Диагностика
2.1. Баротравма легких – это комплекс патологических явлений, возникающих в результате перерастяжения или разрыва легочной ткани вследствие резкого повышения или понижения внутрилегочного давления с последующим поступлением альвеолярного газа в кровеносную систему, легочную ткань, плевральную полость или окружающие ткани.
2.2. Причиной возникновения баротравмы легких является перерастяжение легочной ткани за пределы ее эластических свойств вследствие возникновения разницы давлений в легких и окружающей среде. Формирование перепада давлений и перерастяжение легочной ткани возможны при повышении давления в дыхательных путях или при снижении давления в легких в процессе осуществления вдоха при одновременном ограничении или полном прекращении поступления воздуха в легкие. Для развития баротравмы легких достаточен перепад давления от 0,010-0,013 кгс/см 2 (80- 100 мм рт.ст.).
2.3. Вероятность возникновения баротравмы легких в различных видах дыхательных аппаратов неодинакова вследствие конструктивных различий принятой схемы снабжения водолаза дыхательной смесью и особенностей использования снаряжения.
В водолазном снаряжении с открытой схемой дыхания повышение давления в легких может возникнуть в следующих случаях:
Превышение допустимой скорости всплытия с глубины на поверхность (особенно на этапе прохождения малых глубин);
Произвольная или непроизвольная (рефлекторная) задержка дыхания при подъеме на поверхность;
Включение в аппарат и дыхания в нем под водой, если легочный автомат находится на большей глубине, чем грудная клетка водолаза;
Резкое увеличение подачи воздуха на вдох (например, при неисправной работе дыхательного автомата или редуктора).
Снижение давления в легких при использовании аппаратов с открытой схемой дыхания возможно в следующих случаях, связанных с отсутствием или недостаточной подачей воздуха на вдох:
Отсутствие воздуха в баллонах;
Спуск под воду с закрытыми вентилями баллонов;
Неудовлетворительная регулировка устройства резервной подачи и ошибки в его использовании;
Неисправности в работе дыхательного автомата и редуктора.
В вентилируемом снаряжении баротравма легких может произойти в случае произвольной или непроизвольной задержки дыхания при быстром всплытии (выбрасывании) водолаза на поверхность.
При использовании водолазного снаряжения с замкнутой и полузамкнутой схемами дыхания (особенно при наличии загубника) повышение давления в системе «аппарат – легкие» возможно в следующих случаях:
Превышение допустимой скорости всплытия с глубины на поверхность;
-произвольная или непроизвольная задержка дыхания при подъеме или всплытии;
-резкое нажатие или удар по дыхательному мешку (при неосторожных движениях водолаза или окружающих, при работе в узкостях, в прибойной зоне и т.п.), что особенно опасно при закрытой крышке травяще-предохранительного клапана;
-избыточная или быстрая подача кислорода или газовой смеси в дыхательный мешок;
-неисправности в работе дыхательного автомата и(или) редуктора, приводящие к резкой или избыточной подаче кислорода (смеси);
-неисправности травяще-предохранительного клапана дыхательного мешка и(или) его закрытие при подъеме на поверхность;
-всплытие на поверхность после выключения из аппарата под водой (что представляет большую опасность и требует от водолаза навыков осуществления регулируемого выдоха).
Понижение давления при использовании водолазного снаряжения с замкнутой и полузамкнутой схемами дыхания возможно в следующих случаях:
-отсутствие или израсходование кислорода или газовой смеси в баллонах;
-спуск под воду с закрытыми вентилями баллонов;
-неисправности дыхательного автомата и(или) редуктора, приводящие к прекращению или значительному уменьшению подачи кислорода (смеси);
- неправильное проведение промывок, когда делается вдох из пустого мешка;
- падение водолаза на грунт без пополнения объема дыхательного мешка;
- дыхание из подшлемного пространства при выпускании изо рта загубника, а также при сдвиге в сторону полумаски или шлема;
Вытравливание кислорода (газовой смеси) из мешка при выдохе носом или через открытый травящий клапан при работе под водой лежа на спине.
В барокамере баротравма легких возможна в процессе снижения давления при задержке дыхания.
Баротравма легких в результате внутрилегочного разрежения может возникнуть при обжатии грудной клетки. Она возможна также при воздействии подводной взрывной волны, терактах (взрывах в замкнутом пространстве), падении с высоты в воду, разгерметизации летательных аппаратов.
Способствуют развитию баротравмы легких дыхание под избыточным давлением, совпадение травматического воздействия с фазой вдоха, индивидуальные анатомо-физиологические особенности, определяющие характер распространения в легких ударных волн, а также заболевания, сопровождающиеся изменением структуры, эластичности и функций легких.
2.4. Признаки баротравмы легких зависят от степени разрыва легочной ткани и кровеносных сосудов, от количества газа, поступившего в кровеносное русло, в средостенье, под кожу или плевральную полость.
Наиболее характерными первичными признаками баротравмы легких являются:
Быстрая потеря сознания или его угнетение (под водой, сразу после выхода на поверхность или в первые минуты после выхода);
Кашель с выделением пенистой мокроты с прожилками крови (кровь можно обнаружить в ротовой полости, на лице пострадавшего, на загубнике, на шлеме-маске);
Боли в груди, усиливающиеся при вдохе и кашле;
Частое, поверхностное дыхание;
Бледность или синюшность кожного покрова и видимых слизистых оболочек;
Частый, неустойчивый пульс слабого наполнения и пониженное артериальное давление.
Возможны также следующие проявления заболевания:
Подкожная эмфизема;
Нарушения зрения;
Парезы и параличи;
Нарушение сознания и другие первичные признаки баротравмы легких нередко бывают кратковременными, однако в дальнейшем часто наступает прогрессирующее ухудшение состояния больного.
2.5. По течению заболевани я выделяют следующие формы баротравмы легких: баротравматическую эмфизему, пневмоторакс и газовую эмболию.
Баротравматическая эмфизема в клиническом отношении имеет три разновидности: интерстициальную, медиастинальную и подкожную.
Баротравматическая интерстициальная эмфизема характеризуется относительно ограниченным повреждением легочной ткани и нерезко выраженными признаками. Пострадавшие обычно отмечают момент повреждения легких как боль в области грудной клетки. Самочувствие и общее состояние в большинстве случаев вначале остается относительно удовлетворительным. Беспокоят легкие боли в груди, усиливающиеся при вдохе, головокружение, небольшая слабость, возрастающая при умеренных физических нагрузках. Отмечается бледность кожных покровов. Одышка, обычно не регистрируемая в покое, появляется уже при незначительной физической работе. Кашель бывает не всегда. Дыхательная подвижность грудной клетки из-за болей ограничена, дыхание ослаблено, могут выслушиваться влажные хрипы разного калибра на ограниченном участке. Пульс обычно учащен, артериальное давление несколько понижено. При рентгенологическом обследовании часто отмечается усиление бронхососудистого рисунка. Диагностика заболевания помимо скудных клинических признаков в значительной мере основывается на тщательном анамнезе и учете допущенных ошибок при пользовании дыхательной аппаратурой, а также условий, способствующих возникновению перепада давлений в легких и окружающей среде.
Баротравматическая медиастенальная и подкожная эмфизема развивается вследствие поступления газа в соединительно-тканевые и жировые образования средостения и затем в подкожную клетчатку верхней части грудной клетки, шеи и лица. Состояние пострадавших определяется степенью выраженности эмфиземы. В случае умеренно выраженной медиастенальной эмфиземы самочувствие пострадавшего остается относительно удовлетворительным, и ухудшение в состоянии нарастает постепенно. При значительном скоплении газа в средостении состояние больного прогрессивно ухудшается вследствие сдавления крупных вен, раздражения перикарда и смещения органов средостения. Могут возникать значительные нарушения дыхания и кровообращения. Отмечаются дискомфорт или боли за грудиной, затрудненное дыхание, неустойчивый пульс. Поступление газа в подкожную клетчатку определяется по изменениям конфигурации шеи и лица больного, а также характерной крепитации при пальпации. Перкуторное и рентгенологическое обследования обнаруживают наличие свободного газа в средостении и под кожей. В случае проникновения газа в брюшную полость развивается баротравматический пневмоперитонеум с клиническими признаками асептического перитонита.
Баротравматический пневмоторакс развивается при повреждении легочной ткани и плевры с поступлением газа в плевральную полость. Закрытый пневмоторакс при отсутствии медиастинальной эмфиземы и газовой эмболии не вызывает значительных расстройств функций организма. Открытый и клапанный пневмоторакс протекают тяжело и характеризуются резкой болью в груди, значительной одышкой, упадком сердечной деятельности и развитием плевропульмонального шока. Пострадавший адинамичен, подавлен, лицо бледное и синюшное. Дыхание частое и поверхностное, дыхательная экскурсия грудной клетки ограничена, дыхательные шумы на пораженной стороне отсутствуют, голосовое дрожание не определяется. Перкуторно определяется тимпанит. Пульс нитевидный, сердечный толчок и сердечная тупость смещены в здоровую сторону. При рентгенологическом обследовании обнаруживаются поджатие края легкого к корню, газ в плевральной полости.
Баротравматическая газовая эмболия характеризуется острым тяжелым началом как следствие повреждения легких, кровеносных сосудов и проникновения газовых пузырьков в кровеносное русло. Пострадавшие находятся в тяжелом состоянии, жалуются на сильные боли в груди, слабость, одышку, головокружение. Отмечаются адинамия, цианоз лица и конечностей, сопорозное состояние, невнятная речь. Возможна потеря сознания. Дыхание частое, поверхностное, с болезненным выдохом, мучительный кашель, выделение пенистой мокроты с примесью крови. Подвижность грудной клетки ограничена, местами определяется укорочение перкуторного звука на пораженной стороне, обильные крепитирующие хрипы. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление понижено. На верхушке сердца иногда выслушивается легкий шум. Могут отмечаться явления энцефалопатии (парестезии, неравномерность рефлексов, нарушения тонуса мышц и координации движений), изменения в деятельности зрительного анализатора, судороги эпилептиформного характера, развитие парезов и параличей. При рентгенологическом исследовании могут выявляться затемнения различной интенсивности в разных легочных полях, перемежающиеся с участками просветления.
Может встречаться смешанная форма баротравмы легких, которая характеризуется сочетанием различных видов баротравматической эмфиземы, газовой эмболии и пневмоторакса.
2.6. Баротравму легких необходимо отличать от других заболеваний, которые имеют одинаковые или похожие симптомы: декомпрессионной болезни, отравления кислородом, кислородного голодания, отравления диоксидом углерода, барогипертензионного синдрома, обжатия грудной клетки водолаза.
При дифференциальной диагностике баротравмы легких с другими указанными выше заболеваниями необходимо учитывать динамику развития симптомов, состояние используемого дыхательного аппарата и дополнительные симптомы, присущие преимущественно тому или иному заболеванию.
Осмотр дыхательного аппарата пострадавшего может выявить:
При баротравме легких - пустые баллоны, неисправность газоподающего механизма или травящего клапана;
При отравлении диоксидом углерода - отсутствие клапана вдоха;
При отравлении кислородом - попадание воды в регенеративный патрон.
Кроме того, наиболее характерным симптомом для баротравмы легких являются боли за грудиной, кашель с пенистой кровянистой мокротой и постоянное ухудшение состояния пострадавшего. Для отравления кислородом и кислородного голодания, а также отравления диоксидом углерода эти симптомы не характерны, как правило, общее состояние таких больных после извлечения из воды постепенно улучшается или в течение длительного периода остается без выраженных изменений. При барогипертензионном синдроме кровотечение обнаруживается из вен слизистой оболочки верхних дыхательных путей, а для баротравмы легких характерно легочное кровотечение. С целью дифференциальной диагностики больного просят прополоскать рот чистой водой, сделать несколько осторожных кашлевых движений и сплюнуть мокроту. Наличие в ней прожилок крови свидетельствует о возможности баротравмы легких и, наоборот, отсутствие в мокроте видимых следов крови говорит о целостности легочной ткани.
Оказание помощи и лечение
2.7. Баротравма легких независимо от клинической формы должна рассматриваться как тяжелое заболевание. Обычно она возникает внезапно и требует немедленного проведения специфического лечения. Без проведения лечебной рекомпрессии пострадавший может погибнуть.
2.8. Первая помощь при баротравме легких должна быть оказана немедленно. После извлечения пострадавшего из воды на поверхность в соответствии с требованиями раздела 2.10 Межотраслевых правил необходимо как можно быстрее освободить его от снаряжения и стесняющей одежды. Для ускорения раздевания гидрокомбинезон и ремни аппарата разрезают. Больного необходимо уложить на носилки с опущенным головным концом животом вниз, голову повернуть набок. В кратчайшее время больного необходимо перевести на дыхание кислородом и принять меры к немедленному началу лечебной рекомпрессии.
При наличии показаний проводится сердечно-легочная реанимация.
При малейшем подозрении на пневмоторакс искусственной вентиляции легких должно предшествовать дренирование плевральной полости для предупреждения внутриплеврального сдавливания легкого. Пункция производится по среднеключичной линии воII межреберье. Пострадавшего укладывают в полусидячее положение или на спину. Кожу в области пункции обрабатывают спиртом и йодом. Место пересечения второго межреберья и среднеключичной линии инфильтрируют 0,25 % раствором новокаина (10-15 мл) через тонкую иглу. Затем длинной иглой с широким просветом со шприцем 20 мл, в котором набрано 5-6 мл 0,25 % раствора новокаина, пунктируют в этой точке, медленно вводя иглу на глубину 4- 6 см, и попадают в плевральную полость. При пневмотораксе через просвет иглы в шприц поступает воздух. Шприцем отсасывают воздух из плевральной полости, для чего между иглой и шприцем помещают резиновый переходник, пережимаемый зажимом при отсоединении иглы. При клапанном пневмотораксе или при необходимости проведения декомпрессии устанавливают подводный дренаж по Бюлау с помощью резиновой трубки, идущей от введенной в плевральную полость иглы в банку с дезинфицирующим раствором. На дистальный конец трубки, опускаемый под воду, надевают и привязывают напальчник или пальчик от резиновой перчатки с надрезом для прохождения воздуха. При повышении давления в плевральной полости воздух выходит через дренажную трубку, а при понижении подводный клапан ее дает воде поступить в плевральную полость через трубку.
Осложнением процедуры может явиться ранение лёгкого при неправильном выборе точки пункции или при небрежных действиях.
Все лечебные мероприятия по восстановлению дыхания и сердечно-сосудистой деятельности не должны быть причиной задержки лечебной рекомпрессии.
Во всех случаях баротравмы легких необходимо исключить всякие физические нагрузки. Обследование больного следует проводить в положении лежа.
Больного заносят в барокамеру на носилках. Вместе с пострадавшим в барокамеру помещают врача (фельдшера), а при отсутствии медицинского работника, водолаза подготовленного для оказания первой помощи.
При отсутствии барокамеры у места спуска заболевшего водолаза необходимо немедленно доставить к месту ее нахождения. Пострадавшего должен сопровождать специалист, осуществлявший медицинское обеспечение спуска. В период транспортировки пострадавшего к барокамере он должен лежать на животе с повернутой набок головой и дышать кислородом.
2.9. Лечебная рекомпрессия, в том числе в случае рецидива заболевания, проводится в соответствии с разделом 2.10 Межотраслевых правил и приложением № 1 к ним (раздел 2).
Показания к проведению лечебной рекомпрессии сохраняются независимо от времени, прошедшего от момента возникновения заболевания.
2.10. Симптоматическое лечение баротравмы легких начинается в период проведения лечебной рекомпрессии. Оно должно быть направлено на поддержание функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, снижение болей, ликвидацию кровотечения и профилактику воспаления легких.
В случае нарушения дыхания вследствие ларингоспазма используют глюкокортикоидные и противогистаминные препараты.
При острой сердечно-сосудистой недостаточности применяют сердечные гликозиды, а в случае прекращения сердечной деятельности проводят непрямой массаж сердца. При стойкой гипотонии назначают адреномиметики (норадреналин, мезатон) и дофаминомиметики (дофамин, допамин, добутамин) внутривенно капельно со скоростью 2-5 мкг/кг/мин, скорость инфузии увеличивается до получения эффекта.
Легочное кровотечение вследствие незначительности обычно не представляет опасности и не требует каких-либо терапевтических вмешательств, за исключением периодически проводимого туалета верхних дыхательных путей.
Для профилактики пневмонии применяются антибиотики. Продолжительность курса антибиотикотерапии составляет не менее 4-5 дней.
2.11. После окончания лечебной рекомпрессии пострадавшего в полном покое выдерживают вблизи барокамеры в течение 6 ч. Если в течение этого времени рецидив не наступит, то больного эвакуируют в медицинскую организацию для дальнейшего лечения и освидетельствования.
Профилактика
2.12. Профилактика баротравмы легких обеспечивается строгим соблюдением правил погружения водолазов под воду в снаряжении, тщательной рабочей проверкой водолазного снаряжения перед спуском и соблюдением правил его использования в период пребывания водолаза под водой.
Водолазы, предъявляющие жалобы на кашель, к спускам под воду не допускаются.
Скорость всплытия водолаза в водолазном снаряжении с открытой схемой дыхания и регенеративном снаряжении не должна превышать 20-30 м/мин. Подъем водолаза в вентилируемом снаряжении с глубины на поверхность целесообразно проводить по спусковому концу или на водолазной беседке со скоростью не более 7–10 м/мин.
При преднамеренном всплытии или случайном выбрасывании на поверхность во всех типах снаряжения водолаз должен внимательно следить за своими ощущениями и не допускать задержки дыхания. Продолжительность выдоха должна быть такой, чтобы в процессе всплытия не возникало чувство распирания грудной клетки.
Запрещается прыгать в воду в водолазном снаряжении, не предназначенном для этого.
Водолаз в период работы под водой должен внимательно следить за расходом воздуха (дыхательной смеси) и давлением в баллонах.
При работе под водой нельзя выпускать загубник изо рта. Если случайно произошло вырывание загубника изо рта, работу необходимо прекратить и, не делая резких вдохов из подшлемного пространства, вновь включиться в дыхательный аппарат через загубник с однократной промывкой системы «аппарат – легкие».
При работе на буйрепе, подкильном или спусковом концах необходимо избегать падения на грунт. ..
Баротравма легких – это разрыв легочной ткани и проникновение в кровеносное русло газовых пузырьков. Причиной разрыва является резкое повышение или понижение давления в легких по сравнению с окружающим.
Причины баротравмы легких в ИСП
1. Задержка дыхания при свободном всплытии или при переходе с мусинга на мусинг при выходе по буйрепу, а также при кашле.
2. Превышение скорости свободного всплытия (норма 1 м/сек при положительной плавучести 10−12 кг). Скорость всплытия увеличится, если:
а) Открыты баллоны спасательного гидрокомбинезона подводника (СГП) при выходе из затонувшей пл;
б) Отсутствуют металлические стельки в СПГ;
в) Одето несколько комплектов теплого водолазного белья без дополнительных грузов.
3. Закрыт травящепредохранительный клапан, неисправен дыхательный автомат. Это создает давление в дыхательном мешке больше внешнего.
4. Удар или резкий нажим на дыхательный мешок.
5. Вдох носом из подшлемного пространства ШВ-4.
ПРИЗНАКИ
1. Появление заболевания зависит от величины разрывов легочной ткани и кровеносных сосудов, а также от количества газовых пузырьков и их местонахождения.
2. Потеря сознания в результате рефлекторного спазма сосудов головного мозга. Это одна из самых опасных форм проявления потому, что она настигает подводника еще на глубине и затрудняет оказание ему помощи.
3. Легочное кровотечение в виде кровянисто-пенистой мокроты или чистой крови, выделяющейся изо рта, особенно при кашле. Кровотечение не представляет угрозы для жизни и прекращается в течение 2−3 суток.
4. Боли за грудиной из-за раздражения нервных окончаний при растяжении легочной ткани иногда отмечается болевой шок.
5. Синюшность лица.
6. Частый неустойчивый пульс слабого наполнения.
7. Дыхание частое (40−50 вдохов в мин), поверхностное. Особенно затруднен выдох, который сопровождается кашлем и болью. Нередко хрипы слышны на расстоянии, иногда наступает остановка дыхания.
8. Кашель – мучительный с кровянистой мокротой, наступающий вследствие накопления крови и слизи в дыхательных путях и повышения чувствительности легких. При кашле повышается внутрилегочное давление, что может усилить поступление воздуха в кровеносное русло, тем самым, ухудшая общее состояние пострадавшего.
9. Общая слабость, которая объясняется нарастающим кислородным голоданием.
10. Подкожная газовая «опухоль» в области шеи и груди (подкожная эмфизема), которая образуется вследствие разрыва плевры у корня легкого и поступления значительного количества воздуха в клетчатку средостения и под кожу.
Различные нервно-мозговые расстройства, проявляющиеся в болях мышц, суставов, порезах, параличах конечностей и органов, а также в потере сознания, вследствие нарушения мозгового кровообращения (газовые пузырьки закупоривают сосуды мозга).
Встречаются также скрытые формы баротравмы легких, которые проявляются незначительными болями за грудиной, длительным кашлем, слабостью. Это чаще бывает у аквалангистов.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ.
Извлечение пострадавшего из воды, освобождение его от снаряжения, согревание и посещение в поточно-декомпрессионную камеру (ПДК) или в отсек пл. Одновременно с оказанием помощи делается доклад дежурному по части (короблю), а через него командиру части. Дежурный принимает необходимые меры для транспортировки и проведения лечебной рекомпрессии.
Каждый заболевший баротравмой легких считается тяжелобольным независимо от выраженности признаков, транспортируется только на носилках, голова расположена ниже туловища и повернута набок. Лечение в камере осуществляется врачом по соответствующему режиму лечебной рекомпрессии. При повышении давления воздушные пузырьки в кровеносных сосудах уменьшаются в объеме, и возможность закупорки жизненно важных органов исчезает, восстанавливаются нормальное кровообращение и дыхание.
В тех случаях, когда нет возможности пострадавшего сразу поместить в ПДК, рекомендуется включить его на дыхание кислородом из специальных аппаратов.
При отсутствии дыхания нужно немедленно приступить к проведению искусственного дыхания методом «рот в рот». Оно проводится до появления самостоятельного дыхания у пострадавшего или до появления признаков смерти, подтвержденных врачом.
Предупреждение баротравмы легких
1. Соблюдение правил водолазной службы.
2. Контроль за исправностью ИСП и других дыхательных аппаратов.
3. При работе в горизонтальном положении нужно закрыть травящепредохранительный клапан, чтобы газовую смесь не выжало из дыхательного мешка ИСП давлением воды.
4. После принятия вертикального положения немедленно открыть ТПК.
Если водолаз под водой не отвечает на сигналы (потерял сознание), подъем его следует осуществлять по режиму декомпрессии, плавно без рывков.
Баротравма легких - это разрыв легочной ткани и проникновение в кровеносное русло газовых пузырьков.
Причины баротравмы легких
Причиной разрыва является резкое повышение или понижение давления в легких по сравнению с окружающим:
- Задержка дыхания при свободном плавании
- Превышение скорости свободного всплытия
- Удар или резкий нажим на дыхательный мешок.
- Сильный кашель
Симптомы баротравмы легких
Появление заболевания зависит от величины разрывов легочной ткани и кровеносных сосудов, а также от количества газовых пузырьков и их местонахождения.
- Потеря сознания в результате рефлекторного спазма сосудов головного мозга.
- Легочное кровотечение в виде кровянисто-пенистой мокроты или чистой крови, выделяющейся изо рта, особенно при кашле.
- Боли за грудиной из-за раздражения нервных окончаний при растяжении легочной ткани.
- Синюшность лица.
- Частый неустойчивый пульс слабого наполнения.
- Частое поверхностное дыхание. Особенно затруднен выдох, который сопровождается кашлем и болью. Нередко хрипы слышны на расстоянии, иногда наступает остановка дыхания.
- Общая слабость, которая объясняется нарастающим кислородным голоданием.
- Различные нервно-мозговые расстройства, проявляющиеся в болях мышц, суставов, порезах, параличах конечностей и органов, а также в потере сознания, вследствие нарушения мозгового кровообращения (газовые пузырьки закупоривают сосуды мозга).
Встречаются также скрытые формы баротравмы легких, которые проявляются незначительными болями за грудиной, длительным кашлем, слабостью. Это чаще бывает у аквалангистов.
Диагностика баротравмы легких
Диагностика баротравмы легких базируется не только на клинических проявлениях заболевания, но также в равной мере на анализе условий его возникновения.
Лечение баротравмы легких
Радикальным методом лечения заболевания является лечебная рекомпрессия. В результате помещения пострадавшего в условия повышенного давления (7-10 ати или 0,8 - 1,1 Мпа) наступает пропорциональное уменьшение объема газовых образований в тканях и кровеносных сосудах и их последующее растворение. В процессе проведения лечебной рекомпрессии по специальным режимам Правил водолазной службы (II, III, IV), а также и по ее завершении по показаниям проводится и симптоматическая терапия.
При отсутствии дыхания, резком его ослаблении или патологических ритмах проводится искусственная вентиляция легких.
Диагностика
45. Под баротравмой легких понимают комплекс патологических явлений, обусловленных повреждением и разрывом легочной ткани с последующим поступлением альвеолярного газа в кровеносное русло или ткань легкого и окружающие их органы.
Основной причиной заболевания является чрезмерное расширение грудной клетки и перерастяжение легких за пределы их эластических свойств, возникновение гидравлической волны в сосудах и удар о грудную стенку вследствие возникновения разницы давлений в легких и окружающей среде. Формирование перепада давлений и перерастяжение легочной ткани возможны при повышении давления в дыхательных путях или при снижении давления в легких в процессе осуществления вдоха при одновременном ограничении или полном прекращении поступления воздуха в легкие. Для развития баротравмы легких достаточен перепад давления от 5,2 до 10,4 кПа (40-80 мм рт.ст.). Вероятность возникновения баротравмы легких в различных видах дыхательных аппаратов неодинакова вследствие конструктивных различий принятой схемы снабжения водолаза дыхательной смесью и особенностей использования снаряжения.
46. В регенеративном водолазном снаряжении повышение давления в системе "аппарат - легкие" возникает в следующих случаях:
увеличение допустимой скорости всплытия с глубины на поверхность. Наибольшую опасность представляет всплытие с малой глубины, когда относительный перепад в системе "аппарат - легкие" по отношению к внешнему давлению является наибольшим;
произвольная или непроизвольная задержка дыхания при подъеме на поверхность;
резкое нажатие или удар по дыхательному мешку;
неисправность редуктора и травяще-предохранительного клапана;
выход с глубины на поверхность с не полностью открытым или закрытым травяще-предохранительным клапаном (только для снаряжения ССП).
47. Понижение давления в системе "аппарат - легкие" в регенеративном водолазном снаряжении возникает при условиях:
отсутствия в баллонах запасов газовой смеси;
спуска с закрытыми вентилями баллонов;
неисправности дыхательного автомата (заедание рычагов клапанов, засорение каналов подачи газов);
нарушения правил промывок системы "аппарат - легкие";
нарушения поступления газа к клапану дыхательного автомата (неисправность редуктора, нарушение герметичности газоподводящих трубок и шлангов);
срыва водолаза со спускового (подкильного) конца и падения на грунт;
вытравливания газовой смеси из мешка при выпускании загубника изо рта и последующего дыхания из подшлемного пространства.
48. В изолирующих противогазах и дыхательных приборах подобного типа (например, ПДУ) повышение давления в легких возможно при резком надавливании или ударе по дыхательному мешку.
Понижение давления в легких в указанных аппаратах возникает в случаях:
включения на дыхание в прибор без пускового устройства;
интенсивной физической работы сразу после включения на дыхание в аппарат;
продолжительной работы в аппарате, превышающей допустимые сроки действия регенеративного вещества;
повторного использования регенеративных патронов с нарушением установленных правил;
вытравливания газовой смеси из мешка;
использования аппарата для подводных спусков.
49. В водолазном снаряжении с открытой схемой дыхания повышение давления в легких возникает при условии:
увеличения допустимой скорости всплытия с глубины на поверхность;
произвольной или рефлекторной задержки дыхания при подъеме на поверхность;
неисправной работы дыхательного автомата;
разрыва мембраны редуктора и других неисправностей.
50. Снижение давления в легких при использовании водолазного снаряжения с открытой схемой дыхания возникает в случаях:
отсутствия воздуха в баллонах;
спуска под воду с закрытыми вентилями баллонов;
неудовлетворительной регулировки клапана резервной подачи и ошибок в его использовании;
неисправности дыхательного автомата.
51. Возникновение баротравмы легких у водолазов и подводников возможно при нахождении их в водолазной барокамере. Обычно это происходит в процессе снижения давления в водолазной барокамере при задержке дыхания, кашле, чихании, попытке произвести выравнивание давления в полости среднего уха при закрытых верхних дыхательных путях, когда могут возникнуть условия для перепада давления в легких по отношению к окружающему давлению.
52. Развитие баротравмы легких возможно при использовании практически любой дыхательной аппаратуры (респираторов аппаратов для искусственной вентиляции легких и наркоза), где принцип действия предусматривает повышение и понижение давления в легких.
Баротравма легких возможна при сотрясении внутренних органов в результате воздействия взрывной ударной волны, падения с высоты в воду и т.п.
В вентилируемом снаряжении вероятность возникновения баротравмы легких относительно невелика, развитие заболевания возможно в случае произвольной или рефлекторной задержки дыхания при быстром всплытии (выбрасывании) водолаза на поверхность.
53. Факторами, способствующими развитию баротравмы легких, являются:
повышенная скорость изменения давления в легких;
продолжительное действие повышенного (пониженного) давления в легких;
предшествующее заболеванию дыхание под избыточным давлением;
действие повышенного давления в фазе вдоха;
индивидуальные анатомо-физиологические особенности, определяющие характер распространения в легких ударных волн;
различные заболевания, сопровождающиеся изменением структуры, эластичности и функции легких, изменяющие деятельность сердечно-сосудистой системы.
54. По тяжести проявления и течения выделяют несколько форм баротравмы легких: баротравматическую эмфизему, пневмоторакс и газовую эмболию.
55. Баротравматическая эмфизема легких в клиническом отношении обнаруживает три разновидности: интерстициальную, подкожную и медиастинальную.
Баротравматическая интерстициальная эмфизема легких характеризуется относительно ограниченным повреждением легочной ткани и не резко выраженными признаками. Пострадавшие обычно всегда отмечают момент повреждения легких. Самочувствие и общее состояние в большинстве случаев вначале остается вполне удовлетворительным и обращение за помощью задерживается на несколько часов после возникновения заболевания. Беспокоят легкие боли в груди, усиливающиеся при вдохе, головокружение, небольшая слабость, возрастающая при умеренных физических нагрузках. Отмечается некоторая бледность пострадавших. Одышка, обычно не регистрируемая в покое, появляется уже при незначительной физической работе. Кашель бывает не всегда. Дыхательная подвижность грудной клетки из-за болей ограничена, дыхание ослаблено, могут выслушиваться влажные хрипы разного калибра на ограниченном участке. Пульс обычно учащен, артериальное давление несколько понижено.
При рентгенологическом обследовании часто отмечается усиление бронхососудистого рисунка. Диагностика заболевания помимо скудных его клинических признаков в значительной мере основывается на тщательном анамнезе и учете допущенных ошибок при пользовании дыхательной аппаратурой, а также условий, способствующих возникновению перепада давлений в легких и окружающей среде.
Баротравматическая подкожная и медиастенальная эмфизема развивается вследствие нарушения целости легких и поступления газа в соединительно-тканевые и жировые образования средостения. Газ по претрахеальной клетчатке попадает под кожу груди, заполняет яремную и подключичную ямки, появляется под кожей шеи и лица. Состояние пострадавших определяется степенью выраженности эмфиземы. При значительном скоплении газа в средостении состояние больного прогрессивно ухудшается вследствие сдавливания крупных вен, раздражения перикарда и смещения органов средостения. Могут возникать значительные нарушения дыхания и кровообращения. В случае умеренно выраженного баротравматического медиастенита самочувствие пострадавшего остается удовлетворительным и ухудшение в состоянии нарастает постепенно. Отмечаются легкие боли и неприятное ощущение за грудиной, затрудненное дыхание, неустойчивый пульс. Поступление газа в подкожно-жировую клетчатку определяется по характерной крепитации и измененным чертам лица больного. Перкуторное и рентгенологическое обследование обнаруживают наличие свободного газа в средостении и под кожей груди. В случае проникновения газа в брюшную полость развивается баротравматический пневмоперитонеум с клиническими признаками асептического перитонита.
Баротравматическая эмфизема легких может осложняться газовой эмболией, состояние больных при этом на протяжении нескольких часов может оставаться удовлетворительным. Позже, с поступлением газа через просветы разорванных сосудов в артериальную сеть, развиваются характерные симптомы газовой эмболии. Состояние больных прогрессивно ухудшается, нарастает слабость, усиливаются боли в груди, одышка, затрудненное дыхание, приступообразный кашель с выделением мокроты, иногда с примесью крови. Появляется пепельно-серый цианоз. Дыхание жесткое, частое и поверхностное, выслушиваются влажные хрипы. Пульс частый, нитевидный; артериальное давление понижено, тоны сердца глухие. Могут быть очаговые поражения центральной нервной системы. При рентгенологическом обследовании могут обнаруживаться участки ограниченной эмфиземы, газовые скопления по ходу сосудисто-бронхиального ложа.
56. Баротравматический пневмоторакс развивается при повреждении легочной ткани и плевры и поступлении газа в плевральную полость. Закрытый пневмоторакс при отсутствии медиастинальной эмфиземы и газовой эмболии не вызывает значительных расстройств функций организма. Открытый или клапанный пневмоторакс протекает тяжело и характеризуется резкой болью в груди, значительной одышкой, упадком сердечной деятельности и развитием плевропульмонального шока. Пострадавшие адинамичны, подавлены, лицо бледное и синюшное. Дыхание частое и поверхностное, дыхательные шумы на пораженной стороне отсутствуют, голосовое дрожание не определяется, легкое неподвижно. Перкуторно определяется тимпанит. Пульс нитевидный, сердечный толчок и сердечная тупость смещены в здоровую сторону. При рентгенологическом обследовании обнаруживаются поджатие края легкого к корню, газ в плевральной полости.
57. Баротравматическая газовая эмболия характеризуется острым тяжелым началом как следствие повреждения легких, кровеносных сосудов и проникновения газовых пузырьков в кровеносное русло.
Пострадавшие находятся в тяжелом состоянии, жалуются на сильные боли в груди, слабость, одышку, головокружение. Резко выражена адинамия, цианоз лица и конечностей, сопорозное состояние, невнятная речь. Возможна потеря сознания. Дыхание частое, поверхностное, с болезненным выдохом, мучительный кашель, выделение пенистой мокроты с примесью крови. Подвижность грудной клетки ограничена, местами определяется укорочение перкуторного звука на пораженной стороне, обильные крепитирующие хрипы. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление понижено. На верхушке сердца иногда выслушивается легкий шум. Могут отмечаться явления энцефалопатии (парестезия, неравномерность рефлексов, нарушение тонуса мышц и координации движений), изменения в деятельности зрительного анализатора, судороги эпилептиформного характера, развитие парезов и параличей. При рентгенологическом исследовании могут выявляться затемнения различной интенсивности в разных легочных полях, перемежающиеся с участками просветления.
Может встречаться смешанная форма баротравмы легких, которая характеризуется сочетанием различных видов баротравматической эмфиземы, газовой эмболии и пневмоторакса.
58. Баротравму легких необходимо отличать от других заболеваний, которые имеют одинаковые или похожие симптомы: декомпрессионной болезни, кислородного отравления и голодания, отравления диоксидом углерода, барогипертензионного синдрома, обжатия грудной клетки водолаза.
Дифференциальная диагностика баротравмы легких и декомпрессионной болезни приведена в п.22.
При дифференциальной диагностике баротравмы легких с другими указанными выше заболеваниями необходимо учитывать динамику развития симптомов, состояние используемого дыхательного аппарата и дополнительные симптомы, присущие преимущественно тому или иному заболеванию.
Осмотр дыхательного аппарата пострадавшего может выявлять:
при баротравме легких - пустые баллоны, неисправность газоподающего механизма или травящего клапана;
при отравлении диоксидом углерода - отсутствие клапана вдоха;
при отравлении кислородом - попадание воды в регенеративный патрон.
Кроме того, наиболее характерным симптомом для баротравмы легких являются боли за грудиной, кашель с пенистой кровянистой мокротой и постоянное ухудшение состояния пострадавшего. Для кислородного отравления и голодания, а также отравления диоксидом углерода эти симптомы не характерны, как правило, общее состояние таких больных после извлечения из воды постепенно улучшается или в течение длительного периода остается без выраженных изменений.
Лечение
59. Баротравма легких независимо от клинической формы должна рассматриваться как тяжелое заболевание.
При оказании первой помощи пострадавшего необходимо быстро освободить от снаряжения и стесняющей одежды и уложить на носилки с опущенным головным концом животом вниз, голову повернуть набок. Для ускорения раздевания гидрокомбинезон и ремни аппарата разрезают. В кратчайшее время больного необходимо перевести на дыхание кислородом и принять меры к немедленной лечебной рекомпрессии.
При отсутствии дыхания, резком его ослаблении или патологических ритмах дыхания необходимо немедленно проводить искусственную вентиляцию легких (приложение 8). Перед проведением искусственной вентиляции легких у пострадавшего необходимо осмотреть верхние дыхательные пути, удалить из полости рта и носа слизь, сгустки крови, рвотные массы и предупредить западение языка, выдвинув его вперед или зафиксировав языкодержателем его нижнюю часть.
При осуществлении искусственной вентиляции важно предупреждать перераздувание легких у пострадавшего, которое может существенно повысить внутрилегочное давление, нарушить гемодинамику, быть причиной дополнительного повреждения легочной ткани и поступления газовых пузырьков в сосудистую сеть. Объем вдуваемого воздуха не должен превышать 500-600 см 3 с частотой 14-16 раз в минуту и при соотношении времени вдоха ко времени выдоха 1:1,5 или 1:2.
При малейшем подозрении на пневмоторакс искусственной вентиляции легких должно предшествовать дренирование плевральной полости для предупреждения внутриплеврального сдавливания легкого. Прокол производится по заднеподмышечной линии по верхнему краю ребра в седьмом межреберье иглой с широким просветом.
Перед началом искусственной вентиляции и в процессе ее проведения никаких стимуляторов дыхания применять не следует. В случае нарушения дыхания вследствие ларингоспазма используют спазмолитические и противогистаминные препараты (5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10-20 мл 20% раствора глюкозы внутривенно медленно, димедрол 1% раствор 1-2 мл внутримышечно).
При острой сердечно-сосудистой недостаточности применяют сердечные гликозиды (внутривенно медленно раствор строфантина 0,05% 0,5-1 мл или коргликона 0,06% 0,5-1 мл в 10-20 мл 20% раствора глюкозы), а в случае прекращения сердечной деятельности проводят непрямой массаж сердца (см. приложение 9).
При возбуждении пострадавшего или развитии судорожного приступа внутримышечно вводят раствор промедола 2% 1 мл или седуксена 0,5% 2 мл. Для подавления кашлевого рефлекса применяют препараты, содержащие кодеин.
Легочное кровотечение вследствие незначительности обычно не представляет опасности и не требует каких-либо терапевтических вмешательств, за исключением периодически проводимого туалета верхних дыхательных путей.
60. Радикальным методом лечения баротравмы легких является лечебная рекомпрессия.
Все лечебные мероприятия по восстановлению дыхания и сердечно-сосудистой деятельности не должны быть причиной задержки лечебной рекомпрессии. Во всех случаях баротравмы легких необходимо исключить всякие физические нагрузки; обследование и перемещение больного следует производить в положении лежа и на носилках.
При невозможности проведения лечебной рекомпрессии сразу после возникновения заболевания показания к ее применению сохраняются на протяжении 3-4 сут.
61. Выбор режима лечебной рекомпрессии определяется характером и тяжестью клинических проявлений заболевания, динамикой симптомов в процессе компрессии и в период выдержки под максимальным давлением.
62. При умеренно выраженных симптомах заболевания давление в водолазной барокамере повышают с максимально возможной скоростью до 0,7 МПа (70 м вод.ст.). В случае существенного улучшения состояния больного в ходе повышения давления до 0,7 МПа (70 м вод.ст.) и практически полного исчезновения признаков заболевания в течение первых 10-15 мин экспозиции под этим давлением больной выдерживается в этих условиях до 60 мин, после чего проводят декомпрессию по режиму IIа. В зависимости от состояния больного и восстановления нарушенных функций продолжительность экспозиции под давлением 0,7 МПа (70 м вод.ст.) по усмотрению врача может быть увеличена до 90-120 мин. Декомпрессию в этом случае проводят по режиму IIб или IIв .
63. В тяжелых случаях заболевания, а также если в процессе компрессии до 0,7 МПа (70 м вод.ст.) не отмечается выраженного улучшения состояния больного, давление в водолазной барокамере повышают до 1 МПа (100 м вод.ст.) и больного переводят на дыхание кислородно-азотно-гелиевыми смесями (приложение 14). Под этим давлением больной находится до полного исчезновения или явной стабилизации симптомов заболевания. Последующая декомпрессия проводится по режимам IVа , IVб или IVв .
64. В случае лечения тяжелых форм заболеваний в водолазных барокамерах или других устройствах, не оборудованных системой полузамкнутой вентиляции, выдержку под наибольшим давлением 1 МПа (100 м вод.ст.) ограничивают 15 мин, затем давление в течение 30 мин снижают до первой остановки 0,7 МПа (70 м вод.ст.) и больного выдерживают до полного исчезновения симптомов, но не более 120 мин, после чего в зависимости от продолжительности выдержки на глубине первой остановки 0,7 МПа (70 м вод.ст.) снижают давление по одному из режимов декомпрессии (IIIа , IIIб или IIIв ).
65. При проведении лечебной рекомпрессии во время снижения давления может проявиться ранее возникший пневмоторакс, о чем свидетельствует резкое ухудшение состояния больного. В этом случае необходимо приостановить декомпрессию, повысить давление в камере на 0,05 МПа (5 м вод.ст.) и удалить газ из плевральной полости. Пункцию грудной клетки производят толстой иглой по заднеподмышечной линии в седьмом межреберье с последующим отсасыванием воздуха 200-граммовым шприцем. При клапанном пневмотораксе устанавливают непрерывный дренаж с помощью резиновой трубки, идущей от пунктирующей иглы в банку с дезинфицирующим раствором. В ходе дальнейшей декомпрессии по показаниям повторно удаляют газ из плевральной полости. Если удаление из плевральной полости задерживает декомпрессию более чем на 30 мин, дальнейшее снижение давления производят по режиму большей продолжительности.
66. В процессе лечебной рекомпрессии необходимо по показаниям проводить симптоматическое лечение (см. рекомендации для лечения тяжелой формы декомпрессионной болезни, изложенные в пп.32-37).
67. Дополнительно в целях профилактики пневмонии в период декомпрессии применяют антибиотики широкого спектра действия внутримышечно.
68. После завершения лечебной рекомпрессии пострадавший должен находиться в непосредственной близости от камеры в течение 6 ч, после чего он направляется в стационарное лечебное учреждение для лечения возможных осложнений заболевания. Повторный допуск к спускам разрешается только после медицинского освидетельствования ВВК.
69. При повторном появлении симптомов болезни проводится повторная лечебная рекомпрессия. Методика проведения повторной лечебной рекомпрессии приведена в пп.30, 31.
Предупреждение
70. Скорость всплытия водолаза в водолазном снаряжении с изолирующим дыхательным аппаратом типа СЛВИ, СВУ не должна превышать 20-30 м/мин; скорость всплытия подводника в спасательном снаряжении типа ССП - 50-60 м/мин. Всплытие в других типах водолазного снаряжения запрещается. Выход на поверхность должен осуществляться по спусковому концу, в беседке или с помощью СПУ.
При преднамеренном всплытии или случайном выбрасывании на поверхность во всех типах снаряжения водолаз должен внимательно следить за своими ощущениями и не допускать задержки дыхания. Дыхание должно быть ритмичным с частотой 10-16 дыхательных движений в мин. Продолжительность выдоха должна быть такой, чтобы в процессе всплытия не возникало чувство распирания грудной клетки.
71. Водолаз в период работы под водой должен внимательно следить за расходом дыхательной смеси, герметичностью дыхательного аппарата и целостью иллюминатора (иллюминаторов). При появлении первых признаков разгерметизации (пузырение, шум) и уменьшении давления в баллонах с дыхательными смесями ниже 3 МПа (30 кгс/см 2) водолаз должен немедленно доложить об этом командиру спуска и выходить на поверхность.
72. При работе под водой нельзя выпускать загубник изо рта. Если случайно произошло вырывание загубника изо рта, работу необходимо прекратить и, не делая резких вдохов из подшлемного пространства, ослабить наружное крепление загубника и вновь включиться в дыхательный аппарат путем однократной промывки системы "аппарат - легкие". При промывках под водой выдох делать носом в подшлемное пространство, не допуская переключений клапанной коробки "на атмосферу".
73. При работе на буйрепе, подкильном или спусковом конце необходимо избегать падения на грунт.
74. Водолазы, предъявляющие жалобы на кашель, к спускам под воду не допускаются.
Это
острое заболевание у водолазов и аквалангистов, вызванное резким повышением внутрилегочного давления
при
работе в кислородных изолирующих приборах, которое наблюдается при чрезмерной
подаче кислорода в дыхательный мешок аппарата, быстром всплытии с глубины на
поверхность с закрытым или не полностью открытым травящим клапаном, резком
нажатии на дыхательный мешок, задержке дыхания в момент всплытия с
4-5-метровых глубин при значительном увеличении объема воздуха
в системе аппарат- ле
гкие, разрежение газовой смеси
при ее выжимании из дыхательного мешка.
В любом случае при
баротравме легких в результате разрыва
легочной ткани и кровеносных сосудов
создаются условия, способствующие
проникновению пузырьков газа в кровеносное русло, а также в подкожную основу и
плевральную полость. Сильное растяжение легочной ткани вызывает острую буллезную эмфизему, разрыв плевры,
пневмоторакс, рефлекторный ларингоспазм
. Повреждение плевры отяжеляет
состояние пострадавших. Заболевание может осложниться газовой эмболией. С током
крови воздушные эмболы
проникают в левую половину
сердца и поступают в большой круг кровообращения. Они могут попасть в сосуды
головного мозга, сердца и других органов. Это приводит к нарушениям мозгового
кровообращения и тяжелому общему состоянию больного.
Проявления заболевания
многообразны. Клиническая картина характеризуется внезапной потерей сознания,
клоническими и тоническими судорогами, рвотой. Наблюдаются кровохарканье сразу
и после извлечения пострадавшего из воды, подкожная эмфизема, особенно в
области шеи и груди. Больные жалуются на боль в груди, болезненный кашель,
общую слабость. При объективном исследовании - цианоз кожи, лицо одутловатое, субиктеричность
склер, набухание шейных вен, пульс учащен, тоны сердца приглушены, АД
повышается или снижается, дыхание поверхностное, резко учащено
. Живот может
быть вздут вследствие выраженного метеоризма (рефлекторный парез кишок) или от
присутствия свободного газа в брюшной полости. Отмечаются рефлекторная задержка
мочеиспускания, кожные геморрагии, боль в глазных яблоках, суставах, мышцах
живота. Может быть
нарушение мозгового кровообращения
, синдром Меньера
,
стенокардия, инфаркт миокарда
. Осложнения
- пневмония, бронхоспазмы
,
ателектазы, парестезии
.
После извлечения из
воды пострадавший должен быть освобожден от снаряжения, уложен на носилки лицом
вниз с повернутой на бок головой, наклоном туловища и опусканием головы для
предотвращения аэроэмболий
сосудов мозга. Немедленно дают кислород
, подкожно
вводят 2 мл 20 % масляного раствора камфоры
или 1 мл 10 % раствора кофеина
. При резкой боли в груди, учащенном дыхании и мучительном
кашле - подкожно 1 мл 1 % раствора морфина
гидрохлорида
, при ларингоспазме - подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата
. Показана лечебная рекомпрессия
. При
легочном кровотечении внутривенно 10 мл 10
% раствора натрия хлорида
, внутримышечно - 40-60 мл сыворотки или плазмы
крови, 3 мл 1 % раствора викасола
. Больного госпитализируют в береговой
специализированный госпиталь.
Профилактика
:
точное соблюдение правил пользования дыхательными аппаратами, правильная
организация погружений.