Дифференциальная диагностика. Методики дифференциальной диагностики туберкулеза легких

ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ И РАКА.

Введение. Рак легких по распространённости лидирует среди других онкологических заболеваний. По данным Минздрава РФ, в 1996 г частота впервые выявленных злокачественных новообразований трахеи, бронхов и лёгких составила в России 44,7 на 100 000 населения, на учёт же в онкологиче­ских диспансерах было доставлено только 8% больных; морфологическая верификация диагноза осуществлена в 72,2% случаев. Обращает на себя внимание достаточно высокий уровень гипо- и гипердиагностики рака лёгких. Научный прогноз указывает на возможный рост числа больных с вновь выявленным раком лёгких, в частности - среди ликвидаторов Чер­нобыльской аварии. Сейчас, спустя много лет после аварии в результате депонирования пыли в лёгочных структурах у ликвидаторов ожидается нарастание метаплазии эпителиальных клеток и их возможное перерожде­ние в раковые. Важная задача - осуществить программу ранней диагно­стики у них рака лёгких, перспективны в этом отношении диспансериза­ция ликвидаторов, исследование у них амплифицирующихся онкогенов, проведение эндозонографни, позитронно-эмиссионной сцинтиграфии, иммунной сцинтиграфии, поиск новых туморозных маркёров.

Россия является мировым производителем асбеста, который относится к числу канцерогенов, влияющих на формирование мезотелиомы плевры. Учитывая широкое распространение в России курения, можно предполо­жить дальнейший рост числа больных раком лёгкого.

Сложность проблемы состоит ещё и в том, что надёжных методов ран­ней диагностики рака лёгких нет, а запоздалая диагностика ограничивает возможности хирургического вмешательства.

Задача практического здравоохранения России - повысить профессио­нальную подготовку врачей общей практики в области ранней диагности­ки рака лёгких. Они должны стремиться к более полному обследованию лиц с факторами риска его развитие Особого внимания заслуживают больные атипичными пневмониями и с симптомом кашля.

Сходство клинико-рентгенологической картины злокачественного процесса и туберкулезного воспаления затрудняет их дифференциацию. Центральная карцинома лёгких чаще симулирует инфильтративный ту­беркулёз лёгких; периферическая - туберкулёму; метастатический рак -диссеминированный туберкулёз легких,

В последние десятилетия увеличилось и число сочетанных форм рака и туберкулёза лёгких. Диагностика рака, возникшего на фоне туберкулёзного процесса легких ещё в большей степени представляет значительные трудности.

Классификация рака лёгких.

Существует большое число классификаций бронхолёгочного рака, Вниманию предлагается классификация, объединяющая группировки рака по А.И. Савицкому и Б.Х. Шарову.

По локализации рак лёгких подразделяется на:

1. Центральный рак.

2. Периферический рак.

3. Атипическая форма рака (превалирует метастазирование над пер­вичной опухолью лёгкого).

По гистологической картине делится на:

1. Плоскоклеточный рак:

а) с ороговением (высоко дифференцированный);

б) без ороговения (умеренно дифференцированный);

в) плоскоклеточный (мало дифференцированный);

2. Железистый рак:

а) аденокарцинома,

б) малодифференцированный железистый рак.

3.Недифференцированный рак:

а) крупноклеточный;

б) мелкоклеточный и др.

Центральный рак по направленности роста подразделяется на: эндобронхиалъный. экзобронхиальный (узловая форма), перибронхиальный (разветвлённая или стелющаяся форма).

Периферический рак подразделяется на: круглая форма (узловая). Пневмониеподобная форма, рак верхушки лёгкого, так называемая опухоль Панкоста.

По осложнениям центральный в периферический рак делятся на: со-провождающийся с нарушением вентиляции, распадающийся с переходом в кавернозную форму, прорастающий в соседние ткани (средостение, плев­ру, грудную клетку).

По характеру метастазирования на: без метастазов, с регионарными метастазами во внутригрудные лимфоузлы, с отдалёнными метастазами.

В настоящее время в клинической практике онкологи используют раз­работанную Международным раковым союзом классификацию до системе ТNМ.

Дифференциальная диагностика центрального рака и туберкулёза лёгких.

Центральный рак чаще всего локализуется в правом лёгком - 60%, ре­же - в левом - 40%. Поражает в 3/4 случаев верхнюю долю (преимущест­венно бронх 3-го сегмента, реже - 2-го). На втором месте по частоте лока­лизации стоит нижняя доля, чаще страдает 6-ой сегмент, на третьем месте - средняя доля. Центральный рак чаще поражает сегментарные бронхи, реже долевые и совсем редко - главные. Отмечены случаи поражения не­опластическим процессом и трахеи.

Среди частных форм центрального рака на первое место выходит эндобронхиальная форма. Характерными клиническими признаками любой формы рака являются: кашель, кровохарканье, одышка, боль в грудной клетке и раковая токсемия.

При эндобронхиальной форме первыми симптомами являются ка­шель и кровохарканье.

Рентгенологически эндобронхиальная карцинома относительно быстро дает картину ателектаза соответствующего сегмента или доли. Нарушение вентиляции, в связи с постепенным сужением поражённого бронха, про­ходит 3 стадии. В первой стадии, при сужении бронха менее, чем на 9/10 его просвета развивается гиповентидяция с рентгенологической картиной понижения прозрачности и частичного уменьшения соответствующего участка лёгкого. Во 2-ой стадии при сужении бронха на 9/10 его просвета возникает нарушение функции бронха по типу клапана (во время вдоха за счёт расширения бронха воздуха поступает больше, чем выходит при вы­дохе). Развивается эмфизема с рентгенологической картиной повышения прозрачности и «раздвигания» сосудистого рисунка.

В 3-ей стадии, при полном стенозировании бронха возникает ателектаз с характерной для него рентгенологической картиной уменьшения гомо­генного затемнения доли или сегмента, смещения органов средостения в сторону поражения, подъёма купола диафрагмы. Ателектаз часто ослож­няется пневмонитом (другое название - параканкрозная или ретростенотическая пневмония) с клинической картиной воспалительного заболевания. Ретростенотическая пневмония часто симулирует острую пневмонию, неправильный диагноз подтверждает клинический эффект от антибакте­риальной терапии. Повторные параканкрозные пневмонии трактуются как хронические пневмонии.

Существует ещё понятие «неполный или смешанный ателектаз», отно­сящийся к первым двум стадиям нарушения вентиляции. При неполном ателектазе возникают небольшие дольковые ателектазики, симулирующие очаговые тени и участки просветлений за счёт клапанной эмфиземы, симулирующие полости распада. При присоединении ретростенотической пневмонии картина напоминает сливную очаговую пневмонию, при этом антибиотикотерапия даёт не только клинический, но и рентгенологический эффект, рассасывая очаги неспецифического воспаления. Дальней­шее образование полного ателектаза с уменьшением поражённого участка трактуется как постпневмотический цирроз доли.

При экзобронхиальной форме центрального рака рентгенологически выявляется опухолевый узел, который часто прилежит к средостению, иногда в виде полуовальной тени, наличие при этом характерной для злокачественного процесса «лучистости» создаёт картину, так называемого, «восходящего солнца». При поражении сегментарного бронха раковый узел может локализоваться на некотором расстоянии от срединной тени и поэтому иногда неправильно трактуется как периферический рак. Ателек­таз при этой форме центральной карциномы возникает достаточно поздно, если и возникает со временем, то на его фоне всегда видна более плотная тень ракового узла.

При перибронхиальной форме центрального рака опухолевая ткань распространяется далеко вдоль бронхов и очень часто переходит на брон­хи соседних долей или сегментов. Рентгенологически нет ни ателектаза, ни узла, как при двух предыдущих формах, а наблюдается, так называемая «лапчатость». При этой форме, так же как при экзобронхиальной - узло­вой, первыми симптомами могут быть симптомы раковой токсемии: немо­тивированная общая слабость, быстрая утомляемость, ухудшение аппети­та, похудания, субфебрильная температура. И только позднее появляется кашель, кровохарканье, боль в рудной клетке и одышка.

К осложнениям центрального рака, помимо ателектаза, относится ка-вернизация опухоли. Различают 4 группы полостных изменений при цен­тральной бластоме:

1. Истинные раковые деструкции, возникающие за счет некроза и распада самой опухоли и дающие картину толстостенных полостей с буг­ристыми наружными и неровными внутренними стенками, нередко с уровнем жидкости, как правило, это осложнение более характерно для узловой формы карциномы.

2. Полости распада ателектатической лёгочной ткани в виде нечётко ограниченного затемнения на фоне более интенсивного затемнения.

3. Полости эмфиземы, возникающие при клапанном нарушении про­ходимости бронха в виде тонкостенных кольцевидных теней,

4. Полости ретростенотической абсцедирующей неспецифической пневмонии.

Для всех форм центрального рака характерна малая выраженность данных физикального обследования: укорочение перкуторного звука, ос­лабленное дыхание, локализованные сухие хрипы. Влажные хрипы в лёг­ких при неосложнённом течении неоплазмы отсутствуют.

Описанная рентгенологическая картина всех форы центрального рака, особенно узловой, при часто постепенном начале заболевания, скудной клинической картине и невыраженных данных объективного исследова­ния напоминает туберкулёз, тем более, что в настоящее время пик заболе­вания им мужчин приходится на раковый возраст - 40-50 лет. Центральный рак чаще всего напоминает инфильтративный туберкулёз лёгких, особенно при распаде опухоли. Ателектатический пневмонит мо­жет имитировать туберкулёзный лобарный инфильтрат. Узловая форма - округлый инфильтрат. При неполном ателектазе, когда на фоне плохо вентилируемого участка можно видеть очаговоподобные тени ателектазов мелких веточек бронхов и полости буллезной эмфиземы за счёт клапанно­го механизма поражения их функции - рентгенологическая картина может напоминать очаговый, инфильтративный, деструктивный и даже односто­ронний диссеминнрованный туберкулез лёгких. Чаще, всё-таки, рентгено­логическая картина центральной карциномы имитирует инфильтративный туберкулёз.

На чём базируется дифференциальная диагностика этих двух заболе­ваний?

1. Анамнез. При раке - хронический бронхит, пневмонии, может быть туберкулёз. При туберкулёзе - контакт, плеврит, перенесённый ранее спе­цифический процесс лёгких.

2. Клиническая картина. При раке температура тела, как правило, нор­мальная, редко субфебрилькая и фебрильная. При туберкулёзе - часто субфсбрнльная и фебрильная. При карциноме обычно 1-2 симптома, но они выражены, например, сухой надсадный кашель, динамически нарас­тающие боли в грудной клетке. При туберкулёзе симптомов много, но они мало выражены - лёгкое покашливание, {«много слизистой мокроты, не­значительные боли в грудной клетке, слабость, потливость и т.д.

3. Объективный статус. При бластоме нет влажных хрипов, при спе­цифическом процессе часто выслушиваются.

4. Анализ крови. При раке нет лейкоцитоза и нейтрофилёза, стойко высокие цифры СОЭ, увеличение количества (в основном старых форм) тромбоцитов. При туберкулёзе невыраженные изменения воспалительного характера: умеренное увеличение лейкоцитов, нейтрофилов; СОЭ может быгь значительно повышена, но при лечении достаточно быстро снижает­ся.

5. Анализ мокроты. Примерно у 1/3 больных раком выявляется дли­тельно сохраняющееся микрогемоптое. Цитологическое исследование в 50-90% случаев, выявляет атипические клетки, при этом имеет значение многократность исследований. Интересен тот факт, что при раковой по­лости, когда эндокавитарным содержимым являются некротические мас­сы, атипические клетки в мокроте могут отсутствовать и появляются вновь при её дальнейшем опорожнении. Нагноение раковой полости также уменьшает находки атипических клеток. Увеличивает процент их вы­явления проведение перед взятием мокроты солевых и ферментных инга­ляций. При раке в крайне редких случаях можно обнаружить микобактерии туберкулёза (так называемые бациллы выхода) за счёт попадания в зону роста старого туберкулёзного очага. Посев мокроты в этих случаях не подтверждает бацилловыделения.

При туберкулёзе так же иногда обнаруживаются эритроциты в мокро­те, но только на период выявления процесса. Патогномоничным призна­ком специфического процесса является нахождение микобактерии туберкулёза в мокроте.

6. Туберкулиновые пробы. При бластоме проба Манту с 2 ТЕ часто положительная, может быть даже гиперергической, в поздних стадиях наблюдается угнетение туберкулиновой чувствительности, вплоть до от­рицательных реакций. При туберкулёзе проба Манту, исключая тяжёлые процессы, всегда положительная, но не всегда гиперергическая. Диффе­ренциальное значение имеют подкожные туберкулиновые пробы - почти в 90% отрицательные при раке и 90-95% - положительные при туберкулёзе.

7. Рентгенологическая картина. При злокачественном новообразова­нии процесс, как правило, ограниченный, не выходит за пределы сегмента или доли. Часто тень прилежит к средостению, имеет четкие или «лучи­стые» контуры, в окружающей лёгочной ткани отсутствуют свежие очаго­вые изменения. Рентгенологическое обследование при подозрении на рак должно обязательно включать метод томографии. На томограмме можно видеть при поражении крупного бронха саму опухоль, сужение бронха, Прямоугольную или коническую воздушную культю бронха, при ателек­тазе - отсутствие светлых полосок бронхов на фоне затемнения. Можно обнаружить тени увеличенных внутригрудных лимфоузлов.

Раковая каверна, как правило, толстостенная с бугристыми наружными и подрытыми бухтообразными внутренними контурами, нередко имеет уровень жидкости.

При туберкулёзе - округлые, облаковвдные, лобарные инфильтраты, как правило, последние негомогенные, в окружающей лёгочной ткани и в отдалении или другом лёгком - очаги бронхогенного обсеменения.

При дифференциации лобарного инфильтрата или лобарной казеозной пневмонии от ателектаза метод томографии также оказывает существен­ную помощь. В отличии от ателектаза при специфическом процессе (такая же картина имеет место и при не специфическом процессе) на фоне затем­нения выявляются не культя бронха, а на всём его протяжении (в зависи­мости от слоя) видны светлые полоски проходимых для воздуха бронхов. Такая картина получила название «воздушной» бронхографии.

Туберкулёзная каверна только вначале образования имеет неровные внутренние контуры и широкую зону инфильтрации, затем, по мере от­торжения некроза и снятия инфильтратнвных явлений, она приобретает картину тонкостенной полости с относительно ровными контурами.

8. Т"рахеобронхоскопия. При раке можно выявить прямые признаки злокачественного поражения бронха - кровоточащую при дотрагнвании бронхоскопом опухоль и косвенные - сужение и деформацию просвета бронха, изменение окраске слизистой, отёчность её, выпячивание стенок бронха и ограничение его подвижности, особенно характерен для рака последний признак. Картина косвенных признаков может наблюдаться и при туберкулёзе. Кроме того, в редких случаях наличия в бронхе пышных туберкулезных грануляций в виде «цветной капусты», отдифференцировать «на глаз» специфический и бластоматозный процессы невозможно. Поэтому решающее значение в диагностике рака и дифференциации его с туберкулёзом и другими поражениями бронха имеет цито-гистологнческое исследование биопсированного участка слизистой брон­ха.

С этой целью во время бронхоскопии (в настоящее время широко ис­пользуется метод фибробронхоскопии) осуществляется браш-биопсия, плащевая биопсия, игловая биопсия (при экзобронхиальной карциноме) с последующим цитологическим исследованием биоптата. Кроме того, про­водится эндобронхиальный лаваж, также с последующим цитологическим исследованием лаважной жидкости.

Туберкулёз бронха в настоящее время встречается относительно редко даже при деструктивных формах туберкулёза лёгких и проявляется, в ос­новном, инфильтрацией на ограниченном участке слизистой или язвочкой.

9. Бронхография. В настоящее время для диагностики рака почти не используется. На бронхограмме при неоплазме можно выявить культю бронха.

При поражении сегментарного бронха культя очень маленькая, обычно бронх обтурирован у самого устья - симптом ампутации бронха. При ате­лектазе наблюдается симптом не заполнения бронхов поражённой зоны контрастным веществом. В случае туберкулёзного лобарного инфильтрата бронхи контрастным веществом заполняются полностью.

Во всех случаях малейшего подозрения на рак лёгкого больные долж­ны направляться в специализированные учреждения для прохождения инструментально-биопсийных методов исследования.

Дифференциальная диагностика периферического рака и туберкулёза лёгких.

Периферический рак, как и центральный, может расти эндобронхиально, вызывая нарушение вентиляции соответствующего бронха с рентгено­логической картиной маленькой треугольной тени ателектаза соответст­вующего участка лёгких- Может наблюдаться периферический рак с перибронхиальным характером роста рентгенологически в виде небольшого

участка тяжистого лёгочного рисунка. Та и другая формы периферической карциномы встречаются крайне редко, а наиболее часто имеет место экзобронхиально растущий, так называемый, узловой рак.

Периферический рак, как и центральный, чаще поражает бронхи пра­вого лёгкого и верхней доли, а именно 3-го и 2-гоI сегментов. Реже он локали­зуется в нижней доле, преимущественно поражая бронхи VI сегмента и относительно редко встречается в сегментах средней доли.

Согласно выше указанной классификации, различают круглую (узло­вую форму) периферического рака, лневмониеподобную и рак верхушки лёгкого - опухоль Панкоста.

Дтя пневмониеподобной формы ража характерен инфильтрирующий рост, опухоль при этом может поражать целую долю лёгкого и осложнять­ся часто параканкрозной пневмонией. Обычно пневмониеподобная форма рака даёт крупные полости с уровнем жидкости.

Опухоль Панкоста локализуется в верхушке лёгкого, быстро прораста­ет плевру, затем ствол симпатического нерва и дужки нижних шейных позвонков, распространяясь до плечевого сплетения. В клинике преобла­дает неврологическая симптоматика: сильные боли, симптом Горнера. В подключичной впадине со временем можно выявить легко пальпируемую опухоль.

Наиболее часто встречается круглая или узловая форма перифериче­ского рака. Мало выраженная клиника, часто её отсутствие в начале забо­левания, скудная стетоакустическая, наличие при рентгенологическом исследовании округлой тени и более частая локализация в верхней доле лёгкого - всё это затрудняет разграничение периферического рака от туберкулёмы лёгких.

Для дифференциации имеют значение следующие рентгенологические различия:

1. Локализация. При наличии наиболее частой локализации того и другого заболевания в верхней доле рак чаще поражает 3-ий сегмент, туберкулёз – 1-2-ой.

2. Форма тени. При бластоме - обычно неправильно округлая; при туберкулёзе, как правило, округлая.

3. Структура тени. Как рак, так и туберкулёма могут рентгенологиче­ски давать как однородную, так и не однородную (гомогенную или него­могенную) тень. Структура ракового узла бывает неоднородной, если опухоль растёт из нескольких центров. Рентгенологически при этом опре­деляется, так называемый, симптом «многоузловатости», выявляемый лучше на томограммах. Структура туберкулёмы бывает неоднородной за счёт неравномерного уплотнения казеоза или наличия отдельных очагов при конгломератных туберкулёмах, Для туберкулёмы характерны обызве­ствления - чаще множественные, расположенные хаотически, иногда циркулярно или скорлупообразно,

4. Контуры тени. Бластома и туберкулёма могут иметь как ровные, так и неровные контуры. При раке контуры чаще бывают неровными, что объясняется ростом её из нескольких центров. Если рост опухоли проис­ходит из одного центра, то контур ее остаётся ровным. Поэтому бугристые или ровные контуры периферического рака могут быть при самых различ­ных его размерах. Могут встречаться крупные раковые узлы с ровными контурами. Для карциномы патогномоничны выросты из тени, так назы­ваемые, «клешни рака», направленные в сторону корня или плевры. Весь­ма ценным дифференциально диагностическим признаком злокачествен­ного новообразования является наличие по контуру опухоли пупка или вырезки (место вхождения бронха), так называемый симптом Риглера. Крайне редко, но и при туберкулёмах могут быть крупнобугристые конту­ры, что обусловлено конгломерированием отдельных очагов казеоза.

Контуры ракового узла и туберкулёмы чаще всего бывают чёткими. Нечёткость контуров при раке может быть или по всей окружности тени, или, что очень патогномонично для злокачественного процесса, только на ограниченном участке округлой тени, преимущественно на стороне, об­ращённой к корню, или при субплевральной локализации - к плевре. Эта нечеткость обусловлена или инфильтрирующим ростом опухоли, или параканкрозными воспалительными изменениями. Патогномонична для не­оплазмы «лучистость» контуров, так называемый симптом «мохеровой шапочки» или «жучка».

Нечёткость контуров при туберкулёме наблюдается очень редко и все­гда бывает по всей окружности теин, преимущественно за счёт перифокальной реакции в период прогрессирования туберкулёзного процесса, В этот период можно наблюдать и отходящие от туберкулёмы «усики» лим­фангита, что напоминает «лучистость» ракового узла.

В случае близкого расположения туберкулём к плевре можно видеть плевральную реакцию в виде интенсивной гомогенной тени по направле­нию от фокуса к плевре, что делает туберкулёму ещё более похожей на раковую опухоль. Однако этот феномен на рентгенограммах в прямой проекции выявляется очень редко, так как туберкулёмы чаще прилежат к задней плевре, а не к боковому ее отделу, как рак.

5. Распад фокуса. Рак чаще даёт распад при крупном узле, туберкулема - уже при малом фокусе. Если распад определяется в шаровидном об­разовании до 3 см в диаметре, то больше данных, что это не рак, а тубер­кулёма; а с другой стороны, при шаровидном образовании более 5 см в диаметре без распада, больше данных, что это не туберкулёма, а рак.

Что касается характера распада, то прежде надо отметить, что при том и другом заболевании может быть сходная рентгенологическая картина: одиночный, множественный мелкофокусный распад (чаще, всё-таки, при раке); крупнофокусный распад, краевой, серповидный, а также секвестри­рующий распад, когда не распавшийся участок раковой ткани при опухоли

или участок не отторгнувшегося казеоза при туберкулёме даёт картину секвестра в полости, центрально расположенная крупная полость как тол­стостенная, так и тонкостенная. Однако наиболее патогномонична для рака - толстостенная с бугристыми наружными и неровными подрытыми бухтообразными внутренними контурами; для туберкулёмы - краевая сер­повидная.

Существуют ещё такие дифференциально-диагностические признаки полостных изменений при этих двух заболеваниях. Хотя, как при перифе­рическом раке, так и при туберкулёме полости распада могут располагать­ся в любом отделе патологического образования, однако, при карциноме распад почти никогда не локализуется у нижне-медиального края образо­вания, вблизи устья дренирующего бронха, что, напротив, очень харак­терно для туберкулёмы. Горизонтальный уровень жидкости наблюдается при периферическом раке во много раз чаще, чем при туберкулёмах. Раз­меры полостей бывают различными при том и другом заболеваниях, но при туберкулёмах не встречается таких гигантских полостей, какие иногда приходится видеть при периферическом раке.

6. Дорожка к корню. При раке может быть двух видов: в виде неодно­родной, состоящей из отдельных периваскулярных и перибронхнальных теней или в виде широкой гомогенной, образованной цепочкой увеличен­ных лимфатических узлов или обусловленной ростом в сторону корня самой опухоли. Наличие дорожки говорит о поздних стадиях заболевания и, как правило, свидетельствует о наличии метастазов во внутригрудные лимфоузлы.

При распадающейся туберкулёме имеет место рентгенологическая кар­тина парной полоски дренирующего бронха.

7. Окружающая легочная ткань. Раковый узел довольно часто распо­лагается на фоне совершенно неизменной паренхимы. Вокруг опухоли можно видеть сетчатый рисунок, чаще всего являющийся проявлением ракового лимфангита. Фоном для опухолевого узла могут быть постпневмонический пневмосклероз, а также старые туберкулёзные изменения в виде индурационных полей и неактивных туберкулёзных очагов. Наличие свежих очаговых изменений вокруг патологического фокуса исключает раковую природу заболевания, так как даже при сочетании его с активны­ми туберкулёзными очагами рак, обычно, локализуется в отдалении от них. Напротив, для диагноза туберкулёмы имеет большое значение в ок­ружающей ткани свежих очаговых изменений.

Как и при центральной карциноме, в дифференциации периферическо­го рака и туберкулёмы имеют значение анализ крови, мокроты, туберку­линовые пробы (см. выше). В последние годы с целью разграничения этих двух заболеваний стал применяться метод биохемилюминометрии, выявляющий при туберкулёме увеличение, а при раке - уменьшение (симптом «гашения») сверхслабого свечения сыворотки крови больного.

Метод обычной бронхоскопии в диагностике периферического рака ничего не даёт. С появлением фибробронхоскопа появилась возможность просмотра бронхов 4, 5 и даже 6 порядков с проведением брат-биопсии. При глубоком расположении опухоли под контролем телеэкра­нов возможно проведение также катетербиопсии. При локализации опухо­ли на периферии используется пункционная биопсия лёгкого (синонимы -трансторакальная, трансплевральная, чрезкожная пункция лёгкого). Цито­логическое исследование полученных таким образом биоптатов и лаважной жидкости бронхов позволяет выявить атипические клетки и своевре­менно установить диагноз.

Метод бронхографии в диагностике периферического рака в настоящее время не используется. Как при раке, так и при туберкулёме, контрастное вещество подходит к самому образованию или останавливается в некото­ром отдалении от него (культя бронха). Ведущим бронхографическим признаком периферического рака является проникновение контрастированного бронха внутрь опухоли (в 50% случаев, по данным литературы). При туберкулёме бронхи никогда не проникают в образование.

При раке лёгких, как центральной, так и периферической формах, мо­гут наблюдаться и необычные симптомы, связанные с выделением опухо­лью гормоноподобных и других биологически активных веществ.

Это следующие синдромы:

1. Синдром секреции эстрогенов, при котором наблюдаются гинекомастия и остеоартропатия, проявляющаяся острыми болями в суставах и длинных трубчатых костях. Суставы могут быть отёчны, резко болезнен­ны при движении (симптом Пьера-Мари-Бомбергера).

2. Синдром секреции адренокортикотропногогормона, который вы­зывает явления гиперкортицизма и клинически проявляется мышечной слабостью, отёками, реже синдромом Иценко-Кушинга (ожирение, луно­образное лицо, пигментированные полосы на коже, гипертония, остеопороз, диабет и др.). В крови отмечается повышение концентрации кортикостероидов и гипокалиемия,

3. Синдром секреции антидиуретического гормона. У больного отме­чается гипонатриемия и разведение крови водой, что приводит к водной интоксикации с анорексией, многократной рвотой и симптомами со сто­роны центральной нервной системы.

4. Синдром паратиреоидного гормона проявляется симптомами ги-перкальдиемии. Последняя нередко возникает при метастазах рака в кос­ти, но может наблюдаться и без костных метастазов. Проявляется резкой слабостью, помрачнением сознания, дезориентацией, комой. Может быть нарушение речи и зрения.

5. Синдром секреции серотонина. для которого характерно повыше­ние свободного серотонина в крови и который клинически проявляется приливами крови к лицу, шее и верхним конечностям, поносами до 15-20 раз в сутки, болями в животе, одышкой.

Кроме того, при раке могут быть сосудистые синдромы, проявляющие­ся тромбофлебитами, тромбозами и тромбоэмболиями; нервно-мышечные синдромы в виде миастений и нейропатий.

Дифференциальная диагностика метастатического рака и диссеминированного туберкулёза лёгких.

Карциноматоз, иначе, днссеминированная форма злокачественных но­вообразований в лёгких, как правило, метастатического происхождения.

I - это собственно карциноматоз с гематогенным распространением опухолевых клеток и рентгенологической картиной множественных оча­гов и фокусных теней. Подобного рода метастатическую диссеминацию даёт большинство опухолей - рак, саркома, хорионэпителиома, гипернеф­рома, семинома а др.

П - это раковый лимфангоит, в основе которого лежит рассеивание опухолевых клеток по лимфатическим путям, что рентгенологически про­является грубо деформированным лёгочным рисунком и немногочислен­ными мелкоочаговыми тенями. Из всех опухолей чаще всего такую карти­ну дает рак, в связи с чем эта форма и называется раковым лимфангоитом.

Большая часть злокачественных диссеминаций в лёгких является мета­стазами рака всех его форм и локализаций. Примерно половину раковых диссеминадий составляют метастазы карциномы грудной железы; 20-40% - рака бронхов; 10% - желудка; 2-10% - матки, 5-15% - яичника. Значи­тельно реже в лёгких встречаются метастазы гипернефромы, хорионэпителиомы, саркомы, так как эти опухоли, по сравнению с раком, поражают организм в меньшем проценте случаев, хотя все они обладают выражен­ной склонностью к метастазированию в лёгкие. Так, например, саркома в 10 раз реже встречается в организме, но даёт в 3 раза большее число ле­гочных метастазов, чем рак.

Как правило, метастатическая злокачественная диссеминация рентге­нологически даёт картину множественных круглых гомогенных крупно­очаговых и фокусных теней с резко очерченными контурами, так назы­ваемый, синдром «разменной монеты». Особую чёткость контуров дают метастазы поджелудочной железы и семиномы. Интенсивность тени не зависит от гистологической структуры, а зависит от размеров, и только метастазы хорионэпителиомы дают менее интенсивные тени. Могут на­блюдаться и мягкие тени с «разлохмаченными» контурами. Подобная кар­тина диссеминаций характерна для метастазов рака молочной железы, которым свойственно довольно быстро переходить в фазу инфильтративного роста.

Иногда размеры узелков могут быть настолько мелкими, до размеров

просовидного или конопляного зерна, что получается картина, так назы­ваемого милиарного карциноматоза. Милиарный карциноматоз никогда не бывает первичным и чаще всего встречается при раке пищевода, желудка и молочной железы. Милиарную картину метастазирования дают также хорионэпителиома и саркома. Очень редко, но имеющим место при мета­статической диссеминации, является феномен обызвествления и окосте­нения её элементов. Подобная рентгенологическая картина может наблю­даться при остеогенных саркомах, раке предстательной железы, яичника, щитовидной железы и толстого кишечника.

При раковой метастатической лёгочной диссеминации как крупноочаговой, так и мелкоочаговой, состояние больных тяжёлое. Резкая слабость, адинамия. Плохой аппетит, похудание. Цвет кожи пепельно-серый. В клинической картине доминирует сухой надсадный кашель, особенно при милиарном карциноматозе, за счёт высыпаний в тусогенных зонах, выраженная одышка и сильные боли, динамически нарастающие. Кровохарканье при метастатическом раке, в отличие от первичной опухоли бронха, встречается редко. Только метастазы хориомэпителиомы и гемангиомы отличаются особой склонностью к лёгочным кро­вотечениям.

Физикальные данные, особенно при милиарном карциноматозе, очень скудны. Картина меняется, если присоединяется одно из частых осложне­ний злокачественных метастатических диссемннадий - паракаикрозный плеврит. Последний имеет наклонность к постоянному накапливанию жидкости, обычно геморрагического характера и содержит атипические клетки-Признаки раковой токсемии находят отражение в общем анализе крови (ускорение СОЭ до 50-60 мм/час) и в белковом профиле крови (стойко высокое содержание фибриногена и сиаловых кислот). Клинико-рентгенологическая картина карциноматоза может напоминать таковую при диссеминированных формах туберкулёза. И если диагностика круп­ноочаговой, фокусной злокачественной диссеминации с четкоочерченными теневыми элементами относительно легка, то большие трудности представляет дифференциация с туберкулёзом милиарного карциноматоза и карциноматоза с нечеткими тенеобразованиями.

В дифференциальной диагностике обоих заболеваний имеют значение следующие моменты: В анамнезе больных карциноматозоы нередки опе­рации по поводу новообразования. Имеется диссоциация между тяжёлым состоянием больных с раковой токсемией и нормальными цифрами тем­пературы тела и количеством лейкоцитов крови. При туберкулёзе, наобо­рот, при относительно удовлетворительном общем состоянии больного имеет место субфебрильная и даже фебрильная температура тела, лейко­цитоз и сдвиг нейтрофилов влево.

У больных карциноматозом могут иметь место те или иные симптомы первичной опухоли в зависимости от её локализации.

Как при крупноочаговой. так и при милиарной раковой диссеминации в рентгенологической картине, характерным, в отличие от туберкулёза является следующее:

1. Грубо-петлистый характер сети лимфангоита, в отличие от мелко­петлистого при специфическом процессе. При милиарном карциноматозе всегда виден легочный рисунок, в то время, как при милиарном туберку­лезе он перекрыт очагами диссеминации.

2. Преимущественная локализация очаговых и фокусных теней в нижних отделах лёгких и уменьшение их количества и величины по на­правлению к верхушке (симптом Ленка). При туберкулёзе преимущест­венное поражение верхних отделов лёгких и уменьшение количества и величины очагов по направлению к диафрагме (симптом «падения теат­рального занавеса»).

3. Очаги раковой диссеминапии более густо располагаются в прикор­невых областях лёгких; туберкулёзной - в кортикальных.

4 Метастатические опухоли, даже крупнофокусные, в отличие от туберкулеза, редко дают распад.

5. Частым рентгенологическим симптомом диссемннированных зло­качественных новообразований является увеличение тени обоих корней лёгких за счет метастазов во внугригрудные лимфоузлы, что крайне редко наблюдается даже у больных со «старческим» туберкулезом.

Диагноз карциноматоза подтверждают пожилой возраст больного, на­личие, как указано выше, первичной опухоли, частые отдалённые метаста­зы в надключичные лимфоузлы и различные органы (чаще в кости и го­ловной мозг), а также слишком быстрая эволюция процесса с летальным исходом.

Сочетание туберкулёза и рака лёгких.

Проблема патогенетической взаимообусловленности рака и туберкулё­за лёгких, проблема сочетаний этих двух заболеваний в последние 10-15 лет стала особенно актуальной. Врачи всё чаще стали встречаться с разви­тием рака на фоне активного и, чаще, неактивного туберкулёза лёгких. Это вызвано, во-первых, ростом заболеваемости злокачественными но­вообразованиями лёгких. Во-вторых, рост числа ассоциаций рака и тубер­кулёза легких объясняется увеличением продолжительности жизни боль­ных туберкулёзом (они доживают до ракового возраста), смещением забо­левания туберкулезом на более пожилой возраст и, наконец, наличием большой прослойки населения с архивом туберкулёзных изменений в лёг­ких, благодаря достижениям антибактериальной терапии. Проблема сочетания рака и туберкулёза легких привлекает внимание исследователей почти два века. Длительное время существовала гипотеза об антагонизме рака и туберкулёза лёгких. Действительно, в тот период, когда туберкулёз был болез­нью молодых и когда в молодыю годы была высокая смертность от тубер­кулёза и больные не доживали до пожилого возраста, эта теория подтвер­ждалась большим фактическим материалом. Однако, в конце XIX века, в 1885 году, Вольфом была высказана точка зрения о патогенетической связи между раком и туберкулёзом лёгких. Эта точка зрения подтверждается и в настоящее время большинством отечест­венных и зарубежных исследователей. Так установлено, что рак лёгких у больных туберкулёзом мужчин старше 50 лет встретился в 6-7 раз чаще, чем у здоровых. Сейчас считается доказанным фактом, что рак лёгкого значительно чаще обнаруживается при неактивном туберкулёзе, чем при активном, т.е. главную роль в возникновении новообразования имеет не туберкулёзная интоксикация, а посттуберкулёзные рубцово-склеротические изменения легочной ткани, являющиеся, как и при неспецифическом процессе, ло­жем для злокачественного новообразования.

При хронических посттуберкулёзных бронхитах происходит замена цилиндрического эпителия на многослойный плоский (отсюда и частота развития в лёгких плоскоклеточного рака). Возникновение плоскоклеточ­ного безресничного эпителия приводит к нарушению дренажной функции бронхов, вследствие чего затрудняется удаление из бронхов попавших туда из воздуха канцерогенных веществ, кроме того, сам метаплазированный эпителий является хорошей почвой для воздействия этих неудалён­ных из бронхов канцерогенных веществ. Бластоматозный процесс чаще выявляется среди лиц, наблюдающихся в 3 и 7 грушах диспансерного учёта, по сравнению с больными 1 и 2 групп наблюдения. Если новообразование лёгких и встречается при ак­тивном туберкулёзе, то, в основном, у больных с хроническими процес­сами (при фиброзно-кавернозной и цирротической формах туберкулёза), т.е. у больных с наличием рубцово-склеротических изменений в лёгких. В какой-то степени в пользу теории взаимосвязи рака и туберкулёза лёгких говорят экспериментальные исследования последних лет об онкогенном действии туберкулостатическнх препаратов.

Заподозрить рак у больного с сочетанным поражением лёгких позво­ляют следующие моменты:

1. Возраст больного.

2. Изменение клинической симптоматологии:

а) появление приступообразного надсадного кашля;

б) неадекватной объёму лёгочного поражения одышки;

в) затяжного кровохарканья;

г) упорных болей в грудной клетке.

3. Изменение стетоакустнческой картины:

а) появление тупости на месте нормального или укороченного перкуторного звука;

торного звука;

б) появление ослабленного дыхания на участке, где оно хорошо про­слушивалось;

в) появление локализованных сухих хрипов и исчезновение влажных.

4. Изменение рентгенологической картины:

а) увеличение тени или отсутствие её динамики в сторону умень­шения при туберкулостатической терапии;

б) рассасывание инфильтрата в одном участке лёгкого и новое появление или прогрессирование в другом;

в) возникновение фокуса в отдалении от туберкулёзных очагов и в нехарактерном для туберкулёза сегменте;

г) развитие ателектаза;

д) увеличение корня лёгкого;

е) при явном прогрессировання туберкулёза с образованное деструкции отсутствие БК в мокроте.

5. Данные лабораторных исследований:

а) несмотря на антибактериальную терапию, нарастание в гемограмме СОЭ; в биохимическом анализе уровня фибриногена и сиаловых кислот;

б) длительное микрогемоптое (нахождение эритроцитов в мокроте).

Очень сложна диагностика рака, развивающегося в стенке туберкулёзной каверны, так называемой, каверны-карциномы. Клинически наблюда­ется усиление кашля, прекращение выделения мокроты за счёт обтурации бронха, опухоль растёт внутрь полости и рентгенологически на месте ка­верны возникает фокус, иногда с полоской воздуха по периферии. При этом часто ошибочно ставятся диагноз тубсркулёмы, типа заполненной каверны.

Значительные трудности в диагностике возникают при сочетании ту­беркулёза лёгких с опухолью Панкоста, вследствие верхушечной локали­зации, принимаемой часто за верхушечный туберкулезный инфильтрат или плевральную шварту.

Особенно трудно распознавание рака лёгкого, осложнённого экссудативным плевритом у больного туберкулёзом лёгких. Помогают в диагно­стике некоторые особенности ракового плеврита:

1. Геморрагический характер экссудата, однако, может быть и сероз­ный и гнойный.

2. При раковых плевритах экссудат постоянно накапливается, это, так называемые, «неиссякаемые» плевриты. Однако, может наблюдаться вре­менное рассасывание жидкости и даже постоянное, ври полном зараста­нии плевральной полости раковой тканью.

3. Температура при раковых плевритах, в большинстве своём, нормальная; при туберкулёзном - повышенная.

4. Боли в груди и одышка после извлечения жидкости не проходит,

как при туберкулёзных плевритах.

5. После извлечения экссудата часто отсутствует прояснение перкуторного звука.

Подтверждает раковую природу плеврита нахождение атипических клеток при цитологическом исследовании экссудата.

Что касается вопросов лечения рака при его сочетании с активным ту­беркулезом лёгких, то при современных возможностях торакальной хи­рургии и при наличия мощного арсенала противотуберкулёзных средств эти вопросы решаются положительно. Если опухоль в операбельной ста­дии, то необходимо её удаление; если неоперабельна, то больным следует назначить лучевую и химиотерапию. Туберкулостатическая терапия в этих случаях проводится длительно.

В случаях сочетания рака с неактивным туберкулёзом лёгких, хирур­гическое вмешательство и лучевая терапия также требуют казначеям с профилактической целью туберкулостатиков.

Тесты для самоконтроля.

1. Периферическая форма рака лёгкого характеризуется поражением бронха:

а) сегментарного;

б) субсегментарного;

2. Наиболее частой анатомической формой центрального рака легкого является:

а) эндобронхиальная;

б) зкзобронхиальная (узловая).

3. Наиболее частой анатомической формой периферического рака лёгкого является:

а) узловая;

б) пневмониеподобная;

в) опухоль верхушки (Панкоста).

4. Локализация округлой тени в СЗ наиболее характерна для:

а) туберкулёмы;

б) периферического рака.

5. Локализация округлой тенивС1-С2-С6 наиболее характерна для:

а) туберкулемы;

б) периферического рака;

в) гамартохондромы

6. Симптом Горнера наиболее характерен для:

а) периферического (узлового) рака;

б) центрального рака;

в) опухоли Панкоста.

7. Симптом Риглера наблюдается при:

а) туберкулёме;

б) периферической форме рака;

в) доброкачественной опухоли.

8. Бугристые контуры округлой тени наиболее характерны для:

а) туберкулёмы;

б) периферического рака;

в) доброкачественной опухоли;

г) аспергиллёмы

9. Симптом «перстневидного утолщения» определяется при:

а) периферическом раке;

б) туберкулёме;

в) гамартохондроме.

10. Лучистость контура округлого образования характерна для:

а) туберкулёмы;

б) периферического рака;

в) эхинококка лёгкого.

11. Установите соответствие:

Характеристика распада Заболевание:

в округлом образования: а) туберкулёма;

1. эксцентричный; б) периферический рак;

2. центральный, в) доброкачественная опухоль;

г) эхинококковая киста.

12. Установите соответствие:

Состояние окружающей лёгочной Заболевание:

ткани вокруг округлого образования;

1. не изменена; а) туберкулёма;

2. изменена. б) периферический рак;

13. Установите соответствие:

Заболевание:

1. симптом Ленка; а) диссеминированный туберкулёз лёг-

2. симптом «падения теат- ких;

рального занавеса», б) метастатический рак легкого;

в) пневмокониоз.

14. Установите соответствие:

Насыщенность очагов Локализация:

диссемишцин:

1. при диссеминнрованном туберкулёзе а) в прикорневой зоне;

лёгких; б) в кортикальных зонах

2. при канцероматозе.

15. Рентгенологический симптом «разменной монеты» характерен для:

1. диссемивнрованного туберкулёза;

2. саркоидоза;

3. канцероматоза

Среди респираторной патологии довольно часто встречается инфекционное поражение нижних отделов дыхательных путей, известное как пневмония или воспаление легких. Она встречается у лиц всех возрастных категорий: от новорожденных до пожилых. И крайне важно правильно диагностировать заболевание. Известно, что 20% врачебных заключений ошибочны, а вдвое больше случаев выявляются лишь спустя неделю от начала легочной патологии. Поэтому крайне важное значение на любом этапе оказания медицинской помощи приобретает дифференциальная диагностика пневмонии.

Исходя из происхождения изменений, они могут быть инфекционно-воспалительными, опухолевыми, аллергическими или ишемическими. Клиническая картина инфильтративного синдрома начинает прорисовываться с выявленных жалоб. Но они, к сожалению, неспецифичны. К общим симптомам, характерным для многих заболеваний из вышеуказанных, относят:

• Кашель.
• Затруднение дыхания (одышку).
• Отхождение мокроты.
• Боли в грудной клетке (на вдохе и при кашле).

Последний признак характерен лишь для тех процессов, которые локализуются поверхностно – ближе к плевральным листкам. Ведь в самой легочной ткани нет чувствительных рецепторов, раздражение которых могло бы вызывать боль. Неприятные ощущения будут возникать или нарастать на вдохе и во время кашля, что говорит о вовлечении плевры. Это позволяет отличать дыхательную патологию от сердечно-сосудистой (стенокардия, инфаркт) и пищеварительной (язвенная болезнь, диафрагмальная грыжа, холецистит, панкреатит).

Жалобы грешат субъективностью. Но при клиническом обследовании выявляются и объективные признаки. Из физикальных симптомов, возникающих при легочной инфильтрации, стоит отметить следующие:

1. Отставание одной половины груди в дыхательных движениях.
2. Интенсификация голосового дрожания.
3. Перкуторный звук укорочен или притуплен.
4. Измененное дыхание (ослабленное, бронхиальное).
5. Патологические шумы (хрипы, крепитация).

Необходимо отметить, что клинические признаки определяются величиной инфильтрата, его характером и локализацией. Наибольшее значение имеет распространенность патологического процесса в ткани легкого, исходя из чего инфильтраты бывают:

• Сегментарными и долевыми.
• Очаговыми.
• Округлыми.

Выраженные физикальные симптомы, как правило, наблюдаются при довольно больших очаговых изменениях, а состояния, при которых затруднен отток экссудата или преобладает продуктивный компонент (опухоли, гранулематозные изменения), проявляются лишь ослаблением дыхания.

Синдром легочной инфильтрации наблюдается не только у пациентов с пневмонией, но сопровождает многие болезни органов дыхания.

Критерии диагноза

Пневмония – это острое очагово-инфильтративное заболевание легочной ткани инфекционно-воспалительного происхождения, которое охватывает отдельный участок, несколько сегментов или всю долю органа. Наиболее частыми возбудителями становятся условно-патогенные микробы: пневмококк, гемофильная палочка, моракселла. Но в последнее время участились случаи атипичных пневмоний, вызванных внутриклеточными бактериями (хламидиями, микоплазмами, легионеллами). Как правило, в клинике внутренних болезней преобладают внебольничные случаи, когда воспаление легких возникло за пределами медицинского стационара.

Диагноз пневмонии складывается из клинических и лабораторно-инструментальных критериев. К первым относятся следующие признаки:

1. Лихорадка свыше 38 градусов и общая интоксикация.
2. Сухой или влажный кашель.
3. Связанная с дыхательными движениями боль в груди.
4. Усиленное голосовое дрожание.
5. Притупление перкуторного звука на определенном участке.
6. Аускультативные феномены (мелкопузырчатые хрипы, крепитация, плевральные шумы, бронхиальное дыхание).

Но, как уже стало известно, подобные признаки характерны и для иных заболеваний с синдромом легочной инфильтрации. Поэтому пневмонию подтверждают благодаря дополнительным исследованиям. Их результаты и являются оставшимися критериями:

• Изменения в картине периферической крови (лейкоцитоз свыше 10 г/л с палочкоядерным сдвигом и токсической нейтрофильной зернистостью, ускорение СОЭ).
• Затемнение ткани легкого на рентгенограмме.
• Выявление возбудителя в анализе мокроты.

Этого вполне достаточно для верификации диагноза неосложненных пневмоний, лечение которых проводится в амбулаторных или стационарных условиях. Важное место здесь отводится рентгенологической картине. Именно она позволяет визуально оценить инфильтрат в легких: его размеры, расположение, форму, контуры, структуру. Кроме того, существуют критерии тяжелого течения, требующие учета при обследовании пациента. К ним относят:

• Частота дыхания свыше 30 в минуту.
• Температура тела выше 40 или ниже 35 градусов.
• Артериальное давление ниже 90/60 мм. рт. ст.
• Частота сердечных сокращений более 125 ударов в минуту.
• Нарушенное сознание.
• Лейкоцитоз более 20 г/л или лейкопения менее 4 г/л.
• Анемия (содержание гемоглобина менее 90 г/л).
• Изменения в газовом составе крови (сатурация ниже 90%, парциальное давление кислорода менее 60%).
• Повышение концентрации креатинина в плазме.
• Инфильтрация распространена более, чем на одну долю.
• Развитие осложнений (инфекционно-токсический шок, плеврит, легочная деструкция).

Если в клинической картине присутствует хотя бы один признак из вышеперечисленных, то пневмония расценивается как тяжелая и требующая повышенного внимания со стороны медицинского персонала. Но диагностическая программа может включать и другие методы исследований, на основании которых дифференцируют патологию:

1. Биохимический анализ крови (при прогрессировании хронической патологии).
2. Серологические анализы (при атипичном течении, у ослабленных пациентов, употребляющих наркотики).
3. Цитологический анализ мокроты (у курильщиков со стажем и лиц с другими факторами риска онкологии).
4. Компьютерная томография (при поражении верхней доли, лимфоузлов, подозрении на абсцесс, рецидивирующих и затяжных пневмониях, неэффективности антибиотиков).
5. Бронхоскопия (для проведения биопсии).
6. Ангиопульмонография (в случае подозрения на тромбоэмболию).

Таким образом, обследование пациента с легочной инфильтрацией и предварительным диагнозом пневмонии – задача не из легких. Врачу потребуется задействовать весь свой опыт, клиническое мышление и умение анализировать информацию, полученную дополнительными методами.

Чтобы поставить диагноз воспаления легких, следует учитывать клинические и лабораторно-инструментальные критерии.

Особенности течения

Прежде чем рассматривать другие заболевания, следует провести дифференциальный диагноз пневмоний различного происхождения. Если согласно вышеперечисленным критериям предположение врача подтвердилось, следует понять, в чем источник проблемы. А это можно сделать даже с учетом информации, полученной при клиническом обследовании. Вероятные симптомы различных пневмоний отражены в таблице:

Частой причиной атипичного течения пневмонической инфильтрации становится ослабление общих защитных механизмов, характерное для пациентов с сопутствующей патологией и иммунодефицитными состояниями. У них болезнь протекает со своими особенностями:

• Лихорадка отсутствует.
• Физикальная симптоматика выражена слабо.
• Преобладают внелегочные проявления.
• Типичные изменения в периферической крови не наблюдаются.
• Результаты рентгенографии также отличаются от классической картины (менее показательны).

Учитывая все указанные моменты, можно предположить характер легочных изменений, даже не имея результатов специфической лабораторной диагностики, указывающих на возбудителя пневмонии. Это важно, ведь сначала (до получения культурального анализа) проводится эмпирическая терапия болезни препаратами широкого спектра, но если сузить границы поиска, то и эффективность лечения станет гораздо выше.

Туберкулез

Первое заболевание, с которым необходимо дифференцировать пневмонию – это туберкулез. Обладая высокой медико-социальной актуальностью, проблема вышла на уровень эпидемии, что и обуславливает внимательное отношение к ней. Типичные воспалительные изменения в легких следует отличать от нескольких вариантов туберкулеза:

• Инфильтративного.
• Очагового.
• Казеозной пневмонии.
• Туберкуломы.

Поражение легкого, вызванное палочкой Коха (микобактерией), характеризуется полиморфизмом симптоматики с широкой вариативностью изменений по тяжести и распространенности. Проявления туберкулеза неспецифичны, среди них распространены следующие:

• Длительный кашель (с мокротой или без).
• Кровохарканье.
• Одышка и грудные боли.
• Лихорадка (в основном субфебрильная).
• Повышенная потливость (особенно ночью).
• Слабость и усталость.
• Исхудание.

Болезнь может начинаться остро (при казеозной пневмонии), но чаще постепенно. Течение туберкулеза волнообразное, с периодами стихания воспалительных изменений. Но выраженный характер воспаления приводит к сильной интоксикации и бурному развитию патологии. В анамнезе у пациентов присутствуют факторы, способствующие инфицированию: контакт с больным, алкоголизм, недостаточное питание, хронические болезни. Клинические признаки разделены на общеинтоксикационные и локальные (грудные).

Определяющее значение в диагностическом процессе приобретают результаты лабораторно-инструментальных исследований. Туберкулиновые пробы (Манту и Коха) выявляют реакции гиперчувствительности и вираж (положительный результат после предшествующего отрицательного). В мокроте путем микроскопии или посева выявляют микобактерии. Особенную роль в верификации характера туберкулезного процесса играет рентгенография, которая позволяет выявить такие изменения в ткани легкого:

• Затемнение с нечеткими краями, расположенное за ключицей (облаковидный инфильтрат).
• Ограниченная тень без четких контуров, негомогенная, средней интенсивности (округлый инфильтрат).
• Единичные тени размерами до 10 мм в диаметре, слабой интенсивности, без четких контуров и со склонностью к слиянию (очаговый процесс).
• Тень, по форме напоминающая треугольник, вершина которого обращена к легочному корню, с размытой верхней границей (перисциссурит).
• Долевое затемнение малой или средней выраженности, негомогенной структуры с четкой нижней гранью (лобит).
• Интенсивная тень во всей доле, гомогенная, без четких контуров, в центре которой образуются участки просветления (казеозная пневмония).
• Фокусное затемнение округлой формы с четкими контурами и средней интенсивностью, внутри которого при распаде формируется серповидное просветление (туберкулома).

Таким образом, у туберкулеза есть формы, которые подходят для дифференциальной диагностики и казеозной, и очаговой пневмонии. В непораженных участках легкого или на противоположной стороне очень часто образуются мелкие очаги – отсевы. Это связано с бронхо-лимфатической диссеминацией микобактерий из зоны распада (каверны). А отсутствие эффекта от традиционного антибактериального лечения еще сильнее подтверждает туберкулезное происхождение изменений.

Туберкулезный процесс очень часто маскируется под пневмоническую инфильтрацию, что требует тщательного обследования на предмет специфичности процесса.

Рак легкого

При пневмониях дифференциальная диагностика должна обязательно проводиться с центральным и периферическим раком легкого. Первый развивается из крупных и средних бронхов, а второй – их мелких (начиная с сегментарного). В клинической картине присутствуют различные признаки, которые объединяются в локальные и общие. К местным симптомам патологического процесса относят:

• Кашель.
• Кровохарканье.
• Одышка.
• Боли в груди.
• Лихорадка.

Температура повышается в результате развития обструктивного пневмонита, который также сопровождается увеличением объема мокроты, усилением кашля и одышки. Но эти симптомы наблюдаются на начальном этапе. Далее появляются признаки, свидетельствующие о распространенности локального процесса и поражении окружающих тканей:

1. Головокружение, обмороки, головные боли – при сдавлении верхней полой вены.
2. Нарушение глотания (дисфагия) – при метастазах в лимфоузлы средостения.
3. Осиплость голоса (дисфония) – при поражении возвратного гортанного нерва.
4. Синдром Горнера (сужение зрачка, опущение верхнего века, западение глазного яблока) – вовлечение в процесс VI симпатического ганглия.
5. Синдром Пенкоста (боли в плече) – прорастание рака в шейно-плечевое сплетение.

Общие признаки становятся следствием опухолевой интоксикации и метастазирования опухоли гемато- и лимфогенным путем в другие органы. Характерны истощение (вплоть до кахексии), боли в костях, неврологическая симптоматика и др.

Рентгенологическая картина центрального рака довольно скудная. Сначала, пока опухоль не перекрывает просвет бронха, она никак не выявляется. Затем появляются признаки ателектаза – гомогенное и интенсивное затемнение треугольной формы с четкими контурами. Средостение смещено в пораженную сторону. А вот периферический рак на рентгенограмме выявляется достаточно хорошо. Он определяется как округлая, негомогенная и среднеинтенсивная тень с волнистыми краями и тяжами, выходящими наружу («лучи»). Нередко можно заметить «дорожку», ведущую к легочному корню. Рак может сопровождаться образованием полости, но в ней не содержится жидкости, что отличает опухолевый процесс от абсцедирующей пневмонии.

Диагноз злокачественной опухоли подтверждается бронхоскопией с аспирацией содержимого или прямой биопсией. Дальнейшее цитологическое или гистологическое исследование дает возможность установить характер процесса.

При раке легкого обнаруживаются многие признаки, характерные для пневмонии. Но есть и характерные черты, позволяющие предположить верный диагноз.

Обтурационный ателектаз

Если через бронх в альвеолы перестает поступать воздух, то они спадаются. Помимо рака, к обтурационному ателектазу могут приводить инородные тела дыхательных путей, прорыв казеозных масс из зоны туберкулезного распада, закупорка мокротой при нарушении дренирования. Пациенты жалуются на затруднение вдоха, сухой надсадный кашель, который вскоре становится мучительным. Легкое может уменьшиться в размерах, отставая в дыхании. Появляются признаки вентиляционной недостаточности: втяжение межреберий, участие вспомогательных мышц, бледность и синюшность кожи.

При физикальном обследовании над зоной ателектаза укорачивается перкуторный звук, дыхание ослаблено, границы сердечной тупости сдвигаются в сторону поражения. Рентгенологически определяется гомогенная тень, охватывающая участок, связанный с обтурированным бронхом (долька, сегмент, доля). Межреберья сужены, средостение смещено в направлении ателектаза. Лабораторных данных об инфекционном процессе нет.

Легочной инфаркт

Инфаркт легочной ткани – следствие артериальной тромбоэмболии. Факторами, предрасполагающими к такому повреждению, будут: длительная иммобилизация конечностей, варикозная болезнь и флебиты, избыточный вес, пожилой возраст, терапия эстрогенами. Процесс развивается остро, иногда молниеносно. Основными клиническими признаками тромбоэмболии легочной артерии считаются:

• Одышка и грудные боли.
• Появление крови в мокроте.
• Бледность кожи с сероватым оттенком.
• Цианоз верхней половины туловища.
• Выбухание шейных вен.
• Снижение артериального давления.
• Учащение пульса.

Отмечается патологическая пульсация в эпигастральной области, над областью инфаркта определяются мелкопузырчатые хрипы. На легочной артерии выслушивается систолический шум и акцент второго сердечного тона, а у мечевидного отростка грудины – так называемый ритм галопа.

Рентгенологически выявляется инфильтрация клиновидной формы, обращенная верхушкой к корню легкого. Его структура однородна, контуры нечеткие, а интенсивность умеренная. Дополнительно определяется выбухание ствола легочной артерии, сердечная тень расширяется вправо, купол диафрагмы приподнят, а легочной корень деформирован.

На электрокардиограмме видны специфические признаки: отклонение электрической оси, высокий зубец S в первом стандартном отведении, а глубокий Q – во втором. Допплерография определяет повышение давления в легочной артерии, но главным критерием диагноза будут изменения на ангиопульмонографии. К ним относится расширение просвета сосуда и отсутствие контрастирования ниже места обтурации.

Инфаркт легкого при артериальной тромбоэмболии – опасное состояние, требующее дифференциальной диагностики с бронхопневмонией.

Фиброзирующий альвеолит

Схожие моменты в клинической картине встречаются при фиброзирующем альвеолите. Это процесс, диффузно поражающий дыхательные пузырьки и интерстиций легких. Заболевание относительно редкое, но протекающее особенно тяжело. Начало альвеолита постепенное. Ему более подвержены лица, работающие в условиях запыленности (древесная стружка, птичий пух, сухие экскременты, уголь, асбест, металл) и курящие.

Основными симптомами болезни выступают выраженная одышка и кашель с малым объемом выделяемой мокроты. Характерны боли в грудной клетке, усталость и снижение работоспособности, артралгии и миалгии, лихорадка. Появляются признаки гипоксических изменений в тканях: пальцы приобретают вид барабанных палочек, а ногти становятся похожими на часовые стекла. Стенка альвеол становится все более ригидной из-за фиброза, что прогрессивно увеличивает дыхательную недостаточность.

Аускультативно над легкими определяется крепитация, сухие хрипы и жесткое дыхание. Перкуторный звук укорочен. При рентгенографии определяются мелкоочаговые тени, локализованные, как правило, в обеих нижних долях. Падение диффузионной способности альвеол выявляется при функциональных тестах (спирометрия, пикфлуометрия).

Эхинококкоз

Гранулематоз Вегенера

При пневмонии дифференциальный диагноз проводится и с системными заболеваниями аутоиммунной природы. Среди них предстоит рассмотреть гранулематоз Вегенера. Он характеризуется образованием множественных легочных инфильтратов, поражением верхних отделов респираторного тракта и других органов. Болезнь начинается с общих признаков (слабости и усталости), затем присоединяются боли в мышцах и суставах.

Поражение легких протекает с кровохарканьем и одышкой, возможно появление плеврита. Изменения в верхних отделах респираторного тракта – это насморк, синуситы, фарингиты и трахеиты. Системность болезни проявляется в виде кожных васкулитов, стоматита, нефрита, иридоциклита, перикардита, полиневриты. Рентгенологически в легких определяются узловатые затемнения, фокусная или массивная инфильтрация, ателектазы, плевральный выпот.

Системность поражения при гранулематозе Вегенера подтверждается множеством внелегочных проявлений.

Пневмония в детском возрасте

Клинические проявления пневмонии у детей определяются несколькими аспектами: чаще всего болеют мальчики; чем младше ребенок, тем тяжелее протекает воспаление легких; хуже прогноз при недоношенности, рахите, гипотрофии, диатезах. В раннем возрасте пневмония часто возникает на фоне ОРВИ, коклюша, кори. Как правило, у детей она начинается постепенно – с катаральных симптомов: насморка, чихания, сухого кашля. Затем присоединяются признаки интоксикации в виде вялости, снижения аппетита, капризности, сонливости. Появляется одышка, периодическое апноэ, изменяется соотношение дыхания и пульса.

Для бронхопневмонии у детей до года перкуторные признаки не характерны, зато появляются мелкопузырчатые хрипы, крепитация. Долевая и сегментарная инфильтрация сопровождается бронхиальным дыханием и укорочением звука над патологическим очагом. Рентгенологически в раннем возрасте определяются мелкие округлые тени на фоне усиленного и деформированного сосудистого рисунка.

Пневмонию в детском возрасте необходимо дифференцировать с бронхиолитом, который имеет схожие клинические признаки. Но в этом случае результаты физикального обследования кардинально отличаются:

1. Перкуторный звук с коробочным оттенком.
2. Жесткое дыхание.
3. Рассеянные мелкопузырчатые хрипы.
4. Усиление сосудистого рисунка.
5. Отсутствие инфильтрации.

Сегментарная пневмония требует дифференцирования с отеком легких при ОРВИ. Последний чаще встречается после 2-летнего возраста. Респираторная недостаточность возникает редко, а физикальные признаки довольно скудны. На рентгенограмме определяются обширные тени гомогенной структуры, которые, как правило, локализуются в правом легком. Но при исследовании в динамике они исчезают спустя несколько дней. Картина периферической крови подтверждает вирусное происхождение патологии (лейкопения, лимфоцитоз).

Таким образом, пневмония требует качественной дифференциальной диагностики с другими состояниями, при которых может наблюдаться синдром легочной инфильтрации. Врач анализирует любую информацию – клинические симптомы, лабораторные и инструментальные признаки. И только после комплексного анализа делается вывод в пользу того или иного заболевания.

При диагностике инфильтративного туберкулеза легких, протекающего по типу бронхолобулярной или сливной бронхолобулярной пневмонии, необходимо обращать внимание на наличие продромального периода, обусловленного туберкулезной интоксикацией. Даже при остром течении заболевания в отличие от пневмонии более чем у половины больных можно установить постепенное нарастание симптоматики, которое нередко вначале интерпретируется как грипп или острая респираторная вирусная инфекция.

У ряда больных проявления инфильтративного туберкулеза легких напоминают симптомы вегетодисфункции (слабость, потливость, повышенная утомляемость, боли в области сердца). Между первым проявлением заболевания и появлением острой симптоматики может быть период улучшения состояния и стихания симптомов, что удлиняет сроки правильной постановки диагноза. Иногда инфильтративный туберкулез легких сопровождается кровохарканьем.

Заболевание туберкулезом легких может носить постепенный или подострый характер. При этом в отличие от пневмонии интоксикационный синдром умеренно выражен, лейкоцитоз не превышает 10 * 109/л, СОЭ в пределах 20-30 мм/ч.

Физикальные данные при инфильтративном туберкулезе легких обычно скудные, лишь иногда выслушиваются локальные мелкопузырчатые хрипы, чаще при покашливании. Однако при наличии распада хрипы более выражены. Можно сказать, что чем обширнее инфильтративный процесс, тем чаще встречаются хрипы. При пневмонии физикальная картина более выражена, при этом чаще, чем при туберкулезе, выслушиваются бронхиальное дыхание, влажные хрипы и распространенные сухие, обусловленные бронхоспазмом.

У больных инфильтративным туберкулезом легких даже при поражении доли легкого не встречается выраженного бронхиального дыхания, которое всегда наблюдается при пневмонии.

С дифференциально-диагностической точки зрения остается в силе золотое правило фтизиатров начала XX столетия, что при туберкулезе легких обычно выявляется скудная аускультативная симптоматика при наличии довольно обширных специфических поражений легких, в то время как у больных пневмонией, даже при ограниченных воспалительных изменениях в легких, выслушивается выраженное бронхиальное дыхание с обилием разнокалиберных хрипов.

Существенных различий в клинических проявлениях у больных инфильтративным туберкулезом легких и пневмонией не отмечается. Однако такие симптомы, как кровохарканье и отсутствие хрипов при аускультации, встречаются почти в 2 раза чаще у больных инфильтративным туберкулезом легких, в то время как плевральная боль, бронхиальное дыхание и крепитация были более характерны для больных пневмонией.

Несколько более значимыми были изменения в периферической крови, при туберкулезе легких — это лимфопения и моноцитоз, а при пневмонии — палочкоядерный нейтрофилез и резко ускоренное СОЭ.

При дифференциальной диагностике туберкулеза легких и пневмонии следует учитывать локализацию процесса в легких. Для инфильтративного туберкулеза характерно преимущественное поражение I, II, VI сегментов, для пневмонии — III, IV, V, VII, VIII, IX и X сегментов.

Бронхолобулярный инфильтрат у большинства больных располагается в пределах 1-2 сегментов легкого и представляет собой негомогенную тень слившихся крупных очагов в один или несколько конгломератов, в центре которых часто выявляется распад.

Округлый инфильтрат является комплексной тенью, состоящей из бронхолобулярного очага и развившегося вокруг него неспецифического воспаления. Это крупные единичные округлые тени, располагающиеся преимущественно во II и VI сегментах, соединенные воспалительной дорожкой с корнем легкого.

Облаковидный инфильтрат формируется в результате слияния множественных бронхолобулярных очагов и представляет собой нежную слабоинтенсивную негомогенную тень с нечеткими, размытыми контурами, обычно в пределах верхней доли легкого, часто отмечается быстрое формирование свежей каверны и очагов бронхогенного обсеменения.

Долевой инфильтративный процесс, как правило, захватывает целую долю легкого, нередко имеет двусторонний характер, патологическое затемнение чаще всего негомогенного характера, с наличием одиночных или множественных полостей распада очагов обсеменения.

Для пневмонии более характерна гомогенная тень при отсутствии деструктивных изменений и очагов бронхогенного обсеменения.

Возможна другая локализация инфильтрата в средней и нижней долях легкого. В этих случаях дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии только по рентгенологическим данным особенно трудна.

При всех вариантах инфильтративного туберкулеза легких характерно не только наличие инфильтративной тени, часто с распадом, но и возможное бронхогенное обсеменение, которое имеет определенные закономерности, что может служить косвенным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим туберкулез легких от пневмонии.

Для инфильтратов, локализующихся в верхней доле, характерным является наличие одиночных очагов обсеменения по периферии и в передних (III, IV и V), и нижних (VII, VIII, IX и X) сегментах.

Эти рентгенологические симптомы в значительной степени определяют дифференциальную диагностику с пневмонией различной локализации, для которой они не характерны.

Таким образом, клинико-рентгенологические проявления инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии имеют определенные особенности, но они носят косвенный характер. Решающим в диагностики туберкулеза легких является выявление МБТ и обнаружение специфических морфологических признаков при гистологическом исследовании биоптата, полученного при бронхоскопии.

И.С. Гельберг, С.Б. Вольф

Инфильтративный туберкулез легких – это наиболее частая клиническая форма туберкулеза органов дыхания, с которой в своей диагностической работе встретится практически каждый врач-терапевт.

Клиническая и рентгенологическая картина инфильтративного туберкулеза легких имеет много общего с целым рядом заболеваний, в первую очередь, с наличием ограниченных или обширных инфильтратоподобных тенеобразований в легочной ткани. Это различные неспецифические пневмонии: крупозные, очаговые, аллергические, вирусного, вирусно-бактериального или бактериального генеза, абсцесс и инфекционная деструкция легкого, центральный, изредка периферический рак легкого, особенно с наличием гиповентиляции или ателектаза, инфаркт легкого с инфаркт-пневмонией, некоторые микозы, в частности, актиномикоз и т.п.

Неспецифическая пневмония

Наиболее часто в клинической практике приходится проводить дифференциальную диагностику между инфильтративным туберкулезом легких (облаковидный, ограниченный, прикорневой инфильтрат, перисциссурит) и пневмонией.

Начало заболевания при пневмонии более острое. Чаще всего в анамнезе отмечается наличие простудного фактора, появляется насморк, ларингит, трахеобронхит. Температура повышается до 39°С, изредка выше, отмечаются озноб, головные боли, одышка, боли в груди, иногда в суставах, мышцах, значительно ухудшается общее состояние. В анамнезе обычно отсутствуют характерные для туберкулеза указания на контакт, перенесенный ранее туберкулез, реже встречаются отягощающие факторы, такие как зависимость от алкоголя, пребывание в местах заключения и т.д. При аускультации прослушиваются рассеянные сухие, а также мелкопузырчатые и среднепузырчатые довольно обильные влажные хрипы, чаще в нижних и средних отделах грудной клетки в зоне локализации пневмонии.

У больных инфильтративным туберкулезом начало заболевания менее острое, симптомы интоксикации выражены меньше, температура ниже (37-38°С), явления ринита и трахеобронхита бывают реже. Больные с ограниченным свежим инфильтративным туберкулезом нередко жалоб не предъявляют. Физикальные данные более скудные. У больных туберкулезом обычно выслушивается небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов, нередко хрипы вообще не выявляются.

В крови при пневмонии определяется более выраженный лейкоцитоз (свыше 10 х 10 9/л) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, чем при инфильтративном туберкулезе. Микобактерии туберкулеза в мокроте или промывных водах бронхов обнаруживаются у большинства больных инфильтративным туберкулезом, при их отсутствии необходимы повторные исследования патологического материала на БК, не менее 8-10 анализов, при пневмонии – результат отрицательный.

Рентгенологически: излюбленной локализацией при инфильтративном туберкулезе является область первого-второго бронхолегочного сегмента, реже – шестого сегмента, еще реже – в других отделах легкого, тем не менее, следует помнить о возможности локализации туберкулезного процесса в нижних отделах легкого, особенно у пожилых людей. Характерно поражение средней доли (слева – лингулярной зоны) при т.н. «старческом» туберкулезе.

Пневмония локализуется обычно в базальных сегментах нижней доли, в прикорневой зоне. Наличие более старых туберкулезных изменений (петрификатов, плевральных наложений и т. п.) является дополнительным доводом в пользу туберкулезной этиологии заболевания, хотя и пневмония может развиться в зоне старых туберкулезных изменений. Наличие полости распада, свежих очагов за пределами пневмонической тени или в другом легком, отводящей «дорожки» к корню характерно для туберкулеза.

В то же время при пневмонии тень чаще более гомогенная, тесно связана с корнем легкого, размеры которого могут увеличиваться за счет неспецифического аденита, тогда как при туберкулезном инфильтрате, особенно облаковидном, она обычно представляется состоящей из ряда сливающихся очагов.

Важным диагностическим методом является проведение комплексного противовоспалительного лечения, особенно при отсутствии острого течения заболевания, что в настоящее время нередко имеет место у больных пневмонией, особенно у пациентов со сниженной резистентностью, а также при атипичном возбудителе (микоплазмы, хламидии, легионеллы и т.д.). Повторное рентгенобследование проводится, как правило, через 2 недели (не ранее). Пневмонические изменения за этот срок обычно полностью или значительно рассасываются, туберкулезные – в основном сохраняются, изредка наблюдается небольшое их уменьшение. В этих случаях целесообразно продлить противопневмоническое лечение еще на 10 дней, проводя в этот период повторные исследования материала на БК, а также изменив методику антибиотической терапии, с применением, например, макролидов, эффективных при микоплазменных пневмониях.

Аллергическая или эозинофильная пневмония

Иногда может наблюдаться острое начало с довольно тяжелым в первые дни течением заболевания. Укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, рассеянные сухие и влажные хрипы, изменчивые по своему характеру и распространенности, выявляются у больных с более тяжелыми формами заболевания, чаще же физикальные данные скудные. СОЭ в пределах нормы или несколько повышена. В периферической крови находят эозинофилию, иногда до 30-50%. Следует отметить, что при аллергических пневмониях значительная эозинофилия выявляется не у всех больных. Мокрота отсутствует или выделяется в небольшом количестве, слизистая, тягучая, иногда желтоватого цвета, из-за наличия кристаллов Шарко-Лейдена, образующихся вследствие распада эозинофилов. Микобактерии туберкулеза не обнаруживаются.

Рентгенологически определяют гомогенные затенения разной формы (нередко округлые) и величины с нечеткими контурами, у отдельных больных обширные, занимающие целую долю и более; могут располагаться одновременно в обоих легких. Полости распада обычно отсутствуют, как и «дорожка» к корню. Иногда выявляется небольшой плеврит. Изменениям может быть свойственна «летучесть». Исчезая в одном месте, они вскоре появляются в другом – «летучий эозинофильный инфильтрат».

Главным отличительным признаком аллергической пневмонии является быстрое, в течение нескольких дней, её рассасывание с восстановлением нормального легочного рисунка, особенно при правильном лечении, когда назначается преимущественно антиаллергическая терапия. При туберкулезе после инволюции инфильтрата остаются фиброзные изменения, часто с наличием очагов.

Центральный рак легкого

Оба заболевания в начальной стадии могут протекать скрыто. В дальнейшем для них характерны кашель, кровохарканье, одышка, утомляемость, повышение СОЭ и т.д. Однако рак легкого чаще, чем туберкулез, начинается в пожилом возрасте, хотя за последние десятилетия отмечается, что рак «помолодел». Оба заболевания чаще встречаются у мужчин, но при раке это соотношение составляет 8-10:1, при туберкулезе в среднем – 4:1, а в молодом возрасте ещё меньше. В анамнезе у больных раком легкого нередко отмечаются хронические неспецифические заболевания органов дыхания, многолетнее курение, при туберкулезе – перенесенный в прошлом процесс, контакт с туберкулезными больными, социальные факторы риска.

Центральный рак начинается медленнее, чем туберкулез. При инфильтративном туберкулезе нередким является острое и подострое начало заболевания. При прогрессировании процесса у больных раком легкого нарастает ухудшение общего состояния: слабость, утомляемость, похудание. Характерен сухой или с небольшим количеством мокроты надсадный кашель. Нередко отмечается микрогематопное, т.е. визуально крови в мокроте не видно, при микроскопическом же исследовании постоянно обнаруживаются эритроциты. При прорастании опухоли в плевру возникают постоянные интенсивные боли в груди. У больных инфильтративным туберкулезом боли в груди ноющие, менее интенсивные.

Притупление перкуторного звука у больных раком легкого более выражено, в дальнейшем, особенно при развитии ателектаза, переходит в тупость. Характерно значительное повышение СОЭ, до 50 мм в час и выше. В мокроте или промывных водах бронхов при многократном исследовании у части больных обнаруживают атипичные клетки (при инфильтративном туберкулезе МБТ обнаруживают довольно часто). Рентгенологически выявляют изменения в прикорневой зоне, при верхнедолевой локализации чаще в 3-м сегменте. Наружный контур тени (узла) нечеткий, неровный, характерно наличие лучистых тяжей, зависящих от ракового лимфангита (симптом «гусиной лапки», «восходящего солнца»), участков гиповентиляции, которые можно принять за туберкулезные или пневмонические очаги, тем более, что нередко возникает параканкрозный пневмонит.

В результате противовоспалительного лечения можно получить временную положительную динамику, связанную с рассасыванием пневмонита, уменьшением гиповентиляции, ввиду ликвидации отека вокруг ракового узла в бронхе или распада опухоли и улучшении в связи с этим бронхиальной проходимости. Однако через некоторое время вновь выявляется гиповентиляция, а затем развивается ателектаз, который гораздо чаще встречается при раке, чем при туберкулезе, быстрее – при эндобронхиальном росте опухоли, позже – при экзобронхиальном.

У больных инфильтративным туберкулезом выявляются неоднородные тенеобразования (различные формы инфильтратов), часто с «дорожкой» к корню легкого, причем тень самого корня, в отличие от рака, не увеличена. Значительно чаще выявляется наличие распада, бронхогенного обсеменения. Изменения в области корня легкого, наличие узла, нарушение структуры бронхиального дерева выявляются на томограмме, а значительно лучше при компьютерной томографии. Важное значение имеет бронхоскопия, позволяющая обнаружить опухоль или сужение и уменьшение подвижности бронха. Биопсия материала из пораженного участка, взятого во время бронхоскопии, подтверждает диагноз. При бронхографии выявляется дефект наполнения в зоне опухоли, а в случае закрытия просвета бронха контрастом заполняется лишь его проксимальный отдел. При подозрении на рак необходимо комплексное обследование с целью выявления возможных метастазов.

В редких случаях развивается в области верхушки легкого пневмониеподобный рак, т. н. опухоль Пенкоста, которая характеризуется развитием инфильтративной тени с довольно быстрым прорастанием в плевру и окружающие ткани, что приводит к выраженному болевому синдрому, атрофии мышц руки. Часты упорные рецидивирующие плевриты с геморрагическим экссудатом, в котором также обнаруживают атипические клетки. В неясных случаях показана видеоторакоскопия с биопсией.

Острый абсцесс легкого

Ввиду изменения течения абсцесса легкого в сторону снижения острых клинических проявлений часто возникают трудности при его дифференциальной диагностике с инфильтративным туберкулезом в фазе распада. Общими симптомами являются: повышение температуры, кашель с мокротой, иногда кровохарканье, нарушение общего состояния, наличие хрипов, изменения в гемограмме, выявление полости распада при рентгенологическом исследовании.

В то же время характерны различия в анамнезе заболевания. Более острое его начало при абсцессе с выраженными клиническими проявлениями: более высокой, чем при туберкулезе, температурой, ознобами и потами. Лейкоцитоз в начале болезни часто высокий (до 15-20 х 10 9/л), резко увеличена СОЭ, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В момент прорыва абсцесса выделяется значительное количество гнойной мокроты, нередко с гнилостным запахом, что помогает правильному диагнозу, т.к. при туберкулезе мокрота без запаха. Разнокалиберные влажные, нередко звучные хрипы, чаще в средних и нижних отделах легких, характерны для абсцесса.

При рентгенологическом исследовании в типичных случаях выявляется полость распада с наличием горизонтального уровня жидкости, что редко встречается при туберкулезе, с широкой полосой затенения вокруг полости, размытым наружным и неровным внутренним контуром, локализацией в средних отделах легкого. Обычно отсутствуют старые очаговые изменения, очаги бронхогенного обсеменения.

В мокроте обнаруживают эластические волокна, в то же время МБТ отсутствуют. Туберкулиновые пробы часто отрицательны. Особенно трудно дифференцировать полость неспецифической этиологии от туберкулезной при расположении её в верхних отделах легких, отсутствии уровня жидкости, при нерезко выраженных клинических проявлениях. В этих случаях помогают многократные исследования мокроты и промывных вод бронхов на МБТ, тщательное изучение рентгенологической картины, свидетельствующей об отсутствии старых и свежих туберкулезных очагов вокруг полости и в других участках легких.

Главную роль у таких больных, а нередко и вообще при дифференциальной диагностике абсцесса легкого, играет проведение комплексного противовоспалительного лечения, которое приводит к заживлению полости или быстрому её уменьшению и рассасыванию пневмонических изменений. При наличии полостного образования и противовоспалительном лечении контрольное рентгенобследование целесообразно проводить не ранее чем через две-три недели.

Инфаркт легкого

Иногда приходится дифференцировать с инфильтративным туберкулезом, особенно при осложнении его инфаркт-пневмонией. Развитие инфаркта легкого связано с тромбоэмболией ветвей легочной или бронхиальных артерий.

В анамнезе у больных инфарктом легкого выявляются флебиты, тромбофлебиты, особенно глубоких вен нижних конечностей, ревматизм в прошлом, инфаркт миокарда. Заболевание начинается остро, характерны боли в груди, нередко сильные, кровохарканье гораздо чаще, чем при инфильтративном туберкулезе. Повышение температуры может наблюдаться не с первого дня. Инфаркт легкого часто осложняется плевритом, при этом вначале выслушивается шум трения плевры, затем – ослабленное дыхание. Характер экссудата в большинстве случаев геморрагический.

Микобактерии туберкулеза в мокроте не выявляют, туберкулиновые пробы могут быть отрицательными. Данные коагулограммы свидетельствуют о тенденции к гиперкоагуляции. Рентгенологически в различных отделах легких при инфаркте выявляется одна или несколько теней, чаще треугольной формы, располагающихся в различных отделах легких, без деструкции; отсутствуют свежие и старые очаговые изменения. Проведение антикоагулянтной терапии в сочетании с противопневмоническим лечением оказывается эффективным.

Актиномикоз легкого

Иногда имеет сходство с инфильтративным туберкулезом. Имеется несколько его форм: инфильтративная, солитарная, распространенная и др. В начале заболевания повышается температура, появляется кашель с мокротой, возможны кровохарканье, слабость. Определяется притупление перкуторного звука и влажные хрипы. В крови: повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Рентгенологически: инфильтративного типа фокусные тени, преимущественно в нижних отделах легкого и близко к его корню. Очаги бронхогенного обсеменения не выявляются, определяются фиброзные изменения, бронхоэктазы, иногда кистоподобные тонкостенные полости.

При прогрессировании усиливается кашель, выделение гнойной мокроты и боли в груди, температура становится фебрильной. В легких появляются участки деструкции при рентгенологическом исследовании, возможно развитие сухого или экссудативного плеврита. Возможен переход процесса на грудную клетку. Тогда развиваются плотные на ощупь инфильтраты, появляются свищи с выделением гноя. Необходимо исследование мокроты и отделяемого из свищей, в котором обнаруживают друзы актиномицетов.

Свернуть

В ходе диагностики туберкулеза особое значение имеет ее дифференциальная составляющая, так как данное заболевание имеет несколько нетипичную симптоматику, и при некоторых формах протекания и симптоматики сложно отличимо от других заболеваний. При этом данная болезнь требует крайне тяжелого и специфического лечения, потому поставить правильный диагноз очень важно. Достаточная квалификация лечащего врача, зачастую, играет основную роль, но также и пациент должен понимать о каких симптомах следует сообщать фтизиатру незамедлительно. О том, как проводится, и какие особенности имеет дифференциальная диагностика туберкулеза рассказано в этой статье.

Что такое дифференциальная диагностика?

Дифференциальная или сравнительная диагностика – понятие, применимое к любой болезни. Это раздел обыкновенной диагностики, в ходе которого врач пытается установить, какие именно индивидуальные черты и особенности имеет симптоматика при данном заболевании, которые помогают наверняка сказать, что именно это за болезнь и отличить ее от других патологий со схожей симптоматикой. То есть, одна и та же поверхностная симптоматика может быть характерна для двух и более заболеваний, и необходимо найти дополнительные симптомы, характерные только для одной патологии из этого списка, чтобы поставить диагноз.

В зависимости от того, какое состояние или патологию мы рассматриваем, такой процесс может быть проще или сложнее, так как некоторые заболевания имеют характерную симптоматику, тогда как другие – нет. Что касается болезней легких, то в целом, такой процесс особого труда не вызывает, и отличить туберкулез от других патологий легких часто бывает достаточно просто. Сложнее определить тип туберкулеза, его форму и т. д. Однако многие десятилетия наблюдения за данной болезнью позволяют определять ее более или менее успешно даже в самом начале и на ранних стадиях.

В каких случаях необходима?

Как уже говорилось выше, дифференциальная диагностика – обязательный этап при обследовании пациента и постановке диагноза. Этот процесс является важной частью любой диагностики. На первом этапе дифференциации основной задачей врача становится отличить протекающую патологию от других заболеваний, и установить, что это именно туберкулез. На следующем этапе врачу нужно отличить друг от друга типы туберкулеза, чтобы подобрать самую эффективную терапию, ведь некоторые его типы требуют специфического лечения.

Как проводится?

Дифференциальная (сравнительная) диагностика туберкулеза легких проходит в несколько этапов, и такое ее ведение характерно для любого состояния и любой формы вне зависимости от того, как протекает болезнь:

1. Определение симптоматики, характерной именно для заболеваний легких (в ходе осмотра и выслушивания жалоб пациента);
2. Проведение лабораторных и инструментальных исследований, позволяющих подтвердить наличие патологии в легких;
3. Составление списка заболеваний, которые могут сопровождаться такими симптомами и такими изменения на результатах исследований;
4. Определение наличия симптоматики, наиболее характерной для того или иного типа заболевания, назначение дополнительных диагностических исследований при необходимости;
5. Сужение списка возможных патологий путем поиска дополнительных симптомов и признаков, которое ведется до тех пор, пока диагноз не будет точно поставлен;
6. В некоторых случаях для его подтверждения назначаются исследования;
7. Далее проводится сбор необходимого анамнеза и проведение исследований с целью установить, какой тип патологии и форма ее развития имеет место (обычно, это проще, чем первый этап дифференцирования).

Например, отличить туберкулез можно по положительной реакции на пробу Манту или Диаскинтест – это первый признак наличия такого поражения (в большинстве случаев). Это диагноз подтверждается с помощью рентгенографии грудной клетки, в ходе которой обнаруживаются характерные для болезни изменения в легочной ткани. В некоторых случаях обнаружение состояния может начаться с явной симптоматики – кашля, потери веса и т.д. В этом случае, при таких симптомах назначается проба Манту.

Как только в ходе диагностики было установлено, что имеет место именно туберкулез, врач переходит к тому, чтобы определить, в какой форме он протекает. О формах протекания патологии рассказано ниже.

Учет типа заболевания

Кавернозный туберкулез

Кавернозный туберкулез – такая форма заболевания, при которой в легочной ткани формируются небольшие полости с твердыми внутренними стенками – каверны. Достаточно сложно дифференцировать состояние от деструктирующего онкологического процесса, локального воспалительного процесса, бронхоэктазов, кист с воздухом и т. п.

Миллиарный туберкулез

Отличается от тифа (брюшного), который имеет определенные аналогичные признаки тем, что начинается не так резко. Кроме того, при туберкулезе отсутствует сыпь и расстройств со стороны ЖКТ, которые имеют место при тифе. Кроме того, при туберкулезе наблюдается тахикардия, которая отсутствует при тифе.

Инфильтративный туберкулез

Эта форма патологии характеризуется очень многообразной клинической картиной, которая может иметь большую или меньшую выраженность, потому диагностика его достаточно сложна. Важно отличать такую форму протекания туберкулеза от инфильтрата, неспецифической пневмонии, грибка того или иного типа, онкологии. Поражение же легочной ткани при этой болезни может иметь самый разнообразный характер, что еще больше усложняет определение.

Все симптомы могут быть как сильно, так и слабо, и средне выражены. Затемнение на рентгенограмме неоднородное по плотности и состоит из совокупности плотных и светлых участков. Отличительной чертой является темная полоса от основного пятна, идущая к центру органа.

Важную роль играет время появления инфильтрата – раньше, чем при любом типе пневмонии, но позже, чем при грибке и онкологии. Изучение мокроты на наличие атипичных клеток позволяет отличить туберкулез этой формы от раковой патологии. Воспаление легких же в данном случае отличается тем, что при лечении антибиотиками со временем наступит улучшение, кроме того, пневмония, в отличие от туберкулеза, начинается остро.

Диссеминированный туберкулез

Это заболевание имеет множество сходств с саркоидозом второй степени, пневмокониозом, альвеолитом аллергической этиологии, онкологическими поражениями, заболеваниями соединительной ткани и неспецифическими воспалениями в легких. С точки зрения анамнеза, наиболее типичным симптомом считается то, что в большинстве случаев такой форме туберкулеза предшествовало раннее перенесение плеврита и наличие внелегочных очагов поражения.

От саркоидоза процесс отличается тем, что при нем наблюдаются хрипы в грудной клетке, тогда как при саркоидозе даже в очень сильной степени развития, хрипы отсутствуют. Основное отличие от пневмонии в том, что изменение не локализовано вблизи корня органа, кроме того, пневмонии на флюорографии проявляется менее четко. Также может наблюдаться рост лимфоузлов во всех системах, а общее течение болезни более острое.

Характерной чертой кониоза считается долговременное наличие симптоматики бронхита или эмфиземы.

Таблица

Признаки	Острое протекание	Подострое протекание	Хроническое протекание
Старт клинической картины	Острый	Острый или подострый нарастающий	Бессимптомный, постепенно прогрессирующий
Клиника	Лихорадка, одышка, интоксикационные признаки	Интоксикационные признаки, бронхолегочный синдром	Интоксикационные признаки, бронхолегочный синдром, но только в периоды обострений
Развитие без лечения	Прогрессирование, смерть через месяц-полтора	Прогрессирование, смерть через полгода	Волнообразное течение со спонтанными периодами затишья
На рентгене	Тотальная диссеминация	Сливные очаги с признаками распада	Очаги разного размера, фиброзная сетка, каверны
Исход лечения	Рассасывание очагов	Остаточные очаги либо переход в хроническую стадию	Остаточные очаги, переход в двухсторонний цирроз или фиброзно-кавернозный туберкулез

Очаговый туберкулез

Этот процесс нужно отличать от очаговой пневмонии неспецифической этиологии, периферического онкологического процесса в легком, микотического поражения того или иного типа. Преимуществом диагностики данной болезни является то, что дифференциальный диагноз ставится на основе рентге6нографического исследования, так как оно дает четкие результаты, диагностируя очаговую форму болезни, даже в случае, когда клиническая картина не проявляется вовсе или проявляется очень слабо.

От пневмонии отличается тем, что воспаления легких носят более острый характер возникновения. В случае очагового туберкулеза же, обычно, не бывает повышения температуры, одышки, хрипов, активного выделения больших количеств мокроты и т. п.

На рентгенографии характерно появление нескольких очагов с нечеткими некруглыми очертаниями, локализованных в нижней части органа. Но такие черты довольно сильно усложняют дифференциацию от рака, так как это заболевание может проявляться также. Но отличительной чертой является то, что при раке затемнения будут наблюдаться на рентгене и в верхней части органа.

От грибка заболевание отличают с помощью анализа мокроты, которая при туберкулезе не будет содержать клеток мицелия. Иногда бывают сложности с дифференциацией такого туберкулеза от вегетососудистой дистонии и тиреотоксикоза. Но в случае с этими заболеваниями нет реакции на средства для снижения температуры тела.Цирротического туберкулеза

Чаще всего это финальный этап длительного течения острого, хронического или подострого туберкулеза, который достаточно легко диагностировать именно с учетом такого течения. Сравнительная характеристика воспаления легких и туберкулеза такого типа требуется только тогда, когда развивается посттуберкулезный склероз. При цирротическом поражении наблюдается больше патологий фиброзного характера, чем туберкулезного.

Саркоидоз

Иногда очень похож на цирротический туберкулез спецификой своего протекания. При саркоидозе изменения обнаруживаются внизу и во второй трети органа. При проверке реакции Манту или Диаскинтеста реакция бывает отрицательной или слабовыраженной. Четкую картину, обычно, дают КТ или МРТ.

Вывод

Дифференциальная диагностика довольно сложна, потому важно подобрать квалифицированного и опытного врача при подозрении на туберкулез. Но и сам пациент должен быть в достаточной степени внимательным для того, чтобы своевременно уведомить врача о наличии какой-либо характерной или специфической симптоматики.