- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- 1. Невынашивагние и недонашиваание беременности// Пособие для врачей и интернов/Охапкин М.Б., Хитров М.В., Ильяшенко И.Н.-Ярославль 2002, с34 2.Акушерские кровотечения/ Методические рекомендации.- Бишкек, 2000, С.13 3.Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов./ Руководство для акушерок и врачей. Репродуктивное здоровье и научные исследования, ВОЗ, Женева, 2002 4.Daylene L.Ripley MD. Atony, Invertion, and Rupture. Emergent Care Uterine Emergencies. Obstetrics and Gynecology Clinics, V.26, №3, Sept.1999 5.Allan B MacLean, James Neilson. Maternal Morbility and Mortality. Report Of WHO, 2000 6.University of Iowa Family Practice Handbook, Fourth Edition, 2002 7.McDonald S, Prendiville WJ, Elbourne D Prophylactic syntometrine vs oxytocin in the third stage of labour (Cochrane Review) The Cochrane Library, 1998, 2, Update Software Oxford, Prendiville 1996 8.Prendiville WJ, The prevention of post partum haemorrhage: optimising routine management of the third stage of labour Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1996, 69, 19-24 9.Khan GQ, John IS, Chan T, Wani S, Hughes AO, Stirrat GM Abu Dhabi third stage trial: oxytocin versus Syntometrine in the active management of the third stage of labour Eur J Obstet Gynaecol and Reprod Biol, 1995, 58, 147-51 10.К.Нисвандер, А.Эванс. Акушерство/ Справочник Калифорнийского университета, 1999 11.Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: a Guide for midwives and doctors. Department of Reproductive Health and Reserch Family and Community Health. World Health Organization, Geneva, 2003 12.Postpartum Haemorrage Module: Education Material for teachers of Midwifery. Maternal Health and Safe Motherhood Programme. Family and Reproductive Health. World Health Organization, Geneva, 1996 13.Haemorrage: Intervention Group 6. Mother-Baby Package Spreadsheet. Family and Reproductive Health. World Health Organization, Geneva, 1999 14.Прендевилль У.Д., Эльбурн Д., Макдональд С. Активное ведение третьей стадии родов по сравнению с выжидательным (Абстракт библиотеки Кохрейна, выпуск 1, 2003). 15.Кароли Г., Бергел Е. Инъекции в вену пуповины для устранения дефекта последа/остатков плаценты (Абстракт библиотеки Кохрейна, выпуск 1, 2003).16.15.Воробьев А. Гематология в борьбе за жизнь человека 2005.-№9. с.2-5. 16.Элиасова Л.Г. Показатели материнской смертности как критерии качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений..//Санкт-петербургская Государственная педиатрическая медицинская Академия 10.02.06.-с.1-3. 17.Барбара Шейн. Outlok: специальный выпуск по материнскому и неонатальному здоровья. //Выпуск 19, номер 3 18.Sara Mackenzie MD Акушерство: поздние дородовые кровотечения. //Руководство Университета семейной медицины Йовы. Изд. 4, глава 14.
Информация
Базылбекова З.О. д.м.н. руководитель отдела беременных с акушерской патологией и экстрагенитальными заболеваниями Республиканского Научно-исследовательского Центра охраны здоровья матери и ребенка (РНИЦОЗМиР).
Наурызбаева Б.У. д.м.н. отдел физиологии и патологии родов Республиканского Научно-исследовательского Центра охраны здоровья матери и ребенка (РНИЦОЗМиР).
РДВ слизистой оболочки цервикального канала и тела матки является одновременно диагностическим и лечебным мероприятием, т. Выполняет функции хирургического гемостаза. После удаления гиперплазированного эндометрия или кровоточащего полипа кровотечение прекращается. Дальнейшая тактика зависит от патоморфологического исследования. Хирургическое лечение в объеме пангистерэктомии показано при выявлении аденокарциномы матки, атипической гиперплазии эндометрия. При крупных или множественных миомах матки, узловой форме аденомиоза, сочетании фибромиомы и аденомиоза рекомендовано удаление матки хирургическим путем: гистерэктомия или надвлагалищная ампутация матки.
В остальных случаях при доброкачественных дисгормональных процессах, вызвавших маточное кровотечение при климаксе, разрабатывается комплекс консервативных мероприятий. Для профилактики рецидивов климактерических кровотечений назначаются гестагены, способствующие атрофическим изменениям железистого эпителия и стромы эндометрия. Кроме этого, терапия гестагенами смягчает другие проявления менопаузы. В последние десятилетия для лечения маточных кровотечений при климаксе применяются препараты с антиэстрогенным действием (даназол, гестринон). Кроме влияния на эндометрий, антиэстрогены способствуют уменьшению размеров миом матки, уменьшают проявления мастопатии. Применение андрогенов с целью подавления менструальной функции возможно у женщин старше 50 лет. Общими противопоказаниями для препаратов всех групп служат тромбоэмболии в анамнезе, варикозная болезнь вен, хронические холециститы и гепатиты с частыми обострениями, артериальная гипертензия.
Применение гемостатических и противоанемических препаратов во время маточного кровотечения при климаксе носит вспомогательный характер. При выявлении эндокринно-метаболических нарушений (ожирения, гипотиреоза, гипергликемии, гипертензии) проводится их медикаментозная и диетическая коррекция под наблюдением эндокринолога, диабетолога, кардиолога.
Рецидивы маточных кровотечений при климаксе на фоне или после проведенного лечения обычно свидетельствуют о недиагностированных органических заболеваниях (субмукозных миоматозных узлах, полипах, эндометриозе, опухолях яичников). Климактерическое кровотечение всегда должно вызывать онкологическую настороженность, поскольку у 5-10% пациенток в этом возрасте причиной кровянистых выделений служит рак эндометрия. Женщины, перешагнувшие порог климакса, должны следить за своим здоровьем не менее тщательно, чем в репродуктивном возрасте, а при аномальных кровотечениях незамедлительно обращаться к специалистам.
Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) — кровотечение вследствие патологии эндокринной регуляции, не связанное с органическими причинами, чаще всего возникающее в связи ановуляторными циклами (90% ДМК). К ДМК относят нерегулярные менструальные циклы с сильными кровотечениями после задержки менструации. Как правило, ДМК сопровождается анемией. ДМК в юношеском возрасте (ювенильные) чаще всего обусловлены атрезией фолликула, т. е. они гипоэстрогенные, гораздо реже могут быть гиперэстрогенными при персистенции фолликулов. Кровотечение возникает после задержки менструации на разные сроки и сопровождается анемией. Климактерические кровотечения в большинстве случаев также ановуляторные, но они обусловлены в большинстве случаев персистенцией зрелого фолликула, т. е. является гиперэстрогенными. При ановуляторных циклах кровотечению предшествует задержка менструации разной продолжительности.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- N92. 3 - Овуляторные кровотечения
- N92. 4 - Обильные кровотечения в предменопаузном периоде
- N93 - Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища
- N95. 0 - Постменопаузные кровотечения
Статистические данные
14- 18% всех гинекологических заболеваний. В 50% случаев пациентки — старше 45 лет (пременопаузальный и менопаузальный периоды), в 20% — подростковый возраст (менархе).Кровотечение маточное дисфункциональное: Причины
Этиология
Мажущие выделения в середине цикла — следствие снижения продукции эстрогенов после овуляции. Частые менструации — следствие укорочения фолликулярной фазы, обусловленного неадекватной обратной связью с гипоталамо - гипофизарной системой. Укорочение лютеиновой фазы — предменструальные мажущие выделения или полименорея вследствие преждевременного снижения секреции прогестерона; результат недостаточности функций жёлтого тела. Пролонгированная активность жёлтого тела — следствие постоянной продукции прогестерона, что приводит к удлинению цикла или продолжительным кровотечениям. Ановуляция — избыточная продукция эстрогенов, не связанная с менструальным циклом, не сопровождающаяся циклической выработкой ЛГ или секрецией прогестерона жёлтым телом.Патоморфология
Зависит от причины ДМК. Обязательно патогистологическое исследование препаратов эндометрия.Кровотечение маточное дисфункциональное: Признаки, Симптомы
Клиническая картина
Маточное кровотечение , нерегулярное, чаще безболезненное, объём кровопотери вариабелен. Характерно отсутствие: . проявлений системных заболеваний. нарушений функций мочевыводящей системы и ЖКТ. длительного приёма ацетилсалициловой кислоты или антикоагулянтов. применения гормональных препаратов. заболеваний щитовидной железы. галактореи. беременности (особенно эктопической) . признаков злокачественных новообразований половых органов.Кровотечение маточное дисфункциональное: Диагностика
Лабораторные исследования
Необходимы в случае подозрения на другие эндокринные или гематологические нарушения, а также у пациенток в пременопаузальном периоде. Включают оценку функций щитовидной железы, ОАК, определение ПВ и ЧТВ, ХГТ (для исключения беременности или пузырного заноса), диагностику гирсутизма, определение концентрации пролактина (в случае гипофизарной дисфункции), УЗИ, лапароскопия.Специальные исследования
Специальные тесты, позволяющие определить наличие овуляции и её срок. Измерение базальной температуры для выявления ановуляции. Определение феномена « зрачка» . Определение феномена « папоротника» . Симптом натяжения шеечной слизи. Мазок по Папаниколау. УЗИ для выявления кисты яичника или опухоли матки. Трансвагинальное УЗИ — при подозрении на наличие беременности, аномалий развития половых органов, поликистоз яичников. Биопсия эндометрия. У всех пациенток старше 35 лет. При ожирении. При СД. При артериальной гипертензии. Выскабливание полости матки — при высоком риске наличия гиперплазии или карциномы эндометрия. При подозрении на эндометрит, атипическую гиперплазию и карциному предпочтительнее выполнить выскабливание полости матки, чем биопсию эндометрия.Дифференциальная диагностика
Заболевания печени. Гематологические заболевания (болезнь фон Виллебранда, лейкозы, тромбоцитопении) . Ятрогенные причины (например, травмы) . Внутриматочные спирали. Приём ЛС (пероральных контрацептивов, анаболических стероидов, ГК, холиноблокирующих средств, препаратов группы наперстянки, антикоагулянтов) . Эктопическая беременность. Самопроизвольный аборт. Заболевания щитовидной железы. Рак матки. Лейомиома матки, эндометриоз. Пузырный занос. Опухоли яичников.Кровотечение маточное дисфункциональное: Методы лечения
Лечение
Режим
Амбулаторный; госпитализация при сильном кровотечении и гемодинамической нестабильности.Лекарственная терапия
Препараты выбора. При неотложных состояниях (кровотечение тяжёлой степени; нестабильность гемодинамики) . Эстрогены конъюгированные по 25 мг в/в каждые 4 ч, максимально допустимо введение 6 доз. После остановки кровотечения — медроксипрогестерон по 10 мг/сут в течение 10- 13 дней или пероральные комбинированные контрацептивы, содержащие по 35 мг этинилэстрадиола (этинилэстрадиол+ципротерон) . Коррекция анемии — заместительная терапия препаратами железа. При состояниях, не требующих неотложной терапии. Эстрогеновый гемостаз — этинилэстрадиол 0, 05- 0, 1 мг. Затем дозу постепенно снижают в течение 5- 7 дней и продолжают вводить на протяжении 10- 15 дней, а затем в течение 6- 8 дней вводят по 10 мг прогестерона. Прогестероновый гемостаз (противопоказан при анемии средней и тяжёлой степеней) — медроксипрогестерон по 10 мг/сут 6- 8 дней или по 20 мг/сут 3 дня, норэтистерон по 1 таблетке через 1- 2 ч. Пероральные контрацептивы — в первый день по 1 таблетке через 1- 2 ч вплоть до остановки кровотечения (не более 6 таблеток), затем ежедневно снижают по 1 таблетке в сутки. Продолжают приём по 1 таблетке в сутки до 21 дня, после чего приём прекращают, чем провоцируют менструальноподобную реакцию. Альтернативный препарат. Прогестерон вместо медроксипрогестерона. 100 мг прогестерона в/м — для экстренной остановки кровотечения; не применяют при циклической терапии. Не следует применять вагинальные суппозитории, т. к. дозировать ЛС в этом случае затруднительно. Даназол — 200- 400 мг/сут. Может вызвать маскулинизацию; в основном применяют у пациенток с предстоящей экстирпацией матки. Противопоказания. Лечение проводят только после исключения других причин маточного кровотечения. Назначение гормональной терапии вслепую не рекомендовано.Хирургическое лечение
Неотложные состояния (профузное кровотечение , выраженные нарушения гемодинамики) . Выскабливание стенок полости матки при ДМК репродуктивного и климактерического периодов. Удаление матки показано только при наличии сопутствующей патологии. Состояния, не требующие неотложной помощи, — показано выскабливание полости матки при неэффективности медикаментозного лечения.Наблюдение пациентки. Всем женщинам, получающим эстрогены по поводу ДМК, необходимо вести дневник для регистрации аномальных кровотечений и контроля эффективности проводимой терапии.
Осложнения
Анемия. Аденокарцинома матки при длительной необоснованной терапии эстрогенами.Течение и прогноз
Варьируют в зависимости от причины ДМК. У женщин молодого возраста возможно эффективное медикаментозное лечение ДМК с без хирургического вмешательства.Сокращение
ДМК — дисфункциональное маточное кровотечение .МКБ-10 . N92. 3 Овуляторные кровотечения. N92. 4 Обильные кровотечения в предменопаузном периоде. N93 Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища. N95. 0 Постменопаузные кровотечения.
Метки:
Эта статья Вам помогла? Да -0 Нет -0 Если статья содержит ошибку Нажмите сюда 230 Рэйтинг:
Нажмите сюда чтобы добавить комментарий к: Кровотечение маточное дисфункциональное (Заболевания, описание, симптомы, народные рецепты и лечение)
Ювенильные (пубертатные) маточные кровотечения – это дисфункциональные кровотечения у девушек в периоде полового созревания (от менархе до 18-летнего возраста).
МКБ-10: N92.2
Общая информация
ЮМК являются одной из наиболее распространенных и тяжелых форм нарушений репродуктивной системы в период полового созревания, и их частота в структуре гинекологической патологии детей и подростков, по данным разных исследователей, составляет от 8-10 до 25%. ЮМК являются фактором риска развития нарушений менструальной и генеративной функций, гормонально обусловленной патологии в репродуктивном возрасте. Среди причин госпитализации в Украинский Центр гинекологии детей и подростков «Охматдет» ЮМК занимают ведущее место и составляют 35% от всех заболеваний.К истинным ЮМК относятся дисфункциональные маточные кровотечения, возникающие в период становления менструальной функции, т.е. кровотечения, в основе которых лежат нарушения гормонального фона, при которых отсутствует первоначальные органические заболевания половой сферы (опухоли, инфантилизм, пороки развития и системные заболевания). Возникают они, как правило, через два-три года после становления менструальной функции.
Этиология
В развитии дисфункциональных ЮМК ведущая роль принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на недостигшие функциональной зрелости структуры гипофиза и гипоталамуса, которые регулируют функцию яичников. Особенно неблагоприятное действие инфекции наблюдается при хроническом тонзиллите. Кроме того, к предрасполагающим причинам возникновения ЮМК относятся:
неблагоприятное течение антенатального периода;
хронические соматические заболевания;
острые и хронические формы стресса;
неблагоприятные бытовые условия;
интоксикация;
гипо- и авитаминозы;
патологические состояния эндокринных желез (ЩЖ, надпочечников), гипоталамический синдром.
Патогенез
В период полового созревания ЮМК представляют собой, как правило, ациклические кровотечения, чаще по типу атрезии фолликулов, реже по типу персистенции фолликулов. В обоих случаях имеет место гиперэстрогения (в первом – относительная, во втором – абсолютная), которая приводит к гиперплазии эндометрия с последующими кровотечениями. Гиперпластические процессы эндометрия при этом могут выражаться в железисто-кистозной гиперплазии, полипе эндометрия, аденомиозе.
Клиническая картина
Основные симптомы ЮМК:продолжительные (более 7-8 дней) кровянистые выделения из половых путей;
кровотечения, интервал между которыми менее 21 дня;
кровопотеря более чем 100-120 мл/сут;
Тяжесть заболевания определяется:
характером кровопотери (интенсивностью, продолжительностью);
степенью вторичной постгеморрагической анемии.
Характерными жалобами при ЮМК являются слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, головная боль, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия. Кроме того, имеют место неритмичные более или менее обильные кровотечения из влагалища, что может привести к развитию анемии, в том числе тяжелой. В этом заключается основная опасность ювенильных кровотечений.
Диагностика
Диагноз основан на типичной клинической картине. Обследование производят в присутствии матери или родственницы.Физикальные методы исследования
Опрос – начало, продолжительность кровотечения и его особенности; менархе; особенности менструальной функции; предварительное лечение; особенности течения беременности и родов у матери пациентки.
Общий осмотр – анемизация, степень развития вторичных половых признаков (МЖ, оволосение подмышек, лобка), наличие гиперандрогении.
Глубокая пальпация живота – выявление опухолей.
Осмотр наружных половых органов – степень развития, наличие аномалий, характер кровотечения, отсутствие травм половых органов.
Ректоабдоминальное обследование – для оценки состояния внутренних половых органов.
Осмотр в зеркалах и бимануальное гинекологическое обследование (у сексуально-активных девушек) – определение состояния внутренних половых органов.
Лабораторные методы исследования
Обязательные:
определение группы крови и резус-фактора;
общий анализ крови – наличие признаков анемизации;
общий анализ мочи;
биохимические показатели крови – определение уровня сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов;
развернутая коагулограмма.
При наличии показаний:
определение в крови и в моче уровня гормонов – ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, кортизола, 17-КС – в суточной моче;
гормональная кольпоцитология.
Инструментальные методы исследования
Обязательные:
УЗС трансабдоминально, предпочтительней – трансвагинально (у сексуально-активных девушек);
Вагиноскопия – с целью исключения патологии влагалища и шейки, их травм.
При наличии показаний:
диагностическое выскабливание;
гистероскопия;
рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
ЭЭГ;
КТ при подозрении на опухоль гипофиза;
рентгенография кистей рук (определение костного возраста),
УЗС надпочечников и ЩЖ;
МРТ органов малого таза.
Консультации специалистов
Обязательные:
педиатра.
При наличии показаний:
онкогинеколога;
эндокринолога;
гематолога.
Дифференциальная диагностика:
самопроизвольный аборт;
внематочная беременность;
гормонопродуцирующие опухоли яичника;
РЭ;
патология влагалища – травма, инородные тела, атрофические кольпиты,
полипы эндометрия,
аденомиоз,
кисты и опухоли яичников,
аномалии маточных сосудов – дисплазия и артериовенозные шунты,
заболевания свертывающей системы крови.
Лечение
Лечение включает два этапа.1. Остановка маточного кровотечения – симптоматическая гемостатическая терапия (негормональный или гормональный гемостаз);
2. Профилактика рецидивов кровотечения.
Фармакотерапия
Выбор метода гемостаза определяется общим состоянием пациентки и степенью кровопотери. Также обязательно проводится утеротоническая, антианемическая терапия и общее лечебное воздействие, способствующее повышению защитно-приспособительных сил организма. Однако следует учитывать, что симптоматический метод лечения не всегда оказывает должный эффект, что вызывает необходимость назначения гормонотерапии. Так, при возникновении кровотечения и выраженной анемизации (гемоглобин 100 г/мл и ниже, гематокрит 25% и ниже), наличии гиперплазии эндометрия (М-эхо более 10 мм), проводится гормональный гемостаз, действующий (в отличие от негормональных методов остановки кровотечения) быстро и достаточно эффективно. Остановка кровотечения при гормональном гемостазе происходит в течение 10-12 ч.
В настоящее время гормональный гемостаз у девушек проводится как монофазными КОК, так и гестагенными препаратами. Проведение гормонального гемостаза только эстрогенами в подростковом возрасте нежелательно, так как кровотечение «отмены» носит выраженный характер и приводит к вторичной анемии и угнетению центральных механизмов регуляции менструальной функции. При назначении комбинированных гестаген-эстрогенных препаратов с целью гемостаза используют монофазные препараты, содержащие дозу этинилэстрадиола от 30 до 50 мкг (этинилэстрадиол + гестоген, этинилэстрадиол + левоноргестрел, этинилэстрадиол + норэтистерон). Трехфазные КОК для остановки кровотечений не рекомендуются, так как на протяжении первых двух фаз они содержат более низкие дозы прогестинов, чем монофазные препараты.
С целью профилактики рецидивов кровотечения назначают как комбинированные монофазные, так и трехфазные эстроген-гестагенные препараты. В этом случае предпочтительными являются низкодозированные пероральные контрацептивы (этинилэстрадиол + гестоден, этинилэстрадиол + левоноргестрел). Учитывая функциональную незрелость нейроэндокринной системы в периоде пубертата и незаконченное установление МЦ у пациенток, курсы гормональной терапии необходимо назначать с перерывами длительностью 1-3 мес. В этот период проводят общеукрепляющую терапию, фитотерапию, циклическую витаминотерапию, назначают гомеопатические средства.
Гормональные препараты назначают девушкам-подросткам при согласии их родителей.
С целью гемостаза используют также негормональные препараты:
нестероидные противовоспалительные средства – снижают синтез и изменяют баланс простагландинов в эндометрии, ингибируют связывание вазодилататора ПГЕ со специфическими рецепторами, усиливают агрегацию тромбоцитов и спазм сосудов эндометрия. Препараты уменьшают менструальную кровопотерю, а также дисменорею, головную боль, диарею, связанные с менструацией;
фитопрепараты – настои крапивы, водяного перца.
Профилактическую гормонотерапию
(схема № 9) проводят в сочетании с другими методами патогенетической терапии, применяя:
седативные препараты;
препараты железа;
витамины;
антиоксиданты;
гомеопатические препараты;
психотерапию;
физиотерапию (электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином № 10, эндоназальный электрофорез с витамином В 1 № 100).
Хирургическое лечение
Лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки проводится по следующим показаниям:
профузное маточное кровотечение, представляющее угрозу жизни пациентки;
выраженная вторичная анемия (Hb 70 г/л и ниже, гематокрит ниже 25,0%);
подозрение на патологические изменения структуры эндометрия (полип эндометрия по данным УЗС малого таза).
Критерии эффективности:
нормализация МЦ на протяжении года;
отсутствие обильных и продолжительных месячных;
отсутствие болевого синдрома во время месячных;
отсутствие патологических изменений со стороны внутренних половых органов.