Массаж ног после травмы спинного мозга. Программа лфк при реабилитации больных с травматической болезнью спинного мозга

Механотерапия

Под механотерапией подразумевается выполнение гимнастических упражнений для развития движений в отдельных суставах с помощью различных аппаратов. Доказано (А. Ф. Каптелин, 1968; В. И. Довгань, И. Б. Темкин, 1981, и др.), что локальные воздействия аппаратами механотерапии через возбуждение проприоцепторов и центральных зон моторного анализатора оказывают широкое влияние на организм в целом. Активация проприоцепторов вызывает рефлекторные сдвиги в вегетативной нервной системе. По механизму моторно-висцеральных и моторно-кожных рефлексов усиливается кровообращение в тренируемой конечности. Подвижность в суставе повышается под влиянием инерционных сил, продуцируемых движением маятника. Слабые ритмические раздражения суммарно обеспечивают концентрацию возбуждения в нервных центрах, что, через иррадиацию и индукцию, ведет к появлению или усилению рефлекторных двигательных разрядов. Цикличность мышечной деятельности во время занятий совершенствует произвольную регуляцию сокращения и расслабления мышц, изменяет мышечную силу. Анализ ЭМГ, проведенный нами у больных, получавших механотерапию, показал, что у них биоэлектрическая активность мышц и проявление ее более выражены, чем у больных без аппаратных тренировок. Наши данные коррелируют с литературными (Н. С. Родионова, 1972).

В восстановительном лечении больных с травмой спинного мозга, где требуется длительное многократное повторение однотипных движений, механотерапия необходима в качестве обязательной составляющей. Механотерапевтические тренировки обеспечивают возможность механического растяжения мягких тканей при мышечной спастичности. Аппаратная гимнастика способствует разработке суставных контрактур, повышает проприоцепцию, что принято считать наиболее перспективным направлением в лечебной гимнастике. Механотерапия позволяет ограничить рассеивание силовой направленности и применять тренировки в желательном направлении (И. П. Ратов, 1974). Улучшение местной и общей гемодинамики и трофики тканей, увеличение мышечной силы делают механотерапию незаменимым методом функционального восстановления кисти и пальцев. Локальность воздействия, возможность дозировать сопротивление, определенная ритмичность - все это делает аппаратные тренировки особо ценным лечебным средством.

Можно выделить несколько основных видов механо-терапевтических аппаратов, разнящихся по принципам использования законов механики: 1. Рычажные аппараты. К таким конструкциям относятся аппараты Цандера. Их работа основана на принципе двуплечевого рычага. 2. Маятниковые аппараты. К ним относятся аппараты Каро, Крукенберга, Степанова, работающие по принципу маятника. 3. Блочные аппараты. Примером могут служить блочные установки Тило. 4. Аппараты с преодолением эластичного или пружинного сопротивления по типу аппаратов Герца.

Сейчас создана целая система механотерапии, основанная на принципе блока. Блочные устройства применены в одной группе современных аппаратов завода ЭМА. В другой группе аппаратов этого завода использован принцип маятника. В этих аппаратах, как и в аппаратах Каро и Степанова, заимствована идея съемных устройств на неподвижных штативах-стойках. Нынешние аппараты имеют приставки разного назначения - для разработки тех или других суставов верхних и нижних конечностей. А. Ф. Каптелин создал целый ряд аппаратов, автором многих механотерапевтических устройств является проф. Г. А. Минасян. Для лечения больных с травмой спинного мозга наибольший интерес представляют универсальная блочная установка, прибор для разведения пальцев рук и аппарат облегченной ходьбой. Из новых конструкций хорошо зарекомендовали себя тренажеры Пустовойтенко, блочный аппарат Красова, аппарат для восстановления функции лучезапястного сустава и ротации предплечья конструкции Юрьева, аппарат Дина, позволяющий разрабатывать контрактуры в суставах нижних конечностей. Приемлемы комплект "Здоровье", устройство для гребли, велостанки, съемные велотренажеры с педальной передачей, крепящиеся к гимнастической стенке и спинке кровати, водный велосипед, движущаяся дорожка. Если применить крепящее устройство к сидению, можно использовать велоэргометр для занятий. На наш взгляд, для больных может быть полезен комплект тренажеров, разработанных Киевским НИИ медицинских проблем физической культуры. Особую группу представляют различные портативные механические устройства и приспособления для упражнений, решающих задачи механотерапии. Сюда можно отнести шину для восстановления функций лучезапястного сустава конструкции Юрьева, пружинные динамометры Каптелина, клавишный аппарат Штеренгерца. Для механотерапии может быть использован манометрический аппарат Калчева, созданный для исследования и тренировки ощущений давления. Нами предложены так называемая кистевая раскатка и пальцевой эспандер. Раскатка может быть использована как при спастических, так и при вялых парезах. Особенно она аффективна при флексорной установке пальцев рук. Раскатка выполнена в трех вариантах - с большими кольцами, средними и малыми. Для занятий со стопами мы используем педально-пружинный тренажер и стопную качалку.

Задачи механотерапии: 1) активно воздействовать на контрактильный и пластический тонус мышц; 2) увеличить силу и выносливость гипотрофированных мышц; 3) воздействовать на подвижность суставов; 4) повысить афферентную импульсацию в дефектных мышцах. Занятия следует программировать по фазам генерализации, концентрации и автоматизма движений. Упражнения проводятся в определенной последовательности - вначале динамические, циклические и силовые, затем упражнения со строгой детализацией. При спастических парезах и контрактурах процедурные методики строятся с упражнениями на растяжение, при вялых парезах назначают упражнения на усиление. Ряд конструкций позволяет установить аппарат на преимущественное разгибание или сгибание сустава. При назначении механотерапии больным с вялыми парезами следует соблюдать особую осторожность, чтобы не усугубить разболтанность суставов. Способствует этому постепенное увеличение амплитуды в чередовании с силовыми упражнениями.

Эффективность механотерапии обеспечивается системой и последовательностью занятий. Аппаратные тренировки следует начинать, как только больной сможет самостоятельно сидеть. У лиц, перенесших спинальную травму, мы считаем наиболее рациональным применение механотерапии перед лечебной гимнастикой. Занятия начинают с минимальных дозировок. Нагрузки на сустав и мышечные группы дозируют изменением массы груза, длины и угла маятника, частоты его колебаний и длительности сеанса. Мы практикуем занятия продолжительностью от 10 до 20 мин при вялых парезах и от 15 до 30 мин - при спастических. При контрактурах время занятий увеличивают до 40-45 мин. Увеличение времени производится постепенно. При выраженной спастичности и стойких контрактурах занятия проводят 2 раза в день. Тренировки с кистевыми тренажерами и кистевой раскаткой следует проводить 3 раза в день при флексорной установке пальцев и кисти по 30-40 мин и 2 раза в день по 20-30 мин - при вялых парезах с перерывами в 2-2,5 ч. При всех формах парезов начальные занятия проводят в щадящем режиме, темп упражнений медленный с небольшой амплитудой (15-30°) без резких и грубых редрессаций. В течение 2-3 сеансов темп доводится до 60 вынужденных колебаний в минуту, размах качательных движений - до оптимальных величин. Постепенно увеличивают нагрузку и по массе груза в противовесе. При работе на маятниковых аппаратах применяют груз от 1080 до 6200 г. При хорошем общем состоянии больного в случаях резко выраженной спастичности и стойких контрактурах масса груза может быть увеличена до 8200-12 720 г. В случаях тетрапарезов упражняют все суставы поочередно. Занятия на разгибание-сгибание проводят до уровня достижения функционально выгодного положения. Тренировки продолжают 40- 45 дней. При резко выраженной позиционной патологии суставов, сопровождающейся грубой деформацией, массивными параартикулярными оссификатами и полным замыканием сустава, методы механотерапии мы не применяем во избежание патологических переломов. В этих случаях используют ручные разработки после предварительного лечения средствами физиотерапии.

Занятия больных на велоэргометре целесообразно проводить: при вялых парезах - в режиме постоянной мощности, при спастических - в режиме непрерывно нарастающей мощности. Подбор нагрузок осуществляется по нормограммам Преварского (1973), выражается в процентах от должного максимального поглощения кислорода (ДМПК). Обычно применяют нагрузки, соответствующие 20-35 % ДМПК. При этом следует учитывать, что у больных с травмой спинного мозга максимальное потребление кислорода и максимальная работоспособность снижены. Начальная мощность нагрузки равна 5 Вт (30 кгм/м), увеличение проводится до 10-20-50 Вт. Темп упражнений составляет 20 оборотов в 1 мин. Повышение темпа может быть доведено до 40 оборотов в 1 мин. Продолжительность тренировок обратно пропорциональна мощности и составляет 15-12-8 мин.

Таковы в общих чертах основные принципы и особенности применения механотерапии у больных травматической болезнью спинного мозга. Данные об эффективности этого вида лечения, а также зависимость ее от интенсивности процедурных характеристик приведены в специальном разделе. Из этих данных следует важный практический вывод: лучшее увеличение мышечной силы обеспечивается большей массой груза при меньшей продолжительности процедуры, применение грузов меньшей величины требует увеличения времени; снижение спастичности и повышение подвижности суставов лучше обеспечивают процедуры с большей массой груза и с большей продолжительностью.

Лечебный массаж

Значение массажа в терапии спинальных повреждений трудно переоценить. Составные элементы механизма его действия как нельзя лучше отвечают целям и задачам восстановительного лечения. Теоретическое обоснование, технические и методические вопросы использования массажа в лечении полно и подробно отражены в литературе (И. М. Саркизов-Серазини, 1963; О. Глезер, В. А. Далихо, 1965; А. Ф. Вербов, 1966; Н. А. Белая, 1974; В. Я. Арутюнов, 1974; С. Н. Попов, А. М. Тюрин, 1979;А. Н. Буровых, В. П. Зотов, 1981, и др.). Поэтому нет необходимости останавливаться на этих вопросах. Мы ставим перед собой задачу осветить лишь некоторые вопросы, относящиеся к использованию массажа у лиц, перенесших травму позвоночника и спинного мозга.

Массаж оказывает на организм разнообразное влияние.
1. Рефлекторное действие. Механическая энергия массажных движений превращается в энергию нервного возбуждения, осуществляющего запуск сложных рефлекторных реакций, следствием которых является нормализация тонических соотношений и эластичности мышц. Так, при массаже агонистов рефлекторно развивается торможение мышц-антагонистов, что улучшает реципрокность мышц.
2. Гуморальный фактор. Под действием массажа в коже образуются и поступают в кровь биологически активные вещества - ацетилхолин и гистамин, повышается биоэнергетика тканей. Увеличение квантов ацетилхолина способствует восполнению дефицита медиатора в условиях денервации и таким образом усиливает импульсное проведение, при этом повышается возбудимость, лабильность и сократимость нервно-мышечного аппарата. Гистамин оказывает вазоактивный эффект.
3. Механический фактор. Поток нервных импульсов, возникающий при раздражении проприоцепторов мышц, устремляется к коре головного мозга, усиливает там процессы возбуждения и, следовательно, тонизирует весь организм. Во время массажа непосредственному механическому воздействию подвергаются и ангиорецепторы, что в сочетании с повышением уровня гистамина ведет к интенсификации крово- и лимфообращения, вследствие чего улучшается клеточное питание, ускоряется освобождение тканей от скопившихся метаболитов, улучшаются окислительно-восстановительные процессы, то есть происходит нормализация тканевой трофики.

Лечебный массаж, применяемый у больных травматической болезнью спинного мозга, можно разделить на 4 основные группы: классический ручной массаж, сегментарный массаж, точечный массаж, аппаратный массаж (механический, вибрационный, воздушный, или пневмомассаж, водный, или гидромассаж).

Ручной классический массаж объединяет 4 группы технических приемов, различающихся по характеру действия: поглаживание, растирание, разминание, вибрация (табл. 7).

Таблица 7. Приемы классического массажа

Основной прием	Разновидности приема	Характер выполнения
Поглаживание	Плоскостное, обхватывающее, поверхностное, глубокое, спиралевидное, концентрическое	Одной рукой, двумя руками, непрерывно, прерывисто
Растирание	Гребнеобразное, граблеобразное, штрихование, строгание, пиление, пересекание	Подушечкой большого пальца каждой руки, подушечками всех пальцев, щипцеобразно, основанием ладони, ребром ладони
Разминание	Длинное, глубокое (финское), с усилием (двойной гриф), валяние, накатывание, сдвигание, растяжение, давление, сжатие, подергивание, выжимание	Одной рукой, двумя руками, продольно, поперечно
Вибрация	Встряхивание, потряхивание, сотрясение, подталкивание, пунктирование, поколачивание, похлопывание, рубление, стегание	Непрерывно, прерывисто, ударным способом

Поглаживание бывает плоскостным и обхватывающим, оно может осуществляться одной рукой и двумя руками, проводиться прерывисто и непрерывно. Различают поверхностное и глубокое поглаживание, а по направлению движений - спиралевидное и концентрическое.

Растирание - один из наиболее распространенных приемов в спинальной клинике. Наиболее энергичным действием является разминание . Прием может осуществляться однонаправленно и разнонаправлепно, может выполняться с накладыванием одной руки на другую, то есть с усилением. Эффективным средством являются приемы массажа с вибрацией . Классический массаж может выполняться не только ручным способом, но и с помощью вспомогательных приспособлений и средств - массажными щетками, роликами, массажным молоточком.

При сегментарном массаже через раздражения определенных рефлексогенных зон добиваются избирательного влияния на отдельные Внутренние органы и системы организма, целенаправленно изменяя их функции. При этом применяют основные приемы классического массажа, а также некоторые специальные приемы, в частности сверление, перемещение, вытяжение, сжимание и др.

Точечный массаж , в сущности, является разновидностью сегментарно-рефлекторного массажа, но со своеобразной техникой. Воздействию при этом подвергаются локальные участки биологически активных точек, с древнейших времен используемые в народной медицине Востока для прессии, прижигания и иглоукалывания в целях получения рефлекторных ответов на эти раздражения в виде реактивного изменения той или иной функции. Техника точечного массажа заключается в пальцевом воздействии в заданных точках. При точечном массаже применяют давление, растирание, вибрацию, пунктацию, вращение. Набор точек определяется их функциональным назначением и конкретной терапевтической задачей в данном случае. Массаж проводится в двух вариантах - тормозном и возбуждающем. В первом случае процедура осуществляется с увеличением интенсивности раздражения и нарастанием временных параметров - от 1-1,5 до 2,5-4 мин; во втором - сильными, короткими и быстрыми раздражениями, последовательно наносимыми в конкретные точки (табл. 8).

Таблица 8. Наиболее употребительные биологически активные точки точечного массажа при некоторых синдромах травматической болезни спинного мозга

Синдром	Перечень точек
Ортостатические реакции	Юй-цзи (10.I), цзе-си (41.III), тун-ли (5.V), инь-си (6.V), у-чу (5.VII), и-си (45.VII), кунь-лунь (60. VII), шу-гу (65.VII), е-мэнь (2.Х), му-чуан (16.ХI), чжэн-ин (17.ХI)
Гипотония	Тянь-фу (3.I), цзу-сань-ли (36.III), шао-хай (3.V), цзянь-вай-шу (14. VI)
Гипертермия	Чжун-фу (1.I), шан-ян (1.II), цин-лин (2.V), да-лин (7.IХ), чжун-чун (9.IХ)
Коллапс, гипергидроз	Хэ-гу (4.II), да-ду (2.IV), шао-чун (9.V), ян-гу (5.VI), ян-чи (4.Х), вай-гуань (5.Х), цзян-цзин (21.ХI)
Боль в позвоночнике	Да-чжу (11 VII), фэй-шу (13.VII), га-шу (17. VII), шан-ляо (31.VII), цы-ляо (32. VII), вэй-чжун (40. VII), фу-фэнь (41. VII), гэ-гуань 46.(VII), чжи-бянь (54.VII), хуань-гяо (30.ХI), яо-ян-гуань (3.ХIII), мин-мэнь (4.ХIII), чжун-шу (7.ХIII)
Боль в ногах	Фу-ту (32.III), лян-цю (34.III), ду-би (35.III), цзу-сань-ли (36.III), чэн-фу (36. VII), инь-мэнь (37.VII), вэй-ян (39.VII), хэ-ян (55.VII), фу-ян (59.VII), шэнь-май (62.VII), цзин-гу (64. VII), шу-гу (65.VII)
Острая задержка мочи	Бай-хуань-шу (30. VII), чан-фу (36. VII), инь-бао (9.ХII), цзу-у-ли (10.ХII) мин-мэнь (4.ХIII), цюй-гу (2.ХIV)
Гиперрефлекторный мочевой пузырь	Цзу-сань-ли (36.III), ци-хай-шу (24.VII), да-чан-шу (25.VII), гуань-юань-шу (26.VII), пан-гуань-шу (28.VII), бай-хуань-шу (30.VII), шан-ляо (31.VII), чан-фу (36.VII), бао-хуан (53.VII), чжун-фэн (4.ХII), ли-гоу (5.ХII), цюй-цюань (8.ХII)
Спастический кишечный синдром	Цюй-чи (11.II), цзу-сань-ли (36.III), фэн-лун (40.III), шан-цю (5.IV), бай-хуань-шу (30.VII), фу-си (38. VII), чжун-чжу (3.Х), чжи-гоу (6.Х), син-цвянь (2.ХII), ли-гоу (5.ХII), чан-цян (1.ХIII), яо-ян-гуань (3.ХIII), сюань-шу (5.ХIII)
Синдром мышечной спастичности:
сгибание пальцев кисти	Торможение сгибателей: лао-гун (8.IХ), да-лин (7.IХ), нэй-гуань (6.IХ). Стимуляция разгибателей: е-мэнь (2.Х), чжун-чжу (3.Х), ян-чи (4.Х), сы-ду (9.Х), ян-си (5. II), ян-гу (5.VI)
сгибание предплечья	Торможение сгибателей: чи-цзе (5.I), тай-юань (9.I), шао-хай (3.V), лин-дао (4.V), тун-ли (5.V) Стимуляция разгибателей: чжоу-ляо (12.II), би-нао (14.II), шоу-у-ли (13.II), чжи-чжав (7.VI1), сяо-хай (8.VI)
сгибание бедра	Торможение сгибателей: чун-мэнь (12.IV), цзюй-ляо (29.ХI), инь-бао (9.ХII) Стимуляция разгибателей: бай-хуань-шу (30.VII), чан-фу (36.VII)
сгибание голени	Торможение сгибателей: инь-лин-цюань (9.IV), сюе-хай (10. IV), цзи-мэнь (11.IV), инь-мань (37.VII), фу-си (38.VII) Стимуляция разгибателей: фу-ту (32.III), инь-ше (33.III), сюе-хай (10.IV), цзи-мэнь (11.IV)
сгибание стопы и пальцев	Торможение сгибателей: ди-цзи (8.IV), кун-лунь (60.VII), чэн-шань (57.VII), фэй-ян (58.VII), цзяо-синь (8.VIII), чжао-хай (6. VII), чжу-бинь (9.VIII) Стимуляция разгибателей: чун-ян (42.III), ян-фу (38.ХI), цю-сюй (40.ХI), цзу-линь-ци (41.ХI), ди-у-хуэй (42.ХI)

В последние годы усилился интерес к аппаратным видам массажа. Механический аппаратный массаж проводится с помощью конструкции М. Г. Бабий, имеющей 7 насадок для осуществления различных воздействий. Применяют стабильные и лабильные методики в циркулярных и прямолинейных направлениях. Аппарат воспроизводит основные приемы массажной техники. Преимущество этого метода перед другими состоит в более интенсивном и глубоком воздействии. Каждый сегмент массируют от 5 до 8 мин, общее время массажа.- 20- 25 мин.

Вибрация - ритмичные колебания упругой среды - обладает широким терапевтическим диапазоном. Для вибрационного и вибрационно-ударного массажа в основном применяется низкочастотная вибрация от 30-50 до 150- 170 Гц. Существует целый ряд отечественных вибромассажеров. Это вибраторы конструкции П. Л. Берсенева, А. Ф. Вербова, вибромассажеры "ВМП", "Харьковчанка", "Спорт", "Тонус", "АМ-1", "АМ-2". Кроме перечисленных, мы использовали в работе также вибратор "Мазро" (ФРГ).

Эффективна вибрация тканей, находящихся в вакууме присасывающих насадок (вибрационно-вакуумный массаж). Процедуры проводят аппаратами конструкции В. И. Кулаженко, А. А. Сафонова.

Массаж воздушной средой с помощью струи воздуха с ритмично изменяющимся давлением (пневмомассаж), отпускается на аппаратах Васильева, ЭМА-1, ЭМА-2. Процедуры можно проводить и струей постоянного давления (феном). Хорошим лечебным мероприятием является метод временного воздействия разностью барометрического давления по заданному режиму компрессии или декомпрессии. Локальные воздействия можно рассматривать как массажные процедуры (табл. 9). В этих целях используют барокамеру Кравченко. Она рассчитана на помещение внутрь одной конечности, остальные участки тела можно массировать попеременно, используя специальные присасывающиеся приставки. Компрессия и декомпрессия чередуются во время процедуры. Время разрежения длится от 20-30 с до 2 мин (постепенно нарастая от процедуры к процедуре), длительность его повышения - 15-45 с, уровень давления - в пределах 0,3-0,8 атм. Максимальное разрежение возможно до 500 мм рт. ст., максимальное повышение давления - до 850 мм рт. ст. Продолжительность процедур увеличивают в процессе лечения.

Водный массаж (гидромассаж) проводится в ручном и аппаратном вариантах. Ручной массаж под водой представляет собой классический массаж, выполняемый в особых условиях. Есть несколько разновидностей гидромассажа с помощью аппаратов:
1. Водоструйный массаж. Процедуры осуществляются струей воды (или несколькими струями одновременно) на воздухе. Примером могут служить душ Шарко, циркулярный душ. Для лечения больных травматической болезнью спинного мозга можно использовать навесной душ-массаж (по типу циркулярного).
2. Массаж струей воды под водой. Процедуры отпускают в специальных ваннах при помощи аппарата "Тангентор". Струя воды выбрасывается через гибкий шланг под давлением 2-3 атм. Для изменения мощности струи на шланг можно надевать различные насадки. Механическую силу струи можно регулировать также изменением расстояния до участка тела и угла воздействия. У больных с повреждением позвоночника применимо давление от 0,5 ати до 1-2 ати в течение 15-20 мин. Поглаживание проводят с зазором 25-40 см. Для циркулярного растирания устанавливают зазор 10 см, вибрация осуществляется при зазоре 30 см.
3. Подводный пневмомассаж осуществляется струей сжатого воздуха под водой. Метод чрезвычайно прост и может быть применен в любой больнице.
4. Подводный вибромассаж заключается в передаче механических колебаний тканям тела через водяную среду. Осуществляется с помощью аппарата "Волна". Регулируя напряжение вибрации, можно изменять силу водяных волн в определенном режиме.
Последние два вида гидромассажа являются комбинированными процедурами и сочетают сразу два физических фактора. Другие виды водного массажа, в частности вихревой подводный массаж, мало удобны для больных с травматической болезнью спинного мозга.

Массаж показан больным во всех стадиях травматической болезни. Усилия при этом направлены на моторный дефект, исправление реципрокных отношений мышц, снижение спастичности, повышение тонуса и силы паретичных мышц при вялых формах парезов, уменьшение ригидности, тугоподвижности суставов, улучшение кожной и мышечной трофики, нормализацию тазовых функций, уменьшение болевого синдрома.

Установлено, что поглаживание понижает возбудимость двигательных клеток спинного мозга и усиливает тормозные процессы в нервной системе (А. В. Сироткина, 1964). При этом продолжительность действия прямо пропорциональна его результатам. Более энергичные приемы (растирание) повышают возбуждение нервных структур, что активизирует сократительную способность мышц и повышает их тонус и эластичность (И. Н. Сосин, 1967). Техника выполнения процедур также влияет на течение физиологических процессов в нервной системе. Так, быстрый темп процедур повышает возбудимость, средний и медленный - снижает ее. По мнению Л. Бонева (1978), приемы вибрации восстанавливают и усиливают угасшие глубокие рефлексы. Следует иметь в виду и то обстоятельство, что повышение температуры в зоне массажа усиливает ферментативные процессы и тем самым способствует увеличению скорости сокращения мышц. Доказано, что массаж способствует повышению мочеотделения, так как стимулирует выделение азотистых органических веществ - мочевины и мочевой кислоты, усиливающих выделительную функцию почек.

Сегментарный массаж наиболее целесообразен при тазовых расстройствах. При спастическом кишечном синдроме применяют плоскостное поверхностное и глубокое круговое поглаживание живота по часовой стрелке, растирание области живота штрихованием, пилением, пересеканием. При атонии кишок используют разминание, пунктирную вибрацию, сотрясение живота в продольном и поперечном направлениях, сотрясение таза. Такой же методический подход и при расстройствах мочеиспускания. При тазовых синдромах полезен и вибромассаж. Эти виды массажа можно совмещать. Так, при атоничном гипорефлекторном мочевом пузыре мы сочетали местный вибромассаж надлобковой области с сегментарно-рефлекторным массажем. Моторику кишок улучшает пневмомассаж поясницы и крестца. Вибромассаж повышает регенерационную потенцию тканей и может быть рекомендован при кожно-трофических нарушениях. Вибромассаж, как и точечный массаж, наиболее приемлем для обезболивания. Массаж можно проводить в наиболее болезненных точках (по Корнелиусу). Г. Ф. Городецкая (1972) проводит аналогию точечного массажа с иглотерапией. Того же мнения придерживается и Г. Лувсан (1980). Применяя точечный массаж двигательных точек с постоянно нарастающей интенсивностью и длительностью раздражения, в ряде случаев нам удавалось улучшить функции денервированных конечностей. Очевидно, это связано с более глубоким воздействием массажа на мышцу и стимуляцией мышечной силы, так как при попытке акупунктуры в двигательные точки у 30 больных мы не получили сколько-нибудь заметного двигательного эффекта. В. Т. Олефиренко и соавторы (1977) отмечали улучшение периферического кровообращения под действием гидромассажа. По данным Л. А. Куничева (1966, 1979), подводный массаж эффективен при вялогранулирующих язвах и пролежнях. Гидромассаж может применяться также в целях воздействия на моторику кишок.

При назначении лечебного массажа больным травматической болезнью спинного мозга установилась традиция к ограничению процедур по времени и количеству. Исходя из механизма действия массажа, такие тенденции не обоснованы. Существует мнение, что массаж в острой стадии травматической болезни противопоказан и его следует начинать не ранее чем через 5-6 нед после травмы (Л. А. Куничев, 1979). Между тем именно в этот период чаще развиваются декубитальные расстройства, формируется позиционная патология суставов, возникают дистрофические процессы в мышцах. Поэтому массаж у больных со спинальной травмой следует начинать по возможности в первые дни после повреждения.

В течение острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга массаж проводится ручным способом приемами поверхностного поглаживания, постепенно переходя к глубокому поглаживанию и растиранию. Противопоказанием для проведения массажа являются гнойные раны, воспаления мочевого пузыря, гематурия, конкременты в мочевых путях, функциональные тазовые расстройства с недержанием мочи и кала.

Из 7000 больных, пролеченных нами, декубитальные расстройства отмечены у 40,2 %, воспаление в мочевыводящей системе - у 84 %, уролитиаз - у 32 %, сфинктерные расстройства-у 100%, при этом в 67% случаев выявлен синдром автоматизма отправлений и недержания. Массаж не проводили только при септическом состоянии, остром воспалении (флебит, рожа, обострение остеомиелита) и макрогематурии. При уролитиазе мы уменьшали массаж по объему и силе. Во всех остальных случаях массаж применяли без ограничений. Ни у одного больного не возникало каких-либо осложнений. Это позволяет пересмотреть противопоказания к применению массажа у больных травматической болезнью спинного мозга и отменить некоторые из них.

Предлагаем следующие методические положения , опробованные при различных способах массажа:
1. Массаж начинают с проработки крупных, групп мышц спины, груди, живота, затем, после нескольких кратковременных пассов в направлении лимфотока, массаж проводится от проксимальных отделов конечностей и заканчивается тщательной проработкой мелких мышц кистей и стоп.
2. Сила, темп и продолжительность массажа зависят от формы пареза. При спастической форме проводятся легкие поверхностные воздействия. При этом массаж проводится избирательно для отдельных групп мышц: спастичные агонисты массируют мягко, растянутые их антагонисты - более энергично. При вялых формах парезов хорошо действует глубокое раздражение. При сухожильно-мышечных контрактурах, тугоподвижности и мышечной ригидности применимы глубокое разминание, ударные приемы и вибрация.
3. Продолжительность ручного массажа должна быть не более 60-90 мин. Продолжительность аппаратных видов массажа составляет 20-25 мин.
4. При вялых параличах и парезах растиранию отводится 30-40 % рабочего времени, разминанию - 50- 60 % (при спастических формах парезов соотношение обратное). Остальные приемы занимают не более 10 % времени.
5. Массаж следует проводить после тепловых процедур и физиолечения. Особенно важно придерживаться этого правила при синдроме мышечной спастичности.
6. Массаж следует проводить курсами, 2-3 раза в день в течение 2 мес. Курсы повторяют многократно на протяжении всех стадий развития травматической болезни с перерывом между ними 2-3 нед.
7. При вялых парезах для того чтобы избежать утомления паретичных мышц, силу, темп и продолжительность процедур увеличивают постепенно. Еженедельно вводится дополнительный день отдыха.
8. В процессе массажа особое внимание должно быть уделено детальному воздействию на суставы и мышцы кисти (при верхних парезах), проработке мышц поясничной области и голеней.

Эффективность массажа изучена нами у больных, которые по разным причинам из лечебных процедур получали только массаж и симптоматические медикаментозные средства. Под влиянием такого лечения тонус мышц у них стал пластичнее, возросли объем и сила мышц, уменьшились явления акроцианоза, отека, повышалась амплитуда движений в суставах. Эти данные зафиксированы нами клинически и подкреплены результатами ЭМГ, капилляроскопии, реовазографии. Данные объективного исследования приведены ниже.

Обучение бытовым навыкам и самообслуживанию

Среди больных, поступающих на реабилитационное лечение, только 5-10% могут обслуживать себя, 20-30 % обслуживают себя частично, у остальных возможность самообслуживания утрачена полностью. В острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга лишь больные с низким уровнем травмы и нижним парапарезом способны частично к элементарному самообслуживанию, у остальных такая способность утрачена.

Восстановление жизненно необходимых навыков имеет не только социальную значимость, снижая зависимость больного от окружающих и позволяя выполнять некоторые рабочие операции, но и оказывает важное психотерапевтическое влияние на больного, способствует формированию его активных установок на лечение. Однако следует учесть, что такое восстановление возможно на основе достигнутого уровня двигательной активности. К нему приступают не ранее 3-4 мес после травмы, когда механизмы кинезифилии уже подготовлены предшествующей работой. В противном случае неуспех может только нанести дополнительную психическую травму больному, снизить активную позицию в занятиях или вовсе вызвать отказ от них.

С точки зрения биопатомеханики самообслуживание представляет собой реализацию функций хватания, стояния и передвижения в условиях функционального дефекта мышц. При грубых выпадениях усилия направлены на замещение функций, нейромоторное перевоспитание мышц, в норме не участвующих в данном двигательном акте, и приспособление к дефекту. Обучение больного приемам самообслуживания позволяет ему не только освободиться от опеки и обрести независимость, эти занятия сами по себе являются методом развития и коррекции движений. Получается замкнутая связь: уровень движения обусловливает ту или иную степень свободы, последняя как бы шлифует эти движения. Для самообслуживания в бытовом плане особенно функционально значимо воспитание сложных разноплановых движений кисти и пальцев. В первую очередь отрабатываются рычаговые и толкательные движения кисти и пальцев. В этих целях применяют шарики разного диаметра, укрепленные резинкой на подставке (для отработки отталкивания всей кистью и каждым пальцем в отдельности), горсть мелких предметов (для проведения сортировки), клавиатуру портативных музыкальных инструментов (детский рояль, гармоника, флейта). Следующим этапом является отработка захватов. Описано 12 различных видов захвата (G. Schlesinger, 1919). Однако практическое значение для больных имеют 3 вида - копчиковый, пальмарный и ключевой, при этом доминирует пальмарный захват (С. Банков, 1981). Для отработки захватов используют шары, мячики, цилиндры. Полезны также конусы (удержание на разном уровне) и булава.

Для тренировок функциональных движений в кистях рук применяют учебно-тренировочные стенды с закрепленными на них предметами, с которыми предстоит больному общаться в быту (водопроводный кран, телефон, штепсель, различные замки, задвижки, застежки и т. п.). От степени овладения этими манипуляциями зависит переход к тренировкам функции тонкого захвата, обеспечивающей застегивание пуговиц, шнуровку, завязывание. Первоначально занятия также следует проводить на стендах или макетах (лиф с набором пуговиц различного диаметра, корсет, ботинок). Овладев этими движениями, больной может уже самостоятельно одеваться. Одновременно проводятся тренировки в проведении простейшего туалета - умывание, чистка зубов, причесывание, бритье.

Как показали исследования С. Банкова (1977), сила захвата увеличивается с удлинением исходной позиции пальцев в пределах 4,5 см. Поэтому у больных с высоким уровнем повреждения спинного мозга при обучении самостоятельному приему пищи следует использовать столовые приборы с утолщенными ручками. В. М. Угрюмов и соавторы (1964), а также О. Г. Коган (1975) рекомендуют при этом применять кольцевые фиксаторы для пальцев. В ряде случаев мы также использовали подобные конструкции. Упражнения по обучению самостоятельному питанию начинают с приема твердой пищи, затем - полужидкой, проводится тренировка умения пользоваться ложкой, вилкой, ножом. Сила захвата возрастает при увеличении длины сгибателей, но зависит также от угла натяжения мышц. Максимальная сила при захвате будет при угле дорсального сгибания в пределах 30-40°. По мнению С. Банкова (1981), на максимальную силу захвата влияет позиционное положение предплечья. По данным А. Swanson и соавторов (1970), фиксация предплечья снижает силу захвата. Исходя из этого, мы наводим целесообразным организацию приема пищи больным с верхними парапарезами за высоким столом.

Следующим этапом тренировок является восстановление навыка письма. При этом для обучения применяют ручки, карандаши, фломастеры с утолщенным корпусом, оснащенные ременными креплениями и кольцевым приспособлением. Многие больные в процессе занятий переходят к обычным письменным принадлежностям.

Обучение бытовым навыкам носит однотипный характер. С течением времени в результате многократного повторения действий улучшается координация движений, они становятся более завершенными, вырабатывается автоматизм. Повышение мышечной силы в руках в результате ЛФК и массажа, улучшение координации движений и овладение простейшими бытовыми навыками способствуют общей мобильности больного. При небольшой тренировке он обучается самостоятельно пересаживаться в кресло-каталку, управлять ею, самостоятельно или с некоторой помощью надевать ортопедические аппараты, вставать и обучаться передвижению с подручными средствами. Повышение мобильности больного расширяет диапазон его общений со средой, делает независимым в бытовом плане, позволяет вести активную жизнь и подготовить себя к общественно-полезной деятельности в будущем.

Трудотерапия

Трудотерапия является одним из наиболее действенных средств восстановительного лечения. Однако такую роль в терапевтическом арсенале этот вид лечения может сохранить лишь при разумном подходе к его применению. Дело в том, что чаще всего происходит смещение понятий - занятия трудом, лечение трудом, трудовая экспертиза, профориентация, профессиональное переобучение, продуктивный (производственный) труд. Так, Т. Н. Кукушкина и соавторы (1981) пишет: "Трудотерапия-это активный лечебный метод восстановления утраченных функций у больных при помощи полноценной, разумной работы, направленной на создание полезного продукта", и далее: "продукция должна находить сбыт..., она должна быть высокого качества, пройти ОТК, иметь производственное клеймо". Такой подход к делу переводит трудотерапию из сферы медицинской в сферу деятельности органов социального обеспечения, в компетенцию которых входит профориентация инвалидов, профессиональное их переобучение и организация использования посильного труда.

Почти все авторы, писавшие о трудотерапии, указывают на благотворное влияние ее на психоэмоциональную сферу, в частности "мобилизацию воли", "улучшение настроения", возникновение "психической предпосылки, необходимой для восстановления трудоспособности", "подавление чувства неполноценности", "удовлетворение творчеством", "радость труда" и т. д.

Позволим себе усомниться в абсолютной справедливости этих трафаретных умилений. Вряд ли, скажем, бывшего летчика, получившего травму шейного отдела спинного мозга, приведет в восторг плетение корзин, моряка - сколачивание ящиков, а балерину - вязание шарфов. Дело здесь не в "мобилизации воли", "улучшении настроения", "возникновении психологических предпосылок", а в уяснении целесообразной необходимости этих трудовых процессов в общем комплексе восстановительного лечения. И уж если говорить об эмоциональном и психологическом воздействии трудотерапии с рекомендуемых позиций и позиций товарного производства, то не следует недооценивать негативные стороны: некачественная, грубо исполненная работа воспринимается больным как результат его физической неполноценности и может отрицательно сказаться на его активном отношении к восстановительному лечению, требующему больших физических и волевых нагрузок. Как правило, поделки больных неуклюжи (в силу двигательного дефекта, отсутствия сноровки, профессионализма), Они могут иметь низкую товарную стоимость или не иметь вовсе рыночной цены, но они полезны для лечения моторного дефицита. На наш взгляд, это является главным и основополагающим.

В самом названии "трудотерапия" дано предельно четкое определение предмета, содержание которого - лечение трудом. Только это и ничего более. Все остальные вопросы - трудовая экспертиза, профориентация, профессиональное переобучение, товарное производство, восстановление трудовых навыков в условиях предприятия (так называемая промышленная реабилитация) - следует рассматривать отдельно, так как они имеют самостоятельное значение. Очевидно, нельзя относить к трудотерапии и занятость трудом, направленную на отвлечение больного от больничной обстановки, мыслей о болезни и на заполнение времени, свободного от процедур, хотя занятия трудом принято рассматривать как одно из направлений трудотерапии.

Использование труда в лечении представляет собой патогенетическое воздействие, восстанавливающее нарушенные двигательные функции. В сущности своей трудотерапия является лечебной гимнастикой, включающей трудовые движения.

Трудовая деятельность, нацеленная на результат, закрепляет достигнутые движения, отрабатывает их комплексно, используя движения в качестве физиологического стимулятора, способствует увеличению амплитуды движений, выработке автоматизма, снижению мышечной ригидности, повышению силы мышц и их пластичности. В процессе выполнения тех или иных работ контакт с разнохарактерными материалами, отличными друг от друга по форме, объему, упругости, стимулирует восстановление чувствительности. Различные трудовые процессы включают мышцы в работу с разной степенью активности. Поэтому при назначении трудотерапии следует специально подбирать трудовые операции с учетом биомеханических особенностей той или иной технологии, ориентируясь на функциональный дефект, учитывая клинические особенности случая и двигательные возможности больного.

Объем и интенсивность трудовых движений наращивают постепенно. Методика трудотерапии в целях восстановления движений изложена рядом авторов (Р. М. Голубкова, 1972; С. М. Хейфиц, В. А. Бубнова, 1974; В. Каляева, 1981, и др.). Наиболее полно она отражена в серии работ А. Ф. Каптелина и соавторов (1977-1979). Ими также предложены наборы средств и приспособлений, адаптированных для трудотерапии, а также приспособления, фиксирующие руку к инструментам при отсутствии захвата или недостаточной силе для их удержания. Эти приспособления удобны, физиологичны и полностью отвечают запросам трудотерапии.

Восстановление утраченных функций способом использования дифференцированных видов труда в основных своих положениях сводится к следующему. Лечебные трудовые процедуры разделяют: по силовой нагрузке, целенаправленности, степени включения в работу тех или других мышц. Трудовые операции могут быть облегченными, с обычной силовой нагрузкой и с увеличенной нагрузкой. Трудовые процессы, выполняемые в изометрическом режиме, увеличивают силу мышц. Процессы, связанные с частым повторением движений слабой интенсивности, повышают выносливость. Облегченные занятия продолжаются 15-20 мин с перерывом 10-15 мин. При операциях с обычной силовой нагрузкой время занятий удлиняется до 40 мин с перерывом 15 мин. Занятия с увеличенной нагрузкой проводятся в течение 45-60 мин с перерывом 15-20 мин. При всех режимах занятия проводятся 2 раза в день. Трудовые процессы можно разделить на увеличивающие объем движений в суставах, увеличивающие силу и выносливость мышц, отрабатывающие только координированные движения. Поэтому важно с самого начала определить терапевтическую цель занятий и последовательность усилий.

Наиболее распространенными операциями в лечебном использовании трудовых процессов являются картонажные и переплетные работы, кройка и шитье, вязание, плетение, художественно-прикладные работы, машинопись, столярные и слесарные работы. В этих целях применяются ткачество, гончарное дело, кулинарная обработка овощей, приготовление некоторых блюд (например, салатов), сервировка стола, глажение утюгом, черчение, сборка мелких деталей. Также могут быть использованы любые посильные работы, представляющие интерес для больных. Как показывает наш опыт, наиболее приемлемы для этого радиотехника, фотодело, изготовление художественных поделок, игрушек и сувениров, вязание. Укреплению мышц плечевого пояса способствует работа рубанком, ножовкой, напильником, требующая большого мышечного напряжения. Выполнение этих операций сопряжено с удержанием рук на вису и силовым захватом инструмента. Такое статическое напряжение повышает выносливость мышц. Работа с вертикальным положением рук способствует увеличению объема движений в плечевом суставе. Столярные работы (с ножовкой, рубанком, фуганком, подгонкой деталей, их зачисткой) целесообразны для разработки движений в плечевых и локтевых суставах. Кроме того, эти трудовые операции вовлекают в активную деятельность мышцы шеи, надплечий, спины. Ручное сверление отверстий (коловоротом, дрелью, центровкой) развивает ротационные движения предплечья, Наматывание на барабан или катушку проволоки, сматывание ниток в клубок или на распялку, завертывание болтов, гаек, работа с отверткой, чеканка тренируют движения в лучезапястном суставе. Способствуют этому также выжигание, раскрашивание, работа лобзиком, различные виды вязания (спицей, челноком, на станке). Функциональное восстановление кисти может проводиться при помощи таких, трудовых операций, как кройка, наметывание, ручное шитье, обметывание петель, пришивание пуговиц, шлифовка, полировка, печатание на машинке, гончарное производство, работа с гвоздодером и щипцами, ткачество. Плетение (сеток, корзин, макраме), сборка конструктора, сортировка мелких деталей, лепка помогает формированию тонкокоординированных движений в пальцах. Своего рода механотерапевтическую тренировку нижних конечностей представляет собой работа на ножной швейной машинке, станке для обработки гончарных изделий, на точильном и ткацком станках. Такой эффект достигается и при накачивании ножным насосом резиновых баллонов.

Следует иметь в виду, что при спастических парезах целесообразно выбирать трудовые операции, при которых исключались бы статические нагрузки, а при вялых парезах изометрические напряжения проводились бы одновременно или попеременно с движениями. При этом на первом этапе занятий (облегченные процедуры) необходимо применять операции, не требующие тонкой координации. К занятиям трудотерапией целесообразно приступать в конце подострой стадии раннего периода или в начале хронической стадии позднего периода травматической болезни спинного мозга, когда уже достигнуты минимальный объем активных движений в паретичных конечностях и достаточный уровень самообслуживания. Занятия проводятся в специально оборудованных помещениях - кабинетах трудотерапепии, но в отдельных случаях по некоторым видам работ (например, вязание) могут проводиться и в палатах с использованием прикроватных столиков в качестве рабочего места. Лечебные программы по трудотерапии составляют строго индивидуально с включением в работу тех или других мышц при различных видах трудовой деятельности и на основании биомеханического анализа дефекта функций в каждом конкретном случае. В этих целях удобнее всего использовать таблицы Каптелина по основным движениям при трудовых операциях (А. Ф. Каптелин, Л. А. Ласская, 1979).

Спортивные мероприятия

Использование элементов спорта в лечебной физкультуре пропагандируется давно и широко. На спортивные игры как важный фактор в реабилитации инвалидов указывает R. F. Jones (1982). Полезность игровых спортивных занятий признают и практики (Т. Н. Кукушкина и соавт., 1981; Г. И. Зуев, 1982). По мнению L. Guttmann (1960, 1962), спортивные движения являются необходимым элементом реабилитационной программы у больных с повреждением позвоночника и спинного мозга. W. Arnold, Н. Richter и J. Schauer (1982) в результате специальных физиологических исследований установили, что у больных с поперечным поражением спинного мозга под влиянием спортивных тренировок увеличивается общая работоспособность, повышается максимальное потребление кислорода, улучшаются показатели гемодинамики, биохимические и вегетативные реакции. В. Н. Мошков (1972) указывает, что спортивно-прикладные упражнения в лечебной физкультуре должны применяться без спортивных задач, их значение сводится к положительному влиянию на психоэмоциональную и психофизиологическую сферу, то есть к умеренной тренировке, закаливанию, заполнению досуга, повышению общего тонуса.

Между тем спортивные игры всегда носят состязательный характер. L. Guttmann был вдохновителем и непосредственным организатором первых Всемирных Олимпийских игр параплегиков, которые с тех пор проводятся каждые 4 года. С 1980 г. у нас в стране (Омск) впервые начали проводиться спартакиады больных с травмой позвоночника на базе реабилитационного отделения (Г. И. Зуев, 1982). Первые спортивные соревнования проводились по 11 видам спорта: комбинированная эстафета, баскетбол, толкание ядра, метание копья или диска, стрельба из пневматических ружей, метание колец и мяча в цель, настольный теннис, шашки, шахматы. Г. И. Зуев считает, что этот перечень можно расширить за счет слалома на колясках, верховой езды, фигурного вождения автомобиля, фехтования. Ежегодно в Сакском специализированном санатории им. Н. Н. Бурденко также организуются летние спортивные игры больных, перенесших позвоночно-спинальную травму; в 1989 г. проверена первая Всесоюзная спартакиада инвалидов.

Все же следует признать, что место спортивных мероприятий в системе восстановительного лечения больных травматической болезнью спинного мозга незначительно. И дело вовсе не в масштабности этих мероприятий. Мы полностью разделяем мнение В. Л. Найдина (1972) о том, что в настоящее время "используют спортивные упражнения, играющие в основном неспецифическую, общеукрепляющую роль. Не полностью используются... биомеханические особенности техники спортивных движений, нет достаточно прицельного применения специфических упражнений того или иного вида спорта для восстановления или компенсации двигательных расстройств". Спортивные движения должны стать следующим, более сложным и высшим этапом лечебной функциональной гимнастики. Необходимо подбирать виды спорта с учетом особенностей клиники, функционального выпадения, степени восстановления и уровня компенсации и такие спортивные упражнения, которые были бы адекватны моторно-двигательному дефекту по биомеханическим показателям, то есть спортивные мероприятия должны как бы продолжать лечебную гимнастику, но на порядок выше, и стать для больного своеобразным экзаменом достигнутой двигательной активности. На наш взгляд, именно такой подход к делу может способствовать функциональному восстановлению в полной мере.
Для больных травматической болезнью спинного мозга подходят следующие виды спорта: забрасывание мяча в корзину, настольный теннис, плавание, гребля, ходьба на лыжах, водный велосипед, стрельба из лука, набрасывание колец, толкание ядра, метание копья, метание мяча в цель. Мы не видим какой-либо пользы и целесообразности от таких соревнований, как гонки на инвалидных колясках и фигурное вождение автомобиля, и считали бессмысленными. Спортивные движения при рекомендуемых видах спорта наиболее соответствуют биомеханическим показателям, структуре и рисунку движений, целям функционального восстановления больных. Особенно положительным следует признать период подготовки к соревнованиям и тренировки.

ЛФК на домашнем этапе реабилитации

Как правило, больных переводят на домашнее лечение по достижении определенного уровня двигательной активности на том или ином этапе реабилитации. Выписка домой не должна означать прекращения активной терапии, как это еще часто встречается, в том числе не должны прекращаться и тренировочные занятия ЛФК. При выписке больного необходимо снабдить подробно разработанной программой и планом занятий. ЛФК на дому направлена на закрепление объема движений, достигнутого больным, и приспособление его к имеющемуся дефекту. Больной должен выписываться из стационара (клиника, специализированное отделение реабилитации) обученным самообслуживанию и овладевшим бытовыми навыками. Дальнейшее совершенствование самообслуживания способствует увеличению уже имеющихся движений и на этой основе в ряде случаев способствует выработке новых двигательных актов. В домашних условиях больной может больше внимания уделять этим вопросам. Большое значение при этом имеют некоторые специальные приспособления, простые и несложные конструкции, во многом облегчающие бытовые условия жизни больных. Так, туалет следует снабдить специальными стульчиками и рамами-держателями, в ванной комнате необходимы скобы вдоль ванны или подвесные трапеции, держась за которые больной смог бы подтянуться и самостоятельно переместиться в ванну и обратно. Коленоупором и фиксирующим приспособлением (ременным или жесткой конструкции) должны быть снабжены и умывальники. Надлежащим образом следует оснастить и кухню (скобы, коленоупоры, выдвижные ящики, дополнительные ручки-фиксаторы для кастрюль, различные держатели и т. п.). Исходя из рода занятий, увлечений и склонностей больного, необходимо тщательно продумать и целесообразно оборудовать рабочее место в квартире. В комнате, где находится больной, от кровати вдоль стен на расстоянии 10 см от стены следует провести брус или протянуть трубу типа водопроводной, держась за которую больной может свободно перемещаться. Желательно выделить место в квартире для установки гимнастических снарядов и тренажеров. Некоторые наши больные проявляют поразительную изобретательность как при конструировании таких приспособлений, так и при размещении их в квартире. Бытовые навыки отрабатываются при выполнении домашних дел - уборке постели, приготовлении пищи, сервировке стола, мытье посуды, уборке квартиры, стирке и т. п. Больной должен взять на себя эти бытовые нагрузки, освобождая время своих близких на помощь ему в других сферах быта и на помощь при занятиях ЛФК. Домашние занятия лечебной гимнастикой проводятся теми же методическими приемами, которые разработаны выше. Предпочтение следует отдавать активному выполнению упражнений. Занятия лечебной гимнастикой следует проводить 2-3 раза в день по 45-90 мин. Начинают с общеукрепляющих упражнений. Такие занятия проводятся в форме утренней гигиенической гимнастики, а в течение дня осуществляются в чередовании с основными упражнениями лечебной гимнастики. Движения, которыми больной овладел в достаточной степени во время пребывания в стационаре, совершают теперь с меньшим числом повторении. Внимание при этом должно уделяться четкости, точности и координации движений. Большая часть времени должна быть отведена следующему по сложности разделу гимнастики, в котором больной еще не достиг успеха. Следует уделять особое внимание тренировкам функциональной подвижности рук, особенно кистей, стоянию и ходьбе. Как показывает практика, только 12,4 % больных регулярно тренируются дома в постановке на ноги, 17,6 % периодически занимаются тренировками в передвижении. Занятия по стоянию и ходьбе в домашних условиях следует проводить не меньше двух раз по 45-60 мин. Стояние полезно сочетать с гимнастическими упражнениями. Занятия ЛФК на дому целесообразно дополнить спортивными элементами (например, работа с мячом) и механотерапевтическими упражнениями (велотренажер, стенка "Здоровье"). Для ЛФК на дому используют подсобные средства (коленоупоры, брусья, валики, раскатку, петли, блоки и т. д.).

После выписки из стационара (1-2 мес) занятия на дому должны проводиться инструкторами ЛФК, специально выделенными из реабилитационных отделений (кабинетов) поликлиник по месту жительства больного (схема). Силами этих подразделений регулярно проводится и массаж на дому. Помощь в организации занятий и методическое руководство осуществляет врач-методист ЛФК, работающий в тесном контакте с лечащим врачом больного. Впоследствии больной занимается самостоятельно под наблюдением инструктора. Там, где возможно, методист обучает членов семьи больного элементарным приемам помощи в проведении занятий. Врач и методист ЛФК принимает участие также в организации трудотерапии на дому, ставя перед больным определенные задачи и конкретизируя задания. При достижении некоторого уровня компенсации может быть поставлен вопрос о переводе больного на производственную реабилитацию (надомный труд). Эти вопросы решают методист ЛФК совместно с лечащим врачом больного через реабилитационную комиссию (там, где ее нет,- через ВКК) и органы социального обеспечения.

Схема распределения занятий ЛФК на дому по виду и времени

Программа ЛФК при реабилитация больных травматической болезнью спинного мозга

Каждому этапу лечения больных, перенесших спинальную травму, соответствует свой комплекс ЛФК, в основу которого должны быть положены особенности развития и течения травматической болезни, общее состояние больного, функциональная характеристика уровня моторных реакций и возможности больного.

Вопрос о времени включения больных в двигательную активность спорный. Некоторые авторы (X. М. Фрейдин, 1957; В. Н. Мошков, 1972) считают ЛФК противопоказанной в острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга. На ошибочность этого положения мы уже указывали. Вызывает сомнение рекомендация упражнений на прогибание позвоночника, наклоны и повороты через 1-1,5 мес после травмы и операции. Вряд ли целесообразно ставить больного на ноги через 1-2 мес после травмы, а к 3-му месяцу начинать сажать его. Подобная тактика приводит к печальным, иногда непоправимым, последствиям. При этом часто возникает спондилолистез, вторичная компрессия спинного мозга, отторгаются трансплантаты, расходятся фиксаторы, развивается S-образный кифосколиоз, искривление таза, синдром Кюммель-Вернея. Все это утяжеляет клиническую картину, ставит перед необходимостью повторных операций, усложняет прогноз. Укоренилась практика обучения больных ползанию. Выполнение подобных рекомендаций приводит к гетеротопическому изменению и перестройке костей коленного сустава, деформациям, развитию синдрома Пеллегрини-Штида. У больных со спинальной травмой обмен веществ нарушен, в том числе минеральный. Кроме того, происходит постоянная потеря кальция с калом в результате нарушения всасываемости жирных кислот и расстройства фосфорно-кальциевого обмена в костной ткани. Все это приводит к изменению костной структуры при усиленном вымывании кальция фосфата из костей. Изменяется архитектоника костей, корковый слой истончается, в ряде случаев происходит усиление структурного рисунка кости, губчатое вещество превращается в компактную структуру, кость становится гомогенной, развивается остеосклероз. И остеопороз и остеосклероз изменяют механические свойства костей, что служит причиной их ломкости (патологические переломы). В таких условиях во время занятий ЛФК нужно быть предельно осторожным. Обучение ходьбе следует проводить строго поэтапно, не пренебрегая при этом фиксирующими аппаратами и ортопедическими приспособлениями. В некоторых работах по ЛФК у больных травматической болезнью спинного мозга даны рекомендации, как правильно падать. На наш взгляд, более разумно не допускать, чтобы больной падал.

Преемственность и этапность составляют основополагающий принцип реабилитации, что позволяет рационально использовать возможности ЛФК. Стационарный этап реабилитации охватывает два временных отрезка: период пребывания в клинике (или нейрохирургическом отделении больницы) и период пребывания в спинальном реабилитационном центре. Продолжительность первого составляет 4-6 мес, второго - от 8 мес до 1 года. То есть стационарный этап реабилитации приходится на острую и большую часть подострой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга.

Раннее включение гимнастики в лечебный комплекс носит профилактический характер, упражнения оказывают выраженное общеукрепляющее действие и создают почву для функционального восстановления. Однако при этом необходимо соблюдать осторожность. Например, при боли и при экстензионной терапии движения в плечевых суставах совершаются медленно и чрезвычайно осторожно. В тех случаях, когда больному с травмой шейного отдела позвоночника проведена декомпрессивная ламинэктомия, движения в плечевых суставах исключают на первые 10-12 дней, при операциях межтелового корпородеза и аллопластике они выполнимы в сагиттальной плоскости до 50-60° с 3-й недели (упражнения в изометрическом режиме можно включать сразу же).

Санаторно-курортный этап реабилитации приходится на конец раннего периода травматической болезни спинного мозга. В домашних условиях реабилитация проводится уже в хронической стадии позднего периода. В хронической и резидуальной стадиях назначают повторные курсы лечения в реабилитационных центрах. План и программу занятий при повторных курсах определяют на основе анализа результатов, достигнутых больным. Как правило, повторные курсы усложняют как по нагрузке, так и по функциональной направленности.

На каждом этапе реабилитации необходимо ставить цель и конкретную задачу, исходя из особенностей течения травматической болезни у данного больного, уровня распада функций и степени функциональных расстройств. Невозможно предусмотреть все ситуации патологических установок, их комбинаций и сочетаний, к которым могут привести гипертонус, тугоподвижность, деформации, контрактуры, атония мышц. Лечебный комплекс упражнений в каждом случае является творчеством врача. Однако изложенные выше положения, на наш взгляд, могут стать базисом для него. Искусство врача, вероятно, и будет заключаться в дифференцированном подборе упражнений, их комплексном сочетании и рациональной последовательности на основе глубокого и детального анализа моторного дефекта и его клинических проявлений.

Как показывает опыт, двигательная активность больных со спинальной травмой адаптирована следующими сроками: поворот в постели с посторонней помощью - 7-10 дней после травмы; самостоятельный поворот в постели- 1,5-2 мес; боковые сгибания туловища - через 2 мес; тренировки на ортостенде до 75° - 2-3 мес; перевод в вертикальное положение на ортостенде - 3-4 мес (в тяжелых случаях - 5 мес); постановка в аппаратах за брусьями - 4-5 мес; посадка с опорой - 5 мес; отработка разноплановых движений ногами в вертикальном положении - 5-6 мес; отработка элементов шага - 6-8 мес; свободная посадка - 7-8 мес; тренировка ходьбы аппаратах за брусьями - 8-10 мес; постановка за коленоупором - 10-12 мес; безаппаратная ходьба - после 12 мес. Эти сроки приемлемы для больных, леченных разу после травмы на современном уровне (устранение компрессии спинного мозга, надежная стабилизация позвоночника, рационально подобранные медикаментозные средства и адекватная физиотерапия). Главным критерием эффективности реабилитации может быть только функциональное восстановление. Стойкий неврологический дефицит, отсутствие положительной динамики в двигательной сфере в течение двух лет являются основанием для тщательного неврологического и нейрохирургического обследования больного и повторной операции (по показаниям), предусматривающей ревизию спинного мозга, ликвидацию компрессии, иссечение рубцов и спаек, менингорадикулолиз, удаление кист, реконструкцию позвоночного канала. Только такая активная тактика может обеспечить успех реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга. В ряде случаев, когда функционального восстановления не происходит, имеется прямое показание к ревизии и декомпрессии спинного мозга, больные отказываются от повторной операции. В таких ситуациях проводятся занятия ЛФК, направленные на компенсацию и викарное замещение выпавших функций.

Приводим схему лечения методами ЛФК на различных этапах реабилитации больных травматической болезнью спинного мозга (табл. 10).

Для вялых и спастических парезов (параличей) общими являются профилактика позиционной патологии суставов, отработка элементов самообслуживания, тренировка в ортодоксальном передвижении. Вместе с тем, все лечебные мероприятия проводятся дифференцированно.

Таблица 10. Формы двигательной активности, последовательность лечебных мероприятий и их объем на различных этапах реабилитации

Уровень травмы	Этапы реабилитации
	Клинический	Специализированный	Санаторно-курортный	Домашний
Шейный отдел	Гимнастика мобилизующая, органно-системная, функциональная и аналитическая	Мобилизующая гимнастика, аналитическая и функциональная, постуральная коррекция, протезирование, ходьба, гидрокинезитерапия, механотерапия, обучение самообслуживанию, элементы спорта, трудотерапия	Гимнастика мобилизующая и функциональная, лечебная ходьба, приспособительная гимнастика, гидрокинезитерапия, механотерапия, трудотерапия, элементы спорта	Гимнастика мобилизующая и функциональная, ходьба, приспособительная гимнастика, трудотерапия
Грудной отдел	Гимнастика мобилизующая и органно-системная, функциональная, корригирующая и аналитическая	Гимнастика мобилизующая, корригирующая, аналитическая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия, механотерапия, трудотерапия, элементы спорта	Гимнастика мобилизующая и функциональная, ходьба, гидрокинезитера-рапия, механотерапия, трудотерапия, элементы спорта	Гимнастика мобилизующая и функциональная, ходьба, трудотерапия
Поясничный отдел		Гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия, механотерапия, трудотерапия, элементы спорта	Гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия, трудотерапия, элементы спорта	Гимнастика мобилизующая, функциональнаяи аналитическая, ходьба
Конус и конский хвост	Гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная	Гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия, механотерапия	Гимнастика мобилизующая, аналитическая и функциональная, ходьба, гидрокинезитерапия	Гимнастика мобилизующая и функциональная, ходьба

Важное значение имеют последовательность и сочетание методов ЛФК с другими видами лечения. Нами опробована на практике следующая схема последовательности занятий.

Схема применения методов ЛФК в комплексном лечении больных
травматической болезнью спинного мозга

Указанная схема оказалась наиболее эффективной. Степень возможной нагрузки устанавливается на основе определения общей физической работоспособности. Ее рассчитывают по показателям PWC150 (Phiyikal Working Capacity), исчисляемой по формуле В. Л. Карпмана:

PWC170(150) = N1 + (N2 - N1) - [(170 (150) - f1)/ f2 - f1]

где N1 и N2 - мощность первой и второй нагрузки, f1 и f2 - частота сердечных сокращений при первой и второй нагрузке.
В норме у здоровых лиц физическая работоспособность составляет 850-1100 кгм/мин у мужчин и 750- 850 кгм/мин - у женщин. Б. П. Редько и соавторы (1985) выявили 3 степени физической работоспособности у больных со спинальной травмой: низкую (PWC150 = 150-250 кгм/мин), среднюю (PWC150 = 251-400 кгм/мин), высокую (PWC150свыше 400 кгм/мин). На основании этого занятия по тренирующему режиму можно проводить с больными, обладающими высокой физической работоспособностью. При этом упражнения проводятся в высоком темпе со значительным противодействием. Для больных со средней степенью физической работоспособности назначают тонизирующий режим, в котором объем физических нагрузок возрастает с увеличением амплитуды и темпа движений; повышение ЧСС допустимо до 30-40 % от исходной. В щадящем режиме проводятся занятия с больными, у которых зарегистрирована низкая физическая работоспособность. Упражнения выполняют в медленном темпе при небольшой амплитуде движений, повышение ЧСС допустимо до 15-20 % от исходной.

Результаты применения средств в методов ЛФК у больных травматической болезнью спинного мозга

Эффективность ЛФК у лиц, перенесших спинальную травму, факт бесспорный и не нуждающийся в дополнительных доказательствах. Дело лишь в том, в какой степени, в каких случаях и в чем эта эффективность проявляется.

Средства ЛФК, применяемые у больных травматической болезнью спинного мозга, одинаково хороши и эффективны. Дело заключается в определенной последовательности, комплексности и этапности их использования, а также в тех целях и задачах, которые могут быть поставлены в данном конкретном случае с учетом характера травмы, активности и рациональности предшествующих лечебных мероприятий и проводимой параллельно занятиям ЛФК-терапии.

Основным критерием эффективности лечения больных с повреждением спинного мозга является восстановление утраченных функций. Функциональное восстановление возможно только в случаях устраненной компрессии спинного мозга и рациональной этапной терапии. В запущенных случаях можно добиться общефизических и трофических улучшений. У больных с дефектами предшествующего лечения при небольшой давности травмы возможна некоторая компенсация.

При грубых выпадениях с распадом функций возможно включение заместительных механизмов и моторное переобучение мышц.

Углубленные исследования эффективности комплексной лечебной физкультуры проводились М. М. Круглым (1957), а также В. М. Угрюмовым и соавторами (1964). Отмечено улучшение функции передвижения, трофики, восстановление чувствительности и функций тазовых органов под влиянием ЛФК. Выраженное улучшение двигательной функции было установлено у 81 % больных, у 16 % зарегистрировано незначительное улучшение. Эти данные подтверждены результатами исследования статической и динамической работы, миографией, хронаксиметрией, исследованием лабильности нервно-мышечных синапсов, осциллографией и др.

Мы проанализировали характер и степень восстановления функций, утраченных вследствие позвоночно-спинальной травмы. Обследовано 380 больных, из них 218 мужчин и 162 женщины. Эти больные получали физиотерапию, медикаментозные средства, ЛФК и массаж. Для оценки результатов лечения были выделены 2 группы больных с идентичными по срокам и характеру травмами. В первой из контрольных групп в лечебный комплекс у больных включались только лекарственные и физические методы лечения (214 человек). Вторую группу составили больные (98 человек), занимавшиеся ЛФК нерегулярно и хаотично. Кроме того, изучены изменения некоторых параметров под воздействием механотерапии и массажа. Наибольшая эффективность лечения отмечена у больных, получавших наряду с ЛФК и физиотерапию. Анализ результатов восстановления функций у больных, лечившихся средствами ЛФК, показал следующее. Под влиянием ЛФК и массажа возрастают мышечная сила и объем сохранных движений, появляются движения, которые были утрачены, возникают новые локомоции компенсаторного характера. Биоэлектрическая активность мышц проявляется в изменении частоты и амплитуды осцилляции, уменьшении асимметрии, синхронизации ритма (табл. 11, 12, 13). Занятия ЛФК ведут к повышению энергетики и уровня метаболизма в мышцах, усиливают кровоток в регионарном сосудистом коллекторе. При реовазографии отмечено повышение амплитуды кривой, сокращение времени распространения реографической волны, ритм реоволн становится устойчивым, объемно-ударное наполнение повышается. Следствием этого является улучшение тканевой трофики.

85±1,5 шейного и грудного

Характер кривой (тип ЭМГ) Количество больных

Динамика капилляроскопии под влиянием массажа прослежена вами у 68 больных: 43 больных были с вялыми формами парезов, 25 - со спастическими, мужчин было 51, женщин - 17, возраст больных - от 28 до 50 лет, давность травмы-5-10 лет. У 11 больных с шейным уровнем повреждения исследования проводились на руках и ногах. Были отобраны больные, которые получали только массаж, ЛФК и медикаментозную терапию. Исследование проводили после 1-й процедуры массажа, через 30 мин после нее, после 3-й процедуры и после курса массажа. Исходная картина у всех обследованных была однородной: выявлены спазмы артериального колена, запустевание капилляров, уменьшение их числа, венозный застой. После первой процедуры отмечалось более интенсивное розовое окрашивание фона, увеличение скорости кровотока. Через 30 мин у 87,6 % пациентов картина восстанавливалась до исходной. После 3-й процедуры общая видимость капилляров и их кровенаполнение были уже стабильными. После курса лечения стойкое улучшение капилляроскопии (улучшение окраски фона, усиление тонуса сосудов, увеличение числа функционирующих капилляров, усиление кровотока в капиллярных петлях) зарегистрировано у всех больных. Данные ЭМГ свидетельствуют об улучшении биоэлектрической активности мышц под действием массажа. При этом при вялых парезах отмечается повышение амплитуды колебаний, при спастических парезах - уменьшение спонтанных потенциалов. При реовазографии отмечены повышение кровенаполнения периферического сосудистого коллектора, увеличение ударного объема реоволн, ускорение кровотока.

Из всего сказанного можно сделать следующие выводы :
1. Методы и средства ЛФК обладают высокой результативностью восстановительного эффекта у больных, утративших двигательную активность вследствие травм позвоночника и спинного мозга. Под их влиянием тканевые реакции переходят на новый, более высокий уровень, в организме происходит ряд качественных сдвигов, способных обеспечить восстановление функций или компенсировать дефект
2. Достаточная степень эффективности восстановления функций обеспечивается только при рациональном применении средств ЛФК, предусматривающем определенную последовательность, преемственность, этапность и длительность их использования.
3. Эффективность ЛФК повышается, если она применяется в комплексе с физическими методами лечения и медикаментозными средствами направленного действия.
4. Возрастание двигательной активности больных под влиянием ЛФК повышает возможности самообслуживания, исключает зависимость от окружающих, создает предпосылки к возвращению трудоспособности и таким образом обеспечивает их личностную и социальную реабилитацию.
5. Восстановление утраченных, функций под влиянием ЛФК достижимо только у больных с устраненной компрессией спинного мозга, восстановленной анатомической целостью позвоночного канала и стабилизацией позвонков. В остальных случаях возможно лишь приспособление к дефекту.

ЛИТЕРАТУРА

1. Багель Г. Е. Некоторые актуальные вопросы клинического применения электростимуляции у больных с парезами и параличами различного генеза // Материалы к VIII съезду физиотерапевтов и курортологов.- М.: Б. и., 1983.- С. 319-320.
2. Волков Е. С; Кушнирук Ю. И. Физиотерапия и санаторно-курортное лечение половых расстройств.- К.: Здоров"я, 1985.- 172 с.
3. Довгань В. И., Темкин И. Б. Механотерапия.- М.: Медицина, 1982.- 126 с.
4. Каптелин А. Ф. Гидрокинезотерапия в ортопедии и травматологии.- М.: Медицина, 1986.- 221 с.
5. Карепов Г. В., Карепова И. Д. Методические вопросы миоэлектростимуляции при лечении последствий спинальной травмы // Курортология и физиотерапия.- К.: Здоров"я, 1985,- Вып. 18.- С. 41-45
6. Карепов Г, В., Горбунов В. И., Карепова И. Д. и. др. Динамика вегетативных реакций у больных травматической болезнью спинного мозга в процессе бальнеогрязелечения // Курортология и физиотерапия.- К.: Здоров"я, 1987.- Вып. 20.- С. 23-26.
7. Коган О. Г., Беляев А. Ф. Бальнеогрязелечение травм позвоночника и спинного мозга на курорте Садгород.- Владивосток: Б. и. 1984- 170 с.
8. Колесников Г. Ф. Электростимуляция нервно-мышечного аппарата.- К.: Здоров"я, 1977.- 166 с.
9. Мачерет Е. Л., Самосюк И. 8. Руководство по рефлексотерапии.- К.: Вища шк., 1982- 299 с.
10. Потемкин И. М., Матвеев А. С., Савченко А. Ю. Электростимуляция спинного мозга при повреждениях позвоночника и спинного мозга в позднем периоде травмы // Проблемы лечебно-восстановительных мероприятий при повреждениях позвоночника и спинного мозга.- Омск: Б. и., 1982.- С. 59-63.
11. Ромоданов А. П., Богданов Г. Б., Лященко Д. С. Первичные механизмы действия иглоукалывания и прижигания.- К.: Вища шк., 1984- 120 с.
12. Стрелкова Н. И. Итоги научной программы исследований лечения физическими факторами больных с заболеваниями центральной и периферической нервной системы // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физкультуры.- 1986.- № 2 - С. 7-12.
13. Улащик В. С. Физико-фармакологические методы лечения и профилактики.- Минск: Беларусь, 1979.- 223 с.
14. Чевычалов А. К. Опыт лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта у больных с поражением спинного мозга//Материалы Всесоюзной научно-практической конференции / Санаторно-курортное лечение больных, с заболеваниями и травмами спинного мозга.- М.: Профиздат, 1976.- С. 46-47.
15. Чжу-лянь. Руководство по современной чжань-цзю терапии.- М.:Медгиз. -1959.-270 с.
16. Шеметило И. Г., Воробьев М. Г. Современные методы электро- и светолечения.- Л.: Медицина, 1980.- 199 с.

Одной из неприятных патологий костного аппарата являетcя стеноз позвоночного канала. Болезнь связана с уменьшением диаметра в позвоночном канале, где проходит спинной мозг человека. Из-за сужения диаметра в канале сдавливаются структурные единицы, находящиеся в близости к позвоночнику, страдают корешки спинного мозга, вызывающие симптомы.

Стеноз позвоночного канала относят к хронической патологии с медленным прогрессированием преимущественно в поясничном отделе.Для лечения начальных стадий заболевания применяются консервативные методики, включая упражнения, ФЗТ. Для излечивания запущенных стадий стеноза позвоночника назначается операция. Подвержена патологии категория мужчин в возрасте старше 50 лет, хотя встречаются и врожденные формы болезни.

Особенности анатомии

Исходя из анатомии человека, в позвоночнике проходит канал, который оканчивается по уровню поясницы «конским хвостом», группой нервных отростков, отходящих от спинного мозга. Норма передне - заднего диаметра (сагиттального) в области поясницы является от 15 до 25 миллиметров, а поперечного - до 30 миллиметров.

Стеноз позвоночного канала приводит к сужению размеров канала, что выражается симптомами патологии. Сужение до двенадцати миллиметров в сагиттальном размере вызывает относительный стеноз с минимальными проявлениями. Уменьшение канала до десяти миллиметров является началом абсолютного стеноза с классической картиной болезни.

Анатомически позвоночник образован такими единицами, как тело, дужки позвонка, соединенные связочным аппаратом. Внутри образованного позвонка проходит спинной мозг с ответвлением нервных корешков, сосудов как с левой, так и с правой стороны. Пространственная емкость, находящаяся в позвоночном канале, заполняется спинномозговой жидкостью, также там имеется жировая клетчатка. Формирование прослойки необходимо, чтобы защищать мозг и нервы в позвоночнике.

При незначительных травмах, искривлениях позвоночника сформированная прослойка компенсируется сужением канала, но при длительном воздействии защита ослабляется и начинает формироваться стеноз позвоночного канала. Происходит компрессионное сдавливание корешков нервов, а если не лечить болезнь, то и самого мозга. Патология вызывает неврологические симптомы, больше проявляющиеся либо с левой, либо с правой стороны, смотря, где защемляются корешки нервов.

Формы и причины болезни

Причины стеноза зависят от вида и формы заболевания. В практике встречается врожденный и приобретенный стеноз. Также выделяют три формы заболевания:

1. Центральная форма, при которой уменьшается передне - задний размер.
2. Латеральный стеноз позвоночного канала, при котором сужается область, где выходят корешки нервов с левой и правой стороны, расположенные между соседними позвонками. Латеральный стеноз приводит к сужению корешкового канала до четырех миллиметров и менее.
3. Комбинированная форма, отличающаяся уменьшением в различных размерах и участках.

Врожденный стеноз позвоночного канала формируется еще до родов в организме матери. Связан он с увеличенной или уменьшенной дугой позвонков, а также с ее утолщением либо укорочением ножки и других структурных единиц.

В большинстве случаев стеноз позвоночного канала можно встретить в приобретенной форме. Причины стеноза кроются в образе жизни человека, полученных травмах. Приведем основные группы причин:

В практике встречаются случаи врожденного стеноза, который при воздействии факторов сочетается с приобретенным сужением позвоночника.

Симптомы

Симптомы стеноза зависят от типа сужения. Это может быть сужение в самом канале или в формаминарном отверстии. Иногда возникает стеноз в шейном отделе позвоночника, тогда может появиться стеноз позвоночной артерии. Такое состояние может нарушить кровообращение мозга и вызвать осложнения. Нарушается работа мозга, возникают скачки артериального давления. Упражнения и массаж уменьшают влияние стеноза, но иногда вариант лечить пациента – это операция.

При стенозе в поясничном отделе позвоночника возникают неврологические симптомы, проявляющиеся при повреждении корешков нервов или спинного мозга. Признак патологии – это специфическая хромота. Появляются боли, онемение и слабость одной или двух ног, проявляющиеся, когда человек ходит. Поражаются обе ноги, так как стеноз позвоночного канала ущемляет нервы и с левой, и с правой стороны.

Хромота, возникающая из-за боли, вынуждает человека делать остановки, чтобы присесть или даже прилечь. Это поможет на время избавиться от симптомов.
В диагностике применяется тест, при котором болезненность затихает, когда пациент легко сгибает ноги в тазобедренном суставе и колене. При прогрессировании стеноза нарушается походка, человек начинает ходить в полусогнутом состоянии.

Стеноз канала характерен симптомами болезненности в поясничной области, крестцово-копчиковом сочленении. Характер боли тупой, отдающий в ногу. При ущемлении корешков нервов болезненность распространяется «лампасно» по обеим ногам. В диагностике применяются упражнения с приподниманием ног, при которых симптомы могут усиливаться или уменьшаться.

Для болезни характерна нарушенная чувствительность в нижних конечностях. При касании к ноге уменьшается чувствительность, появляется чувство «ползания мурашек», жжение. Иногда симптомы распространяются в область паха и на половые органы, что влияет на эрекцию и ощущения.

Если не лечить болезнь, то влияние на спинной мозг, нервы и сосуды приводит к нарушению работы органов, расположенных в тазу. Нарушается мочеиспускание, дефекация и потенция. Также присоединяются приступы судорог в ногах, вызываемые нагрузкой в виде ходьбы. Мышцы ног со временем теряют свою силу, ухудшается работоспособность.

В целом заболевание прогрессирует медленно, и если лечить стеноз вовремя, то можно избежать осложнений. Запущенные случаи вызывают инвалидность, при них приступы судорог становятся частыми, человек не может долго ходить. Ноги истончаются, появляется угроза парезов и параличей.

Диагностика

Лечить стеноз можно только после комплексного обследования, так как большинство симптомов характерны для многих болезней, включая грыжи, остеохондроз. Изучаются жалобы пациента, собирается его анамнез, начиная с раннего возраста. Врач должен обратить внимание на наличие хромоты и специфических симптомов.

При осмотре устанавливается наличие тактильных отклонений. Но чтобы выставить диагноз, требуется аппаратное обследование позвоночника. Назначается рентген обследование, выполняемое в разных проекциях, чтобы изучить состояние канала как с левой, так и с правой стороны. Врач может назначить КТ и МРТ обследование.

С помощью рентгена можно выявить наличие остеофитов, уменьшенную межпозвоночную щель. Изучается структура позвоночника, выявляются различные отклонения. Это необходимо, чтобы правильно лечить патологию и не допустить осложнений. Назначение миелографии и сцинтиграфии требуется в запущенных состояниях, при отклонениях неврологического характера в организме.

Лечение

Лечение стеноза позвоночного канала проводится двумя путями:

1. Консервативное лечение включает подбор медикаментов, курс физиотерапии, массажа и упражнения для восстановления.
2. Операция назначается при наличии сопутствующих патологий, осложнений и неэффективности лечения медикаментами.

Терапия медикаментами применяется на ранних стадиях болезни и при выполнении всех назначений эффективна. Важно сочетать курсы массажа и ФЗТ, делать упражнения для позвоночника, Для избавления от боли и воспаления назначается группа медикаментов НПВС. Они ликвидируют синдром болезненности, уменьшают отечность. Врач может назначить Ибупрофен, Диклофенак, Лорноксикам и их аналоги. При приеме средств НПВС обратить внимание на срок годности, чтобы не навредить организму.

Для лечения патологий позвоночника применяются миорелаксанты. Среди них обычно рекомендуют такие средства, как Мидикалм, Сирдалуд. Препараты назначает врач, соблюдая дозировку и срок годности. Витаминотерапия состоит из витаминов группы B, C, D. Можно применять комбинированные средства, такие как Нейрорубин. В запущенных случаях показаны гормональные, сосудистые средства и противоотечные препараты.

Если выполнять упражнения и массаж невозможно из-за болевого синдрома, то врач может назначить делать блокады с гормонами и Новокаином (Лидакаином).

Лечение стеноза позвоночного канала хирургическим путем направлено на декомпрессию нервных окончаний и мозга. Проводятся микрооперации и полное вмешательство под общим наркозом.

После операции назначается ношение корсета, а в дальнейшем следует выполнять упражнения для спины. Такое заболевание, как стеноз, нарушает походку и осанку, поэтому упражнения и массаж рекомендовано проводить курсами два раза в год. Также в первое время после операции назначаются препараты НПВС и другие анальгетики. Необходимо следовать рекомендациям врача по дозировке и следить за сроками годности препаратов.

2016-08-23

Вывих шеи: симптомы и лечение растяжения связок (фото)

Ввиду того, что шейный отдел позвоночного столба является самым подвижным, вывих шеи – явление довольно нередкое. В медицинских справочниках эта травма имеет название «выпадение капсулы шейного позвоночника».

Это повреждение очень опасное, поскольку для него типично не только смещение суставных поверхностей, позвонков, но и внутренних отростков, растяжение мышечной ткани и связочного аппарата.

В результате этого практически всегда происходит повреждение вещества и оболочки спинного мозга. Учитывая эти моменты, можно с уверенностью утверждать, что вывих шеи является прямой угрозой для жизни человека.

В каких ситуациях можно получить травму

Причиной вывиха шеи и повреждения ее связок может стать:

• Дорожно-транспортное происшествие.
• Катания на коньках и лыжах.
• Упражнения со стойкой на голове.
• Ныряние в непроверенных водоемах.
• Кувыркания на уроках физкультуры.
• Травмы, полученные на спортивных снарядах.
• Непроизвольный выгиб шеи с резким поднятием головы во время сна.

К сожалению, вывих шеи и растяжение связок нередко сопровождаются переломом шейных позвонков.

Различные виды вывиха классифицируются в соответствии с механизмом повреждения, местом травмы и степенью смещения.

1. Передние и задние вывихи.
2. Односторонние и двухсторонние.
3. Неполные и полные.
4. Сцепленные.
5. Скользящие.
6. Опрокидывающиеся.

Получить вывих и растяжение связок в другом отделе позвоночного столба довольно сложно, что обусловлено его строением. Позвоночник – это фундамент тела человека, поэтому все позвонковые суставы крепко соединены между собой при помощи связок и межпозвонковых дисков.

Ввиду того, что суставы шейного отдела активно работают, а связки обладают гибкостью, шея человека способна совершать повороты наклоны и запрокидывания, то есть она очень подвижна. Вывих шеи чаще всего происходит в первом позвонке.

Симптомы вывиха шейного позвонка

Поскольку вывихи шейного отдела позвоночника имеют разнообразные формы, симптомы каждого из них имеют свои индивидуальные особенности.

• При одностороннем вывихе шеи голова наклоняется в сторону противоположную от смещения.
• При двустороннем вывихе шейного отдела голова наклоняется вперед.
• Пациент испытывает сильную боль, которая усиливается с каждым днем.
• Болевые ощущения становятся интенсивнее при нахождении головы в горизонтальном положении.
• Осуществлять головой повороты и наклоны становится невозможно. Этого можно добиться только при удерживании головы руками.
• Пациенты, у которых диагностирован вывих шейного отдела позвоночника, при необходимости повернуть голову вынуждены поворачиваться всем туловищем.
• К этим симптомам присоединяется крепитация, головная боль, головокружение, потемнение в глазах.
• Боль может иррадиировать в руку или плечевой сустав.

Однако при постановке диагноза врачи не спешат с окончательным заключением, поскольку симптомы вывиха шеи довольно схожи с признаками миозита и остеохондроза, остеоартроза позвоночника.

Обычно для уточнения диагноза уже на первом приеме врач направляет пациента на рентген. Хотя на рентгеновских снимках вывих не всегда определяется, зато довольно четко фиксируется смещение головы по отношению к шейному отделу позвоночника.

По этим признакам врач может констатировать вывих шеи.

Если у пациента присутствуют вышеперечисленные симптомы, имеются все основания подозревать именно эту травму, поэтому человек немедленно должен показаться травматологу. Пренебрежительное отношение к проблеме может вылиться в растяжение связок и контрактуру сухожилий и мышц, а это уже необратимые явления:

1. шея становится искривленной;
2. голова больного все время наклонена в какую-либо сторону или вперед.

Диагностика и лечение вывиха шеи

Сегодня для более точного диагностирования применяется метод спондилографии (рентгенография позвоночного столба без предварительного его контрастирования).

Если сразу поставить диагноз не удается, а все симптомы свидетельствуют о наличие вывиха шеи, исследование производится через ротовую полость.

В присутствии вывиха шеи врач абсолютно убежден, если на снимках наблюдаются следующие патологические изменения:

• смещение суставных поверхностей;
• одностороннее уменьшение размера межпозвоночного диска;
• асимметричное положение первого позвонка.

Растяжение связок и вывих шеи лечится как консервативными мероприятиями, так и хирургическим вмешательством. К консервативным методам причисляются:

1. скелетное вытяжение за теменные бугры;
2. одномоментная закрытая репозиция с применением петли Глиссона;
3. вправление методом Рише-Гютера.

Консервативная терапия показана в острой фазе повреждения.

Лечение детей

Если травма шейного отдела позвоночника диагностирована у ребенка, опытный врач проводит одномоментное вправление позвонка, для чего доктор пользуется специальной петлей Глиссона. Сначала травматолог делает осторожные ротационные движения, отклоняя голову пациента вправо-влево, назад-вперед.

Во время таких манипуляций четко слышен хруст, это характерно для вправления позвонка на свое анатомическое место. Процедура выполняется только тем врачом, который имеет достаточный опыт в управлении тракционным оборудованием. Доктор все время находится рядом с пациентом и постепенно увеличивает нагрузку в аппарате.

При появлении внезапного резкого хруста, врач немедленно ослабляет нагрузку и направляет ребенка на повторный рентген. Лечение застарелой травмы шеи проводится при помощи скобы Крачфилда. Эта процедура намного серьезнее и требует просверливания в черепе несквозных отверстий.

После вправления ткани вокруг пострадавшего позвонка обязательно будут отекать. После спадания отечности рекомендуется наложение гипсовых или пластмассовых торакокраниальных ортезов.

Носить такое приспособление ребенок должен в течение двух месяцев. Примерно через три месяца шейный отдел полностью восстановится.

Как лечить растяжение или вывих шейного отдела у взрослых

К экстренным мерам помощи относится обеспечение пострадавшему полного покоя и немедленная транспортировка его в медицинское учреждение. При подобных травмах всегда существует риск повреждения спинного мозга.

В клинике пациенту сделают рентген, вправят позвонок и на 4-6 месяцев наложат иммобилизующую повязку. Некоторые врачи предпочитают осуществлять вправление позвонков без наркоза. Такой подход они объясняют тем, что врач может контролировать ощущения пациента в момент процедуры.

Вправление происходит следующим образом:

• предварительно врач рассказывает пациенту о возможных болевых синдромах и своих манипуляциях;
• больного усаживают на стул;
• врач берет пациента за голову и начинает приподнимать ее, таким образом, тело больного оказывается естественным противовесом;
• свои действия врач не прекращает до тех пор, пока позвонки не встанут на место.

После этой процедуры больному назначают курс физиотерапевтических мероприятий.

В своей практике врачи иногда прибегают к вправлению шейного отдела позвоночника по методу Рише-Гютера. Суть этой методики состоит в следующем:

1. пациент ложится спиной на кушетку таким образом, что его голова и шея свисают вниз;
2. в больную область вводят раствор новокаина;
3. врач накладывает петлю Глиссона и фиксирует ее на своей пояснице, голову пациента при этом врач удерживает руками;
4. ассистент врача становится напротив и удерживает руками шею больного (края ладоней ассистента должны находиться на границе полученной травмы);
5. постепенно происходит растяжение шеи по оси, а врач начинает наклонять ее в здоровую сторону;
6. с предельной аккуратностью доктор поворачивает голову больного в сторону вывиха, в результате чего позвонок должен стать на свое место.

При неэффективности применения этих методик больному показана операция.

Что такое гиперлордоз и как предотвратить его появление

Лордоз – это изгиб позвоночника естественной (физиологической) или патологической (болезненной) природы с выпуклостью вперед. Естественный лордоз является анатомической особенностью каждого человека. Гиперлордоз – это патологически искривленный позвоночник. В медицинской практике под термином «лордоз» подразумевается именно слишком сильный изгиб позвоночного столба как результат травмы, заболевания или неправильной осанки.

Гипелордоз – это заболевание современного мира, когда на смену труду физическому пришел труд интеллектуальный, а производственный процесс перестал требовать усилий человека. Последствием стало снижение двигательной активности, ослабление мышц и, как результат, нарушения осанки.

Искривление позвоночника – следствие ослабленных мышц спины, снижения силы сокращения мышц, неумения или нежелания следить за осанкой.

Общее описание заболевания, его характерные особенности

В медицинской практике принято классифицировать гиперлордоз по видам, происхождению, форме и степени подвижности позвоночника.

Позвоночный столб любого здорового человека имеет естественные изгибы. Без них невозможно поддержание тела в вертикальном положении. Они выполняют функцию амортизаторов при ходьбе и беге и помогают выдерживать значительные физические нагрузки.

В результате травм, заболеваний, беременности возможно усиление физиологической кривизны – гиперлордоз. Усиленные изгибы хребта в зоне поясницы – распространенное следствие смещения одного из поясничных позвонков, врожденного двустороннего бедренного вывиха, рахита.

Шейный гиперлордоз может развиться и как следствие других патологий, и как результат термических и химических ожогов, при которых возникает деформация шейных позвонков и стягивающие шею рубцы.

При этой патологии остистые отростки позвонков сближаются, сами позвонки расходятся, кратно возрастает нагрузка на межпозвоночные диски. Нарушение осанки – самое легкое следствие заболевания. С развитием гиперлордоза в межпозвонковых дисках развиваются дистрофические процессы с выраженным болевым синдромом.

Симптомы

В медицинской практике существует термин «лордическая осанка», по которой опытный диагност с достаточной уверенностью определяет патологию. К ее признакам относятся:

Все вышеперечисленные признаки имеют общий характер. Каждый вид заболевания имеет специфические симптомы. Выделяют:

1. Грудной гиперлордоз. Искривление позвоночника в грудной области, редкая форма патологии. В запущенных случаях, лопатки сильно выступают вперед, напоминая сложенные крылья птицы.
2. Шейный гиперлордоз. При выраженной сутулости, шея вытянута вперед, и с прогрессированием заболевания она становится заметно короче. Плечи сдвинуты и опущены.
3. Гиперлордоз поясничного отдела позвоночника– наиболее распространенная форма. В области поясницы позвоночник заметно прогибается вперед, живот выпячен, угол таза по отношению к позвоночнику увеличен.

Причины возникновения и развития заболевания

В медицине принята следующая классификация этой патологии:

1. По происхождению (врожденный, приобретенный, вторичный, первичный).
2. По форме (естественный, патологический).
3. По степени подвижности позвоночника (фиксированный, нефиксированный, фиксированный частично).

Каждый вид и форма отличается спецификой происхождения, клиническим течением, симптоматикой. К общим причинам их развития относят:

• новообразования доброкачественной и злокачественной природы, канцерные процессы;
• врожденные заболевания, травмы;
• нарушения осанки в детском и взрослом возрасте;
• неправильную позу при чтении, работе за компьютером.

Как одна из причин развития первичной патологической формы гиперлордического искривления позвоночника, рассматриваются травмы и переломы. В том числе, переломы огнестрельные, провоцирующие гнилостные процессы в суставных тканях и приводящие к дефектам суставов. Выделен также ряд заболеваний, при которых усиливается риск развития лордической осанки:

1. Новообразования доброкачественного и злокачественного характера. Так, при остеосаркоме с первоначальным очагом в позвоночном столбе, происходит увеличение размеров суставов, при метастазировании процесса изменяется форма позвонков.
2. Бактериальное и микобактериальное поражение костной ткани и костного мозга.
3. Спондилолиз.
4. Туберкулез позвоночника.
5. Остеохондроз.
6. Хондродистрофия.
7. Беременность. У беременных лордические проявления носят преходящий характер и со временем исчезают.
8. Деформирующий эндемический остеоартроз, уровская болезнь.

Предпосылками к развитию патологических изгибов служит возрастное изменение костей, избыток веса с отложением жирового слоя в области живота. Последний фактор тесно связан с малоподвижным образом жизни, неправильным и нерациональным питанием.

Так, выделяется три группы причинно-следственных связей:

1. Объективные – возрастные и связанные с беременностью.
2. Связанные неправильным образом жизни.
3. Возникающие на фоне других заболеваний, травм, длительного постельного режима.

Врожденные и приобретенные

Первичная форма – следствие болезненных процессов самого позвоночного столба и спинных мышц. Возникает по причине аномалий внутриутробного развития эмбриона, родовых травм или травм женщины во время вынашивания ребенка.

Вторичная форма – результат заболеваний тазобедренного сустава, недостатком определенных микроэлементов, беременностью. Так, при дисплазии бедренного сустава включается компенсаторная функция позвоночника, пытающегося приспособиться к изменившимся условиям и сохранить свою амортизирующую способность. В таком случае лечится первопричина. А затем уже сам гиперлордоз.

Врожденный гиперлордоз шейно-воротниковой зоны всегда является результатом аномального развития скелета эмбриона или родовая травма.

Приобретенный шейный гиперлордоз равно может развиться и у мужчины, и у женщины и является следствием:

• болезни Бехтерева;
• грыжи межпозвоночных дисков;
• остеохондроза или ревматоидного артрита шейной зоны.

К шейному лордозу приводят спондилиты, радикулиты, нарушения гормональной системы.

Как возможные причины рассматриваются:

• постоянные длительные спазмы в мышцах шеи;
• избыточный вес и ожирение.

По тем же причинам развивается грудной гипелордоз.

Врожденный гиперлордоз поясничного отдела встречается редко. Импульсом к развитию патологического искривления позвоночного столба служат аномалии в формировании скелета плода, травма женщины во время беременности или родовая травма. Гиперлордоз поясничной области передается по наследству и может проявиться через несколько поколений.

Механизм развития вторичной формы гиперлордоза поясничного отдела запускают патологические процессы опорно-двигательной системы, травмы ног, тазобедренных суставов, позвоночника, нарушения генетической природы.

Среди форм приобретенного заболевания выделяют следующие виды гиперлордоза:

1. Рахитическая. Появляется у детей либо в первые месяцы после рождения, либо в первый год жизни. Развивается как следствие недостатка витамина D, которое, в свою очередь, приводит к нарушению обмена фосфора и кальция, основного костеобразующего элемента. Приводит не только к гиперлордозу, но и другим необратимым деформациям суставов.
2. Паралитическая Результат системных аутоиммунных заболеваний мышечной, костной, суставной ткани, вторжения инфекционных агентов, отложений кальция в костях и суставах и образования кальцинатов. Как наиболее частая причина развития патологического лордоза, отмечаются различные виды миозитов, полиомиелит, у детей – церебральный паралич.
3. Травматическая. Следствие вывихов и нарушений соединительной ткани тазобедренного сустава – при поясничном гиперлордозе; анкилозы, переломы внутри сустава, открытые травмы с гнойными выделениями, неудачное хирургическое вмешательство.
4. Функциональная. Проблема детского и подросткового возраста, когда рост костной ткани обгоняет рост ткани мышечной. Кости деформируются, не имея поддержки мышечного корсета.
5. Компрессионная>Преобладает у людей средней и старшей возрастной группы. Как основные причины, рассматриваются возрастные изменения костной и суставной ткани и заболевания, приводящие к патологическим изменениям позвонков.

Классификация по возрастам

Гиперлордоз может развиться в любом возрасте. Выделяют следующие виды этого заболевания относительно возрастных особенностей больных:

1. Младенческий. Рассматривается, прежде всего, врожденная форма патологии. Развивается в период эмбрионального развития при неправильном формировании позвонков. Младенческий гиперлордоз – частый итог рахитов.
2. Детский. Следствие постоянно неправильной позы во время домашних и школьных занятий. Причиной лордической осанки у детей становится плоскостопие, когда утрачиваются амортизационные функции стопы. Нагрузка ложится на позвоночник, плечи уходят вперед, развивается специфическая «утиная» походка.
3. Юношеский и подростковый. Появляется в пубертатном возрасте, когда гормональный выброс становится причиной стремительного роста костной и суставной ткани. А наращивание мускулатуры скелета отстает. Искривление позвоночного столба в подростковом и раннем юношеском возрасте – следствие неправильной осанки. Подростки часто стесняются слишком высокого роста, сдвигают плечи, опускают голову, и такая поза становится привычной. Позвоночник «запоминает» ее.
4. Взрослый. Развивается на фоне иных патологических состояний, при травмах, постоянном ношении высоких каблуков, очень долгом постельном режиме.
5. Сенильный, или старческий. В качестве причин рассматриваются возрастные изменения суставных и мышечных тканей. С возрастом крепкие, упругие мышцы становятся рыхлыми, слабая мышечная система не в состоянии обеспечить суставам должной поддержки. К сенильному гипелордозу приводят также «копившиеся» на протяжении всей жизни и давшие осложнения на поясничный, шейный или грудной отдел заболевания.

Диагностика

Строится на сборе анамнеза, первичном осмотре, инструментальном обследовании. На врачебном осмотре выявляются нарушения осанки и проводится специальное тестирование, цель которого – установить наличие или отсутствие неврологических отклонений. Методом пальпации обследуются спинные мышцы.

Обязательная процедура инструментального обследования — рентгенография позвоночника в двух проекциях – прямой и боковой. Степень искривления определяется возможностью пациента максимально согнуть и разогнуть спину. Рентгенография выявляет степень подвижности позвоночного столба и деструктивные изменения позвонков.

При подозрении на то, что искривление является результатом заболеваний соматической природы, проводят компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и сцинтиграфию. С помощью последней, изменения в тканях дифференцируются с инфекционными процессами, злокачественными и доброкачественными опухолями.

Кроме вышеназванного существует «народный» метод диагностики:

1. Встать спиной к стене.
2. Поместить руку между стеной и поясницей. Рука может проходить тяжело, свободно, не проходить совсем.

Два последних случая – патологические. Признак усиленного или, наоборот, сглаженного лордоза. Первый вариант – норма.

Как проходит лечение

Мануальная и консервативная терапия, массаж, лечебная гимнастика – методы, которыми осуществляется лечение лордоза.

Терапевтическая методика зависит от природы искривления. Если патология – исход инфекционного поражения, доброкачественного новообразования или другой болезни, в первую очередь устраняется сама патология. При излишках веса назначается особая диета.

Медикаментозная терапия

Вылечить искривление позвоночника лекарственными средствами невозможно. Применение медикаментов показано в случаях усиления болей. Для купирования болевых приступов показано применение препаратов с анальгезирующим действием.

Для достижения наибольшего эффекта, медикаменты используются вкупе с упражнениями ЛФК, массажами, мануальной терапией. Лекарственные препараты выступают как средства разового применения и курс их приема не превышает 14 дней. К самым популярным препаратам относятся Седалгин, Парацетамол, Диклофенак, Ибупрофен.

При умеренных болях достаточно принять препарат один раз в сутки; при сильном болевом синдроме – суточная доза увеличивается до трех приемов.

Лечебная физкультура

Представляет собой комплекс специально разработанных упражнений. Лечебная гимнастика помогает предотвратить прогрессирование и увеличение деформации суставов, купировать болезненные ощущения, укрепить мышцы спины.

На фото ниже представлен комплекс упражнений при лордозе поясничного отдела.

Упражнения не сложны, не займут большого количества времени и не отнимут много сил.

1. Ноги на ширине плеч. Руки по швам. На вдохе наклониться и попытаться достать стопы ладонями.
2. Встать у стены, плотно прижаться к ней лопатками, ягодицами и пяткам. Не отрывая точек соприкосновения, стараться максимально выпрямить спину.
3. Встать с вытянутыми вниз руками. В наклоне обхватить колени, стараться дотянуться до них лбом.
4. На глубоком вдохе сделать приседание с вытянутыми вперед руками.
5. Лечь на спину. Руки развести в стороны. Как можно выше поднять ноги и пытаться закинуть их за голову. Несколько секунд находиться в таком положении.
6. Лечь на спину, руки вытянуть. При максимально выпрямленной спине коснуться пола поясницей.

Такую зарядку необходимо делать ежедневно. Первоначально каждое упражнения выполняют два-три раза, затем их количество доводят до пяти-десяти.

Эффективность лечебной гимнастики возрастает, если одновременно с ней использовать комплекс физиопроцедур. Лечебным эффектом обладают ванны с фитосборами, сосновой, можжевеловой, кедровой хвоей, парафиновые аппликации и аппликации с озокеритом – природным минеральным воском. Такие накладки снимают спазмы и воспаления. По времени процедура занимает 10-15 минут.

На видео можно посмотреть более подробный комплекс упражнений для лечения этой патологии.

Массаж

Проведенные специалистом сеансы массажа устраняют боли во всех областях позвоночника, болевые проявления в мышцах спины, ликвидируют онемение.

Массажные процедуры проводятся либо до приема пищи, либо два часа спустя. Для большей эффективности в кожу втираются лекарственные препараты: Випросал, Апизатрон, Фастум гель. Курс и продолжительность сеансов массажа зависят от стостояния пациента, формы и локализации заболевания.

Мануальная терапия

Главное отличие от массажа – равное воздействие на мышцы и суставы. Проводится врачом-вертебрологом. Процедура не только решает ряд проблем с позвоночником, но и улучшает кровообращение, приводит и удерживает в тонусе мышцы. По эффективности превосходит медикаментозное и аппаратное лечение.

На сеансе мануальной терапии применяется два метода: мягкий, с использованием мышечно-энергетических приемов, и жесткий – с использованием ударной силы рук.

Последствия заболевания при отсутствии своевременного лечения

Начальные стадии гиперлордоза дают благоприятный прогноз. Усиленные изгибы можно исправить и обойтись без серьезных последствий. Невозможность или нежелание следовать назначениям и рекомендациям врача, приводит ко все большему увеличению прогибов и образованию горба, удаление которого — это длительная и трудная процедура.

Гиперлордоз провоцирует образование грыж и защемление седалищного нерва. В дальнейшем конечности немеют и утрачивают чувствительность. Из-за сильных болей, невозможности передвигаться самостоятельно, человека ждет инвалидное кресло. Из-за потери тонуса в мышцах начинаются процессы атрофии, нервные окончания теряют жизнеспособность и отмирают, приводя к параличу.

С развитием патологического состояния уменьшается объем легких, дыхание становится затрудненным, боль возникает даже при незначительных физических усилиях. Сердце перегружено, внутренние органы сдавлены, в межреберном пространстве появляются боли. Возможно также опущение почек и проблемы с образованием и отделением мочи.

Профилактика

Искривление позвоночника легче предупредить, чем лечить. Лечение – долгий процесс, а для профилактики достаточно иметь 10-15 минут свободного времени. И к лечебным, и к профилактическим мерам относятся:

1. Упражнения, развивающие и укрепляющие мышцы спины. Слабая мышечная опора – провоцирующий развитие патологического искривления фактор. Регулярные занятия плаванием, йогой, ритмической гимнастикой, спортивными танцами обеспечат ровную спину, красивую осанку, здоровый позвоночник.
2. Рациональное питание. Сдоба, калорийные сладкие блюда, все жареное, копченое, маринованное приводит к неизбежному увеличению веса. Чем выше вес, тем больше валики жировой прослойки на животе, и тем тяжелее позвоночнику справляться с нагрузкой. В меню включаются продукты, богатые витаминами, минералами, микроэлементами. Для детей важно поступление в организм кальция – главного «строителя» суставов организма.
3. Правильно подобранная обувь. Постоянное ношение «шпилек» — прямой путь к усилению изгибов позвоночного столба.
4. Отслеживание позы во время работы, просмотра телевизора, занятия домашними делами. Это касается как детей, так и взрослых. Искривление возможно в любом возрасте, но у детей, при неокрепшем скелетном каркасе, изменения могут стать необратимыми.

14274 0

Повреждение позвоночника является одним из тяжелых по­вреждений опорно-двигательного аппарата.

Ранения позвоночника и спинного мозга могут быть открытые с нарушением целостности кожных покровов и закрытые - без повре­ждения кожных покровов и мягких тканей.

Закрытые повреждения бывают: повреждения позвоночника без нарушения функций спинного мозга; повреждения позвоночника, сопровождающиеся нарушением функций спинного мозга; поврежде­ния спинного мозга и его корешков без повреждения позвоночника. Среди закрытых травм позвоночника различают ушибы, переломы, вывихи, растяжения или разрывы связочного аппарата, отрывы замы­кающих пластинок, повреждения межпозвонковых дисков.

Повреждение позвоночника у детей относится к наиболее сложным повреждениям ОДА. У детей, в отличие от взрослых, пере­ломы чаще всего происходят в грудном отделе (у взрослых - в пояс­ничном). По локализации различают переломы шейных, грудных, пояс­ничных и крестцовых позвонков.

Повреждения шейных позвонков возникают при падении на голову у ныряльщиков, при резком сгибании или переразгибании шеи.

Повреждения грудных и поясничных позвонков наблюдаются при падении на спину, падении с высоты на ноги или ягодицы, при резком сгибании туловища.

При повреждении шейных позвонков возникает резкая боль в области шеи. Пальпаторно определяется выстояние остистого отрост­ка поврежденного позвонка и резкая боль при надавливании.

При переломах (с повреждением спинного мозга) и вывихах верхнешейных позвонков (I-IV шейные сегменты на уровне I-IV шей­ных позвонков) развивается спастический паралич всех четырех ко­нечностей с отсутствием рефлексов, утрата всех видов чувствитель­ности соответствующего уровня, корешковые боли в области шеи и затылка, расстройство мочеиспускания.

При повреждении нижнешейного отдела (на уровне V-VII шей­ных позвонков) развивается периферический вялый паралич верхних конечностей и спастический паралич нижних, исчезают рефлексы дву­главой и трехглавой мышц, периостальный рефлекс, отмечаются ут­рата всех видов чувствительности ниже уровня повреждения и кореш­ковые боли в верхних конечностях.

При частичном повреждении спинного мозга пострадавший может ощущать онемение, покалывание и слабость в одной или обеих руках.

При повреждении грудного отдела спинного мозга развивается спастическая параплегия и параанестезия ниж­них конечностей. Могут быть корешковые боли на уровне поврежде­ния, тазовые расстройства.

При повреждении поясничного утолщения (L1 - Sm сегментов спинного мозга на уровне X - XII грудных и I поясничного позвонков) развивается периферический вялый паралич нижних конечностей. Исчезают коленный и ахиллов рефлексы. Больные обычно жалуются на боль в области поврежденного позвонка, усиливающуюся при сги­бании вперед или в стороны и при надавливании на остистый отрос­ток. При ощупывании остистых отростков часто обнаруживается выступание отростка поврежденного позвонка (ограниченный кифоз).

При переломах поперечных отростков позвонков отмечается боль в паравертебральных точках латеральнее на 5-8 см от средней линии, надавливание на остистый отросток безболезненно. Острый поясничный или грудной радикулит и вывих диска возникают после подъема тяжести. При выпадении межпозвонкового диска могут наблюдаться периферические парезы ног, нарушение чувствительности. Несложные переломы позвоночника (без поражения спинного мозга) в современных условиях лечат так называемым функциональным методом. Для этого проводят ортопедические мероприятия для устранения деформаций позвоночника и предотвращения вторичного смещения. Основной принцип лечения переломов позвоночника - ре­позиция сместившихся отломков и иммобилизация их до сращения кости с последующим функциональным лечением.

Наиболее распространенным методом репозиции при пере­ломах в шейном и верхне-грудном отделах позвоночника является скелетное вытяжение в течение месяца с последующим ношением (фиксирующего) гипсового ошейника или полукорсета.

С целью улучшения регенеративно-репаративных процессов при неосложненных компрессионных переломах позвоночника явля­ются лечебная физкультура и массаж.

Задачи массажа: оказать болеутоляющее действие; активи­зировать обмен веществ в организме больного; ускорить течение ре­генеративных процессов в поврежденном позвоночнике; способство­вать предупреждению мышечной атрофии; борьба с мышечными кон­трактурами; способствовать скорейшему заживлению перелома; борьба с параличами.

В остром периоде заболевания массаж и лечебная гимнастика противопоказаны.

В подостром периоде, в зависимости от тяжести поражения и общего состояния больного, назначается сегментарно-рефлекторный массаж и массаж парализованных конечностей в сочетании с пассив­ными движениями.

Методика массажа

Сеанс массажа начинают с сегментарно-рефлекторных воздей­ствий на паравертебральные зоны иннервации спинномозговых сег­ментов пораженного отдела позвоночника. Массаж этих зон проводит­ся из исходного положения больного лежа на животе, так как больным с переломом позвоночника не разрешается сидеть, а также лежать на боку, что может нарушить иммобилизацию.

Например, при переломах позвоночника, особенно грудных и поясничных позвонков, не рекомендуется больным сидеть в течение длительного времени (3-4 месяца), а также выполнять упражнения в этом положении.

Положение больного лежа на животе оказывает благоприятное воздействие, так как позвоночник находится в разогнутом положении. Под грудь и плечи подкладывают подушку. Следует отметить, что больной не должен ложиться на подушку животом, потому что в этом случае сгибается позвоночник.

При массаже сегментарно-рефлекторных зон проводятся сле­дующие приемы: поглаживание (продольное попеременное, попере­менное), разминание, растирание (пиление, лучевым краем кисти, подушечками четырех пальцев, подушечкой больного пальца, штрихо­вание) и непрерывная вибрация вне очага поражения.

После 1-2 сеансов сегментарно-рефлекторных воздействий, если не усиливаются боли и нет обострения процессов в области по­ражения, применяют массаж поврежденного места с использованием поверхностного поглаживания, неглубокого растирания и непрерывной вибрации ладонью или пальцами с малой амплитудой.

После массажа сегментарно-рефлекторных зон массируют па­рализованные конечности. Как уже было сказано выше, в зависимости от места повреждения параличи и парезы верхних и нижних конечно­стей могут носить спастический или вялый характер и сопровождаться расстройствами чувствительности и трофики. Известно, что спастиче­ские и вялые параличи и парезы, нарушения координации движений, выпадение большой рефлексогенной зоны моторной рецепции приво­дят к глубокой и стойкой инвалидизации больного на многие месяцы и годы.

Для спастически сокращенных мышц следует применять прие­мы, которые вызывают понижение мышечного тонуса. С этой целью применяют поверхностное поглаживание (продольное прямолиней­ное, прямолинейное), поверхностное и медленное разминание (орди­нарное, продольное), потряхивание, растирание (подушечками четы­рех пальцев, подушечкой большого пальца, «щипцами») и непрерыв­ную вибрацию ладонью или пальцами.

На растянутых и ослабленных мышцах-антагонистах проводят­ся те же приемы, но более интенсивно. Однако, из приемов размина­ния помимо «ординарного» и «продольного», целесообразно включать «пощипывание», «щипцеобразное поперечное» и «двойное кольцевое» разминание.

Все приемы следует строго дозировать, чтобы не допустить возбуждения спастических мышц, утомления паретичных мышц и по­явления болезненности.

При вялых параличах, при массаже паретичных мышц, в отли­чие от спастических, приемы следует проводить более глубоко и энер­гично, чем при спастических параличах.

При массаже конечностей массаж применяют сначала на рас­тянутых, ослабленных мышцах (мышцы-разгибатели), затем на спа­стических мышцах (мышцы-сгибатели).

Известно, что при массаже паретичных разгибателей, стимули­руется их функция и одновременно происходит расслабление антаго­нистов (сгибателей), находящихся в состоянии гипертонуса и рефлек­торных контрактур.

Массаж рук и ног целесообразно проводить при исходном по­ложении больного лежа на спине. После массажа парализованных конечностей проводится ле­чебная гимнастика. Сначала проводятся пассивные движения, а затем - активные. Пассивные упражнения должны способствовать растяже­нию спастически сокращенных мышц и укорочению перерастянутых, ослабленных антагонистов.

Пассивные упражнения следует начинать с проксимальных отделов при постоянном включении в работу дистальных отделов конечностей. Пассивные движения проводят в мед­ленном темпе с возможно более полной амплитудой, и они не должны сопровождаться резкой болью или нарастанием тонуса. Массаж паре­тичных конечностей является подготовительной фазой для проведе­ния пассивных и активных упражнений. Следует отметить, что при спастическом параличе акцент ЛФК делается на тренировку мышц-разгибателей.

Пассивные движения проводятся также с целью предупрежде­ния контрактур и тугоподвижности суставов. При появлении первых активных движений (что характерно для большинства больных, осо­бенно с травмой в шейном отделе) они выполняются из облегченных исходных положений. В комплексы целесообразно включать упражне­ния, укрепляющие ослабленные группы мышц и растягивающие мыш­цы-антагонисты.

Например, для образования сгибательного положе­ния пальцев кисти, которое способствовало бы реабилитации, боль­ным с выпрямленными или незначительно согнутыми пальцами реко­мендуется лечение положением, т.е. ежедневно бинтовать кисти в кулак на несколько часов, вследствие чего сгибатели пальцев не­сколько укорачиваются, а мышцы-разгибатели растягиваются. Во из­бежание образования контрактур нужно периодически выпрямлять пальцы самостоятельно путем накладывания пальцев на опору (стол, подлокотник кресла) и надавливания на их тыльную часть предплечь­ем другой руки или с помощью массажиста.

Методические указания

Длительность сеанса массажа 10-20 минут, ежедневно или через день.

2. При переломах шейных позвонков движения в области шеи разрешаются только после снятия гипсового ошейника и полукорсета, включая наклоны головы вперед, назад, в стороны, ротацию направо и налево, а также очень осторожные вращательные движения головой в обе стороны. Однако, надо помнить, что упражнения, выполняемые в первые дни резко и в полном объеме, могут повторно травмировать поврежденный позвонок.

При переломах грудных и поясничных позвонков движения в поврежденном участке проводятся после разрешения больному ложиться на живот. Из положения лежа на животе применяют упражне­ния, вовлекающие в работу большое количество мышц (в основном, мышц спины и брюшного пресса).

4. Детям, перенесшим компрессионный перелом позвоночника, на длительное время запрещается участие в спортивных соревнова­ниях, игра в футбол, хоккей, прыжки, езда на велосипеде, настольные игры (шашки, шахматы и др.), при которых приходится много сидеть с согнутым позвоночником. Рекомендуется плавание в бассейне, ходь­ба на лыжах, туризм.

5. Для оценки функционального состояния позвоночника, мышц спины и живота, а также с целью контроля за эффективностью лече­ния, всем больным перед выпиской нужно проводить рентгенографию позвоночника, а также, если есть возможность, электромиографию, миотонометрию мышц спины и живота, функциональные пробы на силу и выносливость мышц спины и передней брюшной стенки.

Повреждение спинного мозга - это серьезное состояние, которое может привести к инвалидности или летальному исходу. Спинной мозг является центром управления всеми функциями тела через разветвленную вегетативную нервную систему. Природой эта структура надежно защищена костной тканью тел позвонков и их дугообразных отростков. Однако в случаях травмы или выпадения грыжи диска происходит компрессионное сдавливание дуральной оболочки. При сужении спинномозгового канала могут возникать различные парезы, спазмы, параличи тела

Чаще всего диагностируются травматические повреждения спинного мозга - они могут быть следствием перелома тела позвонка компрессионного или оскольчатого типа, ушиба с развитием обширной гематомы внутри спинномозгового канала, разрыва связочного аппарата или фиброзного кольца межпозвоночного диска.

Комплексная реабилитация при повреждении спинного мозга в большинстве случаев позволяет полностью или частично восстановить утраченные функции тела. Но начинать лечение нужно своевременно. Чем больше времени проходит с момента травматического воздействия, тем сложнее восстановить нарушенную иннервацию и вернуть моторную и сенсорную активность верхним и нижним конечностям.

Чем опасно повреждение спинного мозга, можно понять, если представить себе всю структуру управления человеческим телом. За высшую нервную деятельность отвечает головной мозг. Там же располагаются различные центры (двигательный, дыхательный, управляющий сердечно-сосудистой системой и т.д.). Все сигналы, получаемые от тела по сенсорной вегетативной нервной сети, обрабатываются в головном мозге. Обратно по моторной сети аксонов передаются сигналы о том, что нужно сделать мышечному волокну для того, чтобы отреагировать на поступивший сигнал.

Например, к ладони человека поднесли раскаленный предмет. Нервные рецепторы, распложенные в тоще эпидермиса, оценивают температуру и передают соответствующий сигнал в головной мозг. Мгновенно приходит обратная команда сократиться определённым группам мышц, что приводит к тому, что человек отдергивает руку от горячего предмета.

Аналогичным образом реагирует сосудистое русло. Если необходимо усилить теплоотдачу для охлаждения тела (например, при высокой температуре во время болезни), то капиллярная сеть расширяется и кожные покровы краснеют. Если необходимо уменьшить теплопотерю, то капиллярная сеть сужается, и кожа бледнеет и даже может приобретать синюшный оттенок. Команда на сужение или расширение кровеносного русла приходит из структур головного мозга в ответ на поступившую информацию, собранную сенсорной вегетативной нервной сетью.

Подобным образом осуществляется любое действие в организме человека. Спинной мозг обеспечивает ходьбу, мелкую моторику рук, любые движения верхними и нижними конечностями, перистальтику кишечника, сокращение сердечной мышцы, выделение желчи, моторику желудка и т.д. Если нарушена работа вегетативной нервной системы, то человеческое тело оказывается парализованным. Невозможно даже пошевелить пальцем, если нервный импульс через поврежденный участок спинного мозга не проходит.

В нашей клинике мануальной терапии можно пройти реабилитацию после перенесенного травматического повреждения спинного мозга. Предлагаем бесплатно посетить первичный прием врача вертебролога или невролога. По результатам проведенного осмотра и ознакомления с медицинскими документами доктор сможет дать индивидуальные рекомендации по проведению реабилитации. Если в вашем случае есть перспектива получения положительного результата, то вам об этом сообщит доктор после проведения осмотра.

Причины повреждения спинного мозга

Основные причины повреждения спинного мозга — это разного рода травмы. Лидирует компрессионный перелом позвоночника. В молодом возрасте подобное травматическое воздействие часто сопряжено с дорожно-транспортными авариями, спортивными травмами, падением с высоты. В пожилом возрасте все намного печальнее. У лиц преклонного возрасте развивается остеопороз. Когда костная ткань теряет большой процент кальция, переломы тел позвонков и их дугообразных отростков могут случаться даже без травматического воздействия. Так, переломы в крестце и поясничном отделе могут появляться даже если пожилой человек неловко сел на твердую поверхность.

Другие причины повреждения спинного мозга включают в себя:

• опухоли позвоночника, дуральных оболочек, самого спинного мозга;
• увеличение давления ликвора внутри спинномозгового канала (часто это состояние сопряжено с клещевым энцефалитом, серозным менингитом и другими инфекциями, поражающие оболочки и структуры головного мозга);
• межпозвоночная грыжа диска, выпадающая в сторону дуральной оболочки;
• стеноз спинномозгового канала дегенеративного и воспалительного характера;
• смещение тел позвонков (спондилолистез);
• искривление позвоночного столба;
• туберкулез позвоночника и другие опасные инфекции (например, полиомиелит).

Выявление и устранение потенциальной причины - это первый шаг на пути к выздоровлению. Даже при травматическом воздействии важно в первые часы провести дифференциальную диагностику. Если неврологические симптомы вызваны не перелом тела позвонка, а скоплением в спинномозговом канале крови, то элементарная пункция сможет спасти подвижность рук и ног пациента.

Признаки и симптомы повреждения спинного мозга

Первые признаки повреждения спинного мозга могут возникать внезапно, на фоне общего благополучия. Обычно это свойственно для грыжевого выпячивания пульпозного ядра, секвестра грыжи или спондилолистеза. Обычно после определённого совершенного движения (например, наклон туловища), человек испытывает острую боль в спине. Затем быстро нарастает мышечная слабость в ногах, происходит непроизвольное мочеиспускание и опорожнение кишечника. В дальнейшем развивается полный или частичный паралич всех мышц, расположенных ниже того участка, где произошло поражение спинного мозга.

При росте опухоли или развитии инфекционного воспалительного процесса симптомы повреждения спинного мозга нарастают постепенно. Сначала мышечная слабость едва заметна, но постепенно она прогрессирует. Также и с кожной чувствительностью. Сначала выпадают отдельные участки, затем вся конечность утрачивает свою чувствительность.

При поражении спинного мозга в шейном и грудном отделе позвоночника наблюдается резкое повышение артериального давления, тахикардия. Может развиваться болевой шок и сосудистый коллапс. Пациент может впадать в кому. Нарушается моторная и сенсорная функция верхних и нижних конечностей. Человек перестает контролировать процессы мочеиспускания и опорожнения кишечника.

Классификация повреждений спинного мозга (уровни и виды)

Современная классификация повреждений спинного мозга подразделяет состояние на полное и частичное, расположенное на уровне шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника. Виды повреждений спинного мозга:

• травматическое (возникшее в результате перелома позвоночника, смещения позвонка);
• инфекционное (при проникновении инфекции гематогенным или лимфогенным путем, при нарушении целостности кожных покровов и дурального мешка);
• опухолевое (при развитии новообразований доброкачественного и злокачественного типа в спинномозговом канале с компрессией серого вещества спинного мозга или прорастанием в него);
• вертеброгенное (при выпадении грыжи межпозвоночного диска, смещении тела позвонка);
• гематогенное (при образовании внутренней гематомы);
• ишемическое (при спинальном инсульте).

В диагностике большое значение имеют уровни повреждения спинного мозга - чем выше (ближе к черепной коробке) произошло нарушение целостности, тем хуже состояние пациента и пессимистичнее прогнозы на выздоровление.

Последствия повреждения спинного мозга в шейном, грудном и поясничном отделе

Негативные последствия повреждения спинного мозга зависят от того, на каком уровне они произошли. Хуже всего дела обстоят при повреждении спинного мозга в шейном отделе - в этом случае нарушается вегетативная функция всего тела. Человек утрачивает способность самостоятельно дышать, требуется стимуляция сердечной деятельности. Если не оказать своевременную помощь, то может наступить летальный исход. При легком повреждении спинного мозга в шейном отделе позвоночного столба наблюдается паралич верхних и нижних конечностей, утрата контроля за мочеиспусканием и опорожнением кишечника.

Повреждение спинного мозга в грудном отделе чревато нарушением дыхания и работы желудочно-кишечного тракта. Поражается моторная и сенсорная функция нижних конечностей. При повреждении спинного мозга в поясничном отделе страдает моторика кишечника, тонус мочевого пузыря. У мужчин развивается стойкая эректильная дисфункция. У женщин возникает вторичное бесплодие. Нижние конечности, в зависимости от степени повреждения, могут ослабнуть или вообще перестать слушаться. Пациент может утратить способность самостоятельно передвигаться.

Повреждение нервов (корешков) спинного мозга

Повреждение корешков спинного мозга - это частое осложнение длительно протекающего остеохондроза, болезни Бехтерева, спондилоартроза, спондилолистеза, системной красной волчанки и т.д.

Без правильного и своевременного лечения такое повреждение нервов спинного мозга быстро приводит пациента к инвалидности. Полностью нарушается двигательная активность. Может возникать парестезия, выраженный болевой синдром. Поражается обычно только часть тела. Если при травматическом поражении наблюдается онемение половины тела (верхней или нижней), то при вертеброгенной поражении обычно может пострадать одна рука, нога, часть живота, грудной клетки и т.д.

Повреждение передних корешков спинного мозга провоцирует сильный болевой синдром. При радикулите пациент вынужден обращаться за медицинской помощью, поскольку он временно утрачивает свою работоспособность.

Диагностика повреждения спинного мозга

Начинается диагностика повреждения спинного мозга с осмотра врачом неврологом и травматологом. Затем для исключения вероятности кровотечения =и образования гематомы, а также для диагностики разных инфекционных и воспалительных процессов делается забор ликвора с помощью спинальной пункции. Следующий этап обследования - рентгенографический снимок в разных проекциях. Он позволяет исключить или подтвердить травматическое повреждение костных структур.

Следующее важное обследование - МРТ. Оно необходимо для визуализации состояния всех структур спинного мозга, его оболочек и спинномозгового канала. В большинстве случаев точный диагноз поставить позволяет только МРТ.

Лечение и восстановление после повреждения спинного мозга

Начинать лечение повреждений спинного мозга лучше у травматолога. Если патология спровоцирована выпадением грыжи или смещением тела позвонка, то обращаться за помощью нужно к вертебрологу или неврологу.

После завершения периода первичного лечения требуется длительное восстановление повреждений спинного мозга - реабилитация необходима для того, чтобы восстановить все нарушенные функции тела.

В нашей клинике мануальной терапии проводится комплексная реабилитация. Она включает в себя:

• массаж и остеопатию, которые позволяют восстановить нарушенный тонус мышц, усилить кровоснабжение поврежденной зоны, восстановить микроциркуляцию крови и лимфатической жидкости;
• кинезиотерапию, позволяющую вернуть так называемую «мышечную память» и восстановить моторные функции тела;
• лазерное воздействие - для стимуляции процессов регенерации;
• лечебную гимнастику для восстановления двигательной активности;
• рефлексотерапию - для запуска процессов восстановления всех функций вегетативной нервной системы;
• физиотерапию и многое другое.

Для получения подробной информации запишитесь на первичный бесплатный прием к врачу неврологу или вертебрологу в нашей клинике мануальной терапии. В ходе осмотра доктор расскажет о возможностях и перспективах применения методик в вашем индивидуальном случае.

В последние десятилетия в медицине заметно изменились взгляды на терапию больных с повреждениями спинного мозга (так называемых спинальных больных), что позволило добиваться гораздо более эффективной и полноценной их реабилитации.

В основе реабилитации спинальных больных лежит функциональный подход, впервые разработанный В. Красовым, а затем дополненный и усовершенствованный В. Дикулем . Суть их методики основывается на той предпосылке, что регенеративные процессы в спинном мозге гораздо более совершенны, чем было принято думать. Для их эффективного запуска необходимы постоянные двигательные упражнения, и возникающие при их осуществлении мощные потоки пропри- оимпульсов являются стимулом для синтеза новых нервных структур и проторения новых нервных путей. Результативность мышечной нагрузки при этом определяется двумя основными факторами - формированием личностной установки на успех лечения и ориентацией на собственную ответственность за достижение этого успеха, т.е. реализуемый в этом случае дидактический принцип сознательности и активности позволяет больному преодолевать и болезненные ощущения, и утомление.

ЛФК при повреждениях спинного мозга строится по периодам.

В первом (остром ) периоде в стационаре больной укладывается на специальную «функциональную» кровать или на кровать с деревянным «щитом», поверх которого кладется водяной или обыкновенный матрац. Головной конец кровати приподнимается от уровня пола на 20-60 см. Пострадавший укладывается в положении лежа на спине, вытяжение осуществляется при травме ниже пятого грудного позвонка за лямки, наложенные в подмышечные области, а при повреждении выше пятого грудного позвонка - при помощи петли Глиссона. На подошвы стоп накладываются марлевые полоски и стопы подвешиваются.

Задачи ЛФК при травмах спинного мозга в первом периоде.

• 1. Нормализация психического состояния больного и формирование установки на реабилитацию.
• 2. Стимуляция регенерации нервных структур и проторения новых нервных путей в ЦНС.
• 3. Предупреждение мышечных атрофий и контрактур.
• 4. Профилактика пролежней и застойных явлений в кровообращении и в легких.

Несмотря на тяжелое состояние больного, лечебную гимнастику рекомендуется начинать возможно раньше - практически сразу после выхода больного из шокового состояния. Практика показывает, что любое запоздание с началом применения физических упражнений сказывается на их эффективности.

Методические приемы, используемые в занятиях ЛФК, варьируют в зависимости от характера изменения мышечного тонуса. При вялых парезах и параличах физические упражнения используются с целью укрепления ослабленных мышц. Пассивные упражнения применяются с осторожностью, чтобы не вызвать разболтанности суставов.

Учитывая быструю истощаемость ослабленных мышц, активные движения производят с небольшим количеством повторений «дробными» дозами, несколько раз в течение занятия. Пассивные движения выполняются медленно, плавно. При спастических парезах и параличах физические упражнения сочетаются с элементами расслабляющего точечного массажа. Активные движения производятся без большого напряжения и чередуются с упражнениями на расслабление. Используется лечение положением (фиксация нижних конечностей в положении разгибания и некоторого отведения).

В первом периоде могут использоваться любые средства, стимулирующие обмен веществ, кровообращение, дыхание, работу нервных структур и т.д. Основное значение при этом имеют упражнения, включающие в работу активные мышечные группы (включая и па- ретичные), обратив особое внимание на те из них, которые находятся на границе с парализованными участками тела. В самом начале в работу следует вовлекать активные мышечные группы и пассивно стимулировать неработающие. При этом особое внимание обращается на общеразвивающие специальные упражнения для тренировки мышц плечевого пояса и спины в исходном положении лежа на спине и животе. Что касается двигательных звеньев в области поражения, то здесь помимо традиционных пассивных упражнений - движений в соответствующих суставах с помощью специалиста ЛФК, посылки импульсов, идеомоторных, массажа и др. - используются различные тренажерные приспособления, позволяющие самому больному с помощью активных мышц (преимущественно плечевого пояса) воздействовать на пораженные участки. Этим самым достигается не только формирование мощного потока импульсов из зоны поражения в ЦНС, что само по себе способствует регенерации нервных структур и проторению новых нервных путей, но и обеспечивается значительная нагрузка для организма, что предупреждает развитие последствий гиподинамии.

Начинать курс ЛФК следует с изолированных движений, простых по структуре и из упрощенных исходных положений. Потом все шире и интенсивнее вовлекать в работу все новые мышечные группы.

Важнейшим условием успеха описанных упражнений в первом периоде является их многократное повторение до обязательного достижения выраженных признаков утомления. Во время выполнения упражнений вполне допустимо некоторое ощущение боли.

Для предупреждения образования пролежней больного следует в течение дня переворачивать со спины на бок и в этом положении выполнять массаж тех участков тела, под которыми возможен местный застой крови и нарушение трофики кожи. В случае возможности самим больным выполнять самомассаж ему следует многократно выполнять эту процедуру.

Ограничение движений грудной клетки и вынужденное длительное положение лежа на спине провоцируют застойные явления в легких в связи с чем наиболее частым осложнением длительного скелетного вытяжения является пневмония нижних долей легкого. Эффективным средством профилактики застойных явлений является выполнение динамических упражнений, а для предупреждения этого осложнения в нижних долях - диафрагмальное дыхание («дыхание животом»).

Массаж при поражении спинного мозга выполняет целый ряд функций. Помимо его значения для предупреждения пролежней следует отметить влияние массажных процедур на местное кровообращение, что имеет особое значение для участков тела, находящихся в зоне паралича. Расположенные в этих районах мышцы массаж обеспечивает активизацией тонуса и трофики, что предупреждает возможность последствий в виде их атрофии. При нарушении чувствительности, создавая мощную импульсацию в ЦНС от массируемых зон, массаж способствует более быстрому ее восстановлению. Для решения указанных задач массаж должен выполняться глубоко и энергично с преимущественным использованием приемов растирания, разминания, ударных и вибрации.

С самого начала функциональной терапии специальное внимание уделяется воспитанию у больного чувства ответственности за успех лечения и формированию установки на повседневную постоянную самостоятельную мышечную активность в соответствии с программой, разработанной лечащим врачом и специалистом ЛФК. В этом отношении особенно эффективным оказывается использование элементов аутотренинга, в процессе которого осваиваются соответствующие формулы с положительной установкой на активное поведение больного.

Режим двигательной активности больного должен определяться закономерным чередованием всех указанных групп упражнений: активных, пассивных, массажа и самомассажа, дыхательных и т.д.

Во втором (подостром ) периоде применение физических упражнений должно определяться следующими задачами ЛФК.

• 1. Дальнейшая активизация двигательной деятельности пораженных зон тела и конечностей.
• 2. Стимуляция регенерации пораженных нервных структур.
• 3. Возможно полное устранение возникших атрофий и контрактур.
• 4. Восстановление у больного двигательных навыков, прежде всего, по самообслуживанию и ходьбе.

Наступление второго периода соответствует стабилизации деятельности систем жизнеобеспечения организма и частичному восстановлению движений в пораженных участках тела. Конкретная длительность первого периода и время перехода ко второму определяются многими обстоятельствами: локализацией и характером повреждения спинного мозга, активностью применявшейся функциональной терапии и пр.

Уже в начале второго периода больного следует обучать самостоятельно поворачиваться на живот, затем на бок, а в последующем и становиться на четвереньки (если нет выраженного нарушения двигательной активности плечевого пояса). В дальнейшем постепенно в занятия вводятся упражнения в упоре на локтях и коленях, на четвереньках, а также передвижение на четвереньках с подтягиванием ног за счет мышц туловища. В положении лежа на спине и на животе рекомендуются упражнения в сокращении ягодиц и мышц промежности.

Больному обычно разрешается сидеть со спущенными ногами, постепенно увеличивая длительность сидения от 1-2 мин до более продолжительного времени многократно в течение дня. Однако любое изменение режима сидения должно определяться самочувствием пострадавшего.

При первых попытках перехода в вертикальное положение у больного могут возникнуть головокружение и даже тошнота из-за гравитационного эффекта оттока крови от головного мозга. Связанного со снижением сосудистого тонуса. Для его восстановления перед переходом в положение сидя уже в положении лежа больному следует выполнить несколько упражнений с включением больших мышечных зон нижних конечностей: статические напряжения мышц бедер и голеней, движения стопами, сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах и пр.

Серьезным этапом реабилитации спинального больного является его подготовка к ходьбе. Она начинается уже в положении его лежа на спине, когда он выполняет упражнения для укрепления мышц спины, шеи, плечевого пояса, а также упражнения на координацию. Больного обучают «ходьбе лежа» со смещением таза вместе с выпрямленной ногой. При выполнении пассивных движений надо заставлять больного посылать импульсы в парализованные области и мысленно восстанавливать утерянное движение. Не менее важным упражнением является обучение больного сокращению четырехглавых мышц бедер. Эти упражнения даются в значительной дозировке с многократным повторением в течение дня и в чередовании их выполнения с другими упражнениями. При появлении активных сокращений четырехглавой мышцы и активного передвижения выпрямленной ноги за счет таза дозировка этих упражнений может быть значительно увеличена.

Следующим этапом восстановления навыка ходьбы является стояние на костылях (в корсете), а затем хождение последовательно на «хо- дилках», треножниках, в параллельных брусьях и т.п.

Обучение самой ходьбе проводится в три этапа: первый - перенос одновременно двух ног вперед и назад за счет туловища в упоре на руки; второй - поочередное подтягивание кверху за счет таза выпрямленной (в аппарате и ортопедической обуви) ноги с одновременным втягиванием промежности и сокращением ягодицы; третий - поочередное передвижение выпрямленной ноги вперед, назад и в сторону.

На каждом из этапов обучения ходьбе в случае возникновения трудностей у больного, связанных со слабостью мышечного аппарата туловища, вначале ему можно предложить освоение соответствующих движений в корсете, с помощью ассистента и т.п., но в каждом случае стимулируя его к самостоятельности.

На втором этапе функциональной реабилитации очень эффективны занятия в лечебном плавательном бассейне, которые позволяют не только облегчить выполнение движений слабыми мышцами, но и способствуют нормализации эмоционального состояния больного.

На протяжении всего периода важной остается роль массажа.

В третьем периоде, начало которого соответствует свободному перемещению больного на костылях, основной задачей ЛФК является максимально полная бытовая и социальная реабилитация больного.

Уже в начале периода больному назначаются активные движения в различных звеньях двигательного аппарата в положении стоя на костылях: подтягивание прямой ноги вверх, переставление ноги вперед, в сторону, назад, втягивание ягодиц, промежности, наклоны туловища и т.п.

После того как больной освоил передвижение по комнате, переходят к его обучению ходьбе с препятствиями и по лестнице. При спуске с лестницы вначале должна опускаться более слабая в двигательном отношении нога и к ней приставляться другая; такой же порядок сохраняется и при подъеме на лестницу. В дальнейшем, когда больной научится свободно отрывать ноги от пола и делать маховые движения ног в упоре руками о костыли, в определенной последовательности его обучают ходьбе без корсета по ровной поверхности, затем с препятствиями, потом с одним костылем и палкой, с двумя палками, с костылями без крепления одного коленного сустава, на костылях без крепления двух коленных суставов и, наконец, ходьбе без аппаратов с палками и без палок. Во время ходьбы без крепящих аппаратов больной не всегда может делать активное тыльное сгибание стопы, в таких случаях это движение приходится осуществлять при помощи резиновой тяги, прикрепленной к ортопедическим ботинкам, надевающимся на специальном поясе.

После окончания стационарного этапа реабилитации у перенесшего травму спинного мозга должна быть своя программа дальнейшего восстановления, реализуемая под периодическим контролем лечащего врача и специалиста ЛФК.

• В обоих случаях поводом к разработке функциональной методики явились травмыспинного мозга, полученные соответственно спортсменом В. Красовым во время прыжка на лыжах и воздушным гимнастом В. Дикулем во время репетиции.