Мастэктомия: что это за операция, виды удаления опухоли при раке груди. Плановая и превентивная мастэктомия: что это, показания и результат лечения, реконструктивная пластика после операции Подкожная мастэктомия

Подкожная мастэктомия – это полное удаление железистой ткани груди с сохранением ареол и сосков в неповрежденном виде. Такое вмешательство не подразумевает проведения полного удаления всей железистой ткани, около 10 % такой ткани остается сохранным. Это и отличает мастэктомию от более радикальной методики – подкожной диссекции, в ходе проведения которой железистой ткани в груди остается всего от 5 до 2 %.

Показания к проведению подкожной мастэктомии

Вообще, для проведения данного оперативного вмешательства практически не имеется медицинских показаний, ведь существует ряд прочих видов вмешательств. В числе относительных показаний для мастэктомии находится:

    Атипизм протоковых эпителиоцитов.

    Злокачественное онкологическое изменение.

    Дольковая карцинома.

    Диффузный папилломатоз с признаками атипизма и без них.

  • Гнойное воспаление, которое не поддается консервативному лечению.

Вообще, человек должен осознавать весь риск такого вмешательства и все возможные последствия операции, ведь выбор на основании слов врача все же делается пациентом.

Противопоказания к проведению подкожной мастэктомии

  • ожирение;
  • возраст старше 65 лет;
  • гипертония;
  • сахарный диабет;
  • сердечно-сосудистые заболевания;

  • инфекционные заболевания в острой стадии;
  • хронические заболевания в стадии обострения;
  • психические расстройства.

Эффективность подкожной мастэктомии

Эффективность методики была доказана исследовательскими результатами, проведенными Хартманном в 1999 году. Было очевидно, что риск развития опухоли уменьшается в зависимости от удаления тканей в ходе вмешательства. У пациентов, имеющих высокий риск развития онкологии, мастэктомия с целью профилактики позволяет снизить вероятность частоты онкологии молочной железы на 90 %. Несмотря на скептицизм в отношении мастэктомии на протяжении долгих лет, такое оперативное вмешательство имеет свою доказанную пользу.

Профилактическое проведение подкожной мастэктомии

Удаление сосков и ареол в целях профилактики заболеваний молочных желез не приветствуется, ведь такая методика дает минимальную пользу относительно предотвращения развития онкологии, при этом заметно ухудшая эстетическую сторону груди человека.

Введение применения силиконовых имплантатов в пластической хирургии 60-70 годов 20 века привело к тому, что стало востребованным полное удаление тканей груди и последующее проведение реконструктивной пластики с использованием имплантатов. Широкое распространение такой тактики основывалось на убеждении о том, что правильно сформированная грудь будет иметь естественный вид и ощущаться пациентом как натуральная.

Тем не менее, время шло, и стало ясно, что недостаток мягких тканей под имплантатом груди способен привести к серьезным хирургическим проблемам, например, к выраженному ухудшению внешнего вида молочных желез, сопровождающемуся сильными комплексами.

Кроме прочего, изначальная цель такого оперативного вмешательства – устранение максимально возможного объема уже пораженных и подозрительных тканей с сохранением молочной железы как важной эстетической и психической единицы – не была достигнута. После резекции отмечается нарушение чувствительности кожи и полная утрата связи соска с нервной системой.

Реконструктивная пластика с установкой имплантата иногда сопровождалась разными осложнениями, например, ощущениями инородного тела, контрактурой капсулы, ощущениями смещения имплантата или холода, частичной потерей натурального внешнего вида груди. Из-за таких проблем подкожная мастэктомия в настоящее время применяется достаточно редко.

Выполнение подкожной мастэктомии обосновано только в случае последующего проведения реконструктивной пластической операции.

Есть два подхода к проведению операции:

    Выполняется длинный поперечный разрез через всю область груди с целью получения удобного обзора всех анатомических структур

    Проводится резекция области соска и ареолы.

Известно, что на настоящее время еще не было проведено обширных исследований, позволяющих наглядно продемонстрировать положительные моменты вышеупомянутых методик. Очевидно, что риск появления рака молочной железы снижается относительно объема удаленной железистой ткани груди.

Ход операции

Классический вариант подкожной мастэктомии в целях профилактики проводится с помощью субмаммарной складки. Минусом варианта является плохой обзор анатомических оперируемых структур, особенно в верхнелатеральном и верхнемедиальном квадрантах груди.

  • Хирург проводит разрез вокруг ареолы, и обеспечивает более удобный обзор анатомических оперируемых структур. Исходя из размеров груди, разрез может продлеваться в литеральном направлении.
  • Для того чтобы облегчить процесс иссечения, ткани молочной железы пропитываются тумесцентным раствором. Такая манипуляция также минимуму возможные кровотечения в ходе операции.
  • После того, как проведена тканевая инфильтрация тканей груди с помощью адреналина и физиологического раствора, врачом выполняется небольшой разрез на длину полуокружности вокруг ареолы груди со смещением в сторону латерального квадранта
  • Затем врач удаляет глубокорасположенные ткани молочной железы. При этом сохраняется их нормальное кровоснабжение.
  • После этого врач пересекает молочные протоки острым путем под визуальным контролем.
  • Сосок аккуратно вылущивается, должны соблюдаться все меры предосторожности во избежание некроза этой области молочной железы.
  • Выполняется подкожная диссекция по направлению к периферии молочной железы до полного иссечения железистой ткани. Благодаря сохранению максимального объема тканей под кожей имеется возможность сохранения субдермального сплетения сосудов и обеспечения эффективного укрытия имплантата, а это уже помогает обеспечить высокую подвижность, теплоту и необходимый порог чувствительности кожи груди.
  • До наложения швов проводится также удаление части железистой ткани молочной железы, которая расположена в подмышечной впадине.

    Важно предотвратить все возможнее кровотечения в оперируемой области. Наиболее крупные вены подкожной жировой клетчатки следует не коагулировать, а осторожно перевязать

Основная лечебная тактика при раке молочной железы заключается в ее хирургическом удалении (мастэктомия) как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с лучевой, гормональной и химиотерапией. Хирургическая стратегия современного лечения направлена на обеспечение решения двух главных задач - надежность излечения от опасного заболевания и создание условий, позволяющих осуществить восстановление груди после мастэктомии и улучшить качество жизни пациента.

Радикальные методы хирургического лечения

В числе всех онкологических заболеваний у женщин рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место и второе место после заболеваний сердца и сосудов - в числе причин смертности. Количество больных РМЖ каждый год увеличивается в среднем на 1-2%. Это свидетельствует в пользу необходимости предпочтения наиболее радикальных методов лечения.

В то же время, при начальных стадиях, удельный вес которых возрос в последнее 10-летие, возможно выполнение операций органосохраняющего характера с реконструктивно-пластическими элементами или даже без них, а достижения в области эндопротезирования позволяют в значительной мере улучшить качество жизни перенесших подобные операции даже на более поздних стадиях заболевания.

Мастэктомия по Холстеду-Майеру

Классическая радикальная операция. Она основана на принципе этапного распространения раковых клеток от первичной опухоли в регионарные лимфатические узлы через сосуды и одноименные коллекторы.

Поэтому суть операции заключается в удалении молочной железы с кожей и подкожной клетчаткой единым комплексом с грудными мышцами (малой и большой), а также с лимфоузлами и подкожной жировой клетчаткой, расположенными в подключичной, подмышечной и подлопаточной областях.

Характер разреза кожи при операции зависит от участка локализации опухоли. Преимущественно применяется овальный поперечный разрез, позволяющий без особого натяжения соединить кожным швом края раны при любой ее локализации. Этот метод применялся при всех стадии рака молочной железы, но приводил к развитию у большинства пациентов серьезных поздних осложнений, особенно в виде ограничения подвижности в плечевом суставе (у 60%). В настоящее время методика Холстед-Майера выполняется только в случаях:

  1. Прорастания опухоли в большую грудную мышцу.
  2. Вовлечения в злокачественный процесс лимфоузлов, расположенных по задней поверхности этой мышцы.
  3. Необходимости паллиативной операции в качественного единственного решения.

Мастэктомия по Пейти-Дайсону

Является результатом поиска более щадящих решений оперативного вмешательства, представляющая собой модификацию предыдущего вида. Автор методики основывался на том, что лимфатические капилляры и сосуды обильно пронизывают кожу и подкожный жировой слой, но почти отсутствуют в фасции грудных мышц. Поэтому D. Patey предложил сохранять большую грудную мышцу наряду с широким иссечением кожи и подкожной клетчатки вокруг ракового новообразования. В целях же удаления подключичных и верхушечных подмышечных лимфоузлов им предложено было ограничиться удалением только малой грудной мышцей. Эта методика позволила несколько снизить процент и выраженность поздних послеоперационных осложнений.

Мастэктомия по Маддену

Еще более щадящий метод, при котором сохраняются обе грудные мышцы. Удаление молочной железы осуществляется единым блоком с подкожным жировым слоем, подключичными, подмышечными и подлопаточными лимфатическими узлами. Операция характеризуется не меньшим радикализмом, но сопровождается значительно меньшей травматичностью (по сравнению с предыдущими), меньшей кровопотерей и лучшим и более быстрым заживлением раны.

Но самое главное - в результате применения модификации по Маддену сохранение мышц позволяет исключить или значительно уменьшить число пациентов с развитием ограничения функциональной подвижности плечевого сустава и получить более приемлемый косметический эффект. Благодаря этому оперативные модификации подобного типа считаются функционально щадящими.

В течение последних лет наметилась тенденция к уменьшению объемов хирургического вмешательства с сохранением радикализма в онкологическом плане. Возможность отхода от агрессивной тактики, которая сохранялась на протяжении десятилетий, объясняется:

  • значительным увеличением (в числе всех больных РМЖ) женщин с ранними стадиями заболевания;
  • совершенствованием инструментально-диагностических методик;
  • разработкой и применением эффективных комбинаций хирургического лечения с целевым, гормональным, химиотерапевтическим и лучевым видами воздействия;
  • пересмотром биологических и клинических концепций развития злокачественных процессов - они учитывают не только стадию рака, но и степень его активности, темпы опухолевого роста, разнородность клеток, гормональное состояние организма и его реактивность.

Все это позволяет спрогнозировать течение заболевания, вероятность осложнений и избрать тактику лечения.

Перечисленные виды радикальной мастэктомии дают возможность достаточно успешно решать задачи лечебного характера. Однако после их выполнения значительно ограничены реконструктивные возможности, связанные с:

  1. Необходимостью восстановления дефицита мягких тканей при отсутствии их резерва.
  2. Созданием переходной складки и сосково-ареолярного комплекса.
  3. Созданием и коррекцией формы и объема железы.
  4. Восстановлением симметричности молочных желез.

Подкожная мастэктомия

Это методика, позволяющая оптимально решать основные задачи лечения:

  1. Сохранение в достаточной степени радикальности хирургического вмешательства и онкологической безопасности.
  2. Существенное облегчение первичной реконструкции железы в целях достижения максимально возможных эстетических результатов.

Эта методика заключается в почти полном отсепаровывании от кожи и удалении железистой и жировой ткани молочной железы. При этом удаляется и сосково-ареолярный комплекс, что значительно ухудшает ожидаемые эстетические результаты операции. Поэтому многие хирурги-онкологи стремятся к его сохранению, для чего используются различные модификации.

К сожалению, это не всегда возможно. Сохранение соска и ареолы зависит от:

  • размеров первичного узла;
  • локализации опухоли и ее расстояния до сосково-ареолярного аппарата;
  • выраженности внутрипротоковых компонентов;
  • клеточного типа опухоли и характера ее роста;
  • степени вовлечения сосково-ареолярного аппарата в раковый процесс (по разным данным она составляет от 5,6 до 31%).
  • состояния регионарных лимфоузлов.

При подкожной мастэктомии используются различные разрезы, обеспечивающие широкий визуальный доступ. В зависимости от условий, может применяться расширенная подкожная мастэктомия, предусматривающая разрез под железой от окологрудинной линии до средней подмышечной. Он позволяет удалить ткань железы вместе с мышечной фасцией у основания, обнажить выводящие протоки соска, а в подмышечной впадине - легко выделить и удалить отростки молочной железы вместе с лимфоузлами.

Подкожная мастэктомия дает возможность одновременно провести реконструктивную операцию молочной железы за счет перемещения собственных тканей или сформировать карман под большой грудной мышцей для размещения импланта.

Выбор какого-либо из перечисленных методов во многом зависит от стадии распространенности опухолевого процесса.

Осложнения после мастэктомии

Несмотря на постоянное совершенствование методик хирургического лечения, число осложнений остается достаточно высоким - от 20 до 87%. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде способствуют интенсивному развитию соединительной ткани в области операции и возникновению поздних осложнений. Факторами риска являются:

  1. Пожилой возраст (после 60 лет).
  2. Ожирение и даже просто избыточная масса тела.
  3. Значительный объем грудных желез (от 4-го размера).
  4. Сопутствующие заболевания, особенно сахарный диабет, хронические заболевания легких и сердца, артериальная гипертензия.
  5. Дополнительная, проведенная до операции, лучевая и/или гормональная терапия.

Основные ранние осложнения

  • лимфорея (истечение лимфы), возникающая после радикальной мастэктомии у всех больных;
  • краевой некроз с последующим расхождением лоскутов тканей в местах их соединения; это происходит преимущественно вследствие избыточного натяжения мягких тканей при их дефиците;
  • присоединение инфекции и нагноение раны.

Причины лимфореи, независимо от объема операции - это удаление лимфоузлов и неизбежное пересечение соединяющих их лимфатических сосудов. Перевязка всех сосудов по ходу операции невозможна, поскольку большинство из них остаются невидимыми. Продолжительность обильной лимфореи может составлять 1 месяц и более, что создает условия для инфицирования и развития краевого некроза, отдаления сроков проведения дополнительной противораковой терапии, формирования серомы (лимфоцеле) в подмышечной зоне, представляющую собой полость, окруженную капсулой и заполненную лимфой. Ее формирование требует повторного хирургического вмешательства.

Поздние осложнения после мастэктомии

Возникают у всех больных и при любых методиках, но они особенно выражены при использовании метода Холстеда-Майера. Комплекс наиболее типичных осложнений, названный постмастэктомическим синдромом, включает:

  1. Нарушение оттока лимфы от тканей конечности (лимфостаз).
  2. Сужение или полное закрытие просвета подключичной и/или подмышечной вен, в результате чего нарушается отток венозной крови.
  3. Развитие грубых послеоперационных рубцов с вовлечением подмышечных нервов.

Эти осложнения являются причиной длительного или даже постоянного выраженного отека конечности, развития приводящей контрактуры плеча (у 60%), ограничивающей подвижность в плечевом суставе и сопровождающейся частыми болями, стойкой утратой трудоспособности.

Гимнастика

Определенным положительным результатом обладает гимнастика после мастэктомии, рекомендованная существующей в США «Ассоциацией по проблемам рака молочной железы и мастэктомии». Гимнастика включает такие упражнения, как причесывание волос, сжимание кистью резинового мячика, вращение и качание рук, заведение их за спину с помощью полотенца и по типу застегивания бюстгальтера.


Реконструкция молочной железы

Восстановление груди после мастэктомии проводится одновременно с основной операцией или, если это невозможно, приблизительно через полгода после нее. Разработано много различных реконструктивных методик, которые условно подразделяются на 3 группы:

  1. Реконструкция тканями самого пациента, представляющая собой перемещение лоскута ткани с сохраненным кровотоком - подвздошно-бедренный, лоскут большого сальника, лоскут прямой мышцы живота вместе с кожей (TRAM-лоскут) на ножке или свободный и другие.
  2. Использование экспандеров и силиконовых имплантов.
  3. Комбинированные методики - использование методов первой и второй групп. Например, дефицит тканей восполняют лоскутом с задней поверхности спины, а для дополнительного объема, коррекции формы и симметрии используются силиконовые импланты.

Реконструктивные методы по своим возможностям и эффективности располагаются в такой последовательности:

  1. Возможно максимальное использование органосохраняющих методик с последующим замещением объема путем перемещения местных тканей. Этот вариант в большинстве случаев позволяет воссоздать объем, форму и даже симметрию молочных желез.
  2. Реконструкция железы с помощью эндопротезов после проведения подкожной мастэктомии с сохранением комплекса сосок-ареола. Возможна и комбинация того же метода мастэктомии с мышечным (без кожи) лоскутом со спины и добавлением (при необходимости) эндопротеза.
  3. TRAM-лоскутный метод, который используется при невозможности применения вышеперечисленных вариантов, поскольку техническое его выполнение намного сложнее. Кроме того, он наносит значительный ущерб донорской области.

Лечение РМЖ планируется хирургом-онкологом с участием других специалистов - морфолога, химиотерапевта и радиолога, что позволяет обеспечить возможность оптимального выбора метода операции, системного лечения и послеоперационной реабилитации.

Первые профилактические мастэктомии - операции по удалению молочной железы - начали выполнять в США еще в 60-х годах прошлого века. Тогда основанием для операции мог стать всего лишь отягощенный семейный анамнез, то есть наличие в роду среди ближайших родственников по женской линии заболевания молочной железы. Впоследствии в США активно разрабатывались ДНК-диагностические методики идентификации пациентов с генетической предрасположенностью к развитию рака молочной железы.

Заболеваемость раком молочной железы как в России, так и в других странах возрастает: этот диагноз ежегодно выносится более чем миллиону женщин. Именно рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологических заболеваний у женщин, в России этот показатель составляет 20% от общей заболеваемости женщин злокачественными опухолями. Согласно статическим данным, причиной от 5 до 8% случаев рака молочной железы является наследственная предрасположенность.

Современные ДНК-диагностические методики позволяют идентифицировать пациенток с , а выполнение профилактической мастэктомии с одномоментной реконструкцией - снизить риск развития рака молочной железы у таких пациенток на 95-97%.

В России профилактическое удаление молочной железы официально стали выполнять только с 2010 года, после того, как профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкцией была внесена в Перечень медицинских технологий, разрешенных к применению в медицинской практике в Российской Федерации. Эта методика одобрена Минздравом, и в онкологических учреждениях она применяется как руководство к действию. Известны случаи, когда превентивная мастэктомия с достаточно хорошими результатами проводилась и до 2010 года, но не на базе онкологических учреждений, а в частных клиниках хирургами-онкологами и реконструктивными хирургами.

В 2014 году Общероссийским союзом общественных объединений Ассоциации онкологов России были разработаны Клинические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению больных раком молочной железы.

Показания к мастэктомии

  • в целях профилактики развития рака молочной железы у здоровых женщин;
  • в качестве профилактики развития рака молочной железы у больных односторонним раком молочной железы.
  1. Риск развития рака молочной железы по заключению генетика превышает популяционный (включая мутации генов BRCA1 и BRCA2);
  2. Морфологические признаки повышения риска развития РМЖ (атипическая протоковая гиперплазия, атипическая дольковая гиперплазия, дольковый рак in situ – то есть предраковые заболевания молочной железы и рак, только зародившийся в протоке);
  3. Риск развития РМЖ равен популяционному или не оценен (то есть у женщин, у которых в ходе исследования генетические нарушения не обнаружены, либо исследование не проводилось, но женщина хочет сделать профилактическую мастэктомию).

В клинических рекомендациях также отмечается, что «двусторонняя профилактическая мастэктомия при всех трех вышеуказанных показаниях снижает риск развития рака на 90-100% и может производиться здоровым женщинам. Операция может выполняться как с первичной реконструкцией молочных желез, так и без реконструкции. Обязательным является проведение гистологического исследования удаленных тканей, при обнаружении рака лечебная тактика определяется в соответствии с морфологическими и биологическими характеристиками болезни».

Противопоказаниями к проведению двусторонней профилактической мастэктомии являются:

  • пожилой возраст (женщинам в возрасте более 65 – 70 лет операция не показана по соматическим показаниям);
  • ожирение 2-3 степени;
  • гипертония с высоким риском 3 и очень высоким риском 4;
  • инсулинозависимый сахарный диабет;
  • болезни сердца;
  • инфекционно-аллергическая бронхиальная астма;
  • острые инфекционные заболевания;
  • психические заболевания и др.

Принятие решения о превентивной мастэктомии

Решение о необходимости двусторонней профилактической мастэктомии принимается коллегиально и основывается не только на желании пациентки. В консилиуме по принятию решения о превентивной мастэктомии участвуют генетик, врач-онколог, хирург, пластический реконструктивный хирург и психолог. Администрацией медицинского или научного центра оформляется письменное согласие пациента с его подписью, которое также, как правило, юридически заверяется у нотариуса. Тем самым администрация учреждения защищает себя от каких-либо претензий пациента в будущем.

Этапы операции

Исходя из формы молочной железы, на дооперационном этапе выбирается хирургический доступ. Так, если грудь небольшая, то стандартный доступ – субмаммарный, позволяющий подкожно удалить ткань молочной железы с возможной пластикой собственными тканями, или имплантантами. Если грудь большая, или птозированная (провисшая), возможно иссечение излишних тканей молочной железы (кожи и подкожной жировой клетчатки) с перемещением ареолярного комплекса в новую позицию.

Профилактическая мастэктомия с одномоментной реконструкций проводится в два этапа:

  1. Этап собственно мастэктомии - удаление самой ткани железы без кожи.
  2. Этап – перенос трансплантанта из собственных тканей в зону операции или пластика при помощи имплантата и далее формирование формы железы при помощи разных техник.


Методы реконструкции груди

Применяются следующие методы реконструкции молочной железы при двусторонней профилактической мастэктомии:

  • замещение объёма удаленной ткани молочной железы собственными тканями при использовании различных лоскутов (которые переносятся из области живота, спины, ягодиц, бедра). Используются и свободно переносимые лоскуты, и лоскуты на питающей ножке.
  • использование для восстановления объёма и формы железы силиконовых имплантатов, помещаемых в специально подготовленный карман, состоящий сверху из большой грудной мышцы, а снизу - из обработанной лишней кожи (при птозированных (опущенных) железах или при железах больших объёмов), либо из инновационного материала - бесклеточного дермального матрикса, который позволяет прикрыть имплантат в нижней части молочной железы, защищая его в раннем послеоперационном периоде от таких осложнений, как пролежни или отторжения, и такого осложнения в долгосрочном периоде, как контрактура - рубцовая деформация имплантата.

Наиболее легкий метод реконструкции груди – это использование имплантатов. Вероятность послеоперационных осложнений при этом методе сравнительно велика: наиболее частые из них – это отторжение и контрактура имплантата. С другой стороны, поскольку это менее травматичная операция, затрагивающая только зону молочной железы, она проще переносится пациентом.

У пластики собственными тканями пациента тоже есть преимущества. Собственные ткани соответствуют таким биологическим параметрам, как температура тела, кроме того, по ощущениям пересаженная в виде лоскута ткань очень близка пациенту. Но порой приходится делать коррекцию, то есть проводить повторную операцию до улучшения эстетичного вида и формы груди и сосково-ареолярного комплекса.

Если говорить о долгосрочном эффекте, преимущества реконструкции груди собственными тканями очевидны. Но технически эта операция сложнее и проводится не в два, а в три этапа: сначала мастэктомия, затем формирование лоскута и его перенос, а далее - реконструкция груди. Хирурги, проводящие замещение удаленной молочной железы собственными тканями пациентки, должны быть высокопрофессиональны, а состояние здоровья оперируемой – не вызывать сомнений.

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что предпочтительнее реконструкция молочной железы собственными тканями, но пока в 10 раз больше пациентов, которыми сделана пластика искусственными материалами. Этому вопросу было посвящено достаточно много исследований за рубежом, так или иначе, их выводы схожи. В России, на базе кафедры реконструктивной и пластической хирургии и клеточных технологий РНИМУ им. Пирогова проводится аналогичное исследование.

В России операция выполняется стандартно, командой хирургов, и, если мастэктомия выполняется врачом, имеющим онкологический сертификат, а реконструкцию выполняет реконструктивный хирург с опытом таких операций, то можно не сомневаться в высоком качестве ее проведения.


Подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией имплантом 500 мл, свободным переносом сосково-ареолярного комплекса у пациентки 21 года. Фото до и после операции через 2 года.


Профилактическая двусторонняя мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы при помощи расщепленного TRAM-лоскута пациентке 32 лет с мутацией гена BRSA1. Фото до и после коррекционной операции через 1 месяц.

Где проводятся операции

Сегодня в России пациенткам с поставленным диагнозом рак молочной железы или перенесенным в анамнезе заболеванием и выявленной генетической предрасположенностью к заболеванию возможно проведение операции на противоположной, здоровой железе в учреждениях с онкологической лицензией.

Если женщина абсолютно здорова и по методам диагностики - ультразвука, МРТ, маммографии молочной железы – нет признаков рака молочной железы, то она, в соответствии с Российским законодательством, не может официально оперироваться в онкологических клиниках даже при выявленной генетической предрасположенности. Но такие операции проводятся, в частных клиниках, по согласованию с администрацией, и, естественно, при добровольном согласии пациента.

Реабилитационный период и возможные осложнения после мастэктомии

Реабилитационный период при двусторонней профилактической мастэктомии может быть различным по продолжительности. При пластике собственными тканями через 3-6 месяцев иногда требуется коррекция молочной железы (с целью устранения асимметрии, выравнивания объема), для достижения благоприятного эстетического результата. Иногда необходимо создание новой ареолы и соска из собственных тканей.

В числе ранних послеоперационных осложнений после удаления молочной железы возможны инфекции (нагноение полости раны и отторжение имплантата), а также некрозы кожи вследствие недостаточного питания тканей.

Поздние осложнения чаще всего встречаются при пластике имплантатами и проявляются в виде изменения формы и плотности молочной железы из-за возникающей контрактуры.

Аргументы противников профилактической мастэктомии

Основной аргумент врачей – противников двусторонней профилактической мастэктомии основан на следующей догматической точке зрения: если нет заболевания органа, мы не имеем право его удалять. Но эта позиция, на мой взгляд, устарела: в 21 веке пациенты имеют возможность пройти генетическое обследование и узнать, каковы их риски в будущем стать жертвой онкологического заболевания. В онкологических учреждениях России, а также в коммерческих клиниках и лабораториях сейчас можно пройти генетическое обследование. Его результаты достоверно покажут, есть ли мутация генов, имеется ли предрасположенность к раку груди или нет.

Если мы знаем, что вероятность возникновения онкологического заболевания высока, мастэктомию необходимо проводить, чтобы сохранить жизнь и здоровье. А одномоментная реконструкция, проведенная профессиональным пластическим хирургом, позволяет также восстановить и красоту молочной железы женщины. Иногда эстетический эффект этой операции превосходит все ожидания пациентки.

Удовлетворенность пациентов результатами профилактической мастэктомии

В США проводились исследования степени результатами данной операции и разработана специальная оценочная шкала Breast Q. По этой шкале оцениваются психоэмоциональное состояние женщины, эстетический результат, качество жизни после операции, а также качество услуг в клинике, удовлетворенность женщины от общения с медицинским персоналом и долгосрочный результат операции. Результаты исследований, как правило, показывают высокую степень удовлетворенности пациентов проведенной операции – более 80%.

В 2013 Году Анджелина Джоли решилась на полное удаление молочных желез из-за высокого риска развития рака груди и тем самым привлекла большое внимание к этой проблеме. Данный метод профилактики имеет место быть, и мы расскажем о нем поподробнее.

Эта операция называется профилактическая кожесохраняющая мастэктомия, её цель – максимально полное удаление тканей молочной железы. В каких случаях женщины интересуются подобной процедурой?

  • Прежде всего, это высокий риск развития наследственного рака молочной железы (далее РМЖ).
  • Рак молочной железы в анамнезе – если женщина уже получала лечение по поводу рака груди и у неё есть высокий риск вторичного развития злокачественной опухоли в одной или обеих железах.
  • Онкофобия – боязнь заболеть раком.
  • Боль в молочных железах.
  • Фиброзно-кистозная мастопатия.
  • Наличие уплотнений тканей молочной железы

Несмотря на причины, которые побудили женщину обратиться к врачу по поводу превентивной операции, её целесообразность обсуждается в каждом конкретном случае индивидуально с привлечением нескольких специалистов. При этом учитывается целый ряд факторов, например:

  • Риск развития РМЖ.
  • Возможность регулярного и длительного медицинского наблюдения за пациенткой для ранней диагностики возможного РМЖ.
  • Психологические особенности женщины и др.

Обычно операцию по удалению молочных желез рекомендуют женщинам, входящим в группу высокого риска при наличии следующих факторов:

  • РМЖ в анамнезе.
  • Отягощенный семейный анамнез по РМЖ (заболевание диагностировано у родственников 1 степени родства в молодом возрасте).
  • Преинвазивный дольковый рак.
  • Наличие мутации генов BRCA.

В любом случае, решение о проведение превентивной операции принимается только женщиной, при этом врачи должны объяснить ей все последствия такого шага, в том числе и вероятность развития психологических проблем, и неудовлетворительный эстетический результат.

Наследственный рак молочной железы

Приблизительно в 5-10% случаев РМЖ передается по наследству. Как правило, это обусловлено мутациями в генах BRCA1 и BRCA2. Специально проведенные исследования показали, что около 30% женщин, у которых в семьях были случаи РМЖ, имеют мутации в этих генах, при этом у них существенно повышается риск развития рака яичников и груди. По разным данным он составляет от 60 до 85% для молочной железы (общепопуляционный показатель составляет 5-7%), и 27-60% для рака яичников (общепопуляционный показатель 1%).

Еще в 1997 году английские ученые, наблюдая такую зависимость, начали проект под названием «Биомед-2», в рамках которого изучался наследственный, BRCA-ассоциированный рак груди и яичников. Тогда было установлено, что в гене BRCA1 может быть до 700 мутаций, которые обнаруживаются у 16% семей, имеющих 2 и более близких родственников, страдающих РМЖ и раком яичников.

Насколько эффективна превентивная операция при наличии мутаций

Сегодня достоверно известно, что превентивная мастэктомия уменьшает риск развития РМЖ у женщин, входящих в группу высокого риска до 90%. Но у некоторых прооперированных пациенток опухоль развивалась, несмотря на проведение профилактических мероприятий. Это связано с особенностями строения молочной железы – невозможно хирургически удалить всю железистую ткань. Поэтому некоторые специалисты из-за этих особенностей вообще не считают двустороннюю мастэктомию приемлемым методом профилактики. Однако исследования, проведенные Harmann, показывают, что эффективность операции тем выше, чем больший объем железистой ткани будет удален.

Злокачественные новообразования груди развиваются в её железистой ткани – в дольках и млечных протоках. Железистая ткань может располагаться от нижнего края реберной дуги и до ключицы, от середины грудной клетки и до боковой её поверхности и подмышек. Даже самые совершенные хирургические методики не позволяют удалить эти ткани полностью.

Какие методы профилактической мастэктомии используются

На сегодняшний день используется кожесохраняющая мастэктомия во время которой удаляются ткани, расположенные в самой молочной железе, под кожей, у грудной стенки, вокруг границ грудной клетки, а также ареола и сосок, т.к. там находится скопление млечных протоков. Таким образом, удаляется максимально возможное количество железистой ткани, причем в той области, где наибольшая вероятность развития злокачественного процесса. Кожа груди при этом сохраняется, что при выполнении одномоментной реконструкции дает отличный эстетический результат.

Следует отметить, что в настоящее время нет четких рекомендаций по поводу техники проведения операции. Некоторые хирурги делают подкожную мастэктомию через разрез, проходящий в складке, расположенной под молочной железой, некоторые предпочитают доступ через разрез на ареоле.

Второй способ считается более предпочтительным по следующим причинам:

  • Дает лучший эстетический результат.
  • Обеспечивает лучший обзор анатомических структур, особенно верхнебоковых квадрантов железы, которые сложно визуализировать при субмаммарном доступе.
  • Возможность сохранить доминантное кровообращение.

Как проходит операция

  1. Для облегчения процесса диссекции и минимизации кровотечения ткань молочной железы обкалывается туменесцентным раствором – физиологический раствор с адреналином.
  2. Выполняется разрез в периареолярной области с его смещением к наружному боковому квадранту.
  3. Удаляются глубокие подкожные и железистые ткани железы. Благодаря тому, что максимально сохраняется объем подкожных тканей, становится возможным сохранить их нормальное кровоснабжение, обеспечить укрытие будущего импланта и предотвратить ощущение холода от него, сохранить чувствительность кожи молочной железы.
  4. Затем пересекаются млечные протоки, и производится аккуратное вылущивание соска.
  5. Проводят подкожную диссекцию периферических отделов железы до полного свободного иссечения железистой ткани.
  6. Иссекается железистая ткань у грудной стенки.
  7. Удаление фасции большой грудной мышцы сегодня не является обязательным.
  8. Затем проводится иссечение подмышечной части железистой ткани молочной железы.

Особое внимание уделяется остановке кровотечения в области раны. Для гемостаза крупных кровеносных сосудов, располагающихся в подкожной клетчатке используется легирование, т.е. перевязка с помощью хирургических нитей, т.к. коагуляция в этих случаях может вызвать повреждения кожи.

Реконструкция молочной железы

Для реконструктивной пластики могут использоваться силиконовые импланты или собственные ткани пациентки. И те и другие методы имеют свои недостатки и преимущества.

При пластике с помощью имплантов предпочтение отдается имплантам анатомической формы аналогичным размерам с естественной железой. Поэтому еще на дооперационном этапе производится измерение основания и высоты груди. При выборе объема импланта учитывается вес удаленной ткани.

Применение силиконовых имплантов может сопровождаться следующими осложнениями:

  • Ощущение инородного тела.
  • Чувство холода.
  • Смещение импланта.
  • Контрактура капсулы.
  • Изменение естественного внешнего вида молочной железы.

Для нивелирования этих осложнений и достижения наилучшего эстетического результата разрабатывались новые методики проведения хирургического вмешательства, в частности сейчас используется максимальное сохранение подкожного сосудисто-нервного пучка, полное укрытие импланта мышцами грудной стенки. Если первая рекомендация не вызывает особых затруднений, то укрытие импланта грудными мышцами на практике редко осуществимо из-за особенностей строения этих самых мышц, для этого используются соседние мышечные ткани, например мышцы передней брюшной стенки.

Пластика с использованием собственных тканей имеет следующие преимущества:

  • Достижение стабильных оптимальных результатов в отдаленном периоде.
  • Формирование натуральной формы железы.
  • Сохранение физиологичной чувствительности кожи.
  • Сохранение нормальной теплоты кожи.
  • Естественные возрастные изменения.

Для аутопластики используется перемещение тканей со следующих анатомических областей:

  • Спина.
  • Нижние отделы передней брюшной стенки.
  • Ягодичная область.

Хотя реконструкция собственными тканями и дает лучшие результаты, она не везде применяется, т.к. требует много времени, усилий и определенной квалификации хирурга.

В Медицинском центре ГарантКлиник работает Мы можем предложить своим пациентам как реконструкцию груди имплантами, так и реконструкция собственными тканями с использованием кожных лоскутов. Операция, безусловно, достаточно травматичная и серьезная. Она требует тщательного анализа. Мы рекомендуем ее выполнять, когда сочетаются несколько факторов: наличие онкологического анамнеза, мутации в генах и имеющиеся заболевания молочной железы. Лишь в этом случае рассматривается профилактическое удаление молочных желез и последующее эндопротезирование силиконовыми имплантами как метод лечения. указаны в соответствующем разделе.

В ситуациях, когда опухоль больших размеров, или у женщины агрессивный рак молочной железы - необходима мастэктомия, операция, при которой удаляется вся грудная железа. Полное удаление молочной железы с небольшими опухолями - вариант для женщины, которая хочет избежать лучевой терапии и свести до минимума вероятность рецидива. В отличие от частичной резекции (секторальной резекции, лампэктомии, квадрантэктомии) облучения груди, как правило, избежать не удается.

Читайте в этой статье

Кому показана операция мастэктомия

  • ранее проводилась лучевая терапия на область грудной клетки;
  • имеются множественные опухоли в молочной железе, расположенные в разных квадрантах (1/4 груди);
  • обширное поражение ткани молочной железы DCIS (протоковая карцинома «на месте»);
  • крупная опухоль по сравнению с объемом груди;
  • имеются четкие критерии семейного рака груди или определенные генетические мутации в генах BRCA1 и BRCA2.

Варианты проведения мастэктомии

В последнее десятилетие произошли существенные изменения в подходах к оперативному лечению рака молочной железы:

  • Доля операций по полному удалению грудной железы значительно сократилась. С появление так называемого органосохраняющего лечения стали чаще выполняться лампэктомия, секторальная резекция, квадрантэктомия, при которых иссекается часть молочной железы.
  • Ранее широко применяемую радикальную мастэктомию, молочная железа при которой удалялась вся, а также все близлежащие лимфатические узлы и мышцы груди, заменили на модифицированную, менее травматичную операцию (грудные мышцы не удаляются).
  • Во многих крупных онкологических клиниках начали выполнять мастэктомии, при которых удаляются ткани молочных желез, а большие участки ее кожи, сосок и ареола остаются нетронутыми, что позволяет выполнить реконструктивные операции с хорошим косметическим эффектом.

Существуют следующие варианты мастэктомий (тотальное удаление молочной железы), которые на данный момент считается золотым стандартом хирургического лечения рака молочной железы.

  • Простая тотальная мастэктомия - удаление всей молочной железы, соска и ареолы. Лимфатические узлы подмышечной области не удаляются, а реконструкция груди, как правило, выполняется вовремя или через две недели. Продолжительность госпитализации разная: для одних женщин это амбулаторная процедура, у других может потребоваться пребывание на больничной койке в течение нескольких дней.
  • Модифицированная радикальная мастэктомия. При этой операции удаляется молочная железа, сосок и ареола, а также выполняется подмышечная лимфодиссекция (иссечение подмышечных лимфатических узлов). Восстановление груди (реконструктивная операция) выполняется, как правило, через три недели.
  • Подкожная мастэктомия. При удалении молочной железы, соска и ареолы кожа груди оставляется нетронутой. Такой вариант мастэктомии позволяет достичь хорошего косметического результата и выполнить реконструкцию железы во время операции. Также он позволяет без проблем установить во время операции расширитель тканей, если реконструкция откладывается по каким-либо причинам.
  • Сохраняющая сосок мастэктомия - новая методика удаления молочной железы, применяемая у женщин, которые имеют опухоль небольших размеров, расположенную не вблизи ареолы, а в глубине тканей железы. Во время этой операции хирург выполняет иссечение кожи по внешней стороне груди, а также вокруг края ареолы. Затем он отделяет ткани железы от внутренней стороны ареолы, тем самым сохраняя сосок. Эта методика предполагает одновременное восстановление груди, а также позволяет установить расширитель ткани, как первый этап реконструкции.
  • Мастэктомия, сохраняющая сосок и ареолу. С помощью этой методики хирург через надразрез, обычно который производится по наружной стороне, отделяет ткани молочных желез от ее кожи, тем самым сохраняя сосок и ареолу. Это позволяет сделать одномоментное восстановления груди, или, если это не удается, установить расширитель тканей (выполнить первый этап операции по реконструкции молочной железы).
  • Мастэктомия без рубца - довольно новая хирургическая методика, которая разработана и выполняется в крупных онкологических центрах. Основная задача этой операции - независимо от того, каким способом отделяются ткани молочной железы от кожи, сделать это через маленькие хирургические разрезы, тем самым избежать образование заметных рубцов. Не редкость, что удаление тканей выполняется через отверстия, которые меньше, чем 2 дюйма.
  • Превентивная / профилактическая мастэктомия - удаление одной или обеих молочных желез. Ее цель - уменьшить риск развития рака груди. Женщины, у которых выявлены мутации в генах, такие как BRCA1 и BRCA2, или имеющие ближайших родственников с диагностированным раком молочной железы (семейной истории рака), являются кандидатами для проведения этой операции. Также им иногда рекомендуется удалить яичники. Генетическое консультирование может подтвердить или исключить любые подозрения по поводу наследственности этого рака.

Так как нет никаких доказательств того, что при профилактических мастэктомиях необходима лимфодиссекция (удаление подмышечных лимфоузлов), во время таких операций ее не выполняют. Чтобы гарантировать, что на месте удаленной молочной железы «все в порядке», после этих вмешательств необходимо пациентке в течение 90 дней проходить регулярно .

Все варианты мастэктомий, перечисленные выше, за исключением модифицированной, позволяют выполнить одновременную восстановительную операцию (обе операции, как удаление молочной железы, так и ее реконструкция, выполняются одномоментно).

Возможные осложнения операций по удалению молочных желез

Как и любое хирургическое вмешательство, мастэктомия имеет свои, характерные только для нее осложнения. Вот некоторые из них:

  • Временный отек тканей.
  • Боль в области послеоперационной раны.
  • Затвердение в области рубца, который образуется на месте разреза.
  • Инфицирование послеоперационной раны.
  • Кровотечение.
  • Отек руки на стороне операции, если выполнялась лимфодиссекция (удаление подмышечных лимфоузлов). Этому могут предшествовать более ранние признаки данного осложнения, такие как чувство онемения в руке, болезненность кожи к любому прикосновению, ее покраснение.
  • Симптомы фантомной боли, которые проявляются зудом, покалыванием, пульсацией в области удаленной груди. С этими ощущениями можно справиться с помощью лекарств, физических упражнений или массажа. Фантомная боль - это не признак присутствия раковых клеток в области удаленной груди и не означает, что рак может вернуться.
  • Серома — довольно частое осложнение после мастэктомии, результат скопления тканевой жидкости в образовавшейся после операции полости (прозрачная жидкость в раневой ловушке). Большие серомы хирург лечит (всевозможные манипуляции, который помогают удалить жидкость) в амбулаторных условиях.
  • «Некрасивый» рубец. Хотя избежать образования рубцов невозможно, как правило, они мало заметны, при условии, если мастэктомия выполняется высококвалифицированными специалистами. Довольно часто, особенно в первый год после операции, многие пациентки испытывают неприятные ощущения под рукой, если была произведена лимфодиссекция.
  • Депрессия и чувство утраты половой идентичности.

Встречаются и другие осложнения, возникновение которых во многом зависят от общего состояния здоровья пациентки. Поэтому обязательно следует обсудить с хирургом перед операцией все возможные риски процедуры.

Состояние женщины после операции

После завершения операции пациентка направляется в послеоперационную палату для наблюдения. От варианта мастэктомии, вида анестезии во многом зависит, сколько будет длиться прибывание в этой палате. После того, как кровяное давление, пульс, и дыхание пациентки стабилизировались, и она пришла в сознание, ее переводят в обычную палату.

После мастэктомии пациенты обычно находятся в больнице от 1 до 3 дней, иногда дольше, что зависит от вида операции, была ли реконструкция груди.

В большинстве случаев болезненность может длиться несколько дней, хотя многие пациенты не испытывают болезненные ощущения после операции. Рекомендуется принимать обезболивающее для снятия симптомов, как это рекомендовано врачом. Аспирин и некоторые другие обезболивающие препараты способны спровоцировать кровотечение. Поэтому перед тем, как принять любые средства, необходимо проконсультироваться с врачом.

Восстановление на дому

С того момента, как женщина после выписки из больницы оказалась дома, ей необходимо следить за тем, чтобы послеоперационная область пребывала в сухости и чистоте. Для этого врач даст определенные инструкции, также он может дать рекомендации, как самостоятельно поменять .

Если удаление грудной железы было выполнено с лимфодиссекцией, хирург может порекомендовать делать упражнения, чтобы помочь «разработать» руку со стороны операции. Болезненность после лимфодиссекции в подмышечной области часто заставляет женщину держать руку в вынужденном положении, что приводит к ригидности плеча. Вот почему необходимо как можно раньше приступать к упражнениям по профилактике этой патологии. Как любая физическая активность, эти упражнения могут привести к травмам, поэтому перед тем, как приступить к их выполнению, необходимо проконсультироваться с хирургом. Их полезно выполнять даже в том случае, если лимфодиссекция не выполнялась.

Женщины, как правило, возвращаются к привычному ритму жизни в течение 4 недель после мастэктомии. Сроки восстановления могут увеличиваться, если выполняется одновременно и реконструкция молочной железы, что может занять несколько месяцев.

Поэтому период восстановления во многом зависит от конкретного случая. Сроки своей реабилитации необходимо заранее обсудить с хирургом.

Также следует сообщить врачу, если появились такие симптомы:

  • резкое повышение температуры тела, сопровождающееся ознобом;
  • из раны наблюдается истечение жидкости (кровь и прочее), есть покраснение, отек;
  • увеличение интенсивности боли;
  • внезапно появившиеся онемение, покалывание в руке со стороны операции.

В зависимости от конкретной ситуации хирург может дать дополнительные послеоперационные инструкции.

У многих пациенток возникают опасения по поводу внешнего вида их грудей после мастэктомии. К счастью, применяемые в последнее время варианты этой операции позволяют у большинства женщин выполнить реконструкцию молочной железы. Альтернативным решением восстановления формы груди после вмешательства является ношение протеза или специального бюстгальтера.