Как лечить нервный тик у детей. Нервный тик и тремор у ребенка: причины и лечение

Действенное средство для восстановления зрения без операций и врачей, рекомендованное нашими читателями!

Нервный тик у детей является неврологическим расстройством, одной из разновидностей гиперкинезов (насильственных движений). Сегодня оно наблюдается практически у каждого пятого ребенка. Мальчики страдают гораздо чаще, чем девочки. Патология заняла одно из ведущих мест среди неврологических нарушений, все чаще встречаясь даже у новорожденных. Но в основном она возникает у детей в возрасте от двух лет и старше. Родители по-разному относятся к проблеме: одних она очень тревожит, другие, напротив, не уделяют ей должного внимания. Поэтому за медицинской помощью по поводу нервных тиков у детей обращается лишь около 20 % самых ответственных взрослых. На самом деле, данное расстройство действительно может не принести серьезного вреда ребенку, и с возрастом исчезнуть само собой. Но иногда оно способно негативно влиять на физическое и психологическое состояние, требуя врачебной помощи. При нервном тике у ребенка симптомы и лечение могут быть очень разнообразными, поэтому в данном случае нужен сугубо индивидуальный подход.

Классификация расстройства

Чтобы разобраться, пройдет ли нервный тик у ребенка сам или потребуется лечение, нужно выяснить причины его появления и определить разновидность. Если дать определение в целом, то тики — это кратковременные, ритмичные, скоординированные движения. Главным отличительным признаком данного расстройства является то, что оно может частично контролироваться детьми. Обычно они бывают способны на непродолжительное время подавить тик, но это требует достаточного напряжения и последующей разрядки. Усиление симптомов часто происходит, когда ребенок долго сидит в одной позе (например, в транспорте или у телевизора). Во время игр или каких-то интересных, захватывающих занятий они, наоборот, слабеют или даже исчезают. Но это временный эффект, затем симптомы снова возобновляются.

По характеру возникновения тики бывают:

  • первичными (имеющими, в основном, психологическую подоплеку);
  • вторичными (появившимися после травм или заболеваний).

По проявляющейся симптоматике они делятся на:

  • Мимические. К ним относятся лицевые тики: моргание глазами, дерганье бровями, закусывание губ, сморщивание носа, скрежет зубами, различные гримасы и т.п.
  • Моторные. Это тики тела и конечностей: притопывания, шарканье ногами, подпрыгивание, хлопки руками, различные движения плеч и головы и т.п.
  • Вокальные. Тики, при которых действуют голосовые мышцы: покашливание, шмыганье носом, фырканье, шипение, чмокание, различные повторяющиеся звуки или слова и т.п.

Наиболее распространены мимические действия, особенно движения глазами: частое моргание, дергающиеся веко. Гиперкинезы рук и ног встречаются реже, но привлекают больше внимания родителей, как и громкие звуки. Слабые же вокальные симптомы могут долго оставаться незамеченными.

Также нервные тики у детей различаются по степеням сложности. Специалисты выделяют такие виды:

  • локальные: задействована одна группа мышц;
  • генерализованные: участвуют несколько мышечных групп;
  • простые: движение состоит из одного элемента;
  • сложные: выполняется группа скоординированных движений.

Существует еще деление расстройства по длительности протекания, оно бывает преходящим или хроническим.

Преходящие (или транзиторные) тики могут быть любого характера и сложности, но длятся менее года. Хроническое тиковое расстройство возникает ежедневно, на протяжении более года.

Для хронических нарушений типичны мимические (особенно нервный тик глаза у ребенка) и моторные нарушения, вокальные же в хронической форме наблюдаются крайне редко. Заболевание, как правило, протекает с периодами обострений и ремиссий разной длительности.

Если говорить о возрасте, в котором чаще всего возникает данное нарушение, то в основном это происходит от 2 до 17 лет. Заболевание имеет своеобразные пики в 3 года, 6-7 лет и 12-14 лет. В раннем возрасте наиболее распространены мимические (в основном связанные с глазами: моргание, дергание век) и моторные тики, вокальные обычно появляются позже. В подавляющем большинстве случаев гиперкинез возникает до 11-12 лет, характеризуясь нарастающим течением. Затем симптоматика постепенно снижается, и к 18 годам более чем у половины пациентов исчезает полностью.

Причины возникновения расстройства

С рождения в детском мозге происходит процесс образования групп нервных клеток и их связей. Если эти связи сформировались недостаточно прочными, нарушается баланс всей нервной системы. От этого могут возникать у ребенка нервные тики. Кризисные периоды, о которых упоминалось выше, связаны, помимо прочих причин, со скачками в развитии коры головного мозга.

Первичные тики появляются из-за определенных психологических или физиологических причин. Ими могут становиться:

  • Эмоциональное потрясение. Это самая частая причина нервного тика у детей. Спровоцировать нарушение способна как острая психотравма (сильный испуг, ссора, смерть близкого), так и общая неблагоприятная ситуация в семье.
  • Смена обстановки. Первое посещение ребенком детского сада или школы довольно часто становится стрессом и, как следствие, причиной возникновения тика.
  • Несбалансированное питание. Нехватка витаминов, особенно кальция и магния, способна вызывать судороги и тики.
  • Возбуждающие напитки. Чай, кофе, различные энергетические напитки истощают нервную систему ребенка. Это проявляется эмоциональной неустойчивостью, следствием которых могут стать и тики.

  • Неправильный режим дня. Недостаточный сон, переутомление, долгое сидение у телевизора или компьютера вместе с недостатком свежего воздуха, отсутствием физических (особенно игровых) нагрузок, активизируют отдельные зоны мозга и способствуют появлению патологии.
  • Присутствие гельминтов в организме. Один из первых признаков гельминтозов — сбои нервной системы, следствием которых могут становиться и нервные тики. Это один из случаев, когда расстройство грозит даже малышу-грудничку.
  • Генетическая предрасположенность. Наличие патологии у кого-либо из родителей значительно увеличит шанс ее проявления у ребенка.

Развитие вторичных тиков происходит на фоне заболеваний нервной системы или негативного воздействия на нее. Симптомы сходны с первичным расстройством. Спровоцировать вторичные нарушения могут:

  • черепно-мозговая или родовая травма;
  • врожденные заболевания ЦНС;
  • энцефалит;
  • различные инфекции: герпес, стрептококк и др.;
  • отравление опиатами или угарным газом;
  • некоторые медикаменты (антидепрессанты, стимуляторы ЦНС, противосудорожные средства);
  • опухоли мозга и др.

Пройти самостоятельно вторичные тики могут лишь в двух случаях: при незначительных отравлениях и интоксикациях. Во всех остальных сначала требуется устранение первоначального заболевания. К сожалению, вылечить его полностью удается не всегда.

Диагностика

Единичные случаи кратковременного гиперкинеза не нужно оставлять без внимания, но и чрезмерно паниковать из-за них тоже не стоит. Обратиться к специалисту невропатологу имеет смысл, когда:

  • нервный тик сильно выражен;
  • происходят множественные тики;
  • расстройство не проходит само более месяца;
  • тик доставляет неудобства и мешает социальной адаптации.

Врач оценивает общее состояние ребенка, чувствительные и двигательные функции, рефлексы. Задает уточняющие вопросы ребенку и родителям, касающиеся питания и режима дня, эмоциональных травм, наследственности и т.д. По результатам осмотра могут быть назначены следующие обследования:

  • общий анализ крови;
  • анализ на гельминты;
  • ионограмма;
  • МРТ (при наличии травм головы);
  • энцефалограмма;
  • консультация детского психолога.

Дополнительно могут потребоваться консультации психотерапевта, токсиколога, инфекциониста, онколога, генетика, в зависимости от выявленных заболеваний или подозрения на них.

Около 15 % первичных расстройств исчезают сами через некоторое время. В остальных случаях, особенно при вторичной патологии, следует начать лечение как можно скорее, с целью предотвращения развития заболевания.

Как лечить детский нервный тик? В терапии расстройства используют немедикаментозные, медикаментозные и народные средства. Как правило, они применяются в комплексе. Лишь иногда препятствием для лекарственной терапии может служить грудной возраст ребенка и другие причины.

Немедикаментозные средства

Данные методы считаются основными при первичных расстройствах, и в обязательном порядке включаются в состав комплексной терапии при вторичных. В них входят:

  • Индивидуальная психотерапия. Так как появление первичных тиков у детей в основном связано со стрессами, посещение детского психиатра или психолога бывает очень полезным. После пройденного курса, как правило, эмоциональное состояние становится стабильнее, формируется правильное отношение к болезни.
  • Создание благоприятной семейной обстановки. Родители должны осознать, что нервный тик — это заболевание, и помочь ребенку справиться с ним. Ни в коем случае не следует его ругать или заставлять контролировать проявление симптомов. Родным и близким нужно постараться не заострять внимание на болезни, поддерживать спокойствие в семье, побольше общаться с ребенком, помогать решать его проблемы, по возможности ограждая от стрессовых ситуаций.
  • Организация режима дня. Следует обеспечить смену физических и умственных нагрузок, полноценный сон, прогулки и игры на свежем воздухе. Ограничить компьютерные игры, просмотр телевизора, слишком громкую музыку (особенно перед сном), чтение при плохом освещении. Нужно постараться также свести к минимуму занятия, требующие чрезмерной концентрации, приводящие к быстрой утомляемости и росту нервного напряжения.
  • Сбалансированный рацион питания. Режим питания должен быть регулярным и полноценным, содержащим все необходимые элементы, Обязательно нужно включать в меню продукты, в состав которых входит кальций.

Медикаментозные и народные средства

При нервном тике у ребенка лечение с помощью медикаментозных средств проводится строго по назначению врача, как в терапии первичных, так и вторичных расстройств. Начинают с самых легких препаратов в минимальной дозе, назначая их детям от года и старше. Вторичные расстройства лечатся только после устранения первичного заболевания, либо вместе с ним. Обычно по показаниям в лечение нервного тика включаются:

  • успокоительные препараты: Ново-Пассит, Тенотен;
  • антипсихотропные: Сонапакс, Ноофен;
  • ноотропные: Пирацетам, Фенибут;
  • транквилизаторы: Диазепам, Сибазол;
  • препараты, содержащие кальций.

Из антипсихотропных средств самым щадящим, с наименьшим количеством побочных эффектов и противопоказаний, является Ноофен. Он показывает хорошие результаты при лечении нервных расстройств у детей, в том числе и тиков, особенно мимического типа (частое моргание глазами, дерганье век, щек и др.).

Применение народных средств в виде настоев и отваров также актуально, особенно для маленьких детей. Они благоприятно воздействуют на нервную систему и уменьшают симптомы расстройства. При данном заболевании полезны:

  • настой корня валерианы;
  • ромашковый чай;
  • настой или отвар пустырника;
  • настой из анисовых семян;
  • различные успокоительные сборы и др.

Если ребенку нравятся травяные чаи, лучше заменить ими все напитки, добавляя в них мед. Это поможет быстро расслабить нервную систему. Также полезное действие оказывают:

  • расслабляющий массаж;
  • электросон;
  • ароматерапия;
  • различные водные процедуры (баня, бассейн).

Они способны снимать напряжение в настоящий момент времени, а в дальнейшем придавать большую устойчивость к нервным нагрузкам.

Современные условия жизни, особенно в крупных городах, сопряжены с постоянными стрессами. Незрелая детская нервная система особенно к ним чувствительна, и если у ребенка имеется предрасположенность к нервным тикам, вероятность их возникновения достаточно высока. Но важно знать, что данное заболевание сегодня вполне излечимо. Пройдя необходимый курс и соблюдая меры профилактики в дальнейшем, можно навсегда забыть об этой неприятной болезни.

По секрету

  • Невероятно… Можно вылечить глаза без операций!
  • Это раз.
  • Без походов ко врачам!
  • Это два.
  • Меньше чем за месяц!
  • Это три.

Перейдите по ссылке и узнайте как это делают наши подписчики!

Родители часто беспокоятся о поведении своего ребенка – является ли оно нормой или симптомом серьезной болезни? Поэтому если здоровый малыш вдруг начинает постоянно моргать глазами или облизывать губы, то это становится поводом для паники. На самом деле такие нервные тики у детей требуют внимания, но являются очень частой проблемой детского возраста.

Тик – это спазматические движения группы мышц, имеющие стереотипный и неритмичный характер, а также усиливающиеся при стрессе. У детей существует несколько видов таких подергиваний, различающихся по тяжести течения и необходимости терапии.

Виды тиков

  1. Первичные
    • Транзиторные
    • Хронические двигательные
    • Тики при синдроме Жилль де ла Туретта
  2. Вторичные

Транзиторные тик

Под влиянием электрохимических импульсов из центральной нервной системы могут возникать спазмы мышц. Чаще всего это происходит в мускулатуре лица, шеи, туловища и рук. Транзиторными, или временными, эти движения названы в связи с доброкачественностью. Обычно длится такое состояние не больше года, а чаще – несколько недель.

Внешние проявления:

  • Облизывание губ и гримасничанье
  • Движения языком (высовывание его изо рта)
  • Моргание и мигание глазами
  • Покашливание

Вышеперечисленные признаки – это простые моторные и вокальные проявления. Существуют еще и сложные: отбрасывание волос назад, ощупывание предметов. Они встречаются не так часто.

Свойства тиков:

  • длительность одного спазма крайне мала
  • спазмы мышц могут идти друг за другом, практически без перерыва
  • отсутствует определенный ритм
  • характер и интенсивность движений может меняться с возрастом
  • спазмы могут быть спонтанными, а могут провоцироваться стрессом
  • дети могут подавить симптомы на непродолжительное время

Хронические тики

Двигательные или вокальные «приступы», сохраняющиеся дольше года, называются хроническими. Они встречаются гораздо реже транзиторных. Со временем проявления могут стихать, но часто те или иные признаки остаются на всю жизнь. Многие ученые считают, что хронические тики являются мягкой формой синдрома Туретта, тогда как другие выделяют их в отдельную категорию.

Синдром Жилль де ла Туретта

Первые симптомы этой болезни обычно возникают в детском возрасте, до 15 лет. В ее основе лежат хронические тики двух видов: двигательные и голосовые. Последние нередко выглядят как сложные вокальные феномены: гавканье, хрюканье, а иногда и выкрикивание бранных слов (так называемая копролалия). Порой возникают сложные моторные комбинации в виде прыжков, падений, имитаций какой-либо деятельности. Считается, что есть определенная наследственная предрасположенность к этому состоянию, причем мальчики болеют в 3-4 раза чаще девочек. Всего в мире той или иной формой синдрома страдает около 0,5% населения.

Помимо вышеперечисленных дети с синдромом Туретта имеют повышенный риски развития некоторых состояний: обсессивно-компульсивного расстройства, синдрома дефицита внимания и , а также различных отклонений в поведении.

Природа этой болезни до сих пор неизвестна. Считается, что такой результат дает совокупность наследственных, психологических факторов и влияния окружающей среды. Существует отдельная разновидность синдрома (PANDAS), которая резко появляется после перенесенной . В этом случае антитела к возбудителю инфекции (стрептококку А) могут ошибочно атаковать клетки мозга, приводя к таким последствиям. Лечение ангины уменьшает и полностью устраняет все симптомы болезни, но повторное инфицирование может «разбудить» их вновь.

Диагностические критерии синдрома Туррета

  • Сочетание двигательных и речевых тиков (не обязательно одновременно)
  • Симптомы присутствуют на протяжении года и более
  • Первые признаки появляются до 18 лет
  • Состояние не связано с приемом психоактивных веществ или тяжелой болезнью

Лечение синдрома Туррета в основном предполагает поведенческий контроль и помощь в адаптации. В некоторых случаях, когда дети слишком тяжело социализируются, могут назначить терапию нейролептиками. Это нужно в связи частыми случаями депрессии и самовредительства у детей с выраженными симптомами. Важно помнить, что болезнь может сочетаться с синдромом дефицита внимания, который лечится психостимуляторами. Такая терапия ухудшает течение болезни, поэтому необходим взвешенный и грамотный подход. У большей части больных после подросткового возраста проявления синдрома Туретта значительно ослабевают.

Вторичные тики

Название «вторичные тики» является не совсем точным. Термин означает подергивание мыщц на фоне основного заболевания. Такой болезнью может стать:

  • воспаление мозговых оболочек ()
  • мозга (энцефалит)
  • генетические патологии (болезнь Хантингтона)
  • психические расстройства ( , шизофрения)

Внешние проявления бывают схожи с первичными спазмами (например, нервным тиком глаз у ребенка), но к ним добавляются и другие симптомы.

Появление вместе с подергиваниями тошноты, рвоты, расстройства сознания, невозможности шевелить частями тела – это повод для немедленного обращения к врачу.

Почему появляются подергивания мыщц

Основной причиной нервных тиков у детей (а точнее, пусковым фактором) служит психологическая дезадаптация. Возникает серьезное изменение в образе жизни или составе семьи ребенка, с которым он не может сразу и легко справится. Такой отправной точкой может быть первый поход в садик, школу, развод родителей, рождения братика или сестренки . Особенно велик риск у детей, чьи ближайшие родственники имели подобную проблему или синдром навязчивых состояний. Не улучшает ситуацию частый и длительный просмотр телевизора или игры на компьютере.

Дифференциальный диагноз:

  • Болезни глаз
  • Эпилептические приступы
  • Хорея

Болезни глаз

Родители и врачи очень часто забывают, что причина нервного тика глаз может быть в самих органах зрения. Например, завернувшаяся ресница царапает слизистую, ребенок постоянно трет глазки и моргает, формируется привычное движение. Даже после удаления ресницы «тик» может сохраняться какое-то время, так как избавиться от привычки сразу довольно тяжело. Поэтому при любых подергиваниях в области глаз стоит обратиться к окулисту.

Эпилептические приступы

Эпилептические судороги – это приступообразные изменения двигательной активности под влиянием сигналов из мозга. Они случаются хотя бы раз в жизни у 10% всех детей, но лишь менее трети случаев обусловлено эпилепсией. Приступ может возникнуть вследствие высокой температуры, болезни, удушья, стресса, при этом никогда больше не повториться.

Некоторые эпиприпадки ни с чем спутать невозможно, так как они сопровождаются падением, сокращением мышц всего тела и отключением сознания. Но часть приступов имеет особенности.

О причинах возникновения эпилепсии у детей читайте .

Абсансы

Второе название этого явления – приступы petit mal. Ребенок резко прекращает делать то, чем занимался, замирает, его взгляд становится отсутствующим, а порой возникает частое моргание. Абсансы чаще случаются после 5 лет у девочек, длятся до 30 секунд, после приступа ребенок продолжает делать то, на чем остановился. Такие petit mal могут повторяться в течение дня очень часто, сопровождаясь изменениями на ЭЭГ (чего не бывает при тиках)

Простые парциальные приступы

Такие припадки выглядят как поворот головы и глаз, длящийся 10-20 секунд, при этом речь и сознание остаются сохранными. Именно последний факт может навести на мысль об обычных тиках. Главный признак эпилептической природы таких движений – их нельзя контролировать и закончить по просьбе.

Хорея

Хорея – стереотипное «танцующее» движение любой части тела у ребенка. Она может возникнуть при отравлении медикаментами, угарным газом, наследственных болезнях нервной системы, инфекционных процессах, травмах. Хорею невозможно контролировать, хотя ребенок может пытаться замаскировать ее под целенаправленное движение. Важной особенностью является постоянное присутствие непроизвольных движений, паузы редко достигают 30-60 секунд.

Итак, в некоторых случаях отличить доброкачественные тики от симптомов серьезной болезни бывает трудно. Поэтому приходиться обследоваться у нескольких специалистов: окулиста, психолога или психиатра, невролога или эпилептолога, которые и решат, как лечить тик у ребенка. Порой требуется проведение ЭЭГ (электроэнцефалограммы) для исключения эпилепсии, МРТ или КТ головного мозга, психологических тестов. Но в большинстве случаев тики безопасны, поэтому хватает одного осмотра педиатра, чтобы поставить диагноз и вселить в родителей спокойствие.

Лечение тиков

Выбор лечения нервного тика у ребенка (и его необходимость) зависит от вида расстройства.

  • Транзиторные тики не требуют лечения. Худшее, что могут сделать родители в этой ситуации – это акцентировать внимание на странном поведении ребенка. Такой подход заставит малыша еще больше волноваться, что может усугубить подергивания. Главный принцип терапии – устранение психотравмирующей ситуации. Бывает достаточно поговорить с ребенком о проблемах в школе, помочь наладить контакт с ровесниками – и тики сразу уходят.
  • Хронические подергивания и вокализации, а также синдром Туретта – состояния, требующие терапии. Часто достаточно наблюдения психолога, который поможет ребенку социализироваться и не приобрести комплексов. В тяжелых случаях назначают медикаментозное лечение (например, нейролептики).
  • Вторичные тики – это лишь симптом основной болезни. Поэтому и терапия должна быть направлена на первичное заболевание. При стрептококковой инфекции – это антибиотики, при отравлении лекарствами – скорейшее очищение организма, при болезнях психики — лечение у психиатра.

Профилактика

Невозможно предсказать появление у ребенка подергивания мышц или вокальные спазмы, хотя в той или иной мере они возникают у 25% всех детей. Но есть вполне действенные способы снизить этот риск или ускорить процесс восстановления. Для профилактики необходимо:

  • обсуждать с ребенком все возникшие у него проблемы
  • быть особенно внимательным к малышу при смене его привычного образа жизни
  • поддерживать его желание дружить со сверстниками
  • при появлении симптомов нервного тика у детей — не зацикливать внимание на них, а стараться отвлечь
  • организовать правильный режим труда и отдыха
  • разнообразить повседневную деятельность ребенка (досуг, спорт, учеба и т.д.)
  • ограничить просмотр телевизионных передач и игры на компьютере

И, наконец, самое главное правило – любить своего малыша таким, какой он есть. В этом случае все возникшие проблемы будут временными, легко решаемыми, и не приведут к хроническому расстройству психики.

Тики (гиперкинезы) – быстрые повторяющиеся непроизвольные аритмичные движения, обычно вовлекающие определенную группу мышц. Как правило, возникают у детей и занимают одно из ведущих мест среди болезней нервной системы в детском возрасте. Данной патологией страдает около 20 % детей в возрасте до 10 лет, причем мальчики болеют чаще и тяжелее, чем девочки. Существуют критические возрастные периоды, когда вероятность возникновения тиков значительно возрастает. Это происходит в 3 года и 7-10 лет.

Виды тиков

По распространенности процесса тики бывают локальные (возникающие в одной области), множественные и генерализованные.

Выделяют вокальные и моторные (двигательные) тики, которые могут быть сложными и простыми.

Моторные простые гиперкинезы:

  • неритмичные насильственные движения головой (в виде подергиваний);
  • непроизвольное моргание, зажмуривание глаз;
  • движения плечами по типу пожимания;
  • напряжение мышц живота с последующим его втягиванием.

Моторные сложные гиперкинезы:

  • повторение определенных жестов (эхопраксия);
  • вульгарные жесты;
  • прыжки на месте;
  • нанесение ударов по частям собственного тела.

Простые вокальные тики:

  • фырканье, хрюканье;
  • насвистывание;
  • кашель.

Сложные вокальные тики:

  • эхолалия (повторение слов, фраз, звуков, которые услышал больной);
  • копролалия (неконтролируемое выкрикивание неприличных слов).

Причины заболевания


Стрессы и переутомление способствуют возникновению тиков у ребенка в период созревания нервной системы.

Нервные тики могут быть первичными и вторичными. Важная роль в происхождении первичных тиков отводится отягощенной наследственности. В основе их развития лежат расстройства созревания систем двигательного контроля, что связано с дисфункцией базальных ганглиев. Первичные тики подразделяют на преходящие (транзиторные) и хронические (симптомы которых сохраняются больше года).

Вторичные тики также возникают на фоне нарушения функционирования базальных ганглиев, но при этом имеется первичное патологическое состояние, которое к этому привело, а именно:

  • травма головы;
  • повреждение нервной системы во время родов;
  • прием некоторых медикаментов (нейролептиков, психостимуляторов);
  • воспалительные заболевания вещества головного мозга;
  • патология головного мозга сосудистого характера.

Определенную роль в проявлении тиков играют стрессы, психические перегрузки, неблагоприятная обстановка в семье.

Особенности течения тиков у детей

Данное заболевание у каждого ребенка может протекать по-разному. Оно может внезапно проявиться в какой-то период жизни ребенка и так же быстро исчезнуть даже без лечения. А может длиться годами с выраженными симптомами и изменением поведенческих реакций. У детей с тиками часто выявляется раздражительность, тревожность, неспособность сконцентрировать внимание, нарушение координации движений, и др.

Симптомы заболевания усиливаются при волнении и ослабляются при отвлечении внимания, концентрации на определенной деятельности. Если ребенок чем-то заинтересован или играет, тики обычно исчезают. Больные могут усилиями воли на небольшой промежуток времени подавить тики, но впоследствии они возникают с нарастающей силой. Выраженность таких непроизвольных движений может меняться в зависимости от настроения и психоэмоционального состояния ребенка, времени года и даже суток. Для этой патологии характерна стереотипность и возникновение проявлений болезни в определенной области тела, но с течением времени локализация тиков может меняться.


Синдром Туретта

Это заболевание нервной системы, которое характеризуется сочетанием моторных и вокальных тиков у ребенка. Начало болезни приходится на возраст от 5 до 15 лет. Первыми появляются тики на лице, потом в патологический процесс вовлекаются мышцы шеи, рук, ног, туловища. Данная патология имеет хроническое прогрессирующее течение и достигает максимального развития в подростковом периоде, затем выраженность симптомов ослабляется. У части больных тики исчезают бесследно, а у некоторых пациентов сохраняются на всю жизнь.

Для детей с проявлениями синдрома Туретта характерна рассеянность, неусидчивость, отвлекаемость, повышенная ранимость, а иногда агрессивность. У половины больных в подростковом возрасте развивается синдром навязчивости, который проявляется необоснованными страхами, навязчивыми мыслями и действиями. Эти явления возникают вопреки желанию больного, и он не в силах их подавить.

Диагностика

Диагноз базируется на жалобах больного или родителей, истории заболевания, неврологическом осмотре. Рекомендуется обследование пациента для исключения органической патологии. Проводится общеклиническое обследование, электроэнцефалография, компьютерная томография, МРТ, консультация психиатра и др.


Лечение

В большинстве случаев заболевание имеет доброкачественное течение и не требует специального лечения. Детям нужно создать благоприятную психологическую обстановку в семье, избегать психических и физических перегрузок. Определенное значение имеет рациональное питание и полноценный сон. Родителям не следует акцентировать внимание ребенка на симптомах болезни. Детям с тиками рекомендуется ограничить пребывание за компьютером (особенно компьютерные игры), прослушивание громкой музыки, длительный просмотр телевизионных передач, чтение книг при плохом освещении и в положении лежа.

Основные лечебные мероприятия:

  1. Психотерапия (индивидуальная или групповая).
  2. Физиотерапия.
  3. Медикаментозное лечение:
  • нейролептики (эглонил, галоперидол);
  • антидепрессанты (анафранил);
  • ноотропные препараты (ноофен, фенибут, глицин);
  • препараты магния (магне В6);
  • витамины.

Лечение физическими факторами


Лечебный массаж помогает ребенку расслабиться и уменьшает его возбудимость.

Помогает успокоить ребенка, нормализовать работу его нервной системы, уменьшает проявления болезни.

Основные физические методы лечения детей с тиками:

  • (оказывает седативное действие, нормализует эмоциональное состояние больных, улучшает кровоснабжение мозговой ткани и обмен веществ; длительность процедуры около часа, при этом ребенок находится в состоянии дремоты, курс лечения составляет 10-12 процедур);
  • на шейно-воротниковую зону (оказывает опосредованное действие на нервную систему, снижает общую возбудимость);
  • (повышает устойчивость организма к стрессовым влияниям, улучшает настроение и работу нервной системы; длительность сеанса 20-30 минут, рекомендуется проведение 10-12 таких сеансов);
  • (успокаивают, расслабляют, улучшают сон; принимать такие ванны нужно через день).

Заключение

Появление тиков у ребенка служит поводом для тщательного медицинского обследования, так как тики могут быть начальным проявлением более серьезного заболевания. Прогноз относительно выздоровления у большинства пациентов благоприятный. Однако у части больных заболевание полностью не регрессирует. Существует мнение, что при раннем дебюте болезни (особенно в возрасте до 3 лет) она имеет более тяжелое и длительное течение.

Врач-невролог Николай Заваденко рассказывает о нервных тиках у детей:

Телеканал «Беларусь 1», программа «Детский доктор», выпуск на тему «Тики у детей»:

Нервный тик - это состояние, при котором мышечные структуры некоторых частей тела непроизвольно сокращаются. Проявляется это повторяющимися движениями, звуками или словесными выражениями, не поддающимися контролю. Состояние сильно беспокоит самого пациента и раздражает окружающих.

Существуют современные способы лечения, позволяющие устранить эту патологию. Наиболее эффективны психотерапевтические методики, лекарства назначают только при выраженных тиках. Наилучший результат дает терапия, начатая на ранних стадиях заболевания.

Что это такое

Под термином «тик» понимают внезапные и быстрые движения отдельных мышц, которые не несут определенной функции. Обычно такое явление повторяется через разные промежутки времени.

Важный признак тика - движения возникают непроизвольно и без какого-либо провоцирующего фактора. Их интенсивность, частота и содержание могут быть самыми разными. Ребенок (или взрослый) не может контролировать возникающие двигательные пароксизмы, попытка их подавить усиливает тревожность и напряжение.

Причины

В зависимости от причины выделяют тики первичные и вторичные.

Первичным является тик, если он появляется без видимой причины. В этом случае говорят об идиопатической форме патологии. Вторичный возникает вследствие другого заболевания.

Первичная форма

Причины возникновения первичных тиков до сих пор являются предметом исследования. Ученые предполагают, что они вызваны нарушением в обмене определенных трансмиттеров, в частности, дофамина - вещества, участвующего в передаче импульсов в головном мозге.

До периода полового созревания некоторые функциональные области головного мозга еще не полностью развиты. Это объясняет тот факт, что тики чаще встречаются у детей и по мере взросления исчезают.

Генетическая предрасположенность также играет определенную роль в возникновении расстройства. Если отец или мать уже имеют подобное заболевание, то риск его появления у ребенка гораздо выше.


Провоцирующим фактором может стать прием определенных лекарств или сильный стресс. В частности, некоторые препараты, используемые в лечении психозов (нейролептики), иногда вызывают непроизвольные мышечные сокращения.

Противосудорожные средства, которые назначают при детской эпилепсии, также иногда провоцируют непроизвольные движения. Стрессовые состояния, такие как горе или, наоборот, большая радость, часто усиливают проявления тика.

Вторичная форма

Определенные заболевания центральной нервной системы (ЦНС) могут стать причиной тикозного расстройства:

  • воспаление мозга и его оболочек (энцефалит , менингит);
  • опухоли ЦНС;
  • отравления, например, окисью углерода.

У некоторых детей причиной тика является так называемый синдром ПАНДАС (PANDAS: Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections). После заражения определенными бактериями (стрептококками типа А) возникает тонзиллит и скарлатина, образуются антитела к этим патогенам. У некоторых детей антитела, которые должны действовать против бактерий, атакуют собственные структуры организма. При поражении нервной системы это может привести к тикам.

Иногда патология возникает на фоне различных психических расстройств. Они не имеют прямой связи с ними, но тем не менее врачи отмечают высокую частоту тиков при определенных заболеваниях. Например, насильственные движения чаще встречаются у детей с синдромом гиперактивности и снижения внимания, эмоциональными нарушениями и при аутизме (в частности, при синдроме Аспергера). Другие фоновые патологии: депрессия , замедление психомоторного и речевого развития.

Тики после испуга

Большинство пациентов связывает возникновение тиков с сильным стрессом или испугом. Например, ребенок испугался собаки, тонул в воде, выругала учительница и пр.

У некоторых детей тиковое расстройство возникает на фоне уже имеющегося невроза. В этом случае провоцирующим фактором могут стать даже небольшие бытовые проблемы. Обычно назначают комбинированную терапию с использованием седативных препаратов, антидепрессантов, психотерапии.

Начало и течение заболевания

В 90% случаев тики дебютируют в возрасте 6-8 лет. Часто провоцирующим фактором для их появления становится начало обучения в школе. В этом случае специалисты говорят о «тиках первого сентября». По их мнению, такое явление обусловлено стрессовой ситуацией для ребенка: смена коллектива (детский сад - школа), новые условия пребывания и обучения, больше самостоятельности.

Приблизительно у одного из двух детей в начальной школе появляются преходящие формы тиков. Чаще возникают моторные насильственные движения. Мальчики больше предрасположены к данной патологии, чем девочки.


По мере роста ребенка тики могут то исчезать, то появляться вновь. Максимальная выраженность симптомов обычно наблюдается в возрасте 10 лет. После достижения 14 лет патология часто исчезает - в среднем в 50% случаев.

Обычно заболевание протекает волнообразно с периодами обострения и улучшения. Уменьшение тиков наблюдается во время каникул, после длительного отдыха. А вот стрессы и эмоциональное перенапряжение, наоборот, их усиливают.

Симптомы

Выделяют моторные (двигательные) и вокальные (голосовые) тики. Они могут проявляться как в простых, так и в сложных формах.

Непосредственно перед появлением тиков большинство пациентов испытывает сильное побуждение к выполнению стереотипного действия . Например, ощущение комка в горле и необходимость покашлять или давление в области шеи и пожимание плечами. После выполнения какого-либо действия наступает облегчение, уходит внутренняя напряженность.

Моторные тики (моргание и др.)

Обычно проявляются кратковременными движениями одной или нескольких мышц. В процесс может вовлекаться любая мышца тела.

Часто простые тики возникают на лице, в этом случае человек выполняет следующие действия:

  • мигает, хмурится, поднимает брови;
  • морщится, поворачивает голову.

Иногда патология проявляется пожиманием плеч или движениями руки. Относительно редко встречаются тики туловища и ног.

Наиболее частыми являются тики, локализованные в верхней части лица, например, моргание или поднятие бровей. Затем по частоте встречаемости в порядке убывания идут тики нижней части лица, плечевого пояса, туловища, рук.

При сложных двигательных тиках могут возникать следующие действия:

  • прыжки, хлопки;
  • бросающие движения;
  • удары по телу или укусы.

Некоторым детям удается очень хорошо интегрировать моторные тики в повседневную жизнь, чтобы как можно меньше привлекать внимание. При вокальных симптомах это сделать намного сложнее.

Вокальные тики

Они характеризуются воспроизведением каких-либо звуков. В случае простой формы это могут быть:

  • крик, лай, фырканье носом;
  • шипение, кашель, свист;
  • щелканье, хрюканье.

Сложные вокальные тики проявляются целыми словами или предложениями. Например:

  • повторением иностранных или собственных слов, предложений (эхолалия, палилалия);
  • произношением необычных слов, иногда они являются нецензурными (копролалия).

Если патология связана с непроизвольным произнесением ругательств, то она создает существенный социальный дискомфорт. Это касается как самого пациента, так и окружающих его людей.


Синдром Туретта

Особой формой тикового расстройства является синдром Туретта. Основные его проявления:

  • множественные моторные пароксизмы;
  • хотя бы один вокальный тик, часто их несколько.

При данной патологии, как правило, моторные тики появляются раньше, чем вокальные. Один из критериев для постановки диагноза - продолжительность симптомов от 4 недель до года.

Осложнения

Тики не несут угрозы для здоровья или жизни. Однако могут создавать ряд проблем как физического, так и психологического плана.

Боль

Она возникает при частых и интенсивных двигательных пароксизмах из-за чрезмерного напряжения мышц. Относительно редко болевые ощущения связаны с мелкими травмами, например, при сложных тиках с большой амплитудой движений.

Некоторые дети жалуются на усиление головных болей после пароксизма тиков. У других патология может спровоцировать приступ мигрени .

Социальная дезадаптация

Сложные и вокальные тики часто становятся причиной насмешек со стороны сверстников. Особенно это актуально для детей старшего школьного возраста.

Голосовые тики отрицательно влияют на темп речи, что затрудняет общение. У школьников они могут мешать обучению: во время волнения или при общении с учителем в классе происходит усиление голосовых или двигательных пароксизмов. В результате ребенок избегает отвечать на уроках, что отрицательно влияет на успеваемость.

На фоне перечисленных проблем формируются депрессивные и тревожные симптомы . У большинства детей с тиками наблюдается низкая самооценка и социальная замкнутость .

Классификация

В зависимости от симптоматики и длительности существования тиков выделяют следующие виды:

  • Временные (преходящие) - продолжительность менее двенадцати месяцев. Сюда относятся только двигательные пароксизмы.
  • Хронические - расстройство сохраняется более года. В эту группу могут входить как двигательные, так и вокальные тики.

В таблице представлены признаки различных видов тиков.

Таблица - Диагностические критерии тиков

Характеристики тиков Преходящие Хронические Синдром Туретта
Тип Сочетание нескольких моторных и одного или нескольких голосовых
Частота Пару раз в течение дня, иногда ежедневно, не менее двух недель и не более года Несколько раз за день, почти всегда ежедневно, в течение года Возникают многократно в течение дня, приступообразно, длительность патологии не менее года. Частота, локализация и выраженность тиков меняются
Анамнестические данные

В анамнезе нет наследственных заболеваний, интоксикаций препаратами и пр.

Прогноз

У большинства людей тики - временное явление, и исчезают они через несколько недель или месяцев. Но даже если патология длится более года, она не обязательно становится хронической. В некоторых случаях после периода ремиссии насильственные движения появляются опять.

Только в 6% тики сохраняются постоянно. С возрастом симптомы постепенно становятся менее выраженными. Исключение составляет синдром Туретта. При данной патологии только у 20% пациентов симптоматика уменьшается.

Некоторые люди могут на короткое время подавить тики. Это, например, происходит в ситуациях крайней сосредоточенности или концентрации внимания. Однако постоянно это делать достаточно трудно, что является причиной дополнительного стресса. Интересен тот факт, что насильственные движения не возникают во время сна.

Диагностика

При появлении тиков у ребенка следует обязательно обратиться к врачу. Это нужно для выявления серьезного заболевания, как причины возникновения тиков. Если начать лечение на ранней стадии, удастся предотвратить прогрессирование симптомов и хронизацию процесса.


Диагностикой и лечением данной патологии обычно занимается детский невролог. На приеме потребуется сообщить врачу о давности возникновения симптомов, их появлении, частоте, возможных провоцирующих факторах и ранее существовавших заболеваниях.

В ходе обследования врач проводит дифференциальную диагностику со следующими патологиями:

  • синдромом навязчивых движений;
  • гиперкинезами при поражении экстрапирамидной системы.

О наличии тиков говорят при следующих признаках :

  • стереотипность движений, то есть повторяются одни и те же действия (ребенок моргает, кивает головой и др.);
  • симптомы усиливаются во время волнения или стресса;
  • отсутствие контроля над тиками.

По показаниям специалист назначит дополнительные лабораторные и инструментальные обследования:

  • исследование на гемолитический стрептококк;
  • определение уровня гормонов щитовидной железы;
  • электроэнцефалографию (ЭЭГ);
  • МРТ при подозрении на органический процесс головного мозга.

Лечение

При вторичных тиках необходимо, прежде всего, лечение основного заболевания. По мере выздоровления проходят и нервные расстройства. Первичные формы патологии требуют комплексного подхода с применением как медикаментозных, так и психотерапевтических методов.

Лечебные мероприятия лучше проводить в амбулаторных условиях. По наблюдениям врачей, пребывание ребенка в стационаре часто усиливает тики. Это связано со сменой обстановки, отсутствием родителей и, как результат, повышенной тревожностью.

Родителям важно понимать, что ребенок не может контролировать тики. Любые просьбы сделать это создают дополнительный стресс, что в итоге еще более ухудшает ситуацию.

Максимально исключают любые раздражители и стрессовые ситуации. Специалисты рекомендуют ограничить просмотр телевизора, особенно при выключенном свете. Яркие мерцающие блики на экране влияют на биоэлектрическую активность головного мозга и способны усиливать симптомы тиков.

Немедикаментозные методы

Прежде всего, должна быть проведена разъяснительная работа с родителями относительно особенностей и доброкачественности заболевания. Большинство детей, особенно подросткового возраста, очень ранимы и неуверены в себе. Родители должны оказать им психологическую поддержку, внушить веру в себя и повысить чувство собственной полноценности.

Эффективны в лечении тиков следующие методики:

  • Релаксационные процедуры и самоконтроль (аутогенная тренировка). Пациента учат целенаправленно расслабляться и таким образом уменьшать симптомы тика.
  • Принудительные упражнения. Метод, который используют для провокации тиков, чтобы иметь возможность лучше их контролировать.
  • Метод биологически обратной связи (БОС). Комплекс процедур, с помощью которых пациент учится управлять физиологической функцией. В лечении тиков хорошо зарекомендовала себя электроэнцефалографическая БОС с увеличением мощности альфа-ритма.

Психотерапия

Психотерапевтические методики наиболее эффективны на начальных этапах развития тикового расстройства. Терапия может быть индивидуальной, семейной или игровой.


При тиках в большинстве случаев используют именно семейную психотерапию . Специалисты рассматривают ее как способ восстановления функционального единства семьи. Процесс включает в себя следующие этапы:

  • обследование родственников;
  • семейное осуждение;
  • совместные сеансы с родителями и ребенком.

Основная цель лечения - научить родителей относиться к своим детям более внимательно и адекватно. В результате каждый член семьи учится понимать другого и в состоянии изменить свое отношение к нему.

Существует теория, что причиной тиков и различных невротических расстройств является воспитание по принципу эмоционального отвержения. В его основе лежит неосознанное отождествление ребенка с отрицательными жизненными моментами. В результате дети чувствуют себя ненужными и стараются отдалиться от отца и матери. С помощью семейной психотерапии удается скорректировать эти установки и добиться более тесных связей внутри семьи.

Игра является одним из важных компонентов психологического развития ребенка. Поэтому терапию с использованием игровых моментов часто практикуют при наличии тиков. Особенно она показана детям с синдромом гиперактивности и снижения внимания. С помощью игры ребенок учится управлять своими эмоциями и снимает внутреннее напряжение.

Массаж

Процедуры хорошо уменьшают психоэмоциональный дисбаланс, мышечный гипертонус, улучшают трофику тканей и лимфоотток. Иногда массаж проводят в сочетании с цветомузыкой или аэронизацией.

Воздействия проводятся на воротниковую и затылочную область, надплечья. Показан также общий массаж с вовлечением конечностей и области живота. Движения должны быть расслабляющими, исключают активное воздействие (рубление, поколачивание и пр.). Длительность сеанса не рекомендуется превышать более, чем 10-20 минут. Курс лечения включает от 10 до 15 процедур.

Лекарства при тиках

К применению лекарственных средств у детей нужно подходить очень обоснованно. Каждый препарат имеет собственные побочные эффекты, особенно если речь идет о длительной терапии.

Обычно начинают с «мягких» и безопасных лекарств. При необходимости переходят к более эффективным, но вместе с тем и не лишенным побочных действий препаратам. Любое фармакологическое средство сначала назначают в минимальной дозировке, постепенно ее повышая.

Пантогам

Действующее вещество - гамма-аминомасляная кислота. Механизм ее действия обусловлен влиянием на ГАМК-рецепторный комплекс. Это приводит к устранению двигательных пароксизмов.

Маленьким детям Пантогам назначают в виде 10% сиропа, пациентам постарше дают таблетки по 0,25 мг 3-4 раза в день. Сироп принимают по 2,5-5 мл три раза в день. Курс лечения 1-2 месяца.

Фенибут

Препарат обладает транквилизирующей активностью, и вместе с тем оказывает небольшое ноотропное действие. Кроме того, хорошо снимает внутреннее напряжение и тревожность.

Применяют Фенибут по 0,25 мг. Назначают по 0,5-1 таблетке 2-3 раза в день. Дозировку корректируют в зависимости от возраста.

Гелариум Гиперикум

Активные вещества этого препарата (гиперицин, гиперфорин) получают из зверобоя. Они обладают одновременно антидепрессивным и анксиолитическим действием.

Назначают детям старше 12 лет по 1 драже три раза в день. Обычно его эффект проявляется через 1-2 недели. Иногда на фоне применения возникает фотосенсибилизация кожи.


Блокаторы дофаминовых рецепторов

Их назначают при неэффективности предыдущих лекарственных средств. Не существует единой схемы медикаментозной терапии, в каждом конкретном случае лекарства подбирают индивидуально исходя из особенностей симптоматики и сопутствующих заболеваний.

В лечении тиков блокаторы дофаминовых рецепторов используют уже более 40 лет. Они действуют на экстрапирамидную систему головного мозга и тем самым эффективно устраняют двигательные и вокальные пароксизмы.

Длительное время в клинической практике применялись Галоперидол, Пимозид и Флуфеназин. Они уменьшают тики даже в минимальных дозировках. Однако способны вызывать ряд нежелательных эффектов:

  • сонливость;
  • экстрапирамидные расстройства (псевдопаркинсонизм);
  • акатизию (внутреннее беспокойство и потребность менять позу);
  • повышение аппетита и увеличение массы тела.

Поэтому в последние годы врачи предпочитают назначать селективные блокаторы дофаминовых рецепторов (бензамиды):

  • Тиаприд;
  • Сульпирид;
  • Амисульприд;
  • Рисперидон и др.

В педиатрической практике для лечения тиков часто используют Сульпирид (Эглонил). Детям лекарство обычно назначают в виде раствора для приема внутрь 5-10 мг/кг в сутки. В одной чайной ложке лекарства 25 мг действующего вещества. Длительность лечения определяет врач. В отличие от других нейролептиков, Эглонил реже вызывает побочные эффекты (сонливость, увеличение массы тела, экстрапирамидные симптомы).

Другим эффективным при тиках препаратом является Рисперидон. Он хорошо изучен и в отношении него проведен ряд клинических исследований. Рисперидон одновременно устраняет тики и нормализует сон. Кроме того, он эффективен при склонности к агрессии.

Детям назначают по 0,25 мг в сутки при массе тела менее 20 кг. По 0,5 мг, если вес ребенка превышает 20 кг. Постепенно, начиная с 4-го дня, дозировку увеличивают (в среднем в два раза) до достижения терапевтического эффекта.

Согласно опросам, проведенным среди европейских врачей, именно Рисперидон является наиболее часто применяемым в лечении тиков препаратом.

Другие лекарственные средства, применяемые в лечении тиков:

  • Клонидин;
  • Арипипразол;
  • Кветиапин;
  • Тиоридазин и др.

Транквилизаторы

Из бензодиазепиновых транквилизаторов при тиках наиболее эффективен Клоназепам. Среднетерапевтическая дозировка 6 мг в сутки. Коррекцию дозы проводят в соответствии с возрастом ребенка и выраженностью тиков. Как и у всех транквилизаторов, у Клоназепама есть ряд побочных эффектов в виде сонливости, ухудшения запоминания, парадоксальной расторможенности. Также возможно привыкание при длительном применении.

При синдроме Туретта показан небензодиазепиновый транквилизатор Атаракс - антагонист гистаминовых рецепторов. В клинических исследованиях средство способствовало уменьшению тиков у 67% пациентов. Детям до шести лет препарат назначают 1-2,5 мг/кг в сутки, в более старшем возрасте - 1-2 мг/кг в день в несколько приемов.

Это интересно! Новые направления в лечении тиков

Проведены научные исследования в отношении никотина, как метода борьбы с тиками. Установлено, что прекращение курения способствует усилению тикового расстройства. Ученые рекомендуют специальную никотиновую жевательную резинку, как дополнительный метод лечения (например, в сочетании с галоперидолом). В экспериментах это приводит к уменьшению частоты и тяжести тиков и увеличению концентрации внимания.


Однако применение этого метода ограничивают побочные эффекты: горький вкус и желудочно-кишечные расстройства. Поэтому ученые разработали специальный никотиновый пластырь. Его использование в течение 10 дней приводило к значительному уменьшению тиков.

Есть рекомендации по применению тетрагидроканнабинола (конопли) в лечении двигательных пароксизмов. Прием препарата по 10 мг в сутки в течение 6 недель давал хороший терапевтический эффект. При этом не было каких-либо серьезных побочных действий. Некоторые пациенты жаловались на легкую сонливость и сухость во рту.

Другим направлением в лечении тиков являются инъекции ботулинического токсина. Их делают при стойких несложных моторных тиках, реже при вокальных. Есть сообщения об эффективности методики у детей старше 8 лет.

Известно, что тик увеличивается во время стресса. В домашних условиях нужно постараться исключить любые психотравмирующие ситуации, создать ребенку режим дня. По возможности уменьшить школьные нагрузки, больше времени уделить прогулкам на свежем воздухе.

В общении с больным ребенком рекомендуется руководствоваться следующим важным правилом - тики должны быть невидимыми для родителей: «их нет, даже если они есть» . Не нужно обсуждать эту проблему дома или со знакомыми и учителями. О тиках можно говорить только на приеме у врача. Фиксация проблемы, частое напоминание о ней снижают самооценку и становятся причиной усиления двигательных пароксизмов.

Другой важный момент - необходимо как можно больше времени проводить с ребенком, вовлекать его в активные игры. Это вдохнет в него струю жизнерадостности и оптимизма. Можно сходить в цирк или детский театр, поиграть вместе в активные игры, покататься на велосипедах. Во время спортивных развлечений ребенок сможет отвлечься, побегать, покричать, станет более непосредственным, раскованным и веселым. Это положительно влияет на общее психологическое состояние, устраняет тревожность и внутреннюю напряженность.

Заключение

Лечение тиков у детей - сложная и комплексная задача. Раннее обращение к специалисту и использование современных лекарств позволяет добиться улучшения у большинства пациентов. Однако следует помнить: ни один из психотропных препаратов не дает уверенности в том, что патология будет окончательно устранена. Стремление полностью подавить тики с помощью лекарств может вызвать привыкание, возникновение ряда побочных эффектов и ответные психологические проблемы.

Появление нервных тиков может быть связано с повышенной тревожностью ребенка. В это случае его постоянно преследует страх и волнение, боязнь чего-то. Состояние может привести к нарушению сна, снижению успеваемости и даже к суициду. Все о повышенной тревожности и методах ее лечения .

Часто задаваемые вопросы

Вопрос: Можно ли вылечить тикозное расстройство народными средствами?

Ответ: Домашние средства, например, настои и чаи на травах, рекомендуют как общеседативные средства. Можно готовить отвары из пустырника, валерианы, шишек хмеля. Фиточаи оказывают успокаивающее действие, что может немного уменьшать частоту тиков, но не избавляет от них.

Вопрос: Может ли тикозное расстройства стать причиной заболеваний нервной системы?

Ответ: Тики не опасны для здоровья и не вызывают структурных изменений в головном мозге. Однако в каждом случае нужна тщательная диагностика для выяснения причины насильственных движений. Иногда они возникают вследствие уже имеющихся болезней ЦНС.

Вопрос: Если не лечить нервный тик, может ли он пройти самостоятельно?

Ответ: У некоторых детей он проходит по мере взросления. Однако консультация врача необходима для выявления более серьезной патологии. Например, синдром Туретта требует специального лечения.

Тики, или гиперкинезы, — это повторяющиеся неожиданные короткие стереотипные движения или высказывания, внешне схожие с произвольными действиями. Характерной чертой тиков является их непроизвольность, но в большинстве случаев пациент может воспроизводить или частично контролировать собственные гиперкинезы. При нормальном уровне интеллектуального развития детей заболеванию нередко сопутствуют когнитивные нарушения, двигательные стереотипии и тревожные расстройства.

Распространенность тиков достигает приблизительно 20% в популяции.

До сих пор не существует единого мнения о возникновении тиков. Решающая роль в этиологии заболевания отводится подкорковым ядрам — хвостатому ядру, бледному шару, субталамическому ядру, черной субстанции. Подкорковые структуры тесно взаимодействуют с ретикулярной формацией, таламусом, лимбической системой, полушариями мозжечка и корой лобного отдела доминантного полушария. Деятельность подкорковых структур и лобных долей регулируется нейромедиатором дофамином. Недостаточность работы дофаминергической системы приводит к нарушениям внимания, недостаточности саморегуляции и поведенческого торможения, снижению контроля двигательной активности и появлению избыточных, неконтролируемых движений.

На эффективность работы дофаминергической системы могут повлиять нарушения внутриутробного развития вследствие гипоксии, инфекции, родовой травмы или наследственная недостаточность обмена дофамина. Имеются указания на аутосомно-доминантный тип наследования; вместе с тем известно, что мальчики страдают тиками примерно в 3 раза чаще девочек. Возможно, речь идет о случаях неполной и зависимой от пола пенетрации гена.

В большинстве случаев первому появлению у детей тиков предшествует действие внешних неблагоприятных факторов. До 64% тиков у детей провоцируются стрессовыми ситуациями — школьной дезадаптацией, дополнительными учебными занятиями, бесконтрольными просмотрами телепередач или продолжительной работой на компьютере, конфликтами в семье и разлукой с одним из родителей, госпитализацией.

Простые моторные тики могут отмечаться в отдаленном периоде перенесенной черепно-мозговой травмы. Голосовые тики — покашливания, шмыгания носом, отхаркивающие горловые звуки — нередко встречаются у детей, часто болеющих респираторными инфекциями (бронхитами, тонзиллитами, ринитами).

У большинства пациентов существует суточная и сезонная зависимость тиков — они усиливаются вечером и обостряются в осенне-зимний период.

К отдельному виду гиперкинезов следует отнести тики, возникающие в результате непроизвольного подражания у некоторых повышенно внушаемых и впечатлительных детей. Происходит это в процессе непосредственного общения и при условии известного авторитета ребенка с тиками среди сверстников. Такие тики проходят самостоятельно через некоторое время после прекращения общения, но в некоторых случаях подобное подражание является дебютом заболевания.

Клиническая классификация тиков у детей

По этиологии

Первичные, или наследственные, включая синдром Туретта. Основной тип наследования — аутосомно-доминант-ный с различной степенью пенетратности, возможны спорадические случаи возникновения заболевания.

Вторичные, или органические. Факторы риска: анемия у беременных, возраст матери старше 30 лет, гипотрофия плода, недоношенность, родовая травма, перенесенные травмы головного мозга.

Криптогенные. Возникают на фоне полного здоровья у трети больных тиками.

По клиническим проявлениям

Локальный (фациальный) тик. Гиперкинезы захватывают одну мышечную группу, в основном мимическую мускулатуру; преобладают учащенные моргания, зажмуривания, подергивания углов рта и крыльев носа (табл. 1). Моргание является самым устойчивым из всех локальных тикозных расстройств. Зажмуривание отличается более выраженным нарушением тонуса (дистонический компонент). Движения крыльев носа, как правило, присоединяются к учащенному морганию и относятся к неустойчивым симп-томам лицевых тиков. Единичные лицевые тики практически не мешают больным и в большинстве случаев не замечаются самими пациентами.

Распространенный тик. В гиперкинез вовлекаются несколько мышечных групп: мимические, мышцы головы и шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, мышцы живота и спины. У большинства больных распространенный тик начинается с моргания, к которому присоединяются заведение взора, повороты и наклоны головы, подъемы плеч. В периоды обострений тиков у школьников могут возникать проблемы при выполнении письменных заданий.

Вокальные тики. Различают вокальные тики простые и сложные.

Клиническая картина простых вокальных тиков представлена преимущественно низкими звуками: покашливанием, «прочисткой горла», хмыканием, шумным дыханием, шмыганием носом. Реже встречаются такие высокие звуки, как «и», «а», «у-у», «уф», «аф», «ай», визг и свист. При обострении тикозных гиперкинезов вокальные феномены могут изменяться, например покашливание переходит в хмыкание или шумное дыхание.

Сложные вокальные тики отмечаются у 6% больных синдромом Туретта и характеризуются произнесением отдельных слов, ругательствами (копролалией), повторением слов (эхолалией), быстрой неровной, неразборчивой речью (палилалией). Эхолалия является непостоянным симптомом и может встречаться в течение нескольких недель или месяцев. Копролалия обычно представляет собой статусное состояние в виде серийного произнесения ругательств. Нередко копролалия значительно ограничивает социальную активность ребенка, лишая его возможности посещать школу или общественные места. Палилалия проявляется навязчивым повторением последнего слова в предложении.

Генерализованный тик (синдром Туретта). Проявляется сочетанием распространенных моторных и вокальных простых и сложных тиков.

В таблице 1 представлены основные виды моторных тиков в зависимости от их распространенности и клинических проявлений.

Как видно из представленной таблицы, при усложнении клинической картины гиперкинезов, от локального к генерализованному, тики распространяются по направлению сверху вниз. Так, при локальном тике насильственные движения отмечаются в мышцах лица, при распространенном переходят на шею и руки, при генерализованном в процесс вовлекаются туловище и ноги. Моргание встречается с одинаковой частотой при всех видах тиков.

По тяжести клинической картины

Тяжесть клинической картины оценивают по количеству гиперкинезов у ребенка в течение 20 мин наблюдения. При этом тики могут отсутствовать, быть единичными, серийными или статусными. Оценка степени тяжести используется для унификации клинической картины и определения эффективности лечения.

При единичных тиках их количество за 20 мин осмотра составляет от 2 до 9, чаще встречаются у больных локальными формами и в стадии ремиссии у больных с распространенным тиком и синдромом Туретта.

При серийных тиках за 20 мин осмотра наблюдается от 10 до 29 гиперкинезов, после которых наступают многочасовые перерывы. Подобная картина характерна при обострении заболевания, встречается при любой локализации гиперкинезов.

При тикозным статусе серийные тики следуют с частотой от 30 до 120 и более за 20 мин осмотра без перерыва в течение дня.

Аналогично моторным тикам, вокальные тики также бывают единичными, серийными и статусными, усиливаются к вечеру, после эмоциональной нагрузки и переутомления.

По течению заболевания

Согласно диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (DSM-IV), выделяют преходящие тики, хронические тики и синдром Туретта.

Преходящее , или транзиторное , течение тиков подразумевает наличие у ребенка моторных или голосовых тиков с полным исчезновением симп-томов заболевания в течение 1 года. Характерно для локальных и распространенных тиков.

Хроническое тиковое нарушение характеризуется моторными тиками продолжительностью более 1 года без вокального компонента. Хронические вокальные тики в изолированном виде встречаются редко. Выделяют ремиттирующий, стационарный и прогредиентный подтипы течения хронических тиков.

При ремиттирующем течении периоды обострений сменяются полным регрессом симптомов или наличием локальных единичных тиков, возникающих на фоне интенсивных эмоциональных или интеллектуальных нагрузок. Ремиттирующий подтип является основным вариантом течения тиков. При локальных и распространенных тиках обострение длится от нескольких недель до 3 мес, ремиссии сохраняются от 2-6 мес до года, в редких случаях до 5-6 лет. На фоне медикаментозного лечения возможна полная или неполная ремиссия гиперкинезов.

Стационарный тип течения заболевания определяется наличием стойких гиперкинезов в различных группах мышц, которые сохраняются на протяжении 2-3 лет.

Прогредиентное течение характеризуется отсутствием ремиссий, переходом локальных тиков в распространенные или генерализованные, усложнением стереотипий и ритуалов, развитием тикозных статусов, резистентностью к терапии. Прогредиентное течение преобладает у мальчиков с наследственными тиками. Неблагоприятными признаками является наличие у ребенка агрессивности, копролалии, навязчивостей.

Существует зависимость между локализацией тиков и течением заболевания. Так, для локального тика характерен транзиторно-ремиттирующий тип течения, для распространенного тика — ремиттирующе-стационарный, для синдрома Туретта — ремиттирующе-прогредиентный.

Возрастная динамика тиков

Чаще всего тики появляются у детей в возрасте от 2 до 17 лет, средний возраст — 6-7 лет, частота встреча-емости в детской популяции — 6-10%. У большинства детей (96%) тик возникает до 11 лет. Наиболее частое проявление тика — моргание глазами. В 8-10 лет появляются вокальные тики, которые составляют примерно треть случаев всех тиков у детей и возникают как самостоятельно, так и на фоне моторных. Чаще первоначальными проявлениями вокальных тиков являются шмыгания носом и покашливания. Для заболевания характерно нарастающее течение с пиком проявлений в 10-12 лет, затем отмечается уменьшение симптоматики. В возрасте 18 лет приблизительно 50% пациентов самопроизвольно освобождаются от тиков. При этом нет зависимости между тяжестью проявления тиков в детстве и во взрослом возрасте, но в большинстве случаев у взрослых проявления гиперкинезов менее выражены. Иногда тики впервые возникают у взрослых, но они характеризуются более мягким течением и обычно продолжаются не более 1 года.

Прогноз для локальных тиков благоприятный в 90% случаев. В случае распространенных тиков у 50% детей отмечается полный регресс симптомов.

Синдром Туретта

Наиболее тяжелой формой гиперкинезов у детей является, без сомнения, синдром Туретта. Частота его составляет 1 случай на 1000 детского населения у мальчиков и 1 на 10 000 у девочек. Впервые синдром описал Жиль де ля Туретт в 1882 г. как «болезнь множественных тиков». Клиническая картина включает моторные и голосовые тики, дефицит внимания и обсессивно-компульсивное расстройство. Синдром наследуется с высокой пенетратностью по аутосомно-доминантному типу, причем у мальчиков тики чаще сочетаются с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью, а у девочек — с обсессивно-компульсивным расстройством.

Общепринятыми в настоящее время являются критерии синдрома Туретта, приведенные в классификации DSM III пересмотра. Перечислим их.

  • Сочетание моторных и вокальных тиков, возникающих одновременно или с различными интервалами времени.
  • Повторные тики в течение дня (обычно сериями).
  • Локализация, количество, частота, сложность и тяжесть тиков меняется со временем.
  • Дебют заболевания до 18 лет, продолжительность более 1 года.
  • Симптомы болезни не связаны с приемом психотропных препаратов или заболеванием ЦНС (хореей Гентингтона, вирусным энцефалитом, системными заболеваниями).

Клиническая картина синдрома Туретта зависит от возраста пациента. Знание основных закономерностей развития болезни помогает выбрать правильную тактику лечения.

Дебют заболевания развивается в 3-7 лет. Первыми симптомами являются локальные лицевые тики и подергивания плеч. Затем гиперкинезы распространяются на верхние и нижние конечности, появляются вздрагивания и повороты головы, сгибание и разгибание кисти и пальцев, запрокидывание головы назад, сокращение мышц живота, подпрыгивания и приседания, один вид тиков сменяется другим. Вокальные тики часто присоединяются к моторным симптомам в течение нескольких лет после дебюта заболевания и усиливаются в стадии обострения. У ряда больных вокализмы являются первыми проявлениями синдрома Туретта, к которым в последующем присоединяются моторные гиперкинезы.

Генерализация тикозных гиперкинезов происходит в период продолжительностью от нескольких месяцев до 4 лет. В возрасте 8-11 лет у детей отмечается пик клинических проявлений симптомов в виде серий гиперкинезов или повторных гиперкинетических статусов в сочетании с ритуальными действиями и аутоагрессией. Тикозный статус при синдроме Туретта характеризует тяжелое гиперкинетическое состояние. Для серии гиперкинезов характерна смена моторных тиков вокальными с последующим появлением ритуальных движений. Больные отмечают дискомфорт от избыточных движений, например боль в шейном отделе позвоночника, возникающую на фоне поворотов головы. Наиболее тяжелый гиперкинез представляет собой запрокидывание головы — при этом пациент может повторно ударяться затылком о стену, нередко в сочетании с одновременными клоническими подергиваниями рук и ног и появлением мышечных болей в конечностях. Продолжительность статусных тиков колеблется от нескольких суток до нескольких недель. В некоторых случаях отмечаются исключительно моторные или преимущественно вокальные тики (копролалия). Во время статусных тиков сознание у детей полностью сохранено, однако гиперкинезы не контролируются пациентами. Во время обострений заболевания дети не могут посещать школу, у них затрудняется самообслуживание. Характерно ремиттирующее течение с обострениями длительностью от 2 до 12-14 мес и неполными ремиссиями от нескольких недель до 2-3 мес. Длительность обострений и ремиссий находится в прямой зависимости от тяжести тиков.

У большинства больных в 12-15 лет генерализованные гиперкинезы переходят в резидуальную фазу , проявля-ющуюся локальными или распространенными тиками. У трети больных с синдромом Туретта без обсессивно-компульсивных расстройств в резидуальной стадии наблюдается полное прекращение тиков, что можно рассматривать как возрастзависимую инфантильную форму заболевания.

Коморбидность тиков у детей

Тики нередко возникают у детей с уже имеющимися заболеваниями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), такими как синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), церебрастенический синдром, а также тревожные расстройства, включающие генерализованное тревожное расстройство, специфичные фобии и обсессивно-компульсивное расстройство.

Примерно у 11% детей с СДВГ встречаются тики. Преимущественно это простые моторные и вокальные тики с хроническим рецидивирующим течением и благоприятным прогнозом. В отдельных случаях затруднен дифференциальный диагноз между СДВГ и синдромом Туретта, когда гиперактивность и импульсивность появляются у ребенка до развития гиперкинезов.

У детей, страдающих генерализованным тревожным расстройством или специфичными фобиями, тики могут быть спровоцированы или усилены волнениями и переживаниями, непривычной обстановкой, длительным ожиданием какого-либо события и сопутствующим нарастанием психоэмоционального напряжения.

У детей с обсессивно-компульсивными расстройствами голосовые и моторные тики сочетаются с навязчивым повторением какого-либо движения или занятия. По всей видимости, у детей с тревожными расстройствами тики являются дополнительной, хотя и патологической формой психомоторной разрядки, способом успокоения и «переработки» накопившегося внутреннего дискомфорта.

Церебрастенический синдром в дет-ском возрасте является следствием перенесенных черепно-мозговых травм или нейроинфекций. Появление или усиление тиков у детей с церебрастеническим синдромом нередко провоцируется внешними факторами: жарой, духотой, изменением барометрического давления. Характерно нарастание тиков при утомлении, после длительных или повторных соматических и инфекционных заболеваний, увеличении учебных нагрузок.

Приведем собственные данные. Из 52 детей, обратившихся с жалобами на тики, было 44 мальчика, 7 девочек; соотношение «мальчики: девочки» составило «6: 1» (табл. 2).

Итак, наибольшее число обращений по поводу тиков отмечалось у мальчиков в возрасте 5-10 лет с пиком в 7-8 лет. Клиническая картина тиков представлена в табл. 3.

Таким образом, чаще всего отмечались простые моторные тики с локализацией преимущественно в мышцах лица и шеи и простые вокальные тики, имитирующие физиологические действия (кашель, отхаркивание). Подпрыгивания и сложные вокальные высказывания встречались гораздо реже — только у детей с синдромом Туретта.

Временные (транзиторные) тики продолжительностью менее 1 года наблюдались чаще, чем хронические (ремиттирующие или стационарные). Синдром Туретта (хронический стационарный генерализованный тик) отмечался у 7 детей (5 мальчиков и 2 девочки) (табл. 4).

Лечение

Основным принципом терапии тиков у детей является комплексный и дифференцированный подход к лечению. До назначения медикаментозной или иной терапии необходимо выяснить возможные причины возникновения заболевания и обсудить с родителями способы педагогической коррекции. Необходимо разъяснить непроизвольный характер гиперкинезов, невозможность контроля их усилием воли и, как следствие этого, недопустимость замечаний ребенку по поводу тиков. Нередко выраженность тиков снижается при уменьшении требований к ребенку со стороны родителей, отсутствии фиксации внимания на его недостатках, восприятии его личности в целом, без вычленения «хороших» и «плохих» качеств. Терапевтический эффект оказывают упорядочение режима, занятия спортом, особенно на свежем воздухе. При подозрении на индуцированные тики необходима помощь психотерапевта, поскольку подобные гиперкинезы снимаются внушением.

При решении вопроса о назначении медикаментозного лечения необходимо учитывать такие факторы, как этиология, возраст пациента, тяжесть и выраженность тиков, их характер, сопутствующие заболевания. Медикаментозное лечение необходимо проводить при тяжелых, выраженных, упорных тиках, сочетающихся с нарушениями поведения, неуспеваемостью в школе, влияющих на самочувствие ребенка, осложняющих его адаптацию в коллективе, ограничивающих его возможности самореализации. Лекарственная терапия не должна назначаться, если тики беспокоят только родителей, но не нарушают нормальную активность ребенка.

Основная группа препаратов, назначаемая при тиках, — нейролептики: галоперидол, пимозид, флуфеназин, тиаприд, рисперидон. Их эффективность при лечении гиперкинезов достигает 80%. Препараты обладают анальгезирующим, притивосудорожным, антигистаминным, противорвотным, нейролептическим, антипсихотическим, седативным дейст-виями. К механизмам их действия относятся блокада постсинаптических дофаминергических рецепторов лимбической системы, гипоталамуса, триггерной зоны рвотного рефлекса, экстрапирамидной системы, торможение обратного захвата дофамина пресинаптической мембраной и последующего депонирования, а также блокада адренорецепторов ретикулярной формации головного мозга. Побочные эффекты: головная боль, сонливость, нарушения концентрации внимания, сухость во рту, повышение аппетита, возбуждение, беспокойство, тревога, страх. При длительном применении могут развиться экстрапирамидные нарушения, включающие повышение мышечного тонуса, тремор, акинезии.

Галоперидол: начальная доза составляет 0,5 мг на ночь, затем ее повышают на 0,5 мг в неделю до достижения терапевтического эффекта (1-3 мг/сут в 2 приема).

Пимозид (Орап) по эффективности сравним с галоперидолом, но дает меньше побочных эффектов. Начальная доза составляет 2 мг/сут в 2 приема, при необходимости дозу повышают на 2 мг в неделю, но не выше 10 мг/сут.

Флуфеназин назначается в дозе 1 мг/сут, затем дозу увеличивают на 1 мг в неделю до 2-6 мг/сут.

Рисперидон относится к группе атипичных нейролептиков. Известна эффективность рисперидона при тике и связанных с ним нарушениях поведения, особенно оппозиционно-вызывающего характера. Начальная доза — 0,5-1 мг/сут с постепенным ее повышением до достижения положительной динамики.

При выборе препарата для лечения ребенка с тиками следует учитывать наиболее удобную для дозирования форму выпуска. Оптимальными для титрования и последующего лечения в детском возрасте являются капельные формы (галоперидол, рисперидон), позволяющие наиболее точно подобрать поддерживающую дозу и избежать неоправданной передозировки лекарства, что особенно актуально при проведении длительных курсов лечения. Предпочтение также отдается препаратам, обладающим относительно низким риском развития побочных эффектов (рисперидон, тиаприд).

Метоклопрамид (Реглан, Церукал) является специфическим блокатором дофаминовых и серотониновых рецепторов триггерной зоны ствола мозга. При синдроме Туретта у детей применяется в дозе 5-10 мг в день (1/2-1 таблетка), в 2-3 приема. Побочные действия — экстрапирамидные расстройства, проявляющиеся при превышении дозы 0,5 мг/кг/сут.

Для лечения гиперкинезов в последние годы применяют препараты вальпроевой кислоты. Основной механизм действия вальпроатов заключается в усилении синтеза и высвобождении γ-аминомасляной кислоты, которая является тормозным медиатором ЦНС. Вальпроаты являются препаратами первого выбора при лечении эпилепсии, однако интерес представляет их тимолептический эффект, проявляющийся в уменьшении гиперактивности, агрессивности, раздражительности, а также положительное влияние на выраженность гиперкинезов. Терапевтическая доза, рекомендуемая для лечения гиперкинезов, значительно ниже, чем при лечении эпилепсии, и составляет 20 мг/кг/сут. Из побочных эффектов отмечены сонливость, повышение массы тела, выпадение волос.

При сочетании гиперкинезов с обсессивно-компульсивным расстрой-ством положительный эффект оказывают антидепрессанты — кломипрамин, флуоксетин.

Кломипрамин (Анафранил, Кломинал, Клофранил) является трициклическим антидепрессантом, механизм действия — торможение обратного захвата норэпинефрина и серотонина. Рекомендованная доза у детей с тиками — 3 мг/кг/сут. К побочным эффектам относятся преходящие нарушения зрения, сухость во рту, тошнота, задержка мочи, головная боль, головокружение, бессонница, возбудимость, экстрапирамидные расстройства.

Флуоксетин (Прозак) — антидепрессивное средство, селективный ингибитор обратного захвата серотонина, обладающий низкой активностью по отношению к норэпинефриновой и дофаминергической системам головного мозга. У детей с синдромом Туретта хорошо устраняет беспокой-ство, тревогу, страх. Начальная доза в детском возрасте составляет 5 мг/сут 1 раз в день, эффективная — 10-20 мг/сут 1 раз утром. Переносимость препарата в целом хорошая, побочные эффекты возникают относительно редко. Среди них наиболее значимыми являются тревожность, нарушения сна, астенический синдром, потливость, снижение массы тела. Препарат также эффективен в комбинации с пимозидом.

Литература
  1. Заваденко Н. Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте. М.: ACADEMA, 2005.
  2. Мэш Э., Вольф Д. Нарушение психики ребенка. СПб.: Прайм ЕВРОЗНАК; М.: ОЛМА ПРЕСС, 2003.
  3. Омельяненко А., Евтушенко О. С., Кутякова и др. // Международный неврологический журнал. Донецк. 2006. №3(7). С. 81-82.
  4. Петрухин А. С. Неврология детского возраста. М.: Медицина, 2004.
  5. Феничел Дж. М. Педиатрическая неврология. Основы клинической диагностики. М.: Медицина, 2004.
  6. L. Bradley, Schlaggar, Jonathan W. Mink. Movement // Disorders in Children Pediatrics in Review. 2003; 24(2).

Н. Ю. Суворинова , кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва