ЛЕПТОСПИРОЗ (leptospirosis ) - острая инфекционная болезнь из группы зоонозов, вызываемая лептоспирами, с преимущественным поражением почек и печени, сердечно-сосудистой и нервной системы.
Болезни, ранее определявшиеся изолированно в зависимости от серотипа (серологического варианта - серовара) лептоспир, рассматриваются как клин, варианты одной нозологической формы. Отличия в клин, картине различных вариантов Л., в частности желтушного и безжелтушного, преимущественно состоят в характере изменений пигментного обмена; патогенетическая сущность процесса остается единой.
История и географическое распространение
Клин, описание тяжелой формы Л. впервые дано Вейлем (A. Weil, 1886) и Н. П. Васильевым (1888). Этиология Л. была установлена работами Инады (A. Inada) с соавт. (1915), Хюбнера, Рейтера (H. Hubner, Н. Reiter, 1915), П. У лен гута и Фромме (W. Fromme, 1915). Обнаруженный микроорганизм сначала получил несколько наименований - Spirochaeta icterohaemorrhagiae, S. nodosa, S. icterogenes и др., а затем Leptospira interrogans. В последующем Идо (Y. I do) с соавт. (1918), С. И. Тарасовым (1928) и другими было показано, что Л. может протекать и в безжелтушных формах, вызываемых разными серотипами лептоспир. В 1938 г. В. И. Терских и М. В. Земсков доказали, что иктерогемоглобинурия крупного рогатого скота является Л.
До 60-х гг. 20 в. описывали две формы Л.: желтушную (болезнь Васильева - Вейля, иктерогеморрагический Л.) и безжелтушную (водная, покосная лихорадки и др.).
Л. относится к широко распространенным инф. болезням, регистрируемым на всех континентах (ок. 70 стран). Люди болеют Л. чаще в юж. странах, особенно в низменных и влажных местностях с жарким и тропическим климатом,
Официального учета заболеваемости людей Л. во многих странах не ведется или же учитываются только тяжелые формы болезни, протекающие с желтухой. В этой связи показатели заболеваемости Л. среди людей в различных странах колеблются в значительных пределах.
Этиология
Возбудитель Л.- лептоспира - относится к сем. Spirochaetaceae, роду Leptospira. Этот род содержит один патогенный вид- Leptospira interrogans (Stimson, 1907) Wehyon, 1926, разделенный на 18 серогрупп и многочисленные серотипы. Помимо патогенных лептоспир, в природе существуют и сапрофитные лептоспиры.
Лептоспира представляет собой длинную штопорообразную клетку (длина 10-15 мкм, диам. 0,2 - 0,25 мкм) с концами, загнутыми в виде крючков, имеет осевую нить, обвитую протоплазмой, покрыта тонкой бесструктурной оболочкой (рис. 1 и 2). Для лептоспир характерно сложное и энергичное движение, чаще всего вращение вокруг своей длинной оси. Культивирование лептоспир успешно ведется при t ° 28 ° на различных жидких питательных средах, обычно содержащих
3-5% кроличьей сыворотки. Разработаны методы культивирования лептоспир и на плотных питательных средах. Культура лептоспир, выросшая на 4-5-й день в жидкой питательной среде, не изменяет ее цвета и может быть обнаружена только при просмотре капли среды в темном поле зрения микроскопа. Лептоспиры относятся к числу микроорганизмов, малоустойчивых к неблагоприятным факторам окружающей среды. Длительно выживают в воде и гниющем органическом материале (до 2-3 нед.), на пищевых продуктах - несколько дней.
Эпидемиология
Хозяевами лептоспир являются различного вида животные, представители четырех классов позвоночных - млекопитающих, земноводных, пресмыкающихся и птиц. Человек как источник возбудителей инфекции практически не имеет значения. Различают два типа очагов Л.- природный и антропоургический, каждый из к-рых имеет свои эпидемиологические и эпизоотологические особенности.
Природные очаги встречаются в пределах от 67° с. ш. до 40° ю. ш. в необжитых местах, в сырых стациях (поймы рек, низины, болота, сырые леса и др.), заросших травянистой растительностью, служащей кормовой базой для животных - хозяев лептоспир. Источником возбудителей в природных очагах являются млекопитающие отрядов грызунов, насекомоядных, сумчатых, парнокопытных и хищных, в меньшей степени пресмыкающиеся, земноводные и птицы. Наибольшее значение имеют грызуны из сем. хомякообразных (полевки, ондатры, хомячки и др.) и мышеобразных (мыши, крысы). Зараженность Л. этих зверьков в различных очагах зависит от их численности, возраста, времени года, характера местности и др. и колеблется от нескольких процентов до 50-60% и выше. Высокая зараженность Л. в ряде европейских и отечественных природных очагов выявлена у полевок (полевка-экономка, обыкновенная полевка, дальневосточная полевка и др.).
От грызунов в природном очаге выделяются штаммы лептоспир, относящиеся к различным серогруппам, напр, в Европейской части СССР обнаруживают преимущественно штаммы из серогрупп Grippotyphosa, Pomona, Hebdomadis, Icterohaemorrhagiae, Canicola и др. Многие исследователи утверждают, что существует связь между серотипами лептоспир и видами грызунов - их носителей. Так, от полевой мыши чаще выделяют лептоспиры из серогруппы Pomona, от полевки-экономки - из серогрупп Grippotyphosa, а от крыс - из серогруппы Icterohaemorrhagiae.
Зараженность грызунов и других животных в природных очагах Л. представлена в таблице.
Лептоспирозная инфекция у грызунов протекает в хрон, форме с формированием носительства и длительной лептоспироурии. По данным В. В. Ананьина и Е. В. Карасевой (1961), лептоспиры, концентрируясь в почках грызунов, могут выделяться с мочой в течение 188 дней. Заражение грызунов в очаге возможно при поедании растений, загрязненных мочой больного животного, через инфицированную воду и при половом контакте.
Заражение Л. людей в природных очагах происходит через воду открытых водоемов (при работе в воде, купании, стирке белья и т. п.), зараженную животными - лептоспироносителями. Лептоспиры могут проникать в организм человека как через кожу, так и через слизистые оболочки, в т. ч. слизистую оболочку кишечника. Обычными местами инфицирования являются временные водоемы, появляющиеся после разливов рек, болот, прудов, ручьев и небольшие речки с медленным течением воды.
Роль кровососущих членистоногих в переносе возбудителей от больного грызуна человеку отрицается, однако имеются сообщения о выделении лептоспир от клещей, снятых с больных животных или собранных в природном очаге Л.
Среди заболевших в природных очагах преобладают лица, выполняющие различные с.-х. работы (сенокос, уборка овощей и др.). Заболевание может носить массовый характер и поражать сотни и даже тысячи людей. Особенно большие эпидемии Л. описаны в прошлом среди людей, работавших в природных очагах после сильных дождей и разливов рек.
Заболевание имеет выраженную сезонность (июнь-август). В тропических странах заболевание людей Л. в природных очагах связано с работой на плантациях каучука, сахарного тростника, риса и др. Имеется основание полагать, что на формирование природных очагов Л. влияет физ.-хим. состав воды и почвы. В местностях, где вода обладает кислотностью или повышенным содержанием минеральных солей, Л. не наблюдалось.
Антропоургические очаги встречаются в сельской местности и в городах. Сельские антропоургические очаги связаны с наличием Л. преимущественно среди с.-х. животных (крупный и мелкий рогатый скот, свиньи, лошади и др.), а также собак и крыс. Наибольшее значение как источник возбудителей имеют крупный рогатый скот и свиньи. Эпизоотии Л. среди с.-х. животных описаны во многих странах мира и, по данным советских авторов, именно эти животные в 90-95% служат причиной заболевания людей. У крупного рогатого скота Л. может протекать как бессимптомно, так и с ярко выраженными клин, признаками: высокой температурой, поносом, появлением желтухи и гемоглобинурии, поражением кожи и слизистых оболочек. Болезнь у животных характеризуется снижением удоя молока, массовыми абортами, высокой летальностью, особенно среди молодняка. Переболевшие животные могут до 3-5 мес. оставаться лептоспироносителями. Среди здоровых животных лептоспироносительство встречается до 3%. По данным советских исследователей, у больных животных выявляются антитела к следующим серогруппам лептоспир: Hebdomadis (64%), Pomona (12%), Tarassovi (9%), Grippotyphosa (4%), Icterohaemorrhagiae (2%), Canicola (1%) и другим серогруппам (8%). Характер клин, течения болезни не обусловлен серотипом лептоспиры.
Л. у свиней описан почти во всех странах Европы, Северной и Южной Америки, Азии и в Австралии. Пораженность свиней в нек-рых местностях может достигать 50-60%. Клин, признаки болезни у них проявляются в виде повышения температуры, многочисленных кровоизлияний на слизистых и серозных оболочках, желтухи, некрозов участков кожи и др. У беременных животных в 20-50% наблюдаются аборты. В большинстве случаев, однако, Л. у свиней протекает в скрытой форме или в виде хрон, процесса. Бессимптомные формы в нек-рых хозяйствах могут отмечаться почти у 100% свиней. Часть переболевших животных остается лептоспироносителями (до 1 года), лептоспироносительство может наблюдаться и у здоровых свиней. Штаммы лептоспир, выделенные от свиней, в большинстве своем относятся к серогруппам Pomona и Tarassovi. Меньшее значение как источник возбудителей лептоспироза имеют овцы, козы, лошади, буйволы. Роль птиц в сохранении и распространении лептоспирозной инфекции в сельском очаге точно не установлена, но, видимо, она невелика. Передача возбудителей Л. у с.-х. животных происходит через воду и корм (в т. ч. подножный на пастбищах), загрязненные мочой больных животных или здоровых лептоспироносителей. Лептоспиры проникают в организм животного через слизистую оболочку рта и кишечника или через кожные покровы (купание). Возможно, что передача лептоспир у животных происходит половым путем, т. к. патогенные лептоспиры неоднократно выделялись как из семенников, так и из спермы. Заражение людей в сельском очаге Л. возможно круглый год, но массовые заболевания регистрируются чаще летом в виде вспышек водного типа, связанных с купанием или использованием для питья и хозяйственно-бытовых нужд воды открытых водоемов. Эти очаги Л. характерны для юж. р-нов, где вода открытых водоемов широко используется населением для купания и хозяйственных нужд, иногда и для питья. В жаркое время дня животные (особенно крупный рогатый скот) часами стоят в воде мелких неблагоустроенных прудов, речек и т. д., загрязняя их своими выделениями. Причиной загрязнения таких водоемов могут быть и необеззараженные сточные воды близ расположенных животноводческих ферм. Вспышки Л., связанные с водой, в сельских очагах обычно характеризуются появлением в короткий промежуток времени большого количества заболевших и резким спадом заболеваемости после проведения противоэпид, мероприятий. Меньшее значение в сельских очагах Л. имеет пищевое заражение (через молоко) и инфицирование при уходе за больными животными или при убое и разделке туш этих животных. Л. профессионального характера установлен среди работников мясокомбинатов, свинарок, доярок, конюхов и других работников, занятых с с.-х. животными. Определенному риску заражения Л. подвергается и персонал звероводческих ферм (серебристо-черных и красных лисиц и др.). Заболевания Л. этих животных неоднократно описаны как в СССР, так и за рубежом.
Городские антропоургические очаги связаны с Л. у серых (R. norvegicus) и черных (R. rattus) крыс, а также у собак. Лептоспирозная инфекция у крыс чаще протекает латентно с последующим оседанием лептоспир в почках и выделением их в окружающую среду с мочой.
При изучении зараженности крыс лептоспирами обнаружено, что в Париже в 1920 г. она составляла 10%, в Лондоне в 1922 г. - 30%, в Нью-Йорке в 1922 г.- 17,2%, в Варшаве в 1923 г.- 20%, в Ленинграде в 1936 г.- 6,2%, в Вене в 1937 г.- 39,5%, в Лиссабоне в 1943 г. - 35,7%, в Москве в 1941 г.- 1,3%, в Амстердаме в 1965 г.- 30,4%. В большинстве случаев выделенные от крыс лептоспиры принадлежат к серогруппе Icterohaemorrhagiae. Заболеваемость людей Л. в городах обычно спорадическая и не отражает интенсивности эпизоотии среди крыс. Только значительные нарушения сан. благополучия города могут повлечь за собой массовое заболевание Л. населения. Примером этого может служить вспышка Л. в г. Ленинграде, возникшая в 1942 г. в суровые дни блокады. Нек-рое значение как источник Л. в городском очаге могут иметь собаки. Лептоспирозные эпизоотии среди собак описаны в 30-х гг. в Голландии, а затем и в других странах (Дания, Англия, Испания, ФРГ, ГДР, Венгрия, США, Австралия, Япония и др.). Выделенные от собак штаммы лептоспир относились преимущественно к серогруппе Canicola. Значение кошек как источника Л., видимо, ничтожно.
Патогенез
Возбудитель проникает в организм человека через слизистую оболочку кишечника, конъюнктиву, кожу, не вызывая воспалительных изменений на месте внедрения. Даже незаметные повреждения, кожные царапины, потертости могут стать воротами инфекции. Через 5 - 30 мин. после инвазии лептоспиры током крови и лимфы заносятся в органы, богатые ретикулоэндотелиальной тканью, гл. обр. в печень, почки, селезенку, где они быстро размножаются и вновь поступают в кровь. К 3 - 5-му дню болезни лептоспиремия достигает полного развития, что проявляется интоксикацией, гипертермией. В период генерализации лептоспиры могут быть обнаружены в крови и цереброспинальной жидкости, куда они попадают, преодолев гематоэнцефалический барьер. Наряду с усиленным размножением возбудителя происходит процесс разрушения микробных тел, высвобождение биологически активных веществ эндогенного происхождения. Накопление в крови продуктов распада лептоспир приводит к сенсибилизации организма, возникновению гиперергических реакций. Важнейшим патогенетическим фактором является поражение кровеносных капилляров. Повышение их проницаемости (см.) клинически проявляется геморрагическим синдромом, в происхождении к-рого большое значение имеют тромбоцитопения (см.) и понижение свертываемости крови (см. Свертывающая система крови). Воспалительный процесс в гепатоцитах нередко сопровождается желтушным синдромом (см. Желтуха).
В процессе болезни в крови про-являются специфические антитела, под воздействием к-рых лептоспиры исчезают из крови к концу 1-й недели болезни. В поздние сроки происходит интенсивное накопление лептоспир в почках и выделение их с мочой. Повреждение извитых канальцев почек приводит к нарушению мочеобразования, вплоть до анурии (см.) и уремии (см.).
Патологическая анатомия. На вскрытии обычно находят желтуху, проявления геморрагического диатеза и дистрофические изменения в паренхиматозных органах. Эндотелий капилляров гиперплазируется, развивается жировая инфильтрация его цитоплазмы с последующей десквамацией. Нередко наблюдается отечность, утолщение, реже фибриноидное набухание нек-рых артерий и вен. Воспалительные изменения сосудов отсутствуют. Вследствие капилляропатии и последующего тромбоза более крупных сосудов происходят множественные кровоизлияния в почки, легкие, эндокард, эпикард, слизистые оболочки жел.-киш. тракта, а также в кожные покровы и конъюнктиву. Реже наблюдаются массивные кровоизлияния в жизненно важные органы, что может быть одной из причин смерти на любом этапе болезни, включая ранние сроки. Наблюдаются также пневмонические очаги. Непосредственной причиной смерти могут стать массивные кровоизлияния в оба надпочечника.
В сердце наблюдается диффузное мелкокапельное ожирение мышечных волокон, реже встречается межуточный миокардит (см.), сопровождающийся расширением полостей сердца и сглаживанием его верхушки.
Печень поражается с самого начала болезни, в 26-80% случаев она увеличена. Массивные и очаговые некрозы отсутствуют, имеется некроз отдельных клеток. Отмечается белковая и жировая дистрофия гепатоцитов, дискомплексация балочных структур, а также отложение желчных пигментов в клетках печени и нек-рое расширение желчных ходов.
Сравнительно рано наблюдается усиленное размножение гепатоцитов, что выражается в появлении двух- и многоядерных клеток, особенно в центрах долек. Описано наполнение вокруг синусоидальных пространств (перисинусоидальных пространств Диссе) серозно-геморрагическим экссудатом и пролиферация купферовских клеток. Явления эритрофагоцитоза и умеренные реактивные процессы по ходу фиброзной оболочки (глиссоновой капсулы) трактуются как реакция на разрушение эритроцитов. Происходит быстрое нарастание в крови пигментов, перерабатывающихся в желчные пигменты.
Увеличение селезенки определяется в х/з случаев. Ее вес может доходить до 400-500 г, т. е. в 2-3 раза превышать обычный. Микроскопически в красной пульпе находят много плазматических клеток, нейтрофилов, наблюдают явление эритрофагии и «гемоглобиновые капли» в эндотелии сосудов; встречаются геморрагии. В фолликулах селезенки - гиперплазия клеток ретикулоэндотелия. Сходные изменения описываются и в регионарных лимф, узлах, преимущественно брыжеечных.
Поражения почек при Л. наиболее часто выявляют в поздние сроки болезни. В это время лептоспиры начинают выводиться с мочой. На вскрытии почки значительно увеличены в размерах, дряблые, на разрезе желтушные. Могут встретиться кровоизлияния в мозговое вещество и околопочечную клетчатку. Гистологически преобладает картина нефроза, вплоть до некроза эпителия извитых канальцев. Клубочки поражаются меньше, чем канальцы. В просвете канальцев могут быть обнаружены лептоспиры. Наряду с явлениями нефроза возможны мелкоочаговые круглоклеточные инфильтраты в интерстиции почки (рис. 3).
Как правило, поражается ц. н. с., при этом наблюдается отек мягких мозговых оболочек и ткани мозга, иногда очаговые кровоизлияния, дистрофические изменения нервных клеток с очагами выпадения, демиелинизация нервных стволов с лимфоидными инфильтратами по ходу нервных пучков. Некробиотические очажки в веществе мозга связываются с тромбозом мелких сосудов.
Отмечаются кровоизлияния в поперечнополосатых, особенно икроножных мышцах, коагуляционный некроз, вакуолизация, распад отдельных мышечных волокон, клеточные инфильтраты.
Иммунитет
После перенесенной болезни формируется прочный и продолжительный иммунитет. Ведущая роль в защите организма принадлежит факторам гуморального иммунитета. Не исключена возможность повторного заболевания, вызванного другими серотипами лептоспир.
Клиническая картина
Клиническая картина отличается значительным многообразием - от кратковременного лихорадочного состояния до крайне тяжелых форм, заканчивающихся летальным исходом. Инкубационный период 3 - 20 дней, чаще 6 - 14 сут.
Только изредка наблюдается постепенное развитие Л. в виде недомогания, слабости. В большинстве же случаев заболевание начинается остро. Больные называют не только день, но и час внезапно начавшейся болезни. Обычно среди полного здоровья появляется познабливание, вскоре переходящее в потрясающий озноб, сменяющийся жаром. Температура повышается до 38-40 °, носит ремиттирующий характер, держится 5-8 дней, а затем снижается критически или по типу ускоренного лизиса. Возможны рецидивы - примерно через 7-8 дней после окончания лихорадочного периода температура вновь повышается и повторяются признаки болезни, обычно менее выраженные по сравнению с первой волной. В отдельных случаях наблюдалось 2-3 рецидива. По мере развития лептоспиремии нарастает интоксикация: исчезает аппетит, появляются тошнота и рвота, головная боль, иногда возможны бред, потеря сознания. Развивается резкая слабость, граничащая с прострацией. Часто больные остаются в постели в состоянии неподвижности из-за выраженных мышечных болей. Особенно беспокоят боли в икроножных мышцах такой интенсивности, что больные едва передвигаются, с трудом удерживаясь на ногах. Только в отдельных случаях мышечные боли могут отсутствовать. Нередко возникают боли в области живота, связанные с поражением брюшных мышц. Впоследствии миалгии сменяется длительной мышечной слабостью.
Характерен вид больного: яркая гиперемия и одутловатость лица, выраженная инъекция сосудов склер, возможны массивные кровоизлияния под конъюнктиву. В ранние сроки появляется розеолезно-папулезная или мелкоточечная скарлатиноподобная эфемерная сыпь. В тяжелых случаях она приобретает петехиальный характер. Нередки герпетические высыпания на губах, у крыльев носа, энантема слизистой оболочки зева. В разгар болезни возможны геморрагические проявления: упорные носовые кровотечения (см.), кровавая рвота (см. Гематемезис), мелена (см.), гематурия (см.); на местах подкожных инъекций, внутривенных вливаний остаются следы в виде обширных кровоподтеков.
В легких иногда возникают катаральные явления неспецифической природы. Наблюдается кашель, кровохарканье, связанное с повышенной сосудистой проницаемостью. Границы сердца в пределах нормы, отмечается приглушение тонов, появление систолического шума у верхушки. Пульс чаще замедлен, иногда тахикардия, аритмия. Определяется тенденция к развитию гипотензии за счет снижения гл. обр. диастолического давления. В тяжелых случаях возможны коллапсы, следующие один за другим, принимающие затяжной характер.
С 3-4-го дня болезни возможно появление желтухи (см.). Она быстро нарастает, иногда буквально на протяжении нескольких часов, и вскоре кожа приобретает интенсивно-шафрановую окраску. Степень иктеричности в известной мере соответствует тяжести течения болезни. К моменту возникновения желтухи заметно увеличиваются размеры печени, выступающей на 2-3 см из-под реберной дуги плотным болезненным краем. Печень остается увеличенной на протяжении всего лихорадочного периода и в более отдаленные сроки даже в условиях развивающейся гепатаргии.
С первых дней болезни наблюдаются столь демонстративные симптомы поражения ц. н. с., что нек-рые авторы выделяют менингеальную форму Л. Появляется резкая головная боль, упорная бессонница, заторможенность или повышенная возбудимость. Нередко неврол, симптоматика ограничивается менингизмом (см.), но при тяжелом течении может развиться серозный менингит (см.). В этих случаях выявляются ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, нестойкие патол, рефлексы, исчезающие от осмотра к осмотру. При пункции цереброспинальная жидкость вытекает частыми каплями - прозрачная, иногда ксантохромная, опалесцирующая. Заболевание протекает по типу лимфоцитарного менингита с выраженной белково-клеточной диссоциацией.
В отдельных случаях, обычно при наличии менингеальных явлений, могут развиваться психические расстройства (см. Инфекционные психозы); полнее они исследованы при безжелтушных формах. Начало их сопровождается нарушением ритма сна, наблюдается подавленное настроение. В дальнейшем наступает помрачение сознания по делириозно-му типу, но могут быть и аментивные состояния. У больных наблюдаются галлюцинации, они высказывают отрывочные бредовые идеи преследования, бывают возбуждены, слуховые галлюцинации преобладают над зрительными и обонятельными, бред иногда носит проф. характер. С нормализацией температуры сознание проясняется и устанавливается состояние эмоционально-гиперестетической слабости. В клин, картине обращает на себя внимание подавленное настроение, к-рое может достигать степени выраженной депрессии. Больные жалуются на ослабление памяти, описано развитие синдрома Корсакова (см. Корсаковский синдром). Продолжительность состояния эмоционально-гиперестетической слабости 3-6 нед.
Психические расстройства при Л. в большинстве своем имеют благоприятное течение: больные через 4-6 мес. после стационарного лечения обычно возвращаются к прежней деятельности.
В процессе развития болезни на первый план выступают симптомы поражения почек. Заметно снижается диурез (см.), в моче появляются белок, цилиндры, нарастает азотемия. В этот период повышается АД. Нарушение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции приводит к анурии (см.). Постепенное нарастание диуреза знаменует перелом в сторону обратного развития болезни. Олигурия сменяется полиурией, улучшается самочувствие, появляется аппетит, стихает головная боль, уменьшается желтуха, но еще долго сохраняется слабость как один из признаков постинфекционной астении. Общая продолжительность болезни составляет ок. 4 нед.
Тяжелое течение Л. характеризуют три основных признака: анурия, гепатаргия (см.) и геморрагия. Однако эти грозные симптомы выражены далеко не всегда. В большинстве случаев заболевание протекает в среднетяжелой и легкой форме с кратковременной лихорадкой, умеренной интоксикацией, небольшими мышечными болями. Увеличение печени не сопровождается желтухой, изменения почек сводятся к быстро проходящей альбуминурии и цилиндрурии, функц, пробы печени и почек мало нарушены, диурез остается нормальным.
Осложнения
Довольно часто наблюдается поражение сердца. Электрокардиографически изменения в виде миокардита (см.), эндокардита (см.) выявляются чаще, чем предполагалось раньше. В периоде начинающейся реконвалесценции возможно развитие полиневрита (см.), сопровождающегося чувством онемения пальцев рук, снижением чувствительности. Постепенно эти явления проходят. Иногда возникают ириты, иридоциклиты (см.), увеиты (см.). По данным М. М. Сахаровой (1968), исход глазных осложнений благоприятный, но в 4,5% случаев они закончились катарактой, а в 1,8%- частичной атрофией зрительного нерва. Резкое снижение сопротивляемости организма может привести к развитию пневмонии, отита, гнойного паротита.
Диагноз
Диагноз устанавливается на основании эпидемиол, анамнеза, клин, картины и результатов лаб. исследований. При опросе больного необходимо получить возможно более полную информацию об условиях окружающей среды, обстоятельствах, предшествовавших заболеванию. Нередко удается установить, что заболевшие по роду своей проф. деятельности (с.-х. рабочие, персонал мясокомбинатов, звероферм, рабочие, обслуживающие канализацию, лица, занимающиеся очисткой населенных мест) соприкасались с грызунами, в частности с крысами. В ряде случаев удается установить, что первые симптомы Л. появились через 7-12 дней после купания в мелководных реках, водоемах с непроточной водой. Велико значение эпидемиол. анамнеза в распознавании групповых заболеваний, связанных с полевыми с.-х. работами. Отсюда такие синонимы Л., как луговая, водная, покосная лихорадка, что подчеркивает значение проф. фактора, географического ландшафта, присущего данной природно-очаговой болезни (см. Природная очаговость).
При оценке клин, данных учитываются такие признаки, как острое начало с ознобом и гипертермией, боли в икроножных мышцах, головная боль, выраженная инъекция сосудов склер, сыпь, герпес, носовые кровотечения, увеличение размеров печени, желтуха, олигурия, патол, элементы в моче, Менингеальные симптомы. Клинико-эпидемиол. данные являются достаточным основанием, чтобы заподозрить Л.
Лабораторные исследования облегчают диагностику. С первых дней отмечается увеличение количества лейкоцитов до 20-30 тыс. с выраженным нейтрофильным сдвигом влево, иногда до юных и миелоцитов. Чем тяжелее заболевание, тем выше лейкоцитоз и тем больше выражен нейтрофильный сдвиг. Количество эозинофилов почти всегда уменьшается, появляются плазматические клетки. Большим постоянством отличается РОЭ: она ускоряется до 40 - 60 мм в час и даже превышает эти показатели. Развивается гипохромная анемия, достигающая наибольшей степени в периоде выздоровления. Заметно снижается содержание гемоглобина, замедляется свертываемость крови, что подтверждается коагулограммой. По мере развития желтушного синдрома содержание билирубина в крови повышается до 15 мг% и выше за счет прямой и в меньшей степени непрямой фракции. Активность ферментов, в частности аминотрансфераз, умеренно повышена или остается в пределах нормальных величин, что больше говорит о наличии воспалительного (а не некротического) процесса в печени. Диагностически важным признаком является повышение уровня остаточного азота до 60 мг% и более высоких показателей (см. Азот остаточный); повышается уровень мочевины и креатинина. В моче обнаруживают белок (0,33 промилле и выше), эритроциты, клетки почечного эпителия, цилиндры - гиалиновые и зернистые, реже восковидные.
Лабораторно диагноз подтверждается выделением лептоспир из крови, цереброспинальной жидкости, мочи больного, обнаружением специфических антител (агглютининов, лизинов и др.) и заражением лаб. животных.
Для получения гемокультуры лептоспир кровь больного (8-10 мл), взятая до 4-5-го дня болезни, засевается по 0,5 -1,0 мл в пробирки с жидкой питательной средой, к-рые помещаются в термостат (при t° 28°) и периодически просматриваются. Получение гемокультуры подтверждает диагноз. В период реконвалесценции рекомендуется проводить микроскопию и посев на жидкие питательные среды стерильно собранной мочи.
Большое значение при установлении диагноза Л. имеют данные серол, исследования; наибольшее распространение получила реакция микро-агглютинации (см. Агглютинация). В связи с высокой специфичностью реакции для этой цели рекомендуют использовать эталонные дриагностикумы, приготовленные из штаммов лептоспир различных серогрупп - Icterohaemorrhagiae, Javanica, Celledoni, Canicola, Ballum, Pyrogenes, Cynopteri, Autumnalis, Australis, Pomona, Grippotyphosa, Hebdomadis, Bataviae, Tarassovi, Panama, Shermani и др. Реакция микроагглютинации ставится в 4-6 каплях смеси культуры лептоспир и исследуемой сыворотки и учитывается в темном поле зрения микроскопа после 2-часовой инкубации смеси при t° 37 °. При этом наблюдается образование агломератов, состоящих из живых целых или частично лизированных лептоспир. При низких разведениях сыворотки может наблюдаться и полный лизис лептоспир. Положительной реакцией считается разведение сыворотки, при к-ром агглютинируется не менее 50% лептоспир. При однократном исследовании реакция микроагглютинации считается положительной с титра 1: 100 и выше. В сомнительных случаях рекомендуется повторная постановка реакции (через 7 -10 дней) с целью выявления нарастания титра агглютининов. Диагностический титр агглютининов появляется у больного человека на 2-й неделе, в последующем он может достигать высоких цифр (1: 100 000 и выше) и длительно сохраняться. Это позволяет рекомендовать реакцию микроагглютинации и для ретроспективной диагностики Л. Для типизации выделенных штаммов лептоспир применяют реакцию адсорбции агглютининов по типу реакции Кастеллани (см. Кастеллани метод).
Заражение лаб. животных (биопроба) производится внутрибрюшинно или подкожно материалом от больного человека - кровью (до 4-5-го дня болезни), цереброспинальной жидкостью или мочой (в период реконвалесценции). Наиболее чувствительны к лептоспирам хомячки, молодые морские свинки и кролики-сосунки. Морская свинка при заражении ее вирулентным штаммом лептоспир заболевает через несколько дней с повышением температуры, падением веса и появлением желтухи. На вскрытии наблюдается желтушная окраска всех тканей, некротические очажки в печени и точечные кровоизлияния (особенно в легких и надпочечниках). У животных возможно обнаружение лептоспир в экссудате брюшной полости уже на 2-3-й день после его заражения, что является наиболее ранним методом лаб. диагностики Л. Следует иметь в виду, что только нек-рая часть свежевыделенных штаммов лептоспир вызывает заболевание животных. К ним относятся в первую очередь лептоспиры серогрупп Icterohaemorrhagiae, Bataviae, Pomona. Большая же часть патогенных для человека лептоспир заболевания у животных не вызывает.
Дифференциальный диагноз
Трудности в постановке диагноза возникают вследствие ложного толкования таких клин, признаков, как лихорадка, желтуха (см.), боли в животе, Менингеальные знаки, геморрагические проявления, острая почечная недостаточность, когда отдельные симптомы ошибочно принимаются за предполагаемое заболевание. В этих случаях Л. необходимо отграничивать от гриппа (см.), вирусного гепатита (см. Гепатит вирусный), брюшного тифа (см.), паратифов (см.), холецистопанкреатита (см.), серозного менингита (см.), геморрагического нефрозонефрита (см.) и других нозологических форм, сходных по своей симптоматике.
Лечение
Учитывая стадийность инф. процесса и глубокие изменения в организме с первых часов болезни, большое значение придают ранней госпитализации больного. Наряду с мерами воздействия на возбудителя применяются методы патогенетической терапии. Возможно раньше назначаются противолептоспирозный гамма-глобулин и антибиотики. Разовая доза гамма-глобулина для взрослых 5 -10 мл, для детей в возрасте 8-13 лет - 3 мл внутримышечно в течение 3-4 дней; всего на курс лечения соответственно 20 - 30 и 10 мл. Одновременно с первых дней болезни на протяжении всего лихорадочного периода назначаются антибиотики, желательно с предварительным определением чувствительности.
С целью дезинтоксикации назначаются внутривенные капельные вливания изотонического р-ра глюкозы и низкомолекулярные кровезамещающие жидкости - гемодез, реополиглюкин; в случаях кровотечения - глюконат кальция, гемофобин, викасол, переливание крови и плазмы.
Усиливающаяся желтуха с явлениями печеночной недостаточности (гепатаргией, тошнотой и рвотой) является поводом для внутривенного введения преднизолона по 15-30 мг и более высоких доз с последующим снижением по мере улучшения состояния больного, а по специальным показаниям и гемосорбции . Для борьбы с ацидозом рекомендуют внутривенные вливания 3-4% р-ра натрия гидрокарбоната по 50- 100 мл, оксигенотерапия. При коллапсе назначают средства, восстанавливающие объем циркулирующей крови, повышающие сосудистый тонус,- мезатон, эфедрин, фетанол, норадреналин и сердечные гликозиды (строфантин и др.).
При определении леч. тактики необходимо учитывать динамику гепато-ренального синдрома (см.), контролировать функц, состояние почек и печени. При развивающейся олигурии назначают 20% р-р маннита (1 г на 1 кг массы), диуретики (фуросемид, лазикс, верошпирон). Для улучшения почечного кровотока и усиления диуреза внутривенно вводят 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина под контролем АД. Если применяемые средства не дают эффекта и развивается стойкая анурия, показано применение искусственной почки (см. Гемодиализ), нередко дающей ближайший клин, эффект. При наличии психических расстройств назначают психотропные средства.
Прогноз
Прогноз остается тяжелым при нарастающей интоксикации, недостаточности почек и печени, развитии сердечной слабости. Исход болезни во многом зависит от преморбидное состояния, сроков госпитализации и леч. тактики на различных этапах болезни. Наиболее частые причины смерти - уремия, коллапс, печеночная кома, кровотечение. Летальность значительно колеблется и продолжает оставаться довольно высокой, причем не только среди пожилых людей с отягощенным анамнезом, но и у лиц молодого возраста. В случаях легкого и средней тяжести течения прогноз благоприятный.
Профилактика
Профилактика зависит от характера эпид, очага и состоит из комплекса административно-хозяйственных, ветеринарно-санитарных и мед. мероприятий.
В природных очагах, где заболевания людей связаны преимущественно с работой в зараженных водоемах или с использованием зараженной воды для хозяйственно-бытовых нужд, необходимо в первую очередь предупредить контакты этих людей с зараженной водой (обеспечение лиц, работающих в очаге, водонепроницаемой обувью и резиновыми перчатками, запрет на купание, использование для питья и бытовых нужд обеззараженной кипячением или хлорированием воды и т. д.). Наряду с этим целесообразна вакцинация лиц, работающих в природном очаге (см. Иммунизация). В СССР для этой цели А. А. Варфоломеевой и Г. Н. Ковальским (1953) предложена корпускулярная вакцина, содержащая несколько серотипов лептоспир. Вакцинацию проводят двукратно подкожно, в дозе 2 и 2,5 мл с интервалом в 7 -10 дней и через 1 год однократно ревакцинацию (2 мл).
В природных очагах рекомендуется проведение дератизационных работ (см. Дератизация). Однако радикальным мероприятием по ликвидации природного очага являются мелиоративные работы. Осушение болот, лугов, пойм рек приводит к исчезновению болотной растительности (кормовой базы влаголюбивых грызунов) и резкому снижению численности грызунов - основных носителей лептоспирозной инфекции в природных очагах.
В антропоургических сельских очагах, где основным источником лептоспирозной инфекции являются с.-х. животные, проводится своевременное выявление больных животных, их изоляция и лечение, оздоровление неблагополучных хозяйств, соблюдение карантинных мер, специфическая профилактика и т. д. Работники животноводства обеспечиваются спецодеждой и обувью. Выделяются специальные места для купания и водопоя скота, для купания людей. Одним из эффективных противоэпид. мероприятий при водной вспышке лептоспироза является запрещение купания и использования воды из открытого водоема, послужившего причиной инфицирования людей. Вода как для питья, так и для хозяйственно-бытовых целей используется только после обеззараживания. В неблагополучных по Л. населенных пунктах проводятся прививки.
В антропоургических городских очагах главным в борьбе с Л. является дератизация и защита пищевых продуктов и воды от загрязнения их крысами. Учитывая редкость Л., в обычных условиях прививки против Л. в городах не проводятся.
Во всех очагах Л. больных госпитализируют по клин, показаниям. Выделения госпитализированных больных обеззараживают, как при кишечных инфекциях. Среди населения проводится сан.-просвет, работа (о мерах профилактики Л.).
Таблица. Зараженность отдельных видов грызунов и других животных лептоспирами в различные годы в некоторых природных очагах
|
Год исследования |
Местонахождение природного очага |
Вид животного |
Количество обследованных животных |
Положительный результат исследования на лептоспиры, в % |
|
|
серологического |
бактериологического |
||||
|
Венгерская Народная Республика |
Полевка обыкновенная (Microtus arvalis) |
Не проводилось |
|||
|
Ленинградская область |
Полевая мышь (Apodemus agrarius) |
Не проводилось |
|||
|
Московская область |
Полевка-экономка (Microtus oeconomus) |
||||
|
Польская Народная Республика |
Полевка обыкновенная |
||||
|
Целиноградская область |
Полевка-экономка |
||||
|
Аргентина |
Морская свинка (Cavia pamparum) |
Не проводилось |
|||
|
Румынская Социалистическая Республика |
Домовая мышь (Mus musculus) |
Не проводилось |
|||
|
Ростовская область |
Полевка обыкновенная |
Не проводилось |
|||
|
Абхазская АССР |
Серая крыса (Rattus norvegicus) |
||||
|
Полевка обыкновенная |
Не проводилось |
||||
|
Киевская область |
Домовая мышь |
||||
|
Чечено-Ингушская АССР |
Полевая мышь |
||||
|
Азербайджанская ССР |
Домовая мышь |
||||
|
Дагестанская АССР |
Домовая мышь |
Не проводилось |
|||
|
Северо-Осетинская АССР |
Полевая мышь |
||||
|
Болгарская Народная Республика |
Лесная мышь (Apodemus sylvaticus) |
||||
|
Новосибирская область |
Бурозубка обыкновенная (Sorex araneus) |
||||
|
Таймырский национальный округ |
Лемминг сибирский (Lemmus sibiricus) |
Не проводилось |
|||
Библиогр.: Ананьин В. В. и Карасева Е. В. Природная очаговость лептоспирозов, М., 1961, библиогр.; Башенин В. А. Новая эпидемическая болезнь Московской губернии-«водная лихорадка», Гиг. и эпид., № 3, с. 34, 1928; Бернасовская Е. П. и др. Лептоспирозы, Киев, 1978, библиогр.; Бренман С. М. Психические изменения при безжелтушной лептоспирозе, Журн, невропат, и психиат., т. 57, приложение, с. 62, 1957; Киктенко В. С. Лептоспирозы человека, М., 1954; Лептоспирозы людей и животных, под ред. В. В. Ананьина, М., 1971; Митченко И. К., Плетнев В. М. и Слободянюк М. И. Некоторые клинические особенности лептоспирозов, Врач, дело, № 6, с. 138, 1971; Пупкевич-Диамант Я. С. О клинических формах и клинической классификации лептоспирозных заболеваний, Клин, мед., т. 48, № 5, с. 102, 1970; Руководство по инфекционным болезням, под ред. В. И. Покровского и К.М. Лобана, с. 158, М., 1977; Сахарова М. М. Заболевания глаз при водной лихорадке, Грозный, 1968; Современные проблемы изучения лептоспирозов, Доклад группы экспертов ВОЗ, пер. с англ., М., 1968; Терских В. И. и Коковин И. Л. Лептоспирозные заболевания людей, М.. 1964, библиогр.; Токаревич К. Н. Лептоспирозы, Л., 1957; Труды 4-й Всесоюзной конференции по лептоспирозам человека и животных, М., 1967; Угрюмов Б. Л. и др. К дифференциальной диагностике болезни Васильева-Вейля, Врач, дело, № 9, с. 137, 1 976; А г е- an Y. М. The pathologic anatomy and pathogenesis of fatal human leptospirosis (Weil’s disease), Amer. J. Path., v. 40, p. 393, 1962; Bergey’s manual of determinative bacteriology, ed. by R. E. Buchanan a. N. E. Gibbons, Baltimore, 1975, bibliogr.; Leptospiren und Leptospirosen, hrsg. v. J. Kathe u. H. Mochmann, Bd 1 - 2, Jena, 1967, Bibliogr.; Schiitz J., К 1 e i n e H. С. u. L а u f H. Septischer Verlauf einer Leptospirosis vom Serotyp grippotyphosa (Feldfieber), Z. arztl. Fort-bild, Bd 70, S. 939, 1976.
B. С. Киктенко, Б. Л. Угрюмов; H. А. Максимович (пат. ан.), Д. С. Озерецковский (психиат.).
Лептоспироз (болезнь Васильева - Вейля, водная лихорадка) является острой зоонозной инфекцией, протекающей с резко выраженной интоксикацией, а также поражением внутренних органов и развитием геморрагического синдрома.
Впервые лептоспироз был описан немецким ученым А.Вейлем в 1886 году на основании наблюдения 4 случаев заболевания. Позже Н.П.Васильев, который являлся учеником С.П. Боткина, подробно изучил ещё 17 случаев заболевания и чётко отграничил синдромокомплекс от болезни Боткина. Этиология инфекционного заболевания была установлена лишь в 1915 году, когда японский учёный А.Инадо со своими коллегами выделили от больных лептоспиру.
Этиология лептоспироза.
Лептоспиры относятся к грамотрицательным бактериям, растут в анаэробных условиях. При разрушении лептоспиры выделяют эндотоксин. Возбудитель лептоспироза устойчив к действию низких температур, может длительно сохраняться в воде. Лептоспиры чувствительны к действию ультрафиолетового облучения, кислот, щелочей, дезинфицирующих веществ, нагреванию.
Эпидемиология лептоспироза.
Источником лептоспироза для человека являются больные дикие и домашние животные, а так же животные, являющиеся бактериовыделителями, которые заражают воду и почву.
Природные очаги лептоспироза, образованные дикими животными, чаще расположены в лесной, лесостепной и лесотундровой зонах. Основными переносчиками инфекции являются полевки, полевые мыши, серые крысы, землеройки, ежи.
Антропоургические очаги могут образовываться в сельской местности и в городах. В этих очагах лептоспироза основным резервуаром инфекции крупный рогатый скот, свиньи и крысы. Возбудитель лептоспироза может длительное время сохраняться в извитых канальцах почек животного, и выделятся им с мочой в течение нескольких месяцев. Больной лептоспирозом человек не предъявляет собой опасности в плане заражения.
Главные механизмы заражения лептоспирозом - алиментарный и контактный. Заражение может произойти при купании или употреблении воды естественных и искусственных водоемов, а также при употреблении в пищу продуктов, заражённых лептоспирами. Чаще лептоспироз встречается среди лиц, работающих в животноводческих хозяйствах и на мясокомбинатах.
Лептоспирозу присуща летнеосенняя сезонность. Восприимчивость к инфекции выше у детей и подростков, хотя данное заболевание встречается во всех возрастных группах.
После перенесённого заболевания формируется стойкий гомологичный иммунитет, который не защищает от заражения другими сероварами возбудителя лептоспироза.
Патогенез и патологоанатомическая картина лептоспироза.
В патогенезе лептоспироза принято выделять пять стадий.
В первую фазу заболевания, которая развивается в течение недели после заражения, происходит внедрение лептоспир с последующим размножением их в организме. В области входных ворот лептоспиры не вызывают воспаления. В последующем происходит гематогенная диссеминация возбудителя по организму человека с занесением лептоспир во внутренние органы (печень, почки, лёгкие). Лептоспиры способны преодолевать гематоэнцефалический барьер и приводить к поражению оболочек мозга. Персистирование лептоспир в лимфатических узлах вызывает генерализованную гиперплазию лимфатических узлов. Описанная стадия заболевания соответствует инкубационному периоду.
Вторая фаза лептоспироза, занимающая по времени всю вторую неделю заболевания, характеризуется вторичной лептоспиремией и генерализацией инфекции. Микроорганизмы проникают в межклеточные пространства органов и тканей. Эта фаза соответствует началу кинических проявлений болезни.
На третьей неделе заболевания развивается максимальная степень токсинемии, что соответствует третьей фазе патологического процесса. В эту стадию происходит повреждение эндотелия и повышается проницаемость сосудов, что обуславливает развитие геморрагий. В печени лептоспиры повреждают гепатоциты, в почках - эпителий канальцев. В эту стадию заболевания развивается желтуха, почечная недостаточность, гемолиз. Тяжёлое течение лептоспироза может привести к шоку с летальным исходом.
В четвёртую стадию заболевания, которая начинается с конца третьей-начала четвёртой недели после заражения, лептоспироз переходит при благоприятном течении инфекционного процесса. В эту фазу происходит формирование нестерильного иммунитета, происходит обратное развитие органных и функциональных расстройств. В клинике заболевания эта стадия характеризуется угасанием проявлений лептоспироза.
Пятая фаза лептоспироза, протекающая на 5-6 неделе заболевания, характеризуется формированием стерильного гомологичного иммунитета. Восстанавливаются нарушенные функции, происходит выздоровление.
Клиническая картина лептоспироза.
Инкубационный период лептоспироза колеблется от 3 до 30 дней.
Клинические формы лептоспироза подразделяются на желтушные и безжелтушные формы.
Начало заболевания, как правило, острое. Лептоспироз начинается с признаков общей интоксикации - появляется озноб, повышение температуры тела до 39-40 °С. Эти симптомы сопровождаются головной болью, слабостью. Часто больных с лептоспирозом беспокоят миалгии, наиболее выраженные в икроножных мышцах, что делают пальпацию этих мышц резко болезненной. Кроме того, возможно развитие болезненности мышц передней брюшной стенки, что требует проведение дифференциальной диагностики с острой хирургической патологией.
Повышенная температура может сохраняться в течение недели. Лихорадка при лептоспирозе может постоянного или ремиттирующего характера. В конце лихорадочного периода температура снижается критически или по типу ускоренного лизиса.
При общем осмотре пациентов с лептоспирозом в этот период заболевания можно выявить одутловатость лица, гиперемию кожи лица. При лептоспирозе происходит расширение сосудов склер и конъюнктивы глаз, при тяжёлом течении заболевания в них происходит кровоизлияние, и глаза становятся красными. На губах и крыльях носа нередко отмечается наличие герпетического высыпания с геморрагическим пропитыванием. С 3-5 дня заболевания на коже туловища и конечностях появляется сыпь полиморфного характера. В подмышечных и паховых областях, а также в области локтевых сгибов возможно появление геморрагий.
Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается тахикардия, снижение артериального давления, глухость сердечных тонов. Частота дыхания соответствует увеличению температуры тела. Тяжёлое течение лептоспироза нередко сопровождает дыхательная недостаточность, возможно появление кровянистой мокроты.
Язык пациентов с лептоспирозом сухой, обложен бурым налётом. При пальпации живота нередко отмечается его болезненность, у всех пациентов развивается гепатомегалия, а у трети увеличивается и селезёнка. Для лептоспироза характерно наличие микрополилимфаденита.
Поражение почек при лептоспирозе проявляется положительным симптомом Пастернацкого, уменьшением мочеотделения. В моче при этом определяется наличие белка, лейкоцитов, эритроцитов, гиалиновых цилиндров. В крови нарастает содержание мочевины, креатинина.
У части больных при распространении лептоспир за гематоэнцефалический барьер может развиваться менингиальный синтомокомплекс, который проявляется усилением головной боли, головокружением, тошнотой, рвотой, положительными симптомами Кернига, Брудзинского и др. При исследовании цереброспинальной жидкости выявляют увеличение белка лимфоцитарный и лимфоцитарнонейтрофильный умеренно выраженный плеоцитоз. Кроме того, в ликворе можно обнаружить возбудителя лептоспироза.
В гемограмме в этот период заболевания наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и значительное увеличение СОЭ.
В период разгара заболевания, несмотря на снижение температуры тела и уменьшение общетоксической реакции, нарастает и прогрессирует выраженность органных расстройств. Классическое течение тяжёлой формы лептоспироза проявляется почечной и печёночной недостаточностью, а также геморрагическим синдромом.
Желтуха может появляться уже на первой неделе заболевания и прогрессирует в период разгара лептоспироза. Постепенно она приобретает яркий шафрановый оттенок. На фоне желтухи нередко можно обнаружить кровоизлияния в слизистые оболочки и кожу. Пропорционально с нарастанием желтухи происходит ещё большее увеличение печени и селезёнки, пальпация которых становится резко болезненной.
Геморрагии в кожу и слизистые возможны и при безжелтушной форме лептоспироза.
В биохимическом анализе крове отмечается повышение уровня билирубина, умеренное увеличение показателей АлАТ и АсАТ, щелочной фосфатазы.
Для поражения почек, симптомы которого выходят на первый план в период разгара заболевания, является наиболее характерным для этой фазы заболевания. У больных наблюдается значительное снижение диуреза вплоть до анурии, протеинурия может достигать 30 г/л. Осадок мочи в большом количестве содержит лейкоциты, эритроциты, клетки почечного эпителия, зернистые и восковидные цилиндры. В биохимическом анализе крови при этом наблюдается значительное увеличение уровня мочевины, остаточного азота, креатинина. Почечная недостаточность особо опасна развитием гиперкалиемии, ацидоза. Прогрессирование почечной недостаточности, нередко осложняющееся печёночной недостаточностью, является наиболее частой причиной смерти больных от лептоспироза.
В период разгара лептоспироза усугубляется состояние сердечнососудистой системы. Пульс становится слабого наполнения, появляются нарушения ритма сердечного сокращения, давление остаётся низким, тоны сердца приглушены. ЭКГ характеризуется признаками дистрофии миокарда и нарушения проводимости.
Разгар заболевания протекает с усилением проявлений геморрагического синдрома. При этом наблюдаются обширные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, а также желудочные, кишечные и маточные кровотечения. Возможны также кровоизлияния в мышцы, чаще в поясничные и мышцы брюшной стенки. Особенно тяжело протекает кровоизлияние в надпочечники.
При благоприятном течении заболевания и адекватной терапии на третьей неделе заболевания признаки поражения внутренних органов и систем начинают регрессировать. Происходит обратное развитие желтухи, олигоанурия переходит в полиурию. Самочувствие больных улучшается, однако у ряда пациентов с лептоспирозом возможно развитие осложнений виде поражений глаз - ириты, увеиты, иридоциклиты, помутнение стекловидного тела.
Продолжительность заболевания составляет в среднем 3-4 недели. У части больных возможны рецидивы лептоспироза, и тогда течение заболевания растягивается на 2-3 месяца.
Прогноз при лептоспирозе.
Адекватная терапия современными антибактериальными препаратами позволила снизить летальные исходы заболевания до 1-3%, однако имеются данные об эпидемических вспышках, при которых отмечаются высокая летальность (20-30% и более).
Диагностика лептоспироза.
В диагностике лептоспироза учитываются данные эпидемиологического анамнеза, клинической картины заболевания, а так же результаты клиниколабораторного обследования.
Общий и биохимический анализ крови при лептоспирозе выявляют признаки воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ), а также признаки печеночнопочечных нарушений.
В период разгара заболевания возможно обнаружение лептоспир в крови и цереброспинальной жидкости при микроскопии методом «раздавленной капли». Для культивирования возбудителя лептоспироза чаще используют фосфатносывороточные среды.
Серологические реакции позволяют определить нарастание титра антител в 4 раза и более.
Дифференциальная диагностика лептоспироза.
Дифференцировать лептоспироз нужно с широким кругом заболеваний, протекающих с синдромом желтухи и геморрагическим синдромом (тифопаратифозными заболеваниями, иерсиниозами, геморрагическими лихорадками, вирусными гепатитами). Менингиальный синдром требует дифференциальной диагностики с менингитами другой этиологии.
Лечение лептоспироза.
Этиотропное лечение лептоспироза проводят препаратами из группы пенициллинов и тетрациклинов, режим дозирование которых осуществляют в соответствии с тяжестью заболевания.
Патогенетическая терапия включает в себя назначение дезинтоксикационных растворов, диуретических препаратов, средств, повышающих резистентность сосудов и свертывание крови, антигистаминных препаратов и анальгетиков.
Симптоматическое лечение предусматривает коррекцию водно-электролитных нарушений, кислотно-основного состояния, нарушений функций внутренних органов и систем.
Профилактика лептоспироза.
Для предотвращения заражения лептоспирозом запрещается употребление сырой воды из открытых водоемов. Ветеринарные мероприятия направлены на выявление и изоляцию больных животных. Контингентам высокого риска заражения (животноводы, ветеринары, рабочие мясокомбинатов, ассенизаторы, дератизаторы и др.) проводят вакцинацию убитой лептоспирозной вакциной.
, почек , мышц, явлениями интоксикации, сопровождается волнообразной лихорадкой . Ранее это заболевание имело название иктеро-геморрагическая лихорадка , болезнь Васильева - Вейля . В 1883 году Н. П. Васильев выделил это заболевание из всех желтух , в 1886 г. детально описал 4 случая. Адольф Вейль описал заболевание в 1886 году, когда он сообщил об «остром инфекционном заболевании с увеличением селезёнки, желтухой и нефритом».
Инфекционная желтуха приобрела название болезни Васильева-Вейля. В 1914-1915 гг. японские исследователи Инада и др. выделили возбудителя заболевания - лептоспиру и отнесли её к спирохетам. В последующие годы были выявлены лептоспирозы во многих странах и изучены их возбудители - различные виды лептоспир. Так, например, в 1916-1918 гг. в Японии была описана 7-дневная лихорадка с возбудителем Leptospira hebdomadis . В 1927 г. в Советском Союзе В. А. Башенин описал доброкачественный безжелтушный лептоспироз под названием «водной лихорадки». Возбудитель этой лихорадки Leptospira grippotyphosa был выделен из крови больного в 1928 г. С. И. Тарасовым и Г. В. Эпштейном . В изучении вопросов эпидемиологии и профилактики лептоспирозов большие заслуги принадлежат В. И. Терских , К. Н. Токаревичу и А. А. Варфоломеевой и другим российским учёным .
Лептоспироз распространён во всех регионах, кроме Арктики . Заболеваемость высокая. Более половины случаев протекает в тяжёлой форме и требует реанимационных мероприятий.
Этиология
Безжелтушная форма - инкубационный период 4-10 дней. Поднимается температура, слабость, появляются менингеальные симптомы, олигоанурия, ДВС-синдром, увеличение печени.
Диагностика
Эпидемиологический анамнез (контакт с животными, купание в водоёмах), выявление антител в парных сыворотках, кровь для посева на культуральные среды, моча (протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия), выявление специфических ДНК или РНК методом ПЦР или ОТ-ПЦР.
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать надо прежде всего с гепатитом . Основные различия: анамнез - при гепатите B гемотрансфузии, при лептоспирозе контакт с грызунами; преджелтушный период при гепатите есть, при лептоспирозе отсутствует; температура при гепатите до желтухи, а при лептоспирозе одновременно с желтухой; при гепатите нет болей в мышцах, билирубин при гепатите увеличен прямой, а при лептоспирозе оба. СОЭ до 50-60 мм/ч. При гепатите A - 3-4 мм/ч.
Осложнения
- острая печёночная недостаточность по типу печёночной комы;
- острая почечная недостаточность ;
- кровотечения;
- поражение оболочек глаз;
- миокардит;
- параличи, парезы .
- инфекционо-токсический шок
Лечение
- Противолептоспирозный гамма-глобулин, лучше донорский, а не лошадиный.
- Антибактериальная терапия (пенициллин, тетрациклин, аминогликозиды).
- Дезинтоксикационная терапия (под контролем диуреза).
- Симптоматическая терапия - гемостатические средства, коррекция кислотно-щелочного равновесия.
Профилактика
Санитарно-просветительская работа в сельских хозяйствах, работа с животными в защитной одежде, прививки против лептоспироза.
Напишите отзыв о статье "Лептоспироз"
Примечания
Для князя Андрея прошло семь дней с того времени, как он очнулся на перевязочном пункте Бородинского поля. Все это время он находился почти в постояниом беспамятстве. Горячечное состояние и воспаление кишок, которые были повреждены, по мнению доктора, ехавшего с раненым, должны были унести его. Но на седьмой день он с удовольствием съел ломоть хлеба с чаем, и доктор заметил, что общий жар уменьшился. Князь Андрей поутру пришел в сознание. Первую ночь после выезда из Москвы было довольно тепло, и князь Андрей был оставлен для ночлега в коляске; но в Мытищах раненый сам потребовал, чтобы его вынесли и чтобы ему дали чаю. Боль, причиненная ему переноской в избу, заставила князя Андрея громко стонать и потерять опять сознание. Когда его уложили на походной кровати, он долго лежал с закрытыми глазами без движения. Потом он открыл их и тихо прошептал: «Что же чаю?» Памятливость эта к мелким подробностям жизни поразила доктора. Он пощупал пульс и, к удивлению и неудовольствию своему, заметил, что пульс был лучше. К неудовольствию своему это заметил доктор потому, что он по опыту своему был убежден, что жить князь Андрей не может и что ежели он не умрет теперь, то он только с большими страданиями умрет несколько времени после. С князем Андреем везли присоединившегося к ним в Москве майора его полка Тимохина с красным носиком, раненного в ногу в том же Бородинском сражении. При них ехал доктор, камердинер князя, его кучер и два денщика.
Князю Андрею дали чаю. Он жадно пил, лихорадочными глазами глядя вперед себя на дверь, как бы стараясь что то понять и припомнить.
– Не хочу больше. Тимохин тут? – спросил он. Тимохин подполз к нему по лавке.
– Я здесь, ваше сиятельство.
– Как рана?
– Моя то с? Ничего. Вот вы то? – Князь Андрей опять задумался, как будто припоминая что то.
– Нельзя ли достать книгу? – сказал он.
– Какую книгу?
– Евангелие! У меня нет.
Доктор обещался достать и стал расспрашивать князя о том, что он чувствует. Князь Андрей неохотно, но разумно отвечал на все вопросы доктора и потом сказал, что ему надо бы подложить валик, а то неловко и очень больно. Доктор и камердинер подняли шинель, которою он был накрыт, и, морщась от тяжкого запаха гнилого мяса, распространявшегося от раны, стали рассматривать это страшное место. Доктор чем то очень остался недоволен, что то иначе переделал, перевернул раненого так, что тот опять застонал и от боли во время поворачивания опять потерял сознание и стал бредить. Он все говорил о том, чтобы ему достали поскорее эту книгу и подложили бы ее туда.
– И что это вам стоит! – говорил он. – У меня ее нет, – достаньте, пожалуйста, подложите на минуточку, – говорил он жалким голосом.
Доктор вышел в сени, чтобы умыть руки.
– Ах, бессовестные, право, – говорил доктор камердинеру, лившему ему воду на руки. – Только на минуту не досмотрел. Ведь вы его прямо на рану положили. Ведь это такая боль, что я удивляюсь, как он терпит.
– Мы, кажется, подложили, господи Иисусе Христе, – говорил камердинер.
В первый раз князь Андрей понял, где он был и что с ним было, и вспомнил то, что он был ранен и как в ту минуту, когда коляска остановилась в Мытищах, он попросился в избу. Спутавшись опять от боли, он опомнился другой раз в избе, когда пил чай, и тут опять, повторив в своем воспоминании все, что с ним было, он живее всего представил себе ту минуту на перевязочном пункте, когда, при виде страданий нелюбимого им человека, ему пришли эти новые, сулившие ему счастие мысли. И мысли эти, хотя и неясно и неопределенно, теперь опять овладели его душой. Он вспомнил, что у него было теперь новое счастье и что это счастье имело что то такое общее с Евангелием. Потому то он попросил Евангелие. Но дурное положение, которое дали его ране, новое переворачиванье опять смешали его мысли, и он в третий раз очнулся к жизни уже в совершенной тишине ночи. Все спали вокруг него. Сверчок кричал через сени, на улице кто то кричал и пел, тараканы шелестели по столу и образам, в осенняя толстая муха билась у него по изголовью и около сальной свечи, нагоревшей большим грибом и стоявшей подле него.
Душа его была не в нормальном состоянии. Здоровый человек обыкновенно мыслит, ощущает и вспоминает одновременно о бесчисленном количестве предметов, но имеет власть и силу, избрав один ряд мыслей или явлений, на этом ряде явлений остановить все свое внимание. Здоровый человек в минуту глубочайшего размышления отрывается, чтобы сказать учтивое слово вошедшему человеку, и опять возвращается к своим мыслям. Душа же князя Андрея была не в нормальном состоянии в этом отношении. Все силы его души были деятельнее, яснее, чем когда нибудь, но они действовали вне его воли. Самые разнообразные мысли и представления одновременно владели им. Иногда мысль его вдруг начинала работать, и с такой силой, ясностью и глубиною, с какою никогда она не была в силах действовать в здоровом состоянии; но вдруг, посредине своей работы, она обрывалась, заменялась каким нибудь неожиданным представлением, и не было сил возвратиться к ней.
Лептоспироз - это инфекция, которую вызывают лептоспиры. Другие названия заболевания: водная (собачья) лихорадка, японская лихорадка, инфекционная желтуха.
Возбудителем является Leptospira. Лептоспиры - это гидрофилы. Поэтому благоприятной средой для них считается повышенная влажность и тепло. Лептоспироз встречается повсеместно. Только в условиях Антарктиды заболеть недугом невозможно. Особенно часто болезнь встречается в тропических странах.
Источники инфекции - животные. Это могут быть крысы, землеройки, собаки, крупный рогатый скот, свиньи и др. Человек, заболевший лептоспирозом, не является источником инфекции. Среди животных она передается через корм и воду. Человек заражается, контактируя с водой. Возбудителей можно подхватить через кожу, если вода загрязнена выделениями животных. Лептоспирозом можно заболеть при контакте с влажной почвой, при разделке мяса, а также при употреблении инфицированных продуктов (молоко). Болезнь часто встречается в среде работников животноводческих ферм и ветеринаров. Лептоспироз имеет сезонный характер. Больше всего заболевших выявляется в августе.
Чтобы лептоспиры проникли в организм, достаточно малейшего повреждения кожи. Поэтому заражение происходит даже при мимолетном контакте с водой, где есть микробы. Через конъюнктиву глаз и слизистые оболочки возбудитель тоже легко попадает внутрь. В месте проникновения лептоспир не наблюдается никаких изменений.
По организму возбудители передвигаются по лимфатической системе. Однако воспалительных процессов в лимфоузлах не бывает. Лептоспиры легко попадают в ткани и органы. Они поражают ЦНС, почки, легкие, печень и селезенку. Лептоспиры размножаются и накапливаются во внутренних органах. Этот период заболевания называют инкубационным. Он продолжается до 2 недель.
Начало заболевания протекает остро. Лептоспиры выделяют свои токсины в кровь. Это приводит к ярко выраженной интоксикации организма. Возбудители разрушают эритроциты. Их токсические вещества ухудшают свертывающую функцию крови.
Инфекция проявляется острой лихорадкой. Предвестников заболевания нет.
У больного наблюдается общая интоксикация организма. Возникает озноб, сильная головная боль, высокая температура. У человека пропадает аппетит и сон. Он страдает от постоянной жажды.
Чаще всего инкубационный период длится около недели. Лептоспироз имеет 2 фазы. Первая фаза - лептоспиремия. В цереброспинальной жидкости и в крови можно обнаружить возбудителя. Вышеописанные явления наблюдаются в течение 4-9 дней. Повторные ознобы. Миалгия и повышения температуры тела - характерные симптомы заболевания.
Ярким признаком являются сильные мышечные боли. Пальпация икроножных мышц, поясничной области и мышц бедра причиняет боль. Иногда возникает гиперемия лица, верхних отделов грудной клетки и шеи. У некоторых больных появляется сыпь. Наиболее часто наблюдается эритематозная экзантема. Может возникнуть диарея, кашель и кровохарканье. При обследовании выявляется брадикардия. Иногда может быть ишемия и нарушения чувствительности.
Вторая фаза - токсемия внутренних органов. Недуг поражает нервную систему, печень и почки. В тяжелых случаях возможны: желтуха, менингит, острая почечная недостаточность и геморрагический синдром.
Синдром Вейля - специфический признак лептоспироза. Он характеризуется анемией, желтухой, длительной лихорадкой и нарушениями сознания. Своего максимального выражения синдром достигает на второй стадии недуга. При этом проявляются симптомы поражения почек или печени.
Если поражены печень, то больной страдает от болей в области этого органа. При этом печень увеличивается в размерах. Анализы выявляют изменения в сыворотке крови. При поражении почек наблюдается гематурия, протеинурия, азотемия и пиурия. Человек мучается от носовых и желудочных кровотечений и кровохарканья. Возможны кровоизлияния в надпочечники и геморрагические пневмонии.
Иногда признаком лептоспироза становится асептический менингит.
Для диагностики используют данные, полученные в результате бактериологического исследования. Врачи могут подозревать у больного лихорадку, нефрит, гепатит, менингит, шоковый токсический синдром. В период первой фазы лептоспиры можно выявить в крови или в цереброспинальной жидкости. Во второй фазе их определяют в моче. Лептоспиры могут выявляться в моче больного в течение 11 месяцев после начала болезни. Кроме того они могут периодически определяться, несмотря на лечение антибиотиками.
Опорные сигналы для постановки диагноза: острое начало заболевания, желтуха, боли в мышцах, сыпь, поражение почек, склерит, увеличение СОЭ, лейкоцитоз. Данные эпидемиологического анализа также имеют значение.
Во многих случаях заболевание требует проведения реанимационных мероприятий. Прогноз зависит от вирулентности лептоспир и от состояния организма больного. Прогноз всегда серьезный, так как смертность от лептоспироза достигает 10%.
Для лечения используются антимикробные средства. Это пенициллин, левомицетин, эритромицин, стрептомицин, производные тетрациклина. Часто применяется доксициклин. Иногда врачи назначают гамма-глобулин. Чтобы препараты оказали лечебный эффект, их надо начать принимать не позже 4-го дня от момента возникновения болезни. Кроме того, больному необходимо обильное питье и постельный режим. При острой недостаточности почек человеку делают гемодиализ.
В острой фазе недуг осложняется недостаточностью печени или почек, кровотечениями, отеком мозга, миокардитом или пневмонией. Опасными осложнениями являются поражения глаз (ирит, увеит, иридоциклит). Они возникают через месяц после начала заболевания.
Если осложнения и желтушная форма отсутствуют, то прогноз благоприятный. Летальный исход возникает из-за недостаточности печени или почек, менингоэнцефалита или пневмонии.
Последствия лептоспироза
Острая недостаточность почек и печени, заболевания глаз. Также может возникнуть парез или паралич.
Ветеринарно-санитарные мероприятия являются важными профилактическими методами. Они предусматривают выявление и лечение больных животных. Предотвратить распространение возбудителя помогает лептоспирозная вакцина. Ее делают людям и животным. Запрещается использовать воду из загрязненных источников.
Соблюдение санитарно-гигиенических норм сводит вероятность заражения лептоспирозом к минимуму.
Лептоспироз (синонимы: болезнь Васильева–Вейля, инфекционная желтуха, нанукаями, японская 7-дневная лихорадка, водная лихорадка, покосно-луговая лихорадка, собачья лихорадка и др. (leptospirosis, Weits disease, canicol fever - англ.; Weilische Krankheit, Morbus Weil - нем., leptospirose - франц.) - острая инфекционная болезнь, вызываемая различными серотипами лептоспир, характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, поражением почек, печени, нервной системы. При тяжелых случаях наблюдается желтуха, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность и менингит.
Лептоспиры имеют спиралевидную форму, обладают прямолинейной и ротационной подвижностью. В жидких средах для лептоспир характерно вращение вокруг длинной оси, делящиеся клетки резко изгибаются в точке намеченного деления. Лептоспиры способны перемещаться в направлении среды, обладающей большей вязкостью. Концы лептоспир изогнуты в виде крючков, но могут быть и бескрючковые варианты. Длина лептоспир 6–20 мкм, а поперечник 0,1–0,15 мкм. Количество завитков зависит от длины (в среднем около 20). Лептоспиры культивируются на средах, содержащих сыворотку крови.
Лептоспиры относятся к гидрофилам. Важным условием для их выживания во внешней среде является повышенная влажность и рН в пределах 7,0–7,4, оптимальный рост лептоспир наблюдается при температуре 28–30°С. Растут лептоспиры медленно, рост их обнаруживается на 5–7-й день. Отличительным признаком сапрофитических штаммов лептоспир является их рост при 13°С.
В нашей стране выделялись лептоспиры 13 серологических групп, 27 серотипов. В частности, выделились следующие серогруппы: Ротопа, Hebdomadis, Grippotyphosa, Canicola, Tarasovi .
Эпидемиология. Лептоспироз считается наиболее распространенным зоонозом в мире. Он встречается на всех континентах, кроме Антарктиды, особенно широко распространен в тропических странах. В 2001 г. заболеваемость по России в целом составила 0,98 на 100 тыс. населения, наибольшие показатели отмечались в Тульской области – 8,4; Краснодарском крае – 6,9; Республике Мордовия и Калининградской области – 5,4 – 5,6.Источниками инфекции являются различные животные (лесная мышь, полевка, водяные крысы, землеройки, крысы, собаки, свиньи, крупный рогатый скот и др.).Человек, больной лептоспирозом, источником инфекции не является. Передача инфекции у животных происходит через воду и корм. Заражение человека чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных. Имеет значение контакт с влажной почвой, а также при убое зараженных животных, разделке мяса, а также при употреблении некоторых продуктов (молоко и др.), загрязненных выделениями инфицированных грызунов. Заболевания часто имеют профессиональный характер. Чаще заболевают дератизаторы, лица, работающие на заболоченных лугах, работники животноводческих ферм, боен, доярки, пастухи, ветеринары. Для лептоспироза характерна выраженная сезонность с максимумом заболеваемости в августе.
Патогенез. Воротами инфекции чаще является кожа. Для проникновения лептоспир достаточно малейших нарушений целостности кожи. В связи с этим заражение наступает даже при кратковременном контакте с водой, содержащей лептоспиры. Возбудитель может проникать также через слизистые оболочки органов пищеварения и конъюнктиву глаз. На месте ворот инфекции никаких воспалительных изменений (“первичного аффекта”) при этом не возникает. Дальнейшее продвижение лептоспир происходит по лимфатическим путям. Ни в лимфатических сосудах, ни в регионарных лимфатических узлах воспалительных явлений также не развивается. Барьерная роль лимфатических узлов выражена слабо. Лептоспиры легко их преодолевают и заносятся в различные органы и ткани (преимущественно в печень, селезенку, легкие, почки, центральную нервную систему), в которых происходит размножение и накопление лептоспир. По времени это совпадает с инкубационным периодом. Эта фаза патогенеза равняется длительности инкубационного периода (от 4 до 14 дней).
Начало болезни (обычно острое) связано с массивным поступлением лептоспир и их токсинов в кровь (при микроскопии в крови обнаруживаются десятки лептоспир в поле зрения). Тяжесть болезни и выраженность органных поражений зависит не только от серотипа возбудителя, но и от реактивности макроорганизма.
Вторичная массивная бактериемия приводит к обсеменению различных органов, где продолжается размножение возбудителей. У погибших от лептоспироза отмечаются многочисленные кровоизлияния, наиболее интенсивные в области скелетных мышц, почек, надпочечников, печени, желудка, селезенки и легких. В печени лептоспиры прикрепляются к поверхности клеток, а также находятся в межклеточном пространстве. Часть лептоспир погибает. Лептоспиры, их токсины и продукты обмена приводят к выраженной интоксикации, которая особенно быстро нарастает в первые 2–3 дня от начала болезни. Лептоспиры обладают гемолизином, что приводит к разрушению (гемолизу) эритроцитов. Возбудители и их токсические продукты обладают выраженным действием на сосудистую стенку и на свертывающую систему крови. В тяжелых случаях развивается тромбогеморрагический синдром.
Желтуха при лептоспирозе носит смешанный характер. Имеет значение отек печеночной ткани, деструктивные и некротические изменения паренхимы, а также гемолиз эритроцитов. В отличие от вирусного гепатита В, несмотря на резко выраженную желтуху, острая печеночная недостаточность развивается редко.
Особое место в патогенезе лептоспироза занимает поражение почек. В большинстве случаев летальные исходы связаны с развитием острой почечной недостаточности (уремическая кома). Она возникает в результате непосредственного действия лептоспир и их токсических продуктов жизнедеятельности на клеточную стенку, приводит к тяжелым повреждениям эпителия почечных канальцев, коркового и подкоркового вещества почек, что приводит к нарушению процессов мочеобразования. Следствием этого является олигурия с возможным развитием уремии. В генезе анурии может иметь значение и выраженное снижение АД, что иногда наблюдается при лептоспирозе. Именно в почках наиболее длительно сохраняются лептоспиры (до 40 дней).
У части больных (10–35%) лептоспиры преодолевают гематоэнцефалический барьер, что приводит к поражению центральной нервной системы обычно в виде менингитов. Кровоизлияния в надпочечники могут привести к развитию острой недостаточности коры надпочечников. Своеобразным и патогномоничным проявлением лептоспироза является поражение скелетных мышц (рабдомиализис), особенно выраженное в икроножных мышцах. В мышцах обнаруживаются типичные для лептоспироза фокальные некротические и некробиотические изменения. В биоптатах, сделанных на ранних этапах болезни, выявляют отек и васкулизацию. С помощью иммунофлюоресцентного метода в этих очагах обнаруживается лептоспирозный антиген. Заживление происходит за счет формирования новых миофибрилл с минимальным фиброзом. Распад мышечной ткани и поражение печени приводят к повышению активности сывороточных ферментов (АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы и др.). Иногда в результате гематогенного заноса развивается специфическое лептоспирозное поражение легких (пневмония), глаз (ириты, иридоциклиты), реже других органов.
В процессе болезни начинает формироваться иммунитет. До введения в практику антибиотиков у больных лептоспирозом антитела появлялись рано и достигали высоких титров (1:1000–1:100 000), однако в последние годы при раннем назначении антибиотиков антитела появляются поздно (иногда лишь в периоде реконвалесценции и титры их невысокие). Иммунитет при лептоспирозе типоспецифичен, т. е. только по отношению к тому серотипу, которым было обусловлено заболевание. Возможно повторное инфицирование другим серотипом лептоспир. Специфический иммунитет сохраняется длительно.
В периоде ранней реконвалесценции (обычно после 5–10-дневной апирексии) возможен рецидив болезни с возобновлением основных клинических проявлений болезни. При адекватной антибиотикотерапии рецидивы не развиваются. В процессе выздоровления наступает полное очищение организма от лептоспир. Хронических форм лептоспироза не развивается, хотя могут быть резидуальные явления, например снижение зрения после перенесенного лептоспирозного иридоциклита.
Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней (чаще 7–9 дней). Болезнь начинается остро, среди полного здоровья без каких-либо предвестников (продромальных явлений). Появляется озноб, нередко сильный, температура тела быстро достигает высоких цифр (39–40°С). Больные жалуются на сильную головную боль, бессонницу, отсутствие аппетита, жажду. Очень характерным признаком являются сильные боли в мышцах, особенно в икроножных. В процесс могут вовлекаться мышцы бедра и поясничной области, пальпация их очень болезненна. У части больных миалгия сопровождается резко выраженной гиперестезией кожи (сильная жгучая боль). Мышечные боли настолько сильные, что больные с трудом передвигаются или не могут двигаться вовсе (при тяжелых формах).
При объективном обследовании можно обнаружить гиперемию и одутловатость лица, гиперемирована также кожа шеи и верхних отделов грудной клетки (“симптом капюшона” ). Отмечается также инъекция сосудов склер, однако нет признаков конъюнктивита (ощущение инородного тела в глазу, наличие отделяемого и др.). Температура тела держится на высоком уровне (лихорадка обычно постоянного типа) в течение 5–10 дней, затем снижается коротким лизисом. У части больных, особенно если не назначались антибиотики, через 3–12 дней наблюдается вторая волна лихорадки, которая обычно короче первой. Очень редко наблюдается 2–3 рецидива. У некоторых больных после снижения температуры тела длительно наблюдается субфебрилитет.
При более тяжелом течении лептоспироза с 3–5-го дня болезни появляется иктеричность склер, а затем и желтушное окрашивание кожи, выраженность которого изменяется в широких пределах (билирубин сыворотки крови может достигать 200 мкмоль/л и более). В это же время у 20–50% больных появляется экзантема. Элементы сыпи полиморфны, располагаются на коже туловища и конечностей. Сыпь может иметь кореподобный, краснухоподобный, реже скарлатиноподобный характер. Могут встречаться и уртикарные элементы. Макулезная сыпь склонна к слиянию отдельных элементов. В этих случаях образуются эритематозные поля. Эритематозная экзантема встречается наиболее часто. При развитии геморрагического синдрома преобладает петехиальная сыпь. Нередко появляется герпетическая сыпь (на губах, крыльях носа). Тромбогеморрагический синдром проявляется помимо петехиальной сыпи кровоизлияниями в кожу на местах инъекций, носовыми кровотечениями, кровоизлияниями в склеру.
Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается брадикардия, гипотензия, приглушение тонов сердца, на ЭКГ - признаки диффузного поражения миокарда, при более тяжелых формах может отмечаться развернутая клиническая картина специфического лептоспирозного миокардита. У части больных развиваются умеренно выраженные изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей, чаще в виде ринофарингита. Специфическая лептоспирозная пневмония наблюдается редко. Почти у всех больных к 4–5-му дню болезни отмечается увеличение печени, у половины больных увеличивается селезенка. Печень умеренно болезненна при пальпации.
В последние годы участились (с 10–12% до 30–35%) признаки поражения центральной нервной системы в виде выраженного менингеального синдрома (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.). При исследовании цереброспинальной жидкости отмечается цитоз (чаще в пределах 400–500 клеток в 1 мкл) с преобладанием нейтрофилов. В некоторых случаях ликвор изменяется как при гнойном менингите с цитозом до 3–4 тыс. в 1 мкл и более с преобладанием нейтрофилов.
У большинства больных выявляются признаки поражения почек. Резко снижается количество мочи (до анурии). В моче появляется белок (1 г/л и более), при микроскопии можно обнаружить гиалиновые и зернистые цилиндры, клетки почечного эпителия. В крови увеличивается содержание остаточного азота, мочевины, креатинина. При тяжелом течении болезни нарастает токсикоз, могут появиться признаки уремии (язвенное поражение толстой кишки, шум трения перикарда, судороги, расстройства сознания вплоть до развития уремической комы). Острая почечная недостаточность является основной причиной смерти больных лептоспироза.
По клиническому течению различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы лептоспироза. Проявлениями, характерными для тяжелых форм лептоспироза, служат:
развитие желтухи;
появление признаков тромбогеморрагического синдрома;
острая почечная недостаточность;
лептоспирозный менингит.
В связи с этим тяжелые формы лептоспироза могут быть желтушными (независимо от серотипа, обусловившего заболевание), геморрагическими, ренальными, менингеальными и смешанными, при которых наблюдается два и более критерия тяжести. Заболевание, характеризующееся высокой лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, анемией и желтухой, обозначают иногда термином “синдром Вайля” . У отдельных больных тяжелые формы характеризуются быстрым развитием острой почечной недостаточности без появления желтухи и геморрагического синдрома и могут закончиться летально на 3–5-е сутки от начала болезни.
Среднетяжелые формы лептоспироза характеризуются развернутой картиной болезни, выраженной лихорадкой, но без желтухи и других критериев тяжелых форм лептоспироза.
Легкие формы могут протекать с 2–3-дневной лихорадкой (до 38–39°С), умеренными признаками общей интоксикации, но без выраженных органных поражений.
При исследовании периферической крови в острый период заболевания наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (12–20 10/ 9 л), повышение СОЭ (до 40–60 мм/ч).
Осложнения при лептоспирозе могут быть обусловлены как самими лептоспирами, так и наслоившейся вторичной бактериальной инфекцией. К первым относятся менингиты, энцефалиты, полиневриты, миокардиты, ириты, иридоциклиты, увеиты. С наслоением вторичной инфекции связаны пневмония, отиты, пиелиты, паротиты.
К осложнениям, которые наблюдаются только у детей, можно отнести повышение АД, холецистит, панкреатит. Сочетание таких проявлений, как миокардит, водянка желчного пузыря, экзантема, покраснение и припухлость ладоней и подошв с последующей десквамацией кожи, укладывается в картину синдрома Кавасаки (болезни Кавасаки).В последние годы осложнения стали наблюдаться чаще.
Диагноз и дифференциальный диагноз. При распознавании лептоспироза необходимо учитывать эпидемиологические предпосылки (профессия, сезонность, контакт с грызунами и др.) и характерную симптоматику.Дифференциальный диагноз следует проводить в зависимости от клинической формы и выраженности (преобладания) органных поражений. Тяжелые желтушные формы лептоспироза приходится дифференцировать с вирусными гепатитами и желтушными формами других инфекционных болезней (псевдотуберкулез, инфекционный мононуклеоз, сальмонеллез, малярия, сепсис), реже с токсическими гепатитами. При наличии выраженного тромбогеморрагического синдрома - с геморрагическими лихорадками, сепсисом, риккетсиозами. При почечной недостаточности - с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом. Легкие формы лептоспироза дифференцируют от гриппа и других ОРЗ. При появлении менингеального синдрома нужно дифференцировать как от серозных менингитов (паротитный, энтеровирусный, туберкулезный, орнитозный, лимфоцитарный хориоменингит), так и от гнойных (менингококковый, пневмококковый, стрептококковый и др.).
Для лабораторного подтверждения диагноза имеют значение данные обычных лабораторных исследований (нейтрофильный лейкоцитоз, значительное повышение СОЭ, изменения мочи, повышение количества билирубина, остаточного азота и др.). Наиболее информативными являются специфические методы. Диагноз подтверждают обнаружением возбудителя или нарастания титра специфических антител. Лептоспиры в первые дни болезни иногда можно обнаружить в крови с помощью прямой микроскопии в темном поле, с 7–8 дня можно микроскопировать осадок мочи, а при появлении менингеальных симптомов и цереброспинальную жидкость. Однако этот метод чаще дает отрицательные результаты (особенно, если больной уже получал антибиотики); этот метод нередко дает и ошибочные результаты, поэтому не нашел широкого применения. Лучшие результаты дает посев крови, мочи, ликвора. В качестве среды можно использовать 5 мл воды с добавлением 0,5 мл сыворотки крови кролика. При отсутствии среды в кровь, взятую для исследования, следует добавить антикоагулянт (лучше натрия оксалат) и тогда лептоспиры сохраняются около 10 дней. Можно использовать заражение животных (хомяков, морских свинок). Наибольшее распространение получилисерологические методы (РСК, реакция микроагглютинации). Для исследования берут парные сыворотки (первая до 5–7-го дня болезни, вторая - через 7–10 дней). Положительными считаются титры 1:10–1:20 и выше. Более достоверным является нарастание титров антител в 4 раза и выше. При интенсивной антибиотикотерапии положительные результаты серологических реакций иногда появляются поздно (через 30 и более дней от начала заболевания), а иногда не появляются вовсе. Можно обнаружить лептоспиры в биоптатах икроножных мышц (окраска методом серебрения). У погибших лептоспиры могут быть найдены в почках и в печени.
Лечение. Учитывая полисистемность поражения организма при лептоспирозе, любая его клиническая форма является тяжелым инфекционным заболеванием с возможными осложнениями. Исход во многом зависит от своевременности распознования и ранней госпитализации больных. Лечение больных лептоспирозом проводится в инфекционном стационаре. В связи с тем, что больные опасности для окружающих не представляют при необходимости интенсивную терапию можно проводить в любых реанимационных отделениях. В период первой лихорадочной волны (7 – 10 день болезни) назначается постельный режим. Питание должно быть богатым белками, углеводами, жирами растительного происхождения и витаминами. Этиотропная терапия включает антибиотики и противолептоспирозный гамма-глобулин. На протяжении всего лихорадочного периода и втечение 2-3 дней нормальной температуры тела назначают антибиотики. Если больной лептоспирозом поступает в отделение уже с нормальной температурой тела, то курс антибиотикотерапии составляет 5-7 дней. Наиболее эффективным антибиотиком являетсяпенициллин , при непереносимости его можно использоватьантибиотики тетрациклиновой группы и левомицетин . Изучается эффективностьцефалоспоринов. Назначают пенициллин в дозе 6 000 000– 12 000 000 ЕД/сут, при тяжелых формах, протекающих с менингеальным синдромом, дозу увеличивают до 16 000 000–24 000 000 ЕД/сут. При начале лечения пенициллином в течение первых 4–6 ч может развиться реакция Яриша–Герксгеймера, по этому перед первым введением пенициллина рекомендуется ввести 60 – 90 мг преднизолона. Из тетрациклинов наиболее эффективным является доксициклин (в дозе по 0,1 г 2 раза в день в течение 7 дней). Препарат дают перорально. Левомицетин сукцинат назначают по 1 г х 3 раза в день в/м. При развитии острой почечной недостаточности необходима коррекция дозы антибиотиков (за исключением доксициклина). В комплексной терапии используют специфические противолептоспирозныеIg. Специфический гетерогенный (воловий) используется с 1962 г. Его вводят после предварительной десенсибилизации. В первый день вводят 0,1 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина под кожу, через 30 мин под кожу вводят 0,7 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина и еще через 30 мин - 10 мл не разведенного иммуноглобулина внутримышечно. На 2-й и 3-й дни лечения вводят по 5 мл (при тяжелых формах по 10 мл) не разведенного иммуноглобулина внутримышечно. В последнее время эффективность гетерогенногоIgвызывает сомнения. Кроме того, на введение этогоIgв ряде случаев отмечаются аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока со смертельным исходом. Обнадеживающие результаты получены при использовании аллогенного, (донорского) иммуноглобулина.
В лечении тяжелых форм лептоспироза важное значение отводится патогенетической терапии. Инфузионная терапия назначается с учетом суточного баланса жидкости, кислотно-основного состояния, белкового и электролитного обменов. Применяются 5% р-р глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, другие кристалоидные растворы. Из синтетических плазмозаменителей эффективен гемодез, как неспецифическое дезинтоксикационное средство. Реополиглюкин – средство, улучшающее реологические свойства крови. Показаны также плазма, альбумин.
Нарастание интоксикации обусловливает применение глюкокортикоидов. Гормоны назначаются короткими курсами, доза определяется тяжестью состояния и клиническим эффектом. При лечении геморрагического синдрома, в частности диссеминированного внутрисосудистого свертывания, назначаются дезагреганты, антикоагулянты. Дезагрегант-ным действием обладают курантил, трентал, реополиглюкин. Наиболее активным антикоагулянтом является гепарин. Он применяется в начальный период ДВС по 2500 – 5000 ЕД каждые 6 часов подкожно или внутривенно под контролем свертывания крови. Больным с прогрессирующим геморрагическим синдромом, при начавшихся кровотечениях, применяют трансфузии плазмы, эритромассы. Показаны высокие дозы аскорбиновой кислоты, хлористый кальций, дицинон, викасол.
Особого внимания требует профилактика и лечение острой почечной недостаточности. В фазе олигоанурии больные подвергаются опастности при избыточном лечении, чем от умеренной терапии, так как часть лекарств и метаболитов выделяются почками. Цель мероприятий в этой стадии предотвратить летальный исход, наступающий от гипергидратации, гиперкалиемии, тяжелого метаболического ацидоза. При развитии острой почечной недостаточности назначаются большие дозы салуретиков (фуросемид до 800 – 1000 мг/сутки). Кроме того вводят анаболические гормоны (тестостерон-пропионат – 0,1 г в сутки, метандростенолон по 0,005 г х 3 раза в сутки). Эти препараты снижают распад белков и способствуют регенерации эпителия канальцев. Для уменьшения интоксикации калием и возмещения энергетических потерь организма необходимо ежедневное введение 20% раствора глюкозы до 500 мл с инсулином, по 30 – 50 мл 10% р-ра глюконата кальция в сутки. Для устранения метаболического ацидоза необходимо введение 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.
Если острая почечная недостаточность продолжает нарастать (азот мочевины более 33,3 ммоль/л, калий более 6,5 ммоль/л) абсолютно показана экстракорпоральная детоксикация. Применяют гемодиализ.
При тяжелых, в том числе желтушных, формах лептоспироза применяется также гемосорбция, плазмоферез. Показана оксигенобаротерапия. ГБО осуществляется при парциальном давлении кислорода 2 ата с экспозицией по 45 мин 1-2 раза в сутки в течение 5 – 7 дней.
Прогноз. Исход заболевания зависит от тяжести клинической формы. В США за 1974–1981 гг. смертность составила в среднем 7,1 % (от 2,5 до 16,4%), при желтушных формах она колебалась от 15 до 48%, a y мужчин старше 50 лет – равнялась 56%. По данным городской инфекционной больницы № 30 им. С.П. Боткина г. С.Петербурга средний уровень летальности за последние 16 лет составил 8,05%, причем в летние месяцы летальность была достоверно выше и достигала в июле 16,3%.