Описание:
Аллергические диагностические пробы - высокоспецифичный и чувствительный метод диагностики аллергических и инфекционных заболеваний, в патогенезе которых преобладает аллергический компонент. Пробы основаны на местной или общей реакции сенсибилизированного организма в ответ на введение специфического аллергена.
Назначение аллергологических кожных проб:
Особое значение аллергические диагностические пробы имеют при диагностике аллергических заболеваний, так как определение аллергена или группы аллергенов, вызвавших состояние гиперчувствительности, позволяет в дальнейшем применять эти аллергены для гипосенсибилизации организма - наиболее специфического и перспективного метода лечения аллергических заболеваний.
При диагностике аллергических заболеваний в процессе сбора анамнеза выделяют предполагаемую группу аллергенов, которые могли вызвать у больного состояние гиперчувствительности. С этими аллергенами проводят аллергические диагностические пробы вне фазы обострения болезни. Параллельно с введением аллергенов вводят контрольные растворы - растворитель аллергенов и физиологический раствор.
Классификация аллергологических кожных проб:
I. Кожные пробы:
1) качественные:
- прямые
- внутрикожная
- скарификационная
- укол
- аппликационная
- капельная
- непрямая (реакция Прауснитца-Кюстнера)
2) количественные (аллергометрическое титрование)
II. Провокационные пробы:
- конъюнктивальная
- назальная
- ингаляционная
- холодовая
- тепловая
- экспозиционная
- элиминационная
- лейкоцитопеническая
- тромбоцитопеническая.
КОЖНЫЕ ПРОБЫ - диагностический метод выявления специфической сенсибилизации организма человека или животного путем введения через кожу аллергена и оценки воспалительной реакции кожи.
Существуют две методики К. п. Прямая методика, когда аллерген вводят без повреждения или с повреждением кожи, может быть капельной, аппликационной (эпикутанной, или лоскутной), скарификационной, пробой уколом и внутрикожной. К прямой методике относятся также холодовая и тепловая пробы. Непрямая методика - реакция пассивного переноса по Прауснитцу-Кюстнеру (см. Прауснитца-Кюстнера реакция), когда сыворотку больного с содержащимися в ней антителами вводят внутрикожно здоровому лицу с последующим введением в то же место аллергена, к к-рому чувствителен больной. Эта методика применяется, когда прямое кожное тестирование невозможно или очень опасно (напр., при анафилактическом типе повышенной чувствительности к пенициллину), а специфическая диагностика необходима.
В зависимости от времени возникновения воспалительной реакции различают К. п. немедленного (I и III типы аллергических реакций) и замедленного (IV тип аллергических реакций) типов (см. Аллергия). Механизм К. п. немедленного типа основан на том, что при сенсибилизации организма реагины фиксируются не только в тканях «шоковых» органов (см. Анафилаксия), но и в клетках кожи. При нанесении на кожу специфического аллергена (антигена) в ней происходит реакция аллерген-антитело и выделяются биологически активные вещества (см. Медиаторы аллергических реакций). Через 15-20 мин. образуется волдырь, окруженный зоной гиперемии, воспалительная реакция волдырно-эритематозного типа (I тип реакции). При реакции III типа на месте введения аллергена развиваются отек и гиперемия. Эти изменения возникают через 3-4 часа, достигают максимума через 7-8 час. и исчезают через 24 часа. К. п. III типа расцениваются как проявление аллергической реактивности типа феномена Артюса (см. Артюса феномен) и зависят от присутствия циркулирующих преципитинов. При реакциях замедленного типа, возникающих через 24-48 час. после воздействия аллергена, в формировании на месте К. п. инфильтрата принимают участие лимфоидные клетки. При взаимодействии рецепторов лимфоцитов с аллергеном из лимфоцитов выделяются медиаторы, обусловливающие развитие воспалительной реакции.
Выбор методики кожного тестирования зависит от заболевания, предполагаемой степени и вида аллергической гиперчувствительности (немедленного, замедленного), а также групповой принадлежности испытываемого аллергена. При повышенной чувствительности к простым хим. веществам, нек-рым медикаментам и т. д., выражающейся клинически контактным аллергическим дерматитом, диагностическое значение имеют только аппликационные К. п. При бронхиальной астме, аллергическом рините, поллинозах, при которых предполагается повышенная чувствительность к аллергенам небактериального происхождения, начинают исследование с пробы уколом или скарификационной пробы. При крапивнице, отеке Квинке, пищевой аллергии, мигрени выявить аллергию с помощью К. п. удается реже, т. к. они дают отрицательные результаты с целым рядом таких пищевых аллергенов, которые при употреблении per os вызывают четко выраженное заболевание. К. п. с медикаментами малодостоверны. Отрицательные К. п. не означают, что к данному аллергену нет сенсибилизации, т. к. и в таких случаях встречаются тяжелые анафилактические реакции. Бактериальные аллергены, как правило, тестируются внутрикожно (за исключением реакции Пирке). При скарификационной методике они не дают достаточно четких результатов, что обусловлено более низким по сравнению с небактериальными экстрактами содержанием специфических субстанций.
При постановке К. п. необходимо учитывать неодинаковую реактивность кожи. Наиболее чувствительной является кожа передней поверхности предплечья, груди, живота, спины около позвоночника и над лопатками. На локтевой ямке реакция получается более сильной, но менее специфичной. Кожная чувствительность в период обострения болезни или сразу после нее менее выражена. При постановке К. п. общие реакции типа анафилактического шока (см.) возникают редко. Осложнения чаще наблюдаются при использовании таких сильных аллергенов, как аллергены из пыльцы растений, шерсти и эпидермиса животных, тел насекомых, сыворотки животных. Наибольшую опасность представляют медикаменты, в частности антибиотики (особенно пенициллин). Тестирование с пенициллином следует проводить в случае крайней необходимости, применяя очень большие разведения; начинают исследование с нанесения капли испытуемого р-ра на кожу и лишь при отрицательной реакции проводят скарификационную пробу. Для профилактики общих реакций типа анафилактического шока следует начинать тестирование небактериальных аллергенов со скарификационной методики, строго соблюдая все необходимые предосторожности, и только при отрицательных результатах переходить на внутрикожную. В связи с тем что между аллергической чувствительностью кожи и «шоковых» органов нет полного соответствия, при специфической диагностике аллергических заболеваний нельзя полагаться только на результаты К. п. Важное диагностическое значение К. п. приобретает тогда, когда ее результат полностью соответствует анамнестическим данным. При несоответствии данных анамнеза результатам К. п. используют другие методы исследования: in vivo - провокационные пробы (см.), in vitro - определение в крови IgE-антител методом радиоаллергосорбента, тест специфического освобождения гистамина, базофильный тест (см.) и т. д.
Капельные пробы используются для выявления сенсибилизации к медикаментам, в первую очередь к антибиотикам. Применяются невысокие концентрации веществ: 0,25% р-р новокаина, от 0,5 до 100 ЕД/мл антибиотиков, 2,5% р-р резорцина и т. д. На кожу живота или передней поверхности предплечья, предварительно обработанную 70% спиртом, наносят каплю испытуемого вещества и обводят место пробы карандашом. Параллельно ставят контрольную К. п. с растворителем. Для выявления реактивности кожи используется 0,01% р-р гистамина - положительный контроль. Учитывают немедленную (в течение 20 мин.) и замедленную (в течение 24-48 час.) реакцию. В случае положительной реакции на месте нанесения капли р-ра вещества развиваются эритема, отек, папулы и пузырьковые элементы. В случае отрицательной реакции переходят к скарификации.
Аппликационные пробы применяются при проф. кожных заболеваниях и представляют собой провокационные пробы, при которых на участок неповрежденной дерматитом кожи передней поверхности предплечья, спины или живота наносят известное количество испытуемого вещества для воспроизведения процесса в миниатюре. Аппликационные К. п. легче контролировать, чем реакции при более глубоком повреждении кожи (скарификационные и внутрикожные). Существуют закрытые и открытые аппликационные пробы. Открытые применяют для масляно-смолистых или текучих веществ. Вещество наносят или непосредственно на кожу (красители, косметические вещества), или в виде «кожного окна», через к-рое наблюдают реакцию: кожу обрабатывают 70% спиртом и высушивают; после этого квадратный кусочек целлофана или стекла с трех сторон прикрепляют лейкопластырем и в образовавшийся карман вводят испытуемую жидкость. Закрытые аппликационные пробы производят следующим образом. На поверхность кожи накладывают квадратный кусок марли размером 1 см2, смоченный испытуемым р-ром. Сверху прикрывают куском целлофана или вощаной бумаги несколько большего размера и заклеивают так, чтобы марля не выходила за край наклейки (во избежание ее быстрого высыхания). Одновременно с испытуемыми р-рами в качестве контроля ставится проба с тест-контрольной жидкостью или физиол, р-ром. Р-р испытуемого вещества подбирают таким образом, чтобы он не вызывал раздражения кожи у здорового человека. При появлении зуда или чувства жжения в месте проведения пробы больной должен снять наклейку и марлю и удалить остатки испытуемого вещества с поверхности кожи спиртом или эфиром. Испытуемый материал держат на коже не более 5 дней. Результат аппликационных К. п. оценивают через 20 мин., 12 час., 1, 3 и 7 сут. после снятия вещества (цветн. рис. 1-3). Специфичность аппликационных К. п. весьма высока, если соблюдаются все технические правила их постановки, т. е. правильно подбирается концентрация аллергена, учитываются показатели контрольной пробы и т. д. Специфичность их аналогична специфичности скарификационных К. п. и гораздо выше, чем при внутрикожных. Безопасность значительно выше, чем при внутрикожных пробах, т. к. поверхностные слои клеток кожи препятствуют быстрому проникновению аллергена в организм. При быстрой реакции аллерген удаляют. При позднем типе реакции аллерген тоже удаляют, как только появятся симптомы раздражения кожи. Прием антигистаминных препаратов не влияет на результаты проб; кортикостероидные препараты, наоборот, значительно снижают интенсивность реакции.
Скарификационные пробы введены в практику Шлоссом (E. Schloss) в 1912 г. Они менее чувствительны, чем внутрикожные пробы, но более специфичны и безопасны. Скарификационные пробы проводят на коже передней поверхности предплечья. Используют пыльцевые аллергены, содержащие 1000 и 10 000 PNU (единиц белкового азота), и бытовые и эпидермальные аллергены, содержащие 5000-10 000 PNU. Если экстракт аллергена содержит 20 000 PNU, его разводят тест-контрольной жидкостью. На предварительно обработанную 70% спиртом и высушенную кожу наносят капли стерильных аллергенов на расстоянии 3-4 см друг от друга. Аллергены набирают из флаконов через резиновые пробки иглой шприца (для каждого аллергена используется отдельный шприц). Затем через каждую каплю аллергена отдельной иглой или скарификатором делают две параллельные царапины длиной по 0,5 см каждая так, чтобы не повредить сосуды. При использовании порошкообразных аллергенов сначала на кожу наносят капли тест-контрольной жидкости, затем сухой стерильной иглой (отдельная игла для каждого аллергена) берут небольшие количества аллергена (на кончике иглы), вносят в каплю тест-контрольной жидкости и той же иглой делают скарификацию. В качестве отрицательного контроля обязательно применяют тестирование с тест-контрольной жидкостью, а в качестве положительного - с р-ром гистамина в разведении 1: 10 000. Одновременно делают не более 20 тестов. Оценка результатов скарификационных тестов производится через 20 мин. (цветн. рис. 4-5).
Проба уколом является модификацией скарификационных К. п., при этой пробе возможность повреждения кровеносных сосудов меньше, чем при скарификации. Выполняют ее с теми же аллергенами. Для пробы уколом берется более концентрированный р-р аллергена, чем при выполнении скарификационной К. п., т. к. в кожу попадает минимальное количество аллергена. Техника пробы уколом имеет различные модификации. Классическую пробу проводят следующим образом. На предварительно дезинфицированную кожу наносят каплю испытуемого аллергена и через каплю прокалывают иглой эпидермис кожи. Оценка пробы уколом проводится так же, как при скарификационной пробе. Только после получения отрицательных результатов этой пробы или скарификационной пробы с небактериальными аллергенами переходят к внутрикожным пробам.
Внутрикожные пробы применяются преимущественно для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального или грибкового происхождения. Для диагностики аллергических заболеваний впервые предложены Р. Куком в 1911 г. Внутрикожные пробы оказывают существенную помощь при диагностике туберкулеза (реакция Манту), бруцеллеза (реакция Бюрне), эхинококкоза (реакция Касони) и др. Внутрикожная реакция Манту дополняет пробу Пирке.
При внутрикожном введении аллергена обеспечивается более тесный контакт его с клетками кожи, чем при скарификации. Поэтому внутрикожные пробы примерно в 100 раз более чувствительны, но менее специфичны, чем скарификационные. Они могут давать местные и общие аллергические осложнения. Для внутрикожных тестов используются шприцы с делениями по 0,01 мл и тонкие иглы с коротким срезом и незатупленным острием. Для каждого аллергена необходим отдельный шприц и отдельная игла. Предварительно кожу передней поверхности предплечья обрабатывают 70% спиртом. Инъекция производится следующим образом: кончик иглы, надетой на шприц с небольшим количеством исследуемого аллергена, под очень малым углом вводят в поверхностный слой эпидермиса срезом иглы вверх так, чтобы отверстие иглы полностью скрылось в эпидермисе (рис.), после чего внутрикожно вводят необходимое количество аллергена. Чем поверхностнее сделана инъекция, тем выше чувствительность К. п. Реакция на тот же аллерген при его подкожном введении будет совсем слабой, а при внутримышечном введении - отрицательной. При правильной технике введения на поверхности кожи сразу же после введения образуется инфильтрат. При тестировании неинфекционных аллергенов их вводят внутрикожно в количестве 0,01-0,02 мл экстракта. Бактериальные аллергены вводят в больших количествах - от 0,05 до 0,1 мл. Обязательно параллельное тестирование с тест-контрольной жидкостью. Одновременно можно делать не более 10 внутрикожные тестов с аллергенами из разных групп. При отрицательных и слабых реакциях ставят дополнительно еще 10 тестов. Результат пробы смотрят через 15-20 мин. и через 24 и 48 час. (цветн. рис. 6-12).
Холодовая и тепловая пробы. Для диагностики так наз. физической аллергии применяют холодовую и тепловую пробы. При холодовой пробе на коже ладонной поверхности предплечья фиксируется кусок льда 2-3 см в диам, на 3 мин. или пробирка, наполненная водой с кусочками льда, на 10 мин. При положительной реакции (при холодовой крапивнице контактного типа) на коже образуется уртикарный волдырь, обычно без «псевдоподий», по форме совпадающий с очертаниями кусочка льда или пробирки. Тепловая проба проводится следующим образом. Пробирку с водой, нагретой до t° 40-42°, укрепляют на коже передней поверхности предплечья на 10 мин. Положительная проба характеризуется образованием уртикарного волдыря на месте контакта. К. п. при физической аллергии не выявляют специфического аллергена, а позволяют лишь установить наличие у больного повышенной чувствительности к температурному фактору.
Оценка кожных проб
При оценке К. п. (табл.) необходимо учитывать, что их специфичность не является абсолютной. В отдельных случаях они могут быть положительными, но не иметь отношения к этиологии заболевания. Такие реакции называются ложноположительными. Причинами ложноположительных реакций могут быть: 1. Повышенная чувствительность капилляров кожи к механическому раздражению. В этом случае все пробы, включая и пробу с тест-контрольной жидкостью, дают волдырный отек и не могут учитываться как положительные. Иногда такую реакцию удается снять назначением антигистаминных препаратов. 2. Использование тупых или слишком толстых игл, или нанесение слишком глубокой скарификации. 3. Неспецифическое раздражающее действие аллергена вследствие его неправильного приготовления (аллерген должен быть изотоничным и иметь нейтральную реакцию). 4. Введение избыточного количества аллергена (при внутрикожном тестировании). 5. Загрязнение инструментов (шприцев, игл) аллергенами, оставшимися от предыдущего тестирования, или р-ром гистамина. 6. Повышенная чувствительность к консервантам, на которых готовятся аллергены (мертиолат, фенол, глицерин). 7. Близкое иммунол, сходство между нек-рыми аллергенами в связи с наличием общих антигенных группировок.
Если в анамнезе имеются четкие указания на этиол, значение определенного аллергена, а К. п. дают с ним отрицательные результаты, то такие ответы называются ложноотрицательными. Причинами ложноотрицательных реакций могут быть следующие: 1) потеря экстрактами аллергенных свойств вследствие длительного и неправильного хранения или в процессе изготовления (особенно быстро инактивируются пищевые аллергены); 2) отсутствие или снижение чувствительности больного, вызванное: а) истощением запаса антител в период или после тяжелого обострения болезни, б) отсутствием кожно-сенсибилизирующих антител при некоторых видах аллергии, напр, при пищевой аллергии (см.), в) снижением реактивности кожи, связанным с нарушением кровообращения, отеком, дегидратацией, влиянием ультрафиолетовой радиации, с общей кахексией и преклонным возрастом, г) приемом больным незадолго перед тестированием антигистаминных препаратов, адреналина и эфедрина.
Таблица. ИНТЕНСИВНОСТЬ КОЖНОЙ РЕАКЦИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ МЕТОДИКАХ КОЖНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ (Таблица иллюстрирована цветными рисунками)
|
Интенсивность кожной реакции |
Методика кожного тестирования |
|||
|
аппликационная |
скарификационная |
внутрикожная |
||
|
немедленный тип реакции |
замедленный тип реакции |
|||
|
Сомнительная (+-) |
Эритема на месте контакта |
Гиперемия без отека |
Задержка рассасывания инфильтрата |
Гиперемия не более 10 - 14 мм в диам., инфильтрат отсутствует (цветн. рис. 11, 12) |
|
Слабоположительная (+) |
Эритема, единичные везикулы и папулы (цветн. рис. 1, 3) |
Отек, заметный только при натяжении кожи |
Волдырь диам. 4 - 8 мм с гиперемией (цветн. рис. 7) |
Гиперемия 15 - 19 мм в диам., инфильтрат слабо выражен (цветн. рис. 11) |
|
Положительная (++) |
Эритема, папулы, везикулы на месте контакта (цветн. рис. 2, 3) |
Отек, заметный без натяжения кожи (цветн. рис. 4, 5) |
Волдырь диам. 9- 15 мм с гиперемией (цветн. рис. 6, 9) |
Гиперемия диам. 20 - 2 9 мм, инфильтрат выражен, болезнен при пальпации (цветн. рис. 12) |
|
Резко положительная (+++), (++++) |
Эритема, отек, везикулы, папулы, выходящие за границы площади контакта, иногда изъязвление |
Отек диам. 10 мм и более с «псевдоподиями» (цветн. рис. 4, 5) |
Волдырь диам. 16 - 20 мм и более с эритемой и «псевдоподиями» (цветн. рис. 8, 9) |
Гиперемия 30 мм и более, инфильтрат резко выражен, болезнен. Иногда везикулезные или некротические изменения в центре инфильтрата (цветн. рис. 10) |
Библиография: Адрианова Н. В. и Tитова С. М. Аллергологический кабинет, с. 11, М., 1970; Аллергические заболевания у детей, под ред. М. Я. Студени-кина и Т. С. Соколовой, с. 78, М.,’1971; Современная практическая аллергология, под ред. А. Д. Адо и А. А. Польнера, с. 23, М., 1963; Sherman W. В.
Hypersensitivity, mechanisms and management, p. 141, Philadelphia a. o., 1968.
Кожные пробы на аллергены – это диагностический метод выявления индивидуальной чувствительности организма вследствие введения определенных веществ и последующего анализа воспалительной реакции (появление отека, изменение цвета, болезненность). Показанием для постановки кожных проб являются данные аллергологического анамнеза, показывающие роль одного или группы аллергенов в возникновении заболевания.
Противопоказаниями к проведению кожных проб являются:
Период резкого обострения основного заболевания;
Проявление у больного или астматических симптомов;
Острые инфекции (ангина,ОРВИ, грипп);
Заболевания сердечно-сосудистой системы;
Заболевания крови;
Туберкулезный процесс;
Беременность;
Заболевания печени и почек;
Острая стадия ревматизма;
Длительная терапия гормонами;
Прием антигистаминных препаратов (зиртек, кларитин, интал).
Скарификационные кожные пробы
Место постановки скарификационных кожных проб - поверхность предплечья по средней линии — (можно ставить пробы на коже спины). Одновременно можно поставить 10-15 кожных проб с различными аллергенами. Однако во избежание осложнений, особенно при повышенной чувствительности, рекомендуется одновременно ставить скарификационные пробы только с 2-3 видами аллергенов (особенно у детей).
Методика проведения
Кожу протирают 70-процентным спиртом и дают ей подсохнуть. В нижней трети предплечья, отступив на 4-6 см от лучезапястного сустава, наносят каплю свежеприготовленного раствора гистамина (максимальный срок хранения гистамина -6 часов). Положительная реакция с гистамином свидетельствует о достаточной реактивности кожи. Выше на предплечье наносят каплю тест-контрольной жидкости (контроль отрицательной реакции). Далее по средней линии на расстоянии 5 см друг от друга наносят капли испытуемых аллергенов. Специальными скарификаторами, отдельными для каждого аллергена, наносят две царапины длиной до 6 мм через нанесенные капли гистамина, тест-контрольной жидкости и капли аллергенов так, чтобы не повредить кровеносных сосудов кожи. У детей проводится одна царапина. Через 15 минут в месте царапины капли промокают стерильными тампонами, отдельными для каждой капли.
Прик-тест
Более пригодным для исследования, чем скарификационный, в настоящее время считается тест уколом прик- тест. При этом тесте поверхностное повреждение эпителия делается тонкой, неполной иглой, кожа слегка приподнимается кончиком иглы. При появлении кровотечения тест не оценивается. У больных , вызванным высокой чувствительностью к определённым видам растений, проводят кожные пробы в виде аппликации с экстрактами этих растений.
Аппликационные кожные пробы
Аппликационные кожные пробы проводят на неповрежденных участках кожи. Смачивают кусочек бинта размером 1 см2 и прикладывают его на кожу, сверху закрывают полиэтиленом и закрепляют. Результаты анализируют через 15-20 минут, 5 часов, двое суток.
Внутрикожные пробы
В случае отрицательных результатов скарификационных проб и положительных данных аллергологического анамнеза целесообразно провести внутрикожные аллергические пробы с тем же аллергеном. Вначале в нижнюю треть поверхности предплечья на расстоянии 5 см от лучезапястного сустава вводят тест-контрольную жидкость, затем отдельными стерильными шприцами вводят 0,02 мл каждого аллергена на расстоянии 5 см друг от друга. Реакцию читают через 20 мин - реакция немедленного типа. У очень незначительного числа больных при пыльцевой аллергии могут наблюдаться замедленные реакции (через 6, 24, 48 ч).
Осложнения
При резко положительных пробах иногда наблюдается общая реакция в виде обострения основного заболевания (ринита, конъюнктивита, бронхоспазма). У больных с резко выраженной чувствительностью к определённому аллергену в очень редких случаях может возникнуть , поэтому в кабинете должен быть набор медикаментов, необходимых для оказания срочной помощи.
Ложноположительные результаты
Специфичность скарификационных и внутрикожных проб не является абсолютной. Наиболее частые причины ложноположительных результатов кожных проб - повышенная чувствительность капилляров кожи к механическому воздействию или фенолу,который является консервантом в растворах аллергенов. В таких случаях и тест-контрольная жидкость дает положительную реакцию. Во избежание этого инструменты должны быть обработаны согласно инструкциии во избежание загрязнения аллергенами, остав¬шимися от прошлого тестирования. Устранив причины ложноположительных кожных проб, легче избежать ошибок в диагностике аллергенов.
Ложноотрицательные результаты
Иногда наблюдается отрицательный результат кожной пробы на гистамин. Это объясняется слабой чувствительностью кожных покровов (сниженная реактивность кожи): такую реакцию расценивают как ложноотрицательную. Во избежание ложноотрицательных результатов за 3 дня до проведения специфической диагностики рекомендуется отменить антигистаминные препараты, адреналин, гормоны. Чувствительность кожных проб возрастает в таком порядке: скарификационная, проба уколом, внутрикожная. При ложноотрицательных кожных пробах для получения достоверных результатов тестирование повторяют трижды с интервалом в 3 дня. У некоторых больных могут отсутствовать антитела, фиксированные в кожу; у таких больных кожные реакции на эти аллергены будут отрицательными, и для также необходимо провести другие тесты (провокационные тесты, вспомогательные тесты).
Кожные пробы - это простой и достоверный метод выявления специфических IgE . Выделяют накожные - пунктационную и скарификационную - и внутрикожные пробы. Положительные результаты кожных проб (эритема и волдырь в месте введения аллергена) имеют диагностическое значение только в сочетании с данными анамнеза, физикального и лабораторных исследований.
Показания и выбор аллергенов. Основное показание для проведения кожных проб - выявление аллергенов, контакт с которыми вызывает заболевание. При выборе аллергенов для проведения проб следует учитывать вероятность контакта с ними в данной местности (следует отметить, что пыльца, вызывающая аллергию , специфична для определенных местностей, а микроклещи , плесневые грибы и эпидермис животных повсюду одинаковы. В США диагностические и лечебные препараты аллергенов выпускаются в виде концентрированных или разбавленных экстрактов.
Существуют диагностические препараты аллергенов для накожных и внутрикожных проб. Срок годности концентрированных экстрактов аллергенов составляет 2-3 года. Он зависит от концентрации препаратов и температуры их хранения. При температуре хранения 2-8*С экстракты, разведенные в соотношении 1:100, сохраняют свои свойства до 1 года, а менее концентрированные (1:1000) теряют активность уже через несколько недель или месяцев. В связи с этим препараты аллергенов, особенно разведенные, необходимо регулярно обновлять. Препараты, которые дозируются в АЕ, а также яды жалящих насекомых и другие аллергены, которые дозируются в микрограммах, лучше всего сохраняются в лиофилизированном виде.
Меры предосторожности:
Нельзя проводить кожные пробы во время бронхоспазма .
Перед внутрикожной пробой следует провести накожную, поскольку с помощью накожной пробы можно выявить сенсибилизацию при минимальном риске системной реакции.
Поскольку при проведении кожных проб возможен анафилактический шок , под рукой всегда должны находиться средства неотложной помощи.
Кожные пробы может проводить опытная медицинская сестра или лаборант, но обязательно в присутствии врача.
Накожные пробы лучше всего проводить на спине, поскольку здесь одновременно можно поставить пробы с несколькими аллергенами.
Техника проведения.
Пунктационные пробы:
Кожу очищают 70% изопропиловым или этиловым спиртом. Чтобы волдыри не сливались, расстояние между соседними проколами должно быть не менее 2 см. Намечают места проколов, каждое пятое нумеруют (это облегчает учет результатов). На каждую намеченную точку наносят по капле экстракта аллергена в разведении 1:10, 1:20 или неразведенный стандартизированный препарат и прокалывают кожу. Приспособления для прокалывания кожи должны быть удобными, недорогими, одноразовыми, а также обеспечивать стандартную глубину прокола. Обычно используются стерильные иглы 26 G, стерильные швейные иглы, стерильные иглы Морроу Браун и пластиковые иглы Дермапик. Иглу проводят через каплю экстракта аллергена под углом 45* и прокалывают кожу так, чтобы не выступила кровь. Вынимая иглу, слегка приподнимают кожу. Иглу нельзя использовать повторно, ее сразу выбрасывают в специальный контейнер. У игл Морроу Браун и подобных им приспособлений длина острия составляет 1 мм, что обеспечивает стандартную глубину прокола. Иглы Дермапик содержат аллерген на своем острие. Через 15- 20 мин после прокола проверяют, не появились ли эритема и волдырь. Измерив наименьший и наибольший диаметры волдыря, вычисляют среднее значение в миллиметрах. Если волдырь более 10 мм в диаметре появился менее чем через 15 мин после прокола, тщательно удаляют аллерген с кожи.
Реакцию на неспецифическое раздражение оценивают по отрицательной контрольной пробе с растворителем. Обычно это физиологический раствор с фосфатным буфером (рН 7,4) с добавлением 0,4% фенола (для подавления роста бактерий).
Кожные пробы у больных с уртинарным дермографизмом считаются положительными, если реакция на аллерген более выражена, чем реакция на растворитель.
Положительную контрольную пробу ставят с 0,1% раствором гистамина. Участок для проведения контрольной пробы должен быть удален от места проведения остальных проб. Положительная контрольная проба (оценивается как "+++") используется для оценки результатов проб с аллергенами, а также позволяет выявить сниженную реактивность кожи, которая наблюдается у детей, стариков и больных, принимающих Н1-блокаторы .
Мультитестовый аппликатор - одноразовое приспособление для пунктационных проб, которое позволяет одновременно вводить разные аллергены. Результаты, полученные с помощью этого приспособления, совпадают с результатами внутрикожных проб, радиоаллергосорбентного теста и данными анамнеза. Основное достоинство аппликатора заключается в том, что он позволяет максимально стандартизировать условия проведения кожных проб (глубину прокола кожи, расстояние между проколами, дозу аллергена), основной недостаток - высокая стоимость.
Скарификационные пробы менее чувствительны, чем пунктационные, и занимают больше времени.
Внутрикожные пробы проводятся при сомнительных результатах пунктационных проб. Для развития положительной реакции при внутрикожных пробах требуется более низкая доза аллергена. Аллерген, вызвавший положительную пунктационную пробу, при внутрикожном введении может привести к выраженной местной и даже к системной реакции. Если положительны менее пяти пунктационных проб, внутрикожные пробы можно проводить сразу. Если положительных пунктационных проб больше, внутрикожные пробы проводят на следующий день. Во избежание системной реакции внутрикожные пробы с перекрестнореагирующими аллергенами, особенно с растительными экстрактами, проводятся в разные дни. Подбор аллергенов с учетом климатогеографических условий и данных анамнеза позволяет свести число проб к минимуму. Внутрикожные пробы с пищевыми аллергенами не проводятся.
Внутрикожные пробы:
Для внутрикожных проб используют экстракты аллергенов в разведении 1:100. В качестве положительного контроля используется 0,01% раствор гистамина, реакция на который оценивается как "+++", в качестве отрицательного контроля - растворитель. Расстояние между участками введения аллергенов и контрольными пробами должно быть больше, чем при проведении пунктационных проб.
Для внутрикожных проб используют верхнюю треть внутренней поверхности предплечья или наружную поверхность плеча. У детей 2-5 лет аллергены удобнее вводить в кожу спины.
Кожу очищают спиртом и намечают места инъекций, расстояние между которыми должно быть не менее 2,5 см.
В одноразовый стерильный туберкулиновый шприц набирают 0,1 мл экстракта аллергена. Поскольку появление волдыря при внутрикожном введении воздуха можно принять за положительную реакцию, необходимо полностью удалить пузырьки воздуха из шприца.
Кожу растягивают и вводят иглу под углом 45* срезом вниз. Срез иглы должен полностью погрузиться в кожу.
После введения примерно 0,02 мл раствора должна образоваться папула диаметром 1-3 мм. Если раствор попадает под кожу или вытекает наружу, папула отсутствует. В этом случае аллерген вводят повторно в другое место.
Реакцию оценивают через 15-30 мин. Существуют два способа оценки результатов. По одному из них измеряют максимальный и минимальный диаметры эритемы и волдыря, а затем рассчитывают среднее значение, как при оценке результатов накожных проб, по другому - измеряют лишь максимальный диаметр. Чтобы границы волдыря были видны четче, кожу вокруг него сдавливают двумя пальцами. При оценке результатов обращают внимание на форму волдыря. Если границы волдыря неровные, это отмечают в протоколе исследования.
Некоторые авторы предпочитают сначала вводить более разбавленные растворы аллергенов, например 1:100000, а затем - растворы, концентрация которых последовательно увеличивается в 10 раз. Для каждого аллергена принята максимально допустимая доза, в отсутствие реакции при ее достижении проба считается отрицательной.