У подростков при рентгенологическом исследовании двенадцатиперстной кишки наиболее частыми признаками были деформация луковицы, спастические явления и ускорение перистальтики двенадцатиперстной кишки. Эти рентгенологические изменения, особенно при наличии клинической картины, характерной для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, и гиперхлоргидрии не без основания ориентировали врача на диагностику язвенного поражения двенадцатиперстной кишки. Однако при тщательном клиническом обследовании подростков с применением высокоинформативных методов исследования (ультразвук, эндоскопия, холецистография, полярография) язвенного поражения двенадцатиперстной кишки не было выявлено. При этом часто обнаруживали дискинезию желчевыводящих путей, холецистит , недостаточность и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы .
Иллюстрацией к сказанному может служить следующее клиническое наблюдение.
Больной М., 18 лет, поступил на обследование с характерным для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки синдромом («голодная», ночная боль с локализацией в эпигастральной области больше справа, изжога, отрыжка воздухом). Болен около года, когда появилась описанная выше боль. При рентгенологическом исследовании, проведенном в тот период, патологических изменений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта не выявлено. Диета, противоязвенная терапия (антациды, периферические холинолитики) приносили облегчение. При повторном рентгенологическом исследовании в стационаре выявлена деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Спустя неделю при эндоскопическом исследовании обнаружены недостаточность кардии, аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пилорит, дискинезия двенадцатиперстной кишки.
Клинический диагноз: гиперацидный гастродуоденит (предъязвенная стадия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), недостаточность кардии, аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Таким образом, рентгенологические признаки не являются патогномоничными для хронического дуоденита, поскольку данные макроскопического и морфологического исследования обычно не подтверждают дуоденита. Кроме того, полагаться на данные рентгенологического исследования, проведенного в поликлинике, не всегда можно, поскольку исследование проводят, не применяя антиспастические препараты.
Какова же диагностическая ценность эндоскопического и гистологического исследования при хроническом дуодените?
По словам W. Haubrich, эндоскопия двенадцатиперстной кишки воскресила спорный диагноз «дуоденита». Однако до сих пор, по его мнению, проведенные эндоскопические исследования больше склонны запутать, чем внести ясность в этот вопрос.
Заключение о дуодените при эндоскопическом исследовании делают на основании интенсивности окраски слизистой оболочки, наличия отека, налета, слизи, эрозий, ее ранимости. Перечисленное определяет степень воспалительных изменений в слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки. Помимо этого, бледность окраски слизистой оболочки, выраженность сосудистого рисунка, сглаженность складок могут отражать степень ее атрофических изменений.
У подростков при клинической симптоматике, характерной для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, эндоскопическая картина поверхностного дуоденита наблюдается в 63,2 % случаев. При этом основные воспалительные явления ограничиваются слизистой оболочкой луковицы двенадцатиперстной кишки.
Как правило, чем дистальнее, тем интенсивность гиперемии и отека уменьшается. Эрозии встречаются преимущественно в луковице двенадцатиперстной кишки. Наличие белесоватого налета типа «манной крупы» на слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки характерно для вторичных дуоденитов, связанных в основном с патологией желчевыводящих путей или поджелудочной железы.
Морфологические исследования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, полученной прицельно при эндоскопии, значительно расширили возможности изучения хронического дуоденита.
На основании изучения морфологической картины слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у подростков мы выделили поверхностный, диффузный и атрофический дуоденит.
Морфологическая картина поверхностного дуоденита выявлена у 28,7 % подростков с патологией органов пищеварения. При этом отмечены дистрофические изменения эпителия ворсинок. Клетки поверхностного эпителия уплощены, ядра смещены к центру или по направлению к апикальному отделу клеток, наблюдается вакуолизация цитоплазмы. Описанные изменения эпителиоцитов чаще имеют очаговый характер. У основания ворсинок и в криптах нередко увеличивается число бокаловидных клеток. Секреция слизи в них в норме или усилена. В собственном слое слизистой оболочки нередко отмечаются отек, полнокровие капилляров, значительное усиление инфильтрации с преобладанием лимфоцитов, плазмоцитов, нейтрофилов и эозинофилов.
Наиболее часты у подростков морфологические изменения, которые укладываются в картину диффузного дуоденита. В этих случаях имеет место слущивание поверхностного эпителия, в результате чего ворсинки на значительном протяжении оголены, а в ряде случаев обнаруживается регенерация клеток поверхностного эпителия. При сохранности поверхностного эпителия отмечается уплощение его клеток со смещением ядер к их центру. Выражены отек стромы собственного слоя слизистой оболочки, полнокровие капилляров. Интенсивность клеточной инфильтрации собственного слоя слизистой оболочки более выражена, чем при поверхностном дуодените. Клеточная инфильтрация усилена, преобладают плазматические, лимфоидные клетки, эозинофилы. Часто имеет место нейтрофильная инфильтрация. Отмечается углубление крипт, расширение их просвета, нередко количество энтероцитов с ацидофильными гранулами (клетки Панета) в криптах уменьшается. Дуоденальные (бруннеровы) железы обычно нормальной структуры.
Хронический атрофический дуоденит наблюдается довольно редко. При этом неравномерное укорочение ворсинок сочетается с истончением крипт, расширением и укорочением их, в результате чего истончается слизистая оболочка. Клетки эпителия и крипт нерезко дистрофичны, уменьшено количество бокаловидных и панетовских клеток. Имеются очаговые разрастания соединительной ткани, участки склероза. Инфильтрация усилена, преобладают лимфоидные и плазматические клетки. Слизеобразование резко угнетено. У ряда больных в ворсинчатом слое и в области крипт наблюдаются микроэрозии, хотя чаще их обнаруживают при остром дуодените.
В какой же степени эндоскопическая картина слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки отражает морфологические изменения в ней?
Как мы уже отмечали ранее, изменения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта (гиперемия, отек, величина складок и т. д.) могут быть результатом проведения, эндоскопического исследования, а не воспалительного процесса. В связи с этим важное значение имеет морфологическое изучение биоптатов, полученных прицельно при эндоскопическом исследовании.
По данным Е. Когп и P. Foroczan, нормальная эндоскопическая картина луковицы двенадцатиперстной кишки всегда коррелирует с нормальной гистологической структурой. Однако ряд авторов указывают, что эндоскопические и гистологические критерии дуоденита расходятся в 44-100 %. С чем это связано? R. Whitehead объясняют это тем, что длина ворсинок луковицы весьма вариабельна в отличие от других отделов тонкой кишки. Кроме того, ряд авторов расценивают дуоденит как простое увеличение мононуклеаров в слизистой оболочке. Необходимо также отметить, что нарушение гистологической структуры нередко однотипно при различных заболеваниях органов пищеварения. По мнению S. Gregg и М. Garabedian, частота «неспецифического» дуоденита колеблется от 1,9 до 30%.
Следует отметить и важность применения дуоденоскопии в диагностике папиллита, который может быть проявлением диффузного дуоденита или связан с патологией поджелудочной железы и желчевыводящих путей. У 11 подростков с папиллитом имелась клиническая картина, которая отличалась выраженным болевым синдромом с локализацией в пилородуоденальной области. Боль имела достаточно упорный характер и возникала спустя 2-3 ч после приема пищи. В наших наблюдениях возникновение папиллита было обусловлено хроническим дуоденитом.
Изучив результаты эндоскопического и морфологического исследования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у подростков, мы с полным основанием можем сказать, что макроскопической картине выраженного поверхностного дуоденита особенно при наличии эрозий соответствует морфологическая картина острого бульбита, дуоденита. При этом степень воспалительных изменений убывает в дистальном направлении кишки. В то же время при морфологических изменениях типа поверхностного или атрофического бульбита эндоскопическая картина часто соответствует норме и наоборот.
Расхождение частоты морфологических форм дуоденитов, по данным разных авторов, объясняется не только вариабельностью строения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, но и различными критериями, исходя из которых трактуется понятие «дуоденит». Справедливо указывают R. Cheli и М. Aste, что изолированная лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочки кишки не может расцениваться как признак дуоденита. Это может быть связано с физиологическим состоянием кишки в момент исследования. Действительно, весьма трудно разграничить истинный воспалительный процесс и так называемое пищеварительное воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
В клинической практике при отсутствии данных за язвенное поражение луковицы двенадцатиперстной кишки используется термин «гастродуоденит», а не дуоденит. Под гастродуоденитом подразумеваются воспалительные или атрофические изменения одновременно в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако сопоставление данных эндоскопии и морфологического исследования слизистой оболочки этих органов показывает, что это предположение далеко от истины. Так, у большинства подростков корреляция макроскопической картины слизистой оболочки антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдалась в 39,1 % случаев. Еще большие расхождения выявлены при сопоставлении данных морфологического исследования слизистой оболочки антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки (совпадение отмечено лишь в 13,3% случаев). Все это убедительно свидетельствует о том, что воспалительные, атрофические изменения и процессы структурной перестройки в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки происходят не всегда параллельно. Однако из этого, мы считаем, нельзя делать вывод, к которому пришли R. Cheli и М. Aste, что гастрит и дуоденит сосуществуют случайно. Несомненно, тесная анатомо-физиологическая взаимосвязь желудка и двенадцатиперстной кишки предполагает и взаимообусловленность процессов, происходящих в слизистой оболочке этих органов. Однако она не равнозначна и зависит от многих внешних и внутренних факторов, учесть которые не всегда представляется возможным. Это в значительной степени и определяет динамику развития патологического процесса.
Если сопоставить результаты морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки тела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки у подростков с хроническим дуоденитом, то эти расхождения будут еще выше, поскольку гистологическая картина слизистой оболочки тела желудка более чем у 90 % подростков соответствует норме или поверхностному гастриту. В этом отношении наши данные совпадают с результатами аналогичных исследований у лиц молодого возраста, полученными П. Ф. Крышень, Ю. В. Пругло, В. М. Успенским.
Если подходить с практической точки зрения, то возникает вопрос, надо ли врачу при отсутствии данных, указывающих на выраженное очаговое поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, настаивать на морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки этих отделов? Конечно, нет, поскольку корреляция между данными морфологического исследования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и имеющейся симптоматикой также отсутствует. Это подтверждают и наши данные, полученные при обследовании подростков с хроническим дуоденитом.
Нормальная структура слизистой оболочки тела желудка, а в ряде случаев визуально выявленная гиперплазия париетальных и главных клеток фундальных желез желудка находили отражение в характере его функционального состояния. Так, у большинства подростков кислотообразующая и протеолитическая функция желудка была повышена или нормальная. Поэтому не удивительно, что у такой категории больных возможность развития язвенного поражения луковицы двенадцатиперстной кишки достаточно высока. Для вторичных дуоденитов, наоборот, более характерно постепенное развитие атрофических процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, что также находит отражение в снижении кислотности желудочного сока. Это в свою очередь приводит к дисфункции желчевыводящих путей, поджелудочной железы и нарушению процессов пищеварения.
Хотя считают, что вторичный дуоденит часто возникает при патологии желчевыводящих путей и поджелудочной железы, тем не менее физиологическая деятельность последних в значительной мере определяется нормальной секреторной и моторной функцией двенадцатиперстной кишки. Нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки приводят к патологическим изменениям желчных путей и поджелудочной железы, которые в свою очередь могут обусловить воспалительные и атрофические процессы в двенадцатиперстной кишке.
Боль, являющаяся основным симптомом при вторичном дуодените, может быть связана как с дискинетическими расстройствами двенадцатиперстной кишки, так и с патологией желчных путей и поджелудочной железы. Дифференциальная диагностика их представляет значительные трудности особенно на ранней стадии развития патологического процесса в этих органах. О вторичном хроническом дуодените при панкреатите врачу необходимо помнить в тех случаях, когда подростка беспокоит постоянная боль в верхней половине живота или боль имеет опоясывающий характер. Она может возникать после погрешности в диете (жирная, жареная, острая пища) или независимо от приема пищи. Наблюдается чувство тяжести в подложечной области, тошнота. Такой же характер боли может наблюдаться и при хроническом первичном дуодените.
Боль в эпигастральной области может периодически усиливаться и иметь характер приступов различной интенсивности. У подростков боль редко иррадиирует в спину или правое подреберье, хотя при панкреатите наблюдается ночная боль, напоминающая таковую при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Тем не менее она не имеет ярко выраженной периодичности и связи с приемом пищи, как при дуоденальной язве.
Описанная клиническая симптоматика требует изучения инкреторной и внешнесекреторной функции поджелудочной железы (амилаза крови, содержание ферментов в кишечном соке, сахарная кривая), проведения рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки в условиях ее гипотонии (дуодено-рентгенография), эхографии.
Дуоденит – это неспецифическое воспаление слизистой 12-перстной кишки. Несмотря на то, что поражение проксимального отдела тонкой кишки часто сочетается с гастритом, симптомы и лечение дуоденита отличаются. Патология встречается чаще у мужчин, чем у женщин, в основном у людей, страдающих воспалительными, инфекционными заболеваниями желудка.
Самой распространенной причиной дуоденита является хеликобактерная инфекция. Бактерии H. pylori колонизируют слизистую желудка у большинства людей, при определенных условиях они легко распространяются в тонкую кишку.
Воспаление внутренней оболочки также нередко возникает на фоне:
- врожденных аномалий желудочно-кишечного тракта;
- злоупотребления алкоголем, наркотическими веществами;
- частого или продолжительного лечения нестероидными, гормональными противовоспалительными препаратами;
- сопутствующей патологии пищеварительного тракта (реактивный панкреатит, гастрит, язвенное поражение желудка, хронический колит);
- изменения микрофлоры кишечной трубки;
- неправильного питания.
Формы болезни
По времени и причинам возникновения, хронический дуоденит классифицируют как первичный и вторичный. В первом случае болезнь – это результат прямого воздействия этиологического фактора на двенадцатиперстную кишку, во втором – воспаление возникает на фоне другой патологии. Это может быть гастрит, язва, острая инфекция.
Также классификация подразумевает деление патологии по локализации и морфологическим изменениям слизистой:
- Диффузное или тотальное воспаление 12-перстной кишки, местный дуоденит. Последняя – очаговая – форма, в свою очередь, делится на бульбит (воспаление луковицы), папиллит, воспаление дистального сегмента кишки.
- Атрофический, фолликулярный, эрозивный, эритематозный дуоденит.
Атрофическая форма болезни характеризуется истончением слизистого пласта кишки, функциональной недостаточностью желез. На фоне болезни выделяется недостаточное количество дуоденального сока, в результате чего страдает процесс пищеварения.
Фолликулярный тип чаще всего возникает на фоне амебиазной инфекции, лямблиоза. Встречается у детей, отличается тем, что слизистая очагово утолщается за счет образования ложных фолликулов. Диагноз утверждают только с помощью гастродуоденоскопии.
Катаральный дуоденит считается легкой формой болезни и протекает с поверхностным воспалением внутренней стенки кишки. При ФЭГДС (гастродуоденоскопии) врач видит отек и выраженную гиперемию дуоденальной слизистой.
При эрозивной форме на первый план выступают поверхностные дефекты слизистой, которые дают сильный болевой синдром и могут осложняться кровотечениями.
Патология часто сочетается с воспалением стенки желудка и носит название .
Дистальный отдел двенадцатиперстной кишки
При дистальном дуодените воспаляется именно постбульбарный отдел органа. Он начинается за луковицей и граничит со слизистой тощей кишки. Данная форма встречается реже бульбита (изолированное поражение луковицы 12ПК) и нередко сочетается с такими патологиями, как хронический панкреатит, холецистит, болезнь Крона.
Дистальная форма дуоденита не имеет каких-либо специфических признаков и проявляется болью, диспепсическим синдромом. Диагноз подтверждается только с помощью ФЭГДС.
Клинические проявления
Хронический поверхностный дуоденит подразумевает рецидивы, то есть периоды ремиссии сменяются фазами обострения. Способствуют появлению неприятных симптомов и жалоб такие факторы, как нарушенный режим питания, прием алкоголя, длительное лечение некоторыми препаратами, сильный стресс.
В период обострения симптомы проявляются наиболее выражено, тогда больной начинает обращать внимание на проблемы с пищеварением.
Клинические признаки дуоденита в острой форме:
- болезненность в животе выше пупка, стихающая после еды;
- ощущение тяжести в правом подреберье, тошнота;
- нарушение дефекации, запоры;
- снижение аппетита, неприятный запах изо рта;
Такие симптомы не являются специфическими и могут говорить о других , потому обязательно проводится комплексное обследование с применением инструментальных и лабораторных методов диагностики.
Принципы лечения
Лечение начинается с установления причины воспаления. Если фактором выступили бактерии Хеликобактер, применяются антибиотики (Кларитромицин, Амоксиклав, например). Вместе с противомикробными препаратами врач-гастроэнтеролог должен назначить средства для нормализации микрофлоры кишечника (Линекс, Бифиформ), снятия воспалительного процесса.
Комплексное лечение включает следующие мероприятия:
- Назначение антисекреторных, противовоспалительных, антацидных препаратов (Маалокс, Фосфалюгель, Рабепразол, Фамотидин).
- Использование спазмолитических (для обезболивания) и седативных средств.
- Применение лечебной диеты.
Симптоматическое лечение успокоительными препаратами – обязательный этап терапии, так как стрессовый фактор способствует развитию воспаления. Назначаются легкие седативные средства, фитопрепараты (экстракт валерианы).
Лечение народными методами
Нетрадиционная медицина также предлагает несколько вариантов для восстановления здоровья пищеварительной системы.
Симптомы, проявляющиеся при патологии можно снять с помощью следующих рецептов:
- Смешать в равных частях мелиссу, кору дуба, ромашку, корень солодки и залить стаканом кипятка. Настаивать 60 минут. Пить до еды.
- Компресс, сделанный из листьев ревеня, можно прикладывать к области желудка при появлении симптомов боли и тяжести.
- Залить кипятком льняные семечки, настоять полчаса и выпивать небольшими порциями.
Обострения дуоденита отмечаются в весенний и осенний период, потому это время наиболее благоприятно для проведения профилактических мероприятий, изменения рациона.
Лимфангиоэктазия как осложнение дуоденита
Кишечная лимфангиоэктазия – это врожденная или приобретенная патология, при которой значительно увеличиваются сосуды в оболочках тонкой кишки.
Длительное и часто рецидивирующее течение дуоденита приводит к развитию вторичной формы заболевания, при которой сосуды поражаются локально (например, в области луковицы) или диффузно. Также вторичная лимфоэктазия может быть следствием опухолей кишечника, болезни Крона, неспецифического язвенного колита, системной патологии.
Поскольку нарушается отток лимфатической жидкости, слизистая становится отечной, развивается гиперемия (за счет расширения кровеносных сосудов), происходит выраженное расширение просвета. На фоне этой патологии также страдает защитная функция кишечника, нарушается всасывание белков, жиров, появляются отеки.
Термин «гиперемия 12-перстной кишки» используется врачами-диагностами при проведении ФЭГДС (эндоскопическое исследование пищевода, желудка и начального отдела 12-перстной кишки). Дословно гиперемия переводится как покраснение, что в данном случае применяется в описании состояния слизистой оболочки органа.
В норме слизистая 12-перстной кишки имеет розовый окрас, не утолщена, не отечна, без выраженной складчатости. Ее гиперемия на ФЭГДС означает, что имеется воспаление внутренней оболочки органа – дуоденит. Покраснение слизистой обусловлено клеточной инфильтрацией и расширением мелких сосудов в ответ на воспалительный процесс.
Признаки лимфангиэктазии:
- выраженная диарея – частый жидкий стул до 10-15 раз за день;
- болезненные ощущения в животе, тошнота;
- стеаторея – появление в кале большого количества нейтральных жиров, за счет чего он приобретает более густую консистенцию и блестящую поверхность;
- снижение веса, полигиповитаминозы, нарушение менструального цикла у женщин.
Если лимфангиэктазия имеет тяжелое течение, появляются поверхностные и полостные отеки (отеки голеней, асцит, плеврит). Отек сетчатой оболочки может привести к слепоте. Кроме того, к болезни присоединяются симптомы патологии, на фоне которой она возникла (в данном случае, дуоденита).
Расширенные лимфатические сосуды можно обнаружить только во время гастродуоденоскопии (ФЭГДС). В таком случае врач-эндоскопист отмечает появление на слизистой оболочке характерный мелкоточечный белый налет, который принято называть «синдром манной крупы в двенадцатиперстной кишке».
Лечить такое заболевание следует комплексно, начиная с устранения первопричины. Врачи обычно назначают обогащенную белками диету, мочегонные препараты. При неэффективности проводится хирургическое иссечение наиболее измененных сосудов с образованием анастомозов.
Заключение
Полностью вылечить дуоденит невозможно, поскольку болезнь имеет хроническое течение. Вовремя назначенная терапия, отказ от вредных привычек, сбалансированное питание и устранение причинных факторов позволят перевести болезнь в фазу стойкой ремиссии.
Патология имеет неоднозначный прогноз, так как нередко приводит к развитию таких осложнений, как билиарный рефлюкс, язвенная болезнь 12ПК, опухоль Фатерова сосочка или луковицы кишки.
Двенадцатиперстная кишка является начальным отделом тонкого кишечника, который следует после желудка и в нее попадает кислое содержимое последнего. Воспаление двенадцатиперстной кишки называется дуоденит , и оно редко бывает изолированным (чаще протекает совместно с ).
Гастрит , дуоденит и - распространенные кислотозависимые болезни желудочно-кишечного тракта. Развиваются они при нарушении баланса агрессивных и защитных факторов слизистой оболочки. Одним из факторов агрессии является пилорический хеликобактер. Закисление просвета кишки в сочетании с инфекцией Helicobacter Pylori , вызывает воспаление. Фактором, провоцирующим заболевание, является и дуоденостаз (нарушение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке). Присутствие Н. Pylori повышает чувствительность слизистой оболочки к действию соляной кислоты и предрасполагает к тому, что появляется эрозия слизистой. Хронический дуоденит зачастую является результатом нерационального питания.
У больного возникают жалобы схожие на таковые при язвенной болезни: боли в правом подреберье, усиливающиеся через 1,5 ч после приема пищи, ночные боли, отрыжка, тошнота, . Тошнота свидетельствует о повышении давления в двенадцатиперстной кишке, которое возникает при нарушениях эвакуаторной функции желудка и кишки. При лечении данного заболевания уделяется внимание и питанию.
При воспалении двенадцатиперстной кишки лечебное питание направлено на уменьшение воспаления. Это достигается исключением из рациона блюд и продуктов, оказывающих раздражающее действие (специи, пряности, грубые овощи, копчености, жирные продукты, соленья, тугоплавкие жиры, жирные мясо и рыба). Употребление протертых блюд и частое питание небольшими порциями обусловливает механическое щажение слизистой. Отмечено, что употребление щадящей пищи по режиму значительно уменьшает воспаление. Физиологическое содержание белка в рационе способствует рубцеванию эрозий.
Назначение той или иной диеты зависит от выраженности процесса (катаральное воспаление или эрозии) и кислотности желудочного сока. При гастродуодените с повышенной кислотностью назначают стол сначала , потом и , при секреторной недостаточности - . Последовательное назначение более щадящей диеты №1А (до 7 дней), 1Б (до 14 дней) и №1 (до 6 месяцев) постепенно подготавливает органы ЖКТ и способствует более длительной ремиссии. Нужно отметить, что чаще всего дуодениты протекают на фоне повышенной секреторной активности желудка.
Диета при эрозии 12-перстной кишки должна быть более щадящей, особенно в первое время, поэтому обоснованным будет назначение Стола №1А сроком до 7 дней. Эта диета не сбалансирована и низкокалорийная (1800-1900 ккал). В ней снижено количество белков и жиров (до 80 г) и ограничены углеводы (до 200 г).
- Организуется 6 разовое питание с ограничением принимаемой пищи за один раз.
- Пищу готовят в жидком и кашицеобразном виде. Все блюда варятся, протираются и разводятся до полужидкого состояния водой.
- Протертые супы из круп овсяной, манной, рисовой или из муки для детского питания. В супы добавляют сливки, яично-молочную смесь и сливочное масло.
- Мясные и рыбные блюда (паровое суфле) употребляют один раз в день. Для этого отваренное мясо или рыбу пропускают через мясорубку или взбивают в блендере и готовят суфле.
- Каши (гречневая, овсяная, рисовая) готовят на воде или молоке, протирают и добавляют сливочное масло.
- Кисели из фруктов (сами фрукты употреблять нельзя).
- Молоко, кальцинированный творог, молочный кисель.
- Паровой омлет или яйца всмятку (ежедневно или через день).
- Исключаются возбудители секреции (маринады, крепкий чай, любые бульоны, уха, кофе, газированные напитки, горчица, алкоголь) и раздражители (жареные блюда, жесткое мясо, грибы, кожа птицы и рыбы, любые овощи и фрукты).
- Запрещено употребление холодных и горячих блюд.
При стихании процесса диета при воспалении двенадцатиперстной кишки расширяется и организуется в переделах Стола №1Б . В питание вводятся:
- Пюреобразная пища.
- Блюда из мяса и рыбы в виде паровых котлет, кнелей, пюре.
- Овощные и фруктовые пюре (консервы для детского питания).
- Некоторые овощи (картофель, морковь, свекла) в виде пюре.
- По-прежнему исключаются бульоны, грубые продукты, грибы, маринады, соления, жесткое мясо, рыба и курица с кожей, специи, приправы, жареная пища.
- Питание 6 раз в день.
В этой диете увеличено количество белка и жиров до 100 г, а также общая калорийность. Белок восполняется за счет молочных продуктов, как более легкоусвояемый. Введены новые продукты (овощи) и блюда, приготовленные по другой технологии (котлеты, кнели, пюре). Сроки соблюдения этой диеты индивидуальны - это зависит от состояния больного (10-30 дней).
С переходом на основной Стол №1 , который соблюдается 3-6 месяцев, также сохраняются принципы щажения органов ЖКТ, но умеренного, а также рекомендуется дробное питание. Ниже более подробно приводятся исключаемые и рекомендуемые продукты.
Разрешенные продукты
- Нежирное мясо (говядина, свинина, курятина, индейка) используют для приготовления паровых и отварных блюд. Это могут быть котлеты, кнели, пюре, суфле, зразы, биточки и бефстроганов (мясо сначала отваривают), запеченное в духовке мясо.
- Разрешена нежирная рыба в отварном, запеченном или рубленом виде (котлеты, биточки, тефтели, зразы). Кожу с рыбы следует удалять.
- Первые блюда готовят на овощном бульоне с хорошо разваренными и протертыми крупами и овощами.
- Можно готовить молочные супы из тонкой вермишели, супы с добавлением протертого мяса.
- Дополнительно в супы вводят яично-молочную смесь и сливочное масло.
- Из круп разрешены рис, манная, гречневая или овсяная. Каши варят на молоке или воде, при этом нужно их хорошо разваривать и толочь (гречневую можно протирать). Можно есть отварную тонкую вермишель и лапшу. Из отваренных и хорошо размятых круп делают пудинги, добавляя творог и запекая без выраженной корочки.
- Пшеничный хлеб подсушенный или несвежий. Можно употреблять бисквит, нежирное печенье и редко - печеные пирожки (начинку делают из творога, очищенных яблок, джема, отварного мяса или рыбы).
- Картофель, свеклу, зеленый горошек, цветную капусту добавляют в супы, а также подают на гарнир в вареном и протертом виде. Тыкву и кабачки можно есть не протертыми, поскольку они содержат мало клетчатки. Сливочное и растительные масла добавляют в готовые овощные блюда.
- Молоко и некислые кисломолочные продукты можно употреблять в натуральном виде. Молоко и сливки добавляют при приготовлении каш и крем-супов. Свежий некислый творог можно есть в натуральном виде или использовать его для приготовления запеканок, сырников (в духовке), пудингов и ленивых вареников. В рацион вводят неострый сыр в тертом виде.
- Дважды в неделю разрешается употребление яиц всмятку или омлета.
- Десерты готовят из протертых ягод (пюре, кисели, самбуки, желе, компоты), в печеном виде можно употреблять все сладкие ягоды и фрукты. Разрешаются молочный кисель, некислое варенье, меренги, пастила, зефир, мед. Соки из фруктов, чай с молоком или сливками, настой шиповника, слабый кофе со сливками.
Таблица разрешенных продуктов
| Белки, г | Жиры, г | Углеводы, г | Калории, ккал | |
Овощи и зелень |
||||
| капуста цветная | 2,5 | 0,3 | 5,4 | 30 |
| картофель | 2,0 | 0,4 | 18,1 | 80 |
| морковь | 1,3 | 0,1 | 6,9 | 32 |
| свекла | 1,5 | 0,1 | 8,8 | 40 |
Крупы и каши |
||||
| гречневая крупа (ядрица) | 12,6 | 3,3 | 62,1 | 313 |
| манная крупа | 10,3 | 1,0 | 73,3 | 328 |
| овсяные хлопья | 11,9 | 7,2 | 69,3 | 366 |
| рис белый | 6,7 | 0,7 | 78,9 | 344 |
Хлебобулочные изделия |
||||
| сухари из белого хлеба | 11,2 | 1,4 | 72,2 | 331 |
| хлеб пшеничный | 8,1 | 1,0 | 48,8 | 242 |
Кондитерские изделия |
||||
| желе | 2,7 | 0,0 | 17,9 | 79 |
Сырье и приправы |
||||
| мед | 0,8 | 0,0 | 81,5 | 329 |
| сахар | 0,0 | 0,0 | 99,7 | 398 |
| соус молочный | 2,0 | 7,1 | 5,2 | 84 |
| соус сметанный | 1,9 | 5,7 | 5,2 | 78 |
Молочные продукты |
||||
| молоко | 3,2 | 3,6 | 4,8 | 64 |
| кефир | 3,4 | 2,0 | 4,7 | 51 |
| сливки | 2,8 | 20,0 | 3,7 | 205 |
| простокваша | 2,9 | 2,5 | 4,1 | 53 |
Сыры и творог |
||||
| творог | 17,2 | 5,0 | 1,8 | 121 |
Мясные продукты |
||||
| говядина вареная | 25,8 | 16,8 | 0,0 | 254 |
| телятина отварная | 30,7 | 0,9 | 0,0 | 131 |
| кролик | 21,0 | 8,0 | 0,0 | 156 |
Птица |
||||
| курица вареная | 25,2 | 7,4 | 0,0 | 170 |
| индейка | 19,2 | 0,7 | 0,0 | 84 |
Яйца |
||||
| яйца куриные | 12,7 | 10,9 | 0,7 | 157 |
Масла и жиры |
||||
| масло сливочное | 0,5 | 82,5 | 0,8 | 748 |
Напитки безалкогольные |
||||
| вода минеральная | 0,0 | 0,0 | 0,0 | - |
| чай черный с молоком и сахаром | 0,7 | 0,8 | 8,2 | 43 |
Соки и компоты |
||||
| сок | 0,3 | 0,1 | 9,2 | 40 |
| кисель | 0,2 | 0,0 | 16,7 | 68 |
| шиповниковый сок | 0,1 | 0,0 | 17,6 | 70 |
Полностью или частично ограниченные продукты
- Исключаются грубые овощи, богатые клетчаткой (белокочанная капуста, редис, репа, фасоль, горох, брюква), а также сырые фрукты с кожурой.
- Из овощей и зелени исключаются щавель, укроп, петрушка, шпинат, лук, так как они содержат большое количество органических кислот или раздражающих эфирных масел. Под запретом грибы, как трудно усваиваемый продукт.
- Продукты с соединительной тканью (имеются в виду хрящи, кожа и жилы).
- Жирная свинина, животные жиры, утка, баранина, мясные консервы, гусь, жирная рыба, копчености, рыбные консервы.
- Высоко экстрактивные бульоны и крепкие отвары овощей, щи, окрошка и борщ. Квашеные и маринованные овощи, овощные консервы - все эти, продукты вызывают повышение секреции.
- На длительное время (до полугода) исключаются пшенная, ячневая, перловая и кукурузная крупы, как трудно перевариваемые.
- Все соусы и приправы, раздражающие слизистую - томатный соус, хрен, мясной соус, горчица, майонез, перец, уксус, хрен.
- Жареные яйца и вкрутую долго перевариваются и плохо усваиваются, поэтому исключаются из рациона.
- Нельзя употреблять свежий хлеб и выпечку, изделия из слоеного теста, шоколад, сухофрукты, мороженое.
- Исключаются кислые фрукты и ягоды, как продукты, стимулирующие секрецию.
Таблица запрещенных продуктов
| Белки, г | Жиры, г | Углеводы, г | Калории, ккал | |
Овощи и зелень |
||||
| овощи пряные | 2,8 | 0,5 | 5,3 | 36 |
| овощи бобовые | 9,1 | 1,6 | 27,0 | 168 |
| овощи консервированные | 1,5 | 0,2 | 5,5 | 30 |
| овощи тушеные (жареные) | 2,0 | 6,8 | 8,0 | 106 |
| дайкон | 1,2 | 0,0 | 4,1 | 21 |
| капуста | 1,8 | 0,1 | 4,7 | 27 |
| огурцы | 0,8 | 0,1 | 2,8 | 15 |
| редис | 1,2 | 0,1 | 3,4 | 19 |
| редька белая | 1,4 | 0,0 | 4,1 | 21 |
| репа | 1,5 | 0,1 | 6,2 | 30 |
| хрен | 3,2 | 0,4 | 10,5 | 56 |
| чеснок | 6,5 | 0,5 | 29,9 | 143 |
| щавель | 1,5 | 0,3 | 2,9 | 19 |
Грибы |
||||
| грибы | 3,5 | 2,0 | 2,5 | 30 |
Крупы и каши |
||||
| кукурузная крупа | 8,3 | 1,2 | 75,0 | 337 |
| перловая крупа | 9,3 | 1,1 | 73,7 | 320 |
| пшеничные отруби | 15,1 | 3,8 | 53,6 | 296 |
| пшенная крупа | 11,5 | 3,3 | 69,3 | 348 |
| ячневая крупа | 10,4 | 1,3 | 66,3 | 324 |
Мука и макаронные изделия |
||||
| макароны | 10,4 | 1,1 | 69,7 | 337 |
Хлебобулочные изделия |
||||
| хлеб геркулес зерновой | 10,1 | 5,4 | 49,0 | 289 |
| хлеб ржаной | 6,6 | 1,2 | 34,2 | 165 |
| хлеб с отрубями | 7,5 | 1,3 | 45,2 | 227 |
| хлебцы докторские | 8,2 | 2,6 | 46,3 | 242 |
| хлебцы цельнозерновые | 10,1 | 2,3 | 57,1 | 295 |
Кондитерские изделия |
||||
| варенье | 0,3 | 0,2 | 63,0 | 263 |
| конфеты | 4,3 | 19,8 | 67,5 | 453 |
| крем кондитерский | 0,2 | 26,0 | 16,5 | 300 |
| печенье сдобное | 10,4 | 5,2 | 76,8 | 458 |
Мороженое |
||||
| мороженое | 3,7 | 6,9 | 22,1 | 189 |
Торты |
||||
| торт | 4,4 | 23,4 | 45,2 | 407 |
Шоколад |
||||
| шоколад | 5,4 | 35,3 | 56,5 | 544 |
Сырье и приправы |
||||
| горчица | 5,7 | 6,4 | 22,0 | 162 |
| кетчуп | 1,8 | 1,0 | 22,2 | 93 |
| майонез | 2,4 | 67,0 | 3,9 | 627 |
| перец черный молотый | 10,4 | 3,3 | 38,7 | 251 |
| перец чили | 2,0 | 0,2 | 9,5 | 40 |
Мясные продукты |
||||
| свинина | 16,0 | 21,6 | 0,0 | 259 |
Колбасные изделия |
||||
| колбаса с/вяленая | 24,1 | 38,3 | 1,0 | 455 |
| сосиски | 12,3 | 25,3 | 0,0 | 277 |
Птица |
||||
| курица копченая | 27,5 | 8,2 | 0,0 | 184 |
| утка | 16,5 | 61,2 | 0,0 | 346 |
| утка копченая | 19,0 | 28,4 | 0,0 | 337 |
| гусь | 16,1 | 33,3 | 0,0 | 364 |
Рыба и морепродукты |
||||
| рыба вяленая | 17,5 | 4,6 | 0,0 | 139 |
| рыба копченая | 26,8 | 9,9 | 0,0 | 196 |
| рыбные консервы | 17,5 | 2,0 | 0,0 | 88 |
Масла и жиры |
||||
| маргарин сливочный | 0,5 | 82,0 | 0,0 | 745 |
| жир животный | 0,0 | 99,7 | 0,0 | 897 |
| жир кулинарный | 0,0 | 99,7 | 0,0 | 897 |
Напитки безалкогольные |
||||
| чай черный | 20,0 | 5,1 | 6,9 | 152 |
* данные указаны на 100 г продукта
Меню (Режим питания)
Первый Стол - это физиологически полноценное питание, которого можно придерживаться постоянно. Однако, в нем несколько уменьшен объем пищи, принимаемой за один раз. Основой этого стола являются протертые супы. Их варят на воде, добавляя крупы, картофель и морковь, протирают и добавляют масло.
Для мясных блюд предпочтительной является варка на пару или на водяной бане (суфле, пудинги, а также омлеты, яичная кашка). Для удаления экстрактивных веществ из мяса или рыбы их нужно варить небольшими кусочками, сливая первый бульон и доводя до готовности в новой воде.
Доброкачественные опухоли двенадцатиперстной кишки
Первичные опухоли двенадцатиперстной кишки встречаются крайне редко - 0,009%.
Классификация доброкачественных опухолей двенадцатиперстной кишки.
Синдром Золлингера-Эллисона.
- Опухоли эпителиального происхождения:
- аденомы,
- гиперплазиогенные полипы.
- Неэпителиальные опухоли:
- липомы,
- невриномы,
- фибромы,
- лейомиомы и др.
Доброкачественные опухоли могут быть одиночными и множественными. Преимущественной локализации не выявлено. Текут бессимптомно. Клинические проявления при осложнениях (кровотечение, непроходимость).
Эпителиальные доброкачественные опухоли. К ним относят полипы и полиповидные опухолевые изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Имеют шаровидную, грибовидную или дольчатую форму. Могут быть, как и полипы желудка, на ножке или на широком основании, легко подвижны, мягкой или мягко-эластической консистенции, окраска более интенсивна, чем у окружающей слизистой, часто изъязвляются, легко кровоточат.
Истинные полипы, в отличие от полиповидных и подслизистых опухолей, имеют чётко отграниченное основание, которое в последствии может трансформироваться в ножку. Это объясняется тем, что полип является эпителиальной опухолью, в то время как полиповидные и подслизистые опухоли образованы неоплатическими тканями, покрытыми эпителием, а потому не могут иметь хорошо отграниченного основания. Данный диагностический критерий, однако, удаётся применить не всегда из-за большого сходства некоторых подслизистых опухолей (например, карциноида) с полипами на широком основании.
Для биопсии обычно достаточно кусочка опухоли, взятого биопсийными щипцами. При неясной гистологической картине необходимо эндоскопическое удаление всего полипа.
Полипы до 0,5 см наблюдают не реже 1 раза в 6 месяцев, больше 0,5 см показана полипэктомия. Биопсия обязательна, т.к. в 7,4% переходят в рак. Перед полипэктомией надо определить отношение к БДС. Если полип расположен рядом с БДС - показана полостная операция. Подслизистые (неэпителиальные) доброкачественные опухоли. Располагаются в подслизистом слое, покрыты нормальной слизистой, границы чёткие, но основание отчётливо не отграничено. Формы округлые или овальные, отмечается положительный симптом шатра. Консистенция мягко-эластическая. При наличии на поверхности опухоли язвы биопсию надо проводить через изъязвление или выполнять расширенную биопсию.
Злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки
До 1976 г. не отмечено ни одного случая прижизненной диагностики рака двенадцатиперстной кишки. Составляет 0,3% всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Различают первичный и вторичный рак двенадцатиперстной кишки.
Первичный рак исходит из стенки двенадцатиперстной кишки. Встречается очень редко - в 0,04%. Локализуется преимущественно в нисходящей части, реже - в нижней горизонтальной и крайне редко - в верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. В нисходящей части различают супра-, инфра- и периампулярное расположение. Последнее - наиболее частое и сложное для диагностики, т.к. не всегда удаётся дифференцировать от рака фатерова сосочка. Метастазирование отмечается поздно: вначале в регионарные лимфоузлы, затем - в печень, поджелудочную железу, позже - в другие органы. Гистологически в 80% определяется аденокарцинома.
Классификация первичного рака двенадцатиперстной кишки.
- Полипозная форма (экзофитный рак).
- Инфильтративно-язвенная форма (эндофитный рак).
- Скиррозно-стенозирующая форма (эндофитный рак).
Экзофитный рак. Встречается чаще. Опухолевые узлы серо-красного цвета, часто с эрозиями или изъязвлением на вершине. Опухоль чётко отграничена от окружающей слизистой, инфильтрации нет. Может быть ригидной, но может быть и мягкой консистенции, легко распадающейся, кровоточащей.
Инфильтративно-язвенная форма. Определяется неправильной формы плоский язвенный дефект ярко-красного цвета. Дно шероховатое, края часто с выступающими сосочками. При инструментальной пальпации - ригидность, лёгкая контактная кровоточивость.
Скиррозно-стенозирующая форма. Отмечается сужение просвета двенадцатиперстной двенадцатиперстной кишки. Слизистая тусклая, бледная. Изменяется рельеф: поверхность неровная, узловатая, складки воздухом не расправляются. При инструментальной пальпации - выраженная ригидность. Перистальтика отсутствует. Контактная кровоточивость незначительная.
Вторичный рак двенадцатиперстной кишки исходит из соседних органов (прорастание из поджелудочной железы, фатерова сосочка, жёлчных протоков).
Выделяют 3 стадии распространения процесса:
- I стадия. Сращение опухоли со стенкой двенадцатиперстной кишки. Деформация просвета мало выражена (набухание, оттеснение стенки). Слизистая подвижна, не изменена. Свищей нет. Внутрипросветного роста опухоли нет. Биопсия ничего не даёт.
- II стадия. Прорастание опухолью стенки двенадцатиперстной кишки без вовлечения слизистой оболочки. Стойкая деформация просвета. Слизистая фиксирована, есть изменения воспалительного характера, эрозии. Свищей нет. Внутрипросветного роста опухоли нет. При биопсии изменения воспалительного характера.
- III стадия. Прорастание всех слоёв. Деформация просвета стойкая. Слизистая фиксирована, имеются разрастания опухолевой ткани. Есть свищи. Есть внутрипросветный рост опухоли. При биопсии - рак.
Диагноз достоверный при III степени, высокая достоверность при II степени, при I степени эндоскопическая диагностика неэффективна.
Эндоскопические признаки заболеваний органов гепатодуоденальной зоны
Эдоскопические признаки хронического панкреатита, заболеваний жёлчевыводящей системы
- Выраженный дуоденит нисходящего отдела с изменениями слизистой по типу «манной крупы» (лимфангиоэктазия).
- Грубая складчатость слизистой постбульбарного отдела.
- Выраженный очаговый дуоденит в области БДС, папиллит.
- Наличие дуоденогастрального рефлюкса.
- Деформация, сужение просвета, изменение углов изгибов.
Косвенные эндоскопические признаки острого панкреатита
Изменения вызваны воспалением поджелудочной железы и её отёком.
- 1. Локальное воспаление по задней стенке желудка и по медиальной стенке двенадцатиперстной кишки: гиперемия, отёк, налёт фибрина, эрозии, множественные кровоизлияния, увеличение БДС в размерах, папиллит.
- 2. Увеличение поджелудочной железы в размерах вызывает оттеснение задней стенки желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, спрямление верхнего дуоденального изгиба и уплощение просвета нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки.
Все изменения слизистой двенадцатиперстной кишки подразделяются на поверхностный (выраженный, резко выраженный), атрофический дуодениты, эрозивный и фолликулярный бульбиты.
В строгом понимании хронический дуоденит (бульбит) - термин морфологический, поэтому диагностика дуоденита возможна только после морфологического исследования.
При поверхностном дуодените (бульбите) слизистая оболочка выглядит неравномерно отечной с участками (очагами) гиперемии на этом фоне. Пятна гиперемии могут несколько выступать над остальной отечной слизистой.
Выраженный поверхностный дуоденит (бульбит) характеризуется более выраженным диффузным с очагами яркой гиперемии, местами сливной. На участках пятнистой гиперемии могут встречаться мелкоточечные геморрагии. Много слизи. Слизистая оболочка кишки контактно легко ранима, кровоточит.
Более резко выраженная эндоскопическая картина наблюдается при резко выраженной форме поверхностного дуоденита (бульбита). На участках выраженного отека и гиперемии слизистой оболочки резко выделяются множественные белесоватые зерна. Данный феномен описывается как «манная крупа». В просвете и на стенках кишки много жидкого содержимого с примесью слизи и желчи.
Атрофические изменения характеризуются наличием более или менее выраженных бледных истонченных участков слизистой оболочки с просвечивающими мелкими сосудами на фоне отека и гиперемии. Скопления слизи не характерны.
При фолликулярном бульбите на фоне бледно-розовой слизистой выявляются многочисленные (реже одиночные) бледные (беловатого цвета) выбухания до 3 мм в диаметре.
Эрозии - это поверхностный дефект слизистой оболочки диаметром 1-3 мм, не проникающий за пределы мышечной пластинки, округлой формы, с геморрагическим дном или покрытый темно-коричневого цвета налетом в острой стадии. Эндоскопически эрозия слегка «возвышается» над окружающей слизистой оболочкой, окружена ободком гиперемии. В острой стадии может быть кровотечение, как правило, из краев эрозии.
При удлинении времени первичного осмотра с момента возникновения эрозии картина меняется: эрозия приобретает овальную форму и вид втяжения слизистой оболочки, дно покрывается фибринозным налетом сероватого или желтовато белого цвета. Постепенно ободок гиперемии уменьшается до полного исчезновения ТОЛЬКО полной эпителизации эрозии, когда на месте эрозии остается точечная гиперемия, КО торая потом исчезает.
При выраженном процессе эрозии могут сливаться с образованием больших дефектов, когда приходится дифференцировать с острыми язвами.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургВидео:
Полезно:
Статьи по теме:
- Для правильной интерпретации данных эндоскопии двенадцатиперстной кишки особенно необходима клиническая подготовка врача, знание анатомии и...
- Больному выполняют эзофагогастродуоденоскопию, УЗИ желудка, других органов живота, рентген-исследование желудка и кишок с пассажем бария....
- Эндоскопия после операции бывает чаще по поводу раннего анастомозита после резекции желудка, а также с...