Ахалазия кардии возникает у пациентов любого возраста и развивается постепенно. Пациента беспокоит срыгивание только что съеденной пищей без признаков ее переваривания. Появляются боли. Болевые ощущения могут быть первым признаком болезни. Характер их самый разнообразный: от разлитой боли в грудной клетке до точно указываемого больным места. Боли могут отдавать в плечо, шею, лопатку, ухо Болезненные ощущения появляются после еды, но достаточно часто боли могут не зависеть от приема пищи. С течением времени болевой синдром уменьшается. Пациент может жаловаться на ощущение несвоевременного поступления пищи в желудок. Некоторые больные точно указывают место задержки пищи на передней поверхности грудной клетки.
Часто пациенты применяют различные способы, чтобы облегчить проникновение пищи в желудок: выпивают залпом большое количество жидкости, наклоняют или отклоняют туловище, держатся руками за шею или за грудину. Отрыгивания или регургитация вначале появляется сразу после приема пищи, затем постепенно, вследствие расширения нижнего отдела пищевода там накапливается все больший объем пищи. Эта пища отрыгивается уже позднее. Но в этом случае отрыгивается сразу большой объем пищи. Такое состояние иногда называют пищеводной рвотой. В отличие от обычной рвоты, отрыгнутые пищевые массы представляют собой пережеванную пищу без признаков ее переваривания в желудке. Отрыгивание пищи может привести к ее забросу части пищевого комка в трахею и далее в легкие. Возникают воспалительные заболевания легких, аспирационные пневмонии. Иногда у пациента возникают жалобы на упорную икоту. Часто ахалазия кардии сопровождается запорами.
Различают четыре стадии ахалазии кардии:
Начальная стадия или стадия функционального перемежающегося спазма. Сужение нижнего сфинктера пищевода (кардии) и расширение самого пищевода над кардией отсутствуют. Затруднения при проглатывании пищи наступают периодически.
Эта стадия называется стабильной. В этом случае наступает постоянный (стабильный) спазм кардии. Пищевод над кардией незначительно расширен. Жалобы у пациента становятся постоянными.
В третьей стадии наступают рубцовые изменения в ткани нижнего сфинктера пищевода. Сфинктер подвергается склерозированию, теряет свою эластичность и не может полностью раскрываться. Пищевод над сфинктером резко расширяется.
Четвертая стадия – это стадия осложнений. Стеноз (сужение) кардии выражен резко. Пищевод над кардией расширен значительно. Возникают воспалительные явления в стенке пищевода (эзофагит), некротические язвы на стенках пищевода. Воспалительные явления могут распространяться на окружающие ткани. Возникает воспаление средостения – медиастенит.
Ахалазия кардии – комплекс нейромышечных нарушений, приводящих к уменьшению или полному отсутствию способности нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению в процессе акта глотания в сочетании с понижением или с исчезновением пропульсивной активности средней трети пищевода.
Механизм возникновения ахалазии связан с денервацией мышц стенки пищевода, начиная со средней трети пищевода, вследствие появления дегенеративных изменений в ганглиозных клетках ауэрбахова сплетения. Этиология этих патологических изменений не установлена. В некоторых случаях к ахалазии могут приводить опухоли, сахарный диабет и болезнь Шагаса. Повышение давления на нижний сфинктер пищевода способствует обструкции и вторичной дилатации пищевода.
В клинической картине заболевания наблюдается медленно прогрессирующая дисфагия жидкой и твердой пищи, а также регургитация непрожеванных кусков пищи. У 30% пациентов с ахалазией отмечаются эпизоды ночного кашля.
Диагноз устанавливается на основании результатов исследования с барием, данных эндоскопии и манометрии. Лечение заключается в проведении дилатации пищевода, химической денервации и хирургической миотомии.
- Классификация ахалазии кардии
Выделяют два типа ахалазии кардии.
- При первом типе тонус стенок и форма пищевода сохранены, пищевод расширен умеренно.
- При втором типе тонус стенок пищевода потерян, орган значительно, расширен, удлинен и S – образно искривлен.
В зависимости от вида дискинезии прищевода различают гипермоторную и гипомоторную формы ахалазии кардии.
- Эпидемиология ахалазии кардии
Заболевание встречается сравнительно редко, составляя около 3 % заболеваний пищевода. Ежегодно в США частота ахалазии диагностируется у 1на 100 тыс. населения. В мире этот показатель – (4-6):1млн. населения. Заболевание возникает с одинаковой частотой у мужчин и у женщин в возрасте 25-60 лет. У детей ахалазия кардии диагностируется в 5% случаев.
- Код по МКБ-10 К22.0
- Медикаментозная терапия
При гипермоторной форме ахалазии кардии назначают следующие группы лекарственных препаратов:
- Нитраты.
Способствуют снижению давления в кардии. Обычно используются пролонгированные формы.
- При гипомоторной форме ахалазии кардии назначают прокинетики.
Назначаются с осторожностью: домперидон ( Мотилиум), метоклопрамид ( Церукал).
- Седативные препараты.
Могут назначаться седативные препараты: Валерианы экстракт , Пустырника экстракт , Персен , Пиона настойка , Негрустин .
- Нитраты.
- Психотерапия
- Инвазивные методы лечения
- Пневматическая кардиодилатация.
При неэффективности консервативного лечения и при 2-3 стадиях заболевания применяют расширение пищевода пневматическими кардиодилататорами. Этот метод лечения эффективен в 70-80% случаев; в 25% случаев может развиться ГЭРБ. Примерно половине больных производятся повторные процедуры пневматической кардиодилатации
Сущность метода заключается в форсированном расширении нижнего пищеводного сфинктера баллоном, в который под высоким давлением нагнетается воздух или вода.
Сначала в пищевод под контролем флюороскопии вводится баллон и размещается в нем так, чтобы его дистальный отдел расширял нижний пищеводный сфинктер, достигая уровня диафрагмы. После этого баллон раздувается.
Раздутый баллон имеет вид "песочных часов". - Эндоскопическая кардиодилатация.
В случаях значительного искривления пищевода используют эндоскопическую кардиодилатацию.
У 5% пациентов при этом может возникнуть перфорация пищевода. Для диагностики этого осложнения после процедуры пациенту дается небольшое количество водорастворимого контрастного вещества. Если обнаружена перфорация небольших размеров без признаков инфицирования и сообщения с брюшной или грудной полостью, то назначается антибактериальная терапия, и продолжается наблюдение в стационаре. Если установлено сообщение дефекта в пищеводе с брюшной или грудной полостью, то выполняется экстренная операция.
- Химическая денервация.
При ахалазии кардии может применяться интрамуральное введение (химическая денервация) в нижний пищеводный сфинктер ботулотоксина (в количестве 100 ЕД) или этаноламина олеата с помощью эндоскопической иглы. Инъекции могут повторяться 1 раз в несколько месяцев. Клиническое улучшение наступает у 70-80% пациентов и сохраняется от 6 мес. до 1 года.
Этот метод терапии применяется в основном у пациентов пожилого возраста, имеющих противопоказания для выполнения пневматической кардиодилатации и хирургического лечения.
- Кардиомиотомия.
При неэффективности кардиодилатации проводится хирургическое лечение – кардиомиотомия (эзофагокардиотомия по Геллеру).
Кардиомитомия проводится тем больным, у которых после 3-х эндоскопических кардиодилатаций продолжают рецидивировать симптомы ахалазии. Операция эффективна в 85% случаев; у 15% больных развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и стриктуры пищевода.
Операция заключается в иссечении мышечных волокон нижнего пищеводного сфинктера. Операция производится в ходе лапароскопии или торакоскопии. - Парциальная фундопликация.
Вариантами хирургической терапии пациентов с ахалазией кардии являются: кардиомиотомия (эзофагокардиотомия по Геллеру) и парциальная фундопликация. Наилучшие результаты (меньшая частота возникновения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в послеоперационном периоде) получают при одновременном выполнении этих вмешательств.
При неэффективности кардиодилатации, при выраженных рубцовых изменениях в пищеводе, для коррекции функции эзофагогастрального перехода может выполняться лапароскопическая фундопликация.
Производится рассечение мышечной оболочки эзофагокардиальной области с последующим подшиванием к краям разреза дна желудка.Эта операция является менее травматичной, чем «открытая» операция, легче переносится больными, технически выполнима и более благоприятна по ряду показателей: длительность операции, сроки восстановления моторики кишечника, длительность применения наркотических анальгетиков и их суточная доза, сроки пребывания в стационаре.
После операции больные остаются в стационаре в течение 24-48 часов, а общий период нетрудоспособности составляет 2 недели.
- При неэффективности указанных инвазивных методов лечения прибегают к удалению пищевода.
- Пневматическая кардиодилатация.
- Критерии эффективности лечения
Критериями эффективности лечения ахалазии кардии являются: полное исчезновение дисфагии и нормализация прохождения контрастного вещества по пищеводу в желудок при рентгенологическом исследовании.
Ахалазия кардии (кардиоспазм, аперистальтический пищевод, мегапищевод) - заболевание пищевода, характеризующееся отсутствием рефлекторного раскрытия кардии при глотании и сопровождающееся нарушением перистальтики и снижением тонуса грудного отдела пищевода (А. Л. Гребенев, В. М. Нечаев, 1995), вследствие чего нарушается эвакуация пищи в желудок.
Ахалазия - нейрогенное заболевание, в основе которого лежит нарушение моторики пищевода, характеризующееся нарушением его перистальтики и недостаточной релаксацией нижнего пищеводного сфинктера при глотании. Симптомы ахалазии характеризуются медленно прогрессирующей дисфагией, обычно при приеме жидкой и твердой пищи, и регургитацией неусвоенной пищи. Оценка обычно включает рентгенологические исследование с глотком бария, эндоскопию и иногда манометрию. Лечение ахалазии заключается в дилатации пищевода, медикаментозной денервации и хирургической миотомии.
Наиболее часто заболевание ахалазия кардии встречается в возрасте 25-50 лет, причем женщины болеют чаще, чем мужчины. Распространенность ахалазии кардии 0.5-0.8 на 100 000 населения (Mayberry, 1985).
Код по МКБ-10
К22.0 Ахалазия кардиальной части.
Какой прогноз имеет ахалазия кардии?
При своевременном лечении ахалазия кардии имеет благоприятный для жизни прогноз, несмотря на то, что заболевание принципиально неизлечимо. С помощью лечебных мероприятий обычно достигают симптоматического улучшения, однако необходимо пожизненное наблюдение в специализированном стационаре. При пневмокардиодилатацииили кардиомиотомии ремиссия сохраняется дольше, чем при использовании ботулотоксина.
Легочная аспирация и наличие рака являются определяющими прогностическими факторами. Ночная регургитация и кашель предполагают аспирацию. Вторичные легочные осложнения в результате аспирации трудно поддаются лечению. Число пациентов с раком пищевода и ахалазией может увеличиваться; но эта точка зрения спорная.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015
Ахалазия кардиальной части (K22.0)
Гастроэнтерология, Хирургия
Общая информация
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «10» декабря 2015 года
Протокол № 19
Название протокола: Ахалазия кардии
Ахалазия кардии (АК)
- первичная нейромышечная патология пищевода неясной этиологии, характеризующаяся повышением тонуса (спазмом) нижнего эзофагиального сфинктера (НЭС), приводящим к вторичному нарушению перистальтики и прогресирующему снижению тонуса мышц пищевода .
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
К22.0 - Ахалазия кардиальной части
Сокращения, используемые в протоколе:
АК
-
ахалазия кардии
НЭС
-
нижний эзофагеальный сфинктер
ЭКГ
-
электрокардиография
ЭФЭГС
-
эндоскопическая фиброэзофагогастроскопия
ЭММ
-
эзофагоманометрия
БКД
-
баллонная кардиодилатация
ПОЭМ
-
пероральная эндоскопическая миотомия
БТА
-
ботулиновый токсин А
ЭКМ
-
эзофагокардиомиотомия
ОАК
-
общий анализ крови
ОАМ
-
общий анализ мочи
АЧТВ
-
активированное частичное тромбопластиновое время
ПВ
-
протромбиновое время
ПТИ
-
протромбиновый индекс
МНО
-
международное нормализационное отношение
АЛТ
-
аланинаминотрансфераза
АСТ
-
аспартатаминотрансфераза
КТ
-
компьютерная томография
ВИЧ
-
вирус иммунодефицита человека
ИФА
-
иммуноферментный анализ
КЩС
-
кислотно-щелочное состояние
Дата разработки протокола:
2015 год.
Пользователи протокола: хирурги, эндоскописты, гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики.
В данном протоколе используются Оксфордская система «доказательной медицины» (таблица 1).
Таблица 1. Уровни доказательности (УД)
| Уровень | Терапия / Профилактика, Этиология/Риск |
| 1a | Систематические Обзоры (мета-анализы) рандомизированных клинических испытаний (РКИ) |
| 1b | Отдельные РКИ |
| 1c | Серия случаев “all-or-noneresults” (Все или нет результатов) |
| 2a | Систематические обзоры (с однородностью) когортных исследований |
| 2b | Отдельные когортные испытания (включая низко-качественные РКИ, например, <80% follow-up) |
| 2c | Отчеты по исследованиям. Экологические исследования |
| 3a | Систематические обзоры (с однородностью) исследований «Случай-контроль» |
| 3b | Отдельные исследования «Случай-контроль» |
| 4 | Серии случаев (и низкокачественные когортные и исследования «случай-контроль») |
| 5 | Мнение экспертов без точной критической оценки, или основанный на физиологии и других принципах |
Классификация
Клиническая классификация
: основана на рентгенологической и эндоскопической картине развития АК.
В зависимости от рентгенологических изменеий выделяют четыре стадии АК
(Петровский Б.В, Федорова О.Д., 1962г) :
| Стадии АК | Рентгенологическая характеристика |
| I | периодически отсутствует раскрытие кардиального жома (или НЭС) в ответ на глоток бариевой взвеси, перистальтика пищевода сохранена, его просвет не расширен |
| II | кардиальный жом находится в состоянии стойкого спазма, сокращения стенок не имеют перестальтического характера, отмечается расширение просвета пищевода до 3-5 см |
| III | стойкий спазм кардиального жома сохраняется, перистальтика пищевода значительно снижается, орган расширяется до 5-7 см, в просвете определяется большое количество застойного содержимого |
| IV | стеноз кардиального жома, резкое расширение просвета (до 10-12 см), иногда наблюдается «S» образная девиация пищевода, в просвете которой большое количество слизи и пищевых масс. Пищевод находится всостояний атонии |
В зависимости от эндоскопических изменений выделяют четыре стадии АК (Галлингер Ю.И., Гаджелло Э.А., 1999) :
| Стадии АК | Эндоскопическая характеристика |
| I | определяется нестойкий, непостоянный кардиоспазм без расширения просвета пищевода |
| II | определяется сомкнутая кардия, раскрывающаяся при инсуфляции воздухом, с расширением просвета пищевода до 3-4 см |
| III | определяется эксцентрично расположенная, сомкнутая кардия с расширением просвета пищевода до 5-7 см |
| IV | определяется девиация кардиального жома, расширение пищевода до 10 см и более с остатками пищи в его просвете |
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез :
Жалобы:
· схваткообразная боль за грудиной;
· дисфагия твердой и жидкой пищей;
· регургитация «пищевая рвота».
Анамнез:
Больной отмечает эпизодическую задержку пищи в пищеводе (за грудиной) с последующим проваливанием ее в желудок. По мере прогрессирования патологии случаи задержки учащаются. В поздних стадия развивается более стойкая и длительная задержка (эти ощущения зачастую возникают в случае сильной тревоги, волнения или психического нарушения).
Больше половины пациентов длительно находится под наблюдением психиатра с диагнозом «истерический комок» (globus hystericus), т.е. чувство образующего «комка в горле».
Физикальные критерии:
· при запущенных стадиях АК отмечается дефицит массы тела (вплоть до кахексии).
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ (для определения признаков сопутствующих патологии почек);
· биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза);
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки).
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя);
· эндоскопическая фиброэзофагогастроскопия (ЭФЭГС).
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· эхокардиография;
Минимальный перечень обследования, необходимый для плановой госпитализации: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (проводятся в случае не проведения их на амбулаторном уровне или *срок проведенных анализов более 10 дней):
· *ОАК;
· *ОАМ;
· *биохимический анализ крови (БХАК): общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, K, Na, Ca;
· *коагулология (АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО, фибриноген А, фибриноген В, время свертываемости);
· определение группы крови по системе АВ0;
· определение резус-фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· анализ крови на сифилис;
· определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
проводятся в случае не проведения их на амбулаторном уровне:
· анализ крови на онкомаркер СА 19-9 (при подозрении на онкопроцесс);
· эндоскопическая фиброэзофагогастроскопия (ЭФЭГС) с биопсией слизистой нижней трети пищевода (при подозрении на малигинизацию);
· эзофагоманометрия (для оценки перистальтической активности в дистальных отделах пищевода и состояния НЭС);
· КТ органов грудной клетки и средостения (для уточнения размеров расширенного пищевода и сдавлений соседних органов);
· Эхокардиография.
Инструментальные исследования:
Таблица 1. Характерные инструментальные признаки АК.
| Наименование исследования | Характерные признаки |
| Рентгенологическое исследование с использованием бария |
При I стадии АК выявляется периодическое отсутствие раскрытия кардиального жома (или НЭС) в ответ на глоток бариевой взвеси, перистальтика пищевода сохранена, его просвет не расширен; При II стадии АК кардиальный жом находится в состоянии стойкого спазма, сокращения стенок не имеют перестальтического характера, отмечается расширение просвета пищевода до 3-5 см; При III стадии АК стойкий спазм кардиального жома сохраняется, перистальтика пищевода значительно снижается, орган расширяется до 5-7 см, в просвете определяется большое количество застойного содержимого; При IVстадии АК стеноз кардиального жома, резкое расширение просвета (до 10-12 см), иногда наблюдается «S» образная девиация пищевода, в просвете которой большое количество слизи и пищевых масс. Пищевод находится в состояний атонии. |
| Эндоскопическое исследование |
При I стадии АК определяется нестойкий, непостоянный кардиоспазм, без расширения просвета пищевода. При II стадии АК определяется сомкнутая кардия, раскрывающаяся при инсуфляции воздухом, с расширением просвета пищевода до 3-4 см. При III стадии АК определяется эксцентрично расположенная, сомкнутая кардия с расширением просвета пищевода до 5-7 см. |
| Эзофагоманометрия |
Основными признаками являются - отсутствие перистальтики в дистальных отделах пищевода и отсутствие или неполное расслабление НЭС. Дополнительными признаками являются - низкая амплитуда перистальтических волн пищевода и гипертензия в области НЭС. В некоторых случаях сохранена перистальтика проксимальных отделов пищевода без его расширения, но чаще всего отмечают полное отсутствие моторной функции пищевода. Самый распространенный вариант АК «сильная ахалазия» характеризуется наличием, одновременно сокращением пищевода нормальной и высокой амплитуды и отсутствием расслабления НЭС. |
Показания для консультации узких специалистов:
· консультация психотерапевта для исключения патологии психической сферы;
· консультация пульмонолога для исключения патологии дыхательной системы;
· консультация кардиолога для исключения патологии сердечно-сосудистой системы;
· консультация реаниматолога для коррекции нарушений гомеостаза и предоперационной подготовки больных с кахексией;
· при наличии сопутствующей патологии - консультация профильных специалистов (эндокринолога, нефролога, гематолога и др.).
Лабораторная диагностика
Лабораторные критерии:
· общий анализ крови - норма, в случаях поздней диагностики или наличия осложнений: анемия или гемоконцентрация, лейкоцитоз;
· биохимический анализ крови: (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза) без особенностей, в случае поздней диагностики: гипо- и/или диспротеинемия, увеличение креатинина, мочевины, гипогликемии, нарушение КЩС.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
:
Таблица 2. Дифференциальная диагностика АК.
| Признаки | АК | Послеожоговый рубцовый стеноз | Рак пищевода |
| Анамнез заболевания | Больной отмечает эпизодическую задержку пищи в пищеводе (за грудиной) с последующим проваливанием ее в желудок. По мере прогрессирования патологии случаи задержки учащаются. В поздних стадия развивается более стойкая и длительная задержка (эти ощущения зачастую возникают в случае сильной тревоги, волнения или психического расстройства). | Больной указывает, что дисфагии предшествовал факт приема внутрь кислоты, щелочи или др. химического или термического агента случайно или суицидальной целью. | Больной замечает, что дисфагии предшествовала потеря в весе, с последующим нарастающим нарушением проходимости пищи через пищевод. |
| ЭЭФГС |
При I стадии АК определяется нестойкий, непостоянный кардиоспазм, без расширения просвета пищевода; При II стадии АК определяется сомкнутая кардия, раскрывающаяся при инсуфляции воздухом, с расширением просвета пищевода до 3-4 см; При III стадии АК определяется эксцентрично расположенная, сомкнута кардия с расширением просвета пищевода до 5-7 см; При IV стадии АК определяется девиация кардиального жома, расширение пищевода до 10 см и более с остатками пищи в его просвете. |
При ожоге пищевода стриктура выглядит как плотная рубцовая воронка, округлой, овальной или прямоугольной формы, просвет иногда может быть прикрыт складкой неизменённой слизистой. Виден чёткий переход неизменённой слизистой в стриктуру. При стриктурах с диаметром просвета менее 0,6 см эпителий в течение месяца после ожога отсутствует. Такая стриктура покрыта толстым налётом фибрина. После его удаления обнажается ярко-красная (рубцовая) ткань, кровоточащая, реже бледные стенки (зрелая рубцовая ткань). |
При язвенной (блюдцеобразной) форме рака вначале образуется небольшой узелок в слизистой оболочке пищевода, который быстро изъязвляется. Далее формируется раковая язва, имеющая овальную форму, с плотными, выступающими, подрытыми краями, располагающаяся по длиннику пищевода. При узловой (грибовидной, бородавчато-папилломатозной) форме рака определяется образование в виде цветной капусты,что разрастаясь, обтурирует просвет пищевода, вызывая дисфагию. При распаде выглядит как язвенный рак. При инфильтрирующем (скиррозном) раке определяется циркулярное сужение. Разрастаясь, опухоль обтурирует просвет пищевода, иногда полностью. Она может изъязвляться, при этом вокруг нее развивается воспалительный процесс. |
| Морфологическое исследование биоптата | Отсутствие опухолевых клеток | Отсутствие опухолевых клеток | Наличие опухолевых клеток: аденокарциномы или плоскоклеточного рака |
| Рентгенологическое исследование |
При I стадии отмечается периодическое отсутствие раскрытия кардиального жома (НЭС) в ответ на глоток бариевой взвеси, перистальтика пищевода сохранена, его просвет не расширен; При II стадии кардиальный жом находится в состоянии стойкого спазма, сокращения стенок не имеют перестальтического характера, отмечается расширение просвета пищевода до 3-5 см; При III стадии стойкий спазм кардиального жома сохраняется, перистальтика пищевода значительно снижается, орган расширяется до 5-7 см, в просвете определяется большое количество застойного содержимого; При IVстадии отмечается стеноз кардиального жома, резкое расширение просвета (до 10-12 см), иногда наблюдается «S» образная девиация пищевода, в просвете которой большое количество слизи и пищевых масс. Пищевод находится в состояний атонии. |
Определяется сужение воронкообразной формы с гладкими контурами. Стриктуры бывают короткими (до 3 см) и длинными (более 3 см) захватывающими нередко пищевод на всем протяжении (тотальное поражение). Степень сужения определяется по диаметру бариевой струйки, а также по быстроте прохождения контраста и длительности задержки его над местом сужения. Выше места стриктуры в зависимости от длительности ее существования развивается супрастенотичес-кое расширение. |
Отмечается потеря эластичности стенки пищевода в зоне расположения новообразования. Здесь определяется неровность контуров с небольшим краевым дефектом наполнения и деформация продольных складок пищевода. На более поздних стадиях заболевания наблюдается значительное сужение просвета пищевода, в виде извитого и ригидного канала с изъеденными контурами. Выше опухоли развивается супрастенотическое расширение, степень которого зависит от длительности и прогрессирования опухолевого процесса. |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
· цель консервативного лечения АК:
устранение дисфагии путем медикаментозного угнетения повышенного тонуса кардии;
· цель эндоскопического лечения АК:
инструментальное (баллонная кардиодилатация (БКД), пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ), стентирование) или лекарственное (инъекция ботулинового токсина А (БТА) в мышцы НЭС, эндоскопическая склеротерапия) расширение кардии;
· цель хирургического лечения АК
- восстановление проходимости кардии путем видеолапароскопической или открытой эзофагокардиомиотомии (ЭКМ), резекции рубцово-измененного пищеводно-желудочного перехода или экстирпации пищевода (IV стадия АК), при неоперабельности больных (IVстадия АК с кахексией) наложение гастростомии.
Тактика лечения:
При наличии специализированного эндоскопического отделения в поликлинике с дневным стационаром, могут быть проведены все виды эндоскопической коррекции АК амбулаторно.
· эндоскопическая БКД и пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) являются методом выбора для лиц старше 40 лет без тяжелых сопутствующих заболеваний(УД 1б) ., пациентам младше 40 лет показаны видеолапароскопическая ЭКМ, ПОЭМ или БКД (УД 1б) .;
· эндоскопическое стентирование (протезирование) показано больным в IV стадии патологии как этап предоперационной подготовки.
Рутинное использование стентов пищевода не может быть рекомендован для лечения ахалазии (УД 1б) .
· инъекции БТА или эндоскопическая склеротерапия показаны пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или отказывающимся от других вмешательств (УД 1б) .
На стационарном уровне Эндоскопическое лечение заключается в следующем[
3, 5, 9, 10, 11, 12, 13, 15]:
· эндоскопическая БКД;
· пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ);
· эндоскопическая инъекция БТА;
· эндоскопическая склеротерапия;
· эндоскопическое стентирование (протезирование), как этап предоперационной подготовки.
Медикаментозное лечение :
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне.
Фармакотерапия при АК имеет свои характерные особенности ввиду затрудненного проглатывания лекарств и задержки их в пищеводе нередко приходится отдавать предпочтение сублингвальному (под язык) либо инъекционному способу введения. Медикаментозное лечение преимущественно применяется на более ранних стадиях патологического процесса и назначаются, как правило, лицам пожилого возраста, которым не возможно провести хирургическое вмешательство (УД 1с) .
| №п/п | название МНН | доза | кратность | способ введения | продолжительность лечения | примечание | УД |
| Антисекреторный препарат - ингибитор протонной помпы | |||||||
| 1 | омепрозол | 10, 20 мг | 1 раз в день | внутрь, до еды | 7-30 дней | нужно продолжит стационарно | А |
| 2 | рабепрозол | 10, 20 мг | 1 раз в день | внутрь | 7-30 дней | нужно продолжит стационарно | В |
| Антисекреторный препарат - блокатор гистаминовых рецепторов | |||||||
| 3 | ранитидин | 150 мг, 300 мг | 150 мг 2 раза в день или 300 мг на ночь | внутрь, | 7-30 дней | нужно продолжит стационарно | А |
| 4 | фамотидин | 20 мг 2 раза в сутки или по 40 мг | 20 мг 2 раза в день или 40 мг на ночь | внутрь | 4-8 нед | нужно продолжит стационарно | А |
| Спазмолитическое средство | |||||||
| 5 | дротаверин | 40 мг, 80 мг | 3 раза | внутрь | по мере купирования спазма | С | |
| 6 | папаверина гидрохлорид | 40-60 мг в таблетках, 1-2 мл 2% в ампулах | 3-4 раза в сутки | внутрь, п/к, в/м | по мере купирования спазма | B | |
| Блокатор кальциевых каналов | |||||||
| 7 | изосорбида динитрат | 20 мг, 40 мг | 3 раза в сутки | внутрь | по мере купирования спазма | B | |
| 8 | нифедипин | таблетки10 мг, 20 мг, 30 мг; раствор для инфузий 0,1% 50 мл | 1-3 раза в сутки | внутрь, сублингвально, в/в | по мере купирования спазма | при гиперкинетической форме АК | B |
| 9 | нитроглицерин | 500 мг | однократно | сублингвально | до купирования спазма | при выраженных спастических болях | В |
| Прокинетик | |||||||
| 10 | домперидон | 10 мг | 1-3 раза | внутрь | по мере купирования спазма | при гипокинетической форме АК | B |
Хирургическое вмешательство: лечение АК хирургическим методом в условиях стационара.
Виды хирургического вмешательства
:
· открытая или видеолапароскопическая ЭКМ * по E. Heller;
· открытая или видеолапароскопическая ЭКМ * по E. Heller c передней фундопликацией по Dor;
· открытая или видеолапароскопическая резекция кардии с эзофагогастро-пластикой;
· открытая, видеоассестированная или видеолапароскопическая экстирпация пищевода с гастропластикой по Черноусову или по Lews;
· эндоскопическая или видеоассестированная гастростомия (при неоперабельности ** больных с IVстадей АК).
* примечание -
ЭМТ необходимо выполнять на протяжении всей суженной части пищевода, не менее чем на 2 см выше нее и ниже, с переходом на стенку желудка.
** примечание - больные с кахексией и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при которых проведение наркоза противопоказано.
Показания для плановой операции:
· наличие диагностированной АК I-IVстадий;
· случаи неэффективности или рецидивирования заболевания после медикаментознойи/или эндоскопической(БКД, инъекция БТА, склеротерапия) коррекции АК (УД 1а) ;
· после эндоскопическогостентирования IVстадии АК, как этап предоперационной подготовкиАК (УД 1а) .
Противопоказания к операции:
· сердечно-сосудистая недостаточность III-IV степени;
· тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, почечная и/или печеночная недостаточность, острый инфаркт миокарда, ОНМК, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсацией, декомпенсированная дыхательная недостаточность);
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
| №п/п | название МНН | доза | кратность | способ введения | продолжительность лечения | примечание | УД |
| Анальгетики | |||||||
| 1 | кетопрофен | 100 мг/2 мл в ампулах | 2-3 раза | внутримышечно | 2-3 дня | ненаркотический анальгетик -обезболивание послеоперационного периода | А |
| 2 | тримеперидин | 1 мл 2% раствора | 3-4 раза | внутримышечно | 1-2 дня | наркотический анальгетик -обезболивание послеоперационного периода | А |
| 3 | трамадол | 100 мг - 2 мл | 2-3 раза | внутримышечно | 2-3 дня | анальгетик смешанного типа действия | А |
| Растворы для инфузий | |||||||
| 4 | натрия хлорид | 400 мл - 0,9% раствора | 1-2 раза | в/в | в зависимости от показания | раствор для инфузий | А |
| 5 | декстроза | 400 мл - 5%, 10% - раствор | 1 раз | в/в | в зависимости от показания | раствор для инфузий | А |
| 6 | гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) 6%, 10% - 400мл | 250 - 500 мл/сут | 1-2 раза | внутривенно | длительность зависит от показаний ОЦК. | плазмозамещающее средство | В |
| Средства для парентерального питания | |||||||
| 7 |
аминоплазмаль Или |
10% (5%) раствор — до 20 (40) мл/кг/сут | 1 раз | в/в капельно | B | ||
| 8 | оликлиномель | N 4 - 1000 мл, N 7 - 1500 мл в специальных упаковках | 1 раз в сутки | в/в капельно через центральную вену | по мере необходимости | средство для парентерального питания | В |
| Препараты компонентов крови | |||||||
| 9 | эритроцитарная масса | в/в капельно | препараты компонентов крови | А | |||
| 10 | свежезамороженная плазма | в/в капельно | препараты компонентов крови | А | |||
| 11 | альбумин | 10% и 20% растворы по 100, 200 мл | 1-2 раза в сутки | в/в капельно | в зависимости от состояния больного | средство для парентерального питания | А |
| Антисептики для наружного применения | |||||||
| 12 | перекись водорода | 1-3% раствор | ежедневно | наружно, местно | по мере необходимости | антисептик - окислитель, для обработки ран | А |
| 13 |
повидон - йод Или |
10% раствор | ежедневно | наружно | по мере необходимости | антисептик, для обработки кожных покровов и дренажных систем | В |
| 14 |
хлоргексидин Или |
0,05% водный раствор | наружно | По мере необходимости | антисептик | А | |
| 15 |
этанол Или |
раствор 70%; | для обработки операционного поля, рук хирурга | наружно | По мере необходимости | антисептик | А |
| Антисекреторные препараты | |||||||
| 16 | пантопрозол | 40 мг | 1-2 раза | внутрь | 2-4 недели | нужно продолжит амбулаторно | А |
| 17 | фамотидин | 20 мг | 1-2 раза | внутрь | 4-8 нед | нужно продолжит амбулаторно | А |
| Антибиотики и антибактериальные средства | |||||||
| 18 |
ампициллин Или |
внутрь, разовая доза для взрослых — 0,25-0,5 г, суточная — 2-3 г. В/м по 0,25-0,5 г каждые 6-8 ч | 4-6 раз в сутки | внутрь, в/в, в/м | от 5-10 дней до 2-3 нед и более | Антибиотик группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра | А |
| 19 |
цефтазидим Или |
по 0,5-2 г | 2-3 раза в сутки | в\м, в/в | 7-14 дней | Цефалоспорины 3-го поколения | А |
| 20 |
цефтриаксон Или |
средняя суточная доза составляет 1-2 г. 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч. | 1-2 раза | в\м, в/в | 7-14 (зависит от течения заболевания) | Цефалоспорины 3-го поколения | А |
| 21 | цефотаксим | 1 г через каждые 12 ч. В тяжелых случаях дозу увеличивают до 3 или 4 г в день | 3-4 раза | в\м, в/в | 7-14 дней | Цефалоспорины 3-го поколения | А |
| 22 | цефепим | 0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г). | 2-3 раза | в\м, в/в | 7-10 дней и более | Цефалоспорины 4-го поколения | А |
| 23 | цефоперазон | средняя суточная доза для взрослых — 2-4 г, при тяжелых инфекциях — до 8 г; для детей — 50-200 мг/кг | каждые 12 часов | в\м, в/в | 7-10 дней | Цефалоспорины 3-го поколения | А |
| 24 | амикацин | 10-15 мг/кг. | 2-3 раза | в/в, в/м | при в/в введении — 3-7 дней, при в/м — 7-10 дней. | Антибиотик - аминогликозиды | А |
| 25 | гентамицин | разовая доза — 0,4 мг/кг, суточная — до 1,2 мг/кг., при тяжелых инфекциях разовая доза — 0,8-1 мг/кг. суточная — 2,4-3,2 мг/кг, максимальная суточная — 5 мг/кг | 2-3 раза | в/в, в/м | 7-8 дней | Антибиотик - аминогликозиды | В |
| 26 |
дорипенем или |
500 мг | каждые 8 часов | в/в | 7-10 дней | Антибиотики - карбапенемы | А |
| 27 | меропенем | 500 мг, при внутрибольничных инфекциях — 1 г | каждые 8 часов | в/в | 7-10 дней | Антибиотики - карбапенемы | А |
| 28 |
азитромицин или |
по 500 мг/сут | 1 раз в сутки | внутрь | 3 дня | Антибиотики- азалиды | А |
| 29 |
кларитромицин или |
по 250-500 мг | 2 раза в сутки | внутрь | 10 дней | Антибиотики-макролиды | А |
| 30 |
ванкомицин или |
по 0,5 г каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч | 2-4 раза | внутрь, в/в | 7-10 дней | Антибиотики - гликопептиды | В |
| 31 | млуконазол | для профилактики кандидоза рекомендуемая доза — 150 мг | 1 раз в сутки | внутрь | однократно | Противогрибковое средство, для профилактики и лечения микозов | А |
| 32 | метронидазол | разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непрерывного (струйного) или капельного введения — 5 мл/мин. | каждые 8 часов | в/в, внутрь | 7-10 дней | Антибактериальное средство, производное нитроимидазола | В |
| Фторхинолоны | |||||||
| 33 |
ципрофлоксацин или |
250-500мг | 2 раза | внутрь | 7-10 дней | фторхинолоны | В |
| 34 |
левофлоксацин или |
250-750 мг | 1 раз в сутки | внутрь, в/в | 7-10 дней | фторхинолоны | А |
| Противорвотные средства | |||||||
| 35 |
Метоклопрамид или |
5-10 мг 1-2 мл раствора в ампулах | 1-3 раза в сутки | в/м | 2-6 недель | противорвотное средство | В |
| 36 | ондансетрон | 4 мг | однократно | внутрь, в/м, в/в | по мере необходимости | предупреждение послеоперационной тошноты и рвоты | В |
| Антигистаминное средство | |||||||
| 37 | прометазин | по 12,5-25 мг | 3-4 раза | внутрь, в/м, в/в | антигистаминное средство | В | |
| Антикоагулянты | |||||||
| 38 |
Гепарин Или |
начальная доза — 5000 МЕ, поддерживающая: непрерывная в/в инфузия — 1000-2000 МЕ/ч (20000-40000 МЕ/сут) | каждые 4-6 часов | в/в | 7-10 дней | А | |
| 39 | Фраксипарин | 0,3 мл | 1 раз в сутки | в/в, п/к | 7 дней | антикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов) | В |
| 40 | эноксапарин | 20мг | 1 раз в сутки | п/к | 7 дней | антикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов) | А |
| Ботулинический токсин типа A | |||||||
| 41 | Ботулинический токсин типа A | 20-25 ед - 1 мл в ампулах | 1 раз | субмукозно в мышцы НЭС | можно повторить через мес | средства, влияющие на нервно-мышечную передачу | С |
Немедикаментозное лечение:
Режим I, II, III.
Диета - установка назогастрального зонда на 1 (при перфорации слизистой пищевода или желудка во время ЭКМ - на 3) сутки, стол № 0 первые сутки (при перфорации слизистой пищевода или желудка на 3 суток) со 2 суток стол № 1А, 1Б, 2 с последовательным переходом на 3, 4 и 5 столы.
Другие виды лечения: не проводятся.
Индикаторы эффективности лечения.
· стойкое исчезновение дисфагии;
· схваткообразных болей за грудиной, регургитации.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Амикацин (Amikacin) |
| Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Жировые эмульсии для парентерального питания + Декстроза + Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition+Other medicines (Fat emulsions + Dextrose + Multimineral)) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Водорода пероксид (Hydrogen peroxide) |
| Гемагглютинин - комплекс ботулинического токсина типа А (Hemagglutinin - a complex of botulinum toxin type A) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Домперидон (Domperidone) |
| Дорипенем (Doripenem) |
| Дротаверин (Drotaverinum) |
| Изосорбида динитрат (Isosorbide dinitrate) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кларитромицин (Clarithromycin) |
| Комплекс аминокислот для парентерального питания (Complex of amino acids for parenteral nutrition) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Нитроглицерин (Nitroglycerine) |
| Нифедипин (Nifedipine) |
| Омепразол (Omeprazole) |
| Ондансетрон (Ondansetron) |
| Пантопразол (Pantoprazole) |
| Папаверин (Papaverine) |
| Повидон - йод (Povidone - iodine) |
| Прометазин (Promethazine) |
| Рабепразол (Rabeprazole) |
| Ранитидин (Ranitidine) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Фамотидин (Famotidine) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефоперазон (Cefoperazone) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
| Этанол (Ethanol) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации.
Показания для экстренной госпитализации: нет.
Показания для плановой госпитализации:
· наличие диагностированной АК I - IVстадий (УД 1б) .
Профилактика
Профилактические мероприятия:
· первичная профилактика отсутствует;
· вторичная профилактика заключается в лечении заболевания на ранних стадиях.
Дальнейшее ведение:
· диспансерное наблюдение за пациентом проводит хирург и гастроэнтеролог на уровне оказания ПМСП;
· протертая, жидкая и полужидкая диета в течение 1 мес., со 2 мес. - стол №1, с3 мес. - стол №5.
· рентгенологический контроль с применением бария в послеоперационном периоде проводится через 3, 6, 9, 12 мес., далее - 2 раза в год;
· ЭЭФГС - через 6 мес., 1 и 2 года;
· наблюдение у гастроэнтеролога на амбулаторном уровне (ПМСП) в течение 3 лет.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- Список использованной литературы: 1. Оспанов О.Б., Грубник В.В., Малиновский А.В. Лапароскопическая хирургия: практическое руководство для врачей-хирургов. – Астана: ИП «BG-print», 2012. – 344 с. 2. Оспанов О. Б. Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия при ахалазии пищевода. Астана: ИП «BG-print», 2010.-122с. 3. Шулутко А.М., Моисеев А.Ю., Казарян А.М. Эндоскопическая хирургия в лечении ахалазии пищевода // Эндоскопич. хирургия. – 2001. – № 5. – С. 16 – 21. 4. Федоров И.В., Сигал Е.И., Славин Л.Е. Эндоскопическая хирургия. – М.: ГЭОТАР Медиа, 2009. – 544 с. 5. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000. – 352 с. 6. Леонов В.В., Донцов И.И., Мехтиханов З.С., Бойко Л.А. Руководство по эндоскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. – Х.: Факт, 2005. – 136 с. 7. Интернет-дискуссия по эндовидеохирургическому лечению ахалазии пищевода [Электронный ресурс]. – Режим доступа:http://www.laparoscopy.ru/doktoru/esophag.html. 8. Оскретов В.И., БалацкийД.В., Гурьянов А.А. Видеолапароскопическая хирургия ахалазии кардии. – Saarbrucken.:LAPLAMBERTAАcademicPublishing, 2013. – 130 с. 9. Smith C.D. et al. Endoscopic therapy for achalasia before Heller myotomy results in worse outcomes than hellermyotomy alone // Ann. Surg. – 2006. – Vol. 243. – P. 579-584. 10. Sweet M.P.et al. The outcome of laparoscopic Heller myotomy for achalasia is not influenced by the degree of esophageal dilatation // J. Gastrointest. Surg. – 2008. – Vol. 12. – P. 159-165. 11. BecharaR., IkedaH., InoueH. Peroral endoscopic myotomy: an evolving treatment for achalasia. Nature Reviews Gastroenterology &Hepatology;, 2015 -12- р. 410-426. 12. Allaix M. E., Patti M. G. Endoscopic Dilatation, Heller Myotomy, and Peroral Endoscopic Myotomy. Surgical Clinics of North America , 2015 – 95 – р. 567-578. 13. ZaninottoG.,AnneseV., Costantini V. Randomized Controlled Trial of Botulinum Toxin VersusLaparascopic Heller Myotomy for Esophageal Achalasia // Ann. Surg. – 2004. – Vol. 239. – P. 364 – 370. 14. Руководство по клинической хирургии. Под редакцией профессора Кондратенко П.Г. – Донецк, 2005. – 752 с. 15. Lamb P., Griffin S. Achalasiaof the cardia: dilatation or division? // Ann. R. Coll. Surg. Engl. – 2006 .–Vol. 88. – P. 9-12. 16. Gockel I., Junginger T., Bernhard G. et al. Heller Myotomy for Failed Pneumatic Dilation in Achalasia How Effective Is It? // Ann. Surg. – 2004. – Vol. 239. – P 371 – 377. 17. Zaninotto G., Constantini M., Portale G. et al. Eteology, diagnosis and treatment of failures after laporoscopic Heller myotomy of achalasia // Ann. Surg. – 2001. – Vol. 235. – P. 168 – 192. 18. Clemente G. Fundoplication After Myotomy for Achalasia.To Do or Not to Do? // Ann. of Surg. – 2005. – Vol. 241. – P. 1029 – 1032. 19. William O., Torquati A., Holzman D. Heller Myotomy Versus Heller Myotomy With Dor Fundoplication for Achalasia. A, Prospective Randomized Double-Blind Clinical Trial // Ann. Surg. – 2004. – Vol. 240. – P.405 – 415. 20. S. Kostic et al. Pneumatic dilatation or laparoscopic cardiomyotomy in the management of newly diagnosed idiopathic achalasia. Results of a randomized controlled trial // World J. Surg. – 2007. – Vol. 31. – P. 470-488. 21. Cheng Y S, Li M H, Chen W X, Chen N W, Zhuang Q X, Shang K Z (2003) Selection and evaluation of three interventional procedures for achalasia based on long-term follow-up. World J Gastroenterol 9:2370-2373.
Информация
Список разработчиков протокола:
1) Ташев Ибрагим Акжолулы - доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный медицинский центр», руководитель отдела хирургии.
2) Жураев Шакирбай Шукирович - доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова» главный научный сотрудник.
3) Ижанов Ерген Бахчанович - доктор медицинских наук, АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова» ведущий научный сотрудник.
4) Сатбаева Эльмира Маратовна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой клинической фармакологии.
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензенты
:
1) Белеков Жанек Омошевич - доктор медицинских наук, профессор, г. Ош, Кыргызская Республика, директор межрегионального онкологического центра.
2) Оспанов Орал Базарбаевич - доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» заведующий кафедрой эндохирургии факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования.
Условия пересмотра протокола:
пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Что такое стеноз пищевода? Вследствие опухоли, травмы, рубцовых изменений, других нарушений нормальная проходимость пищеводной трубки затрудняется и развивается рубцовое сужение пищевода, причины которого различны.
Нарушается процесс глотания пищи, возникают болевые ощущения, что ведет к ухудшению нормальной жизни пациентов, возможна инвалидность. В случае запущенной патологии необходимо длительное лечение и реабилитация.
Пищевод располагается на уровне 6-го шейного-11-го грудного позвонка. Это узкая трубка между глоточным кольцом и желудком, состоящая из поперечно-полосатых и гладких мышц, полая внутри. Его длина около 25 см , в норме диаметр просвета равен 2-3 см .
В месте соединения с желудком плоский эпителий слизистой оболочки пищевода переходит в цилиндрический эпителий желудка. Это область называется желудочная розетка или Z линия пищевода. При эндоскопическом исследовании часто заметна волнообразная перистальтика.
В результате разных причин уменьшается просвет трубки, возникает стеноз пищевода, код по мкб 10 таков: пищеводная непроходимость по МКБ 10 классифицируется кодом Q 39.3.
Классификация
По степени поражения:
- поражающие только поверхность, без образования язвенных участков;
- с образованием изъянов и некрозных участков на всей толще слизистой;
- с повреждением подслизистой оболочки.
По течению:
По месторасположению:
- проксимальный ;
- средний ;
- дистальный ;
- комбинированный .
Если сужена только одна зона пищевода, говорят об одиночном сужении. Если затрагивается несколько отделов, возникают множественные патологические изменения.
Можно столкнуться с диагнозом субкомпенсированный стеноз пищевода. Лечить стеноз пищевода субкомпенсированный нужно под руководством врача.
Степени стеноза пищевода:
- первая степень – в самом узком месте диаметр трубки составляет 11-9 мм , эндоскоп среднего размера проходит;
- вторая степень – просвет сужается от 6 мм до 8 мм .
- третья степень – диаметр пищеводной трубки на суженном участке не более 3-5 мм , зона может быть обследована ультратонким фиброскопом.
- четвертая степень – просвет сужается до диаметра 1-2 мм или полностью блокируется, то есть становится не доступен даже для супертонкого фиброэндоскопа.
Один из возможных диагнозов — врожденный стеноз пищевода.
Этиологические факторы
Каковы причины сужения пищевода? 10% всех стенозов относятся к врождённым патологиям. К ним приводят внутриутробные пороки развития плода. Мышечная оболочка полой трубки на стадии формирования может гипертрофироваться, в хрящевой стенке могут образоваться фиброзные кольца, слизистая оболочка может формировать тонкие мембраны.
Остальные 90% сужений приобретаются человеком в течение жизни, в том числе рубцовый стеноз пищевода, .
Какие причины к этому приводят?
Их целый ряд:
Порой возникают ситуации, когда патология развивается не в самой пищеводной трубке, а за ее пределами. При таких состояниях снаружи трубку сдавливают увеличенные лимфатические узлы, опухоли в средостении, аневризма аорты.
Рубцовая стриктура пищевода
Рубцы пищеводной трубки чаще всего образуются в результате постоянного попадания желудочного содержимого в пищевод. Такое состояние бывает при хроническом рефлюкс-эзофагите на фоне расслабленного пищеводного сфинктера.
Другой частой причиной такого дефекта как рубцовые стриктуры пищевода считаются химические ожоги. Случайный или преднамеренный приём при самоубийстве щелочей, кислот, других агрессивных жидкостей формируют глубокий некроз, при котором поражается не только вся толща стенок пищевода, но и нередко патология поражает окружающие ткани.
Поэтому рубцы в пищеводе нежелательны.
Пептическая стриктура пищевода
Это состояние возникает как осложнение рефлюкс-эзофагита, когда развивается . При хроническом течении эзофагита воспаление распространяется на мышечные слои, что вызывает сужение.
Кроме этого пептическая стриктура иногда развивается после рубцевания пептической язвы пищеводной трубки.
Диагностические методы
Подозрение на стеноз пищеводной области у пациента возникает по результатам анамнеза и клиники. Если имеется такой дефект как рубцовые сужения пищевода, он определяется при помощи эндоскопии и рентгенологического исследования.
- Эзофагоскопия – врач устанавливает диаметр пищевода, уровень сужения, производит осмотр эпителия, берет биопсию для определения причины сужения, выявляет дефекты в виде язв, рубцов, опухолей. Недостаток обследования: невозможность осмотреть орган после суженого участка.
- Рентгенография – , в качестве контраста используют сульфат бария. Контрастность позволяет увидеть просвет и рельеф органа, выявить дефекты, оценить перистальтику. С помощью метода проводится дифференциальная диагностика для исключения локальных выпячиваний пищеводных стенок или инородных тел. Вот такие рентгенологические признаки стриктуры пищевода.
Чем болезнь опасна?
Когда стеноз развивается на фоне рефлюксной болезни или по другим причинам, возникает угроза здоровью и жизни взрослого или ребенка. Затруднение глотания или невозможность принимать пищу самостоятельно ухудшает жизнь и изматывает пациента. Своевременная диагностика и правильное лечение возвращают нормальную жизнедеятельность, восстанавливает здоровье. В большинстве ситуаций возвратить органу правильное функционирование позволяет только оперативный метод.
Гастростомия
При полном анатомическом стенозе обязательно делается гастростомия. Специальная трубка создаёт искусственное сообщение желудка с наружной средой. Это позволяет проводить энтеральное питание, что создает человеку дополнительные неудобства.
Симптомы
Подробно узнать о симптомах, которые сопровождают это заболевание, .
Полезное видео
Как видно, вполне неприятен такой дефект, как сужение пищевода, причины, лечение которого ясны. Врачи сталкиваются с разными случаями и один из них приведен в этом видео.
Осложнения и последствия
Сужение в верхней части порой осложняется попаданием пищи или жидкости в дыхательные ходы. Существует риск развития ларингоспазма, при котором возникают приступы удушья и сильного кашля. Нередко последствием такого состояния становится аспирационная пневмония .
Если стенозное состояние сохраняется длительно, то выше места сужения образуется расширенный просвет. При этом эзофагеальная стенка истончается, вследствие чего может произойти спонтанный разрыв. В ходе эндоскопии истонченное место нередко повреждается эндоскопом, что также ведет к разрыву.
Большие непережеванные куски еды могут вызвать обтурацию пищевода. Застревание пищи вызывает полную или частичную непроходимость пищеводной трубки. Чтобы удалить застрявшие куски, требуется эзофагоскопия в экстренном порядке, либо хирургическая операция.
Лечение
Профилактика и дальнейший прогноз
Эффективные профилактические меры пищеводного сужения заключаются в лечении основной болезни. Прогноз общего состояния при современных способах лечения благоприятный. Следует начинать лечить ГЭРБ на ранних стадиях, только таким образом удаётся избежать рецидивов и полностью излечиться.
Следует регулярно проводить контроль состояния пищеводной области с помощью рентгенологического обследования с контрастом, чтобы оценить проходимость и выявить ранние осложнения.
Такие исследования необходимы больным, которые перенесли хирургическую операцию на пищеводе или бужирование . Рентгеноскопия необходима через месяц после операции, затем через 3 месяца, а в дальнейшем 2 раза в год.