Топографическая анатомия
Границы челюстно-язычного желобка: верхняя - слизистая оболочка дна полости рта, нижняя - задний отдел челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне моляров, внутренняя - боковая поверхность корня языка, задняя - основание передней небной дужки (arcus palatoglossus), передняя граница практически отсутствует, так как клетчатка челюстно-язычного желобка непосредственно связана с, клетчаткой подъязычного пространства. В пределах этого анатомического образования располагается язычный нерв (n. lingualis) и одноименные артерия и вена.
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров (в том числе и перикоронарит при затрудненном прорезывании нижних третьих моляров), инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение в результате распространения гнойно-воспалительного про-цесса из подъязычной области.
Характерные местные признаки абсцесса челюстно-язычного желобка
Жалобы на боль в горле или под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании, глотании, открывании рта.
Объективно. Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, занимающего пространство между корнем языка и нижней челюстью. Инфильтрат распространяется до передней небной дужки, может оттеснять язык в противоположную сторону. Слизистая оболочка дна полости рта над инфильтратом гиперемирована, пальпация его вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли).
Пути дальнейшего распространения инфекции
Клетчаточные пространства корня языка, подъязычной, поднижнечелюстной области, крыловидно-челюстное клетчаточное пространство.
Методика операции вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка
При локализации воспалительного очага в области челюстно-язычного желобка (рис. 40, А):
Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия в сочетании с провод-никовой мандибулярной, торусальной (по М.М. Вейсбрему) анестезией на фоне премедикации.
Разрез слизистой оболочки дна полости рта на уровне моляров соответственно протяженности воспалительного инфильтрата в промежутке между языком и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему (рис. 40, Б, В).
Абсцесс челюстно-язычного желобка (abseessus sulci mandibulo-lingualis). Челюстно-язычным желобком называют задний отдел.подъязычной области, расположенный позади подъязычной слюнной железы, между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти. Для осмотра челюстно-язычного желобка необходимо с помощью шпателя или зубоврачебного зеркала отвести язык в противоположную сторону.
Воспалительный процесс распространяется на этот участок подъязычной области при остром гнойном верхушечном перицементите нижних больших коренных зубов, а также при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости (перикоронарите).
Как правило, воспалительные явления при абсцессе челюстно-язычного желобка развиваются остро. На 2-3-й день от начала заболевания открывание рта бывает уже значительно ограничено, отмечаются сильные боли при движении языка и глотании. Температура часто повышается до 37,5-38,5°.
При наружном осмотре лишь у некоторых больных удается заметить небольшую припухлость в области подчелюстного треугольника; кожа в этом участке не изменена. При ощупывании тканей в этой области обнаруживается болезненность и увеличение группы подчелюстных лимфатических узлов. В связи с распространением воспалительного процесса к нижнему полюсу внутренней крыловидной мышцы, как правило, наблюдается тризм второй или даже третьей степени.
При осмотре преддверия рта изменений не обнаруживается. После медленного и осторожного разведения челюстей, что удобно делать небольшими поворотами металлического шпателя, удается осмотреть подъязычную область, а отодвигая язык инструментом в противоположную сторону, - также челюстно-язычный желобок. Слизистая оболочка в области этого желобка и на соответствующем участке внутренней стороны альвеолярного отростка оказывается резко гиперемированной. Челюстно-язычндесь обнаруживается флюктуирующее выбухание.
Самопроизвольное вскрытие гнойника в результате прорыва покрывающей его слизистой оболочкиый желобок сглажен, ткани на этом участке инфильтрированы; часто з или опорожнение его после разреза обычно приводят к быстрой ликвидации всех болезненных явлений.
При прогрессировании процесса гнойный экссудат из тканей, образующих челюстно-язычный желобок, распространяется в подъязычную область по прилежащей клетчатке или в подчелюстной треугольник по клетчатке, окружающей проток подчелюстной слюнной железы. Нередко гнойный процесс из тканей, образующих челюстно-язычный желобок, переходит в крыловидно-челюстное и даже окологлоточное пространство.
Лечение абсцесса челюстно-язычного желобка хирургическое. На участке наибольшего выбухания тканей производят разрез длиной около 1,5-2 ом. При этом острие скальпеля во избежание ранения язычного нерва, а также расположенной около него язычной вены и артерии направляют в сторону альвеолярного отростка. Операцию, ввиду значительно ограниченного открывания рта, удобнее производить небольшим узким скальпелем на узкой ручке.
Если после рассечения слизистой оболочки гной не выделяется, в разрез вводят немного согнутый желобоватый зонд, раздвигают им более глубокие ткани и таким образом вскрывают гнойник. Это оперативное вмешательство, ввиду трудности манипулирования со шприцем, обычно производят без обезболивания. Уменьшения болезненности при рассечении слизистой оболочки удается достигнуть путем предварительного наложения на область намечаемого разреза небольшого тампона, смоченного 3-5% раствором дикаина.
Если количество гнойного отделяемого невелико, целесообразно ввести в операционную рану небольшую полоску из йодоформной марли или тонкой резины; это предупреждает слипание краев разреза.
После ликвидации острых воспалительных явлений удаляют зуб, послуживший входными воротами для инфекции.
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров (в том числе и перикоронит при затрудненном прорезывании нижних третьих моляров), инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение возникает в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из подъязычной области.
Рис. 10-20. Основные этапы операции вскрытия абсцесса подъязычной области: а - проекция абсцесса на дно ротовой полости, б - топография абсцесса (поперечное сечение), в-е - этапы операции.
Клиническая картина
Жалобы на боль в горле или под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании, глотании и открывании рта.
Объективное обследование. Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, занимающего пространство между корнем языка и нижней челюстью. Инфильтрат распространяется до передней небной дужки и может оттеснять язык в противоположную сторону. Слизистая оболочка над инфильтратом гиперемиро- вана, пальпация его вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли).
Пути дальнейшего распространения инфекции
Клетчаточные пространства корня языка, подъязычной, поднижнечелюстной областей, крыловидно-челюстного пространства.
Методика вскрытия абсцесса челюстно-язычного
желобка
- Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вейсб- рему) анестезией.
- Производят разрез слизистой оболочки дна полости рта на уровне моляров в промежутке между основанием языка и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему.
- Расслаивая кровоостанавливающим зажимом «москит» мягкие ткани вдоль внутренней поверхности челюстно-подъязычной мышцы (т. mylohyoideus), продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, в рану вводят дренаж.
| к содержанию |
Границами челюстно- язычного желобка являются: сверху - слизистая оболочка дна полости рта, снизу - задний отдел челюстно- подъязычной мышцы; снаружи - внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне больших коренных зубов; внутри - мышцы корня языка;
сзади - мышцы шиловидной группы; спереди челюстно- язычный желобок свободно открывается в подъязычную область. Челюстно- язычный желобок является частью подъязычной области
Источником инфицирования могут быть пораженные малые и большие коренные зубы нижней челюсти, затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости, инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта, калькулезные и некалькулезные сиалодохиты,
Клиника. Воспалительный процесс развивается быстро и характеризуется состоянием средней тяжести. Больного беспокоит боль при глотании, которая усиливается при движении языком. Открывание рта ограничено. Во время осмотра можно выявить припухлость заднебо-кового отдела дна полости рта, слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Челюстно- язычный желобок сглажен, определяется флюктуация. Дальнейшее распространение гнойного процесса на крыловидно- нижнечелюстное, окологлоточное и поднижнечелюстное клетчаточные пространства значительно усугубляет клиническое течение заболевания.
Лечение. Оперативный доступ при абсцессах челюстно- язычного желобка внутрирото-вой. Разрез слизистой оболочки производят со стороны полости рта по дну ротовой полости параллельно внутренней поверхности тела нижней челюсти (по месту наибольшего выбухания слизистой оболочки). Длина разреза не должна быть меньше 3 см. После рассечения слизистой оболочки гнойный очаг вскрывается. Если этого не произошло, то к гнойнику проникают, тупо расслаивая подлежащие мягкие ткани, дренируют рану. Следует ежедневно промывать образовавшуюся полость с помощью шприца с тупой иглой теплым раствором антисептика.
90ДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
® Абсцессы и флегмоны языка
Гнойные процессы языка могут возникать как в собственных мышцах подвижной части языка, так и в клетчаточных пространствах его корня. Абсцессы подвижной части языка чаще возникают в результате инфицирования ран, а также при внедрении в язык инородных тел пищевого характера, чаще всего рыбных косточек. Больной жалуется на резкую боль при глотании и движении языком. При пальпации языка имеется болезненный инфильтрат, который располагается чаще на боковой, реже на тыльной поверхности Флюктуация обычно не определяется из-за локализации гнойного очага в мышечных слоях. Вскрытие абсцессов подвижной части языка проводится продольными разрезами по месту наибольшего выпячивания
Границами корня языка являются: сверху - собственные мышцы языка; снизу - челюст-но- подъязычная мышца; снаружи - подбородочно- язычная и подъязычно- язычная мышцы правой и левой стороны. На глоточной поверхности корня языка располагается язычная миндалина, которая входит в составлимфоидного кольца глотки Пирогова- Вальдейера (небные, трубные, глоточная и язычная миндалины)
Основным источником инфицирования могут быть инфицированные раны языка Гнойно- воспалительный процесс, развивающийся в области корня языка, может распространяться с язычной миндалины, из подъязычного, подподбородочного и поднижнечелюстного клетчаточного пространств Реже источником инфицирования являются очаги одонтогенной инфекции, находящиеся в области больших коренных зубов нижней челюсти. Не следует забывать о нагноении врожденных кист языка
Клиника При абсцессах и флегмонах языка больные жалуются на сильную боль в области его корня, которая иррадиирует в ухо Глотание слюны и жидкости резко болезненно, а иногда даже невозможно При попытке сделать глоток, жидкость попадает в дыхательные пути и вызывает мучительный кашель Как правило, из-за отека надгортанника появляется нарушение дыхания, иногда в результате евстахиита понижается слух
Клиническое течение флегмон корня языка тяжелое Язык резко увеличен в размерах, не умещается в полости рта, подвижность его резко ограничена Рот приоткрыт, изо рта выделяется густая слюна, нередко с неприятным запахом. При пальпации выявляется равномерная отечность и плотность языка, надавливание на спинку его (по средней линии) вызывает резкую боль Слизистая оболочка языка гиперемирована, синюшная Флюктуация обычно не определяется, так как гнойный очаг расположен между мышцами Спинка языка покрыта сухим гнойным налетом Инфильтрат можно прощупать в глубине подподбородочной области над подъязычной костью
Лечение Оперативный доступ при гнойно- воспалительных процессах корня языка внеротовой Разрез длиной 4 см производят со стороны кожных покровов по средней линии или в подподбородочной области Мы считаем более рациональным выполнение разреза по средней линии Раздвинув крючками края раны, рассекают по шву челюстно- подъязычные мышцы Тупо раздвигают мягкие ткани, проникают к гнойному очагу Дренирование последнего проводят активным сдвоенным трубчатым дренажем Инода при нарастающих явлениях гипоксии возникает необходимость в образовании трахеостомы
® Флегмоны дна полости рта
Дно полости рта следует разделять на два этажаГраницами верхнего этажа являются: сверху - слизистая оболочка дна полости рта, снизу - челюстно- подъязычная мышца, спереди и снаружи - внутренняя поверхность нижней челюсти, сзади - основание языкаГраницами нижнего этажа являются: сверху - челюстно- подъязычная мышца, передненаружная -внутренняя поверхность нижней челюсти, сзади - мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку и заднее брюшко двухбрюшной мышцы, снизу - кожа правой и левой поднижнече-люстной и подподбородочной областей По существу, это флегмоны подъязычной и поднижне-челюстной областей, которые распространяются на одноименные анатомические области противоположной стороны, вовлекая в воспалительный процесс клетчаточные пространства, располагающиеся между нимиК флегмонам дна полости рта следует отнести воспалительные процессы, которые захватывают верхний и нижний этажи одной стороны.
Очаги инфицирования могут располагаться в области зубов нижней челюсти, а также на слизистой оболочке дна полости рта. Инфекция может распространяться по протяжению из рядом расположенных клетчаточных пространств. Причиной могут быть также воспалительные процессы в лимфатических узлах, развивающиеся при ангинах и тонзиллитах.
9 4 Абсцессы и флегмоны
Клиника Клиническое течение флегмон дна полости рта тяжелое Больной предъявляет жалобы на боль при глотании, разговоре движении языком Из-за механического сдавления гортани отеком окружающих мягких тканей или при отеке надгортанника возникает затрудненное дыхание Заболевание протекает с выраженными явлениями интоксикации и сопровождается высокой температурой тела Положение больного вынужденное - он сидит, наклонив голову вперед Вид страдальческий Речь невнятная, голос хриплый За счет припухлости мягких тканей подподбородочной и поднижнечелюстной областей возникает удлинение лица При вовлечении в воспалительный процесс подкожной клетчатки кожа становится гиперемированной отечной напряженной, лоснится в складку не собирается Пальпаторно определяется плотный. резко болезненный инфильтрат Может наблюдаться флюктуация Рот больного полуоткрыт, из него исходит неприятный запах Язык сухой, покрыт налетом грязно- серого цвета движения его ограничены Язык выступает из полости рта Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна Отмечается резкий отек тканей подъязычной области
Рис. 9.4.4. Внешний вид больной анаэробной флегмоной мягких тканей дна полости рта и шеи, осложненной сепсисом и медиастинитом.
Клиническая симптоматикаанаэробной флегмоны дна полости рта (ранее ее именовали ангиной Жансуля- Людвига) отличается особой тяжестью К общим проявлениям заболевания следует отнести желтушность кожных покровов и субъиктеричность склер, значительную интоксикацию организма, высокую температуру тела, тахикардию, анемию, резкий лейкоцитоз и высокие цифры СОЭ К местным признакам анаэробной инфекции относятся обилие некротических масс в гнойных очагах грязно- серый цвет гнойного содержимого, наличие в нем пузырьков воздуха и включений капелек жира, резкий (неприятный) запах экссудата, мышцы имеют вид вареного мяса, ткани могут окрашиваться в темно- бурый цвет Применение антибактериальных препаратов дает слабый эффект По клинической картине далеко не всегда удается отличить инфекцию, которая возникает в результате действия
90ДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
анаэробной микрофлоры, от гнилостной аэробной инфекции, вызванной кишечной палочкой, протеем, гемолитическим стрептококком и другими микроорганизмами
Флегмоны дна полости рта часто осложняются сепсисом, медиастинитом (рис 9 4 4), тромбозом вен лица и синусов головного мозга, пневмонией, абсцессами головного мозга и другими заболеваниями Особенно часто эти осложнения наблюдаются в последние годы
Лечение При флегмоне дна полости рта делают разрезы в поднижнечелюстных областях справа и слева, оставляя между ними кожную перемычку шириной до 1-2 см. Если отток гнойного содержимого из под подбородочной области затруднен, то дополнительно проводят разрез по средней линии этой области Мы считаем более целесообразно делать воротникооб-разный разрез, линия которого идет параллельно верхней шейной складке с последующим активным дренированием гнойного очага сдвоенным перфорированным трубчатым дренажем и наложением на рану первично- отсроченных швов
Особенностью течения флегмон челюстно- лицевой области вдетском возрасте является то, что у детей чаще наблюдается аденофлегмоны и несколько реже - одонтогенные флегмоны В некоторых случаях флегмоны возникают у детей на фоне простудных заболеваний, острых отитов. Клиническое течение флегмон у детей обусловлено особенностями формирования зубочелюстной системы Несовершенство иммунной системы у детей раннего возраста способствует более агрессивному течению воспалительного процесса
Локализация флегмон, пути распространения гноя улиц пожилого и старческого возраста такие же, как и у лиц молодого возраста Но у "первых флегмоны развиваются значительно позже от начала развития предшествующего заболевания, а расплавление воспалительных инфильтратов происходит медленнее, возможность их самостоятельного рассасывания практически исключается, и поэтому выжидательная тактика в лечении этих заболеваний не оправдана Аденофлегмоны - также редкое осложнение, они носят ограниченный характер, напоминая осумковавшийся абсцесс При вскрытии таких флегмон необходимо удалить гнойно расплавленную лимфоидную ткань узла
КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ "+" правильный ответ; "- »>!1 " неправильные ответы.
Тесты к разделу S.1. "Диагностика гнойно -воспалительных заболеваний мягких тканей"
1. Температурная реакция при острых формах периоститов и остеомиелитов челюстей:
Различается, т е при периоститах ниже чем при остеомиелитах,
Различается, т е при периоститах выше, чем при остеомиелитах
Одинакова при обоих заболеваниях
2. Какое количество сегментоядерных гранупоцитов (нейтрофилов) в периферической крови здоровых людей?:
"1 0-2 Ox ЧО^л,
23-45x10 9 /л,
110-14 Эх Ю^л
3. Какое количество.палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови здоровых людей?:
ОЛ-О^хЮ^л, +02-04Х Ю^л,
0,4-0,6 х Ю^л,
4. Какой процент сегментоядерных гранулоцитов (нейтрофилов) от общего числа лейкоцитов в крови здоровых людей?:
36-48%, + 55-58%
5. Какой процент палочкоядерных нейтрофилов от общего числа лейкоцитов в крови здоровых людей?:
1-2% + 2-5% "5-10% 276
6. Имеется ли взаимосвязь возникновения и особенностей клинического течения острых одонтогенных воспалительных заболевании с микробной сенсибилизацией больного?:
Нет, не имеется,
Имеется, но в редких случаях
Да, имеется
Т-встыЕ к разделу 9.2. "Лимфаденит"
7. У взрослого человека лимфатическая система сгруппирована в:
100-200 лимфатических узлов
200-400 лимфатических узлов,
500-1000 лимфатических узлов,
1000 2000 лимфатических узлов
8. Лимфатическая система составляет:
" "/20 массы тела,
- ^бо массы тела, + /юо массы тела,
- /2оо массы тела,
- /sod массы тела
9. Процент, который составляет лимфатическая система от массы тела взрослого человека:
Соответствует ходу кровеносных сосудов
Не соответствует ходу кровеносных сосудов
Соответствует ходу нервов
Контрольные тесты обучения
Абсцесс подъязычного валика
Жалобы. Дети жалуются на боль с одной стороны подъязычной области, усиливающуюся при глотании и движении языка.
Клиника. Открывание рта свободное. В среднем отделе подъязычной области на уровне резца, клыка и премоляра определяются плотные и резко болезненные при пальпации отёк и инфильтрат тканей подъязычного валика. Слизистая оболочка над ними гиперемирована и отечна. Возможно распространение отека на ткани боковой поверхности языка и альвеолярного отростка нижней челюсти. Абсцесс подъязычного валика сопровождается регионарным лимфаденитом.
Хирургическое лечение. Абсцесс вскрывают со стороны полости рта в проекции среднего отдела подъязычной области. Дистальнее подъязычного валика ближе к язычной поверхности челюсти рассекают лишь слизистую оболочку, поскольку глубже проходят проток поднижнечелюстной слюнной железы и язычная артерия. Потом зажимом типа „москит" проникают в глубь воспалительного очага. Рану обязательно дренируют резиновыми полосками.
Абсцесс челюстно-язычного желобка
Жалобы ребенка - на болезненное ограниченное открывание рта, острую боль при глотании и пережевывании пищи, а также ухудшение самочувствия (слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела).
Клиника. Патогномоничным признаком абсцесса челюстно-язычного желобка является затрудненное болезненное открывание рта (тризм разной степени выраженности). В связи с ограниченным открыванием рта приходится проводить анестезию по Берше или вводить ребенка в наркоз, после чего можно осуществить обследование и вскрытие очага воспаления. При обследовании челюстно-
язычный желобок не определяется (сглаженный) из-за отека и инфильтрата тканей этого участка. Слизистая оболочка здесь отечная, гиперемированная. Пальпация тканей резко болезненная. "Причинный" зуб обычно изменен в цвете или разрушен частично или полностью, слизистая оболочка вокруг него гиперемирована, болезненная при пальпации. Сопутствующим является регионарный лимфаденит подчелюстной и позадичелюстной области.
Хирургическое лечение. Проведение оперативного вмешательства под местным обезболиванием при абсцессе челюстно-язычного желобка возможно лишь при условии удовлетворительного открывания рта. Обычно вскрытие проводят под наркозом. Рассекают слизистую оболочку параллельно телу нижней челюсти и ближе к нему. Это обусловлено тем, что язычные артерия и вена расположены медиально и довольно поверхностно. Далее зажимом типа "москит" проникают в очаг воспаления и опорожняют его. При этом пальцы хирурга должны поддавить ткани в дистальном отделе подчелюстной области кверху. Вскрытие абсцесса челюстно-язычного желобка не дает желаемых результатов в случаях, когда экссудат опускается книзу в крылочелюстное пространство, куда может перемещаться фокус воспаления, о чем будут свидетельствовать болезненность и наличие инфильтрата в проекции угла нижней челюсти и за ним. Это требует проведения дополнительного разреза тканей в этом участке экстраоральным путем по линии "безопасных" разрезов и продолжительного дренирования раны.