На основании общеклинического анализа крови сложно дать оценку состояния гемопоэза . Более полное представление дает изучение костного мозга (цитологическое, цитохимическое и др.).
Цитологический анализ костного мозга играет большую роль в диагностике заболеваний кроветворной системы. Подсчет миелограммы дает представление о характере эритропоэза (нормобластический или мегалобластический), позволяет обнаружить клетки, характерные для различных заболеваний системы крови (множественной миеломы, острых лейкозов, хронического миелолейкоза, хронического лимфолейкоза, лейкемизированных неходжкинских лимфом, болезни Гоше, Ниманна-Пика, метастазов рака в костном мозге и др.).
Данные миелограммы необходимы для проведения дифференциального диагноза с лейкемоидными реакциями. Сопоставление данных костномозгового кроветворения с картиной периферической крови и клинической симптоматикой позволяет уточнить причину анемии.
Имеются абсолютные и относительные показания к стернальной пункции
.
Абсолютные показания
: все анемии (кроме типичной железодефицитной), различные цитопении (одноростковая, двуростковая, панцитопения), острые лейкозы, хронические лейкозы в начальной стадии (для подтверждения диагноза и исключения лейкемоидных реакций), выраженное изолированное увеличение СОЭ (для исключения множественной миеломы и макроглобулинемии Вальденстрема), подозрение на метастазы злокачественной опухоли в костном мозге.
Относительные показания
: железодефицитные анемии, хронические лейкозы в развернутой стадии.
Аспирационная биопсия костного мозга является технически простым, безопасным и легкодоступным методом. Наиболее часто используется стернальная пункция, предложенная в 1927 г. М. И. Аринкиным и впервые выполненная на кафедре факультетской терапии Военно-медицинской академии. При необходимости можно пунктировать гребень или бугристость подвздошной кости, у детей - пяточную кость. Пункция грудины выполняется иглой И. А. Кассирского с предохранительным щитком. После взятия аспирата костного мозга производят подсчет количества миелокариоцитов, мегакариоцитов, ретикулоцитов, готовят мазки для подсчета миелограммы.
Нормальная миелограмма| Показатели миелограммы | Среднее значение (%) | Пределы колебаний (%) |
| Ретикулярные клетки | 0,9 | 0,1-1,6 |
| Недифференцированные бласты | 0,6 | 0,1-1,1 |
| Миелобласты | 1,0 | 0,2-1,7 |
| Промиелоциты | 2,5 | 1,0-4,1 |
| Миелоциты нейтрофильные | 9,6 | 7,0-12,2 |
| Метамиелоциты нейтрофильные | 11,5 | 8,0-15,0 |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 18,2 | 12,8-23,7 |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 18,6 | 13,1-24,1 |
| Всего клеток нейтрофильного ряда | 60,8 | 52,7-68,9 |
| Миелоциты эозинофильные | 0,1 | 0,0-0,2 |
| Метамиелоциты эозинофильные | 0,2 | 0,1-0,4 |
| Эозинофилы | 2,8 | 0,4-5,2 |
| Всего клеток эозинофилъного ряда | 3,2 | 0,5-5,8 |
| Миелоциты базофильные | 0,1 | 0-0,3 |
| Базофилы | 0,1 | 0-0,3 |
| Всего клеток базофильного ряда | 0,2 | 0-0,5 |
| Лимфобласты | 0,1 | 0-0,2 |
| Пролимфоциты | 0,1 | 0-0,2 |
| Лимфоциты | 8,8 | 4,3-13,3 |
| Всего клеток лимфоидного ряда | 9,0 | 4,3-13,7 |
| Монобласты | 0,1 | 0-0,2 |
| Моноциты | 1,9 | 0,7-3,1 |
| Плазмобласты | 0,1 | 0-0,2 |
| Проплазмоциты | 0,1 | 0,1-0,2 |
| Плазматические клетки | 0,9 | 0,1-1,8 |
| Эритробласты | 0,6 | 0,2-1,1 |
| Нормобласты базофильные | 3,6 | 1,4-5,8 |
| Нормобласты полихроматофильные | 12,9 | 8,9-16,9 |
| Нормобласты оксифильные | 3,2 | 0,8-5,6 |
| Всего клеток эритроидного ряда | 20,5 | 14,5-26,5 |
| Мегакариоциты | 0,4 | 0,2-0,6 |
Миелокариоциты миелограммы . У здоровых людей количество миелокариоцитов (всех ядросодержащих клеток костного мозга) в камере Горяева составляет 50-250 10 9 /л.
Мегакариоциты миелограммы . Нормальное количество мегакариоцитов в камере Фукса-Розенталя составляет 0,05-0,1 10 6 /л. Необходимо также определять количество мегакариоцитов в окрашенных мазках в 250 полях зрения под малым увеличением и при подсчете миелограммы в процентах.
Следует помнить, что снижение уровня миелокариоцитов и мегакариоцитов в миелограмме отмечается также при разведении аспирата периферической кровью (технические погрешности при выполнении стернальной пункции).
Ретикулоциты миелограммы . Нормальное количество ретикулоцитов в костном мозге составляет 20-30%о. Увеличение их числа наблюдается при гемолитических и постгеморрагических анемиях.
Морфологический анализ клеток костного мозга (подсчет миелограммы) производят на 500 клеток костного мозга, после чего вычисляют процентное содержание каждого вида клеток.
При анализе миелограммы необходимо оценить клеточность (нормо-, гипо- или гиперклеточный), дать качественную характеристику всех клеточных рядов с определением индексов созревания, лейкоэритробластического соотношения, характера эритропоэза (нормобластический, мегалобластический или с мегалобластоидными чертами) и количества митозов. Отдельно следует оценить мегакариоцитопоэз (количество и функция мегакариоцитов).
Костномозговой индекс
созревания нейтрофилов определяется по формуле: (промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты)/ (палочкоядерные + сегментоядерные нейтрофилы)
В норме костномозговой индекс созревания нейтрофилов равен 0,6-0,8.
Индекс созревания эритроидных клеток определяется по формуле
: (полихроматофильные + оксифильные нормоциты)/(эритробласты + базофильные + полихроматофильные + оксифильные нормоциты)
В норме индекс созревания эритроидных клеток равен 0,8-0,9.
Уменьшение индекса свидетельствует о задержке гемоглобинизации и/или преобладании молодых базофильных нормоцитов, дает возможность ориентировочно оценить запасы и обмен железа в организме.
Лейкоэритробластическое соотношение определяется по формуле: (гранулоциты): (ядросодержащие клетки эритроидного ряда) и в норме составляет 3-4:1.
Количество митозов в норме составляет 3,5 на 1000 для клеток гранулоцитарного ряда и 5 на 1000 - для клеток эритроидного ряда.
Заключение по миелограмме не должно быть категоричным, поскольку для постановки диагноза необходимо учитывать клинические данные и показатели периферической крови.
Для более полной характеристики гемопоэза , особенно мегакариоцитопоэза, в ряде случаев требуется гистологическое исследование костного мозга методом трепанобиопсии.
Определение сидеробластов и сидероцитов в миелограмме
При железодефицитных и сидеробластных анемиях важно определять количество сидероцитов и сидеробластов - эритроцитов и эритробластов, содержащих в цитоплазме железо в виде гемосидерина и ферритина (зернышки синего цвета при окраске по Перлсу диаметром 0,2-1,5 мкм). У здоровых людей в периферической крови содержится 1,1-3,0% (в среднем 1,6%) сидероцитов. Содержание сидеробластов в костном мозге составляет 15-40% от всех клеток эритроидного ряда; количество гранул в них обычно 1-2 (не более 4).
Клиническое значение . При хронических железодефицитных анемиях отмечается снижение количества сидероцитов и сидеробластов в костном мозге, гранулы железа в них практически выявить не удается.
Определение количества клеток в пунктате. Пунктат костного мозга на часовом стекле осторожно растирают стеклянной палочкой и быстро насасывают в смеситель для эритроцитов, набирают 3-5%-ный раствор уксусной кислоты (разведение костного мозга можно также производить пробирочным методом по Николаеву). После этого поступают так же, как при подсчете лейкоцитов крови.Общее количество ядерных элементов колеблется в больших пределах, по-видимому, вследствие неодинакового состава костномозговой ткани в различных участках и различной примеси периферической крови в пунктате. У здоровых людей количество костно-мозговых клеток составляет от 45 тыс. до 250 тыс. в 1 мкл.
Миелограмма
. Мазки пунктата костного мозга просматривают сначала с малым увеличением и отбирают те, которые содержат наибольшее количество клеток. При малом увеличении нужно тщательно просмотреть по возможности все мазки для выявления комплексов атипических клеток, клеток Березовского-Штернберга, клеток Пирогова-Лангханса и др.
При этом же увеличении нужно обратить внимание на количество мегакариоцитов: есть ли они в мазках, много их или мало. В тех случаях, когда в мазке не обнаруживают или находят единичные мегакариоциты, необходимо тщательно просмотреть конец мазка в “метелочке”, где они иногда собираются в большом количестве. После тщательного просмотра мазков приступают к дифференциальному подсчету клеток костного мозга. Подсчитывают не менее 500 клеток и вычисляют процент каждого вида клеток.
Подсчет можно производить двумя способами:
1) метод Кост. Считают отдельно клетки лейкопоэза и эритропоэза. Сосчитывают 500 (или 1000) клеток лейкопоэза, а количество клеток красной крови вычисляют на 100 клеток лейкопоэза;
2) метод Аринкина. Считают подряд все клетки костного мозга и вычисляют процент каждого вида клеток.
При оценке пунктата костного мозга, кроме количества подсчитанных клеток, необходимо учитывать и соотношение между молодыми и более зрелыми формами нейтрофилов - так называемый костномозговой индекс созревания нейтрофилов.
В норме этот индекс меньше 1 и равен 0,6-0,8.
При оценке миелограммы необходимо знать динамику периферической крови и состояние больного. Помимо количественных сдвигов клеток лейкопоэза и эритропоэза, надо учитывать степень их созревания. При увеличении эритробластических и лейкобластических элементов с задержкой их созревания в периферической крови может наблюдаться уменьшение количества лейкоцитов и эритроцитов. В других же случаях (например, при эритремии) в костном мозге отмечается увеличенное количество нормобластов без нарушения их созревания и увеличение числа эритроцитов в крови.
При оценке пунктата костного мозга очень важно отношение количества элементов лейкопоэза к числу ядерных элементов эритробластического ряда. У здоровых людей это соотношение составляет 4: 1 или 3: 1. Если количество костно-мозговых клеток увеличивается в основном за счет клеток эритропоэза, это указывает на гиперплазию последнего, и соотношение лейко/эритро уменьшается, достигая величины 1: 1 и меньше.
Такая картина наблюдается при различных формах малокровия (постгеморрагическая, гемолитическая и В12-дефицитная анемия).
При нелеченной анемии Аддисона-Бирмера количество клеток увеличивается преимущественно за счет мегалобластов, а в начале ремиссии - за счет эритронормобластов. При этом соотношение лейко/эритро достигает 1: 8. При полной ремиссии оно приближается к норме.
При уменьшении количества клеток в костном мозге уменьшение соотношения лейко/эритро может быть и не связано с гиперплазией эритропоэза, а является следствием уменьшения образования клеток гранулопоэза. Такая картина встречается при агранулоцитозе.
При одновременном уменьшении числа клеток лейкопоэза и эритропоэза может сохраниться нормальное соотношение между ними, и в то же время оба указанных выше ростка будут подавлены. Подобное состояние встречается при гипо- и апластических процессах. Резкое увеличение количества костно-мозговых элементов с увеличением соотношения лейко/эритро свидетельствует о гиперплазии миелоидных элементов, встречается при лейкозах, инфекциях, интоксикациях и других состояниях.
Для количественной оценки мегакариоцитов используют следующие методы:
1) подсчет в камере;
2) подсчет в мазках: по полям зрения, по отношению к количеству всех ядерных клеток костного мозга.
Все эти методы не являются достаточно точными.
Наиболее точное количественное представление дает подсчет их в срезах костного мозга, полученного при трепанобиопсии.
Подсчет в счетной камере. При разведении пунктата костного мозга уксусной кислотой (1: 20) происходит гемолиз эритроцитов, позволяющий производить подсчет мегакариоцитов в счетной камере. Разведение пунктата костного мозга и методика подсчета аналогичны подсчету лейкоцитов в крови. Подсчет производят на всей поверхности сетки, затем число сосчитанных мегакариоцитов умножают на разведение (20) и делят на объем камеры (3,2).
Мегакариоциты в камере видны в виде крупных клеток с полиморфным гиперсегментированным ядром и широкой зоной цитоплазмы. Недостаточная точность метода обусловлена тем, что в камере не распознаются мелкие формы (мегакариобласты, голые ядра и др.), которые не попадают в счет. Преимущество метода - равномерное распределение клеток в счетной камере. У здорового человека в 1 мкл пунктата костного мозга при подсчете в счетной камере обнаружено (по данным разных авторов) 63 + 10 и 83 ± 13,86 мегакариоцитов. У здоровых детей в возрасте от 5 месяцев до 3 лет общее количество мегакариоцитов составляет около 116 ± 10,8 в 1 мкл пунктата.
Подсчет в мазках по полям зрения. В мазках пунктата костного мозга подсчитывают мегакариоциты при малом увеличении микроскопа с выведением средних цифр.
Неточность метода обусловлена тем, что в мазках мегакариоциты располагаются неравномерно, сосредоточиваясь больше по краям препарата и в конце мазка. У здорового человека в мазках пунктата костного мозга в 250 полях зрения содержится 5-12 мегакариоцитов.
Подсчет в мазках по отношению к числу всех ядерных клеток. В мазках пунктата костного мозга при выведении миелограммы (подсчет не менее 500 клеток) отмечается процент мегакариоцитов. Недостаток метода тот же, что и при подсчете в мазках по полям зрения.
В среднем у здорового человека в пунктате костного мозга количество мегакариоцитов составляет 0,1-0,2%. Данные разных авторов свидетельствуют о широких колебаниях процента мегакариоцитов в мазках пунктата костного мозга - от 0 до 1,2%, в среднем он составляет 0,4 ± 0,18%.
Резкое увеличение количества мегакариоцитов в костном мозге наблюдается при миелопролиферативном синдроме, особенно при полицитемии, а также при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (болезни Верльгофа), при циррозе печени с явлениями гиперспленизма. Увеличение числа мегакариоцитов выявляется при злокачественных новообразованиях, при симптоме геморрагической тромбоцитемии, после острой кровопотери. Уменьшение количества мегакариоцитов характерно для большинства системных гиперпластических процессов.
Мегакариоциты
Мегакариоциты - это гигантские клетки костного мозга . Они имеют крупное ядро . От них отшнуровываются тромбоциты , представляющие собой фрагменты цитоплазмы мегакариоцитов, окруженные мембраной.
Отшнуровывание тромбоцитов от мегакариоцитов усиливается тромбопоэтином, глюкокортикоидами .
Мегакариоциты высокочувствительны к воздействию цитостатических препаратов , поэтому при химиотерапии злокачественных опухолей часто развивается тромбоцитопения . Однако мегакариоциты менее чувствительны к цитостатическим воздействиям, чем гранулоцитарный росток костного мозга, поэтому обычно при химиотерапии опухолей более серьёзную проблему представляет выраженная лейкопения , в особенности нейтропения.
Формирование клеток мегакариоцитарного ряда происходит поэтапно. В практической медицине выявления состояния мегакариоцитарного ростка имеет диагностическое значение, а также важно при терапии.
Первой дифференцируемой клеткой ряда является мегакариобласт. Подобно бластам прочих ростков, он имеет диаметр 12-20 мкм, большое ядро (индекс соотношения ядра к цитоплазме - от 5:1 и более), цитоплазма хорошо воспринимает базофильные красители. Функционально эта клетка уже способна к тромбоцитопоэзу, но фактически способна лишь на неэффективный тромбоцитопоэз. Диференциальным признаком при сравнении с бластами других ростков выступают: большое, доминирующее над цитоплазмой ядро с неровной поверхностью; цитоплазма, имеющая вид узкого ободка; форма клетки - неровная, зачастую с "оборванными" контурами и "отшнуровывающимися" пластинками.
Следующая клетка мегакариоцитарного ряда - промегакариобласт. Величина клетки достигает 18-25 мкм, ядро её грубеет и испытывает тенденции к полиморфизму (вдавлениям, шнурованиям). Цитоплазма клетки остаётся чувствительной к базофильным красителям, сохраняя зернистость. Для дифференцировки от бласта используются признаки: более грубое ядро, имеющее полиморфизмы; большее количество отшнуровывающихся пластинок, свидетельствующее о функциональном созревании клетки; наличие перинуклеарного ободка цитоплазмы. Размер клетки не является решающим критерием, поскольку диапазоны размеров нормальных бластов и промегакариоцитотв перекрываются, а при патологии формируются клетки нестандартных размеров.
Последняя стадия формирования носит название собственно мегакариоцита. Однако, выделяется 3 под-стадии мегакариоцита, что связывается с функциональной зрелостью и имеет значение впри диагностике и терапии патологий, ведущих к изменению состава костного мозга.
Мегакариоцит базофильный - неспособная к эффективному тромбоцитопоэзу клетка. Размер составляет 25-40 мкм, ядро занимает меньший объём и имеет большую степень неоднородности, отшнуровывание тромбоцитов остаётся на уровне промегакариоцита. Дифференциальными критериями при отличении от ранних форм выступают: необычная форма ядра, в практических руководствах и атласах сравниваемая с "лопастями" и "бабочками". Обнаружение ядра такой формы однозначно позволяет отнести клетку к зрелым цитам. Цитоплазма клетки на этой стадии уменьшает способность воспринимать базофильные красители, но не теряет её окончательно, вследствие чего при коашении приобретает светло-синий, реже - голубой цвет, с азурофильной зернистостью. Соотношение объёмов ядра к цитоплазме смещается в сторону последней, достигая отношений 2:1 или даже 1:1, что так же свидетельствует о принадлежности клетки к зрелым цитам. Размер клетки, не перекрывающийся с размерами предыдущих стадий, так же может служить дифференциальным признаком.
Мегакариоцит полихроматофильный - практически зрелая клетка, способная к эффективному тромбоцитопоэзу. Размер колеблется в пределах 40-50 мкм, ядро многоугольное (иногда свёрнутое в клубок) и с признаками пикноза. Цитоплазма приобретает сродство к эозинофильным красителям и практически утрачивает сродство к базофильным, отчего при крашении становится голубовато-розовой, редко с отливом синевы. В цитоплазме обнаруживаются неравномерно распределённые азурофильные гранулы, а также красные и фиолетовые вкрапления. Дифференциальным признаком от более ранних стадий выступает причудливая, необычная, закрученная форма ядра, а также его пикноз. Так же важно преобладание объёма цитоплазмы над объёмом ядра, достигающее отношений 1:2 в пользу цитоплазмы. Полноценные тромбоциты, красно-фиолетовая зернистость и большой размер клетки (вплоть до половины поля зрения при иммерсионной микроскопии на увеличении 1000) так же помогают отнести исследуемую клетку к полихроматофильным мегакариоцитам.
Мегакариоцит оксифильный - последняя стадия, являющаяся функционально зрелой клеткой. Диаметр клетки достигает 60-70 мкм, в ряде случаев занимая всё поле зрения при микроскопии препарата. Ядро приобретает сегментацию, становится резко-пикнотическим и ярко-фиолетовым. Цитоплазма теряет сродство к базофильным красителям и всегда имеет розовый или лиловый оттенок. Дифференцировать зрелый мегакариоцит - несложная задача даже для новичка вследствие гигантских размеров, смещения ядерно-цитоплазматического сообношения за предел 1:2, ярко выраженного пикноза ядра, розовой окраски цитоплазмы и многочисленных отшнуровывающихся тромбоцитов.
Wikimedia Foundation . 2010 .
Смотреть что такое "Мегакариоциты" в других словарях:
- (от мега..., карио... и...цит), крупные (до 40 мкм) клетки в кроветворных органах млекопитающих. Развиваются из стволовых кроветворных клеток. Ядро многолопастное, полиплоидное, содержащее много ядрышек; в их цитоплазме имеется множество мелких… … Биологический энциклопедический словарь
- (от Мега..., Карио... и греческого kýtos вместилище, здесь клетка) крупные (до 40 мкм) клетки в кроветворных органах (См. Кроветворные органы) у млекопитающих животных и человека. Зрелые М. имеют многолопастное полиплоидное ядро и… …
- (мега... + карио... гр. kytos клетка) крупные (до 40 микрометров в поперечнике) клетки костного мозга млекопитающих и человека, образующие тромбоциты. Новый словарь иностранных слов. by EdwART, 2009 … Словарь иностранных слов русского языка Большая медицинская энциклопедия
- (medulla ossium) центральный орган кроветворения, расположенный в губчатом веществе костей и костно мозговых полостях. Выполняет также функции биологической защиты организма и костеобразования. У человека К. м. впервые появляется на 2 м месяце… … Медицинская энциклопедия
КОСТНЫЙ МОЗГ - (Medulla ossium), ткань, заполняющая полости костей у позвоночных животных и человека. Различают красный и жёлтый К. м. Красный К. м. основной кроветворный орган взрослых организмов; находится в плоских костях (рёбрах, грудине, костях… … Ветеринарный энциклопедический словарь
- (от Гемо…, греч. kytos вместилище, здесь клетка и blastos росток, зародыш) одна из форм кроветворных клеток у позвоночных животных и человека. Согласно теории происхождения различных кровяных элементов из клеток одного типа, из Г.… … Большая советская энциклопедия
Миелограмма - процентное соотношение клеточных элементов в мазках, приготовленных из пунктатов красного костного мозга. Костный мозг содержит две группы клеток: клетки ретикулярной стромы (фибробласты, остеобласты, жировые и эндотелиальные клетки), составляющие абсолютное меньшинство по численности, и клетки кроветворной ткани (паренхимы). Референтные показатели миелограммы приведены в табл..
В настоящее время биопсия красного костного мозга - обязательный метод диагностики в гематологии, так как позволяет оценивать тканевые взаимоотношения в костном мозге.
Исследование красного костного мозга проводят для подтверждения или установления диагноза различных форм гемобластозов и анемий. Миело-грамму необходимо оценивать, сопоставляя её с картиной периферической крови. Диагностическое значение имеет исследование костного мозга при поражении его лимфогранулематозом, туберкулёзом, болезнью Гоше, Нимана-Пика, метастазами опухолей, висцеральным лейшманиозом. Это исследование широко используется в динамике для оценки эффективности проводимой терапии.
| Элементы красного костного мозга | Количество,% |
| Миелобласты | |
| Нейтрофилы | |
| Промиелоциты | |
| Миелоциты | |
| Метамиелоциты | |
| Палочкоядерные | |
| Сегментоядерные | |
| Все нейтрофильные элементы | |
| Индекс созревания нейтрофилов | |
| Эозинофилы (всех генераций) | |
| Базофилы | |
| Лимфоциты | |
| Моноциты | |
| Плазматические клетки | |
| Эритробласты | |
| Пронормоциты | |
| Нормоциты: | |
| базофильные | |
| полихроматофильные | |
| оксифильные | |
| Все эритроидные элементы | |
| Ретикулярные клетки | |
| Индекс созревания эритрокариоцитов | |
| Лейкоэритробластическое отношение | |
| Количество миелокариоцитов | 41,6-195,0х10 9 /л |
| Количество мегакариоцитов | 0,05-0,15х10 9 /л или 0,2-0,4% |
Для исследования красного костного мозга производят пункцию грудины или подвздошной кости, из пунктата готовят мазки для цитологического анализа. При аспирации костного мозга всегда происходит попадание крови, тем больше, чем больше получено аспирата. Пунктат обычно оказывается разведённым периферической кровью не более чем в 2,5 раз. Признаки большей степени разведения костного мозга периферической кровью следующие.
■ Бедность пунктата клеточными элементами.
■ Отсутствие мегакариоцитов.
■ Резкое увеличение лейко-/эритробластического соотношения (при соотношении 20:1 и выше исследование пунктата не проводят).
■ Снижение индекса созревания нейтрофилов до 0,4-0,2.
■ Приближение относительного содержания сегментоядерных нейтро-филов и/или лимфоцитов к таковому в периферической крови.
При исследовании красного костного мозга подсчитывают процентное содержание костномозговых элементов, а также определяют абсолютное содержание миелокариоцитов и мегакариоцитов.
■ Миелокариоциты. Уменьшение содержания миелокариоцитов наблюдают при гипопластических процессах различной этиологии, воздействии на организм человека ионизирующего излучения, некоторых химических веществ и ЛС и др. Особенно резко количество ядерных элементов снижается при апластических процессах. При развитии миелофиброза, миелосклероза костномозговой пунктат скуден и количество ядерных элементов в нём также снижено. При наличии между костномозговыми элементами синцитиальной связи (в частности, при миеломной болезни) костномозговой пунктат получают с трудом, поэтому содержание ядерных элементов в пунктате может не соответствовать истинному количеству миелокариоцитов в костном мозге. Высокое содержание миелокариоцитов наблюдают при лейкозах, витамин В 12 -дефицитных анемиях, гемолитических и постгеморрагических анемиях, то есть при заболеваниях, сопровождающихся гиперплазией костного мозга.
■ Мегакариоциты и мегакариобласты выявляют в небольших количествах, они располагаются по периферии препарата, определение их процентного отношения в миелограмме не отражает истинного положения, поэтому их не подсчитывают. Обычно проводят лишь ориентировочную, субъективную оценку относительного сдвига в направлении более молодых или зрелых форм. Увеличение количества мегакариоцитов и мегакариобластов могут вызывать миелопролиферативные процессы и метастазы злокачественных новообразований в костный мозг (особенно при раке желудка). Содержание мегакариоцитов возрастает также при идиопатической аутоиммунной тромбоцитопении, лучевой болезни в период восстановления, хроническом миелолейкозе. Уменьшение количества мегакариоцитов и мегакариобластов (тромбоцито-пении) могут вызывать гипопластические и апластические процессы, в частности, при лучевой болезни, иммунные и аутоиммунные процессы, метастазы злокачественных новообразований (редко). Содержание мегакариоцитов снижается также при острых лейкозах, В 12 -дефицит-ных анемиях, миеломной болезни, СКВ.
■ Бластные клетки: увеличение их количества с появлением полиморфных уродливых форм на фоне клеточного или гиперклеточного красного костного мозга характерно для острых и хронических лейкозов.
■ Мегалобласты и мегалоциты разных генераций, крупные нейтрофиль-ные миелоциты, метамиелоциты, гиперсегментированные нейтрофилы характерны для витамин В 12 -дефицитной и фолиеводефицитной анемий.
■ Миелоидные элементы: увеличение количества их зрелых и незрелых форм (реактивный костный мозг) вызывают интоксикации, острое воспаление, гнойные инфекции, шок, острая кровопотеря, туберкулёз, злокачественные новообразования. Промиелоцитарно-миелоцитарный костный мозг с уменьшением количества зрелых гранулоцитов на фоне клеточной или гиперклеточной реакции может вызвать миелотоксичес-кие и иммунные процессы. Резкое уменьшение содержания гранулоци-тов на фоне снижения миелокариоцитов характерно для агранулоци-тоза.
■ Эозинофилия костного мозга возможна при аллергии, глистных инвазиях, злокачественных новообразованиях, острых и хронических мие-лоидных лейкозах, инфекционных заболеваниях.
■ Моноцитоидные клетки: увеличение их количества выявляют при острых и хронических моноцитарных лейкозах, инфекционном мононук-леозе, хронических инфекциях, злокачественных новообразованиях.
■ Атипичные мононуклеары: увеличение их количества на фоне уменьшения зрелых миелокариоцитов могут вызывать вирусные инфекции (инфекционный мононуклеоз, аденовирус, грипп, вирусный гепатит, краснуха, корь и др.).
■ Лимфоидные элементы: увеличение их количества, появление голоядер-ных форм (тени Гумпрехта) при повышении клеточности красного костного мозга могут вызывать лимфопролиферативные заболевания (хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрёма, лим-фосаркомы).
■ Плазматические клетки: увеличение их количества с появлением полиморфизма, двуядерных клеток, изменение окраски цитоплазмы могут вызывать плазмоцитомы (плазмобластомы, а также реактивные состояния).
■ Эритрокариоциты: увеличение их количества без нарушения созревания наблюдают при эритремии. Увеличение содержания эритрокариоцитов и уменьшение лейкоэритросоотношения могут вызывать постгеморрагические анемии и большинство гемолитических анемий. Уменьшение содержания эритрокариоцитов при снижении общего количества ми-елокариоцитов и небольшого (относительного) увеличения бластных клеток, лимфоцитов, плазмоцитов вызывают гипоапластические процессы.
■ Раковые клетки и их комплексы выявляют при метастазах злокачественных опухолей.
Для оценки миелограммы важно не столько определение количества костномозговых элементов и их процентного содержания, сколько их взаимное соотношение. Судить о составе миелограммы следует по специально рассчитанным костномозговым индексам, характеризующим эти соотношения.
■ Индекс созревания эритрокариоцитов характеризует состояние эритро-идного ростка, представляет собой отношение процентного содержания нормобластов, содержащих Hb (то есть полихроматофильных и оксифильных), к общему процентному содержанию всех нормоблас-тов. Уменьшение этого индекса отражает задержку гемоглобинизации, что наблюдают при железодефицитных и иногда при гипопластических анемиях.
■ Индекс созревания нейтрофилов характеризует состояние гранулоцитар-ного ростка. Он равен отношению процентного содержания молодых элементов зернистого ряда (промиелоцитов, миелоцитов и метамиело-цитов) к процентному содержанию зрелых гранулоцитов (палочкоядер-ных и сегментоядерных). Увеличение этого индекса при богатом клетками красном костном мозге свидетельствует о задержке созревания нейтрофилов, при бедном клетками костном мозге - о повышенном выходе зрелых клеток из костного мозга и истощении гранулоцитарно-
го резерва [Соболева Т.Н. и др., 1994]. Увеличение индекса созревания нейтрофилов наблюдают при миелолейкозах, лейкемоидных реакциях миелоидного типа, некоторых формах агранулоцитоза; его уменьшение - при задержке созревания на стадии зрелых гранулоцитов или задержке их вымывания (при гиперспленизме, некоторых инфекционных и гнойных процессах).
■ Лейкоэритробластическое соотношение представляет собой отношение суммы процентного содержания всех элементов гранулоцитарного ростка к сумме процентного содержания всех элементов эритроидного ростка костного мозга. В норме это соотношение составляет 2: 1-4: 1, то есть в нормальном костном мозге количество белых клеток в 2-4 раза превышает количество красных. Увеличение индекса при высокой клеточности красного костного мозга (более 150х10 9 /л) свидетельствует о гиперплазии лейкоцитарного ростка (хронический лейкоз); при низкой клеточности (менее 80х10 9 /л) - о редукции красного ростка (апластическая анемия) или большой примеси периферической крови. Уменьшение индекса при высокой клеточности красного костного мозга свидетельствует о гиперплазии красного ростка (гемолитическая анемия), при низкой клеточности - о преимущественной редукции гранулоцитарного ростка (агранулоцитоз). Лейкоэритробластическое соотношение уменьшается при гемолитических, железодефицитных, постгеморрагических, В 12 -дефицитных анемиях, увеличивается при лейкозах и, иногда, при угнетении эритроидного ростка у больных с гипопластической анемией.
Дифференцировка и созревание клеток мегакариоцитопоэза происходит в костном мозге, где из коммитированных морфологически неидентифицируемых клеток-предшественников КОЕ-мгкц формируются колонии мегакариоцитарных клеточных элементов. При созревании клетки проходят три морфологически дифференцируемые стадии: мегакариобласт, не превышающий 10% всей популяции, промегакариоцит (около 15%) и мегакариоцит, на его долю приходится от 75 до 85%. Процесс преобразования мегакариобластов в мегакариоциты продолжается около 25 часов. Время созревания мегакариоцита составляет примерно 25 часов, а жизненный цикл его около 10 суток. Отличительной чертой клеточных элементов мегакариоцитопоэза является их способность к эндомитозу (полиплоидизации) делению ядра без разделения цитоплазмы, что приводит к появлению гигантского размера клеток (мегакариоцитов). В процессе мегакариоцитопоэза клетки проделывают от 3 до 6 эндомитозов, что соответствует плоидности мегакариоцита от 8 n до 64 n. Созревание мегакариоцитарных элементов сопровождается накоплением в цитоплазме гранул. Способность зрелых мегакариоцитов к эндоцитозу проявляется в явлении эмпириополезиса, суть которого заключается в захвате гемопоэтических клеток. Частота его возрастает при злокачественных новообразованиях.
В альфа-гранулах мегакариоцитов содержится значительное количество белков: фактор Виллебранда, тромбоцитарный фактор 4, тромбоспондин, фибриноген, фибронектин, тромбоцитарный ростовой фактор, трансформирующий ростовой фактор бета, тромбоцитарный ингибитор коллагеназы. Тромбоцитарная пероксидаза присутствует на всех стадиях созревания клеток мегакариоцитарной линии, включая тромбоциты.
Основная функция мегакариоцитопоэза
– образование тромбоцитов, поддержание их количества в кровотоке на постоянном уровне. Мегакариоциты располагаются в костном мозге вблизи костномозговых синусов, цитоплазматические опоры через миграционные поры проникают в синусы костного мозга, где и происходи отшнуровка тромбоцитов. Основными регуляторами, стимулирующими мегакариоцитопоэз
являются ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-11, фактор стволовых клеток, лейкоз-ингибирующий фактор, ГМ-КСФ, Г-КСФ, эритропоэтин, тромбопоэтин. К факторам, ингибирующим тромбоцитопоэз
, относят тромбоцитарный фактор 4, трансформирующий фактор роста бета1-, альфа- и гамма-интерфероны и другие ингибиторы.
Тромбоцит
— безъядерная клетка диаметром 2-4 мкм, средний объем 7,5 куб.мкм (от 3 до 10 куб.мкм). Популяция тромбоцитов неоднородна. Различают зрелые тромбоциты (87%), юные (незрелые — 3.2%), старые (4.5%), формы раздражения (2,5%). Микроформы тромбоцитов имеют диаметр менее 1.5 мкм, макроформы могут достигать 5 мкм и мегалоформы до 6-10 мкм. В центре зрелого тромбоцита содержится обильная азурофильная зернистость. Форма тромбоцитов — овальная, круглая, сферическая или дискоидная. Период созревания тромбоцитов в среднем составляет 8 дней, продолжительность пребывания в кровотоке от 9 до 11 днем. В тромбоците выделяют гель-зону и зону органелл. Гель-зона
представляет собой матрикс цитоплазмы. В ней расположены микротрубочки, микрофиламенты и другие структуры, обеспечивающие образование псевдоподии, внутреннюю контракцию и секрецию. Зона органелл
тромбоцитов состоит из беспорядочно расположенных по цитоплазме митохондрий, пероксисом (содержат каталазу) и гранул хранения. В тромбоцитах выделяют 3 вида органелл хранения: альфа-гранулы, электронно-плотные тельца (бета-гранулы) и лизосомы (гамма-гранулы). В альфа-гранулах хранится до 30 различных белков, большинство из которых синтезируются в мегакариоцитах: фибриноген, фактор Виллебранда, V-фактор, фактор роста тромбоцитов (PDGF), фактор 4 тромбоцитов бета-тромбоглобулин, тромбоспондин, фибронектин. Р-селектин, альфа-макроглобулин, альфа-антплазмин, альфа1-антитрипсин, протеин S, лейкоцитарный хемотаксический фактор, высокомолекулярный кининоген и другие. Участие белков альфа-гранул в физиологических и патологических процессах многостороннее:
- митогенный и хемотаксический эффект;
- адгезивное действие, участие в агрегации тромбоцитов;
- в плазменном гемостазе;
- вазоактивное действие;
- иммунные и другие эффекты.
В плотных тельцах (дельта-гранулы) хранятся субстанции, вызывающие прежде всего сосудистые реакции, адениловые нуклеотиды (АТФ, АДФ, АМФ, цАМФ, ГДФ), серотонин, адреналин, норадреналин, ДОФамин, гистамин и другие. Высвобождающиеся из пула хранения АТФ и АДФ быстро метаболизируются в плазме до АМФ и аденозина. АДФ является важнейшим физиологическим метаболитом, обеспечивающим первичный гемостаз.
В лизосомах (гамма-гранулы) находятся гидролитические ферменты пероксидаза, глюкозидазы, галактозидаза или бета-глицерофосфатаза. Лизосомы секретируют хранящийся в них секрет только при воздействии сильных стимуляторов, таких, как коллаген и тромбин, что сопровождается необратимыми изменениями тромбоцитов.
Тромбоциты способны секретировать содержимое гранул частично при обратимой адгезии и в процессе взаимодействия с капиллярной сетью сосудов и полностью при реакции освобождения, связанной с необратимой адгезией на поврежденной сосудистой стенке. После секреции наблюдается дегрануляция, большинство гранулярных мембран деградирует, гранулы практически не восстанавливаются и тромбоциты во многом теряют свою физиологическую активность.
Основные функции тромбоцитов
: ангио-трофическая, адгезивно-агрегационная, сорбционно-транспортная, активация плазменного гемостаза, ретракция кровяного сгустка, фиксация и транспорт циркулирующих иммунных комплексов.