Недостаточность шейки матки симптомы. Истмико-цервикальная недостаточность: профилактика и лечение

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) - это недостаточность шейки матки, обусловленная структурными и функциональными нарушениями. Как правило, проявляется во второй половине беременности угрозой прерывания или преждевременными родами.

Классификация

ИЦН делится на:

Органическую (посттравматическую);
Функциональную.

Органическая возникает вследствие механического расширения цервикального канала (шеечного) при патологических предыдущих родах (разрывы шейки), после вмешательств в полость матки (аборты, вакуум-аспирации и другие).
Функциональная возникает при эндокринных нарушениях. При аномалиях развития половых органов может быть врожденная ИЦН.

Информация Механизм прерывания беременности при ИЦН заключается в укорочении шейки по мере роста плода, открытии внутреннего зева (шейка перестает выполнять свою опорную функции), присоединении инфекции, которая способствует преждевременному излитию околоплодных вод.

Диагностика

Диагностика истмико-цервикальной недостаточности во время беременности основывается на данных влагалищного осмотра, ультразвукового исследования. Изображение шейки должно соответствовать следующим критериям:

Шеечный канал должен визуализироваться по всей длине;
Внутренний зев выглядит как равнобедренный треугольник;
Может быть получено симметричное изображение внутреннего зева;
Длина шейки измеряется от внутреннего до наружного зева;
Шейку наблюдают в течение нескольких минут для выявления динамических изменений;
Если внутренний зев открыт и прилежащая часть цервикального канала конусообразно расширена, то измеряется только закрытая часть шейки;
При наличии открытия внутреннего зева и конусообразного участка измеряется его длина и передне-задний размер;
ИЦН выставляется при длине шейки матки, определенной при трансвагинальном УЗИ, 25 мм и менее.

Признаки угрозы преждевременных родов при трансвагинальном УЗИ :

Длина воронкообразного расширения более 1,5 см;
Ширина более 1,4 см;
Остаточная длина шейки менее 2 см;
Конусообразное расширение более 40% длины шейки матки.

Важно В некоторых случаях полезным является проведение функциональной пробы (исследование после нахождения женщины в вертикальном состоянии в течении 15 минут), когда выявляются изменения, неопределенные при .

Лечение ИЦН

Выявление ИЦН во время беременности требует тщательного динамического контроля изменений шейки матки. Основным методом лечения является хирургическая коррекция – наложение шва на шейку или при невозможности , а также проведение соответствующей терапии при угрозе преждевременных родов.

Шов удерживает шейку в сомкнутом состоянии, не давая ей раскрываться. Акушерский разгружающий пессарий представляет собой изготовленное из биологически инертного материала устройство, которое специальным образом вводится во влагалище и предназначено для уменьшения давления на несостоятельную шейку вследствие его перераспределения.

На сегодняшний момент такая тактика лечения остается дискутабельной, так как является дополнительным источником инфекции, поэтому ряд исследователей считают необходимым постоянный без хирургического лечения в условиях стационара с возможностью оказания необходимых мероприятий по выхаживанию недоношенных новорожденных.

Дополнительно При грубых травмах шейки необходима ее реконструкция (пластика) вне беременности, а родоразрешение при последующих родах проводится путем .

Мария Соколова

Время на чтение: 9 минут

А А

Главными составляющими женской матки являются тело и шейка. Если беременность протекает нормально, плод размещается в теле матки, а мышцы шейки сомкнуты в плотное кольцо.

Но иногда мышечная ткань может преждевременно ослабевать, провоцируя печальные последствия. Опасность истмикo-цервикальнoй недостатoчности заключается в ее бессимптомности: истинная причина зачастую выясняется уже после выкидыша или преждевременных рoдов.

Однако даже с таким диагнозом можно выносить и родить малыша: главное — правильная подготовка и своевременное лечение.

Чем опасна истмико-цервикальная недостаточность?

Вследствие неспособности мышечного кольца справиться с нагрузкой, которую на него оказывает вес плода, оно начинает постепенно раскрываться.

Все это может привести к следующим последствиям:

Опускание плoда. В полость матки попадает плoдная oболочка, которая может повредиться от резкoгo движения.
Попадание инфекции в околоплодную оболочку. Данная патология возникает на фоне контакта оболочки с влагалищем, которое содержит множество различных вредоносных микроорганизмов.
Выкидыш в начале III триместра беременности.
Преждевременные роды (после 22 недели).

Зачастую ИЦП развивается после 16 недели беременности. Хотя в некоторых случаях подобный дефект может диагностироваться уже на 11 неделе.

Причины ИЦН во время беременности – кто в группе риска?

Рассматриваемая патология может возникнуть на фоне нескольких ситуаций:

Травмирование вследствие хирургических манипуляций над маткой/шейкой матки: выскабливания для проведения диагностики; аборты; экстракорпоральные оплодотворения. Указанные процедуры ведут к появлению рубца из соединительной ткани, который не рассасывается со временем.
Выкидыши.
Роды. В некоторых случаях гинеколог-акушер может использовать специальные щипчики, чтоб разорвать плодный пузырь. Это негативно может повлиять на целостность матки. К факторам риска относят также неправильное расположение плода.
Сбoи в гoрмональном фоне. Второй по популярности причиной появления рассматриваемого недуга является переизбыток андрoгенов (мужских гoрмонов) в крови. При гормональных нарушениях ИЦП может появляться уже на 11 неделе беременнoсти. Именно в этoт период происходит формирование поджелудочной железы у плода, что способствует поступлению в кровь будущей мамы дополнительной порции андрогенов.
Повышенное давление на стенки матки. Возникает при многоводии, если плод имеет большой вес, либо при многоплодии.
Врожденные аномалии матки.

Признаки и симптомы истмико-цервикальной недостаточности при беременности

Зачастую у беременных, у которых есть указанная патология, какие-либо жалобы отсутствуют. Поэтому выявить ИЦН будет возможно только посредством трансвагинального УЗИ . Здесь врач будет учитывать длину шейки матки (в III триместре беременности она должна составлять в среднем 35 мм) и форму раскрытия внутреннего зева. Для точной визуализации формы зева следует провести небольшое тестирование: беременную просят покашлять или надавливают на дно матки.

Регулярные осмотры у участкового гинеколога также помогают выявить ИЦН у беременных, но они не так эффективны, как аппаратное обследование. Многие врачи ограничиваются осмотром живота, измерением давления у беременных — и на этом все. Но заметить размягчение шейки матки, уменьшение ее параметров возможно только при помощи гинекологического зеркала.

У некоторых пациенток рассматриваемый недуг может проявляться в виде следующих симптомов:

Тянущая боль внизу живота и в районе поясницы.
Выделения из влагалища. Они могут быть красного цвета, либо прозрачные с прожилками крови.
Дискомфорт во влагалище: регулярные/периодические покалывания, ощущение давления.

Консервативный и оперативный методы лечения ИЦН во время беременности

Устранить указанную патологию можно только после выяснения причин, которые спровоцировали ее появление.

Учитывая срок беременности, состояние плода и плодной оболочки, доктор может назначить следующий вид лечения:

Гормональная терапия . Показательна, если ИЦН развилась на фоне гормональных сбоев в организме. Пациентка в течение 10-14 дней должна принимать гормональные препараты. По истечению данного периода проводят повторный осмотр. Если ситуация стабилизировалась, прием гормонов продолжают: дозировку определяет врач. При ухудшении положения методика лечения меняется.
Устан o вка . Актуально на начальном этапе развития рассматриваемой патологии. На бoлее пoздних стадиях кольцо Мейера используют, как вспомогательное средство лечения.

В ходе процедуры небольшую пластиковую конструкцию размещают во влагалище с целью фиксации шейки матки. Это помогает ослабить давление и сохранить беременность. Использовать кольцо можно практически на любом сроке беременности, но на 37 недели его извлекают.

Так как по своей природе данная конструкция — инородное тело, у пациентки регулярно берут мазки на исследование микрофлоры влагалища. Дополнительно назначаются профилактические санации с антисептиками.

Наложение швов .

Данный метод хирургического лечения ИПЦ может применяться в таких случаях:

Ранний срoк беременнoсти (до 17 недель). В исключительных ситуациях операция проводится на более пoздних срoках, но не позднее 28 недели.
Плод развивается без аномалий.
Матка не пребывает в тонусе.
Плодный пузырь не поврежден.
Влагалище не инфицировано.
Выделения с примесями крови отсутствуют.

Операция по наложению швов проходит в несколько этапов:

Диагностика. За несколько дней до манипуляции берутся мазки из влагалища; проводятся тестирования крови, мочи.
Подготовительный этап. Предусматривает санацию влагалища.
Собственно операция. Осуществляется под местным наркозом. Оперирующий сшивает внутренний зев матки шелковыми нитками. После этого зону манипуляции обрабатывают антисептическими препаратами.
Послеоперационный период.

Для минимизации осложнений могут назначаться следующие медикаменты:

Спазмолитики: дротаверин гидрохлорид.
Антибиотики: при необходимости.
Токолитическая терапия: гинипрал, магнезия. Требуется, если матка находится в тонусе.

Каждые 2 недели нужно сдавать мазки из влагалища, осуществлять проверку состояния швов.

При нормальном течении беременности швы снимаются в гинекологическом кресле на 38-й неделе. Если имеют место быть обострения в виде кровянистых выделений, подтеканий околоплодных вод, швы снимают. После устранения негативных явлений может быть проведена повторная операция по наложению швов.

Правила для планирующей и беременной при ИЦН – как забеременеть и выносить ребенка?

Женщинам, которые планируют беременность, и у которых ранее случались выкидыши/преждевременные роды по причине ИЦП, необходимо выполнять следующие рекомендации:

После выкидыша/преждевременных родов не следует спешить со следующей беременностью. Должно пройти несколько месяцев, прежде чем организм и психика восстановятся. Кроме того, необходимо пройти полное обследование, чтобы установить причину ИПЦ.
На этапе планирования беременности нужно сдать анализы на инфекции, гормоны, проверить работу щитовидной железы. Для исключения патологии в строении половых органов делают ультрасонографию.
Для исключения сопутствующих гинекологических патологий может назначаться биопсия эндометрия. Указанная процедура даст полную картину о состоянии матки.
Мужчинам-партнерам на этапе планирования нужно пройти обследование у уролога-андролога.

Беременным с диагнозом ИЦП стоит помнить о следующих важных моментах:

Физические нагрузки нужно минимизировать , либо вообще ограничиться постельным режимом. Здесь все будет зависеть от конкретного случая и прошлого опыта. Но даже если ИПЦ положительно реагирует на лечебные мероприятия, домашние хлопоты все же лучше переложить на близких.
Половые контакты нужно исключить.
Плановые визиты к участковому гинекологу — обязательны. Зачастую пациенткам с диагнозом ИПЦ налаживают швы на 12 неделе беременности. Тем, у кого стоит кольцо Мейера следует каждые 14 дней сдавать мазки с целью предупреждения инфекции.
Правильный психологический настрой также важен. Беременным следует максимально оградиться от стрессовых ситуаций и думать о хорошем. В таких случаях хорошо помогают мотивирующие видео, медитации.

Вся информация в статье дана исключительно в образовательных целях, она может не соответствовать конкретным обстоятельствам Вашего здоровья, и не является врачебной рекомендацией. Cайт сolady.ru напоминает, что никогда не стоит задерживать или игнорировать обращение к врачу!

Итак, вчера мы начали говорить о серьезной проблеме, возникающей среди беременных – так называемой шеечной недостаточности (ее еще по-другому называют истмико-цервикальная). Это особый вид проблемы с мышцами, которые расположены в области перешейка матки и самой шейки, и которые во время беременности удерживают растущий плод. Это проблема, которая актуальна только во время беременности, вне беременности эта проблем как таковая патологией являться не может, так как шейка матки вне беременности не растягивается и никакой поддерживающей функции не исполняет.

Мы уже поговорили о проявлениях и признаках истмико-цервикальной недостаточности, и о том, что во многих случаях первые симптомы данной патологии могут быть настолько субъективно мало ощутимыми, что для женщины в дальнейшем начавшийся выкидыш или преждевременные роды станут неприятным сюрпризом на фоне полного, казалось бы, здоровья. Именно поэтому, чтобы не пропустить различного рода патологии, необходимо регулярно посещать врача и рано вставать на учет в женской консультации, а если возникает необходимость – госпитализироваться в стационар по показаниям, находиться в нем, сколько будет считать нужным врач. Нужно с большим вниманием относиться ко всем процедурам, которые вам будет предлагать врач с целью лечения шеечной недостаточности или ее профилактики.

Как же ставится диагноз?

Основа диагностики данного вида патологии - это визуальная и ручная оценка степени проблемы. Ее проводят только во время беременности, вопроса об истмико-цервикальной недостаточности вне беременности быть просто не может. Самый достоверный способ поставить диагноз – это провести влагалищное исследование на гинекологическом кресле, а затем провести осмотр области шейки матки при помощи влагалищных зеркал.

При проведении данных исследований могут быть обнаружены следующего рода признаки:
- укорочение длины шейки,
- ее размягчение, порой очень выраженное,
- истончение области шейки,
- наружный зев у первородящих будет закрыт или будет зияющим,
- цервикальный канал (внутри шейки матки) может быть как закрытым, так и пропускающим кончик пальца, а в тяжелых случаях пропускает один палец либо два пальца врача, иногда возможно даже с разведением,
- в тяжелых случаях осмотр в зеркалах может давать открытие наружного зева в области шейки матки с выступающим в эту зону плодным пузырем.

Иногда, если влагалищное исследование в ранних стадиях развития недостаточности в области шейки матки не показывает особых данных, определить начинающиеся проблемы помогает ультразвуковое обследование, которое будет показывать расширение внутреннего зева.

Чем опасно развитие данного вида патологии?

Одними из самых тяжелых патологий, которые могут возникнуть в результате формирования истмико-цервикальной недостаточности, являются угроза прерывания беременности и поздние выкидыши, либо же начало преждевременных родов на сроке, когда плод еще глубоко недоношен и его органы и системы еще не способны полноценно функционировать.

Начало преждевременной родовой деятельности может предварять излитие околоплодных вод или их периодическое подтекание. При подтекании околоплодных вод особенно опасным может стать состояние инфицирования околоплодных оболочек и попадания инфекции к плоду, с формированием внутриутробной инфекции. Это происходит потому, что приоткрытая шейка матки теряет свою слизистую пробку, выполняющую роль барьера от внешней среды, а приоткрытый шеечный канал легко пропускает микробов из влагалища и внешней среды, так как среда влагалища не стерильна. Микробы, которые не опасны во влагалище, могут стать патогенными, находясь в полости матки или попадая на околоплодные оболочки. За счет внутриутробного инфицирования плод может получить тяжелые пороки развития или даже погибнуть, родиться с тяжелыми болезнями или патологиями.

Методы лечения шеечной недостаточности у беременных.

Несмотря на все успехи, достигнутые сегодня медициной и акушерством в частности, проблема истмико-цервикальной недостаточности не потеряла своей актуальности, до сих пор такие случаи встречаются не редко, и без правильного и адекватного лечения могут привести к плачевным последствиям. Поэтому, проблеме лечения данной патологии посвящено немало трудов и научных статей, и методы терапии все совершенствуются. Из всех методов можно принципиально выделить два больших направления – оперативные методы и консервативные.

Методы оперативного лечения недостаточности шейки матки.

Одним из самых доступных и простых, хотя и достаточно относительно, является метод наложения особых швов на зону шейки матки для достижения полноценного ее сужения, при этом как полноценная хирургическая операция данная процедура проводится в стационаре. Каждый акушерский стационар практикует свои методы и способы наложения швов на область шейки матки – это зависит от квалификации и опыта работы оперирующих акушеров-гинекологов. Перед тем, как назначить операцию по наложению швов на зону шейки матки, проводится ультразвуковое исследование с оценкой состояния плода, оценки его состояния и уровня внутриутробного развития, оценивают, где расположена плацента, и каково состояние внутреннего зева матки.

Перед проведением операции по ушиванию шейки матки необходимо проведение обязательного мазка на флору, и если будет выявлено начало воспалительного процесса, проводится предварительное лечение, а только затем уже проводится сама операция. Проводят процедуру только под местным наркозом, так как на шейке матки нет окончаний болевых рецепторов, и после проведения самой процедуры с целью снятия тонуса матки и спазмов назначают противовоспалительные и обезболивающие препараты. Это необходимо для профилактики тонуса и возможных, связанных с ним осложнений.

Спустя примерно два-три дня врачи обязательно оценят состоятельность швов на шейке, если все со швами благоприятно, тогда пациентку могут уже и выписать домой, под наблюдение врача из своей женской консультации. Но она будет регулярно посещать врача, чтобы следить за динамикой прогрессирования беременности и состоянием швов. Осложнением данной процедуры могут стать – повышенный тонус матки из-за раздражения ее во время процедуры, процесс дородового излития околоплодных вод, нарушение стерильности швов с их нагноением и воспалением, а самое опасное – это внутриутробное инфицирование плода.

Если же эффект от наложения швов не достигнут, и недостаточность шейки матки прогрессирует, тогда беременность сохранять и продлевать крайне не рекомендуют, так как могут прорезаться наложенные швы и они вызовут угрожающее жизни кровотечение, которое будет сложно остановить. Кроме того, для наложения швов на матку могут существовать еще и противопоказания – к ним можно отнести не вылеченную инфекцию мочевой и половой сферы, прерывания беременности во второй половине, так называемое привычное невынашивание. Кроме того, противопоказано наложение швов при пороках плода, выявленных на УЗИ и не совместимых с жизнью, при маточном кровотечении, при тяжелых сопутствующих болезнях матери, которые могут быть противопоказанием для продления беременности – это тяжелая патология печени и почек, сердечные заболевания и пороки сердца, нефропатии и гестозы, эклампсия. Кроме того, нельзя накладывать швы на шейку матки при постоянном ее тонусе, плохо поддающемся коррекции, при прогрессировании недостаточности и быстром укорочении шейки, ее размягчении и открытии зева.

Что делать, если швы нельзя?

Консервативная терапия или неоперационный метод лечения – это проведение процедур по сужению шейки матки, и в создании препятствий к ее раскрытию при помощи установки пессариев. Пессарием называют особую конструкцию в виде кольца из резины или латекса, которое как бы надевается на область шейки матки. При этом своими краями кольцо будет упираться в стенки влагалища прочно удерживаясь на месте. Данный метод лечения можно применить только при условии закрытого канала шейки матки, а это соответствует ранним стадиям формирования шеечной недостаточности или при подозрениях на формирование таковой. Кроме того, иногда акушерский пессарий применяют в качестве дополнительного метода к ранее наложенным швам.

Примерно каждые трое суток пессарии извлекают и подвергают дезинфекции, затем ставят вновь на место, метод менее эффективен, чем предыдущий, но при этом он бескровный, просто и легко выполняется, нет необходимости в постоянном нахождении в стационаре, т.к. пессарий женщина сможет поставить самостоятельно.

Не смотря на все достигнутые в вопросах лечения акушерской патологии успехи, пока еще полностью решить проблему недостаточности шейки матки не удается, у части женщин беременность все-таки прерывается ранее положенного срока. Поэтому, заранее, еще во время планирования беременности, особенно если были травмы шейки матки, необходимо пройти всестороннее обследование.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) нередко встречается среди беременных. Любая женщина может столкнуться с этим диагнозом, но при своевременном обращении за помощью удается сохранить беременность и доносить ребенка до срока родов. Так что это такое — ИЦН при беременности?

В основе патологии лежит угроза выкидыша или преждевременных родов на фоне укорочения и раскрытия шейки матки, на которую постоянно давит развивающийся плод. Симптомы ИЦН при беременности обнаруживаются преимущественно во втором триместре, до 17-20 недель, когда матка стремительно увеличивается в размерах. На этом сроке роды смертельно опасны для ребенка и скорее всего закончатся его гибелью. После 23 недель ИЦН обнаруживается редко: если до этого срока не возникло подозрение у женщины и гинеколога на возможную угрозу выкидыша, скорее всего, избыточное давление на шейку матки отсутствует.

Как заподозрить ИЦН при беременности?

Истмико-цервикальная недостаточность во время беременности может протекать без ярких симптомов, особенно если женщина соблюдает осторожность, ведет спокойный образ жизни, носит бандаж и избегает стрессов. О развитии ИЦН можно заподозрить по следующим признакам:

тянущие боли в животе;
выделение крови со слизью из половых путей;
спазмы мышц живота, повышение тонуса матки;
чувство давления в области низа живота, которое усиливается при хождении, длительном сидячем положении.

Признаки ИЦН при беременности можно принять за обычную угрозу выкидыша, не связанную с ослаблением тонуса мышц, образующих шейку матки. Если нет кровотечения, не всякий доктор по гинекологическому осмотру установит истинную причину ухудшения самочувствия беременной. А сделать это необходимо: если при ИЦН своевременно не установить пессарий или не ушить шейку, то резко возрастает риск выкидыша или преждевременных родов.

Диагностика ИЦН

Главный метод диагностики при ИЦН — УЗИ цервикального канала. При оценке длины шейки матки специалист учитывает срок беременности: если до 6 месяцев показатель составляет 3,5-5 см, то в последнем триместре он может быть в пределах 3-3,5 см. Во вторую беременность шейка может быть с первых месяцев короче, чем у первородящих, у некоторых женщин она пропускает палец, что при отсутствии признаков приближающегося выкидыша считается нормой. Женщина должна прислушиваться к своим ощущениям, избегать лишнего волнения и слушать гинеколога, который ведет беременность.

Что из себя представляет ИЦН

В основе ИЦН — снижение тонуса внутреннего зева, которое по мере роста беременной матки приводит к опусканию плодных оболочек в просвет цервикального канала через полуоткрытую шейку. Это напрямую угрожает повреждению пузыря, в котором находится будущий ребенок. Спровоцировать роды может даже незначительное физическое напряжение или стрессы. Поэтому женщины с привычным невынашиванием должны находиться под пристальным вниманием специалистов. Если ИЦН подтверждается, во второй половине беременности рекомендуется проводить коррекцию, ушивать шейку или устанавливать пессарий.

Причины и провоцирующие факторы при ИЦН

Сфинктер матки удерживает шейку в закрытом виде до периода родов. При ИЦН этот сложный механизм нарушается под действием ряда факторов:

травмы шейки матки во время прошлых родов, оперативных вмешательств;
наличие абортов, особенно сделанных на позднем сроке, выкидышей, замерших беременностей;
врожденные аномалии органов репродукции;
гормональные нарушения, дефицит прогестерона;
крупный плод, многоводие;
многоплодная беременность;
постоянные стрессы, выполнение тяжелой физической работы.

Истмико-цервикальная недостаточность может быть функциональной, спровоцированной недостаточным синтезом гормона беременности прогестерона, гиперандрогенией или же травматической, развивающейся на фоне повреждений цервикального канала с образованием рубцов. Иногда у женщины специалисты выявляют одновременно и гормональные нарушения, и несостоятельность шейки матки из-за разрывов в прошлом, рубцовой деформации и послеоперационных повреждений. В таком случае планово устанавливают пессарий во втором триместре беременности, даже если нет начальных признаков выкидыша.

Принципы лечения

Истмико-цервикальную недостаточность лечат акушеры и гинекологи.

Врачебная тактика зависит в первую очередь от самочувствия женщины и результатов обследования. Лечение подбирается с учетом риска возникновения выкидыша или преждевременных родов. Главным способом предупреждения осложнений при ИЦН является установка специального акушерского пессария, который дает возможность без проблем доносить беременность до срока родов.

Это медицинское изделие уменьшает давление растущего ребенка на внутренний зев, предотвращает раскрытие шейки матки даже при многоплодной беременности и вынашивании крупного плода.

В врачебной практике активно используются наши акушерские пессарии «Симург» , которые хорошо зарекомендовали себя на протяжении последних десятилетий. Подбор пессария проводит только квалифицированный специалист, после тщательного осмотра и получения результатов ультразвуковой диагностики.

Недопустимо самолечение при беременности, особенно если в анамнезе женщины выкидыши и преждевременные роды. Попытки поставить или извлечь пессарий без помощи акушера-гинеколога могут привести к осложнениям. На протяжении всего срока до родов женщина должна показываться врачу, который будет проводить санацию влагалища и контролировать течение беременности. В остром периоде рекомендуется соблюдать лежачий режим для профилактики раннего начала родовой деятельности.

Во время использования пессария должны быть исключены интимные контакты. Запрещаются занятия спортом: любые физические нагрузки могут усилить давление плода на шейку и спровоцировать выкидыш. Нельзя долго пребывать в сидячем положении, так как плоду остается меньше места в утробе и ухудшается кровообращение из-за сдавления сосудов тазовой области.

Если применение пессария не приведет к ожидаемому результату, специалисты прибегают к хирургическому методу коррекции — оперативному сшиванию шейки матки. Его проводят до 27 недели беременности, когда снижен риск послеоперационных осложнений.

Особенности оперативного лечения ИЦН

Операция проводится планово или экстренно под общим наркозом (внутривенным или эпидуральным). Показанием является прогрессирование ИЦН, когда происходит явное изменение консистенции цервикального канала, он начинает раскрываться с зиянием наружного зева. В таком состоянии возникает прямая угроза выкидыша.

В идеале операция проводится планово, когда женщину госпитализируют для подготовки, сдачи анализов и ультразвуковой диагностики. При зашивании наружного зева не остается отверстия для оттока естественных выделений, что может провоцировать обострение хронических инфекционно-воспалительных процессов. Поэтому гинекологи часто проводят механическое сужение внутреннего зева, используя один из распространенных способов наложения швов (по МакДональду, Любимовой и Мамедалиевой).

Сама операция продолжается 10-20 минут, и все это время женщина находится под наркозом и не чувствует дискомфорта. В восстановительном периоде возможно возникновение тянущих болей внизу живота и небольшие сукровичные выделения. Если они не прекратятся после выписки самостоятельно, необходимо срочно обратиться к лечащему врачу.

Для профилактики возникновения осложнений специалисты назначают спазмолитики, прием витаминов и средств, которые снижают тонус матки. В первые дни после операции проводится антисептическая обработка влагалища, а при наличии эрозии и хронических инфекций специалисты назначают антибактериальные препараты. Из стационара женщину выписывают через 5-7 дней. Профилактические осмотры назначают 1 раз в неделю. Швы снимают в 37-38 недель. Обычно в течение недели после этого начинаются роды.

Сшивание шейки матки имеет противопоказания:

невозможность сохранить беременность из-за тяжелых соматических расстройств (болезни дыхательной, сердечно-сосудистой систем, патологии почек);
подозрение на замершую беременность;
маточное кровотечение, которое невозможно остановить с помощью медикаментов;
пороки развития плода, несовместимые с жизнью;
наличие острых инфекционных процессов мочеполовых органов.

Если на момент сшивания шейки матки было обнаружено пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал, то послеоперационный период увеличивается до 10-12 дней. Все это время женщина должна находиться в стационаре, соблюдая физический и психоэмоциональный покой. Для снижения давления плодного пузыря на шейку матки рекомендуется слегка приподнять ножной конец кровати. Выпячивание плодного пузыря сопровождается высоким риском инфицирования плодных оболочек, что требует проведения антибактериальной терапии.

Хирургическое лечение ИЦН может сопровождаться следующими осложнениями:

присоединение вторичной инфекции;
прорезывание швов;
разрывы шейки матки;
трудности во время родовой деятельности.

Так как многие женщины в положении имеют хронические инфекции, воспалительные процессы, рекомендуется проводить коррекцию ИЦН с помощью акушерских пессариев (при отсутствии противопоказаний), в частности пессария акушерского разгружающего «Симург» .
Использование пессариев считается безопасным и редко когда сопровождается осложнениями. Важно своевременно обратиться за помощью с подозрением на прогрессирование истмико-цервикальной недостаточности и соблюдать все врачебные рекомендации.

Наши пессарии акушерские при беременности — действенная мера профилактики и лечения ИЦН. Изделия прошли все нужные клинические испытания и имеют все необходимые сертификаты и разрешения.

К анатомическим причинам привычного невынашивания беременности относится и истмико-цервикальная недостаточность, признанную наиболее частым этиологическим фактором прерывания беременности во II триместре.

Частота возникновения истмико-цервикальной недостаточности у пациенток с привычным выкидышем составляет 13–20%. Патогномоничными признаками истмико-цервикальной недостаточности служат безболезненное укорочение и последующее открытие шейки матки во II триместре беременности, сопровождающееся пролабированием плодного пузыря и/или излитием околоплодных вод, заканчивающееся выкидышем или в III триместре рождением недоношенного ребенка.

Факторы риска истмико-цервикальной недостаточности

Травма шейки матки в анамнезе (посттравматическая истмико-цервикальная недостаточность):
- повреждение шейки матки в родах (разрывы, не восстановленные хирургически; оперативные роды через естественные родовые пути - акушерские щипцы, роды крупным плодом, плодом в тазовом предлежании, плодоразрушающие операции и т.д.);
- инвазивные методы лечения патологии шейки матки (конизация, ампутация шейки матки);
- искусственные аборты, прерывание беременности на поздних сроках.
Врожденные аномалии развития матки (врожденная истмико-цервикальная недостаточность).
Функциональные нарушения (функциональная истмико-цервикальная недостаточность) - гиперандрогения, дисплазия соединительной ткани, повышенное содержание релаксина в сыворотке крови (отмечено при многоплодной беременности, индукции овуляции гонадотропинами).
Повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности - многоплодие, многоводие, крупный плод.
Анамнестические указания на малоболезненные быстрые прерывания беременности во II триместре или ранние преждевременные роды. Методы оценки состояния шейки матки вне беременности, как правило, не дают полноценной информации о вероятности развития истмико-цервикальной недостаточности во время беременности. Подобная оценка возможна только при посттравматической истмико-цервикальной недостаточности, сопровождающейся грубыми нарушениями анатомического строения шейки матки. В этой ситуации проводят ГСГ на 18–20-й день менструального цикла для определения состояния внутреннего зева. Если внутренний зев расширен более чем на 6–8 мм, это расценивают как неблагоприятный прогностический признак.

Вопрос о целесообразности пластики шейки матки решают совместно с хирургом-гинекологом, при этом принимают во внимание особенности анамнеза пациентки (число поздних прерываний беременности, неэффективность терапии другими методами, в том числе зашиванием шейки матки во время беременности), состояние шейки матки, возможности хирургической коррекции в каждом конкретном случае. Наиболее часто пластику шейки матки вне беременности проводят по Ельцову–Стрелкову. Пластика, проведенная вне беременности, не исключает хирургическую коррекцию шейки матки во время беременности. При выполнении пластики вне беременности родоразрешение возможно только путем операции кесарева сечения ввиду опасности разрыва шейки матки с переходом на нижний маточный сегмент.

Подготовку к беременности пациенток с привычным невынашиванием беременности и истмико-цервикальной недостаточности нужно начинать с лечения хронического эндометрита и нормализации микрофлоры влагалища. В связи с тем что запирательная функция шейки матки нарушена, происходит инфицирование полости матки условно-патогенной флорой и/или другими микроорганизмами (хламидийная, уреаплазменная, микоплазменная инфекции). Проводят индивидуальный подбор антибактериальных препаратов с последующей оценкой эффективности лечения по результатам бактериологического исследования, ПЦР, микроскопии влагалищного отделяемого.

Симптомы истмико-цервикальной недостаточности

Симптомы истмико-цервикальной недостаточности следующие:

ощущение давления, распирания, колющие боли во влагалище;
дискомфорт внизу живота и пояснице;
слизистые выделения из влагалища, могут быть с прожилками крови; скудные кровянистые выделения из влагалища.

Необходимо помнить, что истмико-цервикальная недостаточность может протекать бессимптомно.

В зарубежной литературе описывают ультразвуковые признаки истмико-цервикальной недостаточности, полученные при обследовании трансвагинальным датчиком, в том числе с нагрузочными тестами (проба с давлением на дно матки, кашлевой тест, позиционный тест при вставании пациентки).

Измерение длины шейки матки по данным УЗИ позволяет выделить группу повышенного риска развития преждевременных родов.

До 20 нед беременности длина шейки матки очень вариабельна и не может служить критерием возникновения в дальнейшем преждевременных родов. Однако выраженная динамика состояния шейки матки у конкретной пациентки (укорочение, раскрытие внутреннего зева) указывает на истмико-цервикальную недостаточность.

В срок 24–28 нед средняя длина шейки матки равна 45–35 мм, 32 нед и более - 35–30 мм. Укорочение шейки матки до 25 мм и менее в срок 20–30 нед служит фактором риска преждевременных родов.

Критерии диагностики истмико-цервикальной недостаточности во время беременности

Анамнестические данные (малоболезненный поздний выкидыш) или быстрые преждевременные роды, причем с каждой последующей беременностью на более раннем гестационном сроке.
Пролабирование плодного пузыря в цервикальный канал в исходе предыдущей беременности.
Данные УЗИ - укорочение шейки матки менее 25–20 мм и раскрытие внутреннего зева или цервикального канала.
Размягчение и укорочение влагалищной части шейки матки при ее осмотре в зеркалах и влагалищном исследовании. Исследования последних лет показали, что зашивание шейки матки у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью снижает частоту очень ранних и ранних преждевременных родов до 33 нед беременности. Вместе с тем отмечено, что таким пациенткам требуются применение токолитических препаратов, госпитализация, антибактериальная терапия в отличие от пациенток, которым был предписан только постельный режим.

Мониторинг состояния шейки матки во время беременности

У пациенток высокого риска (страдающих привычным невынашиванием беременности во II триместре) мониторинг состояния шейки матки необходимо проводить с 12 нед беременности при подозрении на посттравматическую истмико-цервикальную недостаточность, с 16 нед - при подозрении на функциональную истмико-цервикальную недостаточность как минимум с двухнедельным интервалом, при необходимости - еженедельно. Мониторинг включает осмотр шейки матки в зеркалах, влагалищное исследование и, при необходимости, ультразвуковую оценку длины шейки матки и состояния внутреннего зева.

Лечение истмико-цервикальной недостаточности

Хирургическая коррекция во время беременности при развившейся истмико-цервикальной недостаточности в сочетании с постельным режимом более эффективна, чем только постельный режим.

Наиболее распространенными методиками хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности стало наложение швов по Shirodkar , McDonald в модификациях, П-образный шов по Любимовой.

Для хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности необходимы следующие условия:

живой плод без пороков развития;
срок беременности не более 25 нед;
целый плодный пузырь;
нормальный тонус матки;
отсутствие признаков хориоамнионита;
отсутствие вульвовагинита;
отсутствие кровянистых выделений из половых путей.

Ведение послеоперационного периода включает назначение спазмолитических средств (дротаверина гидрохлорид в дозе 40 мг 2 раза в день в/м), антибактериальную терапию, при необходимости (при повышенном тонусе матки) - токолитическую терапию.

При ведении беременности после зашивания шейки матки необходимо проводить бактериоскопию вагинального отделяемого и осмотр состояния швов на шейке матки каждые 2 нед, при появлении патологических выделений из половых путей осмотр проводят чаще, с учетом показаний. Показания к снятию швов с шейки матки:

срок беременности - 37 нед;
на любом сроке беременности при подтекании или излитии околоплодных вод, кровянистых выделениях из полости матки, прорезывании швов (формирование свища), начале регулярной родовой деятельности.

В сложных случаях, когда влагалищная порция шейки матки настолько мала, что нет возможности зашивания трансвагинальным путем (после ампутации шейки матки), производят наложение швов трансабдоминально лапароскопическим доступом (в мировой литературе описано проведение около 30 таких операций во время беременности).