Нововведение Минтруда России, утвердившее новые классификации и критерии, в первую очередь должно успокоить пациентов бюро МСЭ - людей с ограниченными возможностями. Некоторые из них нередко высказывали недовольство и жаловались по поводу неправильности присвоенных им групп инвалидности, объясняя это субъективностью специалистов.
Ведь инвалидность вообще и ее группа, в частности, для наших людей имеют важное значение, так как дают определенные социальные гарантии государственной поддержки: , которые человек с ограниченными возможностями получает вместо отмененных десять лет назад натуральных льгот, а также возможность пользоваться , проездом и так далее.
Степени инвалидности определяют в процентах
До недавних пор специалисты при проведении медико-социальной экспертизы руководствовались разрозненными рекомендациями и инструкциями. Что в какой-то мере способствовало «разночтению» по поводу присвоения или отказа в установлении инвалидности, «занижения» группы и так далее. Чтобы исключить это, в конце прошлого года Министерство труда России разработало четкие, единые для всех регионов количественные показатели оценки степени выраженности нарушений функций организма человека (дыхания, кровообращения, пищеварения и так далее) . Это дало возможность устранить субъективизм экспертов при освидетельствовании.
При этом нужно отметить, что существенной разницы в подходах при установлении инвалидности тогда и сегодня нет. Как и в предыдущем документе, в новом за основу берется степень выраженности нарушения функции вследствие заболевания, травмы или дефекта. Но только теперь уже - в процентах.
Выделяются 4 степени стойких нарушений функций организма:
I степень - дается при незначительных нарушениях функций организма в диапазоне от 10 до 30%;
II степень - при стойких умеренных нарушениях функций организма в диапазоне от 40 до 60%;
III степень - при выраженных нарушениях функций организма в диапазоне от 70 до 80%;
IV степень - при стойких значительно выраженных нарушениях функций организма в диапазоне от 90 до 100%.
Для того, чтобы опять же избежать субъективизма специалистов при определении количественной оценки в процентах, был издан соответствующий документ (приложение к классификации). В нем в процентах изложены клинико-функциональные характеристики стойких нарушений функций организма человека.
Еще несколько основных положений
Даже если в приложении не окажется какой-то определенной болезни, эксперты будут рассматривать общий подход к классу болезней.
При наличии нескольких стойких нарушений функций организма каждое из них оценят отдельно. А затем выберут максимально выраженное в процентах нарушение.
В случае, если будет установлен факт влияния других нарушений на утяжеление максимально выраженного в процентах нарушения функции организма, тогда его могут увеличить, но не более, чем на 10%.
Третья группа инвалидности назначается по-новому
Бюро МСЭ обратило также внимание на то, что для установления групп инвалидности классификации основных категорий жизнедеятельности и критерии остались прежними, кроме III группы. Если раньше можно было получить III группу инвалидности, имея только одно ограничение жизнедеятельности первой степени, то теперь необходимы - два и более.
Условия и порядок установления инвалидности
Инвалид - лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.
условиями признания гражданина инвалидом являются:
а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;
б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);
в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.
Наличие одного
из этих признаков не является
условием, достаточным при признания лица инвалидом.
Признание лица инвалидом в соответствии с п.2 «Правил…» осуществляется при проведении медико-социальной исходя из комплексной оценки состояния организма гражданина на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием
На медико-социальную экспертизу гражданина направляет организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь в соответствии с п.16 «Правил…» после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами.
Орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, а также орган социальной защиты населения вправе направлять на МСЭ гражданина, имеющего признаки ограничения жизнедеятельности, при наличии у него медицинских документов, подтверждающих стойкое нарушение функций организма.
В случае, если организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь отказала гражданину в направлении на МСЭ, ему выдается справка, на основании которой гражданин имеет право обратиться в бюро самостоятельно (п.19. «Правил….»).
Освидетельствование проводится по письменному заявлению гражданина (его законного представителя) с приложением медицинских документов, подтверждающих нарушение здоровья и других документов, характеризующих социально-бытовой, образовательный, профессионально-трудовой статусы гражданина.
При наличии «Направления на МСЭ ()» гражданин (его законный представитель) заявление принимается и регистрируется в день представления направительных документов в бюро МСЭ.
Медико-социальная экспертиза может проводится заочно (по решению бюро), в стационаре (где гражданин находится на лечении), на дому .
На дому освидетельствование проводится в следующих случаях:
- Если гражданин не может явиться в бюро по состоянию здоровья, что подтверждается заключением ЛПУ.
При освидетельствовании специалисты бюро МСЭ знакомят гражданина (его законного представителя) с порядком и условиями признания инвалидом, а также дают разъяснения по вопросам, связанным с установлением инвалидности.
В соответствии с п.31 «Правил …» в случаях, требующих проведение необходимого дополнительного обследования, запроса необходимых сведений и других мероприятий составляется программа дополнительного обследования в целях установления структуры и степени ограничения жизнедеятельности, реабилитационного потенциала.
Решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом принимается после получения данных, предусмотренных этой программой. В случае отказа гражданина (его законного представителя) от выполнения программы дополнительного обследования экспертное решение принимается на основании имеющихся данных.
Решение
о признании гражданина инвалидом либо об отказе о признании его инвалидом принимается простым большинством голосов
специалистов, проводивших МСЭ.
Экспертное решение объявляется гражданину (его законному представителю) в присутствии всех специалистов, проводивших МСЭ, которые в случае необходимости дают по нему разъяснения.
Переосвидетельствование
инвалида может осуществляться заблаговременно. Но не более чем за 2 месяца до истечения установленного срока инвалидности.
Переосвидетельствование инвалида ранее установленных сроков, а также переосвидетельствование гражданина, инвалидность которому установлена бессрочно, проводится по его личному заявлению (заявлению его законного представителя), либо по направлению организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, в связи с изменением состояния его здоровья. Либо при осуществлении Главным бюро контроля за решением, принятым соответственно филиалом бюро.
Инвалидность I группы устанавливается сроком на 2 года, II и III групп - на 1 год. Категория «ребенок-инвалид» устанавливается на 1 или 2 года либо до достижения гражданином возраста 18 лет.
Без указания срока переосвидетельствования инвалидность устанавливается в случаях:
не позднее 2 лет после первичного признания инвалидом гражданина, имеющего заболевания. Дефекты, необратимые морфологические изменения, нарушения функций органов и систем организма согласно
не позднее 4 лет после первичного признания инвалидом в случае выявления невозможности устранения или уменьшения в ходе осуществления реабилитационных мероприятий степени ограничения жизнедеятельности гражданина, вызванного стойкими необратимыми морфологическими изменениями, дефектами и нарушениями функций органов и систем организма (за исключением указанных в Перечне состояний);
при первичном признании гражданина инвалидом по основаниям, указанных выше;
при отсутствии положительных результатов реабилитационных мероприятий, проведенных гражданину до его направления на МСЭ, подтвержденных данными учреждения, оказывающего ему лечебно-профилактическую помощь.
Пенсионный возраст не является основанием для определения группы инвалидности без срока переосвидетельствования.
В случае признания инвалидом гражданину выдаются следующие документы:
1. Справка о группе инвалидности.
2. При наличии листка временной нетрудоспособности в нем делается отметка об экспертном решении.
3. Индивидуальная программа реабилитации (ИПР).
Оформляется выписка из акта освидетельствования, на основании которой производится пенсионирование, и в 3х-дневный срок направляется специалистами бюро МСЭ в пенсионирующую организацию.
В случае отказа в признании инвалидом гражданину выдаются:
1. Справка о результатах МСЭ произвольной формы (по просьбе гражданина - в противном случае решение объявляется в устной форме).
2. При наличии листка временной нетрудоспособности в нем делается отметка об экспертном решении.
Признание гражданина инвалидом осуществляется по результатам проведения медико-социальной экспертизы .
Медико-социальная экспертиза - это определение в установленном порядке потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.
Медико-социальная экспертиза осуществляется федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, подведомственными Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации (бюро медико-социальной экспертизы) исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных освидетельствуемого лица.
В Российской Федерации создана следующая структура бюро медико-социальной экспертизы:
1. Федеральное бюро медико-социальной экспертизы - общероссийское бюро осуществляющее контроль за деятельностью региональных бюро. Рассматривает и разрешает по существу жалобы граждан на решения региональных бюро. Имеет полномочия отменять решения региональных бюро.
2. Главное бюро медико-социальной экспертизы-бюро медико-социальной экспертизы соответствующего субъекта Российской Федерации. имеет филиалы - бюро городов и районов соответствующего региона. осуществляет контроль за деятельностью филиалов. Рассматривает и разрешает по существу жалобы граждан на решения филиалов. Имеет полномочия отменять решения филиалов.
3. Бюро медико-социальной экспертизы - филиалы главного бюро, расположены в районах и городах соответствующего субъекта. Являются первичным звеном медико-социальной экспертизы.
В соответствии с действующим законодательством на федеральные учреждения медико-социальной экспертизы возлагаются следующие функции:
1. установление инвалидности, ее причин, сроков, времени наступления инвалидности, потребности инвалида в различных видах социальной защиты;
2. разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов;
3. изучение уровня и причин инвалидности населения;
4. участие в разработке комплексных программ реабилитации инвалидов, профилактики инвалидности и социальной защиты инвалидов;
5. определение степени утраты профессиональной трудоспособности;
6. определение причины смерти инвалида в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление мер социальной поддержки семье умершего.
Кто направляет на медико-социальную экспертизу?
Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу:
1. Медицинской организацией, независимо от ее организационно-правовой формы, после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами (приказ Минздравсоцразвития РФ № 77).
2. Органом, осуществляющим пенсионное обеспечение ().
3. Органом социальной защиты населения (приказ Минздравсоцразвития РФ № 874).
Орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, а также орган социальной защиты населения вправе направлять на медико-социальную экспертизу гражданина, имеющего признаки ограничения жизнедеятельности и нуждающегося в социальной защите, при наличии у него медицинских документов, подтверждающих нарушения функций организма вследствие заболеваний, последствий травм или дефектов.
В случае если вышеуказанные организации отказали гражданину в направлении на медико-социальную экспертизу, ему выдается справка , на основании которой гражданин (его законный представитель) имеет право обратиться в бюро самостоятельно .
Где проводится медико-социальная экспертиза?
Медико-социальная экспертиза гражданина проводится в бюро медико-социальной экспертизы :
По месту жительства гражданина;
По месту пребывания гражданина;
По месту нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации;
На дому в случае, если гражданин не может явиться в бюро по состоянию здоровья, что подтверждается заключением медицинской организации, или в стационаре, где гражданин находится на лечении, или заочно по решению соответствующего бюро.
Порядок проведения медико-социальной экспертизы
Медико-социальная экспертиза проводится по заявлению гражданина (законного представителя).
Заявление подается в бюро в письменной форме с приложением:
Направления на медико-социальную экспертизу либо справки об отказе в направлении на медико-социальную экспертизу;
Медицинских документов, подтверждающих нарушение здоровья.
Медико-социальная экспертиза проводится специалистами бюро путем обследования гражданина, изучения представленных им документов, анализа социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических и других данных гражданина, с обязательным ведением протокола (приказ Минтруда 322н).
В проведении медико-социальной экспертизы гражданина по приглашению руководителя бюро могут участвовать с правом совещательного голоса представители государственных внебюджетных фондов, Федеральной службы по труду и занятости, а также специалисты соответствующего профиля.
Решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом принимается простым большинством голосов специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, на основе обсуждения результатов его медико-социальной экспертизы.
Решение объявляется гражданину, проходившему медико-социальную экспертизу, либо законному представителю, в присутствии всех специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, которые в случае необходимости дают по нему разъяснения.
По результатам медико-социальной экспертизы гражданина составляется акт, который подписывается руководителем соответствующего бюро и специалистами, принимавшими решение, а затем заверяется печатью. (приказ Минздравсоцразвития РФ № 373н).
В случаях, требующих специальных видов обследования гражданина может составляться программа дополнительного обследования. Указанная программа доводится до сведения гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу, в доступной для него форме.
После получения данных, предусмотренных программой дополнительного обследования, специалисты соответствующего бюро (главного бюро, Федерального бюро) принимают решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом.
В случае отказа гражданина (его законного представителя) от дополнительного обследования и предоставления требуемых документов решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом принимается на основании имеющихся данных, о чем делается соответствующая запись в акте медико-социальной экспертизы гражданина.
Гражданину, не признанному инвалидом, по его желанию выдается справка о результатах медико-социальной экспертизы.
Реабилитация инвалидов
Для гражданина, признанного инвалидом, специалистами бюро (главного бюро, Федерального бюро), проводившими медико-социальную экспертизу, разрабатывается индивидуальная программа реабилитации.
Реабилитация инвалидов - это система и процесс полного или частичного восстановления способностей инвалидов к бытовой, общественной и профессиональной деятельности. Реабилитация инвалидов направлена на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма, в целях социальной адаптации инвалидов, достижения ими материальной независимости и их интеграции в общество.
Основные направления реабилитации инвалидов включают в себя:
восстановительные медицинские мероприятия, реконструктивную хирургию, протезирование и ортезирование, санаторно-курортное лечение;
профессиональную ориентацию, обучение и образование, содействие в трудоустройстве, производственную адаптацию;
социально-средовую, социально-педагогическую, социально-психологическую и социокультурную реабилитацию, социально-бытовую адаптацию;
физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт.
Реализация основных направлений реабилитации инвалидов предусматривает использование инвалидами технических средств реабилитации, создание необходимых условий для беспрепятственного доступа инвалидов к объектам инженерной, транспортной, социальной инфраструктур и пользования средствами транспорта, связи и информации, а также обеспечение инвалидов и членов их семей информацией по вопросам реабилитации инвалидов.
не позднее 4 лет после первичного признания гражданина инвалидом (установления категории «ребенок-инвалид») в случае выявления невозможности устранения или уменьшения в ходе осуществления реабилитационных мероприятий степени ограничения жизнедеятельности гражданина, вызванного стойкими необратимыми морфологическими изменениями, дефектами и нарушениями функций органов и систем организма (за исключением заболеваний, включенных в вышеуказанный перечень, при которых группа инвалидности без указания срока переосвидетельствования, устанавливается);
не позднее 6 лет после первичного установления категории «ребенок-инвалид» в случае рецидивирующего или осложненного течения злокачественного новообразования у детей, в том числе при любой форме острого или хронического лейкоза, а также в случае присоединения других заболеваний, осложняющих течение злокачественного новообразования.
Установление группы инвалидности без указания срока переосвидетельствования (категории «ребенок-инвалид» до достижения гражданином возраста 18 лет) может быть осуществлено при первичном признании гражданина инвалидом (установлении категории «ребенок-инвалид») при отсутствии положительных результатов реабилитационных мероприятий, проведенных гражданину до его направления на медико-социальную экспертизу. При этом необходимо, чтобы в направлении на медико-социальную экспертизу, выданном гражданину, либо в медицинских документах содержались данные об отсутствии положительных результатов таких реабилитационных мероприятий.
Переосвидетельствование инвалида может осуществляться заблаговременно , но не более чем за 2 месяца до истечения установленного срока инвалидности.
Переосвидетельствование гражданина ранее установленного срока, либо гражданина, инвалидность которому установлена без указания срока переосвидетельствования, может проводиться по его личному заявлению (заявлению его законного представителя), либо по направлению медицинской организации, в связи с изменением состояния здоровья, либо при осуществлении главным бюро медико-социальной экспертизы, Федеральным бюро медико-социальной экспертизы контроля за решениями, принятыми соответственно филиалами главных бюро, главным бюро медико-социальной экспертизы.
Порядок обжалования результатов медико-социальной экспертизы
Решения бюро медико-социальной экспертизы могут быть обжалованы в главное бюро медико-социальной экспертизы соответствующего региона в месячный срок на основании письменного заявления , подаваемого в бюро, проводившее медико-социальную экспертизу, либо в главное бюро.
Бюро, проводившее медико-социальную экспертизу гражданина, в 3-дневный срок со дня получения заявления направляет его со всеми имеющимися документами в главное бюро.
Главное бюро не позднее 1 месяца со дня поступления заявления гражданина проводит его медико-социальную экспертизу и на основании полученных результатов выносит соответствующее решение.
Решение главного бюро может быть обжаловано в месячный срок в Федеральное бюро на основании заявления, подаваемого гражданином (его законным представителем) в главное бюро, проводившее медико-социальную экспертизу, либо в Федеральное бюро.
В случае обжалования решения главного бюро медико-социальной экспертизы гражданину может быть предложено:
1. Проведение повторного освидетельствования другим составом специалистов главного бюро с согласия гражданина.
Федеральное бюро не позднее 1 месяца со дня поступления заявления гражданина проводит его медико-социальную экспертизу и на основании полученных результатов выносит соответствующее решение.
Решения бюро медико-социальной экспертизы всех уровней может быть обжаловано в суд в установленном законом порядке.
Медико-социальная экспертиза устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, определяет виды, объем и сроки проведения их реабилитации и меры социальной защиты, дает рекомендации по трудовому устройству.
Медико-социальная экспертиза производится органами социальной защиты населения, в частности медико-социальной экспертной комиссией (МСЭК). МСЭК в своей работе руководствуются Федеральными Законами и другими нормативными документами (см. перечень нормативных документов). В новые Федеральные Законы и Постановления Правительства РФ, внесены дополнения и изменения по вопросам, касающимся детей-инвалидов. Поскольку в Конвенции о правах ребенка и Федеральном Законе №124 от 24.07.1998 г. «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» ребенком считается лицо до достижения им возраста 18 лет (совершеннолетия), то категория «ребенок-инвалид» устанавливается лицам до указанного возраста.
Бронхиальная астма относится к числу тех хронических заболеваний, которые оказывают выраженное влияние на ограничение (снижение) жизненных и социальных функций человека.
Число детей, больных бронхиальной астмой, зарегистрированных в лечебно-профилактических учреждениях, только с 1996 по 2000 гг. увеличилось в 1,7 раза (с 366,3 до 624,3 на 100 000 детей). Эпидемиологические исследования по программе ISAAC, проведенные в России, демонстрируют еще более высокие цифры распространенности. Особенностью современной ситуации является нарастание инвалидизации в связи с ростом заболеваемости и формированием тяжелых форм болезни. Так, в 1999 г. распространенность инвалидности вследствие бронхиальной астмы у мальчиков составляла 9,9, среди девочек - 4,9, а в 2000 г. - соответственно 10,2 и 5,0 на 10 000 детей соответствующего пола. Детальный анализ показывает, что средний возраст получения инвалидности при бронхиальной астме - 5,5-6 лет.
В целом, от 5 до 10% детей с бронхиальной астмой имеют неблагоприятный прогноз течения болезни с развитием тяжелых форм. Но даже у детей со средней или иногда легкой формой болезни сохраняется определенная степень риска длительного влияния бронхиальной астмы на их последующую жизнь. Обострения и наличие постоянных симптомов болезни, высокая частота временной и стойкой утраты трудоспособности являются тяжелым бременем для самого пациента, его семьи и общества в целом. Поэтому применительно к бронхиальной астме очень важной является система медицинской регистрации последствий болезни.
Экспертная оценка бронхиальной астмы основывается на теоретических положениях концепции последствий болезни и ее трех взаимосвязанных видов: нарушений (на уровне органа), ограничений жизнедеятельности (на уровне организма), социальной недостаточности (на уровне личности). Важно подчеркнуть, что поводом для установления инвалидности является не сама болезнь, а ее последствия [Руководство по классификации болезней и причин инвалидности. Русское издание (пересмотр 1989 г.). М.,1995].
Выявляемая при тяжелых формах болезни социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты, является основанием для признания ребенка инвалидом. Вопрос о признании гражданина инвалидом решают органы социальной защиты (государственная служба медико-социальной экспертизы). При принятии решения о признании ребенка инвалидом службы медико-социальной экспертизы руководствуются следующими федеральными законами, указами, постановлениями Правительства:
Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» №181-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1995, №48, ст.4563), с изменениями от 27 мая 2000 г. №78-ФЗ (Российская газета, №103, 30.05.2000), от 24 июля 1998 г. №125-ФЗ (Российская газета, №153-154, 12.08.98) (вступил в силу с 6 января 2000 г.); от 4 января 1999 г. №5-ФЗ (Российская газета, №4, 13.01.99);
Федеральный закон «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 17.07.1999 г. №172-ФЗ (Российская газета, №142, 23.07.99);
Федеральный закон №188-ФЗ от 29.12.2001 г. «О внесении изменений в Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» и Закон Российской Федерации «О занятости населения в Российской Федерации»...;
Федеральный закон №123-ФЗ от 8.08.2001 г. «О внесении изменений и дополнения в статьи 15 и 16 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (Российская газета, №153-154, 10.08.2001);
Федеральный закон №74-ФЗ от 9.06.2001 г. «О внесении изменения в статью 23 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», (Российская газета, №111, 14.06.2001);
Указ Президента Российской Федерации от 01.07.1996 г. №1011 «О мерах по обеспечению государственной поддержки инвалидов»;
Постановление Правительства Российской Федерации от 13.08.1996 г. №965 «О порядке признания граждан инвалидами»;
Постановление Министерства труда РФ и Министерства здравоохранения РФ от 29.01.1997 г. №1/30 «Об утверждении Классификаций и временных критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы»;
Постановление Правительства Российской Федерации от 21.09.2000 г. №707 «О внесении изменений и признании утратившими силу некоторых Постановлений Правительства Российской Федерации по вопросам, касающимся детей-инвалидов»;
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12.05.2000 г. №161 «Об отмене приказа Министерства здравоохранения РСФСР от 04.06.1991 г. №117 «О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов в возрасте до 16 лет».
Наряду с законодательными и нормативными актами в своей практической деятельности специалисты медикосоциальной экспертной комиссии (МСЭК) используют также следующие инструктивные и методические документы:
Методические подходы к определению инвалидности у детей и организация медико-социальной экспертизы детей-инвалидов. Методические рекомендации Министерства труда и социального развития РФ от 30.12.1998 г.;
Критерии оценки ограничений жизнедеятельности в учреждениях медико-социальной экспертизы и реабилитации. Методические рекомендации для работников учреждений медико-социальной экспертизы и реабилитации. Утв. Министерством труда и социального развития РФ 24.11.2000 г.;
Ограничение жизнедеятельности у детей вследствие висцеральных и метаболических нарушений. Пособие. СПб: Эксперт, 2001, 110 с.
Учреждение здравоохранения направляет в установленном порядке гражданина на медико-социальную экспертизу (МСЭ) после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеванием.
В направлении учреждения здравоохранения указываются данные о состоянии здоровья пациента, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий. Для направления больного на МСЭ учреждением здравоохранения используется специальная форма - «Направление на ребенка до 18 лет для проведения медико-социальной экспертизы» (форма №080/у-97). При первичном экспертном обследовании должны также предъявляться следующие медицинские документы:
«История развития ребенка» (форма 112/у Минздрава России) из лечебно-профилактического медицинского учреждения по месту постоянного проживания ребенка;
«Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 025/у-87) и/или «Медицинская карта стационарного больного» (форма 003/у Минздрава России), а также медицинские справки стационаров и других лечебно-оздоровительных учреждений, где пациент проходил обследование или получал лечение (если они имеются);
Данные дополнительных обследований и анализов, инструментальных методов (если имеются).
Медицинские услуги, необходимые для проведения медико-социальной экспертизы, включены в Программу государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.
В соответствии с принятой международной номенклатурой нарушений, ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности под нарушением понимают нарушение психологической, физиологической или анатомической структуры или функции вследствие определенного медицинского состояния. Оно может быть стабильным или нестабильным на момент осуществляемой терапии, с благоприятным прогнозом или без перспективы улучшения в будущем.
Ограничение жизнедеятельности - это индикация общего эффекта вредного воздействия на жизнь пациента, объективное выражение нарушения. Степень проявления может быть обусловлена полом, возрастом, образованием, экономическими и социальными факторами среды и т.д. Основные категории ограничения жизнедеятельности у детей с бронхиальной астмой - ограничение способности к обучению, передвижению, игровой и трудовой деятельности.
Социальная недостаточность - такой недостаток данного индивида, вытекающий из нарушения или ограничения жизнедеятельности, при котором человек может выполнять лишь ограниченно или не может выполнять совсем обычную для его положения роль в жизни.
По международной номенклатуре нарушений (МНН), имеющей свои разделы и рубрики, нарушения при болезнях органов дыхания относятся к разделу 6 - висцеральным и метаболическим нарушениям, они вписываются в двузначную рубрику 61 - нарушение кардиореспираторной функции и кардиореспираторные аномалии - и включают категории, обозначенные подрубриками:
61.0 одышка (диспноэ, ортопноэ, дыхательная недостаточность);
61.1 другие расстройства дыхания (стридор и свистящее дыхание);
61.3 боль в груди в результате упражнений;
61.7 кашель и мокрота;
61.8 другое нарушение функции;
61.9 неуточненное нарушение.
Перед направлением ребенка на медико-социальную экспертизу необходимо убедиться в правильности клинического диагноза.
Пациенты, страдающие бронхиальной астмой, часто плохо распознают симптомы и недооценивают тяжесть своего состояния, особенно, если болезнь протекает в тяжелой форме и имеет длительный анамнез. Врач также может неточно оценивать такие симптомы, как диспноэ или наличие сухих хрипов.
Наиболее полное представление о степени нарушений дыхательной функции (наряду с клиническими проявлениями) дают функциональные методы. Функциональные методы не являются способом первичной диагностики при какой-либо нозологической форме, но позволяют оценивать отдельные синдромы нарушения ФВД.
Правильная оценка последствий болезни у пациентов с бронхиальной астмой тесно связана с методологией исследования ФВД. Оценка функции легких особенно информативна при установлении диагноза бронхиальной астмы у пациентов старше 5 лет и включает определение объема форсированного выдоха в 1-ую секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), пиковой скорости выдоха (ПСВ) и гиперреактивности дыхательных путей.
В специализированных центрах могут использоваться стандартизованные провокационные тесты с метахолином или гистамином. Результаты их могут быть представлены в виде концентрации агента, вызывающего падение ОФВ1 на 20% (или РС20). Наличие гиперреактивности подтверждается тогда, когда РС20 меньше 8 мг/мл метахолина или гистамина. В реальной клинической практике в педиатрии используется тест с физической нагрузкой. Тест подтверждает бронхиальную гиперреактивность, если у пациента после нагрузки ОФВ1 снижается на 15% или более от исходного уровня.
У детей в возрасте до 5 лет диагноз бронхиальной астмы и определение степени нарушений/ограничений жизнедеятельности основываются, главным образом, на результатах клинической оценки симптомов и результатах физикального обследования. Ввиду того, что измерение обструкции и гиперреактивности дыхательных путей у младенцев и детей младшего возраста требует сложного оборудования и является довольно трудным, эти измерения проводятся, как правило, в крупных научных центрах в исследовательских целях. Детей в возрасте 4-5 лет можно научить пользоваться пикфлоуметром и получить достоверные результаты. Однако, несмотря на строгий контроль родителей за тем, как и когда проводятся эти измерения, измерение ПСВ в этом возрасте может быть неадекватным.
Таким образом, тщательные протоколы и максимально точный функциональный диагноз имеют важное значение как для врача, осуществляющего лечение больного, так и для специалиста, осуществляющего экспертную оценку состояния пациента. Очевидна необходимость создания унифицированного специального клинического руководства по оценке нарушений/ограничений жизнедеятельности у пациентов с бронхиальной астмой и другими заболеваниями органов дыхания для использования медицинскими работниками лечебно-профилактических учреждений, экспертных служб, страховых компаний.
Категория «ребенок-инвалид» может устанавливаться на срок от 6 мес до 2 лет; от 2 до 5 лет и до достижения ребенком 18-летнего возраста. Поскольку в Конвенции о правах ребенка и Федеральном Законе №124 от 24.07.1998 г. «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» ребенком считается лицо до достижения им возраста 18 лет (совершеннолетия), то категория «ребенок-инвалид» устанавливается лицам до указанного возраста. Статус ребенка-инвалида впервые введен в России в 1979 г., когда были определены показания для установления инвалидности детям. Это положило начало новому государственному подходу к пониманию проблем детской инвалидности и предоставлению прав на социальную защиту.
Социальная защита - система гарантированных государством постоянных и (или) долговременных экономических, социальных и правовых мер, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества.
Права детей на социальную защиту в случае нарушений/ограничений жизнедеятельности обеспечиваются федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, а также предложениями ВОЗ и других международных документов. Постановлением Правительства Российской Федерации №909 от 09.09.1993 г. была утверждена программа «Дети России», в структуру которой был включен раздел «Дети-инвалиды», а Указом президента РФ №1696 от
18.08.1994 г. ему был придан статус Федеральной программы. Утверждены и другие программы с аналогичными целями (например, «О федеральной целевой программе «Социальная поддержка инвалидов на 2000-2005 годы» в Постановлении Правительства РФ №36 от 14.01.2000 г.).
Дети-инвалиды и их семьи имеют право на пенсионные льготы и социальное обслуживание. В соответствии с Законом РФ «О государственных пенсиях» от 20.11.1990 г. №340-1, ст. 113,114 социальная пенсия назначается ребенку-инвалиду до 18 лет. Матери инвалида с детства, воспитавшей его до 8-летнего возраста, пенсия устанавливается по достижении 50 лет при трудовом стаже 15 лет. Время ухода за ребенком-инвалидом засчитывается в трудовой стаж для назначения пенсии (ст.11). В соответствии с Указом Президента РФ «О повышении размера компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами» №551 от 17.03.1994 г. и Постановлением Правительства РФ «О порядке предоставления компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами» №549 от 25.05.1994 г. органом, выплачивающим социальную пенсию ребенку, назначается ежемесячная компенсационная выплата неработающему трудоспособному члену семьи, осуществляющему уход за ребенком-инвалидом, в размере 60% минимального размера оплаты труда.
Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в РФ» №181-ФЗ от 24.11.1995 г. (ст. 11 и 28), Постановление Правительства РФ «Об утверждении перечня категорий инвалидов, для которых необходимы модификации средств транспорта, связи и информатики» №1Ш от 19.11.1993 г. предусматривают обеспечение детей-инвалидов техническими средствами и приспособлениями для их социальной адаптации.
Право на бесплатное социальное обслуживание гарантируется в следующих законодательных документах:
Федеральный закон «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» №122-ФЗ от 17.05.1995 г.;
Федеральный закон «Об основах социального обслуживания населения в РФ» №195-ФЗ от 15.11.1995 г.;
Постановление Правительства РФ «О федеральном перечне гарантированных государством социальных услуг, предоставляемых гражданам пожилого возраста и инвалидам государственными и муниципальными учреждениями социального обслуживания №1151 от 25.11.1995 г.;
Постановление Правительства РФ «О порядке и условиях оплаты социальных услуг, предоставляемых гражданам пожилого возраста и инвалидам государственными и муниципальными учреждениями социального обслуживания» №473 от 15.04.1996 г.;
Постановление Правительства РФ «О предоставлении бесплатного социального обслуживания и платных социальных услуг государственными социальными службами» №739 от 24.06.1996 г.;
Приказ Минсоцзащиты РФ «О порядке и условиях зачисления на социальное обслуживание на дому» №218 от 15.09.1995 г.
Внеочередное обслуживание на предприятиях торговли, общепита, службы быта, связи, ЖКХ, в учреждениях здравоохранения и других организациях, а также право внеочередного приема должностными лицами регламентирует Указ Президента РФ «О дополнительных мерах государственной поддержки инвалидов» №1157 от 02.10.1992 г.
В Кодексе Законов о Труде РФ от 09.12.1971 г. (ст. 170, 54, 163) определены льготы по трудовой деятельности:
Запрещается отказывать в приеме на работу работникам и снижать им заработок по мотивам, связанным с наличием у них детей-инвалидов или инвалидов с детства до достижения ими возраста 18 лет.
Запрещается увольнять работников, имеющих детей-инвалидов или инвалидов с детства до достижения ими возраста 18 лет, по инициативе работодателя, кроме случаев ликвидации организации, когда допускается увольнение с обязательным трудоустройством. Обязательное трудоустройство указанных работников осуществляется работодателем также в случаях их увольнения по окончании срочного трудового договора (контракта). На период трудоустройства за ними сохраняется средняя заработная плата, но не свыше трех месяцев со дня окончания срочного трудового договора (контракта).
Запрещается привлекать работников, имеющих детей-инвалидов или инвалидов с детства до достижения ими возраста 18 лет, к сверхурочным работам и направлять таких работников в командировки без их согласия
Право на дополнительный неоплачиваемый отпуск работнику, имеющему ребенка-инвалида или инвалида с детства в возрасте до 18 лет, продолжительностью до 14 календарных дней. Указанный отпуск может быть присоединен к очередному отпуску или использован отдельно (полностью или по частям).
Право работников, имеющих детей-инвалидов или инвалидов с детства до достижения ими возраста 18 лет, на неполный рабочий день или неполную рабочую неделю с оплатой пропорционально отработанному времени или в зависимости от выработки.
В соответствии с КзоТРФ от09.12.1971 г., (ст. 163, ст. 239) и разъяснением Минтруда РФ и Фонда Социального Страхования РФ «О порядке предоставления и оплаты дополнительных выходных дней в месяц одному из работающих родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами» №3/02-18/05-2256 от 04.04.2000 г. и не утратившим силу Постановлением ВС СССР «О неотложных мерах по улучшению положения женщин, охране материнства и детства, укреплению семьи» №1420-1 от 10.04.1990 г. (подпункт2 п.8) определяется право женщины, имеющей ребенка-инвалида, на непрерывный трудовой стаж при исчислении размера пособия по временной нетрудоспособности независимо от перерыва в работе.
В соответствии с ФЗ РФ «О социальной защите инвалидов в РФ» №181-ФЗ от 24.11.1995 г. (ст. 18) и Указом Президента РФ «О дополнительных мерах государственной поддержки инвалидов» №1157 от 02.10.1992 г. детям дошкольного возраста предоставляются необходимые реабилитационные меры и создаются условия для пребывания в детских дошкольных учреждениях общего типа. Для детей-инвалидов, состояние здоровья которых исключает возможность пребывания в детских дошкольных учреждениях общего типа, создаются специальные детские дошкольные учреждения. Этими законодательными документами предусматривается первоочередное устройство детей-инвалидов в детские дошкольные, лечебно-профилактические и оздоровительные учреждения.
Постановление Верховного Совета РФ «Об упорядочении платы за содержание детей в детских дошкольных учреждениях и о финансовой поддержке системы этих учреждений» №2464-1 от 06.03.1992 г. предусматривает освобождение от платы за пребывание в детском дошкольном учреждении родителей, имеющих детей, у которых выявлены недостатки в физическом или психическом развитии.