Обследования уретры: уретрография. Ретроградная и микционная уретрография

Уретрография – рентгенологический метод исследования мочеиспускательного канала с использованием рентгеноконтрастных препаратов. С помощью данной методики визуализируют структуру и анатомическое строение конечного отдела мочевыделительной системы, по косвенным данным определяют состояние близлежащих образований – мочевого пузыря, предстательной железы, половых органов. Уретрография помогает в выявлении воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессов в мочеполовой системе, а также применяется для диагностики аномалий и пороков развития уретры. Данное исследование производится с контрастом, при этом используются две основные методики уретрографии – микционная и ретроградная, каждая из них различается в направлении движения контрастного раствора и имеет разные показания к проведению.

Уретрография довольно давно используется в медицине, считается надежным, простым и относительно безопасным методом диагностики патологий нижнего отдела мочевыделительной системы. Чаще эта процедура назначается мужчинам по причине анатомических особенностей строения уретры – ее большей протяженности и прохождения через предстательную железу. Женская уретра намного короче, поэтому уретрография у женщин применяется редко и по специфическим показаниям. Данный метод диагностики основан на заполнении уретры рентгено контрастным веществом и последующем производстве серии последовательных рентгеновских снимков. В ряде диагностических центров уретрография выполняется при помощи рентгеноскопии с видеофиксацией процесса, что дает больше информации о состоянии уретры.

Распространенным вариантом является ретроградная или восходящая уретрография, суть которой сводится к введению контраста в мочеиспускательный канал через его отверстие посредством катетера. Благодаря этому достигается наполнение просвета канала, особенно в его средней и передней (нижней) части. Одновременно производится ряд рентгеновских снимков, которые визуализируют процесс наполнения уретры раствором контрастного вещества. Ретроградная уретрография позволяет выявлять разнообразные нарушения анатомического строения мочеиспускательного канала, наличие в нем посторонних тел (камней, опухолей), сужений, обусловленных патологиями окружающих органов.

Другой тип данной процедуры, так называемая микционная уретрография, отличается от описанной выше техники способом введения контрастного вещества и характером получаемой диагностической информации. При использовании этой методики раствор с контрастным препаратом необходимо доставить в мочевой пузырь, что может производиться через уретру (посредством катетера) или как конечный этап урографии – в результате попадания рентгеноконтрастного вещества из крови через почки в мочевой пузырь. Последний вариант микционной уретрографии применяется только при необходимости сочетанного исследования почек и уретры, не используется в качестве отдельной диагностической процедуры. После заполнения мочевого пузыря контрастом больного просят помочиться и регистрируют при помощи рентгенографии (или рентгеноскопии) процесс прохождения контрастного раствора через уретру. Микционная уретрография дает более точные результаты в отношении задней части мочеиспускательного канала (его мембранозной и простатической частей) и шейки мочевого пузыря.

Показания

Уретрография на сегодняшний день остается довольно востребованным методом диагностики, поскольку область мочеполовых органов, как у мужчин, так и у женщин, достаточно труднодоступна для других методов исследования, включая УЗИ, КТ или МРТ. Информативность этого метода очень высока – он позволяет выявлять не только поражения собственно мочеиспускательного канала, но и окружающих структур. Наиболее распространенными показаниями для уретрографии являются частые повторяющиеся инфекции мочевыделительных путей, гематурия неясного происхождения, боли в промежности и при мочеиспускании. Кроме того, такую процедуру назначают при подозрении на аномалии развития мочеиспускательного канала (дивертикулы, гипоспадию), развитие свищей, опухолевых процессов. Обнаружение возможных свищей или дивертикулов мочеиспускательного канала является наиболее распространенным показанием для проведения уретрографии у женщин. Микционная уретрография у мужчин производится для выявления гиперплазии или опухолей предстательной железы или других поражений задней части мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями для проведения уретрографии являются острые воспалительные поражения уретры и мочевого пузыря (уретриты и циститы), сильная гематурия, свидетельствующая о кровотечении в нижних отделах мочевыделительной системы и аллергия на контрастные йодсодержащие вещества. При определенных условиях в список противопоказаний включают почечную недостаточность и эндокринные заболевания – это относится к микционной уретрографии, производимой посредством внутривенного введения контраста. У женщин проведение данной процедуры запрещено при беременности и в период менструации.

Подготовка к уретрографии

Направление наиболее часто выписывает уролог , крайне редко (менее 1% от всех производимых процедур) – онколог или андролог . Особой подготовки как ретроградная, так и микционная уретрография не требует, за исключением случаев, когда данная процедура сочетается с экскреторной урографией – тогда необходимо воздержаться от приема пищи накануне и поддерживать оптимальный водный режим. Непосредственно перед уретрографией пациенту вводятся седативные и обезболивающие препараты – в качестве последних не рекомендуется применять спазмолитические средства, так как они могут исказить результаты исследования. Также перед началом процедуры следует опорожнить мочевой пузырь.

Методика проведения

Первоначально делается рентгеновский снимок в прямой проекции для визуализации особенностей строения данной области. Процедура восходящей или ретроградной уретрографии начинается с обработки области отверстия уретры антисептиком и введения в мочеиспускательный канал пациента специального катетера. На кончике катетера имеется небольшой баллон, который при необходимости может быть наполнен водой – после введения на необходимую глубину баллон немного раздувают и тем самым фиксируют катетер. После этого пациент ложится на правый бок и сгибает правое бедро под прямым углом, половой член больного располагают вдоль оси бедра. Во время проведения уретрографии левая нога остается прямой. У женщин процедура происходит аналогично за исключением манипуляций, связанных с положением полового члена.

Следующим этапом уретрографии является введение контраста, во время которого делают несколько рентгеновских снимков. Первый из них производят в момент введения примерно 75% контрастного раствора, второй – после его полного введения. Как правило, ретроградная уретрография позволяет выявлять структуры средней и передней частей уретры, с достаточно высокой точностью определять ширину мочеиспускательного канала, структуру его стенок, наличие или отсутствие дивертикулов и свищей. Для более точной визуализации перепончатой и простатической частей уретры более предпочтительна микционная уретрография – для этого небольшое количество контраста ретроградно вводят в мочевой пузырь или же он попадает туда из почек в процессе экскреторной урографии. После этого пациента просят помочиться или в некоторых случаях хотя бы сымитировать аналогичное мочеиспусканию усилие. В это время производят снимок, на котором хорошо визуализируются шейка мочевого пузыря и задние отделы мочеиспускательного канала.

Стоимость уретрографии в Москве

Цена методики зависит от таких факторов, как тип выполняемой процедуры (микционная или восходящая), вид контрастного препарата, сочетание с другими методами исследования (например, урография). Поэтому стоимость данной процедуры в различных государственных и частных медицинских учреждениях может колебаться в достаточно широких пределах. Нельзя забывать, что нередко проведению уретрографии предшествуют ультразвуковые исследования органов мочевыделительной системы – в некоторых диагностических центрах это является обязательным этапом подготовки к процедуре. Все это также накладывает свой отпечаток на цену уретрографии в Москве. При этом метод считается простым и относительно безопасным способом диагностики патологии мочеиспускательного канала.

Уретрография (греч. urēthra мочеиспускательный канал + graphō писать, изображать) - рентгенологическое исследование мочеиспускательного канала после наполнения его рентгеноконтрастным веществом. Является наиболее информативным, а иногда и единственным способом распознавания ряда патологических состояний мочеиспускательного канала (уретры) и предстательной железы.

Показаниями служат повреждения, подозрения на аномалии развития и патологические процессы в уретре, на опухоли предстательной железы, а также нарушения мочеиспускания.

Противопоказания - острые воспалительные заболевания уретры, непереносимость йодсодержащих веществ, предшествующие эндоуретральные манипуляции, сопровождавшиеся уретроррагией.

Существуют восходящая (ретроградная) и нисходящая (микционная) уретрография.
Восходящую уретрографию производят в положении на спине. Рентгеноконтрастное вещество (урографин, гипак и др.) вводят в уретру с помощью шприца Жане с резиновым наконечником, который вставляют в наружное отверстие мочеиспускательного канала, или двухканального катетера. Мужчинам при восходящей уретрографии дополнительно придают необходимое для рентгенографии уретры положение с согнутой в коленном и тазобедренном суставах подтянутой к туловищу, отведенной кнаружи левой ногой и вытянутой и отведенной кнаружи и кзади правой ногой. Для лучшей визуализации мочеиспускательного канала половой член выпрямляют и удерживают в гаком положении на протяжении всего исследования. Исследование выполняют под рентгенотелевизионным контролем, в момент максимального заполнения уретры производят рентгенографию.

Получить изображение женской уретры при восходящей уретрографии технически более трудно, чем у мужчин.
В норме при восходящей У. почти всегда заполняется и мочевой пузырь (уретроцистография).

При нисходящей уретрографии в мочевой пузырь через уретру вводят 150-200 мл рентгеноконтрастного вещества, затем в момент мочеиспускания выполняют рентгенографию. Нисходящая уретрография является также желательным этапом урографии. В этом случае для получения удовлетворительного изображения необходимо введение повышенной дозы рентгеноконтрастного вещества. При нисходящей уретрографии задняя уретра определяется лучше, чем при восходящей. Шейка мочевого пузыря приобретает вид воронки, а просвет задней уретры расширяется в среднем до 5 мм. Однако нисходящая уретрография не всегда бывает достаточно информативна, поэтому ее, как правило, дополняют восходящей. На рентгенограммах у мужчин неизмененные губчатая и особенно луковичная части уретры (так называемая передняя уретра), растянутые рентгеноконтрастным веществом, дают более широкую тень (10-15 мм), чем узкие перепончатая и предстательная части (так называемая задняя уретра), ширина просвета которых составляет 2-3 мм.
Луковичная часть несколько выпячивается в нижнем отделе, образуя книзу дугу. Задняя уретра образует с передней тупой или прямой угол. Просвет задней уретры по направлению к сфинктеру уретры конически суживается, верхушка этого сужения и является местом перехода задней уретры в переднюю. В задней уретре при восходящей уретрографии определяется незначительное искривление, обращенное вогнутостью кпереди. В предстательной части уретры иногда удается различить семенной бугорок (семенной холмик) в виде овального дефекта наполнения.

Уретрография позволяет распознавать врожденное удвоение уретры, ее дивертикулы, врожденные клапаны или перегородки, склероз шейки мочевого пузыря, вторичную деформацию уретры, обусловленную аденомой или раком предстательной железы, обнаружить повреждения, стриктуры, уретральные свищи, инородные тела, опухоли и камни уретры. При диагностике мочевых камней контрастной уретрографии обязательно должна предшествовать бесконтрастная обзорная уретроцистография.

Ретроградная уретрография у мужчин характеризуется введением контрастного вещества для определения повреждений, закупорки, травмирования, а также пороков развития уретрального канала. Сложное строение мочеиспускательного прохода у представителей сильного пола не дает возможности использовать другие виды диагностики для определения фактора недомогания. Восходящая уретрография преимущественно назначается мужчинам для выявления заболеваний.

Ретроградная

К диагностике необходимо подготовить требуемые компоненты для совершения процедуры:

рентгеновский стол и аппарат;
специализированный шприц с удлиненной насадкой;
катетер;
контрастное вещество;
зажим для фаллоса;
бинт средней ширины.

У мужчин последовательность диагностики заключается в действиях:

Больной ложится на рентгеновский стол, совершается общий снимок мочевого пузыря и уретрального прохода в переднезадней проекции.
Головку фаллоса, а также наружное отверстие уретры обрабатывают антисептическим раствором.
Заполняют контрастным веществом катетер перед введением его в канал для вытеснения воздуха.
Основание смачивают в стерильной воде для облегчения введения.
Катетер внедряют на окончание расположения баллона, до попадания в ладьевидную ямку. Затем заполняют водой в количестве 1-2 мл, в результате чего катетер держится в период проведения диагностики.
Мужчина ложится на правый бок, при этом согнув колени. Левая нога распрямляется вдоль длины туловища, другую сгибают под углом 90 градусов. Пенис разравнивают на протяжении согнутой конечности.
Начинают вводить контрастное вещество. После заполнения более ¾ части раствора совершают рентгенологические фотографии, при этом красящий элемент не прекращается проникать.

После проведения процедуры на снимках отчетливо видна пещеристая часть уретрального канала, повреждения, травмы, разрывы.

Женщинам и детям проводят следующим образом:

Пациентов укладывают на спину.
Устанавливается катетер с двумя баллонами, одновременно закрывающими внутреннее и внешнее отверстие уретрального канала.
Контраст вводят до тех пор, пока не заполнится проход и мочевой пузырь.
Делаются снимки.

На протяжении двух суток после проведения уретрографии могут проявляться озноб, повышение температуры тела, дискомфорт в нижней части живота. Размеры, ход, форма мембранного, луковичного, висячего, а также простатического отделов не изменены – такое заключение является нормой.

Ретроградная урография с контрастом позволяет определить дивертикулы уретры, свищи, стриктуры, ложные каналы, конкременты, разрывы, повреждения, новообразования, врожденные пороки развития.

Микционная

Для выполнения нисходящей процедуры контраст внедряют по уретральному катетеру в мочевой пузырь. Урография проводится под контролем рентгеноскопии; совершают снимки, на которых видно заполнение мочевого пузыря и его опорожнение.

Для выполнения обследования необходимо подготовить:

контраст;
краситель;
специализированный шприц;
рентгеноскопический аппарат.

Манипуляция проводится определенным образом:

Больной ложится на спину.
В мочевой пузырь устанавливается постоянный катетер.
До заполнения вводят красящий элемент.
Катетер закрывают и совершают снимки в разных положениях.
Больной ложится на правый бок, выпрямив левую ногу, другую согнув под углом 90 градусов. Половой член держать вертикально и после удаления катетера опорожнить пузырь.
В период мочеиспускания делаются снимки.

Наиболее информативные и точные фотографии производятся в положении лежа. При неспособности пациента опорожнить мочевой можно встать. Полученные результаты позволяют четко просмотреть заднюю уретру. Вследствие чего шейка пузыря напоминает воронку, а канал формирует просвет до 5 мм.

После проведения процедуры рекомендуется употреблять много жидкости для уменьшения последствий манипуляций и снижения дискомфорта в области канала. Очертания мочевого пузыря, уретрального прохода четкие, ровные, обратный заброс в протоки отсутствует – такое заключение является нормой.

Цистоуретрография способствует определению стриктуры уретры, дивертикулы нижних мочевыводящих проходов, уретероцеле, цистоцеле, гиперплазии предстательной железы, пузырно-мочеточникового рефлюкса, нейрогенного мочевого пузыря.

Ретроградной – антеградной уретрографией называется манипуляция, совмещающая в себе нисходящую и восходящую.

Подготовка к процедуре

Направление на диагностический процесс дает:

уролог;
нефролог;
андролог;
онколог.

Перед совершением уретрографии врач:

должен объяснить особенности проведения диагностики;
расскажет и предупредит, что в период ввода катетера и момент удаления пациент может испытывать боль;
обязан подписать все необходимые документы и протоколы;
выясняет наличие аллергических реакций.

Пациент должен опорожнить мочевой пузырь перед совершением манипуляции, принять назначенные седативные средства.

Преимущества и недостатки

Положительными факторами проведения уретрографии являются:

информативность и доступность обследования;
может проводиться в любом медицинском учреждении;
позволяет определить нарушения уретрального канала, мочевого пузыря;
безвредность осуществляемой манипуляции;
применение детям.

Использование рентгена способствует получению полной информации о таких нарушениях:

Камнеобразование и присутствие инородных тел. Характеризуется незначительным заполнением прохода.
Опухоль. На снимке показывается изъян с зубчатыми краями.
Туберкулез простаты, гнойное поражение. Красящее вещество проникает в ткани железы.
Стриктуры. Проявляются вследствие сужений.
Воспалительный механизм уретрального канала характеризуется отёчностью на снимке.
Дисфункция нахождения мочеиспускательного протока, заращение.
Неполный разрыв отверстия. При внедрении контраста формируется неравномерное расхождение вещества.
Опухоль предстательной железы. Характеризуется на снимке пересечёнными краями, суженым каналом.
Уретрит. Проявляется неровными стенками уретрального прохода.

Недостатками применения процедуры являются:

Недостоверность информации при неправильном положении пациента.
Не позволяет определить ложные проходы и гнойные очаги.

Для более точного освидетельствования совместно применяют:

инфузионную урографию:
ангиографию;
диагностика изотопами;
ультразвуковое исследование с использованием трансректальных датчиков;
уретроскопию;
уретрограмму;
экскреторную урографию;
уретроцистоскопию.

Показания и противопоказания

Манипуляция назначается при подозрении на:

присутствие в мочеиспускательном канале конкрементов, инородных тел;
наличие свищей, дивертикул;
цистит;
переломы костей области нижнего таза;
доброкачественные и злокачественные новообразования;
патологические состояния мочеиспускательной системы;
уретрит;
стриктуры.

аллергических проявлениях на йод, красящее вещество;
острых процессах в мочеполовой системе;
кровоточивости в период опорожнения;
хронических недомоганиях;
гнойных механизмах в уретральном канале, пузыре;
почечной недостаточности;
наличии венерических заболеваний.

Возможные осложнения

При проведении процедуры могут возникнуть:

жжение, зуд;
незначительное кровотечение;
дискомфорт в период опорожнения;
боль в нижней области брюшной полости;
озноб;
повышение температуры тела.

Данные проявления характеризуются побочным эффектом от проведения диагностирования.

Преимущественно тяжелыми осложнениями от манипуляции являются:

Уретровенозный рефлюкс. Характеризуется попаданием урины в вены и артерии таза в результате повреждения сосудов.
Инфицирование уретрального прохода. Формируется путем проникновения патологических микроорганизмов, из-за нарушения стерильности рентгенограммы и окружающих предметов.
Кровотечения. Происходят вследствие дисфункции свертываемости и вязкости плазмы, а также слабой кровеносной системой.

При проявлении любых симптомов, недопустимых для нормального состояния, необходимо срочно обратиться к лечащему врачу для оказания квалифицированной помощи.

Цены в клиниках

Стоимость проведения уретрографии варьируется от 1000 до 7000 руб. Зависит от выбранного доктора, медицинского учреждения, а также рентгенологического оборудования.

Что собой представляют, как и зачем выполняются уретрография и цистография?

Уретрография - это разновидность контрастного рентгеновского исследования, которая применяется для диагностики таких заболеваний мочеиспускательного канала (уретры), как сужения или , новообразования, камни и инородные тела, а также повреждения, травмы и свищи уретры.

Цистография также представляет собой разновидность контрастного рентгеновского исследования, которая применяется для диагностики таких заболеваний мочевого пузыря и предстательной железы, как камни и инородные тела, опухоли, дивертикулы, хронический цистит и патологическое сморщивание (атрофия с уменьшением функционирующего объема), гиперплазия или чрезмерное растяжение, свищи мочевого пузыря. С помощью цистографии можно зафиксировать расстройства функции мочевого пузыря, в том числе аномальные сокращения и так называемый пузырно-мочеточниковый рефлюкс (патологический заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник). Цистография применяется и для определения причин и планирования лечения различных форм недержания мочи.

Как выполняются уретрография у мужчин и насколько она болезненна? Требуется ли специальная подготовка к этим исследованиям?

Уретрография и цистография бывают восходящими и нисходящими, а также могут выполняться в статическом и динамическом режиме (так называемая микционная уретроцистография или исследование, которое проводится во время мочеиспускания). Данные исследования выполняются в рентген кабинете, в положении больного лежа на рентгеновском столе. Исследования проводит и/или за ними наблюдает и интерпретирует врач-уролог. Восходящая уретрография (или ретроградная уретрография) подразумевает, что контрастное вещество (Урографин™, Ультравист™, Омнипак™ и др.) вводится врачом-урологом в уретру и в мочевой пузырь специальным шприцом через катетер. По команде врача, который выполняет исследование, осуществляется рентгеновский снимок. При нисходящих вариантов уретрографии и цистографии, рентген контрастное вещество вводится в вену и после заполнения мочевого пузыря рентген контрастной мочой, выполняется его рентгеновский снимок. Нисходящая уретрография всегда является микционной, т.е. выполняется во время мочеиспускания. Для получения изображений хорошего качества, иногда требуется выполнение нескольких снимков или рентгенограмм.

Уретрография и цистография во всех вариантах малоболезненны или совсем безболезненны и не требуют обезболивания. Некоторым особенно чувствительным к боли пациентам мужчинам, а также женщинам, страдающим интерстициальным циститом в уретру и мочевой пузырь вводится обезболивающее вещество (мы применяем Катеджель™ или 2% раствор лидокаина). Никакой специальной подготовки к уретрографии и цистографии не требуется. Процедуры выполняются на амбулаторных условиях.

Какие методы исследования заменяют или дополняют уретрографию и цистографию?

Уретрография и цистография в ряде случаев могут быть заменены или дополнены уретроскопией и цистоскопией, ультразвуковым, компьютерно-томографическим или ядерно-магнитно-резонансным исследованием тазовых органов. Целесообразность взаимной замены или комбинации данных процедур определяется лечащим врачом. В любом случае исследования выполняются только для получения максимально достоверной информации, необходимой для постановки точного диагноза. Ну а точный диагноз делает лечение, выбранное на его основании, максимально эффективным. Со своей стороны, мы гарантируем высокий профессионализм наших специалистов и тот факт, что цена услуги будет одной из лучших в СПБ.

Рентгенологическое исследование. Наиболее ценным методом диагностики разрывов и стриктур мочеиспускательного канала является уретрография, для проведения которой применяют разнообразные рентгеноконтрастные жидкости: уротраст, сергозин, верографин, триотраст и др. Р. А. Шахбазов (1970) настойчиво рекомендует использовать для уретрографии кавумбрен, который выпускается в Чехословакии объединением «СПОФА», так как 70% раствор кавумбрена не раздражает слизистую оболочку, не токсичен, хорошо растворяется в воде, не опасен при попадании в кровь (при уретровенозном рефлюксе), обладает большой вязкостью, в связи с чем значительно снижается возможность возникновения уретровенозного рефлюкса, и высокой контрастностью.

Существуют три способа контрастной рентгенографии мочеиспускательного канала: восходящая уретрография, нисходящая и одновременно восходящая и нисходящая (встречная). Уретрография, как правило, позволяет получить весьма точное представление об анатомическом состоянии мочеиспускательного канала. Нередко бывает достаточно проведения только восходящей уретрографии.

При восходящей уретрографии получают хорошее изображение, в основном передней н средней частей мочеиспускательного канала. Задние части заполняются плохо, так как, пройдя наружный сфинктер, контрастная жидкость беспрепятственно проходит по предстательной части в мочевой пузырь, оставляя на месте задних частей тонкую полоску. Если стриктура локализуется в предстательном отделе, то заполняется вся застриктурная часть мочеиспускательного канала с перехватом в области сфинктера, а предстриктурная часть на рентгенограмме чаше всего не получается.

Нисходящую уретрографию выполняют во время мочеиспускания (после наполнения мочевого пузыря контрастным веществом). Третий метод уретрографии (одновременно восходящая н нисходящая) позволяет получить более полное представление о протяженности стриктуры. Мы используем все методы уретрографии, отдавая предпочтение встречной.

Выполняя встречную уретрографию, необходимо через надлобковый свиш заполнить контрастным веществом сначала мочевой пузырь, а затем мочеиспускательный канал. Высокую оценку встречной уретрографии дает А. Н. Логашев (1973), который усовершенствовал ее, вводя контрастное вещество антеградио по металлическому катетеру с резиновой трубкой на конце, введенному в предстательную часть мочеиспускательного канала.

Больного укладывают на спину строго по средней линии стола. Его правую ногу сгибают так, чтобы стопа стояла на уровне левого коленного сустава. После этого ногу максимально отводят в сторону и коленный сустав укладывают на мешочек с песком. Максимальное отведение ноги приводит к наклону таза вправо на 5—10°, а этого вполне достаточно для выведения кривизны задних частей мочеиспускательного канала.

Головку полового члена дважды обрабатывают 2% раствором хлорамина, высушивают марлевым шариком и захватывают между вторым и третьим пальцами левой руки так, чтобы щель наружного отверстия располагалась параллельно оси названных пальцев. После этого половой член осторожно максимально натягивают параллельно правой бедренной кости.

Контрастное вещество в количестве 150—200 мл (если стриктура проходима и мочевой пузырь будет заполняться) набирают в шприц Жане (на канюлю шприца надевают резиновый наконечник Тарновского, а если его нет, то используют отрезанный дистальный конец катетера Фолея № 25—30) и медленно (без боли) вводят в мочеиспускательный канал. Сообразное ощущениями больного и емкостью мочевого пузыря вводят приблизительно половину контрастного вещества, после чего дают команду рентгенотехнику подготовиться к съемке.

Больного просят мочиться, одновременно жидкость в мочеиспускательный канал вводят быстрее. Если имеется плохо проходимая стриктура или тем более облитерация мочеиспускательного канала, то на уретрограмму расходуется несколько миллилитров контрастного вещества. При наличии надлобкового свища мочевой пузырь заполняют до введения контрастного вещества в мочеиспускательный канал.

Почти исчерпывающие сведения об уретрографии и рентгенологической картине при различных болезнях мочеиспускательного канала приведены в монографии Б. С. Гехмана (1967). В предисловии к этой книге А. Я. Пытель справедливо писал: «Уретрография... позволяет выявить важные детали, особенности и динамику патологических процессов в мочеиспускательном канале и простате». Б. С. Гехман отдает предпочтение восходящей уретрографии. По мнению Б. С. Гехмана, противопоказаниями к проведению уретрографии являются острое воспаление мочеиспускательного канала, непереносимость йодистых препаратов и только что выполненные эндоуретральные операции, сопровождающиеся уретроррагией. Важные сведения о рентгенологическом исследовании мочевых путей и почек с подробным освещением ошибок представлены в монографии Ю. А. Пытеля и И. П. Золотарева (1987).

Значительные трудности возникают при выполнении снимков мочеиспускательного канала на всем протяжении. В этих случаях целесообразно использовать следующий прием. Больного укладывают в такое же положение, как и при обычной уретрографии, но половой член фиксируют не пальцами, а марлевыми держалками. Делают две тонкие марлевые петли и надевают их на половой член тотчас проксимальнее головки и слегка затягивают так, чтобы скользящая часть петель находилась на боковых поверхностях полового члена.

К наружному отверстию вплотную подводят наконечник и вожжи в натянутом положении фиксируют пальцами левой руки к стенкам шприца (рис. 7.11). Конечно, лучше пользоваться специальными приспособлениями, но они пока недоступны для широкого применения. Половой член отводят в соответствующее положение и далее уретрографию проводят обычным способом. Hartmann и Hubner (1984) предложили одноразовую систему для выполнения ретгроградной уретрографии, которая позволяет провести исследование под давлением 80 см водн. ст. в любом положении больного н даже с применением двойного контрастирования.

Рис. 7.11. Тотальная уретрография

При облитерациях контрастное вещество в мочевой пузырь не попадает и на снимке получается только застриктурная часть мочеиспускательного канала. Основываясь на результатах нисходящей и встречной уретрографии, нередко удается получить четкое представление о состоянии предстриктурной части канала.

Проходимые для мочи стриктуры предстательной части при хорошем наполнении мочевого пузыря и дистального отдела мочеиспускательного канала получаются в виде тонкой полоски, которая может раздваиваться или резко отклоняться в сторону, иногда подходя вплотную к кости, что указывает на девиацию канала и вовлечение его в костную мозоль. При поражении предстательно-перепончатой части сохранившаяся предстательная часть хорошо выполняется и суженное место определяется рельефно.

В случае расположения рубцов преимущественно в парауретральных тканях стенки мочеиспускательного канала выглядят более ровными. Одностороннее расположение парауретральных рубцов вызывает искривление канала. Если стриктура небольшой протяженности и локализуется в бульбозной части, то даже при непроходимых для инструментов сужениях вследствие наслоения довольно подвижных в этой части неизмененных стенок мочеиспускательного канала может создаться впечатление о хорошей его проходимости. Правда, такие случаи наблюдаются редко.

В мошоночной и пениальной частях, где мочеиспускательный канал окружен губчатым телом, смещаемость его стенок ограничена и все особенности стриктуры вырисовываются четко. Довольно трудно получить изображение самого дистального отдела мочеиспускательного канала, но с применением вожжей это, как правило, удастся.

Особенно выраженные деформации канала возникают после многократных туннелизаций и длительного применения катетера. Туниелизацию иногда проводят в здоровых тканях, и тогда формируется ложный ход, идущий через предстательную железу и стенку мочевого пузыря.

Нередко удается получить хорошее изображение уретропромежностного свища. Если свищ большой и мешает выполнению уретрографии, то его закрывают тупфером и добиваются хорошего контрастирования мочеиспускательного канала. При уретро-ректальиых свищах контрастное вещество, подойдя к рубцам через свищ, направляется в прямую кишку и заполняет се. Очень выразительная рентгенологическая картина наблюдается при уретровенозном рефлюксе, дивертикулах, облитерациях мочеиспускательного канала после огнестрельных ранений и стриктурах, образующихся на стыках с кожным трансплантатом. Подробные данные о рентгенологической диагностике осложненных стриктур мочеиспускательного канала приведены нами в специальной работе [РусаковВ. И., Тараканов В. П., 1988].

Рентгенологическую характеристику сужений мочеиспускательного канала приводит Michel (1982). Автор подчеркивает необходимость тщательно изучать особенности сужения, определить длину и вид стенозированного участка. Для иллюстрации сказанного представляю серию рентгенограмм (рис. 7.12-7.29).

Рис. 7.12. Восходящая уретрограмма. Облитерация перепончатой части

Рис. 7 13. Нисходящая уретрограмма. Расширена предстриктуриая часть. Ложный ход

Рис. 7.14. Встречная уретрограмма. Хорошо видны предстриктурная и застриктурная части, внутренний уретральный свищ

Рис 7.15. Стриктура простатическо-перепончатой части мочеиспускательного канала

Рис. 7.16. Стриктура перепончатой части мочеиспускательного канала

Рис. 7.17. Стриктура бульбозной части мочеиспускательного канала

Рис. 7.18. Стриктура мошоночной части мочеиспускательного канала

Рис. 7.19. Стриктуры бульбозной и пениальной частей мочеиспускательного канала

Рис. 7.20. Больной Л., 16 лет. Перенес несколько туннелизаций. Множественные травматические стриктуры, дивертикул бульбозной частн мочеиспускательного канала

Рис. 7.21. Травматическая стриктура простатической части. Ложный ход, образованный при туниелизации

Рис. 7.22. Стриктура простатическо-перепончатой части мочеиспускательного канала. Множественные уретральные и остеомиелитические свищи

Рис. 7.23. Травматическая стриктура бульбозной части и свищ

Рис. 7.24. Травматическая стриктура простатическо-перепончатого отдела, уретральный свищ. Свищ во время уретрографии закрыт пальцем

Рис 7.25. Травматическая стриктура простатической части. Уретро-ректальный свищ

Рис. 7.26. Уретровенозный рефлюкс

Рис 7.27. Травматическая стриктура и камни простатической и огромный дивертикул мошоночной части мочеиспускательного канала

Рис. 7.28. Огнестрельное повреждение мочеиспускательного канала. Дефект простатическо-бульбозной части. В тканях множество дробинок

Рис. 7.29. Больной Ц., 74 лет. Стриктуры на стыке с мешковидным кожным трансплантатом. Последствия аденомэктомии и многочисленных нерациональных операций

Рентгенографический метод исследования (уретрографию) нельзя признать абсолютно точным в распознавании локализации и протяженности рубцового сужения мочеиспускательного канала. Ошибки могут обусловливаться не совсем правильными выведением уретры и положением больного, а также не всегда одинаковым наполнением уретры контрастным веществом. Вот два очень выразительных примера.

У больного М., 36 лет, по уретрограмме был поставлен диагноз — стриктура перепончатой части уретры, а на операции выявлена стриктура мошоночной части. У больного О., 52 лет, первая уретрограмма показала стриктуру пеноскротального отдела большой протяженности — около 5 см (рис. 7.30), на второй уретрограмме выявлялась стриктура протяженностью около 1,5 см (рис. 7.31), а на операции оказалось, что ее длина всего 0,2—0,3 см.

Рис. 7.30. Больной М., 36 лет. Уретрограмма. Стриктура пеноскротального отдела протяженностью около 5 см

Рис. 7.31. Больной М. Повторная уретрограмма с тугим заполнением. Стриктура пеноскротального отдела уретры протяженностью около 1,5 см

Совсем недоступны рентгенологической диагностике отшнурованные от мочеиспускательного канала ложные ходы и гнойные полости, трудно распознаются множественные стриктуры, а также некоторые другие состояния, исчерпывающая расшифровка которых возможна только на операционном столе.

Нельзя пренебрегать другими методами от самых простых до сложнейших, поскольку полная и детальная диагностика возможна только при использовании комплекса методов. При осложненных стриктурах рентгенографическое исследование дополняют инфузнонной урографией, а в случае необходимости проводят ангиографию, изотопное, ультразвуковое и другие (фистулография, томография) исследования.

В последние годы для диагностики стриктур мочеиспускательного канала и определения их протяженности начали применять ультразвуковое сканирование, причем для распознавания стриктур задних частей канала используют трансректальный линейный датчик. О первом обнадеживающем опыте проведения такого исследования сообщили Н. С. Игнашин и соавт. (1988), которые считают этот метод перспективным в диагностике стриктур перепончато-предстательной части мочеиспускательного канала и рассматривают его как ценное дополнение к имеющимся способам диагностики стриктур.

При формулировке окончательного диагноза необходимо учитывать возможность сужения мочеиспускательного канала, обусловленного туберкулезом, сифилисом, опухолями и некоторыми другими заболеваниями мочеиспускательного канала, основным симптомом которых является инфравезикальная обструкция. В частности, нужно помнить о возможности склероза предстательной железы, который может развиться и после аденомэктомии. По данным В. С. Карпенко и соавт. (1985), склероз предстательной железы является причиной нарушения мочеиспускания у 2—3% больных.

С целью точного определения локализации стриктуры и облегчения работы с историями болезни мы рекомендуем после описания локального статуса ставить штамп контуров мочеиспускательного канала (рис. 7.32) и на нем заштриховывать месторасположения и протяженность стриктуры, локализацию свищей и других осложнений, которые иногда выявляются только во время операции.

Рис. 7.32. Штамп для обозначения локализации и протяженности стриктуры

В.И. Русаков