Для патологии желчевыводящей системы характерны следующие симптомы.
1. Симптом Ортнера - при хроническом воспалении желчного пузыря человек ощущает боль в точке проекции желчного пузыря (рис. 1), если несколько раз очень легко ударить ребром ладони по реберной дуге справа.
2. Симптом Кера исследуется следующим образом. Больной человек лежит. Попросите его глубоко вдохнуть и на высоте этого вдоха надавите пальцем на точку проекции желчного пузыря, указанную на рис. 1. В случае если боли вызваны воспалительным процессом, происходящим в желчном пузыре, больной Точка желчного почувствует боль при нажатии на пузыря эту точку.
3. Симптом Мерфи - болезненность брюшной стенки при пальпации (надавливании пальцем) в точке проекции желчного пузыря (рис. 1) во время глубокого вдоха. От проверки симптома Кера отличается тем, что при проведении этого исследования больной человек сидит, а тот, кто исследует симптом, стоит сзади, у него за спиной.
4. Симптом Вольского - болезненность в правом подреберье при легком косом ударе ребром ладони снизу вверх.
5. Симптом Ленине - болезненность при энергичном поко-лачивании согнутым пальцем в точке проекции желчного пузыря (рис. 1).
6. Симптом Губергрица-Пикарского - болезненность при надавливании на мечевидный отросток грудины - нижней части кости, к которой прикрепляются ребра в точке, указанной на рис. 2.
7. Симптом Мюсси - болезненность при надавливании на точку, указанную на рис. 3. Эта точка расположена между ножками гру-динно-ключично-сосцевид-ной мышцы справа. Именно в этом месте проходит диафрагмальный нерв, который иннервирует капсулу печени и желчного пузыря. Поэтому боль, вызванная патологическим процессом в желчном пузыре, будет отзываться в этом месте.
8. Симптом Бекмана - болезненность при надавливании на правую на-дорбитальную зону. Для исследования этого симптома нужно надавить пальцами на закрытый правый глаз. В отмеченной на рис. 4 зоне может ощущаться болезненность.
9. Симптом Ионаша - болезненность в затылочной области у места прикрепления трапециевидной мышцы - на рис, 5 эта точка обозначена цифрой 1.
10. Симптом Харитонова - болезненность справа от остистого отростка четвертого грудного позвонка. Ребро, прикрепляющееся к четвертому грудному позвонку, спереди проходит на уровне соска. Сначала прощупайте ребро, потом проведите по нему рукой до позвоночника и нажмите на точку, расположенную на расстоянии 1,5-2 см от выступающего (остистого) отростка позвонка. На рис. 5 эта точка обозначена цифрой 2.
11. Симптом Боаса болезненность при надавливании на последнее (двенадцатое) ребро справа от остистого отростка позвонка. Для исследования этого симптома сначала прощупайте нижнее ребро, найдите позвонок, к которому это ребро прикрепляется, и нажмите на точку, расположенную на спине в 1,5 см справа от выступающего (остистого) отростка позвонка. На рис. 5 приблизительное местонахождение этой точки обозначено цифрой 3.
12. Симптом Рокве-Фенкля - при желчнокамен-ной болезни наблюдается раздражение симпатического нерва. Это влечет за собой расширение зрачка правого глаза и усиление слезоотделения справа.
Эти симптомы вы, особенно при наличии помощника, можете выявить сами. В дальнейшем убедитесь в том, что диагноз поставлен вами правильно. Для этого обратитесь к участковому врачу для проведения необходимого обследования. Своевременная постановка диагноза, определение формы и стадии заболевания - одна из важнейших задач, стоящих перед врачом при лечении желчнокаменной болезни, как, впрочем, и любой другой. Обследование пациента с помощью современных клинических, электрофизиологических, биохимических и других методов в сопоставлении с анамнестическими данными (история болезни) позволяет врачу поставить предварительный диагноз. Без знания условий жизни пациента, причин возникновения или обострения заболевания врачу трудно поставить диагноз. Вот почему так важно, чтобы пациент последовательно и подробно рассказал врачу о событиях, которые, по его мнению, лежат в основе развития болезни. Диагноз формулируется и уточняется врачом в процессе наблюдения за динамикой болезни. Современная медицина располагает самыми разными методами инструментальной и лабораторной диагностики для выявления желчнокаменной болезни. Диагностические центры, созданные на поликлинической базе, обеспечивают возможность диагностики начальных проявлений функциональных нарушений желчного пузыря без необходимости госпитализации. В настоящее время методы диагностики настолько усовершенствовались, что ответ на основные вопросы: есть или нет камни в желчном пузыре, много их или это одиночное образование, могут ли они вызывать симптомы заболевания, каково состояние желчного пузыря (у больного может быть «отключенный» пузырь), имеются ли явные (желтуха) или скрытые осложнения заболевания, - пациент может получить быстро, не тратя много времени. Если наличие камней доказано, то реальная опасность серьезных осложнений существует всегда. Однако камни в желчном пузыре нередко оказываются случайной находкой хирургов, проводящих операцию по поводу другого заболевания, причем какие-либо признаки заболевания желчных путей при этом отсутствуют. Поэтому диагностику ЖКБ необходимо проводить очень тщательно, используя при этом самые современные высокоинформативные методы. Для подтверждения диагноза желчнокаменной болезни используют рентгенологические методы без применения контрастного вещества - это обзорное рентгенографическое исследование брюшной полости, которое может выявить наличие камней, если в них содержится больше 3 процентов солей кальция, а также методы с применением контрастного вещества: холецистография, когда контрастное вещество больной человек принимает вечером накануне исследования; внутривенная холецистохолангиография - контрастное вещество вводится внутривенно. Существуют также прямые методы контрастиро-вания желчных путей: эндоскопическая холангиогра-фия - введение контрастного вещества в желчные протоки с использованием фиброгастродуоденоскопа, ин-траоперационная холангиография - контрастирование протоков во время операции; холангиография - контрастное вещество вводится прямо в желчные пути, обычно этим методом пользуются при операциях или травмах. Наиболее информативным является ультразвуковое исследование. Оно позволяет определить до 100 процентов всех имеющихся изменений, как в самом пузыре, так и в его протоках. Кроме того, его удобно применять при механической желтухе и остром холецистите: если использовать другие методы исследования в случае этих двух заболеваний, общая картина может быть смазанной, и камни можно «просмотреть». Магнитнорезонансная томография - еще один весьма информативный метод выявления камней в желч ном пузыре или его протоках. Он помогает определить величину, форму, положение желчного пузыря, протоков печени и внепеченочных желчных путей, а также установить наличие в желчном пузыре камней. Этот метод не противопоставляется ни рентгенологическому, ни ультразвуковому обследованию: все они дополняют друг друга, а целесообразность назначения того или иного из них определяется врачом.
Метод дуоденального зондирования применяется на ранних стадиях заболевания, для того чтобы выявить, есть или нет в желчном пузыре воспалительный процесс. Кстати, он обладает еще и лечебным воздействием. Это эффективный способ «дренирования» желчного пузыря, предупреждения формирования в нем желчных камней. При обследовании желчного пузыря обычно проводят и комплекс дополнительных исследований (анализы крови, мочи), а также обследование смежных с ним органов и систем. В ряде случаев необходимо проведение фиброгаст-родуоденоскопии, занимающей важное место в обследовании больных с ЖКБ. Она позволяет выявить или исключить сопутствующие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, нередко маскирующиеся клиническими проявлениями желчнокаменной болезни. Иногда бывает необходимо провести и кардиографическое исследование. Имейте в виду, что существует еще одна трудная для диагностики форма желчнокаменной болезни, при которой возможно обнаружение камней в желчных протоках при отсутствии их в желчном пузыре. Нередки случаи, когда в общем желчном протоке находятся камни, а желтуха при этом не наблюдается. Камни могут лежать в этом протоке один возле другого в виде четок и все-таки не вызывать желтухи, так как желчь течет, «словно лесной ручеек через камешки и щебень». Камни в протоках могут быть разной величины - от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Разными бывает и их число - от единичных до мно жественных - 20-30 и более. Форма их также бывае! различной, как и в желчном пузыре. Обычно камни или их осколки попадают в протоки из желчного пузыря через пузырный проток.
Диагностика возможного наличия камней в желчных протоках обычно продолжается и во время операции по удалению желчного пузыря, для чего врачи используют специальные методы.

Желчнокаменной болезнью страдают чаще всего тучные женщины после сорока лет, как правило, имеющие двух и более детей. Если не считать болей во время приступов, состояние больных удовлетворительное. При других же заболеваниях органов этой области состояние больных более тяжелое. Так, например, при раке у больных наблюдаются потеря аппетита, снижение веса, слабость и истощение, а при циррозах или гепатите ча--сто развивается асцит (брюшная водянка, скопление жидкости в брюшной полости), расширение вен, проявляются и другие симптомы, которые не встречаются при ЖКБ.
Приступы желчной колики могут быть похожими на приступы язвенной болезни желудка, поскольку возникают интенсивные боли. В этом случае определить болезнь помогают инструментальные методы исследования - рентгенография или фиброгастродуоденоскопическое исследование.
Часто печеночная колика может напоминать приступ почечной колики, особенно если процесс касается правой почки. В таком случае проводят ультразвуковое исследование или урографию.

Приступ острой боли может возникнуть и при ущемлении грыжи пищевода. В этом случае делают рентгеноскопию с контрастным веществом.
Иногда приступ печеночной колики может напоминать даже инфаркт миокарда. Лабораторные и инструментальные методы исследования дают возможность исключить ошибку в определении правильного диагноза.
Бывает, что боль ощущается человеком в правом подреберье, а виной этому - непроходимость тонкой кишки, возникшая по тем или иным причинам. Здесь помогает разобраться в диагнозе рентгенологическое исследование кишечника.
Механическая желтуха может возникнуть по ряду причин. При желчнокаменной болезни желтуха возникает резко и выражена интенсивно, а при гепатите, циррозе, раке она нарастает медленно, причем при раке цвет кожи постепенно становится зеленоватым или серым, землистым. При помощи инструментальных методов врачи определяют, что же явилось причиной закупорки желчевыводящих путей.

Как уже говорилось, холецистит может возникнуть и без образования камней, и если при этом усилена моторика желчевыводящих путей, то человек тоже будет чувствовать резкую боль, но только ультразвуковое исследование и данные лабораторных анализов помогут найти настоящую причину этой боли. Разница заметна и при лабораторных исследованиях: анализы мочи, кала, крови будут обладать своими особенностями.
Как видите, несмотря на то, что, казалось бы, при помощи нехитрых исследований можно определить причину болезни правильно, полную картину могут дать только инструментальные и лабораторные методы исследования. Поэтому при малейшем подозрении на ЖКБ необходимо обращаться к врачу: самодиагностика, самолечение могут принести вред, в то время как посоветовавшись со специалистом, вы сможете найти наиболее приемлемые для вас методы лечения.

Человеческий организм – разумный и достаточно сбалансированный механизм.

Среди всех известных науке инфекционных заболеваний, инфекционному мононуклеозу отводится особое место...

О заболевании, которое официальная медицина называет «стенокардией», миру известно уже достаточно давно.

Свинкой (научное название – эпидемический паротит) называют инфекционное заболевание...

Печеночная колика является типичным проявлением желчнокаменной болезни.

Отек головного мозга – это последствия чрезмерных нагрузок организма.

В мире не существует людей, которые ни разу не болели ОРВИ (острые респираторные вирусные заболевания)...

Здоровый организм человека способен усвоить столько солей, получаемых с водой и едой...

Бурсит коленного сустава является широко распространённым заболеванием среди спортсменов...

Симптом кера при холецистите

Хронический бескаменный холецистит, лечение, симптомы, признаки, причины

Хронический бескаменный холецистит(ХБХ) - хроническое рецидивирующее полиэтиологическое заболевание. Продолжительность заболевания составляет более 6 мес. Распознавание ХБХ встречает серьезные трудности, и многие авторы относят его к относительно редким формам патологии.

Частота. Хронический бескаменный холецистит обнаруживают у 10 % женщин и 5 % мужчин. Он предшествует развитию каменного холецистита.

Причины хронического бескаменного холецистита

Может вызываться условно-патогенной микрофлорой (кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, энтерококк). Микробы попадают в желчный пузырь контактным (из кишечника), лимфогенным и гематогенным путем. Предрасполагающие факторы: застой желчи (гипокинетическая дискинезия, беременность, ожирение, дефицит клетчатки), нарушения режима питания (в том числе «лечебное» голодание), перенесенные болезни (острый холецистит, вирусный гепатит, дисбиоз кишечника).

Микрофлора при ХБХ обнаруживается в желчном пузыре более чем у 1/3 больных, чаще желчь оказывается стерильной, что объясняется ее бактериостатическими свойствами и бактерицидной активностью самой печени. Микробное воспаление стенки желчного пузыря(ЖП) происходит, когда инфицирование желчи развивается на фоне ее застоя, нарушений структуры стенок пузыря и местной иммунологической защиты.

Инфекция проникает в ЖП гематогенно, лимфогенно и ретроградным путем из кишечника. Развитие нейродистрофических изменений в стенке ЖП способствует дискинезии желчевыводящих путей, к таким же нарушениям приводят сдвиги в вегетативной нервной системе, эндокринные нарушения, в особенности выделение гастроинтестинальных гормонов (холецистотоксин, секретин, панкреозимин и др.). Застой желчи сопровождается понижением ее бактериостатических свойств и устойчивости к бактериальной агрессии.

Ранним механизмом развития ХБХ является дисхолия желчи, нарушение коллоидного равновесия, изменение рН, содержание фосфолипидов, липидного комплекса и др. Дисхолия также способствует камнеобразованию.

Классификация хронического бескаменного холецистита

Хронический бескаменный холецистит классифицируется:

по клиническим особенностям - болевая форма, диспептическая, атипические формы (кардиальный вариант, субфебрильный, неврастенический, диэнцефальный, аллергический);
степени тяжести - легкая, средняя, тяжелая.

Симптомы и признаки хронического бескаменного холецистита

Ведущий симптом - тупая, ноющая боль или ощущение давления. Положительны симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, Гаусмана, Василенко, Мюсси.

Одним из частых симптомов обострения ХБХ является боль. Она проявляется в правом подреберье. Как уже отмечалось, ХБХ почти всегда сопровождается дискинезией ЖП. При гипотоническом варианте боль обычно постоянная, ноющая, чаще описывается пациентами как ощущение тяжести в подреберье.

Боль при ХБХ усиливается по мере повышения внутрипузырного давления. Рвота встречается редко, преимущественно у больных с «застойным пузырем», принося некоторое облегчение. Нередко в период обострения может отмечаться субфебрильная температура, чаще в вечернее время.

Симптом Ортнера - появление боли при сотрясении воспаленного желчного пузыря в момент удара ребром ладони по краю реберной дуги.

Симптом Кера - появление боли при обычной глубокой пальпации на выдохе в точке желчного пузыря.

Симптом Гаусмана (Ф.О. Гаусман - основатель кафедры госпитальной терапии Белорусского государственного медицинского института) - боль возникает при коротком ударе ребром ладони ниже реберной дуги на высоте глубокого вдоха в зоне локализации желчного пузыря.

Симптом Мюсси (френикус-симптом) - болезненность в точке диафрагмального нерва.

Хронический бескаменный холецистит средней степени тяжести протекает с чередованием периодов обострений и ремиссий. Обострения длятся 2-3 недели с наличием болевого и диспептического синдромов.

Примерно 20 % хронический бескаменного холецистита по своей клинической симптоматике может проявляться атипичным течением.

Для кардиального варианта хронический бескаменного холецистита характерны тупые боли в предсердечной области, транзиторные нарушения ритма, изменения зубца Т на ЭКГ, хорошая переносимость физических нагрузок, исчезновение этих явлений после целенаправленной терапии.

Субфебрильный вариант проявляется затяжным (более 2 недель) субфебрилитетом, познабливанием, симптомами интоксикации, которые проходят после успешного лечения.

Неврастеническому варианту присущи симптомы неврастении (эмоциональная лабильность, тревожность, бессонница), вегетативной дистонии, правосторонняя цефагия («печеночная мигрень»).

Диэнцефальный (гипоталамический) вариант сопровождается пароксизмами ознобоподобного тремора, лабильностью АД, преходящей пароксизмальной тахикардией, неустойчивостью стула, периодическими частыми позывами к мочеиспусканию.

Для аллергического варианта хронический бескаменного холецистита характерны симптомы холецистита с коликоподобными приступами, уртикария, крапивница, отек Квинке, мигрень, бронхиальная астма, эозинофилия крови и осадка желчи.

Диагностика хронического бескаменного холецистита

Учитывают болевой синдром, болевые точки. Целесообразно проведение дуоденального зондирования с лабораторным и бактериологическим исследованием желчи. УЗИ обнаруживает перетяжки, деформации, перегибы желчного пузыря; наличие или отсутствие конкрементов.

Объективное исследование. При общем осмотре иногда наблюдается суб-иктеричность склер. При пальпации печени может наблюдаться некоторое ее увеличение, не превышающее 1-2 см, в период обострения пальпация обычно болезненна. В этот же период определяется болезненность в специфических зонах и точках. Наиболее типичной является точка желчного пузыря. Одновременно определяются положительные симптомы Френикус и Мерфи.

Лабораторные и инструментальные данные. Клинический и биохимический анализы крови даже в период обострения не претерпевают существенных изменений. Иногда в более тяжелых случаях определяется несколько увеличенная СОЭ.

При фракционном дуоденальном зондировании устанавливается тот или иной тип дискинезии. При воспалительных заболеваниях ЖП реакция становится кислой.

Для подтверждения диагноза ХБХ в периоде обострения необходимо провести развернутое биохимическое исследование желчи. В случаях воспаления повышается активность дифениламиновой (ДФА) реакции, понижается рН, увеличивается содержание общего белка и др.УЗИ ЖП. В норме ЖП выглядит как четко контурированное образование, длина которого колеблется от 6 до 10 см. Стенки ЖП представляют однородные тонкие линии умеренно повышенной эхогенности. При ХБХ наблюдается утолщение стенок (>2 мм), одновременно они уплотняются, контур пузыря может быть неравномерным и деформированным. Содержимое органа теряет свою гомогенность, может быть видна «замазка». Наиболее типичный признак воспаления -утолщение стенок - не является специфичным и может наблюдаться на фоне гипоальбуминемии, портальной гипертензии и сердечной недостаточности.

Наиболее значительными признаками при холецисто- и холеграфии служат:

нарушения концентрационной способности и наступление фазы расслабления желчного пузыря на фоне введенного контраста;
деформация ЖП.

При гепатобилисцинтиграфии могут выявляться нарушения моторной функции ЖП в виде:

стойких нарушений скорости заполнения и опорожнения ЖП;
увеличения или уменьшения его размеров;
уплотнения ложа желчного пузыря.

Лечение хронического бескаменного холецистита

В период обострения питание дробное с ограничением жирных, жареных, соленых, копченых блюд. Для устранения болевого синдрома применяют спазмолитические средства: бускопан, но-шпу, папаверин, галидор, метацин. При выраженной боли вводят анальгин или фортрал. Из антибактериальных средств используют ампициллин, эритромицин, ципрофлоксацин, доксициклин, септрин (бисептол), сульфален, фуразолидон в течение 8-10 дней. После купирования болевого и интоксикационного синдромов назначают желчегонные средства (бессмертник, плоды шиповника, рыльца кукурузы, мята, пижма, березовые почки, крапива, тмин). Целесообразно использовать холекинетики: магния сульфат, карловарская соль, соль «Барбара», ксилит, сорбит, маннит, фруктозу. Широко применяются тюбажи: простой - холекинетик 2 чайные ложки на стакан воды; сложный - 15-20 г магния сульфата или другой соли в 100 мл воды. Пациент ложится на 40 мин на правый бок, затем принимает 15-20 г сорбита в 100 мл воды и снова ложится на 40 мин. Поддерживающая терапия: слепой тюбаж еженедельно, длительно.

Профилактика. Частое дробное питание, обогащенное растительной клетчаткой, физкультура, своевременное лечение заболеваний желудка и кишечника, очаговой инфекции.

www.sweli.ru

Симптомы желчекаменной болезни

Добавить сайт в каталог Добавить статью

Для патологии желчевыводящей системы характерны следующие симптомы. 1. Симптом Ортнера - при хроническом воспалении желчного пузыря человек ощущает боль в точке проекции желчного пузыря (рис. 1), если несколько раз очень легко ударить ребром ладони по реберной дуге справа. 2. Симптом Кера исследуется следующим образом. Больной человек лежит. Попросите его глубоко вдохнуть и на высоте этого вдоха надавите пальцем на точку проекции желчного пузыря, указанную на рис. 1. В случае если боли вызваны воспалительным процессом, происходящим в желчном пузыре, больной Точка желчного почувствует боль при нажатии на пузыря эту точку. 3. Симптом Мерфи - болезненность брюшной стенки при пальпации (надавливании пальцем) в точке проекции желчного пузыря (рис. 1) во время глубокого вдоха. От проверки симптома Кера отличается тем, что при проведении этого исследования больной человек сидит, а тот, кто исследует симптом, стоит сзади, у него за спиной. 4. Симптом Вольского - болезненность в правом подреберье при легком косом ударе ребром ладони снизу вверх. 5. Симптом Ленине - болезненность при энергичном поко-лачивании согнутым пальцем в точке проекции желчного пузыря (рис. 1). 6. Симптом Губергрица-Пикарского - болезненность при надавливании на мечевидный отросток грудины - нижней части кости, к которой прикрепляются ребра в точке, указанной на рис. 2. 7. Симптом Мюсси - болезненность при надавливании на точку, указанную на рис. 3. Эта точка расположена между ножками гру-динно-ключично-сосцевид-ной мышцы справа. Именно в этом месте проходит диафрагмальный нерв, который иннервирует капсулу печени и желчного пузыря. Поэтому боль, вызванная патологическим процессом в желчном пузыре, будет отзываться в этом месте. 8. Симптом Бекмана - болезненность при надавливании на правую на-дорбитальную зону. Для исследования этого симптома нужно надавить пальцами на закрытый правый глаз. В отмеченной на рис. 4 зоне может ощущаться болезненность. 9. Симптом Ионаша - болезненность в затылочной области у места прикрепления трапециевидной мышцы - на рис, 5 эта точка обозначена цифрой 1. 10. Симптом Харитонова - болезненность справа от остистого отростка четвертого грудного позвонка. Ребро, прикрепляющееся к четвертому грудному позвонку, спереди проходит на уровне соска. Сначала прощупайте ребро, потом проведите по нему рукой до позвоночника и нажмите на точку, расположенную на расстоянии 1,5-2 см от выступающего (остистого) отростка позвонка. На рис. 5 эта точка обозначена цифрой 2. 11. Симптом Боаса болезненность при надавливании на последнее (двенадцатое) ребро справа от остистого отростка позвонка. Для исследования этого симптома сначала прощупайте нижнее ребро, найдите позвонок, к которому это ребро прикрепляется, и нажмите на точку, расположенную на спине в 1,5 см справа от выступающего (остистого) отростка позвонка. На рис. 5 приблизительное местонахождение этой точки обозначено цифрой 3. 12. Симптом Рокве-Фенкля - при желчнокамен-ной болезни наблюдается раздражение симпатического нерва. Это влечет за собой расширение зрачка правого глаза и усиление слезоотделения справа. Эти симптомы вы, особенно при наличии помощника, можете выявить сами. В дальнейшем убедитесь в том, что диагноз поставлен вами правильно. Для этого обратитесь к участковому врачу для проведения необходимого обследования. Своевременная постановка диагноза, определение формы и стадии заболевания - одна из важнейших задач, стоящих перед врачом при лечении желчнокаменной болезни, как, впрочем, и любой другой. Обследование пациента с помощью современных клинических, электрофизиологических, биохимических и других методов в сопоставлении с анамнестическими данными (история болезни) позволяет врачу поставить предварительный диагноз. Без знания условий жизни пациента, причин возникновения или обострения заболевания врачу трудно поставить диагноз. Вот почему так важно, чтобы пациент последовательно и подробно рассказал врачу о событиях, которые, по его мнению, лежат в основе развития болезни. Диагноз формулируется и уточняется врачом в процессе наблюдения за динамикой болезни. Современная медицина располагает самыми разными методами инструментальной и лабораторной диагностики для выявления желчнокаменной болезни. Диагностические центры, созданные на поликлинической базе, обеспечивают возможность диагностики начальных проявлений функциональных нарушений желчного пузыря без необходимости госпитализации. В настоящее время методы диагностики настолько усовершенствовались, что ответ на основные вопросы: есть или нет камни в желчном пузыре, много их или это одиночное образование, могут ли они вызывать симптомы заболевания, каково состояние желчного пузыря (у больного может быть «отключенный» пузырь), имеются ли явные (желтуха) или скрытые осложнения заболевания, - пациент может получить быстро, не тратя много времени. Если наличие камней доказано, то реальная опасность серьезных осложнений существует всегда. Однако камни в желчном пузыре нередко оказываются случайной находкой хирургов, проводящих операцию по поводу другого заболевания, причем какие-либо признаки заболевания желчных путей при этом отсутствуют. Поэтому диагностику ЖКБ необходимо проводить очень тщательно, используя при этом самые современные высокоинформативные методы. Для подтверждения диагноза желчнокаменной болезни используют рентгенологические методы без применения контрастного вещества - это обзорное рентгенографическое исследование брюшной полости, которое может выявить наличие камней, если в них содержится больше 3 процентов солей кальция, а также методы с применением контрастного вещества: холецистография, когда контрастное вещество больной человек принимает вечером накануне исследования; внутривенная холецистохолангиография - контрастное вещество вводится внутривенно. Существуют также прямые методы контрастиро-вания желчных путей: эндоскопическая холангиогра-фия - введение контрастного вещества в желчные протоки с использованием фиброгастродуоденоскопа, ин-траоперационная холангиография - контрастирование протоков во время операции; холангиография - контрастное вещество вводится прямо в желчные пути, обычно этим методом пользуются при операциях или травмах. Наиболее информативным является ультразвуковое исследование. Оно позволяет определить до 100 процентов всех имеющихся изменений, как в самом пузыре, так и в его протоках. Кроме того, его удобно применять при механической желтухе и остром холецистите: если использовать другие методы исследования в случае этих двух заболеваний, общая картина может быть смазанной, и камни можно «просмотреть». Магнитнорезонансная томография - еще один весьма информативный метод выявления камней в желч ном пузыре или его протоках. Он помогает определить величину, форму, положение желчного пузыря, протоков печени и внепеченочных желчных путей, а также установить наличие в желчном пузыре камней. Этот метод не противопоставляется ни рентгенологическому, ни ультразвуковому обследованию: все они дополняют друг друга, а целесообразность назначения того или иного из них определяется врачом. Метод дуоденального зондирования применяется на ранних стадиях заболевания, для того чтобы выявить, есть или нет в желчном пузыре воспалительный процесс. Кстати, он обладает еще и лечебным воздействием. Это эффективный способ «дренирования» желчного пузыря, предупреждения формирования в нем желчных камней. При обследовании желчного пузыря обычно проводят и комплекс дополнительных исследований (анализы крови, мочи), а также обследование смежных с ним органов и систем. В ряде случаев необходимо проведение фиброгаст-родуоденоскопии, занимающей важное место в обследовании больных с ЖКБ. Она позволяет выявить или исключить сопутствующие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, нередко маскирующиеся клиническими проявлениями желчнокаменной болезни. Иногда бывает необходимо провести и кардиографическое исследование. Имейте в виду, что существует еще одна трудная для диагностики форма желчнокаменной болезни, при которой возможно обнаружение камней в желчных протоках при отсутствии их в желчном пузыре. Нередки случаи, когда в общем желчном протоке находятся камни, а желтуха при этом не наблюдается. Камни могут лежать в этом протоке один возле другого в виде четок и все-таки не вызывать желтухи, так как желчь течет, «словно лесной ручеек через камешки и щебень». Камни в протоках могут быть разной величины - от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Разными бывает и их число - от единичных до мно жественных - 20-30 и более. Форма их также бывае! различной, как и в желчном пузыре. Обычно камни или их осколки попадают в протоки из желчного пузыря через пузырный проток.

Диагностика возможного наличия камней в желчных протоках обычно продолжается и во время операции по удалению желчного пузыря, для чего врачи используют специальные методы.

Желчнокаменной болезнью страдают чаще всего тучные женщины после сорока лет, как правило, имеющие двух и более детей. Если не считать болей во время приступов, состояние больных удовлетворительное. При других же заболеваниях органов этой области состояние больных более тяжелое. Так, например, при раке у больных наблюдаются потеря аппетита, снижение веса, слабость и истощение, а при циррозах или гепатите ча--сто развивается асцит (брюшная водянка, скопление жидкости в брюшной полости), расширение вен, проявляются и другие симптомы, которые не встречаются при ЖКБ. Приступы желчной колики могут быть похожими на приступы язвенной болезни желудка, поскольку возникают интенсивные боли. В этом случае определить болезнь помогают инструментальные методы исследования - рентгенография или фиброгастродуоденоскопическое исследование.

Часто печеночная колика может напоминать приступ почечной колики, особенно если процесс касается правой почки. В таком случае проводят ультразвуковое исследование или урографию.

Механическая желтуха может возникнуть по ряду причин. При желчнокаменной болезни желтуха возникает резко и выражена интенсивно, а при гепатите, циррозе, раке она нарастает медленно, причем при раке цвет кожи постепенно становится зеленоватым или серым, землистым. При помощи инструментальных методов врачи определяют, что же явилось причиной закупорки желчевыводящих путей.

Как уже говорилось, холецистит может возникнуть и без образования камней, и если при этом усилена моторика желчевыводящих путей, то человек тоже будет чувствовать резкую боль, но только ультразвуковое исследование и данные лабораторных анализов помогут найти настоящую причину этой боли. Разница заметна и при лабораторных исследованиях: анализы мочи, кала, крови будут обладать своими особенностями. Как видите, несмотря на то, что, казалось бы, при помощи нехитрых исследований можно определить причину болезни правильно, полную картину могут дать только инструментальные и лабораторные методы исследования. Поэтому при малейшем подозрении на ЖКБ необходимо обращаться к врачу: самодиагностика, самолечение могут принести вред, в то время как посоветовавшись со специалистом, вы сможете найти наиболее приемлемые для вас методы лечения.

direct.tiensmed.ru

Холецистит

Клиническая картина, течение и диагноз. Выделяют острый и хронический холецистит.

Острый холецистит начинается внезапно (лишь изредка ему предшествуют диспептические расстройства), обычно жестокими болями в правом подреберье, в эпигастрии, реже вокруг пупка. Характерна иррадиация этих болей в правое плечо, шею, лопатку, правую часть поясницы. Развивается типичная картина так называемой желчной колики, которую раньше считали патогномоничной только для желчнокаменной болезни. Наряду с болевым синдромом отмечаются тошнота, рвота небольшим количеством желчи, неоднократные позывы к рвоте; бывает озноб. Закономерно отмечается повышение температуры тела (до 38-39° и выше).

Лицо больного, особенно лоб, часто покрыто капельками липкого пота, губы и язык сухие, кожа бледна и лишь в отдельных случаях несколько гиперемирована. Больные часто беспокойны, беспрестанно меняют положение, чтобы уменьшить боль. При этом, как правило, в положении на правом боку боль резко усиливается.

При осмотре живота отмечается рано возникающее ограничение подвижности передней брюшной стенки, которая у ряда больных выключается из дыхательного акта. При поверхностной пальпации относительно рано выявляют вначале местное, а затем и более распространенное напряжение брюшной стенки типа мышечной защиты. Даже поверхностная, ориентировочная пальпация вызывает значительные болевые ощущения. В верхнем правом квадранте, иногда локально в области желчного пузыря, появляются признаки раздражения брюшины, в частности симптом Щеткина - Блюмберга. Обычно удается прощупать не сам желчный пузырь, а обволакивающий его сальник или реактивно увеличенную наподобие языка часть печени, прикрывающую воспаленный желчный пузырь, - так называемую риделевскую дольку. Увеличение остальной части печени при острых холециститах встречается редко, и в таких случаях следует предположить, особенно при наличии резко болезненной, увеличенной и к тому же слегка уплотненной печени, присоединение внутрипеченочного холангита и гепатита - острые гепатохолециститы или, точнее, холангиогепатиты. Часто оказываются положительными симптом Ортнера, или симптом Мюсси (боль при легком поколачивании в области правой реберной дуги), френикус-симптом (боль при надавливании между ножками m. sternocleidomatsoideus) и симптом Кера (усиление пальпаторной болезненности при вдохе).

Болевой приступ при остром холецистите значительно более продолжителен, нежели при желчнокаменной болезни, не осложненной острым воспалительным процессом желчного пузыря. В частности, при катаральном холецистите сильные боли держатся несколько суток, затем постепенно ослабевают. Боль исчезает обычно через 1-2 недели. При флегмонозном холецистите болевой синдром более продолжителен, и течение болезни в благоприятных случаях заканчивается только к концу 2-3-й недели, иногда затягиваясь до 5-6 недель. Желчная колика при желчнокаменной болезни может продолжаться несколько минут или часов, изредка до суток и исключительно редко - более.

При бескаменном остром холецистите желтушность и даже субиктеричность кожных покровов встречается редко. Наличие их обычно характерно для калькулезного холецистита с обтурацией камнем желчного протока и для холангиогепатита.

Для острого катарального холецистита характерна относительная доброкачественность течения. Болевой синдром постепенно уменьшается в интенсивности, сравнительно быстро снижается и температура тела, хотя больной иногда испытывает неприятные ощущения в правом подреберье. На высоте развития катарального холецистита обычно бывают ускоренная РОЭ и умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, иногда с небольшим сдвигом влево.

Однако течение катарального холецистита может оказаться и не столь благоприятным: воспаление приобретает гнойный характер, и постепенно развивается симптомокомплекс, свойственный флегмонозной или гангренозной форме. Вот почему даже в относительно легких случаях острого холецистита (катаральная форма) необходима настороженность врача.

Гнойный и флегмонозный холецистит, характеризуясь теми же начальными признаками, что и катаральные формы, отличаются от последних тяжестью общего состояния, продолжительностью болевого синдрома, стойкостью температурной реакции, более выраженными изменениями в крови.

При осмотре живота обычно обнаруживается неподвижность в правом подреберье, иногда он становится несколько запавшим, а при ощупывании - резкая болезненность и доскообразное напряжение брюшной стенки (см. Defense musculaire).

В случае вовлечения в воспалительный процесс близлежащих тканей, в частности сальника, в области правого подреберья прощупывается инфильтрат.

В сущности этими перихолециститическими процессами и объясняется смена коликообразных болей постоянным болевым ощущением. Этим же объясняется нарастание феномена мышечной защиты и выраженности симптома Щеткина - Блюмберга. Лихорадка к этому времени иногда приобретает ремиттирующий характер, а при выраженном нагноительном процессе в инфильтрате становится интермиттирующей и даже гектической. Лейкоцитоз достигает 16 000-20 000 в мм3 со значительным сдвигом влево, иногда в периферической крови появляются отдельные миелоциты; РОЭ ускоряется, иногда выявляется некоторая наклонность к анемизации.

Гангренозный холецистит редко возникает как первичный; большей частью он развивается на почве хронического воспаления желчного пузыря или же как осложнение флегмонозного холецистита. При этом выраженные боли встречаются только в начале заболевания, а затем (в связи с некротизацией стенки пузыря, включая и его нервный аппарат) нередко создаются условия для исчезновения боли. При этой тяжелейшей форме острого холецистита может развиться желчный перитонит, характеризующийся метеоризмом с прекращением отхождения кала и газов, постепенно обусловливающим вздутие живота, частыми и мучительными рвотами, икотой, падением сердечной деятельности и т. д. К числу осложнений относят также эмпиему пузыря, панкреатиты.

Хронический холецистит может быть следствием затихшего острого. Однако в большинстве случаев он возникает первично и начинается незаметно; больной длительное время лишь периодически испытывает неприятные ощущения в правом подреберье: нерезкие тупые боли, тяжесть, распирание после еды. Боль довольно часто иррадиирует в правое плечо, лопатку, подлопаточную область, правую половину спины, поясницу. Нередко болевые ощущения обостряются в связи с тряской ездой, сотрясением тела при резких движениях, работе в наклонном положении. На фоне неинтенсивных болей периодически возникают более сильные, вплоть до резких, типа желчной колики (см. Желчнокаменная болезнь). У некоторых больных болевые приступы сопровождаются иррадиацией не вправо, а влево, в частности в область сердца.

Кроме болевых ощущений, больные предъявляют жалобы и на диспептические явления, отрыжку, тошноту, рвоту (последняя далеко не всегда уменьшает болевые ощущения); на ощущение горечи во рту и своеобразного металлического вкуса, запоры, реже поносы. Часто наблюдается преходящая или стойкая субфебрильная температура, реже более высокие подъемы температуры, иногда с познабливанием.

При объективном исследовании в подавляющем большинстве случаев не обнаруживают нарушения общего питания; иногда имеется даже склонность к умеренно выраженному ожирению. Осмотр выявляет у некоторых больных легкую субиктеричность склер, чаще слизистой оболочки неба.

В тяжело протекающих случаях (крайне редко) удается выявить отдельные влажные хрипы в задненижнем отделе правого легкого.

Ряд изменений (расширение границ сердца, приглушение тонов, тенденция к артериальной гипотонии) свидетельствует о неглубоком поражении сердечной мышцы, что подтверждает и электрокардиографическое исследование.

При поверхностной пальпации брюшной стенки выявляют чувствительность, а иногда и выраженную болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря; нередко повышение резистентности (т. е. сопротивляемости к легкому надавливанию) брюшной стенки в указанной области.

При глубокой пальпации обнаруживается обычно незначительно увеличенная печень, край которой мягкий и мало чувствительный к ощупыванию. Лишь в тех случаях, когда в процесс вовлекаются внутрипеченочные желчные пути и паренхима печени, т.е. развиваются холецистогепатит и холангиогепатит, печень прощупывают на 2-3 см и более ниже реберной дуги, край ее чувствителен и даже болезнен, несколько более плотной консистенции. В ряде случаев удается пальпировать так называемую риделевскую дольку печени.

Характерные признаки хронического холецистита - местная пальпаторная болезненность соответственно локализации желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Кера и Мерфи (больной не может глубоко вздохнуть из-за боли, когда пальцы исследующего погружены в правое подреберье ниже края печени), болезненность в зоне Шоффара, положительный правосторонний френикус-симптом. В редких случаях при хроническом холецистите удается прощупать увеличенный желчный пузырь (водянка или эмпиема желчного пузыря). У некоторых больных выявляют наличие зон кожной гиперальгезии - так называемые зоны Захарьина - Геда, соответствующих VII-XI дорсальным сегментам.

Значительным подспорьем в распознавании хронического холецистита являются дуоденальное зондирование и контрастная холецистография (см.). Результаты дуоденального зондирования при хроническом холецистите сводятся к обнаружению при макроскопическом исследовании мутной желчи порции В с наличием в ней в большем или меньшем количестве хлопьев. Часто в результате многократного зондирования не получают рефлекс (желчь В), что также является признаком хронического холецистита (сморщивание, облитерация желчного пузыря); пузырный рефлекс не удается получить и при массивных сращениях вокруг стенок пузыря (перихолецистит), препятствующих его сокращению. Микроскопическое исследование желчи В обнаруживает большое количество лейкоцитов, десквамированного эпителия, иногда жирноперерожденного, слизи, детрита. Иногда все поле зрения микроскопа сплошь покрыто лейкоцитами, так что количественный учет последних совершенно невозможен. В других порциях желчи (А и С) при изолированно текущем хроническом холецистите элементы воспаления, как правило, отсутствуют. При бактериологическом исследовании (посеве) в желчи В можно обнаружить ту или иную микрофлору: чаще это кишечная и паракишечная палочка, реже стафилококки, стрептококки, дрожжи и т. д.

В ряде случаев наблюдают невыраженную и нестойкую уробилинурию, тенденцию к ускорению РОЭ, реже нейтрофильный лейкоцитоз (во время обострения заболевания), наклонность к повышению желудочной секреции и кислотности в относительно свежих случаях и, напротив, некоторое угасание желудочной секреции и тенденцию к гипацидным и анацидным состояниям при длительно существующих заболеваниях. При вовлечении в процесс поджелудочной железы (так называемые холецистопанкреатиты) обнаруживают явления креато-, стеато- и амилореи, а при исследовании внешнесекреторной функции поджелудочной железы в подобных случаях - явления диспанкреатизма.

Для хронического холецистита характерно периодическое обострение воспалительного процесса, приводящее к усилению болей, нарастанию диспептических явлений и повышению температуры тела. Поводом к подобным обострениям могут явиться погрешности в еде, злоупотребление жирной и мясной пищей, копчеными продуктами, острыми приправами, пряностями, алкогольными напитками и т. п. Иногда причиной обострения хронического холецистита могут явиться острые кишечные инфекции, в том числе дизентерия, острые воспалительные процессы женской половой сферы. Наконец, обострения могут быть спровоцированы физической работой, связанной с резкими движениями и сотрясением тела.

В большинстве случаев течение заболевания относительно доброкачественное, длящееся не только многие годы, но и десятилетия. Обычно больной теряет трудоспособность лишь на время обострения. В случаях тяжелого течения возможна ее стойкая утрата (инвалидность).

В зависимости от особенностей течения хронического холецистита можно выделить три основные его формы: латентную (вяло текущую), рецидивирующую (наиболее часто встречающуюся) и гнойно-язвенную. Последняя протекает наиболее тяжело, характеризуется сильными болями, лихорадкой, лейкоцитозом, прогрессирующей анемизацией.

Дифференциальную диагностику в основном проводят с желчнокаменной болезнью (см.), хроническим холангитом (см.).

Прогноз острого холецистита зависит от формы заболевания и состояния больного. Летальность при остром холецистите -2-2,6% и выше. Прогноз при хронических холециститах, за исключением гнойно-язвенной формы, как правило, благоприятный, хотя следует иметь в виду возможность периодических обострений, иногда довольно частых. Все же при настойчивом лечении трудоспособность больных в подавляющем большинстве случаев сохраняется.

www.medical-enc.ru

Хронический холецистит - Симптомы

Боль - основной субъективный симптом заболевания. Локализация, интенсивность, продолжительность боли зависят от вида сопутствующей дискинезии желчевыводящих путей, сопутствующих заболеваний органов пищеварения, осложнений хронического холецистита.

Боль при хроническом бескаменном холецистите локализуется обычно в области правого подреберья, иногда - в подложечной области. Появление или усиление боли обычно связано с обильной едой, употреблением жирной, жареной, острой, слишком холодной или горячей пищи, газированных напитков, алкоголя. Нередко боль провоцируется интенсивной физической нагрузкой или психоэмоциональными стрессовыми ситуациями. Хронический бескаменный холецистит практически всегда сопровождается дискинезией желчного пузыря. При гипотоническом варианте дискинезии боль в правом боку обычно постоянная, ноющая, как правило, не достигающая большой выраженности. Иногда беспокоит не столько боль, сколько ощущение тяжести в правом подреберье.

При сопутствующей гипертонической дискинезии желчного пузыря боль носит приступообразный характер, бывает достаточно интенсивной, что связано со спастическим сокращением мускулатуры желчного пузыря. Чрезвычайно сильные боли (приступ желчной колики), как правило, наблюдаются при калькулезном или «шеечном» холецистите (преимущественная локализация в области шейки желчного пузыря.

Боль при хроническом бескаменном холецистите иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, иногда в ключицу. Происхождение боли связано со спазмом мускулатуры желчного пузыря, повышением в нем давления (при гипертонической дискинезии) или растяжением желчного пузыря, что также сопровождается повышением внутрипузырного давления.

При осложнении хронического холецистита перихолециститом боль приобретает характер так называемой соматической боли. Она обусловлена раздражением париетальной брюшины, подкожной клетчатки, кожи, интернируемых чувствительными спинномозговыми нервами. Боль при перихолецистите носит постоянный характер, но усиливается при поворотах и наклоне туловища, резком движении правой рукой. Она может носить более распространенный характер и локализоваться в области печени. При развитии хронического панкреатита боли могут стать опоясывающими, иррадиировать в эпигастрий, левое подреберье, иногда в околопупочную область; при осложнении реактивным гепатитом - боль локализуется в области всей печени.

Диспептические жалобы

В периоде обострения хронического холецистита диспептические жалобы беспокоят довольно часто. Рвота наблюдается у 30-50% больных и может быть обусловлена сопутствующими гастродуоденитом, панкреатитом. При сочетании с гипотонической дискинезией желчного пузыря после рвоты возможно уменьшение боли и ощущения тяжести в области правого подреберья, при гипертонической дискинезии рвота усиливает боли. В рвотных массах можно обнаружить примесь желчи. Рвота, как и боли, провоцируется приемом алкоголя, диетическими погрешностями.

В периоде обострения хронического бескаменного холецистита довольно часто больных беспокоят тошнота, ощущение горечи во рту, отрыжка горьким (особенно при сопутствующей гипотонической дискинезии желчного пузыря). Вследствие развития вторичного гастродуоденита, гастрита, панкреатита, энтерита появляются изжога, отрыжка «тухлым», метеоризм, снижение аппетита, диарея.

Кожный зуд

Симптом, отражающий нарушение желчевыделения и раздражение нервных окончаний кожи желчными кислотами. Наиболее характерен для желчнокаменной болезни, синдрома холестаза, но иногда может наблюдается при некалькулезном холецистите в связи с застоем желчи.

Повышение температуры тела

Отмечается в периоде обострения хронического холецистита у 30-40% больных, Может сопровождаться познабливанием.

Психоэмоциональные расстройства

Депрессия, общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, эмоциональная лабильность при хроническом бескаменном холецистите обусловлены не только самим заболеванием, но и психотравмирующими воздействиями, а также соматогенной отягощенностью в раннем детском и юношеском возрасте. Психоэмоциональные расстройства в свою очередь сопутствуют дисфункции желчевыводящих путей.

Кардиалгии

У 25-50% больных хроническим бескаменным холециститом в периоде обострения возможны боли в области сердца рефлекторного генеза.

Симптомы хронического холецистита: виды

Хронический холецистит симптомы первой группы (сегментарные рефлекторные симптомы) обусловлены длительным раздражением сегментарных образований вегетативной нервной системы, интернирующих билиарную систему, и подразделяются на две подгруппы.

Висцеро-кутанные рефлекторные болевые точки и зоны - характеризуются тем, что давление пальцем на органоспецифические точки кожи вызывает боль:
- болевая точка Маккензи расположена в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с правой реберной дугой;
- болевая точка Боаса - локализуется на задней поверхности грудной клетки по паравертебральной линии справа на уровне X-XI грудных позвонков;
- зоны кожной гипертензии Захарьина-Геда - обширные зоны выраженной болезненности и гиперчувствительности, распространяющиеся во все стороны от точек Маккензи и Боаса.
Кутанно-висцеральные рефлекторные симптомы - характеризуются тем, что воздействие на определенные точки или зоны вызывает боли, идущие вглубь по направлению к желчному пузырю:
- симптом Алиева - давление на точки Маккензи или Боаса вызывает не только местную болезненность непосредственно под пальпирующем пальцем, но и боль, идущую вглубь по направлению к желчному пузырю;
- симптом Айзенберга-1 - при коротком ударе или постукивании ребром ладони ниже угла правой лопатки больной наряду с локальной болезненностью ощущает выраженную иррадиацию вглубь в область желчного пузыря.

Хронический холецистит симптомы первой группы закономерны и характерны для обострения хронического холецистита. Наиболее патогномоничными считаются симптомы Маккензи, Боаса, Алиева.

Хронический холецистит симптомы второй группы обусловлены распространением ирритации вегетативной нервной системы за пределы сегментарной иннервации билиарной системы на всю правую половину тела и правые конечности. При этом формируется правосторонний реактивный вегетативный синдром, характеризующийся появлением болевых ощущений при пальпации следующих точек:

орбитальная точка Бергмана (у верхне-внутреннего края орбиты);
затылочная точка Йонаша;
точка Мюсси-Георгиевского (между ножками правой m.sternocleidomastoideus) - правосторонний френикус-симптом;
межлопаточная точка Харитонова (на середине горизонтальной линии, проведенной через середину внутреннего края правой лопатки);
бедренная точка Лапинского (середина внутреннего края правого бедра);
точка правой подколенной ямки;
плантарная точка (на тыле правой стопы).

Давление на указанные точки производится кончиком указательного пальца.

Хронический холецистит симптомы второй группы наблюдаются при часто рецидивирующем течении хронического холецистита. Наличие болезненности одновременно в нескольких или тем более во всех точках отражает тяжесть течения заболевания.

Хронический холецистит симптомы третьей группы выявляются при непосредственном или опосредованном (путем поколачивания) раздражении желчного пузыря (ирритативные симптомы). К ним относятся:

симптом Мерфи - врач во время выдоха больного осторожно погружает кончики четырех полусогнутых пальцев правой руки под правую реберную дугу в области расположения желчного пузыря, затем больной делает глубокий вдох, симптом считается положительным, если во время выдоха больной внезапно прерывает его в связи с появлением боли при соприкосновении кончиков пальцев с чувствительным воспаленным желчным пузырем. При этом на лице больного может появиться гримаса боли;
симптом Кера - боль в правом подреберье в зоне желчного пузыря при глубокой пальпации;
симптом Гаусмат - появление боли при коротком ударе ребром ладони ниже правой реберной дуги на высоте вдоха);
симптом Лепене-Василенко - возникновение боли при нанесении отрывистых ударов кончиками пальцев на вдохе ниже правой реберной дуги;
симптом Ортнера-Грекова - появление боли при поколачивания правой реберной дуги ребром ладони (боль появляется за счет сотрясения воспаленного желчного пузыря);
симптом Айзенберга-II - в положении стоя больной поднимается на носки и затем быстро опускается на пятки, при положительном симптоме появляется боль в правом подреберье вследствие сотрясения воспаленного желчного пузыря.

Хронический холецистит симптомы третьей группы имеют большое диагностическое значение, прежде всего в фазе ремиссии, тем более, что в этой фазе симптомы первых двух групп обычно отсутствуют.

Желчный пузырь при хроническом бескаменном холецистите не увеличен, при развитии вторичного гепатита перкуторно и пальпаторно определяется увеличение печени (мало выраженное).

Симптомы хронического холецистита вовлечения в патологический процесс солнечного сплетения

При длительном течении хронического холецистита возможно вовлечение в патологический процесс солнечного сплетения - вторичный солярный синдром. Основными признаками солярного синдрома являются:

боли в области пупка с иррадиацией в спину (соляральгия), иногда боли носят жгучий характер;
диспептические явления (их трудно отличить от симптомов диспепсии вследствие обострения самого хронического холецистита и сопутствующей патологии желудка);
пальпаторное выявление болевых точек, расположенных между пупком и мечевидным отростком;
симптом Пекарского - болезненность при надавливании на мечевидный отросток.

У некоторых женщин, страдающих хроническим холециститом, возможно развитие синдрома предменструального напряжения, который проявляется нейропсихическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Симптомы предменструального синдрома появляются за 2-10 дней до менструации и исчезают в первые дни после ее начала. Развитие синдрома обусловлено гормональным дисбалансом (избыточным уровнем эстрогенов, недостаточным содержанием прогестерона, активацией системы ренин-ангиотензин II-альдостерон, избытком пролактина, нарушением секреции эндорфинов в головном мозге). Основными клиническими проявлениями синдрома предменструального напряжения являются неустойчивость настроения (подавленность, раздражительность, плаксивость), головные боли, пастозность лица и кистей рук, нагрубание и болезненность молочных желез, онемение рук и ног, колебания артериального давления. В этот же период наблюдается и обострение хронического холецистита.

Нередко у больных хроническим холециститом развивается холецисто-кардиальный синдром, который проявляется болями в области сердца (как правило, неинтенсивными, появляющимися после приема алкоголя, жирной и жареной пищи; иногда постоянными болями); сердцебиениями или перебоями в области сердца; преходящей атриовешрикулярной блокадой I ст; ЭКГ-признаками диффузных изменений миокарда (значительное снижение амплитуды зубца Т во многих отведениях). В формировании этого синдрома имеют значение рефлекторные, инфекционно-токсические влияния на сердце, нарушение обмена веществ в миокарде, дисфункция вегетативной нервной системы.

У лиц, страдающих аллергией, обострение хронического бескаменного холецистита может сопровождаться появлением крапивницы, отека Квинке, лекарственной и пищевой аллергией, иногда бронхоспазмом, артралгией, эозинофилией.

В практическом плане важно выделять «клинические маски» хронического бескаменного холецистита. Они характеризуются доминированием в клинической картине определенной группы симптомов, что затрудняет иногда правильную диагностику заболевания. Различаются следующие «клинические маски»:

«желудочно-кишечная» (преобладают диспептические жалобы, отсутствует типичный болевой синдром);
«кардиальная» (на первый план выступает кардиалгия, рефлекторная стенокардия, особенно у мужчин после 40 лет. Эта форма требует тщательной дифференциальной диагностики с ИБС);
«неврастеническая» (при выраженном невротическом синдроме);
«ревматическая» (при преобладании в клинической картине заболевания субфебрилитета, сердцебиений и перебоев в области сердца, артралгий, потливости, диффузных изменений ЭКГ);
«тиреотоксическая» (при повышенной раздражительности, тахикардии, потливости, появлении тремора рук, похудании);
«солярная» маска (характеризуется преобладанием в клинике симптомов поражения солнечного сплетения).

Если при небольшом постукивании по нижней части ребер справа наблюдается резкая боль, то это явление в медицине называют симптом Ортнера. В легкой форме он может проявляться при различных заболеваниях органов пищеварения. Например, при остром колите, язвенных поражениях желудка и кишечника. Но все же более характерны такие ощущения для воспалений желчного пузыря и его протоков.

Сильной болью проявляется симптом Ортнера при холецистите в острой фазе. Менее выражен он в хронической форме и при дискинезии желчевыводящих путей.

Что такое холецистит?

Под термином "холецистит" понимают воспаление желчного пузыря. Является оно одним из самых частых заболеваний современного человека. Наблюдается в равной степени как у женщин, так и у мужчин. Благоприятные факторы для развития заболевания:

Нездоровое питание. Преобладание в рационе жирной, острой, копченой пищи. Злоупотребление сладостями и хлебобулочными изделиями.
Неправильный график приема пищи. Быстрые перекусы на ходу в разное время. Прием пищи вечером и ночью. Большие перерывы между едой.
Наличие вредных привычек. Курение и употребление алкоголя негативно сказываются на работе желчного пузыря и печени. Со временем нарушается работа всего организма в целом.
Тяжелые физические нагрузки.
Стрессы, нервное перенапряжение.
Снижение иммунитета и возникновение различных инфекций.

Бывает холецистит двух видов:

Острый.
Хронический.

Положительный симптом Ортнера наблюдается как в первом, так и во втором случае. Однако острый холецистит имеет более выраженные болевые ощущения и не поддается сомнению.

Симптомы холецистита

Заподозрить холецистит можно при таких проявлениях:

Симптом Ортнера.
Резкая боль в правом подреберье, которая может распространяться на живот.
Повышение температуры тела.
Рвота, понос.

Для холецистита в хронической форме более характерны вялотекущие проявления болезни:

Постоянная ноющая боль под ребрами справа, особенно после приема тяжелой пищи.
Температура, как правило, в норме, может незначительно повышаться при обострении.
Иногда бывает рвота.
Расстройство стула, чередование запоров и поносов.
Общая слабость.
Горечь во рту, особенно в утреннее время.
Симптом Ортнера положительный, но боль менее выражена.

Если острый холецистит оставляют без внимания, то он переходит в хроническую форму с периодическими обострениями. Такое заболевание тяжело поддается лечению.

Диагностика холецистита

При подозрении на заболевания желчного пузыря врач изначально осматривает пациента вручную, без применения различных приборов. Прием начинается с ощупывания и легкого поколачивания по разным участкам живота. Для диагностики таких заболеваний в медицине имеются следующие термины:

Симптом Ортнера — боль при поколачивании боковой частью руки по реберным дугам справа.
Симптом Мерфи — доктор слегка надавливает пальцами на область желчного пузыря, при этом больной на вдохе испытывает боль.
Симптом Мюсси — надавливание осуществляется двумя пальцами в районе ключиц, если пациент испытывает боль, то это тоже относят к проявлениям патологий желчного пузыря и его протоков.

Определение симптомов Ортнера, Мерфи, Мюсси является показанием для дальнейшего инструментального обследования. Как правило, назначают:

УЗИ органов брюшной полости.
Общий и биохимический анализы крови.
Анализ мочи.
Анализы на онкологию, если имеются такая необходимость;
Биопсию в некоторых случаях.

Лечение и прогноз болезни

Терапия холецистита долгая и не всегда успешная. Острая фаза заболевания лечится быстрее, прогноз благоприятный. При лечении обычно применяют:

Противовоспалительные, обезболивающие, антибактериальные средства (антибиотики).
Препараты для восстановления микрофлоры кишечника.
Ферменты.

Если же на данном этапе не обратить внимания на острую фазу заболевания, то есть риск заработать хронический холецистит. Эта форма полностью не лечится. При соблюдении указаний врача больным удается добиться длительной ремиссии, даже на всю жизнь, но риск обострения все равно остается. Как правило, все зависит от пациента. Для того чтобы снизить риск проявления холецистита, необходимо контролировать свой образ жизни:

Правильно и вовремя питаться.
Свести к минимуму вредные привычки.
Заниматься спортом.
Исключить эмоциональные нагрузки и многое другое.

В некоторых случаях хронический холецистит может провоцировать онкологические заболевания. Врачи настоятельно рекомендуют внимательно следить за своим здоровьем, при появлении жалоб обращаться в больницу. Самолечение исключено. Чем раньше заболевание диагностировано, тем благоприятнее прогноз.

При холецистите возникает положительный синдром Ортнера, с помощью которого врач может поставить пациенту предварительный диагноз. Для определения данного симптома не нужно применять сложное и дорогое медицинское оборудование. Диагностика заболеваний желчного пузыря у профессионального врача не вызывает затруднений.

Общее описание симптома Ортнера

Желчный пузырь размещен в области печени, в правой ее доле в нижней части. У здоровых людей данный орган при пальпации практически не ощущается, но немного выступает вперед. Если врач во время осмотра человека обнаружил желчный пузырь, существует высокая вероятность, что орган воспален.

При заболеваниях, затрагивающих данную область тела, появляется ряд болезненных точек:

Пузырная: определяется в месте соприкосновения прямой мышцы живота и дуги ребра.
Холедохопанкреатическая: верхняя часть живота справа от пупка.
Симптом или синдром Ортнера-Грекова: для определения его присутствия врач постукивает по правой части реберной дуги.
Акромиальная: при надавливании на край лопаточной кости возникает болезненность.
Лопаточная: дискомфорт определяется под правой лопаткой.
Зона Боаса: появление выраженного дискомфорта в области остистых отростков в грудном отделе.

Появление боли при пальпации правой области живота во время диагностики объясняется воздействием на воспаленный желчный пузырь. Если такие же манипуляции произвести у здорового человека, он ощутит незначительный дискомфорт.

Перечень заболеваний, определяемых во время диагностики

Симптом Грекова преимущественно применяется для диагностики заболеваний желчного пузыря – желчекаменной болезни, холецистита. Вероятность присутствия камней в данном органе существенно увеличивается с возрастом больного и объясняется ведением неправильного образа жизни: нерациональное питание, отсутствие достаточной двигательной активности, стресс, вредные привычки. Развитие патологии происходит на фоне нарушения моторной функции желчных протоков, хронической инфекции, отсутствия равновесия между билирубином и холестерином.

Проявления холецистита связывают с обострением желчекаменной болезни, когда камень перекрывает желчевыводящий проток. Нередко воспаление возникает на фоне воздействия других внешних или внутренних факторов. Холецистит развивается в виде осложнения при панкреатите, сепсисе, сальмонеллезе. Заболевание способно проявляться остро или сопровождаться хроническим воспалительным процессом.

С учетом выраженности симптомов и тяжести патологии ее классифицируют следующим образом:

катаральный холецистит в острой форме — сопровождается воспалением слизистой;
гангренозный холецистит острого характера — отличается развитием частичного или полного некроза стенок органа;
острый флегмонозный холецистит — сопровождается гнойным воспалением.

Холецистит проявляется в двух вариантах. Он способен развиваться по типу почечной колики и характеризоваться непродолжительной, но интенсивной болью. Неприятные ощущения значительно усиливаются после употребления жирной или острой пищи. Боль локализуется в правом подреберье и отдает в соседние области тела. На фоне развивающегося воспаления возникает рвота с примесями желчи.

Боль способна проявляться постоянно. Она считается довольно выраженной, обнаруживается в эпигастральной области и отдает в лопатку. При таком развитии заболевания особенно выражены симптомы интоксикации – озноб, повышение температуры тела, желтуха, головная боль.

Техники определения патологии

Чтобы определить присутствие воспаления желчного пузыря, в ходе обследования пациента врач применяет ряд диагностических приемов. При положительном результате подобных тестов можно заподозрить присутствие холецистита.

Основными проявлениями заболеваний желчного пузыря называют симптомы:

Ортнера. Ребром ладони осуществляется покачивание правой реберной дуги, что приводит к выраженной болезненности.
Калька. Боль проявляется при поколачивании пальцем проекции желчного пузыря.
Ражба. Возникновение болезненности при легком постукивании ладони по реберной дуге.
Образцова-Мерфи. Врач нажимает на проекцию желчного пузыря. При этом пациент должен сделать глубокий вдох и надуть живот. В результате появляется выраженная болезненность.
Мюсси-Георгиевского. Характеризуется болезненностью при нажатии на грудино-ключично-сосцевидную область с правой стороны;
Василенко. Характеризуется проявлением боли в зоне проекции желчного пузыря на высшей точке вдоха.
Щеткина-Блюмберга. Отличается развитием болезненности в момент отрывания руки от живота после проведения диагностической пальпации.

Указанные исследования эффективны при остром и хроническом течении заболеваний желчного пузыря. Врачи используют их для постановки предварительного диагноза и для определения верного направления дальнейших действий.

Точность диагностического метода

Симптом Ортнера является одним из точнейших проявлений, характерных для воспалительных заболеваний желчного пузыря. Для определения тактики лечения и особенностей течения патологии его присутствия недостаточно. Чтобы уточнить диагноз, врачи используют ряд дополнительных исследований:

клинические, биохимические анализы крови и мочи;
ультразвуковое исследование желчного пузыря, поджелудочной железы, печени;
рентгенография грудной клетки;
фиброгастроскопия.

При холецистите в анализах крови определяется лейкоцитоз. При исследовании мочи никаких изменений не наблюдается. При изучении биохимического анализа крови определяется повышение уровня билирубина и другие характерные признаки. При выполнении ультразвукового исследования наблюдается увеличение размеров желчного пузыря, утолщение его стенок, выявляются камни. Присутствие нескольких признаков указывает на холецистит или желчекаменную болезнь.

К специфическим симптомам острого холецистита относятся:

1) симптом Грекова-Ортнера – перкуторная боль, появляющаяся в области желчного пузыря при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге;

2) симптом Мерфи – усиление боли, возникающее в момент ощупывания желчного пузыря при глубоком вдохе больного. Большой палец левой кисти врач помещает ниже реберной дуги, в месте нахождения желчного пузыря, а остальные пальцы – по краю реберной дуги. Если глубокий вздох больного прерывается, не достигнув высоты, вследствие острой боли в правом подреберье под большим пальцем, то симптом Мерфи положительный;

3) симптом Курвуазье – увеличение желчного пузыря определяется при пальпации удлиненной части его дна, которое довольно четко выступает из-под края печени;

4) симптом Пекарского – болезненность при надавливании на мечевидный отросток. Он наблюдается при хроническом холецистите, его обострении и связан с раздражением солнечного сплетения при развитии воспалительного процесса в желчном пузыре;

5) симптом Мюсси-Георгиевского (френикуссимп-том) – болезненность при пальпации в надключичной области в точке, расположенной между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа;

6) симптом Боаса – болезненность при пальпации околопозвоночной зоны на уровне IX–XI грудных

позвонков и на 3 см правее позвоночника. Наличие болезненности в этом месте при холецистите связано с зонами гиперестезии Захарьина-Геда.

Неосложненные холециститы.

Катаральный (простой) холецистит может быть каль-кулезным или бескаменным, первичным или как обострение хронического рецидивирующего. Клинически он в большинстве случаев протекает спокойно. Боль обычно тупая, появляется постепенно в верхней половине живота; усиливаясь, локализуется в правом подреберье.

При пальпации отмечается болезненность в области желчного пузыря, там же положительные симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи. Перитонеальные симптомы отсутствуют, количество лейкоцитов в пределах 8,0– 10,0 Г 109/л, температура 37,6 °C, редко – до 38 °C, ознобов нет.

Приступы болей продолжаются несколько дней, но после консервативного лечения проходят.

Острый деструктивный холецистит может быть каль-кулезным или бескаменным, первичным или обострением хронического рецидивирующего.

Деструкция может носить флегмонозный, флегмо-нозно-язвенный или гангренозный характер.

При флегмонозном холецистите боли постоянного характера, интенсивные. Язык сухой, повторная рвота. Может быть небольшая желтушность склер, мягкого неба, что обусловлено инфильтрацией гепатодуоде-нальной связки и воспалительным отеком слизистой оболочки желчных протоков.