Лапаротомия кишечника. Лапаротомия

Лапаротомия – это хирургическая процедура, предполагающая разрез передней брюшной стенки для того, чтобы исследовать и назначить лечение органов брюшной полости, а также для диагностики причины боли внизу живота.

В этой статье мы выясним, что это такое лапаротомия, ее особенности и возможные риски.

Полостная лапаротомия и популярная имеют плюсы, но минус тоже имеется у каждой из операций. Для тех, кто не знает, что такое лапароскопия, следует отметить, что представляет она собой хирургическую операцию, но при ее проведении не требуется делать никаких разрезов на животе. Достаточно выполнить 2-3 незначительных прокола, через которые в брюшную полость вводятся инструменты и видеокамера. В этих условиях доктором проводятся микрохирургические манипуляции.

Несмотря на существенные преимущества лапароскопии, часто пациенткам назначается лапаротомическая операция. Она имеет отличия, являющиеся ее преимуществом:

Техническая простота выполнения операции.
Не требуется сложная аппаратура.
Такой операционный ход удобен для хирурга.

Показания к назначению лапаротомии

Показания к лапаротомии имеют не все. Подобная операция назначается в следующих ситуациях:

кисты яичника;
внематочная беременность;
гнойные маточной трубы или яичников;
перитонит;
развитие опухолей репродуктивных органов;
дисплазия яичников;
трубно-перитонеальное бесплодие.

Как правило, женщинам, обратившимся к доктору с жалобами на , поставить диагноз несложно. Для этого назначаются стандартные анализы и УЗИ. Но иногда для уточнения диагноза требуется детальное обследование. Например, хирургу может потребоваться определить место внезапного порыва язвы или установить причину внутреннего кровотечения, найти узел. Эксплоративная лапаротомия – возможность определить точную причину жалоб пациентки и назначить грамотное лечение. Для проведения подобного вмешательства требуется анестезия.

Виды лапаротомии

Лапаротомия может выполняться несколькими способами. Виды лапаротомии:

Лапаротомия по Пфанненштилю

Лапаротомия по Черни. Этот вид подразумевает надрез по линии ровно между лобковой костью и пупком. Так называемая лапаротомия по Черни предполагает чревосечение поперечное интерилиакальное. Этим способом пользуются при опухолевых патологиях, например, если развилась миома матки. Преимущество способа заключается в том, что хирург в любой удобный для него момент может расширить линии разреза и доступ к органам и тканям будет увеличен.
Лапаротомия по Пфанненштилю. Преимущественный метод, используемый в гинекологии. Предполагается поперечное надлобковое чревосечение. Разрез будет проходить по нижней линии живота. Оставшийся по линии разреза шрам нельзя будет заметить.
Лапаротомия по Джоэл-Кохену. Предполагает осуществление поперечного разреза, выполненного на 2-3 см ниже середины расстояния между пупком и лобком. Осуществление такого минидоступа очень удобно.

Подготовка к операции

Оперативное вмешательство требует подготовки. Доктор должен собрать максимум необходимой информации о пациентке. Именно поэтому женщина должна по возможности достовернее отвечать на вопросы врача. Это касается, как минимум образа жизни, вредных зависимостей, приема лекарств и диеты.

После лапаротомии доктор нацеливает пациентку на то, что кое-какие процедуры обязательно нужно будет пройти, а также высказывает свои прогнозы относительно периода после хирургического вмешательства.

В готовности больной к операции должен удостовериться и анестезиолог, которым будет вводиться анестезия.

Лапаротомия, особенности проведения операции

Для начала вводится анестезия. Как правило, все полостные операции, и лапаротомия не исключение, проводятся после того, как будет введен общий наркоз.
Техника выполнения оперативного вмешательства выглядит следующим образом:

Как только анестезия перестанет действовать, пациентка придет в себя.

Восстановление после оперативного вмешательства

Для того, чтобы женщина после операции не столкнулась с осложнениями или нежелательными последствиями, а восстановление прошло быстрее, ей нужно выполнять определенные предписания, назначенные доктором.

Находясь в стационаре, пациентка должна:

выполнять все назначения врача;
использовать особую обувь, для снижения риска формирования тромбов;
часто (правда не всегда) требуется осуществлять мочеиспускание через специальный катетер.
в тяжелых ситуациях для улучшения дыхания может быть использован специальный стимулирующий спирометр.

Важно! Пациентке запрещено самостоятельно осматривать рану, снимать бинты или трогать дренажи. Велика вероятность того, что может быть занесена инфекция.

Сколько женщина будет находиться в больнице, зависит от особенностей заболевания, по показаниям которого проводилось оперативное вмешательство. Если пациентка вскоре после операции отправляется домой, она тоже должна придерживаться определенных правил:

выполнять все предписания доктора, в том числе относительно сроков посещения больницы;
максимально соблюдать гигиену в области раны;
на место послеоперационного шва не должна попадать вода;
сократить количество физических нагрузок до минимума;
ни в коем случае не поднимать тяжелые предметы, так как швы могут разойтись;
обязательно должна соблюдаться диета, преимущественно, фруктово-овощная.

Обычно уже через 5-7 дней после операции швы снимаются. Однако, после этого нужно предельно внимательно относиться к своему состоянию. При обнаружении у себя ряда симптомов, необходимо незамедлительно обратиться к доктору:

в случае появления повышенной температуры;
если в зоне оперирования появилось воспаление или странные выделения;
нарушение стула, продолжающееся в течение 2-3-х суток;
стул поменял свои свойства (например, цвет);
ухудшилось общее состояние (появилась слабость, головокружение);
тошнота, рвота;
проблемы с мочеиспусканием;
появился отек, который не спешит спадать, покраснение, боль в ногах.

Проведенная операция по лапаротомии с описанными выше признаками – свидетельство осложнений.

Многие пациентки боятся, что могут разойтись швы. Они не должны расходиться, если следовать всем рекомендациям доктора. Тем не менее, на вопрос, что же делать, если вдруг разошелся шов после операции, ответ должен знать каждый пациент.

В этом случае главное – не паниковать. Осмотрите рану, линии разреза и немедленно вызовите скорую. На время ожидания края раны можно стянуть пластырем, чтобы остановить дальнейшее расхождение.

Вероятные осложнения

Лапаротомия в гинекологии может вылиться в осложнения при определенных обстоятельствах. Так, например, проводя операцию матки, не исключается вероятность повреждения соседних органов. Проводимая процедура лапаротомии увеличивает риск появления спаек. Это случается из-за того, что в процессе осуществления оперативных действий, инструментами приходится касаться брюшины, в результате может начаться процесс и на брюшине возникают спайки, «склеивающие» органы друг с другом.

Серьезным осложнением является кровотечение, которое может быть вызвано разными причинами.

Лапаротомия с миомэктомией

Лапаротомия как консервативная миомэктомия, по-другому – энуклеация, осуществляется через полостной продольный разрез. Происходит удаление миоматозных узлов с сохранением матки. Лапаротомия с консервативной миомэктомией назначается в тех же случаях, что и лапароскопия, но только из-за того, что провести последнюю не дает отсутствие технических возможностей.

В современной гинекологии лапаротомия посредством консервативной миомэктомии рекомендуется при наличии миоматозных узлов больших размеров и деформирующих полость матки, наличии тазовых болей, дискомфорта в области живота, миоме матки, кровотечениях, дисплазии и других патологиях.

Проведение лапаротомии консервативной миомэктомией проводится в том случае, если миоматозных узлов насчитывается не более 4-х.

Прежде, чем будет назначена лапаротомия с консервативной миомэктомией, доктор проводит необходимое обследование.

Как проходит операция? Пациентке вводится анестезия. После разреза проводится вывод матки в рану, где она фиксируется, разрезается и над ней производятся все необходимые манипуляции. Имеющиеся миоматозные узлы иссекаются, осуществляется их вылущивание.

В послеоперационный период женщине назначается обезболивание. За больной какое-то время требуется уход. Если не было осложнений, то ее выписывают на второй неделе, через 9-11 день. С этого момента начинается реабилитационный период. Менструальный цикл после операции быстро восстанавливается. После реабилитации, через 2 мес. нужно будет сделать УЗИ.

Лапаротомия, а именно резекция яичника предполагает оперативное вмешательство на этом органе, с целью удаления его части. Месячные при этом не нарушаются.

ЛАПАРОТОМИЯ (греч, lapara пах, живот + tome разрез; син. чревосечение ) - вскрытие брюшной полости.

Упоминание о Л. встречалось еще до нашей эры, в частности ее производили в Древней Индии. Наиболее давней операцией Л. считается кесарево сечение (см.). Греческий врач Праксагор в 4 в. до н. э. произвел Л. при непроходимости кишечника. В Китае Л. делал хирург Хуа То (141 - 203). Однако широкое распространение Л. приобрела только в 19 в. в связи с введением антисептики (см.), а в последующем благодаря асептике (см.).

Лапаротомия является оперативным вмешательством, цель к-рого - выполнение операции на органах брюшной полости или освобождение ее от крови, гноя и других патол, скоплений.

Иногда Лапаротомия применяется с целью диагностики, (диагностическая, пробная, Л.). В этих случаях можно производить небольшие разрезы (микр о лапаротомия); такая Лапаротомия используется редко в связи с широким распространением других методов исследования, в частности лапароскопии (см. Перитонеоскопия), лапароцентеза (см.). При Л. всегда производится рассечение париетального листка брюшины. Однако условно употребляется термин «внебрюшинная лапаротомия» с рассечением тканей задней брюшной стенки для доступа к ретроперитонеальному пространству и его органам - к почке, мочеточнику, надпочечнику, брюшной аорте, нижней полой вене, стволу симпатической части в. н. с. В этих случаях брюшина, как правило, не рассекается. Условность понятия «лапаротомия» можно проследить и при других операциях. Так, грыжесечение не называется Л., хотя при нем вскрывается грыжевой мешок, являющийся париетальным листком брюшины; только при широком вскрытии брюшной полости путем рассечения задней стенки пахового канала, напр, при паховой грыже, операция называется герниолапаротомией.

Виды лапаротомии

В зависимости от анатомического расположения органа брюшной полости, на к-ром производится оперативное вмешательство, и характера операции применяют различные лапаротомические разрезы.

При Л. через переднюю брюшную стенку пользуются продольными (рис. 1), поперечными и косыми разрезами, а также так наз. переменными и угловыми разрезами (рис. 2). Количество предложенных для Л. разрезов очень велико. Так, только при операциях на печени и внепеченочных желчных путях, по данным А. Н. Волкова, насчитывается более 70 доступов. В практической работе хирург пользуется 10-20 наиболее распространенными лапаротомиче-скими разрезами для создания оптимального подхода к тому или другому органу, на к-ром производится операция. Необходимо, по возможности, избирать такие разрезы, при которых щадятся нервы брюшной стенки (см.), пересечение которых создает условия для атрофии мышц брюшной стенки и развития ее релаксации с последующим возникновением грыжевых выпячиваний.

Наиболее часто применяемым разрезом является доступ через белую линию живота (см.). Его преимущество перед другими определяется быстротой вскрытия брюшной полости, возможностью широкого ее осмотра, практически почти полной бескровностью и легкостью ушивания раны после окончания операции. Принято различать верхнюю срединную, нижнюю срединную, центральную срединную и тотальную срединную Л.

Верхняя срединная Л. позволяет производить операции на желудке, поперечной ободочной кишке, тощей кишке, на левой доле печени. Некоторые хирурги предпочитают использовать при холецистэктомии верхний срединный разрез. Удаление мечевидного отростка позволяет расширить этот разрез кверху (рис. 3). В случае необходимости этот разрез может быть расширен и книзу с обходом пупка слева, чтобы сохранить целость круглой связки печени. Подлежащими рассечению тканями при этой Л. являются кожа с подкожной клетчаткой, белая линия живота, предбрюшинная клетчатка и париетальная брюшина (рис. 4,а), края к-рой после ее рассечения захватываются зажимами и пристегиваются к простыне, отграничивающей операционное поле. Если во время операции выявляется необходимость расширения доступа, верхний срединный разрез дополняют поперечным, рассекая поперечно мышцы и превращая срединный разрез в угловой. Ушивание операционной раны при верхней срединной Л. производят в 3 слоя: непрерывным швом ушивается брюшина, узловыми шелковыми или синтетическими швами сшивается апоневроз и кожа (рис. 4,6). При избыточном развитии подкожной клетчатки некоторые хирурги сшивают ее отдельными узловыми швами.

При производстве нижней срединной Л. (рис. 1) нужно иметь в виду, что ниже дугласовой линии отсутствует задняя стенка влагалища прямой мышцы и, кроме того, белая линия живота здесь очень узкая, поэтому нередко передний листок влагалища прямых мышц живота рассекается на 1 - 2 мм вправо или влево от средней линии. Брюшная полость вскрывается после разведения крючками в стороны прямых мышц живота. Этот доступ может применяться при операциях на тонкой кишке, матке, трубах, яичниках, прямой кишке. При ушивании этого разреза поперечную фасцию и париетальную брюшину захватывают одним непрерывным швом, редкими узловыми швами сближают прямые мышцы живота, поверх которых узловыми швами сшивают передний листок апоневроза, образующий влагалище прямой мышцы живота. Затем накладываются швы на кожу.

При неясном диагнозе, особенно в неотложной хирургии, пользуются срединным разрезом по белой линии живота длиной 8-10 см выше и ниже пупка, обходя последний слева (центральная срединная Л.). После ориентировки в брюшной полости и установлении точного диагноза этот разрез может быть продлен кверху или книзу, смотря по необходимости.

Иногда хирургу приходится пользоваться очень широким вскрытием брюшной полости - от мечевидного отростка до лонного симфиза (тотальная срединная Л.). Этот разрез значительно нарушает в последующем функцию брюшной стенки, и поэтому к нему прибегают лишь при крайней необходимости, напр, при больших опухолях, при операциях на брюшной аорте.

К продольным разрезам принадлежит так наз. кулисный разрез Леннандера (парамедианная Л.), к-рая производится на 2 см вправо или влево от средней линии живота (рис. 5). Он рекомендуется при некоторых операциях на желудке, двенадцатиперстной кишке, на желчевыводящих путях. По рассечении переднего листка влагалища прямой мышцы живота эту мышцу отводят крючком латерально, после чего рассекают брюшину вместе с задним листком влагалища прямой мышцы живота. При закрытии раны брюшину ушивают вместе с задним листком влагалища обычно непрерывным швом, после чего укладывают па свое место прямую мышцу живота и сшивают узловыми швами передний листок влагалища прямой мышцы живота, а затем кожу с подкожной клетчаткой. Некоторые хирурги на переднюю стенку влагалища прямой мышцы накладывают съемные «удерживающие» швы или пользуются наложением 8-образных швов по Спасокукоцкому.

При производстве гастростомии, трансверзостомии и при других операциях в верхней половине живота пользуются трансректальной Л. (рис. 1, 3). Техника ее близка к Л. по Леннандеру, только прямую мышцу не отодвигают в сторону, а тупо раздвигают ее волокна на границе между внутренней и срединной ее третями. При ушивании лапаротомической раны после трансректальной Л. пользуются трехрядным швом, причем раздвинутые части прямой мышцы не сшиваются.

К продольным Л. принадлежит и параректальная Л. Разрез начинается у реберного края и доводится до уровня пупка на расстоянии 2 см медиальнее наружного края прямой мышцы живота (рис. 1,4). Ее достоинство в том, что прямая мышца живота по окончании Л. прикрывает линию швов, наложенных на поперечную фасцию и брюшину, а недостаток - в необходимости пересечения 3-4 двигательных нервов, что приводит к мышечной атрофии. Этим же недостатком страдает и лапаротомический разрез по полулунной (спигелиевой) линии (рис. 1, 5), почему большинство хирургов избегает этих разрезов.

По ряду соображений некоторые преимущества перед продольными разрезами при Л. имеют косые и поперечные разрезы. В частности, при этих разрезах мало повреждаются мышцы брюшной стенки, если разрезы совпадают с направлением волокон косых мышц живота, мало или почти не пересекаются межреберные нервы. При нагноении раны эти разрезы меньше расходятся, чем вертикальные, и при них реже наблюдаются послеоперационные грыжи. К недостаткам некоторых косых и поперечных разрезов относится менее широкий доступ, чем при вертикальных разрезах.

Верхняя поперечная Л. (рис. 2, 2) может проводиться с пересечением обеих прямых мышц живота или только одной правой или левой, в зависимости от характера операции на желчных путях или на селезенке. Этот разрез производится выше пупка, заходя за латеральные края прямых мышц живота. В поперечном направлении рассекают передние и задние листки влагалища прямых мышц живота, прямые мышцы, поперечную фасцию и брюшину, причем после лигирования пересекают и круглую связку печени. При хорошей релаксации можно ограничиться рассечением только переднего и заднего листков влагалища прямых мышц живота, сами же мышцы раздвигают в стороны крючками. При необходимости очень широкого доступа поперечный разрез расширяют в обе стороны до передней подмышечной линии, причем в этом направлении рассекают наружную косую мышцу живота, а внутренняя косая и поперечная мышцы раздвигаются тупо. При операциях на желчных путях разрез можно провести от реберной дуги на уровне восьмого или девятого межреберья до белой линии живота с рассечением косых и поперечной мышц, обоих листков влагалища прямой мышцы живота с отведением последней в сторону. Закрытие верхнего поперечного разреза проводят, как показано на рисунке 6. Поперечная Л. очень удобна при операциях на поджелудочной железе, поперечной ободочной кишке, селезенке.

Нижняя поперечная Л. идентична верхней, только ее производят ниже пупка на несколько сантиметров. Она удобна для гемиколэктомии.

При этой Л. хирург должен перевязать нижние надчревные сосуды.

К косым разрезам относится подреберная Л. (рис. 2, 7), открывающая справа хороший доступ к желчным путям, слева к селезенке и к верхней половине желудка. Существует много модификаций этой Л. (Курвуазье, Кохера, Федорова, Прибрама и др.). По предложению С. П. Федорова косой разрез длиной 10-12 см проводится параллельно правому реберному краю, отступя от него на 4-5 см. Рассекают наружные две трети прямой мышцы живота, иногда часть косых и поперечной мышц живота. У больных с дряблой брюшной стенкой ограничиваются рассечением только прямой мышцы, а в более сложных случаях этот разрез приходится загибать кверху по белой линии (рис. 7).

К косым разрезам относится боковая трансмускулярная Л. (рис. 1,7). Этот разрез удобен для операций на ободочной кишке: справа для правосторонней гемиколэктомии, слева для левосторонней. Обычно разрез начинают под нижним краем X ребра и доводят его до гребешка подвздошной кости, а потом проводят почти параллельно наружному краю прямой мышцы живота. Наружная косая мышца живота рассекается вдоль волокон, а внутренняя косая и поперечная мышцы - поперек. По рассечении париетальной брюшины создается широкий доступ. Не следует приближаться к области пахового канала, повреждать полулунную линию и подвздошно-паховый нерв. Обычно длина этого разреза должна быть ок. 15 см. При наложении илеостомы или сигмостомы пользуются разрезами меньшей длины. Ушивание разреза производится в 4 слоя (рис. 8).

При Л. часто пользуются так наз. переменными разрезами. Преимущество их заключается в том, что мышцы раздвигаются вдоль волокон и, т. о., при ушивании этих ран получается более прочный рубец. Недостатком этих разрезов является сравнительно малое операционное поле для осмотра органов и манипуляций на них, поэтому при необходимости расширения раны приходится пересекать мышцы поперек и, в случае нагноения раны, она широко зияет, создавая условия для образования послеоперационной грыжи. Наиболее часто применяемым переменным разрезом является предложенный Мак-Бернеем (С. McBurney) разрез для аппендэктомии (см.) в правой подвздошной области (рис. 2, 5). Акушеры и гинекологи часто пользуются нижним переменным надлобковым разрезом Пфанненштиля (см. Пфанненштиля разрез), проводимым поперечно по кожной складке на 4-6 см выше лобкового симфиза (рис. 2, 4).

В детской хирургии при операции, производимой по поводу пилоростеноза, применяют разрез длиной всего 3 см, параллельный реберной дуге, кнаружи от прямой мышцы живота. Мышцы раздвигают вдоль их волокон. Послойное сшивание их дает в последующем прочный малозаметный рубец.

При несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки выгодно пользоваться разрезом длиной 8-10 см, идущим на 2-3 см ниже правой реберной дуги и параллельно ей (рис. 9), причем при рассечении переднего листка влагалища прямой мышцы живота ее отодвигают медиально, не рассекая волокон.

При выполнении операций при раке желудка, особенно при высоком расположении опухоли, брюшную полость необходимо открывать широко. В этих случаях очень удобным является разрез, предложенный Б. В. Петровским (рис. 10). Его начинают у правой реберной дуги и ведут в поперечном направлении к левой реберной дуге, а затем параллельно ей доводят до передней подмышечной линии, пересекая белую линию живота на 5-6 см ниже мечевидного отростка. Влево от белой линии рассекают прямую, косые и поперечную мышцы живота, справа же рассекают только передний и задний листки апоневроза, составляющие влагалище прямой мышцы живота, отодвигая последнюю в сторону крючком. Поперечную фасцию вместе с брюшиной рассекают на всем протяжении раны и перевязывают круглую связку печени.

При операциях, производимых одновременно на желудке и пищеводе, а также на печени, приходится нередко вместе с Л. производить и вскрытие плевральной полости. Такая Л. может быть трансторакальной и комбинированной (абдоминоторакальной и торакоабдоминальной) в зависимости от того, с какого разреза хирург начинает операцию. При тораколапаротомии операцию начинают с торакотомии (см.) в седьмом межреберье разрезом от реберной дуги до подмышечной линии. По ходу кожного разреза рассекают наружную косую мышцу живота, прикрывающую здесь нижние отделы грудной клетки, и широкую мышцу спины. Вдоль верхнего края VIII ребра разрезают межреберные мышцы и париетальную плевру. Диафрагму рассекают от ее реберного края до пищеводного отверстия без пересечения диафрагмального нерва. Для резекции нижне-грудного отдела пищевода пользуются разрезом и в шестом межреберье по Петерсону. Для более широкого доступа целесообразно рассечь реберную дугу. В случае необходимости эта трансторакальная трансдиафрагмальная Л. может быть превращена в тораколапаротомию, для чего межреберный разрез продолжают на брюшную стенку. В том случае, если при обследовании больного возможность радикальной операции на желудке подвергается сомнению, лучше начинать Л. с абдоминальной части разреза и, только убедившись в отсутствии диссеминации опухолевого процесса, вскрыть и плевральную полость - лапароторакотомия (рис. 11). Правосторонним доступом пользуются при резекции печени. М. А. Tопчибашев рекомендует разрез, начинающийся у наружного края правой прямой мышцы живота немного выше пупка, проводя этот разрез к седьмому межреберью. После вскрытия брюшной полости рассекают реберную дугу, вводят левую руку в рану, прижимают диафрагму к грудной стенке, рассекают постепенно межреберные мышцы и диафрагму, сшивая ее края с межреберными мышцами после каждого их сечения (рис. 12).

Ушивание операционной раны после тораколапаротомии (рис. 13) начинают с купола диафрагмы узловыми шелковыми швами. Узловыми швами, проведенными через межреберья, стягивают рану. Непрерывным швом сшивают париетальную брюшину, захватывая и рассеченную мышцу, а затем послойно сшивают мышцы и кожу. Через введенный в плевральную полость в десятом межреберье дренаж в конце операции удаляют воздух, а в дальнейшем постоянно отсасывают при помощи активной аспирации (см. Аспирационное дренирование).

При гастрэктомии, резекции левой доли печени применяется еще один вид Л.- стерномедиастинолапаротомия. Эта операция начинается со срединной верхней Л., затем по середине грудины на протяжении 6 - 7 см рассекаются мягкие ткани, под мечевидным отростком после рассечения брюшины тупо разделяются волокна диафрагмы. Двумя пальцами отслаивают медиастинальную плевру и на протяжении 4-6 см в продольном направлении рассекают грудину с максимальным разведением раны мощным винтовым ранорасширителем. Диафрагму рассекают при технически очень трудно производимой резекции левой доли печени. Иногда в нижнем углу раны целесообразно дополнительно пересечь прямую мышцу живота (рис. 14).

При огнестрельных ранениях живота основным разрезом, к-рым пользовались хирурги в Великую Отечественную войну, являлся срединный разрез. Косопоперечные разрезы применялись при сквозных ранениях с горизонтальным направлением раневого канала в верхнем этаже живота. При сквозных ранениях с коротким раневым ходом и при касательных ранениях живота иногда допускались разрезы типа расширения ран. Параректальные разрезы для Л. в военных условиях не рекомендуются.

Проведение лапаротомии

В совр, условиях наилучшим видом обезболивания при Л. является эндотрахеальный наркоз с применением релаксантов (см. Ингаляционный наркоз), позволяющих расслабить мускулатуру брюшной стенки и этим расширить поле операции, не удлиняя разреза. Однако при противопоказаниях к общему обезболиванию пользуются и местной анестезией (см. Анестезия местная), изредка при операциях в нижней половине брюшной полости - перидуральной или спинномозговой анестезией.

Положение больного на операционном столе при Л. зависит от характера планируемой операции.

Большая часть оперативных вмешательств производится в горизонтальном положении больного на операционном столе. При операциях на печени, желчных путях, селезенке, поджелудочной железе под XII грудной позвонок подкладывается валик, что приближает эти органы к передней брюшной стенке (рис. 15). При Л. в нижнем отделе живота, особенно при гинекол, операциях, на прямой кишке и др., рекомендуется положение Тренделенбурга (см. Тренделенбурга положение).

Подготовка больного к Л. бывает различной, в зависимости от состояния гемодинамических показателей, характера предстоящей операции, ее срочности и других условий (см. Предоперационный период). При неотложных операциях подготовка к Л. проводится в укороченные сроки, однако больному до операции необходимо стабилизировать АД, при кровотечении произвести переливание крови, вывести больного из состояния шока и т. д. Хирург должен всегда помнить, что подготовка к операции в течение 1 - 2 час. больного с перитонитом и выведение его из тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности позволяет более благополучно провести Л. У больных, к-рым операция назначается в плановом порядке, необходимо нормализовать состояние сердечнососудистой системы, органов дыхания, кишечника и т. д. Назначение диеты зависит от характера предстоящей операции; во всяком случае за 1-2 дня до нее больной переводится на более щадящий стол с исключением грубой пищи, богатой шлаками, назначением витаминов и при отсутствии сахарного диабета увеличением количества сахара. В операционную больной доставляется натощак. с опорожненным мочевым пузырем. В области предполагаемой операции накануне сбриваются волосы. При наличии воспалительных заболеваний на коже (фолликулит, фурункул и пр.) плановая операция должна быть отсрочена. Подготовка операционного поля (см.) производится по обычным правилам асептики. Некоторые хирурги пользуются при производстве Л. специальными стерильными пленками, наклеивающимися на кожу живота после ее обработки, что позволяет производить кожный разрез через пленку и скреплять ограничивающие операционное поле простыни непосредственно с париетальной брюшиной. В тех случаях, когда в брюшной полости имеется скопление гноя, брюшная полость отгораживается полотенцами или большими салфетками, которые обязательно должны пристегиваться к отграничивающим операционное поле простыням, во избежание случайного оставления салфеток в брюшной полости.

По вскрытии брюшной полости хирург тщательно осматривает пораженные органы. При выведении кишечных нетель за пределы лапаротомической раны следует после исследования 2-3 петель снова заправить их в брюшную полость, прежде чем вывести следующие петли. В случае необходимости на время операции оставить выведенные органы за пределами лап а рот омической раны их надо завернуть во влажные салфетки, пропитанные горячим физиол. р-ром. При необходимости осмотра всей тонкой кишки в корень брыжейки вводят 0,25% р-р новокаина. При наличии в брюшной полости неинфицированной крови ее удаляют электроотсосом в стерильную посуду для возможной реинфузии.

При отсутствии кровотечения, хорошей перитонизации органов брюшную полость зашивают, как правило, наглухо. Если капиллярное или паренхиматозное кровотечение не остановлено полностью, то в брюшную полость к источнику кровотечения вводят тампоны (см. Тампонада), которые удаляют с осторожностью через несколько дней уже после их ослизнения во избежание повреждения прилежащих органов. При операциях на желчных путях, поджелудочной железе, на толстой кишке и др. часто в брюшной полости оставляют дренажи (см. Дренирование); их обычно извлекают через 3-4 дня. Введение дренажей лучше проводить не через лапаротомическую рану, а через отдельный разрез длиной 1 - 2 см в брюшной стейке, фиксируя дренаж к коже. Для введения в брюшную полость антибиотиков при наличии перитонита или другого воспалительного очага пользуются капиллярными микроирригаторами, оставляемыми в животе на 3-5 дней. На зашитую лапаротомическую рану накладывают клеоловую наклейку или распыляют специальный клей. При очень больших разрезах на живот накладывают пояса. У больных, имеющих избыточное развитие подкожной клетчатки, при зашивании кожной раны рекомендуется или зашивать отдельными швами подкожную клетчатку, или пользоваться матрацными глубокими швами, захватывающими подкожную клетчатку до апоневроза, между к-рыми кладутся обычные узловые швы на кожу. Во избежание гематом у очень полных больных некоторые хирурги применяют активную аспирацию крови, скапливающейся в ране, пользуясь проводимыми под клетчатку узкими дренажными трубками, на концы которых надеты баллончики с разреженным в них воздухом, или специальными аппаратами.

Снятие швов у больных, перенесших Л., производится в разные сроки в зависимости от длины разреза, общего состояния больного, его возраста, характера произведенной основной операции на том или ином органе, наличия или отсутствия осложнений и т. д. Так, при срединных Л. в верхнем этаже живота швы могут сниматься при отсутствии осложнений на 8-й день, у ослабленных больных этот срок может быть продлен до 10-14 дней. При Л., произведенных различными другими разрезами, срок снятия кожных швов определяется индивидуально.

Послеоперационный период

Послеоперационный период у больных, перенесших Л., зависит не столько от доступа, сколько от характера основного вида оперативного вмешательства на том или другом органе (см. Послеоперационный период). Так, операции на полых органах (желудок, кишечник), связанные с вскрытием полостей, содержащих микробную флору, могут создавать условия, неблагоприятные для заживления операционной раны брюшной стенки, способствующие инфицированию брюшной полости с образованием абсцессов (см. Перитонит) и других возможных осложнений. В послеоперационном периоде Л. нередко сопровождается парезом желудка и кишечника, создающим растяжение мышц брюшной стенки, что обусловливает натяжение наложенных швов. У ослабленных, истощенных больных может произойти полное расхождение краев раны с выпадением внутренностей под кожу или даже на поверхность кожи (см. Эвентрация). Для течения послеоперационной лапаротомической раны без осложнений немалое значение имеет избранный хирургом доступ. Так, срединные разрезы по белой линии живота большой протяженности (от мечевидного отростка до симфиза) создают большую опасность для возможного образования послеоперационных грыж (см.). Некоторые косые разрезы, когда пересекаются межреберные нервы, создают условия для последующей атрофии мышц живота с возможной релаксацией их, что заканчивается нередко также формированием грыжи. Для предотвращения осложнений со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем очень важно применять дыхательную гимнастику, раннее вставание, если не оставлялись дренажи и тампоны в брюшной полости, позволяют гемодинамические показатели и характер оперативного вмешательства, произведенного на том или другом органе брюшной полости. Это касается и назначения диеты, и различных медикаментов, очистительных клизм и других назначений, в частности парентерального введения препаратов, переливания крови и пр.

В случае появления отчетливых признаков каких-либо осложнений (кровотечение, перитонит и др.), развившихся в брюшной полости, приходится вскрывать брюшную полость повторно, т. е. производят релапаротомию, для чего снимают все швы, наложенные на лапаротомическую рану. Релапаротомия производится в операционной по тем же правилам, которые являются обязательными для Л. При подозрении на осложнения, однако без явных клинически выраженных симптомов или лаб. показателей, указывающих на катастрофу в брюшной полости, хирурги иногда пользуются контрольным снятием 2-3 швов, введением в брюшную полость катетера; через него насасывают в шприц жидкость, скопившуюся в брюшной полости, и в зависимости от ее характера решают вопрос о необходимости релапаротомия При наличии в шприце значительного количества крови, желчи или кишечного содержимого снимают все швы и производят релапаротомию, к-рая выявляет причину возникшего осложнения и возможность его устранения. У больного с одновременно возникшим нагноением операционной раны при необходимости релапаротомии лучше вскрывать брюшную полость другим, наиболее удобным для устранения осложнения разрезом, чтобы избежать инфицирования брюшной полости из нагноившейся раны. При зашивании релапаротомной раны из-за воспалительных изменений брюшной стенки рекомендуется прошивать все слои раны матрацными швами вместе с кожей, а в промежутках между этими швами накладывать на кожу отдельные швы. При нагноении лапаротомической раны ее необходимо широко открыть. При нагноении только подкожной клетчатки лечение раны проводят по обычным правилам (см. Раны, ранения). В случае проникновения гноя под апоневроз швы с него снимают только в зоне некротических тканей, т. к. снятие с апоневроза всех швов грозит эвентрацией. При выпадении в рану кишечной петли она припаивается часто к париетальной брюшине; в этих случаях рану покрывают повязкой, обильно пропитанной какой-либо маслянистой жидкостью (мазью Вишневского, вазелином и др.). После того как все некротические ткани будут удалены и рана покроется грануляциями, края ее стягивают полосками липкого пластыря или накладывают вторичный шов (см.).

У больных после Л. и оперативных вмешательств на органах брюшной полости нередко возникают легочные осложнения: пневмония, ателектаз легких, дыхательная недостаточность, чаще наблюдаемые у лиц пожилого и старческого возраста. Осложнения со стороны сердечнососудистой системы развиваются гл. обр. у больных гипертонической болезнью II и III стадий, хрон, коронарной недостаточностью, особенно при постинфарктном кардиосклерозе и др. По данным В. С. Маята и Н. С. Леонтьевой, 3/4 всех осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем после Л. возникает у больных со значительной и чрезвычайной степенью риска. При равных технических условиях перенесенной операции у больных пожилого и старческого возраста послеоперационный период протекает тяжелее, чем у молодых. Так, по данным В. Д. Федорова, расхождение ран и эвентрация органов, кишечные свищи и прогрессирование перитонита наблюдаются в этом возрасте в 2-3 раза чаще, чем у более молодых пациентов, а тромбозы и эмболии даже в 3-4 раза чаще. Поэтому перед плановой Л., производимой у больных пожилого и старческого возраста, надо тщательно проводить мероприятия по нормализации функций сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, а при изменении коагулограммы назначать сразу же после Л. антикоагулянты (см.), особенно лицам, имевшим тромбофлебит в анамнезе.

С целью профилактики тромбоэмболических осложнений после операции в комплекс дыхательной гимнастики важно включать и движения нижними конечностями. В послеоперационном периоде у всех больных, перенесших Л., необходимо также следить за опорожнением кишечника и мочевого пузыря.

Библиография: Волков А. Н. Стерномедиастинолапаротомия, Чебоксары, 1971, библиогр.; Литтманн И. Брюшная хирургия, пер. с нем., Будапешт, 1970; МаятВ. С. и Леонтьева Н. С. Сердечно-сосудистые и легочные осложнения после абдоминальных операций у больных пожилого и старческого возраста, Хирургия, № 6, с. 134, 1974; Маят В. С. и д р. Резекция желудка и гастрэктомия, М., 1975; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 7, с. 82 и др., М., 1960; Петровский Б. В. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии, М., 1950, библиогр.; Созон-Ярошевич А. 10. Анатомические обоснования хирургических доступов к внутренним органам, Л., 1954, библиогр.; Федоров В. Д. Лечение перитонита, М., 1974, библиогр.; Федоров С. П. Желчные камни и хирургия желчных путей, М.- Л., 1934; Bier А., Braun H. u. KiimmelH. Cliirur-gische Operationslehre, Bd 4, T. 1-2, Lpz., 1972-1975.

Срединная лапаротомия – это рассечение брюшной полости в диагностических и лечебных целях. Операция проводится при различных заболеваниях гинекологического (и не только) характера.

В отличие от , это наиболее травматичный и серьезный вид оперативного вмешательства, и применяется только тогда, когда имеются противопоказания к лапароскопии, если нет лапароскопического оборудования, а также, если это единственно верный способ устранения патологии.

Срединную лапаротомию необходимо проводить при одновременном соблюдении следующих принципов:

минимальной травматичности;
не задевая крупных кровеносных артерий и стволов;
минуя повреждения нервных окончаний;
достаточная открытость для проведения необходимых манипуляций;
по окончании лапаротомных манипуляций необходимо зашить ткани таким образом, чтобы шов не разошелся, не произошло деформации внутренних органов, а также для предупреждения грыж.

Срединная лапаротомия всегда требует общего наркоза, а также, в отличие от лапароскопии, более длительного . В некоторых случаях возникают осложнения, так как эта операция является полостной.

Срединным лапаротомическим методом оперируют при различных травмах и онкологических заболеваниях.

Правила проведения

Лапаротомические манипуляции имеют массу разновидностей, в зависимости от заболевания, которое является показанием к проведению, анатомических особенностей пациента, иных факторов. Различают продольную, поперечную, косую, угловую и смешанные методики.

Вне зависимости от вида разреза, необходимо соблюдать ряд общих правил при проведении лапаротомии:

Подготовка к срединной лапаротомии

Подготовка к операции практически не имеет никаких особенностей. Берутся анализы крови: общий, биохимический, на сахар, определяется группа крови и ее резус-фактор. Также пациент сдает кровь и мочу на возможные инфекции.

В зависимости от первопричины проведения такого рода вмешательства, проводят УЗИ больного органа. В связи с выявленными анатомическими особенностями патологии определяется методика проведения лапаротомии. За сутки до лапаротомии нельзя употреблять пищу и пить много воды.

В зависимости от группы крови и анамнеза пациента, реаниматолог определяет подходящий вид наркоза.

Если заболевание приобрело острые формы, и вмешательство требуется экстренное, то подготовка минимизируется до 2-х часов.

Техники проведения

Срединная лапаротомия относится к продольным техникам. Различают нижнюю срединную лапаротомию и верхнесрединную.

Нижняя срединная лапаротомия

Проводится не очень часто, только в тех случаях, когда требуется широкий доступ к больному органу, и в сложных ситуациях: неподвижной опухоли, расширенной экстирпации матки, для ревизии органов брюшной полости.

Разрез выполняется в нижней части живота, вертикально посередине, и дает возможность проникновения к внутренним половым и другим органам, расположенным в этой области. При необходимости разрез можно продлить вверх, минуя пупок и печень.

Нижняя срединная лапаротомия делается перочинным скальпелем по направлению снизу вверх. Проводится послойно, чтобы не повредить кишечник и другие внутренние органы. Длина разреза определяется согласно планируемому оперативному вмешательству, но она не должна быть слишком маленькой или большой. При необходимости в процессе операции разрез можно продлить. Края раны раздвигают зажимами Кохера, затем отграничивают патологию, которую необходимо прооперировать.

При нижнесрединной лапаротомии разрез может быть не только вертикальным, но и поперечным, например, при Кесаревом сечении, которое также относится к этому виду операций. Разрез в этом случае делается внизу живота, рассекая его поперек, над лобковой костью. В ходе операции кровоточащие сосуды прижигают методом коагуляции.

Поперечная нижнесрединная лапаротомия имеет меньший послеоперационный период, чем продольная, так как менее травматична для кишечника, да и косметический результат гораздо привлекательнее (шов менее заметен).

Верхняя срединная лапаротомия

При верхнесрединной лапаротомии разрез также вертикальный в середине живота, только он начинается в межреберье, тянется вниз, но до пупка не доходит.

Верхнесрединная лапаротомия имеет ряд преимуществ:

наиболее быстрое проникновение к органам брюшной полости, находящимся в ее верхней части. Это важно в тех случаях, когда промедление может стоить пациенту жизни, а также при обширных внутренних кровотечениях или повреждении нескольких органов одновременно;
разрез можно продлить вниз, минуя пупок и связку печени (делается при необходимости).

Срединная лапаротомия имеет и некоторые недостатки. Например, при разрезе такой техникой сильно повреждаются верхний и нижний отделы мышц живота, мышечные волокна при рубцевании испытывают сильное натяжение, в результате чего велик риск образования грыжи. Также ткани долго заживают из-за глубины шва и плохого кровоснабжения в этой области.

Послеоперационный период

При срединном разрезе брюшины и устранении патологии в этой области пациент должен находиться в стационаре не менее недели под наблюдением врачей. Так как это операция полостная и довольно серьезная, то следует предупредить возможные осложнения: внутренние кровотечения, инфицирование раны и внутренних органов.

В первые дни после срединной лапаротомии у пациента могут присутствовать сильные болевые ощущения, поэтому применяются анальгетики в виде уколов. В случае повышения температуры тела могут быть использованы антибиотики. Швы обычно снимают на 7-й день, но при медленном заживлении или в случае повторной операции этот срок может быть продлен до 2-х недель.

После стационара реабилитация проходит амбулаторно, но при регулярном диагностическом обследовании. В течение нескольких месяцев запрещается заниматься физическими упражнениями, особенно для мышц живота, а также поднимать тяжести. Следует также придерживаться принципов здорового питания и не переедать, так как срединная лапаротомия может негативно сказаться на кишечнике.

При всех своих недостатках операции, проводимые при помощи срединного лапаротомного метода, спасли не одну жизнь. Если есть показания к проведению такого хирургического вмешательства, при отсутствии других способов лечения, не стоит отказываться от операции.

Долгое время брюшная полость в оперативном отношении считалась недоступной областью и вскрытие ее - чуть ли не смертельной операцией. Так, первая успешная операция на печени (тампонада раны) была выполнена Брунсом (Bruns) лишь в 1866 году. Холецистэктомия впервые была произведена Лангенбухом (Langenbuch) в 1882 году, а в 1883 году Кохер(Kocher) впервые защил огнестрельную рану желудка. В 1892 году Хойснер (Heusner) ушил прободную язву желудка. Удаление червеобразного отростка впервые было выполнено в 1884 году Мохамедом (Mohomed) в Англии и Кренлайном (Kronlen) в Германии.

Лапаротомия (чревосечение) - это способ хирургического доступа путем вскрытия брюшной полости с целью проведения той или иной операции на ней.

Основная цель лапаротомии - это создать свободный доступ к органам брюшной полости без особых затруднений и препятствий.

Разрезы для доступа к органам живота должны удовлетворять следующим требованиям:

1. место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему;

2. величина разреза должна давать возможность свободного оперирования;

3. разрез должен обеспечить получение прочного операционного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота.

Этим требованиям способствует соблюдение следующих правил при выполнении лапаротомии:

1. в брюшную полость лучше проникать через мышцу, а не через апоневроз т.к. проникновение через мышцу сопровождается образованием более крепкого послеоперационного рубца;

2. косые мышцы живота надо рассекать продольно, вдоль хода их волокон, в косом направлении (прямую мышцу живота можно пересекать и поперечно);

3. не пересекать нервые волокна;

4. разрез передней брюшной стенки должен производиться в разных направлениях для каждого слоя, в результате чего линия швов рассеченного нижележащего слоя покрывается неповрежденной частью слой, лежащего выше. Последнего можно достигнуть путем нанесения переменного (слои мышц рассекаются вдоль мышечного волокна и перпендикулярно друг другу) или ступенчатого разреза (рассечения идут параллельно друг другу на 1-2 см в сторону по отношению к предыдущему рассеченному слою).

Разрезы передней брюшной стенки могут быть:

1) продольными;

2) косыми;

3) угловыми;

4) поперечными;

5) переменными;

5) комбинированными.

Продольная лапаротомия производится с использованием различных видов лапаротомических разрезов.

К продольным разрезам относятся:

1) парамедианный;

2) трансректальный;

3) параректальный;

4) по полулунной линии;

5) боковой трансмускулярный;

6) нижний срединный;

7) верхний срединный;

8) срединно-срединный;

Срединный, или медианный, разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение).

При ее проведении пересекается общая связка косых мышц живота. Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях по поводу острых хирургических заболеваний живота и проникающих ранений.

Верхний срединный разрез служит для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости.

По предложению Фишера и после анатомо-клинического обоснования Мюллера (1906) широко стали применять нижне-срединный разрез передней брюшной стенки для подхода к органам нижнего этажа брюшной полости и малого таза.

Иногда делают средне-срединный разрез на середине протяжения - выше и ниже пупка.

Срединный разрез проходит через белую линию мышечноапоневротического слоя и поэтому не повреждает мышц, сосудов и нервов. К недостаткам срединного чревосечения некоторые хирургии (И.Литманн) относят сильное расстяжение операционной раны, которое иногда приводит к послеоперационным грыжам. Кроме того, существует мнение о недостаточной прочности рубца, образующегося при срастании апоневротических тканей, какими является белая линия живота.

Указанные выше недостатки срединного чревосечения послужили поводом для разработки парамедианного (параректального) и трансректального чревосечения.

Геншель рекомендует проводить чревосечение парамедианным разрезом, т.е. по внутреннему краю левой прямой мышцы; рассекают переднюю стенку ее влагалища, край мыщцы оттягивают кнаружи, рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину.

При закрытии операционной раны сшиваются вместе задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечная фасция и брюшина.

Затем прямая мышца возвращается в свое ложе, она подобна эластичной подушке прикрывает нижележащие швы. Наконец, сшивается передний листок влагалища мышцы, а затем кожа.

Рубец получается более прочным, чем при срединном разрезе.

Параректальный разрез по Леннандеру (1898) проводят параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы живота (на 1-2 см кнутри). Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают, край мышцы оттягивают кнутри и рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Параректальный разрез применяют при аппендектомии; его отрицательная сторона заключается в том что при нем могут быть повреждены расположенные на задней стенке влагалища ветви межреберных нервов к прямой мышце.

Этот вид чревосечения привлекает внимание своей анатомичностью во время ушивания раны: сначала накладывают швы на брюшину и апоневроз задней стенки влагалища прямой мышцы, затем укладывают прямую мышцу живота на место и ушивают переднюю стенку влагалища.

Однако, несмотря на привлекательные стороны этого оперативного доступа, в практической хирургии он не нашел широкого распространения, так как не обеспечивает должной доступности к органам брюшной полости.

Это относится и к трансректальному разрезу, при котором вскрывают переднюю и заднюю стенку влагалища по средней линии его, причем прямую мышцу расслаивают продольно. Разрез, как правило, проводят от реберной дуги и до уровня пупка, при желании он может быть продлен.

Трансректальный доступ применяют для доступа к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечноободочную кишку. Принципиально такой разрез мало чем отличается от параректальной лапаротомии, хотя еще больше ограничивает доступ к органам. Правда, трансректальный разрез весьма удобен при гастростомии, так как позволяет создавать мышечный жом, сдавливающий губовидный свищ. При закрытии операционной раны сшиваются вместе задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечная фасция и париетальная брюшина; раздвинутые волокна мышцы не сшивают; сшивается передний листок влагалища прямой мышцы и кожа.

Две обращенные друг к другу полулунные линии, обозначающие наружную часть прямых мышц живота, где апоневроз косых мышц живота переходит в передний или задний листок влагалища, называется полулунной линией Спигели. Это наиболее податливый и слабый участок стенки живота.

Лапаротомия по полулунной линии проводится от реберной дуги до уровня пупка. При этом доступе рассекается место перехода косых мышц живота в апоневротическую часть кнаружи от прямых мышц живота. Этот доступ имеет те же недостатки, что и параректальная лапаротомия.

Боковая трансмускулярная.лапаротомия начинается непосредственно под нижним краем Х ребра и ведется вертикально вниз до гребня подвздошной кости на расстоянии 2-3 см наружного края прямой мышцы живота и отсюда идет книзу и медиально на несколько сантиметров почти параллельно наружному краю прямой мышцы живота.

Из этого доступа можно произвести гемиколэктомию справа, резекцию селезеночной кривизны ободочной кишки. Этот доступ используется также при операциях на органах, находящихся забрюшинно (симпатический ствол, мочеточник, подвздошные сосуды). Боковая трасмускулярная лапаротомия крайне редко сопровождается расхождением краев раны или образованием послеоперационной грыжи, т.к. иннервация и кровоснабжение мышц передне-боковой стенки живота при этом доступе нарушается незначительно.

Косая лапаротомия с анатомической точки зрения более целесообразна, по сравнению с продольной, т.к. при ней мало повреждаются мышцы передне-боковой стенкуи живота, почти или совсем не травмируются нервы, разрез ведется по линии, соответствующей направлению сокращения косых мышц живота.

Примером косых лапаротомий являются разрезы ДеРубена(De Roubain), Курвуазье (Courvoisier), Кохера(Kocher) в правой подреберной области, а также разрезы Черни Кера (Czerny,Kehr) и Шпренгеля(Sprengel) - в левой подреберной области.

Разрез ДеРубена имеет дугообразную форму. Он начинается от срединной линии на 2-3 см ниже мечевидного отростка, затем проводится вправо, кнаружи и вниз на 7-9 см через прямую мышцу живота, после чего продолжается горизонтально и кзади до реберной дуги.

Разрез Черни-Кера применяется при операциях на селезенке. Он проводится от срединной линии и идет на 2 см ниже и параллельно левой реберной дуги. Длина этого разреза составляет 15-20 см. По линии кожного разреза пересекается левая прямая и левые косые мышцы живота и, наконец, поперечная фасция и брюшина.

Разрез Шпренгеля идентичен предыдущему и отличается лишь тем, что в нижнем углу раны он продолжается по направлению хода волокон левой наружной косой мышцы живота. Он относится к "переменным" разрезам в подвздошной области или получивший название на западе "наружного кулисного разреза".

Переменные доступы передне-боковой стенки живота применяются при точно установленном диагнозе и в случаях, когда операция производится на ограниченном участке брюшной полости. При этих доступах мышцы не пересекаются, а разъединяются вдоль волокон. В результате этого линии разъединения различных слоев стенки живота идут в косых направлениях друг к другу.

Недостатком этих разрезов является то, что они представляют ограниченную возможность для осмотра брюшной полости, при расширении этого доступа мышцы пересекаются в поперечном направлении, что ведет к образованию плохо закрываемых Т- или Х-образных мышечных дефектов.

Нижний срединный переменный разрез по Пфанненштилю (Pfannenstil) используется при операциях на органах таза, в основном, гинекологами.

В качестве "переменных" разрезов можно привести лапаротомию по Мак-Бурнею и Волковичу-Дьяконову при аппендицитах, илеостомии, сигмоидостомии. Недостатком этих разрезов является то, что они дают ограниченный доступ.

Разрез проводится перпендикулярно и на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости. Причем 1/3 разреза находится выше, 2/3 - ниже этой линии. Длина разреза составляет 8-10 см.

Операции на органах, имеющих отношение к двум полостям одновременно (пишевод, желудок, нижняя полая вена и др.), часто производится со вскрытием грудной и брюшной полости.

Торакотомия+лапаротомия осуществялется следующим образом: сначала по левому YII межреберью от задней подмышечной линии до реберной дуги вскрывается грудная полость, а затем от реберной дуги до белой линии живота или полулунной линии производится лапаротомия. Оба разреза не рассекают реберную дугу и диафрагму.

Лапаротомия+торакотомияосуществляется в направлении, обратном только что описанному разрезу.

При торако-лапаротомии разрез грудной стенки продолжается в разрез передне-боковой стенки живота с рассечением реберной дуги и диафрагмы.

Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий. Угловые разрезы для доступов к органам брюшной полости в большинстве случаев является комбинацией срединного чревосечения с дополнительным поперечным или косым разрезом брюшной стенки в правую или же левую сторону, в зависимости от локализации патологического процесса.

Комбинированная лапаротомия.сочетает в себе продольную лапаротомию с поперечными и косыми разрезами передне-боковой стенки живота. Эти углообразные или волнообразные разрезы применяются обычно в случаях, когда в процессе операции выявляется недостаточность срединной лапаротомии и брюшная стенка рассекается дополнительным разрезом кнаружи от верхнего или нижнего угла первоначального доступа. Из этой группы лапаротомий чаще других используются разрезы С.П.Федорова, Б.В.Петровского-Почечуева (1969), Рио-Бранко, Черни, Кера и др.

Разрез Б.В.Петровского-Почечуева представляет собой сочетание лапаротомии и торакотомии.

При этом сначала производится срединная лапаротомия, которая затем расширяется вправо к желчному пузырю при патологии печени и желчных путей или влево к левому подреберью при патологии со стороны желудка, поджелудочной железы или селезеночной кривизны ободочной кишки. Этот доступ, обеспечивая подход почти ко всем органам верхнего этажа брюшной полости, является физиологическим. При этом доступе не пересекаются межреберные нервы и наиболее мощные мышцы передней брюшной стенки (наружная косая и поперечная). Длина разреза 16-22 см.

Разрез Черни имеет прямоугольную форму, совмещая в себе верхнюю срединную и малую поперечную лапаротомию через правую прямую мышцу живота и затем строго поперечно за наружный ее край.

Разрез Кера начинается по срединной линии от мечевидного отростка и проводится вниз на 6-10 см, затем пересекает правую прямую мышцу, идя сверху вниз и слева направо, после чего спускается вниз по наружному краю этой мышцы почти до уровня пупка.

При Т-образном разрезе верхняя срединная лапаротомия дополняется поперечным разрезом до левой реберной дуги, проведенным от середины вертикального разреза.

Углообразный разрез для доступа к резко увеличенной селезенке состоит в рассечении тканей по направлению от нижнего угла верхнего срединного разреза влево и немного кверху до реберной дуги к YII межреберью.

Поперечная лапаротомия. .имеет те же преимущества, что и косая лапаротомия. Установлено, что поперечные лапаротомические разрезы реже сопровождаются расхождением швов и образованием послеоперационной грыжи в сравнении с продольными. Это связано с тем, что при поперечных лапаротомиях, благодаря перекрестной тяге широких мышц живота, края разошедшейся раны склоны к сближению.

Недосттаком поперечной лапаротомии является ее большая продолжительность по времени, и она не всегда обеспечивает достаточно широкий доступ, а в ряде случаев не может быть значительно расширена. Имеется верхняя и нижняя поперечная лапаротомия.

Верхнее поперечное чревосечение предложенное Шпренгелем выполняется разрезом на границе средней и нижней трети расстоянии между мечевидным отростком и пупком с пересечением прямых мышц живота. Она показана для обнажения желчевыводящих путей, привратника, желудка, селезенки и поперечной ободочной кишке.

Этот оперативный доступ можно превратить в тораколапаротомию, рассекая реберную дугу в YII,YIII или IX межреберье и быть использован при двустороннем вмешательстве на надпочечниках, а также при операциях на поджелудочной железе, но с добавлением косого разреза по направлению к левому подреберью.

Нижняя поперечная лапаротомия применяется для доступа к тонкой кишке, восходящей и нисходящей толстой кишке. Поперечный разрез с небольшим изгибом кверху производится на несколько сантиметров ниже пупка. Дальше по линии кожного разреза рассекается одна или обе прямые мышцы живота.

ПРИНЦИПЫ РЕВИЗИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ РАНЕНИЯХ.

Обследование сначала ведут in situ, введенной в брюшную полость правой рукой, не извлекая органов с целью обнаружения поврежденных органов при травмах живота, выяснения источника воспалительного процесса при синдроме острого живота и решения вопроса об операбильности при злокачественных опухолях органов брюшной полости. Операцию проводят из срединного разреза последовательно и методично.

При наличии в брюшной полости крови в первую очередь обследуют паренхиматозные органы: печень, селезенку, поджелудочную железу. Паренхиматозные органы не могут быть извлечены, поэтому их обследуют только in situ, но все же при операции на этих органах стремятся извлечь через разрез хотя бы часть его.

Во время ревизии печени осмотру доступны ее передний край и нижняя поверхность, причем нижняя поверхность становится отчетливо обозримо после отведения поперечно ободочной кишки книзу.

Визуально определяют состояние желчного пузыря и lig.hеpatoduodenalis. Диафрагмальную поверхность печени обследуют рукой заведенной в правое подреберье, под купол диафрагмы. В сомнительных случаях для лучшего обзора следует рассечь серповидную связку печени.

Для осмотра селезенки желудок оттягивают вправо, а левый изгиб ободочной кишки - книзу. Это позволяет обнаружить повреждения нижнего полюса селезенки. Рукой, заведенной в левое подреберье, пальпаторно определяют наличие поврежденных остальных ее отделов.

Из паренхиматозных органов наименее доступна для обследования поджелудочная железа. Только после рассечения lig.gastrocolicum с последующим оттягиванием крючками желудок кверху, а поперечную ободочную кишку - книзу можно видеть тело железы и обследовать его рукой. Головку поджелудочной железы обследуют как со стороны сальниковой сумки, так и со стороны нисходящей части двенадцатиперстной кишки, которуют мобилизуют путем рассечения париетальной брюшины по наружному ее краю.

Осмотр тонкой кишки осуществляют в строгой последовательности от flexura duodenojejunalis каждой кишечной петли по ее свободному и брыжеечному краям.

Осмотр толстой кишки начинают с ревизии илеоцекального угла. Методика аналогична ревизии тонкой кишки.

Особенно тшательно следует осмотреть правый и левый изгибы ободочной кишки.

Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром верхних отделов прямой кишки, дна мочевого пузыря, матки с придатками, контуров обеих почек.

После установления патологии в органе обязательно выводят его из брюшной полости и вновь обследуют.

Особенно подробно, и при том по определенному плану, обследуют брюшную полость при злокачественных опухолях: так, например, при раке желудка в первую очередь устанавливают, нет ли асцита, наличие которого свидетельствует о распространении рака по брюшине; нет ли метастазов в большом сальнике; проверяют, нет ли метастазов на висцеральной брюшине тонкой кишке или в брыжейке ее.

Затем обследуют лимфатические узлы по малой кривизне, около кардии, аорты, около селезенки и в воротах печени. Определяют характер метастазов по большой кривизне ближе к двенадцатиперстной кишке и как глубоко они лежат. Выясняют, нет ли метастазов в печени (частая локализации) и в селезенке (очень редко).

У женщин заводят руку в полость малого таза и выясняют состояние яичников (метастазы). Обязательно устанавливают, куда пенетрирует первичный очаг рака желудка; в брывжейку ободочной кишки, в поджелудочную железу, в левую долю печени, в селезенку, в диафрагму, в аорту. Подобное анатомическое обоснование проходит и при раках другой локализации.

Через серединный разрез легко обследовать поперечноободочную кишку и левый фланг толстой кишки. Для изучения правого фланга толстой кишки хирург должен находиться с левой стороны больного.

При остро воспалительных процессах обследование ограничивают только очагом воспаления.

ВИДЫ КИШЕЧНОГО ШВА

Можно без преувеличения сказать, что успех операций на желудке и кишечнике во многом, если не полностью, зависит от совершенства методов ушивания кишечника.

Существует около 400 различных методов и усовершенствований кишечного шва. Удовлетворяют ли хирургию существующие методы? Невольно вспоминается высказывание Н.И.Пирогова, что стоит удивляться выдумкам, которые вложены поколениями многих хирургов в эту проблему.

Кишечный шов является понятием собирательным. Под этим термином понимают все виды швов, применяемых при операциях на пишеварительном тракте - глотке, пишеводе, желудке, тонкой и толстой кишках, а также и на других полых органах, имеющих брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку. Пишеварительный тракт находится в постоянной связи с внешней средой, и просвет его инфицирован, поэтому основным требованием к любому кишечному шву является обеспечение герметичного закрытия раны.

Основная задача хирурга при операциях на желудочно-кишечном тракте сводится к удалению патологического очага поражения, восстановлению целостности пищеварительного тракта после операции и герметизация послеоперационной раны просвета полого органа с целью предупреждения выхода инфицированного содержимого в брюшную полость.

Еще в до антисептический период были предложены биологически обоснованные методики кишечного шва (Лямбером, Пироговым и др.), но они не имели успеха потому, что больные погибали после операции не от дефектов кишечного шва, а от развития перитонита как неизбежного явления при операциях на кишечнике, выполняющихся без соблюдения правил асептики.

Теперь можно сказать, что простой серозно-мышечный шов Лямбера, предложенный в 1826 г., был самым выдающимся событием в развитии хирургии пищеварительного тракта.

При наложении кишечных швов хирурги должны предерживаться следующих принципов:

1. Шов должен нести полную адаптацию одинаковых сегментов кишечной стенки. Для получения одинаковой длины сегментов, на которые накладываются швы, когда они разной длины, можно прибегнуть с хорошим результатом к шву в форме буквы "L" - рекомендованному St.Roman.

2. Шов должен сближать абсолютно свободные поверхности, не спаенные с соседними тканями; любой шов, выполненный на натянутых тканях, приводит к несостоятельности в среднем на 3-4-й день после операции.

4. Безукоризненный гемостаз поверхностей для соединения должен предшествовать их зашиванию.

5. Шов должен сопоставлять ткани, обладающие сходной структурой.

6. Шов должен обеспечить полную герметичность.

7. Шов должен обеспечить достаточную механическую прочность;

8. Шов должен обеспечить сохранение неизмененного просвета кишки или с наименьшими уменьшениями его калибра.

9. Кишечный шов накладывается с помощью круглых игл.

Пока нет единной и обшепризнанной классификации кишечных швов, потому что очень трудно подобрать, и положить в основу хорошо аргументированные и наиболее существенные признаки разделения швов.

При операциях на желудочно-кишечном тракте предложено бесчисленное количество способов наложения желудочных и кишечных швов, в оснвое которых лежат следующие варианты, разработанные с учетом анатомии слоев желудочно-кишечной стенки:

По технике исполнения различают:

1) узловые;

2) непрерывные;

В современной хирургии кишечные швы можно разделить на три категории:

а) серозно - мышечный шов;

б)серозно-мышечный шов с раздельным ушиванием подслизистого слоя-прецизионный шов.

в) сквозной шов - через все слои стенки кишки;

Наиболее часто употребляются узловые и непрерывные швы, причем те и другие могут захватывать отдельные слои или всю толщу органа.

1. Серозно-мышечный шов:

а) однорядный с узелками и концами лигатур на серозной оболочке - шов Лямбера (Lambert,1826).

2. Серозно-мышечный-подслизистый шов или прецизионный шов:

а) в настоящее время оптимальным способом зашивания раны кишки являются однорядные швы с использованием рассасывающихся нитей.

Из однорядных швов чаще всего применяется внутриузелковый шов Матешука (1945).

Движение иглы при наложении этого шва следующее: подслизистая-сероза с одной стороны, сероза-подслизистая - с другой. При этом концы нитей завязываются со стороны просвета кишки, а срезаются после наложения следующего шва. Шов Матешука необходим, если используется нерассасывающийся шовный материал.

б) для ушивания раны кишки может быть использован однорядный шов Пирогова (1865), который отличается от шва Матешука расположением узла на серозе. При этом движение иглы следующее: сероза-подслизистый слой с одной стороны, подслизистый слой-сероза-с другой.

в) однорядный шов Черни.

3. Сквозной однорядный шов:

а) отдельный узловой шов Жобера.

б) внутренний краевой непрерывный обвивной шов

Альберта (Albert,1881).

в) кишечный шов "встык" по Гамби.

г) послойный шов кишечной стенки по Герцогу.

4. Сквозной двухрядный шов:

а) шов Черни (Сzerny,1880), двухрядный серозно-мышечный шов, внутренний ряд которого накладывается к р а е в ы м серозномышечным швом, а наружный - узловатыми швами Лямбера.

б) шов Шмидена(Schmieden,1911), является сквозным непрерывным вворачивающим швом, при котором вкол иглы делается всегда со стороны слизистой изнутри просвета, а выкол со стороны серозного покрова.

в) обвивной непрерывный шов.

г) простой непрерывный шов Микулича.

д) непрерывный матрацный шов Прибрама.

ж) непрерывный матрацный шов Коннелла.

е) двухрядный шов Кирпатовского, при котором подслизистый слой предварительно обнажается путем рассечения серозно-мышечной оболочки;

5. Многорядный шов с отдельным ушиванием слизистой оболочки за подслизистый слой:

а) двухрядный.

б) трехрядный.

6. Шов с отдельным ушиванием краев слизистой оболочки:

а) шов Вельфлера.

7. Шов с коагуляцией краев раны:

а) электротоком.

б) лучом лазера.

8. Механический шов.

В хирургической практике применяют 2 способа наложения швов и формирования анастомозов:

1) открытый, который осуществляется при вскрытом просвете полого органа; и

2) закрытый, при котором швы накладываются до закрытия просвета пищеварительного тракта.

Из них особо следует остановиться на 2-х видах шва: серозномышечном шве Лямбера и непрерывном сквозном шве через все слои - Жобера-Альберта.

Лямберовский шов является основой всей желудочно-кишечной хирургии, который впервые позволил герметически желудочные и кишечные раны, соединения быстро склеивающиеся широкие серозные поверхности, благодаря чему раны заживают с большой быстротой.

Лямберовский шов накладывается следующим образом: круглую иглу вкалывают на расстоянии приблизительно 5-8 мм от края раны брюшного органа, проводят ее через серозу и мышечный слой и выкалывают вновь на расстоянии приблизительно 1 мм от края раны. На другой стороне раны поступают в обратном порядке. Игла вкалывается на расстоянии 1 мм, а выкалывается на расстоянии 5-8 мм от края раны. При завязывании шва приходят в соприкосновении широкие серозные поверхности. Постой Лямберовский шов необыкновенно прочен.

Тотальный узловой погружающий шов Жобера-Альберта, является наиболее простым и надежным.

Шов Альберта (1881) представляет собой внутренний краевой непрерывный шов, который накладывает на заднюю стенку сшиваемых органов. Автор предлагал сначала соединять края раны швом, захватывающим в с е слои кишки, а затем покрывал его серосерозным лямберовским швом.

Это способ имеет то преимущество, что останавливает кровотечение из краев раны. Иглой прокалывают все слои сшиваемых стенок, от слизистой оболочки к серозной, на одной стороне органа и через серозную оболочку и все слои с выходом на поверхность слизистой оболочки противоположенной стороны. Этот шов называются "сквозным" или "инфицированным".

Таким образом, достигается сближение кишечных слоев и слизистая оболочка погружается внутрь.

Для достижения достаточной "прочности" и "стерильности" анастомоза Черни рекомендует накладывать двухрядный шов, который состоит из тотального погружающего шва покрытого вторым серозно-мышечно-серозным швом. При его выполнении требуется тщательность, в особенности, при наложении серозно-мышечно-серозного ряда шва. Стежки, образующие этот шов, должны быть проведены таким образом, чтобы покрыть первый ряд швов всех слоев, захватывая из серозно-мышечного слоя только сколько необходимо, чтобы не создавать ни натяжения, ни мертвых пространств между двумя рядами швов.

Этот шов имеет преимущество, что является гемостатическим, представляющий собой сочетание прошивного (шва Альберта) "серозно-мышечного" (шва Лямбера).

Кроме данного способа, Черни был предложен асептический шов, суть которого заключается в следующем: производят вкол иглы на расстоянии 0,5 см от брюшинного края раны, проводят ее через мышечный и подслизистый слои до начала слизистой оболочки.

Разница между швами Черни и Альберта состоит в том, что Альберт захватывает и слизистую оболочку тотчас у ее начала, а Черни выводит и снова вкалывает иглу непосредственно над слизистой оболочкой в подслизистный слой) и затем снова вкалывает и выводит ее на соответственных местах противоположенной стороны.

Современные способы наложения швов подразделяют также на группы с учетом количества рядов:

1) однорядные; и

2) двухрядные

Однорядные швы проводятся либо через все слои стенки (сквозной шов), либо захватывается только серозно-мышечный или серозно-мышечно-подслизистый слой (шов Пирогова, Лямбера Матещука).

Многрядные швы (двух-, трех и даже четырехрядные), которые захватывают либо каждый из футляров отдельно, либо оба футляра вместе (шов Альберта, Вольфлера, Черни и др.)

Шов Вольфлера состоит из создания слизисто-слизистого зашивания и наложения второго серозно-мышечно-подслизистого слоя. Таким образом, достигается сближение края к краю всех слоев кишки, однако, этот метод выполняется нелегко, как из-за хрупкости слизистой оболочки, так и из-за необходимости захвата подслизистого слоя. Этот шов менее показан при хирургии тонкого кишечника и несколько чаще применяется при хирургии сегментов кишечника, непокрытых полностью серозным покровом.

Сквозные кишечные швы. - являются всегда швами первого ряда.

К ним относятся - обвивной непрерывный шов накладывают через все слои стенки полого органа.

При этом нить проводят на одной стороне от "серозной" до "слизистой" оболочки, на противоположенной, наоборот - от "слизистой" до "серозной", т.е. снаружи - кнутри, изнутри - кнаружи.

Вворачивающий или "скорняжный" краевой шов Шмидена, при котором нить проходит через оба кишечные среза; перейдя от внутреннего обвивного непрерывного шва на задней стенки к шву на переднюю стенку, иглу вкалывают вблизи от края раны "изнутри" - "кнаружи", то есть "слизистая" - "сероза", "слизистая" - "сероза" попеременно в оба края раны через всю толщу желудка или кишки. Нить при этом затягивается после каждого стяжка, в результате чего стенки вворачиваются, соприкасаясь своими серозными поверхностями.

"Простой" непрерывный шов Микулича, также краевой с протягиванием нити со стороны проствета полого органа до полного соприкосновения серозных поверхностей.

При этом нить проводится через края сшиваемых стенок по принципу "слизистая" - "сероза", "сероза" - "слизистаяя".

"Непрерывный" "U" (матрацный) шов Коннелла с затягиванием нити изнутри.

При этом ход стежков следующий: слизистая одной стенки органа - сероза другой стенки. Нитку затягивают и снова прошивают на той же стороне разреза со стороны слизистой оболочки. После этого возвращаются на другую стенку, где был сделан первый вкол иглы, и прошивают со стороны серозной оболочки. Нить затягивают изнутри.

При использовании непрерывного шва достигается идеальная герметизация кишечной раны и остановка кровотечения из подслизистого слоя. В то же время непрерывный шов ухудшает кровоснабжение раны вследствие сдавления кровеносных сосудов сквозной нитью по всему периметру раны. Конечно, непрерывные швы при образовании гастроэнтероанастомоза ускоряют выполнение операции и сокращают продолжительность ее этапа, наиболее опасного в отношении инфицирования брюшной полости. Однако использование непрерывного шва оправдано только при использовании рассасывающегося материала. Узловой (отдельный) шов - через все слои стенки с узел-

ками внутрь просвета.

Топография тонкого кишки у детей (пороки развития).

Начальный отдел тонкой кишки (flexura duodenojejunalis), как и ее конец, у детей располагается значительно выше, чем у взрослых: первый проецируется на Th-XII, второй - на L-IY. С возрастом постепенно происходит опускание этих отделов.

Пороки развития: дивертикул Меккеля - слепое выпячивание стенки тонкой кишки. Представляет собой остаток незаращенного со стороны кишки желточного протока (ductus omphalo-entericus), пупочный конец которого может существовать в виде облитерированного тяжа и фиксировать дивертикул к брыжейке кишки, париетальной брюшине или к соседним органам. Обычно дивертикул распологается в нижнем отделе тонких кишок, на расстоянии 20-70 см от илеоцекального угла.

К врожденным порокам тонких кишок относятся также различные виды атрезий и стенозов, перегибов и сдавлений кишечной трубки. Атрезии встречаются в различных отделах кишки, но чаще в дистальном, они могут быть одиночными или множественными.

УШИВАНИЕ РАН ТОНКОЙ КИШКИ.

Проводят чревосечение. При небольшой колотой ране достаточно наложить вокруг нее кисетный серозно-мышечный шов. При затягивании киссета, края раны пинцетом погружают в просвет кишки.

Резанные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом:

1) внутренний, через все слои кишечной стенки - кетгутом с внедрением краев по Шмидену;

2)наружный, серозно-мышечный - накладывают узловые щелковые швы.

Во избежания сужения кишки продольные раны следует зашивать в поперечном направлении.

При множественных близко расположенный ранах одной петли ее резецируют.

Резекция тонкой кишки.

Летальность после неотложных операций с выполнением резекции кишки держится на уровне 12,5-32,1%, а при некоторых нозологических формах превышает 50%. Частота несостоятельности швов межкишечных соустий колеблется в пределах 6,7-69%.

Показания: опухоли, некроз стенки, тромбоз питающих сосудов, множественные огнестрельные ранения.

Различают следующие этапы резекции тонкой кишки:

1) нижне-срединное чревосечение;

2) ревизия брюшной полости;

3) определение границ резекции кишки в пределах здоровых тканей.

4) мобилизация брыжейки тонкой кишки в пределах резецируемого участка с предварительной перевязкой сосудов расположенных вблизи края кишки.

5) пересечение брыжейки тонкой кишки между лигатурами параллельно кишечной петле.

6) резекция кишки с формированием культей на остающихся концах кишки.

Техника формирования межкишечного анастомоза.

Центральный и периферический отрезок кишки прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т.е. один по продолжению другого. Стенки кишечных петель на протяжении 8 см соединяют друг с другом рядом узловых щелковых серозно-мышечных швов на расстоянии 0,5 см друг от друга по Л я м б е р у (первый "чистый" шов), отступя кнутри от свободного края кишки.

На середине протяжении линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки одной из кишечных петель, а затем подобным же образом вскрывают просвет - другой петли. Разрез просвета удлиняют в стороны не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва. После этого приступают к сшиванию внутренних краев получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои. Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. Дойдя до противоположенного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев отверстий вворачивающимся швом Шмидена (второй "грязный" шов). Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем со стороны слизистой другой кишки и после этого шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала "грязного" шва, конец кетгутовой нити связывают двойным узлом с ее началом.

Таким образом, просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции и приступают к последнему этапу - накладыванию второго ряда узловых серозно-мышечных швов (второй "чистый" шов) уже по другую сторону анастомоза.

Этими швами закрывают только что наложенный "грязный" шов Шмидена. Проколы делают отступя 0,75 см от линии "грязного" шва. Слепые культи во избежания инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенки кишки. После наложения анастомоза несколькими узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке.

Срединная лапаротомия - достаточно сложная операция, требующая от специалиста наличия глубоких знаний по анатомии, а также навыков владения хирургическими инструментами. Кроме того, эта процедура требует определенной подготовки пациента.

Что собой представляет процедура?

Срединная лапаротомия, фото которой наглядно демонстрирует особенность проведения операции, представляет собой хирургическую манипуляцию, выполняемую через разрез на передней стенке брюшной полости. Способ разреза во многом зависит от объема хирургического вмешательства и области, где будет проводиться операция.

Кроме того, с помощью этой операции можно провести диагностику с целью выявления патологий, которые обнаружить другим способом невозможно.

Особенности операции

Срединную лапаротомию нужно проводить при соблюдении определенных принципов выполнения вмешательства:

с минимальным уровнем травматичности;
не задевая крупных кровеносных сосудов;
минуя нервные окончания.

По окончании требуемых манипуляций ткани нужно зашить таким образом, чтобы шов не разошелся, не деформировались внутренние органы. Операция проводится при наличии различных травм и онкологических заболеваний.

Виды лапаротомии

В хирургической практике применяются самые различные виды операции, а именно:

нижнесрединная лапаротомия;
нижняя лапаротомия.

Зачастую применяется именно срединная операция. В таком случае разрез выполняется по средней линии живота.

Лапаротомия для проведения диагностики

Диагностическая лапаротомия применяется достаточно редко, в основном при повреждениях органов брюшной полости, острых хирургических заболеваниях, обнаружить которые невозможно при проведении других методов исследования. В основном этот метод диагностики применяется:

при наличии травмы желудка, поджелудочной железы, почек;
язвенной болезни;
злокачественных опухолей;
некроза;
внутренней грыжи;
перитонита.

Требует предварительной комплексной подготовки, во время которой специалисты заранее определяют ход проведения работы, оценивают существующие риски и принимают меры по их устранению. Продолжительность процедуры составляет не более 2 часов, а при сильном кровотечении не более 20-30 минут.

Показания для операции

Основными показаниями проведения срединной лапаротомии считаются такие:

разрыв кисты яичника;
трубное бесплодие;
внематочная беременность;
киста яичника;
гнойное воспаление маточных труб или яичника;
воспаление брюшины.

Кроме того, проблемой могут быть различного рода опухоли внутренних репродуктивных органов.

Правила проведения

Хирургические манипуляции имеют множество разновидностей, в зависимости от заболевания, которое является показанием для проведения операции, анатомических особенностей пациента, а также множества других факторов. Различают такие методики:

продольную;
косую;
поперечную;
угловую;
смешанную.

Вне зависимости от вида разреза нужно соблюдать целый ряд правил при проведении операции. Важно правильное расположение больного на кушетке. Например, при проведении срединной лапаротомии больной должен лежать на спине. При верхнесрединной операции под поясницей должен быть расположен валик, чтобы немного приподнять оперируемую область. Важно при этом избегать травматизации нервных волокон.

Чтобы предотвратить инфицирование разреза, а также сильное кровотечение, края нужно обложить стерильными салфетками и тампонами. Для предупреждения образования спаек следует применять физраствор. После выполнения чревосечения хирург оценивает степень патологического процесса и его распространение, устраняется кровотечение и обследуются лимфоузлы.

Подготовка к процедуре

Подготовка к проведению операции не имеет практически никаких особенностей. У пациента производится забор крови на анализ:

общий;
биохимический;
на сахар.

Кроме того, нужно определить группу крови и резус-фактор, сдать анализы крови и мочи на определение различных инфекций. В зависимости от причины проведения операции нужно изначально сделать ультразвуковое исследование больного органа. В связи с анатомическими особенностями протекания патологического процесса подбирается методика выполнения лапаротомии.

За сутки до операции нельзя кушать и пить много жидкости. В зависимости от группы крови и особенностей протекания заболевания реаниматолог подбирает вид наркоза. Если заболевание приобрело острую форму и требуется экстренное вмешательство, то подготовка минимизируется до двух часов.

Техника проведения операции

Техника срединной лапаротомии относится к продольной. Она может быть нижняя, верхняя или срединная. Нижняя срединная лапаротомия проводится не очень часто, только лишь в тех случаях, когда требуется обширный доступ к больному органу, а также в результате:

неподвижной опухоли;
ревизии брюшной полости;
расширенного вмешательства на матке.

Разрез выполняется в нижней части живота, вертикально посередине, и дает возможность доступа к внутренним половым и другим органам, расположенным в этой области. При надобности разрез можно дополнительно провести вверх, минуя печень и пупок. Нижняя лапаротомия проводится перочинным скальпелем по направлению снизу вверх. Разрез выполняется послойно, чтобы не травмировать кишечник и многие другие внутренние органы. Длина разреза определяется согласно предполагаемому хирургическому вмешательству, но он не должен быть слишком большим или маленьким. Края разреза раздвигаются специальными зажимами, затем проводится операция. При проведении нижнесрединной лапаротомии разрез может быть не только вертикальным, но и поперечным, например при кесаревом сечении. В таком случае разрез делают внизу живота, рассекая его поперек, над лобковой костью. В ходе хирургического вмешательства сосуды прижигаются методом коагуляции. Поперечная лапаротомия имеет гораздо меньший послеоперационный период, чем продольная, так как она менее травматична для кишечника и шов будет менее заметен.

Верхняя срединная лапаротомия характеризуется тем, что выполняется вертикальный разрез в середине живота, только он начинается в межреберье и тянется вниз, но не доходит до пупка. Этот вид операции имеет целый ряд преимуществ, так как обеспечивает наиболее быстрое проникновение к органам брюшной полости, расположенным в верхней ее части. Это важно, если малейшее промедление будет стоить пациенту жизни, а также при обширных внутренних кровотечениях или повреждении сразу нескольких органов. При надобности разрез можно продлить вниз.

Средняя срединная лапаротомия имеет определенные недостатки. Например, при применении этой техники может очень сильно травмироваться верхний и нижний отдел мышечной ткани. При рубцевании мышечные волокна испытывают очень сильное натяжение, что грозит образованием грыжи. Кроме того, ткани очень долго заживают из-за значительной глубины шва и плохого кровоснабжения этой области.

Этапы операции

Изначально проводится рассечение кожи вместе с подкожной клетчаткой. После выполнения разреза рану нужно осушить и захватить специальными зажимами кровоточащие сосуды. При помощи салфеток хирург изолирует операционную рану от кожи.

После этого доктор проводит рассечение брюшины специальными ножницами. Края брюшной полости разводятся, и осматриваются внутренние органы с целью определения и устранения патологических процессов. После проведения операции устанавливается дренаж, который фиксируется к коже шелковой нитью. Шов накладывается изначально на брюшину, а затем зашивают кожу. После проведения лапаротомии живот тщательно обрабатывается антисептиком.

Послеоперационный период

После срединной лапаротомии пациент должен находиться под наблюдением врачей в стационаре на протяжении не менее недели. Так как эта операция полостная и достаточно сложная, то важно предупредить риск развития осложнений, в частности:

внутренние кровотечения;
инфицирование раны;
нарушение функционирования внутренних органов.

В первые дни после проведения операции у пациентов могут наблюдаться сильные болезненные ощущения, поэтому применяются анальгетики в виде уколов. При повышении температуры могут быть назначены антибиотики.

Швы обычно снимают на седьмой день, но при медленном заживлении или в случае повторной операции этот период может быть продлен до двух недель. После выписки из стационара реабилитация проводится амбулаторно, но при этом нужно регулярно проходить обследование. Спорт после срединной лапаротомии противопоказан на протяжении нескольких месяцев. Особенно не рекомендуется делать нагрузки на мышцы живота и поднимать тяжести.

В процессе реабилитации стоит придерживаться здорового питания, не переедать, так как операция может отрицательно сказаться на функционировании кишечника. Все остальные противопоказания доктор определяет индивидуально для каждого пациента, в зависимости от первоначального заболевания.

Противопоказания и осложнения

Лапаротомия, которая выполняется в срочном порядке, не имеет совершенно никаких противопоказаний. Плановые операции обязательно требуют предварительного лечения воспалительных процессов, которые могут спровоцировать самые различные осложнения в послеоперационный период.

Лапаротомия может осложниться самыми различными патологическими состояниями, а именно:

кровотечения в области проведения операции;
нагноение раны;
повреждение сосудов;
повреждение рядом расположенных органов;
образование спаек.

Так как существуют определенные противопоказания для проведения операции, можно подобрать альтернативные методы лечения.

Лапаротомия кишечника. Лапаротомия

Показания к назначению лапаротомии

Виды лапаротомии

Подготовка к операции

Лапаротомия, особенности проведения операции

Восстановление после оперативного вмешательства

Вероятные осложнения

Лапаротомия с миомэктомией

Виды лапаротомии

Проведение лапаротомии

Послеоперационный период

Правила проведения

Подготовка к срединной лапаротомии

Техники проведения

Нижняя срединная лапаротомия

Верхняя срединная лапаротомия

Послеоперационный период

Что собой представляет процедура?

Особенности операции

Виды лапаротомии

Лапаротомия для проведения диагностики

Показания для операции

Правила проведения

Подготовка к процедуре

Техника проведения операции

Этапы операции

Послеоперационный период

Противопоказания и осложнения

Мы в соцсетях

Категории