Проявления генитального туберкулеза у женщин, почему его сложно диагностировать и каковы принципы лечения? Как протекает туберкулез маточных труб у женщин.

Содержание статьи

В шейку матки туберкулезная инфекция проникает из тела матки гематогенным путем. Слизистая оболочка канала шейки матки поражается значительно чаще, чем влагалищная часть шейки. Наблюдается продуктивная и изъязвляющаяся форма туберкулеза влагалищной части шейки матки. В слизистой оболочке канала туберкулез проявляется чаще в виде полипозного разрастания. С влагалищной части шейки матки процесс может переходить на слизистую оболочку сводов влагалища.
Самой редкой локализацией туберкулеза половых органов является поражение вульвы. Оно проявляется в виде небольших язв, разбросанных по внутренней поверхности малых половых губ или в виде одной крупной язвы, расположенной вокруг клитора или мочеиспускательного канала.

Клиническое течение туберкулеза шейки матки и вульвы

Туберкулез половых органов у женщин чаще выявляется в возрасте от 20 до 40 лет. Клинически выраженное заболевание не связано с началом половой жизни. Часть больных женщин вступают в половую жизнь со значительными изменениями в половых органах. Начало половой жизни может вызвать обострение и перевести латентно протекающий процесс в активный.
В большинстве случаев заболевание развивается скрыто и медленно без каких-либо характерных симптомов. В дальнейшем оно приобретает хроническое, часто рецидивирующее течение, особенно при поражении придатков матки и тазовой брюшины. Реже заболевание начинается остро, сопровождаясь значительным повышением температуры и явлениями раздражения брюшины.
При туберкулезе характерны слабость, нарастающий упадок сил, быстрая утомляемость, плохой сон и аппетит, ночные поты, сухость кожи, субфебрильная температура. Большая часть больных жалуются на нарушение менструаций, боли в пояснице и внизу живота, иногда болезненный половой акт и всегда на бесплодие. Однако эти симптомы наблюдаются не у всех больных; иногда поражает несоответствие между большими анатомическими изменениями в придатках матки и хорошим внешним видом и самочувствием больной. Нарушение менструаций бывает в 70-75% случаев. Следует отметить, что при туберкулезе придатков матки менструации нарушаются у 49% женщин, при туберкулезном эндометрите - у 88%; первичное бесплодие наблюдается у 87%, вторичное - у 12% больных. Часто единственной жалобой, с которой обращается больная к гинекологу, является бесплодие.
При своевременной диагностике и правильном своевременном лечении процесс в половых органах затихает, и постепенно наступает выздоровление. При неблагоприятных внешних условиях, недостаточном и неправильном лечении или перенесенном заболевании (например, ангина, грипп) процесс в половых органах обостряется, повышается температура, усиливаются боли в животе. Со стороны крови наблюдаются умеренный лейкоцитоз и ускорение РОЭ.
Степень вовлечения в процесс брюшины неодинакова при разных формах туберкулеза придатков матки. Начальные продуктивные формы протекают без вовлечения в процесс брюшины. При экссудативно-продуктивных формах вовлекается в процесс брюшина малого таза. При казеозных формах отмечаются тяжелые перитониты. Генерализованный туберкулез брюшины в сочетании с туберкулезом половых органов чаще встречается у молодых девушек и молодых женщин после родов или самопроизвольных выкидышей.
Из осложнений туберкулеза половых органов наибольшее значение имеют туберкулез брюшины, кишечника, образование фистул, обострение туберкулеза легких, реже генерализация туберкулза.

Диагностика туберкулеза шейки матки и вульвы

Диагностика туберкулеза половых органов у женщин очень сложна. Для правильной постановки диагноза очень важен полный анамнез. Необходимо учитывать имевший место контакт с больными туберкулезом в семье или быту. Указание на перенесенный ранее перитонит, туберкулез легких, бронхоаденит, плеврит, заболевание в детстве лимфатических узлов, костного скелета позволяет идти более правильным путем при установлении диагноза. Большое значение имеют сведения о длительности и характере течение процесса в половых органах, о частоте и причине обострения, о характере температурной кривой, функции кишечника, наличии ночного пота, о картине крови.
При клиническом обследовании больной следует обращать внимание на состояние лимфатического аппарата легких. Гинекологическое исследование нужно производить влагалищным путем при помощи зеркал и через прямую кишку, следует выяснить, нет ли выпота в брюшной полости.
Туберкулезная язва вульвы, влагалища и влагалищной части шейки матки имеет свои особенности. Прежде всего для туберкулезных язв характерно длительное течение. Язва обычно поверхностная, с подрытыми краями, основание ее инфильтрировано, д;но покрыто желтоватым налетом, по краям язвы часто наблюдаются просовидные, белесоватые узелки. Язвы легко (при прикосновении) кровоточат. Дифференциальный диагноз между туберкулезной язвой, раком, сифилисом решает биопсия (гистологическое исследование).
Для туберкулезного эндометрита характерно нарушение менструаций (гиперполименорея, аменорея). Диагноз устанавливается следующими способами: 1) диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием соскоба. Этот метод позволяет установить диагноз туберкулеза во всех случаях, за исключением некоторых форм при первичной аменорее, когда функциональный слой эндометрия погиб и замещен рубцовой тканью; 2) в части случаев диагноз устанавливается бактериологическим и биологическим методами; 3) цитологическое исследование аспирированного из полости матки эндометрия позволяет быстрее, чем гистологическое исследование, определять наличие в мазках элементов туберкулезного бугорка. Однако в случаях первичной аменореи также можно получить отрицательный ответ. В таких случаях применяют гистеросальпингографию, которая позволяет видеть характерные изменения рельефа слизистой оболочки матки и труб.
Диагноз туберкулеза труб и яичников ставят на основании анамнеза, клинического течения, картины крови и туберкулинодиагностики. Для туберкулеза придатков матки характерны двустороннее их поражение, наличие больших придатковых образований овоидной или ретортообразной формы, плотное сращение их с окружающими органами и тазовой брюшиной, малая болезненность при пальпации. Характерно также длительное течение процесса с периодами обострения или вспышки процесса после гриппа, ангины и других заболеваний. Для начальных форм, инфильтративных и инфильтративно-экссудативных, характерна субфебрильная температура. Со стороны крови отмечается лейкопения и часто лимфопения. При казеозных процессах, сопровождающихся обычно перитонитом, наблюдается острое течение с высокой температурой, лейкоцитозом, лимфопенией (10-12%), сдвигом нейтрофилов влево и ускоренной РОЭ.
Последовательная туберкулинодиагностика (кожная и подкожная) при туберкулезе придатков матки имеет большое значение.
При отрицательных кожных пробах подкожную туберкулиновую пробу проводят методом последовательного введения 20-50-100 ТЕ с интервалами 3-5 дней при условии отрицательного результата предыдущей реакции. Очаговые реакции со стороны внутренних половых органов проявляются пастозностью, увеличением размеров придатков матки и болевым синдромом. Со стороны крови наблюдается снижение лимфоцитов.
У части больных при длительной туберкулезной интоксикации (туберкулез придатков матки) наблюдаются астения, гипотония и понижение содержания 17-кетостероидов в моче.
Большую роль в установлении диагноза туберкулеза придатков матки играет гистеросальпингография (производится при СОЭ не выше 12 мм в час), которая выявляет характерные для туберкулеза изменения как в полости матки, так и в трубах. За последние годы в практике гинекологических клиник с диагностической целью применяют кульдо- и лапароскопию с пневмоперитонеумом (и без него). Эти методы позволяют дифференцировать туберкулезный процесс придатков матки от новообразований.

Лечение туберкулеза шейки матки и вульвы

Основным принципом лечения женщин, больных туберкулезом половых органов, является длительная комбинированная антибактериальная терапия, т. е. сочетанное применение двух или трех противотуберкулезных препаратов I ряда беспрерывно не менее года. Для устранения побочных явлений при химиотерапии следует одновременно применять витамины, дезаллергизирующие препараты и по показаниям - гормоны.
При лечении туберкулезных язв вульвы, влагалища, шейки матки применяют внутрь один из препаратов ГИНК и ПАСК, язву обкалывают стрептомицином по 0,5-1 г ежедневно до исчезновения.
При туберкулезном эндометрите и эндоцервиците назначают ПАСК и препараты ГИНК (начиная с тубазида) внутрь, стрептомицин вводят в мышцу матки ближе к внутреннему зеву по 1 г через сутки или по 0,5 г ежедневно и через 6 ч - по 0,5 г внутримышечно.
Если при туберкулезе эндометрия в придатках матки имеются только рубцово-спаечные изменения, то больную после 2-3 мес лечения в стационаре переводят в санаторные условия.
При остром и подостром течении туберкулеза придатков матки в сочетании с пельвеоперитонитом (или перитонитом) назначают сразу три препарата: стрептомицин по 1 г в сутки внутримышечно в сочетании с пероральным приемом тубазида по 0,3 г 2 раза и ПАСК по 8-12 г. После снижения температуры лечение можно продолжать до 2-3 мес тремя препаратами или оставить два из них: стрептомицин и тубазид. Если в пальпируемых воспалительных образованиях придатков матки определяется экссудат, для его опорожнения производят пункцию через влагалищный свод и через ту же иглу вводят 1 г стрептомицина в 10 мл 0,5% раствора новокаина. В дальнейшем стрептомицин рекомендуется вводить через свод 2 раза в неделю (чередуя с внутримышечным его введением). При новом накоплении экссудата производят повторно пункцию с удалением выпота. Обычно после 2-6 пункций экссудат не накапливается.
При обширных поражениях придатков матки, интимно примыкающих к сигмовидной и прямой кишкам, ПАСК, салюзид и стрептомицин рекомендуется вводить в микроклизмах, а тубазид в свечах.
При брюшностеночных, придатково-брюшностеночных свищах, кроме указанного лечения, назначают ежедневное обкалывание стрептомицином (по 0,5-1 г) свищевых ходов. При кишечно-придатковых свищах вводят через катетер в кишку стрептомицин по 1 г (растворяют в 0,25% растворе новокаина), чередуя через день с раствором ПАСК.
У больных с хроническими, длительно текущими процессами в придатках матки, когда лечение препаратами I ряда уже неэффективно или когда наступает их непереносимость, рекомендуется назначать новые препараты и II ряда: циклосерин, этионамид, пиразинамид, тибон, рифампицин. Для лучшего рассасывания воспалительных изменений, кроме того, необходимо назначать алоэ, стекловидное тело, лидазу, гиалуронидазу, электрофорез с хлоридом кальция, салюзидом и другими препаратами. За последнее время с успехом применяют ультразвук по 12-15 сеансов.
Лечение следует проводить длительное время (до 4 мес) в стационаре и затем переводить больных на специализированное санаторное лечение.
Опыт химиотерапии при генитальном туберкулезе показал, что длительная и непрерывная комбинированная в различных вариантах антибактериальная терапия способствует излечению таких туберкулезных поражений половых органов, которые раньше считались необратимыми.
5шрургйческ6е лечение применяют лиШь после дЛИТельнШ, безуспешного антибактериального и рассасывающего лечения, главным образом при сомнительной туберкулезной этиологии или наличии казеозных и фибропластических поражений, а также при сочетанных поражениях (туберкулез и миома, эндометриоз, кистозные образования и пр.).
Хирургическое вмешательство должно быть оргапосохрапяющнм, особенно у молодых женщин.

Профилактика туберкулеза шейки матки и вульвы

Для выявления туберкулеза половых органов громадное значение имеют массовые профилактические осмотры. Все методы профилактики, проводимые в борьбе с туберкулезом любых локализаций, должны быть применены и для борьбы с туберкулезом половых органов.

Туберкулезные микобактерии в организме человека могут вызвать хронический инфекционный процесс. Чаще всего он поражает легкие, реже кишечник. Из этих первичных очагов возбудители попадают по кровеносным сосудам (гематогенно) в женские половые органы, вызывая генитальный туберкулез.

Распространенность

Несмотря на все меры, принимаемые для борьбы с этой патологией, каждый год число больных туберкулезом увеличивается. Ежегодно им заболевают 8 миллионов человек, а 23 миллиона погибают. Туберкулез мочеполовых органов – основное внелегочное поражение этой этиологии. Среди всех женщин с гинекологическими заболеваниями он отмечается у 1,5-2%.

Поражение половой системы плохо диагностируется, и истинное распространение заболевания выше. При жизни больной оно диагностируется лишь в 6% случаев. Поэтому информация о симптомах и способах диагностики очень важна как для врачей, так и для пациенток.

Классификация

Микобактерии вызывают особое воспаление, сопровождающееся образованием вокруг мелких очагов некроза границ из иммунных клеток и соединительной ткани. Поэтому заболевание нередко развивается и протекает медленно.

Его основные формы:

Хроническая, сопровождающаяся постепенным замещением нормальных клеток некрозом и воспалительными инфильтратами, имеющая малосимптомное течение.
Подострая, для которой характерны не только пролиферативные изменения (разрастание соединительной ткани), но и экссудативные процессы (отек, нарушение микроциркуляции), что вызывает выраженное поражение органов половой системы.
Казеозная, наблюдающаяся при значительной активности микобактерий, которые разрушают ткани с образованием некротических масс, чаще протекает в острой форме.
Законченный процесс с образованием обызвествленных участков нефункционирующей ткани, окруженных капсулой.

Причины и механизм развития

Микобактерии туберкулеза имеют клеточную оболочку, богатую жировыми веществами. Она обеспечивает устойчивость микроба к действию кислот и других неблагоприятных факторов. Поэтому возбудители сохраняются при высушивании. Например, в высохшей мокроте они могут находиться в жизнеспособном состоянии до полугода, а в организме существуют неопределенно долгое время.

Палочки Коха довольно изменчивы. Под действием медикаментов они могут перестроить свою форму настолько, что их невозможно будет обнаружить при обычном исследовании. Неправильно начатое лечение антибиотиками – одна из причин плохой выявляемости генитального туберкулеза.

Возбудитель попадает в организм человека еще в детстве. Однако большинство населения привито против туберкулеза, поэтому заболевание не развивается, а бактерии существуют в легких в неактивном состоянии. При снижении иммунитета они активируются и, в частности, проникают в кровь, попадая в половые и другие органы.

Причины снижения иммунной защиты:

длительные стрессы, недосыпание;
недостаток витаминов и питательных веществ;
сопутствующие инфекционные заболевания;
сахарный диабет, онкологические процессы, заболевания крови;
продолжительное лечение иммунодепрессантами, цитостатиками.

Распространение микобактерий по организму нередко происходит в детстве или в период полового созревания, когда защитные силы организма еще недостаточно сформированы. Оно происходит гематогенно. Реже, при первичном поражении брюшины, возбудитель может попасть на придатки матки через лимфатическую систему или контактным путем.

Передается ли генитальный туберкулез при половом контакте?

Такая возможность практически отсутствует, так как поверхность влагалища и шейки матки очень устойчива к микобактериям и не допускает их развития и проникновения в ткани половых органов.

Генитальный туберкулез поражает маточные трубы у 90-100% больных. В 25-30% случаев имеется (эндометрия). Яичники страдают у 10% пациенток, шейка матки – у 5% из них. Туберкулез влагалища встречается очень редко – у 1% заболевших. Из приведенных цифр понятно, что у женщин, больных генитальным туберкулезом, нередко имеется поражение одновременно нескольких органов половой системы.

Попав в ткани репродуктивной системы, микобактерии вызывают специфическое воспаление. Происходит расширение кровеносных сосудов, отек, выход из крови иммунных клеток. В центре очага развивается так называемый казеозный некроз. Он назван так из-за творожистого характера содержимого. Затем вокруг такого участка начинает разрастаться соединительная ткань, отграничивая омертвевший участок.

Поражение маточных труб нередко приводит к заращению их просвета. В их полости может скопиться гнойное содержимое и сформироваться . Если возбудитель проникает в мышечный слой трубы, он образует характерные бугорки.

Бугорки и участки некроза характерны для туберкулеза эндометрия. Поражение яичников часто сопровождается распространением воспаления на брюшину и развитием асцита (скоплением жидкости в брюшной полости). Также страдают петли кишечника, которые в результате воспаления образуют спайки. Могут даже сформироваться фистулы и свищи, то есть отверстия в кишечной стенке.

Туберкулез репродуктивной системы нередко наблюдается одновременно с поражением мочевых путей, например, почек.

Клинические проявления

Симптомы генитального туберкулеза впервые могут возникнуть у девушек в пубертатном периоде, однако чаще всего болеют женщины в возрасте до 30 лет.

Возбудитель вызывает разнообразные изменения в органах – отек, разрастание соединительной ткани, некроз, образование бугорков. Поэтому симптомы неспецифичны. Клиническое течение нередко стертое, женщина не предъявляет никаких жалоб.

Для выявления туберкулезного процесса применяется проба Коха. Она состоит в подкожном введении туберкулина – убитых и высушенных возбудителей. Если в организме есть микобактерии туберкулеза, туберкулин вызывает общую и местную реакцию.

Положительная реакция на туберкулин:

повышение температуры тела более чем на 0,5 °C;
сердцебиение более 100 в минуту;
увеличение в крови количества нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, ускорение СОЭ;
появление болей внизу живота и неприятных ощущений при прощупывании придатков.

Туберкулиновый тест противопоказан при активном туберкулезном процессе, диабете, почечной и/или печеночной недостаточности.

Наиболее точный метод диагностики – выделение возбудителя из половых путей, менструальной крови, соскоба с поверхности эндометрия и других предполагаемых очагов. Материал для исследования берут не менее 3-х раз и наносят на особую питательную среду. Однако даже если в тканях есть микобактерии, обнаружить их удается не всегда.

Современный анализ на генитальный туберкулез – полимеразная цепная реакция (ПЦР). С ее помощью врачи определяют генетический материал возбудителя в образцах для исследования (кровь, мазок и т. д.). Однако и это исследование не дает полной уверенности в отсутствии поражения, так как встречаются ложноотрицательные результаты.

Основные методы диагностики:

– осмотр наружной поверхности матки и яичников с помощью оптического инструмента, вводимого в брюшную полость через небольшой разрез. При этом можно увидеть туберкулезные бугорки, спайки, признаки некроза и воспаления, взять материал для исследования из наиболее пораженного участка.
, проведенное за 3 дня до начала менструации, с последующим гистологическим исследованием. Дает возможность обнаружить специфические микроскопические изменения.
(ГСГ) – введение в полость матки и труб рентгенконтрастного вещества с серией снимков.

Характерные признаки генитального туберкулезного поражения при ГСГ:

смещение матки из-за спаек в малом тазу;
внутриматочные сращения (синехии);
облитерация (заращение) маточной полости;
неровные контуры труб, закрытые их наружные отделы, расширения в виде луковицы или четок, отсутствие нормальных движений (перистальтики);
кальцинаты (участки обызвествления).

ГСГ противопоказана при обострении воспалительного процесса. Она не проводится при повышении температуры тела, болезненной пальпации труб и яичников, 3-4 степени чистоты влагалища.

Дополнительные методы диагностики, которые реже дают положительный результат или которые сложнее интерпретировать:

аспирация содержимого полости матки;
исследование мазков с поверхности шейки;
серологические и иммунологические исследования.

Дифференциальная диагностика проводится с любыми воспалительными заболеваниями половых органов – аднекситом, эндометритом, кольпитом нетуберкулезной этиологии.

При подозрении на генитальный туберкулез необходима консультация фтизиатра.

Лечение

Главная цель терапии – устранение возбудителя, а также купирование воспаления, устранение симптомов, восстановление репродуктивной функции, налаживание менструального цикла.

Лечение генитального туберкулеза проводится в специализированном фтизиатрическом стационаре, иногда с последующей реабилитацией в санатории того же профиля. Затем пациентка наблюдается в противотуберкулезном диспансере.

Используются немедикаментозные, фармакологические и хирургические методы.

Немедикаментозная терапия

Больная должна больше отдыхать, хорошо питаться, нормально спать. Это усиливает иммунитет и способствует борьбе с инфекцией.

При переходе процесса в хроническую фазу для назначается физиолечение:

фонофорез гидрокортизона;
амплипульстерапия;
синусоидальные токи.

Специальное санаторное лечение сейчас используется мало. Еще в середине прошлого века в зарубежных странах от него отказались из-за малой эффективности и экономической невыгодности. В России такие санатории используются для социально неблагополучных пациенток, чтобы помочь им полностью восстановить здоровье. Лучше всего подходит для таких больных морской, горный и степной климат.

Фармакологическое лечение

Клинические рекомендации при генитальном туберкулезе включают обязательную химиотерапию, то есть прием сильнодействующих противотуберкулезных лекарств. Схема лечения подбирается индивидуально, при этом врач учитывает форму болезни, переносимость лекарства, возможную устойчивость возбудителя. Одновременно назначается не менее трех средств. Если лечение проводится неправильно, то заболевание приобретает трудноизлечимое течение. Оно вызвано приобретенной невосприимчивостью микобактерий к препаратам, назначенным в слишком малой дозировке или коротким курсом.

Препараты применяемые в терапии генитального туберкулеза

Стандартная схема терапии разработана ВОЗ. Она включает Рифампицин, Стрептомицин, Изониазид, Пиразинамид и Этамбутол в различных сочетаниях. При устойчивости микобактерий к этим лекарствам используются резервные средства: Канамицин, Амикацин, Ломефлоксацин и Офлоксацин.

Появляются новые исследования, посвященные эффективности применявшихся ранее, но потом забытых средств – аминосалициловой кислоте, Циклосерину, Этионамиду и Протионамиду.

В схему лечения включают от 3 до 8 из всех этих лекарств. Принимать их нужно длительно – от полугода до 2 лет.

Дополнительно назначаются витамины, обезболивающие, жаропонижающие, иммуномодуляторы, гормональные средства для восстановления менструаций.

Хирургические операции

Такие вмешательства выполняют только в строго определенных случаях:

активный туберкулез при неэффективности химиотерапии;
мочеполовые, межкишечные и другие свищи;
тяжелые запоры или нарушение других функций тазовых органов, вызванное спайками.

Операция не излечивает генитальный туберкулез, а лишь помогает устранить наиболее тяжелые его проявления. Поэтому после хирургического вмешательства необходимо продолжать химиотерапию.

Прогноз

Патология плохо диагностируется и часто с трудом поддается лечению. После завершения курса лечения рецидивы возникают у 7% пациенток. Основные осложнения, существенно ухудшающие качество жизни и приводящие к инвалидности, – спаечная болезнь и образование свищей.

Беременность при наличии генитального туберкулеза возможна после завершения лечения лишь у 5% больных. В остальных случаях женщина остается бесплодной.

Туберкулез половых органов вызван туберкулезными бактериями. Они попадают в гениталии гематогенным путем. Возбудители редко приходят изнутри (кишечник). Примечательно, что инфицирование крайне редко сразу же провоцирует заболевание. Обычно генитальный туберкулез начинается уже в более зрелом возрасте с началом половой жизни. Зато заражение может произойти в любой момент - даже в момент полового созревания.

Первичных очагов не существует - инфицирование вториченое. Как правило, инфекция заносится из легких, уже пораженных туберкулезом. Это характерно для многих видов туберкулеза, включая кишечный. Генитальный туберкулез не стал исключением - туберкулез половых органов симптомы имеет неприятные. У женщин патология чаще всего поражает маточные трубы (до 90% случаев). Далее идут матка (до 40%) и яичники (до 20%). «Спящий» туберкулез половых органов легко незаметно довести до развития. Для этого достаточно неблагоприятных жилищных условий, плохой экологии, антисанитарии.

Причины туберкулеза мочеполовой системы

Возбудитель - туберкулезная палочка. Она попадает в половые органы преимущественно гематогенным путём (через кровь). Заражение происходит благодаря имеющемуся туберкулезу лёгких. Так заносится как туберкулез мужских половых органов, так и женских. Для предотвращения женского заболевания туберкулез гинекология должна посещаться чаще. То же самое касается и мужчин с риском на туберкулез - урология может спасти от многих неприятных болезней, в том числе и от туберкулеза.

Фото 1. Осмотр половых органов у женщин

Однако есть факторы , которые повышают риск инфицирования:

плохие защитные свойства иммунной системы (например, из-за антибиотиков);
неполноценный, плохо составленный рацион;
контакты с больными туберкулезом любого вида;
патологии мочеполовой системы воспалительного характера;
перенесенный предварительно туберкулез любого вида и локализации;
у женщин - перебои в менструальном цикле.

Существенную роль в развитии заболевания играет патогенность штамма бактерии, который проникает в организм. В большинстве случаев штаммом, который вызывает туберкулез органов мочеполового тракта, является M.bovis.

Но часто процесс развития заболевания даже не начинается. Инфекция просто остается в половых органах мужчины или женщины. Заражение может произойти даже в детском возрасте. До определенного времени это не проявляется.

Фото 2. Слабый иммунитет может говорить о наличии туберкулезной палочки

Симптомы и особенности протекания заболевания

Как у мужчин, так и у женщин туберкулез половых органов симптомов практически не имеет. Определяющие генитальный туберкулез симптомы начинают беспокоить инфицированного не на начальной стадии, а на продвинутой. Поэтому важно обратиться к специалисту сразу после того, как были обнаружены признаки генитального туберкулеза.

Вам также будет интересно:

Симптомы женского генитального туберкулеза таковы:

Бесплодие - более 80% пациенток ни разу не были роженицами. Часто беспокоит брюшина (ноющие боли).
Перебои менструального цикла. Чаще всего - задержки (от недели до нескольких месяцев). У многих пациенток отмечается полное отсутствие менструации.

Фото 3. Туберкулез может проявляться в виде ноющих болей в животе

Для мужчин характерны проблемы с эректильной функцией. Общие признаки - характерная слабость всего организма, тупые боли. Причем неприятные ощущения появляются «волнами»: повышаются-утихают. С течением болезни состояние ухудшается. Боль беспокоит пациента всё чаще, она практически не прекращается. Обычно только в этот момент человек обращается к врачу.

Фото 4. У мужчин заболевание вызывает общую слабость

Характерна общая утомляемость, но из-за боли нередко наступает бессонница. Температура тела повышается, доходит до максимально допустимого значения. Противовоспалительные медикаменты при этом помочь не могут.

У мужчин воспаление начинается с придатка яичника. С ухудшением недуга туберкулез переходит на само яичко, а ещё позже - на семенной канатик и простату. Из-за невнятных симптомов туберкулез мужских половых органов часто путают с другими заболеваниями. Мужчины считают, будто у них просто проблемы с потенцией. Однако это может быть более серьезная проблема, в чем легко убедиться.

Фото 5. Мужская половая система

Заболевание традиционно разделяется на несколько стадий . У каждой есть отличительные признаки.

Начальная стадия (нередко острого характера с постепенным ухудшением). Болевые приступы не так сильно выражены, появляются внезапно, затем исчезают. Характер боли - режущий (тянущие боли) или тупой, долгий (чуть позже). Типична тошнота с последующей рвотой.
Хроническая стадия. Боли становятся настолько сильными, что пациент уже не может терпеть. Обострения случаются часто. Нередко начинается отмирание тканей, запускаются процессы кислородной недостачи. Травмируется множество нервных окончаний.

Латентное состояние - это когда пациент даже не подозревает о заболевании. Долгое время инфекция незаметно провоцирует деградацию половых органов и мошонки. Поэтому своевременная диагностика важна: как в целях последующей терапии, так и для предупреждения.

Фото 6. Назначение курса лечения

Вам также будет интересно:

Классификация туберкулеза женских половых органов

Женский генитальный туберкулез нуждается в более обширной классификации. Причина - сложное устройство мочеполовой системы, яичников, матки, большое количество больных.

Специалисты допускают четыре формы генитального туберкулеза у женщин:

продуктивная;
экссудативно-продуктивная;
казеозная;
казеозная без инкапсуляции.

Фото 7. Заболевание может распространяться на яичники, матку

Продуктивная форма - это когда заболеванию поддаются преимущественно маточные трубы. Наблюдается достаточно сильное воспаление - оно становится причиной сильных болей. На покровах и слизистых оболочках маточных труб появляются «комочки», туберкулезные «бугорки». Сами трубы становятся толще в несколько раз.

Экссудативно-продуктивная форма: яичник скапливает в себе гной. Точно так же ведут себя ненормально увеличенные маточные трубы. Их мышечная поверхность сильно деформирована и повреждена. Начинается деградация тканей. В запущенных случаях образуются опухоли, основной характер которых - гнойный.

Казеозная форма - в просвете маточных труб виднеется распад творожистого характера. Преимущественно обычные гнойные выделения собирает слизистая оболочка матки. В яичниках находится более ужасная вещь - некротический гной. Мышечная поверхность постепенно деградирует, если вовремя не начать терапию.

Казеозная без инкапсуляции - самая страшная форма туберкулеза женских половых органов. Она нередко дает неутешительный прогноз со стороны врачей. Форма напрямую связана с туберкулезом лёгких - даже сильнее остальных.

Согласно исследованиям, возраст пациенток колеблется от 20 до 40 лет. Поэтому считается, что виной - стрессы, аборты, начало половой жизни. Врачи часто приписывают осложнения ослаблению иммунитета. Это действительно так: в подобных условиях инфекция начинает действовать негативно на ткани организма.

Диагностика туберкулеза половых органов

Чтобы определить генитальный туберкулез диагностика должна проводиться со всем вниманием к деталям. Сам диагноз должен подтверждаться результатами разных методов диагностик. Для точной постановки диагноза используется метод введения туберкулиновой пробы . Способ подходит как мужчинам, так и женщинам. Другое название - проба Манту. На месте укола через несколько дней возникает «шарик». Если его размер превышает 6 мм, то человек болен туберкулезом. Важно знать, что измеряют именно размер уплотнения, а не покраснения. Оно тоже появляется на месте укола.

Микробиологические обследования необходимы для больных обоих полов. У мужчин берут образцы эякулята, секрета простаты, мочи. У женщин забираются пробы выделений - менструальных и из маточных труб.

Фото 8. Проба Манту помогает диагностировать заболевание

Рентген - важный этап диагностики. У женщин исследуют матку и маточные трубы. У мужчин рассматривают простату и семенники. Самое «полезное» обследование для сильного пола - ультразвуковое. Оно не несёт вреда для больного, поэтому используется многократно. Исследование органов мошонки поможет выяснить многое о характере заболевания и его форме.

Методы лечения болезни

Диагноз генитальный туберкулез лечение требует соотвествующее. Лечение туберкулеза половых органов проводится исключительно в специальных учреждениях (санаторий, стационар, диспансер). Требуется исключить все контакты больных со здоровыми. Туберкулез, как известно, передается воздушно-капельным путём. Лечение обязано быть комплексным. В него обязательно входят такие составляющие:

постановка правильного рациона, беседы с диетологом;
полный отдых;
назначение витаминных комплексов с учётом индивидуальных характеристик.

Всё это повышает защитные свойства иммунитета. Основной метод лечения туберкулеза половых органов - медикаментозный. Хирургическое воздействие назначается при хронических осложнениях индивидуально.

Фото 9. Витаминотерапия - часть лечения

Препараты химиотерапевтического типа подбираются лично врачом. Пациент не имеет права самостоятельно выбирать себе медикаменты. При назначении лекарства учитываются все особенности заболевания, длительность терапии, имеющиеся результаты. Врачи рекомендуют принимать витаминные комплексы для уменьшения урона от лекарств. Они сами по себе снижают иммунную систему.

Лечение проводят под наблюдением врача противотуберкулезного диспансера, затем — санаторное лечение гинекологических заболеваний, осенние и весенние курсы антибактериальной терапии. При спаечных процессах иногда назначают кортикостероиды. Оперативное лечение показано только при осумкованных, длительно существующих воспалительных образованиях. Прогноз при своевременном и адекватном лечении для жизни благоприятный; для менструальной и генеративной функции-неблагоприятный.

Если нет видимого результата от медикаментозного лечения, и туберкулез мочевых и половых органов продолжает развиваться, назначается хирургическое вмешательство. Требуется тщательно взвесить все плюсы и минусы, по возможности сменить план терапии. После процедуры химиотерапия продолжается. Инфекция ещё не вывелась из организма, были пресечены последствия заражения.

У мужчин хирургические операции происходят чаще. Если поражается яичко, то его больная часть оперативно удаляется. Это предупреждает дальнейшее развитие болезни. После этого наступает продолжение использования противотуберкулезных препаратов. Применяется витаминотерапия, контролируется полноценное питание. Не стоит забывать про физиотерапию.

Фото 10. Хирургическое лечение

Профилактика заболевания

Практики повышения иммунной системы необходимо соблюдать долгое время. Это гарантированно поможет уменьшить вероятность инфицирования. Помимо этого, обязателен ежегодный контроль: проходите диагностику туберкулеза. Это бывает как проба Манту (назначается с детства), так и флюорография или рентген. Даже своевременного лечения можно избежать, если следить за здоровьем и не заражаться. Перенос иболезнии на человека со здоровым иммунитетом затруднен.

Туберкулез – инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis . Генитальный туберкулез, не протекает как самостоятельное заболевание, а развивается вторично путем заноса инфекции из первичного очага поражения (чаще из легких, реже – из кишечника).

Код по МКБ-10

А18.1 Туберкулез мочеполовых органов.

N 74.1 Воспалительные болезни женских тазовых органов туберкулезной этиологии.

Эпидемиология

Заболеваемость туберкулезом в мире увеличивается. Ежегодно туберкулез поражает свыше 8 млн. человек, а погибают от него от 2 до 3 млн., наиболее высокий процент заболеваемости в странах с низким уровнем жизни. Частота поражение мочеполовых органов в структуре внелёгочных форм туберкулеза составляет 0,8-2,2 %. Процент прижизненной диагностики туберкулеза половых органов составляет - 6,5 %.

Профилактика

Специфическая профилактика туберкулеза начинается уже в первые дни жизни с введением вакцины БЦЖ. Ревакцинацию проводят в 7, 12, 17 лет под контролем реакции Манту. Профилактика – изоляция больных активным туберкулезом. Неспецифическая профилактика подразумевает проведение общеоздоровительных мероприятий, повышение резистентности организма, улучшение условий жизни и труда.

Скрининг

Для обнаружения лёгочных форм туберкулеза - флюорографические исследования.

Классификация

Клинико-морфологическая классификация генитального туберкулеза:

Хронические формы с продуктивными изменениями и нерезко выраженными клиническими симптомами.

Подострая форма с эксудативно-пролифереративными изменениями и значительным поражением тканей.

Казеозная форма, связанная с тяжёлыми, остро протекающими процессами.

Законченный туберкулёзный процесс с ипкапсулированием обызвествленных очагов.

Этиология

Возбудитель заболевания - микобактерия туберкулеза, открытая Робертом Кохом. Микобактерии характеризуются кислотоустойчивостью, устойчивы в агрессивных средах и резистентны к высушиванию. Под действием лечения,возбудитель может образовать L-формы, что затрудняет диагностику. Микобактерии - облигатные анаэробы, растут в виде поверхностной плёнки, вырабатывают сахаролитические, протеолитические и липолитические ферменты. На питательных средах растут медленно.

Патогенез

Из первичного очага организма микобактерии попадают в половые органы. Снижению защитных сил организма способствуют хронические инфекции, стрессы, недостаточное питание и др. Распространение инфекции происходит гематогенным путем. При туберкулёзном поражении брюшины возбудитель попадает на маточные трубы лимфогенным или контактным путём. Многослойный плоский эпителий вульвы, влагалища и влагалищной части шейки матки устойчив к микобактериям.

В структуре генитального туберкулёза первое месте по частоте занимают маточные трубы (90-100%), второе - эндометрии (25-30%), яичники (6-10%) и шейки матки (1-6%).

В очагах поражения развиваются типичные для туберкулеза морфологические изменения: экссудация, пролиферация тканевых элементов, казеозные некрозы. Туберкулёз маточных труб часто заканчивается их облитерацией, экссудативно-пролиферативные процессы могут привести к образованию пиосальпинкса, при вовлечении в процесс мышечного слоя маточных труб в нём образуются туберкулы (бугорки) - нодозное воспаление. При туберкулёзном эндометрите преобладают продуктивные изменения - туберкулёзные бугорки, казеозные некрозы отдельных участков. Туберкулез придатков сопровождается вовлечением в процесс брюшины (с развитием асцита), петель кишечника с образованием спаек, a в некоторых случаях и фистул. Генитальный туберкулёз часто сочетается с поражением мочевыводящих путей.

Клиническая картина

Чаще встречается в период полового созревания у женщин в возрасте 20 -30 лет.

Генитальный туберкулёз в основном протекает со стёртой клинической картиной. Снижение репродуктивной функции (бесплодие) - основной симптом заболевания (эндокринные нарушения, поражения маточных труб и эндометрия).

Нарушения менструальной функции: аменорея (первичная и вторичная), олигоменорея, нерегулярные менструации, альгоменорея, реже - меноррагии и метроррагии. Нарушения менструальной функции связаны с поражением паренхимы яичника, эндометрия, а также туберкулёзной интоксикацией.

Субфебрильная температура и тянущие, ноющих болей внизу живота. Причины болей спаечный процесс в малом тазу, поражение нервных окончаний, склероз сосудов и гипоксия тканей внутренних половых органов.

Признаки туберкулёзной интоксикации (слабость, периодическая лихорадка, ночные поты, снижение аппетита, похудание), связанные с развитием экссудативных или казеозных изменений внутренних половых органов.

У пациенток молодого возраста генитальный туберкулёз с вовлечением брюшине может начаться с признаков «острого живота», что нередко приводит к оперативным вмешательствам в связи с подозрением на острый аппендицит, внематочную беременность, апоплексию яичника.

Диагностика

Анамнез

Указания на контакт с больным туберкулёзом, перенесенные в прошлом пневмонию, плеврит, бронхоаденит, наблюдение в противотуберкулезном диспансере, наличие в организме экстрагенитальных очагов туберкулеза.

Возникновение воспалительного процесса в придатках матки у молодых пациенток, не живших половой жизнью, особенно в сочетании с аменореей, длительный субфебрилитет.

Физикальное исследование

При гинекологическом исследовании выявляют признаки острого, подострого или хронического воспалительного поражения придатков матки, признаки спаечного процесса в малом тазу со смещением матки.

Лабораторно – инструментальные исследования

Туберкулезные пробы (проба Коха). Туберкулин вводят подкожно в дозе 20 или 50 ТЕ, после чего оценивают общую и очаговую реакцию. Общая реакция состоит в повышении температуры тела (более чем на полградуса), в том числе и в области шейки матки (цервикальная электротермометрия), учащение пульса (более 100 в минуту), увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, изменении числа лимфоцитов, ускорении СОЭ. Очаговая реакция - появление или усиление болей внизу живота, отёчности и болезненности при пальпации придатков матки. Туберкулиновые пробы противопоказаны при активном туберкулёзном процессе, сахарном диабете, выраженных нарушениях функции печени и почек.

Микробиологический метод - позволяют обнаружить микробактерию туберкулёза в тканях. Для исследования используют выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов и т.д. Посев материала производят на специальные искусственные питательные среды не менее трех раз.

Метод ПЦР - позволяет определить участки ДНК, характерные для микобактерии туберкулеза.

Лапароскопия, позволяет обнаружить специфические изменения органов малого таза - спаечный процесс, наличие туберкулёзных бугорков на висцеральной брюшине, покрывающей матку, трубы, казеозных очагов в сочетании с воспалительными изменениями придатков. При лапароскопии возможно взятие материала для бактериологического и гистологического исследования.

Гистологическое исследование тканей, полученных при биопсии, раздельном диагностическом выскабливании (лучше проводить за 2-3 дня до менструации), обнаруживают признаки туберкулёзного поражения - периваскулярные инфильтраты, туберкулёзные бугорки с признаками фиброза или казеозного распада.

Цитологический метод исследования аспирата из полости матки, мазков с шейки матки, обнаруживают специфические для туберкулеза гигантские клетки Лангханса.

ГСГ. На рентгенограммах обнаруживают характерные для туберкулезного поражения половых органов признаки: смещение тела матки из-за спаечного процесса, внутриматочные синехии, облитерацию полости матки, трубы с неровными контурами и закрытыми фимбриальными отделами, расширение дистальных отделов труб в виде луковицы, чёткообразное изменение труб, наличие кистозных расширений или дивертикулов, ригидность труб (отсутствие перистальтики), кальцинаты.

Ультразвуковое сканирование органов малого таза.

Серологические, иммунологические, метод флотации.

Чревосечение, выполненное по поводу предполагаемых объёмных образований в области придатков матки.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с воспалительными изменениями половых органов нетуберкулёзной этиологии

Показания к консультации других специалистов

При подозрении на туберкулёзную этиологию заболевания необходима консультация фтизиатра.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения: Элиминация возбудителя.

Показания к госпитализации

Терапию генитального туберкулёза, следует проводить в специализированных учреждениях - противотуберкулёзных больницах, диспансерах, санаториях.

Немедикаментозное лечение

Включает: средства, повышающие защитные силы организма (отдых, полноценное питание, витамины).

Физиотерапия - фонофорез гидрокортизона, синусоидальных токов, амплипульстерапии. Санаторно-курортное лечение - как форма социальной помощи больным, климат горных, степных и южных морских курортов.

Медикаментозное лечение

Химиотерапия - не менее трех препаратов. Средства первого ряда, рекомендованным ВОЗ для включения в стандартные схемы, относят рифампицин (450-600 мг в сутки), стрепитоцимин (0,5-1 г в сутки), изониазид (300 мг в сутки), пиразинамид (1,5-2 г в сутки), этамбутол (15-30 мг/кг в сутки). Препараты второго ряда (резервные) назначают при устойчивости возбудителя к лекарствам основного ряда. В эту группу включены аминогликозиды – канамицин (1000 мг в сутки), амикацин (10-15 мг/кг в сутки); фторхинолоны – ломефлоксацин (400 мг 2 раза в сутки), офлоксацин (200-400 мг 2 раза в сутки). Аминосалициловая кислота (4000 мг 3 раза в сутки), циклосерин (250 мг 2 -3 раза в сутки), этионамиду (500-750 мг/кг в сутки). Программа лечения предусматривает длительное (от 6 до 24 мес.) назначение нескольких (от 3 до 8) противотуберкулезных препаратов.

В комплекс лечения целесообразно включать антиоксиданты (витамин Е, натрия тиосульфат), иммуномодуляторы (ИЛ – 2, метилурацил, левамизол), специфический препарат туберкулин, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

В некоторых ситуациях назначают симптоматическое лечение (антипиретики, анальгетики и др.) проводят коррекцию нарушений менструальной функции.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение применяют по показаниям: тубоовариальные воспалительные образования, неэффективность консервативной терапии при активном туберкулезном процессе, образование свищей, нарушения функции тазовых органов. После операции следует продолжать химиотерапию.

Информация для пациентки

При длительных, вялотекущих, плохо поддающихся обычному лечению воспалительных процессах внутренних половых органов, особенно в сочетании с нарушениями менструального цикла и бесплодием, необходимо обратиться к врачу для обследования по поводу генитального туберкулеза.

Прогноз

Рецидив заболевания наблюдаются у 7% больных. К инвалидности могут привести спаечная болезнь и свищевые формы генитального туберкулеза. Репродуктивная функция восстанавливается у 5-7% больных.

Туберкулёз - инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis. Генитальный туберкулёз, как правило, не протекает как самостоятельное заболевание, а развивается вторично путём заноса инфекции из первичного очага поражения (чаще из лёгких, реже - из кишечника).

КОД ПО МКБ-10 А18.1 Туберкулёз мочеполовых органов. N74.1 Воспалительные болезни женских тазовых органов туберкулёзной этиологии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Несмотря на прогресс современной медицины в борьбе с инфекционными болезнями, заболеваемость туберкулёзом в мире увеличивается. Ежегодно туберкулёз поражает свыше 8 млн человек, а погибают от него от 2 до 3 млн. Наиболее высокий процент заболеваемости отмечен в странах с низким уровнем жизни. Поражение мочеполовых органов по частоте стоит на первом месте в структуре внелёгочных форм туберкулёза и составляет 0,8–2,2% среди гинекологических больных. Следует отметить, что истинное значение намного выше регистрируемого, поскольку процент прижизненной диагностики туберкулёза половых органов невелик (6,5%).

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Специфическая профилактика туберкулёза начинается уже в первые дни жизни с введения вакцины БЦЖ. Ревакцинацию проводят в 7, 12, 17 лет под контролем реакции Манту. Другая мера специфической профилактики - изоляция больных активным туберкулёзом. Неспецифическая профилактика подразумевает проведение общеоздоровительных мероприятий, повышение резистентности организма, улучшение условий жизни и труда.

СКРИНИНГ

Для обнаружения лёгочных форм туберкулёза используют флюорографические исследования.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Клиникоморфологическая классификация генитального туберкулёза:

Хронические формы с продуктивными изменениями и нерезко выраженными клиническими симптомами.
Подострая форма с эксудативнопролиферативными изменениями и значительным поражением тканей.
Казеозная форма, связанная с тяжёлыми, остро протекающими процессами.
Законченный туберкулёзный процесс с инкапсулированием обызвествлённых очагов.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ТУБЕРКУЛЕЗА

Возбудитель заболевания - микобактерия туберкулёза, открытая Робертом Кохом. Все микобактерии характеризуются кислотоустойчивостью, которая обусловлена высоким содержанием жировосковых веществ в клеточной стенке. Это позволяет микобактериям быть устойчивыми в агрессивных средах и резистентными к высушиванию. В пыли, высохшей мокроте возбудители туберкулёза могут сохраняться до 6 мес, а внутри организма - годами. Под действием лечения, зачастую неправильного, возбудитель меняет свою морфологию вплоть до образования Lформ, которые не окрашиваются даже общепринятыми красителями. Изменчивость микобактерий затрудняет диагностику и приводит к ошибочным результатам. Микобактерии - облигатные анаэробы, растут в виде поверхностной плёнки, вырабатывают сахаролитические, протеолитические и липолитические ферменты. Требовательны к питательным средам, растут крайне медленно.

ПАТОГЕНЕЗ

Из первичного очага при снижении иммунологической резистентности организма микобактерии попадают в половые органы. Снижению защитных сил организма способствуют хронические инфекции, стрессы, недостаточное питание и др. Распространение инфекции происходит в основном гематогенным путём, чаще при первичной диссеминации в детстве или в периоде полового созревания. В других случаях при туберкулёзном поражении брюшины лимфогенно или контактным путём возбудитель попадает на маточные трубы. Прямое заражение во время сексуального контакта при туберкулёзе половых органов партнёра возможно только теоретически, поскольку многослойный плоский эпителий вульвы, влагалища и влагалищной порции шейки матки устойчив к микобактериям.

В структуре генитального туберкулёза первое месте по частоте занимает поражение маточных труб (90–100%), второе - эндометрия (25–30%). Реже обнаруживают туберкулёз яичников (6–10%) и шейки матки (1–6%), совсем редко - туберкулёз влагалища и наружных половых органов.

В очагах поражения развиваются типичные для туберкулёза морфогистологические изменения: экссудация и пролиферация тканевых элементов, казеозные некрозы. Туберкулёз маточных труб часто заканчивается их облитерацией, экссудативнопролиферативные процессы могут привести к образованию пиосальпинкса, а при вовлечении в специфический пролиферативный процесс мышечного слоя маточных труб в нём образуются туберкулы (бугорки), что носит название нодозного воспаления. При туберкулёзном эндометрите также преобладают продуктивные изменения - туберкулёзные бугорки, казеозные некрозы отдельных участков. Туберкулёз придатков нередко сопровождается вовлечением в процесс брюшины (с развитием асцита), петель кишечника с образованием спаек, а в некоторых случаях и фистул. Генитальный туберкулёз часто сочетается с поражением мочевыводящих путей.

СИМПТОМЫ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГЕНИТАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА У ЖЕНЩИН

Первые симптомы заболевания могут появиться уже в периоде полового созревания, однако основной контингент больных генитальным туберкулёзом - женщины 20–30 лет. В редких случаях заболевание встречается в более позднем возрасте и даже в постменопаузе.

Генитальный туберкулёз в основном протекает со стёртой клинической картиной и большим разнообразием симптомов, что объясняется вариабельностью патологоанатомических изменений. Снижение репродуктивной функции (бесплодие) - основной, а иногда и единственный симптом заболевания. К причинам бесплодия, чаще первичного, следует отнести эндокринные нарушения, поражения маточных труб и эндометрия. Более чем у половины пациенток отмечены нарушения менструальной функции: аменорея (первичная и вторичная), олигоменорея, нерегулярные менструации, альгоменорея, реже - меноррагии и метроррагии. Нарушения менструальной функции связаны с поражением паренхимы яичника, эндометрия, а также туберкулёзной интоксикацией. Хроническое течение заболевание с преобладанием процессов экссудации сопровождается появлением субфебрильной температуры и тянущих, ноющих болей внизу живота. Причины болей - спаечный процесс в малом тазу, поражение нервных окончаний, склероз сосудов и гипоксия тканей внутренних половых органов. К другим проявлениям болезни относят признаки туберкулёзной интоксикации (слабость, периодическая лихорадка, ночные поты, снижение аппетита, похудание), связанные с развитием экссудативных или казеозных изменений внутренних половых органов.

У пациенток молодого возраста генитальный туберкулёз с вовлечением брюшины может начаться с признаков «острого живота», что нередко приводит к оперативным вмешательствам в связи с подозрением на острый аппендицит, внематочную беременность, апоплексию яичника.

ДИАГНОСТИКА ГЕНИТАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА У ЖЕНЩИН

АНАМНЕЗ

Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов, наличия стёртой клинической симптоматики диагностика генитального туберкулёза затруднена. Заподозрить туберкулёзную этиологию заболевания помогает правильно и тщательно собранный анамнез. Имеют значение указания на контакт пациентки с больным туберкулёзом, перенесённые в прошлом пневмонию, плеврит, бронхоаденит, наблюдение в противотуберкулёзном диспансере, наличие в организме экстрагенитальных очагов туберкулёза. Большую помощь могут оказать данные анамнеза заболевания: возникновение воспалительного процесса в придатках матки у молодых пациенток, не живших половой жизнью, особенно в сочетании с аменореей, длительный субфебрилитет.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При гинекологическом исследовании иногда выявляют признаки острого, подострого или хронического воспалительного поражения придатков матки, наиболее выраженные при преобладании пролиферативных или казеозных изменений, признаки спаечного процесса в малом тазу со смещением матки. Однако обычно гинекологическое исследование малоинформативно.

ЛАБОРАТОРНО- ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для уточнения диагноза используют туберкулиновые пробы (проба Коха). Туберкулин вводят подкожно в дозе 20 или 50 ТЕ, после чего оценивают общую и очаговую реакции. Общая реакция состоит в повышении температуры тела (более чем на полградуса), в том числе и в области шейки матки (цервикальная электротермометрия), учащении пульса (более 100 в минуту), увеличении числа палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, изменении числа лимфоцитов, ускорении СОЭ. Для оценки общей реакции используют определение содержания гаптоглобина, малонового диальдегида в крови, для оценки функционального состояния нейтрофильных лейкоцитов проводят тест восстановления нитросинего тетразолия, что повышает диагностическую ценность туберкулиновой пробы. Общая реакция возникает независимо от локализации, очаговая - в зоне туберкулёзного поражения. Очаговая реакция выражается в виде появления или усиления болей внизу живота, отёчности и болезненности при пальпации придатков матки. Туберкулиновые пробы противопоказаны при активном туберкулёзном процессе, сахарном диабете, выраженных нарушениях функции печени и почек.
Наиболее точными методами диагностики генитального туберкулёза считают микробиологические методы, позволяющие обнаружить микобактерию туберкулёза в тканях. Для исследования используют выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов и т.д. Посев материала производят на специальные искусственные питательные среды не менее трёх раз. Несмотря на это процент высеваемости микобактерий невелик, что можно объяснить особенностями туберкулёзного процесса. К современным методам можно отнести ПЦР - высокочувствительный и специфичный метод, позволяющий определить участки ДНК, характерные для микобактерии туберкулёза. Однако материал для исследования может содержать ингибиторы ПЦР, что приводит к ложноотрицательным результатам.
Ценным методом диагностики генитального туберкулёза считают лапароскопию, позволяющую обнаружить специфические изменения органов малого таза - спаечный процесс, наличие туберкулёзных бугорков на висцеральной брюшине, покрывающей матку, трубы, казеозных очагов в сочетании с воспалительными изменениями придатков. Кроме того, при лапароскопии возможно взятие материала для бактериологического и гистологического исследования, а также при необходимости проведение хирургической коррекции: лизиса спаек, восстановления проходимости маточных труб и др. Иногда изза выраженного спаечного процесса осмотреть органы малого таза при лапароскопии бывает невозможно.
При гистологическом исследовании тканей, полученных при биопсии, раздельном диагностическом выскабливании (лучше проводить за 2–3 дня до менструации), обнаруживают признаки туберкулёзного поражения - периваскулярные инфильтраты, туберкулёзные бугорки с признаками фиброза или казеозного распада. Применяют также цитологический метод исследования аспирата из полости матки, мазков с шейки матки, при котором обнаруживают специфические для туберкулёза гигантские клетки Лангханса.
Большую помощь в диагностике генитального туберкулёза оказывает ГСГ. На рентгенограммах обнаруживают характерные для туберкулёзного поражения половых органов признаки: смещение тела матки изза спаечного процесса, внутриматочные синехии, облитерацию полости матки, трубы с неровными контурами и закрытыми фимбриальными отделами, расширение дистальных отделов труб в виде луковицы, чёткообразное изменение труб, наличие кистозных расширений или дивертикулов, ригидность труб (отсутствие перистальтики), кальцинаты. На обзорных рентгенограммах органов малого таза можно увидеть патологические тени - кальцинаты в трубах, яичниках, лимфатических узлах, очаги казеозного распада. Для того чтобы избежать возможного обострения туберкулёзного процесса, необходимо проводить ГСГ при отсутствии признаков острого и подострого воспаления (повышение температуры, болезненность при пальпации придатков матки, III–IV степень чистоты в мазках из влагалища и цервикального канала).
Дополнительный метод диагностики - ультразвуковое сканирование органов малого таза. Однако интерпретация полученных данных весьма затруднена, её может проводить только специалист в области генитального туберкулёза.
Меньшее значение имеют другие методы диагностики - серологические, иммунологические, метод флотации. Иногда диагноз туберкулёзного поражения внутренних половых органов ставят при проведении чревосечения, выполненного по поводу предполагаемых объёмных образований в области придатков матки.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с воспалительными изменениями половых органов нетуберкулёзной этиологии, а при развитии острого процесса - с заболеваниями, сопровождающимися клиникой острого живота, что иногда требует привлечения хирурга.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При подозрении на туберкулёзную этиологию заболевания необходима консультация фтизиатра.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕНИТАЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА У ЖЕНЩИН

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Элиминация возбудителя.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Терапию генитального туберкулёза, как и туберкулёза вообще, следует проводить в специализированных учреждениях - противотуберкулёзных больницах, диспансерах, санаториях.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозная терапия влючает использование средств, повышающих защитные силы организма (отдых, полноценное питание, витамины).

После стихания острых явлений назначают физиотерапию в виде фонофореза гидрокортизона, синусоидальных токов, амплипульстерапии. Санаторнокурортное лечение туберкулёза в настоящее время признано малоэффективным и дорогим. От него отказались в большинстве стран мира ещё в середине ХХ века. В России этот вид реабилитационного лечения сохранился как форма социальной помощи больным. Наиболее подходящим считают климат горных, степных и южных морских курортов.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В основе лечения туберкулёза лежит химиотерапия с использованием не менее трёх препаратов. Химиотерапию подбирают индивидуально с учётом формы заболевания, переносимости препарата, возможного развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза. Неправильное лечение обычного туберкулёза приносит больше вреда, поскольку оно переводит легкоизлечимые формы болезни в трудноизлечимый лекарственноустойчивый туберкулёз. К средствам первого (основного) ряда, рекомендованным ВОЗ для включения в стандартные схемы (directly observed therapy - DOT), относят рифампицин (450–600 мг в сутки), стрептомицин (0,5–1 г в сутки), изониазид (300 мг в сутки), пиразинамид (1,5–2 г в сутки), этамбутол (15–30 мг/кг в сутки). Препараты второго ряда (резервные) назначают при устойчивости возбудителя к лекарствам основного ряда. В эту группу включены аминогликозиды - канамицин (1000 мг в сутки), амикацин (10–15 мг/кг в сутки); фторхинолоны - ломефлоксацин (400 мг 2 раза в сутки), офлоксацин (200–400 мг 2 раза в сутки). Возрождён интерес к хорошо известным, но вытесненным из клинической практики средствам - аминосалициловой кислоте (4000 мг 3 раза в сутки), циклосерину (250 мг 2–3 раза в сутки), этионамиду (500–750 мг/кг в сутки), протионамиду (500–750 мг/кг в сутки). Программа лечения больных генитальным туберкулёзом предусматривает длительное (от 6 до 24 мес) назначение нескольких (от 3 до 8) противотуберкулёзных препаратов.

В комплекс лечения целесообразно включать антиоксиданты (витамин Е, натрия тиосульфат), иммуномодуляторы (ИЛ2, метилурацил, левамизол), специфический препарат туберкулин, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

В некоторых ситуациях назначают симптоматическое лечение (антипиретики, анальгетики и др.), проводят коррекцию нарушений менструальной функции.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение применяют только по строгим показаниям. К ним относят наличие тубоовариальных воспалительных образований, неэффективность консервативной терапии при активном туберкулёзном процессе, образование свищей, нарушения функции тазовых органов, связанные с выраженными рубцовыми изменениями. Сама операция не приводит к излечению, поскольку туберкулёзная инфекция остаётся в организме. Поэтому после операции следует продолжать химиотерапию.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

ПРОГНОЗ

Прогноз серьёзный. Рецидивы болезни наблюдают примерно у 7% больных. К инвалидности могут привести спаечная болезнь и свищевые формы генитального туберкулёза. Репродуктивная функция восстанавливается у 5–7% больных.