В настоящее время общепринятой является методика комплексного лечения содружественного косоглазия, которое складывается из оптической коррекции аметропии, мероприятий по борьбе с амблиопией (плеоптики), операций на глазных мышцах и выполнения ортонтических и диплоптических упражнений в пред- и послеоперационном периодах. Необходимость в проведении хирургического лечения косоглазия возникает в тех случаях, когда постоянное и достаточно длительное (не менее года) ношение правильно назначенных очков и ортоптические упражнения не приводят к устранению девиации.
В процессе лечения больных до операции главное внимание необходимо уделять исправлению зрительной фиксации и повышению остроты зрения амблиопичного глаза, развитию способности зрительного анализатора сливать фовеальные изображения объектов, получению достаточной ширины фузии и подвижности глаз.
Конечной целью лечения содружественного косоглазия является восстановление бинокулярного зрения. Операция должна способствовать, а не препятствовать достижению указанной цели. В связи с этим современная тактика хирургического лечения косоглазия характеризуется отказом от выполнения форсированных вмешательств, равномерным распределением эффекта операции на несколько мышц и применением таких видов операций, при которых мышца остается в своей плоскости и сохраняет надежную связь с глазным яблоком.
Целесообразность соблюдения приведенных принципов подтверждается результатами гистологических исследований, которые показывают, что на процесс регенерации большое влияние оказывает степень натяжения мышцы. Как чрезмерно сильное, так и слабое натяжение отрицательно влияет на нормальный восстановительный процесс в мышце.
Оптимальным возрастом для выполнения операции по поводу содружественного косоглазия большинство офтальмологов считают 4-6 лет, когда уже достаточно отчетливо виден эффект оптической коррекции аномалий рефракции и когда уже можно проводить активные ортоптические упражнения в пред- и послеоперационном периодах.
Следует иметь в виду, что при возникновении косоглазия в раннем возрасте (на первом году жизни) развитие бинокулярной зрительной системы происходит неправильно, с самого начала приспосабливаясь к асимметричному положению глаз. В таких случаях ранняя и идеально дозированная операция на глазных мышцах может создать условия для формирования нормального бинокулярного зрения, если к этому нет противопоказаний со стороны сетчатки. Исходя из этих соображений, ряд авторов предлагают проводить операции по поводу косоглазия и в период раннего детства, особенно при очень большой девиации и наличии глазного тортиколлиса .
При обследовании больных до операции необходимо получить полноценные данные об остроте зрения и о зрительной фиксации, рефракции глаз, величине угла косоглазия, характере зрения при двух открытых глазах, подвижности глаз, способности зрительного анализатора сливать фовеальные изображения объектов и фузионных резервах под углом косоглазия. Анализ этих данных позволит уточнить показания к операции, определить рациональную тактику ее проведения и предсказать вероятный исход.
Если после активного плеоптического лечения на амблиопичном глазу сохраняется низкая острота зрения (менее 0,3), препятствующая формированию бинокулярных связей, то с операцией спешить не следует. При наличии выраженной девиации (более 10°) целесообразно все же сделать ее еще до поступления ребенка в школу, но учитывать возможность повторной операции в случае рецидива косоглазия. Об этом следует предупредить родителей ребенка. Такую корригирующую операцию лучше производить в возрасте 10-12 лет, когда почти прекращается развитие лицевого скелета и глазниц, которое в условиях отсутствия бинокулярного зрения может способствовать отклонению глаз.
Наличие гиперметролии при сходящемся косоглазии и миопии при расходящемся косоглазии дает основание рассчитывать на появление после операции "частично-аккомодационных" свойств косоглазия. В таких случаях оптическая коррекция аномалий рефракции может оказать стабилизирующее влияние на положение глаз в послеоперационном периоде.
Одновременное зрение указывает на меньшую тенденцию к торможению зрительных восприятий отклоненного глаза, чем монокулярное зрение. Это создает более благоприятные условия для совместной деятельности обоих глаз. Однако первостепенное значение в указанном смысле имеет состояние фузии. Выявленная еще до операции способность зрительного анализатора сливать фовеальные изображения объектов существенно повышает эффективность послеоперационных ортоптических упражнений и возможность восстановления нормального бинокулярного зрения. За счет этой способности, которая выступает в роли надежного "союзника" хирурга, может быть даже устранен небольшой угол косоглазия, оставшийся после операции.
Чем постояннее угол косоглазия, тем, как правило, лучше и стабильнее результаты операции. При изменяющемся угле косоглазия в расчет следует принимать его среднюю величину. Если в процессе обследования больного девиация периодически исчезает и появляется, причем диапазон отклонения глаза бывает значительным, то производить операцию не следует.
При небольших углах косоглазия нужно особенно тщательно исследовать состояние бинокулярных функций. Способность к слиянию при нулевом положении объектов синоптофора и бинокулярное зрение, выявленное на цветовом приборе, указывают на то, что у больного имеется так называемое асимметричное бинокулярное зрение. В этих случаях, которые, правда, встречаются очень редко, операция не имеет смысла, так как после нее либо сохранится прежнее положение глаз, либо появится стойкое двоение.
При усиленной аддукции считается целесообразным производить операцию с целью ослабить действие внутренних прямых мышц. Если же аддукция уменьшена, то следует выполнить операцию и на наружной прямой мышце.
При монолатеральном косоглазии логичнее в первую очередь произвести операцию на косящем глазу, исходя из того, что на нем обычно больше выражены патологические нарушения. Такая тактика находит больше понимания у больного и его близких, поэтому оправдана и в психологическом отношении.
При альтернирующем косоглазии вопрос о выборе глаза для выполнения операции, естественно, теряет смысл, но и в этом случае лучше вначале произвести операцию на том глазу, который имеет большие отклонения от нормы (например, по степени подвижности или по остроте зрения).
Исходя из физиологических соображений, следует отдать предпочтение операциям, усиливающим действие ослабленной.мышцы. Нужно учитывать также ширину глазной щели, помня, что операции, усиливающие действие мышцы, несколько сужают глазную щель, а ослабляющие - несколько расширяют. Эта рекомендация относится к косоглазию без местных мышечных дефектов (фиброз, контрактура, гипертрофия, аномалии мест прикрепления), которые в ряде случаев лежат в основе врожденного косоглазия. В таких случаях усиление антагониста без предварительного или одновременного освобождения такой усиленной мышцы малоэффективно.
Даже при значительных углах косоглазия не следует одновременно производить операции более чем на двух мышцах, так как при этом во много раз возрастают трудности дозирования и вероятность получения гиперэффекта. Если после первого этапа операции сохранится остаточный угол косоглазия, то второй этап операции на другой мышце этого же глаза или на другом глазу производят через 6-8 мес. Об этом лучше всего предупредить больного или его родителей, иначе даже проведенный в соответствии с планом первый этап операции, не исправивший косоглазия полностью, может расцениваться ими как неудача.
При сочетании выраженного горизонтального отклонения глаза с вертикальным целесообразно вначале произвести операцию на горизонтальных мышцах, учитывая, что вертикальная девиация может быть не только следствием пареза мышц, но и проявлением вертикальной фории, которая в первичном положении глаза нередко исчезает. Если же вертикальное отклонение значительное и исследование глазодвигательного аппарата указывает на преимущественное поражение мышц вертикального действия, то следует произвести операцию на этих мышцах.
Виды хирургических вмешательств
Для устранения косоглазия применяют операции двух типов - усиливающие и ослабляющие действие мышц.
- Усиливающие
- резекция - укорочение мышцы посредством иссечения ее участка у места прикрепления к склере и подшивания к этому месту;
- тенорафия - укорочение путем образования складки из ее сухожилия;
- прорафия - усиление степени натяжения мышцы в результате перемещения ее сухожилия кпереди (при вмешательствах на прямых мышцах) или кзади (при вмешательствах на косых мышцах) с образованием складки или без нее;
- перекручивание - усиление степени натяжения мышцы с помощью винтообразного поворота ее вокруг своей оси после пересечения с последующим подшиванием к месту анатомического прикрепления.
- Ослабляющие
- свободная (или полная) тенотомия - пересечение сухожилия мышцы у места прикрепления без подшивания ее к склере;
- тенотомия с ограничительным (предохранительным) швом - фиксация тенотомированной мышцы на некотором расстоянии от места анатомического прикрепления с помощью шва, проходящего через это место и край пересеченного сухожилия;
- частичная тенотомия - нанесение на сухожилие мышцы с противоположных краев 2-3 неполных разрезов, несколько отстоящих друг от друга;
- рецессия - перемещение мышцы, пересеченной у места прикрепления, кзади (при вмешательствах на прямых мышцах) или кпереди (при вмешательствах на косых мышцах) с подшиванием ее к склере;
- пролонгация - удлинение мышцы путем полной перерезки ее сухожилия в разных направлениях и сшивания перерезанных участков;
- фаденоперация - фиксация мышцы к склере за участком прилегания мышцы к глазному яблоку.
Для усиления действия мышц обычно производят резекцию. Тенорафию и прорафию выполняют редко, в основном при вмешательствах на косых мышцах. Из операций, ослабляющих действие мышц, наибольшее распространение получила рецессия. Значительно реже применяют пролонгацию, тенотомию с предохранительным швом и особенно редко частичную тенотомию. Свободную тенотомию выполняют только при некоторых атипичных формах косоглазия и при операции на косых мышцах.
Способы проведения каждой из указанных операций отличаются большим разнообразием. Однако это относится преимущественно к техническим деталям, а не к принципу самой операции. Применение многих из этих способов малооправдано: они либо не вносят в ход операции существенных изменений, либо чрезмерно усложняют ее.
Анестезия
У детей в возрасте до 10-14 лет операции на глазных мышцах следует проводить под наркозом, отдавая предпочтение смеси закиси азота и фторотана. У взрослых и детей старшего возраста используют местную инфильтрацнонно-проводниковую анестезию. Нужно помнить, что болевые ощущения обычно возникают при натяжении глазодвигательных мышц, имеющих богатую иннервацию. Чтобы устранить эти ощущения, необходимо вводить анестезирующее вещество в область мышечной воронки.
После троекратной инсталляции в конънктивальный мешок 0,5-1% раствора дикаина инъецируют 1,5-2 мл 2% раствора новокаина под оперируемую мышцу, а затем, несколько изменяя направление иглы, за глазное яблоко. Небольшое количество (0,3-0,5 мл) раствора новокаина следует ввести и под конъюнктиву в месте прикрепления мышцы.
Дозирование эффекта операции
"Вопрос вопросов" в хирургии косоглазия - это правильное дозирование эффекта операции. Установлено, что между степенью укорочения или перемещения мышцы и полученной величиной изменения угла косоглазия имеется высокая прямая корреляция. Это позволяет считать, что ориентировочный предварительный план дозирования эффекта операции на глазодвигательных мышцах возможен.
Схема дозирования при сходящемся косоглазии по Аветисову-Махкамовой.
- Dev <10° - рецессия внутренней прямой (MRM) = 4 мм
- Dev 10° - рецессия MRM + резекция наружной прямой (MRL) = 4-5 мм
- Dev 15° - рецессия MRM + резекция MRL = 6мм
- Dev 20° - рецессия MRM + резекция MRL = 7-8 мм
- Dev 25° - рецессия MRM + резекция MRL = 9 мм
- Dev >30° - 2-3 этапа операции, в зависимости от исходной величины угла, наличия остаточной девиации и состояния бинокулярных функций.
При расходящемся косоглазии наоборот- рецессия MRL, резекция MRM.
Целесообразно во время операции вносить некоторые коррективы в дозирование. Если мышца, подлежащая резекции, выглядит дряблой, то степень предполагаемого ее укорочения увеличивают на 1-2 мм.
Известно, что под влиянием наркотических веществ глаза отклоняются кверху и кнаружи, причем величина этого отклонения сильно варьирует. В связи с этим: при проведении наркоза по положению глаз на операционном столе нельзя судить об эффекте вмешательства на глазных мышцах. В этих условиях принцип предварительного дозирования операции является единственно возможным.
Пользоваться таблицей дозирования операции исправления косоглазия следует и в тех случаях, когда ее производят под местной анестезией. В этом случае можно оценить результат хирургического вмешательства непосредственно на операционном столе и внести некоторые коррективы в намеченную схему дозирования. Однако такая оценка затруднена из-за того, что под влиянием новокаина угол косоглазия также изменяется в довольно широких пределах. Желательно во время операции придать глазам больного положение некоторого гиперэффекта.
Инструментарий
Для проведения операций на глазных мышцах необходимы векорасширитель, фиксационный, анатомический и хирургические пинцеты, специальные изогнутые под тупым углом ножницы, крючки для мышц, измерительное устройство (миллиметровая линейка, циркуль и др.), иглодержатель, тупоконечные ножницы для отрезания швов, шпатель, острая ложечка для выскабливания склеры, иглы для наложения лигатуры на мышцу и швов на конъюнктиву, тонкие изогнутые (лучше атравматические) иглы для наложения эписклеральных швов. Могут потребоваться также зажимы для мышц, крючок для верхней косой мышцы и пинцет для образования складки на этой мышце.
В качестве шовного материала при хирургических вмешательствах на мышцах глаза используют тонкий и прочный кетгут 1,0 и 2,0, шелк 2,0 и 3,0 для конъюнктивы, шелк 1,0 для прошивания мышц и шелк 3,0 и 4,0 для наложения лигатуры на мышцу. Применяют также биологические швы. Особенно удобны синтетические швы, которые после операции не нужно снимать.
Ведение послеоперационного периода
После операции в глаз инсталлируют 1-2 капли 30% раствора сульфацил-натрия или другого антисептика и накладывают повязку, как правило, бинокулярную. Перевязки делают ежедневно. Швы с конъюнктивы снимают на 4-5-й день. Если на мышцу накладывали шелковые швы, то их снимают на 6-7-й день.
Ортоптические и диплоптические упражнения по показаниям начинают возможно раньше, как только позволяет состояние глаз. Эти упражнения улучшают подвижность глаз, способствуют устранению остаточной девиации и восстановлению бинокулярного зрения. Выписывают больных из стационара на 5-7-й день после операции.
Ни до, ни после операции не следует назначать медикаментозные средства, действующие на аккомодацию и опосредованно на конвергенцию, например раствор атропина. Такие препараты оказывают временное влияние на положение глаз, иногда вызывают парадоксальное действие и создают дополнительные трудности при оценке эффекта операции.
Лучше воздействовать на положение глаз с помощью повязки. Если после исправления сходящегося косоглазия наблюдается гипоэффект, то целесообразно оставить бинокулярную повязку на несколько дней. Такое естественное устранение аккомодации исключает также импульс к конвергенции, обусловливая тем самым тенденцию к расхождению зрительных осей. При выраженном гиперэффекте целесообразно оставить монокулярную повязку для подключения аккомодации и конвергенции.
После хирургического исправления расходящегося косоглазия поступают наоборот: при гипоэффекте предпочитают монокулярную повязку, при гиперэффекте - бинокулярную. Другие виды "ортоптических" повязок себя не оправдывают.
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Косоглазие или страбизм представляет собой смещение фокуса одного или обоих глаз и нарушение вследствие этого бинокулярного зрения. Заболевание может быть вызвано различными факторами. Иногда оно носит врожденный характер, иногда – в наличии только предрасположенность, и косоглазие возникает в результате инфекции или стресса.
Существует несколько методов лечения заболевания – ношение специальных очков, “временное” выключение здорового глаза, хирургия. Операция при косоглазии сводится к коррекции положения глаза: усиливаются слабые мышцы, производится удлинение слишком коротких волокон.
Показания к операции
Хирургическое вмешательство наиболее эффективно в детском возрасте. Если оно является приобретенным оптимальный возраст – 4-6 лет. При врожденных формах косоглазия операцию осуществляют несколько раньше – в 2-3 года. У взрослых она может быть осуществлена в любом возрасте при отсутствии общих противопоказаний.
- Желание пациента устранить косметический дефект у себя или ребенка.
- Использован весь арсенал консервативных методов, но достигнутое улучшение бинокулярного зрения не является максимальным.
- Врач полагает, что целесообразно создать условия для восстановления зрения хирургическим путем. То есть сначала назначается операция, а потом докоррекция консервативными методами. Такое назначение возможно в случае слишком сильного косоглазия.
Проведение операции
Виды операции
Существует несколько принципиально различающихся разновидностей хирургического вмешательства, которые часто комбинируются в рамках одной операции:
Принципы хирургического вмешательства
Наиболее оптимальной является следующая схема:
- Поэтапная коррекция. Сначала осуществляется операция на одном глазу, а спустя 3-6 месяцев – на другом.
- Расчет укорочения или удлинения мышцы производится в соответствии со стандартными схемами.
- Укорочение и удлинение должно происходит равномерно с обеих сторон, т.е., например, при сокращении размера мышц справа, слева они увеличиваются на такую же величину.
- Желательно сохранять связь мышцы с глазным яблоком.
- Не рекомендуется проведение при сильном косоглазии операции более чем на двух мышцах.
Детали проведения определяются хирургом. При незначительном угле кошения возможно коррекция сразу двух глаз.
Стоит отметить, что подход западных медиков несколько отличается. Израильские, немецкие специалисты подходят к коррекции более радикально, что позволяет исправить зрение сразу и за один прием. Также за границей операции по устранению косоглазия проводят в возрасте до года. Это, по мнению врачей, позволяет избежать потери зрения и появления амблиопии (симптома “ленивого” глаза).
Ход операции
Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом у детей и под местным – у взрослых. Иногда перед операцией и после нее показаны аппаратные занятия (ортоптические упражнения на синоптофоре). Они длятся 1-2 недели и призваны “научить” глаз видеть правильно. Иногда подготовка длится гораздо дольше – до полугода. В этот период врач рекомендует по очереди закрывать и открывать правый и левый глаза. Это необходимо для формирования устойчивых нервных связей в головном мозге.
После начала действия анестезии глаз фиксируется, веки отводятся при помощи специальных распорок. В кабинете присутствуют как минимум два человека – врач и медицинская сестра. На лицо человека накладывается стерильная клеенка с прорезью для глаза. Врач разрезает склеру, конъюнктиву и открывает доступ к мышцам. Сестра периодически смачивает глаз и удерживает его в правильном положении.
Мышца вытягивается наружу через разрез. Медсестра периодически промакивает глаз тампоном, чтобы кровь не мешала проведению операции. Врач осуществляет разрез или ушивание мышцы, проводя замеры и контролируя точность своих действий. После этого накладываются швы. В некоторых случаях операция проводится под микроскопом.
По окончании операции на глаз может быть наложена повязка, которая снимают на следующий день. Некоторое время пациент находится под капельницей. После того как наркоз прекратит действовать, он может покинуть операционную. Как правило, госпитализация не требуется, и пациент возвращается домой уже в день процедуры.
Послеоперационный период
После окончания действия анестезии глаз может болеть, его движения будут приводить к усилению неприятных ощущений. Он будет выглядеть покрасневшим, возможно временное незначительное ухудшение зрения. У взрослых людей иногда появляется двоение.
Восстановление длится до 4 недель. У детей оно протекает быстрее. В этот период необходимо периодически посещать офтальмолога, закапывать прописанные препараты, выполнять специальную гимнастику. Врач даст рекомендацию по ношению очков. Обычно он советует прикрывать здоровый глаз для того, чтобы быстрее “активировать” прооперированный.
Возможные осложнения
Самым серьезным последствием операции является случайное повреждение блуждающего нерва. Он отвечает за работу мышц сердца, органов ЖКТ и легких. В редких случаях нарушение в иннервации может привести к смерти.
Наиболее частым осложнением является гиперкоррекция – чрезмерное ушивание или удлинение мышцы. Оно может возникнуть в результате погрешности в вычислениях, ошибки хирурга или вследствие роста больного и естественного увеличения глаза в размерах. Оптимальной профилактикой возникновения такого симптома является наложение регулируемых швов, не отрезание, а зашивание складок мышц. Это позволяет легко исправить ситуацию малоинвазивным способом.
Иногда после резекции или отсечения мышцы и ее последующего пришивания формируются грубые рубцы. Они лишают ее эластичности, подвижности. Это происходит из-за того, что мышечная ткань частично замещается фиброзной. Для предотвращения подобных осложнений на данный момент специалистами активно разрабатываются новые способы доступа к мышце, альтернативные методы хирургического лечения для уменьшения площади усекаемой области.
Дефекты глазного яблока могут сформироваться в результате неаккуратных действий хирурга. Они, как правило, носят косметический характер и не влияют на остроту зрения.
Рецидив заболевание – повторное развитие косоглазия. Такое осложнение часто случается, если пациент пренебрегает рекомендациями врача, отказывается носить очки или выполнять специальные упражнения. В детском возрасте рецидив может возникнуть при резком увеличении нагрузки на глаза, например, когда ребенок начинает посещать школу.
Стоимость операции
При обращении в государственное медицинское учреждение операция по поводу коррекции косоглазия проводится бесплатно, как взрослым, так и детям при наличии полиса ОМС. Лечение осуществляется стационарно. Некоторые частные клиники также работают с полюсами обязательного медицинского страхования.
Детям до 18 лет, лицам с серьезными нарушениями зрения может потребоваться сопровождающий. Его пребывание в больнице не всегда предусмотрено или может потребовать дополнительной оплаты.
Средняя стоимость лечения косоглазия в частных клиниках в России составляется 20 000 рублей. На цену влияют использованные технологии, сложность операции, известность клиники или конкретного хирурга.
Если выбор падает на исправление косоглазия в израильской или германской клинике, то придется приготовить от 7 000 евро. При использовании компании-посредника цена может увеличиться в 2-3 раза.
Тяжелые осложнения оперативного лечения косоглазия :
Инфекция глазницы
- Эндофтальмит
- Постоперационный некротизирующий склерит
- «Ускользание» мышцы
- «Потеря» (ретракция) мышцы
- Отслойка сетчатки
- Спаечный синдром
- Ишемия переднего отрезка
а) Ишемия переднего сегмента после операции по поводу косоглазия . Каждая прямая мышца кровоснабжается двумя передними цилиарными артериями (ветвями глазной артерии), за исключением наружной прямой мышцы, которая получает кровоснабжение только от одной артерии: в косых мышцах цилиарных артерий не проходит.
Частота выраженной ишемии переднего отрезка составляет, вероятно, 1:13.000 случаев. Это осложнение не было включено в исследование BOSU, поскольку зачастую ишемия переднего отрезка остается не выявленной, особенно у детей, у которых исследование на щелевой лампе после операции обычно не выполняется. Тяжелые исходы отмечаются редко, хотя описана субатрофия глазного яблока. Факторы риска ишемии переднего сегмента включают в себя возраст, ранее перенесенные вмешательства на прямых мышцах, операции на нескольких мышцах (особенно прямых) одного глаза, нарушения циркуляции (например гипертония или диабет), одинаковые вмешательства на соседних прямых мышцах, операции на вертикальных прямых мышцах и лимбальные разрезы.
У детей одновременное вмешательство более чем на двух прямых мышцах может быть безопасным, но большинство хирургов избегает оперировать сразу на четырех прямых мышцах. Если же необходимо оперировать более чем на двух прямых мышцах у взрослого пациента, или же у пациента имеется высокий риск развития ишемии переднего отрезка, возможно выполнение вмешательства с сохранением передних цилиарных артерий путем диссекции передних цилиарных артерий от мышцы или выполнение частичной транспозиции сухожилия с сохранением хотя бы одной из передних цилиарных артерий.
Клиническая картина ишемии переднего отрезка может варьировать от легкого увеита и гипоперфузии радужки до кератопатии.
Ишемия переднего отрезка 1 степени выявляется лишь при ангиографии радужки.
Ишемия переднего отрезка 2 степени вызывается гипоперфузией участков радужки и иногда проявляется аномалиями формы зрачка. Лечение требуется редко.
Ишемия переднего отрезка 3 и 4 степени обычно требует лечения местными или системными кортикостероидами. Применяются нестандартные методы лечения, в том числе гипербарическая оксигенация. Подавляющее большинство пациентов выздоравливают с незначительными последствиями, такими как атрофия радужки, корэктопия или ослабление реакций зрачка.
Ишемия переднего отрезка глаза:
(А) Тяжелая ишемия вызвала отек роговицы.
(Б) Тот же глаз шесть месяцев спустя; обратите внимание на умеренное расширение зрачка.
(В) Переднее помутнение хрусталика вследствие ишемии переднего сегмента.
(Г) Атрофия радужки вследствие ишемии переднего отрезка.
б) Перфорация глазного яблока при операции по поводу косоглазия . Перфорация глазного яблока - наиболее частое из тяжелых осложнений оперативного лечения косоглазия, его частота, как сообщается, составляет от 0,13% до 1% случаев. В исследовании BOSU его частота составила 1:1000. Это осложнение чаще встречалось у детей, но как было отмечено выше, разница не достигала статистической значимости. Возможно, что частота этого осложнения зависит от оперативного доступа. В одном случае исход был крайне неблагоприятным. У пациента развился эндофтальмит, ему была выполнена эвисцерация.
Хотя перфорация глазного яблока встречается часто, неблагоприятный или крайне неблагоприятный исход наблюдается крайне редко. Сложные вмешательства, например faden-операции, могут чаще осложняться перфорацией глазного яблока.
В исследовании BOSU отмечены случаи перфорации глазного яблока при наложении тракционных швов. В некоторых случаях перфорация сопровождалась вскрытием передней камеры и гипотонией глазного яблока, что значительно затрудняло оперативное вмешательство. В большинстве случаев перфорации заднего отрезка проводилось интраоперационное лечение, обычно криотерапия или лазеркоагуляция. Отмечен один случай отслойки сетчатки у пациента с высокой близорукостью, у которого во время операций Harada-Ito на обоих глазах произошла перфорация обоих глазных яблок.
Методы лечения перфорации глазного яблока не обоснованы в соответствии со стандартами доказательной медицины. В 90% случаев применяется криотерапия и/или лазеркоагуляция. У детей перфорация глазного яблока случается чаще, но отслойка сетчатки маловероятна, поскольку в этом возрасте стекловидное тело оформленное. Для подтверждения диагноза мы выполняем интраоперационную офтальмоскопию, расширяя зрачок путем введения 1 или 2 мл местного анестетика под тенонову капсулу. Самостоятельно мы не лечим осложнение интраоперационно, а привлекаем для консультации витреоретинального хирурга, если это возможно. У взрослых мы выполняем офтальмоскопию и, если у пациента имеется высокий риск отслойки сетчатки (т.е. высокая миопия), мы интраоперационно проводим лечение отверстия, а затем привлекаем витреоретинального хирурга.
Мы не проводим лечения у пациентов с низким риском отслойки сетчатки, а направляем их на консультацию специалиста по витреоретинальной патологии. Все пациенты получают антибиотики системно с целью снижения риска эндофтальмита. В исследовании BOSU описан один случай эндофтальмита у трехлетнего пациента, потребовавший эвисцерации. Rathod сообщает о двух случаях эндофтальмита, двух отслойках сетчатки, одном супрахориоидальном кровоизлиянии и одном хориоидальном рубце.
Профилактика перфорации глазного яблока включает в себя:
1. Избегать наложения швов в областях истончения склеры.
2. Методики (т.е. наложение подвешенных швов), не требующие наложения склеральных швов непосредственно в местах истончения склеры или труднодоступных зонах.
Осложнения перфорации глазного яблока.
(А) Хориоретинальный рубец после перфорации глазного яблока во время вмешательства по поводу косоглазия.
(Б) Формирование фильтрационной подушки после незамеченной перфорации склеры лимбапьным тракционным швом три года назад.
(В) Склеромаляция через четыре года после вмешательства по поводу косоглазия в месте первоначального прикрепления мышцы.
в) Инфекция глазницы после операции по поводу косоглазия . Инфекция глазницы после оперативных вмешательств по поводу косоглазия почти одинаково часто протекает в двух формах: диффузный целлюлит глазницы и абсцесс в месте прикрепления мышцы. В исследовании BOSU отмечено 13 случаев, из них лишь два - у взрослых. В трех случаях абсцесс в месте прикрепления мышцы сопровождался «ускользанием» мышцы, потребовавшим хирургической ревизии. Kothari описал такое же осложнение на обоих глазах одного пациента. Лечение определяется распространенностью инфекции в глазнице: при диффузном поражении проводится системная антибиотикотерапия. Абсцесс места прикрепления мышцы, если он сопровождается «ускользанием» мышцы, требует хирургической ревизии, дренирования и системного применения антибиотиков.
В случае эндофтальмита при гистологическом исследовании было выявлено, что инфекция проникла в глазное яблоко через абсцесс места прикрепления мышцы, что указывает на необходимость более агрессивного подхода к лечению постоперационной инфекции места прикрепления мышц. В исследовании BOSU таких случаев зафиксировано не было.
г) Постоперационный некротизирующий склерит . Постоперационный некротизирующий склерит (surgically induced necrotizing scleritis, SINS) - редкое, но тяжелое осложнение оперативного лечения косоглазия. В литературе описан лишь один случай этого осложнения у детей, но в исследовании BOSU отмечено шесть случаев SINS у взрослых, развившихся в течение 1-6 недель после операции, обычно манифестировавших болями в глазу. Обычно проводилось лечение местными и системными нестероидными противовоспалительными препаратами или стероидами. Один тяжелый случай потребовал применения циклофосфамида и привел к развитию задних синехий, катаракты и снижению зрения до 0,6 logMAR (6/24, 20/80, 0,25). В 50% случаев отмечался неблагоприятный или крайне неблагоприятный исход. Большинство пациентов были престарелыми; двоим было от 20 до 30 лет.
На рисунке ниже показан случай постоперационного некротизирующего склерита, который был вылечен с помощью пероральных и местных нестероидных препаратов без каких-либо последствий. Возможно, учитывая плохой прогноз по данным исследования BOSU, пациентов с постоперационным некротизирующим склеритом следует консультировать у специалиста по воспалительным заболеваниям.
Легкие склериты могут часто возникать после оперативных вмешательств по поводу косоглазия, манифестировать болями, более выраженными и глубоко локализуемыми, чем обычно, и диффузным воспалением склеры, и требовать приема пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов. Факторы риска включают в себя возраст, нарушения циркуляции, применение диатермокоагуляции склеры и ишемию.
Локализованный абсцесс.
(А) Локальный субконъюнктивальный абсцесс.
(Б) При надавливании из абсцесса выделяется гной.
(А) У этого 16-летнего пациента после рецессии внутренней прямой мышцы на регулируемых швах по поводу перелома нижней стенки глазницы при тупой травме глаза развился постоперационный некротический склерит.
Конъюнктива, покрывающая зону склерита, удерживается швом.
(Б) Внешний вид после проведенного лечения местными стероидами и пероральными нестероидными препаратами.
д) «Потеря» (ретракция) мышцы . В исследовании BOSU учитывались случаи интраоперационной «потери» мышцы. Зарегистрировано шесть случаев «потери» мышцы, пять из них - у взрослых пациентов, большая часть - у престарелых больных, в четырех случаях больной ранее уже перенес оперативное вмешательство по поводу косоглазия. В четырех случаях была «потеряна» внутренняя прямая мышца, в двух - наружная прямая. Чаще всего во время операции происходит потеря внутренней прямой мышцы. Это может быть связано с частотой выполнения оперативных вмешательств на различных мышцах или с анатомическими особенностями. Другие прямые мышцы имеют сращения с косыми мышцами, которые препятствуют ретракции мышцы в глазницу.
У всех пациентов в исследовании BOSU во время операции удалось найти мышцу: только у одного исход был неблагоприятным или крайне неблагоприятным.
Если во время операции произошла ретракция мышцы в глазницу, лучше всего сразу же найти ее. Частой ошибкой является поиск мышцы вблизи глазного яблока, поскольку прямые мышцы лежат на некотором расстоянии от него. Попросите помощи у опытного хирурга, используйте подходящие ретракторы для обеспечения обзора и следите за гемостазом. При тщательном осмотре обычно удается найти сухожильный футляр, содержащий мышцу. Некоторые авторы для поиска мышцы предлагают использовать окулокардиальный рефлекс: при потягивании за мышцу будет уменьшаться частота сердечных сокращений, но этот метод применим лишь отчасти.
Если найти мышцу не удается, подшейте окружающие мышцу подвешивающие связки и тенонову капсулу к первоначальному месту прикрепления мышцы: в некоторой степени тянущая сила мышцы может передаваться на глазное яблоко через эти ткани. Возможно выполнение транспозиции мышцы; однако у взрослых следует проявлять настороженность в отношении ишемии переднего отрезка. Возможно, при последующей ревизии более опытному хирургу удастся отыскать мышцу. Послеоперационное обследование включает в себя МРТ и КТ, особенно при потере мышцы вследствие травмы или при врожденных или приобретенных аномалиях глазницы. Если мышца локализуется в задних отделах глазницы, возможен орбитальный доступ.
е) «Ускользнувшая» мышца . В исследовании BOSU проявлениями «ускользания» мышцы считались гиперкоррекция и снижение объема движений в направлении действия прооперированной мышцы более 50%. Отмечено 18 случаев, это осложнение немного чаще встречалось у детей. У трех из них «ускользание» мышцы было вызвано инфекцией в месте ее прикрепления. В трех случаях отмечался неблагоприятный или крайне неблагоприятный исход; все эти пациенты были детьми.
Существует две основных формы «ускользания» мышцы. Истинная ускользнувшая мышца аналогична потерянной мышце: несостоятельность швов или фиксации мышцы вскоре после операции. При несостоятельности швов мышца ускользает. Это осложнение лечится так же, как и потерянная мышца. Чаще же ускользание мышцы развивается в течение нескольких недель или лет после операции и сопровождается выраженным ограничением действия ускользнувшей мышцы.
При ревизии зачастую обнаруживают, что мышца фиксирована к склере не напрямую, а посредством длинного псевдосухожилия, представляющего собой растянутую рубцовую ткань. Эти изменения могут развиваться со временем вследствие растяжения некачественно зафиксированной мышцы. В этом случае удаляют псевдосухожилие и вновь фиксируют мышцу к глазному яблоку. При этом укорочение мышцы-антагониста может потребовать выполнения ее рецессии и рецессии конъюнктивы.
ж) Спаечный синдром после операции по поводу косоглазия . Это рестриктивное состояние, часто прогрессирующее, вызываемое выпадением жировой клетчатки глазницы через разрез задней части теноновой капсулы при операции по поводу косоглазия, обычно при вмешательствах на нижней косой мышце. Иногда спаечный синдром осложняет травму или вмешательство на веках. Для профилактики этого осложнения следует обеспечить визуализацию заднего края нижней косой мышцы и захватывать крючком только мышцу; иногда чрезмерное кровотечение ухудшает визуализацию и способствует рубцеванию. При пролапсе жировой клетчатки глазницы во время операции клетчатку иссекают и восстанавливают целостность теноновой фасции. Зачастую это осложнение выявляется уже после операции, когда у пациента развивается прогрессирующая гипертропия и ограничение элевации.
Хирургическое лечение заключается в ревизии нижнего свода, иссечении пролабирующей жировой клетчатки и закрытии дефекта заднего отдела теноновой капсулы, после чего выполняется рецессия нижней прямой мышцы, теноновой капсулы и конъюнктивы с пластикой лоскутом амниона.
з) Эндофтальмит . В течение двухлетнего периода исследования BOSU зарегистрировал один случай эндофтальмита, таким образом, его частота составила 1:24000 случаев. Диагностика и лечение эндофтальмита описана в отдельных статьях на сайте - просьба пользоваться формой поиска на главной странице сайта.
Пациент с «ускользнувшей» внутренней прямой мышцей правого .
(А) Обратите внимание на выраженную экзодевиацию и гипофункцию внутренней прямой мышцы.
(Б) При повторной операции выявлено: мышечный крючок заведен под псевдосухожилие внутренней прямой мышцы в 11 мм от лимба.
Пинцет наложен на проксимальный конец внутренней прямой мышцы. Обратите внимание на разницу в цвете мышечной ткани и псевдосухожилия.
14-летнему мальчику выполнена стандартная миэктомия нижней косой мышцы правого глаза по поводу паралича четвертого нерва справа.
Поскольку заболевание возникает из-за дисбаланса глазодвигательных мышц, то целью операции является их усиление или ослабление. Проводится хирургическое вмешательство при наличии серьезных осложнений или при неэффективности других методик коррекции зрения.
Показания и противопоказания
Суть операции при косоглазии – это усиление слабых мышц, путем их укорочения, а также удлинение коротких волокон. В ходе оперативного вмешательства затрагиваются все 6 глазодвигательных мышц, которые удерживают глаз в естественном положении.
Наиболее эффективно лечить косоглазие в детском возрасте (5-6 лет), когда ребенок может выполнять ортоптические упражнения. При врожденном заболевании, если угол кривизны составляет более 45˚, операцию проводят намного раньше, в 2-3 года.
У детей операция по устранению косоглазия проводится реже, поскольку у ребенка это заболевание легче вылечить, нежели у взрослого.
Показания:
- исправление косметического дефекта;
- выраженное косоглазие;
- паралич глазодвигательной мышцы;
- косоглазие, вызванное травмой;
- неэффективность других методик для улучшения бинокулярного зрения, например лазерной коррекции косоглазия;
- двоение в глазах.
Противопоказаниями к оперативному лечению могут быть индивидуальные особенности пациента. Использование общего наркоза противопоказано при тяжелых заболеваниях любого органа, инсульте, а также аллергии на анестетик.
Виды
При страбизме возможны несколько разновидностей хирургического вмешательства. При ослаблении напряженной мышцы:
- Рецессия. Это отсечение ткани в месте ее крепления и подшивание к склере, после чего мышца расслабляется.
- Частичная миопия. Это иссечение части мышечной ткани.
- Пластика мышцы, то есть ее удлинение.
При усилении слабой глазодвигательной мышцы:
- Резекция. Это укорочение мышцы, с последующей фиксацией для усиления ее действия.
- Теноррафия. Это образование складки внутри мышцы или в зоне мышечного сухожилия.
- Антепозиция. Это перемещение места фиксации мышцы.
- Операция Faden. Это подшивание мышцы не рассасывающими нитками.
Иногда исправление косоглазия требует одновременного применения рецессии и резекции.
Хирург определяется с выбором метода, когда пациент лежит на операционном столе. Вид зависит от угла косоглазия, возраста человека, расположения глазодвигательной мышцы, а также состояния глаза.
Этапы проведения
Операция по поводу косоглазия у взрослых проводится под местной анестезией. Пациент не нуждается в госпитализации и уже в этот же день может вернуться домой. Процедура длится 30 мин.
У детей оперативное вмешательство проводится под общим наркозом.
Перед операцией важна подготовка, которая может длиться до 6 месяцев.
Подготовительный период предполагает поочередное открывание и закрывание глаз. Операция по исправлению косоглазия проходит так:
- Глаз фиксируется в одном положении, вставляется векорасширитель.
- Разрезается склера и конъюнктива для доступа к мышцам. В этот момент глаз смачивается.
- Через сделанный разрез вытягивается наружу мышца. В зависимости от проблемы, она ушивается или отрезается от места фиксации.
- Накладываются швы.
При угле девиации более 45˚ у детей в возрасте до 5 лет оперативное вмешательство проводят в 2-3 этапа. Сначала нужно уменьшить угол косоглазия, а окончательное исправление возможно с 4 лет.
Если после операции остается косоглазие, которое не устраняется путем самокоррекции, то нужно повторное оперативное вмешательство. Оно проводится не ранее, чем через 6-8 месяцев.
Послеоперационный период
В первые несколько суток после операции глаз будет болеть, может появиться двоение.
Восстановление зрения происходит за 4 недели. В этот период важно научить глаз видеть правильно, поэтому после операции необходимо 1-2 недели выполнять ортоптические упражнения. Также нужно закапывать прописанные офтальмологом .
Чтобы научить прооперированный глаз видеть, нужно здоровый прикрывать повязкой. Может потребоваться ношение .
У детей восстановление происходит быстрее.
Осложнения
После операции могут возникнуть такие осложнения:
- Гиперкоррекция. Такое осложнение возникает, если операция проведена в детстве, тогда в подростковом возрасте снова может появиться косоглазие.
- Повреждение блуждающего нерва, который отвечает за работу сердца, легких и органов ЖКТ. Такое последствие может привести даже к смерти.
- Появление рубцов, что затрудняет подвижность глаза.
- Повторное развитие косоглазия. Такое случается, если после операции пациент не соблюдает рекомендации врача.
Стоимость
При наличии полиса ОМС такой вид оперативного вмешательства в государственных клиниках абсолютно бесплатный. В частных офтальмологических центрах за лечение придется заплатить до 20 тыс. руб.
Оперативное лечение при косоглазии проводится в крайнем случае. Существуют другие, более щадящие методики исправления зрения.
Полезное видео про лечение косоглазия оперативным методом
Операция на косоглазие рекомендуется врачом в том случае, если консервативные методы лечения не дают положительного эффекта. Тактика хирургического вмешательства определяется индивидуально, исходя из степени отклонения глазного яблока, состояния мышечного аппарата. Эффективность хирургического вмешательства достигает 90%.
Операция на глаза по устранению их отклонения - не первичный метод лечения. Если она была назначена врачом, не стоит ее откладывать, так как исправить проблему другими способами невозможно. Из-за нелеченного страбизма постепенно теряется зрение.
Цель операции по исправлению косоглазия у детей и взрослых - устранить косметический дефект, восстановить бинокулярное зрение. В зависимости от того, имеется отклонение одного или обоих глаз, проводится односторонняя или двусторонняя операция.
Операция при косоглазии чаще проводится у детей в возрасте 4-6 лет. Детям с врожденным косоглазием, большим углом отклонения, двусторонним поражением оперативное вмешательство показано вне зависимости от возраста.
Оперативным методом исправляют с учетом тех же показаний, а также по желанию самого пациента.
Типы операций
Существует два вида операций по устранению косоглазия:
- усиливающие - направлены на укрепление мышцы, которая не может удержать глазное яблоко в правильном положении;
- ослабляющие - подавление действия более сильной мышцы, которая отклоняет глазное яблоко.
Ослабляющая операция при косоглазии проводится путем отодвигания или рассечения мышцы. Для усиления мышцы проводят ее укорочение.
Подготовительный этап
Перед выбором оперативного метода лечения косоглазия врач проводит комплексное обследование пациента:
- общеклинические анализы;
- оценка функционального состояния органа зрения;
- по необходимости назначают консультации узких специалистов.
Специальная подготовка не требуется. Если операцию делают ребенку, последний прием пищи должен быть не позднее 12 часов до вмешательства. Это условие необходимо для проведения общей анестезии.
При обнаружении выраженного спазма глазодвигательных мышц рекомендуют в течение месяца делать специальные упражнения. Они позволяют мышцам расслабиться и принять максимально естественное положение.
Как делают операцию при косоглазии
Хирургический метод лечения косоглазия выбирается с учетом особенностей заболевания. Операции по устранению косоглазия называются соответственно методике.
- Рецессия. Глазодвигательная мышца рассекается в месте ее прикрепления, подшивается к склере. Сила натяжения уменьшается, глазное яблоко принимает правильное положение.
- Миэктомия. Рассечение мышцы без последующего подшивания.
- Резекция мышцы. За счет укорочения мышечное волокно смещает глазное яблоко в свою сторону.
Хирург использует лазер или радионож. Эти приборы наименее травматичны, обеспечивают мгновенную остановку кровотечения.
У взрослого человека оперативное вмешательство обычно проводится с местным обезболиванием. Общая анестезия рекомендуется при операции на косоглазие у ребенка. Взрослого отпускают домой через несколько часов после оперативного вмешательства. У детей операция проходит в условиях стационара, потом их оставляют под наблюдение на 1-2 дня.
Операция по исправлению тяжелого косоглазия у детей проходит в два этапа.
- Уменьшение угла косоглазия нужно провести как можно раньше. Делается это в 12-14 месяцев, когда ребенок способен перенести наркоз.
- Окончательная коррекция косоглазия проводится на 4-5 году жизни.
В промежутке между этапами хирургической коррекции осуществляется консервативное лечение.
Операция будет бесплатной, если вы будете делать ее по полису ОМС в государственной поликлинике. Если обратиться в частную больницу, хирургическое вмешательство будет стоить 15000-30000 рублей.
Видео: Хирургическое исправление косоглазия
Реабилитационный этап
Сразу после процедуры наблюдается отек и покраснение глаза, возможны болевые ощущения. Такое состояние продолжается 3-5 дней, затем симптомы исчезают. Полное восстановление функций зрения длится около 4 недель.
После операции на косоглазие нужно выполнять реабилитационные мероприятия:
- зрительная гимнастика;
- закапывание витаминных глазных капель;
- применение антигистаминных, противовоспалительных средств, по необходимости анальгетиков;
- использование затемненных очков или повязки.
Раз в неделю необходимо показываться офтальмологу. Послеоперационное восстановление подразумевает ограничение физической активности. Пациентам на протяжении месяца рекомендуется не заниматься спортом, не посещать баню или сауну. Ребенка освобождают от занятий физкультурой в школе.
Рекомендуется делать ежедневно на протяжении года. Они способствуют укреплению мышц, предотвращают повторное возникновение заболевания. Если имеется снижение зрения, малышу подбирают коррекционные очки или линзы.
Возможные осложнения
Хирургическое вмешательство у большинства пациентов проходит без неблагоприятных последствий. Возможные осложнения:
- травмирование блуждающего нерва, что ведет к нарушению работы сердца, легких, пищевода;
- гиперкоррекция - чрезмерное изменение длины мышцы;
- образование рубцов на мышечной ткани;
- повреждение глазного яблока.
Рецидив заболевания при хирургическом лечении наблюдается редко. Косоглазие может вернуться, если пациент не выполняет реабилитационные мероприятия, игнорирует посещения офтальмолога. Повторную операцию нельзя делать в течение полугода после первой.
Редкой формой страбизма является . При этом заболевании наблюдается врожденное нарушение функции глазодвигательных нервов. Глаз не способен поворачиваться в сторону виска. Даже оперативное вмешательство не дает положительного эффекта. Применяется оно только для уменьшения выраженности симптомов.