Операция по удалению стекловидного тела отзывы. Витрэктомия: показания, подготовка, возможные осложнения

Витрэктомия - разновидность хирургического вмешательства в офтальмологии, суть которого состоит в частичном или полном удалении стекловидного тела. Целью такого лечения является, как правило, устранение рубцов, органически дегенерированных тканей или участков кровоизлияния, которые не рассасываются под влиянием терапевтических мер. Такие образования становятся источником и очагом дальнейшей дегенерации окружающих тканей; в частности, перерождение и разрастание соединительной ткани может вызвать натяжение (тракцию) сетчатки, - с последующим её разрывом и/или отслоением, что угрожает полной или частичной, зачастую необратимой слепотой.

В ходе витрэктомической операции удалённые части стекловидного тела замещаются сбалансированным солевым раствором или полимерными веществами. Это необходимо для восстановления естественного механического прилегания сетчатки к питающей ее сосудистой сетке. Искусственные заполнители создают необходимое давление и прижимают сетчатку к богато васкуляризированной (пронизанной кровеносными сосудами) внутренней поверхности глазного дна. Таким образом реконструируется фиксация и полноценное снабжение ретинальной ткани кислородом и питательными веществами, а также снижается риск повторных кровоизлияний в стекловидное тело.

Показания к витрэктомии

Частичная или полная витрэктомия показана в следующих случаях:

  • отслоение сетчатки;
  • наличие зон тракционного натяжения сетчатки, угрожающих стремительным ее отслоением и разрывами (особенно актуально в случае прикрепления стекловидного тела к макулярной области, отвечающей за центральное, наиболее острое зрение);
  • разрывы сетчатки (решение о витрэктомическом вмешательстве определяется локализацией, площадью и характером разрывов);
  • гемофтальм - кровоизлияние в стекловидное тело (незначительные сгустки крови рассасываются в ходе терапевтического лечения; витрэктомия же назначается в случае неэффективности таких мер, а также при обширных или рецидивирующих кровотечениях);
  • лечение травм глаза, провоцирующих рубцевание, развитие тракций или посттравматические кровоизлияния и/или отслоение сетчатки;
  • дополнительные оперативные меры при проведении хирургического лечения в зоне глазного дна;
  • извлечение инородных частиц и предметов из стекловидного тела;
  • нарушения зрения, связанные с существенным помутнением стекловидного тела;
  • тяжелая пролиферативная ретинопатия, не поддающаяся лазерному лечению или рецидивирующая разрастанием новообразованных сосудов (неоваскуляризация) и образованием фиброзной ткани.

Подготовка к операции и техника проведения витрэктомии

Витрэктомия требует от офтальмохирурга высокой квалификации и серьезного клинического опыта. Современное высокотехнологичное оборудование позволяет проводить оперативное вмешательство с минимальными самогерметизирующимися разрезами (не требующими наложения швов). Это исключает или минимизирует многие послеоперационные риски. Применяемые в ходе лечения высококачественные биосовместимые материалы сокращают период восстановления и позволяют проводить лечение амбулаторно, в режиме «одного дня».

Подготовка к витрэктомии включает всестороннюю диагностику и тщательную разработку плана операции. При участии анестезиолога принимается решение о способе обезболивания. Чаще всего применяется местная анестезия, при необходимости сочетающаяся с внутривенной премедикацией. Необходимости в общем наркозе, как правило, нет, - что существенно упрощает работу операционной бригады, снижает объективную стоимость процедуры и, главное, снимает ряд противопоказаний к операции.

Витреоретинальный хирург нашего офтальмологического центра - Ильюхин Олег Евгеньевич - владеет техникой и обладает богатым опытом наиболее сложных микрохирургических вмешательств по удалению стекловидного тела. Манипуляции производятся с использованием тончайшего инструмента, который вводится в глаз через микроскопические проколы; тем же путем эвакуируются удаленные объемы стекловидного тела.

Витрэктомия при необходимости может сочетаться с лечением катаракты и кератопластикой, однако чаще она назначается в рамках лечения ретинальной (сетчаточной) патологии. После удаления необходимого объёма стекловидного тела хирург приступает к эндокоагуляции, вырезает участки рубцовой и фиброзной ткани, иссекает тракции, восстанавливает целостность макулы, уплотняет участки сетчатки, обнаруживающие тенденцию к отслоению.

На завершающем этапе необходимо восстановить нормальное внутриглазное давление. С этой целью в глаз вводится специальная силиконовая маслянистая масса, сбалансированный солевой раствор или газ.

Продолжительность операции варьирует от 1 до 3 часов. Госпитализация рекомендована при применении общего наркоза, однако в некоторых случаях (по рекомендации хирурга или желанию пациента) местная анестезия также не исключает возможности остаться в клинике на несколько суток.

От пациента после выписки требуется чёткое соблюдение всех рекомендаций. Их содержание зависит от того, как прошла процедура, от исходного диагноза и использованных материалов, от темпов заживления, поэтому реабилитационный план всегда строго индивидуален - от положения головы во время сна и препаратов местного действия до оптимальной, в каждом конкретном случае, динамики постепенного наращивания зрительных и физических нагрузок вплоть до нормального их уровня.

Видео операции задней витрэктомии с удалением эпиретинальной мембраны

Виды операций

Передняя витрэктомия - в данном случае удаляется передняя часть стеловидного тела, наиболее близкая к радужке и хрусталику глаза.

Задняя витрэктомия предполагает манипуляции на заднем полюсе глаза, удаление задней части стекловидного тела (например, при эпиретинальных мембранах)

Субтотальная витрэктомия имеет место при частичном удалении стекловидного тела, когда часть ткани остается в полости глаза.

Результаты витрэктомии

В результате успешной витрэктомии у пациентов, добросовестно соблюдающих предписанный реабилитационный режим, наблюдается существенное повышение остроты зрения. Операция позволяет удалить сгустки крови, излившейся в стекловидное тело, а также снизить риск повторных и хронических кровотечений. Лечение также снижает вероятность разрастания аномальных сосудистых образований.

Витрэктомия в ряде случаев является единственным эффективным методом хирургического предотвращения отслоения сетчатки и устранения тяжёлых форм пролиферативной витреоретинопатии. Операция должна минимизировать риск тракционного разрыва/отслоения, устранить опасные механические напряжения в тканях. Степень восстановления зрения после витрэктомии во многом зависит от изначальной локализации отслоения. Если не вовлечена макула, прогноз весьма благоприятный. При нарушениях центральной зоны сетчатки, как правило, ставится задача частичного восстановления остроты зрения, что в любом случае, разумеется, лучше полной слепоты.

Риски и осложнения витрэктомии

Витрэктомия сопряжена с неизбежными для любого микрохирургического вмешательства рисками. Они минимальны, но полностью не исключены. В частности, в послеоперационном периоде может наблюдаться транзиторное повышение внутриглазного давления; риск такого осложнения выше у пациентов, предрасположенных или страдающих глаукомой.

Реже встречаются следующие послеоперационные осложнения:

1. гемофтальм (внутриглазное кровотечение);
2. повторное отслоение сетчатки;
3. отёк макулы и роговицы;
4. эндофтальмит (инфицирование в ходе операции или в реабилитационном периоде).

Микрохирургическая техника проведения и современные материалы, используемые при витрэктомии, сокращают вероятность осложнений. Однако пациент должен понимать, что сам он также ответственен за долгосрочные результаты операции, поскольку решающим фактором на постоперационном этапе является неукоснительное выполнение и соблюдение полученных на этот период предписаний. В нашем центре врач и пациент всегда рассматриваются (в соответствии с общепринятой сегодня биоэтической моделью оказания медицинской помощи) как равноправные союзники на пути к максимально возможному терапевтическому успеху.

Стоимость лечения методом витрэктомии

Цена витрэктомии зависит от ряда факторов и может существенно различаться в индивидуальных случаях. Цена лечения определяется и складывается из себестоимости минимально-необходимых подготовительных, оперативных и реабилитационных мероприятий. Относительно стандартная, неосложненная передняя витрэктомия в нашем центре стоит порядка 25 тысяч рублей. Однако на конечную сумму могут повлиять следующие факторы:

  • результаты диагностики;
  • сопутствующие офтальмологические заболевания;
  • выбор метода анестезии;
  • необходимость одновременного решения нескольких проблем (замена хрусталика, коагуляция сетчатки, противоглаукомное лечение);
  • показания к двухэтапной витрэктомии.

Любое расширение объёма и плана вмешательства закономерно повышает его стоимость, однако очевидно, что в любом случае комплексная, комбинированная операция обойдется дешевле, чем несколько отдельных операций подряд, и окажется значительно менее рискованным решением по сравнению с повторными вмешательствами.


Более подробно ознакомиться с прейскурантом Вы можете в соответствующем разделе -

Витрэктомия – это оперативное вмешательство, предусматривающее полное или частичное удаление стекловидного тела. Данный метод лечения показан при разрывах или тотальной отслойке сетчатки, диабетической ретинопатии, превышении акустической плотности стекловидного тела 19 дБ, травматическом повреждении или инородном теле глазного яблока. Для проведения операции осуществляют 3 микроразреза и подшивают специальную ирригационную систему. После удаления стекловидного тела требуется силиконовая тампонада с удалением ПФОС. Завершают витрэктомию накладыванием Х-образного викрилового шва. Зрительные функции после проведенного вмешательства постепенно восстанавливаются в течение 2-3 месяцев.

Витрэктомия – это рутинная операция в сфере микрохирургии глаза. Тактика хирургического вмешательства была разработана в 1972 году немецким офтальмологом Р. Махемером после изобретения им первого витреотома. Закрытый метод оперативного воздействия был внедрен в клиническую практику в 1977 году. В последующем специалисты создали модификацию витрэктомии по типу «открытого неба». Данную методику лечения патологии сетчатки и стекловидного тела применяют в случае низкой эффективности или наличия противопоказаний к консервативной терапии и современным методам коррекции патологий органа зрения. Витрэктомия является незаменимой техникой в ургентной хирургии глаза.

Операция по удалению стекловидного тела требует наличия офтальмологического оборудования (витреотом, ирригационная система) и специально подготовленной команды офтальмохирургов . Достоинствами витрэктомии считаются ее экономичность, широкий спектр показаний и высокая эффективность. Оперативное вмешательство осуществляется одномоментно, повторное проведение не требуется, что является преимуществом по сравнению с лазерным витреолизисом . Однако в силу того, что витрэктомия – это инвазивный способ лечения, риск развития интра- и послеоперационных осложнений при использовании данной методики гораздо выше.

Показания и противопоказания

Витрэктомия показана при центральных и гигантских разрывах внутренней оболочки глазного яблока. Методика используется при повреждениях сетчатки, сопровождающихся признаками тракции на периферии. При тотальной отслойке удаление стекловидного тела является альтернативным методом лечения у пациентов, имеющих противопоказания к эписклеральному пломбированию. У больных диабетической ретинопатией на стадии экссудации или пролиферации, не сопровождающейся гемофтальмом или преретинальным фиброзом, проводят субтотальную витрэктомию. Показанием к резекции стекловидного тела является превышение его акустической плотности 19 дБ по результатам квантитативной ультразвуковой эхолокации.

Оперативное вмешательство выполняется при отрыве внутренней оболочки глазного яблока от зубчатой линии, вторичном отслоении на фоне инфекционных заболеваний и травматических повреждений. Витрэктомия проводится по индивидуальным показаниям у пациентов с проникающими ранениями органа зрения. В том случае, если к гемофтальму привела контузия 2-3 степени тяжести, этот метод лечения можно применять не ранее, чем через 7-10 дней после травмы. При диагностированном инородном теле с признаками вколачивания, расположенном в толще стекловидного тела или на глазном дне, показана витрэктомия в пределах здоровых тканей.

Частичная или субтотальная разновидности оперативного вмешательства выполняются при двойных проникающих ранениях. Кроме того, данная хирургическая тактика используется при посттравматических изменениях глазного дна и стекловидного тела у пациентов с помутнениями высокой плотности или фиброзом. Витрэктомия имеет ограничения к применению у пациентов с помутнением роговой оболочки глаза. Противопоказанием к оперативному вмешательству являются коагулопатии в стадии декомпенсации. Хирургическая тактика лечения рекомендована только при достижении толерантных значений внутриглазного давления. Витрэктомия противопоказана больным со злокачественными новообразованиями внутриорбитальной локализации.

Подготовка к витрэктомии

На этапе предоперационной подготовки осуществляется визометрия . При сохраненной прозрачности оптических сред глаза с целью оценки состояния сетчатки и диска зрительного нерва показана офтальмоскопия . При помутнении стекловидного тела или гемофтальме необходимо провести оптическую когерентную томографию глаза. Альтернативным вариантом в этом случае является ультразвуковое исследование в А и В-режиме . Для исследования переднего полюса глазного яблока применяется биомикроскопия глаза . На этапе подготовки к витрэктомии выполняется квантитативная ультразвуковая эхолокация с целью измерения акустической плотности стекловидного тела. На всем протяжении подготовки к витрэктомии измеряется внутриглазное давление методом бесконтактной тонометрии . При выявлении признаков офтальмогипертензии показана гипотензивная терапия.

Методика проведения

Для проведения витрэктомии офтальмохирург осуществляет три разреза шириной 4 мм в области плоской части. Первый микроразрез необходим для внедрения ирригационной системы. Остальные отверстия используют для манипуляций в ходе оперативного вмешательства, сопровождающихся введением осветительного прибора и наконечников инструментария. На расстоянии 4 мм от места сочленения роговицы и склеры рассекают конъюнктиву, постепенно обнажая склеру. При этом поверхностные сосуды коагулируют физическим способом. Применение безподшивных канюлей в ходе витрэктомии не требует наложения шва, поскольку они снабжены специальной фиксационной бороздой. В других случаях устройство фиксируется одним узловым швом.

При кровоизлиянии в стекловидное тело оперативное вмешательство проводят, начиная с передней части. Для этого передняя пограничная мембрана отделяется от хрусталика с ее последующим удалением. При сохраненной прозрачности стекловидного тела и других оптических сред глаза витрэктомия выполняется с задних отделов. Заднюю гиалоидную мембрану следует отделить в области диска зрительного нерва и ввести в зоне отделения перфторорганическое соединение (ПФОС). Данное вещество используется для того, чтобы удалить стекловидное тело без риска травматизации сетчатки. Далее для выполнения витрэктомии заднюю мембрану поэтапно отделяют от центральной части к периферической. Обнаженный участок постепенно заполняют ПФОС.

Для удаления основной массы стекловидного тела применяют витреотом. Введение ПФОС в ходе оперативного вмешательства обеспечивает прилегание сетчатки к хориоидее в физиологическом положении. При витрэктомии субретинальную жидкость удаляют через специальные микроотверстия в периферических отделах сетчатки. При уменьшении объема витреальной полости ее расширяют путем выделения и рассечения фиброзных тяжей. После восстановления нормального объема в витреальную полость до уровня разрыва сетчатки вводится ПФОС. Если проведение витрэктомии осложнено из-за образования плотных витреоретинальных сращений, показана частичная ретинотомия. Зоны разрывов сетчатки рекомендовано коагулировать лазерным способом. Следующий этап хирургического вмешательства – силиконовая тампонада стекловидного тела с удалением ПФОС. В завершение накладывают Х-образный викриловый шов, проводят субконъюнктивальную инъекцию глюкокортикостероидов и антибактериальных средств.

После витрэктомии

После операции показаны инстилляции дезинфицирующих средств и нестероидных противовоспалительных препаратов. Антибактериальная терапия назначается коротким курсом в среднем на 5-7 дней. На протяжении недели измеряют внутриглазное давление бесконтактным способом. В первый день после оперативного вмешательства проводят визометрию. Для оценки результатов витрэктомии показано ультразвуковое исследование в А или В-режиме либо оптическая когерентная томография. Гемостатики или фибринолитики назначают по индивидуальным показаниям.

После завершения витрэктомии на глаз накладывают повязку с целью предупреждения послеоперационного инфицирования, защиты от яркого света. На второй день после процедуры повязку снимают, обрабатывают веки стерильной ватой, смоченной антисептическим средством. Повязку следует носить 4-7 дней с обязательным ежедневным уходом. В раннем послеоперационном периоде рекомендовано избегать повышенных физических нагрузок. Необходимо оберегать глаза от попадания в них гигиенических средств (мыло, шампунь). Зрительные функции после проведения витрэктомии восстанавливаются постепенно в течение 2-3 месяцев. При отягощенном анамнезе (миопия , сахарный диабет , преклонный возраст) продолжительность полной реабилитации достигает 6 месяцев.

Осложнения

Наиболее распространенное интраоперационное осложнение витрэктомии – кровотечение при выполнении микроразрезов или повреждении внутренней оболочки глазного яблока. В ходе операции возможно нарушение целостности задней капсулы хрусталика при использовании витреотома. При недостаточно тщательном осмотре глазного дна перед осуществлением витрэктомии через поврежденные участки сетчатки ПФОС или силиконовое вещество может затекать под внутреннюю оболочку. Если офтальмолог наблюдает эмульгацию силиконового масла, необходимо немедленно провести его удаление.

Скопление силикона или сгустков крови приводит к блокаде передней камеры глаза и может спровоцировать повышение внутриглазного давления. При длительном атипичном расположении силиконового масла существует высокий риск развития лентовидной дистрофии роговой оболочки. Транзиторная офтальмогипертензия часто является нормальной реакцией органа зрения на витрэктомию. В раннем послеоперационном периоде возможно развитие болезненных ощущений, локализирующихся в области орбиты, надбровных дуг или окологлазничной зоне. Болевой синдром – это физиологическая реакция организма на проведение витрэктомии. С целью его купирования показан прием ненаркотических анальгетиков. В первые дни после операции могут возникать диплопия или искажение предметов перед глазами, которые нивелируются самостоятельно. При инфицировании операционной раны витрэктомия осложняется иридоциклитом или местной воспалительной реакцией.

Стоимость витрэктомии в Москве

Стоимость методики определяется особенностями анестезиологического обеспечения, тактикой проведения оперативного вмешательства, типом используемого оборудования. При общем обезболивании цена витрэктомии в Москве выше, чем при использовании региональной инсталляционной или ретробульбарной анестезии. В стоимость витрэктомии дополнительно включены все диагностические методики, которые применяются на этапе предоперационной подготовки. Реже ценообразование зависит от квалификации оперирующего хирурга, типа учреждения, в котором проводится хирургическое вмешательство (частный медицинский центр или государственная клиника).

Методика была разработана и впервые применена во второй половине ХХ века. Сегодня это обычная хирургическая процедура. Ее главные достоинства состоят в высокой эффективности, широком спектре показаний и низкой травматичности для органов зрения.

Суть операции

Стекловидное тело – это гель с высокой светопропускающей способностью. Оно заполняет пространство между хрусталиком и задней стенкой глаза и на 99% состоит из воды. Оставшийся 1% составляют коллагеновые волокна и гиалуроновая кислота. Прозрачность тела обеспечивает попадание световых лучей на сетчатку глаза.

Офтальмохирург во время витрэктомии делает небольшие разрезы на глазном яблоке, через которые разрушает и удаляет поврежденное стекловидное тело. Сразу же происходит его замещение специальными инертными субстанциями.

В зависимости от объема удаленного содержимого операция может быть субтотальной (при частичном разрушении стекловидного тела) и тотальной (стекловидная субстанция удаляется полностью).

Показания и противопоказания

Операция на стекловидном теле показана при таких патологиях:

  • , вызванная разными причинами (близорукостью высокой степени, травмой, сахарным диабетом);
  • кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм);
  • травмы, в том числе с проникновением инородных тел и вывихом хрусталика;
  • необходимость удаления рубцов сетчатки, образовавшихся после кровоизлияния или отслойки;
  • помутнение и фиброз стекловидного тела;
  • инфекции оболочек глаза.

Хирургические манипуляции всегда связаны с повреждением сосудов и последующим кровотечением. Поэтому операцию не проводят при тяжелых формах коагулопатии (нарушение свертываемости крови).

Противопоказаниями для оперативного вмешательства являются:

  • высокое внутриглазное давление – выполнение витрэктомии возможно только после его нормализации;
  • снижение прозрачности роговицы и хрусталика;
  • злокачественные опухоли сетчатки;
  • атрофия зрительного нерва.

Подготовка

Перед плановым проведением операции пациенту назначают ряд обследований, позволяющих оценить состояние пораженного глаза и выбрать оптимальную тактику лечения:

  • Визиометрия – проверка остроты зрения.
  • – детальный осмотр глазного дна и оценка прозрачности внутренних сред глаза.
  • Ультразвуковое обследование – с его помощью выявляют снижение прозрачности стекловидного тела и кровоизлияния.
  • Компьютерная томография – дополнительный метод, используется в сложных диагностических случаях.
  • Тонометрия – измерение внутриглазного давления.

При наличии у пациента хронических заболеваний, таких как сахарный диабет или артериальная гипертония, перед операцией на стекловидном теле важно добиться их компенсации. Следует стабилизировать кровяное давление и концентрацию глюкозы в крови.

Проведение операции

Витрэктомия на глазах проводится только в специализированном стационаре. Длительность операции составляет от 30 минут до 2 часов. В зависимости от клинической ситуации может быть применен как общий наркоз, так и местная анестезия.

После выполнения обезболивания и фиксации век при помощи расширителя хирург делает 3 надреза. Через них в глаз вводят троакары – полые трубки, являющиеся проводниками для хирургических инструментов.

Для операции необходимы: витротом, источник света с видеокамерой и ирригационная система, обеспечивающая поддержание глазного яблока в тонусе. Витротом – это инструмент, разрушающий стекловидную субстанцию и удаляющий образующуюся массу путем аспирации.

Все манипуляции проводятся с использованием мощного микроскопа, позволяющего хирургу четко видеть структуры глаза. Сигнал от видеокамеры транслируется на монитор, что дает врачу дополнительные возможности контролировать свои действия.

После удаления стекловидного тела необходимо заполнить освободившееся пространство, расправить складки сетчатки и прижать ее к задней стенке глаза.

Для этого используют:

  • Специальные солевые растворы . Рассасываются самостоятельно через несколько дней.
  • Силиконовое масло . Остается в глазу от 2 до 6 месяцев.
  • Газовые смеси . Представляют собой стерильный воздух с добавками специальных газов. Через 2–4 недели газ полностью всасывается в кровь. Его место занимает образовавшаяся внутриглазная жидкость.
  • Синтетические полимеры . Применяют перфтораты – инертные соединения углерода и фтора. Их свойства аналогичны воде, но при этом они имеют больший вес, что используется для давления на сетчатку глаза. Время нахождения в глазу – 14–21 день.

Микроинвазивная витрэктомия

Это современная методика, при которой все манипуляции осуществляются через микроразрезы не более 1 мм в отличие от 4 мм при стандартном способе. Преимущество операции заключается в том, что отверстия такого размера не требуют наложения швов, что значительно ускоряет процессы регенерации и способствует легкому протеканию послеоперационного периода.

Микроинвазивная витрэктомия требует высокотехнологичного оборудования и обученной команды хирургов, поэтому выполняется только в специализированных офтальмологических центрах.

Реабилитация

Для успешного восстановления зрительных функций и предотвращения негативных последствий операции следует грамотно провести восстановительный период.

  • Соблюдайте предписанный врачом режим, особенно в первые сутки после операции.
  • Носите повязки на оперированном глазу в первые дни после вмешательства. Они защитят его от избыточного освещения и пылевых частиц.
  • Следите за тем, чтобы вода и мыло при умывании не попадали в глаз. Если это произошло, промойте его аптечными растворами фурацилина (0,02%) или левомицетина (0,25%). Мытье головы следует проводить, наклоняя голову назад, а не вперед.
  • Если для тампонады сетчатки использовалась газовая смесь, то первые дни большую часть времени (45 минут каждого часа) проводите в положении лежа на животе, положив лицо на специальную подушку. Эта поза способствует перемещению газового пузыря к глазному дну и лучшей компрессии сетчатки.
  • Используйте глазные капли, назначенные врачом, в обязательном порядке.

Помните, что острота зрения восстанавливается постепенно – минимум 2 месяца. Артериальная гипертензия, сахарный диабет, высокая степень близорукости удлиняют реабилитацию до полугода. Новые очки следует подбирать не ранее чем через 2–3 месяца после операции.

Возможные осложнения

Несмотря на современные технологии, минимально травмирующие глазное яблоко, витрэктомия глаза может стать причиной следующих осложнений:

  • инфекции;
  • повышение глазного давления;
  • отслойка сетчатки;
  • внутриглазное кровотечение;
  • развитие .

Частые последствия операции на стекловидном теле – помутнение хрусталика и увеличение внутриглазного давления. Патологии развиваются в первые месяцы после операции, особенно при использовании силикона для компрессии сетчатки глаза.

Операция витрэктомия применяется в тех случаях, когда необходимо получить свободный доступ к сетчатке и задней стенке глаза. Это высокотехнологичное оперативное вмешательство, позволяющее провести лечение и сохранить зрение при тяжелых офтальмологических патологиях.

Полезное видео про витрэктомию

10.10.2017

Витрэктомия представляет собой хирургическое вмешательство, направленное на удаление стекловидного тела. Оно выглядит как прозрачная гелеобразная субстанция, которая находится в полости глазного яблока. Состоит из 99% воды, содержит также коллагеновые волокна, белки и гиалуроновую кислоту.

Такая операция связана, как правило, не с его изменениями. Она зачастую необходима для получения доступа к заднему сегменту глаза при различных патологических состояниях сетчатки. Впервые это микрохирургическое вмешательство было сделано в 1970 году. Витрэктомия с тех пор претерпела множество изменений, но актуальности своей в современной офтальмохирургии не потеряла.

Существует 2 типа витрэктомии, основанных на хирургическом подходе, используемом для удаления стекловидного тела, а именно передняя и задняя.

Наиболее распространенным методом вмешательства является задняя или pars plana. Эта операция является порой единственным методом вернуть человеку зрение.

Когда показана операция витрэктомия глаза

Микрохирургическое удаление стекловидного тела глаза производится при следующих патологических состояниях:

    Пролиферативная диабетическая ретинопатия (в том числе кровоизлияния в стекловидное тело).

    Разрывы макулы.

    Эпиретинальный фиброз.

    Осложненное, тракционное или рецидивное отслоение сетчатки.

    Интраокулярное инородное тело.

    Смещение искусственного хрусталика после его имплантации по поводу катаракты.

    Гигантские ретинальные разрывы.

    Возрастная макулярная дегенерация.

    Травматические повреждения.

    Часто витрэктомия выполняется в экстренных клинических ситуациях. Она может быть противопоказана определенной категории пациентов, например, при достоверно известном отсутствии световосприятия или невозможности восстановить зрение. Наличие или подозрение на активную ретинобластому или хориоидальную меланому глаза ставят под сомнение проведение операции ввиду высокого риска диссеминации злокачественной опухоли.

    При удалении эпиретинальной мембраны или лечении макулярных разрывов использование лекарственных препаратов из группы системных антикоагулянтов и дезагрегантов (например, аспирина или варфарина) является относительным противопоказанием для проведения операции витрэктомии. Тяжелые системные коагулопатии также требуют пристального внимания со стороны врача, поэтому во время проведения операции витрэктомии необходимо следить за состоянием свертывающей и противосвёртывающей системами, и при необходимости проводить коррекцию.

    Технические особенности операции

    Витрэктомия является амбулаторным вмешательством, то есть после ее окончания, непродолжительного наблюдения и получения рекомендаций пациент может покинуть клинику. Анестезия, как правило, местная с использованием глазных капель, дополненная внутривенной седацией. Во время вмешательства пациент находится в сознании, но не чувствует боли, может быть легкий дискомфорт. Иногда при операции витрэктомии в качестве анестезиологического пособия используется ретробульбарная блокада.

    Во время хирургической операции тщательно контролируются жизненно важные функции, такие как пульс, артериальное давление и ЭКГ.

    В области глазного яблока, по-латыни называемой pars plana, производятся микроскопические разрезы и устанавливаются три троакара диаметром 27G. Данные приспособления являются проводниками, по которым внутрь глаза доставляется специальный хирургический инструментарий.

    Один из портов используется для инфузионной линии, необходимой для введения специального раствора в полость глаза во время операции. Второй порт при витрэктомии необходим для видеокамеры с осветителем, благодаря которым офтальмохирург может наблюдать за ходом работы на специальном мониторе. Третий троакар используется для витреотома – инструмента, выполняющего основные действия со стекловидным телом. Всех манипуляции на глазу во время выполнения витрэктомии производятся микрохирургом с помощью высокоточного микроскопа.

    Хирургический микроскоп, снабженный специальной мощной линзой, обеспечивает четкое и увеличенное изображение внутренней части глаза.

    В ходе операции витрэктомии производится аспирация стекловидного тела глаза, а освободившаяся полость заполнятся стерильным силиконовым маслом или особой газовоздушной смесью. Стекловидное тело не возвращается назад, и глаз может нормально функционировать без него.

    Если нет отслоения сетчатки, может использоваться воздух или физиологический раствор (который поглощается через пару дней). Однако, если у пациента есть отслойка сетчатки, то для ее тампонады используется либо гексафторид серы (который держится в глазу в течение 10-14 дней), либо в более сложных случаях используется другой газ, например, фторгексан или фторопропан.

    Восстановительный период

    Продолжительность операции витрэктомии зависит от основного заболевания глаз, наличия сопутствующей офтальмологической патологии и составляет в среднем от 1 до 3 часов. После того, как была проведена витрэктомия, пациент уходит домой с повязкой, которую офтальмолог снимает с глаз при первом послеоперационном визите. Иногда назначают глазные капли с глюкокортикостероидам для минимизации воспалительных изменений, а также локальные антибиотики для редукции риска развития бактериальных осложнений.

    Иногда врачи рекомендуют пациентам послеоперационное позиционирование. Это значит, что после того как была закончена операция, пациенту некоторое время придется провести «головой вниз» или лежа на животе. Такое положение способствует прижатию газового пузыря к задней стенке глаза, что препятствует отслоению сетчатки. Определенное положение головы должно удерживаться как минимум 45 минут каждые 60 минут. Эти 15 минут предназначены для приема пищи, посещения комнаты отдыха.

    Если при операции витрэктомии полость глаза была заполнена газовоздушной смесью, зрение в раннем послеоперационном периоде будет резко снижено. Об этом врач должен предупредить пациента заранее. Восстановление зрительной функции наблюдается по мере рассасывания газа. Допустимо также двоение в глазах и блики после операции.

    В послеоперационном периоде нельзя поднимать тяжести и по возможности избегать психо-эмоциональных нагрузок, так как это может привести к повышению внутриглазного давления и развитию различных осложнений.

    Осложнения

    Хотя витрэктомия произвела революцию в лечении нарушений заднего сегмента глаза и значительно улучшает зрение у пациентов с заболеваниями сетчатки, требующими хирургического вмешательства, она также связана с сопутствующими заболеваниями и осложнениями.

    Осложнения после витрэктомии:

    • Кровотечение.

      Инфекционное заболевание.

      Отслойка сетчатки.

      Формирование рубцовой ткани.

      Потеря зрения.

      Повышенное давление глаз или глаукома.

      Прогрессия катаракты, требующая хирургического удаления катаракты на более позднем этапе.

    Считается, что образование или прогрессирование катаракты является наиболее распространенным осложнением, связанным с витрэктомией.

    Часто ядерные склеротические катаракты, которые развиваются после витрэктомии, уменьшают остроту зрения, доходят до такой степени, которая приведет к ее хирургическому удалению. Точный патогенез образования катаракты или ускорение патологического процесса в хрусталике после витрэктомии до сих пор неизвестен.

    Если оперативное вмешательство было выполнено профессиональным офтальмохирургом и пациент строго выполнял все рекомендации врача то риск развития осложнений сводится к минимуму.

    Витрэктомия является неотъемлемой частью многих манипуляций, направленных на лечение заболеваний сетчатки и восстановление зрения. Современные технологии и оборудование делают операцию витрэктомии малотравматичной для глаз и комфортной для пациентов.

    Цены на операцию витрэктомии глаза

    № Название услуги Цена в рублях
    2011039 Витрэктомия при неосложненном гемофтальме или помутнении стекловидного тела второй категории 53 750

Витрэктомия – это операция по удалению стекловидного тела из внутренней части глаза, необходимая для освобождения доступа доступа к сетчатке.

Обратите внимание!  "Прежде, чем начнете читать статью, узнайте, о том, как Альбина Гурьева смогла победить пробемы со зрением воспользовавшись...

О стекловидном теле

Стекловидное тело примерно на 99% процентов состоит из воды, содержит коллагеновые волокна, протеины и гиалуроновую кислоту. Это прозрачное гелеобразное вещество, которое составляет центр глаза, занимает примерно две трети его объема и помогает сохранить его форму.

Из-за консистенции на стекловидное тело могут воздействовать различные патологические процессы, которые приводят к его затуманиванию, заполнению кровью. Это, в свою очередь, затрудняет правильное попадание света на сетчатку, вызывая снижение зрения, помутнение слез, отслоение и другие серьезные патологии.

Что такое витрэктомия?

Современная пластическая витрэктомия была разработана Робертом Макхемером в 1970 году. Machemer создал аппарат для всасывания, который стал первым устройством для проведения витрэктомии с закрытой системой, что было необходимо для контроля уровня внутриглазного давления в ходе операции. Это достижение было монументальным в офтальмологии, поскольку оно впервые позволило контролировать доступ к заднему сегменту глаза.

Первоначально витрэктомия использовалась в основном для очистки стекловидного тела от непрозрачности, например крови. В современной офтальмологии технологическое развитие и усовершенствованная аппаратура позволяют использовать эту процедуру гораздо шире. Это вмешательство сейчас является довольно обычной операцией для витреоретинального хирурга и может выполняться как амбулаторно. Давно прошли те времена, когда впервые была введена витрэктомия 20 калибра. Теперь у офтальмологов есть 23, 25 и 27 калибровочные системы с улучшенными рабочими циклами и скоростями резания.

Виды

Витрэктомия глаза может быть двух видов в зависимости от того, как удаляется стекловидное тело, полностью или частично:

  1. Тотальной (все стекловидное тело);
  2. Субтотальной или частичной (часть стекловидного тела).

Субтотальная витрэктомия, в свою очередь, делится на переднюю и заднюю.

Передняя

В редких случаях стекловидное тело проникает через зрачок в переднюю камеру глаза.

Это может произойти:

  • после ;
  • во время операции при или ;
  • в результате проблем с хрусталиком глаза.

Поскольку утечка стекловидного геля может привести к серьезным проблемам, передняя витрэктомия нужна, чтобы минимизировать риск осложнений и способствовать восстановлению зрения.

Эта операция является важнейшим инструментом в наборе навыков хирурга, который оперирует передний сегмент глаза. Хотя планируемая передняя витрэктомия может быть выполнена для удаления травматической катаракты или при глаукоме, эта процедура чаще всего является незапланированным и нежелательным дополнением к хирургии катаракты.

Задняя (Posterior Pars Plana) витрэктомия

Витрэктомия, выполняемая при заболеваниях заднего сегмента, называется задней или парс-плана. Этот вид проводит специалист по сетчатке.

Показания

Витрэктомия иногда необходима при лечении таких заболеваний:

  • Макулярные отверстия;
  • Макулярные морщины;
  • Отслойка сетчатки;
  • Диабетическая ретинопатия;
  • Кровоизлияние в стекловидное тело;
  • Инфекция в глазу (эндофтальмит).

Ретинопатия

Пластическая витрэктомия Парса подходит, когда для лечения требуется доступ к заднему сегменту глаза.

Общими показаниями являются:

  • Регматогенная или тяговая отслойка сетчатки;
  • Кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм);
  • Сохраняющиеся фрагменты линзы после хирургии катаракты;
  • Эндофтальмит;
  • Эпиретинальная мембрана;
  • Макулярная ямка;
  • Витреомакулярная тяга;
  • Внутриглазные .

Противопоказания

Витрэктомия противопоказана:

  • при наличии подозрительной или активной ретинобластомы;
  • в некоторых случаях активной хориоидальной меланомы, поскольку разрез глаза может быть связан с распространением опухолевых клеток по кровеносной системе.

В некоторых случаях, таких как удаление эпиретинальных мембран или лечение макулярной дыры, использование препаратов разжижающих кровь (например, аспирин или варфарин) является относительным противопоказанием.

Иногда пациенты, получающие антикоагулянт непрямого действия (варфарин), не могут прекратить его использование по жизненным показаниям. В таких случаях до операции врач назначает гепарин или эноксапарин, а прием варфарина можно возобновить после вмешательства. В день процедуры такой пациент должен сдать кровь на коагулограмму. Нужно определить протромбиновое время, даже если препарат был отменен, чтобы гарантировать, что его уровень в крови является достаточно низким и можно проводить хирургическое вмешательство.

Плазменную витрэктомию Парса часто проводят в экстренных случаях, при:

  • лечении регматогенной отслойки сетчатки;
  • ведении эндофтальмита;
  • извлечении внутриглазного инородного тела.

В этих условиях процедура может быть противопоказана только в том случае, если глаз не имеет светового восприятия и восстановление зрения невозможно.

Анестезия

В большинстве случаев подходит местная анестезия с внутривенным седативным эффектом. Можно использовать ретробульбарный блок, состоящий из равной смеси короткодействующего лидокаина 2% и 0,75%; бупивакаина более длительного действия.

Перед выполнением ретробульбарного блока, пропофол может назначаться анестезиологом для кратковременной седации (обычно достаточно 5-6 мл).

В некоторых случаях может потребоваться общая анестезия. Это следует учитывать анестезиологу для педиатрических больных и чрезмерно тревожных пациентов. Общая анестезия также должна проводиться, когда ожидается, что время операции будет больше обычного или когда пациент попросит об этом.

В операционнной

Пациентов доставляют в операционную в койке с соответствующим подголовником. Кровать располагается рядом с операционным микроскопом. Пациент зафиксирован так, чтобы голова удобно лежала на подголовнике.

Руки пациента должны быть соответствующим образом закреплены, чтобы они не свисали по сторонам кровати. Простыня может быть обернута вокруг туловища и закреплена, чтобы предотвратить непреднамеренное движение во время хирургической операции.

Обзор вмешательства

Эта процедура подразумевает под собой полное или частичное удаление стекловидного тела путем разрезания и высасывания его с помощью крошечных офтальмологических инструментов, которые вводятся в глаз. Хирургическое удаление стекловидного тела необходимо для беспрепятственного доступа к сетчатке.

Офтальмолог в ходе операции воздействует на сетчатку лазером, вырезает или удаляет рубцовую и патологически изменённую ткань, постепенно выравнивает ее отдельные участки или восстанавливает отверстия в ней.

Инструменты:

  • Пневматический высокоскоростной витреотом (одноразовый или многоразовый) – представляет собой специальный цилиндр с ножом (медленно и контролируемо удаляет стекловидное тело);
  • Волоконно-оптические светильники;
  • Инфузионная канюля (инфузионный порт, используемый для замены жидкости в глазу физиологическим раствором и поддержания надлежащего давления глаз);
  • Гибкая трубка длиной 25 см прикрепляется к источнику инфузии.

Пациенты могут испытывать легкий дискомфорт в течение нескольких дней после процедуры.
Удаляемое стекловидное тело не отрастает, а заменяется жидкостью, которая обычно вырабатывается глазом. Этот гель очень важен во время развития глаз, но не является необходимым для их здоровья или фокусировки после рождения.

Хотя результаты витрэктомии варьируются в зависимости от индивидуального состояния, большинство пациентов испытывают улучшение остроты зрения после этой процедуры.

Операция считается безопасной, однако существуют определенные риски, связанные с любой хирургической процедурой. Некоторые из них включают отслоение сетчатки, нарастание жидкости, рост новых кровеносных сосудов, инфекцию и дальнейшее кровотечение (гемофтальм). Образование часто ускоряется у тех пациентов, которые ранее не оперировались по ее .

Осложнения и последствия

Самые распространенные послеоперационные осложнения:

  • Инфекция (около 0.039-0.07% случаев);
  • Отслойка сетчатки (5.5-10% случаев) может произойти во время витрэктомии, если во время процедуры произошел ятрогенный разрыв сетчатки (например, при случайном касании).

Требования

  • Пациент должен прекратить прием непрямых антикоагулянтов.
  • Во время операции необходимо поддерживать адекватный гомеостаз, контролировать внутриглазное давление, чтобы не вызвать хориоидальное кровоизлияние.
  • Перед процедурой должны быть тщательно промыты разбавленным раствором повидон-йод.
  • Субконъюнктивальный или местный антибиотик следует вводить до того, как закончится оперативное вмешательство. Врач назначает пациенту глазные капли с антибиотиком, которые нужно испольховать в течение как минимум 1 недели.

Микроинвазивная витрэктомия

Эта офтальмологическая операция заключается в экстракции (удалении) небольшой части или целого стекловидного тела. Она проводится через 3 основных прокола размером в 0,3-0,5 мм. Особенностью этого вмешательства является то, что хирургом вводятся в глаз гораздо более маленькие инструменты, при этом частота работы пневматического или электрического витреотома при этой процедуре гораздо выше в 2 раза – не 2500 в минуту (как обычно).

Микроинвазивная витрэктомия проводится с использованием специальных самофиксирующихся многоточечных светильников.

Преимущества:

  • менее травматична;
  • значительно снижает риск развития интра- и послеоперационного кровотечения;
  • может проводиться в амбулаторных условиях, для этого не требуется госпитализация пациента в стационар;
  • обычно проводится под местной анестезией с седацией (пациент бодрствует во время процедуры, но не ощущает боли или не видит выполняемую процедуру);
  • пациенты возвращаются домой с патчем на глазу, который удаляется в кабинете врача на следующий день после операции;
  • значительно уменьшена длительность реабилитационного периода.

Продолжительность операции варьируется от одного до нескольких часов, в зависимости от состояния пациента. В определенных ситуациях врач может выполнить другую хирургическую операцию, например, удалить катаракту.

Ход операции

  • Удаляется стекловидное тело.
  • Устраняются все имеющиеся рубцовые ткани (необходимо вернуть сетчатку в ее нормальное физиологическое положение).
  • В глаз пациента помещается пузырек воздуха или газа, чтобы помочь сетчатке оставаться в правильном положении. Пузырь не удаляется, он постепенно исчезнет сам по себе.
  • Затем вводится специальная жидкость (например, силиконовое масло), которая позже удаляется из глаза с помощью другого оперативного вмешательства.
  • Удаление силикона производится как только заживает роговица.

Схема операции

Послеоперационный период

Пациент во время реабилитации может испытывать небольшой дискомфорт. Врачи рекомендуют носить специальную повязку и избегать любых напряжений. Некоторым врач после операции назначает обезболивающие препараты.

Если в глаз был помещен газовый пузырь, то специалист может порекомендовать пациенту некоторое время держать голову в особом положении. С газовым пузырем или другим веществом в глазу зрение будет размытым. После микроинвазивной витрэктомии существуют определенные ограничения. Пациенту не рекомендуется летать в самолете или путешествовать на больших высотах, пока пузырь газа не исчезнет.

После операции запрещается в течение 6 месяцев:

  • поднимать вес более 2 килограммов;
  • посещать солярий;
  • запрокидывать голову и длительно смотреть вверх;
  • читать книги и писать более 30 минут;
  • стоять возле открытого огня или наклоняться над огнем (сюда относится и газовая плита);
  • тереть глаза и надавливать на глазное яблоко;
  • заниматься профессиональным спортом;
  • долго смотреть телевизор или работать за компьютером;
  • сильно наклоняться;
  • интенсивно заниматься спортом;
  • посещать баню и сауну;
  • голову мыть можно, но очень осторожно и недопуская попадание шампуня и мыла в глаза;
  • летом нужно носить солнцезащитные очки, нельзя смотреть на солнце.