Мочеточник (ureter) выходит из ворот почки и впадает в мочевой пузырь. Предназначение мочеточника состоит в выведении мочи из почки в мочевой пузырь. Средняя длина мочеточника составляет 30 см, диаметр – около 8 мм, причем внутренний просвет имеет диаметр 4 мм.
Mочеточник имеет три физиологических сужения: при выходе из почки, при переходе из брюшной части в тазовую и в месте перехода в мочевой пузырь. Мочеточники, как и почки, располагаются в забрюшинном пространстве.
В мочеточнике выделяют три части: брюшную (pars abdominalis), тазовую (pars pelvina) и внутристеночную. Брюшная часть располагается на большой поясничной мышце. Левый мочеточник располагается позади перехода двенадцатиперстной кишки в тощую, а правый мочеточник располагается сзади нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Вместе с мочеточником идут яичниковая артерия и вена у женщин и яичковая артерии и вена у мужчин. Тазовая часть мочеточника имеет более узкий просвет. В этой части правый мочеточник лежит спереди внутренних, а левый – общих подвздошных артерий и вен. Мочеточник у женщин в тазовой части идет позади яичника, огибая с наружной стороны шейку матки, располагаясь затем между мочевым пузырем и передней стенкой влагалища. У мужчин мочеточник идет снаружи от семявыносящего протока, входя в мочевой пузырь немного ниже семенного пузырька, предварительно пересекая семявыносящий проток. Внутристеночная часть является наиболее короткой, ее длина не более 2 см.
Мочеточник снаружи покрыт адвентицией (tunica adventitia), под ней располагается мышечная оболочка (tunica muscularis), имеющая два слоя в верхней части и три слоя в нижней. Внутренняя оболочка слизистая (tunica mucosa).
Кровоснабжение мочеточников осуществляется из ветвей почечных, прямокишечной и мочепузырной, яичниковых и яичковых, а также общей и внутренней подвздошной артерий. Венозный отток осуществляется в поясничные и подвздошные вены. Лимфатический отток осуществляется в одноименные лимфатические узлы.
Иннервация мочеточника осуществляется из почечного и мочеточникового сплетений, блуждающих нервов, нижнего подчревного сплетения.
Длина мочеточника равняется в среднем 25- 30 см. В мочеточнике имеется ряд физиологических сужений. В области лоханочно-мочеточникового соустья его диаметр около 3 мм. Второе диаметром около 4 мм находится на месте перекреста мочеточника с подвздошными сосудами. Наиболее узкое место- юкставезикальный отдел - имеет диаметр от 1,0 до 2,2 мм. В интрамуральной части мочеточника диаметр равен 3-4 мм.
В стенке мочеточника различают три слоя: tunica mucosa, tunica muscularis и tunica adventitia. Наиболее слабо выражен наружный слой - tunica adventitia. Он состоит главным образом из соединительнотканных волокон, перекрещивающихся во всех направлениях. Самым мощным слоем мочеточника является tunica muscularis.
В стенке чашечек, лоханки и мочеточника обнаружены удлиненные мышечные спирали. Начавшись в малых почечных чашечках тонкими, нежными волокнами, мышечные пучки, постепенно утолщаясь, достигают своей максимальной толщины в периферическом отрезке мочеточника (С. Я. Баялова, 1952, и др.). Возможно, этим объясняется большая изгоняющая сила мочеточника при локализации камней в надпузырной его части.
Слизистая мочеточника имеет гладкую, ровную поверхность и выстилается многослойным плоским .
Кровоснабжение мочеточника осуществляется многими сосудами в связи с его большой протяженностью. Основными являются ветви a. renalis, a. testicularis (ovarica), a. lumbalis, a. iliaca communis, a. iliaca interna, a. vesicalis superior et inferior, a. uterina, a. rectalis, Отток крови совершается no v. renalis, v. testicularis (ovarica), v. iliaca communis, pl. venosus vesicalis.
Регионарные лимфатические узлы мочеточников расположены в области ворот , на сосудистой ножке; на полой вене, на аорте и на подвздошных сосудах.
Иннервация мочеточников, по данным современной нейроморфологии, осуществляется из двух источников: 1) сверху от ветвей почечного сплетения, обеспечивающих иннервацию почечной лоханки, чашечек и верхней трети мочеточника, и 2) из интрамуральных нервных , располагающихся во внутрипузырной и юкставезикальной частях мочеточника, откуда нервные проводники поднимаются вверх, иннервируя вышележащие отделы. Нервы к мочеточнику идут большей частью в сопровождении кровеносных сосудов. При этом верхний отдел мочеточников иннервируется за счет нервных волокон, идущих в основном от почечного сплетения, и парасимпатическими ветвями, исходящими от блуждающего нерва; средний - за счет веточек от поясничного отдела симпатического ствола и нервного сплетения сосудов половых желез; нижний отдел получает нервные волокна от pl. spermaticus, vesicalis и парасимпатическую иннервацию из nn. splanchnici pelvinf (М. Г. Привес с соавт., 1968, и др.).
Исследования последних лет показали, что в стенке мочеточника, подобно другим органам, которые иннервируются симпатическими нервными волокнами, имеются α- и β-рецепторы (Kubacz, Catchpole, 1972). Не все адреноблокирующие препараты могут купировать почечную колику. Оказывается, что спазм гладкой мускулатуры мочеточника снимают только те препараты, которые блокируют α -рецепторы ( , аминазин, дипразин и др.). Kubacz и Catchpole (1972) наблюдали положительный эффект от применения фентоламина у 68% больных. В то же время блокада β -рецепторов пропранолом (анаприлином) купировала почечную колику только у 3,6% больных. Исходя из этого, оправданным является применение при почечной колике «литических смесей», в состав которых входят α-адреноблокирующие вещества.
Мочеточник , ureter — парный, забрюшинно расположенный трубчатый орган, соединяющий почечную лоханку с . Длина мочеточника 30-35 см, диаметр неравномерный: у места отхождения от лоханки, при входе в малый таз и при прохождении через стенку он не превышает 3-4 мм, а между этими суженными участками достигает 9 мм.
Различают две части мочеточника : брюшную и тазовую.
Брюшная часть , pars abdominalis, у места отхождения от лоханки образует изгиб. Поворачивая вниз и медиально, мочеточник проходит по передней поверхности вниз до пограничной линии . Тазовая часть , pars pelvina, идет под брюшиной малого таза, поворачивает вперед, медиально и вниз. Достигнув дна мочевого пузыря, мочеточник пронизывает его стенку в косом направлении и открывается в полость пузыря щелевидным отверстием.
Стенка мочеточника состоит из трех слоев.
Адвентициальная оболочка , tunica adventitia, состоит из волокнистой соединительной ткани и эластических волокон. В толще клетчатки проходят нервы и сосуды мочеточника. Мочеточник окружен слаборазвитой фасцией, являющейся продолжением почечной фасции.
Мышечная оболочка , tunica muscularis, состоит из трех слоев: внутреннего продольного, среднего циркулярного и наружного продольного. Последний слой не сплошной, а представлен отдельными пучками, которых больше в нижней части мочеточника.
Слизистая оболочка , tunica mucosa, образует продольно идущие складки, в результате чего просвет мочеточника звездообразный; ближе к нижним участкам мочеточника складки сглаживаются и просвет теряет указанную форму. В толще слизистой оболочки, преимущественно в верхней части мочеточника, встречается небольшое количество мелких желез.
Топографические взаимоотношения брюшного отдела правого и левого мочеточников неодинаковы. Правый мочеточник в начальной части располагается позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Нижняя часть брюшного его отдела пересекает корень брыжейки подвздошной кишки. На уровне пограничной линии он проходит впереди общих подвздошных сосудов. Левый мочеточник в начальном отделе проходит позади двенадцатиперстно-тощего изгиба, а в нижнем отделе его брюшной части проходит корень брыжейки сигмовидной ободочной кишки. При переходе в малый таз мочеточник пересекает наружные подвздошные сосуды.
Правый и левый мочеточники в области середины или верхней трети их протяжения пересекают яичковые (яичниковые) сосуды.
Топографические взаимоотношения внутритазовой части справа и слева одинаковы, но различны у мужчин и женщин.
У мужчин непосредственно перед вхождением в мочевой пузырь мочеточник перекрещивается семявыносящим протоком, который здесь проходит медиально от него; место вхождения в мочевой пузырь располагается несколько ниже дна прямокишечно-пузырного углубления и соответствует верхушке семенного пузырька.
У женщин мочеточник, спускаясь по стенке малого таза, пересекает, располагаясь поверхностнее, начало маточной артерии; далее, направляясь медиально, вниз и вперед, проходит в околоматочной клетчатке и здесь, на уровне шейки матки, пересекает маточную артерию, располагаясь ниже ее. Еще далее кпереди мочеточник пересекает переднебоковую стенку влагалища и входит в мочевой пузырь.
В состав мочевыделительной системы пациентов обоих полов и всех возрастных групп входят две почки, два мочеточника, мочеиспускательный канал и мочевой пузырь.
Строение женского мочеточника и мужского несколько отличается. Данный орган имеет вид полой парной трубки, длиной до 30 см.
Основное предназначение – транспортировка мочи из лоханок почек в мочевой пузырь. Урина передвигается благодаря мышечному слою, который размещен на стенках трубок.
Топографические особенности
Мочеточник – это мочеиспускательный проток, который служит для перегонки урины. Парный орган имеет тазовую и брюшинную части.
От лоханки трубка опускается через средину брюшины к малому тазу и соединяется с мочевым пузырем, прободая его наискосок.
Устье мочеточника
Это отверстие, которое пронизывает стенку мочевика и соединяет пузырь с мочетоком. Устье расположено в полости мочевика. В точке соединения из верхней части протока формируется складка. Между трубками также есть складка. Она выступает в роли основания треугольника мочевика – части слизистой оболочки.
Устье – это анатомическое сужение протока, поэтому в нем обычно застревают камни. Скопление конкрементов в данном месте служит причиной появления болезненных ощущений, тяжелых осложнений и опасных последствий.
Брюшной отдел
Начинается в забрюшине в задней части живота. Далее он по боковой области продвигается к органам малого таза, прилегая к поясничной мышце. Правый орган начинает свое расположение за двенадцатиперстной кишкой. В районе тазовой части он перемещается за сигмовидную кишку.
Левый проток разместился за изгибом между тощей и двенадцатиперстной кишкой. В тазовой области он проходит за основанием брыжейки.
Тазовая часть трубки у женщин размещена за яичниками. Он огибает сбоку маточную шейку, проходит вдоль маточной связки, располагаясь между влагалищем и мочевиком.
У мужчин данный отдел трубки проходит перед семенным протоком, а затем вливается в мочевик под верхней частью семенного пузырька.
Самый дальний от почки отдел – дистальный – размещается в слоях стенки мочевика. Эта часть мочетока имеет 1,5 см длины и именуется как интрамуральный.
Для удобства медики разделяют мочевые протоки на три идентичных по длине отрезка – верхний, средний и нижний.
Характерные черты
Мочеточники у обоих полов начинаются в почечных лоханках. Потом через брюшину проникают в пузырь в косом векторе.
Стенки парного органа состоят из таких слоев:
Диаметр парного органа не постоянный. На разных участках это значение может меняться. В здоровом организме трубки имеют несколько естественных сужений в определенных местах:
- переход лоханки в мочеток;
- выход мочеточника в полость малого таза;
- несколько участков в малом тазу, либо по всей величине в том же районе;
- перед слиянием мочетока и мочевого пузыря.
Длина мочеиспускательных трубок у каждого пола отличается. Их параметры зависят от стати, возраста, индивидуальных анатомических свойств человека.
Женские мочеточники
У женщин парные трубки на 2-2,5 см короче, нежели у мужчин. В связи с анатомическими особенностями в области малого таза мочеточники изгибаются из-за наличия в том месте половых органов.
Верхние отделы протоков проходят вдоль яичников, потом рядом с широкой маточной связки. Затем трубки наискось входят в мочевик вблизи с влагалищем. В точке перехода формируется мышечный сфинктер.
Мужской парный проток
У мужчин в тазовой полости перед мочевиком мочеточник изгибается вперед и вглубь, проходит между стенками прямой кишки и пузыря и подходит к семявыводящему протоку под прямым углом. Далее он продвигается мимо семенных пузырьков и упирается в стенку мочевика.
Размеры и диаметр трубок у лиц разного пола также отличаются. У женщин протоки короче. Их длина в норме не превышает 20-35 см, усредненный диаметр по всей длине составляет 5-6 мм. Мужской мочевыводящий орган длиннее на 2-2,5 см, а ширина практически такая же.
Поскольку трубка в определенных местах имеет сужения, по всей длине органа может проявляться незначительно давление. Если мочеточник здоровый, движение мочи не затрудняется.
Кровоснабжение мочеточника и главные функции
Ткани мочеточных органов питаются с помощью артериального кровоснабжения. Сосуды расположены в наружной оболочке и тянуться вдоль всего протока. Стенки трубок пронизаны мелкими капиллярами. Ветки артерии вверху отдаляются от женских яичниковых артерий и артерии мужских яичников. Также они отходят и от почечных сосудов.
Средний отдел протока питается кровью из брюшинной аорты, подвздошной артерии внутренней и общей функциональности. Нижний отдел снабжается кровью из подвздошноартериальных разветвлений – пузырных, прямокишечных, маточных и пупочных. Пучок сосудов в брюшине проходят перед протоками, а в малотазовой области – за ними.
Венозное кровообращение формируется из вен, которые расположены вдоль артерий. Они служат для потока крови из нижней части в подвздошную вену, из верхней области в яичковую или яичниковую.
Поток лимфы происходит по каналам в лимфоузлы поясничного и подвздошного отдела.
Функциональные обязанности мочеточника
Главная задача, возложенная на протоки – транспортировка урины из лоханок в мочевой пузырь. Слой мышц, расположенный в стенке протока способствует изменению диаметра органа, возникающему вследствие давления со стороны жидкости, протекающей внутри.
Под воздействием изменения ширины трубки урина проталкивается по мочетоку. Реверсное движение мочи невозможно, поскольку часть мочетока, находящийся в мочевом пузыре, функционирует как предохранитель и клапан.
Урино-протоки у детей
Детская мочевыделительная система гораздо отличается от взрослой. Разница заключается в размерах органов, их функциональной особенности, строении и расположении. Мочеточники у детей характеризуются большей извитостью, гипотоничностью и большим диаметром.
Данные анатомические свойства в некоторых случаях приводят к нарушенному пассажу, плохому оттоку урины. Вследствие этих явлений к общей картине присоединяются воспалительные процессы микробной этиологии в органах верхнего отдела.
У детей первых четырех лет жизни длина парного органа не превышает 5-7 см. трубка извивается и имеет некоторое количество коленовидных сегментов. К четырехлетнему возрасту длина мочетока увеличивается до 15 см.
В области лоханок проток изгибается на 90 градусов в связи с развитием почечной лоханки на протяжении первых двенадцати месяцев жизни ребенка.
Внутренний слой мышц стенок трубки развит достаточно слабо. Коллагеновые волокна слишком тонкие, поэтому эластичность всего органа снижена.
Хорошая работа сократительного механизма и постоянный ритм сокращений способствует большой транспортировке урины по мочевыделительной системе.
У детей иногда диагностируют врожденные аномалии роста мочетока:
- атрезия – отсутствие мочеточников и мочевыводящих отверстий;
- мегалоуретер – чрезмерное увеличение диаметра трубки по всей длине;
эктопия – аномальное размещение либо присоединение мочетрубок, в том числе с кишечником. Патологическое вхождение в уретру мимо мочевого пузыря, сообщение с половыми органами внутреннего и внешнего расположения.
Методы диагностики анатомии органа
В качестве диагностических мероприятий используют способы, которые могут досконально определить клиническую картину патологии. При наличии камней в мужском мочеточнике применяют следующие методы исследования:
- определение и оценка истории болезни, симптомов и жалоб пациента;
- пальпирующее обследование живота;
- УЗ-обследования органов брюшинной полости и малого таза;
- инструментальная диагностика.
Для заболеваний мочетоков характерны ярко выраженные болевые ощущения с такими признаками:
- постоянными приступообразного либо ноющего характера;
- иррадиация болей в области поясницы, паха, внешних половых органов, низа живота, у детей боль часто отдается в пупочную область.
Место развития патологического процесса определяют по схеме распространения:
- болезнь развивается в верхней трети протока – болевой синдром отражается в подреберной области;
- патологические признаки среднего отдела отдаются болью в пах;
- заболевания нижней трети отражаются неприятными ощущениями в наружных репродуктивных органах.
Методом пальпации врач оценивает напряжение переднебрюшинных мышц вдоль мочеточника. Для тщательного обследования проводят двуручную пальпацию, которая дает более точные результаты. Два пальца одной руки вводят в анус или влагалище у пациента женского пола, второй рукой производят встречные движения.
В качестве лабораторных исследований делают анализ урины на наличие чрезмерного количества эритроцитов и . Превышение нормальных показателей свидетельствует о поражении нижних отделов мочеточника.
Кроме всего прочего, для исследования патологий мочетоков проводят цистокопию, хромоцистоскопию, катетеризацию мочеточника, обзорную урограмму, экскреторную урографию, уротомографию, урокимографию.
Интересные особенности функционала
Функции мочевых протоков находятся под тотальным контролем вегетативной нервной системы. Верхняя часть трубок соприкасаются с отростками блуждающего нерва. Противоположная часть вместе с тазовыми органами сообщается с иннервацией.
В организме парные трубки служат транспортерами урины из почечных органов в мочевой пузырь. Их главной функцией является проталкивание выделившейся мочи от к пузырю.
Работа мочеточника обеспечивается клеточными сокращениями мышечного слоя. Частота сокращений зависит от функциональности клеток мочевыделительной системы. На постоянность ритма влияют:
- скорость образования и очистки мочи;
- поза, в котором находится тело;
- физиологическое состояние органов мочевой системы;
- особенности работы нервно-вегетативной системы.
Функциональность мочеточника зависит от количественного содержания кальциевых соединений в организме. Кальциевый баланс в мышцах влияет на силу сокращения органа. Благодаря этому минералу в почках и лоханках обеспечивается равномерное давление, что положительно сказывается на работе полых трубок.
В норме здоровый мочеточник перекачивает 10-14 мл урины в минуту. Внутреннее давление в протоке подстраивается под , в мочевике – под давление в мочетоке. Такой круговорот называют рефлюксом, и если он нарушится, появятся болезненные симптомы и физиологически неприятные явления
Вегетативная иннервация.
♦ Низший внутренностный нерв (п. splan-chnicus imus) от Th 12 и почечное сплетение обеспечивают симпатическую иннервацию почечной лоханки.
♦ Поясничные внутренностные нервы (пп. splanchnici lumbales) от L 1 -L 2 обеспечива-
ют симпатическую иннервацию брюшной и тазовой частей мочеточника. ♦ Тазовые внутренностные нервы (пп. splanchnici pelvini) от S 2 - S 4 обеспечивают парасимпатическую иннервацию мочеточника. Чувствительные нервные волокна нерва от различных участков мочеточника подходят
к спинному мозгу в составе ближайшего внутренностного нерва.
♦ Обтурация мочеточника конкрементом в верхнем сужении проявляется болями в поясничной области (Th 12 и L 1)
♦ Обтурация мочеточника конкрементом у пограничной линии проявляется болями в паховой и лобковой областях, в передней части мошонки и в верхней части передней поверхности бедра (L 1 и L 2).
♦ При обтурации внутристеночной части мочеточника боли возникают в промежности и по задней поверхности бедра (S 2 -S 4).
Пороки развития мочеточников
Эктопия устья мочеточника - аномальное его расположение в проксимальной части уретры, во влагалище, половых губах (чаще встречается у женщин). При эктопии устья мочеточника наряду с нормальным мочеиспусканием имеется постоянное подтекание мочи, часто наблюдают гидронефроз и пиелонефрит.
Удвоение почки сопровождается удвоением
мочеточника. Чаще всего оба мочеточника открываются двумя устьями в мочевом пузыре, причём устье мочеточника верхней лоханки впадает в мочевой пузырь ниже устья мочеточника нижней лоханки или одно из устьев может быть эктопировано. Иногда наблюдается объединение удвоенного мочеточника в тазовой части с одним устьем в мочевом пузыре - расщеплённый мочеточник.
Мегауретер - врождённое расширение и
удлинение мочеточника, вызванное:
♦ недоразвитием мышечной оболочки мочеточника или нарушением его иннервации, что приводит к нарушению перистальтики и дилатации мочеточника;
♦ пузырно-мочеточиковым рефлюксом вследствие недоразвития дистального отдела мочеточника и затруднения мочеиспускания при стенозе уретры;
♦ обструкцией дистального отдела мочеточника, связанной с рубцовым стенозом, наличием клапанов (складки слизистой оболочки мочеточника), уретероцеле (кистовидное расширение устья мочеточника из-за недоразвития дистального отрезка мочеточника и недостаточной редукции мембраны, обтурирующей ус-
тье, что затрудняет опорожнение мочеточника).
Врождённый гидронефроз - расширение
почечной лоханки и чашечек.
♦ Развивается из-за затруднения оттока мочи
вследствие:
Стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента;
Сдавления мочеточника добавочной почечной артерией, подходящей к нижнему полюсу почки;
Перегиба или сдавления мочеточника спайками;
Наличия клапана, представляющего собой складку слизистой оболочки мочеточника.
♦ Повышение давления в лоханке приводит
к ишемии и постепенной атрофии парен
химы почки.
СОСУДЫ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Брюшная часть аорты (pars abdominalis aortae) лежит на передней поверхности позвоночника левее срединной сагиттальной плоскости от XII грудного до IV поясничного позвонка, где делится на свои конечные ветви - правую и левую общие подвздошные артерии (аа. iliаса communis dextra et sinistra).
К брюшной части аорты прилегают:
♦ сзади тела Th XII -L 4 ;
♦ спереди пристеночная брюшина задней стенки сальниковой сумки, поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки;
♦ справа нижняя полая вена;
♦ слева левый надпочечник, внутренний край левой почки, поясничные узлы левого симпатического ствола.
От брюшной части аорты отходят следую
щие ветви:
♦ Нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior) парная, отходит на уровне XII грудного позвонка и разветвляется на нижней поверхности диафрагмы.
♦ Чревный ствол (truncus coeliacus) отходит на уровне Тп хп несколько ниже предыду-
щей артерии и над верхним краем поджелудочной железы делится на селезёночную, общую печёночную и левую желудочную артерии (аа. lienalis, hepatica communis et gastrica sinistra).
♦ Средняя надпочечниковая артерия (a. sup-rarenalis media) парная, отходит на уровне I поясничного позвонка.
♦ Верхняя брыжеечная артерия (a. mes-enterica superior) непарная, отходит чуть ниже предыдущей артерии на уровне L 1
♦ Почечная артерия (a. renalis) парная, отходит на уровне L 1 -L 2 .
♦ Поясничные артерии (аа. lumbales) в количестве четырёх пар отходят от боковых поверхностей аорты.
♦ Артерия яичка (яичника) парная, отходит от передней поверхности аорты на уровне L m -L 1 V , спускается по передней поверхности большой поясничной мышцы (т. psoas major) и у мужчин уходит в паховый канал в составе семенного канатика (funiculus spermaticus), а у женщин спускается в малый таз в связке, подвешивающей яичник (lig. suspensorium ovarii).
♦ Нижняя брыжеечная артерия (a. mes-enterica inferior) непарная, отходит на уровне L 4 .
Общая подвздошная артерия (a. iliaca communis) от бифуркации аорты тянется вниз и латерально до крестцово-подвздошного сочленения (articulatio sacroiliaca) , где делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии (аа. iliaca externa et interna).
Правая общая подвздошная артерия (a. iliaca
communis dextra) располагается спереди от слияния общих подвздошных вен и правой общей подвздошной вены.
Левая общая подвздошная артерия (a. iliaca
communis sinistra) располагается латеральнее левой общей подвздошной вены.
Наружная подвздошная артерия (a. iliaca
externa)
располагается латеральнее наружной
подвздошной вены и направляется в сосу
дистую лакуну. Ветви наружной подвздош
ной артерии:
♦ нижняя надчревная артерия (a. epigastrica
inferior)
направляется на переднюю брюш
ную стенку между поперечной фасцией и
брюшиной, формируя латеральную пупоч
ную складку (plica umbilicalis lateralis),
кро-
воснабжает ткани пупочной области, ана-
стомозирует с верхней надчревной артерией (a. epigastrica superior);
♦ Глубокая артерия, огибающая подвздош
ную кость (a. circumflexa ilium profunda),
направляется латерально вдоль паховой
связки и гребня подвздошной кости, кро-
воснабжая мышцы брюшной стенки.
Внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca
interna), перегибаясь через пограничную линию, заходит в боковое клетчаточное пространство таза.
Нижняя полая вена (v. cava inferior) формируется на передней поверхности позвоночника правее срединной сагиттальной линии на уровне IV-V поясничных позвонков при слиянии общих подвздошных вен (vv. iliacae communes) и покидает полость живота через одноимённое отверстие диафрагмы.
К нижней полой вене прилегают:
♦ сзади тела Th XIJ -L 4 ;
♦ спереди печень, брюшина, ограничивающая сзади сальниковое отверстие, головка поджелудочной железы и воротная вена, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки;
♦ слева брюшная часть аорты;
♦ справа правый надпочечник, внутренний край правой почки, правый мочеточник, поясничные узлы правого симпатического ствола.
В нижнюю полую вену впадают:
♦ поясничные вены (vv. lumbales) - 4 парные вены;
♦ правая яичковая (яичниковая) вена , левая яичковая (яичниковая) вена впадает в левую почечную вену (v. renalis sinistra);
♦ почечные вены (vv. renales) на уровне I-II поясничных позвонков;
♦ правая надпочечниковая вена (v. supra-renalis), левая впадает в почечную вену;
♦ печёночные вены (vv. hepaticae);
♦ нижние диафрагмальные вены (vv. phre-nicae inferiores).
Восходящие поясничные вены (vv. lumbales ascendens) поднимаются по боковой поверхности тел поясничных позвонков и через щели в ножках диафрагмы проникают в грудную полость, где правая восходящая поясничная вена
переходит в полунепарную (v. hemiazygos), a левая - в непарную вену (v. azygos). Восходящие поясничные вены в поясничной области анастомозируют с поясничными венами (v. lumbales) и общими подвздошными венами.
Лимфатические сосуды
Поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales) собирают лимфу от задней стенки живота и общих подвздошных лимфатических узлов (nodi Iymphatici iliaci communes), располагаются в забрюшинном пространстве по ходу брюшной аорты и нижней полой вены. Они в виде цепочек, отдельных групп или изолированных узлов лежат вблизи указанных сосудов, прилегая к ним спереди, сзади и сбоку. Различают несколько групп поясничных лимфатических узлов (рис. 11-96). Левые поясничные лимфатические узлы (nodi
Iymphatici lumbales sinistri):
♦ латеральные аортальные лимфатические узлы (nodi Iymphatici aortici laterales);
♦ предаортальные лимфатические узлы (nodi Iymphatici praeaortici);
♦ постаортальные лимфатические узлы (nodi Iymphatici postaortici) .
Правые поясничные лимфатические узлы
(nodi Iymphatici lumbales dextri):
♦ латеральные кавальные лимфатические узлы (nodi Iymphatici cavales laterales);
♦ предкавальные лимфатические узлы (nodi Iymphatici praecavales);
♦ посткавальные лимфатические узлы (nodi Iymphatici postcavales).
Правые и левые поясничные лимфатические
узлы дают начало правому и левому пояс
ничным стволам (truncus lumbalis dexter et
sinister).
При слиянии этих стволов форми
руется грудной проток (ductus thoracicus),
в
начальной части которого имеется расши
рение - млечная цистерна (cisterna chili),
в
которую впадают кишечные стволы (trunci
intestinales).
Млечная цистерна имеет длину 1-6 см и диаметр 1-2 см и расположена чаще всего на уровне L 1 -L 2 , но может формироваться от уровня L 3 до Th x . Она получает лимфу из кишечных стволов, чревных (nodi Iymphatici coeliaci) и верхних брыжеечных (nodi Iymphatici mesenterici superiores) лимфатических узлов.
Грудной проток позади правого края брюшной аорты поднимается вверх и через аорталь-
Рис. 11-96. Поясничные лимфатические узлы и формирование грудного лимфатического протока. 1 - крестцовые 1-лимфатические узлы, 2 - внутренние подвздошные лимфатические узлы, 3 - поясничные лимфатические узлы, 4 - нижняя полая вена, 5 - правый поясничный ствол, 6 - цистерна грудного протока, 7 - непарная вена, 8 - полунепарная вена, 9 - грудной проток, 10 - кишечный ствол, 11 - левый поясничный ствол, 12 - аорта, 13 - наружные подвздошные лимфатические узлы. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.)
ное отверстие диафрагмы попадает в грудную полость, где располагается в желобке между аортой и непарной веной (v. azygos). Грудной проток впадает в левую подключичную вену (v. subclavia) вблизи венозного ярёмного угла (angulus venosus juguli).
НЕРВЫ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Симпатический ствол (truncus sympaticus) парный, состоит из узлов (ganglii trunci sympatici) и межузловых ветвей (rami interganglionares) (см. главу 9).
Поясничные узлы (ganglia lumbalia) находят-
ся в углублении между большой поясничной мышцей (т. psoas major) и позвоночником.
Соединительные ветви (rr. communicantes)
обеспечивают сообщения между спинным
мозгом и узлами симпатического ствола.
Только грудные и верхние поясничные узлы
(L 1 L 2 , иногда L 3) получают белые соеди
нительные ветви (rr. communicantes albi)
от
спинного мозга (рис. 11-98),
содержащие
миелиновые предузловые симпатические
нервные волокна, а также чувствительные
волокна. Каждый узел симпатического ство
ла отдаёт серую соединительную ветвь
(r. communicans griseus),
содержащую безми-
елиновые послеузловые симпатические
нервные волокна, которые присоединяются
к соответствующим спинномозговым нер
вам, чтобы регулировать периферийные ав
тономные функции (например, тонус сосу
дов, движение волос, потоотделение).
Брюшное аортальное сплетение
(plexus aorticus
abdominalis) расположено вокруг аорты от чревного ствола до бифуркации аорты (рис. 11-97).
Брюшное аортальное сплетение является непосредственным продолжением грудного аортального сплетения. Эти сплетения получают предузловые и послеузловые симпатические нервные волокна, идущие от грудных и поясничных узлов симпатического ствола.
Брюшное аортальное сплетение продолжа-
♦ в подвздошные сплетения (plexus iliaci), расположенные на одноимённых сосудах;
♦ в верхнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus superior), расположенное спереди от тела V поясничного позвонка.
Производными брюшного аортального сплетения являются вегетативные сплетения брюшной полости и забрюшинного пространства, имеющие в своём составе многочисленные узлы, расположенные спереди от аорты и вокруг отходящих от неё сосудов, наиболее крупные из которых будут описаны ниже. Ветви вегетативных сплетений содержат послеузловые симпатические, парасимпатические и чувствительные нервные волокна, по ходу сосудов достигают внутренних органов, обеспечивают болевую чувствительность, регулируют тонус сосудов и функции органов.
Чревное сплетение (plexus coeliacus) - наи-
более крупное из вегетативных сплетений живота, по бокам от чревного ствола имеет два узла полулунной формы - чревные узлы (ganglia coeliaca).
♦ К чревным узлам подходят предузловые симпатические нервные волокна в составе большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major, отходит от пятого- девятого грудных узлов симпатического ствола) и отчасти малого внутренностного нерва (п. splanchnicus minor, отходит от десятого-одиннадцатого грудных узлов симпатического ствола), а также из грудного аортального сплетения. В составе большого и малого внутренностных нервов, кроме симпатических волокон, к чревному сплетению подходят и афферентные (чувствительные) волокна.
♦ К чревному сплетению по ходу левой желудочной артерии подходят парасимпатические и чувствительные волокна от блуждающих нервов (пп. vagi), а по ходу нижней диафрагмальной артерии - чувствительные волокна от правого диафраг-мального нерва (п. phrenicus dexter).
♦ Ветви чревного сплетения после разветвления чревного ствола образуют вторичные сплетения: печёночное (plexus hepaticus), селезёночное (plexus lienalis), желудочные (plexus gastrici), панкреатическое (plexus pancreaticus), по сосудам достигающие соответствующих органов.
Верхнее брыжеечное сплетение (plexus mes-
entericus superior) непарное, располагается на одноименной артерии и её ветвях. Верхний брыжеечный узел (ganglion mesentericus superius) расположен у начала верхней брыжеечной артерии. К верхнему брыжеечному сплетению подходят предузловые симпати-
 |
РИС. 11-97. Вегетативные сплетения забрюшинного пространства. 1 - предстательное сплетение, 2 - пузырное спле-тение, 3 - нижнее подчревное сплетение, 4 - тазовые внутренностные нервы, 5 - крестцовые внутренностные нервы, 6-узлы симпатического ствола, 7 - почечный узел и сплетение, 8 - низший внутренностный нерв, 9 - малый внутренностный нерв, 10 - большой внутренностный нерв, 11 - правый блуждающий нерв, 12 - левый блуждающий нерв, 13 - чревный узел и сплетение, 14- верхний брыжеечный узел, 15 - аортопочечный узел, 16- межбрыжеечное сплетение, 17- нижний брыжеечный узел, 18 - верхнее подчревное сплетение, 19 - подчревный нерв. (Из: NetterF.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)
ческие и чувствительные нервные волокна от большого, малого и низшего внутренностных нервов [низший внутренностный нерв (п. splanchnicus imus) отходит от двенадцатого грудного узла симпатического ствола], а также парасимпатические и чувствительные волокна от блуждающих нервов (пп. vagi).
Почечное сплетение (plexus renalis) парное,
сопровождает почечные артерии, имеет аор-топочечные узлы (ganglia aortorenalia), лежащие на боковой поверхности аорты у начала почечной артерии, и почечные узлы (ganglia renalia), расположенные непосредственно на почечной артерии. К почечному сплетению подходят симпатические и чувствительные волокна малого и низшего внутренностных нервов (пп. splanchnici minor et imus) и поясничных внутренностных нервов, а также парасимпатические и чувствительные волокна от блуждающих нервов (пп. vagi).
Мочеточниковое сплетение (plexus uretericus)
в верхних отделах формируется из волокон почечного сплетения, в нижних отделах в образовании мочеточникового сплетения принимают участие тазовые внутренностные нервы и ветви нижнего подчревного сплетения.
Яичниковое (яичковое) сплетение формируется волокнами почечного сплетения, по ходу одноимённых сосудов доходит до яичника (яичка).
Межбрыжеечное сплетение (plexus inter-mesentericus) располагается на аорте между брыжеечными артериями.
Нижнее брыжеечное сплетение (plexus mesentericus inferior) располагается на одноимённой артерии и её ветвях, имеет нижний брыжеечный узел (ganglion mesentericus inferior), расположенный на аорте у места отхождения нижней брыжеечной артерии. К нижнему брыжеечному сплетению подходят симпатические и чувствительные волокна малого и низшего внутренностных нервов и поясничных внутренностных нервов. По ветвям нижней брыжеечной артерии они достигают нисходящей ободочной, сигмовидной ободочной и верхней части прямой кишок. Парасимпатическая иннервация этих отделов толстой кишки осуществляется тазовыми внутренностными нервами, приходящими в составе нижнего чревного сплетения.
Поясничное сплетение (plexus lumbalis) - верхняя часть пояснично-крестцового сплетения. Это сплетение соматических нервов сформировано передними ветвями спинномозговых нервов от сегментов Th 12 до L 4 . Ветви поясничного сплетения иннервируют мышцы брюшной стенки и бедра, обеспечивают чувствительность пристеночной брюшины и кожи подчревья и бедра (рис. 11-98).
Подвздошно-подчревный нерв (п. iliohypo-
gastricus)
(Th I 2 -L 1) появляется из-под лате
рального края большой поясничной мыш
цы, проходит по передней поверхности
квадратной мышцы поясницы позади квад
ратной фасции, проходит по внутренней
поверхности поперечной мышцы, пробода
ет её и ложится между внутренней косой и
поперечной мышцами, обеспечивая чувстви
тельную и двигательную фазы брюшного
рефлекса, в результате чего прикосновение
к коже нижней части брюшной стенки при
водит к сокращению её мышц.
♦ Латеральная кожная ветвь (r. cutaneus lateralis) обеспечивает чувствительность в верхнелатеральной части ягодичной области.
♦ Медиальная кожная ветвь (r. cutaneus medialis) осуществляет двигательную иннервацию внутренней косой и поперечной мышц живота и чувствительную иннервацию кожи и пристеночной брюшины подчревной области.
Подвздошно-паховый нерв (п. ilioinguinalis)
(L 1) повторяет ход подвздошно-подчревно-го нерва, располагаясь параллельно и ниже него. Конечные ветви - передние мошоночные (губные) нервы [пп. scrotales (labiates) anteriores] - через паховый канал проходят к мошонке (большим половым губам) и коже бедра. Подвздошно-паховый нерв обеспечивает двигательную иннервацию внутренней косой и поперечной мышц живота и чувствительную иннервацию верхней части медиальной поверхности бедра, корня полового члена и передней части мошонки или передней части больших половых губ.
Бедренно-половой нерв (п. genitofemoralis)
(L 1 -L 2) прободает большую поясничную
мышцу, поясничную фасцию и спускается по
её передней поверхности к паховой связке,
где делится на половую и бедренную ветви.
♦ Половая ветвь (r. genitalis)
проходит че
рез паховый канал. Она обеспечивает
 |
Рис. 11-98. Поясничное сплетение. 1 - запирательный нерв, 2 - копчиковое сплетение, 3 - крестцовое сплетение, 4 - латеральный кожный нерв бедра, 5 - крестцовые узлы симпатического ствола, 6 - пояснично-крестцовый ствол, 7 - по-ясничное сплетение, 8 - подрёберный нерв, 9 -подвздошно-подчревный нерв, 10 - подвздошно-паховый нерв, 11 - по-ловая ветвь полово-бедренного нерва, 12- бедренная ветвь полово-бедренного нерва, 13- бедренный нерв. (Из: Си-нельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. III.)
двигательную иннервацию мышцы, поднимающей яичко (т. cremaster) (двигательная часть кремастерного рефлекса у мужчин) и чувствительную иннервацию передней части мошонки или передней части больших половых губ. Бедренная ветвь (r. femoralis) проходит на бедро под паховой связкой, по передней поверхности поясничной мышцы. Эта чувствительная ветвь к передневерхней части бедра и обеспечивает чувствительную часть кремастерного рефлекса у мужчин, в результате чего прикосновение к переднемедиальной поверхности бедра
приводит к поднятию яичка в пределах
мошонки. Латеральный кожный нерв бедра (п. cutaneus femoris lateralis) (L 2 -L 3) появляется из-под латерального края поясничной мышцы, пересекает подвздошную ямку, располагаясь между подвздошной мышцей и одноимённой фасцией, проходит под паховой связкой вблизи верхней передней подвздошной ости и обеспечивает чувствительность боковой поверхности бедра. Бедренный нерв (п. femoralis) (L 2 -L 4) проходит между большой поясничной и подвздошной мышцами, появляется из-под края
большой поясничной мышцы только перед паховой связкой и выходит в бедро через мышечную лакуну (lacuna musculorum). Он обеспечивает двигательную иннервацию передней группы мышц бедра, чувствительную иннервацию передней и медиальной поверхностей бедра. Этот нерв обеспечивает и чувствительное, и двигательное звенья коленного рефлекса, вследствие чего после удара по сухожилию надколенника происходит краткое сокращение квадратной мышцы бедра. Его конечная ветвь - подкожный
нерв (п. saphenus) - обеспечивает чувствительную иннервацию медиальной поверхности голени. Запирательный нерв (п. obturatorius) (L 2 -L 4) появляется из-под медиального края большой поясничной мышцы, проходит позади наружных подвздошных сосудов в подбрюшинную полость таза и выходит на бедро через запирательный канал. Обеспечивает двигательную иннервацию медиальной группы мышц бедра и чувствительную иннервацию верхней части медиальной поверхности бедра.