Неспецифическая профилактика вич инфекции. Какие методы используются для профилактики вич инфекции

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «РОССИЙСКИЙ ЦЕНТР СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ»

«УТВЕРЖДАЮ»

главный внештатный специалист

по судебно-медицинской экспертизе

Минздрава России,

директор ФГБУ «РЦСМЭ»

Минздрава России,

доктор медицинских наук

____________А.В.Ковалёв

«___ » ___________ 2013 г.

ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ

^ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Москва

Методические рекомендации разработаны доктором медицинских наук В.Н.Болеханом, кандидатом медицинских наук П.Г.Джуваляковым, кандидатом медицинских наук, доцентом Д.Г.Зигаленко, доктором медицинских наук Д.С.Кадочниковым, доктором медицинских наук, профессором Е.М.Кильдюшовым, доктором медицинских наук А.В.Ковалёвым (главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России), кандидатом медицинских наук А.Л.Кочояном, кандидатом медицинских наук Е.С.Орловой, доктором медицинских наук, профессором А.И.Мазусом (главным внештатным специалистом по проблемам лечения и диагностики ВИЧ-инфекции Минздрава России), ординатором П.В.Минаевой.

Болехан В.Н., Джуваляков П.Г., Зигаленко Д.Г., Кадочников Д.С., Кильдюшов Е.М., Ковалёв А.В., Кочоян А.Л., Орлова Е.С., Мазус А.И., Минаева П.В. Профилактика ВИЧ-инфекции в государственных судебно-медицинских экспертных учреждениях: методические рекомендации. – М., 2013. – 38 с.

В методических рекомендациях представлены - система профилактики ВИЧ-инфекции в государственном судебно-медицинском экспертном учреждении (ГСМЭУ), вопросы организации секционной и лабораторной работы с ВИЧ-инфицированным материалом, факторы риска заражения, аварийность при медицинских манипуляциях и травматизм медицинских работников, даны рекомендации по постконтактной профилактике при риске профессионального заражения.

Методические рекомендации предназначены для руководителей государственных судебно-медицинских экспертных учреждений (ГСМЭУ), а также врачей судебно-медицинских экспертов (судебных экспертов), среднего и младшего медицинского персонала ГСМЭУ, студентов, ординаторов, аспирантов и преподавателей государственных образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования.

ВВЕДЕНИЕ

Эпидемия ВИЧ-инфекции в России характеризуется дальнейшим увеличением количества новых случаев инфицирования. В последние годы отмечается повышение уровня смертности среди ВИЧ-инфифцированных.Проявлением сложившейся эпидемической ситуации является увеличение частоты выявления случаев ВИЧ-инфекции в медицинских организациях различного профиля, а также увеличение количества секционных исследований ВИЧ-инфицированных. Это свидетельствует о растущей угрозе заноса в государственные судебно-медицинские экспертные учреждения (ГСМЭУ) ВИЧ-инфекции и, соответственно, возникновения риска инфицирования сотрудников этих учреждений в результате профессиональной деятельности .

В ГСМЭУ наибольший риск заражения имеют сотрудники танатологических подразделений, поскольку они непосредственно контактируют с трупами. Анализ травматизма при проведении секционных исследований показал, что ежегодно до 65% судебно-медицинских экспертов и вспомогательного персонала имеют риск заражения ВИЧ, вирусами гемоконтактных гепатитов в результате попадания инфицированной крови на повреждённую кожу и слизистые оболочки в ходе секции . К тому же, на момент возникновения аварийной ситуации менее 1% исследуемых трупов сопровождается прижизненной медицинской документацией о ВИЧ-статусе и вирусной патологии печени .

Информирование сотрудников о связанном с их деятельностью риске и превентивных мерах является основным компонентом профилактической работы служб охраны здоровья . Если медицинские работники не будут чувствовать поддержку в случае риска воздействия на них ВИЧ, им будет чрезвычайно сложно исполнять свою работу с должной уверенностью . Поэтому важнейшей задачей медицинской науки и практики является разработка и создание безопасных условий работы медицинского персонала.

В связи с этим, первостепенное значение в ГСМЭУ должно отводиться вопросам обучения и защиты медицинского персонала в случае возникновения риска профессионального заражения ВИЧ и другими инфекциями с парентеральным путем заражения.

^ 1. ФАКТОРЫ РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ

МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

В настоящее время ВИЧ-инфекция является неизлечимым инфекционным заболеванием. Несмотря на усилия в области профилактики, ежегодно растёт количество новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией. Эпидемия этого инфекционного заболевания стала дополнительным фактором, создающим чрезмерную нагрузку на здравоохранение .

Факторами риска заражения считают множественные, частые, сопряжённые с риском инфекционных осложнений у пациента, и травм у медицинского персонала, парентеральные вмешательства, особенно, осуществлённые с нарушением противоэпидемических правил. Вероятность заражения медицинского работника инфекциями с парентеральным путем передачи в результате выполнения им профессиональных обязанностей складывается из трёх компонентов:

1. 
   возникновение условий для передачи инфекции (аварийная ситуация или травма);
2. 
   наличие риска передачи возбудителя (учитываются контагиозность возбудителя и доза инфицированного материала);
3. 
   определение потенциальной заразности материала, с которым произошёл контакт.

Более 30 инфекций имеют парентеральный путь передачи, в том числе ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты В и С . Проблема гемоконтактных вирусных инфекций в ГСМЭУ изучена ещё недостаточно и является актуальной, поскольку доля этих заболеваний в общей структуре инфекционной заболеваемости ежегодно увеличивается. Неизученной, но очень важной остается проблема инфекционной опасности постмортального материала больных ВИЧ-инфекцией. Известно, что ВИЧ может сохранять свою жизнеспособность в тканях трупа в течение многих дней . Однако конкретные сроки выживания ВИЧ в трупном материале не установлены. Эти данные необходимо учитывать при организации экстренной профилактики ВИЧ-инфекции у медицинских работников в случае риска профессионального заражения.

У ВИЧ-инфицированных лиц в 66% случаев выявляют маркёры парентеральных вирусных гепатитов. В связи с этим медицинские работники имеют также риск заражения гепатитами В и С, причём более высокий, чем при ВИЧ-инфекции. Уровень заболеваемости гепатитами В и С медицинских работников клинических специальностей этими инфекциями превышает показатели заболеваемости населения России в 1,5-6,5 раза , а для персонала ГСМЭУ этот показатель увеличивается уже в 20-50 .В связи с этимпарентеральные вирусные гепатитыу медицинских работников следует считать профессиональными заболеваниями, в особенности, если доказана прямая причинно-следственная связь с их возникновением и профессиональной деятельностью (Приказ Минздравсоцразвития России от 27.04.2012 № 417н «Об утверждении перечня профессиональных заболеваний»).

Частота выявления маркёров вирусных гепатитов В и С у медицинских работников различных специальностей существенно варьирует. Это позволяет говорить о группах разного уровня профессионального риска инфицирования. К ним относятся сотрудники отделений лабораторной диагностики, хирургии, реанимации, стоматологии, гинекологии, танатологических отделений ГСМЭУ. Инфицирование вирусным гепатитом В в настоящее время может быть предупреждено путём специфической профилактики – вакцинации, с последующим регулярным определением титра защитных антител. Против ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита С меры специфической профилактики в настоящее время отсутствуют.

Факторами передачи инфекций с парентеральным механизмом передачи являются кровь и загрязненные ею предметы. При вирусном гепатите В 1 мл крови может содержать от 1,5 до 150 млн. инфицирующих доз, при вирусном гепатите С – от 1 до 100 тыс., при ВИЧ-инфекции – от 10 до 1 тыс. . По мнению ряда исследователей, вероятность инфицирования медработника при выполнении манипуляции больному ВИЧ-инфекцией при однократном проколе кожи варьирует от 0,1-0,2% до 0,3-0,5%, а при выполнении манипуляций больным вирусными гепатитами В и С – 30-43% и 1,8-2%, соответственно .

^ 2. АВАРИЙНОСТЬ ПРИ МЕДИЦИНСКИХ МАНИПУЛЯЦИЯХ

И ТРАВМАТИЗМ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Детальный анализ частоты травм и аварийных ситуаций, связанных с риском профессионального инфицирования ВИЧ, осложнён системой их регистрации. Ежемесячно 65% медицинских работников получают микротравмы кожного покрова, однако официально регистрируют не более 10% травм и аварийных ситуаций . На основании данных регистрации установлена частота травм острыми медицинскими инструментами, которая составляет от 0,75 до 5,15 в год на одного сотрудника , а также возможно попадание крови на кожный покров и слизистые оболочки. Из аварийных ситуаций при проведении секционного исследования наиболее часто встречаются порез и «оцарапывание» кожи – 63,5%, укол иглой – 18%. Реже происходит попадание крови на кожу – 12,5% и слизистую оболочку глаз – 6% .

В одном исследовании было показано, что частота травмирования медперсонала составляла 0,61 на 1000 человек в день (равноценно 22,3 на 100 человек в год), при этом только 4,3% медсестёр и 3,9% врачей сообщали о возникших травмах . Почти треть всех медицинских работников имели как минимум одну травму с уколом иглой в течение 12 месяцев. Наименьшее число травм описано в педиатрии – 18,7%, а наибольшее - в хирургии – 46,9% .

Соотношение частоты аварийных ситуаций у медицинского персонала в хирургических и терапевтических стационарах составляет 3:1 . Принято считать, что частота нарушений техники безопасности при оперировании и микротравматизация рук среди хирургов в течение года составляют 10-30% .

Риск инфицирования ВИЧ медицинского работника напрямую зависит от условий травмирования и характера самой травмы. Так уколы представляют большую опасность, чем резаные раны в связи с тем, что кровотечение из открытой резаной раны намного снижает риск заражения . Кроме повреждений острыми предметами, незначительную опасность представляет загрязнение повреждённой кожи (ссадины, экзема и т.п.) и слизистых оболочек биологическим материалом, контаминированным ВИЧ .

Первый случай заражения медицинского работника ВИЧ-инфекцией в результате укола иглой был описан в 1984 году . В настоящее время в мире описано 344 случая профессионального заражения медработников ВИЧ-инфекцией . Среди них 106 относят к доказанным случаям, а 238 – к случаям, в которых профессиональный контакт, как причина заражения, является предположительным . Наибольшее количество случаев инфицирования ВИЧ (48,2%) отмечено у медицинских сестёр, на втором месте (39,3%) были сотрудники клинических лабораторий, на третьем (12,5%) – врачи хирургических специальностей (хирурги, акушеры-гинекологи и т.д.) .

^ 3. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

ПРИ РИСКЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ

Основным способом профилактики профессионального заражения является соблюдение стандартных мер предосторожности при работе с кровью и биологическим материалом . В соответствии с рекомендациями ВОЗ, это:

 максимальное предотвращение возможности загрязнения кожи и слизистых оболочек кровью и биологическими жидкостями в результате использования средств индивидуальной защиты (спецодежда, перчатки, защитные очки, экраны, щитки);

 соблюдение режимов стерилизации, дезинфекции и алгоритмов выполнения инвазивных процедур .

Использование латексных перчаток снижает риск инфицирования в несколько раз .

Однако исследование датских учёных показало, что 28% аварийных ситуаций не могли быть предотвращены при помощи универсальных мер предосторожности . В США 20% аварийных ситуаций были связаны с неожиданными, трудно предсказуемыми событиями, остальные были следствием недостаточного выполнения противоэпидемических мероприятий . Только 13,2% всех травм могли быть предотвращены при помощи организационных мероприятий, а 34% за счёт использования более безопасного инструментария .

В случае аварийной ситуации с риском заражения ВИЧ-инфекцией медицинский персонал должен уменьшить вероятность инфицирования путём снижения заражающей дозы, попавшей в организм (например, позволив крови свободно вытекать из раны или путём аккуратного промывания раны или слизистых оболочек водой, обработки места травмы дезинфектантами), и путём воздействия на возбудителя средствами постконтактной химиопрофилактики .

В соответствии с рекомендациями, изложенными в клиническом протоколе Европейского бюро ВОЗ (2006), и в ряде других методических документов, все рабочие места для выполнения инвазивных процедур должны быть обеспечены аптечками для проведения частичной санитарной обработки в случае аварии или травмы (аптечка «Анти-СПИД») . Раны и участки кожи, после контакта с кровью или другими биологическими жидкостями, необходимо вымыть водой с мылом, слизистые оболочки промыть водой. Применение антисептиков для обработки раны достоверно не уменьшает риск передачи ВИЧ-инфекции. Тем не менее, использование антисептиков рекомендовано большинством методических руководств по экстренной химиопрофилактике ВИЧ-инфекции . Инвазивную манипуляцию ВИЧ-инфицированному пациенту предписано выполнять в присутствии второго специалиста, который в случае аварийной ситуации или травмы сможет продолжить её выполнение, а травмированный медицинский работник получить первую медицинскую помощь .

При госпитализации в медицинскую организацию больного с ВИЧ-инфекцией, медицинские работники, в большинстве случаев, не знают о ВИЧ-статусе пациента. Поэтому, в случае аварийной ситуации, для быстрого определения ВИЧ-статуса больного необходимо использовать экспресс-тесты . При возникновении аварийной ситуации у медицинского работника ГСМЭУ также показано проведение теста на ВИЧ крови трупа, вне зависимости от наличия или отсутствия прижизненной медицинской документации .

Данные о развитии начальной стадии ВИЧ-инфекции свидетельствуют о том, что полномасштабное общее заражение развивается не сразу, оставляя шанс для осуществления противовирусных мероприятий после опасного контакта (до 36 часов!) , которые могут повлиять на репликацию вируса. Экспериментальные работы на животных и на людях дали прямые и косвенные свидетельства эффективности антиретровирусных препаратов как средств экстренной постконтакной профилактики заражения ВИЧ.

В настоящее время для проведения постконтактной экстренной химиопрофилактики можно использовать препараты трёх классов: нуклеозидные (нуклеотидные) ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) и ингибиторы протеазы (ИП) .

Объём постконтактной экстренной профилактики, то есть назначение антиретровирусных препаратов, определяется врачом-инфекционистом с учётом характера травмирующего воздействия, количества биологической жидкости, попавшей в рану или на слизистые оболочки, и возможного количества ВИЧ в данном субстрате . В соответствии с методическими рекомендациями Минздравсоцразвития России (2007) по проведению экстренной постконтакной профилактики заражения ВИЧ, во время профилактического приёма антиретровирусных препаратов необходимо проводить контроль токсичности на момент начала курса и через две недели после его начала. Минимально он должен включать общий клинический анализ крови с определением её формулы, а также исследование биохимических показателей крови .

Рядом методических документов Минздравсоцразвития России и Минтруда России предписано проводить обязательный учёт и расследование аварийных ситуаций и травм у медицинских работников, выполняющих профессиональные обязанности. По каждому случаю, связанному с риском внутрибольничного заражения медицинского работника ВИЧ-инфекцией на рабочем месте, на основании объяснений пострадавшего и очевидцев, сразу делается запись в журнале учета травм и аварий у медицинских работников (приложение 2) и составляется акт о медицинской травме («Акт о несчастном случае на производстве» - приложение 5) .

Факт заражения ВИЧ-инфекцией, а также причина заражения, его связь с исполнением медицинским работником служебных обязанностей устанавливаются специализированной медицинской организацией государственной или муниципальной системы здравоохранения, занимающейся вопросами профилактики ВИЧ-инфекции, совместно с территориальным центром государственного санитарно-эпидемиологического надзора .

В случае выявления ВИЧ-инфекции у работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, перечень которых утверждён Правительством Российской Федерации, эти работники подлежат в соответствии с законодательством Российской Федерации переводу на другую работу, исключающую условия распространения ВИЧ-инфекции .

^ 4. СИСТЕМА ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ГСМЭУ

Система профилактики ВИЧ-инфекции в ГСМЭУ включает комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и совокупность сил и средств учреждения по его реализации. Мероприятия в рамках системы проводятся по следующим направлениям: обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия в ГСМЭУ, организация и проведение лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции, обеспечение санитарно-противоэпидемического режима (СПЭР), совершенствование профессиональной подготовки медицинского персонала по проблеме ВИЧ-инфекции.

^ 4.1. Обеспечение санитарно-эпидемиологического

благополучия по ВИЧ-инфекции в ГСМЭУ

Организация работы по профилактике ВИЧ-инфекции в ГСМЭУ предусматривает: постоянное наблюдение и выявление рисков профессионального заражения на рабочих местах, определение первоочередных задач и характера профилактических мероприятий с учётом возникающих рисков заражения, применение стандартов безопасности при выполнении медицинских манипуляций, обеспечение оптимальной рабочей нагрузки на персонал, анализ случаев профессионального травматизма, проведение экстренной профилактики ВИЧ-инфекции при риске профессионального инфицирования, обучение медперсонала правилам техники безопасности при обращении с травмоопасными инструментами и инфекционными субстратами, включая их обеззараживание и утилизацию.

Выделяют два основных направления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по обеспечению санэпидблагополучия по ВИЧ-инфекции в ГСМЭУ:

 предупреждение возникновения и локализации очагов ВИЧ-инфекции среди медицинских работников,

 предупреждение «бесконтрольного выноса» ВИЧ-инфекции за пределы ГСМЭУ.

^ Предупреждение возникновения и локализация очагов ВИЧ-инфекции среди медицинских работников обеспечивается строгим соблюдением требований СПЭР, а также достигается проведением следующих групп мероприятий: ограничительных, дезинфекционных, лабораторных исследований, в том числе с использованием экспресс-тестов для обследования трупов с неизвестным ВИЧ-статусом; экстренной постконтактной химиопрофилактики при риске заражения медицинских работников. С медперсоналом проводится методическая работа и специальная подготовка по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.

При поступлении в ГСМЭУ трупа с неизвестным ВИЧ-статусом рекомендуется выполнить лабораторное экспресс-исследование его крови на ВИЧ-инфекцию силами судебно-биологического отделения в случаях:

 убийств и подозрений на убийство;

 самоубийств лиц до 40 лет;

 подозрения на смерть от отравлений наркотическими препаратами;

 смерти от различных причин лиц, ранее употреблявших наркотические вещества;

 наличия данных о прижизненном ВИЧ-инфицировании или подозрении на него;

 смерти лиц в возрасте от 18 до 50 лет от туберкулёза, пневмонии, гепатита, цирроза печени;

 насильственной и ненасильственной смерти асоциальных лиц (БОМЖ и др.).

При выявлении в трупном материале ВИЧ-инфекции результат исследования необходимо занести в «Журнал учёта госпитальных инфекций» (ф.060-У). При выявлении эпидемиологических признаков возможного заражения и клинических проявлений ВИЧ-инфекции при проведении судебно-медицинской экспертизы живых лиц их следует направлять на консультацию в территориальный Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.

^ Предупреждение «бесконтрольного выноса» ВИЧ-инфекции за пределы ГСМЭУ может быть обеспечено своевременной передачей информации о выявлении ВИЧ-инфекции у трупа в территориальный центр Госсанэпиднадзора, Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (городской, областной) и родственникам умершего.

^ 4.2. Обеспечение санитарно-противоэпидемического

режима в ГСМЭУ

В обеспечении санитарно-противоэпидемического режима (СПЭР) в ГСМЭУ принимают участие начальники бюро (центров) судебно-медицинской экспертизы, штатные и нештатные эпидемиологи, медицинский персонал ГСМЭУ, служба материально-технического обеспечения ГСМЭУ, специалисты центров Госсанэпиднадзора и др.

Ответственность за организацию СПЭР в ГСМЭУ возлагается на руководителя учреждения. Начальник бюро (центра) судебно-медицинской экспертизы организует выполнение требований законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия персонала. Заместитель начальника бюро (центра) судебно-медицинской экспертизы по организационно-методической работе обеспечивает общее руководство по организации СПЭР и профилактическим мероприятиям. Заведующие отделениями организуют выполнение требований СПЭР персоналом, сбор, учёт и анализ случаев выявления ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С у сотрудников, среди живых обследуемых лиц и умерших, поступивших на судебно-медицинскую экспертизу, проводят занятия медицинским персоналом по профилактике парентеральных инфекций, принимают участие в расследовании случаев травм и аварий у медицинских работников, обеспечивают мероприятия по их профилактике. Главная (старшая) медицинская сестра бюро (центра) судебно-медицинской экспертизы непосредственно организует выполнение и несёт персональную ответственность за соблюдение СПЭР. Средний и младший медицинский персонал обязан выполнять СПЭР в повседневной работе.

Заведующие подразделениями ГСМЭУ обеспечивают проведение инструктажей по вопросам требований санитарно-противоэпидемического режима, необходимости соблюдения врачебной тайны и ответственности за разглашение информации с подписью медицинского работника в специальном журнале.

^ 4.3. Совершенствование профессиональной подготовки медицинского персонала по проблеме ВИЧ-инфекции

Повышение профессиональной компетенции медицинских работников ГСМЭУ по актуальным вопросам эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики ВИЧ-инфекции осуществляется в рамках специальной подготовки. Для оценки уровня знаний медицинских работников по проблеме ВИЧ/СПИД в ГСМЭУ необходимо иметь контрольные тесты, по которым следует периодически тестировать персонал для оценки готовности к работе в условиях профессионального контакта с ВИЧ-инфицированными трупами. Такое тестирование объективно отражает уровень профессиональных знаний медицинских специалистов ГСМЭУ и позволяет правильно планировать работу по его повышению.

^ 5. ОРГАНИЗАЦИЯ СЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ С

ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМ МАТЕРИАЛОМ

5.1. Обеспечение безопасности при проведении секционного

исследования трупа, инфицированного ВИЧ, и мероприятия

в случае аварии

Условия труда судебно-медицинских экспертов (судебных экспертов), порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз (судебных экспертиз) в ГСМЭУ, требования к обеспечению безопасности при производстве работ с ВИЧ-инфицированным материалом регламентированы законодательством Российской Федерации .

В целях обеспечения защиты эксперта от инфицирования ВИЧ во время секционного исследования трупа необходимо использовать защитную одежду: халат, шапочку, одноразовую хирургическую маску, защитные очки или щиток на лицо, две пары резиновых анатомических перчаток, одноразовые нарукавники и фартук. Защитный комплект одежды может быть дополнен резиновыми туфлями или сапогами. При наличии на руках микротравм, царапин, порезов, следует заранее заклеить поврежденные места лейкопластырем или закрыть напальчником .

Все инструменты и материалы, использованные при лабораторных и секционных исследованиях и имевшие контакт с ВИЧ-инфицированным материалом, должны быть обеззаражены.

Секционный инструментарий, использованный при исследовании трупа, инфицированного ВИЧ, помещают в специальный герметически закрывающийся контейнер, а загрязнённые кровью предметы – в пластиковый мешок .

Отходы ГСМЭУ являются эпидемиологически опасными и классифицируются как медицинские отходы класса «Б». Контейнеры и мешки для сбора отходов в этих учреждениях должны быть жёлтого цвета или иметь жёлтую маркировку «Отходы. Класс Б». Если секционный материал, инструменты или предметы имели контакт с возбудителями инфекций 1-2-й групп патогенности или туберкулёза, то они представляют чрезвычайную эпидемиологическую опасность и должны, как медицинские отходы, собираться в соответствующую тару красного цвета или иметь красную маркировку «Отходы. Класс В».

Способы и методы сбора, обезвреживания (обеззараживания), транспортировки и утилизации медицинских отходов классов «Б» и «В» описаны в соответствующих санитарных нормах и правилах .

На бланках направлений, банках или иной посуде с секционным ВИЧ-материалом, направляемым на исследование, делается маркировка красным цветом в виде треугольника как при гепатите В . Диагноз ВИЧ-инфекции во всех медицинских документах указывается шифром «В.23» .

По окончании работ с материалом, содержащим ВИЧ, и после снятия защитной одежды весь медицинский персонал тщательно моет руки с мылом и обрабатывает их антисептиком.

При возникновении аварийной ситуации и попадании крови или других биологических жидкостей (субстратов) на поверхности предметов необходимо дважды (сразу, и с интервалом 15 минут) протереть загрязнённую поверхность ветошью, ватным или марлевым тампоном, обильно смоченным дезинфицирующим раствором. Все работы следует производить в перчатках. В качестве дезсредств нежелательно использовать композиции на основе хлора, поскольку в помещениях ГСМЭУ часто присутствует формальдегид, который с гипохлоритом образует сильный канцероген – бис (хлорметил) - эфир . Использованные ветошь, тампоны сбрасывают в ёмкость с дезинфицирующим раствором или в бак для последующего автоклавирования.

При контакте незащищённых халатом и перчатками частей тела медицинского персонала с кровью или другим биологическим материалом от трупа, инфицированного ВИЧ, загрязнённую поверхность быстро обрабатывают раствором дезинфектанта. Фартук перед снятием тщательно протирают марлевой салфеткой, смоченной в дезсредстве, после чего снимают и складывают наружной стороной внутрь. Отдельными салфетками, обильно смоченными раствором дезинфектанта, протирают нарукавники и резиновые перчатки.

Использованные и загрязнённые при исследовании трупа, инфицированного ВИЧ, халат и шапочку помещают в непромокаемый герметичный пакет и отправляют на автоклавирование, либо замачивают в ёмкости с дезсредством непосредственно в секционной. После рекомендованной экспозиции, указанной в инструкции к дезсредству, замоченные элементы защитного костюма промывают проточной водой и передают в стирку. Обувь обрабатывают двухкратным протиранием ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств. Кожу рук и других участков тела под загрязнённой одеждой протирают 70% раствором этилового спирта.

^ 5.2. Мероприятия неспецифической профилактики

ВИЧ-инфекции

Любое загрязнённое выделениями трупа оборудование или бельё необходимо рассматривать как потенциально заражённое ВИЧ. С ним следует обращаться так, чтобы исключить контакт кожи и слизистых оболочек. Если все же такой контакт произошел, необходимо провести частичную санитарную обработку (приложение 1):

 при попадании такого потенциально инфицированного материала на кожу: обработать 70% раствором этилового спирта, тщательно промыть водой с мылом и повторно обработать 70% раствором этилового спирта;

 при попадании такого потенциально инфицированного материала на слизистую оболочку глаз, носа и полости рта: ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70% раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаз обильно промывают водой.

При повреждении кожи (порез, укол) необходимо: немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70% раствором этилового спирта и 5% спиртовым раствором йода .

Обо всех случаях возможного заражения сотрудников в результате аварий или травм на рабочем месте необходимо немедленно сообщать заведующему подразделением и эпидемиологу или ответственному за профилактику ВИЧ-инфекции лицу, а также руководителю ГСМЭУ. Данные об исследованном трупе, травмированном медицинском работнике заносятся в журнал учета травм и аварий у медицинских работников, который хранится в месте, установленном специальным приказом по ГСМЭУ. Форма регистрационной записи приведена в приложении 2.

При возникновении аварии, в результате которой произошла травматизация медицинского работника, заведующий подразделением обеспечивает учёт и расследование этого аварийного случая (делает запись в журнале учета травм и аварий у медицинских работников – см. приложение 2). По каждому случаю, связанному с риском профессионального заражения медицинского работника ВИЧ-инфекцией, необходимо оформить акт о травме («Акт о несчастном случае на производстве», см. приложение 5) . Акт о травме (аварии) должен составляться в подразделении сразу после случившейся травмы (аварии) на основании объяснений пострадавшего и очевидцев. Акт подписывает заведующий подразделением, лицом, ответственным за охрану труда в учреждении и безопасность персонала (в ночное время, выходные и праздничные дни – дежурным администратором), и очевидцами из числа медицинских работников.

^ 6. ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ГСМЭУ ПРИ РИСКЕ ЗАРАЖЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

При отсутствии данных о ВИЧ-статусе трупа требуется выполнить экспресс-исследование его крови, по результатам которого будет принято решение о проведении экстренной постконтактной профилактики заражения ВИЧ медицинскому работнику и организации противоэпидемических мероприятий в потенциальном очаге ВИЧ-инфекции.

Трупную кровь берут из сердца до извлечения головного мозга. Для этого необходимо сделать срединный разрез передней поверхности туловища и отделить кожно-мышечный лоскут. Поверхность грудины следует протереть смоченной 70% этиловым спиртом марлей и прижечь раскалённым шпателем. Затем рассекают грудину и перикард, прижигают шпателем переднюю поверхность правого желудочка сердца, через которую в полость вводят стерильную иглу шприца. В шприц следует набрать не менее 5-10 мл крови. Если в полости сердца кровь свернулась или отсутствует, её следует взять с соблюдением тех же условий из полой, бедренной или яремной вен .

Для проведения экспресс-тестирования на ВИЧ-инфекцию в ГСМЭУ должны быть предусмотрены соответствующие диагностические иммуноферментные тест-системы. Результат экспресс-исследования будет известен уже через 1 час, что обеспечит своевременное назначение пострадавшему медицинскому работнику экстренной химиопрофилактики. Результат исследования необходимо занести в журнал учета травм и аварий у медицинских работников.

Бланк направления с отрицательным результатом экспресс-исследования на ВИЧ-инфекцию из ГСМЭУ необходимо передать в подразделение, где произошла травма у медицинского работника, и приложить к протоколу вскрытия трупа.

В случае положительного результата экспресс-теста на ВИЧ-инфекцию, для оценки риска профессионального инфицирования и определения показаний к назначению экстренной постконтактной профилактики заражения ВИЧ соответствующего объёма, пострадавшего медицинского работника с актом о травме (аварии) и результатом экспресс-диагностики необходимо направить к дежурному врачу-инфекционисту медицинской организации. При выборе такой медицинской организации целесообразно исходить из принципа её максимальной близости к ГСМЭУ.

В случае отсутствия возможности экспресс-тестирования на ВИЧ силами ГСМЭУ, взятая кровь у трупа (вероятного источника ВИЧ-инфекции) с направлением и актом о медицинской травме (аварии)должна быть направлена в ближайшую медицинскую организацию, имеющую диагностическую лабораторию, выполняющую экспресс-исследования на ВИЧ.

Однако экспресс-тест не отменяет исследование на ВИЧ-инфекцию в стандартном тесте, который обладает большей специфичностью. Такое исследование проводят в названной выше лаборатории медицинской организации, куда образец крови от трупа должен поступить в течение первых суток после возникновения риска заражения медицинского работника. Получение отрицательного результата в стандартном тесте (через 1-3 дня) позволит отменить начатую экстренную химиопрофилактику и прекратить дальнейшие противоэпидемические мероприятия по локализации эпидемического очага ВИЧ-инфекции.

Следует отметить, что средняя себестоимость одного экспресс-исследования приблизительно в 13 раз выше, чем стандартного серологического теста, но в 11 раз дешевле недельного курса экстренной постконтактной химиопрофилактики только одним антиретровирусным препаратом (например, азидотимидином), назначенным до получения результата серологического исследования на ВИЧ, и приблизительно в 27 раз дешевле недельного курса антиретровирусной терапии по расширенному «режиму», назначаемому при травмах с высоким риском заражения.

Следовательно, организация и проведение в ГСМЭУ экспресс-диагностики ВИЧ-инфекции при риске профессионального заражения – мероприятие экономически целесообразное. Это позволяет, в случае положительного результата на ВИЧ-инфекцию, своевременно начать эктренную химиопрофилактику заражения ВИЧ медработнику, а в случае отрицательного результата избежать необоснованного применения токсичных антиретровирусных препаратов и снять психоэмоциональное напряжение у травмированного медицинского работника.

^ 7. ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ПРИ РИСКЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ

Каждая медицинская организация, в том числе ГСМЭУ, должна быть обеспечена или иметь при необходимости доступ к эспресс-тестам на ВИЧ и к антиретровирусным препаратам. Запас антиретровирусных препаратов должен храниться в любой медицинской организации по выбору органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, но с таким расчетом, чтобы обследование и лечение могло быть организовано в течение 2-х часов после аварийной ситуации .

После выполнения мероприятий неспецифической профилактики и экспресс-тестирования трупной крови от вероятного источника инфекции должны быть определены показания для проведения экстренной (специфической) химиопрофилактики лицу, получившему повреждения кожного покрова и/или слизистых оболочек при исследовании трупа или в процессе работы с заражённым биологическим материалом.

Экстренная постконтактная химиопрофилактика ВИЧ-инфекции медработнику должна быть назначена в первые 2 часа после травмы (аварии). Эффективность профилактики, начатой позже 36 часов от момента аварии, резко снижается, а позже 72 часов – считается нецелесообразной.

Врач-эпидемиолог на основании положительного результата лабораторного исследования крови трупа и изучения обстоятельств возникновения травмы определяет риск заражения, врач-инфекционист при наличии показаний, назначает экстренную химиопрофилактику профессионального заражения ВИЧ соответствующего объема (табл. 1.)

Таблица 1

Показания к экстренной химиопрофилактике ВИЧ-инфекции

№	Риск заражения	Показания
1	Высокий : глубокие раны, контакт слизистой оболочки или другие случаи контактов с большими объёмами крови, которая содержит значительное количество вируса	Рекомендуется
2	Низкий : контакт слизистой оболочки или повреждённой кожи с кровью, другими жидкостями, содержащими незначительное количество вируса	Рекомендуется
3	Минимальный (отсутствие риска): контакт с жидкостью, в которой нет видимых признаков крови	Не предлагается

Перед началом экстренной профилактики врач-инфекционист проводит консультирование медицинского работника, получившего травму с риском заражения ВИЧ-инфекцией, доводит до сведения пострадавшего, что тот вправе отказаться от химиопрофилактики, сообщает объективную информацию о возможных осложнениях. Врач-инфекционист должен получить от медицинского работника добровольное информированное согласие на проведение экстренной профилактики (приложение 4). Затем он должен дать рекомендации относительно необходимости: предупреждения беременности, кормления грудью ребёнка, донорства крови, тканей или спермы; использования презервативов при сексуальных контактах на период диспансерного наблюдения; соблюдения стандартных мер предосторожности на рабочем месте при имеющемся риске профессионального контакта, проведения клинического и лабораторного наблюдения, чёткого соблюдения режима приёма антиретровирусных препаратов.

обработки повреждений

1. Ватные и марлевые тампоны – по 5 штук (обработка кожных покровов, слизистых оболочек).

2. 70% раствор этилового спирта – 100 мл (обработка кожных покровов, прополаскивание полости рта).

3. 5 % спиртовой раствор йода – 1 флакон (обработка раневой поверхности).

4. Лейкопластырь антисептический – 1 упаковка (закрытие микротравм).

5. Напальчники – 5 штук (закрытие микротравм).

6. Ножницы металлические.

7. Пипетки стеклянные – 5 штук.

Примечание :

Аптечка должна храниться в промаркированном металлическом ящике. Обязанности по контролю за хранением и пополнением мини-укладки возлагаются на главную (старшую) медицинскую сестру ГСМЭУ и ответственного за профилактику ВИЧ-инфекции.

аварий у медицинских работников

Дата ___/___/____/, время _____ ч. _____ мин.

Ф.И.О. медработника _______________________________________________

Должность медработника ____________________________________________

Проводимая манипуляция ___________________________________________

Характер полученных повреждений ___________________________________

Краткое описание обстоятельств аварийной ситуации ____________________

__________________________________________________________________

Предпринятые меры________________________________________________

Подпись зав. подразделением ________________________________________

Подпись ответственного за профилактику ВИЧ-инфекции ________________

Подпись главной (старшей) медсестры _________________________________

1. 
   Зидовудин (азидотимидин) 2 (или его аналоги) – 54 капс. по 100 мг
2. 
   Ламивудин (или его аналоги) – 18 капс. по 150 мг
3. 
   Лопинавир/ритонавир (калетра) 2 (или его аналоги) – 36 табл. по 200/50 мг
4. 
   Ламивудин+Зидовудин (комбивир) 2 (или его аналоги) – 18 капс.

Примечание :

1 – использовать строго по назначению врача-инфекциониста;

2 – укладка рассчитана на 3 аварийных случая и прием препаратов в течение 3-х дней;

3 – препараты, входящие в состав укладки, могут быть заменены на их аналоги из тех же фармакологических групп.

Я, ______________________________________________________, 19 ____ года рождения,

(фамилия, имя, отчество полностью)

Настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на проведение мне (представляемому) химиопрофилактики ВИЧ-инфекции и/или химиопрофилактики вторичных заболеваний следующими препаратами:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

^ Я подтверждаю , что мне (представляемому) даны полные и всесторонние разъяснения:

Что назначенное мне (представляемому) лечение направлено на подавление размножения вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) в организме и на предотвращение развития связанных с ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний; что терапия не приведет к полному излечению от ВИЧ-инфекции и не предотвратит полностью возможность заражения мною других лиц;

Почему необходимо проведение терапии, разъяснено действие назначаемых мне (представляемому) препаратов и побочные реакции, которые они могут вызвать;

Мне сообщен контактный телефон, по которому я, в случае необходимости, могу связаться с лечащим врачом или лицом, его замещающим (тел.: ____________________).

^ Я поставил (поставила) в известность лечащего врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) заболеваниях, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

^ Я обязуюсь (даю свое добровольное согласие на представляемого) строго в соответствии с предписаниями лечащего врача или лица, его замещающего:

Проходить необходимые диагностические исследования: анализ крови общий и биохимический, исследования крови на определение вирусной нагрузки и иммунного статуса, вирусных гепатитов, рентгеновские, ультразвуковые и эндоскопические исследования;

Принимать назначенные лекарственные препараты; не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, какие-либо, не назначенные им препараты (даже если они назначаются другим врачом не в экстренном порядке). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях), сообщить об этом лечащему врачу в максимально короткие сроки;

Сообщать незамедлительно (в течение суток) лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья (представляемого) во время лечения, если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне (представляемому) препаратов.

^ Я ознакомлен (ознакомлена) , что отказ от лечения, несоблюдение режима приема препаратов, режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья; назначенное мне лечение может быть прекращено по моему собственному желанию или решению лечащего врача, в том числе из-за несоблюдения мною режима приема препаратов или обследования. В случае невыполнения мною предписаний и рекомендаций врача, а также иных разногласий в отношении моего (представляемого) лечения, в отношении меня (представляемого) может быть принято решение о передачи для диспансерного наблюдения и лечения другому лечащему врачу.

^ Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме.

Разрешаю , в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью, паспортные данные/место прописки, дата рождения)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительная информация:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата заполнения: «____»________________20___года.

Подпись ________________________________

(подпись)

Расписался в моем присутствии:

________________________________

Врач __________________________________ (подпись)

(должность, ФИО)

Приложение 5

^

Форма Н-1

(утверждена Постановлением Минтруда РФ

От 24.10.2002 № 73)

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу

Утверждаю

____________________________________

(подпись, ФИО работодателя)

АКТ № ____
^

о несчастном случае на производстве

1. 
   Дата и время несчастного случая______________________________________________

(число, месяц, год и время, количество полных часов от начала работы)

1. 
   Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности))

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

Наименование структурного подразделения _______________________________________

1. 
   Организация, направившая работника _________________________________________

_______________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

1. 
   Лица, проводившего расследование несчастного случая: __________________________

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

1. 
   Сведения о пострадавшем:

Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Пол (мужской, женский)

дата рождения __________________________________________________________________

профессиональный статус _______________________________________________________

профессия (должность) _________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

1. 
   Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж / первичный, повторный______________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (внеплановый, целевой /нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, если не проводился, указать ____________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "_____" _________________20___ г. по "_____"__________________20___г.

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "___"____________20___ г. по "___"___________20___ г.

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

1. 
   Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

(краткое описание места происшествия с указание опасных и (или) вредных производственных

______________________________________________________________________________

оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация – изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, наличие средств

Защиты, другие сведения, установленные в ходе расследования)

8. 1. Вид происшествия_________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(колотая рана, поверхностная или глубокая ссадина, прокол загрязненной иглой, загрязнение инфицировыанной кровью или другими биологическими жидкостями поврежденной кожи и слизистой оболочки и т.д.)

8. 2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

______________________________________________________________________________

1. 
   3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения_____________________________________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением и результатами освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

1. 
   4. Очевидцы несчастного случая ______________________________________________

______________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

1. 
   Причины несчастного случая _________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

1. 
   Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:_________________________

______________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных, правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих ответственность за нарушения, явившееся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица_______

__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

1. 
   Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

Расследование несчастного случая

_____________________________________________________________________________

«______»___________________ 20____ г.

Специфическая иммунопрофилактика ВИЧ-инфекции не разработана. ВОЗ (согласно документам) указывает 4 основных направления профилактики:

^предупреждение половой передачи ВИЧ за счет медицинского и нравственного воспитания населения, в том числе старших школьников;

2) предупреждение передачи ВИЧ через кровь за счет обеспечения безопасности кровепродуктов, асептических условий при инвазивной терапии (хирургических и стоматологических манипуляциях, нарушающих целостность кожных покровов);

3) предупреждение перинатальной передачи ВИЧ путем распространения информации о методах профилактики перинатальной передачи ВИЧ при планировании семьи, а также обеспечения медицинской помощью (включая консультативную) женщин, инфицированных ВИЧ;

4) организация медицинской помощи и социальной поддержки больным ВИЧ, их семьям и окружающим.

К сожалению, как видно из вступительных замечаний к главе, добиться 100% эффективности каждого из направлений оказалось невозможным, и к середине 90-х годов ВОЗ констатировала наличие в ряде регионов мира пандемии ВИЧ-инфекции. Не касаясь причин этого, укажем лишь, что (по второму направлению) пока проводят лишь серологическое обследование доноров крови. «Ложноотрицательные» результаты такого обследования могут быть обусловлены не только техническими ошибками, но и тем, что донор находится в «серонегативном» периоде заболевания. ПЦР с донорской кровью пока ни в одной стране мира не ставят. Из сказанного следует, что важным звеном в профилактике передачи ВИЧ (а также вируса цитоме- галии, гепатита и др.) с кровью и ее препаратами является резкое ограничение показаний к гемотрансфузиям. Что касается перинатальной передачи, то ВИЧ-инфицированная женщина должна сама решать вопрос о предупреждении или прерывании беременности, и насильственное прерывание беременности недопустимо, так как при этом нарушаются права человека.

Специфическая профилактика ВИЧ-инфекции у ребенка, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери, изложена в нашем учебнике «Неона- тология» [М.: МЕДпресс, 2004].

Профилактику инфицирования в медицинских учреждениях обеспечивают строгим соблюдением санитарно-эпидемического режима. При этом необходимо помнить:

Наибольшую опасность распространения ВИЧ представляют кровь и слюна.

Максимальный риск - проникновение инфицированного материала через поврежденную кожу и слизистые оболочки. В связи с этим необходимо тщательно избегать случайных повреждений кожных покровов острыми инструментами.

Все манипуляции с больными, а также работу с биологическими материалами от больного медицинские работники проводят в одноразовых резиновых перчатках и масках. Кроме того, необходимо соблюдать все меры предосторожности, предусмотренные при работе с больными вирусным гепатитом В.

Все медицинские работники, имеющие контакт с ВИЧ-инфицированными пациентами, должны быть привиты против гепатита В.

При повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать перчатки (70% спиртом, 3% хлорамином, спиртовым раствором хлоргексидина) и снять их, выдавить кровь из ранки, затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5 % раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным 3 % раствором хлорамина или 70% спиртом, вымыть их двукратно проточной водой с мылом и насухо вытереть одноразовым полотенцем. Немедленно необходимо посоветоваться со специалистом по ВИЧ-инфекции и решить вопрос о химиопрофилактике (табл. 299).

Профилактика ВИЧ-инфекции при риске парентерального инфицирования (Рахманова А. Г., 2000)

Таблица 299 Степень риска заражения* Объем химиопрофилактики Высокая (тип 1) Настоятельно рекомендуется При глубоком колющем (иглой) или резаном (скальпель и т. д.) поражении, сопровождающемся кровотечением** Комбинированная терапия обязательна в течение 4 нед и прием 3 препаратов - 2 ингибиторов обратной транскриптазы: азидо- тимидин 200 мг 3 раза в сутки; ламивудин 150 мг 2 раза в сутки и одного из ингибиторов протеазы: индинавир 800 мг 3 раза в сутки, скавинавир 600 мг 3 раза в сутки Умеренная (тип 2) Предлагается При неглубоких поражениях с «капельным» отделением крови Комбинированная терапия в том же режиме или с использованием в течение 4 нед 2 ингибиторов обратной транскриптазы Минимальная (тип 3) Желательна При поверхностной травматизации кожи и слизистых оболочек или попаданиии биологических жидкостей на слизистые оболочки Терапия азидотимидином в течение 4 нед или назначение двух ингибиторов обратной транскриптазы

* Учитывают ВИЧ-статус пациента, с кровью которого был контакт:

При травматизации от бессимптомного пациента с высоким уровнем CD4+ Т-хелперов и низкой вирусной нагрузкой (количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) проводят химиотерапию по 3-му типу;

При развернутой клинической картине заболевания, уровне CD4+ Т-хелперов ниже 500 в 1 мкл и/или вирусной нагрузке проводят химиопрофилактику по типу 1.

* * Если у пациента до контакта не выявлено позитивной серологии и нет данных о его негативном серологическом тесте, предпочтителен экспресс-тест, поскольку его результаты станут известны уже в течение 1 ч. Стандартные серологические тесты могут отнять от 3 до 7 дней, но негативный ИФА обычно доступен в течение 24-48 ч. Если пациент имеет заболевание с острым синдромом ВИЧ-инфекции, то тестирование должно включать также измерение уровня ВИЧ РНК и ВИЧ ДНК.

Если кровь попала на слизистые оболочки глаз, их следует сразу же промыть водой или 1% раствором борной кислоты.

При попадании крови, слюны больного на слизистую оболочку носа необходимо обработать ее 1% раствором протаргола; на слизистую оболочку рта - прополоскать рот 70% раствором спирта или 0,05% раствором марганцовокислого калия или 1% раствором борной кислоты.

Медицинских работников, имеющих раны на руках, экссудативные поражения кожи или мокнущий дерматит, на время отстраняют от ухода за ВИЧ-инфицированными пациентами и контакта с предметами для ухода.

Обязательно тщательное мытье рук после снятия перчаток и индивидуальной одежды перед тем, как покинуть помещение, где проводят работу с потенциально инфицированным материалом.

Госпитализацию больных СПИД и ВИЧ-инфицированных следует осуществлять так, чтобы предотвратить распространение инфекций, а также с учетом требований по содержанию больных с измененным поведением при поражении ЦНС.

При лечении детей с ВИЧ-инфекцией необходимо применять инструментарий и шприцы только одноразового использования.

При загрязнении предметов обихода, постельных принадлежностей, объектов окружающей среды выделениями больного необходимо проводить обработку дезинфицирующими средствами (5,25% раствором гипосульфита натрия, 0,2% раствором гипохлорида натрия, этиловым спиртом).

К необходимым мероприятиям по борьбе с инфекцией относятся своевременное распознавание и госпитализация инфицированных больных в специализированные учреждения. Однако по мере нарастания количества ВИЧ-инфицированных госпитализация их по поводу любых интеркуррент- ных заболеваний лишь в специализированные стационары становится нереальной. При соблюдении элементарных правил предосторожности общение с ВИЧ-инфицированными и даже больными СПИДом является безопасным. ВИЧ-инфицированные дети и даже больные могут в период ремиссии посещать детские учреждения, школу.Семья сама должна решать, кому говорить о диагнозе ребенка. Во многих семьях боятся того, что станет известно о ВИЧ-инфицированности их детей и их самих. Важно обсудить с ними вопрос о том, кому следует знать о диагнозе. Медицинский персонал больницы должен тщательно соблюдать конфиденциальность. Для ребенка может быть благоприятным, если симпатизирующий ему и знающий о диагнозе учитель уделит ему повышенное внимание в случае отставания или пропуска занятий в школе по болезни. Некоторые семьи хотят, чтобы никто не знал о диагнозе и конфликт с врачом по этому поводу может привести к полному отказу родителей от помощи больницы. Медицинская помощь ребенку в случае ухудшения состояния является самым важным, а родители в дальнейшем сами придут к выводу о необходимости раскрытия диагноза какому-то кругу людей. Родители также, как правило, беспокоятся по поводу информации, которая может содержаться в карточке ребенка, передаваемой в школу, где тайна может быть не соблюдена. Родители всегда стоят перед проблемой, когда сказать ребенку о его болезни. Не существует однозначных ответов на все эти сложные вопросы, и в каждом конкретном случае решение - индивидуальное. Таким родителям можно помочь, связав их с семьями, находящимися в аналогичной ситуации.

ВИЧ-профилактика, лечение болезни ставятся сейчас на первое место, так как болезнь представляет серьезную угрозу для общества. Сократить ущерб позволяет ВИЧ-профилактика, лечение же этой болезни – задача ведущих ученых всего мира.

Если представить в цифрах масштабы этой катастрофической эпидемии, то, по данным статистики, за все время ВИЧ было заражено около 80 миллионов людей, и самое печальное, что смерть настигла уже половину из этого числа. ВИЧ больше всего распространен среди самой активной части населения, в том числе страдают заболеванием и беременные женщины.

СПИД: общая информация

ВИЧ – это вирусная инфекция (вирус иммунодефицита человека), которая может присутствовать в организме, никак себя не проявляя. СПИД – это синдром, возникающий в случае заражения этой инфекцией, то есть сама по себе болезнь, выражающаяся в снижении сопротивляемости организма или в полном исчезновении иммунитета, – синдром приобретенного иммунодефицита.

Характерной особенностью ВИЧ является то, что он может жить только в организме человека и не приживается в организмах животных и птиц. Вирус-возбудитель, поселившись в организме человека, живет преимущественно в лимфоцитах и нервных клетках. При этом постепенно происходит подрыв иммунитета. Диагноз СПИД в большинстве случаев заканчивается страшно, то есть приводит к смерти больных.

Именно по этой причине ведущие ученые всего мира сосредоточили свои усилия на преодолении проблемы СПИДа. Несмотря на то что достигнуты большие успехи в методах профилактики и предупреждения распространения ВИЧ-инфекции, эффективного лекарства до сих пор не найдено.

Свою историю ВИЧ начинает с 80-х годов прошлого века. Будучи довольно молодым, этот вирус быстро распространился по Земле и сейчас приобрел масштабы мировой эпидемии.

ВИЧ может передаваться от человека к человеку различными способами, но основными из них являются способы передачи через кровь. Всего различают 4 способа передачи вируса:

1. Во время интимной близости с зараженным человеком (этот путь передачи вируса является основным и самым распространенным).
2. Контакт с кровью больного, зараженного ВИЧ.
3. Использование одной и той же иглы для уколов здорового и инфицированного человека (этот путь особо распространен в среде, где употребляют наркотики).
4. Те беременные женщины, которые заражены ВИЧ-инфекцией, передают заболевание своему будущему малышу; ВИЧ может передаваться и от матери к младенцу при кормлении его грудью.

Профилактика и лечение ВИЧ-инфекции – главная задача современной медицины. Благодаря пропаганде и повсеместному применению профилактических мер в последнее время заболеваемость существенно снижена, однако ежегодно ВИЧ уносит еще тысячи жизней.

Вернуться к оглавлению

Лечение болезни

Сегодня медицина располагает новыми препаратами для лечения ВИЧ, и арсенал медицинских работников продолжает расширяться. Эти препараты существенно повышают эффективность лечения и замедляют прогресс вируса, однако полностью уберечься от болезни поможет только соблюдение каждым человеком профилактических мер.

Лекарства для борьбы с ВИЧ-инфекцией условно разделены на 3 части. Эти препараты необходимы при комплексном лечении. Основной подход при лечении ВИЧ на сегодняшний день – это ВЭАРТ – терапия, включающая в себя применение минимум 3 средств для борьбы с вирусами. ВЭАРТ – высокоэффективная антиретровирусная терапия. Данная терапия позволяет существенно уменьшить количество вирусов в организме человека.

Организм человека является единственным источником и местом хранения ВИЧ-инфекции. Попав в человеческий организм, инфекция остается в нем навсегда, так как на сегодняшний день еще не существует средства, с помощью которого можно убрать вирус из организма.

ВЭАРТ, являющаяся основным средством от ВИЧ, только на время останавливает развитие болезни, позволяя человеку жить полноценной нормальной жизнью. Кроме того, такая терапия предотвращает переход инфекции в стадию СПИД. Так что вовремя начатое лечение дает человеку все шансы жить нормальной жизнью. При этом смерть человека наступает не в результате действия ВИЧ-инфекции, а по естественным причинам: в результате старения организма.

Принятая схема лечения по технологии ВЭАРТ должна меняться как минимум раз в три года. Это связано с тем, что вирус привыкает к лекарствам и приспосабливается к ним – таким образом, применяемые лекарства перестают оказывать свое антивирусное действие и становятся неэффективными. Изменение схемы подразумевает замену противовирусных лекарственных средств, входящих в нее.

Таким образом, все разработанные схемы рано или поздно станут неэффективными и подлежащими индивидуальной замене. При назначении лекарств, конечно, берутся в расчет и аллергические реакции пациента, то есть многие лекарства по этой причине сразу отметаются. В любом случае при применении технологии ВЭАРТ можно найти оптимальные приемы, которые в каждом персональном случае могут оттянуть наступление СПИДа на любое неопределенное время.

По этим причинам продолжительность жизни зараженных людей практически сравнялась с продолжительностью жизни здоровых, как говорят в медицине, ВИЧ-отрицательных людей.

Вернуться к оглавлению

Профилактика ВИЧ

Как уже говорилось, экспертами в области медицины давно признан тот факт, что распространение ВИЧ носит характер эпидемии. В такой ситуации очень большое значение уделяется профилактике заболевания.

Профилактика проводится по 4 направлениям и помогает бороться как с самой инфекцией, так и с последствиями ее распространения.

Самый главный путь профилактики – недопущение распространения болезни половым путем. Этот путь включает в себя такие меры, как половое воспитание молодежи, пропагандирующее безопасное поведение, повсеместная доступность презервативов, защищающих от передачи инфекции, своевременное выявление заболеваний, передающихся половым путем и их лечение. Применяются и меры всеобщей пропаганды.

Распространение медицинских принадлежностей, исключающих заражение пациентов и врачей через контакт с чужой кровью. Обеспечение повсеместной доступности таких принадлежностей.

Меры, направленные на борьбу с передачей ВИЧ от матерей к младенцам во время вынашивания, родов и грудного вскармливания, также принимаются. Обеспечивая беременных женщин и молодых матерей необходимой информацией, медикаментами, медикаментозной помощью, врачи снижают риск заражения ВИЧ-инфекцией женщин. Применяется и химиопрофилактика.

Осуществляется обеспечение своевременной и постоянной медицинской помощи инфицированным людям (предоставляется семьям больных и окружающим их людям социальной поддержкой).

Половой путь передачи инфекции блокируется через пропаганду и обучение населения безопасному поведению. Возможность передачи инфекции внутри больничных условий блокируется ведением специального режима, направленного против эпидемии.

Особую схему профилактики составляет социальная работа с наркоманами.

Как ни печально, но социальным органам приходится прибегать к обучению наркоманов, как безопасно пользоваться иглой. Это вынужденная мера, поскольку избавить от наркотической зависимости очень сложно. Пропаганда и меры, направленные на борьбу с такими пороками, как наркомания и проституция в целом, тоже являются профилактикой и приносят хорошие результаты.

При использовании донорской крови в больничных учреждениях соблюдают строжайшие меры безопасности, исключающие инфицирование пациентов, например, при проведении процедуры переливания крови. Доноры тоже подвергаются всем необходимым проверкам. Донорскими могут быть кровь, сперма или органы – все это легко может быть переносчиком ВИЧ. Знание причин и симптомов инфекции позволяет избежать заражения и тоже является своего рода мерой профилактики.

Медицинская профилактика ВИЧ-инфекции - это процедура, которая используется в тех случаях, если возможный риск заражения велик. Обезопасить себя от инфицирования может каждый. Но иногда бывают случаи, когда меры безопасности необходимы уже тогда, когда возможное заражение произошло. Как быть в этом случае, и существуют ли препараты для профилактики ВИЧ, которые используются уже после контакта здорового человека с предполагаемым источником страшного недуга?

Специфическая профилактика ВИЧ инфекции: что собой представляет?

Медикаментозная профилактика ВИЧ также называется постконтактной. В чем заключается ее смысл? После того, как вирус проникает в организм от зараженного человека или источника с биологическим материалом, инфицирование происходит не сразу. Какое-то время вирус осваивается в новом носителе. Считается, что до момента его первых манипуляций должно пройти не менее семидесяти двух часов. Специфические средства профилактики ВИЧ рекомендуется использовать сразу же после контакта с носителем инфекции. Если такой возможности нет, то этот срок увеличивается до двадцати четырех часов, максимум до тридцати шести. В дальнейшем использовать постконтактную терапию не имеет смысла.

Специфические средства профилактики ВИЧ-инфекции - это чаще всего препараты, которые используются в качестве антиретровирусной терапии. Естественно, пациенты с уже установленным диагнозом принимают их в высокой дозировке. В качестве постконтактной меры безопасности лекарства такого плана принимают по определенной схеме. Дозировка и, соответственно, продолжительность использования значительно меньше. Лекарства для профилактики ВИЧ приобрести в аптеках можно только по рецепту, а чаще всего и по предварительному заказу. Однако в случае необходимости их можно получить в специализированных СПИД-центрах.

Важно отметить, что препараты для профилактики ВИЧ-инфекции не являются панацеей. Они не дают стопроцентную гарантию предотвращения инфицирования. Шансы остаться здоровым у человека, который принимает постконтактную терапию, составляют примерно пятьдесят процентов.

Специфическая профилактика ВИЧ: в каких случаях используется?

Антиретровирусные препараты для профилактики ВИЧ имеют массу противопоказаний и побочных эффектов. Именно поэтому их применение в качестве постконтактной меры безопасности должно быть обоснованным. В большинстве случаев это связано с профессиональным риском. Медицинские работники, представители социальных служб и правоохранительных органов нередко рискуют заразиться вирусом иммунодефицита. И причиной тому бывают разные случаи. Так, хирург может случайно порезать руку во время операции, которая производится инфицированному, полицейский рискует быть укушенным СПИД-положительным человеком, лаборант может случайно брызнуть кровью на слизистые глаз или ротовой полости и так далее.

Однако бывают случаи, когда риск инфицирования, требующий применения препаратов для профилактики ВИЧ-инфекции, не связан с профессиональной деятельностью. Речь идет о возможном изнасиловании, укусе инфицированным (в том случае, если в его ротовой полости имеется кровотечение), а также уколе шприцом или острым предметом с явными следами крови. Использование одного шприца с инфицированным также относится к этим случаям. Такое нередко происходит в среде лиц, употребляющих инъекционные наркотики.

Таблетки для профилактики ВИЧ бывают нескольких видов. В нашей стране в качестве постконтактной терапии используют уменьшенную дозировку нескольких средств. Это Ламивудин и Зидовудин.

Российский журнал кожных и венерических болезней, 2004. - № 2. - С. 56-58.

МОЛОЧКОВ В. А., КИРИЧЕНКО И. М., КРИВОШЕИН Ю. С.

ММА им. И. М. Сеченова, Москва

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ профилактика после случайных связей возможна с применением антисептического средства Мирамистин">ВИЧ / Инструкция по применению Мирамистина содержит описание действий для экстренной профилактики инфекций передающихся половым путем после случайного контакта.">ИППП

РЕЗЮМЕ Неспецифическая (барьерная) профилактика ВИЧ / ИППП в настоящее время является основным методом предупреждения этих заболеваний. Отечественный Мирамистин отличный пример антисептика нового поколения.">антисептик Мирамистин®, используемый в течение 10 лет как средство профилактики венерических заболеваний, показал высокую эффективность и безвредность. Свечи и гель Мирамистина® обладают также выраженным спермицидным и контрацептивным действием.

Борьба с ВИЧинфекцией и ИППП является одной из актуальнейших проблем, стоящих в настоящее время перед человечеством.

По данным официальной статистики, в настоящее время в мире зарегистрировано около 40 млн. ВИЧинфицированных, в России - 200 тыс., из них около 2,5 тыс. детей. Ежедневно эта цифра увеличивается в РФ на 100 человек, из них 70 приходится на Москву и Московскую область.

В десятки раз за последние годы возросла заболеваемость ИППП, в РФ она составляет 85,5 случаев сифилиса и 200 случаев Инструкция Мирамистина содержит последовательность действий для экстренной профилактики гонореи.">гонореи на 100 000 населения. Резко увеличилось число больных трихомонозом, Мирамистин для женщин в комплекте с специальным распылителем.">гарднереллезом, урогенитальным хламидиозом, герпесом и Применение Мирамистина при молочнице значительно ускоряет процесс лечения.">кандидозом, микоуреаплазмозом и другими ИППП . Следует отметить, что цифры официальной статистики не в полной мере отражают истинную картину распространенности ВИЧ/ИППП. По мнению экспертов ВОЗ, для то го чтобы получить реальную цифру зараженных, надо умножить данные официальной статистики на 10.

Профилактика ВИЧ/ИППП подразделяется на общую (сан просвет работа, социальные мероприятия и др.), специфическую ( профилактики гриппа и других заболеваний.">вакцинация) и неспецифическую (барьерная, механическая и химическая) (см. схему).

В настоящее время разрабатывается несколько типов вакцин. По оценкам ВОЗ, эффективные и общедоступные вакцины скорее всего будут созданы только во 2м десятилетии XXI века. Не менее сложна проблема специфической профилактики ИППП .

Из-за отсутствия в настоящее время антиВИЧ/ИППП вакцин основным путем профилактики этих инфекций является альтернативный (неспецифический) - с помощью кон домов и химических веществ. Эти же средства составляют основу современной контрацепции, обеспечивая одновременно предупреждение беременности и профилактику ВИЧ/ИППП .

Главными средствами неспецифической барьерной индивидуальной профилактики ВИЧ/ИППП считаются кондомы (мужские и женские), создающие механическое препятствие для проникновения возбудителя в организм человека .

Их эффективность ограничивается риском прохождения возбудителя сквозь барьеры, создаваемые полимерными мате риалами, а также механическими повреждениями при использовании . Кондомы определенных марок, по некоторым оценкам, обеспечивают лишь 30% защиту против заражения ВИЧ половым путем . Доказано, что при пользовании кондомами в значительном проценте случаев наблюдаются их разрывы, соскальзывание при половом акте, что приводит к заражению инфекциями бактериальной (сифилис, гонорея, трихомоноз, хламидиоз и др.) и вирусной (ВИЧ, герпес в интимной зоне). В большинстве случаев, вирусоносительство ВПГ протекает бессимптомно, так как одновременно с инфицированием организм человека начинает вырабатывать антитела, которые не позволяют ВПГ активно размножаться.">герпес) природы, а также к беременности. Данные опросов половых партнеров, регулярно пользующихся презервативами, показали, что в течение наблюдаемого срока у 62% пар презерватив не порвался ни разу, у 29% порвался 1-3 раза, а у 9% - более 4 раз . Кроме того, около 30% мужчин не пользуются кондомами по физиологическим данным (слабая эрекция), из-за возникновения аллергических реакций на латекс или кондомную смазку, по ре лигиозным или другим убеждениям . Следовательно, кондомы не являются универсальным профилактическим средством и не могут гарантировать полной защиты от заражения ВИЧ/ИППП и предупреждения беременности.

Это стимулировало создание программ по разработке и распространению индивидуальных средств профилактики ВИЧ/ИППП и контрацепции с помощью химических средств - микробицидов . С этой целью разработаны препараты, пред назначенные для обработки половых органов сексуальных партнеров перед и после полового контакта .

В настоящее время созданы микробициды наружного применения для профилактики ИППП и ВИЧинфекции: препарат PRO 2000 (нафталенсульфонатный полимер) ; буферный гель, отрицательно заряженный, неабсорбирующийся высокомолекулярный полимерный гель для поддержания во влагалище в присутствии спермы рН ниже 5,0 ; гель F5. со держащий 3 спермицида (Ноноксинол9. бензалкония хлорид и холат натрия) ; комбинированный препарат C31G, состоящий из С14алкиламиноксида и С16алкил бетаина , и другие. Наибольшее распространение в различных странах мира получил препарат Ноноксинол9 (Н9), который более 30 лет официально используется в США как химический контрацептив.

Многочисленные исследования по использованию Н9 в качестве контрацептива, а также с целью профилактики ВИЧинфекции, проведенные под эгидой ВОЗ в различных странах мира, подтвердили, что интравагинальные аппликации Н9 мо гут предупредить развитие беременности и защитить женщину от ВИЧ и других возбудителей ИППП . Вместе с тем доказано, что Н9, как и другие неионные поверхностно активные вещества ( ПАВ), являются слабыми микробицидами и оказывают действие только при высоких концентрациях препарата, что, сопряжено с более выраженными проявлениями их токсических свойств. Так, при применении ПАВ отмечаются признаки аллергических реакций (эритема вульвы, раздражение слизистой оболочки влагалища с появлением обильных вы делений и неприятного запаха), а также более серьезные по следствия (развитие язв, а иногда - при использовании губок, пленок, колпачков - возникновение токсического шока).

При исследовании системного воздействия на плод в результате проникновении Н9 через слизистую оболочку влагалища установлено почти двукратное увеличение риска возникновения укорочения конечностей, злокачественных новообразований, гипоспадии для мужчин необходимо вводить Мирамистин. ">уретры, синдрома Дауна и других тяжелых хромосомных аномалий .

Имеются сообщения о том, что использование некоторых лекарственных форм Н9 повышает риск заражения ВИЧ. Объяснение этого феномена ученые видят в том, что частое применение Н9 вызывает раздражение стенки влагалища, которое приводит к образованию микротрещин, открывающих дорогу ВИЧ. Следует, однако, отметить, что в большинстве случаев речь идет об экспериментах с участием проституток, которые пользовались препаратом до 20 раз в сутки, и нет свидетельств о том, что его применение 2-3 раза в сутки приводит к негативным последствиям.

Тем не менее постоянно звучат призывы ученых провести более детальное изучение длительного применения Н9, поскольку он является очень распространенным препаратом: только в США им покрыто до трети продаваемых презервативов .

Кроме этого, ВОЗ, констатируя факт перспективности использования Н9 в качестве профилактического средства, постоянно указывает на необходимость поисков и разработки новых ПАВ, более эффективных микробицидов, обладающих минимальным раздражающим и другими побочными воздействиями на организм человека, которые могли бы быть использованы как средства контрацепции женщинами, а также для индивидуальной профилактики ВИЧ/ИППП не только женщинами, но и мужчинами .

К таким препаратам можно отнести производимый в России антисептик Мирамистин®, широко применяемый сексуальноактивными группами населения и лицами, относящимися к группам риска, как индивидуальное средство профилактики сифилиса, гонореи, трихомоноза , хламидиоза, герпеса и других ИППП .

Мирамистин® был разработан проф. Ю. С. Кривошеиным и канд. хим. наук А. П. Рудько и разрешен Минздравом СССР для медицинского использования в 1991 г. как антисептическое средство для индивидуальной профилактики венерических заболеваний, а в 1993 г. как антисептик широкого спектра действия . Эксклюзивным производителем препарата в России является ЗАО "Инфамед".

Мирамистин® - катионное ПАВ, которое обладает выраженными антимикробными свойствами и не оказывает местнораздражающего , мутагенного и канцерогенного действия . Была продемонстрирована эффективность профилактики ИППП с помощью обработки половых органов сексуальных партнеров 0,01% раствором Мирамистина® после полового кон такта . Кроме того, инстилляции раствора Мирамистина® включены в комплексное лечение хронического уретрита при гонорее, трихомонозе, смешанной трихомонадногонококковой и хламидиозной инфекции . Такое дополнение к традиционной терапии вело к достоверному повышению эффективности лечения .

Многогранные исследования антиВИЧ активности Мирамистина®, проведенные в ведущих лабораториях России, Украины, Швеции, Германии позволили доказать, что в рабочих концентрациях Мирамистин® эффективен для уничтожения внеклеточного и внутриклеточного ВИЧ . Он оказался более активным средством для уничтожения ВИЧ по сравнению с другими дезинфектантами (см. таблицу). На основании этих данных Фармакологический государственный комитет Мин здрава РФ принял решение о включении в инструкцию по использованию Мирамистина® сведений о том, что препарат обладает антИВИЧ активностью.

Минимальные концентрации, в которых различные дезинфицирующие средства инактивируют ВИЧ

Антимикробное средство	Минимальная концентрация, инактивирующая вирус, %	Источник
Этиловый спирт
Гипохлорит натрия (NaOCI)
Параформальдегид
Перекись водорода
Нонидет Р40
Хлоргексидин
Ноноксинол9
Мирамистин®

Разработаны лекарственные формы Мирамистина® и специальные упаковки, позволяющие его использование для профилактики ВИЧ/ИППП как у мужчин (водный раствор в специальном флаконе), так и у женщин (свечи, гель, водный раствор). Предлагаемые препараты Мирамистина® защище-ны патентами РФ .

Клинические испытания, а также десятилетний опыт использования препаратов Мирамистина® для профилактики ИППП доказывают надежность их защитного действия при условии соблюдения инструкции по применению. Как правило, при использовании препаратов Мирамистина® нежелательные реакции не наблюдаются, лишь в отдельных случаях при инстилляции в уретру может возникать ощущение легкого жжения, которое проходит самостоятельно через 15-20 с и не требует анальгезии или отмены препарата . Отмечены единичные случаи индивидуальной непереносимости Мирамисти на®, связанные с общей повышенной чувствительностью организма к ПАВ.

Накоплены экспериментальные и клинические данные о высокой контрацептивной эффективности Мирамистина®. Разработан вагинальный контрацептив (ВК), состоящий из Мира мистина® и гелевой или свечной (суппозиторной) основы. В эксперименте in vitro показано, что в рекомендованных соотношениях ингредиентов ВК оказывает выраженное спермицидное действие, a в опытах in vivo - отсутствие вредного влияния на организм животных. В эксперименте ВК предупреждает беременность у крыс в 95,6% случаев (при внутривагинальном введении препарата перед спариванием). В ходе клинических испытаний, проведенных на ограниченном контингенте добровольцев (10 семейных пар, регулярно в течение 12 мес применявших ВК для контрацепции), установлен 100% контрацептивный эффект этого препарата. При этом ни в одном случае не отмечено каких-либо местных или общих побочных реакций организма .

Следовательно, антисептик Мирамистин® является высокоактивным нетоксичным микробицидом и спермицидом, что позволяет рекомендовать его для проведения рандомизированных клинических испытаний в качестве средства индивидуальной профилактики полового пути передачи ВИЧ и возбудителей ИППП, а также контрацепции.

Для статистически достоверного подтверждения наблюдаемого защитного эффекта разработан протокол рандомизированных клинических испытаний Мирамистина® в качестве средства индивидуальной профилактики полового пути передачи ВИЧ и возбудителей ИППП (III фаза). В его основу положена программа "A Phase III Nonoxynol9 and HIVinfection. HIVNET Protocol 016" (UN AIDS, 1998), учтены ее недостатки (рассчитана только на женщин, побочное действие Н9 и др.). В протоколе отражены этапы плацебоконтролируемого изучения профилактической эффективности раствора, геля и свечей мирамистина у сексуальноактивных лиц, относящихся к груп пе повышенного риска (работники сферы секса, "неорганизованная" молодежь, учащиеся старших классов, техникумов и ПТУ, студенты вузов и др.). Проект рассчитан на 3 года, им будет охвачено 4,5 тыс. человек, которые по различным причинам не пользуются барьерными и другими средствами зашиты. В его выполнении примут участие различные государственные и общественные организации. Протокол окончательно будет принят после согласования с российскими и международными учреждениями, занимающимися вопросами профилактики ВИЧ/ИППП.

Литература

1. Барьерные контрацептивы и спермициды. Женева, 1990
2. Борисенко К. К. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем. Методические материалы. - М.: Ассоциация САНАМ, 1998.
3. Винцерская Г. А. // Труды Крым. мед. унта. Симферополь, 2001. - Т. 137. - Ч. 2. - С. 13-16.
4. Глобальная стратегия борьбы со СПИДом. - М., 1994. - Вып. 11.
5. Криворутченко Ю. Л., Кривошеин Ю. С., Маренникова С. С. и др. / / Вопр. вирусол. - 1994. - № 6. - С. 267
6. Криворутченко Ю. Л. // Журн. дерматол. и венерол. - 1998. - № 15. - С. 22-24.
7. Кривошеин Ю. С., Нестерова И. Е., Рудько А. П. // Морфология и регенерация. - Симферополь, 1977. - С. 98-100.
8. Кривошеин Ю. С., Скуратович А. А., Рудько А. П. // Вестн. дерма тол. - 1983. - № 11. - С. 29-32.
9. Кривошеин Ю. С., Скуратович А. А., Тышкевич Л. В. и др. // Мирамистин не является антибиотиком ">Антибиотики и химиотер. - 1984. - № 7. - С 519.
10. Кривошеин Ю. С. Противомикробные свойства новых ПАВ и обоснование их медицинского применения: Автореф дис. ... дра мед. наук. - Киев, 1985.
11. Кривошеин Ю. С., Рудько А. П. Лекарственный препарат. Пат. РФ № 2161961.
12. Кривошеин Ю. С., Рудько А. П. Вагинальный контрацептив. Пат. РФ № 2173142.
13. Логадырь Т. A., Милявский А. И. // Тезисы докладов Международной конф., посвящ. 150летию И. И. Мечникова - Харьков, 1995. - С. 183.
14. Милявский А. И., Кривошеин Ю. С., и др. // Вестн. дерматол. - 1996. - № 2. - С. 67-69.
15. Молочков В. А., Ильин И. И. Хронический уретрогенный простатит. - М., 1998.
16. Молочков В. А., Зур H. В. Урогенитальный хламидиоз. Особенности клиники, диагностики, лечения. - М.. 2003.
17. Нехороших 3. H. и др. // Тез. докл. VII Росс. нац. конгр. "Человек и лекарство". - М., 2000. - С. 303.
18. Покровский В. В. Эпидемиология и профилактика ВИЧинфекции и СПИД. - М., 1996.
19. Приказ МЗ СССР № 146 от 31.05.91 г. "О разрешении к медицинскому применению мирамистина - антисептического средства индивидуальной профилактики венерических заболеваний". - М., 1991.
20. Решение Фармакологического комитета МЗ РФ от 23.04.92, прото кол № 8. "О разрешении медицинского применения 0,01% водного раствора мирамистина по дополнительным показаниям в качестве средства для профилактики нагноений и лечения гнойных ран". - М., 1992.
21. Рудько А. П., Кривошеин Ю. С., Винцерская Г. А. и др. // Тез. 1й Междунар. конф. "Клинические исследования лекарственных средств". - М., 2001. - С. 230-231.
22. Chvapil М. et al. // J. Environ. Pathol. Toxicol. - 1983.
23. Colin P. et al. // 12th World AIDS Conference. - Geneva, 1998. - P. 1067, Abstr. N 60370.
24. FDA. Vaginal Contraceptive Drug Products for OvertheCounter Human Use. Federal Register., 1980. - P. 82014-82049.
25. Kreiss J. el al. // J. A. М. A. - 1992. - V. 268. - N 4. - P. 477-482.
26. Malamud D. et al. // 12th World AIDS Conference. - Geneva, 1998. - P. 621, Abstr. N 33149.
27. Marin J. et al. // Zbl. Hyg. Umveltmed. - 1991. - V 191. - N 5-6. - S. 516-522.
28. Mayer J. et al. // 12th World AIDS Conference. - Geneva, 1998. - P. 623, Abstr.N 33158.
29. North В. В. // J. Reprod. Med. - 1988. - V. 33. - N 3.
30. Polsky В. et al. // Lancet. - 1988. - V. 1. - P. 1456.
31. Profy A. Т. et al. // 12th World AIDS Conference. - Geneva, 1998. - P. 620-621, Abstr. N 33146.
32. Roddy R. Е. et al. // N. Engl. J. Med. - 1998. - V. 339. - N 8. - P. 504-510.
33. Rosenberg М. J. et al. // Am. J. Publ. Hlth. - 1992. - V 82. - P. 669-674.
34. Voeller В., Nelson J., Day С. // AIDS Res. Hum. Retrovir - 1994. - V. 10. - P. 95.-100.
35. White N. et al. // Nature. - 1988. - V. 335. - P. 19
36. Wittkowski К. M. // AIDS. - 1995. - V. 9. - N 3. - P. 310-311.
37. Wortman J. // Popul. Rep. H. - 1976. - V. 4. - P. 65.