Смерть головного мозга что. Смерть мозга

Смерть мозга (респираторный мозг) – состояние необратимой утраты функции головного мозга при сохранении кровообращения и дыхания, которые могут искусственно поддерживаться в течение длительного времени.

Проблема смерти, составляющая противоположную сторону бытия человека (проблема жизни) – одна из краеугольных камней философии, религии, естествознания, в том числе медицины. Констатация смерти человека как задача имела место во все времена, но особенно важной она стала в эпоху развития реаниматологии и трансплантологии. В проблеме констатации момента смерти важную роль играют этические, религиозные, правовые и медицинские вопросы.

Начиная с XVI века, в медицинской и юридической литературе описывается множество случаев ошибочной диагностики смерти и даже похорон мнимо умерших людей. В медицине не раз обсуждалась достоверность традиционных признаков смерти: - прекращение дыхания и сердцебиения, - нечувствительность к электрическим импульсам, - окоченение мышц, - бледность и цианоз, - гипостаз, - трупные пятна и др. Несмотря на развитие медицинской науки и практики, на сегодняшний день вопрос о критериях смерти остается дискуссионным. На это указывает хотя бы немалое число международных конференций, симпозиумов по проблеме критериев смерти человека.

Всплеск интереса к проблеме критериев смерти связан с бурным развитием реаниматологии и трансплантологии, с острой потребностью в донорских органах. Возникает дилемма: если раньше о моменте смерти судили по прекращению жизненно важных функций (пульс, сердцебиение, дыхание, рефлексы), то сейчас такие технологии как искусственная вентиляция легких, электростимуляция, искусственное кровообращение позволяют при отсутствии этих признаков искусственно поддерживать функционирование человеческого организма, т.е. смерть можно сделать управляемым процессом.

Но всегда ли это целесообразно с точки зрения этики, медицины, религии, права? Реаниматология ставит острые вопросы: - применять ли реанимацию у заведомо неизлечимых больных; - как долго следует продолжать искусственное поддержание жизни при травме, несовместимой с жизнью; - что же все-таки считать объективным критерием смерти человека?

На сегодняшний день законодательства многих стран юридически уравнивают термины «смерть мозга» и «смерть человека». В 70-80-е годы XX века многочисленные медицинские организации во всем мире разработали специфические критерии для диагноза смерти мозга. Такие критерии появились в Великобритании, Канаде, США, Швеции, Японии и в некоторых странах Азии. Все эти стандарты, по существу, пришли к согласию по трем клиническим заключениям: - кома, - отсутствие дыхания (потеря спонтанного дыхания), - отсутствие рефлексов ствола мозга. Организм в состоянии смерти мозга обречен на смерть в традиционном понимании (на остановку сердца) в пределах ближайших дней или (редко) двух недель, очень редко – в течение большего времени.

Смерть мозга как синоним констатации смерти всего организма была сначала описана в медицинской литературе в 1959 г. На пути выработки приемлемых критериев смерти мозга принимались и отвергались: запредельная кома, необратимая кома, апаллическое состояние, смерть неокортекса и др.

В конце концов, к 1994 г. сложились две правовые позиции относительно того, что означает быть мертвым в терминах функций мозга: - «смерть мозга» - необратимая потеря всех функций мозга, включая и ствол мозга, «постоянное вегетативное состояние»; - необратимая потеря более высоких функций мозга, ствол мозга в значительной степени не поврежден. Однако последняя позиция не имеет юридического статуса.

Смерть мозга следует отличать от постоянного вегетативного состояния. Постоянное вегетативное состояние (ПВС) происходит в результате повреждения коры головного мозга, которая управляет познавательными функциями. Однако тело не является мертвым, все еще может иметь место самопроизвольное дыхание и сердечное сокращение. Но отсутствует сознательное взаимодействие со средой. Диагноз ПВС можно подтвердить при наблюдении от 3 до 6 мес. Люди в этом состоянии требуют сострадательного и уважительного отношения, быть свободными от боли и дискомфорта, но они не нуждаются в технологической поддержке или лечении, которое не принесет никакого улучшения их статуса. В связи с подобным состоянием возникают серьезные проблемы с выделением ресурсов на их обслуживание, питание, гидратацию.

В СССР соответствующие документы были утверждены Минздравом СССР в 1984 г. (временная инструкция) и в 1987 г. (постоянная инструкция), а в Российской Федерации – в 1993г. (Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. Приказ Минздрава РФ №100/30 от 02.04.2001г.). Констатация наступления смерти проводится комиссией врачей, в которую входят реаниматолог-анестезиолог с опытом работы не менее 5 лет, невролог, специалисты по дополнительным методам исследований. В состав комиссии не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов. Действие Инструкции не распространяется на установление смерти мозга у детей.

При обсуждении этических, правовых, религиозных и медицинских аспектов критерия «смерть мозга» важным является вопрос о надежности этого критерия. Мировой 40-летний опыт свидетельствует о том, что диагностика смерти мозга, если она выполняется без нарушения инструкций, абсолютно надежна. Ни один больной в мире в этом состоянии не выжил более указанного срока, все такие больные обречены на остановку сердца.

Диагностика смерти мозга обязательно должна включать следующие условия: - действующий персонал, прошедший специальную подготовку; - вся процедура строго документируется; - решение о прекращении жизнеподдерживающих мероприятий принимается коллегиально; - информирование родственников необязательно, ибо родственникам важно знать то, что были приняты все меры для сохранения жизни и излечения больного, но они оказались безрезультатными. Важной этической проблемой остается отношение всего общества к критерию «смерть мозга». Ведь для многих людей смерть знаменуется остановкой сердца. Это еще раз свидетельствует о том, что биоэтическая культура – весьма востребованная задача.

Создающие видимость жизни.

В состоянии смерти мозга человек мёртв. Можно сказать, что смерть мозга есть смерть всего организма. В настоящее время под «смертью мозга» понимают патологическое состояние, связанное с тотальным некрозом головного мозга, а также первых шейных сегментов спинного мозга, при сохранении сердечной деятельности и газообмена, обеспеченных с помощью непрерывной искусственной вентиляции лёгких. Смерть мозга обусловлена прекращением кровообращения в головном мозге, наступающем при резком повышении внутричерепного давления и уравнивании его с систолическим артериальным давлением. Некроз первых шейных сегментов обусловлен прекращением кровообращения по системе вертебральных артерий. Фактическим синонимом смерти мозга является понятие «запредельной комы», лечение которой бессмысленно. Больной, у которого констатирована смерть мозга, является живым трупом, как принято говорить, препарат «сердце - лёгкие». В практике патанатомов иногда используется термин «респираторный мозг».

Критерии смерти мозга

• A.Отсутствие функций ствола мозга :
  • 1. Офтальмологическое исследование (ocular examination)
    • «фиксированные» («fixed») зрачки: отсутствие зрачковой реакции на свет (Особенности оценки после реанимации см. ниже)
    • Отсутствие корнеальных рефлексов
    • Отсутствие окулоцефалического рефлекса (кукольные глаза doll’s eyes - absent oculocephalic reflex - быть осторожным при неисключённой травме шейного отдела )
    • Отсутствие окуловестибулярного рефлекса (каллорическая проба с ледяной водой). 60-100 мл ледяной воды промывается наружный слуховой проход одного уха (не проводится при повреждении барабанной перепонки) при положении головы приподнятой на 30° над горизонтальной плоскостью койки. Смерть мозга исключается, если в ответ на промывание ледяной водой глазные яблоки поворачиваются в сторону промываемого уха. Процедура повторяется с другой стороны спустя не менее 5 минут после предыдущего обследования.
    • Апноэ тест (Apnea test): отсутствие спонтанных дыхательных движений при отключении больного от аппарата искусственной вентиляции лёгких (для определения функции продолговатого мозга. Повышение СО 2 в артериальной крови ведёт к повышению внутричерепного давления, что, в свою очередь, может вызвать герниацию мозга и вазомоторную нестабильность, поэтому этот тест должен проводится в последнюю очередь когда причины смерти мозга очевидны.
    • PaCO2 должно быть выше 60ммHg, а отсутствие дыхания подтверждает диагноз Смерть мозга (Если дыхание отсутствует при этом уровне РаСО2, то и будет отсутствовать и пр более высоких показателях). Тест не является доказательным у больных с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких (COPD) и хронической сердечной недостаточности (CHF).
    • Гипоксемия при проведении теста должна быть исключена (из-за опасности развития сердечной аритмии и инфаркта миокарда). Для этого:
      • перед процедурой в течение 15 минут проводится вентиляция лёгких 100% кислородом.
      • Перед тестом больной переводится на искусственную вентиляцию лёгких, поддерживающую PaCO2 > 40mmHg (это укорачивает время проведения теста и позволяет с большей уверенностью избежать гипоксемии.)
      • В течение проведения теста должна проводится пассивная ингаляция кислорода со скоростью 6Л/мин через катетер для отсасывания из трахеостомической трубки No: 14French (который фиксируется сбоку от ингаляционной/трахеостомической трубки-with the side port covered-лейкопластырем), конец которой располагается на уровне Carina.
    • Начинается с нормокапнии, среднее время для достижения уровня РаСО2=60mmHg составляет 6 мин (что соответствует классической скорости нарастания −3,7 +/-2,3), иногда необходимо выждать до 12 мин. Тест должен быть прерван если:
      • больной дышит (не соответствует определению смерти)
      • развивается выраженная артериальная гипотония
      • Насыщение кислородом (Пульс-оксиметр) падает ниже 80%
      • Развивается выраженная сердечная аритмия
    • Если больной не дышит, артериальная кровь посылается на определение газов крови с обычными промежутками несмотря на причины приведшие к прекращению теста. Если РаСО2 > 60ммHg и больной не дышит тест считается положительным. Если состояние больного стабильное, определение газов крови занимает считанные минуты, а РаСО2<60mmHg. Тест может быть продолжен.
  • 2.Отсутствие ротоглоточного рефлекса.(gag reflex)

• B.Отсутствие моторной реакции на сильную, глубокую центральную боль (deep central pain)
  • 1.Наличие декортикационных или децеребрационных поз, а также судороги исключают диагноз Смерть мозга.
  • 2.Наличие спинальных рефлексов (сгибательный рефлекс стопы -flexor plantar reflexes, flexor withdrawal, muscle stretch reflexes и,даже, брюшные и кремастерные рефлексы могут наблюдаться при смерти мозга.Иногда могут наблюдаться сложные комплексные движения-приведение одной или обоих рук к лицу или попытка сесть-симптом Лазаря-Lazarus sign-(особенно при гипоксемии. Эти движения связаны, вероятно, со стимуляцией неповреждённых двигательных нейронов верхних отделов спинного мозга. Если у больного наблюдаются такие комплексные движения другие подтверждающие тесты должны быть проведены перед установкой диагноза.

• C.Отсутствие усложняющих диагноз и симулирующих смерть мозга состояний.
  • 1.Гипотермия: Основная температура тела (Core temp) должна быть > 32C (90F)
  • 2.Данные о потенциально обратимых эндогенных и экзогенных интоксикациях, включая медикаментозного и метаболического происхождения.(Барбитураты, бензодиазепины, мепробамат, метаквалон, трихлорэтилен, парализующие препараты, печёночная энцефалопатия, гиперосмоллярная кома).Если имеются сомнения необходимо лабораторное исследование крови и мочи на содержание препаратов.
  • 3.Шок (Среднее артериальное давление должно быть >90mmHg) и аноксия.
  • 4.Сразу после реанимации (фиксированные и расширенные зрачки могут быть результатом применения атропина)
  • 5.Больные после барбитуровой (содержание должно не превышать 10микрог/мл)
  • 6.Подтверждение диагноза смерти мозга (ЭЭГ, Церебральная ангиография, Церебральная изотопная ангиография(CRAG), Слуховые вызванные потенциалы ствола мозга (BSAER) не производятся, но могут быть признаны целесообразны, консультирующим терапевтом.

• D.Наблюдение за больным должно продолжаться до установления диагноза Смерть мозга и после проведённых исследований в течение определённого периода времени.
  • 1.При обширных поражениях головного мозга из-за необратимых патологических процессов (массивное кровоизлияние в мозг и т. д.)некоторые эксперты могут устанавливать диагноз смерти мозга на основании однократного обследования и подтверждения клиническими подтверждающими тестами.
  • 2.При несомненных необратимых, клинически установленных состояниях и использовании клинических подтверждающих тестах через 6 часов.
  • 3.При несомненных необратимых, клинически установленных состояниях и при отсутствии клинических подтверждающих тестах через 12 часов.
  • 4.При неточном клиническом диагнозе и при отсутствии клинических подтверждающих тестах −12-24 часа.
  • 5.При аноксическом повреждении мозга как причине Смерти мозга-24 часа, но период наблюдения может быть сокращён при определении прекращения мозгового кровотока.

(President’s Commission for Study of Ethical Problems in Medicine; Guidelines for the Determination of Death. «„JAMA“» 246:2184-6,1981.)

Необходимые критерии для определения смерти мозга

для больных старше 1-го года.

1. Предпринято все возможное для установления ближайших родственников или других, близких больному людей.
2. Причины комы известны и достаточны, чтобы считать нарушение функции мозга необратимым.
3. Препараты угнетающие функцию центральной нервной системы, гипотермия (<32C) и гипотония (среднее артериальное давление <55ммHg) исключены, а также не обнаружено признаков применения препаратов,вызывающих нейромышечную блокаду.
4. Наблюдаемые движения относятся к функции спинного мозга.
5. Кашель и/или глоточные рефлексы отсутствуют
6. Роговичные и зрачковые рефлексы отсутствуют
7. Нет реакции на каллорическую пробу с холодной, ледяной водой (орошение наружного слухового прохода при неповреждённой барабанной перепонке).
8. Отсутствие дыхательных движений при апноэ-тесте (apnea test} как минимум в течение 8-ми минут при документированном повышении PaСО2>20mmHgот исходного уровня.
   1. Этот тест должен быть произведён с исключительной осторожностью во избежание риска гипоксии или гипотонии. Если во время теста наблюдается падение артериального давления-тест должен быть прекращён, а проба артериальной крови отослана на анализ PaCO2, где при превышении 55 ммHg или 20ммHg над исходным уровнем тест может считаться подтверждающим смерть мозга.
9. Как минимум один из ниже перечисленных 4-х критериев должен быть учтён.
   1. Пункты 2-8 должны быть подтверждены двумя независимыми исследователями в течение не менее 6-ти часов.
   2. Пункты 2-8 должны быть подтверждены. ЭЭГ определяет отсутствие биоэлектрической активности. Второе исследование проведено в течение 2-х часов для подтверждения пунктов 2-8.
   3. Пункты 2-8 подтверждены. Церебральная ангиография не определяет мозгового кровотока. Второе исследование проводится в течение 2-х часов для подтверждения пунктов 2-8.
   4. Если пункты 2-8 не могут быть определены из-за травмы или состояния, препятствующего обследованию (Например:лицевая травма препятствует проведению каллорической пробы)Необходимо следовать следующим критериям:
      1. Не обнаружено мозгового кровотока
      2. Возможный объем обследования повторен через 6 часов после первого

Клинические подтверждающие исследования

Церебральная ангиография

Сейчас применяется редко из-за дороговизны, необходимости транспортировки в рентгенологическое отделение, вовлечения высококвалифицированных работников, траты времени и потенциальной опасности повреждения органов, предназначенных для пересадки. Визуализация отсутствия мозгового кровотока, несовместимого с жизнью мозга на ангиографии 4- мозговых сосудов является Золотым стандартом смерти мозга.

Электроэнцефалография-ЭЭГ

Может быть проведена на койке. Требует участия квалифицированного специалиста - интерпретатора. Не определяет активность ствола мозга. Электромозговая тишина (electrocerebral silensce-ECS)не исключает возможности обратимой комы. Необходимо продолжение наблюдения за больным не менее 6 часов после определения ECS.ЭЭГ может быть использована для уточнения диагноза смерти мозга у больных, у которых достоверно исключены: медикаментозная интоксикация, гипотермия или шок. Определение электроцеребральной тишины на ЭЭГ основывается на отсутствии электрической активности >2микровольт при следующих условиях:

• Записывающие электроды со скальпа и нейтральные (referential) электроды должны находится на расстоянии больше 10см
• Запись проведена с 8-ми электродов на скальпе и одном на ухе
• Сопротивление между электродами менее 10 000ом (или импеданс менее 6 000ом), но более 100ом
• Чувствительность (Sensitivity)2микровольта/мм
• Константы времени для частей записи 0,3-0,4 сек(time constants for part of recording)
• Отсутствие реакции на стимулы(боль, шум, свет)
• Запись более 30 мин
• Повторное исследование в сомнительных случаях
• Квалифицированный техник и электроэнцефалографист с опытом работы в отделениях интенсивной терапии
• Передача ЭЭГ по телефону не допустима.

Церебральная радиоизотопная ангиография-Cerebral Radionuclid Angiogram-CRAG

Может быть произведена на койке с использованием обычной сцинтилляционной камеры с коллиматором низкой энергии. Может быть не эффективной при наличии минимального мозгового кровотока, особенно, ствола мозга, поэтому рекомендовано продолжить наблюдение в течение 6-ти часов, если ясные данные о массивном повреждении мозга (травма, кровоизлияние) и другие осложнения отсутствуют. Обследование проводится опытным интерпретатором.

Может быть использован для диагностики смерти мозга при следующих состояниях:

• При наличии осложняющих диагностику состояний - гипотермия, интоксикация медикаментами (больные выведенные из барбитуровой комы), метаболические нарушения.
• У больных с массивной лицевой травмой, когда офтальмологическое исследование затруднено или сомнительно.
• У больных с тяжёлым хроническим обструктивным заболеванием лёгких (COPD) или с хронической сердечной недостаточностью (CHF), когда апноэ тест не может считаться достоверным. Для укорочения периода наблюдения, особенно когда стоит вопрос о пересадке органов .

Техника проведения.

• Сцинтилляционная камера помещается гад головой и шеей в передне-задней проекции
• Вводится 20-30mCi 99m Tc меченный альбумин или пертехнетат в объеме 0,5-1,5 мл в периферическую или центральную вену с последующим введением 30мл физиологического раствора.
• Проводится серия динамических снимков с 2-х секундным интервалом в течение 60 сек.
• Затем проводится статистический анализ изображений по 400 000 counts в передне-задней и затем в боковой проекции.
• Если обследование необходимо повторить по причинам сомнительности результатов или не соответствия диагнозу смерти мозга, это возможно через 12-ти часовой интервал, необходимый для удаления изотопа из циркулирующей крови.

Исследование подтверждает Смерть мозга если демонстрирует отсутствие кровотока в сонных артериях на основании черепа, отсутствие заполнения бассейнов средней и передней мозговой артерий (при смерти мозга может наблюдаться задержанная и истинная визуализация синусов твёрдой мозговой оболочки). Отсутствие «эффекта канделлабра» указывает на отсутствие мозгового кровотока над основание мозга.

Смерть мозга (синоним респираторный мозг) - состояние, характеризующееся необратимым прекращением всех функций головного мозга, включая и функции ствола мозга (все стволовые рефлексы и дыхание, в частности), при сохранении сердечной деятельности и системного артериального давления. Системное АД обычно поддерживается с помощью лекарственных веществ (прессорных аминов, гормонов), а газообмен осуществляется благодаря искусственной вентиляции легких, т.к. самостоятельное дыхание отсутствует. Смерть мозга развивается на фоне уменьшающегося и в конце концов прекращающегося кровоснабжения мозга в результате нарастающего отека, повышения внутричерепного давления и уравнивания его со снижающимся системным АД.

Диагноз смерти мозга устанавливают только при документированном перенесенном терминальном состоянии и при квалифицированном наблюдении за больным в условиях стационара с участием невропатолога. Должно быть констатировано в течение не менее 6-12 ч полное и устойчивое отсутствие сознания, всех рефлексов, в т.ч.
зрачкового на сильный свет (зрачки остаются расширенными, глазные яблоки фиксированными в среднем положении), окулоцефалического и окуловестибулярного (при проведении калорической пробы ледяной водой), реакции на сильные раздражения гортани и трахеи при отсасывании слизи катетером и движении эндотрахеальной трубки. Наблюдается атония всех мышц, снижение ректальной температуры.

Необходимо учитывать возможность рефлекторной деятельности спинного мозга «рефлексы растяжения, глобальные сокращения мышц туловища и конечностей), благодаря сохранению кровообращения в нем и проявлению автоматизма. После установления клинического диагноза смерти мозга гибель структур дыхательного центра должна быть подтверждена с помощью теста апноэтической оксигенации. Для этого временно отключают аппарат искусственного дыхания, а в интубационную трубку подают кислород со скоростью 6-8 л/мин, что обеспечивает нормальное РО2.

Если при постепенном (определяемом каждые 5 мин) увеличении РСО2 до 60 мм рт.
ст. (7-8 кПа) и выше и естественной стимуляции дыхательного центра углекислотой не происходит восстановления самостоятельных дыхательных движений, диагноз смерти мозга подтверждается. Если же появляются хотя бы минимальные самостоятельные дыхательные движения, возобновляют проведение аппаратного искусственного дыхания и начатого ранее лечения.

Смерть мозга сопровождается полным устойчивым отсутствием спонтанной и вызванной электрической активности мозга, регистрация которой должна осуществляться не менее чем с 10 электродов при использовании максимального усиления. Отсутствие кровообращения в мозге может быть документально доказано с помощью серийной ангиографии магистральных сосудов головы.

Постановка диагноза смерти мозга правомочна лишь при отсутствии предшествующей гипотермии, эндо- и экзогенных интоксикаций, воздействия наркотических и седативных средств, миорелаксантов. Диагноз смерти мозга устанавливает комиссия врачей, которая решает главную морально-этическую проблему признания человека мертвым при работающем сердце и обеспеченном аппаратом газообмене в легких.
Своевременное достоверное установление смерть мозга является актуальной проблемой и для трансплантационной хирургии.

В большинстве стран нет юридического определения смерти, и на практике руководствуются публикуемыми сводами правил (например «Свод правил диагностики смерти» Академии Королевского медицинского колледжа, 2008). В других государствах законы могут отличаться, и нужно внимательно их изучить, прежде чем использовать приведенную ниже информацию.

Смерть подразумевает необратимую потерю важнейших характеристик, необходимых для существования живого человека. Понятие смерти включает в себя необратимую утрату способности поддерживать:
сознание
самостоятельное дыхание.

Необратимое прекращение функции ствола мозга равнозначно вышеприведенному определению, и таким образом смерть ствола подразумевает смерть человека.

Смерть ствола мозга или полная смерть мозга

В некоторых странах (США, Австралия, Канада, Нидерланды) используют термин «полная смерть мозга» либо в качестве аналога смерти ствола мозга, или же при попытке определения произошедшего необратимого прекращения всех функций мозга, включая функцию ствола, до того, как будет объявлена смерть, Это может потребовать использования дополнительных контрольных тестов для оценки электрической активности мозга (например, ЭЭГ) и/или мозгового кровотока (например, ангиография или ТКДГ) и/или чувствительных или двигательных проводящих путей (вызванные потенциалы).

На практике многие страны , использующие термин «полная смерть мозга», все еще проводят только клиническое тестирование ствола и под этим подразумевают полную смерть мозга. Дополнительные контрольные тесты требуют времени, нуждаются в серьезной местной экспертизе, но без клинического тестирования ствола мозга возможна постановка ошибочного диагноза.
Персистирующее вегетативное состояние . У пациента в хроническом вегетативном состоянии смерти ствола мозга не происходит, так как сохранено самостоятельное дыхание и другие функции ствола.

Констатация смерти ствола мозга в большинстве стран :
В процедуре участвуют два врача, один проводит исследования, другой наблюдает.
- Оба врача должны иметь лицензию на врачебную деятельность не менее чем на пять лет.
- Оба должны иметь навыки выполнения исследования и интерпретирования функций ствола мозга.
- Не должно возникнуть конфликта интересов (например, хирург-трансплантолог не может участвовать в экспертизе).
- Один из врачей должен быть врачом-консультантом.

Всего выполняется две полных серии тестов:
- Между тестами должно пройти небольшое количество времени, чтобы газы крови вернулись к норме и был проведен повторный анализ уровня глюкозы крови.
- Время между сериями тестов не ограничено.
Время смерти устанавливается после подтверждения первой серии тестов.

Предпосылки смерти ствола мозга

Причина смерти :
Необратимое повреждение мозга известной этиологии, согласуется с возникающей в результате смертью ствола.

Отсутствие сознания :
Исключить другие причины отсутствия сознания, включая:
- медикаментозные
- наркотические
- гипотермию (температура должна быть >34°С)
- циркуляторные, метаболические и эндокринные (глюкоза крови между 3 и 20 ммоль/л).

Возможно, потребуется проверка концентрации седативных препаратов в плазме (например, уровень мидазолама в плазме должен быть <10 мкг/л) и/или назначение их антагонистов.

Вентиляция :
Отсутствие (или предполагаемое отсутствие) самостоятельного дыхания.
Не вводились препараты (миорелаксанты), вызывающие апноэ.

Диагностика смерти ствола мозга

Необходимо наличие всех перечисленных выше предпосылок и отсутствие всех рефлексов ствола мозга :
Неподвижные зрачки, отсутствует реакция на свет.
Корнеальные рефлексы отсутствуют.
Вестибулярно-глазиичпый рефлекс отсутствует
- Не наблюдается реакции глазного яблока на струйное введение 50 мл ледяной воды через шприц на каждую барабанную перепонку, при этом голова согнута на 30 градусов. В норме возникает нистагм, с быстрым компонентом в сторону от тестируемого уха.

Отсутствует двигательная реакция (конечностей или мышц лица) на болевой раздражитель в области иннервации черепных нервов.
Отсутствуют глоточный и кашлевой рефлексы.
Нет реакции на аспирацию бронхиального содержимого или стимуляцию глотки.

Тест апноэ:
- После преоксигенации 100% О2, настраивается минутная вентиляция для достижения РаСО2 >6 кПа и рН <7,40.
- Отключить пациента от аппарата вентиляции и наблюдать за ним в течение пяти минут. Часто требуется дополнительная кислородная поддержка, и тест должен быть прекращен при возникновении гипоксии, гипотензии и аритмии.
- Не должно наблюдаться самостоятельного дыхания. Убедитесь, что РаС02 увеличилось минимум на 0,5 кПа.
- После постановки заключения по первому тесту апноэ нужно продолжить вентиляцию для нормализации параметров.

Вспомогательные тесты , которые не требуются во многих странах мира:
Окулоцефалический рефлекс (симптом кукольных глаз).
- При поворотах головы глазные яблоки остаются неподвижными.

Электрическая активность мозга
- Отсутствие ЭЭГ активности-необходимое условие в некоторых странах. При проведении в отделениях интенсивной терапии часто наблюдается ложно-положительный результат.
Мозговой кровоток/метаболизм
Ангиография с контрастом, изотопное сканирование Tc-I IMPAO1), ТКДГ или ПЭГ для установления прекращения кровотока и метаболизма.
Мозговые вызванные потенциалы (чувствительные и двигательные вызванные потенциалы).

Сложные ситуации констатации вегетативного состояния

Спинальные рефлексы . Спипальные рефлексы могут сохраняться в период после смерти мозга. Рефлекторные движения конечностей и туловища могут возникать в ответ на периферическую стимуляцию (=как реакция на периферическую стимуляцию). Перед проведением тестирования необходимо объяснить это членам семьи.

Дети . У детей возраст которых меньше 37 недель гестации + минимум два месяца обычно требуется дополнительное исследование (например, ангиография сосудов мозга).

Тест апноэ :
При хронических обструктивных заболеваниях легких, при которых наблюдается хроническая гиперкапния, необходима консультация пульмонолога.
Если во время апноэ теста у пациента развивается гипоксия, необходимо положительное постоянное давление в дыхательных путях ± маневр раскрытия альвеол, что позволяет продолжить тест.

Травма лица/глаз, препятствующая полной проверке черепных нервов :
В таких нестандартных ситуациях старший специалист может принять решение об установлении диагноза или отказаться от тестирования.
При двусторонней травме или заболевании возможно проведение дополнительных тестов.

Коррекция физиологических последствий смерти ствола мозга

У пациентов со смертью ствола мозга часто возникают осложнения.

Сердечно-сосудистые последствия смерти ствола мозга :
После вспышки гипертензии, часто наблюдаемой во время «вклинения», обычно следует период гипотензии и аритмии из-за утраты симпатического тонуса. Это может привести к субэндокардиалыюй ишемии.
Терапия, направленная на поддержку функций органов, включает инфузионную терапию (ЦВД 4-10 мм рт. ст.), норадреналин (целевое САД 60 80 мм рт.ст.) вазопрессин (агрипрессин болюсно 1 ME, затем инфузия 1-5 МЕ/час).

Респираторные последствия смерти ствола мозга . Частым последствием смерти ствола является нейрогенный отек легких, требующий ингаляции высокой концентрации О2, и положительного давления в конце выдоха.

Эндокринные последствия смерти ствола мозга :
Нарушение функций передней и задней долей гипофиза может потребовать заместительной терапии тиреоидными гормонами (лиотиронин болюс 4 мкг/ч, затем 3 мкг/ч), гидрокортизоном (50 мг каждые 6 часов) и вазопрессином.
Снижение секреции инсулина приводит к гипергликемии.

Температурные последствия смерти ствола мозга . У пациента развивается пойкилотермия и его температура приближается к комнатной (требуется активное согревание).

Долгосрочные последствия смерти ствола мозга . Даже при проведении полной сердечно-сосудистой и эндокринной поддержки через несколько дней или недель наступает асистолия. Ни один из пациентов со смертью ствола мозга не «проснулся».

Если ближайшие родственники пациента дали согласие на донорство органов, необходимо проводить интенсивную терапию, направленную на поддержку органных функций, чтобы возможно было изъять как можно больше материала и обеспечить лучшее функционирование органов после трансплантации. Многие отделения трансплантации разработали свои протоколы поддержания жизнедеятельности доноров, которые включают трехкомпонентную гормональную поддержку донора (кортикостероиды, Т З/"Г 4 и вазопрессин) и поддержание целевых значений САД и оксигенации.

Работа мозга определяет само существование и все качества человеческой личности, поэтому смерть мозга - это рубеж, отделяющий бытие от небытия.

Как происходит смерть человека?

Умирание - не одномоментное событие, а целый процесс, в ходе которого все органы и системы прекращают свое функционирование. Длительность этого процесса зависит от многих факторов: исходного уровня здоровья, температуры окружающей среды, тяжести травмы, наследственных факторов. На практике требуется точно знать, наступила ли смерть мозга как органа.

Человека с умершим мозгом уже нельзя в полной мере считать живым, хотя его сердце, легкие и другие органы могут быть здоровы и прекрасно функционировать. Личность такого полутрупа прекращает существование. Вместе с тем неповрежденные органы могут быть использованы для донорства, спасения нескольких других жизней. Это сложный юридический и этический вопрос, в котором все должно быть предельно ясно. У каждого человека есть родственники, и вопрос жизни и смерти для них крайне важен.

Понятие клинической и биологической смерти

Смерть считается клинической тогда, когда человека еще можно вернуть к жизни. Причем возвращение должно произойти в полном объеме, с сохранением всех личностных свойств. Клиническая смерть - пограничная форма существования между двумя мирами, когда одинаково возможно перемещение как в одну, так и в другую сторону.

Клиническая смерть начинается с момента остановки дыхания и биения сердца. Человек уже не дышит и сердце его не бьется, но патологические процессы еще не стали необратимыми. Еще не успели пройти метаболические процессы разрушения, и оживление без потерь возможно. Если в течение 5-6 минут удается восстановить жизненно важные функции, то человек просто просыпается, как ото сна. Но оставление без помощи в состоянии клинической смерти приводит к смерти истинной или биологической, когда организм становится открытой экосистемой для развития бактерий. У окружающих людей есть не более 5 минут на то, чтобы не дать человеку умереть. При этом смерть мозга выделяется как отдельный вид потому, что после этого события человек может продолжать жизнь вегетативную, но не личностную.

Признаки смерти мозга

Хотя критерии, определяющие смерть мозга, изучены достаточно, после констатации этого факта человека оставляют под наблюдением в условиях реанимационного отделения как минимум в течение 24 часов. При этом продолжается и поддержание сердечной деятельности. Случаи возвращения к нормальной жизни после гибели мозга неизвестны, но решение об отключении от аппаратуры для поддержания жизнедеятельности слишком ответственное, и спешка здесь недопустима.

Во всем мире приняты следующие критерии гибели мозга:

• отсутствие сознания и самостоятельных движений;
• отсутствие любых рефлексов, в том числе таких древних, как глазодвигательный и глотательный;
• отсутствие самостоятельного дыхания, для проверки выполняются особые тесты с гипервентиляцией;
• изолиния (нулевая ось) на электроэнцефалограмме;
• дополнительные признаки в виде резкого снижения мышечного тонуса, подъема и тому подобного.

Наличие самостоятельных сердечных сокращений - только подтверждение того, что в сердце есть автономные нервные узлы или водители ритма. Однако центральная регуляция сердечного ритма утрачена, и кровообращение не может быть эффективным. Частота сердечных сокращений обычно колеблется в пределах 40-60 ударов в минуту, и длится это очень короткое время.

Можно ли жить без мозга?

Жизнь и смерть - состояния, непрерывно следующие друг за другом. Полная гибель мозга означает начало хронического вегетативного состояния - такого, которое в народе называют «овощ» или жизнь на аппаратах. Внешне человек может никак не измениться, но все, что было в нем человеческого - мысли, характер, живая речь, симпатии, знания и память - утрачиваются навсегда. По сути, продление вегетативного состояния зависит от напряжения тока в электрической сети. Как только прекращают работать аппараты, вегетативное существование человека с погибшим мозгом заканчивается тоже.

Очень важной является причина разрушения мозга, без ее выяснения невозможна констатация смерти. Это может быть травма, геморрагический инсульт, водянка или глубокий отек мозга, несовместимое с жизнью отравление и другие не подлежащие сомнению состояния. Во всех случаях, когда есть хотя бы малейшие сомнения относительно причины смерти мозга, состояние человека считается коматозным и требуется продолжение реанимационных мероприятий.

Всегда ли кома заканчивается смертью?

Нет, так заканчивается только запредельная кома. Врачи различают 4 стадии комы, последняя стадия и есть запредельная. В состоянии комы жизнь и смерть балансируют на грани, есть возможность выздоровления или ухудшения состояния.

Кома - это резкое угнетение функций всех отделов мозга, отчаянная попытка выжить за счет изменения метаболизма. В процессы развития комы вовлекаются кора, подкорка и стволовые структуры.

Причин комы огромное количество: диабет, тяжелые болезни почек, обезвоживание и потеря электролитов, цирроз печени, токсический зоб, интоксикация внешними ядами, глубокое кислородное голодание, перегревание и другие грубые расстройства жизнедеятельности.

Врачи древности называли кому «сном разума», потому что в состоянии даже неглубокой и обратимой комы человек недоступен контакту, общение с ним невозможно. К счастью, современная медицина имеет много возможностей для лечения комы.

Как происходит констатация смерти?

В РФ констатация смерти и прекращение реанимационных мероприятий регламентируются Постановлением правительства № 950 от 20.09.2012 года. В Постановлении подробно описаны все медицинские критерии. Констатировать смерть в лечебном учреждении может консилиум из 3 врачей, имеющих стаж работы не менее 5 лет. Никто из консилиума не может иметь отношение к трансплантации органов. Обязательно присутствие невролога и анестезиолога.

Смерть, наступившую дома или в общественном месте, констатируют сотрудники скорой помощи. Во всех случаях, когда смерть наступила без свидетелей, вызываются сотрудники полиции для осмотра тела. Во всех спорных ситуациях, когда причина смерти неизвестна, производится судебно-медицинская экспертиза. Это необходимо для установления категории смерти - насильственная или нет. По окончании всех действий родственникам выдается основной официальный документ - свидетельство о смерти.

Можно ли отсрочить день смерти?

Ученые отвечают на этот вопрос положительно или отрицательно с примерно равной частотой. В многочисленных прогнозах день смерти связывают с образом жизни, вредными привычками и типом питания. Во многих религиозных течениях смерть рассматривается как этап перехода к новому виду бытия души без отягощения телесной оболочкой.

Буддизм и индуизм неразрывно связаны с реинкарнацией или воплощением души в новом теле. При этом выбор нового тела зависит от того, какой образ жизни вел человек в своем земном воплощении.

Христианство рассматривает день смерти как начало духовной жизни, небесное вознаграждение за праведность. Наличие загробной духовной жизни - лучшей, чем земная - наполняет жизнь верующего высоким смыслом.

На практике большую роль играет интуиция, позволяющая избежать смертельной опасности. Именно интуицией объясняются многочисленные случаи опозданий на самолеты и водные суда, терпящие впоследствии фатальные крушения. Люди слишком мало знают о своей природе для того, чтобы суметь объяснить, как и почему они уходят со смертельного места за секунды до трагедии.

Какие бывают роды смерти?

Медики выделяют 3 рода ненасильственной смерти:

• физиологическая или от старости;
• патологическая или от болезни;
• скоропостижная или от внезапных острых состояний.

Скоропостижная смерть - одна из наиболее трагических, когда человек перестает жить среди полного благополучия. Чаще всего к такому концу приводит внезапная остановка сердца, которая может произойти как у взрослого, так и у ребенка.

Сердце - очень сложный орган, сравнение его с простым насосом некорректно. Помимо особым образом организованных клеток - кардиоцитов, образующих полости, - в нем есть автономная нервная система. Все это управляется головным и спинным мозгом, а также реагирует на содержащиеся в крови гормоны и электролиты. Сбой любого из компонентов может привести к внезапной остановке.

По сути, внезапная остановка сердца - это крах всех систем жизнеобеспечения. Кровь перестает переносить кислород и удалять продукты обмена, жизнь просто останавливается.

Любой человек, оказавшийся рядом, должен начать ручную Усилиями окружающих можно поддерживать жизнь до получаса. Этого времени достаточно для прибытия медиков, которые окажут специализированную помощь.

Прекращение функционирования головного мозга - отдельный вид смерти

У медиков смерть головного мозга считается отдельным диагнозом, фатальным для человека. Дело в том, что состоит из двух главных отделов: полушарий и мозгового ствола. Полушария отвечают за высшие нервные функции: речь, мышление, память, логику и эмоции. Выпадение этих функций можно видеть у людей, перенесших инсульт: отсутствие речи и плаксивость - последствия разрушения полушарий излившейся кровью. Жить с поврежденными полушариями можно, и довольно долго.

В отличие от полушарий ствол мозга - более древнее образование. Он сформировался тогда, когда люди еще не знали не только письменности, но связной речи. Ствол мозга контролирует жизненно важные функции, а именно дыхание, сердцебиение, и рефлексы. Любое, самое незначительное повреждение ствола мозга вызывает состояние клинической смерти. Однако и выживают люди именно благодаря мозговому стволу. Все структуры его наиболее устойчивы к внешнему воздействию и повреждаются в последнюю очередь.

Так когда же наступает смерть мозга?

Тогда, когда погибает ствол мозга. Мозг умирает тоже не в одно мгновение. Есть общее правило для всего организма: то, что в процессе эволюции образовалось позже, умирает первым. Это правило применимо и к - более молодые образования - оказываются более уязвимы в минуту смертельной опасности. Они погибают первыми от недостатка кислорода. Если тяжесть состояния слишком глубока и неэффективны, полная смерть мозга наступает в течение считаных минут.

Все ли тайны раскрыли ученые?

Ежедневно в специализированных изданиях появляется хотя бы одна публикация о новых открытиях, сопровождающих процесс умирания. Так, ученые утверждают, что время смерти мозга можно зафиксировать на ЭЭГ как всплеск электрической активности, характерный для интенсивных процессов обучения. Другие ученые характеризуют такую активность, как запись биоэлектрических волн от разрушающихся нейронов. Однозначного ответа все еще нет.

Утешением всем живущим могут служить слова древнегреческого философа Эпикура о том, что мы никогда не встретимся со смертью: когда есть мы, смерти нет, а когда она приходит, то нет уже нас.