В пра-к-ти-ке га-ст-ро-эн-те-ро-ло-га ди-а-рея - один из наи-бо-лее рас-про-стра-нен-ных сим-пто-мов, ко-то-рый мо-жет быть при-зна-ком мно-гих раз-лич-ных па-то-ло-ги-че-ских со-сто-я-ний. С точ-ки зре-ния су-ще-ст-ву-ю-щих ди-аг-но-сти-че-ских кри-те-ри-ев ди-а-рея - па-то-ло-ги-че-ское со-сто-я-ние, ко-то-рое под-ра-зу-ме-ва-ет из-ме-не-ние как фор-мы ка-ла, так и ча-с-то-ты де-фе-ка-ций. Пре-ж-де все-го это уча-ще-ние сту-ла (бо-лее 3 раз за су-тки), кро-ме то-го, вы-де-ле-ние жид-ких ка-ло-вых масс (во-дя-ни-стых или ка-ши-це-об-раз-ных) объ-е-мом бо-лее 200 мл.
Раз-ли-ча-ют ост-рую и хро-ни-че-скую ди-а-рею. Сим-пто-мы ост-рой ди-а-реи мо-гут про-яв-лять-ся от не-сколь-ких дней до 4 нед. В боль-шин-ст-ве слу-ча-ев эпи-зо-ды ост-рой ди-а-реи свя-за-ны с ви-рус-ной, ба-к-те-ри-аль-ной или па-ра-зи-тар-ной ин-ва-зи-ей. При хро-ни-че-ской ди-а-рее сим-пто-мы на-блю-да-ют-ся бо-лее 4 нед.
За-бо-ле-ва-ния ор-га-нов пи-ще-ва-ре-ния, как пра-ви-ло, со-про-во-ж-да-ют-ся хро-ни-че-ской ди-а-ре-ей. К ним от-но-сят-ся: ат-ро-фи-че-ские га-ст-ри-ты со сни-жен-ной се-к-ре-тор-ной функ-ци-ей же-луд-ка, по-стга-ст-ро-ре-зек-ци-он-ные и по-ства-го-то-ми-че-ские рас-строй-ства, хро-ни-че-ский пан-кре-а-тит с внеш-не-се-к-ре-тор-ной не-до-с-та-точ-но-стью под-же-лу-доч-ной же-ле-зы, би-ли-ар-ные ди-с-функ-ции и по-стхо-ле-ци-стэ-к-то-ми-че-ский син-дром, хро-ни-че-ские за-бо-ле-ва-ния пе-че-ни, па-то-ло-гия тон-кой киш-ки, со-про-во-ж-да-ю-ща-я-ся раз-ви-ти-ем син-дро-ма маль-аб-сорб-ции, ба-к-те-ри-аль-ная кон-та-ми-на-ция тон-кой киш-ки, яз-вен-ный ко-лит и бо-лезнь Кро-на, опу-хо-ли тон-кой и тол-стой киш-ки, ише-ми-че-ский и псев-до-мем-б-ра-ноз-ный ко-ли-ты, функ-ци-о-наль-ные за-бо-ле-ва-ния ки-шеч-ни-ка, гор-мо-наль-но-а-к-тив-ные опу-хо-ли же-лу-доч-но-ки-шеч-но-го тра-к-та (ЖКТ).
Раз-ли-ча-ют че-ты-ре па-то-ге-не-ти-че-ских ва-ри-ан-та ди-а-реи.
- Се-к-ре-тор-ная ди-а-рея, обу-сло-в-лен-ная пря-мой сти-му-ля-ци-ей се-к-ре-ции во-ды и элек-т-ро-ли-тов в про-свет киш-ки. Этот вид ди-а-реи ха-ра-к-те-ри-зу-ет-ся ча-с-тым жид-ким сту-лом объ-е-мом бо-лее 1000 мл за су-тки. Он встре-ча-ет-ся пре-ж-де все-го при ба-к-те-ри-аль-ной и ви-рус-ной ин-фек-ци-ях (хо-ле-ра, саль-мо-нел-лез, ро-та-ви-рус-ная и ВИЧ-ин-фек-ции), а так-же при гор-мо-наль-но ак-тив-ных опу-хо-лях - апу-до-мах (га-ст-ри-но-ма, ВИ-По-ма, кар-ци-но-ид).
- Ос-мо-ти-че-ская ди-а-рея свя-за-на с по-вы-ше-ни-ем ос-мо-ти-че-ско-го да-в-ле-ния в по-ло-с-ти киш-ки, что при-во-дит к вы-хо-ду во-ды в про-свет ки-шеч-ни-ка. Объ-ем жид-ких ка-ло-вых масс со-ста-в-ля-ет от 500 до 1000 мл в су-т-ки. Ос-мо-ти-че-ская ди-а-рея име-ет ме-с-то при хро-ни-че-ском пан-кре-а-ти-те с внеш-не-се-к-ре-тор-ной не-до-с-та-точ-но-стью, фер-мен-то-па-ти-ях, глю-те-но-вой эн-те-ро-па-тии, бо-лез-ни Уип-п-ла, дем-пинг-син-дро-ме, ба-к-те-ри-аль-ной кон-та-ми-на-ции тон-кой киш-ки, при-ме-не-нии ос-мо-ти-че-ских сла-би-тель-ных.
- Экс-су-да-тив-ная ди-а-рея свя-за-на с экс-су-да-ци-ей в про-свет киш-ки кро-ви, сли-зи, гноя на фо-не вос-па-ли-тель-ных из-ме-не-ний сли-зи-стой обо-лоч-ки. Объ-ем жид-ких ка-ло-вых масс - 200-500 мл в су-тки. Этот вид ди-а-реи раз-ви-ва-ет-ся при яз-вен-ном ко-ли-те, бо-лез-ни Кро-на, ише-ми-че-ском и псев-до-мем-б-ра-ноз-ном ко-ли-те, опу-хо-лях тол-стой киш-ки, лу-че-вых ко-ли-тах, дисбактериозах, ди-вер-ти-ку-ле-зе тол-стой киш-ки с ди-вер-ти-ку-ли-том.
- Мо-тор-ная ди-а-рея ха-ра-к-те-ри-зу-ет-ся ус-ко-ре-ни-ем тран-зи-та пищевого комка на фо-не ак-тив-ной дви-га-тель-ной функ-ции ки-шеч-ни-ка. Как пра-ви-ло, при этой фор-ме ди-а-реи по-ли-фе-ка-лии не на-блю-да-ет-ся: объ-ем жид-ких ка-ло-вых масс за су-тки со-ста-в--ля-ет не бо-лее 200-300 мл. Мо-тор-ная ди-а-рея ти-пич-на для син-дро-ма раз-дра-жен-но-го ки-шеч-ни-ка (СРК), функ-ци-о-наль-ной ди-а-реи, дисбактериоза ки-шеч-ни-ка, от-ме-ча-ет-ся у боль-ных по-с-ле ва-го-то-мии.
До-с-та-точ-но ча-с-то хро-ни-че-ская ди-а-рея яв-ля-ет-ся кли-ни-че-ским признаком син-дро-ма маль-аб-сорб-ции. Этот тер-мин уже мно-гие го-ды ши-ро-ко при-ме-ня-ет-ся в за-ру-беж-ной ли-те-ра-ту-ре. Син-д-ром маль-аб-сорб-ции ха-ра-к-те-ри-зу-ет-ся рас-строй-ством вса-сы-ва-ния в тон-кой киш-ке пи-та-тель-ных ве-ществ и на-ру-ше-ни-ем об-мен-ных про-цес-сов. В ос-но-ве раз-ви-тия данного син-дро-ма ле-жат не толь-ко мор-фо-ло-ги-че-ские из-ме-не-ния сли-зи-стой обо-лоч-ки тон-кой киш-ки, но и на-ру-ше-ния фер-мент-ных си-с-тем ЖКТ, дви-га-тель-ной функ-ции ки-шеч-ни-ка, а так-же рас-строй-ства спе-ци-фи-че-ских транс-порт-ных ме-ха-низ-мов.
В оте-че-ст-вен-ной кли-ни-че-ской пра-к-ти-ке ча-ще при-ме-ня-ют тер-мин «хро-ни-че-ский эн-те-рит». Од-на-ко ги-с-то-ло-ги-че-ское ис-сле-до-ва-ние у боль-шин-ст-ва та-ких боль-ных хро-ни-че-ско-го вос-па-ле-ния не вы-яв-ля-ет.
Синдром мальабсорбции может быть обу-сло-в-ле-н по-ра-же-ни-ем любого из сло-ев стен-ки тон-кой киш-ки. Нарушения всасывания бы-ва-ют ча-с-тич-ны-ми (затрудняется абсорбция от-дель-ных ну-т-ри-ен-тов) или об-щи-ми (за-труд-не-на аб-сорб-ция всех про-ду-к-тов пе-ре-ва-ри-ва-ния пи-щи).
Раз-ли-ча-ют пер-вич-ную и вто-рич-ную маль-аб-сорб-цию. В основе пер-вич-ной маль-аб-сорб-ции лежат фер-мен-то-па-тии, на-след-ст-вен-но обу-сло-в-лен-ные из-ме-не-ния стро-е-ния аб-сор-бтив-но-го эпи-те-лия (глю-те-но-вая бо-лезнь, не-пе-ре-но-си-мость ди-са-ха-ри-дов, кол-ла-ге-но-вая спру, тро-пи-че-ская спру).
Вто-рич-ная маль-аб-сорб-ция обусловлена по-вре-ж-де-ниями раз-лич-ных сло-ев стен-ки тон-кой киш-ки, а так-же дру-гих ор-га-нов (бо-лезнь Уип-п-ла, Кро-на, хро-ни-че-ский эн-те-рит, ре-зек-ция киш-ки, па-то-ло-гия под-же-лу-доч-ной же-ле-зы, ре-зек-ция же-луд-ка, от-ра-в-ле-ния, лу-че-вые по-вре-ж-де-ния, ами-ло-и-доз, ин-фек-ци-он-ные и ви-рус-ные за-бо-ле-ва-ния, им-му-но-де-фи-цит-ные со-сто-я-ния).
На-пом-ним о функ-ци-о-наль-ной мор-фо-ло-гии тон-кой киш-ки. Она со-сто-ит из че-ты-рех обо-ло-чек: сли-зи-стой, под-сли-зи-стой, мы-шеч-ной и се-роз-ной.
Сли-зи-стая обо-лоч-ка об-ра-зу-ет спи-раль-ные или цир-ку-ляр-ные склад-ки, за счет ко-то-рых вса-сы-ва-ю-щая по-верх-ность воз-рас-та-ет в 2-3 раза. Кро-ме то-го, цир-ку-ляр-ное рас-по-ло-же-ние скла-док спо-соб-ст-ву-ет пе-ре-ме-ши-ва-нию хи-му-са и за-держ-ке его в об-ра-зу-ю-щих-ся ни-шах. На по-верх-но-сти сли-зи-стой рас-по-ло-же-но мно-же-ст-во вор-си-нок. Они пред-ста-в-ле-ны вы-пя-чи-ва-ни-я-ми соб-ст-вен-ной пла-стин-ки, по-кры-ты- столб-ча-тым эпи-те-ли-ем, бо-ка-ло-вид-ны-ми клет-ка-ми, од-но-слой-ным ка-ем-ча-тым эпи-те-ли-ем, 90% его со-ста-в-ля-ют эн-те-ро-ци-ты со ще-точ-ной ШИК-по-ло-жи-тель-ной ка-ем-кой, об-ра-зо-ван-ной ми-к-ро-вор-син-ка-ми. На по-верх-но-сти ка-ж-до-го эн-те-ро-ци-та рас-по-ло-же-но 1500-2000 ми-к-ро-вор-си-нок, ко-то-рые уве-ли-чи-ва-ют вса-сы-ва-ю-щую по-верх-ность киш-ки в 30-40 раз (до 200 м2). Ще-точ-ная ка-ем-ка характеризуется вы-со-кой ак-тив-но-стью ще-лоч-ной фо-с-фа-та-зы. Сре-ди ка-ем-ча-то-го эпи-те-лия рас-по-ла-га-ют-ся бо-ка-ло-вид-ные клет-ки.
В ос-но-ва-нии крипт рас-по-ло-же-ны еди-нич-ные клет-ки с круп-ны-ми эо-зи-но-филь-ны-ми гра-ну-ла-ми. Это клет-ки Па-не-та, на-по-ми-на-ю-щие аци-нар-ные клет-ки под-же-лу-доч-ной же-ле-зы. Есть дан-ные, что клет-ки Па-не-та долж-ны ком-пен-си-ро-вать на-ру-шен-ную эк-зо-к-рин-ную функ-цию под-же-лу-доч-ной же-ле-зы (со-дер-жат трип-син, фо-с-фо-ли-па-зу, ин-ги-би-тор трип-си-на). Кро-ме то-го, клет-ки Па-не-та со-дер-жат ли-зо-цим, им-му-ног-ло-бу-лин А, т.е. вы-пол-ня-ют ба-к-те-ри-цид-ную функ-цию.
Эпи-те-ли-аль-ные клет-ки, по-кры-ва-ю-щие уча-ст-ки киш-ки, за-ня-тые пей-е--ро-вы-ми бляш-ка-ми, от-ли-ча-ют-ся по стро-е-нию и функ-ции; их на-зы-ва-ют мем-б-ра-ноз-ны-ми клет-ка-ми (М-клетками). Ми-к-ро-вор-си-нок на них ма-ло, ак-тив-ность фер-мен-тов ни-же. М-клет-ки за-хва-ты-ва-ют и транс-пор-ти-ру-ют ан-ти-ге-ны из про-све-та киш-ки к лим-фо-ид-ной тка-ни. Кро-ме то-го, в тон-кой киш-ке мно-го эн-до-к-рин-ных кле-ток.
Об-мен-ные на-ру-ше-ния при син-дро-ме маль-аб-сорб-ции вклю-ча-ют рас-строй-ства об-ме-на: бел-ко-во-го (по-те-ря мас-сы те-ла, ги-по-про-те-и-не-мия, ги-по-аль-бу-ми-не-мия, отеч-но-ас-ци-ти-че-ский син-дром, ди-с-ба-ланс кон-цен-т-ра-ций ами-но-кис-лот в сы-во-рот-ке кро-ви, по-вы-шен-ная по-те-ря бел-ка с ка-лом - кре-а-то-рея), уг-ле-вод-но-го (на-ру-ше-ние гид-ро-ли-за и вса-сы-ва-ния уг-ле-во-дов, ги-пог-ли-ке-мия, пло-ские гли-ке-ми-че-ские кри-вые, из-бы-точ-ное об-ра-зо-ва-ние в ки-шеч-ни-ке ор-га-ни-че-ских ки-с-лот) и ли-пид-но-го (по-ху-де-ние, сни-же-ние со-дер-жа-ния ли-пи-дов в кро-ви, сте-а-то-рея за счет по-вы-шен-но-го со-дер-жа-ния в ка-ле жир-ных ки-с-лот и мыл). Тес-но свя-за-на с вса-сы-ва-ни-ем жи-ров аб-сорб-ция Ca ++ , Mg ++ и ви-та-ми-на D. Сни-же-ние вса-сы-ва-ния Ca ++ и Mg ++ обу-сло-в-ле-но об-ра-зо-ва-ни-ем не-рас-тво-ри-мых каль-ци-е-вых и маг-ни-е-вых мыл пу-тем вза-и-мо-дей-ст-вия этих со-лей с не-аб-сор-би-ро-ван-ны-ми в киш-ке жир-ны-ми ки-с-ло-та-ми. Де-фи-цит ви-та-ми-на D мож-но объ-яс-нить его рас-тво-ре-ни-ем в не-всо-сав-ших-ся жи-рах.
При мальабсорбции наб-лю-да-ют-ся сим-пто-мы, свя-зан-ные с де-фи-ци-том элек-т-ро-ли-тов, ми-к-ро-эле-мен-тов, ви-та-ми-нов. Мо-жет раз-ви-вать-ся плю-риг-лан-ду-ляр-ная не-до-с-та-точ-ность (ги-по-фи-зар-но-над-по-чеч-ни-ко-вая, по-ло-вые рас-строй-ства, сни-же-ние функ-ции щи-то-вид-ной же-ле-зы). На-про-тив, функ-ци-о-наль-ные за-бо-ле-ва-ния ки-шеч-ни-ка ни-ко-гда не со-про-во-ж-да-ют-ся об-мен-ны-ми на-ру-ше-ни-я-ми, об-щее со-сто-я-ние боль-но-го не стра-да-ет. Од-на-ко по-ста-нов-ка ди-аг-но-за функ-ци-о-наль-но-го рас-строй-ства (СРК, функ-ци-о-наль-ной ди-а-реи) - все-гда очень от-вет-ст-вен-ная и серь-ез-ная за-да-ча, тре-бу-ю-щая ис-клю-че-ния ор-га-ни-че-ской па-то-ло-гии ки-шеч-ни-ка, ин-фек-ци-он-ных и гли-ст-ных за-бо-ле-ва-ний. В диф-фе-рен-ци-аль-ной ди-аг-но-сти-ке сле-ду-ет ис-клю-чить так на-зы-ва-е-мые «сим-пто-мы тре-во-ги» (по-те-ря ве-са, ли-хо-рад-ка, кровь в ка-ле, ане-мия, отя-го-щен-ный се-мей-ный анам-нез по ра-ку тол-стой киш-ки, ле-че-ние ан-ти-био-ти-ка-ми). Су-ще-ст-ву-ют ди-аг-но-сти-че-ские кри-те-рии, по-з-во-ля-ю-щие диф-фе-рен-ци-ро-вать СРК и ор-га-ни-че-ские за-бо-ле-ва-ния ЖКТ:
- ко-рот-кий анам-нез за-бо-ле-ва-ния (ме-нее 2 лет);
- по-сто-ян-ная ди-а-рея;
- ди-а-рея в ноч-ное вре-мя;
- ост-рое на-ча-ло ди-а-реи;
- по-те-ря мас-сы те-ла (5 кг и бо-лее);
- ус-ко-рен-ная ско-рость осе-да-ния эри-т-ро-ци-тов;
- низ-кий уро-вень ге-мо-гло-би-на кро-ви;
- низ-кий уро-вень аль-бу-ми-на кро-ви;
- по-ло-жи-тель-ный тест на сла-би-тель-ные в мо-че;
- по-ли-фе-ка-лия;
- па-то-ло-гия, обнаруженная в био-пта-те киш-ки;
- па-то-ло-ги-я, обнаруженная при ре-к-то-ро-ма-но-ско-пии.
Сов-ре-мен-ная ди-аг-но-сти-ка за-бо-ле-ва-ний ор-га-нов пи-ще-ва-ре-ния, ас-со-ци-и-ро-ван-ных с ди-а-ре-ей, до-с-та-точ-но слож-на и вклю-ча-ет в се-бя по-ми-мо кли-ни-че-ских боль-шой пе-ре-чень ла-бо-ра-тор-ных и ин-ст-ру-мен-таль-ных ме-то-дов.
Пре-ж-де все-го это об-щеклинический ана-лиз кро-ви и мо-чи, ко-про-ло-ги-че-ское ис-сле-до-ва-ние, био-хи-ми-че-ский ана-лиз кро-ви (об-щий бе-лок и белковые фрак-ции, глю-ко-за, ли-пи-ды кро-ви, элек-т-ро-ли-ты, сы-во-ро-точ-ное же-ле-зо, пе-че-ноч-ные пробы, пан-кре-а-ти-че-ские фер-мен-ты), ЭКГ, ми-к-ро-био-ло-ги-че-ское ис-сле-до-ва-ние ка-ла для ис-клю-че-ния ин-фек-ци-он-но-го ге-не-за ди-а-реи, оп-ре-де-ле-ние эла-ста-зы-1 в ка-ле. Для оцен-ки ки-с-ло-то-про-ду-ци-ру-ю-щей функ-ции же-луд-ка про-во-дят рН-ме-т-рию. Рент-ге-но-ло-ги-че-ское ис-сле-до-ва-ние вклю-ча-ет ис-сле-до-ва-ние же-луд-ка и пас-саж ба-рия по тон-кой киш-ке, при не-об-хо-ди-мо-сти - ир-ри-го-ско-пию.
В стан-дарт ди-аг-но-сти-ки при диарее вхо-дит и УЗИ ор-га-нов пи-ще-ва-ре-ния (пе-чень, би-ли-ар-ный тракт, под-же-лу-доч-ная же-ле-за, ки-шеч-ник). При хро-ни-че-ской ди-а-рее про-во-дит-ся эзо-фа-го-га-ст-ро-ду-о-де-но-ско-пия с био-пси-ей из ни-с-хо-дя-ще-го от-де-ла две-на-д-ца-ти-пер-ст-ной киш-ки или про-кси-маль-но-го от-де-ла то-щей киш-ки для ги-с-то-ло-ги-че-ско-го ис-сле-до-ва-ния, ка-че-ст-вен-но-го оп-ре-де-ле-ния ак-тив-но-сти фер-мен-та ла-к-та-зы в био-пта-те, ба-к-те-рио-ло-ги-че-ско-го ис-сле-до-ва-ния (для ди-аг-но-сти-ки ба-к-те-ри-аль-ной кон-та-ми-на-ции тон-кой киш-ки); для ис-клю-че-ния па-то-ло-гии тол-стой киш-ки - ко-ло-но-ско-пия с ос-мо-т-ром тер-ми-наль-но-го от-де-ла тон-кой киш-ки. В по-с-лед-ние го-ды для оцен-ки со-сто-я-ния ки-шеч-ни-ка (осо-бен-но тон-кой киш-ки) при-ме-ня-ют-ся ис-сле-до-ва-ния с по-мо-щью ви-део-кап-сул.
Ды-ха-тель-ный во-до-род-ный тест с по-мо-щью га-зо-ана-ли-за-то-ров по-з-во-ля-ет оп-ре-де-лять из-бы-точ-ный ба-к-те-ри-аль-ный рост (ба-к-те-ри-аль-ную кон-та-ми-на-цию) в тон-кой киш-ке, фер-мен-то-па-тии, мо-тор-ную функ-цию тон-кой киш-ки.
В на-сто-я-щее вре-мя по-я-вил-ся ды-ха-тель-ный уг-ле-род-ный тест с изотопом С 13 для оцен-ки функ-ци-о-наль-но-го со-сто-я-ния ге-па-то-ци-тов, внеш-не-се-к-ре-тор-ной функ-ции под-же-лу-доч-ной же-ле-зы, выявления фер-мен-то-па-тий, ба-к-те-ри-аль-ной кон-та-ми-на-ции тон-кой киш-ки и мо-тор-ной функ-ции ЖКТ. В труд-ных ди-аг-но-сти-че-ских слу-ча-ях для ис-клю-че-ния им-му-но-де-фи-цит-ных со-сто-я-ний про-во-дят оцен-ку им-мун-но-го ста-ту-са боль-но-го (ос-нов-ные суб-по-пу-ля-ции им-му-но-ком-пе-тент-ных кле-ток, им-му-ног-ло-бу-ли-ны в сы-во-рот-ке кро-ви). Для оцен-ки ме-ст-но-го им-му-ни-те-та в пер-фу-за-те тон-кой киш-ки оп-ре-де-ля-ют ост-ро-фаз-ные бел-ки, аль-бу-мин, α-1-ан-ти-трип-син, се-к-ре-тор-ный им-му-ног-ло-бу-лин А. Стан-дарт-ным ме-то-дом, ре-ко-мен-ду-е-мым ВОЗ для оцен-ки про-ни-ца-е-мо-сти ки-шеч-но-го барь-е-ра, яв-ля-ет-ся им-му-но-фер-мент-ный ме-тод с на-груз-кой оваль-бу-ми-ном ку-ри-но-го яй-ца.
В ди-аг-но-сти-ке глю-те-но-вой эн-те-ро-па-тии, по-ми-мо ги-с-то-ло-ги-че-ско-го ис-сле-до-ва-ния био-пта-та сли-зи-стой тон-кой киш-ки, не-об-хо-ди-мо оп-ре-де-ле-ние в сы-во-рот-ке кро-ви ан-ти-тел к гли-а-ди-ну, тка-не-вой транс-глю-та-ми-на-зе и определение ан-ти-эн-до-ми-зи-аль-ных ан-ти-тел.
Оцен-ку мо-тор-ной функ-ции ки-шеч-ни-ка, по-ми-мо рент-ге-но-ло-ги-че-ско-го ис-сле-до-ва-ния, мож-но про-во-дить и с по-мо-щью ра-дио-ну-к-лид-но-го ме-то-да по-с-ле зав-т-ра-ка с ра-дио-мет-кой Тс 99 (сцин-ти-гра-фия же-луд-ка, тон-кой и тол-стой киш-ки).
Ле-че-ние хро-ни-че-ско-го ди-а-рей-но-го син-дро-ма при за-бо-ле-ва-ни-ях ор-га-нов пи-ще-ва-ре-ния долж-но быть ком-п-лекс-ным, обес-пе-чи-вать нор-ма-ли-за-цию ну-т-ри-тив-но-го (тро-фо-ло-ги-че-ско-го) ста-ту-са па-ци-ен-та и раз-ви-тие адап-та-ци-он-но-ком-пен-са-тор-ных про-цес-сов, что спо-соб-ст-ву-ет улуч-ше-нию ка-че-ст-ва жиз-ни.
Пер-вым и ве-ду-щим долж-но быть на-зна-че-ние ди-е-то-те-ра-пии . Ле-чеб-ное пи-та-ние при ди-а-рее вклю-ча-ет на-зна-че-ние стан-дарт-ной ди-е-ты, при не-об-хо-ди-мо-сти - эли-ми-на-ци-он-ных ди-ет и сме-сей для эн-те-раль-но-го пи-та-ния.
Ва-ри-ант стан-дарт-ной ди-е-ты ха-ра-к-те-ри-зу-ет-ся по-вы-шен-ным со-дер-жа-ни-ем бел-ка (110-120 г), фи-зио-ло-ги-че-ской нор-мой жи-ров (90 г) и уг-ле-во-дов (300-350 г), ви-та-ми-нов и ми-не-раль-ных ве-ществ в су-точ-ном ра-ци-о-не. Энер-ге-ти-че-ская цен-ность со-ста-в-ля-ет 2500-2600 ккал. Пре-дус-ма-т-ри-ва-ет-ся ку-ли-нар-ная об-ра-бот-ка про-ду-к-тов, по-з-во-ля-ю-щая ма-к-си-маль-но ща-дить сли-зи-стую тон-кой киш-ки и за-мед-лять про-дви-же-ние пи-щи. Пи-та-ние дроб-ное, ис-клю-ча-ют-ся про-ду-к-ты с гру-бой клет-чат-кой, мо-ло-ко, кон-сер-вы, ост-рые и со-ле-ные блю-да, спирт-ные на-пит-ки.
Эли-ми-на-ци-он-ные ди-е-ты под-ра-зу-ме-ва-ют ис-клю-че-ние мо-ло-ка при ла-к-таз-ной не-до-с-та-точ-но-сти, на-зна-че-ние без-глю-те-но-вой ди-е-ты и ис-клю-че-ние про-ду-к-тов, со-дер-жа-щих «скры-тый» глю-тен (кон-сер-вы, кол-бас-ные из-де-лия, квас, джин, про-ду-к-ты с глю-тен-со-дер-жа-щи-ми ста-би-ли-за-то-ра-ми) при глю-те-но-вой эн-те-ро-па-тии.
На-зна-че-ние сме-сей для эн-те-раль-но-го пи-та-ния па-ци-ен-там с кли-ни-че-ски-ми про-яв-ле-ни-я-ми син-дро-ма маль-аб-сорб-ции, с де-фи-ци-том мас-сы те-ла не-об-хо-ди-мо во всех слу-ча-ях, ко-гда стан-дарт-ной ди-е-той не уда-ет-ся обес-пе-чить ну-т-ри-тив-ную под-держ-ку. При-ме-ня-ют стан-дарт-ные, по-лу-эле-мент-ные, мо-дуль-ные, им-му-но-мо-ду-ли-ру-ю-щие и спе-ци-аль-ные ме-та-бо-ли-че-ские сме-си для кор-рек-ции ме-та-бо-ли-че-ских на-ру-ше-ний, как аль-тер-на-ти-ва ле-кар-ст-вен-ным пре-па-ра-там (Ну-т-ри-зон, Кли-ну-т-рен, Бер-ла-мин Мо-ду-ляр, Уни-пит, Пеп-та-мен и др.).
Для кор-рек-ции об-мен-ных на-ру-ше-ний в ря-де слу-ча-ев при-ме-ня-ют за-ме-с-ти-тель-ную те-ра-пию , вклю-ча-ю-щую пе-ро-раль-ные ре-гид-ра-та-ци-он-ные рас-тво-ры (Ре-гид-рон, Га-ст-ро-лит, Глю-ко-са-лан и др.), па-рен-те-раль-ное вве-де-ние бел-ков, ами-но-кис-лот-ных сме-сей в со-че-та-нии с ана-бо-ли-че-ски-ми сте-ро-и-да-ми (Ре-та-бо-лил), глю-ко-зы, элек-т-ро-ли-тов, ви-та-ми-нов груп-пы В, ас-кор-би-но-вой ки-с-ло-ты, пре-па-ра-тов же-ле-за.
Для по-да-в-ле-ния ро-с-та па-то-ген-ной ми-к-роб-ной фло-ры в верх-них от-де-лах тон-кой киш-ки на-зна-ча-ют-ся ан-ти-ба-к-те-ри-аль-ные пре-па-ра-ты ши-ро-ко-го спек-т-ра дей-ст-вия - суль-фа-ни-ла-ми-ды (Би-сеп-тол, Фта-ла-зол, Ко-т-ри-мо-к-са-зол), про-из-вод-ные ни-т-ро-фу-ра-нов (Фу-ра-гин, Фу-ра-зо-ли-дон), хи-но-ло-ны (Ни-т-ро-ксо-лин), фтор-хи-но-ло-ны (Циф-ран) в сред-них те-ра-пев-ти-че-ских до-зах в те-че-ние 5-7 дней. Для по-да-в-ле-ния ро-с-та ана-э-роб-ных ба-к-те-рий при-ме-ня-ют ме-т-ро-ни-да-зол 0,5 г 3 раза в день в те-че-ние 7-10 дней. Эф-фе-к-тив-ны ки-шеч-ные ан-ти-сеп-ти-ки, име-ю-щие ши-ро-кий спектр дей-ст-вия: Ин-те-т-рикс по 1 кап-су-ле 3 раза в день - 7-10 дней, Эр-се-фу-рил по 200 мг 4 раза в день - 7 дней.
По-ми-мо это-го, в на-сто-я-щее вре-мя для де-кон-та-ми-на-ции тон-кой киш-ки ис-поль-зу-ют пре-па-ра-ты, об-ла-да-ю-щие про-би-о-ти-че-ским дей-ст-ви-ем: Эн-те-рол по 1 кап-су-ле 2 раза в день в те-че-ние 14 дней, Ба-к-ти-суб-тил по 1 кап-су-ле 2-3 раза в день в те-че-ние 3-4 нед, а так-же пре-па-ра-ты на ос-но-ве сен-ной па-лоч-ки (Спо-ро-ба-к-те-рин, Био-спо-рин, Ба-к-тис-по-рин).
Пос-ле про-ве-де-ния ан-ти-ба-к-те-ри-аль-ной те-ра-пии эф-фе-к-тив-но ис-поль-зо-ва-ние пре-би-о-ти-ков (Хи-лак фор-те - 40-60 ка-пель 3 раза в день в те-че-ние 2-4 нед; Дю-фа-лак в пре-би-о-ти-че-ской до-зе 5-10 мл в день в те-че-ние 1 мес) для вос-ста-но-в-ле-ния нор-маль-ной ми-к-ро-фло-ры ки-шеч-ни-ка. С этой же це-лью на-зна-ча-ют пре-па-ра-ты про-би-о-ти-че-ско-го дей-ст-вия (Ли-некс, Би-фи-дум-ба-к-те-рин фор-те, Про-би-фор, Би-фи-форм, Аци-лакт, Ко-ли-ба-к-те-рин в сред-них те-ра-пев-ти-че-ских до-зах в те-че-ние ми-ни-мум 4 нед), а так-же син-би-о-ти-че-ские био-ком-п-ле-к-сы (Нор-моф-ло-рин Л, Нор-моф-ло-рин Б, Нор-моф-ло-рин Д) кур-са-ми по 2-4 нед.
Одним из пробиотиков, широко применяемых в клинической практике, является Линекс — комбинированный препарат, в состав которого входят три вида бактерий: Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus и нетоксигенный молочнокислый стрептококк группы Д Streptococcus faecium . Линекс отвечает современным требованиям: содержит комплекс живых микроорганизмов, играющих важную роль в поддержании кишечного биоценоза, все три штамма бактерий Линекса устойчивы к воздействию агрессивной среды желудка, что позволяет им беспрепятственно достичь всех отделов кишечника, не теряя своей биологической активности. Применение Линекса безопасно в любой возрастной группе пациентов. Микробные компоненты Линекса обладают высокой резистентностью, что позволяет принимать препарат одновременно с антибиотиками и химиотерапевтическими средствами. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 2 капсулы 3 раза в сутки после еды. Курс лечения зависит от причин развития дисбиотических нарушений. В литературе не отмечено случаев побочных действий или передозировки Линекса.
В ле-че-нии ан-ти-био-ти-ко-ас-со-ци-и-ро-ван-ной ди-а-реи и псев-до-мем-б-ра-ноз-но-го ко-ли-та пре-па-ра-та-ми вы-бо-ра яв-ля-ют-ся ван-ко-ми-цин, ме-т-ро-ни-да-зол, Эн-те-рол. Па-ци-ен-там с бо-лез-нью Уип-п-ла на-зна-ча-ют те-т-ра-ци-к-лин в до-зе 1-2 г в день, Би-сеп-тол - 6 мг/кг мас-сы те-ла в течение 5-9 мес с по-с-ле-ду-ю-щим сни-же-ни-ем до-зы.
Ин-ги-би-то-ры ки-шеч-ной мо-то-ри-ки и се-к-ре-ции на-зна-ча-ют ко-рот-ки-ми кур-са-ми или, по тре-бо-ва-нию, в слу-ча-ях ост-рой ди-а-реи, при СРК.
С древ-но-сти вра-чи ис-поль-зо-ва-ли при ди-а-рей-ном син-дро-ме на-стой-ку опия. В на-сто-я-щее вре-мя на-зна-ча-ют ло-пе-ра-мид (Имо-ди-ум) для умень-ше-ния ча-с-то-ты сту-ла и ги-пер-се-к-ре-ции сли-зи в ки-шеч-ни-ке - по 1-2 кап-су-ле 1-4 раза в су-тки до по-я-в-ле-ния нор-маль-но-го сту-ла или от-сут-ст-вия де-фе-ка-ции бо-лее 12 ч. На-ря-ду с ло-пе-ра-ми-дом, к ре-гу-ля-то-рам мо-то-ри-ки ки-шеч-ни-ка от-но-сят пла-ти-фил-лин, гиосцина бутилбромид (Бу-с-ко-пан), дро-та-ве-рин (Но-шпа), ко-то-рые на-зна-ча-ют по 40-80 мг 3 раза в су-тки, Ме-тео-спаз-мил (1-2 кап-су-лы 3 раза в су-тки). При гор-мо-наль-но ак-тив-ных опу-хо-лях хо-ро-шим ан-ти-ди-а-рей-ным эф-фе-к-том об-ла-да-ют ана-ло-ги гор-мо-на со-ма-то-ста-ти-на (Ок-т-ре-о-тид, Сан-до-ста-тин).
Вя-жу-щие, об-во-ла-ки-ва-ю-щие сред-ст-ва сор-би-ру-ют жид-кость, из-бы-ток ор-га-ни-че-ских ки-с-лот, то-к-си-нов. К ним от-но-сят-ся пре-па-ра-ты, со-дер-жа-щие бе-лую гли-ну, та-нин, ви-с-мут; Не-оин-те-сто-пан, Тан-на-комп (об-ла-да-ю-щий вя-жу-щим, об-во-ла-ки-ва-ю-щим и ан-ти-ба-к-те-ри-аль-ным дей-ст-ви-ем), Аль-ма-гель, Сме-к-та, ко-то-рые на-зна-ча-ют на 5-7 дней.
В кли-ни-че-ской пра-к-ти-ке с этой це-лью ис-поль-зу-ют и ле-кар-ст-вен-ные рас-те-ния: чер-ни-ку, че-ре-му-ху, зве-ро-бой, ко-ру ду-ба, оль-хо-вые шиш-ки, ко-жу-ру пло-дов гра-на-та в ви-де от-ва-ров.
Эн-те-ро-сор-бен-ты пре-пят-ст-ву-ют воз-дей-ст-вию ба-к-те-ри-аль-ных и ви-рус-ных аген-тов, то-к-си-нов, осу-ще-ст-в-ля-ют ци-то-про-тек-цию. К ним от-но-сят Сме-к-ту, Эн-те-рос-гель, По-ли-фе-пан, Фильт-рум-СТИ, Не-оин-те-сто-пан, которые на-зна-ча-ют в сре-д-нем на 10-14 дней, в ин-тер-ва-лах ме-ж-ду при-е-ма-ми пи-щи. При хо-ле-ген-ной ди-а-рее эф-фе-к-тив-ны Хо-ле-сти-ра-мин, Би-лиг-нин.
Фер-мент-ные пре-па-ра-ты на-зна-ча-ют для оп-ти-ми-за-ции про-цес-сов по-ло-ст-но-го пи-ще-ва-ре-ния. При ла-к-таз-ной не-до-с-та-точ-но-сти у де-тей при-ме-ня-ют фер-мент Ла-к-та-за Бэ-би (1 кап-су-лу с ка-ж-дым корм-ле-ни-ем ре-бен-ка в возрасте до 1 го-да; де-тям до 7 лет - 2-5 кап-сул с пи-щей, со-дер-жа-щей мо-ло-ко). Взрос-лым па-ци-ен-там ре-ко-мен-ду-ют эли-ми-на-ци-он-ную ди-е-ту (с ис-клю-че-ни-ем мо-ло-ка). При вы-бо-ре фер-мент-ных пре-па-ра-тов, со-дер-жа-щих пан-кре-а-тин, не-об-хо-ди-мо от-да-вать пред-поч-те-ние сред-ст-вам, ха-ра-к--те-ри-зу-ю-щим-ся вы-со-ким со-дер-жа-ни-ем ли-па-зы, а так-же об-ра-щать вни-ма-ние на фор-му вы-пу-с-ка (ми-ни-ми-к-ро-сфе-ры, ус-той-чи-вые к дей-ст-вию же-лу-доч-но-го со-ка) (Кре-он, Пан-ци-т-рат). Су-точ-ная до-за фер-мент-ных пре-па-ра-тов в ле-че-нии син-дро-ма маль-аб-сорб-ции долж-на со-ста-в-лять 30000-150000 ЕД (в пе-ре-сче-те на со-дер-жа-ние ли-па-зы).
Глю-ко-кор-ти-ко-сте-ро-ид-ные пре-па-ра-ты при-ме-ня-ют при тя-же-лых и сред-ней сте-пе-ни тя-же-сти фор-мах глю-те-но-вой эн-те-ро-па-тии (при сред-ней сте-пе-ни тя-же-сти 20-30 мг при пе-ре-сче-те на пред-ни-зо-лон, при тя-же-лых фор-мах — 50-70 мг в те-че-ние 2 нед с по-сте-пен-ным сни-же-ни-ем до-зы до пол-ной от-ме-ны).
Та-ким об-ра-зом, ди-а-рея мо-жет быть при-зна-ком мно-гих за-бо-ле-ва-ний ор-га-нов пи-ще-ва-ре-ния. Аде-к-ват-ные ди-аг-но-сти-че-ские ме-ро-при-я-тия при ди-а-рей-ном син-дро-ме по-з-во-ля-ют вра-чу на-зна-чать оп-ти-маль-ное ком-п-лекс-ное, этио-троп-ное и па-то-ге-не-ти-че-ское ле-че-ние.
Литература
- Ере-ми-на Е. Ю., Тка-чен-ко Е. И. Ди-аг-но-сти-ка и ле-че-ние ос-нов-ных син-дро-мов по-ра-же-ния ки-шеч-ни-ка. Са-ранск, 2006. 151 с.
- Пар-фе-нов А. И. Эн-те-ро-ло-гия. М.: Три-а-да-Х, 2002. 744 с.
- Хо-ро-ши-лов И. Е. Эн-те-раль-ное пи-та-ние в га-ст-ро-эн-те-ро-ло-гии: вче-ра, се-го-д-ня, зав-т-ра// Фар-ма-те-ка. 2005. № 14. С. 32-36.
- Шеп-ту-лин А. А. Син-дром маль-аб-сорб-ции: кли-ни-ка, ди-аг-но-сти-ка и ле-че-ние //Consilium medicum. 2001. Т. 3. № 6. С. 267-269.
- Brown K. H. Diarrhea and malnutrition// J. Nutr. 2003; Jan, 133(1): 328-332.
- Camillery M. Chronic diarrhea: a review on pathophysiology and management for the clinical gastroenterologist// Clin Gastroenterol Hepatol. 2004; Mar 2(3): 198-206.
- Schiller I. R. Nutrition management of chronic diarrhea and malabsorbtion// Nutr.Clin. Pract. 2006; Feb 21(1): 34-39.
И. Д. Ло-ран-ская
, до-к-тор ме-ди-цин-ских на-ук, про-фес-сор
РМА-ПО, Мо-ск-ва
Диарея (понос) - это патологическое состояние организма, которое не является самостоятельным заболеванием и, как правило, выступает лишь синдромом. Диарея сопровождается учащенной дефекацией (стул водянистого характера), а также болями в животе.
Для здорового взрослого человека считается нормой выделение 100-300 г каловых масс в сутки, в зависимости от употребляемой пищи и образа жизни. Появление расстройства дефекации может свидетельствовать о наличии различных заболеваний. В некоторых странах с низким уровнем экономического развития диарея достигает пандемических масштабов и является причиной смерти среди младенцев. В государствах с нормальным развитием экономики диарея не имеет таких устрашающих последствий и достаточно легко устраняется. Механизм развития диареи подразумевает нарушение всасывания в кишечнике воды и электролитов и в большинстве случаев возникает по причине общей интоксикации организма.
Этиология и патогенез диареи
Сильная интоксикация организма способствует повышенной секреции в просвет кишечника воды с ионами натрия, это в свою очередь способствует разжижению стула.
Такие реакции в просвете кишки способствуют накоплению в нем воды, что и приводит в появлению жидкого стула. Эта форма диареи крайне редко встречается в современном мире, но если вовремя не принять необходимой меры по дегидратации организма, возможен летальный исход от гиповолемического шока. Данному типу диареи характерно появление жидкого, необильного кала с примесями слизи и сгустками крови.
Классификация диарей (поносов)
Острая диарея
Острая диарея, довольно сильная, развивается после попадания в организм здорового человека патогенных микроорганизмов из-за употребления загрязненной микроорганизмами пищи и воды (фекально-оральным путем). Возбудителями данной формы диареи являются:
- вирусы (аденовирусы, ротавирусы, энтеровирусы);
- бактерии (сальмонеллы, кишечная палочка, холерный вибрион, дизентерийные бактерии);
- простейшие (дизентерийная амеба, лямблии).
Степень тяжести заболевания зависит от самого возбудителя, количества микроорганизмов, проникнувших в желудочно-кишечный тракт, а также способности организма человека к иммунной защите.
Диарея путешественников
Также выделяют диарею путешественников, которая часто развивается в первые две недели у людей, которые выехали из своего региона, длится она около 7 дней. Причиной таких диспепсических расстройств может быть изменение рациона, климата, качества воды и стрессы.
Хроническая диарея
Хроническая диарея является признаком многих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Хроническому панкреатиту свойственны опоясывающие боли в верхней половине живота с иррадиацией в левую половину грудной клетки. Боль сопровождается вздутием живота, стеатореей, зловонным стулом, а также тошной и рвотой, не приносящей облегчение. Обострения заболевания появляются после употребления жирной, острой, копченой пищи и алкоголя.
Кровавая диарея, сопровождающаяся болями в животе, анемией и гипертермией, болями в суставах, может быть признаком неспецифического язвенного колита, псевдомембранозного колита, болезни Крона, опухолей кишечника. Дегтеобразный понос свидетельствует о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Диагноз «функциональная диарея» при синдроме раздраженного кишечника ставится в случае исключения инфекционной этиологии и всех других возможных заболеваний. Такое состояние может развиться в молодом возрасте и проявляться на фоне депрессивных состояний и перенесенных стрессов. Клинически проявляется болями, вздутием живота, урчанием и нарушением стула по типу псевдодиареи (стул учащенный, консистенция кала оформлена).
Клинические особенности диареи
Достаточно просто самостоятельно определить признаки диареи. Клинически она проявляется резкими болями в желудке и кишечнике, учащенным (более 3 раз в сутки) жидким водянистым стулом, иногда сопровождается рвотой или тошнотой. Особенности клинических проявлений диареи зависят от этиологических факторов и заболевания, которое спровоцировало данный синдром. При тяжелых формах диареи, вызванных инфекционными и вирусными возбудителями, могут возникнуть лихорадочные явления (гипертермия, озноб, судороги). Также пациенты отмечают слабость и ухудшение общего состояния.
Диагностика диареи
Существует много нозологических единиц, которые могут проявляться посредством данного синдрома, что является препятствующим фактором для дифференциальной диагностики. Детальный опрос пациента поможет сузить круг предполагаемых заболеваний, среди которых будет проводиться определение первопричины.
Диарея - признак мальабсорбции
Анализ консистенции каловых масс и частоты дефекации в большинстве случаев дает возможность определить уровень поражения. К примеру, полифекация (обильный стул) кашицеобразными, пенистыми или жидкими массами, которые плохо смываются со стенок унитаза, имеют глинистый или кислый запах и повторяются 1-2 раза в сутки, является признаком энтеральных поносов и указывает на синдром мальабсорбции у пациента.
Энтеральный понос
Подтверждением энтерального поноса служит уменьшение выраженности диареи при воздержании от пищи. Поносы с обильным, водянистым отделяемым, продолжающиеся при голодании, могут указывать на повышенную кишечную секрецию или на скрываемый пациентом прием слабительных препаратов.
Поражения толстой кишки
Для поражений толстой кишки характерен стул 4-6 раз в сутки с небольшим количеством каловых масс (нередко с примесью крови), при этом пациент жалуется на боли в животе и тенезмы. Очень часто позывы к дефекации могут завершаться отделением не кала, а комочков слизи, иногда с примесью крови. При поражении анального сфинктера пациенты отмечают недержание каловых масс. Вариантом такой дисфункции может служить появление на белье частиц кала, вместо ожидаемого выпускания газов, наблюдающиеся при злокачественных новообразованиях прямой кишки.
Воспалительные заболевания
Клиническим признаком воспалительных заболеваний кишечника, инфекционной диареи, ишемического колита, дивертикулита, злокачественных опухолей может быть гематохезия (наличие крови в каловых массах). В таком случае исключается функциональная природа диареи. Также в кале может появиться примесь слизи, к примеру, при ворсинчатой аденоме толстой кишки и при колитах, но данному явлению может сопутствовать и синдром раздраженного кишечника, поэтому очень важна дифференциальная диагностика.
Наличие в кале не переваренных частичек пищи свидетельствует об акселерации транзита содержимого в тонком и толстом кишечнике и не имеет весомой значимости для дифференциации.
Очень важное клиническое значение имеет время появления диареи. Диспепсические расстройства, спровоцированные органическим заболеванием, могут возникнуть в любое время суток, в том числе и ночью. Синдром раздраженного кишечника, который является функциональной дисфункцией проявляется диареей в утренние часы (обычно после завтрака).
Дифференциальная диагностика
Для проведения правильной дифференциальной диагностики очень важно учитывать наличие других симптомов, сопровождающих нарушения функций кишечника.
- Боли, проецируемые в околопупочной области - признак патологии тонкого кишечника.
- Болезненные ощущения в правой подвздошной области обычно свидетельствуют о патологических процессах в терминальном отделе подвздошной кишки или в слепой кишке.
- Для поражений сигмовидной кишки характерны схваткообразные боли, усиливающиеся во время акта дефекации.
- Об изменениях в прямой кишке могут говорить боли, усиливающиеся после дефекации и иррадиирущие в крестец.
- При раке поджелудочной железы и хроническом панкреатите часто отмечаются опоясывающие боли в верхней половине живота.
- Лихорадка - это часто встречающийся признак диареи инфекционного характера, также проявляющийся при воспалительных изменениях кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), злокачественных опухолях, дивертикулите.
- Снижение массы тела не характерно при синдроме раздраженного кишечника и функциональной диареи, а может быть признаком колоректального рака, хронических воспалительных заболеваний кишечника или синдрома мальабсорбции.
- При хронической надпочечниковой недостаточности есть риск развития гиперпигментации кожных покровов и гипотонии.
- Наличие системных признаков поражения (узловая эритема, артрит, первичный склерозирующий холангит, иридоциклит) облегчают дифференциацию болезни Крона и неспецифического язвенного колита; периодические гиперемии лица дают возможность предположить наличие у пациента карциноидного синдрома.
- Для синдрома Золлингера-Эдисона характерно сочетание упорной диареи и частых рецидивов гастродуоденальных язв.
Очень важным фактором дифференциальной диагностики диареи выступает корректный и четкий сбор анамнеза у пациента. В большинстве случаев данные явления возникают после погрешностей в питании или игнорировании гигиенических принципов.
Очень часто диарею провоцирует прием лекарственных средств (антибактериальных, антиаритмических, противоопухолевых препаратов, некоторых антидепрессантов и транквилизаторов).
Для уточнения диагноза пациенту проводится ряд дополнительных исследований (лабораторные анализы, УЗИ, эндоскопические исследования, иногда показана рентгенограмма).
Лечение диареи
Лечение диареи требует учета индивидуальных особенностей каждого заболевания, но все же существует ряд терапевтических мероприятий, которые применимы при любой форме диареи.
Диета
Первое, с чего нужно начать - это диета. Питание должно способствовать уменьшению секреции электролитов и воды в просвет кишечника, а также замедлению перистальтики. Основным принципом диеты при поносе является применение механически и химически щадящей диеты. Пациентам с диареей обычно назначают диету, подходящую данным требованием, под номером 46, чаще всего такая диета применяется в период обострения.
Антибактериальные препараты
Если удалось установить, что этиологическим фактором появления диареи является бактериальный возбудитель, пациентам показано назначение антибактериальных средств. При острой форме диареи применяются антибактериальные препараты и противомикробные средства из группы хинолонов, фторхинолонов, производные нитрофурана, сульфаниламидные препараты, антисептики. Лучше всего применять средства, не нарушающие равновесие микрофлоры кишечника. В качестве альтернативной терапии применяют бактериальные препараты (линекс, энтерол, бифи-форм). После окончания антибактериального лечения пациентам рекомендуют продлить прием бактериальных средств.
Симптоматическое лечение
Лечение поноса не исключает симптоматического лечения - вяжущие, адсорбенты, нейтрализирующие органические кислоты, обволакивающие средства (таннакомп, смекта, полифепан).
Для регуляции моторики назначают лоперамид (имодиум), который снижает тонус кишечника.
Для нормализации кислотно-основного баланса и ликвидации нарушений электролитного обмена проводится регидратационная терапия. При наличии острых кишечных инфекций регидратация проводится оральным путем, при тяжелых состояниях пациента - внутривенно-капельным вливанием.
Профилактика диареи
Основные принципы профилактики диареи знакомы каждому человеку с детства - личная гигиена, очистка и обработка продуктов питания, внимательное наблюдение за рационом питания. Но главное при проявлении симптомов диареи - необходимо обратиться за медицинской помощью, особенно если она длится более 3-х дней. Квалифицированная медицинская помощь позволит предупредить и ликвидировать нежелательные осложнения.
Секреторный тип диареи
Диарея (понос) – это состояние, при котором объем стула превышает обычное значение. Его консистенция мягкая водянистая, с частотой более трех раз в сутки. Механизм диареи заключается в сочетании увеличения поступающей жидкости в просвет кишечника и снижении ее всасывания.
Секреторная диарея характеризуется повышенным выходом воды и электролитов. Последствиями секреторного поноса являются:
- потеря бикарбоната (ацидоз);
- потеря калия (гипокалиемия);
- нарушение электролитного обмена;
- мальабсорбция (нарушения всасывания в тонком кишечнике).
Значительная потеря натрия является комплексным нарушением внутриклеточной регуляции и приводит к прониканию бактериальных токсинов.
При каких заболеваниях бывает секреторная диарея
Секреторная диарея развивается при различных инфекциях желудочно-кишечного тракта. К ним относится энтеровирусы, холера. Возникает также на фоне приема различных лекарственных препаратов. Это антибиотики, слабительные антациды, антикоагулянты, лекарства для лечения аритмии. Способствует секреторному поносу использование биологически активных добавок, заменителей сахара, а также синдром раздраженного кишечника, когда нарушены функции перистальтики и моторики кишечника. Диарея возникает при заболеваниях:
- холера;
- заболевания при нарушении всасывания жирных и желчных кислот (болезнь Крона);
- заболевания, вызванные стафилококковой инфекцией;
- дисфункции печени, почек или поджелудочной железы.
Секреторная диарея симптомы
Симптомами секреторной диареи являются:
- частый, водянистый и жидкий стул без запаха;
- присутствие в кале не переваренных остатков пищи;
- слабо выраженная интоксикация организма;
- отсутствие спастической боли;
- повышение температуры тела от 37, 2°С до 37, 8 °С;
- отсутствие ложных позывов опорожнению;
- нарушение баланса электролитов.
Дифференциальная диагностика секреторных диарей
Основной диагностической информацией является осмотр и исследование кала пациента. Его консистенция, цвет указывает на те, или иные патологические состояния. Осмотр лечащего врача и анализ всех жалоб пациента и указанных симптомов дополняют общую картину заболевания.
Секреторная диарея лечение
Для лечения секреторной диареи после получения результатов исследований назначается диета. Чаще это бывает элиминационная диета. В течение трех недель следует исключить из вашего рациона продукты во всех формах, которые могут быть причиной аллергических реакций. Назначается препараты антибактериальной терапии. К ним относятся Энтерол , Фуразалидон , Интетрикс . Одновременно проводится лечение бактериальными препаратами, например, Хилак-форте , Бактисубтил , Бифидумбактерин . Используются, и вяжущие, и обволакивающие стенки кишечника, лекарства: Смекта , Аттапульгит .
Секреторные диареи у детей
Для ребенка, заболевшего секреторной диареей, большое значение в лечение имеет правильное питание. Диета должна состоять их молочных и растительных продуктов. Для малышей грудного возраста преимущественным является грудное вскармливание. Для малышей, которые находятся на искусственном вскармливании, подберите адаптированную смесь без лактозы. После года давайте ребенку ацидофильное молоко, кефир. В питание малыша должно быть достаточное количество витаминов, белков, углеводов и жиров. Используйте молочные биологические активные пищевые добавки с Лизоцимом, Лактобактерином , или препарат, в котором содержатся оба этих компонента. Готовьте каши на овощных отварах.
В качестве лечебной терапии назначаются ферменты, пробиотики. В случае обнаружения в кале условно-патогенной микрофлоры назначается использование специальных бактериофагов. Также назначаются травяные отвары из зверобоя, эвкалипта, шалфея. Брусники, тысячелистника, подорожника. Для повышения активности желудочно-кишечного тракта используют сок капусты, отвар крапивы, мелиссы или череды. Дополнительно назначается курс витаминной терапии. Это комплексы: Мистик, Гипер, Нутримакс, Пассилат. Назначаются энтеросорбенты - активированный уголь , Атапульгит и антисекреторные лекарства - Лоперамид или Соматостин. Противодиарейные препараты назначаются детям не часто, только в случае хронической формы заболеваний, воспаления печени или синдрома короткой кишки. В случае острого эпизода назначают быструю гидратацию электролитным раствором с глюкозой в течение четырех-шести часов.
Для сбора анамнеза необходимо использовать данные:
- какие использовались недавно лекарства, в том числе антибиотики;
- наличие у ребенка заболеваний: перенесенных инфекций, рецидивов тяжелых инфекций;
- нарушался ли режим питания;
- были ли поездки в страны третьего мира;
- посещает ли ребенок детское учреждение;
- какие продуты недавно употреблялись;
- наличие дома животных.
Диарея (понос) – учащенный, многократный жидкий стул. Понос обычно сопровождается болью, урчанием в животе, метеоризмом, тенезмами. Понос является симптомом многих инфекционных заболеваний и воспалительных процессов кишечника, дисбактериоза, неврогенных расстройств. Поэтому важное значение в профилактике осложнений играет диагностика и лечение основного заболевания. Потеря большого количества жидкости при профузном поносе ведет к нарушению водно-солевого баланса и может вызвать сердечную и почечную недостаточность.
Общие сведения
Диареей называют однократную или частую дефекацию калом жидкой консистенции. Диарея представляет собой симптом, сигнализирующий о нарушении всасывания в кишечнике воды и электролитов. В норме количество каловых масс, выделяемых за сутки взрослым человеком, колеблется в пределах 100-300 грамм в зависимости от особенностей диеты (количество употребляемой растительной клетчатки, плохо усваиваемых веществ, жидкости). В случае усиления кишечной моторики стул может учащаться и разжижаться, но его количество остается в пределах нормы. Когда количество жидкости в каловых массах возрастает до 60-90%, то говорят о диарее.
Различают острую диарею (продолжительностью не более 2-3 недель) и хроническую. Кроме того, в понятие хронической диареи попадает склонность к периодическому обильному стулу (более 300 грамм в сутки). Пациенты, страдающие нарушением всасывания различных питательных веществ, имеют тенденцию к полифекалии: выделению большого количества каловых масс, содержащих непереваренные остатки пищи.
Причины диареи
При выраженной интоксикации в кишечнике происходит избыточная секреция в его просвет воды с ионами натрия, что способствует разжижению стула. Секреторная диарея развивается при кишечных инфекциях (холера , энтеровирусы), приеме некоторых лекарственных средств и биологически-активных добавок. Осмолярная диарея возникает при синдроме мальабсорбции , недостаточности переваривания сахаров, избыточном потреблении осмотически активных веществ (слабительные соли, сорбитол, антациды и др.). Механизм развития диареи в таких случаях связан с повышением осмотического давления в просвете кишечника и диффузии жидкости по осмотическому градиенту.
Значительным фактором, способствующим развитию диареи, является нарушение моторики кишечника (гипокинетическая и гиперкинетическая диареи) и, как следствие, изменение скорости транзита кишечного содержимого. Усилению моторики способствуют слабительные средства, соли магния. Нарушения моторной функции (ослабление и усиление перистальтики) имеют место при развитии синдрома раздраженного кишечника . При этом говорят о функциональной диарее .
Воспаление стенок кишечника является причиной экссудации белка, электролитов и воды в просвет кишечника через поврежденную слизистую. Экссудативная диарея сопровождает энтериты , энтероколиты различной этиологии, туберкулез кишечника , острые кишечные инфекции (сальмонеллез , дизентерию). Нередко при таком виде диареи в стуле присутствует кровь, гной.
Диарея может развиться вследствие приема лекарственных средств: слабительных, антацидов, содержащих соли магния, некоторых групп антибиотиков (ампициллин, линкомицин, цефалоспорины, клиндамицин), противоаритмические препараты (квиндилин, пропранол), препараты наперстянки, соли калия, искусственные сахара (сорбитол, маннитол), холестирамин, хенодезоксихолиевая кислота, сульфаниламиды, антикоагулянты.
Классификация
Различают следующие виды диареи: инфекционная (при дизентерии, сальмонеллезе, амебиазе , пищевых токсикоинфекциях и энтровирусах), алиментарная (связана с нарушениями в диете или аллергической реакции на пищевые продукты), диспепсическая (сопровождает нарушения пищеварения, связанные с недостаточностью секреторных функций органов пищеварительной системы: печени, поджелудочной железы, желудка; а также при недостаточности секреции ферментов в тонком кишечнике), токсическая (при отравлениях мышьяком или ртутью, уремии), медикаментозная (вызванная приемом препаратов, лекарственным дисбактериозом), нейрогенная (при изменении моторики вследствие нарушения нервной регуляции, связанного с психо-эмоциональными переживаниями).
Клинические особенности диареи
В клинической практике различают острую и хроническую диарею.
Острая диарея
Хроническая диарея
Продолжающаяся более 3-х недель диарея считается хронической . Она может быть следствием различных патологий, выявление которых является основной задачей для определения тактики лечения. Дать информацию о причинах хронической диареи могут данные анамнеза, сопутствующие клинические симптомы и синдромы, физикальное обследование.
Особое внимание уделяют характеру стула: частоте дефекации, суточной динамике, объему, консистенции, цвету, наличии примесей в кале (крови, слизи, жира). При опросе выявляют наличие или отсутствие сопутствующих симптомов: тенезмы (ложные позывы к дефекации), боль в животе, метеоризм , тошнота, рвота.
Патологии тонкого кишечника проявляются обильным водянистым или жирным стулом. Для заболеваний толстого кишечника характерен менее обильный стул, в каловых массах могут отмечаться прожилки гноя или крови, слизь. Чаще всего диарея при поражениях толстого кишечника сопровождается болезненностью в животе. Заболевания прямой кишки проявляются частым скудным стулом в результате повышенной чувствительности к растяжению стенок кишечника, тенезмами.
Диагностика диареи
Острая диарея, как правило, характеризуется весьма выраженной потерей с калом жидкости и электролитов. При осмотре и физикальном обследовании пациента отмечают признаки обезвоживания: сухость и снижение тургора кожных покровов, учащение пульса и снижение артериального давления. При выраженном дефиците кальция становится положительным симптом «мышечного валика», могут быть судороги.
При диарее всегда тщательно осматривается стул больного, кроме того, желательно осуществить проктологический осмотр. Выявление анальной трещины , свища, парапроктита может позволить предположить имеющую место болезнь Крона. При любой диарее производят комплексное исследование органов пищеварительного тракта. Инструментальные эндоскопические методики (гастроскопия , колоноскопия , ирригоскопия , ректороманоскопия) позволяют осмотреть внутренние стенки верхних отделов желудочно-кишечного тракта и толстого кишечника, обнаружить повреждения слизистой, воспаления, новообразования, кровоточащие изъязвления и т. д.
Микроскопия кала позволяет выявить высокое содержание в нем лейкоцитов и эпителиальных клеток, что говорит о наличии воспаления слизистой оболочки пищеварительного тракта. Обнаруженный избыток жирных кислот является следствием нарушения всасывания жиров. В совокупности с остатками мышечных волокон и высоким содержанием крахмала в каловых массах стеаторея является признаком синдрома мальабсорбции. Процессы брожения вследствие развития дисбактериоза способствуют изменению нормального кислотно-щелочного баланса в кишечнике. Для выявления таких нарушений измеряют рН кишечника (в норме составляет 6,0).
Упорными поносами в сочетании с избыточной желудочной секрецией характеризуется синдром Золлингера-Эллисона (ульцерогенная аденома поджелудочной железы). Кроме того, продолжительная секреторная диарея может быть результатом развития гормонпродуцирующих опухолей (к примеру, випомы). Лабораторные исследования крови направлены на выявление признаков воспалительного процесса, биохимических маркеров нарушения работы печени и поджелудочной железы, гормональных расстройств, могущих быть причинами хронической диареи.
Лечение диареи
Диарея является симптомом многих заболеваний, поэтому в выборе врачебной тактики основную роль играет выявление и лечение основной патологии. В зависимости от типа диареи пациент направляется для лечения к гастроэнтерологу, инфекционисту или проктологу . Необходимо обязательно обратиться за медицинской помощью, если имеет место диарея, продолжающаяся более 4х дней, либо в кале заметны прожилки крови или слизи. Кроме того, симптомами, которые нельзя оставлять без внимания, являются: дегтеобразный стул, боли в животе, лихорадка. Если появились признаки диареи и есть вероятность пищевого отравления, также необходимо максимально срочно обратиться к врачу.
Терапия, направленная на устранение диареи зависит от ее типа. И включает следующие составляющие: диетическое питание, антибактериальную терапию, патогенетическое лечение (коррекция нарушений всасывания при ферментных недостаточностях, снижение желудочной секреции, препараты, нормализующие кишечную моторику и др.), лечение последствий длительной диареи (регидратация, восстановление электролитного баланса).
При диарее в пищевой рацион вводят продукты, способствующие уменьшению перистальтики, снижению секреции воды в просвет кишечника. Кроме того, учитывается основная патология, вызвавшая диарею. Компоненты диеты должны соответствовать функциональному состоянию пищеварения. Продукты, способствующие секреции соляной кислоты и повышению скорости эвакуации пищи из кишечника, на время острой диареи из рациона исключаются.
Антибиотикотерапия при диарее назначается для подавления патологической флоры и восстановления нормального эубиоза в кишечнике. При инфекционной диарее назначают антибиотики широкого спектра, хинолоны, сульфаниламиды, нитрофураны. Препаратами выбора при кишечных инфекциях являются средства, не оказывающие неблагоприятного влияния на микробиоценоз кишечника (комбинированные препараты, нифуроксазид). Иногда при диареях различного генеза могут назначать эубиотики. Однако, чаще такое лечение назначают после стихания признаков диареи для нормализации кишечной флоры (ликвидации дисбактериоза).
В качестве симптоматических средств применяются адсорбенты, обволакивающие и вяжущие средства, нейтрализующие органические кислоты. Для регуляции кишечной моторики применяют лоперамид, кроме того, действующий непосредственно на опиатные рецепторы тонкого кишечника, снижая секреторную функцию энтероцитов и улучшая всасывание. Выраженное противодиарейное действие оказывает соматостатин, воздействующий на секреторную функцию.
При инфекционных диареях препараты, снижающие перистальтику кишечника, не применяют. Потеря жидкости и электролитов при длительной и обильной диарее требует принятия мер по регидратации. Большинству больных назначают оральную регидратацию, но в 5-15% случаев возникает необходимость во внутривенном введении электролитных растворов.
Профилактика диареи
К профилактике диареи относятся меры соблюдения гигиены тела и питания. Мытье рук перед едой, тщательное мытье сырых овощей и фруктов и правильная кулинарная обработка продуктов способствуют избеганию пищевых отравлений и кишечных инфекций. Кроме того, стоит помнить о необходимости избегать употребления сырой воды, незнакомой и подозрительной пищи, продуктов питания, могущих вызвать аллергическую реакцию.
Диарея (понос) - частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс.
Почему возникает диарея (понос)
Любая диарея - это клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Поэтому патогенез диареи различной этиологии имеет много общего. Способность тонкой и толстой кишок всасывать воду и электролиты огромна.
Ежедневно с пищей человек употребляет около 2 л воды. Объем эндогенной жидкости, поступающей в полость кишечника в составе пищеварительных секретов, достигает в среднем 7 л (слюна -1,5л, желудочный сок - 2,5 л, желчь - 0,5 л, панкреатический сок - 1,5л, кишечный сок - 1 л). Из общего количества жидкости, объем которой достигает 9 л, лишь 100-200 мл, т.е. около 2%, выделяется в составе кала, остальная вода всасываются в кишечнике. Большая часть жидкости (70-80%) всасывается в тонкой кишке. В толстую кишку поступает в течение суток от 1 до 2 л воды, 90% ее всасывается, и лишь 100-150 мл теряются с калом. Даже незначительные изменения количества жидкости в кале ведут к неоформленному или более твердому, чем в норме, калу.
I. Секреторная диарея (повышенная секреция воды и электролитов в просвет кишки).
1.1. Пассивная секреция
1.1.1. Увеличение гидростатического давления вследствие поражения лимфатических сосудов кишечника (лимфангиэктазия, лимфома, амилоидоз, болезнь Уиппла)
1.1.2. Увеличение гидростатического давления вследствие недостаточности правого желудочка сердца
1.2. Активная секреция
1.2.1. Секреторные агенты, связанные с активацией системы аденилатциклаза - цАМФ
1.2.1.1. Желчные кислоты
1.2.1.2. Жирные кислоты с длинной цепью
1.2.1.3. Бактериальные энтеротоксины (холерный, кишечной палочки)
1.2.2. Секреторные агенты, связанные с другими внутриклеточными вторичными мессенджерами
1.2.2.1. Слабительные (бисакодил, фенолфталеин, касторовое масло).
1.2.2.2. ВИП, глюкагон, простагландины, серотонин, кальцитонин, субстанция Р.
1.2.2.3. Бактериальные токсины (стафилококк, клостридиум перфрингенс и др.).
II. Гиперосмолярная диарея (сниженная абсорбция воды и электролитов).
2.1. Нарушения переваривания и всасывания
2.1.1. Нарушения всасывания (глютеновая энтеропатия, ишемия тонкой кишки, врожденные дефекты абсорбции)
2.1.2. Нарушения мембранного пищеварения (дисахаридазная недостаточность и др.)
2.1.3. Нарушения полостного пищеварения
2.1.3.1. Дефицит панкреатических ферментов (хронический панкреатит, рак поджелудочной железы)
2.1.3.2. Дефицит желчных солей (механическая желтуха, болезни и резекция подвздошной кишки)
2.2. Недостаточное время контакта химуса с кишечной стенкой
2.2.1. Резекция тонкой кишки
2.2.2. Энтеро-энтероанастомоз и межкишечный свищ (болезнь Крона) III. Гипер- и гипокинетическая диарея (повышенная или замедленная скорость транзита кишечного содержимого). 3.1. Повышенная скорость транзита химуса по кишечнику
3.1.1. Неврогенная стимуляция (синдром раздраженного кишечника, диабетическая энтеропатия)
3.1.2. Гормональная стимуляция (серотонин, простагландины, секретин, панкреозимин)
3.1.3. Фармакологическая стимуляция (слабительные антрохинонового ряда, изофенин, фенолфталеин)
3.2. Замедленная скорость транзита
3.2.1. Склеродермия (сочетается с синдромом бактериального обсеменения тонкой кишки)
3.2.2. Синдром слепой петли
IV. Экссудативная диарея («сброс» воды и электролитов в просвет кишки).
4.1.Воспалительные болезни кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)
4.2. Кишечные инфекции с цитотоксическим действием (дизентерия, сальмонеллез)
4.3. Ишемическая болезнь тонкой и толстой кишки
4.4. Энтеропатии с потерей белка.
Механизм развития диареи
В патогенезе диареи участвуют 4 механизма: кишечная гиперсекреция, повышение осмотического давления в полости кишки, нарушение транзита кишечного содержимого и кишечная гиперэкссудация.
Несомненно, что механизмы диареи тесно связаны между собой, тем не менее, для каждого заболевания характерен преобладающий тип нарушения ионного транспорта. Этим объясняются особенности клинических проявлений различных типов диареи.
Секреторная диарея
Гиперсекреция - наиболее общий механизм в патогенезе диареи при всех заболеваниях тонкой кишки. Она возникаете результате того, что секреция воды в просвет кишечника преобладает над всасыванием. Водная диарея появляется в случае, когда количество воды в стуле увеличивается от 60 до 90%.
Основными активаторами секреции являются бактериальные токсины (например, при холере), энтеропатогенные вирусы, некоторые лекарства и биологические активные вещества. Секреторную диарею вызывают также связанные с жизнедеятельностью микроорганизмов биохимические процессы в кишечнике: образование свободных желчных кислот с уменьшением доли конъюгированных желчных кислот, участвующих во всасывании липидов, и накоплением вследствие этого в полости кишки длинноцепочечных жирных кислот. Способностью увеличивать секрецию натрия и воды в просвет кишки обладают также некоторые желудочно-кишечные гормоны (секретин, вазоактивный пептид), простагландины, серотонин и кальцитонин, а также слабительные, содержащие антрогликозиды (лист сенны, кора крушины, ревень) и касторовое масло.
При нарушении всасывания желчных кислот или плохой сократительной функции желчного пузыря фекалии обычно приобретают ярко желтую или зеленую окраску.
Секреторная диарея характеризуется обильным водянистым стулом (обычно более 1 л), не сопровождающимся болью. Осмолярное давление кишечного содержимого при секреторной диарее значительно ниже осмолярного давления плазмы крови.
Гиперосмолярная диарея
Гиперосмолярная диарея развивается вследствие повышения осмотического давления химуса. В этом случае вода и растворенные в ней вещества остаются в просвете кишечника.
Увеличение осмотического давления в полости кишки наблюдается:
а) при дисахаридазной недостаточности (например, при гиполактазии),
б) при синдроме нарушенного всасывания,
в) при повышенном поступлении в кишечник осмотически активных веществ: солевых слабительных, содержащих ионы магния и фосфора, антациды, сорбитол и др.
При гиперосмолярной диарее стул неоформленный, обильный с большим количеством неусвоенных остатков пищи и не сопровождается болью. Осмотическое давление кишечного содержимого значительно выше осмолярного давления плазмы крови.
Гипер- и гипокинетическая диарея
Причиной гипер- и гипокинетической диареи является нарушение транзита кишечного содержимого.
Увеличению скорости транзита способствуют слабительные и антацидные лекарства, содержащие соли магния, а также биологически активные вещества, например, секретин, панкреозимин, гастрин, простагландины и серотонин.
Продолжительность транзита увеличивается у больных склеродермией, при наличии слепой петли у больных с энтеро-нтероанастомозами. В этих случаях наблюдается как нарушение скорости транзита, так и бактериальное обсеменение тонкой кишки. Оно развивается в результате распространения бактерий из толстой кишки в тонкую. Повышение и снижение моторной активности кишечника особенно часто наблюдается у больных синдромом раздраженного кишечника.
При гипер- и гипокинетической диарее стул частый и жидкий, но суточное количество его не превышает 200- 300 г; появлению его предшествует схваткообразная боль в животе. Осмотическое давление кишечного содержимого приблизительно соответствует осмотическому давлению плазмы крови.
Экссудативная диарея
Экссудативная диарея возникает вследствие «сброса» воды и электролитов в просвет кишки через поврежденную слизистую оболочку и сопутствует экссудации белка в просвет кишки.
Этот тип диареи наблюдается при воспалительных заболеваниях кишечника: болезни Крона и язвенном колите, туберкулезе кишечника, сальмонеллезе, дизентерии и других острых кишечных инфекциях. Экссудативная диарея может наблюдаться также при злокачественных заболеваниях и ишемической болезни кишечника.
При экссудативной диарее стул жидкий, часто с кровью и гноем; после стула появляется боль в животе. Осмотическое давление фекалий чаще выше осмотического давления плазмы крови.
Таким образом, патогенез диареи сложен и включает много факторов. Однако роль их при разных заболеваниях неодинакова. У больных кишечными инфекциями диарея связана с гиперсекрецией воды и электролитов вследствие того, что бактериальные токсины повышают активность аденилатциклазы в кишечной стенке с образованием циклической АМФ. При глютеновой энтеропатии первостепенную роль играют гиперосмотические факторы, вызываемые нарушением переваривания и всасывания пищевых веществ в тонкой кишке. У больных, перенесших обширную резекцию тонкой кишки, важное значение в патогенезе диареи имеет секреторный фактор, развивающийся вследствие нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот и бактериального обсеменения тонкой кишки.
Клинические особенности разных типов диареи
Клинические особенности диареи в значительной степени зависят от ее причины, продолжительности, тяжести и локализации поражения кишечника.
Различают острую и хроническую диарею.
Диарея считается хронической, если продолжается свыше 3-х недель. Понятие хронической диареи включает также систематически обильный стул, вес которого превышает 300 г/сут. Однако у людей, употребляющих пищу, богатую растительными волокнами, такой вес стула может быть и в норме.
Одной из причин хронической диареи может быть злоупотребление слабительными средствами, в том числе и тайное употребление их. Связь диареи с системными болезнями также часто устанавливается на основании анамнестических сведений. Поносы у больных диабетом, другими эндокринопатиями и склеродермией обычно легко объясняются основным заболеванием, если оно уже установлено. Трудности возникают в тех редких случаях, когда диарея является первым проявлением системного заболевания или доминирует в клинической картине. Так, у больных с карциноидным синдромом заболевание может проявляться эпизодами обильной водной диареи. При достаточно больших размерах опухоли и отсутствии метастазов в печень диарея может быть на определенном этапе развития болезни единственным симптомом постепенно нарастающей тонкокишечной непроходимости. У больных с гипертиреозом также возможна манифестация болезни в виде продолжительной диареи, тогда как симптомы тиреотоксикоза (постоянное ощущение жара, раздражительность или потер веса, несмотря на хороший аппетит и др.) могут отступать на второй план и не привлекать внимания самого больного.
Причиной хронической диареи у больных, перенесших ваготомию, резекцию желудка или кишечника с формированием слепой петли, является бактериальное обсеменение тонкой кишки. Это явление часто наблюдается также у больных диабетом и склеродермией в связи с нарушением моторной функции тонкой кишки. У некоторых пациентов диарея уменьшается, если они исключают из питания продукты, к которым снижена толерантность. Классическим примером является переход на гиполактозную диету больных с гиполактазией.
У больных хроническим алкоголизмом и частыми рецидивами хронического панкреатита, а также после хирургического удаления поджелудочной железы развивается дефицит всех панкреатических ферментов и, как следствие, - диарея со стеатореей. Болезнь Крона с локализацией в подвздошной кишке или резекция ее ведет к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот. В результате также появляется диарея и стеаторея. Стул у этих больных обычно обильный, дурно пахнущий, с плавающим жиром. Язвенный колит обычно проявляется кровавой диареей. Тенезмы и малый объем диареи позволяют предполагать ограничение патологического процесса дистальным отделом толстой кишки. Наличие в прошлом трещины прямой кишки и парапроктита также позволяет предполагает болезнь Крона. Внекишечные проявления, такие как артрит или поражения кожи, могут присутствовать при язвенном колите и при болезни Крона.
Опухоли ободочной и прямой кишки также могут проявляться диареей; отсутствие других вероятных причин у более старых пациентов и присутствие кровотечений еще более подтверждает это предположение.
Синдром раздраженного кишечника обычно наблюдается у более молодых пациентов, часто хронический по времени, больные активно обращаются за медицинской помощью, обострения часто усиливаются при стрессах, стул обычно частый, после каждого приема пищи, скудный и никогда не содержит крови. Потеря веса у этих больных, если и бывает, то связана также со стрессами.
Физикальное исследование пациентов с хронической диареей важно для оценки степени обезвоживания и выявления связи с системными болезнями.
Например, тахикардия может быть проявлением латентного гипертиреоза, сердечные шумы, характерные для стеноза легочной артерии или трикуспидального клапана, могут быть следствием карциноидного синдрома, а наличие изолированной или периферической нейропатии - проявлением диабета. Склеродермия может быть заподозрена на основании характерных черт лица и изменения кожи рук. Наличие пищевых интолерантностей у пациентов с хронической диареей может быть следствием первичной или вторичной дисахаридазной недостаточности. Исследование органов брюшной полости может выявить признаки болезни Крона в виде пальпируемого инфильтрата. Болезни перианальной зоны служат ее подтверждением. Как и при острой диарее, исследование стула и оценка данных ректороманоскопии должны быть частью физикального исследования.
Диагноз, дифференциальный диагноз диареи
Диарея является симптомом многих заболеваний и выяснение причин ее должно основываться в первую очередь на данных анамнеза, физикального исследования и макро- и микроскопического исследования кала.
Некоторые формы острой диареи могут вызываться энтеровирусами. Характерными особенностями вирусного энтерита являются:
а) отсутствие крови и воспалительных клеток в кале,
б) способность к спонтанному выздоровлению и
в) отсутствие эффекта от антибактериальной терапии. Перечисленные особенности должны учитываться при дифференциальной диагностике между инфекционными и неинфекционными воспалительными заболеваниями кишечника.
Следует обратить внимание на консистенцию капа, запах, объем, присутствие крови, гноя, слизи, или жира в нем. Иногда связь хронической диареи, связанной с нарушением всасывания, может быть установлена по данным анамнезa и физикального исследования. При болезнях тонкой кишки, стул - объемный, водянистый или жирный. При болезнях толстой кишки стул частый, но менее обильный и может содержать кровь, гной и слизь. В отличие от энтерогенной, диарея, связанная с патологией толстой кишки, в большинстве случаев сопровождается болями в животе. При болезнях прямой кишки последняя становится более чувствительной к растяжению и стул становится частым и скудным, появляются тенезмы и ложные позывы к дефекации. Микроскопическое исследование кала позволяет обнаружить признаки воспаления - скопления лейкоцитов и слущенного эпителия, характерные для воспалительных заболеваний инфекционной или иной природы. Копрологическое исследование дает возможность выявлять избыток жира (стеаторея), мышечные волокна (креаторея) и глыбки крахмала (амилорея), свидетельствующие о нарушениях кишечного пищеварения. Большое значение имеет и обнаружение яиц глистов, лямблий и амеб. Необходимо обращать внимание на pH кала, которая в норме выше 6,0. Снижение pH происходит в результате бактериального брожения непоглощенных углеводов и белков. Увеличение pH стула обычно происходит вследствие злоупотребления слабительными и выявляется с помощью фенолфталеина, окрашивающегося в розовый цвет.
Нередко установлению диагноза помогает изменение диеты. Например хороший терапевтический эффект, наблюдающийся после перевода больного на алактозную диету, позволяет установить диагноз гиполактазии без проведения большого количества инвазивных диагностических исследований.
Как лечить диарею
Диарея является симптомом. Поэтому для этиологического или патогенетического лечения необходима нозологическая диагностика.
Ряд терапевтических подходов являются общими для каждого из 4 типов диареи. К ним относятся диета, антибактериальные препараты и симптоматические средства (адсорбенты, вяжущие и обволакивающие вещества).
Диета при диарее
При заболеваниях кишечника, сопровождающихся поносами, диетическое питание должно способствовать торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишки. Набор продуктов должен соответствовать по составу и количеству пищевых веществ ферментативным возможностям патологически измененной тонкой кишки. В связи с этим при поносах всегда в большей или меньшей степени в зависимости от остроты процесса соблюдается принцип механического и химического щажения. В острый период диареи из рациона в значительной степени исключаются пищевые продукты, усиливающие моторно-эвакуаторную и секреторную функцию кишечника. Этим требованиям практически полностью отвечает диета № 4б. Она назначается в период обострения диареи.
Диета 4в. Назначается при заболеваниях кишечника в период ремиссии.
Диета аналогична 46, но все блюда даются в неизмельченном виде. Допускается запекание в духовке. Дополнительно разрешаются спелые помидоры, лиственный салат со сметаной, сладкие сорта ягод и фруктов в сыром виде 100-200 г.
Антибактериальные препараты при диарее
Антибактериальная терапия назначается с целью восстановления эубиоза кишечника. При острых диареях бактериальной этиологии применяются антибиотики, противомикробные средства из группы хинолонов (нитроксолин, 5-нок), фторхинолонов (таривид, цифран и др.), сульфаниламидные препараты (бисептол, сульгин, фталазол и др.), производные нитрофурана (фурадонин.фуразолидон) и антисептики. Предпочтение отдается препаратам, не нарушающим равновесия микробной флоры в кишечнике. К ним относятся интетрикс, эрсефурил.
При кишечном амебиазе назначают 4 капсулы в день; курс лечения - 10 дней.
Эрсефурил содержит в одной капсуле 0,2 г нифуроксазида. Препарат назначают при острой диарее по 1 капсуле 4 раза в сутки. Курс лечения не должен превышать 7 дней.
Энтероседив - комбинированный препарат, содержащий стрептомицин, бацитрацин, пектин, каолин, менадион натрия и цитрат натрия. Препарат назначают по 1 таб 2-3 раза в день. Средняя продолжительность лечения - 7 дней.
Депендал-М выпускается в таблетках и в суспензии. Одна таблетка содержит фуразолидон (0,1) и метронидазол (0,3). В состав суспензии включается также пектин и каолин. Депендал-М назначают по 1 таб (или 4 чайных ложки суспензии) 3 раза в сутки.У большинства больных острой диареей эффект лечения наблюдается уже через 1-2 дня, лечение продолжается в течение 2-5 дней.
Бактериальные препараты при диарее
Некоторые бактериальные препараты можно назначать при диарее различного происхождения в качестве альтернативной терапии. К ним относятся бактисубтил, линекс, бифиформ и энтерол.
Бактисубтил представляет собой культуру бактерий IP-5832 в виде спор, карбонат кальция, белую глину, окись титана и желатин. При острой диарее препарат назначают по 1 капсуле 3-6 раз в день, в тяжелых случаях доза может быть увеличена до 10 капсул в сутки. При хронической диарее бактисубтил назначают по 1 капсуле 2-3 раза в день. Препарат следует принимать за 1 ч до еды.
Энтерол содержит лиофилизированную культуру Saecharamyces doulardii.
Препарат назначают по 1-2 капсулы 2-4 раза в день. Курс лечения 3-5 дней.
Особенно эффективен энтерол при диарее, развившейся после антибактериальной терапии.
Другие бактериальные препараты (бифидумбактерин,бифиформ, лактобактерин, линекс, ацилакт, нормафлор) назначают обычно после курса антибактериальной терапии. Курс лечения бактериальными может продолжаться до 1-2 мес.
Хилак-форте - представляет собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника: молочную кислоту, лактозу, аминокислоты и жирные кислоты. Эти вещества способствуют восстановлению биологической среды в кишечнике, необходимой для существования нормальной микрофлоры, и подавляют рост патогенных бактерий.
Хилак-форте назначают по 40-60 капель 3 раза в день. Курс лечения продолжается 2-4 недели.
Симптоматические средства при диарее
В эту группу входят адсорбенты, нейтрализующие органические кислоты, вяжущие и обволакивающие препараты. К ним относятся смекта, неоинтестопан; таннакомп и полифепан.
Смекта содержит диоктаэдрический смектит - вещество природного происхождения, обладающее выраженными адсорбирующими свойствами и протективным действием в отношении слизистой оболочки кишечника. Являясь стабилизатором слизистого барьера и обладая обволакивающими свойствами, смекта защищает слизистую оболочку от токсинов и микроорганизмов. Назначается по 3 г (1 пакетик) 3 раза в день за 15-20 мин до еды в виде болтушки, растворяя содержимое пакетика в 50 мл воды. Учитывая выраженные адсорбирующие свойства препарата, смекту следует принимать отдельно от других лекарств.
Неоинтестопан представляет собой природный очищенный алюминиево-магниевый силикат в коллоидной форме (аттапульгит). Неоинтестопан обладает высокой способностью адсорбировать патогенные возбудители и связывать токсические вещества, способствуя тем самым нормализации кишечной флоры. Аттапульгит не всасывается из желудочно-кишечного тракта и применяется при острых диареях различного генеза. Начальная доза взрослым составляет 4 таблетки, далее после каждого стула еще по 2 таблетки. Максимальная суточная доза - 14 таблеток. Таблетки следует проглатывать не разжевывая, запивая жидкостью. Длительность лечения неоинтестопаном не должна превышать 2-х дней.
Препарат нарушает всасывание одновременно назначаемых препаратов, в частности. антибиотиков и спазмолитиков, поэтому интервал времени между приемом неоинтестопана и других лекарственных средств должен составлять несколько часов.
Таннакомп - комбинированный препарат. В его состав входят альбуминат таннина 0,5г и лактат этакридина 0,05 г. Альбуминат таннина (соединенная с белком дубильная кислота) оказывает вяжущее и противовоспалительное действие. Этакридин лактат оказывает антибактериальное и антиспастическое действие. Таннакомп применяется для профилактики и лечения диарей различного генеза. Для профилактики диареи туристов препарат назначается по 1 таб дважды в сутки. Для лечения - по 1 таб 4 раза в сутки. Курс лечения заканчивается с прекращением диареи. При лечении хронической диареи препарат назначается по 2 таб 3 раза в день в течение 5 дней.
Поликарбофил кальция применяется в качестве симптоматического средства при неинфекционной диарее. Препарат назначается по 2 капсулы в день в течение 8 недель.
Для лечения хологенной диареи, вызываемой желчными кислотами, с успехом применяют билигнин и ионообменные смолы - холестирамин.
Полифепан принимают внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день за 30-40 мин до еды, предварительно размешав в 1 стакане воды. Курс лечения - 5-7 дней и более.
Холестирамин (вазазан, квестран) назначают по 1 чайной ложке 2-3 раза день 5-7 дней и более.
Регуляторы моторики при диарее
Для лечения диареи широко применяется или имодиум, который снижает тонус и моторику кишечника, по-видимому, вследствие связывания с опиатными рецепторами. В отличие от других опиоидов, лоперамид лишен центральных опиатоподобных эффектов, включая блокаду тонкокишечной пропульсии. Антидиарейное действие препарата направлено на опиатные рецепторы энтериновой системы. Имеются доказательства, что непосредственное взаимодействие с тонкокишечными опиатными рецепторами изменяет функцию эпителиоцитов, уменьшая секрецию и улучшая всасывание. Антисекреторный эффект сопровождается снижением моторной функции кишки вследствие блокады опиатных рецепторов.
Имодиум при острой диарее назначают по 2 капсулы (4 мг) или лингвальные таблетки (на язык), затем назначают по 1 капсуле (2 мг) или таблетке после каждого акта дефекации в случае жидкого стула до сокращения числа актов дефекации до 1-2 в день. Максимальная суточная доза для взрослых - 8 капсул ежедневно. При появлении нормального стула и отсутствии актов дефекации в течение 12 ч лечение имодиумом следует прекратить.
Мощным антидиарейным (антисекреторным) действием обладает соматостатин.
Сандостатин (октреотид) - синтетический аналог соматостатина может быть эффективен при рефрактерной диарее у больных с синдромом нарушенного всасывания различной этиологии. Он является ингибитором синтеза активных секреторных агентов, в том числе пептидов и серотонина, и способствует уменьшению секреции и моторной активности. Октреотид выпускается в ампулах по 0,05 мг. Препарат вводят подкожно в начальной дозе 0,1 мг 3 раза в сут. Если через 5-7 дней диарея не стихает, дозу препарата следует увеличить в 1,5-2 раза.
Регидратация при диарее
Целью регидратации является устранение обезвоживания и связанных с ним нарушений электролитного обмена и кислотно-основного баланса. При острых кишечных инфекциях регидратация должна осуществляться оральным путем и лишь 5-15% больных нуждаются во внутривенной терапии.
Для внутривенной регидратации применяют полиионные кристаллоидные растворы: трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль. Они гораздо эффективнее физиологического раствора поваренной соли, 5% раствора глюкозы и раствора Рингера. Коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин) используют для дезинтоксикации при отсутствии обезвоживания.
Водно-электролитные растворы вводят при тяжелом течении острой диареи со скоростью 70-90 мл/мин в объеме 60-120 мл/кг, при средней тяжести болезни - 60-80 мл/мин в объеме 55-75 мл/кг.
При холере оптимальная скорость внутривенной инфузии может достигать 70-120 мл/мин, а объем инфузии определяется массой тела и степенью обезвоживания. При шигеллезе объемная скорость введения полиионных кристаллоидных растворов составляет 50-60 мл/мин.
При низкой скорости и меньшем объеме регидратационной терапии обезвоживание может нарастать, гемодинамическая недостаточность прогрессирует, развивается отек легких, пневмония, ДВС-синдром и анурия.
Для оральной регидратационной терапии применяют глюкосалан, регидрон и другие глюкозо-электролитные растворы. Их вводят со скоростью 1 - 1,5 л/час в тех же количествах, что для внутривенной регидратации.
Регидратационная терапия является основой лечения острых диарейных инфекций.
Для получения более подробной информации пожалуйста пройдите по ссылке
Консультация по поводу лечения методами традиционной восточной медицины (точечный массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия, даосская психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения) проводится по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Ломоносова 14,К.1 (7-10 минут пешком от станции метро «Владимирская/Достоевская»), с 9.00 до 21.00, без обеда и выходных .
Уже давно известно, что наилучший эффект в лечении заболеваний достигается при сочетанном использовании «западных» и «восточных» подходов. Значительно уменьшаются сроки лечения, снижается вероятность рецидива заболевания . Поскольку «восточный» подход кроме техник направленных на лечение основного заболевания большое внимание уделяет «чистке» крови, лимфы, сосудов, путей пищеварения, мыслей и др. – зачастую это даже необходимое условие.
Консультация проводится бесплатно и ни к чему Вас не обязывает. На ней крайне желательны все данные Ваших лабораторных и инструментальных методов исследования за последние 3-5 лет. Потратив всего 30-40 минут Вашего времени вы узнаете об альтернативных методах лечения, узнаете как можно повысить эффективность уже назначенной терапии , и, самое главное, о том, как можно самостоятельно бороться с болезнью. Вы, возможно, удивитесь - как все будет логично построено, а понимание сути и причин – первый шаг к успешному решению проблемы!