Если после повреждений мягких тканей или после сухожильного шва отмечается, что активное сгибание меньше пассивного, то показана операция . Однако для того, чтобы убедиться в степени улучшения функции, достигаемой путем функциональной терапии, необходимо выждать достаточный срок - в большинстве случаев 2-3 месяца.
Операция тенолиза производится только в тех случаях, когда функциональная терапия не дает больше надежды. Операция является трудной, требующей большой тщательности и большого терпения. Околосухожильная рубцовая ткань подлежит полному удалению, а связочный аппарат - реконструкции. Источником паратенона при этих операциях может служить капсула сухожилия трехглавой мышцы плеча.
Схема синовэктомии и удаления сухожилия поверхностного сгибателя по ВерденуПосле операции тенолиза необходимым является местное введение гидрокортизона или преднизолона, так как без этого скользящие ткани снова срастаются с окружающими их тканями. В 12 случаях мы вводили кортизон вместе с антибиотиками непосредственно после операции, затем кортизон вводился в рану каждые четыре дня, всего в течение двух недель, осложнений при этом мы не отмечали.
При этом лечении нами достигнуты более хорошие результаты, чем при применении кортизона. Некоторые авторы местное или общее введение гидрокортизона начинают только через 48 часов после операции.
Карстем изучал влияние кортизона на заживление сухожилий и сращение их с окружающими тканями. Он провел экспериментальную работу на 341 кролике, которым в течение 1-3 недель давал ацетат кортизона (5-10 мг). Эта доза значительно уменьшила реакцию соединительной ткани и возникновение сращений. Результаты тенолиза улучшались и при предварительном - за три дня перед операцией - введении препарата.
Расхождения, наступающие после сухожильного шва нейлоновой нитью , при введении кортизона становились более выраженными, а соединительнотканные мосты между концами сухожилий - более слабыми. В отечественной литературе вопросы местного применения кортизона и преднизолона, а также условия для применения их освещены в работах де Шатель, Бозок, Коша и Ватина. Местное применение кортизона особенно показано при тенолизе после неуспешного сухожильного шва. По нашему опыту, в таких случаях применение кортизона дает хорошие результаты. Однако после сухожильного шва, перелома костей и инфекций кортизон противопоказан.
15-летняя девушка порезала ладонь стеклом.
При операции, произведенной непосредственно после травмы, наложен шов на общие пальцевые нервы 3-4 пальцев в пределах ладони, а также на перерезанные сухожилия глубоких сгибателей 2-4 пальцев.
Сухожилия поверхностных сгибателей, вероятно, не соединялись, но дистальные культи их и не удалялись. Последние срослись с сухожилиями глубоких сгибателей и с сухожильными влагалищами, вследствие чего наступила сгибательная контрактура пальцев, что снизило до минимума функциональную способность кисти.
Через полгода после операции сгибание или разгибание 2-5 пальцев из исходного положения, показанного на фотографии а, было невозможным.
При повторной операции удалены культи сухожилий поверхностных сгибателей, после этого стало возможным сгибание пальцев, но ввиду артрогенной контрактуры в среднем суставе и укорочения сухожилий пальца имелась выраженная тенденция к сгибанию. Поэтому после операции применялось эластическое шинирование (б).
Тяга резиновыми кольцами способствовала улучшению разгибательной функции, а путем активного сгибания пальцев были устранены сращения сухожилий с окружающими тканями. После операции применен гидрокортизон, функциональное лечение в течение нескольких месяцев.
Только благодаря такому комбинированному лечению был достигнут хороший результат, после того, как больная в течение полугода до операции не пользовалась кистью.
На фотографиях в, г, д показан исход лечения
27-летний сельскохозяйственный рабочий порезал ладонь серпом. Первично наложен лишь кожный шов. Через два года после повреждения сгибание и разгибание длинных пальцев было ограничено (а).
Сухожилия сгибателей указательного пальца и мизинца пришлось освободить от грубых рубцов. Дистальные культи сухожилий поверхностных сгибателей среднего и безымянного пальцев были удалены, затем вскрыто влагалище сухожилий и сделан анастомоз между сухожилиями глубоких и поверхностных сгибателей. Результат показан на фотографии (б)
19-летний художник-декоратор порезал кисть бутылкой от газированной воды. Через три месяца после первичного шва сухожилия сгибание 2-3 пальцев осуществлялось лишь в обьеме, показанном на фотографии а.
На сгибательной поверхности указательного и среднего пальцев чувствительность кожи полностью выпала. Функция через 6 месяцев после тенолиза и шва поврежденных нервов показана на фотографиях б и в.
8918 0
Неизбежность образования рубцовых сращений между восстановленным сухожилием и окружающими тканями является «камнем преткновения» в хирургии кисти. Основным способом решения этой проблемы являются послеоперационные движения пальца, когда перемещение сухожилия предупреждает образование прочных рубцовых сращений. В то же время движения сухожилия способны инициировать и противоположные процессы.
Так, еще в первой половине XX в. M.Mason и соавт. установили тот фундаментальный факт, что ранние движения сухожилия не уменьшают их сращения с окружающими тканями, а, напротив, приводят к утолщению и гипертрофии рубцов. Наиболее остро эта проблема стоит в течение первых 4 нед после операции, когда процессы фибриллогенеза идут наиболее активно.
В ходе эволюции этой проблемы выделились следующие методы профилактики послеоперационных рубцовых сращений сухожилия с окружающими тканями:
— метод ранних неконтролируемых активных движений;
— метод 3-недельной полной иммобилизации;
— метод контролируемых движений пальца за счет нагрузки преимущественно на сухожилия мышц-антагонистов;
— метод однократного (на протяжении суток) перемещения сухожилий с полной амплитудой.
Следует также иметь в виду, что в оценке каждого из этих методов большое значение для практики имеют следующие факторы:
1) степень участия больного и его окружения в реализации программы, ее сложность и трудоемкость;
2) необходимость привлечения к реализации программы дополнительного персонала (в частности, из числа специалистов по реабилитации);
3) стоимость используемых в ходе лечения материалов, приспособлений и медикаментов.
Метод ранних неконтролируемых активных движении оперированного пальца является самым простым и, к сожалению, весьма распространенным среди непрофессионалов в хирургии кисти. На первый взгляд, он не требует никаких затрат, но на самом деле является самым дорогим, так как практически неизбежно приводит к плохому результату независимо от качества выполненной операции.
Классическое описание результатов такого подхода дал S.Bunnell. По его словам, сразу после операции и хирург и пациент испытывают радость и настроены оптимистично, видя, как хорошо сгибается палец после сшивания сухожилия.
Однако с каждым днем оптимизм хирурга и радость пациента уменьшаются вместе со снижением объема движений пальца. К концу 3-й недели активные движения пальца прекращаются и на смену оптимизму приходит глубокое разочарование.
Причина этого заключается в том, что частые ранние активные движения пальца (даже ограниченные по объему) вызывают раздражение стенок костно-фиброзного канала и поверхности сухожилия, что стимулирует образование рубцовой ткани и в конечном счете блокирует движения.
Метод 3-недельной полной иммобилизации заключается в том, что на период наиболее активных репаративных процессов, протекающих в ране, движения восстановленного сухожилия полностью исключаются. Только через 3 нед пациент приступает к активным движениям пальца с постепенным увеличением объема рабочей нагрузки. Тем самым в наиболее активный период фибриллогенеза интенсивность репаративных процессов, протекающих вокруг восстановленного сухожилия, минимальна в связи с отсутствием движений.
Однако тот уровень развития фиброзных спаек, на который заранее соглашается хирург при использовании данного метода, может оказаться далеко не оптимальным. В последующем основная задача пациента — растянуть уже сформированные спайки — часто решается лишь отчасти и требует продолжительного периода тренировок. Применение данной методики при первичном шве СГС во 2-й зоне кисти дает, по объединенной статистике, 76% хороших и удовлетворительных результатов и 24% плохих исходов.
Метод контролируемых движений пальца за счет нагрузки на сухожилия мышц-антагонистов. Впервые был предложен R.Young и J.Harmon в 1960 г. Метод заключается в том, что с помощью дополнительного шва за ногтевую пластинку (или с помощью прикрепленного к ней крючка) к ней фиксируют резиновую держалку. Другой ее конец прикрепляют в области запястья, благодаря чему палец постоянно удерживается в положении сгибания.
С первых дней (!) пациент начинает активное разгибание пальца. Его сгибание осуществляется пассивно за счет резиновой держалки. Через 3 нед к этому добавляют дозированное активное сгибание пальца с постепенно возрастающей нагрузкой.
Позднее было предложено удлинить период пассивного сгибания пальца до 4,5 нед с защитой сухожильного анастомоза от полной нагрузки еще на 2 нед. Дальнейшее развитие данной методики сопровождалось созданием более сложных приспособлений и даже использованием компьютера.
Суть данного метода заключается в том, что перемещение сшитого сухожилия (трансплантата) в костно-фиброзном канале обеспечивается без передачи на него активной тяги мышцы. По замыслу авторов, это должно ограничивать раздражающее действие движений на скользящие друг по другу поверхности. И действительно, в специальных реабилитационных центрах данная методика позволяет получить вполне удовлетворительные результаты в большинстве случаев. Так, HKleincrl и соавт. получили отличные и хорошие результаты в 87% случаев.
В то же время практика показала, что использование данного подхода все-таки не устраняет существенную нагрузку на сшитое сухожилие, которое дистальная фаланга (влекомая тягой сухожилий разгибателей) перемещает в дистальном направлении. Вполне понятно, что раздражающему действию движений подвергаются и стенки костно-фиброзного канала. Значительная и многократная нагрузка на сухожилие делает реальной опасность разрыва сухожильного шва, на что указывают некоторые авторы.
Наконец, сама система пассивного сгибания пальца в виде крючков, лонгеты и резинок требует постоянного контроля и вызывает затруднения у многих пациентов.
Метод однократного (на протяжении суток) перемещения сухожилий с полной амплитудой. В основе этого метода лежит понимание того, что для эффективной профилактики образования рубцовых спаек между сухожилием и окружающими тканями достаточно перемещать его в костно-фиброзном канале как можно реже, но с максимальной амплитудой.
Суть методики состоит в том, что сразу после операции палец фиксируют с помощью ладонной гипсовой лонгеты в положении полного разгибания при ладонном сгибании в 30° в лучезапястном суставе (рис. 27.2.33, а).
На протяжении первых 3 сут (период наиболее выраженного реактивного воспаления) для кисти обеспечивают строгий покой. Важно понимать, что любые движения пальца в этот период лишены всякого смысла, так как способны лишь усилить воспалительную реакцию. Фибриновые спайки сухожилия с окружающими тканями пока еще только начинают формироваться и очень непрочны.
Начиная с 4-го дня по утрам палец с помощью дополнительно изготовленной тыльной гипсовой лонгеты переводят в положение полного сгибания (рис. 27.1.33, б). В этом положении пациент должен всего один раз продемонстрировать минимальное сгибательное движение дистальной фаланги, что, свидетельствует о перемещении СГС в противоположное положение (т. е. с полной амплитудой). Вечером палец фиксируют прежней гипсовой лонгетой в положении полного разгибания.
Рис. 27.2.33. Схема фиксации пальца и кисти в положении разгибания (а) и сгибания (б) с помощью сменных гипсовых лонгет.
Спрела указывает расположение места сухожильного шва (объяснение в тексте).
В результате такого подхода возможность образования прочных рубцовых спаек между сухожилием (трансплантатом) и окружающими тканями максимально уменьшается при незначительном раздражающем действии движений. Через 3 нед со дня операции переходят к дозированным активным движениям пальца с постепенным увеличением нагрузки.
Важно отметить, что пациенты легко усваивают суть данного подхода и меняют лонгеты самостоятельно, с помощью своего ближайшего окружения. Эта методика не требует постоянного врачебного наблюдения и использования сложных приспособлений. Почти 20-летний опыт ее использования свидетельствует об ее высокой эффективности при любых типах операций на сухожилиях.
Клинический опыт показал, что редкие, но полноценные по амплитуде движения являются универсальным методом реабилитации в раннем посттравматическом (послеоперационном) периоде, особенно при тяжелых травмах кисти и других сегментов конечностей. Данный метод особенно эффективен при повреждении тех зон, которые могут быть признаны «критическими» из-за особой анатомии и функции скользящего аппарата.
Особенности использования метода при двухэтапной тендопластике. Подходы к послеоперационному лечению больных существенно различаются в зависимости от функции суставов пальцев, и в частности от наличия или отсутствия контрактур.
Наличие контрактур суставов пальцев предполагает их устранение в ходе первого этапа тендопластики. Первое вмешательство создает условия для восстановления пассивных движений в суставах (редрессация, капсулотомия, использование аппаратов внешней фиксации и пр.). Поэтому после вмешательства суставы целесообразно фиксировать в противоположном (по отношению к контрактуре) положении. Суставы, которые находились в положении сгибания, нужно фиксировать в положении разгибания, и наоборот.
После операции в период полной иммобилизации (10—12 дней) возможно дополнительное (часто поэтапное) выведение суставов пальцев в положение более значительной коррекции с учетом кровоснабжения кожи пальцев (см. также раздел 27.10). В дальнейшем смену положений пальцев осуществляют так, чтобы они более продолжительно находились в положении коррекции. Например, при сгибательной контрактуре в суставах период суточного разгибания пальца может вначале составлять 20 ч и затем постепенно уменьшаться. При этом изменение положения пальца может осуществляться более редко (в два раза реже, чем после обычной тендопластики).
Таким образом, чем труднее пальцы выводятся в положение коррекции, тем дольше они должны в нем находиться.
Данный подход может быть в той или иной мере сохранен и после замены стержня на сухожильный трансплантат, хотя при полном устранении контрактур после второй операции тактика ведения больных чаще является стандартной.
Отсутствие контрактур в суставах пальца позволяет использовать обычный подход, который состоит в следующем. Сразу после имплантации стержня в течение 10—12 дней палец находится с исходном положении разгибания при сгибании в лучезапястном суставе в 30—35°. Затем начинают изменение положения пальца один раз в сутки (т. е. в два раза реже, чем при обычной тендопластике).
После замены стержня на сухожильный трансплантат ведение больных осуществляют по той же схеме, что и после одноэтапной тендопластики.
Медикаментозное лечение. Для профилактики рубцовых сращений сухожилия с окружающими тканями применяют препараты гиалуронидазы (лидаза, ронидаза), которые вызывают распад основного вещества соединительной ткани и тем самым уменьшают прочность рубцовой ткани.
Экспериментальные и клинические исследования показали, что наиболее выраженное ферментативное действие лидазы проявляется при ее применении в ранние сроки после операции на сухожилиях. Ее действию способствует незавершенность процессов волокнообразования в окружающей сухожилие молодой грануляционной ткани.
Предполагают, что присутствие лидазы уменьшает возможность образования углеводно-белковых комплексов в основном веществе и волокнах соединительной ткани, что изменяет нормальные условия фибриллогенеза. Следствием этого являются ослабление волокнообразования в грануляционной ткани и задержка ее развития.
Курс лидазотерапии (10 инъекций) начинают спустя 2 нед после операции и сочетают с разработкой движений по описанной выше методике. Раствор лидазы (64 УЕ) вводят через день в окружающие сухожилие рубцово-измененные ткани.
Применение данной методики целесообразно после тендолиза, а также в тех случаях, когда условия для восстановления скольжения сухожилий сгибателей не являются благоприятными.
В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов
Хирургическое освобождение сухожилия сгибателя от спаек.
Показания
Спайки вокруг сухожилия сгибателя, мешающие свободному скольжению.
Сроки выполнения тенолиза
Вероятно, не ранее трех месяцев после травмы или предшествовавшей операции, чтобы дать возможность восстановиться мягким тканям и уменьшить риск разрыва.
У детей операцию откладывают, они могут «перерасти» спаечный процесс со временем.
Планирование и информированное согласие
После тенолиза сгибателя для удовлетворительного результата требуется интенсивная реабилитация.
Некоторые хирурги предпочитают выполнять тенолиз под региональной проводниковой анестезией, обеспечивающей возможность демонстрации движений сухожилия. Недостатком является ограничение операционного времени из-за турникетной боли.
Если ревизия выявляет невозможность тенолиза, вариантом является двух-этапная реконструкция сухожилия (+/- реконструкция кольцевидных связок), что оговаривается до операции с получением согласия пациента.
После операции существует риск разрыва сухожилия.
Может возникнуть дефицит кожи из-за рубцовой контрактуры. Это должно быть учтено при планировании операции и получении согласия пациента. Использование свободной кожной пластики потребует иммобилизации, а после тенолиза кисть должна работать, поэтому оптимальна пластика местными тканями.
Устранение тугоподвижности суставов путем их мобилизации в дополнение к тенолизу осложняет реабилитацию. Следует рассмотреть возможность разделить операцию на два этапа.
При повреждении кольцевидных связок возможно лучше выполнить двух-этапную реконструкцию сухожилия сгибателя.
Техника выполнения
- Планировать разрезы по старым рубцам, зигзагообразной формы по Bruner.
- Одновременно провести необходимую коррекцию рубцов (например, Z-пластику), если требуется.
- Определить уровень блокирования сухожилия.
- Снять жгут до ушивания раны и проверить гемостаз.
- Тщательно ушить рану для неосложненного первичного заживления, чтобы обеспечить возможность проведения послеоперационной терапии кисти.
Рассечение спаек в пределах сухожильного влагалища
- Обнажить сухожильное влагалище, тщательно сохраняя сосудисто-нервные пучки.
- Выполнить поперечный разрез по передней стенке сухожильного влагалища между кольцевидными связками.
- Попытайтесь рассечь спайки, выполняя острую диссекцию скальпелем (часто меняя лезвие) или лезвием Beaver.
- Петля прочного шовного материала (например, 2/0 полипропилена) может быть проведена под сухожилием внутри сухожильного влагалища от места прикрепления к периферии или наоборот. Нить рассекает спайки как проволока для резки сыра, особенно под кольцевидными связками, где доступ ограничен.
- Для отслойки внутри сухожильного влагалища можно использовать тонкий сухожильный элеватор или стоматологический зонд.
Послеоперационное ведение
В день операции или на следующий день начать ранние активные движения под наблюдением терапевта кисти.
Блокада плечевого сплетения поможет начать реабилитацию без боли.
Осложнения
- Гематома
- Расхождение краев раны
- Инфекция
- Разрыв сухожилия
- Ранний
- Поздний
- Рецидив спаечного процесса из-за недостаточности движений в послеоперационном периоде.
Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии. Способ включает иссечение рубцово-измененных покровных тканей. освобождение сухожилий от окружающих рубцовых тканей путем их рассечения, формирование васкуляризированного лоскута с фасцией и последующее замещение дефекта. При формировании лоскута вначале выкраивают его кожную часть, соответствующую по размерам дефекту покровных тканей, а затем фасциальную прямоугольной формы, превышающую поперечный размер кожной части и соответствующую окружности пучка сухожилий, которой покрывают его со всех сторон при замещении дефекта, что позволяет увеличить функцию сухожилий кисти и пальцев, их подвижность. 3 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Известен способ хирургического восстановления функции сухожилий, включающий рассечение покровных тканей и освобождение сухожилий от окружающих их рубцов путем отсечения сухожилий от окружающих тканей (Усольцева Е.В., Машкара К. И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. Л.: Медицина, 1986, с. 298-301). Однако при данном способе сухожилия вновь срастаются с окружающими их рубцами и увеличения движения кисти и пальцев, несмотря на раннюю разработку, недостаточно для полноценной функции. Известен также способ хирургического восстановления функции сухожилий, включающий рассечение рубцово-измененных покровных тканей с последующим освобождением сухожилий от окружающих рубцов, после чего сухожилия накрывают сверху кровоснабжаемыми покровными тканями - перемещают местные лоскуты на тканевой ножке (А.М. Волкова "Хирургия кисти", Екатеринбург, 1991, т. 1, с. 192-194). Однако перемещение тканей вызывает нарушение полноценного кровообращения в них с последующим образованием рубцов вокруг сухожилий и дальнейшим уменьшением подвижности сухожилий и неполноценным восстановлением функции движения кисти и пальцев. В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического восстановления функции сухожилий (А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко. Микрохирургия в травматологии. Л.: Медицина, 1988, с. 155-168), включающий иссечение рубцово-измененных покровных тканей, освобождение сухожилий от окружающих рубцовых тканей путем их рассечения, формирование сложносоставного васкуляризированного лоскута (аутотрансплантата), включающего в себя фасцию для улучшения подвижности подлежащих сухожилий с последующим замещением дефекта покровных тканей наложением аутотрансплантата на рану и ушиванием ее краев. Однако данный способ имеет существенные недостатки. Сухожилия освобождают от рубцов как со стороны покровных, так и от окружающих тканей. Фасцией трансплантированного лоскута накрывают сухожилия только сверху. Боковыми и нижней поверхностями сухожилия через некоторое время вновь срастаются с рубцовыми тканями, что значительно уменьшает их подвижность и не решает задачи ее восстановления. Задачей изобретения является создание способа хирургического восстановления функции сухожилий кисти пальцев, позволяющего получить более выраженный клинический эффект. Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического восстановления функции сухожилий кисти и пальцев, включающем иссечение рубцово-измененных покровных тканей, освобождение сухожилий от окружающих рубцовых тканей путем их рассечения, формирование васкуляризированного лоскута с фасцией и последующее замещение дефекта, при формировании лоскута вначале выкраивают его кожную часть, соответствующую по размерам дефекту покровных тканей, а затем фасциальную прямоугольной формы, превышающую поперечный размер кожной части и соответствующую окружности пучка сухожилий, которой покрывают его со всех сторон при замещении дефекта. Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат. Способ позволяет получить выраженный клинический эффект - значительное увеличение функции сухожилий кисти и пальцев, а следовательно, их подвижности. Это значительно улучшает качество жизни пациента, его трудовую и социальную реабилитацию при сокращении сроков нетрудоспособности. Технический результат достигается за счет того, что сухожилия, освобожденные от рубцово-измененных тканей, со всех сторон окутывают хорошо кровоснабжаемой подвижной фасцией, препятствующей поворотному сращению сухожилий с рубцами и увеличивающей подвижность сухожилий. Дефект покровных тканей замещают полноценно кровоснабжаемыми тканями. Способ осуществляется следующим образом (см. фиг. 1-3). Больному в положении на спине с рукой, отведенной на 90 o , под жгутом в нижней трети плеча производят иссечение рубцово-измененных покровных тканей через фигурные разрезы на предплечье в области патологически измененных сухожилий. Освобождают сухожилия от окружающих рубцовых тканей путем их рассечения. Выделяют реципиентную сосудистую ножку (артерию и вену). Снимают жгут, производят тщательный гемостаз. Затем приступают к формированию аутотрансплантата - васкуляризированного лоскута. Для этого в области лопатки c противоположной стороны оперированной руки вначале выкраивают кожную часть лоскута, соответствующую по размерам дефекту покровных тканей предплечья. Затем выкраивают фасциальную часть лоскута прямоугольной формы, превышающую поперечный размер кожной части и соответствующую окружности пучка сухожилий на предплечье, освобожденных от рубцово-измененных тканей (фиг. 1). Выделяют артерию, огибающую лопатку с комитантными венами. После выделения трансплантата рану донорской области послойно ушивают с оставлением резиновых выпускников. После поворота больного на спину кожной частью лоскута замещают дефект покровных тканей, а фасциальной частью покрывают пучок сухожилий со всех сторон, после чего края фасции сшивают между собой. Сосудистую ножку лоскута проводят к реципиентным сосудам на предплечье, производят шов сосудов и восстанавливают кровообращение. Проводят гемостаз (фиг. 2,3). Края кожи лоскута сшивают с краями кожи раны предплечья. В послеоперационном периоде производят раннюю пассивную и активную разработку движений пальцев. Пример. Больной Я., 34 года. Диагноз: рубцовый блок сухожилий сгибателей 2-3-4-5 пальцев правой кисти, дефект тканей правого предплечья. Травма правого предплечья 25.04.98 г. - повреждены сухожилия 2-5 пальцев, срединный и локтевой нервы, локтевая артерия. По поступлении больному сделана восстановительная операция - сшиты сухожилия, нервы артерии. Послеоперационный период осложнился воспалением и некрозом покровных тканей. После проведенного лечения воспаление купировано. Дефект покровных тканей размерами 4 х 3 см, в ране предлежат сухожилия, спаянные с окружающими тканями. Активные движения длинных пальцев отсутствуют, пассивные ограничены в межфаланговых и пястнофаланговых суставах до 30 o . Анестезия кисти в зонах иннервации срединного и локтевого нервов. 27.05.98 г. произведена операция: пластика дефекта тканей правого предплечья васкуляризированным кожно-фасциальным трансплантатом, включающим фасцию и покровные ткани. Вторичный шов локтевого нерва. Под наркозом произведена вторичная хирургическая обработка раны предплечья, после которой размеры дефекта покровных тканей увеличились до размеров 6 х 6 см. Сухожилия сгибателей кисти и пальцев спаяны с окружающими тканями, неподвижны. Расхождение концов срединного нерва. Сухожилия сгибаталей пальцев отсечены от окружающих рубцовых тканей, достигнута их удовлетворительная подвижность. Больной повернут на правый бок, в левой лопаточной области выкроен сложносоставной трансплантат, включающий кожную часть 6 х 6 см и фасциальную размерами 6 х 12 см на сосудистой ножке, состоящей из одной артерии и двух вен. На предплечье, после шва поврежденного нерва, фасциальной частью лоскута обернут выделенный пучок сухожилий сгибателей длинных пальцев, после чего края листков фасции сшиты. Сосудистая ножка трансплантата проведена к реципиентным сосудам на предплечье, произведен шов сосудов, кровообращение трансплантата восстановлено. Гемостаз. Края кожи трансплантата сшиты с краями кожи раны предплечья. Асептическая повязка. В послеоперационном периоде без осложнений, трансплантат прижился. Больной обследован через 3 месяца после операции. Ткани в области операции мягкие, рубцы не выражены. Пассивные движения 2-3-3-5 пальцев в полном объеме. Активные движения в межфаланговых суставах в полном объеме, в пястнофаланговых суставах - 60 o . Больной выполняет щипковый, ключевой, шаровой и цилиндрический виды захватов пальцами правой кисти.
ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ
Способ хирургического восстановления функции сухожилий кисти и пальцев, включающий иссечение рубцово-измененных покровных тканей, освобождение сухожилий от окружающих рубцовых тканей путем их рассечения, формирование васкуляризированного лоскута с фасцией и последующее замещение дефекта, отличающийся тем, что при формировании лоскута вначале выкраивают его кожную часть, соответствующую по размерам дефекту покровных тканей, а затем фасциальную прямоугольной формы, превышающую поперечный размер кожной части и соответствующую окружности пучка сухожилий, которой покрывают его со всех сторон при замещении дефекта.Тенолиз - это операция освобождения сухожилия из рубцов и спаек с окружающими тканями, таких как мышц, сухожильных оболочек. Операция обеспечивает подвижность сухожилия после травмы или воспалительных процессов, восстанавливает скользящий аппарат. Впоследствии устраняется ограничение движений и болевой синдром. После операции на несколько дней накладывают фиксирующую повязку, а затем приступают к ранними активными движениями и физиотерапевтическим процедурам.
Обычно тенолиз применяется при рубцовых изменениях на связочном аппарате пальцах кисти после перенесенных травм, при воспалительных процессах (абсцессы, флегмоны). Возможность оперативного вмешательства и его объем определяется после объективного осмотра ортопедом-травматологом и изучения данных рентгенологического или ультразвукового исследования.
В нашей Клинике тенолиз проводится амбулаторно, под местной и проводниковой анестезией (новокаин, лидокаин, маркаин и др.), с использованием микрохирургического инструмента и лазерной техники. Сухожильный шов выполняется специальным шовным материалом.
На нижних конечностях эта операция применяется при рубцовых изменениях Ахиллова сухожилия с целью восстановления скользящего аппарата у спортсменов, перенесших несколько травм («надрывы», растяжения), но такая операция выполняется уже в стационарных условиях и также требует специального послеоперационного лечения.