Начало заболевания обычно острое, но иногда отмечаются продромальные признаки, такие как слабость, боль в мышцах, обмороки. Температура повышается внезапно и достигает уровня 39-39,5С за 1-2 дня. Но иногда в первые 8-10 дней температура удерживается на субфебрильных цифрах и лишь спустя это время повышается до указанных фебрильных цифр.
В отдельных случаях температура удерживается на уровне 38-39С до 2 недель, а далее на субфебрильных цифрах до 1-2 месяцев. На фоне повышения температуры развивается ангина и отек лимфоузлов. Однако часто все три симптома возникают одновременно.
Постоянный и главный симптом заболевания – системное увеличение и воспаление лимфатических узлов. Самым типичным является увеличение шейных лимфатических узлов, расположенных по заднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы - (в 95% случаев). Но так же часто увеличиваются подчелюстные и затылочные лимфатические узлы. Реже увеличиваются паховые и бедренные лимфоузлы. Их размер составляет от 1 до 3 см в диаметре, они плотные, подвижные, не спаянные между собой, умеренно болезненные при пальпации. Бывают случаи, когда лимфоузлы не увеличиваются. Однако при этом лимфоузлы являются болезненными, что подтверждает их участие в патологическом процессе. Очень редко происходит увеличение лимфоузлов средостения и брюшной полости. Описаны случаи заболевания, клиническая картина при которых имитировала острый аппендицит.
Важнейшим симптомом является ангина. Формы ангины самые разнообразные: от катаральной и фолликулярной до язвенно-некротической и язвенно-дифтеритической. Иногда ангина сопровождается значительной гиперемией слизистой зеваи носоглотки. В отдельных случаях ангина может на 10-12 дней предшествовать характерным изменениям в периферической крови. Очень редко наблюдается петехиальная геморрагическая сыпь на нижних конечностях или носовые кровотечения.
Со стороны внутренних органов в 80-90% характерно увеличение селезенки на 2-3 см ниже реберной дуги, на ощупь она плотная, безболезненная. Печень увеличивается у 65-70 % больных – приблизительно на 1-3 см ниже реберной дуги. Достаточно частым симптомом (20-30% случаев) является гепатит с желтухой. Желтуха развивается за счет прямого билирубина, отмечается высокий уровень трансаминаз, лактатдегидрогеназы. Иногда развивается гепатаргия, которая может привести к смерти больного.
Кроме того, инфекционный мононуклеоз сопровождается явлениями астении. Практически у всех больных наблюдается головная боль, нарушение зрения, слабость, иногда бол в животе с тошнотой и рвотой. В отдельных случаях может возникать фотофобия, боль в глазах, кашель, иногда – эритема кожи, тромбоцитопения, психоз, парез черепных нервов, радикулоневриты.
Кроме острой и подострой стадии, у некоторых больных заболевание приобретает хроническую или рецидивирующую форму. Однако прогноз при инфекционном мононуклеозе благоприятный. Основные симптомы заболевания купируются через 1-3 недели, но астенизация сохраняется достаточно долго.
Картина периферической крови отличается лимфоцитозом, который достигает до 30-40 109, в основном за счет увеличения лимфоцитов (до 50-70%) и моноцитов – от 10-12% в начале заболевания до 40-50% в разгар болезни.
При микроскопическом исследовании ядра в моноцитах имеют губчатую структуру и более базофильную, чем обычно, цитоплазму. Для моноцитов при инфекционном мононуклеозе характерен феномен фрагмента ядра, которое локализируется отдельно в цитоплазме и является следствием деструктивного влияния вируса, который проникает в клетку. Кроме того, имеют место атипичные мононуклеары, присутствие которых является патогномоничным признаком. Такие же клетки наблюдаются в мазках из зева и в спинномозговой жидкости.
Анемия не характерна для инфекционного мононуклеоза, однако в разгар заболевания гемоглобин и количество эритроцитов снижается, особенно это касается случаев, когда основной процесс осложняется аутоиммунной гемолитической анемией. Уровень тромбоцитов обычно остается в пределах нормы, и только в отдельных случаях их количество уменьшается. В пунктате костного мозга обнаруживается умеренное повышение уровня лимфоцитов, моноцитов, плазматических клеток, 10% из которых составляют атипичные мононуклеары.
Лечение инфекционного мононуклеоза у взрослых должно проводиться комплексно и незамедлительно, дабы инфекция не распространилась по всему телу и не стала провокатором серьезных осложнений.
Заболевание характеризуется изменением лейкоцитов в крови, провоцирует развитие реактивного лимфаденита, при этом увеличиваются в размерах лимфатические узлы, печень и селезенка.
ДНК – геномный вирус, который является возбудителем инфекционного нарушения, долгое время находится в слюне человека, пациент представляет опасность для окружающих в течение полугода после заражения.
Распространенные пути передачи:
- слюна, во время поцелуев;
- через личные предметы гигиены и быта;
- при рукопожатии;
- при проведении процедуры переливания крови;
- при половом акте;
- во время родов.
Клиническая картина заболевания
У взрослых инкубационный период длиться около 20-60 дней, за это время вирус переходит из носоглотки, пищеварительного тракта, половых путей и попадает в кровь, внедряется в лимфоциты, которые становятся переносчиками инфекции.
В острой стадии развиваются следующие симптомы:
- общая слабость организма;
- сонливость;
- мышечная и головная боль;
- снижение апатита;
- повышение температуры до 38 градусов;
- увеличиваются в размерах лимфоузлы.
Появляется боль в горле, возникает кашель, першение, кроме этого, может наблюдаться сыпь по коже, которая похожа на признаки скарлатины. Если не начать своевременное лечение, то через 2 недели могут развиваться осложнения.
Последствия у детей и взрослых
Разрыв селезенки, в ряде случаев может развиться абсцесс или отек горла. Гепатит протекает с выраженной желтухой, кардиологическими осложнениями, психозом, параличом мимической мускулатуры, пневмонии, заболевания дыхательных путей.
Если лечение проводить под контролем доктора, то многих последствий можно легко избежать. Главное, не заниматься самолечением и при первых симптомам обратиться к специалисту.
Лечение заболевания у взрослых
Первая скорая помощь:
- полоскание горла фурацилином, йодинолом;
- снижение температуры парацетамолом;
- укреплять иммунитет посредством витаминных и растительных препаратов;
- при проблемах с дыхательной системой принимать кортикостероиды;
- избегать контакта с маленькими детьми;
- вести активный образ жизни, закалять организм, правильно питаться, уделять время физическим нагрузкам.
Чтобы инфекционный мононуклеоз, код по мкб 10 которого В 27.9, не распространился по телу необходимо направить лечебную терапию на устранение симптомов нарушения и соблюдать профилактические меры, которые помогут избежать рецидива.
Какая терапия назначается для взрослых?
Диета при инфекционном мононуклеозе
При употреблении лекарственных препаратов нужно пить обильное количество жидкости, в меню ввести молочную пищу, рыбу, нежирные сорта мяса, салаты, отварные овощи, фрукты, злаковые каши, картофельное пюре, макароны из твердых сортов.
При этом нужно избегать тяжелой, жирной, жаренной, острой, вредной пищи, убрать из рациона животные жиры, фасоль, горох, колбасы, полуфабрикаты, маринованные изделия, сало и копчености, сладости, кофе, пряности.
Что касается напитков, то отдавать предпочтение нужно травяным отварам, морсам из клюквы, смородины, варить компоты из сухофруктов, пит чай с лимоном, настой шиповника и прочее. Табу возлагается на алкоголь и кофеиносодержащие составы.
Народные методы лечения при инфекционном мононуклеозе
Можно готовить лечебные настои на основе лекарственных растений (ромашки, календулы, бессмертника, череды, цикория, репейника), ложку сырья залить 500 мл кипятка, выдержать в термосе 6-8 часов, пить по ложке перед каждым приемом пищи.
Чтобы избавиться от симптомов интоксикации можно использовать липовый или брусничный чай, добавляя в него дольку лимона. Для поднятия иммунитета прекрасно помогает настой бузины, принимать по 2 ложки 6 раз в день.
Перед использованием народных рецептов нужно проконсультироваться с лечащим доктором, дабы не усугубить течение болезни. Особенно это касается детей, беременных, кормящих грудью, пожилых людей.
Прогноз
В большинстве случаев болезнь протекает без осложнений и имеет благоприятный исход. Полное выздоровление наступает через 1-2 месяца, главное, при этом укреплять иммунную систему, избегать контакта с носителями вируса, прислушиваться к наставлениям лечащего доктора.
В таком случае болезнь отступит без последствий и больше Вас не потревожит!
Заболевание протекает с лихорадкой, увеличением лимфоузлов и селезенки. Если иммунная система сильная, то инфекционный мононуклеоз проходит быстрее или никак не проявляется. Вирус находится в лимфоцитах организма человека в латентном состоянии.
До появления современного термина болезнь называли железистой лихорадкой. Патогенные вирионы были открыты в опытах Эпштейна и Барра, получили наименование в честь ученых. Инфекционный мононуклеоз (ИМ) - полиэтологическое заболевание, в развитии которого принимают участие несколько видов вирусов.
Возбудители ИМ
Причина мононуклеоза - инфицирование герпесвирусами человека 4, 5, 6 типов (ГВЧ-4, 5, 6). Кроме номеров используются индивидуальные названия. ГВЧ-4 - гамма-герпетический вирус Эпштейна - Барр (EBV, ВЭБ). ГВЧ-5 - цитомегаловирус (HCMV, ЦМВ). ГВЧ-6 - герпесвирус 6-го типа (HHV-6).
Инкубационный период для ВЭБ - около 1–7 недель (от 7 до 50 дней), для цитомегаловируса - от 20 до 60 дней. Сильный иммунитет может удлинить срок от внедрения до активного размножения вирусов на 1–2 месяца и дольше.
Жизненный цикл возбудителей начинается в слизистой рото- и носоглотки. В-лимфоциты, реагирующие на ВЭБ, превращаются в аномальные клетки (атипичные). Усиление активности вирусов сопровождается появлением множества зараженных лимфоцитов.
Острый, атипичный, хронический ИМ
Инфекция не проявляется при латентном состоянии вируса (бессимптомное носительство). Легкое протекание - особенность мононуклеозной инфекции у детей до 10 лет. Острая форма излечивается за 2–3 недели.
Слабая и умеренная лихорадка в течение длительного времени - одна из особенностей атипичной формы. Пациент страдает от рецидивирующих инфекций органов дыхания, ЖКТ. Хронический ИМ длится свыше 3 месяцев. В этом случае повышается риск суперинфекции и других осложнений. Пик выявленных случаев атипичного и хронического заболевания приходится на подростковый и юношеский возраст. Реже болеют люди старшего поколения.
Пути заражения заболеванием
Среди взрослых 90% - носители возбудителей ИМ. Вирусы передаются несколькими способами. Преобладает заражение воздушно-капельным путем. Кроме того, вирусные частицы могут сохраняться на посуде, игрушках, белье. Возбудитель передается с частичками слюны и других биологических жидкостей, что происходит при чихании, кашле, поцелуях, сексуальных контактах.
Вирусы могут выделяться при всех формах, даже при бессимптомном носительстве инфекции.
Плод заражается внутри утробы матери, новорожденный - при родах, грудничку инфекция передается с материнским молоком. Другие пути связаны с переливанием крови, пересадкой органов.
Код болезни по МКБ-10
В Международной статистической классификации кодирование ИМ проводится по возбудителям заболевания. Инфекционному мононуклеозу присвоен код по МКБ-10 - В27, в том числе заболеваниям, вызванным гамма-герпетическими вирусами, - В.27.01, цитомегаловирусами - В27.1. Код для ИМ, вызванного герпесвирусами 6-го типа и другими патогенами, - B27.8 и 9.
Симптомы и признаки у взрослых и у детей
Изменения в состоянии здоровья инфицированного человека обусловлены не только активностью вирусов. Как было доказано в многочисленных исследованиях, симптомокомплекс во многом зависит от силы ответа иммунной системы. Более яркие признаки инфекционного мононуклеоза появляются у взрослых и подростков, впервые заразившихся ГВЧ-4, 5, 6. Возникает необъяснимая усталость, которая сопровождает больного несколько недель.
Три основных признака острой мононуклеозной инфекции: лихорадка, фарингит, лимфаденопатия.
Температура достигает максимальных значений днем или к вечеру (от 39,5 до 40,5 °C). На слизистой горла появляется налет сероватого или желто-белого цвета. Основной симптом ИМ - опухание лимфатических узлов в области шеи, под мышками. Чем сильнее сопротивляется иммунная система, тем ярче признаки вирусного заболевания. Отмечается увеличение размеров селезенки (спленомегалия), печени. Появляются красные зудящие пятна и папулы на лице, кистях рук, туловище.
Острая форма инфекционного мононуклеоза у детей протекает как простуда, ОРВИ, ангина. Опухают и становятся болезненными лимфоузлы, появляется жжение в горле. Состояние ребенка ухудшается в вечерние часы. Желтуха отмечается при распространении вирусной инфекции на печень. Больные подросткового возраста могут страдать от болей в ногах.
С какими заболеваниями можно спутать инфекционный мононуклеоз
Пациент несколько дней ощущает дискомфорт в горле как при фарингите или ангине. Сыпь при инфекционном мононуклеозе похожа на крапивницу, аллергический дерматит. Ответ иммунной системы может быть одинаковым, хотя причины разные. Необходима дифференциальная диагностика, позволяющая исключить похожие заболевания.
Есть общие симптомы болезни с другими инфекциями:
- стрептококковым фарингитом;
- бактериальным тонзиллитом;
- первичной ВИЧ-инфекцией;
- ангиной Плаута - Венсана;
- ЦМВ-инфекцией;
- острым лейкозом;
- токсоплазмозом;
- гепатитом В;
- дифтерией;
- краснухой.
Если пациент обращается в поликлинику с жалобами на боль в горле, то врачи обычно не направляют больного в лабораторию. Необоснованное назначение ампициллина и ряда других антибактериальных препаратов - типичная причина обильной сыпи у больных ИМ.
Диагностические мероприятия
Кроме участкового педиатра или терапевта, больного должны осмотреть ЛОР-врач, иммунолог. Специалисты обращают внимание на типичные симптомы - экссудативный фарингит, лимфаденопатию и лихорадку. Определить тип инфекции позволяют лабораторные исследования разной степени сложности.
Представление о силе воспаления можно получить по результатам общего анализа крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ). Серологические тесты выявляют антитела к определенным типам герпесвирусов. Для поиска ДНК возбудителя в крови, слюне, клетках эпителия ротоглотки используют полимеразную цепную реакцию.
Атипичные лимфоциты обнаруживаются при инфекционном мононуклеозе, ВИЧ, ЦМВ, гепатите, гриппе, краснухе. Наибольшее количество этих аномальных клеток наблюдается только при ИМ.
Как лечить инфекционный мононуклеоз взрослым, детям
Борьба с любыми патогенными микробами ухудшает состояние иммунной защиты. Организм меньше сопротивляется инфекциям. Для больного ИМ существуют и другие опасности. Физическое усилие может привести к разрыву селезенки. Нужно избегать поднятия тяжестей, участия в спортивных состязаниях.
Медикаментозная терапия
Лечение ИМ в основном симптоматическое, поддерживающее. Больному требуются жаропонижающие, противовоспалительные, анальгезирующие медикаменты. Противовирусные препараты лучше помогают в самые первые дни заболевания до заражения большого количества лимфоцитов.
Симптоматическое лечение инфекционного мононуклеоза:
- антисептические и обезболивающие средства для горла в форме спрея, раствора, леденцов (Мирамистин, Тантум-Верде, Терафлю ЛАР, Гексорал Табс);
- жаропонижающие и противовоспалительные препараты (Ибупрофен, Парацетамол, Нимесил, Нурофен, Калпол, Эффералган);
- антигистаминные средства для уменьшения зуда и отечности (Цетиризин, Зиртек, Зодак, Тавегил, Супрастин).
Эффективность противовирусного лечения ИМ недостаточно доказана. Эта группа препаратов может поражать костный мозг, почки.
Для более эффективной борьбы с возбудителями заболевания применяются иммуномодуляторы. Капли с интерфероном закапывают в нос в течение 2 или 3 суток. Виферон назначают в форме ректальных свечей. Иммуностимулирующий препарат Неовир выпускают в уколах. Курс включает 5–7 инъекций. Иммуномодулирующее и противовирусное средство Циклоферон выпускают в форме таблеток, раствора и линимента.
Можно стимулировать выработку эндогенного интерферона, принимая настойки аралии, женьшеня, лимонника, элеутерококка, заманихи. Экстракт эхинацеи содержит препарат Иммунал. Детям лучше давать лекарства в жидком виде - капли, сиропы, суспензии. Они меньше раздражают желудок, быстро всасываются, начинают действовать через 15–30 минут.
Кортикостероиды полезны при тяжелом течении ИМ, при затруднении дыхания, значительном поражении лимфоузлов, селезенки. Проводят гормональное лечение коротким курсом. Назначают Преднизолон (4–5 дней).
Антибиотики на вирусы не действуют, но помогают при осложнениях основного заболевания - бактериальной ангине, отите, пневмонии, менингите. Препараты быстро подавляют микрофлору, чувствительную к антибактериальному веществу, поэтому воспалительный процесс быстро стихает.
Гомеопатия
Гомеопатия - альтернативное направление медицины. Лечебные вещества используются в большом разведении. Такие препараты не всем помогают, не заменяют противовирусные средства и антибиотики. Гомеопаты назначают лечение индивидуально после осмотра пациента. Выписывают следующие средства: Фитолякка, Барита карбоника, препараты Меркурия.
Народные средства
Глотку и зев рекомендуется полоскать настойкой прополиса, календулы, разбавленными водой. Можно воспользоваться взвесью облепихового масла в ромашковом настое. Более простой вариант - раствор соды с морской солью. Полощут горло от 3 до 5 раз в день.
Можно принимать народные противовирусные средства - настойку эхинацеи, чеснока. Предлагают больному пить чай с лимоном и медом, настои расторопши, шиповника, ромашки.
Диета при мононуклеозе
В период повышения температуры назначают стол № 13, предназначенный для лихорадящих больных. Дают пить достаточное количество жидкости. Меню включает нежирный бульон, отварное или тушеное мясо, пюре из овощей.
Если функции печени нарушены, то под запретом находятся жирное и жареное мясо, колбаса, кондитерские изделия. Больному назначают стол № 5. Готовят овощные супы, пюре, вязкие каши, отваривают курицу, кролика. Ограничивают животные жиры.
Прогноз и последствия
В легких случаях допускается амбулаторное лечение ИМ. От 20 до 50% инфицированных больных выздоравливают в течение 1–2 недель. После острой формы заболевания большинство пациентов восстанавливаются полностью. Возбудитель остается на всю жизнь в организме человека.
Негативные последствия острого ИМ - переход в хроническую форму, периодические обострения заболевания, повышение риска осложнений.
Вследствие сильного отека шейных лимфоузлов возникает обструкция дыхательных путей, больной задыхается. Печеночные осложнения проявляются высоким уровнем ферментов печени. Неврологические последствия, кроме менингоэнцефалита, включают судороги, паралич черепно-мозговых нервов.
Другие осложнения ИМ:
- почечная недостаточность;
- бактериальная ангина;
- тромбоцитопения;
- пневмония;
- миокардит;
- гепатит;
- отит.
Тяжелое течение ИМ - признак ослабленного иммунитета. Осложнения в 1% случаев приводят к летальному исходу. Современные исследователи предполагают, что герпесвирусы типов 4, 5, 6 участвуют в развитии аллергии, хронической усталости, аутоиммунных и онкозаболеваний.
Профилактика
Больному необходимо в течение 1–3 месяцев избегать занятий тяжелым физическим трудом, некоторыми видами спорта, чтобы не допустить разрыва селезенки. Профилактике ИМ способствует повышение устойчивости к патогенным микроорганизмам. Для этого следует проводить закаливание, витаминотерапию, принимать настойки растений, обладающих противовирусным, иммуностимулирующим действием.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017
Иммунодефицит вследствие наследственного дефекта, вызванного вирусом эпштейна-барр (D82.3), Инфекционный мононуклеоз (B27)
Инфекционные болезни у детей, Педиатрия
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «18» августа 2017 года
Протокол № 26
Инфекционный мононуклеоз
- это острое вирусное заболевание (преимущественно вирус Эпштейна-Барр), которое характеризуется лихорадкой, поражением ротоглотки, лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями состава крови (лимфомоноцитоз, атипичные мононуклеары).
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| Коды МКБ-10 | ||
| B27 | Инфекционный мононуклеоз | |
| B27.0 | Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом Мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр | |
| B27.1 | Цитомегаловирусный мононуклеоз | |
| B27.8 | Другой инфекционный мононуклеоз | |
| B27.9 | Инфекционный мононуклеоз неуточнённый | |
| D82.3 | Иммунодефицит вследствие наследственного дефекта, вызванного вирусом Эпштейна-Барр | |
Дата разработки/пересмотра протокола : 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе :
| EA | - | ранний антиген ВЭБ вируса Эпштейна-Барр |
| EBNA | - | ядерный антиген вируса Эпштейна-Барр |
| IgG | - | иммуноглобулины класса G |
| IgM | - | иммуноглобулины класса М |
| VCA | - | капсульный антиген вируса Эпштейна-Барр |
| ВИЧ | - | вирус иммунодефицита человека |
| ВОП | - | врач общей практики |
| ВЭБ | - | вирус Эпштейна-Барр |
| ДНК | - | дезоксирибонуклеиновая кислота |
| ЖКТ | - | желудочно-кишечный тракт |
| ИФА | - | иммуноферментный анализ |
| МКБ | - | международная классификация болезней |
| НПВС | - | нестероидные противовоспалительные средства |
| ОАК | - | общий анализ крови |
| ОАМ | - | общий анализ мочи |
| ПЦР | - | полимеразная цепная реакция |
| СОЭ | - | скорость оседания эритроцитов |
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, педиатры, детские инфекционисты, детские хирурги.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Классификация
Классификация :
Осложнения:
· ранние осложнения (1-3 недели болезни): разрыв селезенки, асфиксия, (вследствие фаринготонзиллярного отека), миокардит, интерстициальная пневмония, энцефалит, паралич черепных нервов, в том числе паралич Белла, менингоэнцефалит, полиневрит, синдром Гийена-Барре;
· поздние осложнения (позже 3 недели болезни): гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, апластическая анемия, гепатит, синдром мальабсорбции и др., как следствие аутоиммунного процесса.
Типичная форма характеризуется лихорадкой, поражением ротоглотки, лимфатических узлов, печени, селезенки и своеобразными изменениями состава крови (лимфомоноцитоз на фоне лейкоцитоза и атипичные мононуклеары в количестве 10% и более).
Атипичные формы инфекционного мононуклеоза
:
· стертая форма: протекает со слабо выраженными и быстро проходящими формами, симптомами или под маской острых респираторных заболеваний, диагностируется преимущественно в эпидемических очагах;
· бессимптомная форма: протекает с отсутствием клинических симптомов, диагностируется на основании обследования гематологическими, серологическими методами и методом эпидемиологического анализа;
· висцеральная форма: отличается тяжелым течением с полиорганным поражением, с вовлечением сердечно-сосудистой, центральной и периферической нервной систем, почек, надпочечников и других жизненно важных органов.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии :
| Жалобы: |
|
. боль в горле; . повышение температуры (субфебрильная/фебрильная, до 2-4 недель, иногда больше); . слабость; . головная боль; . потливость; . утомляемость (синдром «хронической усталости»); . увеличение лимфоузлов; . затрудненное носовое дыхание; . боли в суставах, мышцах; . сыпь. |
|
Анамнез:
. острое/постепенное начало заболевания; . появление развернутой клинической картины заболевания к концу 1-й недели заболевания; . сохранение лихорадки и интоксикации в течение 1- 4 недель; . сочетание ангины с системным увеличением лимфатических узлов, увеличением печени и селезенки; . возможное появление сыпи на 3-5-й день; . редкость полиорганных поражений. Эпидемиологические факторы: . наличие контакта с подобным заболеванием, или с подтвержденным диагнозом «инфекционный мононуклеоз». |
| Физикальное обследование : |
|
. лихорадка; . увеличение лимфоузлов (симметричное), преимущественно передне- и/или заднешейных (симптом «бычьей шеи»), подмышечных и паховых; . ангина; . спленомегалия; . гепатомегалия; . аденоидит; . сыпь, чаще пятнисто-папулезного характера (у 10% больных, а при лечении ампициллином - у 80%); . периорбитальный отек; . высыпания на небе; . желтуха (непостоянный признак). |
Клинические критерии диагностики инфекционного мононуклеоза :
| Признак | Характеристика |
| Лихорадка | Высокая, длительная |
| Синдром поражения рото-и носоглотки | Синдром тонзиллита с налетами или без, аденоидит, фарингит |
| Синдром поражения лимфатических узлов | Преимущественно увеличение передне- и/или заднешейных групп лимфоузлов, внутрибрюшных лимфоузлов, наиболее часто у ворот печени и селезенки, гипертрофия небных и глоточной миндалин |
| Синдром гепатоспленомегалии | Увеличение размеров печени и селезенки |
| Синдром цитолиза печеночных клеток и нарушения пигментного (билирубинового) обмена Печени | Повышение аланинаминотрансминазы, аспартатаминотрансминазы. Нарушение пигментного обмена печени, проявляющееся желтухой и повышением билирубина |
| Синдром экзантемы | Сыпь пятнисто-папулезная, реже геморрагическая с локализацией на лице, туловище, конечностях, чаще проксимальных отделов, яркая, обильная, местами сливная. Возможен кожный зуд, отечность лица. Появляется на 5-10 день болезни. |
Критерии оценки степени тяжести инфекционного мононуклеоза по клиническим признакам :
| Признак | Характеристика признака | |||
| Легкая степень тяжести | Средняя степень тяжести | Тяжелая степень тяжести | ||
|
Выраженность и длительность интоксикации |
Отсутствует или легкая выраженность, 1-5 дней |
Умеренной выраженности, 6-7 дней |
Ярко выражена, более 8 дней |
|
|
выраженность и продолжительность лихорадки |
повышение температуры до 38 ° С, длительность 1-5 дней |
повышение температуры от 38,1 до 39 ° С, длительность 6-8 дней |
повышение температуры более 39,0 ° С, длительность более 9 дней |
|
|
Характер воспалительных изменений в рото- и носоглотке |
Воспалительные изменения катарального характера или с островчатыми, тонкими налетами, продолжительностью 1-3 дня; затруднение носового дыхания 1-4 дня |
Воспалительные изменения с лакунарными налетами, продолжительностью 4-6 дней; затруднение носового дыхания 5-8 дней |
Воспалительные изменения с налетами, у части больных ложно-пленчатыми или некротическими, продолжительностью более 7 дней; затруднение носового дыхания более 9 дней |
|
|
Степень гипертрофии небных миндалин, носоглоточной миндалины |
I степени |
II степени |
III степени |
|
|
Степень увеличения лимфатических узлов |
Переднешейных лимфоузлов до 1,0-1,5 см; заднешейных - до 0,5-1,0 см |
Переднешейных лимфоузлов до 2,0-2,5 см; заднешейных до 1,5-2,0 см, единичные или «цепочкой»; возможно увеличение внутрибрюшных лимфоузлов |
Переднешейных лимфоузлов более 2,5 см; заднешейных более 2,5 см или «пакеты»; увеличение внутрибрюшных лимфоузлов |
|
|
Степень увеличения печени, селезенки |
Увеличение печени 1,0-1,5 см; селезенки 0,5 см ниже края реберной дуги |
Увеличение печени 2,0-2,5 см; селезенки 1,0-1,5 см ниже края реберной дуги |
Увеличение печени более 3,0 см; селезенки - более 2,0 см ниже края реберной дуги |
|
|
Обратное развитие симптомов |
К концу 2-й недели |
Клинические симптомы сохраняются 3-4 недели |
Клинические симптомы сохраняются более 4-5 недель |
|
| Осложнения | Нет | Имеются | Имеются | |
Лабораторные исследования :
| ОАК | лейкопения/умеренный лейкоцитоз (12-25х109/л); лимфомоноцитоз до 70-80%; нейтропения; увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; атипичные мононуклеары (отсутствие или увеличение от 10 до 50%). | |
| Серологический (ИФА с определением показателя индекса авидности) | обнаружение специфических антител IgM VCA к ВЭБ и IgG VCA, IgG EA, IgG-EBNA к ВЭБ с определением показателя индекса авидности | |
|
Дополнительные лабораторные исследования: |
||
| Молекулярно-генетический метод (ПЦР) | обнаружение в крови ДНК вируса Эпштейна-Барр. | |
|
Биохимический анализ крови
(при гепатомегалии и желтухе) |
определение концентрации билирубина и АЛАТ в крови: умеренная гиперферментемия, гипербилирубинемия. | |
| Бактериологическое исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы | для идентификации бактериальной этиологии острого тонзиллита. | |
Критерии лабораторного подтверждения диагноза :
| Признак | Критерии |
| Атипичные мононуклеары | Выявление атипичных мононуклеаров в периферической крови более10% (со 2-3 недели болезни) |
| Лимфомоноцитоз | Выявление лимфомоноцитоза в периферической крови |
| IgM VCA VCA, IgG-EBNA вируса Эпштейна- Барр |
В острый период:
IgM VCA с момента развития клинических признаков болезни и следующие 4-6 недель присутствуют и снижаются, IgG EA с первой недели болезни нарастают до нескольких лет после нее, персистируют на невысоком уровне, IgG VCA обнаруживаются через несколько недель после появления IgM VCA, нарастают, персистируют пожизненно на высоком уровне, IgG-EBNA-1, 2- отсутствуют или имеются в небольшом количестве. В период реконвалесценции: IgM VCA отсутствуют или имеются в малом количестве, IgG EA персистируют пожизненно на невысоком уровне, IgG VCA персистируют пожизненно IgG EBNA несколько недель после появления клинических признаков и персистируют обнаруживаются через пожизненно на невысоком уровне |
| Определение показателя индекса авидности | Обнаружение IgG с низкой авидностью при наличии или отсутствии IgM свидетельствует о первичной (недавней) инфекции. Присутствие высокоавидных антител IgG указывает на период реконвалесценции |
| ДНК вируса Эпштейна-Барр в крови и слюне | Выявление ДНК вируса методом ПЦР в крови (через 1-2 недели после появления клинических симптомов), слюне. |
Инструментальные исследования: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация оториноларинголога: при аденоидите, формировании паратонзиллярного абсцесса, воспалительных процессах со стороны придаточных пазух носа;
· консультация гематолога: при прогрессировании гематологических сдвигов;
· консультация хирурга: при выраженном абдоминальном болевом синдроме.
Диагностический алгоритм:
(схема)
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования |
Критерии исключения
диагноза |
| Аденовирусная инфекция |
Лихорадка, полиаденопатия, увеличение селезенки и печени, фарингит, тонзиллит |
Обнаружение вируса в мазках-отпечатках со слизистой носа методом иммунофлюоресцентного анализа. |
Лимфатические узлы увеличены умеренно, единичные, безболезненные; ринорея, продуктивный кашель, отек миндалин выражен слабо, наложения на них редки. Часто конъюнктивит, тонзиллит, фарингит и диарея. |
| Корь |
Лихорадка, полиаденопатия, одутловатость лица, сыпь |
Выявление иммуноглобулинов класса М к вирусу кори методом ИФА |
Полиаденопатия, пятнисто-папулезная сыпь с характерной этапностью высыпаний, выраженные катаральные явления, ринорея, покраснения глаз, пятна Филатова-Коплика-Бельского |
|
ЦМВИ (мононуклеозоподобная форма) |
Лихорадка, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, повышение активности печеночных ферментов, аденоидит, тонзиллит |
· Лейкопения, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары более 10% · Микроскопия мочи и слюны для выявления цитомегалоцитов · Обнаружение IgM- антител методом ИФА · ПЦР мочи и крови |
Редко увеличиваются латеральные шейные лимфатические узлы, характерны тонзиллит и фарингит. |
|
ВИЧ (мононуклеозоподобный синдром) |
Лихорадка, полиаденопатия, сыпь, гепатолиенальный синдром |
· Лейкопения, лимфопения, атипичные мононуклеары до 10% · ИФА · Иммуноблоттинг · ПЦР |
Увеличиваются отдельные лимфатические узлы разных групп, безболезненные, билатеральное поражение шейных узлов не характерно, тонзиллит не характерен, сыпь частая, не связана с приемом ампициллина, язвенные поражения слизистых полости рта и половых органов, проявления оппортунистических инфекций (кандидоз). |
| Острый тонзиллит | Тонзиллит, лимфаденит |
· Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, атипичные мононуклеары не наблюдаются. · Выделение β- гемолитического стрептококка группы А в мазках с миндалин. |
Резко выраженная интоксикация, озноб, яркая гиперемия миндалин, как правило, гнойный тонзиллит, фарингит не наблюдается, увеличение селезенки не бывает, увеличены и болезненны только углочелюстные лимфатические узлы. |
|
Дифтерия ротоглотки, локализованная, токсическая |
Тонзиллит с наложениями на миндалинах, лихорадка, лимфаденит, возможен отек шеи. |
· Умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, атипичные мононуклеары отсутствуют. · Выделение токсигенного штамма C.diphtheriae из мазков с миндалин. |
При локализованной дифтерии налет на миндалинах плотный, белого или серого цвета, однотонный, при токсической дифтерии выходит за пределы миндалин, не снимается шпателем, не растворяется и не тонет в воде. Фарингита нет. Гиперемия при токсической дифтерии в зеве яркая, отек клетчатки охватывает подчелюстную область, затем шею и распространяется на подключичную область и грудь. Углочелюстные и передние шейные лимфатические узлы увеличены. |
| Вирусный гепатит |
Гепатоспленомегалия, желтушность кожи и слизистых, темная моча, ахоличный стул, симптомы печеночной интоксикации |
· Лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, атипичные мононуклеары отсутствуют. · ОАМ (уробилин, желчные пигменты) · Биохимический анализ крови (увеличение уровня связанного билирубина, активности трансфераз). · Маркеры вирусных гепатитов · ПЦР |
Характерный эпидемиологический анамнез. Острое/постепенное начало. Наличие цикличности течения, преджелтушный период в виде комбинации синдромов - астеновегетативный, диспепсический, гриппоподобный, артралгический; возможно нарастание симптомов печеночной интоксикации, появление геморрагического синдрома на фоне появления желтухи. Гепатоспленомегалия, при этом более характерны изменения размеров печени. |
|
Доброкачественный лимфоретикулез |
Полиаденопатия, лихорадка, увеличение селезенки |
· Картина крови не характерная. Атипичные мононуклеары отсутствуют. · ПЦР · ИФА · Исследование биоптата лимфоузлов |
Поражаются аксиллярные, локтевые, реже околоушные и паховые лимфоузлы, шейная группа не поражаются. Общие симптомы наблюдаются в поздние сроки при нагноении лимфоузлов. Характерны следы кошачьих царапин, первичный аффект. |
| Лимфогранулематоз |
Полиаденопатия, лихорадка, увеличение селезенки |
· Нейтрофилез, лимфопения, высокая СОЭ, атипичные мононуклеары отсутствуют · Гистологическое исследование биоптата лимфоузлов |
Фарингит, тонзиллит отсутствуют. Увеличиваются преимущественно лимфатические узлы одной группы, которые образуют конгломерат, плотные, безболезненные. Лихорадка, сопровождается потливостью, потерей веса. |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
На амбулаторном уровне лечение получают дети с легкой степенью тяжести. Проводится этиотропная терапия в сочетании с препаратами ИФН. Антибиотики назначают при гнойно- воспалительных изменениях в ротоглотке и воспалительных изменениях в анализах крови.
Немедикаментозное лечение:
Режим:
· полупостельный (в течение всего периода лихорадки);
· соблюдение гигиены больного: уход за слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа;
Диета:
· стол №13 (дробное теплое питье, молочно-растительная диета).
Медикаментозное лечение:
· при гнойном тонзиллите стафилококковой или стрептококковой этиологии (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) - азитромицин первый день 10 мг/кг 1 раз/сут внутрь, затем 5 мг/кг 1 раз/сут в течение четырех дней или кларитромицин внутрь 7,5 мг/кг 2 раза/сут в течение 7 дней.
:
Перечень дополнительных лекарственных средств :
| Фармакологическая группа |
Международное непатентованное наименование ЛС
|
Способ применения | УД |
| Производные пропионовой кислоты | Ибупрофен | Суспензия и таблетки для приема внутрь. Суспензия 100 мг/5 мл; таблетки 200 мг; | В |
| Макролиды | Азитромицин | для приема внутрь капсулы и таблетки 125 мг, 250 мг, 500 мг, суспензии 100 мг/5 мл и 200 мг/5 мл во флаконах 20 мл | А |
| Макролиды | Кларитромицин | Суспензия для приема внутрь 125 мг/5 мл. 250 мг/5 мл | А |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение
:
· выписка в детский коллектив после клинического выздоровления;
· ограничение инсоляции и диспансерное наблюдение в течение 1 года;
· анализ крови на атипичные мононуклеары и АлАТ 1 раз в 3 месяца.
· медицинский отвод от вакцинации при легкой и среднетяжелой форме на 3 месяца и тяжелой форме на 6 месяцев.
· медицинский отвод от занятий физической культурой на 3 месяца.
Индикаторы эффективности
:
· стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;
· отсутствие интоксикации;
· отсутствие воспалительного процесса в ротоглотке;
· уменьшение размеров лимфатических узлов;
· нормализация/значительное уменьшение размеров печени и селезенки;
· нормализация уровня трансаминаз (АлАТ);
· отсутствие рецидива заболевания.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
На стационарном уровне лечение получаю дети со среднетяжелым и тяжелыми формами инфекционного мононуклеоза. Лечение включает патогенетическую и симптоматическую терапию. На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
· период болезни;
· тяжесть заболевания;
· возраст больного;
· наличие и характер осложнений.
Антибиотики назначают при тяжелых формах заболевания, при гнойно-некротических изменениях в ротоглотке и воспалительных изменениях в анализах крови.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
Немедикаментозное лечение
:
Режим:
· постельный (в течение периода лихорадки), полупостельный;
· гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта, туалет носа.
Диета:
· стол № 13, №5 (при поражении печени) дробное теплое питье, молочно-растительная диета;
Медикаментозное лечение
:
· для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5 о С назначается парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;
· инфузионная терапия показана больным с тяжелой формой болезни (объем инфузии от 30 до 50 мл/кг массы тела в сутки) с включением растворов: 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);
· гормональная терапия применяется при осложнениях - энцефалите и тромбоцитопенической пурпуре;
· при судорогах - диазепам 0,5% раствор (0,2-0,5 мг/кг) в/м; или в/в; или ректально;
· антибактериальная терапия при гнойном тонзиллите стафилококковой или стрептококковой этиологии (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) - цефуроксим 50-100 мг/кг в сутки в/м 2-3 раза в день в течение 5-7 дней или цефтриаксон 50-80 мг/кг в сутки в/м 1-2 раза в день в течение 5-7 дней.
NB! При инфекционном мононуклеозе противопоказаны следующие антибиотики:
· ампициллин - в связи с частым появлением сыпи и развитием лекарственной болезни;
· хлорамфеникол, а также сульфаниламидные препараты - в связи с угнетением кроветворения.
Перечень основных лекарственных средств
:
Перечень дополнительных лекарственных средств
:
| Производные бензодиазепина | Диазепам | Раствор для внутримышечных и внутривенных инъекций или per rectum, 5 мг/мл по 2 мл | В |
| Цефтриаксон | Порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1 г | А | |
| Антибактериальный препарат-цефалоспориновый ряд | Цефуроксим | порошок для приготовления раствора для инъекций в комплекте с растворителем 250 мг, 750 мг, 1500 мг | А |
| Прочие ирригационные растворы | Декстроза | раствор для инфузий 5% 200 мл, 400 мл; 10% 200 мл, 400 мл | С |
| Солевые растворы | Натрия хлорид раствор | раствор для инфузий 0,9% 100 мл, 250 мл, 400 мл | С |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение
:
· выписку больных с инфекционным мононуклеозом из стационара проводят после исчезновения клинических симптомов, но ранее чем 7 дней с момента заболевания;
· диспансерное наблюдение у врача - детского инфекциониста/ВОП в течение 1 года;
· осмотр врача один раз в квартал с определением выраженности лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии, в крови наличия атипичных мононуклеаров и концентрации АлАт и АсАт.
· соблюдение диеты № 5 (при выявлении гепатита) в течение 6 месяцев после перенесенного инфекционного мононуклеоза;
· медицинский отвод от занятий физической культурой 3 мес;
· рекомендации для пациента - ограничение инсоляции 1 год;
· реконвалесценты, перенесшие вирусно-бактериальную пневмонию - диспансеризация в течение 1 года (с контрольными клинико-лабораторными обследованиями через 3 (легкая форма), 6 (среднетяжелая форма) и 12 месяцев (тяжелая форма) после болезни;
· реконвалесценты, перенесшие поражение нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит) - не менее 2-х лет, с контрольными клинико-лабораторными обследованиями 1 раз в 3 месяца в течение первого года, затем 1 раз в 6 мес. в последующие годы.
Индикаторы эффективности лечения :
· купирование общетоксического синдрома (нормализация температуры тела);
· купирование признаков тонзиллита/фарингита;
· уменьшение лимфоаденопатии;
· уменьшение гепатоспленомегалии;
· отсутствие рецидива заболевания и осложнений;
· нормализация показателей общего анализа крови;
· отрицательный результат ПЦР крови.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации : нет.
Показания для экстренной госпитализации:
· возраст до 5 лет с наличием общих признаков опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания);
· по клиническим показаниям среднетяжелое и тяжелое течение инфекционного мононуклеоза;
· выраженный синдром тонзиллита и/или синдром ангины, желтуха, обструкция дыхательных путей, боли в животе и развитие осложнений (хирургических, неврологических, гематологических, со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы, синдром Рейе в профильные стационары).
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, О.В. Шамшева. Инфекционные болезни у детей; учебник – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2010. – 688 с.: ил. 2) Симованьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей. «Справочник в вопросах и 3) ответах», издательство «Феникс» – Ростов н/Д, 2011. – 767 с. 4) ВЭБ-инфекция (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение): учебное пособие / Д.М. Собчак [и др.]. – Нижний Новгород: Издательство Ниж ГМА, 2010. – 72 с. 5) Инфекционные болезни у детей: под ред. проф. В.Н. Тимченко. – 4-е изд., испр. и доп. - СПб. СпецЛит, 2012. – 218-224 с. 6) Drăghici S., Csep A. Clinical and paraclinical aspects of infectious mononucleosis. 7) //BMC Infectious Diseases, 2013. – 13, Suppl 1. – P.65. 8) Sakamoto Y.et al. Quantification of Epstein-Barr virus DNA is helpful for evaluation of chronic active Epstein-Barr virus infection. // Tohoku J. Exp. Med., 2012. –V.227. – P.307-311. 9) Joo EJ., Ha YE., Jung DS. et al. An adult case of chronic active Epstein-Barr virus infection with interstitial pneumonitis. //Korean J.Intern. Med., 2011. – V.26. – P.466-469. 10) Green M., Michaels M.G. Epstein–Barr virus infection and posttransplant lymphoproliferative disorder. // American Journal of Transplantation, 2013. V.13. – P.41–54. 11) Hurt C., Tammaro D. Diagnostic Evaluation of Mononucleosis-Like Illnesses. //The Am. J. Med., 2007. – V.120. – P.911.e1-911.e8. 12) Koufakis T., Gabranis I. Infectious mononucleosis skin rash without previous antibiotic use. //The Braz. J. Infect. Dis., 2015. – V.19 (5). – P.553. 13) Yan Wang, Jun Li, et al. The levels of liver enzymes and atypical lymphocytes are higher in youth patients with infectious mononucleosis than in preschool children. //Clin. Molecul. Hepatol., 2013. – V.19. – P.382-388. 14) Infectious mononucleosis in Turkish children / A.B. Cengiz // Turk J Pediatr. – 2010. –Vol. 52, № 3. – P. 245-254. 15) Usami O., Saitoh H., Ashino Y., Hattori T. Acyclovir reduces the duration of fever in patients with infectious mononucleosis-like illness. //Tohoku J. Exp. Med., 2013. – V.299. P.137-142. 16) Banerjee I., Mondal S., Sen S. et al. Azithromycin-induced rash in a patient of infectious mononucleosis – a case report with review of literature. //J.Clin. and Diagn. Res., 2014. – Vol. 8(8). – HD01-HD02. doi: 10.7860/JCDR/2014/9865.4729. 17) Rezk E., Nofal YH., Hamzeh A. et al. Steroids for symptom control in infectious mononucleosis. //Cochrane Database Syst Rev., 2015. – V.8 (11). – CD004402. doi: 10.1002/14651858.CD004402.pub3. 18) Kazama I., Miura C., Nakajima T. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs Quickly Resolve Symptoms Associated with EBV-Induced Infectious Mononucleosis in Patients with Atopic Predispositions. //Am.J. Case Rep., 2016. – V.17. – P.84-88. DOI: 10.12659/AJCR.895399. 19) Большой справочник лекарственных средств / под ред. Л. Е. Зиганшиной, В. К. Лепахина, В. И. Петрова, Р. У. Хабриева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 3344 с 20) BNF for children 2014-2015
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Эфендиев Имдат Муса оглы - кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
2) Баешева Динагуль Аяпбековна - доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, АО «Медицинский университет Астана».
3) Куттыкужанова Галия Габдуллаевна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры детских инфекционных, болезней РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова.
4) Девдариани Хатуна Георгиевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
5) Жумагалиева Галина Даутовна - кандидат медицинских наук, доцент руководитель курса детских инфекций, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный университет им. Марата Оспанова».
6) Мажитов Талгат Мансурович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры клинической фармакологии, АО «Медицинский университет Астана».
7) Умешева Кумускуль Абдуллаевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
8) Алшынбекова Гульшарбат Канагатовна - кандидат медицинских наук, и.о. профессора кафедры детских инфекционных болезней, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
1. Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, профессор кафедры инфекционных болезней.
Указание условий пересмотра протокола:
пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Инфекционный мононуклеоз (синонимы: Эпстайна–Барр инфекционный мононуклеоз, Эпштейн-Барр вирусная инфекция, болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейффера; англ. infectious mononucleosis; нем. infectiose mononukleos).
Антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая вирусом Эпштейн-Барр (ЭБВ) с аэрозольным механизмом передачи. Болезнь характеризуется циклическим течением, лихорадкой, острым тонзиллитом, фарингитом, выраженным поражением лимфоидной ткани, гепатоспленомегалией, лимфомоноцитозом, появлением в крови атипичных мононуклеаров.
Код по МКБ -10
B27.0. Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом.
Этиология (причины) инфекционного мононуклеоза
Возбудитель Эпштейн-Барр вирусной инфекции (ВЭБ, ЭБВ) относят к группе вирусов герпеса (семейство Herpesviridae, подсемейство Gammaherpesvirinae, род Lymphocryptovirus.), вирус герпеса человека типа 4. Содержит ДНК, имеющую форму двойной спирали, в которой закодировано более 30 полипептидов. Вирион состоит из капсида диаметром 120–150 нм, окружённого оболочкой, содержащей липиды. Капсид вириона имеет форму икосаэдра. Вирус Эпштейн-Барр обладает тропизмом к В-лимфоцитам из-за наличия на их поверхности рецепторов для этого вируса. Вирус может длительное время персистировать в клетках хозяина в латентной форме. Имеет антигенные компоненты, общие с другими вирусами группы герпеса. Антигенно однороден, содержит следующие специфические антигены: вирусный капсидный антиген, ядерный антиген, ранний антиген и мембранный антиген. Антигены вируса Эпштейн-Барр индуцируют продукцию антител - маркёров Эпштейн-Барр вирусной инфекции.
Устойчивость в окружающей среде низкая. Вирус быстро погибает при высыхании, под действием высоких температур (кипячение, автоклавирование), обработке всеми дезинфицирующими средствами.
В отличие от других герпетических вирусов ЭБВ вызывает не гибель, а пролиферацию поражённых клеток, потому его относят к онкогенным вирусам, в частности, его считают фактором риска саркомы Беркитта, назофарингеальной карциномы, В-клеточных лимфом, некоторых иммунодефицитов, волосистой лейкоплакии языка, при ВИЧ-инфекции. Вирус Эпштейн-Барр после первичного инфицирования персистирует в организме пожизненно, интегрируясь в геном поражённых клеток. При нарушениях в иммунной системе и воздействии других факторов возможна реактивация вируса и обострение заболевания.
Эпидемиология инфекционного мононуклеоза
Антропоноз.
Источник возбудителя инфекционного мононуклеоза - больной человек, в том числе со стёртой формой болезни, и вирусоноситель. Эпидемический процесс в популяции поддерживается за счёт вирусоносителей, лиц, инфицированных ЭБВ, которые периодически выделяют вирус в окружающую среду со слюной. В смывах из ротоглотки у серопозитивных здоровых лиц в 15–25% случаев обнаруживают вирус. При заражении добровольцев смывами из зева больных инфекционным мононуклеозом возникали отчётливые лабораторные изменения, характерные для ЭБВ-инфекционного мононуклеоза (умеренный лейкоцитоз, увеличение числа одноядерных лейкоцитов, повышение активности аминотрансфераз, гетерогемагглютинация), однако развёрнутой клинической картины мононуклеоза не было ни в одном случае. Частота выделения вируса резко возрастает при нарушениях в иммунной системе.
Основной путь передачи - воздушно-капельный. Заражение также возможно путём прямого контакта (при поцелуях, половым путём) и непрямого контакта через предметы обихода, игрушки, зараженные слюной, содержащей вирус. Латентная инфекция в В-лимфоцитах периферической крови доноров создаёт опасность заражения при гемотрансфузиях .
Человек легко восприимчив к вирусу Эпштейн-Барр. Сроки первичного инфицирования зависят от социально-бытовых условий. В развивающихся странах и социально неблагополучных семьях большинство детей инфицируются в возрасте от 6 мес до 3 лет, причём, как правило, болезнь протекает бессимптомно; иногда наблюдают картину ОРЗ. В данном случае всё население инфицируется к 18 годам. В развитых странах и социально благополучных семьях инфицирование происходит в более старшем возрасте, чаще в подростковом или юношеском. К 35 годам инфицируется основная масса населения. При инфицировании в возрасте старше 3 лет у 45% развивается типичная картина инфекционного мононуклеоза.
Иммунитет у перенёсших инфекционный мононуклеоз пожизненный, нестерильный, повторные заболевания не наблюдаются, но возможны различные проявления ЭБВ-инфекции, обусловленные реактивацией вируса.
Чаще болеют лица мужского пола. Очень редко болеют лица старше 40 лет. Однако у ВИЧ-инфицированных реактивация вируса Эпштейн-Барр может наступать в любом возрасте.
Патогенез инфекционного мононуклеоза
При попадании вируса Эпштейн-Барр со слюной воротами инфекции и местом его репликации служит ротоглотка. Инфекцию поддерживают В-лимфоциты, имеющие поверхностные рецепторы для вируса, их считают основной мишенью вируса. Репликация вируса происходит также в эпителии слизистой оболочки ротоглотки и носоглотки, протоков слюнных желёз. Во время острой фазы болезни специфические вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих В-лимфоцитов. После стихания инфекционного процесса вирусы можно обнаружить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носоглотки. Инфицированные вирусом В-лимфоциты под влиянием мутагенов вируса начинают интенсивно пролиферировать, трансформируясь в плазматические клетки.
В результате поликлональной стимуляции В-системы в крови возрастает уровень иммуноглобулинов, в частности, появляются гетерогемагглютинины, способные агглютинировать чужеродные эритроциты (барана, лошади), что используют для диагностики. Пролиферация В-лимфоцитов также приводит к активации Т-супрессоров и естественных киллеров. Т-супрессоры подавляют пролиферацию В-лимфоцитов. В крови появляются их молодые формы, которые морфологически характеризуют как атипичные мононуклеары (клетки с крупным, как у лимфоцита, ядром и широкой базофильной цитоплазмой). Т-киллеры разрушают инфицированные В-лимфоциты путём антителозависимого цитолиза. Активация Т-супрессоров приводит к снижению иммуно-регуляторного индекса ниже 1,0, что способствует присоединению бактериальной инфекции. Активация лимфатической системы проявляется увеличением лимфатических узлов, миндалин, других лимфоидных образований глотки, селезёнки и печени. Гистологически выявляют пролиферацию лимфоидных и ретикулярных элементов, в печени - перипортальную лимфоидную инфильтрацию. В тяжёлых случаях возможны некрозы в лимфоидных органах, появление лимфоидных инфильтратов в лёгких, почках, ЦНС и других органах.
Клиническая картина (симптомы) инфекционного мононуклеоза
Инфекционный мононуклеоз имеет цикличное течение.
Инкубационный период , по различным данным, варьирует от 4 до 50 дней.
Классификация ВЭБ-инфекции
Выделяют типичные и атипичные формы болезни, по тяжести - лёгкие, средней тяжести и тяжёлые формы болезни. В настоящее время описана хроническая форма инфекционного мононуклеоза.
Основные симптомы инфекционного мононуклеоза
Выделяют начальный период болезни, период разгара и период реконвалесценции (выздоровления).
В большинстве случаев болезнь начинается остро, с повышения температуры тела, появления болей в горле и увеличения лимфатических узлов. При постепенном начале болезненность и увеличение лимфатических узлов предшествуют повышению температуры на несколько дней, затем появляются боли в горле и лихорадка. В любом случае к концу недели начальный период болезни завершается и выявляют весь симптомокомплекс болезни.
Для периода разгара болезни характерны:
Лихорадка;
- полиаденопатия;
- поражение рото- и носоглотки;
- гепатолиенальный синдром;
- гематологический синдром.
Лихорадочная реакция при инфекционном мононуклеозе многообразна как по уровню, так и по длительности лихорадки. В начале болезни температура чаще субфебрильная, в разгаре может достигать 38,5–40,0 °С в течение нескольких дней, затем снижается до субфебрильного уровня. В некоторых случаях субфебрилитет отмечают на протяжении всей болезни, в редких случаях лихорадка отсутствует. Длительность лихорадки от 3–4 сут до 3–4 нед, иногда больше. При длительной лихорадке выявляют её однообразное течение. Особенность инфекционного мононуклеоза - слабая выраженность и своеобразие интоксикационного синдрома. Больные обычно сохраняют подвижность, аппетит снижен, доминирует миастения, утомляемость, в тяжёлых случаях больные из-за миастении не могут стоять, с трудом сидят. Интоксикация сохраняется несколько дней.
Полиаденопатия - постоянный симптом при инфекционном мононуклеозе. Чаще всего увеличиваются латеральные шейные лимфатические узлы, часто они видны на глаз, размеры их варьируют от фасолины до куриного яйца. В некоторых случаях появляется отёк клетчатки вокруг увеличенных лимфатических узлов, изменяются контуры шеи (симптом «бычьей шеи»). Кожа над лимфатическими узлами не изменена, при пальпации они чувствительные, плотноэластической консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Увеличиваются также и другие группы узлов: затылочные, подчелюстные, кубитальные. В некоторых случаях доминирует увеличение пахово-бедренной группы. При этом отмечают боли в крестце, пояснице, резкую слабость, изменения в ротоглотке выражены слабо. Полиаденопатия регрессирует медленно и, в зависимости от тяжести течения болезни, сохраняется от 3–4 нед до 2–3 мес или принимает персистирующий характер.
Также постоянным симптомом Эпштейн-Барр вирусной инфекции считают увеличение и отёчность нёбных миндалин, которые иногда смыкаются между собой, затрудняя ротовое дыхание.
Одновременное увеличение носоглоточной миндалины и отёчность слизистой оболочки нижней носовой раковины затрудняют носовое дыхание. При этом появляется пастозность лица, гнусавость голоса. Больной дышит открытым ртом. Возможно развитие асфиксии. Задняя стенка глотки также отёчна, гиперемирована, с гиперплазией боковых столбов и лимфоидных фолликулов задней стенки глотки (гранулематозный фарингит). Часто на нёбных и носоглоточных миндалинах появляются грязно-серые или желтовато-белые наложения в виде островков, полосок, иногда они сплошь покрывают всю поверхность миндалин.
Наложения рыхлые, легко снимаются шпателем, растворяются в воде. Редко отмечают фибринозные налёты или поверхностный некроз ткани миндалин. Налёты могут появиться с первых дней болезни, но чаще на 3–7-й день. При этом появление налётов сопровождается болью в горле и значительным повышением температуры тела.
Увеличение печени и селезёнки - почти постоянный симптом инфекционного мононуклеоза, особенно у детей. Печень увеличивается с первых дней болезни, минимально в её разгаре. Она чувствительна при пальпации, плотноватая, спленомегалия сохраняется до 1 мес. Часто выявляют умеренное повышение активности АЛТ и АСТ, реже - потемнение мочи, лёгкую желтуху и гипербилирубинемию. В этих случаях отмечают тошноту, снижение аппетита. Длительность желтухи не превышает 3–7 сут, течение гепатита доброкачественное.
Селезёнка увеличивается на 3–5-е сутки болезни, максимально ко 2-й неделе болезни и перестаёт быть доступной для пальпации к концу 3-й недели болезни. Она становится мало чувствительной при пальпации. В отдельных случаях спленомегалия резко выражена (край определяется на уровне пупка). В этом случае есть угроза её разрыва.
Картина крови имеет решающее диагностическое значение. Для ВЭБ характерен умеренный лейкоцитоз (12–25×109/л). Лимфомоноцитоз до 80–90%, нейтропения со сдвигом влево. Часто обнаруживают плазматические клетки. СОЭ увеличивается до 20–30 мм/ч. Особенно характерно появление атипичных мононуклеаров с первых дней болезни или в её разгаре. Количество их варьирует от 10 до 50%, как правило, они обнаруживаются в течение 10–20 сут, т.е. могут быть выявлены в двух анализах, взятых с интервалом 5–7 сут.
Из других симптомов инфекционного мононуклеоза следует отметить сыпь, обычно папулёзную. Она наблюдается у 10% больных, а при лечении ампициллином - у 80%. Возможна умеренная тахикардия.
Из атипичных форм описывают стёртую форму, при которой отсутствует часть основных симптомов и для подтверждения диагноза необходимы серологические тесты.
В редких случаях наблюдают висцеральную форму болезни с тяжёлыми полиорганными поражениями и неблагоприятным прогнозом.
Описана хроническая форма течения Эпштейн-Барр вирусной инфекции, которая развивается после перенесённого острого инфекционного мононуклеоза. Она характеризуется слабостью, утомляемостью, плохим сном, головными болями, миалгией, субфебрилитетом, фарингитом, полиаденопатией, экзантемой. Постановка диагноза возможна только при использовании убедительных лабораторных тестов.
Осложнения инфекционного мононуклеоза
При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают редко, но могут быть очень тяжёлыми. К гематологическим осложнениям относят аутоиммунную гемолитическую анемию, тромбоцитопению и гранулоцитопению. Неврологические осложнения: энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла или прозопоплегия (паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва), менингоэнцефалит, синдром Гийена–Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз. Возможны кардиологические осложнения (перикардит, миокардит). Со стороны органов дыхания иногда отмечают интерстициальную пневмонию.
В редких случаях на 2–3-й неделе заболевания происходит разрыв селезёнки, сопровождаемый резкими, внезапно возникающими болями в животе.
Единственный метод лечения в данном случае - спленэктомия.
Летальность и причины смерти
Причинами смерти при мононуклеозе могут быть энцефалиты, обструкция дыхательных путей и разрыв селезёнки.
Диагностика Эпштейн-Барр вирусной инфекции
Диагностика основывается на комплексе ведущих клинических симптомов (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезёнки, изменения периферической крови).
Помимо исследования картины крови диагностика основывается на обнаружении гетерофильных антител и специфических антител к ЭБВ.
Гетерогенные антитела. Используют модификацированные реакции гетерогемагглютинации: реакцию Пауля–Буннелля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов) в настоящее время в связи с низкой специфичностью не рекомендуют. Реакция Гоффа–Бауэра - агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин; возможно применение для экспресс-диагностики. Титры гетерофильных антител достигают максимума на 4–5-й нед от начала болезни, затем снижаются и могут сохраняться 6–12 мес. Однако эта реакция также может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты.
Наиболее специфичны и чувствительны методы, основанные на определении антительных маркёров антигенов ЭБВ (НРИФ, ИФА), которые позволяют определить форму инфекции.
Таблица 18-27. Диагностическое значение антител к вирусу Эпстайна–Барр
Антитела (IgM) к капсидному антигену при инфекционном мононуклеозе обнаруживаются с конца инкубационного периода, они определяются не более 2–3 мес. IgI к капсидному антигену появляются в остром периоде инфекции и сохраняются пожизненно. Антитела к ранним антигенам (IgM) появляются в разгаре болезни у 70–80% больных и быстро исчезают, а антитела к IgI сохраняются длительно. Повышение титра антител к ранним антигенам характерно для реактивации ЭБВ-инфекции и для опухолей, обусловленных этим вирусом. Антитела против ядерного антигена появляются через 6 мес после инфицирования и сохраняются в невысоких титрах пожизненно.
Дополнительным подтверждением Эпштейн-Барр вирусной инфекции может служить тест по выявлению ДНК вируса в крови или слюне методом ПЦР. Его применение эффективно для обнаружения ЭБВ-инфекции у новорождённых, когда определение серологических маркёров малоэффективно вследствие несформировавшейся иммунной системы, а также в сложных и сомнительных случаях при диагностике ЭБВ у взрослых.
Необходимо дифференцировать с лихорадочными заболеваниями, протекающими с лимфаденопатией и гепатолиенальным синдромом; протекающими с синдромом острого тонзиллита и протекающими с наличием атипичных мононуклеаров в крови.
Таблица 18-28. Дифференциальная диагностика инфекционного мононуклеоза
Показания к консультации других специалистов
Всех больных с диагнозом инфекционного мононуклеоза и при подозрении на него необходимо обследовать на ВИЧ-инфекцию в остром периоде болезни, через 1, 3 и 6 месяцев в периоде реконвалесценции.
При сохранении гематологических сдвигов показана консультация и обследование у гематолога, при появлении болей в животе - консультация хирурга и УЗИ органов брюшной полости.
При появлении неврологической симптоматики необходима консультация невропатолога.
Пример формулировки диагноза
В27.0. Инфекционный мононуклеоз. Среднетяжёлое течение.
Осложнение: сыпь после приёма ампициллина.
Показания к госпитализации
Больных госпитализируют по клиническим показаниям. Основными показаниями для госпитализации и лечения больного в стационаре служат: длительная высокая лихорадка, желтуха, осложнения, диагностические трудности.
Лечение инфекционного мононуклеоза
Режим. Диета
Режим полупостельный. Стол № 5. Лечение инфекционного мононуклеоза чаще всего проводят в амбулаторных условиях. Рекомендуют обильное питьё, полоскание ротоглотки растворами антисептиков, НПВС, симптоматическая терапия.
Медикаментозная терапия
In vitro ацикловир и интерферон альфа подавляют репликацию ЭБВ, однако их клиническая эффективность не доказана. При выраженных некротических изменениях на миндалинах назначают антибактериальные препараты (фторхинолоны, макролиды). Ампициллин противопоказан из-за возникновения у 80% больных сыпи.
Глюкокортикоидные препараты могут существенно сократить длительность лихорадки и воспалительных изменений в ротоглотке, однако их рекомендуют назначать лишь при тяжёлых формах, при обтурации дыхательных путей, при гемолитической анемии и неврологических осложнениях. При разрыве селезёнки необходимо немедленное хирургическое вмешательство. При значительном увеличении селезенки ограничивают двигательный режим, заниматься спортом можно лишь через 6–8 нед после выписки из стационара. При выявлении гепатита - соблюдение диеты № 5 в течение 6 мес после перенесённого ЭБВ-инфекционного мононуклеоза. Ограничение физической нагрузки на 3 мес.
Прогноз
Благоприятный. Летальные исходы казуистически редки (разрыв селезёнки, обструкция дыхательных путей, энцефалит).
Примерные сроки нетрудоспособности 15–30 сут.
Диспансеризация
Памятка для пациента
Соблюдение полупостельного режима в течение всего лихорадочного периода.
Ограничение физической активности.
Обильное питьё, диета № 5.
Своевременное применение лекарственных препаратов.
Исследование периферической крови.
Диспансерное наблюдение у врача – инфекциониста, терапевта.