Это нарушение мочеиспускания, сопровождающееся невозможностью произвольной регуляции опорожнения мочевого пузыря. В зависимости от формы проявляется бесконтрольным подтеканием мочи при напряжении или в покое, внезапными и неудержимыми позывами помочиться, неосознанным недержанием мочи. В рамках диагностики недержания мочи у женщин проводится гинекологический осмотр, УЗИ мочеполовой системы, уродинамические исследования, функциональные тесты, уретроцистоскопия. Методы консервативной терапии могут включать специальные упражнения, фармакотерапию, электростимуляцию. При неэффективности выполняются слинговые и иные операции.
Непосредственным производящим фактором стрессового недержания выступает любое напряжение, приводящее к повышению внутрибрюшного давления: кашель, чихание, быстрая ходьба, бег, резкие движения, подъем тяжестей и другое физическое усилие. Предпосылки возникновения ургентных позывов такие же, как при стрессовом недержании, а провоцирующими факторами могут выступать различные внешние раздражители (резкий звук, яркий свет, льющаяся из крана вода).
Рефлекс-недержание может развиваться как следствие повреждений головного и спинного мозга (травм, опухолей, энцефалита , инсульта , рассеянного склероза, болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона и др.). Ятрогенное недержание возникает как побочный эффект некоторых лекарственных препаратов (мочегонных, седативных, адреноблокаторов, антидепрессантов, колхицина и др.) и исчезает после отмены этих средств.
Патогенез
Механизм возникновения стрессового недержания мочи у женщин связан с недостаточностью уретрального или пузырного сфинктеров и/или слабостью структур тазового дна. Важная роль в регуляции мочеиспускания отводится состоянию сфинктерного аппарата – при изменениях архитектоники (соотношения мышечных и соединительнотканных компонентов) нарушается сократимость и растяжимость сфинктеров, в результате чего последние становятся неспособными регулировать выделение мочи.
В норме континенция (удержание) мочи обеспечивается положительным градиентом уретрального давления (т. е. давление в уретре выше, чем в мочевом пузыре). Непроизвольное выделение мочи происходит в том случае, если этот градиент изменяется на отрицательный. Непременным условием произвольного мочеиспускания является стабильное анатомическое положение органов малого таза относительно друг друга. При ослаблении миофасциального и связочного аппарата нарушается опорно-фиксационная функция тазового дна, что может сопровождаться опущением мочевого пузыря и уретры.
Патогенез императивного недержания мочи связан с нарушением нервно-мышечной передачи в детрузоре, приводящим к гиперактивности мочевого пузыря. В этом случае при накоплении даже небольшого количества мочи возникает сильный, нестерпимый позыв к микции.
Классификация
По месту выделения мочи различают трансуретральное (истинное) и экстрауретральное (ложное) недержание. При истинной форме моча выделяется по интактной уретре; при ложной – из аномально расположенных или поврежденных мочевых путей (из эктопически расположенных мочеточников, экстрофированного мочевого пузыря, мочевых свищей). В дальнейшем речь пойдет исключительно о случаях истинной инконтитенции. У женщин встречаются следующие разновидности трансуретрального недержания мочи:
- Стрессовое – непроизвольное выделение мочи, связанное с несостоятельностью уретрального сфинктера либо слабостью мускулатуры тазового дна.
- Императивное (ургентное, гиперактивный мочевой пузырь) – нестерпимые, несдерживаемые позывы, обусловленные повышенной реактивностью мочевого пузыря.
- Смешанное – сочетающее в себе признаки стрессового и императивного недержания (внезапная, неудержимая потребность помочиться возникает при физическом напряжении, вслед за чем происходит неконтролируемое мочеиспускание.
- Рефлекс-недержание (нейрогенный мочевой пузырь) – самопроизвольное выделение мочи, обусловленное нарушением иннервации мочевого пузыря.
- Ятрогенное - вызывается прием некоторых лекарственных веществ.
- Прочие (ситуативные) формы - энурез , недержание мочи от переполнения мочевого пузыря (парадоксальная ишурия), при половом акте.
Первые три вида патологии встречаются в большинстве случаев, на все остальные приходится не более 5-10%. Стрессовая инконтиненция классифицируется по степеням: при легкой степени неудержание мочи происходит при физическом усилии, чихании, кашле; при средней – во время резкого вставания, бега; при тяжелой – во время ходьбы или в покое. Иногда в урогинекологии используется классификация, основанная на количестве используемых гигиенических прокладок: I степень - не более одной в сутки; II степень - 2–4; III степень - более 4-х прокладок в сутки.
Симптомы недержания мочи
При стрессовой форме заболевания начинают замечать непроизвольное, без предварительного позыва к мочеиспусканию, подтекание мочи, которое случается при каком-либо физическом напряжении. По мере прогрессирования патологии количество теряемой мочи увеличивается (от нескольких капель до практически всего объема мочевого пузыря), а толерантность к физической нагрузке уменьшается.
Ургентное недержание может сопровождаться целым рядом других симптомов, характерных для гиперактивного мочевого пузыря: поллакиурией (учащением мочеиспускания свыше 8 раз в сутки), ноктурией, императивными позывами. Если инконтиненция сочетается с опущением мочевого пузыря, может отмечаться дискомфорт или боли внизу живота, чувство неполного опорожнения, ощущение инородного тела во влагалище, диспареуния .
Осложнения
Сталкиваясь с неконтролируемым подтеканием мочи, женщина испытывает не только гигиенические проблемы, но и серьезный психологический дискомфорт. Пациентка вынуждена отказываться от привычного образа жизни, ограничивать свою физическую активность, избегать появления в публичных местах и в компании, отказываться от секса.
Постоянное подтекание мочи чревато развитием дерматита в паховой области, рецидивирующих мочеполовых инфекций (вульвовагинита , цистита, пиелонефрита), а также нервно-психических расстройств – неврозов и депрессии. Однако в силу стыдливости или ложного представления о недержании мочи, как о «неизбежном спутнике возраста», женщины крайне редко обращаются с этой проблемой за медицинской помощью, предпочитая мириться с очевидными неудобствами.
Диагностика
Пациентка, столкнувшаяся с проблемой недержания мочи, должна быть обследована врачом-урологом и гинекологом. Это позволит не только установить причины и форму инконтиненции, но и выбрать оптимальные пути коррекции. При сборе анамнеза врача интересует давность появления недержания, его связь с нагрузкой или другими провоцирующими факторами, наличие императивных позывов и других дизурических симптомов (жжения, резей, болей). При беседе уточняются факторы риска: травматичные роды, хирургические вмешательства, неврологическая патология, особенности профессиональной деятельности.
Обязательно проводится осмотр на гинекологическом кресле; это позволяет выявить пролапс гениталий, уретро-, цисто- и ректоцеле, оценить состояние кожи промежности, обнаружить мочеполовые свищи, провести функциональные пробы (проба с натуживанием, кашлевая проба), провоцирующие непроизвольное мочеотделение. До повторного приема (в течение 3-5 дней) пациентке предлагается вести дневник мочеиспусканий, где отмечается частота микций, объем каждой выделенной порции мочи, количество эпизодов недержания, число использованных прокладок, объем потребляемой в сутки жидкости.
Для оценки анатомо-топографических взаимоотношений органов малого таза проводится гинекологическое УЗИ , УЗИ мочевого пузыря . Из лабораторных методов обследования наибольший интерес представляют общий анализ мочи, бакпосев мочи на флору, обзорная микроскопия мазка. Методы уродинамического исследования включает урофлоуметрию, цистометрию наполнения и опорожнения, профилометрию внутриуретрального давления – эти диагностические процедуры позволяют оценить состояние сфинктеров, дифференцировать стрессовое и ургентное недержание мочи у женщин.
При необходимости функциональное обследование дополняется методами инструментальной оценки анатомического строения мочевыводящих путей: уретроцистографией, уретроскопией и цистоскопией . Итогом обследования становится заключение, отражающее форму, степень и причины недержания.
Лечение недержания мочи у женщин
Если отсутствует какая-либо грубая органическая патология, обусловливающая инконтиненцию, лечение начинают с консервативных мер. Пациентке рекомендуют нормализовать вес (при ожирении), отказаться от курения, провоцирующего хронический кашель, исключить тяжелый физический труд, соблюдать бескофеиновую диету. На начальных стадиях могут быть эффективны упражнения, направленные на укрепление мышц тазового дна (гимнастика Кегеля), электростимуляция мышц промежности, БОС-терапия . При сопутствующих нервно-психических расстройствах может потребоваться помощь психотерапевта.
Фармакологическая поддержка при стрессовой форме инконтиненции может включать назначение антидепрессантов (дулоксетина, имипрамина), эстрогенов местного применения (в виде вагинальных свечей или крема) или системную ЗГТ. Для лечения императивного недержания применяются М-холинолитики (толтеродин, оксибутинин, солифенацин), α-адреноблокаторы (алфузозин, тамсулозин, доксазозин), имипрамин, заместительная гормонотерапия. В некоторых случаях пациентке могут назначаться внутрипузырные инъекции ботулинического токсина типа А, периуретральное введение аутожира, филлеров.
Хирургия стрессового недержания мочи у женщин насчитывает более 200 различных методик и их модификаций. Наиболее распространенными способами оперативной коррекции стресс-инконтиненции на сегодняшний день являются слинговые операции (ТОТ, TVT , TVT-О , TVT-S). Несмотря на различия в технике исполнения, они базируются на едином общем принципе - фиксации уретры с помощью «петли» из инертного синтетического материала и снижении ее гипермобильности, предотвращающих утечку мочи.
Однако, несмотря на высокую эффективность слинговых операций, у 10-20% женщин развиваются рецидивы. В зависимости от клинических показаний возможно выполнение других видов хирургических вмешательств: уретроцистопексии, передней кольпорафии с репозицией мочевого пузыря, имплантации искусственного сфинктера мочевого пузыря и др.
Прогноз и профилактика
Прогноз определяется причинами развития, тяжестью патологии и своевременностью обращения за медицинской помощью. Профилактика состоит в отказе от вредных привычек и зависимостей, контроле веса, укреплении пресса и мышц тазового дна, контроле за дефекацией. Важным аспектом является бережное ведение родов, адекватное лечение урогенитальных и неврологических заболеваний. Женщинам, столкнувшимся со столь интимной проблемой, как недержание мочи, необходимо преодолеть ложную стыдливость и как можно раньше обратиться за специализированной помощью.
Недержание мочи (инконтиненция) – непроизвольное выделение мочи из уретры, влекущее гигиенические и социальные затруднения для пациента. Во всем мире от недержания мочи страдает около 200 млн человек, при этом в любой из возрастных групп недержание мочи вдвое чаще встречается у женщин.
С возрастом вероятность возникновения недержания мочи возрастает. Частота выявления патологии у молодых девушек с индексом массы тела (ИМТ) менее 25 составила 9.7%, в то время как у возрастных с ИМТ более 35 – 48.4%.
Показать всё
1. Инконтинеция как социальная проблема
- 1 Около 50-70% женщин с недержанием стыдятся обратиться за медицинской помощью.
- 2 Далеко не всегда на приеме врач интересуется у пациента характерными симптомами и жалобами.
- 3 От момента появления первых симптомов до обращения за медицинской помощью часто проходит 6-9 лет.
- 4 Только 5% пациентов получают должное лечение.
Заболевание отрицательно сказывается на всех аспектах жизни пациента, нередко вводя его в замешательство, депрессию. Снижается социальная активность, работоспособность, пациент стремится ограничить круг контактов, замыкается в своей проблеме.
2. Классификация
Существует истинное и ложное недержание мочи. Последнее связано с повреждением или аномалиями развития мочевыводящей системы и характеризуется постоянным выделением мочи без предварительных позывов на мочеиспускание. Чаще в практике встречается истинное недержание.
Формы истинного недержания мочи:
- 1 Стрессовое - неконтролируемое подтекание мочи из уретры происходит при повышении внутрибрюшного давления (при смехе, чихании, кашле, подъеме по лестнице, беге и многих других состояниях, приводящих к сдавлению органов брюшной полости и мочевого пузыря). У половины пациенток необходимо лечить именно эту форму недержания.
- 2 Ургентное – эпизоду неконтролируемого выделения мочи предшествует острый позыв на мочеиспускание.
- 3 Смешанная форма представляет сочетание признаков стрессового и ургентного недержания, т. е. может быть связана как с острым позывом на мочеиспускание, так и с физическим напряжением.
- 4 Недержание при переполнении пузыря связано со слабостью или отсутствием нервной стимуляции детрузора.
- 5 Функциональное недержание - невозможность удержать мочу по причинам, не связанным с нарушениями в работе иннервации мочевого пузыря и дисфункцией нижних отделов мочевыделительного тракта (делирий, психические заболевания, мочевые инфекции, параличи). Иными словами, когда пациент не может самостоятельно и/или своевременно добраться до туалета.
Таблица 1 - Степени тяжести недержания мочи1 ст. До 2 мл/сут. 2 ст. 2-10 мл/сут. 3 ст. 10-50 мл/сут. 4 ст. Более 50 мл/сут. 1 ст. Одна прокладка 2 ст. 2-4 прокладки 3 ст. 5 прокладок и более 1 ст. - легкое 2 ст. - умеренное 3 ст. - тяжелое 3. Стрессовая форма
Название этой формы инконтиненции происходит от английского слова stress – нагрузка, состояние повышенного напряжения.
При стрессовом недержании играет роль сочетание нескольких факторов – ослабление сфинктерного аппарата уретры (мышцы, которые отвечают за удержание мочи), ослабление мышечного каркаса тазового дна, повышенная подвижность уретры, а также физическое напряжение, при котором происходит повышение внутрибрюшного давления (при физическом перенапряжении, подъеме тяжелых предметов, во время кашля, сильного смеха или чихания). В данном случае эмоциональное перенапряжение не приводит к расстройству мочеиспускания.
Обычно такой тип инконтиненции беспокоит днем, когда активность пациента повышена и встречается множество провоцирующих факторов.
Патогенез стрессовой формы:
- 1 Рост внутрибрюшного давления сопровождается усилением давления на мочевой пузырь со стороны внутренних органов.
- 2 Растет внутрипузырное давление, которое значительно превосходит давление в просвете уретры.
- 3 Выраженный рост давления в просвете пузыря на фоне слабости сфинктерного аппарата приводит к неконтролируемому истечению мочи.
- 4 Поток мочи останавливается, когда давление в пузыре становится ниже давления в уретре.
Предрасполагающие факторы:
- 1 Перенесенные ранее тяжелые роды.
- 2 Частые роды и многодетность.
- 3 Травмы, оперативные вмешательства с повреждением мышц тазового дна.
4. Ургентная инконтиненция
При ургентной форме непроизвольному мочеиспусканию предшествуют острые позывы, выраженное желание посетить туалет. Однако, выделение мочи происходит до того, как пациент успевает его достигнуть.
Данная патология связана с аномальными, избыточными сокращениями детрузора, мышцы мочевого пузыря, отвечающей за его опорожнение.
Основные причины ургентного недержания:
- 1 Воспалительные заболевания пузыря (циститы), приводящие к раздражению стенок пузыря. Эта причина является основной в половине случаев ургентного недержания.
- 2 Нарушение нервной регуляции работы сфинктеров уретры (сахарный диабет, инсульт, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона).
- 3 Новообразования, камни пузыря.
5. Смешанный вариант
При смешанном недержании неконтролируемое выделение мочи происходит и на фоне физической нагрузки, и после острого позыва на мочеиспускание. Примерно у 40-60% пациенток с недержанием встречается смешанная форма.
6. Недержание при переполнении мочевого пузыря
Основной признак данной формы недержания – невозможность полностью опорожнить мочевой пузырь, что и приводит к его переполнению. По достижении критического давления в пузыре происходит непроизвольное выделение мочи. Нередко пациент не ощущает переполнения.
Патогенез:
- 1 Основной фактор, приводящий к недержанию, – неполное опустошение пузыря на фоне нарушения способности детрузора (мышца мочевого пузыря, отвечающая за накопление и выделение мочи) сокращаться или обструкции (закупорки) выходного отдела пузыря.
- 2 После достижения критического давления в просвете пузыря, превышающего способности сфинктеров уретры по удержанию, моча начинает выделяться наружу.
- 3 Хронический застой мочи способствует восходящему инфицированию чашечно-лоханочной системы почек (пиелонефрит и его осложнения).
Причины недержания при переполнении:
- 1 Ослабление детрузора может происходить при нарушении иннервации пузыря на фоне ряда заболеваний (сахарный диабет, позвоночные грыжи, рассеянный склероз, высокие спинальные травмы).
- 2 Нарушение оттока мочи от пузыря: стриктуры, камни, опухоли уретры, мочевого пузыря, состояние после хирургического лечения недержания, когда в результате подвешивания шейки мочевого пузыря происходит избыточное перекрытие его выходного отдела.
7. Функциональное недержание
Для этого варианта недержания характерно:
- 1 Нормальное состояние мочевыделительной системы.
- 2 Явные проблемы со своевременным посещением туалета (например, ввиду психических нарушений).
Причины функционального недержания:
- 1 Нередко основная причина – патология, которая не позволяет пациенту быстро добраться до туалета, снять одежду и помочиться (патология опорно-двигательной системы, артриты, неврологические нарушения – болезнь Паркинсона, рассеянный склероз).
- 2 Еще одной причиной может стать нарушение ментального статуса и коммуникативных способностей: пациенты с болезнью Альцгеймера и другими формами старческой деменции не могут самостоятельно определить потребность помочиться, проложить маршрут до туалета, объяснить окружающим свои потребности.
- 3 У пациентов в состоянии тяжелой депрессии происходит потеря желания заботиться о себе.
- 4 Прием определенных лекарственных препаратов сочетается с развитием седации. В данном состоянии больной не может распознать позывы на мочеиспускание и самостоятельно добраться до туалета.
8. Методы диагностики
8.1. Сбор анамнеза
Одну из ключевых ролей в диагностике патологии играет тщательно собранный анамнез заболевания. Именно отдельные жалобы пациента могут позволить врачу заподозрить конкретную форму патологии.
Во время беседы, помимо выслушивания жалоб, врач может задавать уточняющие вопросы. Пациентке не следует на них уклончиво отвечать, так как это может привести к ошибке в диагностике, выбору некорректной схемы терапии/операции.
На что в первую очередь обращает внимание врач:
- 1 Объем мочи, выделяемой непроизвольно, частота эпизодов недержания.
- 2 Длительность симптомов.
- 3 Провоцирующие факторы: кашель, чихание, подъем тяжести, подъем по лестнице, нагибание, острый позыв на мочеиспускание, звук льющейся воды, секс и др.
- 4 Как выделяется моча: непроизвольно постоянно или периодически.
- 5 Есть ли жалобы на переполненный пузырь, учащение мочеиспускания, были ли ранее мочевые инфекции.
- 6 Признаки недержания стула, запоры, признаки опущения (пролапса) органов полости таза.
- 7 Акушерский анамнез: тяжелые роды, многоплодие, использование акушерских щипцов, разрывы промежности, крупный плод.
- 8 Наличие в анамнезе оперативных вмешательств на органах малого таза (гистерэктомия, операции по реконструкции тазового дна), урологических операций, операций на нервной системе, спинном мозге, позвоночнике.
- 9 Особенности образа жизни: курение, избыточное употребление алкоголя, кофеина, труд, связанный с подъемом тяжестей.
- 10 Длительный прием медикаментов (альфа-адреноблокаторы, пероральные контрацептивы, седативные препараты, мышечные релаксанты, диуретики, ингибиторы АПФ – каптоприл, лизиноприл, рамиприл).
Сбор анамнеза может быть очень изнуряющим и занимать длительное время. Некоторые врачи предпочитают дополнительно заполнять опросник, который дает пациенту время на обдумывание ответов и снижает вероятность неправильной диагностики.
8.2. Ведение дневника мочеиспусканий
Врач может попросить пациента вести отчет (дневник) о частоте и объеме мочеиспускания, объеме и типе выпитой жидкости. В нем должны отмечаться эпизоды недержания, ночных походов в туалет.
Параллельно указывается объем мочи и возможный фактор, спровоцировавший ее непроизвольное выделение. Также в дневник могут вноситься интересующие больного вопросы.
Дневник является дополнительным источником информации для врача, он помогает установить диагноз, а также используется для оценки эффективности терапии/операции.
8.3. Осмотр у врача
Каждого пациента взвешивают, измеряют рост, производится оценка индекса массы тела, при наличии ожирения устанавливается его степень.
Область живота осматривается на предмет наличия послеоперационных рубцов, грыж, объемных новообразований, производится пальпация живота.
Грыжи могут указывать на врожденные особенности строения соединительной ткани, которые могут влиять на развитие недержания мочи. Увеличение внутренних органов (печени, селезенки), большие опухоли брюшной полости могут приводить к развитию стрессового недержания.
Также у пациента осматривается и пальпируется область спины, регистрируется наличие деформаций, послеоперационных рубцов, симметричность скелета.
Наличие каких-либо патологических отклонений (напряжение мышц спины с одной стороны, деформации позвоночника, асимметрия основных анатомических зон) может послужить поводом для более углубленного обследования.
Осмотр половых органов и области промежности занимает основную часть мануального обследования. Оценивается состояние наружных половых органов, выполняется осмотр в зеркалах влагалища и шейки матки и оценивается состояние слизистых половых путей.
При наличии опущения половых органов (пролапса), цистоцеле (выпячивание стенки мочевого пузыря во влагалище), ректоцеле (выпячивание стенки прямой кишки во влагалище) устанавливается их выраженность (степень). Во время осмотра для оценки степени опущения матки пациентку могут попросить натужиться.
8.4. Неврологическое обследование
Так как неврологические заболевания могут вызывать или осложнять недержание мочи, то больным может быть рекомендован осмотр врача-невролога.
Наличие неврологической составляющей болезни можно заподозрить еще при беседе с больным. Также врач при обследовании проверяет чувствительность и ряд рефлексов области промежности, отсутствие которых позволяет заподозрить неврологическую патологию и направить больного на углубленную диагностику.
8.5. Тест с салфеткой
Тест позволяет определить, является ли выделяемая жидкость мочой и если да, то точно установить ее объем. Для окрашивания мочи пациенту могут назначаться красители перорально (пиридий) или внутрипузырно (метиленовый синий). Перед тестом производится взвешивание салфетки (прокладки или памперса).
При повышении массы салфетки менее, чем на 1 г/час результат теста является отрицательным (салфетка может тяжелеть в результате впитывания отделяемого из влагалища, пота). Один грамм утяжеления салфетки соответствует 1 мл мочи. Тест не выполняется во время менструации.
8.6. Лабораторная диагностика
- Общий анализ и бакпосев мочи.
Эти анализы выполняются для выявления инфекций мочевыделительной системы. Мочевая инфекция может провоцировать развитие недержания мочи несколькими путями: воспаление стенки пузыря приводит к избыточному сокращению его мышц, бактериальные токсины могут приводить к ослаблению сфинктерного аппарата уретры.
- Цитологическое исследование мочи необходимо для обнаружения атипичных, раковых клеток в моче. Основными показаниями к проведению анализа являются гематурия, объемные образования стенки пузыря по данным УЗИ, цистоскопии.
- Оценка функционального состояния почек. Для оценки производится забор крови из вены для биохимического анализа. В анализе оценивается уровень креатинина и мочевины (повышены при почечной недостаточности).
8.7. Инструментальные методы исследования
- 1 Уродинамические исследования выполняются для определения функционального состояния нижнего отдела мочевого тракта.
- 2 Ультрасонография органов малого таза. Исследование выполняется на полный мочевой пузырь и после мочеиспускания (для оценки объема остаточной мочи).
- 3 Цистоскопия и уретроскопия – осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря и уретры через эндоскоп. Метод позволяет оценить наличие грубой патологии, которая может приводить к развитию заболевания (камни, дивертикулы, опухоли мочевого пузыря).
9. Лечение без операции
- Коррекция лекарственной терапии. Например, возрастным женщинам, постоянно принимающим пероральные эстрогены (эстрадиол), необходимо подобрать с гинекологом альтернативную схему гормонзаместительной терапии.
- Коррекция диеты, образа жизни.
- 1 Устранение запора (коррекция диеты, назначение слабительных). Существует прочная взаимосвязь между хроническими запорами, опущением тазовых органов и недержанием мочи у женщин.
- 2 Уменьшение потребления кофеина может облегчить симптомы, связанные с частыми или неотложными позывами на мочеиспускание.
- 3 Регулярная легкая или умеренная физическая активность способствует укреплению мускулатуры тазового дна и снижает вероятность ухудшения.
- 4 Нормализация массы тела при ожирении. Потеря более 5% от массы тела сопровождается уменьшением симптомов.
- 5 Оценка дневника мочеиспускания и выпитой жидкости. При избытке/недостатке употребляемой за сутки воды пациенту рекомендуется оптимальный объем жидкости.
- 6 Женщинам со стрессовым недержанием, возрастным пациенткам в качестве первой линии рекомендована интенсивная тренировка мышц тазового дна (курс тренировки длится три месяца). Тренировка мышц сопровождается стабилизацией положения уретры и снижением сократимости мочевого пузыря, повышением давлением в просвете уретры. Как правильно бороться со стрессовым недержанием, мы уже писали в другой статье ().
- 7 Пациентам с когнитивными нарушениями рекомендовано опорожнение мочевого пузыря через определенные интервалы. Если пациент находится в больнице – за временем мочеиспускания следит медицинский работник (медсестра, санитар), дома - родственники больного.
- Физиотерапия.
Электростимуляция заднего большеберцового нерва приводит к поступлению электрических стимулов в центр регуляции мочеиспускания в спинном мозгу.
Стимуляция нерва осуществляется тонкими иглами, которые вводятся поверхностно в кожу медиальной поверхности лодыжки. Курс терапии длится 12 недель, по 30 минут в день.
В настоящее время существует возможность неинвазивной стимуляции большеберцового нерва. Метод обладает наибольшей эффективностью в сочетании с другими консервативными методами лечения у пациентов с ургентным недержанием, у больных с отсутствием эффекта от медикаментозной терапии.
Электростимуляция противопоказана больным с раздраженным мочевым пузырем.
- Медикаментозная терапия может облегчать симптомы у больных с недержанием мочи (таблица 2).
Таблица 2 - Группы лекарственных препаратов, применяемых при инконтиненцииГруппа Наименования Сфера применения Антихолинергические Спазмолитики (миорелаксанты) Имипрамин, амитриптиллин Эстрогены Альфа-адреномиметики Мидодрин, псевдоэфедрин Мирабегрон - Применение сорбентов мочи ().
Прокладки служат для впитывания выделившейся мочи, защищают кожу от раздражения и устраняют неприятные запахи.
Применение прокладок приносит пациентке некоторое облегчение и в большинстве случаев позволяет соблюдать обычный распорядок дня. Этот способ не может вылечить недержание, но улучшает качество жизни пациента.
Постоянное применение сорбентов возможно у тех больных, которым не помогли консервативные и оперативные методики лечения, а также у тех, кому противопоказано оперативное лечение (пожилые с высокими рисками операционных осложнений).
Следует знать, что длительное неправильное применение прокладок может привести к развитию мочевой инфекции, кожной мацерации и местному воспалению.
- Катетеризация мочевого пузыря. Катетер в полость пузыря на короткое время может вводиться через уретру; на длительное время, как правило, катетер в полость пузыря устанавливается из надлобкового доступа (цистостомия).
Катетеризация чаще всего применяется для лечения недержания от переполнения. Основной принцип терапии – устранение избыточного внутрипузырного давления, что позволяет восстановиться истонченной мышечной стенке пузыря и вернуть нормальную сократительную способность. Наибольшего эффекта от катетеризации удается достичь у больных без неврологических нарушений.
- Оперативное лечение недержания показано при стрессовой, ургентной или смешанной формах, когда нет результата от консервативных мероприятий.
В лечении стрессового, смешанного недержания с преобладанием первого компонента применяется методика «подвешивания» уретры (операция Бёрча, urethtral sling, TVT).
В лечении ургентной формы на первое место выходит выполнение цистоскопии и введение в мышечную оболочку пузыря 30 инъекций ботулотоксина, приводящего к релаксации стенки и устранению избыточной сократимости.
При отсутствии эффекта от инъекции ботулотоксина следующий шаг – постановка мочевого катетера или операция по аугментации шейки мочевого пузыря (операция Берча).
10. Варианты оперативных вмешательств
- TVT (tension-free vaginal tape, ненатяжная влагалищная лента) применяется для устранения стрессового недержания. Постановка синтетической ленты купирует провисание уретры и позволяет избавиться от непроизвольного выделения мочи при нагрузках.
Лента (синтетическая узкая сетка) проводится через небольшие разрезы на передней брюшной стенке над лоном и в стенке влагалища. Средняя порция ленты проходит под уретрой, приподнимая и фиксируя ее. Операция является малоинвазивной.
Рисунок 1 – Схема операции TVT. Из небольших разрезов во влагалище и над лоном с помощью специальных проводников под уретрой проводится синтетическая лента, которая её подвешивает.
- Операция Бёрча по подвешиванию шейки пузыря и уретры. Выполняется при выраженном опущении органов, которые располагаются в малом тазу.
Доступ к пузырю и уретре достигается из одного большого разреза в нижней части живота при открытых операциях, либо из нескольких небольших проколов при лапароскопии. Приподнятие уретры достигается путем фиксации швами околовлагалищной фасции к связке таза (связка Купера).
Благодаря перемещению уретры и шейки пузыря в брюшную полость нормализуется соотношение внутрипузырного и интрауретрального давлений, достигается разрешение симптомов недержания.
Рисунок 2 - Схема операции Бёрча (к связке таза фиксируется передняя часть околовлагалищной фасции, что приводит к поднятию и фиксации уретры и шейки пузыря).
Рисунок 3 - Операция Бёрча, подшивание фасции с связке таза (вид из разреза над лоном).
- Подвешивание уретры (операция urethral sling) заключается в восстановлении нормального положения уретры путем ее поднятия лентой (синтетической или сформированной из местных тканей – мышц, фасций), которая крепится за переднюю брюшную стенку.
После нормализации положения внутрипросветное давление в уретре повышается, симптомы недержания устраняются или уменьшаются. Операция выполняется из двух доступов: влагалищного и надлобкового.
По объему мочи, выделяемой за сутки 1 ст. До 2 мл/сут. 2 ст. 2-10 мл/сут. 3 ст. 10-50 мл/сут. 4 ст. Более 50 мл/сут. По количеству гигиенических прокладок, использованных женщиной в течение дня 1 ст. Одна прокладка 2 ст. 2-4 прокладки 3 ст. 5 прокладок и более Стрессовое недержание (Д. В. Кан) 1 ст. - легкое Непроизвольное подтекание мочи при значительных физических усилиях 2 ст. - умеренное Недержание мочи во время умеренной физической активности (занятия спортом, натуживание и пр.) 3 ст. - тяжелое Подтекание мочи при обычной физической активности (ходьба, переворачивание в постели), в покое Группа Наименования Сфера применения Антихолинергические Пропантелин бромид, оксибутинин, толтеродин, троспиум Применение приводит к повышению накопительной способности мочевого пузыря, ослаблению непроизвольных сокращений мышцы мочевого пузыря. Спазмолитики (миорелаксанты) Флавоксат, оксибутинин, дицикломин Миорелаксанты приводят к расслаблению гладкой мускулатуры мочевого пузыря Трициклические антидепрессанты Имипрамин, амитриптиллин Применяются в лечении стрессового, смешанного недержания, ночного энуреза. Антидепрессанты приводят к расслаблению мускулатуры мочевого пузыря и повышению тонуса сфинктеров уретры Эстрогены Заместительная гормональная терапия может сопровождаться положительным эффектом у пациенток со стрессовым недержанием на фоне дефицита эстрогенов. Эстрогены могут приводить к усилению сфинктерного аппарата уретры Альфа-адреномиметики Мидодрин, псевдоэфедрин Облегчение симптомов умеренного стрессового недержания посредством повышения тонуса сфинктеров уретры Агонисты бета3-адренорецепторов Мирабегрон Релаксация детрузора, повышение накопительной способности пузыря. Применяется в лечении ургентного недержания
Больше половины женщин сталкиваются с проблемой недержания мочи хотя бы раз в жизни. Иногда эта проблема развивается у девушек в послеродовом периоде, иногда является поводом для потери спокойствия у пожилых людей, а в некоторых случаях является тяжелой ношей долгое время.
Страх из-за отсутствия контроля мочеиспускания приводит к развитию сексуальных и психологических расстройств, может спровоцировать депрессивное состояние или стать препятствием для карьерного и личностного роста. Инкотиненция (синоним недержания мочи) всегда сказывается на уровне жизни (снижает его), поэтому данное состояние требует особого внимания.
Сегодня даже существует специальная Международная организация по вопросам удержания мочи, которая занимается исследованиями в данной области и разрабатывает новые подходы и методы лечения. Недержанием мочи является любое ее непроизвольное выделение. Однако в зависимости от обстоятельств и времени суток выделяют несколько видов недержания.
Виды недержания мочи:
ятрогенное недержание (на фоне приема лекарственных препаратов);
смешанное;
ургентное (императивное);
стрессовое;
другие виды (неосознанное недержание, ночное недержание, непрерывное подтекание).
Наиболее характерными для женщин и чаще всего встречающимися являются: стрессовое, императивное и смешанное недержание.
Стрессовое недержание мочи
Данная разновидность недержания составляет половину всех случаев бесконтрольного мочеиспускания. Основной причиной такого состояния является неправильная работа закрывающей мышцы – сфинктера мочеиспускательного канала. Ослабление данной мышцы вместе с периодическим повышением внутрибрюшного давления может стать причиной подтекания мочи или полному опорожнению мочевика.
Симптомы стрессового недержания мочи:
отсутствие непреодолимых позывов к мочеиспусканию;
подтекание мочи в разных объемах при половом акте, кашле, смехе, физической нагрузке, натуживании;
иногда это состояние сочетается недержанием кала и газов.
Причины развития недержания мочи стрессового характера
Таких причин довольно много. Вот основные из них:
Беременность.
Практически все женщины, которые находятся в положении испытывают, определенные неудобства, которые связаны с подтеканием небольших количеств мочи. Таким образом, будущим мамам приходится планировать собственные прогулки, отталкиваясь от «карты» расположения туалетов. При этом в первые недели беременности и в период перед родами данное состояние проявляется более выражено. Это связано с изменением гормонального фона организма и сдавливанием органов малого таза маткой.
Роды.
Особенно часто развивается недержание после самостоятельных родов при наличии крупного плода с разрезами в промежности и прочимы манипуляциями. В результате таких действий, связки и мышцы тазового дна повреждаются, внутрибрюшное давление начинает распределяться неравномерно, и сфинктер перестает правильно работать. Именно неаккуратные разрезы промежности (эпизиотомии) и разрывы становятся причиной присоединения к недержанию мочи недержания кала и газов.
Оперативные вмешательства на органах малого таза.
Любые операции, которые связаны с маткой, прямой кишкой или мочевым пузырем, приводят к развитию спаечного процесса и смене давления в малом тазу. Помимо этого, операции могут осложняться различными свищами между органами, что также провоцирует развитие недержания мочи.
Возрастные изменения в организме.
С возрастом снижается тонус мышц и эластичность связок, что приводит к дисфункции сфинктера. После входа женщины в климактерический возраст организм начинает испытывать недостаток эстрогенов, что и проявляется в виде недержания мочи у пожилых пациенток.
Кроме основных причин, перечисленных выше, существуют также и факторы риска. Они могут выступать в качестве фона для развития недержания мочи, но наличие их не гарантирует развитие патологии.
Факторы риска:
прием некоторых лекарственных препаратов;
расстройства пищеварения;
инфекции мочевыводящих путей;
неврологические заболевания (травмы позвоночника, паркинсонизмы, инфаркт, инсульт);
ожирение (особенно если оно сочетается с сахарным диабетом);
наследственность (если у ближайших родственниц имелись случаи недержания мочи в детстве (энурез), риск развития патологии выше);
европеоидная раса.
Стрессовое недержание мочи вызывает массу неприятностей. Постоянное нервное перенапряжение, страх упустить мочу на людях, отказ от занятий спортом негативно влияют на здоровье. Поэтому не стоит умалчивать эту тему и стесняться, нужно при первых признаках обращаться за консультацией к специалисту.
Императивное недержание мочи
В норме, возникновение позыва к мочеиспусканию проявляется после скопления в мочевом пузыре определенного количества мочи. Ощущая такой позыв, женщина в состоянии сдерживать себя до ближайшего туалета. При повышении реактивности мочевого пузыря даже незначительное количество мочи может провоцировать сильнейший позыв к мочеиспусканию. Если поблизости отсутствует туалет, то есть риск, при том довольно высокий, упустить мочу.
Причиной развития такого недуга считают гиперреактивный мочевой пузырь. Вследствие особой подвижности психики и скорости проведения нервных импульсов мышцы мочевого пузыря и сфинктера реагируют на возникновение малейшего раздражения. Поэтому высока вероятность упустить мочу, даже если ее количество в мочевом пузыре довольно мало, особенно при наличии внешнего раздражителя (звук льющейся мочи, яркий свет).
Основные симптомы императивного недержания мочи у женщин:
неудержимое желание помочиться;
позывы всегда (или практически всегда) внезапные;
частые позывы к мочеиспусканию;
возникновение позывов довольно часто возникает при воздействии внешних раздражителей.
Факторы риска развития императивного недержания такие же, как и для стрессового недержания, поскольку данные виды патологии довольно часто сочетаются.
Дифференциальная диагностика недержания мочи
|
Императивное недержание |
Стрессовое недержание |
|
|
Частое мочеиспускание (свыше 8-10 раз в день) |
Очень часто |
|
|
Недержание мочи при физической нагрузке |
Очень часто |
|
|
Случаи недержания после непреодолимого позыва |
Очень часто |
Практически никогда |
|
Усиление симптомов после употребления острой пищи, алкоголя |
Часто, в случае вторичного воспалительного заболевания |
|
|
Ночное выделение мочи |
||
|
Недержание мочи в процессе полового акта |
Ятрогенное недержание мочи
Некоторые лекарственные препараты имеют в качестве побочных эффектов нарушение мочеиспускания:
антидепрессанты и седативные препараты;
некоторые препараты с содержанием эстрогена;
колхицин (лечение подагры);
все мочегонные препараты;
адреномиметики (псевдоэфедрин) могут провоцировать задержку мочи с ее последующим недержанием, применяются для лечения патологий бронхов.
После окончания курса лечения данными препаратами неприятный симптом исчезает сам по себе.
Другие виды недержания
Более редкие причины недержания мочи чаще всего связаны с наличием органической патологии. Это могут быть повреждения спинного или головного мозга вследствие рассеянного склероза, инсультов, травм, опухолевых процессов.
Разобраться с точной причиной такой проблемы может только врач. Обычно при наличии у женщины недержания мочи она обращается к урологу или гинекологу. В последние годы возникла более узкая специальность – урогинекология, которая занимается проблемами женской мочеполовой сферы.
Диагностика при недержании мочи
Подробный сбор анамнеза патологии
Важное значение имеют факторы, которые провоцируют недержание, время возникновения симптомов, степень их тяжести, дополнительные жалобы. Помимо этого, нужно расспросить родственников женщины по женской линии о наличии у них подобных симптомов, чтобы исключить или выявить наследственную предрасположенность. Обязательно нужно отметить наличие в детстве хронического ночного энуреза (если таков присутствовал).
Также можно заполнить анкету, которая создана для людей с проблемами недержания.
Опросник симптомов недержания мочи, ISQ ( Incontinence Symptom Questionnair ):
переохлаждение;
психоэмоциональное перенапряжение;
звук или вид журчащей воды;
изменение положения тела: переход из горизонтального (сидящего) положения в вертикальное;
подъем тяжестей;
физические упражнения, спортивные состязания, бег.
В течение какого периода времени Вы отмечаете наличие симптомов недержания?
Изменился ли с момента начала заболевания объем упускаемой мочи?
Каким образом изменилось количество случаев недержания мочи, начиная с момента их первого возникновения?
Отметьте, как часто нижеприведенные действия провоцируют недержание мочи (часто, иногда, никогда):
Беспокоят ли непреодолимые позывы помочиться?
Как долго Вы способны удерживать мочу после возникновения позыва?
Как часто моча теряется?
Когда чаще всего происходит недержание?
Ощущаете ли Вы промокание нижнего белья без предварительного позыва к мочеиспусканию?
Просыпаетесь ли Вы ночью, для того чтобы помочиться?
Укажите, пожалуйста, количество мочи, которое Вы теряете?
Ведение дневника мочеиспусканий
Подробные записи об актах мочеиспускания и моментах недержания помогут врачу точно определить диагноз и назначить адекватное лечение.
|
Какой вид жидкости был принят (пиво, сок, вода, кофе), ее количество |
Сколько раз в течение одного часа Вы помочились? |
Какое количество мочи в мл? (средне, много, немного) |
Присутствовал ли непреодолимый позыв к мочеиспусканию |
Был ли эпизод непроизвольного отделения мочи |
Сколько мочи было выделено в процессе этого эпизода в мл? (средне, много, немного) |
Чем Вы занимались во время эпизода непроизвольного мочеиспускания? |
|
|
Утренняя пробежка |
|||||||
…и так все 24 часа.
PAD- тест
Довольно часто понятие «мало» или «много» у разных женщин довольно сильно различаются, поэтому трудно оценить степень патологии. В таких случаях на помощь приходит PAD-тест или тест с прокладками. Данный метод используют для получения объективной информации о количестве упускаемой пациенткой мочи.
Для исследования женщина носит урологические прокладки, предварительно взвесив их до и после использования. Длительность данного теста может составлять от 20 минут до 48 часов, но в среднем это около 2 часов. При выполнении короткого теста лучше всего выпить 0,5 литра воды без газа.
Влагалищное исследование
Обследование половых органов при помощи гинекологических зеркал требуется, для того чтобы исключить наличие сопутствующих патологий. В процессе обследования врач может обнаружить:
крупные свищи;
опущение или выпадение органов малого таза;
атрофию слизистой влагалища. После наступления менопаузы дефицит эстрогена провоцирует развитие сухости слизистых оболочек половых органов, что может усугубить недержание мочи.
В ходе осмотра выполняется кашлевая проба: при покашливании можно заметить выделение из уретры мочи.
Анализ мочи
Довольно часто при наличии воспалительных изменений в органах мочевыделительной системы развивается недержание малых порций мочи. Поэтому обнаружение в моче лейкоцитов и эритроцитов, а также бактерий позволяет предположить наличие воспаления и провести дополнительное обследование на предмет инфекции. Для того чтобы получить точные результаты, следует правильно собирать мочу на анализ:
исследовать только «утреннюю» мочу, первую после сна;
собирать среднюю порцию;
провести тщательный туалет влагалища перед сбором анализа;
во время сбора прикрыть влагалище чистой тканью.
Визуализация подразумевает проведение ультразвукового исследования мочевыделительной системы (аналог МРТ).
Уродинамические исследования – дают возможность выяснить, какой тип недержания присутствует.
Лечение недержания мочи у женщин
В зависимости от причин возникновения недержания у женщины лечение может выполнять хирург в стационаре, уролог или гинеколог в поликлинике:
лечение императивного недержания;
лечение стрессового недержания;
общие методы лечения.
Терапия любого из видов недержания должна начинаться с наиболее простых и доступных методик. Среди таких методик – специальные упражнения и коррекция образа жизни.
Коррекция образа жизни:
|
Уменьшение потребления чая, кофе и других напитков с содержанием кофеина. |
|
|
Контроль веса при наличии ожирения. |
Является важным этапом лечения любого вида недержания. Лишние килограммы постоянно провоцируют увеличение внутрибрюшного давления, нарушают расположение внутренних органов, провоцируя развитие недержания. Отталкиваясь от типа ожирения, применяют хирургическое, медикаментозное или психологическое лечение. |
|
Тренировка мышц тазового дна. |
Главной целью подобных тренировок является восстановление тонуса мышц и нормализация работы сфинктера, регуляция фаз наполнения и мочеиспускания. Благодаря специальным упражнениям и приспособлениям женщина способна полностью контролировать мышцы сфинктера и предотвратить, таким образом, непроизвольное мочеиспускание. |
|
Установление режима мочеиспускания. |
Данный метод дает хороший эффект при наличии императивного недержания. Его суть заключается в посещении туалета в определенное время, независимо от силы позыва. Начинают с интервала между походами в туалет 30-60 мин., но со временем режим посещения становится более гибким. |
|
Отказ от курения. |
Проведено огромное количество исследований для выявления взаимосвязи между недержанием мочи и табакокурением, но тема таки остается неизученной. С точностью можно утверждать лишь то, что хронические никотиновые бронхиты при наличии недержания мочи – это огромная проблема, поскольку каждый кашлевой толчок сопровождается упусканием мочи. Также к этому пункту можно отнести и лечение хронических патологий дыхательных путей. |
|
Психологическая установка на отвлечение внимания от желания помочиться. Лечение хронических патологий дыхательной системы. |
|
Упражнения Кегеля
Суть такой гимнастики проста. Сначала нужно определить нужные мышцы тазового дна: периуретальные и перивагинальные. Для этого необходимо в положении сидя вообразить позыв на мочеиспускание и приложить усилия, для того чтобы сдержать воображаемый поток мочи. Мышцы, которые участвуют в этом процессе, нуждаются в регулярной тренировке.
Три раза в день выполняют их сокращение и расслабление, постепенно повышая время выполнения сокращений на несколько секунд и вплоть до 2-3 минут. Данный процесс незаметен для окружающих, поэтому такие занятия можно проводить не только в домашней обстановке, но и за рулем в пробке, на работе и в другое свободное время.
После того как в покое контроль над мышцами налажен, можно усложнить задание: попытаться выполнять сокращения во время чихания, кашля и других провоцирующих моментов. Также можно разнообразить манипуляции с мышцами для получения лучшего эффекта, к примеру:
задержка струи мочи в процессе реального мочеиспускания;
выталкивание мочи (по принципу потуг в родах);
быстрые сокращения;
медленные сокращения.
Тренировки с применением биологической обратной связи
Главный недостаток упражнений Кегеля заключается в невозможности контроля их выполнения. Довольно часто женщины вместе с нужными мышцами проводят тренировку и других мышц, что приводит к повышению внутрибрюшного давления. Это может не только перечеркнуть все усилия, приложенные для тренировок, но и усугубить патологию.
Комплекс упражнений с биологической обратной связью (БОС) подразумевает установку специального аппарата для регистрации тонуса мышц. При помощи данного аппарата можно контролировать процесс сокращений и их правильность, а также при необходимости выполнить электростимуляцию. БОС-тренинг улучшает тонус мышц, а соответственно и контроль над мочеиспусканием.
Противопоказания для проведения БОС-тренинга:
тяжелые патологии печени, почек, сердца;
воспалительные заболевания в фазе их обострения;
Использование специальных тренажеров
Для борьбы с недержанием мочи у женщин при помощи упражнений создано много компактных приспособлений, которые позволяют укрепить мышцы тазового дна и эффективно выполнять упражнения.
Одним из таких тренажеров является PelvicToner. Это устройство, в основе которого лежит пружина, прибор позволяет правильно и постепенно наращивать нагрузку на интимные мышцы женщины, укрепляя их. Этот тренажер прост в использовании и уходе, а его эффективность подтверждена клиническими испытаниями.
Психологический тренинг
При наличии сильных позывов к мочеиспусканию нужно постараться отвлечься от них. Каждый найдет свои способы: подремать, почитать интересную книгу, подумать о планах на день. Главной задачей является отвлечь мозг от необходимости похода в туалет, хотя бы на короткое время.
Лечение стрессового недержания
Кроме общих методов лечения недержания, которые описаны выше, для излечения стрессового недержания необходимо вмешательство врача. Консервативное лечение при помощи лекарственных препаратов не пользуется большой популярностью, поскольку помогает довольно редко.
Медикаментозное лечение
При наличии легкой степени стрессового недержания, при котором анатомические структуры сохраняют свою целостность, в некоторых случаях используют:
Антидепрессант «Симбалта» («Дулоксетин»), эффективен в половине случаев, но имеет побочный эффект на пищеварительную систему.
Антихолинэстеразные препараты («Убретид») повышают тонус мышц. Рекомендуется женщинам, которым в ходе диагностики был установлен диагноз гипотония мочевого пузыря.
Адреномиметики («Гутрон») повышают тонус уретры и сфинктера, но в тоже время воздействуют и на тонус сосудов. Применяется довольно редко в силу незначительной эффективности и множества побочных эффектов, особенно – повышение артериального давления.
Лечение стрессового недержания мочи с помощью таблеток проводят довольно редко вследствие множества побочных эффектов и частых рецидивов.
Оперативное лечение
При наличии у женщины стрессового недержания мочи методом выбора является операция. Существует несколько оперативных манипуляций, которые различаются в зависимости от степени сложности их исполнения. Предпочтение каждому из методов отдается в зависимости от анатомических особенностей уретры и степени недержания.
Противопоказанием для любого вида хирургического лечения является:
заболевание свертывающей системы крови;
сахарный диабет в декомпенсационной фазе;
воспалительные заболевания органов малого таза, которые находятся на стадии обострения;
злокачественные новообразования.
Слинговые операции (TVT - O , TVT )
Данные вмешательства малоинвазивные и выполняются в течение 30 минут под местной анестезией. Суть подобного вмешательства крайне проста: введение специальной синтетической сетки в виде петли под шейку мочевого пузыря или в уретру.
Такая петля удерживает уретру в ее физиологическом положении, не позволяя моче вытекать вследствие повышения внутрибрюшного давления.
Для введения подобной сетки делают несколько или всего один разрез во влагалище или в паховой складке, косметический дефект при этом не образуется. Со временем такая сетка врастает в соединительную ткань и прочно фиксирует уретру.
Восстановление после подобных вмешательств наступает довольно быстро, а эффект ощущается сразу. Несмотря на явную привлекательность слинговых операций, риск рецидива при них сохраняется. Помимо этого, при анатомических дефектах уретры и нестабильности детрузора такое хирургическое вмешательство может быть безрезультатным.
Несмотря на перечисленные выше трудности на сегодняшний день малоинвазивные петлевые операции – «золотой стандарт» в терапии стрессового недержания мочи.
Инъекции объемообразующих препаратов
В ходе такой манипуляции под контролем цитоскопа вводится специальное вещество в подслизистую оболочку уретры. В большинстве случаев это синтетический материал, который обладает гипоаллергенными свойствами.
Это приводит к возмещению недостающих тканей (мягких) и восстановлению анатомического положения уретры. Процедура также малотравматична и выполняется в амбулаторных условиях под местным наркозом, но тоже не исключает рецидивов.
Лапароскопическая кольпосуспензия по Burch
Операция выполняется под общей анестезией в большинстве случаев через лапароскопический доступ. Ткани, которые расположены вокруг уретры, подвешиваются к паховым связкам. Эти связки сверхпрочные, поэтому отдаленные результаты таких операций весьма убедительны.
Однако в связи с типом анестезии и сложностью выполнения процедуры кольпосуспензия имеет больше осложнений и противопоказаний, в сравнении со слинговыми операциями. Обычно подобные вмешательства выполняют после рецидива петлевой процедуры или при наличии анатомических отклонений в строении мочеполового аппарата.
Кольпорафия
Ушивание влагалища с помощью специальных рассасывающих нитей, которое используется при пролапсе органов в малом тазу. Операция обладает целым рядом осложнений (к примеру, рубцевание ткани), и ее эффект теряется через несколько лет.
Лечение императивного недержания
В отличие от недержания стрессового, при императивных позывах проведение операций неэффективно. Все женщины с подобной проблемой в первую очередь должны попробовать общие методики лечения. Только в случае их неэффективности можно говорить о медикаментозной терапии.
Медикаментозное лечение
При терапии императивного недержания мочи таблетки оказывают неплохой эффект. Существует несколько классов лекарственных препаратов, главная задача которых заключается в восстановлении нормальной регуляции процесса мочеиспускания нервной системой.
Препараты, которые снижают тонус стенок мочевого пузыря, уменьшают частоту и силу сокращений. Наиболее распространенными являются: «Везикар», «Спазмекс», «Детрузиол», «Дриптан».
Препараты, которые расслабляют мочевой пузырь в фазе его наполнения и улучшают кровообращение: «Омник», «Кальдура», «Дальфаз».
При недержании мочи у женщин при климаксе, когда дефицит эстрогенов явно выражен, применяют заместительную терапию специальными мазями или гормональными препаратами. Примером такой мази является «Овестин» – крем, который содержит эстроген. Использование такой мази снимает зуд слизистых и уменьшает сухость, снижая, таким образом, частоту недержания мочи.
Лечение проблемы недержания мочи у женского пола – это сложная задача, которая требует комплексного подхода и четкого следования всем предписаниям лечащего врача. Несколько простых правил дают возможность избежать или максимально оттянуть эпизод этой патологии.
Профилактика недержания мочи
Отказаться от пагубных привычек.
Побороть лишний вес (с помощью специалиста или самостоятельно).
Постараться создать режим для мочеиспускания. Вполне реально приучить свой организм опорожнять мочевой пузырь в определенные часы. К примеру, перед сбором на работу утром, в обеденный перерыв, по приходу с работы. Главное закрепить эту привычку.
Поддерживать водный баланс организма. Нужно ежедневно выпивать около 1,5-2 литров воды без газа. Недостаточное и чрезмерное питье способно нанести организму вред.
Сохранять позитивный настрой и радоваться жизни.
Заниматься укрепление мускулатуры тазового дна до беременности, это позволит избежать разрывов при родах.
Бороться с запорами, при их наличии. Для этого достаточно употреблять продукты, которые содержат много клетчатки (инжир, чернослив, фрукты, овощи), соблюдать питьевой режим, выпивать перед сном полстакана кефира. При наличии хронических запоров можно воспользоваться слабительными средствами растительного происхождения (после консультации у врача).
Сократить употребление соленостей и кофеиносодержащих напитков.
Основные выводы:
Недержание мочи – это довольно распространенная проблема среди женского пола.
Проблемы мочеиспускания вряд ли пройдут самостоятельно без лечения.
Для определения типа недержания необходимо пройти обследование, включая заполнение анкеты и ведение дневника мочеиспусканий.
Стрессовое недержание лечится при помощи оперативного вмешательства, императивное – консервативным лечением.
Можно самостоятельно заняться профилактикой недержания, укрепляя мышцы таза и ведя правильный образ жизни.
Недержание мочи – это серьезная проблема, которая требует лечения. Лучше потратить определенное время на визит к врачу и ее лечение, чем всю жизнь страдать от мучений и стеснения.
Непроизвольное выделение мочи (недержание мочи) является проблемой многих женщин и не только в пожилом возрасте. Хотя проблема часто связана с урогенитальным старением, современная медицина утверждает, что страдают от этого и молодые женщины, которые просто привыкли жить с этим, и обращаются в медицинские учреждения только с достижением определенного возраста. Для устранения такого заболевания как недержание мочи или слишком частые позывы к мочеиспусканию есть очень эффективные решения - от изменений в привычках питания до фармакологического и хирургического лечения.
Причины и виды недержания
Более 50% женщин никогда не говорят об этой проблеме. Этот факт был подтвержден доктором Миланом Станковичем, американский врач-гинеколог из Мессины (Нью-Йорк, США). Доктор Станкович, эксперт в малоинвазивной лапароскопической и вагинальной хирургии и хирургического лечения недержания мочи и пролапс тазовых органов с помощью синтетических имплантатов, предупреждает, что иногда симптомы недержания мочи могут указать на некоторые серьезные заболевания (неврологические, например, рассеянный склероз или наличие злокачественных опухолей). Непроизвольный выход мочи может возникнуть в любом возрасте (у обоих полов и детей). Милан Станкович также указывает, что в случаях с молодыми женщинами, необходима комплексная проверка с целью установления причин заболевания. В то же время у пожилых людей это заболевание, как правило, является причиной комплексного синдрома, вызванного многочисленными факторами (нейро-мочевой патологии, возраст, наличие других заболеваний, побочные эффекты некоторых препаратов...).
Готовность и осознание необходимости помочиться, часть естественного цикла наполнения и опорожнения мочевого пузыря и некоторые рефлексы нервов. Индивидуальные характеристики, безусловно, существуют, и эксперты продолжают спорить по поводу границ, которые можно охарактеризовать как "нормальные", но все еще может сказать, что это признак того, что есть проблема, если у человека есть потребность мочиться больше, чем дважды в течение ночи, и восемь раз в течение дня.
Есть несколько типов недержания мочи. Чрезвычайным ситуациям (стимулятор) и стрессовое недержание мочи были наиболее распространенным, и вместе они могут появляться в виде смешанного недержания мочи, и существуют редкие формы, такие как переполнение, вызванное лекарствами, или нейрогенной реакцией.
Недержание или стимулятор также известный как гиперактивный или "нервный пузырь" встречается в 22% случаев. Пациенты описывают его как непредсказуемая, срочная и безотлагательная потребность ("ты должен идти, должен идти"), которую часто игнорируют, выходя из дома или возле туалета, так как они предполагают, что выдержать не проблема.
Как очень важно для диагностики и лечения недержания мочи, сказал д-р Милан Станкович проверить диетные привычки пациента. В случаях, когда в качестве причины недержания мочи с инфекцией, не забудьте проверить, что пациент используется в диете, потому что некоторые пищевые продукты и напитки могут являться раздражителем для мочевого пузыря. Это алкоголь, кофе и другие напитки, содержащие кофеин (кола), помидоры, кетчуп, лимон, апельсин и другие цитрусовые. Наш источник сообщил, что у таких больных после хирургического лечения недержания мочи не было раздражающих симптомов, но через полгода были повторяющиеся эпизоды непроизвольного мочеиспускания. Результаты исследования показали, что пациент начал пить регулярно Pepsi-Cola, проблема решается просто устранением напитка с кофеином из своего рациона.
Стресс-моча является проблемой у половины больных с непроизвольным мочеиспусканием (49%), и происходит, когда мышцы и ткани вокруг заполненного мочевого пузыря не сокращаются из-за увеличения давления ("стресс") в брюшной полости. В таких случаях непроизвольное выделение мочи было вызвано при кашле, чихании, смехе, бег, подъеме. Количество сбрасываемой мочи может колебаться от нескольких капель до большого количества.
Патофизиология непроизвольное мочеиспускание
Как правило, задержка мочи может быть достигнута до тех пор, как мочеиспускательный канал (уретру), то все большее давление со стороны жидкости в мочевой пузырь. Уменьшение способности поддерживать необходимые уретрального давления, как правило, результатом анатомических или неврологические расстройства.
Анатомические воздержание является жизненно важным условием для передней стенке влагалища и соединительной ткани, состоящие из стабильной столп, на котором лежит уретра. При увеличении давления в мочевом пузыре или желудка, уретры берется за свой пост, который закрывает просвет уретры и держит давление в нем. Однако, если несущие конструкции ослабли, мочеиспускательный канал теряет сцепление с дорогой и механизм нормального воздержание находится под угрозой. Вносить вклад в ослабление уретры беременности поддержки (и родов), старение и повторяющиеся стрессы тазового дна (подъем, хронический кашель, ожирение), и не исключено, генетический фактор (недостаток коллагена в соединительной ткани).
Среди простых диагностических тестов, которые применяются при рассмотрении практики урогинекологии, включают кашель тест (пациент кашляет, чтобы врач определил потенциал, контролируемого выделения мочи) и так называемый Q-Tip тест, который основан на "тенденции" уха обычные палки, размещенных в мочевой сфинктер, а также кашель, врач отмечает, «поведение» мочевого пузыря. Анализ мочи (моча культуры) обычно указывает, подозревается инфекция мочевых путей, в то время уродинамических тестирования, который регистрирует количество параметров в фазе наполнения и опорожнения мочевого пузыря, выполняется до операции или диагностической неоднозначные случаи. Для диагностики очень важна и оценка остаточной мочи (моча, которая остается в мочевом пузыре после мочеиспускания), поскольку в нормальном удержания от 10 до 15% мочи.
Лечение
В зависимости от типа недержания мочи, лечение может быть нефармакологические, фармакологические и хирургические. Доктор Станкович отмечает, что во многих случаях, фармакологических или хирургического лечения можно избежать путем изменения образа жизни (контроль веса и отказ от курения и алкоголя и кофеина) и изменения диеты.
Хорошая терапия стрессового недержания, так называемые упражнения Кегеля для тазовых мышц в нижней части, которые можно выполнять незаметно даже в обществе. Доктор Станкович рекомендует и «обучение» мочевого пузыря в виде постепенного увеличения в перерывах между мочеиспусканием, от одного до двух и, если возможно, целых три часа. Стрессовым недержанием мочи и вагинальных свечей вылечить, гибких устройств силиконовые, которые помещаются во влагалище, но наш источник утверждает, что большое количество пациентов, особенно молодые, не удовлетворены своими результатами. В случае чрезвычайной ситуации (раздражитель) мочи применяется и электрическая стимуляция. Есть несколько видов, и один из них является создание амбулаторного спинного имплантата, который стимулирует нервы в нижней части спины и тем самым воздействовать на уретру.
Хирургическое лечение непроизвольного выделения мочи является наиболее эффективным способом лечения, даже в пожилом возрасте, отмечает, Станкович, что его следует оставить на время после родов, беременности и родов, потому что они могут поставить под угрозу результаты деятельности. Чаще всего это совместное симптомы пролапса (падение) органов малого таза и недержание мочи. В таких случаях, хирургическое лечение включает в себя размещение синтетической сетки и "Sling" - ТВТ (Tensions without vaginal tape) и TVT (Trans-Vaginal-Tape), ММК (Marshall-Marchetti-Kranz) процедур. Эти операции, которые устанавливают нормальные отношения между уретрой и мочевым пузырем и которые могут быть инвазивными (ММК), и минимально инвазивных (TVT). По данным последних исследований в США, ТОТ строп в течение года после операции, пациентов субъективные оценки, добились значительных улучшений в 80% случаев, а ТВТ в 60% случаев.
Отсутствие полного контроля над своим организмом вызывает дискомфорт и неуверенность. Особенно это сказывается на девушках и женщинах, которые при малейшей физической нагрузке - кашле, испытывают такой конфуз, как непроизвольное мочеиспускание. Это может произойти с каждым человеком. Но, к сожалению, патология наблюдается чаще у женщин и на то есть причины.
Уровни нарушения функции
Нарушение произвольного мочеиспускания может исходить из неправильного функционирования центральной нервной системы , а именно симпатической и парасимпатической нервных систем. Вегетатика обеспечивает функционирование процессов, которые доведены до автоматизма.
Другой причиной служит ослабление мышц тазового дна. При этой патологии ослабевает наружный и внутренний сфинктеры . И стоит немного напрячься, как они открываются и происходит мочеиспускание. Кашель, как раз, входит в число легких физических нагрузок.
При таких действиях происходит резкое возрастание внутрибрюшного давления с последующим быстрым затуханием, мочевой пузырь испытывает определенное давление. В этот момент слабость сфинктеров дает о себе знать, и моча свободна может выходить в окружающую среду.
Почему возникает ощущение бесконтрольного акта? Это обусловлено тем, что внутренний сфинктер мы контролировать не можем и в норме. Он открывается и закрывается по времени и по наполнению мочевого пузыря. А наружным сфинктером управляем мы, и поэтому решаем, когда именно сходить в туалет. При недостаточности тазового дна контролю не поддаются все. Тогда и возникает это ощущение.
Виды нарушения мочеиспускания
На психическом уровне отличают императивное мочеиспускание и стрессовое .
Императивное мочеиспускание носит властный характер. То есть формируется очаг в сознании человека, который берет на себя все внимание. При этом мы чувствуем неотложное желание сходить в туалет, что происходит в течение следующих нескольких секунд. Эта патология может наблюдать у любой половины.
Стрессовое недержание чаще свойственно женщинам. Оно возникает при покашливании, чихании, смехе. Иной может стать легкая физическая нагрузка.
Это нарушение может происходить везде. И наибольшее неудобство приносит объединенная патология. То есть у женщины присутствуют и императивные позывы и стрессовое мочеиспускание. Тогда жизнь становится невыносимой. Пыткой кажется поход на работу, в магазин, любая попытка выйти из дому.
Причины проявления заболевания
При непроизвольном мочеиспускании у женщин причины могут выявляться на различных уровнях организма:
- слабость тазового дна при заболеваниях мышц;
- физическое изнашивание мышц тазового дна;
- нейрогенные причины;
- психогенные причины.
К ослаблению работы сфинктеров и тонуса мышц промежности могут привести различные системные заболевания. Примерами могут служить склеродермия, дерматомиозит . Эта патология вызывает агрессию собственного организма против белков мышц. Они разрушаются из-за негативного воздействия собственных иммунных комплексов. Также сюда можно отнести инфекции мочевыводящих путей. В таком случае организм пытается сообщить, что с мочеполовой системой не все хорошо.
Физический дефект мышц тазового дна может проявляться после некоторых состояний:
- оперативные вмешательства и несращение мышц на рубце;
- травмы промежности;
- беременность и роды - этот процесс очень ослабевает силу мышц промежности и является основной и главной причиной недержания мочи у женщин;
- менопауза - гормональная перестройка отрицательно воздействует на описываемое звено;
- стриктура (сужение) мочеиспускательного канала - нарушение нормального оттока и работы сфинктеров из-за патологии стенки уретры;
- камень в уретре при мочекаменной болезни - препятствует закрытию сфинктеров, поэтому наблюдается капельное недержание.
Нейрогенные причины могут возникать при каком-либо нарушении нервного звена. Обязательным условием для такого генеза недержания будет расстройство функционирования конского хвоста спинного мозга человека. Причинами нарушения его деятельности могут быть травмы. Травма может быть получена при оперативном вмешательстве на спинном мозге, неудачной эпидуральной анестезии, когда попали в эпидуральное пространство, которое находится между оболочками спинного мозга, а в сам канал и задели отросток нервов. Также переломы позвоночника с нарушением целостности нервов конского хвоста.
Если будет задет поясничный отдел спинного мозга, то к непроизвольному мочеиспусканию добавится слабость всех сфинктеров. Тогда человек не может контролировать ни один из процессов опорожнения.
Психогенные причины возникают на фоне былых комплексов, которые развиты до патологического состояния. Чрезмерная стеснительность, боязнь показать себя, свое присутствие, сильное волнение приводят к расслаблению сфинктеров. Это обусловлено повышенной работой симпатической нервной системой в таких ситуациях.
Этот тип вегетативной нервной системы отвечает за расслабление мускулатуры сфинктеров и сокращению гладкой мускулатуры. То есть в самый волнительный момент симпатика сокращает детрузор - мышцу мочевого пузыря, и расслабляет наружный и внутренний сфинктеры.
Диагностика и лечение
Для освобождения от этой неприятности, нужно найти первопричину. В этом поможет врач. Он проведет комплексную диагностику. Для этого понадобится консультация уролога, чтобы определить патологию со стороны мочеиспускательной системы и нормальной работы мышц тазового дна. Консультация ревматолога поможет исключить или выявить системные заболевания , которые описывались выше. Нейрохирург или невролог определит патологию со стороны иннервации интересуемых органов или нарушение целостности конского хвоста. А психиатр должен исключить или подтвердить психогенный фактор.
После установления причины, врач подбирает адекватное лечение. Оно искоренит проблему или облегчит недуг.
Если причина в психических нарушениях, проводятся сеансы аутопсихотерапии, работа с психологом, иногда применяют гипноз. Нейрогенную причину нужно устранять только хирургическим путем. Если это небольшой дефект, то можно таблетированно уменьшать выработку мочи, симпатомиметиками улучшать сократительность сфинктеров и синаптическую передачу импульсов.
При слабости тазового дна также применяются оперативные вмешательства, но женщина сама может себе помочь, если будет тренировать мышцы промежности каждый день . Это укрепит стенки матки и сфинктеры мочеиспускательного канала. Если причина - менопауза , то врач назначает прогестеронсодержащие препараты, которые восполняют недостаток женских гормонов и ликвидируют причину.
Эффективным методом, который уже успел зарекомендовать себя, является установка вагинального пессария. Он является помощником наружного сфинктера.
Также женщине с таким заболеванием нужно изменить свой образ жизни:
- xаще ходить в туалет . Это можно осуществлять при любом возникновении желания, если туалет находится под рукой; 0