Одна из главных новостей в мире отечественной пластической хирургии 2016 года - первая в России реконструкция груди после мастэктомии с помощью SEIA-лоскута. Уникальная техника, которая не требует длительной реабилитации, способна дать надежду тысячам женщин, лишившимся груди после рака. сайт встретился со специалистом и узнал все о том, как воссоздать грудь с помощью собственных тканей.
Дмитрий Мельников, кандидат медицинских наук, пластический и реконструктивный хирург рассказал нам о самом прогрессивном методе реконструкции груди после мастэктомии
В России диагноз «рак груди» ежегодно ставят 54 000 женщинам, и большинство из них подвергается мастэктомии. За последние несколько лет количество операций увеличилось почти в 2 раза. К счастью, медицина не стоит на месте и шансы женщин на полное выздоровление и восстановление после операций постоянно возрастают. Но как быть с психологической травмой? Никто не в силах предсказать, какая в каждом отдельном случае последует реакция на потерю груди: одни принимают это как неизбежность и живут дальше, другие впадают в депрессию, третьи быстро восстанавливаются и даже начинают помогать другим «сестрам по несчастью».
Отчаяние, гнев, беспокойство, тоска - привычные чувства после того, как у пациентки отняли часть тела, которая в первую очередь ассоциируется с женственностью.
Теперь у всех оказавшихся в такой непростой ситуации, появился выбор: принять новую себя или решиться на реконструкцию груди.
Перед операцией в голове роятся десятки вопросов: «Грудь будет, как моя прежняя?», «Это стоит затраченных усилий и нервов?», «Будет ли она выглядеть естественно?», «Могу ли я увеличить размер?» и «А не опасно ли это?» Чтобы ответить на все, мы встретились с Дмитрием Мельниковым, кандидатом медицинских наук, пластическим и реконструктивным хирургом. Он рассказал нам о прорыве в российской реконструктивной пластической хирургии, благодаря которому тысячи женщин могут восстановить грудь с минимальным количеством осложнений.
Наверное, стоит начать с психологического аспекта: как женщины морально переносят операцию по реконструкции груди после мастэктомии?
Д. М.: Прежде всего, необходимо отметить, что реконструкция груди – это не просто реконструкция. Это излечение. У меня была пациентка, у которой обнаружили небольшую опухоль. Ей назначили химиотерапию, она облысела, затем у нее отняли грудь. С точки зрения классической медицины ее вылечили, но груди-то у нее не было: фактически она являлась инвалидом. После реконструкции она сказала мне: «Теперь я не больна», то есть операция стала для нее окончательным излечением.
В практике моих коллег было много случаев, когда женщинам предлагали сделать реконструкцию груди после мастэктомии, но те лишь говорили: «Нет, вы что, удаляйте! Какая грудь, мне бы только выжить».
Женщины, решившиеся на реконструкцию груди, - это сильные личности, со стержнем внутри, которые понимают, зачем им нужна эта операция. И дело даже не в том, чтобы нравиться мужчинам: они просто хотят жить как прежде, не ставя на себе крест. Такие женщины принимают решение, что для дальнейшей комфортной жизни им нужно немного потерпеть и пройти еще одно испытание.
Какие способы реконструкции груди после мастэктомии существуют?
Д. М.: Существует три способа реконструкции груди: с помощью имплантов, экспандеров и собственными тканями.
Реконструкция с помощью импланта - хороший вариант, если была сделана подкожная мастэктомия, то есть если есть кожный чехол. Этот вид мастэктомии делают, когда первая стадия рака. А вот если серьезная - вторая, третья, то такой способ недопустим: грудь надо удалять полностью, так как опухоль находится очень близко к коже. Проще говоря, если мастэктомия радикальная (с удалением молочной железы и окружающих ее тканей), имплант ставить некуда, так как кожи нет. В таком случае перед врачом и пациентом встает выбор: реконструировать с помощью экспандера или собственных тканей.
В ситуации, когда у пациентки нет молочной железы (то есть сделана радикальная мастэктомия), некоторые хирурги вставляют экспандер - это своеобразный силиконовый резервуар, который наполняют физиологической жидкостью, а затем заменяют на имплант. В течение некоторого времени экспандер дополнительно накачивают для того, чтобы кожа груди растянулась до нужного размера, и сформировалось место для импланта - кожный чехол. Женщины признаются, что ощущения во время того, как они ждут, просто ужасные: кожа горит из-за постоянного растяжения. То есть фактически необходимо создать новую кожу, затем несколько раз накачать экспандер, потом заменить его на имплант: количество вмешательств может доходить до семи! Это достаточно сложный и долгий процесс. Кроме того, существует вероятность осложнений, потому что каждое вмешательство - это дополнительный риск.
Сейчас развитие реконструкции уходит в сторону минимизации травм передней брюшной стенки, то есть, предпочтительна реконструкция с помощью SEIA-лоскута
Реконструкция собственными тканями делится на два способа: с помощью SEIA-лоскута и методом поворота брюшной мышцы и протаскивания изнутри живота в зону молочной железы. Пациентки, которым реконструировали грудь вторым способом, мучаются тем, что у них страдает опорная функция: живот провисает очень сильно из-за того, что мышцы больше не держат внутренние органы, и они буквально «лежат» на внутренней поверхности кожи.
Главное - это за одну операцию получить максимум эффекта и уменьшить дальнейшие затраты. Поэтому все же предпочтительнее делать реконструкцию с помощью SEIA-лоскута.
В чем особенность реконструкции груди после мастэктомии с помощью SEIA-лоскута?
Д. М.: Этот вариант реконструкции более сложный и тяжелый для врача, но за одну операцию удается достичь больших результатов и убить сразу двух зайцев: убрать жир с живота и смоделировать молочные железы. Дело в том, что, по сути, мы делаем эстетическую абдоминопластику, а отрезанную ткань пересаживаем на грудь. На самом деле, донорскую ткань можно брать не только с живота: можно брать с ягодиц, внутренних поверхностей бедер и даже спины. Просто в силу возраста практически у всех женщин, приходящих к нам, есть лишний жир на животе, от которого они были бы рады избавиться, поэтому это - самый распространенный способ.
За одну операцию врачи убирают лишний жир с живота и моделируют грудь
Почему этот способ более сложный?
Д.М.: Существует определенная методика забора ткани, так называемого лоскута, который и есть будущая грудь. При его извлечении врач должен выделить очень тонкий сосуд - прямую кожную артерию. Она проходит сквозь мышцы к коже и кровоснабжает ее. Чтобы выделить сосуд, врачу нужно развести мышцы, затем отделить жир и кожу, которые будут грудью. Сосуд необходимо выделить вместе с ними, чтобы затем сшить его с внутренней грудной артерией: только так грудь будет кровоснабжаться и будет такой же мягкой и теплой, как «родная» молочная железа.
Микроскоп, с помощью которого сшивают сосуды
Такого эффекта невозможно добиться с помощью имплантов. Так что реконструкция с помощью SEIA-лоскута технически достаточно сложна: выделить сосуд, затем сшить под микроскопом - это очень кропотливая работа. Кроме того, чтобы найти кожную артерию, нужно проводить сложные исследования и делать томографию, чтобы оценить сосудистый рисунок.
Грудь, реконструированная таким способом, такая же чувствительная, как настоящая?
Д.М.: Чувствительность восстанавливается не сразу, а может и совсем не восстановиться. Это зависит от того, как прорастут нервы. Думаю, это следующий этап развития реконструкции: скоро мы начнем их шить, и тогда чувствительность реконструированной груди будет 100%-ной.
Медики предполагают, что следующим этапом в реконструктивной пластической хирургии груди станет сшивание сосудов для восстановления чувствительности молочных желез
Однако такая грудь, даже если и отсутствует чувствительность, теплая, мягкая и подвижная. Она обладает всеми свойствами натуральной: под действием силы тяжести она опускается, кожа растягивается. А вот силиконовый имплант, например, «неживой», он и через 10 лет будет такой же формы и на том же месте.
Стоит отметить, что операция по реконструкции не отрицает последующего увеличения груди. Мы восстанавливаем грудь с помощью лоскута, а под него ставим имплант.
Восстанавливаете ли вы сосок?
Д.М.: Да, и он получается почти таким же, как и «свой». Местными тканями формируем сосок, а ореолу делаем с помощью татуажа. Также можно пересаживать пигментированные ткани с век и даже малых половых губ.
Реабилитация после какого из способов реконструкции проходит легче?
Д.М.: Конечно, после реконструкции с помощью SEIA-лоскута: на 7 сутки мы уже выписываем пациентку. Дело в том, что после мастэктомии в груди образуется пространство, которое организм пытается заполнить серомной жидкостью (серомой), которую нужно постоянно пунктировать. Если реконструкция происходила с помощью SEIA-лоскута, то серома постепенно уходит: организм не реагирует негативно на свои ткани, потому что у них одинаковые свойства. А вот если грудь восстанавливали с помощью импланта, то есть большая вероятность, что серома воспалится, так как организм может просто не принять инородный объект. В результате имплант придется удалять.
Редактор сайт не только побеседовала с Дмитрием Мельниковым, но и побывала на операции
Какой процент женщин делает реконструкцию груди после мастэктомии?
Д.М.: В нашем институте (Университетская клиническая больница № 1 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова) делают все. Это наша особенность, потому что мы - институт федерального уровня. Если говорить о городских больницах, то цифра составляет примерно 10%, а то и меньше. Дело в том, что многие врачи, которые там работают, утверждают, что реконструкция груди - это глупости. Мол, мы тут жизнь спасаем, какая реконструкция? В российской медицине вообще сложная ситуация, потому что многие специалисты не проходят дополнительную учебу, не посещают курсы и семинары. В итоге их знания о реконструктивной пластической хирургии остаются на уровне 20-летней давности. Такие врачи не предлагают восстанавливать грудь после мастэктомии, а даже отговаривают пациенток и утверждают, что это может привести к распространению метастазов.
Нам очень важно донести до женщин, что реконструкция никак не влияет на прогноз рака!
Рак молочной железы - это многофакторное заболевание, и грудь - это просто мишень. Лечение всегда должно быть системно, и метастазирование не зависит от того, сделали ли пациентке реконструкцию, или нет. Оно зависит от вида опухоли и от ее расположения, поэтому профессионалы действуют системно: химиотерапия, гормональная и лучевая терапии.
После того, как Анджелина Джоли сделала превентивную мастэктомию , многие американки стали интересоваться, есть ли у них ген BRCA1, многократно увеличивающий вероятность развития опухоли. А у вас были пациентки, которые пережили превентивную мастэктомию, и вообще, распространена ли она в России?
Д.М.: В России, к сожалению, законодательно проведение превентивной мастэктомии никак не урегулировано. То есть, пока нигде не прописано, в каких ситуациях врачи обязаны настаивать на этой операции. Даже если есть ген, мы обсуждаем ситуацию с пациенткой: если она просит сделать профилактическую мастэктомию, то подписывает бумаги, и только тогда мы проводим операцию.
Превентивная мастэктомия - это всегда лучше, чем «постфактум». Во-первых, с эстетической стороны: сохраняется кожа. То есть реконструированная грудь будет выглядеть как настоящая. Во-вторых, с медицинской: мы убираем все предраковые очаги, не дожидаясь развития онкологии.
Квотируются ли операции по реконструкции груди с помощью мастэктомии?
Д.М.: Да, за реконструкцию пациентке платить не надо. Нужны лишь паспорт, СНИЛС и все выписки по основному диагнозу. Затем нужно записаться на консультацию, после чего будет назначена дата операции.
Если у женщины есть ген BRCA1 (который увеличивает риск рака груди до 50-80%), то превентивная мастэктомия в таком случае делается только по желанию пациентки, поэтому государством не квотируется. А вот если есть предраковые состояния, то квота выделяется.
Все больше и больше людей страдает сегодня от онкологии. У женщин лидирующее положение занимает рак молочной железы. Наиболее эффективным методом борьбы с заболеванием является мастэктомия – операция, в ходе которой происходит полное или частичное удаление пораженной железы. Эта процедура, хотя и позволяет спасти жизнь пациентки, часто приводит к психологической травме и депрессии. Шансом избежать подобных последствий становится реконструкция молочной железы после мастэктомии. В большинстве случаев специалисты используют при процедуре специальные протезы, но ряд методик позволяет справиться с проблемой и без них.
Показания и противопоказания
Показание к реконструкции груди – ее утрата, произошедшая в ходе борьбы с злокачественным образованием.
Если удаление железы происходит по медицинским показаниям и делается в обязательном порядке, то операция по ее восстановлению имеет ряд противопоказаний:
- прогрессирование онкологического заболевания;
- любые нарушения иммунологического статуса организма больной, иммунодефицитные состояния (в том числе ВИЧ);
- временно – месячные;
- инфекционные заболевания;
- болезни, связанные с нарушением работы внутренних органов;
- любые хронические болезни печени (гепатит «С» в том числе);
- нарушения свертываемости крови;
- ожирение;
- срок после окончания лактации менее года;
- возраст до 18 лет;
- сахарный диабет;
- неудовлетворительное состояние больной;
- сомнение самой женщины в целесообразности процедуры.
Необходимость реконструкции груди
Необходимость проведения операции по восстановлению груди после мастэктомии вызвана несколькими причинами:
- Психологическим состоянием женщины.
- Возникшим дисбалансом нагрузки на грудной отдел позвоночника (нагрузка больше на ту сторону, где железа сохранена).
- Вторичными изменениями в костно-суставной системе, обусловленными дисбалансом нагрузки на позвоночник:
- нарушением осанки;
- опущением плеч;
- искривлением позвоночника. Оно может стать причиной проблем в работе органов грудной клетки, а именно легких и сердца.
Подготовка к операции
Подготовка к операции по восстановлению молочной железы включает несколько этапов:
- консультация хирурга;
- проведение ряда инструментальных и лабораторных исследований;
- отказ от алкоголя за 2 недели до операции (чтобы не было проблем с наркозом);
- отказ от курения за 2 месяца до процедуры (поскольку оно может замедлить процесс заживления).
Методы реконструкции
Современная медицина предлагает несколько методов реконструкции груди после мастэктомии:
- Простое возмещение утерянного объема груди.
- Реконструкция при помощи методов редукционной маммопластики:
- реконструкция посредством применения имплантатов;
- реконструкция при помощи системы Брава;
- реконструкция посредством использования кожно-мышечных лоскутов.
Простое возмещение объема
Сегодня врачи используют целый ряд методик, позволяющих возместить объем молочной железы. Они основаны на переносе участка ткани груди, его выдвижении или ротации с целью заполнения дефекта. При этом форма груди сохраняется, уменьшается лишь ее объем, поэтому обычно требуется редукция здоровой груди. Данная методика эффективна только в том случае, если было удалено не более четверти железы.
Применение имплантатов
Этот метод применяют, если большая грудная мышца сохранилась, при этом кожа и подкожная клетчатка имеют достаточную толщину и отличаются подвижностью. Сама процедура проходит в два этапа:
- Растяжение тканей посредством введения тканевого эспандера (это занимает 5-6 месяцев), так называют специальное приспособление, предназначенное для растягивания кожи и формирования полости для последующего размещения имплантата. Врач устанавливает эспандер под кожу и, соблюдая определенные промежутки, заполняет жидкостью. Ее вводят шприцом. Вся процедура осуществляется амбулаторно.
- Замена эспандера на имплантат. Вид имплантата зависит от использованного наполнения. Это может быть физиологический раствор или силиконовый гель. При этом все протезы имеют оболочку, сделанную из твердого силикона, поверхность их может быть как гладкой, так и текстурной. По форме протезы бывают круглые и анатомические (в форме капли). По мнению многих пластических хирургов, силиконовые протезы предпочтительнее, поскольку ощущения при их использовании более естественны и они лучше сохраняют форму.
Применение данного метода имеет ряд преимуществ:
- операция менее травматична, чем пересадка кожно-мышечного лоскута;
- необходимый объем кожи появляется в два раза быстрее, чем при применении вакуумной системы.
Однако у этой методики существуют и определенные недостатки:
- частые визиты к доктору для проведения инъекции;
- неестественный вид железы как наощупь, так и визуально;
- существование риска некроза тканей над эспандером (подобное может произойти, если растяжение кожи было проведено чересчур быстро);
- протезы размещаются прямо под кожей, что может стать причиной птоза;
- наличие определенных ограничений на применение ряда имплантатов, связанных с плотностью геля, что необходимо для достижения результата наиболее близкого к естественному.
Система Брава
Кроме эспандера для формирования избытка кожи может быть использовано особое вакуумное устройство – система Брава. Она представляет собой специальную куполообразную чашу, одеваемую на область груди. Под ней создается вакуум, из-за которого кожа постоянно пребывает в натянутом состоянии и со временем растягивается. Результат достигается через длительное время, при этом носить систему требуется каждый день не менее 10-12 часов.
Основное достоинство данной методики – выполнение процедуры одновременно с липосакцией, что дает возможность хирургу использовать при реконструкции железы не только имплантаты, но и собственную жировую ткань больной, в этом случае рубцы не образуются. Методика имеет и определенные недостатки:
- необходимость каждый день носить устройство в течение многих месяцев;
- тяжело добиться сильного растяжения кожи для имплантата, отличающегося большим размером;
- существует возможность образования сосудистой сеточки и растяжек.
Восстановление груди по данной методике проходит в три этапа:
- Подготовительный. Женщина в течение нескольких месяцев носит устройство 10-12 часов. Это можно делать и ночью, и днем.
- Трансплантация жировой ткани. При помощи липосакции врач осуществляет забор жира с мест, где наблюдается его избыток, а затем инъекционно помещает его в область молочной железы.
- Завершающий. Для повышения приживаемости тканей система Брава носится еще 3-4 недели.
Реконструкция при помощи кожно-мышечных лоскутов
Восстановление груди после мастэктомии может быть проведено при использовании кожно-мышечных лоскутов (их берут из мышц спины или прямой мышцы живота). Такой метод применяется в следующих случаях:
- кожа и подкожно-жировая клетчатка имеют небольшую толщину;
- есть рубцы;
- большой объем сохранившейся железы.
Применение торако-дорсального лоскута
Для операции врач может воспользоваться торако-дорсальным лоскутом (лоскут, взятый из самой широкой спинной мышцы). Обычно при такой процедуре больной устанавливается имплантат, а кожный лоскут необходим для его укрытия. Данная методика дает врачу больше шансов моделировать при реконструкции железы, а риск осложнений при этом снижается. Однако у этого вида реконструкции есть и недостатки:
- Трудно заставить грудь выглядеть естественно, поскольку при операции устанавливаются протезы.
- На спине остается заметный рубец.
- Со временем кожно-мышечный лоскут атрофируется, что снижает косметический эффект.
Применение ректоабдоминального лоскута
Восстанавливая объем утраченной молочной железы, врач может воспользоваться кожно-мышечным лоскутом из прямых мышц нижней части живота. У этой методики есть целый ряд преимуществ:
- Она производит наибольший косметический эффект.
- Часто при процедуре не используются протезы, что обеспечивает отсутствие осложнений, связанных с ними.
- Конституция железы похожа на конституцию здоровой груди. Если вес больной изменится, вес железы поменяется вместе с ним.
- Достаточный объем тканей предоставляет специалисту множество возможностей для моделирования.
Такая процедура имеет и определенные недостатки:
- длительная реабилитация;
- возможность омертвения кожно-мышечного лоскута с его последующим отторжением;
- высокая травматичность процедуры;
- послеоперационные рубцы;
- наркоз в течение длительного времени (4-5 часов).
Восстановление ареола соска
Полная реконструкция молочной железы невозможна без восстановления околососковой ареолы. Для этого специалисты могут воспользоваться разными методами:
- воссоздание соска из тканей ареолы, взятых со здоровой груди;
- пересадка кожи с малой половой губы (в случае ее пигментации);
- воссоздание соска из тех тканей, который были использованы при реконструкции груди, и пигментация при помощи татуажа.
Коррекция здоровой груди
При восстановлении утраченной железы после мастэктомии может потребоваться коррекция и здоровой груди, она необходимо для устранения асимметрии желез. В этом случае врач может прибегнуть к разным способам:
- мастопексия;
- мастопексия с уменьшением железы;
- мастопексия с увеличением груди (для этого используются протезы);
- применение филлеров;
- подтяжка нитями.
Осложнения
После операции по реконструкции груди могут возникнуть следующие осложнения:
- отеки;
- кровотечения;
- инфицирование;
- омертвение кожи над эспандером или кожного лоскута;
- шрамы;
- проблемы, которые вызывают протезы (смещение имплантата или его поворот, капсулярная контрактура).
Восстановительный период
Восстановительный период после операции зависит от ее вида.
Самый малотравматичный метод – метод Брава. Восстановление занимает 2-3 недели, а больничный необходим только на 3 дня. Ограничений никаких нет, кроме отказа от тепловых процедур.
Если врачом была выбрана методика с применением эспандера, проводится две операции: установка эспандера и его последующее удаление и замена имплантатом. После каждой из них больная должна выполнять следующие требования:
- ограничить нагрузки;
- отказаться от тепловых процедур;
- избегать прямых солнечных лучей.
Когда устанавливаются протезы, женщинам необходимо носить компрессионное белье. Реабилитация занимает примерно 4 недели.
Наиболее длительным и тяжелым является реабилитационный период при восстановлении груди при помощи кожно-мышечного лоскута:
- нахождение в стационаре около 2-х недель;
Удаление груди (грудных желез), операция вызывающая страх у женщин с диагнозом рак молочной железы . Что важно знать об этой операции, и в каких случаях она поможет устранить неизбежность развития рака груди? Когда же проводится удаление молочных желез?
Причины удаления груди (мастэктомии)
Первые реконструкционные операции после мастэктомии были предприняты в конце 19 века. Но большое число осложнений сделали эти операции невостребованными вплоть до 1963 года, когда была успешно проведена мастэктомия, с последующей реконструкцией молочной железы силиконовыми эндопротезами.
Все последующие десятилетия пластические хирурги совершенствуют реконструктивную технологию молочной железы. Сегодня более востребованной операцией является одномоментная реконструкция органа после мастэктомии.
Мастэктомия, виды и методы
Мастэктомия – это радикальное удаление груди и некоторых прилежащих тканей путем хирургического вмешательства. В соответствии со степенью распространения рака в молочной железе и метастаз, выполняются следующие виды операций:
- Метод Пейти , позволяющий радикально удалить молочную железу, пораженную раком. При этом удаляется не только железистая ткань, но и подмышечные узлы и pectoralis minor (малая грудная мышца). Такая операция показана при подтвержденном онкологическом диагнозе, с наличием метастаз. Большая часть мастэктомий проводится этим методом.
- Метод Холстеда – тоже радикальная операция, с иссечением не только железы, но и подмышечных лимфоузлов, и грудных мышц с жировой клетчаткой. Оставляется грудной нерв. Такой метод показан для тяжелых стадий рака, с глубокими метастазами в мышцы, прилежащих к молочной железе.
- Метод Маддена , менее радикальная операция, так как удаляется только молочная железа. Близлежащие мышцы и лимфоузлы оставляются. Такая операция назначается женщинам с диагнозом – протоковая карцинома. Также метод Маддена применяется в профилактических операциях пациенткам по генетическим показаниям.
На сегодняшний день существует не один критерий для объёма операций. Это может лампэктомия (частичная или сегментарная мастэктомия). Она определяется как полная хирургическая резекция первичной опухоли с целью достижения значительных отрицательных краев (в идеале 1 см).
Это может быть выполнено с помощью специальных руководств по пальпации или с помощью руководства по визуальной диагностики и применимо для большинства пациентов с инвазивными карциномами стадии I или II.
Существуют относительные противопоказания, которые представлены ниже.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- малый размер груди;
- большой размер опухоли (> 5 см);
- коллагеново-сосудистое заболевание.
Абсолютные противопоказания включают нижеперечисленные ситуации.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- мультифокальное заболевание;
- история предыдущей лучевой терапии в области лечения;
- невозможность пройти лучевую терапию при инвазивном заболевании;
- первый или второй триместр беременности;
- постоянные положительные гистологические анализы на наличие опухолевых клеток после попыток сохранения органа.
Варианты реконструкции молочной железы после частичной мастэктомии включают следующее:
- Фасциально-кожные лоскуты для улучшения локальной ткани.
- Лоскуты из паренхимы молочной железы.
- Кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины.
Полная мастэктомия при раке включает в себя полное удаление всей ткани молочной железы.
Выполняются следующие варианты:
- Модифицированная радикальная мастэктомия – мастэктомия с удалением подмышечных лимфатических узлов (ALND).
- Радикальная мастэктомия – мастэктомия плюс en-block резекция грудной мышцы c ALND.
- Расширенная радикальная мастэктомия – радикальная мастэктомия с резекцией внутренних лимфатических узлов молочной железы.
- Кожно-сохраняющая тотальная мастэктомия (SSM).
- Ареоло-сохраняющая мастэктомия (NSM). Во время операции вся ткань груди удаляется, но сосок остается на месте.
Показания
Основным показанием для удаления груди является подтвердившийся диагноз РМЖ. Кроме этого, мастэктомия показана при обнаружении у пациентки гена BRCA1.
Сегодня все чаще проводятся профилактические мастэктомии пациенткам, у которых в организме обнаружен ген BRCA1, который практически не дает шанса избежать развития рака молочной железы.
Как проводится операция по удалению груди (пошагово)?
Для проведения данного хирургического вмешательства применяется . Длительность операции составляет около 3-4 часов.
Если также удаляются лимфоузлы, тогда хирургу потребуется больше времени на работу.
Изначально доктор разрезает кожу и ликвидирует пораженные ткани.
Это сложные манипуляции, которые требуют высокой квалификации от врача. В конце хирург накладывает швы, применяя рассасывающие нити или скобы.
Чтобы можно было выкачивать накопившуюся жидкость, снизить отек, ускорить восстановление, применяется дренаж, который помещается в грудь.
Бывают разные ситуации, поэтому сосок может быть оставлен или также удален. После некоторого времени пациента могут направить на биопсию. Она поможет осуществить проверку оперированной зоны на наличие раковых клеток.
После оперативного вмешательства женщине потребуется побыть в стационарных условиях несколько дней.
Восстановление после операции
После того, как было проведено удаление опухоли груди, женщине необходимо восстановиться. Первое время пациентка будет ощущать боль. После операции по удалению груди необходимо не двигаться резко, не носить тяжелые вещи, не поднимать вверх руки.
Если женщину мучают сильные болезненные ощущения, тогда доктор выпишет обезболивающие препараты.
Достаточно часто доктор назначает химиотерапию в совокупности с операцией. Также может понадобиться лучевая терапия.
Когда удаляются дренажные трубки, можно столкнуться с накапливанием незначительного количества жидкости. Но бывали случаи, когда требовалась медицинская помощь. В такой ситуации доктор сливает лишнюю «воду», применяя иглу.
В большинстве случаев женщина после удаления груди находится в депрессивном состоянии. Депрессия может продолжаться долго, иногда требуется психологическое лечение.
Людям в такой ситуации нужно понимать, что жизнь не завершается, а им предоставлен шанс стать здоровыми.
Нужно постараться не начинать комплексовать и закрываться в себе, а найти способ скрыть свой недостаток. Кроме этого, существует реконструктивная хирургия, которая поможет создать новую грудь, близкую к реальной.
Возвращение к прежней жизни возможно на 6-8 неделе восстановления, если не появились осложнения. Вступать в половые связи стоит спустя 1,5-2 месяца.
Если предстоит полное удаление груди, пациентке могут предложить реконструкцию. Но не все на нее соглашаются. Кроме этого, у некоторых людей нет возможности ее провести, ведь она стоит недешево.
В таком случае можно воспользоваться протезированием. Что это такое? Сегодня выпускаются бюстгальтеры, которые создают видимость нормальной природной груди.
Чтобы восстановление прошло быстро, без осложнений, нельзя:
- принимать душ до того, как ;
- нагружать свой организм, носить тяжести;
- отправляться на любое инъекционное введение в пораженную область;
- купаться в бассейне, речке, море около 2 месяцев после операции;
- вступать в половую близость около 1,5-2 месяца.
Разработка рук после снятия швов
Когда женщине снимут швы, ей стоит заняться разработкой рук. Для этого необходимо выполнять определенные упражнения:
- поднимайте руки вверх и в разные стороны (можно находиться в стоячем или сидячем положении), запрокидывайте их за голову;
- встаньте, согните конечности в локтях, поместите их перед грудиной, после чего раздвигайте их в стороны;
- пытайтесь сомкнуть руки за спиной.
Все эти упражнения можно выполнять только после одобрения доктором.
Вопрос — ответ
Если вы обеспокоены, то вам нужно поговорить с грудным хирургом, чтобы просмотреть ваши риски, и если они высоки, вам следует просмотреть хирургические варианты.
К сожалению, обычно наблюдается потеря нервных ощущений после мастэктомии и диссекции лимфатических узлов. Только время покажет — для восстановления нервов может потребоваться до 2 лет, чтобы полностью вернуться, поэтому нужно запастись терпением. Если через два года ситуация не улучшится, скорее всего, так все и останется.
Большую часть времени зуд можно контролировать местными или оральными стероидами, холодными компрессами или антигистаминами после операции. В более значительных случаях могут использоваться неврологически активные препараты, такие как нейронтин.
Превентивная мастэктомия
О возможности предупредить развитие РМЖ многие женщины узнали из сообщений СМИ. Голливудская знаменитость Анджелина Джоли в целях избежать риска развития рака груди сделала мастэктомию (после чего она вставила ).
Ее примеру последовали и другие известные женщины. Теперь о профилактической мастэкомии знают не только медики.
Чтобы определиться с вопросом о необходимости проведения превентивной мастэктомии, стоит узнать о ее показаниях и всех возможных постоперационных осложнениях.
Показания для превентивной мастэктомии
В нашей стране превентивная мастэктомия стала проводиться официально с 2010 года. Основанием для ее выполнения является наличие в организме диагностированного мутагена рака груди (BRCA1 и BRCA2), или злокачественная опухоль одной из молочных желез.
Также обоснованными показаниями для превентивной мастэктомии является семейная история онкологии, подтвержденная генетическим исследованием. Операция показана при наличии признаков предраковой патологии органа.
В частных клиниках такую операцию могут выполнить даже без подтвержденного диагноза, только руководствуясь желанием пациентки. В таких случаях от нее необходимо юридическое подтверждение отказа от дальнейших претензий по поводу исхода операции.
Противопоказания для превентивной мастэктомии
Удаление груди не проводится в превентивных целях, если у пациентки наблюдаются определенные противопоказания.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
- Зрелый возраст (более 65 лет);
- Липоматоз 2-3 степени;
- Артериальная гипертензия;
- Сахарный диабет;
- Сердечно-сосудистые патологии;
- Бронхиальная астма;
- Психиатрический диагноз.
Решение о проведении пациентке превентивной мастэктомии принимается коллегиально несколькими специалистами. Она дает письменное согласие на проведение операции, которое заверяется юридически.
Проведение операции
Одномоментная реконструкция органа после мастэктомии проводится поэтапно:
- Непосредственная мастэктомия – удаление железистой ткани без кожного покрова;
- Реконструкция органа – перенос трансплантата из своих тканей, или имплантатом, с дальнейшим формированием контуров железы.
Способы реконструкции груди
Восстановление молочной железы тканями организма пациентки, по мнению пластических хирургов, является наиболее актуальной. В ходе восстановления груди используются лоскуты тканей (кожи, мышц, подкожной клетчатки) с различных зон тела: живота, бедер, ягодиц.
Их пересаживают на место удаленной железистой ткани. И хотя с технической точки зрения проведение этого варианта реконструкции является более сложной процедурой, но она считается более надежной в отношении приживаемости трансплантатов.
Однако в 9 случаях из 10 выбирается другой способ реконструкции – с помощью имплантатов. Дело в том, что при реконструкции своими тканями приходится проводить дополнительные операции по коррекции груди, так как ее эстетичности удается достичь не сразу.
Восстановление формы груди с помощью имплантатов. Для этого сначала готовится так называемый «карман» для эндопротеза, представляющий собой большую грудную мышцу и участок кожи, растянутый эспандером. Есть и другие технологии, позволяющие при недостатке кожи использовать искусственные ткани.
У второго метода реконструкции при всей его малотравматичности тоже есть недостатки. Это развитие после имплантации капсулярной контрактуры.
Какой из вариантов операции дает более качественный результат? Более надежный результат и долгосрочный эффект дает вариант проведения реконструкции аутентичными тканями организма. Но технически эта методика более сложная и требует высокого профессионализма пластического хирурга.
Реабилитация
Восстановление пациентки после мастэктомии и реконструкции груди может быть разным по продолжительности.
Это зависит от таких факторов как методика проведения операции по реконструкции, индивидуальные особенности пациентки, профессиональные навыки пластического хирурга.
Более длительно протекает послеоперационный период вследствие восстановления собственными тканями.
Он проходит в несколько этапов, так как после первичной пластики, спустя 3-5 месяцев пациентке требуется коррекция объема и формы груди. Дополнительные операции проводятся также по созданию новой ареолы и соска из собственных тканей.
Осложнения
Наиболее часто наблюдаемые осложнения после мастэктомии проявляются в следующем:
- Временная отечность тканей, расположенных рядом с местом удаленного органа;
- Болезненность послеоперационной раны;
- Инфицирование раневой полости;
- Кровотечение;
- Постоянный отек руки со стороны оперативного вмешательства в следствие лимфостаза;
- Сильный отек руки со стороны оперативного вмешательства;
- Фантомные боли в области удаленной груди;
- Серома – скопление серозной тканевой жидкости в послеоперационной полости.
Осложнения после реконструктивной операции чаще происходят при установке эндопротезов. Возможны нагноения полости раны и отторжение импланта. Более тяжелые осложнения наблюдаются в виде некроза кожи и контрактур.
Стоимость превентивной мастэктомии
Средняя стоимость проведения превентивной радикальной мастэкомии в Москве – от 80 000 до110 000 руб. Модифицированный вариант – 160000 руб. Операция с эндопротезированием – 31 790 руб.
Восстановление груди после мастэктомии (удаления молочной железы) осуществимо при помощи реконструктивно-пластических операций. В зависимости от выбранной методики лечения рака восстановительная маммопластика может быть:
- одномоментной;
- отсроченной.
В случае ранних стадий заболевания, когда хирургического вмешательства достаточно для ликвидации опухоли, восстановительную операцию можно провести сразу после удаления. Это дает возможность максимально сгладить хирургический дефект и восстановить здоровье за короткий срок. Запущенное онкологическое заболевание требует дополнительного лечения при помощи химио- и радиотерапии, что откладывает возможность восстановления до момента полного выздоровления.
В настоящее время практикуется несколько методик реконструкции формы груди.
Простое возмещение объема
Реконструкция молочной железы после мастэктомии выполняется за счет перемещения структур (соединительной и жировой ткани), оставшихся в паренхиматозной зоне. Методики хирургического вмешательства основаны на переносе, замене и выдвигании отдельных зон молочной железы (гомогенного железистого образования из фиброгландулярной ткани) в область повреждения для восстановления формы груди.
После ликвидации опухоли на ранних стадиях для перекрывания дефекта хирургу достаточно воспользоваться тканями по краям области резекции. При более радикальном удалении необходима мобилизация всех зон паренхимы груди.
Рекомбинация ткани включает в себя следующие этапы:
- обширную отслойку эпидермиса вокруг места иссечения новообразования;
- отделение молочной железы с плоскости большой грудной мышцы;
- перемещение паренхимы по поверхности грудной стенки;
- полное закрытие дефекта;
- наложение швов.
Недостатком данной методики является частая необходимость редукции здоровой груди для достижения одинакового размера обеих молочных желез.
Использование собственных тканей
При кардинальном удалении молочной железы или иссечении большого объема тканей возможна реконструкция груди после мастэктомии при помощи смежных тканей.
Восстановление груди проводится:
- лоскутом кожи и жировой клетчатки с боковой поверхности грудной стенки;
- отдаленными кожно-мышечными лоскутами: широчайшей мышцы спины (ТДЛ - торакодорзальный лоскут) или прямой мышцы живота (ТRAM - поперечный лоскут).
Первая методика подразумевает перемещение лоскута с боковой поверхности грудной стенки в зону иссечения.
Преимущества метода:
- не требует перемещения паренхимы;
- естественный вид результата (цвет кожи и текстура донорского лоскута не отличаются от цвета и текстуры молочной железы);
- простота операции;
- короткий восстановительный период.
Недостатки:
- возможность нарушения кровоснабжения местного лоскута после перемещения;
- возможность развития частичного некроза тканей из-за нарушения кровоснабжения.
Восстановление формы груди с помощью лоскута широчайшей мышцы спины возможно при условии, что объем его тканей будет на 10-20% больше здоровой молочной железы, так как мышечная ткань имеет свойство уменьшаться после операции.
Плюсы методики:
- лоскут имеет стабильное кровоснабжение (торакодорзальные артерию и вену);
- кожная часть лоскута может ориентироваться в различных направлениях, что позволяет скрыть послеоперационные швы под нижним бельем.
- до проведения операции необходимо провести диагностику состояния кровообращения лоскута;
- объем лоскута может оказаться недостаточным для достижения желаемого эффекта;
- в большинстве случаев требуется установка имплантата.
Пластика груди после мастэктомии при помощи ТRAM-лоскута является наиболее предпочтительной и широко используемой методикой восстановления. Лоскут в виде эллипса иссекается из области между лобком и пупком.
Преимущества:
- максимально эстетичный вид груди;
- убирает лишнюю кожно-жировую ткань в области живота;
- не требует забора прямых мышц;
- менее травматична, чем другие методы;
- короткий срок реабилитации.
Недостатки:
- операция противопоказана пациенткам, имеющим в анамнезе полостные операции брюшной полости, страдающим ожирением;
- в донорской области остается шрам, как после абдоминопластики;
- возможно перемещение пупка.
Применение эспандера и имплантатов
Операция по восстановлению груди при помощи имплантатов проводится при условии сохранения большой грудной мышцы, достаточного слоя кожи и необходимой толщины коллагеновых волокон и долек жировой ткани. Установка имплантатов осуществляется в 2 этапа:
- Установка эспандера. Под кожу устанавливается специальное приспособление (эспандер), которое формирует необходимую для постановки имплантата полость и растягивает кожу до нужного размера. Процедура растягивания длится около полугода.
- Установка имплантата на место эспандера.
Содержимое имплантатов:
- изотонический раствор натрия хлорида (физраствор);
- силиконовый когезивный гель.
Наружная пленка имплантатов выполнена из высокопрочного силикона с гладкой или текстурной поверхностью. Имплантаты могут быть каплевидной или круглой формы.
Преимущества методики:
- операция малотравматична;
- быстрое наращивание требуемого объема кожи.
Недостатки:
- «искусственный» вид молочной железы;
- возможность отмирания тканей над эспандером при резком растяжении кожи;
- птоз (опущение) груди через некоторое время после операции.
Вместо использования эспандера возможна поэтапная реконструкция при помощи системы BRAVA (накладной силиконовой чаши, надеваемой на область груди). Кожа растягивается постепенно под воздействием вакуума. После наращивания необходимого объема хирург может использовать для реконструкции не только имплантаты, но и жировую ткань пациентки, полученную в результате липосакции. Недостатком методики является долгое ношение чаши (ежедневно по 10-12 часов в течение 9-12 месяцев).
Коррекция формы здоровой груди и восстановление ареолы соска
В некоторых случаях после восстановления пораженной груди необходима коррекция размеров здоровой молочной железы. Данное вмешательство направлено на устранение асимметрии желез.
Виды эстетических косметических манипуляций:
- подтяжка груди (мастопексия);
- подтяжка с уменьшением железы;
- подтяжка с увеличением;
- подтяжки при помощи нитей;
- введение филлеров.
Финальным этапом восстановления груди является реконструкция ареолы соска.
Методы воссоздания околососковой ареолы и соска:
- восстановление из донорских тканей пигментированной области вокруг соска здоровой груди;
- татуаж;
- реконструкционная пересадка кожи складок малой половой губы.
В случае успешного проведения всех этапов восстановления утраченной молочной железы женщина сможет восстановить общее здоровье и жить полноценной жизнью.
Хирургическое удаление груди по причине онкологического заболевания – тяжелое испытание для женского организма. Полноценное восстановление после мастэктомии требует физических и психологических усилий от пациентки. Немаловажное значение в этом комплексе играют лечебные упражнения.
Постмастэктомический синдром
Для скорейшего возвращения к нормальной жизни после хирургического лечения рака груди, женщина должна пройти курс реабилитации после проведенной мастэктомии. В этот период важным этапом является профилактика постмастэктомического синдрома. Наиболее частые осложнения у женщин после мастэктомии следующие:
- лимфатический отек;
- нарушение осанки, деформация позвоночника;
- болевой синдром, фантомные боли;
- рубцовые изменения;
- нарушение в работе плечевого сустава;
- болевой синдром в области шеи;
- депрессивный синдром.
Процесс реабилитации после проведенной мастэктомии молочной железы должен начинаться сразу после оперативного вмешательства. Лечащий врач даст рекомендации относительно нагрузки, режима дня, назначит физиотерапию в зависимости от состояния пациентки. Ранняя реабилитация – залог быстрого восстановления подвижности руки, предупреждения нарушения осанки, сутулости.
Комплекс упражнений, регулярные нагрузки, полноценный рацион позволят перенести последствия оперативного лечения груди с меньшими психоэмоциональными переживаниями.
Депрессивное, тревожное состояние характерно для пациенток, перенесших мастэктомию. При необходимости в этот период назначается психологическая квалифицированная помощь, направленная на поддержку психического и эмоционального здоровья. Женщина должна ответственно относиться к своему здоровью после операции, полностью сознавая, что дальнейшее здоровье находится в ее руках.
Профилактика лимфатического отека
После удаления молочной железы часто развивается лимфатический отек, как следствие нарушения циркуляции лимфы. При этом снижается мышечный тонус, подвижность плечевого сустава, развивается болевой синдром. Принимать меры по устранению лимфостаза необходимо незамедлительно, не допуская развитие лимфедемы конечности.
Снять неприятные ощущения и предотвратить неприятные осложнения помогают физиотерапевтические методы. К ним относится ношение специально подобранного компрессионного белья (компрессионный рукав). Пневматическая компрессия, механический, ручной лимфатический дренаж облегчают состояние после операции, способствуют нормальном оттоку лимфы, уменьшению отечности.
Современным методом борьбы с лимфостазом является фотодинамическая и метаболическая терапия. Фотодинамическое лечение подразумевает использование монохроматического излучения, которое обладает иммуностимулирующим эффектом, улучшает отток крови. Метод успешно борется с не только с лимфатическим отеком, но и с рожистым воспалением. Метаболическая терапия подразумевает применение антиоксидантных веществ природного происхождения.
Уменьшают лимфатический отек вазотоники, диуретики, препараты, стимулирующие отток лимфы (бензопироны). Их принимают по назначению лечащего врача.
Совет. Массаж – отличное средство в борьбе с лимфатическим отеком. Его может самостоятельно выполнять сама женщина или специалист. При массаже происходит улучшение циркуляции крови и лимфы, нормализуется нормальный лимфоток в больной конечности.
Помогает уменьшить отеки бессолевая диета, содержащая большое количество клетчатки и витаминов. Выпивать следует не более 2-х литров воды.
Физическая культура после мастэктомии
После мастэктомии молочной железы гимнастика является обязательным элементом комплексной реабилитационной программы. Физические упражнения помогают вернуть дооперационную подвижность руки, предупреждают развитие сутулости, искривления позвоночника, расслабляют перенапряженные мышцы плеча и шеи, уменьшают болевые ощущения. Регулярные активные упражнения дисциплинируют, дарят ощущение нормальной полноценной жизни, уменьшают негативное восприятие жизни, предупреждают депрессивные расстройства.
Начинают специальную (лечебно-физическую культуру) уже в стационаре, под наблюдением медицинского персонала, инструктора. Обязательным условием начала оздоровительного комплекса упражнений является разогрев мышц. Это приводит мышц в тонус, предупреждает травмирование, улучшает эффективность упражнений.
Лечебный комплекс должен выполняться регулярно, в полном объеме. Желательно отвести в режиме дня этому виду реабилитации определенное время и строго его соблюдать. Интенсивность упражнений должна постепенно увеличиваться. При затруднениях в выполнении лечебной гимнастики ни в коем случае нельзя бросать занятия. Преодолев временные физические трудности, выполняя лечебный комплекс регулярно, женщина быстрее восстановится после тяжелой операции. Возможность активно работать, заниматься любимым делом, вести здоровый образ жизни благотворно повлияет на психоэмоциональное состояние пациентки.
Во время выполнения лечебного комплекса необходимо правильно дышать, не задерживать дыхание. Это способствует активной работе мышц, улучшает питание и снабжение тканей кислородом, активизирует иммунитет.
В комплекс реабилитационных мер после удаления груди входит также плавание (гидрокинезотерапия). Этот метод реабилитации показан уже при заживлении швов, помогает предупредить такие осложнения, как неподвижность плечевого сустава, искривление позвоночника, сутулость. В воде происходит расслабление мышц плечевого пояса, снимается напряжение в шейных мышцах. Вода оказывает массажирующее действие, уменьшает лимфатический отек. Плавание не перегружает суставы и связки, оказывает общеукрепляющее действие на организм, предупреждает нарушение осанки. Для женщин, перенесших мастэктомию, существуют специальные купальники, которые позволят наслаждаться плаванием, чувствовать себя привлекательно, не испытывать дискомфорт.
Виды реконструкции груди
Женщине, перенесшей оперативное удаление груди, необходимо понимать, что успешная реабилитация – залог не только качественной жизни, но и шанс на восстановление груди после мастэктомии. При этом речь идет о хирургическом восстановлении объема, формы груди и сосково-ареолярного комплекса.
Реконструкция груди после мастэктомии проводится по разным методикам и в разные сроки после операции. Выбор вида и метода восстановления груди зависит от размера удаляемой опухоли, пожелания самой пациентки, сопутствующих заболеваний. Существуют различные техники восстановления железы:
- с применением различных эндопротезов (имплант с силиконовым гелем, перманентный экспандер);
- аутотрансплантация (торакодорсальная трансплантация, использование TRAM-лоскута).
Восстановление груди происходит в несколько этапов и зависит от выбранной методики. Способ реконструкции подбирается индивидуально, с учетом индивидуальных особенностей. Пластические операции на груди позволяют женщинам избавиться от тяжелого психологического бремя в связи с потерей женской привлекательности, улучшают качество социальной и интимной жизни пациенток.
Важное значение для последующей успешной реконструкции молочной железы имеет правильно проведенный реабилитационный период после удаления груди. Физиопроцедуры, массаж, лечебная физкультура, плавание, рациональное питание – основа для начала новой, яркой, полноценной жизни после тяжелой операции, сохранившей жизнь женщины.