Что такое кардиальный отдел желудка. Ахалазия кардии

Желудка – хроническое заболевание, вызванное несколькими причинами, с характерным образованием язвенных дефектов различных отделов.

Желудок находится между пищеводом и 12-перстной кишкой. В органе выделяют три отдела:

• Кардиальный – рядом с пищеводом.
• Пилорический – расположен близко к 12-перстной кишке.
• Антральный (препилорический) – между кардиальным и пилорическим отделом.

В теле желудка пища измельчается, превращается в кашицу под действием соляной кислоты. Пища в антральном отделе постепенно перемешивается до состояния однородной массы, потом поступает в пилорический отдел и в 12-перстную кишку.

Причины возникновения язв

Здоровый желудок вырабатывает некоторое количество соляной кислоты, необходимой для переваривания. При замедленной перистальтике пища задерживается в желудке. Это способствует увеличению образования соляной кислоты, приводя к раздражению слизистой. Возникает воспаление, вначале гастрит, потом язва.

Главной жалобой больных становится боль, появляющаяся после употребления пищи. Боль возникает от 20 минут до 1,5 часов после еды, чаще «под ложечкой» – повыше пупка, в эпигастрии. Время, когда боль появляется после еды, зависит от места нахождения язвы. Боль, появляющаяся рано, начинается уже через 20-30 минут после еды. Ранняя боль формируется при нахождении язвы высоко – на уровне кардиального отдела. Боль иногда появляется отсрочено, через несколько часов после употребления пищи. Такой признак характерен при наличии язвы в области привратника. Боли натощак появляются при язвах антрального и пилорического отдела, обусловлены агрессивным воздействием соляной кислоты на слизистую пустого желудка. Острая боль – грозный сигнал, говорящий о появлении осложнения – перфорации органа. Для , наоборот, боль не свойственна.

Месторасположение боли зависит от места образования язвы. Боль при язве кардиального отдела появляется «под ложечкой». Язвы антрального отдела характеризуются возникновением болезненности слева от середины живота. При язве пилорического отдела боль расположена справа. Проходит после употребления молочных продуктов, соды или медикаментов, снижающих образование желудочного сока. Излишек соляной кислоты попадает в пищевод, появляется изжога, отрыжка кислым.

Заболевание обостряется весной и осенью с затуханием клиники в летний и зимний период. Одновременно с появлением боли возникает тошнота и рвота съеденной пищей. После окончания рвоты возможны жалобы на головные боли, причина которых – резкий отток крови. Аппетит не нарушен, периодически появляются запоры.

Кардиальный отдел

Язва кардиального отдела желудка локализуется на расстоянии 5-6 см от пищевода. Чаще подобными язвами заболевают мужчины после сорока лет. Больные жалуются на боль через 20-30 минут после еды. Часто боли располагаются за грудиной и принимаются за сердечные.

Для уточнения диагноза нужно провести электрокардиографию. Боль при стенокардии возникает после ходьбы, не связана с едой, купируется приёмом нитратов. Часто для установления диагноза помогает омепразоловый тест – язвенная боль проходит после приёма препаратов, уменьшающих продукцию желудочного сока.

Малая кривизна

Язва малой кривизны желудка встречается чаще среди прочих. Появляется в возрасте после сорока лет. Боль возникает через 30 минут – 1,5 часа после еды, возможны явления диспепсии.

Большая кривизна

Язвы большой кривизны желудка выявляются не так часто, встречаются у пожилых людей. Появляются симптомы, характерные для классической язвенной болезни. Примерно в половине случаев подобные язвы малигнизируются, требуют особо пристального внимания.

Антральный отдел

Язва антрального отдела желудка встречается с частотой 10-15% от всех язв желудка. Чаще выявляется у молодых людей. Особенность язв – появление «поздних» болей, как при язве 12-перстной кишки – через полтора часа после еды. Могут появляться боли на голодный желудок либо в ночное время. В 15-20% случаев язвы такой локализации осложняются появлением кровотечения. Часто язва препилорического отдела желудка перерождается в рак.

Пилорический отдел

Язва пилорического отдела желудка обнаруживаются в 5-10% случаев, это достаточно редкая локализация. Боль возникает через 30-40 минут после еды, возможно появление болей натощак или ночью, иногда боль не связана с едой. Часто возникает изжога, тошнота, рвота, чувство распирания в животе. Заболевание часто осложняется кровотечением, перфорацией и пенетрацией. В 5-10% случаев встречается перерождение в злокачественную опухоль. Язва выходного отдела желудка часто осложняется стенозом привратника – так называется сужение перехода желудка в 12-перстную кишку в результате рубцовой деформации.

При осмотре обнаруживается болезненность при ощупывании живота выше пупка. Живот может быть несколько вздут, появляется положительный симптом Менделя – болезненность при постукивании кончиками пальцев в области желудка. Возможно небольшое снижение веса во время обострения.

Язва часто проявляется осложнениями – возникает кровотечение, реже прободение язвы в брюшную полость с развитием перитонита, пенетрация – прободение язвы в соседний орган, стеноз привратника, раковое перерождение.

Обследование

При проведении общего анализа крови часто не выявляется необычной патологии. Может быть снижено количество эритроцитов и гемоглобина в период обострения болезни за счёт небольшой кровопотери через язвенный дефект. Вне обострения чаще наоборот, гемоглобин и эритроциты несколько повышены. Анализы показывают замедление СОЭ. Желудочный сок исследуется при помощи внутрижелудочковой pH-метрии. При исследовании секреции желудочного сока выявляется повышение продукции соляной кислоты.

Часто врач назначает сдать анализ кала на скрытую кровь для выявления скрытой кровопотери. Подобный анализ неспецифичен для язвенной болезни, реакция может быть положительной при наличии крови в любом отделе пищеварительного тракта. Ложноположительные реакции дают принимаемые препараты железа, сведения тоже следует принять во внимание.

Основным методом диагностики остаётся фиброгастродуоденоскопия, выявляющая язвенный дефект, определяющая локализацию. Метод позволяет сделать анализ морфологической картины, сделать тест на хеликобактер пилори, исключить рак. Исследование, выполненное в период ремиссии, выявит рубец на месте перенесённой язвы.

При тяжёлых нарушениях ритма, остром инфаркте либо инсульте, эндоскопическое исследование противопоказано, лучше сделать с контрастным веществом – барием. Исследование проводится натощак, в течение получаса необходимо выпить неприятную на вкус, абсолютно безвредную жидкость, которая попадёт в желудок, заполняя орган. Исследование выявит нишу, не заполненную контрастом, на месте язвенного дефекта.

Лечение

При выраженном обострении язвенной болезни лечение проводят в стационаре. Назначают постельный режим и лечебное питание. Необходимо устранить вредные привычки, раздражающие слизистую желудка – курение, алкоголь в период обострения противопоказаны. Острая, маринованная, копчёная пища исключается полностью.

Лечение язвенной болезни включает назначение лекарственных препаратов, снижающих продукцию соляной кислоты слизистой желудка – применяются ингибиторы протоновой помпы, холиноблокаторы, блокаторы гистаминовых рецепторов. Задействуют препараты, нейтрализующие избыток соляной кислоты – антациды. При выявлении хеликобактер пилори лечение предусматривает назначение антибактериальных средств, чаще двух либо трёх препаратов для полной эрадикации.

Для восстановления слизистой оболочки применяют цитопротекторы, которые стимулируют образование слизи, образуют защитную плёнку в желудке. Препараты висмута обладают вяжущим и обволакивающим действием. При нарушениях стула назначают медикаменты, улучшающие моторику. В период стихающего обострения применяют репаранты – заживляющие препараты. Для ускорения заживления язвенного дефекта применяют физиотерапевтическое лечение, в период ремиссии показано реабилитация на санаторных курортах.

Различают семь видов рака желудка:

• рак малой кривизны и большой кривизны;
• рак кардиального отдела;
• фундальный;
• мультицентричный.

Кардиальный вид по статистике распространённости занимает третье место после пилорического (его поражает опухоль в половине всех случаев). Новообразование в кардиальном отделе диагностируется у 15% больных.

Злокачественное поражение кардиального отдел желудка: лечение и прогноз

Интересный факт! В США рак кардиального отдела обгоняет своими темпами распространённости даже новообразования в , которые в мировой статистике имеет наибольший удельный вес.

Кардиальный отдел является верхней частью. Он прилегает к кардии - сфинктеру между пищеводом и желудком. По малой кривизне его расстояние составляет всего 2-3 сантиметра.

Под термином «рак кардиального отдела желудка» могут подразумевать:

1. карциному дистального отдела пищевода, распространившуюся на кардию (называют это кардиоэзофагеальный рак желудка);
2. истинную карциному кардии;
3. поражение субкардиального отдела, который граничит с телом желудка.

Процесс начинается с превращения нормальных клеток ткани, покрывающей желудок изнутри, в раковые. Они начинают делиться, опухоль растет в размере.

Затем она прорастает стенку органа насквозь (внутрь или наружу), а также вдоль. Из кардиального отдела новообразования часто распространяются на . Также оно может перейти ниже, на тело желудка и пилорический отдел.

Классификация рака кардиального отдела

В желудке встречаются несколько . Для кардиального отдела характерно развитие аденокарциномы – опухоли, происходящей из железистых клеток слизистой оболочки.

Она имеет 2 степени дифференцировки: низкую и высокую, что также влияет на прогноз. Опухоли высокой степени дифференцировки менее агрессивные, поэтому они растут дольше, а низкой степени – быстрорастущие.

Также встречается перстневидно-клеточный вид, представленный крупными, пузырьковыми клетками. В цитоплазме этих клеток содержится слизь.

К недифференцированным карциномам относят злокачественные опухоли, которые не образовывают железистоподобных структур. Они могут состоять из мелких, крупных или смешанных клеток.

Опухоли кардиального отдела желудка имеют 2 формы роста:

• экспансивная (узловая). Форма представлена хорошо отграниченными экзофитными узлами. Как правило, это аденокарциномы разной степени дифференцировки. Встречается экспансивная форма не часто. Такая карцинома формирует железистоподобные комплексы и солидные пласты;
• ). Ее обнаруживают в преимущественном числе случаев. Для инфильтративных карцином характерен инвазивный рост и отсутствие четких границ. Клетки опухоли распространяются на большую протяженность, и между ними может отсутствовать связь. К инфильтративным формам относятся , и . В ряде случаев в таких опухолях присутствуют несколько разных структур (например, тубулярная и папиллярная аденокарцинома).

Перед лечением важно узнать форму и тип новообразования, так как, исходя из этих данных, подбирают терапевтическую тактику.

Причины рака желудка

Причиной рака желудка в большинстве случаев становятся воспалительные заболевания пищеварительной системы.

Рассмотрим некоторые из них:

1. Атрофический гастрит. Он предшествует онкологии желудка в 70-80% случаев. Из-за воспалительных процессов разрушаются желудочные железы, уменьшается способность к секреции кислоты, развивается ахлоргидрия (иногда – пернициозная анемия). За ней следует заселение полости органа патогенными микроорганизмами, которые способны синтезировать канцерогенные вещества.
2. Кишечная метаплазия. В этом состоянии нормальная оболочка желудка замещается клетками, похожими на оболочку кишечника. Часто кишечная метаплазия развивается на фоне атрофического гастрита, но как и почему она прогрессирует до рака пока не известно.
3. Аденоматозные (аденома). При данном недуге наблюдаются различные диспластические изменения в слизистой оболочке вокруг полипов, в связи с чем, частота малигнизации составляет 30-40%.
4. Кардиоэзофагеальный рак возможно связан с болезнью под названием пищевод Баретта, когда в клетках слизистой оболочки пищевода происходят патологические изменения, и они превращаются в клетки цилиндрического эпителия. Пищевод Баретта тесно связан с гастроэзофагеальным рефлюксом.

Стоит отметить ,! Развитие данных заболеваний тесно связано с бактерией Helicobacter pylori. Некоторые ее подтипы способны превращать вещества, поступающие с пищей, в химические канцерогены, которые вызывают мутации в ДНК клеток .

Ученые выделяют несколько факторов риска онкологии желудка с разной степенью доказанности:

1. Первым, наиболее доказанным фактором, является питание. Негативно влияет употребление полуфабрикатов, жиров, копченостей, солений. Также с заболеванием связаны несоблюдение санитарных норм (например, мыть руки перед едой, тщательно вымывать овощи и фрукты) и неправильное хранение продуктов.
2. Курение и алкоголь. Эти факторы вероятнее всего плохо воздействуют на состояние пищеварительной системы и всего организма, хотя это до конца и не изучено.
3. В редких случаях наблюдается наследственный .
4. Операции. У людей с резектированным желудком вероятность появления онкоопухоли в несколько раз выше. Возможно, это связано с уменьшением выработки желудочной кислоты и рефлюксом желчи из тонкой кишки.
5. Наследственные синдромы (синдром Линча, семейный аденоматозный полипоз, синдром ли-Фраумени и др.). Замечено, что люди с подобными отклонениями более подвержены возникновению мутаций в ДНК.
6. Избыточный вес (не доказано).

Факторы риска иногда способствуют развитию онкоопухоли, но многие люди, которые заболевают ним, вообще не имеют факторов риска. Тем не менее, некоторые из них под силу устранить самостоятельно и это будет правильным выбором.

Симптомы рака кардиального отдела желудка

Признаки заболевания и длительность периода без них зависит от того, был ли вовлечён в онкологический процесс пищевод. Дисфагия является основным симптомом как при раке кардиоотдела, так и пищевода. Развиваются признаки дисфагии и становятся всё более явными с разрастанием опухоли и постепенным сужением входа в желудок.

На фоне дисфагии развивается:

• срыгивание пищей;
• затруднённое прохождение пищи (сначала твёрдой, позже даже жидкой);
• ненормированное слюнотечение;
• давящая, тупая боль в области сердца и между лопатками;
• ощущение процарапанного пищевода во время еды;
• тошнота и рвота непереварившейся пищей;
• регургитация (попадание пищи из желудка назад в пищевод);
• отхаркивание слизистыми выделениями.

Каждый больной испытывает определённые симптомы. Клиническая картина рака кардиального отдела очень разнообразна и индивидуальна. Например, у одной половины пациентов наблюдается скрытое кровотечение, а у других нет.

Помимо специфических, местных признаков, наблюдаются общие симптомы характерные для карцином желудка:

• снижение веса, истощение;
• быстрая насыщаемость пищей;
• ощущение вздутия и тяжести в желудке;
• изменения пристрастий в еде, часто отказ от мясных продуктов;
• отсутствие аппетита;
• анемия;
• депрессивное состояние, сопровождающееся апатией;
• утомляемость, слабость и вялость;
• повышенная температура тела, при интоксикации организма на поздних стадиях.

Различают три формы течения болезни:

• безболевая форма характеризуется наличием симптомов, которые описаны выше, но отсутствием болевого синдрома;
• латентная форма протекает без видимых симптомов. Выявляется опухоль, как правило, внезапно, во время какой-либо диагностики или при помощи пальпации, когда образование достигло внушительных объёмов;
• болевая форма. Пациента беспокоят систематические болевые ощущения в желудке. Они могут отдавать в поясничный отдел, носить интенсивный, постоянный характер, усиливаться при ходьбе и быть на протяжении длительного времени. Часто боли связаны с приёмом пищи.

Анамнез при поражении кардиального отдела значительно дольше, чем при образовании в пищеводе. Часто наблюдается безболевая или латентная форма течения заболевания, особенно на первой и второй стадии, поэтому диагностика очень затруднена.

Диагностика рака кардиального отдела желудка

Начинается со сбора анамнеза и внешнего обследования. Пальпация считается малоэффективным исследованием, если нет перехода на трубку пищевода. Связано это, прежде всего, с физиологической особенностью расположения органа. Часто опухоль не прощупывается, но это не говорит о её отсутствии или ранней стадии.

Для установки диагноза врачи учитывают данные эндоскопических исследований и рентгеноскопического метода. Хотя с помощью них определить точный вид опухоли верхнего отдела органа намного сложнее, чем при образованиях в других его частях. В связи с этим имеются сведения о частых диагностических ошибках и позднем обнаружении рака.

Опухоль кардиального отдела желудка определяется во время рентгеновского исследования при помощи вводимого окрашивающего вещества. Жидкость, пройдя кардию, но обнаружив препятствие на малой кривизне, стекая, уходит в левую часть органа. Это называется синдромом обтекания и является основанием предполагать о наличии образования в верхней части желудка.

При поражении пищевода наблюдается задержка контрастного вещества, а также неровность контуров стенок нижнего его отдела. Опытный рентгенолог при помощи полученного снимка может определить верхнюю и нижнюю границу опухоли. Ситуация выглядит сложнее, если образование растёт под слизистой оболочкой по диффузному типу. В таком случае только лишь по косвенным признакам можно поставить диагноз. Если вход в желудок уже сужен, определить карциному не составит труда, но, как правило, онкология этой стадии и имеет плохой прогноз.

Весьма полезные и точные данные позволяет получить ЭГДС (эндоскопическое обследование желудка), которая проводится с помощью гибкого эндоскопа, с камерой и оптическим увеличением на конце. Врач осматривает пищевод и желудок изнутри и отмечает различные отклонения.

В поисках метастазов используют методики КТ, эндосонографию, лапароскопию, сцинтиграфию.

Для того чтобы обследовать опухоль на гистологию, цитологию и убедиться в злокачественности клеток, проводят , после чего полученные ткани отправляются на лабораторное исследование. Биопсия обычно делается во время ЭГДС.

Интересный факт! В Японии, в связи с широкой распространенностью рака желудка, проводится активный скрининг пациентов, которые находятся в зоне риска. Такой подход позволяет обнаружить онкологию на ранней стадии, когда в процесс вовлечен только поверхностный слой стенки органа.

Лечение рака кардиального отдела желудка

Больные раком верхней части желудка вызывают особые трудности в лечении, основная причина - поздняя диагностикой и, соответственно, вовлечение в онкологический процесс абдоминального отдела пищевода. По разным данным, от 4 до 26% пациентов, которые перенесли радикальную операцию, пережили пятилетний рубеж.

Несмотря на то, что операция является затруднительной задачей, это единственный способ побороть болезнь. Существуют 2 основных типа радикальных операций при раке желудка – субтотальная резекция и гастрэктомия.

В большинстве случаев используют субтотальную резекцию, которая подразумевает удаление проксимальной (верхней) части органа. Края резекции должны находиться на некотором расстоянии от границ новообразования, чтобы операция считалась радикальной. Часто при раке кардиального отдела желудка операция включает удаление части пищевода, так как по нему идет диссеминация раковых клеток.

Как правило, вместе с желудком вырезают и регионарные . Среди ученные по сей день идет спор об оптимальной степени лимфаденэктомии. Большинство выступают за резекцию 1 и 2 группы лимфатических узлов (всего 12 видов узлов). Более расширенный подход предполагает полную лимфодиссекцию (удаляют все 3 группы лимфоузлов). Такую методику полного удаления лимфатической системы желудка, в основном, применяют при гастрэктомии.

Но некоторые врачи говорят о целесообразности проведения лимфодиссекции всем больным, хотя нет подтверждения улучшения выживаемости после такой операции, а вот степень травматизации очень велика. Для выбора оптимального варианта лечения рака кардиального отдела желудка необходимо учесть много факторов, среди которых размер, стадия и форма опухоли.

В США и странах Европы чаще всего используют чресплевральную резекцию кардиального отдела. Метод имеет много преимуществ перед лапаротомией. Чресплевральная операция даёт больший доступ к объекту удаления, имеет меньшую глубину раны и резецировать пищевод как можно дальше от опухоли. Единственный, но немаловажный минус данного метода – это возможность развития одностороннего пневмоторакса и сопутствующих его осложнений (отёк лёгкого, шок, нагноения в плевральной полости).

Пациенты с 1 стадией болезни (при размере опухоли не более 2 см и отсутствии метастазов) могут стать кандидатами на эндоскопическую операцию. Новообразование удаляют с помощью эндоскопа, вводимого через рот. Данная методика весьма простая и эффективная. Также такой вариант подходит в качестве паллиативной помощи для неоперабельных больных.

Если радикальная резекция невозможна из-за распространенности процесса, то проводят паллиативные вмешательства для устранения стеноза или предупреждения кровотечения из . Также неоперабельным больным устанавливают эзофагоеюноанамастоз или гастростому для того, чтобы пища попадала в желудок и кишечник.

Химиотерапия при раке кардиального отдела желудка

Относительно чувствительна к химиотерапии. (5-FU) является наиболее часто используемым препаратом для , с частотой ответов около 21%. В попытке улучшить эту норму были применены комбинации препаратов; наиболее распространенным является 5-FU, и Митомицин C (FAM) с частотой ответа 33% и приемлемой степенью токсичности.

Были опробованы другие комбинации лекарств, хотя продолжительность ответа и общая выживаемость, по сравнению с 5-ФУ в одиночку, существенно не различались. Кроме того, такие комбинации имели более высокую токсичность.

Больному назначают 3 курса до операции и 3 курса – после. Дооперационная потенциально может остановить рост опухоли и метастазов, создав благоприятные условия для последующей хирургии, а послеоперационная – снизить риск рецидивов. Позитивный результат видно по улучшению 5-летней выживаемости с 23% до 36%, по сравнению с пациентами, которые получили исключительно хирургическое лечение.

Лучевая терапия при раке кардиального отдела желудка

Также, как и химиотерапия, облучения перед операцией позволяют повысить выживаемость и снизить частоту локорегиональных рецидивов. Дозы, которые используют при карциномах желудка ровняются 30-40 Гр. Врач разделяет их на 15-20 фракций.

Лучевая терапия нередко проводится одноразово сразу после резекции, например, при нерадикальной операции. Ложе опухоли облучают высокой дозой радиации (20 Гр), чтобы уничтожить остаточные клетки.

По данным немецких исследователей сочетание неоадьювантной химиотерапии с лучевой терапией улучшает прогноз на 15-20%. Также комбинацию этих методов используют для нерезектабельных больных, что позволяет устранить симптомы и приостановить рост опухоли, тем самым продлив жизнь пациенту.

Метастазы и рецидив

По разным данным частота рецидивирования рака желудка составляет от 40 до 65%, что очень даже много. Вероятность возобновления недуга возрастает, если он был обнаружен в запущенной , а также при нерадикальном выполнении лечения.

Распространяются очень быстро вследствие обширной сети лимфатических сосудов, пронизывающих стенки органа. От них лимфа течет к регионарным лимфоузлам и дальше – к печени, селезенке и другим органам. Во время диагностики врач должен тщательно обследовать лимфатические узлы и органы брюшной полости на наличие метастазов. Если находят раковые клетки хотя бы в 1 узле, то удаляют все регионарные лимфоузлы. Также подвергают резекции пораженные органы, если это возможно.

С каждым новым рецидивом выживаемость снижается примерно на 10-20%. Так, если ранее был обнаружен и пролечен рак 3 стадии, то после рецидива 5-летний рубеж преодолевают всего 9% больных, вместо 20%.

Прогноз при раке кардиального отдела желудка

В целом имеет плохие прогнозы по нескольким причинам. Во-первых, около 70-80% больных поступают к онкологам с 3 и 4 стадией, когда в лимфатической системе присутствуют метастазы. Во-вторых, большинству пациентов противопоказана радикальная операция по тем или иным причинам. В-третьих, карцинома склонна к рецидивам.

Из-за всех этих сложностей общий прогноз 5-летней выживаемости составляет 20-25%. Но, если взять отдельные случаи, то для больных карциномой кардиального отдела желудка 1-2 стадии, которая находится в поверхностном слое оболочки органа и не имеет метастазов, прогноз будет весьма хороший.

Пятилетняя выживаемость для лиц, проходящих эндоскопическую резекцию слизистой оболочки раннего рака желудка, как сообщается, достигает 95%.

Подведем итоги. - излечимое заболевание, если во время его диагностировать! Для этого необходимо быть предельно внимательным к своему организму и при малейших отклонениях в его работе обращаться к специалистам.

Информативное видео:

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА

Основными методами инструментальной диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки являются рентгеноконтрастное исследование и эндоскопическое исследование . У пациентов с гастро-дуоденальной диспепсией старше 45 лет или с постоянной болью в эпигастрии, потерей веса, рвотой, язвой желудка или перенесенной операцией на желуд­ке необходимо первичное проведение эндоскопического исследования, а затем рентгенологического. В остальных случаях начальным исследованием может быть рентгеноконтрастное исследование с барием , а эндоскопия добавляется при необ­ходимости морфологической верификации диагноза, расхождении результатов рентгеноконтрастного исследования с клинической картиной или неэффективности терапии.

Контрастное рентгенологическое исследование желудка включает рентгеноскопию и рентгенографию в различных проекциях и при разных положе­ниях больного. При рентгенографии используются серии рентгенограмм , выполненных при коротких (доли секунды) экспозициях, что позволяет добиться достаточной резкости изображения и необхо­димой разрешающей способности. Рентгеноскопия желудка должна проводиться в условиях рентгенотелевидения с использованием ви­деомагнитной записи или крупнокадровой флюорографии. Рентгенологическое исследование должно включать исследование рельефа и пневморельефа слизистой оболочки, фазы полутуго­го и тугого заполнения, по мере необходимости применяют двой­ное контрастирование. В процессе исследования необходимо обязательно делать прицельные и обзорные рентгенограммы рельефа, пневморельефа и выявленных изменений.

Классическое (стандартное) рентгенологическое исследование желудка проводят натощак без специальной подготовки обследуемого, в различных проекциях и поло­жениях. Исследование должно быть полипозиционным - используют прямую, левую боковую, правую и левую косые проекции. В прямой проекции проводится изучение положения, формы, контуров, смещаемости, перистальтики, эвакуации, состояния угла желудка (45 - 60°).

Рентгенологическое исследование желудка начинают в вертикальном положении обследуемого . Первые один - два глот­ка жидкой бариевой взвеси используют для обзорного изучения рельефа слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, по мере необходимости применяют умеренную дозированную ком­прессию. На следующем этапе проводится изу­чение пневморельефа слизистой оболочки различных отделов желудка. Пневморельеф антрального отдела изучают в горизонтальном положении на спине и в правой косой проекции, пневморельеф верхнего отдела и тела желудка – в горизонтальном положении на животе, прямой, левой косой и боковой проек­циях. При изучении рельефа и пневморельефа для уточнения деталей и документации обязательно необходимо делать серийные снимки.

Для изучения функции кардии используется горизонтальное положение на животе и левая косая проек­ция. В этом положении лучше выявляется рельеф слизистой оболочки эзофагокардиального отдела и грыжевого выпячивания, если оно имеется, а также оценивается эластичность стенок. В горизон­тальном положении на животе лучше выявляется смещение слизистой оболочки и более глубоких слоев в области пищеводно-желудочного перехода , как при обычном по­ложении желудка, так и при грыже пищеводного отверстия диа­фрагмы, а также желудочно-пищеводный рефлюкс.

Изучение функции привратника проводится при прохождении первой порции контрастной массы через канал привратника в двенадцатиперстную кишку, при этом обращают вни­мание на наличие или отсутствие дуоденогастрального рефлюкса. Исследование верхнего отдела желуд­ка наиболее оптимально проводить в левом боковом положении, хотя в этой проекции на область кардиального отдела желудка накладывается тень печени.

По мере необходимости для исследования внут­ренней поверхности желудка и эластичности стенок тела и антрального отдела желудка применяют двойное контрастирование. Для этого более предпочтительно дозированное введение газа в желудок через зонд, однако на практике чаще используют аэрон (2 - 3 таб­летки). По мере приема последующих порций бариевой взвеси изучают перистальтику, контуры, положение и форму желудка в вертикальном положении обследуемого. Необходимо также оценить состояние малой кривизны и угла желудка с уче­том конституции пациента. Эластичность малой кривизны оценивают по степени ее укорочения при исследовании в горизонтальном положе­нии на спине. Ретрогастральное пространство оценивают в вертикальном положении в боковой проекции с учетом конституции обследуемого.

В процессе всего исследования также оценивают состояние эвакуации из желудка. Оценка состояния двенадцатиперстной кишки проводится при поступлении первой порции бариевой взвеси – оценивают наличие содержимого, рельеф сли­зистой оболочки, контуры и др. В конце рентгенологического ис­следования желудка изучают верхние петли тощей кишки.

Методика проведения первичного двойного контрастирования желудка. Основным показанием для первичного двойного контрастирования желудка является подозрение на рак желудка. Для проведения исследования готовят специальную бариевую взвесь: 400 гр. горячей воды (50°) + 600 - 800 г сульфата бария; добавляют вяжущее вещество (карбоксиметилцеллюлоза 15 гр или пищевой сорбит 10 гр или альмагель 1 - 2 ст.л. или отвар семени льна 1 ст.л. на 1 стакан воды); добавляют разжижающее вещество (цитрат натрия 1,5 - 2 гр.); добавляют пеногаситель (антифомсилан 10 капель или спирт 96° 10 капель). За 20 - 30 минут под язык 2 таблетки аэрона для гипотонии. На одно исследование берут 50 - 60 грамм взвеси (треть стакана).

Исследование начинают с пищевода :

1-й глоток прослеживают стоя в прямой проекции от полости рта до желудка; 2 глоток - в правой косой проекции и проверяют смыкание кардии; в левой боковой проекции - контуры пищевода; затем больного укладывают на спину на трохоскоп.

Исследование желудка :

Пневморельеф антрального отдела (1-й снимок) ;

Больного кладут на живот и дают газообразующую смесь - уродан (1 ч.ложка) и 30 гр. воды; или 0,5 ч.ложки лимонной кислоты, 0,5 ч.ложки соды и 30 гр. воды;

Больного опять кладут на спину - антральный отдел раздувается (2-й снимок в прямой проекции 24 х 30) ; критерий раздувания желудка - сохранение зубчатости по большой кривизне;

- 3-й снимок в правой косой проекции - лучше виден антральный отдел: по медиальному контуру задняя стенка у малой кривизны; по латеральному контуру - передняя стенка у большой кривизны;

- 4-й снимок в левой косой проекции , желудок наслаивается на позвоночник, газ уходит в свод, антральный отдел скрыт за синусом: по медиальному контуру - передняя стенка у малой кривизны; по латеральному контуру - задняя стенка у большой кривизны;

- 5-й снимок - стоя в прямой проекции - газ смещается в свод;

- 6-й снимок - стоя в левой боковой проекции - тело и луковица двенадцатиперстной кишки.

Режимы снимков - жесткими лучами 90 - 110 кВ; 250 - 400 м Ас; экспозиция - 0,03 сек для прямого снимка; - 0,36 сек для бокового снимка.

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ И РЕНТГЕНОФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛУДКА

Желудок расположен в брюшной полости - в левой половине, в эпи- и мезогастрии. На рентгенограмме в желудке выделяют следующие отделы желудка :

- кардиальный отдел (выделяют супракардиальный и субкардиальный отдел) - радиусом около 2 см вокруг анатомической кардии; субкардиальный отдел - ниже на 2 см;

- свод (дно) желудка - от угла Гиса до противоположной стенки;

- тело желудка (выделяют верхнюю, среднюю и ниж­нюю трети тела);

- синус - нижний участок тела клиновидной фор­мы, вершина которого находится в области угловой вырезки; нижний его край - угол желудка;

- антральный отдел (в нем выделяют препилорический отдел - дистальный отрезок пилорической части шириной 3 - 5 см, заканчивающийся сфинктером привратника);

- пилорический отдел (привратник).

Кардиальный отдел сво­да, субкардиальный отдел и прилегающие к ним переднюю и заднюю стенки малой и большой кривизны обозначают единым понятием – "верхний (проксимальный) отдел" желудка .

Справа желудок прилежит к левой доле печени, малому сальнику, печеночно-дуоденальной связки; сверху - к диафрагме; слева - к селезенке, поперечной ободочной кишке и ее сезлезеночному углу; кзади от желудка - малый сальник, тело поджелудочной железы, еще дальше левая почка и левый надпочечник.

Положение и форма желудка

Без искус­ственного контрастирования желудок может быть виден при обзорном рентгенологи­ческом исследовании брюшной полости, за счет наличия в желудке воздуха, заглатываемого с пищей или при разговоре. В вертикальном положении воздух образует желудочный пузырь , а в горизонтальном - перемещается в наиболее высоко расположенную часть желудка. В горизонтальном положении на спине воздушный пузырь смещается в нижнюю часть тела, синус и антральный от­дел, в результате чего они становятся видимыми. При значительном перегибе верхних отделов желудка кзади, например у гиперстеника в некоторых случаях может быть видна стенка желудка. В прямой проекции при тангенциальном ходе лучей вдоль запрокинувшейся части желуд­ка в левом подреберье определяется тень в виде плотного обра­зования округлой пли неправильной формы, в центре которой может быть просветление, обусловленное скоплением воздуха.

При приеме бариевой взвеси рентгенологическое изображение желудка зависит от конституции, пола, тонуса, поло­жения тела обследуемого и других факторов. Форму и положение желудка всегда оценивают в единстве с физическими данными и конституцией человека с помощью многопроекционного исследования. В прямой проекции в вертикальном положении больного , форму желудка описывают в двух вариантах в форме крючка и рога в зависимости от степени отклонения продольной оси тела желудка кзади: у астеника она почти вер­тикальная (желудок в виде крючка ), у гиперстеника с высоким положением диафрагмы горизонтальная (в форме рога ). С увеличением отклонения продольной оси желудка кзади увели­чивается перегиб его верхних отделов, при этом нижний полюс смещается кверху, что хорошо определяется в боковой проекции.

При переходе обследуемого из вертикального положения в горизонтальное происходит небольшая ротация желудка вокруг про­дольной оси, в результате чего малая кривизна перемещается в направлении задней стенки, а большая - передней. При этом в прямой проекции угол желудка, расположенный на малой кри­визне, часто скрывается за тенью желудка. В вертикальном положении обследуемого малая кривизна совпадает с правым кон­туром тени желудка. В том случае, если положение желудка приближается к горизонтальному, для выведения на правый кон­тур его малой кривизны и угла надо повернуть пациента правым боком вперед и тем больше, чем больше приближается к гори­зонтальной продольная ось тела желудка.

Желудок расположен большей частью в левом подреберье. Несмотря на наличие связочного аппарата, он может смещаться в довольно широких пределах. Наиболее непостоянно положение нижней границы желудка, что зависит от провисания синуса, а оно в свою очередь - от конституции, тонуса, количества содер­жимого и др. Нижняя граница желудка находится в среднем на 2 - 4 см выше гребня подвздошной кости. У астеников нижний полюс желудка может провисать ниже гребешковой линии. К фиксированным участкам желудка относится свод, а при перегибе желудка кза­ди - наиболее высоко расположенный участок передней стенки, который всегда находится в непосредственной близости к левому куполу диафрагмы вследствие ее присасывающего действия и наличия желудочно-диафрагмальной связки.

Верхняя точка же­лудочного пузыря проецируется на 0,5 - 2,5 см ниже верхнего контура диафрагмы. Это расстояние складывается из толщины диафрагмы и стенки желудка, и оценивать его необходимо не только в прямой, но и в боковой проекции. Толщина стенки желудка непостоянна, так как зависит от степени растяжения ее воздухом в желудочном пузыре. Уменьшение желудочного пузыря ведет к увеличению этого расстояния и наоборот. Постоянное место за­нимает также кардиальный отдел , фиксированный у места соеди­нения пищевода с желудком и располагающийся вместе с малой кривизной тела по левому краю позвоночника или на 1 - 1,5 см левее от него. К отно­сительно фиксированным участкам относится привратник , распо­лагающийся по правому контуру позвоночника, на уровне L1 - 2. Он соответствует выходу из желудка в двенадцатиперстную кишку и занимает постоянное положение.

Продольная ось выходного отдела желудка по отношению к фронтальной плоскости брюшной полости отклонена кзади, в на­правлении двенадцатиперстной кишки, расположенной забрюшинно. Это отклонение антрального отдела и привратника кзади и кверху, что наблюдается при пони­женном тонусе желудка, лучше всего выявляется в боковой проекции . При этом желудок имеет вид цилиндрической тени , пе­редний контур которой располагается вблизи и параллельно переднему скату диафрагмы и передней брюшной стенке.

Верхний отдел желудка находится вблизи позвоночника или проекционно на него наслаивается. Чем больше переднезадний раз­мер брюшной полости и выше располагается диафрагма например у гиперстеника, тем лучше визуализируется выходной отдел желудка в боковой проекции различна. При небольшом переднезаднем размере брюшной полости у человека с плоским или втянутым животом выходной отдел желудка и даже луковица двенадцатиперстной кишки могут проекционно совпадать с телом желудка и быть скрыты в его тени.

При рентгенологическом исследовании необходимо также оценивать ширину ретрогастрального пространства , которое увеличивается при объемных патологических процессах в этой области, чаще связанных с заболеваниями поджелудочной желе­зы. В норме это расстояние не должно превышать ширину тела поясничного позвонка (у нормостеника и астеника). У гиперстеника по этому показателю судить об увеличе­нии этого пространства нельзя.

В положении на спине в выход­ных отделах желудка, содержащих газ, создается картина пневморельефа, т. е. двойного контрастирования газом и бариевой взвесью, оставшейся в виде тонкого слоя на поверхности слизис­той оболочки. Если бариевой массы, переместившейся в этом по­ложении в верхние отделы желудка, много, то перегиб кзади до­статочно велик. В положении на животе желудок также смеща­ется по направлению к диафрагме и располагается косо. Наиболее высоко расположенной частью остается свод, где скапливается газ и образуется картина пневморельефа. Бариевая масса переме­щается в наиболее низкую часть желудка, которой в этом поло­жении является антральный отдел.

Рельеф слизистой оболочки

Слизистая оболочка желудка представляет собой своеобразный паренхиматозный орган , состоящий из цилиндрических желез с соединительнотканными перегородками . В желудке существуют железы трех типов - главные, пилорические и кардиальные . Главные железы состоят из четырех типов клеток: главные (вырабатывают пепсиноген); обкладочные (вырабатывают соляную кислоту); добавочные и покровные (вырабатывают слизь). Пилорические и кардиальные железы также вырабатывают слизь.

Слизистая оболочка образует складки, которые становятся видимыми на рентгенограмме за счет скопления и задержки контрастного вещества в меж­складочных промежутках . Для этого необходимо наличие в желудке небольшого количества ба­риевой взвеси, покрывающей его внутреннюю поверх­ность тонким слоем, а также при сближении передней и задней стенок желудка дозированной компрессией (давление на перед­нюю брюшную стенку под контролем просвечивания).

В результате проекционной суммации рисунка противоположных стенок желудка складки мо­гут перекрещиваться, а при совпадении их направления может отмечаться эффект утолщения, истончения или увеличения ко­личества складок. Наиболее широкие, до 10 мм, и высокие склад­ки слизистой оболочки расположены в области свода и синуса желудка . В антральном отделе складки формируются только в результате моторной функции мышечной оболочки, ширина их почти вдвое меньше, а направление меняется в зависимости от фазы моторики. Рельеф слизистой оболочки тела желудка характе­ризуется хорошо выраженными, анатомически преформированными складками.

На малой кривизне , а также вблизи ее, на перед­ней и задней стенках складки идут продольно, парал­лельно друг другу от кардии до угла желудка, а иногда продолжаясь до самого привратника. Складки, идущие вдоль малой кривизны и ограни­чивающие так называемую желудочную дорожку (по­граничные складки), на уровне угла обычно отклоняют­ся к большой кривизне, отделяя область тела от антрального отдела. По мере приближения к большой кривизне склад­ки становятся все более извилистыми, отмечается уве­личение количества коротких анастомозирующих скла­док, направленных косо и поперечно, в результате чего рельеф приобретает лакунарное ячеистое строение . При переходе с одной стенки на другую, поперечные складки слизистой оболочки образуют зубчатость кон­тура большой кривизны .

Рельеф слизистой оболочки тела желудка отличает­ся значительной вариабельностью анатомических типов. По характеру расположения складок различают следующие типы строения слизистой оболочки: - магистральный тип - продольные складки шириной 0,6 - 1 см в теле желудка, в антральном отделе в 2 раза уже, поверхность их ровная, края четкие, соотношение с межскладочным пространством - 1:1; - ячеисто-трабекулярный тип - извилистые, перекрещивающиеся между собой складки; - смешанный тип .

Оценка рентгенологической картины рельефа складок желудка должна проводиться индивидуально с учетом конкретных усло­вий исследования желудка конкретного обследуемого, так как он характеризуется изменчивостью в зависимости от ря­да постоянно действующих факторов: - пола - у женщин склад­ки более прямые, тонкие, чем у мужчин; - конституции - у гиперстеников в отличие от астеников наблюдаются более толстые и извитые складки; - тонуса мышц желудка - при его повышении складки слизистой оболочки становятся массивнее, т. е. выше и шире; - перистальтики желудка - в выход­ных отделах желудка на уровне перистальтической волны формируются продольные ровные, истонченные складки; - кро­венаполнения слизистой оболочки и подслизистого слоя, тонуса мышечных волокон слизистой оболочки – при расширении сосудов происходит значительное утолщение слизистой оболочки и расширение складок, а гипертонус мышц слизистой оболочки - увеличение их высоты; - степени растяжения желудка со­держимым - по мере заполнения желудка контрастной взвесью происходят выпрямление истончение, более продольная ориентация и сглаживание складок.

Контуры желудка всег­да зависят от рельефа складок внут­ренней поверхности. Малая кривизна , включая угол, как правило, имеет ровный контур, так как вдоль нее расположены анатоми­чески сформированные продольные складки. В антральном отделе и малая, и большая кривизна чаще ровные, так как, в этой части желудка складки сли­зистой оболочки формируются преимущественно в продольном на­правлении. В то же время, направление складок в антральном отделе зависит от преобладающего тонуса продольных или циркулярных мышечных волокон и может быть различным в разные фазы моторики. Поперечные и косые складки дают картину нервности контура как на малой, так и на большой кривизне этого отдела.

Контур большой кривизны тела и синуса выглядит особенно неровным, зубчатым за счет извилистости складок и наличия поперечных и косых анастомозов между ними. При значительном растя­жении желудка может произойти полное сглаживание складок, и тогда большая кривизна и синус желудка становятся ровными. Контуры свода желудка также зависят от степени его растяже­ния. При небольшом желудочном пузыре складки в своде часто бывают высокими и образуют глубокую зубчатость по его конту­ру. По мере накопления воздуха в верхнем отделе желудка сли­зистая оболочка растягивается, складки сглаживаются и, наконец, исчезают совсем, а контур свода становится ровным и вы­пуклым.

При изучении рельефа слизистой оболочки могут быть выявлены более мелкие структуры - желудочные поля , которые называют тонким рельефом или микрорельефом слизистой. Это мелкие возвышения полигональной формы, разделенные борозд­ками, на поверхности которых открываются протоки желудочных желез . В норме желудочные поля не превышают 1,5 мм в диаметре, при просвечивании не видны и могут быть получены только на рентгенограмме, выполненной при соблюдении ряда методических условий. Желудочные поля в рент­генологическом отображении представляют собой множественные, мелкие, тесно расположенные дефекты на рельефе неопределенной формы, отделенные друг от друга полосками барие­вой взвеси и образующие общую картину тонкой сетки .

Cоответственно величине желудочных полей на рельефе на кон­туре желудка мож­но увидеть мелкую правильную зубчатость. Достаточно четко тон­кий рельеф слизистой оболочки определяется, как правило, в слу­чаях явного увеличения желудочных полей при хроническом гаст­рите, в норме тонкий рельеф чаще не дифференцируется.

Функциональная деятельность желудка

Функциональная деятельность желудка при введении в него пищи значительно отличается от таковой при рентгенологическом исследовании с индифферентны­ми контрастными средами. Тем не менее, существуют определенные рент­генологические критерии нормы, позволяющие объективно оценивать функцию желудка. При рентгенологическом исследовании необходимо оценивать следующие функциональные показатели : - желудочная секреция; - тонус желудка; - перистальти­ка желудка; - эвакуация из желудка (деятельность привратника).

Секреция желудочных желез натощак минимальна, поэтому при рентгенологическом исследовании нормального желудка жидкости в нем не должно быть. Тем не менее, у здорового человека в просвете желудка вне фазы пищеварения можно об­наружить небольшое количество жидкости , определяемое чаще в области синуса с первым глотком бариевой взвеси.

Тонус желудка - постоянное состояние неко­торого сокращения мышечных волокон стенки желудка, благода­ря которому пустой желудок имеет наименьший объем. Под влия­нием поступающей в желудок бариевой взвеси и пищи происхо­дит растягивание его стенок. В ответ на это происходит сокращение мышечных волокон, и содержимое желудка плотно охватывается всеми его частями. Эта способность желудка называется перистола , которая является функцией тонуса. О тонусе желудка судят по форме желудочного пузыря , типу развертывания желудка при поступлении в него первых глотков контрастной массы, по форме желудка в фазу тугого за­полнения.

При нормальном тонусе желудочный пузырь имеет округлую форму, поступающее в желудок контрастное вещество образует клиновидную тень, которая постепенно удлиняется, и ба­риевая масса опускается в нижние отделы желудка, при этом его вертикальная (тело) и горизонтальная (синус, антральный от­дел) части имеют примерно одинаковый диаметр.

При пониженном тонусе газовый пузырь вытянут в длину, в виде груши или парашюта. Контрастная масса недолго задерживается в верхней части же­лудка и легко опускается вниз, происходит быстрое развертыва­ние желудка. Из-за слабой перистолы желудок ведет себя пас­сивно, подобно мешку, при этом основная масса контрастной взвеси скапливается в нижних отделах, растягивая синус, диаметр горизонтальной части желудка, особенно на уровне синуса, намного превышает диаметр вертикальной части.

При повышенном тонусе газовый пузырь желудка имеет форму овала, ширина которого больше высоты, под ним скапливается значи­тельное количество контрастной взвеси, образующей клин с ши­роким основанием и постепенно опускающейся книзу, происходит медленное развертывание желудка. Тугое заполнение желудка достигается небольшим количеством бариевой взвеси. Провисание синуса отсутствует. Из-за усиленной перистолы большая часть содержимого скапливается в теле желудка, по форме сходного с ретортой, а диаметр его превышает ширину выходных отделов.

Тонус желудка в процессе исследования периодически изменяет­ся, кроме того, на тонус желудка влияет эмоциональное состояние обследуемого, изменения температуры тела и окружающей среды, эндокринные нарушения, рефлекторные свя­зи с окружающими органами, особенно при их патологических из­менениях, и др.

Перистальтика желудка представляет собой движущуюся сверху вниз волну ритмичного сокращения круговых мышц. Перистальтический импульс возбуждения возникает в области кардиального водителя ритма (предполагается наличие второго води­теля ритма в препилорической части). Сама перистальтическая волна стано­вится видимой значительно ниже и распространяется до выходного отдела желудка. Рентгенологическими характеристиками пери­стальтики являются ритм, длительность отдельной волны, глубина и симметричность .

Ритм перистальтики (чередование волн) в сред­нем равен 20 с. Различают оживленную перистальтику - с уко­роченным ритмом и вялую - с удлиненным ритмом. По контуру желудка в нормальных условиях одновременно наблюдают 1 - 2 (2 - 3) волны, при оживленной перистальтике их может быть больше. Время прохождения перистальтической волны от места ее воз­никновения до выходного отдела желудка - от 18 до 40 с, чаще 20 с. По глубине перистальтика может быть: - поверхностной - сужи­вающей просвет желудка на 1/4; - средней глубины - сужение на 1/3; - глубокой - когда происходит сужение на 1/2; - сегментирую­щей - при которой возникает циркулярный перехват просвета, де­лящий желудок на сегменты.

В нормальном желудке может на­блюдаться перистальтика любой глубины, за исключением сег­ментирующей, появление которой всегда требует дополнительного объяснения. На глубину и уровень возникновения перистальтики влияют тонус и степень заполнения желудка. Повышение тонуса желуд­ка и увеличение в нем количества бариевой массы ведет к по­вышению внутрижелудочного давления, что в свою очередь сти­мулирует углубление перистальтических волн и их возникнове­ние на более высоком уровне.

Уровень появления перистальтики зависит также от по­ложения обследуемого. В вертикальном положении в нормотоничном желудке перистальтика обычно возникает на уровне нижней трети тела, в горизонтальном положении - на уровне средней и верхней трети тела. В положении Тренделенбурга перистальтика видна в области свода. Глубина перистальтики больше по большой кривизне желудка.

Существуют также периодические колебания активности моторики желуд­ка , отражающие связь тонуса и перистальтики желудка. В желудке, заполненном бариевой взвесью, выделяют два ти­па колебании тонуса - минутный и перистальтический. Перистальтический тип имеет особое зна­чение, так как характеризуется колебаниями тонуса, происходя­щими в ритме перистальтики, и зависит от конституции обсле­дуемого. Общую оценку перистальтики необходимо производить с учетом периодичности изменения тонуса. У одного и того же человека в зависимости от фазы моторики перистальтика может быть и поверхностной, и глубокой. Глубина перистальтики в каудальном направлении обычно увеличивается.

Перистальтическая волна в антральном отделе может распро­страняться до привратника, а иногда, не доходя до него, она внезапно сменяется паузой покоя. Самый частый вариант - пе­ристальтическая волна, не доходя 3 - 5 см до привратника, останавливается и принимает вид глубокой перетяжки, отделяющей препилорический отдел от остальной части желудка. В нем фор­мируется ампулообразное расширение с последующим концентри­ческим сокращением, затем наступает фаза так называемого псевдодивертикула, далее формируется пилорический канал с узкими, продольными складками слизистой оболочки. Содержи­мое сократившейся препилорической ампулы может поступать в проксимальные отделы желудка, луковицу или в том и другом направлениях одновременно.

Эвакуация из желудка его содержимого - функ­ция препилорической части . Открытие привратника и эвакуация очередной порции бариевой взвеси осуществляются в минутном ритме колебаний тонуса.

Сроки эвакуации из желудка взвеси бария и пищи различны. Начало эвакуации бариевой взвеси происходит уже в течение первых 5 минут после начала исследования с тугим наполнением. При обследовании пациента в вертикальном положении в течение первых 30 мин, как правило, эвакуируется около половины бариевой взвеси. Для эвакуации оставшегося контрастного вещества необходимо вдвое больше времени. Полная эвакуация бария из желудка происходит, как правило, в течение 1,5 - 3 часов.

Эвакуация контрастной массы в смеси с пищей продолжается примерно в 2,5 раза дольше. Неко­торые пищевые продукты, трудно перевариваемые или с плотной оболочкой (цитрусовые, грибы, виноград и др.), могут задерживаться в желудке до 10 -12 ч. Скорость опорожнения желудка зависит также от положения тела об­следуемого: в положе­нии на спине оно резко замедляется. Контраст­ная масса, скопившаяся в верхнем отделе, может задерживаться в нем на много часов. При необходимости ус­корить процесс опорож­нения обследуемого укладывают на правый бок, используя при этом фактор увеличения гидростатического давления на привратник в условиях его наиболее низкого расположения и переполнения антрального отдела контрастным веществом. Привратник при этом открывается чаще и пропускает более крупные порции бариевой взвеси.

Привратник в рентгенологическом изображении в боковой проекции представляет собой узкий канал длиной до 1 см , через который желудок сообщается с луковицей двенадцатиперстной кишки. В нем прослеживаются продольные складки слизистой оболочки , являющиеся продолжением складок антрального отдела. Иногда складки привратника переходят в продольные складки лу­ковицы, но чаще обрываются на уровне поперечной складки - заслонки, что соответствует рентгенологической картине основа­ния луковицы.

Ширина привратника различна и зависит от тону­са привратникового сфинктера. Вне фазы опорожнения отверстие привратника закрыто, в межскладочных промежутках остаются лишь узкие полоски бариевой взвеси. Эвакуация из желудка со­впадает с открытием привратника, ширина которого зависит от проходящей через него в данный момент порции контрастного ве­щества и колеблется в пределах от 0,5 - до 1,5 см . В норме сфинктерный механизм и валикообразная складка слизистой обо­лочки на уровне привратника препятствуют обратному поступле­нию содержимого из луковицы в желудок.

Рентгенологическое изображение привратника в виде канала часто проекционно искажается . Чем ближе конституция человека приближается к гиперстенической, тем больше продольные оси антрального отдела, привратника и луковицы отклоняются от фронтальной плоскости кзади. Такое же направление продольной оси пилоробульбарной зоны наблю­дается при положении обследуемого на спине. При исследовании в прямой проекции происходит частичное или полное проекцион­ное совмещение препилорического отдела , привратника и основа­ния луковицы в условиях их аксиального изображения. Изобра­жение привратника при этом будет иметь вид кольца при зиянии просвета или 1 - 2 контрастных пятен вследствие задержки ба­риевой взвеси в воронкообразных концах привратника со стороны желудка и луковицы. Сходящиеся в привратнике склад­ки препилорического отдела и луковицы иногда образуют звезд­чатый рисунок вокруг контрастных пятен, отражающих приврат­ник в аксиальной проекции и имитирующих конвергенцию складок к язве - феномен пилорических раструбов .

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЖЕЛУДКА

Функциональные изменения желудка встречаются довольно ча­сто и обычно являются следствием нарушений высшей нервной дея­тельности, заболеваний эндокринной и вегетативной нервной систе­мы, а также соседних с желудком органов. Иногда функциональные расстройства желудка предшествуют гастриту и язвенной болезни. При функциональном расстройстве желудка больные обычно жалу­ются на непостоянные, неопределенного характера боли и чувство тяжести в животе, отсутствие аппетита, отрыжку.

Рентгенодиагностика функциональных расстройств желудка основана на выявлении характерных рентгенологических признаков - нестойкие изменения функций желудочно-кишечного тракта и нормальная картина релье­фа слизистой оболочки. Различают расстройства тонической (гипо­тония, атония, гипертония, регионарные спазмы), двигательной (дискинезии) и секреторной функций. Обычно они бывают смешанного типа.

Атония (гипотония) желудка

Понижение тонуса желудка при отсутствии механических факторов возникает на почве нервно-мы­шечной слабости, обычно возникающей вторично при эндокринных нарушениях, в послеоперационном периоде, при кахексии, диабете, табетических кризах и других состояниях. Атония (гипотония) мо­жет развиваться постепенно или наступать быстро. Проявляется резким понижением тонуса желудка, ослаблением перистолы, дилатацией, задержкой опорожнения. Клиническая картина атонии ха­рактеризуется вздутием желудка, ощущением тяжести и полноты в подложечной области, реже болями.

Рентгенологическая картина при атонии желудка весьма харак­терна: при первых же глотках бариевая взвесь быстро падает вниз , не задерживаясь, как в норме, в верхних его отделах. Вся порция контрастной массы скапливается преимущественно в области синуса, увеличивая поперечный размер желудка. Желудок удлинен и несколько опущен, тонус его понижен, рельеф слизистой оболочки и контур большой кривизны сглажены, стенки эластичные. Большой газовый пузырь вытянут в длину, имеет гру­шевидную форму. Просвет желудка расширен , средняя же часть его тела (талия) сужена. При этом иногда большая кривизна заполнен­ного атоничного желудка может касаться малой, придавая ему фор­му восьмерки. Привратник обычно зияет, две­надцатиперстная кишка расширена. Перистальтика ослаблена или полностью отсутствует, опорожнение замедлено. При изменении по­ложения больного, а также при дозированной компрессии форма же­лудка меняется в широких пределах. Атонию желудка необходимо дифференцировать с гастроптозом .

Гастроптоз - опущение или очень низкое по­ложение желудка , при котором большая кривизна его синуса распо­лагается значительно ниже гребешковой линии таза, а также имеют место соответствующие субъективные и объективные клинические симптомы. Если такое опущение не сопровождается клиническими проявлениями, то обычно рассматривается как своеобразный вариант анатомического строения (удлиненный желудок) . Гастроптозы чаще обнаруживаются у астеников при общем спланхноптозе (конституциональные гастроптозы) . Они могут быть приобретенными (после родов или в результате резкого похудания при патологических процессах). Различают компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные гастроптозы .

Рентгенологически при гастроптозе определяется низкое положение желудка , увеличение его размеров, пониженный тонус, ослабленная пери­стальтика и замедленную эвакуацию. Выраженность этих нарушений соответствует степени компенсации гастроптоза. Опущение желудка, устанавливаемое при рентгенологическом исследовании, может быть изолированным (гастроптоз без пилородуоденоптоза) или сочетаться с опущением привратника и двенадцатиперстной кишки (гастроптоз с пилородуоденоптозом), который протекает значительно легче, чем гастро­птоз без пилородуоденоптоза. Кроме того, наблюдается фиксирован­ный гастроптоз в результате сращения желудка с нижней частью брюшной стенки, что подтверждается отсутствием смещаемости и деформацией желудка во время рентгенологического исследования в вертикальном и горизонтальном положении больного.

Повышенный тонус (гипертония) желудка

При гипертонии тонус желудка повышен , размеры уменьшены, перистола усилена, газовый пузырь короткий и широкий, имеет вид сегмента шара. Бариевая взвесь длительное время задерживается в верхних отделах желудка. Туго заполненный желудок по форме напоминает рог, так как ниж­няя его часть остается непропорционально уже верхней. Обычно от­четливо выражена симметричная фестончатость большой кривизны из-за равномерного утолщения складок, обусловленного сокращени­ем мускулатуры. В антральном отделе нередко появляются поперечные складки , несвойственные нормотоническому желудку. Привратник чаще спазмирован, иногда зияет. Форма и размеры же­лудка в процессе исследования меняются, особенно под влиянием фармакологических препаратов, понижающих тонус гладкой муску­латуры.

Спазм

Спазм относится к ограниченным (регионарным) нарушениям тонуса желудка и может быть следствием кортико-висцеральных на­рушений, психических состояний у лиц, страдающих невропатией, канцерофобией, перенесших психическую травму. Спастическое сокращение может наступить в лю­бом отделе желудка, но чаще всего наблюдается в области антрального отдела, привратника и тела желудка . Спазм привратника, а также антрального отдела и тела желудка нередко возникает при заболеваниях как самого желудка (обычно при язвенной болезни), так и других отделов пищеварительной си­стемы (двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа, червеобразный отросток слепой кишки и др.).

В зависимости от локализации спазм может иметь различный вид (втяжение, циркулярное сужение). Ограничен­ный или регионарный спазм в области тела желудка выглядит как втяжение стенки, располагающееся обычно по большой кривизне и имеющее плавный переход на сосед­ние участки. Спазм антрального отдела вследствие преимущест­венного сокращения циркулярных мышц часто сопутствует препилорической язве и сопровождается конической деформацией антрального отдела. При пилороспазме чаще наблюдаются усиление перистальтической дея­тельности желудка и задержка его опорожнения.

Деформация участка желудка обусловленная спазмом обычно имеет ряд особенностей (плавный переход, четкие контуры, нормаль­ный рельеф слизистой оболочки, неизмененные или частично нару­шенные эластичность и сократительная деятельность, непостоянство формы и размеров). В далеко зашедших случаях, когда к вос­палению присоединяются рубцовые или спаечные (перигастрит) про­цессы, характер деформации (втяжения) меняется: наряду с функ­циональными имеют место органические признаки. Но и в этих случаях вид и размеры деформации (втяжения) меняются (хотя и в меньших пределах) в зависимости от степени заполнения его барие­вой взвесью, дозированной компрессии, положения больного в мо­мент исследования, прохождения перистальтических волн и других воздействий.

Для получения убедительных данных, позволяю­щих разграничить функциональные и органические пато­логические изменения в желудке, в процессе рентгенологического ис­следования необходимо использовать различную степень заполнения желудка контрастным веще­ством; проводить исследование в различных положениях с приме­нением функциональных проб, дозированной компрессии, серийной рентгенографии (крупнокадровая флюорография); проводить повтор­ное исследование через 24 ч или после специальной подготовки, или медикаментозного лечения больного. Основное значение для установления функциональной природы деформации желудка при спазмах различной локализации имеют фармакологические пробы . Признаками отсутствия органической природы деформации желудка или сужения привратника являются исчезновение деформаций (спазмы) под влиянием медикаментозных средств (1 мл 0,1% раствора атропи­на подкожно или внутривенно, 1 мл 2% раствора дибазола подкож­но, 3 - 6 мл 0,1% раствора метацина подкожно или внутримышечно и т. п.), а также появление перистальтики после инъекции морфина или прозерина.

Нарушение эвакуации

Стандартная порция взвеси сульфата бария эвакуируется из желуд­ка в среднем в течение 1,5 - 2 ч. Повышение тонуса желудка обычно ускоряет его опорожнение, а понижение замедляет. В то же время при спазме привратника опорожнение желудка замедлено, а при его зиянии ускорено. Повышенная кислотность желудочного сока замед­ляет эвакуацию содержимого желудка, пониженная, наоборот, уско­ряет. Во всех случаях нарушения эвакуаторной функции желудка, особенно с задержкой в нем взвеси бария более 4 ч, необходимо исклю­чить органический стеноз привратника или луковицы двенадцати­перстной кишки опухолевой или неопухолевой природы.

Нарушение секреции

Нарушения секреторной функции желудка проявляются рентгенологически наличием жидкости натощак, уве­личением ее количества в процессе исследования, а также скоплени­ем избыточного количества слизи. Рентгенодиагностика секреторных расстройств самостоятельного значения не имеет, возможности ее ог­раничиваются лишь определением гиперсекреции желудочного сока и слизи , которая служит проявлением не только функциональных расстройств, но и многих органических заболеваний внутренних ор­ганов. Последующее лабораторное подтверждение полученных при рентгенологическом исследовании данных обязательно. Однако не­обходимо иметь в виду, что жидкость в желудке натощак нередко встречается и у здоровых людей.

Стеноз привратника желудка и двенадцатипёрстной кишки, который известен многим под названием пилоростеноз – это заболевание пищеварительного тракта, развивающееся в результате сужения выходного отверстия привратника желудка. Это приводит к нарушению прохождения еды из области желудка в полость кишечника. Это заболевание в запущенных формах становится причиной развития опасных болезней и изменяет гомеостаз. Как правило, этот недуг – приобретённый.

Причины появления болезни

Стеноз привратника между желудком и двенадцатипёрстной кишкой развивается вследствие:

• заживления рубцов, образованных после язв. Рубец состоит из соединительной ткани, что делает его малоподвижным и поэтому его появление стягивает желудочные стенки;
• рака внутренних стенок желудка и двенадцатипёрстной кишки. Злокачественная опухоль растёт в ткань, что способствует уменьшению отверстия, через которое пища попадает в кишечник. Чтобы помочь эвакуировать содержимое, мышцы желудка начинают расти, что в некоторой мере компенсирует стеноз. Однако с течением времени даже увеличенное количество мышц прекращает справляться с объёмом своей работы. Как следствие, поступающая в желудок пища, начинает его постепенно растягивать. Она в нём застаивается и начинает гнить и бродить.

Стадии недуга

Стеноз привратника желудка имеет три стадии развития:

• 1 стадия. Пилоростеноз на этом этапе проявляется незначительно, а отверстие между желудком и кишечником лишь немного закрыто. Пациент жалуется на отрыжку, имеющую кислый привкус, а также чувство переполнения желудка после приёма пищи. Иногда способом облегчения ощущений является рвота. В общем, состояние можно охарактеризовать как удовлетворительное;
• 2 стадия. Этап компенсации сопровождается постоянным ощущением переполнения желудка, что сопровождается болями и отрыжкой. При этом после сеанса приёма еды нередко проявляется рвота, которая может облегчить ощущения. Больной худеет;
• 3 стадия. Этап декомпенсации вызывает прогрессирование болезни. Желудок пациента при этом сильно растягивается, что сопровождается обезвоживанием и истощением. Часто при данной стадии стеноза желудка появляется симптом в виде рвоты с неприятных запахом, в которой можно обнаружить остатки еды за несколько дней.

Симптоматика

Стеноз привратника, расположенного между желудком и двенадцатипёрстной кишкой, имеет различные симптомы, которые различаются в зависимости от типа недуга. Выделяют следующие признаки болезни:

• при компенсированном типе заболевания наблюдается небольшое сужение желудочных мышц. Пациент чувствует переполненность желудка, у него часто возникает изжога, для предотвращения которой больные нередко принимают соду. Кроме того, редко возникающая рвота приносит облегчение и до следующего приёма пищи устраняет неприятные ощущения. Обследование при помощи рентгена поможет выявить ускорение желудочной перистальтики, а также некоторое замедление опорожнения кишечника. Признаки болезни могут проявляться на протяжении нескольких лет;
• субкомпенсированный тип недуга характеризуется частой и обильной рвотой, которая избавляет пациента от ощущения распирания в желудке. Стеноз выходного отдела желудка на данном этапе уже более выраженный. Наиболее характерным признаком субкомпенсации является отрыжка несвежими (тухлыми) продуктами, съеденными накануне. Пациент чувствует боль в эпигастральной области. Рентген показывает волны перистальтики слева направо. Признаком болезни на этом этапе, который можно определить лишь с помощью рентгенограммы, является расширение желудка, а также нарушение его транспортной функции – контрастное вещество способно оставаться там на протяжении нескольких часов или больше суток. Указанные признаки недуга могут длиться около 2 лет;
• декомпенсированный тип болезни представляет собой серьёзные нарушения эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Нередко декомпенсация – симптом язвенного заболевания. Больной испытывает постоянную тяжесть в желудке, частые рвотные позывы. Также он испытывает жажду из-за постоянной потери жидкости вследствие рвоты. При этом кожа пациента становится дряблой, черты лица приобретают резкий вид. В подложечной области начинают проявляться контуры растянутых желудочных тканей, а волны перистальтики исчезают. Врач может легко выявить звук плеска при пальпации. Рентгенологическое исследование выявляет понижение пропульсивной функции, а также большое количество пищи.

Если пациента постоянно рвёт, то он может потерять большое количество электролитов, что приведёт к гипохлоремической коме.

Диагностика

Стеноз выходного отдела желудка можно выявить при помощи:

• исследования рентгеном. Он поможет определить, увеличен ли размер органа, насколько снижена его перистальтическая активность или сужено ли отверстие между желудком и двенадцатипёрстной кишкой. Также с помощью рентгена можно выявить, какое время требуется для эвакуации пищи в двенадцатипёрстную кишку;
• эзофагогастродуоденоскопия. Она покажет, на какой стадии находится процесс сужения и деформации отверстия между желудком и двенадцатипёрстной кишкой, а также то, насколько расширен орган;
• наблюдение за моторной функцией. Оно осуществляется при помощи электрогастроэнтерографии, что даёт врачам возможность точно узнать тонус, активность, характер и частоту перистальтических движений во время приёма еды и натощак;

Лечение недуга

Лечение недуга предполагает проведение операции. Терапия при помощи лекарств делится на:

• лечение основных признаков недуга;
• подготовку к операционному вмешательству;
• корректировку патологий водного и электролитного обмена, приведение в норму массы тела.

Если стеноз привратника выявлен на компенсированной стадии, то врач назначит пациенту лечение препаратами, действие которых направлено на снижение воспалительного процесса в язве, так как его утихание приведёт к абсолютному восстановлению проходимости в двенадцатипёрстной кишке. Кроме того, специалист пропишет приём медикаментов, которые восстанавливают кишечную и желудочную моторику. Они называются прокинетиками. Как правило, это помогает уменьшить симптомы недуга или же полностью их устранить.

Ряд клинических случаев предполагает такое лечение, как эндоскопия. Она предполагает раздувание суженного ранее отверстия между желудком и двенадцатипёрстной кишкой при помощи баллона. Использование этой методики лечения приведёт к прекращению работы пилорического клапана, однако восстановит проходимость. Проведение этой процедуры может быть противопоказано в некоторых случаях или не иметь шансов на успех. В таком случае врач назначит больному полостную операцию открытого типа.

На сегодняшний день вариантов восстановления проходимости хирургическим методом существует немало. При этом уровень травматичности является минимальным. Хирургические методы лечения являются наиболее эффективными.

Врожденный стеноз пищевода также относится к числу редких пороков развития. Его возникновение связывают с задержкой процесса реканализации в эмбриональном периоде. Образование фиброзного кольца в стенке пищевода, вызывающего стеноз, объясняют нарушением развития мышечного слоя на изолированном участке. Причиной стеноза пищевода может быть также наличие в его стенке включений гиалинового хряща или сдавление пищевода двойной дугой аорты либо атипично отходящими от нее сосудами. Стеноз чаще располагается в средней трети и кардиальном отделе пищевода.

Клиническая картина. Время возникновения симптомов заболевания зависит от уровня и степени сужения. Чаще всего у детей регургитация и дисфагия отмечаются с введением прикорма, но по мере перехода на бо­лее грубую пищу насту­пает явное ухудшение.

Обращает на себя вни­мание непереносимость твердой пищи; рвота не­измененной пищей отме­чается почти после каж­дого кормления. Жид­кость проходит свободно. Довольно часто возника­ет полная непроходимость пищевода вследствие за­стревания плотных пище­вых масс.

Больные дети, как правило, отстают в физи­ческом развитии. В ряде случаев у них развивает­ся кахексия. Однако, если удается наладить полно­ценное питание жидкой пищей, резкого истощения может и не наступить.

Диагноз подтвержда­ется при рентгенологиче­ском исследовании пище­вода с барием, которое позволяет определить локализацию и сте­пень сужения (рис. 135). У грудных детей быстрее и проще ввести контрастное вещество по катетеру. Иногда его удается провести в желудок, а затем вводить контрастное вещество, подтягивая кате­тер. Для уточнения степени сужения и состояния слизистой обо­лочки обязательно производят эзофагоскопию.

Рис. 135. Врожденный стеноз пищевода в кардиальном отделе . Рентгенограмма с бариевой взвесью. Пищевод значительно расширен.

Наибольшие трудности возникают в дифференциальной диагно­стике при стенозах кардиального отдела пищевода. Рентгенологи­ческая картина во многом напоминает ахалазию и отличается только тем, что при стенозах диаметр суженного кардиального отдела остается постоянным, периодического «проваливания» конт­растной взвеси в желудок не отмечается и барий стекает узкой струйкой. Тонус и перистальтика пищевода сохранены; резкого расширения и атонии его, как при ахалазии, обычно не наблюда­ется. Трубку эзофагоскопа, а также буж большого диаметра про­вести в желудок при стенозе (в отличии от ахалазии) не уда­ется.

При стенозах в нижней трети пищевода необходимо исключить приобретенный характер сужения на почве желудочно-пищеводного рефлюкса при врожденном коротком пищеводе, халазии кардии, эзофагеальной грыже (табл. 5).

Лечение . При врожденных стенозах пищевода лечение опе­ративное.

Характер операции зависит от локализации и протяженности су­жения и общего состояния ребенка. При выраженном истощении в качестве подготовительного этапа необходимо наложение гастростомы.

При наличии стеноза протяженностью не более 1,5 см в верх­ней и средней трети или в надкардиальном отделе пищевода мож­но произвести продольное рассечение его на участке сужения с последующим поперечным сшиванием краев разреза. Эта опера­ция является более щадящей и менее опасной, чем сегментарная резекция с анастомозом конец в конец.

При локализации сужения в кардиальном отделе после устра­нения стеноза возникает опасность рефлюкс-эзофагита из-за сво­бодного забрасывания желудочного сока, что может привести к рецидиву стеноза и пептическому язвенному эзофагиту. В этих случаях целесообразно дополнить указанную операцию фундопликацией по Ниссену с тем, чтобы создать по типу чернильницы-непроливайки препятствие рефлюксу.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.