Нистагм - непроизвольные повторяющиеся колебательные движения глазных яблок. Данное состояние может возникать у детей в раннем возрасте, а может определяться и у взрослых пациентов вследствие различных травм, патологии головного мозга и зрительного анализатора, интоксикаций и других причин.
Признаки нистагма
Проявлением нистагма глаз является их колебательное движение в горизонтальном или вертикальном направлении. В зависимости от характера движений глазных яблок выделяют два типа нистагма:
- Маятникообразный: глазные яблоки из стороны в сторону совершают равномерные качательные движения.
- Толчкообразный - глаза в одну сторону движутся медленно, после чего быстро возвращаются назад.
При нистагме движения глаз возникают непроизвольно, и пациент не может их контролировать. Но колебания могут меняться в зависимости от направления взгляда, при утомлении, сосредоточенности, изменении положения головы. При этом часто пациент непроизвольно наклоняет голову в вынужденное положение, при котором колебания минимальные.
В случае нистагма взгляд на рассматриваемом предмете не задерживается, а все время проскакивает мимо, именно поэтому в головном мозге формируется нечеткое изображение, и качество зрения страдает.
Нистагм в детском возрасте может быть врожденным или приобретенным. Врожденный нистагм является следствием таких заболеваний, как врожденный Лебера, альбинизм и другие.
Нистагм у взрослых пациентов является проявлением следующих состояний:
- потери зрения (после травм, при зрелой );
- патологии головного мозга (опухоли, рассеянный , инсульт);
- черепно-мозговых травм;
- действия токсических веществ (алкоголя, снотворных, противосудорожных средств).
Лечение нистагма
Основным направлением лечения нистагма является коррекция вызвавшей его патологии. В качестве временной терапии для снижения количества и интенсивности колебательных движений глазных яблок могут применяться баклофен, инъекции
Но без выяснения причин возникновения невозможно правильно назначить лечение.
Именно поэтому мы разработали специальную программу диагностических обследований при нистагме , которая позволяет нам:
- выявить индивидуальные аспекты причин развития ;
- разработать правильную тактику лечения врожденного нистагма.
Чтобы определить состояние зрительных функций, мы разработали метод обследования малышей в состоянии медикаментозного сна.
Это обследование уникально:
- мы можем определить наличие аномалий рефракции и остроту зрения ребенка, что невозможно сделать до достижения ребенком возраста 2-х лет по объективным причинам;
- мы можем диагностировать наличие и степень частичной атрофии зрительных нервов, дистрофические изменения на глазном дне – органических поражений, с которыми нистагм, как правило, сочетается.
При необходимости мы проводим генетические исследования, чтобы выяснить, не является ли нистагм следствием скрытого альбинизма. И учитываем этот аспект при назначении лечения.
Результаты проведенного в медикаментозном сне обследования позволяют нам четко определить вид и причину возникновения болезни и разработать программу раннего индивидуального восстановления зрения у ребенка.
Для блокировки нистагма мы разработали и внедрили трехступенчатую хирургию , которая показывает высочайшие результаты.
Результаты лечения. В 85% мы можем полностью реабилитировать ребенка:
- полностью блокировать колебательные движения глаз у ребенка при проведении ранней хирургии при прямом направлении взора;
- исправить вынужденное положение головы;
- повысить остроту зрения;
- избавить от косоглазия, которое сопровождает нистагм;
- обеспечить дальнейшую социальную адаптацию ребенка.
Внедренная нами в клиническую практику тактика восстановления зрения позволяет нам создать условия для правильного формирования зрительной системы и полной реабилитации ребенка с нистагмом при проведении своевременного лечения.
Нистагм – это патология, которая характеризуется непроизвольными колебательными движениями глаз, чаще всего в одну сторону. Это заболевание может быть как врождённого, так и приобретённого характера. В последнем случае, патология может быть обусловлена травмой головы, следствием оперативного вмешательства.
Ограничений, относительно возраста и пола, нистагм глаз не имеет, отчего может диагностироваться как у взрослых, так и у детей. В том случае, если нистагм обусловлен другим заболеванием, практически всегда это сопровождается снижением остроты зрения.
Согласно международной классификации заболеваний, нистагм глаз имеет отдельное значение, отчего код по МКБ-10 будет Н55.
Лечение назначает только врач, после проведения всех необходимых диагностических мероприятий и точной постановки диагноза.
Этиология
Причиной возникновения этого глазного заболевания могут быть как внешние этиологические факторы, так и определённые заболевания головного мозга и вестибулярного аппарата.
К заболеваниям, которые могут спровоцировать такое нарушение, следует отнести:
- новообразования доброкачественного или злокачественного вида в головном мозге;
- ухудшение мозгового кровообращения;
- патологии развития черепа, головного мозга;
- патологические процессы, которые характеризуются распадом миелина;
- инфекционные процессы в головном мозге и центральной нервной системе.
К патологическим процессам в области вестибулярного аппарата, которые также приводят к спонтанному или вестибулярному нистагму, следует отнести:
- невринома вестибулярного нерва;
- воспаление вестибулярных нервов.
Кроме этого, развитие спонтанного нистагма может быть обусловлено следующими этиологическими факторами:
- наследственность – в этом случае, чаще всего, подразумевается, нистагм у новорождённых доброкачественной формы;
- отравление токсическими веществами или снотворными препаратами;
- резкое ухудшение зрения – в таком случае ношение очков или линз устраняет патологию.
Очень редко диагностируется нистагм неустановленной этиологической природы.
Классификация
Нистагм классифицируется по нескольким признакам. Так, по времени возникновения различают:
- врождённый нистагм – диагностируется сразу после рождения;
- приобретённый – проявляется со временем как следствие воздействия определённого заболевания, травмы или операции.
Исходя из причин возникновения, выделяют такие виды нистагма:
- оптокинетический или физиологический – временного характера, проявляется практически у всех людей в то время, когда перед глазами быстро мелькают предметы;
- патологический – как следствие патологии головного мозга или вестибулярного аппарата.
В свою очередь, физиологический тип заболевания может быть такой формы:
- установочный нистагм;
- вестибулярный нистагм.
Рассматривая колебания глазных яблок по направлению, выделяют такие формы патологического процесса:
- горизонтальный нистагм – диагностируется чаще всего, движение глаз влево-вправо;
- вертикальный нистагм – вверх/вниз;
- ротаторный нистагм или вращательный;
- диагональный.
По характеру движений выделяют:
- толчкообразный;
- маятникообразный;
- смешанного типа.
Кроме этого, могут рассматривать и такую классификацию:
- диссоциированный – колебания глаз в одну сторону;
- ассоциированный – в каждом глазу колебания разные;
- монокулярный – движение только одного глаза.
Отдельно следует выделить классификацию этого офтальмологического нарушения по Григорьеву:
- позиционный нистагм – проявляется при резкой смене положения головы;
- спонтанный нистагм – при определённых поворотах головы, часто встречается при ;
- гравитационный – является осложнением при .
Симптоматика
Спонтанный нистагм может носить только периодический характер и как таковой клинической картины не имеет. Более того – многие люди просто не ощущают у себя такого нарушения.
В целом клиническая картина позиционного нистагма, спонтанного и любой другой формы этого нарушения, характеризуется следующим образом:
- ощущение, что предметы колеблются постоянно;
- тошнота, которая является следствием головокружения;
- нарушение координации движений и изменение походки;
- ухудшение мышечного тонуса;
- снижение слуха и ухудшение качества зрения;
- – то есть ощущение двоения в глазах.
Интенсивность проявления клинической картины и длительность будет зависеть от типа нарушения. Так, при позиционном нистагме симптоматика непродолжительна по характеру и проявляется только при резкой смене положения головы.
Диагностика
В этом случае понадобится консультация офтальмолога и невропатолога. В первую очередь проводится физикальный осмотр больного со сбором общего и семейного анамнеза, установлением полной клинической картины.
Также проводятся такие диагностические мероприятия:
- токсикологический анализ крови;
- неврологический осмотр пациента;
- КТ и МРТ;
- электронистагмография.
Может понадобиться консультация нейрохирурга.
Лечение
Если причиной позиционного нистагма или любой другой его формы выявлена опухоль головного мозга, то проводится хирургическое удаление с последующим восстановительным лечением.
В целом лечение нистагма у детей и взрослых может подразумевать следующие мероприятия:
- приём ноотропов;
- отмена препаратов, которые вызвали это нарушение;
- при воспалительной этиологии приём антибиотиков;
- коррекция зрения линзами или очками.
При условии, что лечение будет начато своевременно и правильно, прогноз благоприятный.
Сам по себе нистагм не является причиной каких-либо осложнений.
Профилактика
К сожалению, действенных методов профилактики нет. Целесообразно в целом соблюдать правила здоровой жизнедеятельности и своевременно обращаться к врачам.
Нистагм - тяжелая форма глазодвигательных нарушений, проявляющаяся в самопроизвольных колебательных движениях глаз и сопровождающаяся значительным снижением остроты зрения - слабовидением.
Нистагм - это повторяющиеся непроизвольные маятникообразные колебания глаз, которые могут быть физиологическими и патологическими. Так, нистагм, появляющийся в ответ на вращение оптокинетического барабана или тела в пространстве, является нормальным и служит для сохранения хорошего зрения. Движения глаз, осуществляющие фиксацию на объекте, называются фовеирующими, а те, которые отодвигают фовеа от объекта, - дефовеирующими. При патологическом нистагме каждый цикл движения обычно начинается непроизвольным отклонением глаза от объекта с последующим обратным рефиксационным скачкообразным движением. По направлению нистагм может быть горизонтальный, вертикальный, торсионный или неспецифический. По амплитуде нистагм может быть мелкокалиберный или крупнокалиберный (амплитуду нистагма определяют степенью отклонения глаз), а частота нистагма может быть высокой, средней и низкой (определяют по частоте колебаний глаз).
Код по МКБ-10
H55 Нистагм и другие непроизвольные движения глаз
Что вызывает нистагм?
Развитие нистагма может быть обусловлено воздействием центральных или местных факторов.
Нистагм обычно возникает при врожденном или раноприобретенном снижении зрения в связи с различными заболеваниями глаз (помутнения оптических сред, атрофия зрительного нерва, альбинизм, дистрофия сетчатки и др.), в результате чего нарушается механизм зрительной фиксации.
Физиологический нистагм
- Установочный нистагм - мелкий толчкообразный нистагм небольшой частоты при крайнем отведении взора. Быстрая фаза - в направлении взора.
- Оптокинетический нистагм - толчкообразный нистагм, вызванный повторяющимися движениями объекта в поле зрения. Медленной фазой является следящее движение глаз за объектом; быстрая фаза - саккадическое движение в противоположном направлении, таким образом глаза фиксируют следующий объект. Если оптокинетическая лента или барабан двигались справа налево, левая теменно-затылочная область контролирует медленную (следящую) фазу влево, а левая лобная доля - быструю (саккалическую) фазу вправо. Оптокинетический нистагм используется для выявления симулянтов, имитирующих слепоту, и для определения остроты зрения у маленьких детей. Он также может быть полезен при определении причины изолированной гомонимной гемианопсии (см. далее).
- Вестибулярный нистагм - толчкообразный нистагм, вызываемый измененным входом от вестибулярных ядер к центрам горизонтальных движений глаз. Медленная фаза инициируется вестибулярными ядрами, а быстрая - стволом мозга и фронтомезэнцефалическим путем. Ротаторный нистагм обычно связан с патологией вестибулярной системы. Вестибулярный нистагм можно вызвать калорической стимуляцией:
- Когда холодная вода влита в правое ухо, появляется левосторонний толчкообразный нистагм (т.е. быстрая фаза влево).
- Когда теплая вода влита в правое ухо, появляется правосторонний толчкообразный нистагм (т.е. быстрая фаза вправо). В запоминании направления нистагма помогает мнемоническое «COWS» (cold - opposite, warm - same), что в переводе означает: холод - противоположный, тепло - тот же.
- Когда холодная вода влита в оба уха одновременно, появляется толчкообразный нистагм с быстрой фазой вверх; теплая вода в обоих ушах вызывает нистагм с быстрой фазой вниз.
Нистагм моторного дисбаланса
Нистагм моторного дисбаланса появляется в результате первичных дефектов эфферентных механизмов.
Врожденный нистагм
Наследование может быть X-сцепленное рецессивное или aутосомно-доминантное.
Врожденный нистагм проявляется через 2-3 мес после рождения и сохраняется на протяжении жизни.
Симптомы врожденного нистагма
- Горизонтальный нистагм, обычно толчкообразного типа.
- Может быть ослаблен конвергенцией и не отмечается во время сна.
- Обычно имеется пулевая точка - направление взгляда, при котором нистагм минимален.
- При установке глаз в нулевой точке может отмечаться аномальное положение головы.
Кивательный спазм
Это редкое состояние между 3 и 18 мес.
Симптомы
- Односторонний или двухсторонний мелкоамплитудный высокочастотный горизонтальный нистагм с киванием головой.
- Нистагм часто асимметричный, с увеличением амплитуды при отведении.
- Могут отмечаться вертикальный и торзионный компоненты.
- Идиопатический кивательный спазм спонтанно разрешается к 3 годам.
- Глиома передних отделов зрительного пути, синдром пустого турецкого седла и порэнцефалическая киста.
Латентный нистагм
Связан с инфантильной эзотропией и не сочетается с вертикальной девиацией. Характеризуется следующим:
- Когда оба глаза открыты, нистагм отсутствует.
- Горизонтальный нистагм появляется при прикрывании одного глаза или уменьшении количества света, попадающего в глаз.
- Быстрая фаза в направлении незакрытого фиксирующего глаза.
- Иногда на манифестный нистагм наслаивается элемент латентного, поэтому если один глаз прикрыт, амплитуда нистагма увеличивается (латентно-манифестный нистагм).
Периодический альтернирующий нистагм
Симптомы
- Содружественный горизонтальный толчкообразный нистагм, периодически принимающий противоположное направление.
- Каждый цикл может быть разделен на активную фазу и фазу неподвижности.
- Во время активной фазы амплитуда, частота и скорость медленной фазы нистагма сначала прогрессивно увеличиваются, затем уменьшаются.
- Потом идет короткая, спокойная интерлюдия, продолжающаяся 4-20 сек, во время которой глаза совершают низкоамплитудные, часто маятникообразные движения.
- За этим следует сходная последовательность движений в противоположном направлении, полный цикл продолжается 1-3 мин.
Причины: заболевания мозжечка, демиелинизация, атаксия-телеангиэктазия (синдром Louis-Bar), лекарственные препараты, такие как фенитоин.
Конвергенционно-ретракционный нистагм
Вызывается одновременным сокращением экстраокулярных мышц, особенно медиальных прямых.
Симптомы
- Толчкообразный нистагм, вызываемый движением ленты для наблюдения ОКН вниз.
- Верхняя рсфиксационная саккада приводит глаза друг к другу в конвергенционном движении.
- Сочетается с ретракцией глаза в орбиту.
Причины: поражения претектальной области, такие как пинеаломы и сосудистые катастрофы.
Нистагм, «бьющий» вниз
Симптомы: вертикальный нистагм с быстрой фазой,. «бьющей» вниз, т.е. который легче вызывается при взгляде вниз.
- Патология краниоцервикального соединения на уровне foramen magnum, такие как мальформация Aniold-Cliiari и снрингобульбия.
- Лекарства (соединения лития, фенитоин, карбамазепин и барбитураты).
- Энцефалопатия Wernicke, демиелииизация и гидроцефалия.
Нистагм, «бьющий» вверх
Симптомы: вертикальный нистагм с быстрой фазой, «бьющей» вверх.
Причины: патология задней черепной ямки, лекарства и энцефалопатия Wernicke.
Возвратно-поступательный нистагм Maddox
Симптомы: маятникообразный нистагм, при котором один глаз поднимается и поворачивается кнутри, а другой глаз в то же время опускается и поворачивается кнаружи; таким образом, глаза поворачиваются в противоположном направлении.
Причины: параселлярныс опухоли, часто вызывающие битемпоральную гемианопсию, сирингобульбию и инсульт стволовой локализации.
Атаксический нистагм
Атаксический нистагм - это горизонтальный нистагм. возникающий в отведенном глазу пациента с межъядерной офтальмоплегией {см. далее).
Нистагм сенсорной депривации
Нистагм сенсорной депривации (глазной) является следствием нарушений зрения. Тяжесть состояния определяется степенью снижения зрения. Горизонтальный и маятникообразный нистагм может уменьшаться при конвергенции. Для уменьшения амплитуды нистагма пациент может принимать вынужденное положение головы. Причиной нистагма сенсорной депривации является тяжелое нарушение центрального зрения в раннем возрасте (например, врожденная катаракта. гипоплазия макулы). Как правило, нистагм развивается у детей в возрасте до 2 лет с двухсторонним снижением зрения.
Симптомы нистагма
При некоторых разновидностях нистагма сохраняется достаточно высокая острота зрения, в таких случаях причина его развития состоит в нарушениях регуляции глазодвигательного аппарата.
В зависимости от направления колебательных движений различают горизонтальный (наиболее часто наблюдаемый), вертикальный, диагональный и вращательный нистагм, по характеру движений - маятнико-образный (при равной амплитуде колебательных движений), толчкообразный (при разной амплитуде колебаний: медленной фазы - в одну сторону и быстрой - в другую) смешанный (проявляются то маятнико-образные, то толчкообразные движения). Толчкообразный нистагм называют лево- или правосторонним в зависимости от направления его быстрой фазы. При толчкообразном нистагме отмечается вынужденный поворот головы в сторону быстрой фазы. Этим поворотом больной компенсирует слабость глазодвигательных мышц, и амплитуда нистагма уменьшается, поэтому, если голова повернута вправо, слабыми считаются "правые" мышцы: наружная прямая правого глаза и внутренняя прямая левого глаза. Такой нистагм называют правосторонним.
Нистагм может быть крупнокалиберный (с амплитудой колебательных движений глаз более 15°), среднекалиберный (с амплитудой 15-5°), мелкокалиберный (с амплитудой менее 5°).
Для определения амплитуды, частоты и характера колебательных нистагмоидных движений используют объективный метод исследования - нистагмографию. При отсутствии нистагмографа характер амплитуды нистагма можно определить по степени смещения светового рефлекса от офтальмоскопа на роговице. Если световой рефлекс при колебательных движениях глаз перемещается от центра роговицы до середины расстояния между центром и краем зрачка, говорят о мелкокалиберном, мелкоразмашистом нистагме, если выходит за эти пределы - крупнокалиберном. Если движения обоих глаз неодинаковы, такой нистагм называют диссоциированным. Он наблюдается крайне редко.
Виды нистагма
- Толчкообразный нистагм с медленным дефовеирующим «дрейфующим» движением и быстрым корректирующим рефовеирующим толчкообразным движением. Направление нистагма обозначают направлением быстрого компонента, поэтому толчкообразный нистагм может быть правосторонним, левосторонним, верхним, нижним или ротаторным. Толчкообразный нистагм может быть подразделен на установочный (вестибулярный) и нистагм при парезе взора (медленный и обычно являющийся признаком поражения ствола мозга).
- Маятникообразный нистагм, при котором как фовеирующие, так и дефовеирующие движения являются медленными (скорость нистагма одинакова в обоих направлениях).
- Врожденный маятникообразный нистагм, - горизонтальный и имеет тенденцию переходить в толчкообразный при взгляде вбок.
- Приобретенный маятникообразный нистагм имеет горизонтальный, вертикальный и торсионный компоненты.
- Если горизонтальный и вертикальный компоненты маятникообразного нистагма находятся в фазе (т.е. происходят одновременно), воспринимаемое направление выглядит косым.
- Если горизонтальный и вертикальный компоненты не в фазе, направление выглядит эллиптическим или ротаторным.
Смешанный нистагм включает маятникообразный нистагм в первичной позиции и толчкообразный нистагм при взгляде вбок.
Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения горизонтального толчкообразного нистагма. Способ осуществляется путем ослабления действия мышц горизонтального действия обоих глаз пациента на стороне медленной фазы нистагма. На внутреннюю прямую мышцу того глаза, на котором эта мышца потенцирует медленную фазу нистагма, и на наружную прямую мышцу другого глаза накладывают фиксирующие к склере швы в зоне, лежащей за экватором глазного яблока. При этом наложение швов производят на 1/3 ширины мышцы с захватом 1/3 толщины склеры. На наружную прямую мышцу швы накладывают на 5-7 мм дистальнее, чем на внутреннюю мышцу. Способ обеспечивает достижение искусственного пареза горизонтальных мышц, индуцирующих медленную фазу нистагма, устранение их дисбаланса с мышцами быстрой фазы в прямом направлении взора, уменьшение амплитуды нистагма в первой позиции взора и создание более благоприятных условий для повышения остроты зрения. 2 з.п.ф-лы, 2 ил., 2 табл.
Рисунки к патенту РФ 2272601
Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении горизонтального толчкообразного нистагма.
Горизонтальный толчкообразный нистагм - это такое состояние дисбаланса экстраокулярных мышц, при котором глаза находятся в состоянии горизонтальных толчкообразных движений. При этом чередуются медленные движения глаз в одном направлении с их быстрым движением в противоположном направлении. Механизм этой патологии заключается в неодинаковом тонусе пар глазодвигательных мышц, совершающих перемещение глаз соответственно в правую и левую стороны. Более сильная пара мышц участвует в формировании медленной фазы, слабая пара - быстрой. При повороте глаз в сторону медленной фазы динамометрические показатели мышечных пар уравновешиваются, интенсивность нистагма снижается, повышаются зрительные функции. Эту зону называют «зоной относительного покоя». Для того, чтобы эта зона переместилась в первую позицию взора (прямо перед собой), пациент компенсаторно поворачивает голову в противоположную сторону (в сторону быстрой фазы нистагма). Такой поворот головы называют «вынужденным».
Известны различные способы хирургического лечения горизонтального толчкообразного нистагма, сущность большинства из которых заключается в ослаблении более сильных горизонтальных мышц на стороне медленной фазы и (или) усилении слабых мышц на стороне быстрой. В результате этого тонус мышц примерно уравновешивается. Зона относительного покоя глаз перемещается в срединное положение. К мышцам горизонтального действия относятся две внутренние прямые мышцы и две наружные прямые мышцы.
Известен, например, способ хирургического лечения горизонтального толчкообразного нистагма, заключающийся в том, что для перемещения «зоны покоя» нистагма в первичное положение производят одинаковую резекцию не сухожилия, а переднего отрезка брюшка мышц обоих глаз на стороне быстрой фазы нистагма. Мышечные брюшки содержат мышечные веретена, которые служат датчиками длины мышцы, управляющими частотой импульсного разряда, что обусловливает повышенную амплитуду нистагма (Руководство по глазной хирургии под редакцией М.Л.Краснова, B.C.Беляева, Москва: 1988, с.460-461).
Описанный выше способ хирургического лечения горизонтального маятникообразного нистагма имеет ряд недостатков.
1. Техническая сложность выполнения данного способа приводит к длительности оперативного вмешательства.
2. Одинаковая резекция переднего отрезка брюшка мышц обоих глаз на стороне быстрой фазы нистагма создает риск недозированного выполнения хирургических манипуляций, так как не учитываются биометрические и биомеханические отличия между внутренней и наружной прямыми глазодвигательными мышцами.
3. В местах сшивания краев брюшек мышц, после выполнения их резекций, неизбежное образования дупликатур приводит к опасности механического раздражение окружающих тканей и ухудшению косметического результата.
4. Вследствие пересечения передних ресничных артерий в ходе выполнения операции возникает опасность ишемии переднего отрезка глаза.
Ближайшим к заявляемому способу - прототипом является способ хирургического лечения горизонтального толчкообразного нистагма (Anderson J.R. Br.J.Ophthalmol., 1953, 37(5):267-281), заключающийся в следующем.
На обоих глазах выполняют рецессии горизонтальных глазодвигательных мышц, находящихся на стороне медленной фазы толчкообразного нистагма, по следующей методике.
Например, при правостороннем нистагме на правом глазу после установки векорасширителя глаз разворачивают темпорально с помощью фиксационных швов, которые накладывают на конъюнктиву и эписклеру на 6 и 12 часах. Выполняют разрез конъюнктивы и теноновой капсулы длиной 7-8 мм параллельно лимба. В середине разреза захватывают и приподнимают тенонову оболочку и отсепаровывают ее от склеры с помощью ножниц в сторону места прикрепления мышцы. В нижненазальный сектор заводят мышечный крючок, причем конец крючка направляют в сторону от мышцы. Затем, вращая крючок на 180° по часовой стрелке и скользя наконечником мышечного крючка по склере, захватывают мышцу у места ее прикрепления. Ножницами пересекают нижнюю и верхнюю мышечные фасциальные связки. Используя нить 6-0, на мышцу, у ее места прикрепления к склере, накладывают два двойных шва на верхнюю и нижнюю треть ширины мышцы. Мышцу отсекают ножницами от склеры и подшивают в 2-6 миллиметрах дистальнее физиологического места прикрепления. Отсепарованные конъюнктивальную и теноновую оболочки расправляют, рану ушивают двумя узловыми швами 7-0, затем переходят к оперативному вмешательству на втором глазу. По аналогичной методике выполняют рецессию наружной прямой мышцы с той лишь разницей, что мышцу после отсечения подшивают, отступя 5-9 мм от физиологического места прикрепления.
Предлагаемый способ приводит к ослаблению действия мышц горизонтального действия на стороне медленной фазы нистагма. Эта пара мышц уравновешивается с мышцами на стороне быстрой фазы. Зона относительного покоя перемещается в прямую позицию взора. Создаются условия для повышения остроты зрения.
Однако предложенный способ лечения горизонтального толчкообразного нистагма с помощью выполнения рецессии мышц на стороне медленной фазы нистагма имеет ряд существенных недостатков.
Во-первых, вследствие пластически адаптивной реакции глазодвигательной системы на парез экстраокулярных мышц эффект операции является нестабильным.
Во-вторых, после выполнения данной операции у пациентов часто развивалось вторичное косоглазие.
В-третьих, вмешательство на горизонтальных глазодвигательных мышцах, сопровождающееся пересечением передних ресничных артерий, может привести к ишемии переднего отрезка глаза.
Технической задачей изобретения является повышение стабильности результата лечения и снижение побочных осложнений.
Поставленная техническая задача достигается предлагаемым способом, заключающимся в следующем.
После подготовки операционного поля и ретробульбарной или внутривенной многокомпонентной сбалансированной анестезии освобождают доступ к внутренней прямой мышце (того глаза, на котором внутренняя прямая мышца потенцирует медленную фазу нистагма) и в ретроэкваториальное пространство. Мышцу фиксируют к склере двумя двойными обвивными узловыми швами в зоне, лежащей за экватором глазного яблока. Операционную рану ушивают. Аналогичным способом выполняют хирургические манипуляции на наружной прямой мышце другого глаза.
Место наложения фиксирующих швов должно быть различным для внутренней и наружной прямых глазодвигательных мышц. При этом на наружные мышцы швы накладывают на 5-7 мм дальше, чем на внутренние. Минимальный эффект достигается при наложении швов на внутренние прямые мышцы в 11 мм от их физиологического места прикрепления, на наружные мышцы - в 17 мм. Для достижения максимального эффекта швы накладывают на внутренние прямые мышцы в 18 мм, на наружные - в 23 мм. Дозирование объема операции зависит от характеристик нистагма, величины зоны относительного покоя нистагма и размера глазного яблока пациента.
Существенным отличием заявляемого способа от прототипа является то, что одну внутреннюю прямую мышцу горизонтального действия одного глаза пациента и одну наружную прямую мышцу другого глаза на стороне медленной фазы нистагма фиксируют к склере двумя двойными обвивными узловыми швами в зоне, лежащей за экватором глазного яблока (фиг.1), что позволяет повысить стабильность операции, уменьшить ее травматичность и снизить побочные осложнения. При этом швы накладывают на 1/3 ширины мышцы с захватом 1/3 толщины склеры.
Положительный эффект операции достигается за счет следующего биомеханического действия фиксирующих швов, наложенных на мышцы:
Уменьшается плечо мышцы;
Укорачивается сократительная часть мышцы;
Возрастает упругость части мышцы, находящейся за швом (по сравнению с предоперационной упругостью всей мышцы);
Расслабляется часть мышцы, лежащая за швом, в то время как передняя часть остается неизменной;
Мышца не находится на прямой линии по отношению к точке, контактной с глазным яблоком, а обходит ее (фиг.2).
Совокупность этих механизмов вызывает искусственный парез горизонтальных мышц, индуцирующих медленную фазу нистагма, устраняет их дисбаланс с мышцами быстрой фазы в прямом направлении взора. В результате происходит уменьшение амплитуды нистагма в первой позиции взора и создаются более благоприятные условия для повышения остроты зрения.
Поиск по источникам научно-технической и патентной информации не выявил способа, идентичного заявляемому, в связи с чем можно сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критериям "новизна" и "изобретательский уровень".
Предлагаемым способом прооперировано 7 пациентов в возрасте от 7 до 18 лет. Сроки наблюдения от 9 месяцев до 4 лет.
Результаты изменения остроты зрения приведены в таблице 1.
Изменение величины зоны относительного покоя нистагма представлены в таблице 2.
Изобретение иллюстрируется следующим примером конкретного выполнения способа.
Пациентка Д., 19 лет, поступила в клинику с диагнозом: Горизонтальный крупноразмашистый толчкообразный правосторонний нистагм обоих глаз с зоной относительного покоя влево на 10°. Амблиопия тяжелой степени обоих глаз.
При обследовании: острота зрения в первой позиции - правый глаз 0,1, левый - 0,15. Острота зрения в зоне относительного покоя влево - правый глаз 0,25, левый - 0,3. Зона относительного покоя влево 10°.
Рефракция обоих глаз эмметропическая.
Амплитуда нистагма в прямом положении взора 10-12°, при переводе взгляда вправо - 15-20°, влево - непостоянно до 2-5°. Отмечается вынужденное положение головы вправо. Передний отрезок глаз, оптические среды и глазное дно без патологических особенностей.
Пациентке была выполнена операция заявляемым способом. После внутривенной многокомпонентной сбалансированной анестезии и обработки операционного поля ввели векорасширитель, максимально обнажив правое глазное яблоко. Далее, для обеспечения доступа к внутренней прямой мышце, пинцетом захватили конъюнктиву на 3 часах и отвели глазное яблоко. Конъюнктивальными пружинными ножницами выполнили два радиальных разреза конъюнктивы и теноновой капсулы длиною 7-8 мм по меридианам 2 часа и 4 часа. Отсепаровали теноновую капсулу от эписклеры, формируя тоннель. Выполнили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы конгруэнтно лимбу, соединяя проксимальные границы радиальных разрезов. Сформированный П-образный лоскут откинули. Ножницами отсепаровали теноновую оболочку от эписклеры в верхнемедиальном и нижнемедиальном направлениях. В сформированное нижненазальное пространство поместили параллельно склере мышечный крючок без ограничителя, наконечник крючка при этом направлен в сторону от предполагаемого места прикрепления мышцы. Вращая ручку крючка по часовой стрелке на 180° (при этом наконечник крючка свободно скользит по склере), зафиксировали мышцу у места ее прикрепления. На мышцу наложили два уздечных шва непосредственно у места ее прикрепления к склере шелковыми нитями. Мышечный крючок удалили. Швы захватили зажимами, глазное яблоко отвели на 40-50°, после этого зажимы зафиксировали на операционной салфетке. Далее конъюнктиву и теноновую капсулу приподняли пинцетом, обнажая мышцу и натягивая ее фасциальные связки с теноновой капсулой. Связки и межмышечные перегородки пересекли ножницами, скользя вдоль мышцы в дистальном направлении на глубину около 20-25 мм. Теноновую капсулу и конъюнктиву сместили с помощью шпателя в сторону орбиты, освобождая доступ в ретроэкваториальное пространство. Отмерили место предполагаемого наложения фиксирующего шва на склере по нижнему и верхнему краю мышцы с помощью линейки - 13 мм от физиологического места прикрепления и маркировали. Затем сместили мышцу с помощью мышечного крючка к противоположному от места наложения шва краю. Склеру прошили в отмеченном месте с помощью Мерсилена 5-0 с иглой, длина которой 3/8 окружности. Глубина прокола - 1/3 толщины склеры от ее поверхности, протяженность - 3 мм, направление - перпендикулярно осевой проекции мышцы на склеру от ее края к середине. Мышцу прошили на 1/3 ее ширины, после чего выполнили второй прокол через склеру и мышцу проксимальнее первого на 2 мм. Нити шва затянули тройным узлом и отсекли. Аналогичным способом наложили шов с противоположного края мышцы. Под мышцу, дистальнее сформированного нового места прикрепления мышцы к склере, подвели мышечный крючок и с помощью тракционного теста проверили качество наложения швов. Вывели шпатель из операционного поля, с мышцы удалили уздечные швы и расправили П-образный лоскут конъюнктивальной и теноновой оболочек. Рану ушили с помощью абсорбируемой нити 7-0. Узловые швы при этом наложили по углам П-образного лоскута и в средней части его радиальных краев. Под конъюнктиву ввели 0,3 мл 1% раствора Дексазона и засыпали сухой Альбуцид. Удалили векорасширитель и наложили стерильную повязку.
После этого перешли к выполнению операции на наружной прямой мышце на левом глазу по вышеописанной технологии с той лишь разницей, что расстояние наложения фиксирующих швов составило 20 мм.
В послеоперационном периоде в конъюнктивальные полости инсталлировали 0,25% раствор Левомицетина 4 раза в день в течение 10 дней.
Через 14 дней после операции проведено контрольное обследование.
Острота зрения в первой позиции - правый глаз 0,2, левый - 0,25. Острота зрения в зоне относительного покоя влево - правый глаз 0,25, левый - 0,3. Зона относительного покоя влево до 3°.
Амплитуда нистагма в прямом положении взора до 3-5°, при переводе взгляда вправо - 10-15°, влево - отсутствует. Отмечается деликатное вынужденное положение головы вправо, как отмечает пациентка, - по привычке.
При осмотре через 1 год: характер и амплитуда нистагма остались неизменными. Острота зрения в первой позиции - правый глаз 0,7, левый - 0,8. Острота зрения в зоне относительного покоя влево - правый глаз 0,7, левый - 0,8, но субъективно зрение в этой позиции немного более комфортное. Зона относительного покоя влево непостоянная до 3-5°.
Амплитуда нистагма в прямом положении взора до 3°, при переводе взгляда вправо - до 10°, влево - непостоянная до 2-3°. Со слов пациентки и при объективном исследовании компенсаторного положения головы нет.
Предложенный способ имеет ряд преимуществ при сравнении с известными способами.
1. Биомеханические изменения в работе глазодвигательных мышц на стороне медленной фазы нистагма создаются без нарушения их анатомической целостности и без изменения их физиологического места прикрепления, поэтому амплитуда подвижности глаз в ответ на патологическую импульсацию уменьшается без изменения их положения в орбитах. Таким образом, наложение задних фиксирующих швов на две мышцы горизонтального действия сводит к минимуму риск возникновения вторичного косоглазия в послеоперационном периоде.
2. Послеоперационный период протекает более спокойно, потому что нет грубого нарушения анатомической целостности мышечного аппарата, заживление наступает в более ранние сроки.
3. Сохранность задних цилиарных сосудов во время операции не вызывает ишемию переднего отрезка глаз.
4. Отсутствие возникновения ретракционных механизмов при работе на мышцах не приводит к изменению положения глазных яблок в орбите, не меняется ширина глазных щелей, что исключает возникновение косметических дефектов.
Таким образом, способ позволяет изменить биомеханику глазодвигательных мышц горизонтального действия без грубого нарушения их анатомического строения и исходного места прикрепления и дозировано уменьшить ротационный эффект мышечных сокращений, что обеспечивает уменьшение амплитуды нистагма в первой позиции взора и создает условия для повышения зрительных функций.
| Таблица 1. | ||||||||||||||||
| № | Vis до операции | Vis после операции | Повышение Vis (%) | |||||||||||||
| без коррекции | с коррекцией | без коррекции | с коррекцией | без коррекции | с коррекцией | |||||||||||
| OD | OS | OD | OS | OD | OS | OD | OS | OD | OS | OD | OS | |||||
| 1 | 0,1 | 0,09 | 0,15 | 0,2 | 0,2 | 0,3 | 0,4 | 0,5 | 100 | 233 | 167 | 150 | ||||
| 2 | 0,1 | 0,1 | 0,15 | 0,15 | 0,3 | 0,2 | 0,5 | 0,4 | 200 | 100 | 233 | 167 | ||||
| 3 | 0,1 | 0,05 | 0,15 | 0,1 | 0,3 | 0,2 | 0,3 | 0,25 | 200 | 300 | 100 | 150 | ||||
| 4 | 0,4 | 0,5 | 0,6 | 0,6 | 0,6 | 0,7 | 0,8 | 0,9 | 50 | 40 | 33 | 50 | ||||
| 5 | 0,2 | 0,2 | 0,3 | 0,2 | 0,3 | 0,3 | 0,5 | 0,6 | 50 | 50 | 67 | 200 | ||||
| 6 | 0,15 | 0,3 | 0,3 | 0,3 | 0,4 | 0,6 | 0,7 | 0,8 | 167 | 100 | 133 | 167 | ||||
| 7 | 0,1 | 0,15 | 0,2 | 0,3 | 0,2 | 0,3 | 0,4 | 0,7 | 100 | 100 | 100 | 133 | ||||
| ср | 0,15 | 0,19 | 0,24 | 0,24 | 0,30 | 0,33 | 0,46 | 0,52 | 109,52 | 98,57 | 95,24 | 123,81 | ||||
| Таблица 2 | ||||||||||||||||
| Зона относительного покоя | ||||||||||||||||
| менее 5° | от 5 до 10° | от 10 до 15° | более 15° | |||||||||||||
| До операции | 0 | 1 | 2 | 4 | ||||||||||||
| После операции | 4 | 2 | 1 | 0 | ||||||||||||
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
1. Способ хирургического лечения горизонтального толчкообразного нистагма путем ослабления действия мышц горизонтального действия обоих глаз пациента на стороне медленной фазы нистагма, отличающийся тем, что на внутреннюю прямую мышцу того глаза, на котором эта мышца потенцирует медленную фазу нистагма, и наружную прямую мышцу другого глаза накладывают фиксирующие швы к склере в зоне, лежащей за экватором глазного яблока, при этом швы накладывают на 1/3 ширины мышцы с захватом 1/3 толщины склеры, при этом на наружную мышцу швы накладывают на 5-7 мм дистальнее, чем на внутреннюю мышцу.
2. Способ по п.1, отличающийся тем, что мышцы фиксируют к склере двумя двойными обвивными узловыми швами мерсилен 5-0.
3. Способ по п.1, отличающийся тем, что на внутреннюю прямую мышцу швы накладывают отступя 11-18 мм, а на наружную - 17-23 мм от места их физиологического прикрепления.