Стадия неинвазивной опухоли.

Прогрессирование дисплазии (изменения в паренхиматозных и стромальных элементах) связывают с дополнительными воздействиями, ведущими к последующим генетическим перестройкам и злокачест­венной трансформации. В результате возникает малигнизированная клетка, которая делится, формируя клон из подобных клеток, питаясь за счет диффузии питательных веществ из тканевой жидкости прилежащих нормальных тканей и не прорастая в них. На этой стадии опухолевый узел еще не имеет своих сосудов. В случае рака стадия роста опухоли «самой в себе» без разруше­ния базальной мембраны и без образования стромы и сосудов назы­вается стадией рака на месте. Длительность течения данной стадии может достигать 10 лет и более.

Стадия инвазивной опухоли

характеризуется инфильт­рирующим ростом. В опухоли появляется развитая сосудистая сеть, строма, выраженная в различной степени, границы с прилежащей неопухолевой тканью отсутствуют за счет прорастания в нее опухо­левых клеток. Инвазия опухоли протекает в четыре фазы и обеспечивается определенными перестройками: потерей межклеточных контактов, прикреплением к компонентам внеклеточного матрикса, деградацией внеклеточного матрикса, миграцией опухолевой клетки.

Первая фаза инвазии опухоли характеризуется ослаблением кон­тактов между клетками. На клеточной поверх­ности снижается концентрация ионов кальция, что приводит к по­вышению отрицательного заряда опухолевых клеток. Усиливается экспрессия интегриновых рецепторов, обеспечивающих прикрепле­ние клетки к компонентам внеклеточного матрикса - ламинину, фибронектину, коллагенам.

Во второй фазе опухолевая клетка секретирует протеолитические ферменты и их активаторы, которые обес­печивают деградацию внеклеточного матрикса, освобождая путь для инвазии. В то же время продукты деградации фибронектина и ламинина являются хемоаттрактантами для опухолевых клеток, которые мигрируют в зону деградации в ходе третьей фазы инвазии, а затем процесс повторяется снова.

Метастазирование

Заключительная стадия морфогенеза опухоли, сопровождающаяся определенными гено- и фенотипическими перестройками. Процесс метастазирования свя­зан с распространением опухолевых клеток из первичной опухоли в другие органы по лимфатическим, кровеносным сосудам, периневрально и имплантационно.

Процесс метастазирования объясняется с помощью теории метастатического каскада, в соответствии с которой опухо­левая клетка претерпевает цепь (каскад) перестроек, обеспечиваю­щих распространение в отдаленные органы. В процессе метастази­рования опухолевая клетка должна обладать определенными качествами, позволяющими ей: проникать в прилежащие ткани и просветы сосудов.

Метастатический каскад условно может быть разделен на четыре этапа:

1) формирование метастатического опухолевого субклона;

2) инвазия в просвет сосуда,

3) циркуляция опухолевого эмбола в кровотоке (лимфотоке),

4) оседание на новом месте с формирова­нием вторичной опухоли.

Процесс метастазирования начинается с появления метастати­ческого субклона опухолевых клеток с измененной плазмолеммой, в результате чего происходит потеря межклеточных контактов и по­является способность к передвижению. Затем опухолевые клетки ми­грируют через внеклеточный матрикс, прикрепляясь рецепторами к ламинину, фибронектину и коллагеновым молекулам базальной мембраны сосуда, осуществляют ее протеолиз за счет вы­деления коллагеназ, эластазы, плазмина. Инвазируют БМ сосуда, прикрепляясь к его эндотелию, затем отделяются от эн­дотелия сосуда. Формируются опухолевые эмболы, которые могут состоять только из опухолевых клеток, содержать также тромбоциты и лимфоциты. На заключительном этапе происходит взаимодействие опу­холевых клеток с эндотелием венул, прикрепление и протеолиз базальной мембраны, инвазия в периваскулярную ткань и рост вторичной опухоли.

Существуют разные пути метастазирования. Наиболее извест­ными являются гематогенный, лимфогенный, имплантационный и периневральный пути. Злокачественные опухоли мезенхимального происхождения метастазируют преимущественно гематогенным путем. При злокачественных опухолях из эпителия первыми развиваются лимфогенные метастазы.

Метастазирование злокачественных опухолей - важнейший показатель злокачественности опухолевого процесса, определяющий течение заболевания и судьбу больного. Громадное большинство опухолей метастазирует в регионарные лимфатические узлы; в поздних стадиях заболевания гематогенные метастазы обнаруживаются в легких, печени, костях и других органах. В некоторых случаях злокачественных опухолей отдаленные метастазы развиваются при незначительных размерах первичного узла, иногда еще не улавливаемого клинико-рентгенологическими методами исследования. В ряде случаев метастазы обнаруживаются только через несколько лет после радикальной операции по поводу рака молочной железы, толстой кишки и др. (латентные, или дремлющие, метастазы).

Интенсивность метастазирования (темпы, распространенность метастазов) неодинакова и может зависеть как от степени злокачественности опухоли, так и от биологических особенностей и состояния ее носителя. На метастазировании сказывается совокупность многих факторов: степень злокачественности опухоли, ее строение, уровень дифференцировки (анаплазия), активность деструирующего инфильтрирующего роста, инвазия раковых клеток в венозные капилляры, амебоидная подвижность и рыхлость связей раковых клеток между собой, недостаток ионов кальция, повышенная функция ферментов (гиалуронидаза), физиологическая подвижность органа (например, языка, легкого, желудка и др.). Большое значение в усилении метастазирования приписывают также нарушению или ослаблению защитных иммунобиологических механизмов организма больного.

Различают метастазы лимфогенные, гематогенные, смешанные, имплантационные. Лимфогенные метастазы возникают, когда раковые клетки по мере роста опухоли проникают в лимфатические сосуды и переносятся током лимфы (ортоградно) в синусы регионарных лимфатических узлов, где в первое время они обезвреживаются, а затем постепенно замещают ткань лимфатического узла. Значительно реже клетки опухоли блокируют лимфатические узлы, что ведет к обратному току лимфы и образованию так называемых ретроградных метастазов (например, метастазы рака желудка или яичника в надключичных лимфатических узлах; метастазы рака желудка в яичники - опухоль Крукенберга и др.). Наблюдалось и на киноленте было зафиксировано метастазирование через прямые сообщения между лимфатическими узлами и венами. Наличие лимфогенных метастазов ухудшает отдаленные результаты лечения опухолей.

Гематогенные метастазы возникают чаще при прямом прорастании клеток опухоли в кровеносные капилляры или при внедрении их в кровеносное русло во время операции, диагностических манипуляций, а также если опухолевые клетки через грудной проток достигают подключичных вен. Метастазирование по серозным полостям характерно для рака желудка (например, так называемый метастаз Шнитцлера в дугласово пространство, мелкие множественные метастазы, рассеянные по всей брюшине).

Имплантационные метастазы возникают вследствие прямого переноса клеток во время оперативного удаления некоторых опухолей, например после иссечения папиллярных опухолей мочевого пузыря, яичников, на месте дренажа в контрапертуре после мастэктомии. Все это требует от врача тщательного соблюдения принципов абластики (см.) при онкологических операциях.

Не все опухолевые клетки, попавшие в ток крови, становятся источником метастазов; большинство из них погибает. В последнее время пытались установить прогноз на основании обнаружения раковых клеток в циркулирующей крови. Этот метод не получил широкого распространения, но некоторые авторы считают, что обнаружение в начале операции в циркулирующей крови раковых клеток ухудшает прогноз.

Структура метастазов, как правило, повторяет строение первичной опухоли, но клеточный атипизм и анаплазия в метастазах обычно выражены резче. Однако иногда в одиночных метастазах дифференцировка более отчетлива, чем в основном узле. Иногда метастазы ошибочно принимают за первичные опухоли (например, при нераспознанном раке легкого, яичника; метастазы в костях при гипернефроме и др.).

Локализация метастазов имеет свои закономерности. Так, костные саркомы чаще всего дают метастазы в легкие; рак молочной, предстательной и щитовидной желез особенно часто метастазирует в кости; рак легкого часто метастазирует в печень и головной мозг.

В большинстве случаев метастазы возникают на 4-ой стадии онкологического заболевания. Диагноз образуют из слов «метастатический рак» и названия органа первичной локализации новообразования. К примеру, если злокачественные клетки из опухоли груди мигрировали в легкое, это «метастатический рак молочной железы», а не «рак легких».

Причина метастазирования рака

От опухоли могут отделяться злокачественные клетки, которые в результате прорастания рака в сосуды попадают в кровь и лимфу, и распространяются по организму. Они способны расти в других тканях, органах, образуя там новую опухоль. Существует еще одна причина метастазирования рака: соприкосновение патологического участка с поверхностью соседнего органа или «приживление» раковых клеток, попавших в полости тела. К примеру, неоплазии легких, контактируя с покрывающей их оболочкой (плеврой), могут давать начало опухолям на ее поверхности (метастатический плеврит).

Пути метастазирования рака

Существует три пути распространения опухоли:

1. гематогенный (по кровеносному руслу)
2. лимфогенный (по лимфатическим сосудам)
3. тканевой или имплантационный (при касании соседнего органа, ткани, а также «оседании» раковых клеток, попавших в брюшную полость)

Преимущественный путь метастазирования рака зависит от типа опухоли и ее локализации. Многие новообразования распространяются по телу несколькими способами.

Пути метастазирования рака желудка

Лимфатические сосуды, реже - кровеносное русло; метастазы обнаруживают преимущественно в печени, иногда - в легких, надпочечниках, костях. Возможен также рост новообразования на брюшине, если неоплазия с ней физически соприкасается.

Пути метастазирования рака молочной железы

Ток лимфы. «Любимые» места поражения: лимфатические узлы, кожа, печень, легкие, костная ткань, плевра, яичники, головной мозг.

Пути метастазирования рака щитовидной железы

Как правило, лимфогенный путь. Чаще всего клетки новообразований попадают в регионарные лимфоузлы и начинают там расти. Отдаленное метастазирование встречается реже, в основном в кости и легкие. Гематогенный путь характерен для значительного поражения органа и поздних стадий заболевания.

Пути метастазирования рака лёгкого

Типичны все пути метастазирования: лимфогенный (лимфатические узлы, печень), гематогенный (печень, кости, надпочечники), имплантационный (опухоли плевры).

Особенности метастазирования рака отдельных органов

Метастазирование рака печени

Диагностируют нечасто. В основном обнаружение метастазов рака печени связано с запущенной формой болезни. Излюбленные места локализации метастазов - легкие и кости.

Метастазирование рака яичников

Чаще всего метастазирует в брюшину (оболочку, которая выстилает брюшную полость), сальник (жировая складка, которая как фартук прикрывает органы брюшной полости), органы брюшной и тазовой полостей.

Метастазирование рака шейки матки

Часто прорастает во влагалище, матку, прямую кишку, мочевой пузырь, реже затрагиваются кости, нервы, печень, легкие, кости.

Метастазирование рака почки

В основном дает метастазы в почечную вену, обеспечивающую отток крови от почки. Затем возможно дальнейшее распространение в надпочечники или полую вену. Самые вероятные отдаленные локализации - легкие и кости.

Метастазирование рака тонкой кишки

Клетки опухолей тонкого кишечника распространяются преимущественно лимфогенным путем. Поэтому чаще всего вторичные новообразования обнаруживают на брюшине, в регионарных лимфатических узлах, сальнике, легких, печени.

Метастазирование рака толстой кишки

Характерные зоны вторичных новообразований - легкие и печень. В отдельных случаях метастазы обнаруживают в костях и головном мозге.

Метастазирование рака прямой кишки

Те же особенности, что и для толстой. Главное различие - способность опухоли прорастать в прилегающие ткани (нервы, кости).

Метастазирование рака мочевого пузыря

Преимущественно вблизи мочевого пузыря, к примеру, на поверхности тазовой полости.

Метастазирование рака простаты

Чаще всего метастазирует в кости, гораздо реже - в печень и легкие.

Метастазирование рака кожи

Немеланомные разновидности рака кожи метастазируют очень редко и поражают регионарные лимфатические узлы. А вот для меланомы это - типичное явление. Метастазы находят в печени, легких, костях, головном мозге.

Метастазирование рака поджелудочной железы

Характерно поражение близлежащих органов и тканей брюшной полости, а также легких.

Симптомы и признаки

При метастатическом раке у пациентов далеко не всегда возникают жалобы. Если же они есть, то их характер зависит от типа опухоли, ее локализации, размера. Некоторые наиболее распространенные симптомы метастатического рака включают:

• боль;
• переломы (при поражении костей);
• головную боль, припадки, головокружение (если затронут головной мозг);
• одышку (при вовлечении легких);
• желтушность слизистых, увеличение печени (при поражении этого органа).

Диагностика

Все диагностические подходы можно разделить на две большие группы:

а) у человека установлено первичное онкологическое заболевание. Основываясь на истории болезни и типе опухоли, врач оценивает вероятность метастазов и их возможную локализацию. По результатам заключения для пациента составляют план обследований, чтобы контролировать наиболее проблемные зоны.

б) метастатический рак диагностировали раньше, чем основное заболевание. Некоторые опухоли способны долго расти, не проявляя себя. Поэтому обращаются к врачам с проблемами, которые вызваны уже метастазами. Тогда начинают поиск первичной опухоли.

Во обоих случаях набор диагностических тестов зависит от локализации и вида новообразований.

Иногда врачам не удается определить орган, в котором образовалась первичная опухоль. Такие неоплазии называют «рак неизвестного первичного происхождения».

Лечение

Лечение метастатического рака зависит от:

• характеристик первичной онкологической проблемы;
• степени распространения в организме и тканях;
• возраста и общего состояния пациента.

План ведения пациента включает один или несколько типов лечения:

• хирургическое вмешательство;
• химиотерапию;
• радиотерапию;
• таргентную терапию.

Дополнительно пациенту назначают процедуры и препараты, помогающие справиться с симптомами заболевания или смягчить побочные действия противоопухолевого лечения.

Сколько живут при метастазировании рака: прогноз

Прогноз может быть очень разным. В одних случаях врачи способны вылечить или приостановить прогрессирование болезни, в других - прогноз очень осторожный.

Несмотря на современные методы лечения, рак остается одной из основных причин смерти. В основном, раковые больные умирают от метастатического процесса. Наглядным примером служит меланома. При небольшой удаленной опухоли больные могут погибать от множественных метастазов, намного превышающих объем первичной опухоли.

Таким образом, метастазирование – наиболее объективный критерий злокачественности, кроме высокой степени морфологической катаплазии и инфильтрующего роста.

Метастазирование – процесс образования дочерних узлов опухоли при переносе опухолевых клеток, различными путями.

В литературе имеются сообщения, что клетки некоторых нормальных тканей могут проникать в кровеносные сосуды и переноситься током крови. Классическим примером в этом отношении служат клетки трофобласта. Так, еще Шморль в 1893 г. обнаружил в 80 случаях из 158 плацентарные клетки в легких женщин, умерших от родов. Этот феномен, подтвержденный многими авторами, был назван физиологической депортацией. Однако формирование таких эмболов не приводит организм к гибели. Клетки опухолей способны не только приживляться в отдельных органах и тканях, но и вызывать в них деструктивные изменения различной интенсивности. Существует мнение, что начало метастазирования совпадает с моментом, когда количество опухолевых клеток основного узла увеличивается в геометрической прогрессии, или когда время удвоения объема опухолевого узла соответственно увеличивается.

Виды метастазов:

1. Лимфогенные

2. Гематогенные:

а) первичные, когда опухолевые клетки непосредственно попадают в кровяное русло;

б) вторичные, когда опухолевые клетки попадают в лимфоузлы, а затем – в ток крови.

3. Имплантационные – карциноматоз.

4. Периневральные (интраканаликулярные). Кроме того, можно, в зависимостиот топографии первичной опухоли, выделить три типа метастазов:

1 тип – когда первичная опухоль и ее метастазы находятся в пределах одного и того же органа или ткани,

2 тип " первичная опухоль – в одном органе, метастазы – в другом, но в пределах одной системы,

3 тип – когда первичная опухоль в одном органе, метастазы – в другом, но в разных системах.

Чем определяется метастазирование?

Не только гидростатическими законами циркуляции лимфы, крови или биологической жидкости. Факторов, влияющих на возможность метастазирования, много. Они связаны с этапами метастазирования.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ – СТАДИЙНЫЙ ПРОЦЕСС. Его можно представить следующими этапами:

1 этап – отрыв клеток от опухолевого очага и внедрение их в русло распространения,

2 этап – транспортировка опухолевых клеток по типу эмболии по кровеносным и лимфатическим сосудам,

3 этап – имплантация – задержка этих клеток в сосудах разного калибра и приживление их в местах остановки (вторичный опухолевый зачаток),

4 – рост имплантированных клеток и формирование метастатических узлов.