Содержание статьи
Селективный дефицит иммуноглобулина А - иммунодефицитное заболевание, при котором резко снижен уровень иммуноглобулина А в сыворотке наряду с нормальным содержанием иммуноглобулина G и иммуноглобулина М.Этиология селективного дефицита иммуноглобулина А
Как правило, селективный дефицит иммуноглобулина А сочетается с дефицитом иммуноглобулина А секреторного. Селективный дефицит иммуноглобулина А-наиболее распространенная иммунологическая недостаточность: один случай на 500 человек. Установлен наследственный характер дефицита, описаны аутосомно-доминантный и рецессивный типы наследования, связь с дефектом 18-й хромосомы. Селективный дефицит иммуноглобулина А может носить вторичный характер: при внутриутробной коревой краснухе, токсоплазмозе, Lichen planus, цитомегаловирусных инфекциях, хроническом лимфолейкозе, лимфомах. Описано снижение уровня иммуноглобулина А при введении дифенина, пеницилламина, препаратов золота. Иногда селективный дефицит иммуноглобулина А случайно обнаруживается у здоровых людей.
Патогенез селективного дефицита иммуноглобулина А
Предполагаются различные механизмы заболевания: блокирование созревания предшественников лимфоцитов В, продуцирующих иммуноглобулин А; недостаточность Т-хелперов; повышенная функция Т-супрессоров; дефект синтеза секреторной части молекулы иммуноглобулина А (при этом содержание иммуноглобулина А в сыворотке нормальное); образование антител против иммуноглобулина А.У больных функция лимфоцитов Т сохранена или умеренно заторможена, уровень противовирусных антител в норме, возможно снижение противовирусного интерферона. У больных детей определяется дефицит клеток, продуцирующих иммуноглобулин А, в кишечной стенке.
Клиника селективного дефицита иммуноглобулина А
Проявления селективного дефицита иммуноглобулина А связаны с нарушением функции иммунологических барьеров, в состав которых входит иммуноглобулин А. У больных отмечаются хронические рецидивирующие инфекции верхних и нижних отделов дыхательных путей, в тяжелых случаях - формирование бронхоэктазов, гемосидероза легочного идиопатического. Часто встречается патология желудочно-кишечного тракта: болезнь глютеновая, илеит регионарный, язвенный колит, гиперплазия брыжеечных лимфоузлов. При селективном дефиците иммуноглобулина А повышена вероятность развития аутоиммунных заболеваний, болезней коллагеновых: волчанки красной системной, артрита ревматоидного, пернициозной анемии с антителами против фактора Кастла, гемолитической анемии, Сьегрена синдрома, хронического активного гепатита. У лиц с дефицитом иммуноглобулина А, в том числе у практически здоровых, наблюдается повышенное антителообразование в ответ на экзои эндоаллергены (коровье молоко, иммуноглобулины), обнаруживаются антиядерные, антитиреоидные и др. антитела. Отмечены сочетание ювенильного диабета с селективным дефицитом иммуноглобулина А и антигенами гистосовместимости HLA-В8, HLA-DW3, а также комбинация селективного дефицита иммуноглобулина А с ювенильным артритом (болезнь Стилла) и язвенным колитом. У больных наблюдаются высокая частота аллергических реакций дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, аллергия к аллергенам пищевым, особенно к коровьему молоку, повышен уровень общего иммуноглобулина Е в сыворотке, часто выявляется эозинофилия. В связи с наличием у части больных антител против иммуноглобулина А возможны аллергические реакции немедленного типа на повторное переливание плазмы, введение у-глобулина.
Лечение селективного дефицита иммуноглобулина А
При селективном дефиците иммуноглобулина А рекомендуются гипоаллергенная диета, терапия инфекционных и аллергических осложнений. Следует выделять лиц с наличием или отсутствием антител против иммуноглобулина А для решения вопроса о возможности лечения препаратами крови: плазмой, у-глобулином, в том числе концентрированным иммуноглобулином А. Необходима профилактика респираторных инфекций. При благоприятном течении в детстве селективный дефицит иммуноглобулина А может с возрастом компенсироваться.1. Общие мероприятия
а. Избегать введения живых противовирусных вакцин, особенно при подозрении на недостаточность клеточного иммунитета или X-сцепленную агаммаглобулинемию.
б. Переливание крови при недостаточности клеточного иммунитета может вызвать смертельное осложнение - реакцию «трансплантат против хозяина». Чтобы избежать ее, замороженные и отмытые эритроциты, тромбоциты и плазму облучают (50 Гр).
2. Недостаточность гуморального иммунитета
а. Диагностика
1) X-сцепленная агаммаглобулинемия. Болезнь проявляется у мальчиков примерно между 6 и 12 мес жизни повторными бактериальными пневмониями. У больных резко снижены уровни IgG (менее 150 мг%), IgM и IgA. B-лимфоциты в периферической крови отсутствуют, что вызвано дефектом либо отсутствием тирозинкиназы, необходимой для их созревания. Диагноз X-сцепленной агаммаглобулинемии можно установить уже при рождении по отсутствию B-лимфоцитов в пуповинной крови. Возможны нейтропения, тромбоцитопения и гемолитическая анемия. Больные особенно восприимчивы к энтеровирусным инфекциям (полиомиелит). Противопоказано введение живых противовирусных вакцин.
2) Термином «неклассифицируемый иммунодефицит» обозначают отсутствие выработки специфических антител, не обусловленное X-сцепленной агаммаглобулинемией. B-лимфоциты не способны к синтезу и секреции нормальных иммуноглобулинов. Болезнь поражает как мальчиков, так и девочек.
3) При дефиците IgA уровень IgA в крови составляет менее 5 мг%. Уровни IgG, IgM и продукция антител нормальные. Секреторный IgA - это основной иммуноглобулин секретов верхних дыхательных путей и ЖКТ, а также грудного молока. Дефицит секреторной формы IgA может сопровождаться синуситами, пневмонией, поносом и синдромом нарушенного всасывания, хотя в большинстве случаев клинические проявления отсутствуют. При наличии симптомов следует исключить дефицит IgG 2 , который может сочетаться с дефицитом IgA.
4) Преходящая гипогаммаглобулинемия грудных детей. Иногда начало синтеза иммуноглобулинов у ребенка задерживается. В этом случае спад уровня IgG (до 300 мг%), наблюдающийся обычно в возрасте 3-4 мес, продолжается. Уровень IgG остается низким (нередко ниже 200 мг%), а концентрации IgM и IgA находятся в пределах нормы либо снижены. Такие дети из-за дефицита антител подвержены повторным бактериальным пневмониям в период между исчезновением материнского IgG (в возрасте 6 мес) и началом его синтеза (18-24 мес). При преходящей гипогаммаглобулинемии инфекции протекают легче, чем у больных, не способных к выработке специфических антител на протяжении всей жизни. Уровень специфических антител при иммунизации столбнячным анатоксином и другими белковыми антигенами обычно нормальный. Клинические проявления преходящей гипогаммаглобулинемии - бронхоспазм, пневмония и понос.
5) Дефицит отдельных подклассов IgG. Существует 4 подкласса IgG. Возможно заметное снижение уровней IgG 2 и IgG 3 в сыворотке на фоне нормального уровня общего IgG. Как и при полном отсутствии IgG, больные подвержены рецидивирующим инфекциям. Часто не вырабатываются антитела к полисахаридным антигенам (компоненты клеточной стенки пневмококков, Haemophilus influenzae типа B). При изолированной недостаточности IgG 2 иммунный ответ на белковые антигены, а также на конъюгированную вакцину против Haemophilus influenzae нормальный. У здоровых детей до 2 лет уровень IgG 2 снижен, поэтому определение отдельных подклассов IgG целесообразно лишь в более позднем возрасте.
б. Лечение
1) Профилактическая терапия антибиотиками снижает частоту рецидивирующих бактериальных инфекций. Антибиотики назначают длительно либо только в период повышенного риска инфекционных заболеваний. Побочные эффекты - аллергические реакции, понос, псевдомембранозный колит, лекарственная устойчивость.
2) При инфекции показана срочная антимикробная терапия. При бронхоэктазах назначают массаж, постуральный дренаж и антибиотики; при синдроме нарушенного всасывания и поносе необходима диета.
3) Дети с рецидивирующим средним отитом нуждаются в исследовании слуха, чтобы предупредить нарушение речевого развития.
4) Заместительная терапия иммуноглобулином - высокоэффективное средство борьбы с частыми инфекциями при недостаточности гуморального иммунитета. Больные с X-сцепленной агаммаглобулинемией и неклассифицируемым иммунодефицитом нуждаются в пожизненном в/в введении иммуноглобулина. Реже иммуноглобулин в/в применяют при других формах дефицита антител.
а) Иммуноглобулин для в/в введения назначают при необходимости введения больших доз IgG (400-500 мг/кг каждые 3-4 нед). Уровень IgG плазмы должен быть больше 600 мг%. Иногда для предотвращения инфекций показано увеличение дозы и более частое применение препарата. При возникновении побочных эффектов (лихорадка, озноб, тошнота) снижают частоту введений, а в последующем предварительно назначают парацетамол либо аспирин и дифенгидрамин.
б) При дефиците IgA возможны анафилактические реакции на иммуноглобулин. В таких случаях безопаснее препарат, не содержащий IgA (Гаммагард).
в) Иммуноглобулин для в/м введения . Насыщающая доза - 1,8 мл/кг, затем - по 0,6 мл/кг (100 мг/кг) каждые 3-4 нед. Применяют редко, поскольку в/в введение обеспечивает более высокую концентрацию IgG и менее болезненно.
5) Обследуют родственников больного для выявления иммунодефицита.
3. Недостаточность клеточного иммунитета
а. Патофизиология. Периферические T-лимфоциты образуются в результате дифференцировки и созревания стволовых лимфоидных клеток под влиянием тимуса. T-лимфоциты ответственны за защиту от вирусных и грибковых инфекций и регулируют синтез иммуноглобулинов.
б. Диагностика
1) Синдром Ди Джорджи (врожденная аплазия тимуса) возникает вследствие дефекта развития третьего и четвертого глоточных карманов, что приводит к отсутствию тимуса и паращитовидных желез, порокам сердца и характерному типу лица. Заболевание можно заподозрить на основании тетании новорожденных, шумов в сердце и отсутствия тени тимуса на рентгенограмме. Число T-лимфоцитов снижено, ослаблена их пролиферативная реакция.
2) Кандидоз кожи и слизистых. Candida albicans вызывает рецидивирующие поражения ногтей на руках и ногах, слизистой рта и влагалища. У таких больных встречаются нарушения гуморального иммунитета и аутоиммунные нарушения с поражением надпочечников и щитовидной железы, что ведет к первичной надпочечниковой недостаточности и гипотиреозу.
3) Прочие нарушения. К нарушению клеточного иммунитета приводят также истощение, иммунодепрессанты, лимфопения.
в. Лечение
1) Синдром Ди Джорджи. Аплазия тимуса в большинстве случаев не полная, и функция T-лимфоцитов постепенно восстанавливается без лечения. Трансплантация тимуса плода эффективна, но применяется редко. Пока не нормализуется клеточный иммунитет, необходимо облучать препараты крови для переливания и избегать введения живых противовирусных вакцин.
2) Кандидоз кожи и слизистых. Средство выбора - профилактический прием кетоконазола внутрь.
3) Сопутствующие эндокринные нарушения требуют лечения.
4. Комбинированная недостаточность клеточного и гуморального иммунитета
а. Диагностика
1) Тяжелый комбинированный иммунодефицит - наследственное X-сцепленное или аутосомно-рецессивное заболевание. В последнем случае отсутствует аденозиндезаминаза или нуклеозидфосфорилаза. У больных нарушена дифференцировка лимфоидных стволовых клеток, а следовательно, неполноценен клеточный и гуморальный иммунитет. Нередко в первые 2-3 мес жизни болезнь клинически не проявляется, а затем развивается характерная триада - кандидоз, понос и пневмонит. Мальчики болеют в 3 раза чаще, чем девочки.
а) Диагноз ставится на основании низкого уровня иммуноглобулинов, отсутствия выработки специфических антител, снижения числа T-лимфоцитов в периферической и пуповинной крови и нарушения их пролиферативной реакции. Оценивают активность аденозиндезаминазы эритроцитов. Если иммунодефицит сопровождается недостаточностью аденозиндезаминазы, возможна пренатальная диагностика по отсутствию активности фермента в культуре фибробластов из околоплодных вод.
б) При недостаточности аденозиндезаминазы на рентгенограммах грудной клетки, таза и позвоночника видны изменения костей.
в) При материнско-фетальной трансфузии или случайном переливании ребенку необлученной крови заболевание осложняется реакцией «трансплантат против хозяина», проявляющейся сыпью, поносом, гепатоспленомегалией, задержкой физического развития.
2) Синдром Вискотта-Олдрича - наследственное X-сцепленное заболевание. Для него характерна экзема. Выявляют снижение числа T-лимфоцитов, уменьшение их пролиферативной реакции и отсутствие выработки антител к углеводным антигенам. Также отмечаются тромбоцитопения, уменьшение размеров и функциональная неполноценность тромбоцитов. Основные причины смерти - кровотечения и рецидивирующие вирусные, грибковые и бактериальные инфекции.
3) Диагностические признаки атаксии-телеангиэктазии - атаксия, хореоатетоз, дизартрия, телеангиэктазии, синуситы, пневмонии. Нередко выявляют недостаточность IgA и дисфункцию T-лимфоцитов. Часто повышен уровень альфа-фетопротеина.
4) Синдрому гиперпродукции IgE свойственны рецидивирующие гнойные инфекции, в первую очередь кожные абсцессы, вызванные Staphylococcus aureus. Уровень IgE в сыворотке высокий. У некоторых детей выявляют антистафилококковые антитела класса IgE. Взаимодействие этих антител со стафилококками нарушает опсонизацию последних IgG, что делает невозможным захват и разрушение бактерий фагоцитами. Лабораторные исследования нередко выявляют также низкую продукцию специфических антител и ослабление пролиферативной реакции T-лимфоцитов в ответ на антиген.
5) Синдром Омена - разновидность тяжелого комбинированного иммунодефицита - проявляется рецидивирующими тяжелыми бактериальными и грибковыми инфекциями, диффузной эритродермией, хроническим поносом, гепатоспленомегалией и задержкой физического развития. В анализах крови выявляют эозинофилию; общее число лимфоцитов нормальное, но количество клонов уменьшается.
б. Лечение
1) При тяжелых иммунодефицитах (тяжелый комбинированный иммунодефицит, синдромы Омена и Вискотта-Олдрича) необходима трансплантация костного мозга. Донор должен быть совместимым по HLA. Чтобы обеспечить приживление, перед трансплантацией подавляют частично сохраненную функцию иммунной системы. Осложнения трансплантации костного мозга - реакция «трансплантат против хозяина» и инфекции.
2) При синдроме Вискотта-Олдрича проводят спленэктомию. Для профилактики бактериального сепсиса перед операцией назначают ТМП/СМК или ампициллин. Лечат экзему. Единственное радикальное средство - трансплантация костного мозга.
3) Необходима активная антимикробная терапия. Возбудителями инфекций могут быть различные микроорганизмы. При пневмоцистной пневмонии применяют ТМП/СМК и пентамидин.
4) В связи с недостаточностью гуморального иммунитета всем больным назначают иммуноглобулин в/в.
5) Братья и сестры детей с тяжелым комбинированным иммунодефицитом должны быть изолированы с момента рождения и обследованы для выявления этой патологии.
5. Нарушения фагоцитоза и недостаточность компонентов комплемента
а. Нарушения функции нейтрофилов .
б. Недостаточность компонентов комплемента
1) Дефицит C1 наблюдается при волчаночном синдроме и проявляется частыми бактериальными инфекциями.
2) Дефицит C2 наблюдается при геморрагическом васкулите и СКВ.
3) Дефицит C3 и ингибитора C3b проявляется частыми гнойными инфекциями. Дефицит может быть врожденным. Он также наблюдается при нефрите и заболеваниях, при которых расходуется C3 (СКВ).
4) Дефицит C4 наблюдается при СКВ.
5) Дефицит C5 наблюдается при СКВ и проявляется частыми инфекциями, вызванными Neisseria spp.
6) Дефицит C7 наблюдается при синдроме Рейно и проявляется инфекциями, вызванными Neisseria spp.
7) Дефицит C7 и C8 проявляется частыми инфекциями, вызванными Neisseria spp.
8) Рецидивирующие инфекции лечат антибиотиками.
в. Нарушение функции селезенки. Селезенка играет важную роль в фагоцитарной системе. При снижении ее функции часто возникают тяжелые бактериальные инфекции, в первую очередь пневмония.
1) Патофизиология
а) Аспления (врожденное отсутствие селезенки, перенесенная спленэктомия) либо функциональный аспленизм (гипофункция селезенки, например при серповидноклеточной анемии).
б) У больных, перенесших спленэктомию в возрасте до 2 лет, нарушен процессинг полисахаридных антигенов (антигены капсулы пневмококков или Haemophilus influenzae).
2) Лечение
а) При инфекции показана антибиотикотерапия. В случае асплении или функционального аспленизма повышен риск сепсиса, поэтому в/в введение антибиотиков начинают, не дожидаясь результатов посева.
б) Профилактика инфекций
i) Профилактически назначают феноксиметилпенициллин, 125 мг внутрь 2 раза в сутки, либо ампициллин, 250 мг внутрь 2 раза в сутки.
ii) Необходимо предупредить родителей о том, что любая инфекция у ребенка опасна и что при ее первых признаках следует сразу обратиться к врачу. Если немедленное обращение за медицинской помощью невозможно, родителей снабжают антибиотиками для приема внутрь, которые следует давать ребенку при появлении симптомов инфекции.
iii) Показана ранняя иммунизация всеми бактериальными субъединичными и конъюгированными вакцинами.
6. Наследственный ангионевротический отек - аутосомно-доминантное заболевание, при котором дисфункция или дефицит ингибитора C1 приводит к неконтролируемой активации C1, расходованию C4 и C2 и высвобождению вазоактивного пептида, вызывающего отеки. После малейшей травмы либо эмоционального стресса, а то и без всякой видимой причины появляются преходящие отеки лица и конечностей, не сопровождающиеся зудом. Возможен отек слизистой верхних дыхательных путей, что приводит к обструкции гортани и асфиксии. Боли в животе, рвота и понос, возникающие из-за отека кишечной стенки, могут наблюдаться и без кожных проявлений. Крапивница для этого заболевания не характерна.
а. Диагностика. В большинстве случаев снижен уровень ингибитора C1-эстеразы, но приблизительно у 15% больных уровень неактивного фермента нормальный. Для обоих вариантов характерен низкий уровень C4, еще более снижающийся при обострении.
б. Лечение
1) Наиболее опасное осложнение приступа - отек гортани, поэтому больных детей и их родителей информируют о необходимости немедленного обращения за медицинской помощью при охриплости, изменении голоса либо затруднении при дыхании или глотании. При обструкции гортани необходима трахеотомия. При наследственном ангионевротическом отеке, в отличие от анафилактического шока, адреналин и гидрокортизон обычно малоэффективны.
2) Во время приступов эффективен очищенный ингибитор C1-эстеразы.
3) Показано, что андрогены стимулируют синтез C1-эстеразы. Регулярный прием даназола (50-600 мг/сут) или станозолола (2 мг/сут) заметно уменьшает частоту и тяжесть приступов.
Дж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, «Практика», 1997
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 612.017:615.37
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНОГО ИММУНОДЕФИЦИТНОГО СОСТОЯНИЯ: СЕЛЕКТИВНЫЙ ДЕФИЦИТ ИММУНОГЛОБУЛИНА А
В статье представлены современные аспекты диагностики наиболее часто встречающегося первичного иммунодефи-цитного состояния: селективного дефицита иммуноглобулина А. Ранняя диагностика и адекватная терапия позволяют достичь стабильного общего состояния больных при данном заболевании. В связи с низкой настороженностью врачей первичного звена в отношении первичных иммунодефицитов имеется гиподиагностика заболеваний, а также высокая инва-лидизация, вызванная инфекционными осложнениями.
Ключевые слова: первичное иммунодефицитное состояние, селективный дефицит иммуноглобулина А, дефекты гуморального звена иммунитета.
На сегодняшний день описано около 150 клинических форм первичных имму-нодефицитных состояний . При этом, для более 130 из них определены генные дефекты. Из всех первичных иммунодефицитных состояний (ПИДС), селективный дефицит иммуноглобулина А встречается наиболее часто .
Graber и Williams первыми идентифицировали и изучили иммуноглобулин A (IgA) в 1952 году . IgA отличается от других классов иммуноглобулинов содержанием углеводов, сиаловых кислот и способностью создавать димеры, тримеры и тетраме-ры. Сывороточный IgA всегда мономер, а секреторный IgA (sIgA) объединяется в 2, 3 или 4 молекулы посредством J-цепи и служит для защиты слизистых, становясь составной частью слез, грудного молока, секретов пищеварительного, дыхательного и мочевыделительного трактов . Общая недостаточность IgA связана с аномалиями синтеза мономера, что в итоге приводит к снижению и сывороточного и sIgA . В ряде случаев дефект может реализоваться на уровне J-цепи и тогда отсутствует только sIgA. У младенцев sIgA появляются через 3 месяца после рождения, а оптимальная концентрация устанавливается к 2-4 годам . Плазменный уровень IgA к 6 месячному возрасту составляет около 1/3 от показателя взрослых, а достигает максимума к 10-12 годам.
Селективный дефицит IgA одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Большинство случаев селективного дефицита IgA являются спорадическими, имеются также описания семейных заболеваний . Наследование в этих случаях происходит по аутосомно-рецессивному типу, описаны также аутосомно-доминантный, мульти-факториальный и полигенный с неполной экспрессией типы наследования .
Впервые селективный дефицит IgA был описан J. Heremans в 1960-1961 году. По данным исследователей с такой иммунопатологией появляется на свет 1 из 142-15000 новорожденных, в зависимости от этнической группы - у людей европеоидной расы значительно чаще, по сравнению с азиатской и негроидной . Распространенность
К.А. БОЧАРОВА
Белгородский государственный национальный исследовательский университет
дефицита б1£;А в Европе варьирует между 1:163 и 1:875 . Это, по крайней мере, в 150 раз чаще, чем другое первичное иммунодефицитное состояние - общая вариабельная иммунная недостаточность, занимающее вторую строчку по распространенности ПИДС . Однако, в Российском национальном регистре больных с ПИДС, существующем с 1989 года, имеются сведения менее чем о 1000 пациентах с селективным дефицитом 1;А . Таким образом, в настоящее время в Российской федерации могут проживать до 300000 человек с недиагностированным ПИДС. Недостаточная осведомленность врачей о данной патологии, отсутствие лабораторной базы в сочетании с относительно редкой распространенностью и разнообразием клинических форм, приводят к тому, что больные длительное время не получают патогенетическую терапию, в результате чего формируются очаги хронической инфекции и ухудшается прогноз заболевания.
Генетический дефект, приводящий к развитию селективного дефицита 1;А до сих пор не известен , однако имеются убедительные доказательства детерминированности его на уровне НЬЛ-системы гистосовместимости человека, что приводит к нарушению переключения изотипов на 1;А или блокируется созревание клеток, продуцирующих 1;А. У больных с врожденным дефицитом 1;А часто выявляются А1, В8 и БЯз НЬЛ-гаплотипы . Но не только гены главного комплекса гистосовместимости могут быть задействованы в патогенезе врожденного гипо-1;А. Сообщается о возможной ассоциации этой патологии с ГР1Н1 и СЬЕС16А .
Патогенез заболевания является предметом пристального изучения, однако полученные результаты не позволяют предположить единый механизм развития . При селективном дефиците 1;А нарушается терминальная дифференцировка В-лимфоцитов, блокируется секреция 1;А, что может являться следствием снижения экспрессии рецептора СБ40 на В-лимфоцитах (участвует в кооперативном взаимодействием с антигенпрезентирующими клетками и Т-хелперами при инициации синтеза 1;А). Определенная роль в патогенезе отводится и ТФР-Р, являющегося основным фактором индукции синтеза 1;А . Считается возможным и нарушение ответа к интер-лейкинам 4, 6, 7, 10 . Показано, что добавление интерлейкина 10, особенно в сочетании с интерлейкином 4 в культуру лимфоцитов от больных с селективным дефицитом 1;А вызывает восстановление секреции этого иммуноглобулина .
Клиническая картина селективного дефицита 1;А гетерогенна . Дефицит секреторного 1;А, как фактора местного иммунитета и защиты слизистых, предохраняющего антитела от действия ферментов и участвующего в их транспортировке, клинически проявляется хронической диареей, частыми повторными респираторными инфекциями . Редко встречается особый вариант 1;А-дефицита - болезнь тяжелых а-цепей или так называемая «средиземноморская лимфома», которая проявляется синдромом мальабсорбции и тяжелой дистрофией, обусловленными лимфогранулематоз-ным поражением кишечника.
При общей недостаточности 1;А, в зависимости от преобладающего поражения, выделяют следующие варианты течения:
Бессимптомный (лабораторная находка)
Преимущественное поражение дыхательной системы
Преимущественное поражение желудочно-кишечного тракта
Аллергические заболевания
Аутоиммунные заболевания.
Онкопатологию не выделяют в отдельный вариант течения, поскольку точно не установлена частота развития и патогенез опухолевого роста у больных с селективным дефицитом 1;А. Наиболее часто диагностируется тимома, лимфома, рак желудка, пищевода, легких .
У 60-70% людей в течение всей жизни не развиваются проявления селектив-ныого дефицита 1;А и диагноз выставляется исключительно по результатам повторного лабораторного исследования . Манифестная форма характеризуется рецидивирующими бактериальными и вирусными инфекциями ЛОР-органов, дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта . Клинические проявления чаще начи-
наются после прекращения кормления грудью, но могут начинаться и в более позднем возрасте.
Инфекционный синдром имеет ряд особенностей:
Не характерны тяжелые и инвазивные инфекции (септицемия, менингит, остеомиелит), хронические инфекции респираторного тракта (при изолированном селективном дефиците 1;А);
Сравнительно легкое течение и благоприятный исход заболевания (относительно других врожденных иммунодефицитов), за счет компенсаторной активации синтеза 1;М, 1£;0 и врожденного иммунитета;
Преобладание вирусных инфекций дыхательных путей;
Склонность к заболеваниям желудочно-кишечного тракта.
В настоящее время считается, что возникновение рецидивирующих инфекций у пациентов с селективным дефицитом 1;А обусловлено сопутствующими дефектами иммунной системы, такими как дефицит субклассов 1;0 (особенно 1;02), дефект ман-нозосвязывающего лектина, специфических антител к полисахаридам.
Для поражения респираторного тракта характерны отиты, синуситы и бронхиты, чаще вирусной этиологии. Из бактерий чаще других вызывают инфекцию стрептококки и гемофильная палочка . Хронизация патологии и бронхоэктатическая болезнь формируется в основном при сочетанных дефектах гуморального иммунитета - селективного дефицита 1;А и дефицита субклассов 1;0.
Желудочно-кишечный тракт является самым длинным лимфоидным органом организма человека, поэтому клинические проявления поражения при ПИДС выявляются достаточно часто. Вариант селективного дефицита 1;А с преобладанием поражения желудочно-кишечного тракта проявляется развитием герпетического афтозно-го и язвенного стоматита, гипертрофического гастрита, целиакии, холецистохолангита, регионального энтерита, илеита, геморрагического и неспецифического язвенного колита, болезни Крона, нодулярной лимфоидной гиперплазии, мальабсорбции, муко-висцидоза . При этом гистологически выявляется атрофия ворсинок кишечника. Наиболее часто у этой группы пациентов выявляется Giardia ¡ашЬИа, хотя клинических проявлений инфекции может не быть, или симптомы не проявляются ярко и носят хронический характер .
Аллергические заболевания у больных с селективным дефицитом 1;А не имеют клинических особенностей и протекают в виде бронхиальной астмы, ринита, конъюнктивита, атопического дерматита, крапивницы и отека Квинке . Ранние проявления чаще обусловлены симптомами пищевой аллергии. Более чем у половины детей выявляется непереносимость коровьего молока, индуцированная циркуляцией преципити-рующих антител к белку коровьего молока . Относительно часто появляются и антитела к глютену.
При селективном дефиците 1;А с преобладанием аутоиммунной патологии в сыворотке обнаруживаются аутоантитела к нуклеарным протеинам, кардиолипину, клеткам гладкой мускулатуры, тиреоидным микросомальным антигенам, тиреоглобу-лину, базальной мембране, адреналовым клеткам, эритроцитам и другим циркулирующим клеткам крови. Часто диагностируется ревматоидный артрит, дерматомиозит, тиреоидит, системная красная волчанка, витилиго, идиопатическая тромбоцитопени-ческая пурпура, гемолитическая анемия . Важно помнить, что даже у бессимптомных пациентов с селективным дефицитом 1;А могут появляться антитела к 1;А, что при переливании крови, плазмы или введении препаратов иммуноглобулинов может вызывать посттрансфузионные реакции, индуцированные образованием иммунных комплексов.
Одной из лабораторных особенностей скрининга пациентов с селективным дефицитом 1;А является вероятность положительного результата иммуно-ферментного анализа на р-хорионический гонадотропин человека (ложноположительный тест на беременность), обусловленная наличием гетерофильных антител .
Селективный дефицит 1;А диагностируется после повторного исследования сыворотки крови. Частичный дефицит 1;А выставляется при его концентрации в пределах от 0,05 до 0,2 г/л. Отсутствие 1;А у новорождённых говорит или о незрелости им-
мунной системы или о вероятности селективного дефицита 1;А. У детей раннего возраста, чаще у мальчиков, наблюдается транзиторный дефицит 1;А или его субклассов. Если 1;А не определяется после ю-месячного возраста, то диагноз селективного дефицита 1;А не вызывает сомнений.
Таким образом, у детей до года диагностическим критерием селективного дефицита 1;А являются показатели менее 0,05 г/л, отсутствие 1;А1 и 1;А2, б1;А при нормальном содержании 1;М и 1;0 (кроме 1;02), исключении других причин гипогаммаг-лобулинемии и других вариантов ПИДС. Содержание клеток иммунной системы (Т и В-лимфоцитов, КК-клеток, фагоцитов) у пациентов с селективным дефицитом 1;А обычно в пределах нормы. У детей старше 4-х лет диагностическим критерием является концентрация 1;А менее 0,07 г/л.
Использование ряда лекарственных препаратов, таких как Б-пеницилламин, сульфасалазин, каптоприл, карбамазепин, ибупрофен и вальпроевая кислота может привести к обратимому снижению концентрации 1;А. Кроме того, некоторые заболевания индуцируют временное снижение 1;А (цитомегаловирусная инфекция, токсо-плазмоз, краснуха). Сезонное повышение 1;А может отмечаться в зимние месяцы . Перечисленные факторы должны учитываться при постановке диагноза.
Всем пациентам с селективным дефицитом 1;А требуется длительное монито-рирование концентрации иммуноглобулинов, аутоантител, 1;0 и 1;Е к пищевым, бытовым, эпидермальным грибковым и пыльцевым аллергенам . Возможна постепенная трансформация селективного дефицита 1;А в общую вариабельную иммунную недостаточность^]. При воздействии неблагоприятных факторов внешней среды бессимптомное течение может смениться инфекционным синдромом, аутоиммунными и аллергическим реакциями, малигнизацией. Прогноз заболевания также зависит от сопутствующей иммунопатологии.
Наличие селективного дефицита 1;А не является противопоказанием к вакцинации. Однако поствакцинальный иммунитет может быть недостаточным .
Бессимптомное течение заболевания не нуждается в терапии. Вылечить селективный дефицит 1;А не представляется возможным. Лечение носит патогенетический и симптоматический характер, направлено на купирование инфекционного, аллергического и аутоиммунного синдрома. Иммуномодуляторы не приводят к значимому и сколь-нибудь длительному эффекту. Заместительная иммунотерапия требуется пациентам с инфекционным синдромом и проводится препаратами иммуноглобулинов, не содержащих 1;А, только после лабораторного подтверждения отсутствия анти-1;А антител. Коммерческие препараты содержат следовые количества 1;А, которые достаточны для сенсибилизации пациентов к 1;А, что может в свою очередь привести образованию анти-1;А антител и в редких случаях индуцирует анафилактические реакции . Коммерческие иммуноглобулины для внутримышечного введения практически перестали использоваться после появления внутривенных иммуноглобулинов, оказавшихся более эффективными и безопасными. Нежелательные лекарственные реакции на внутривенно вводимые иммуноглобулины регистрируются в 5-15% случаев. Препараты иммуноглобулинов помогают купировать ряд симптомов, способствуют элиминации патогена, модулируют иммунный ответ и усиливают фагоцитоз . Помимо внутривенных, на мировом фармацевтическом рынке имеются и вводимые подкожно препараты иммуноглобулинов, имеющие свои преимущества. Прежде всего -это отсутствие необходимости венозного доступа и возможность проведения процедуры в домашних условиях, что особенно актуально в педиатрической практике, а также снижение частоты системных побочных реакций. Меньшая инвазивность процедуры позволяет проводить более частые переливания (один или несколько раз в неделю) меньшими дозами, что поддерживает концентрацию сывороточного иммуноглобулина на относительно постоянном уровне. К недостаткам таких препаратов относятся невозможность быстрого введения высоких доз и медленное нарастание уровня 1;0 в крови .
При инфекциях респираторного и желудочно-кишечного тракта с профилактической и лечебной целью применяются антибиотики. Используются рутинные схемы
назначения антибактериальной терапии, а также других лекарственных препаратов, применяемых для купирования аллергического и аутоиммунного синдромов .
Клинический случай.
Анамнез жизни. Мальчик И., 1997 г.р. Ребёнок от первой беременности, протекавшей с пиелонефритом во 2 триместре, срочных родов с обвитием пуповины, массой 3780 г, ростом 53 см. Физическое и нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. Профилактические прививки - по календарю, без осложнений. В раннем возрасте - умеренные проявления атопического дерматита. До 3 лет - неосложнённые острые респираторные инфекции, до восьми раз в год. С сентября 2001 г. начал посещать детский сад.
Семейный анамнез не отягощён.
Анамнез заболевания. Клинический дебют заболевания - с 2000 г. (в возрасте 3 лет).В феврале 2000 г. поступил в стационар, где находился на лечении с диагнозом: двухсторонняя полисегментарная пневмония. Проводилась массивная антибактериальная терапия, переливание внутривенного иммуноглобулина (без определения уровня сывороточных иммуноглобулинов). Выписан с улучшением состояния, с отсутствием явлениями воспалительной инфильтрации по рентгенологическим данным. Продолжал беспокоить частый приступообразный кашель, сопровождавшийся обилием сухих хрипов, периодически беспокоила заложенность носа и чихание. В июле 2000 года выставлен диагноз бронхиальная астма, начата базисная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами через небулайзер, бронхолитиками при приступах. При иммунологическом обследовании в 2001 г. выявлено резкое снижение IgA (<0,05 г/л), выставлен диагноз - первичное иммунодефицитное состояние: селективный дефицит IgA. С весны 2001 года на фоне проводимой терапии приступы беспокоили несколько раз в месяц, назначен флуконазол в дозе 250 мкг в сутки, короткодействующие в2-агонисты при приступах. Приступы по несколько раз в месяц сохранялись, тяжёлые приступы в декабре 2001, январе - апреле, июне 2002 года. В июне 2002 года в связи с сохраняющейся и нарастающей заложенностью носа была проведена аденотомия, но в послеоперационном периоде заложенность носа сохранялась. С августа 2002 года к базисной терапии добавлен сальметерол 100 мкг в сутки, доза флуконазола составляла 250 мкг в сутки. На фоне терапии в декабре 2003 года тяжёлый приступ, доза флуконазола увеличена до 500 мкг в сутки, продолжен приём сальметерола, к апрелю 2004 года доза флуконазола снижена до 200 мкг в сутки. В настоящее время базисная терапия составляет: флу-коназол 500-750 мкг в сутки, сальметерол 100 мкг в сутки, сингуляр 5 мг.
На фоне проводимой терапии сохраняются эпизоды приступообразного кашля, затруднённого дыхания 1-2 раза в неделю, требующие дополнительных ингаляций короткодействующих в2-агонистов. В январе 2008 года на фоне ОРВИ отмечалось тяжелое обострение астмы, требующее назначения преднизолона per os в дозе 1 мг/кг, короткодействующих ингаляционных бронходилататоров, эуфиллина, проводилась антибактериальная терапия в течение 10 дней. Заболеваемость острыми респираторными инфекциями на протяжении всего периода наблюдения составляет 1-2 раза в месяц (в том числе, ринофарингиты, гаймориты (3)). По поводу чего ребенок получает курсы антибактериальных препаратов широкого спектра действия до 6 раз в год. При повторных иммунологических обследованиях сохраняется стойкое снижение показателей IgA<0,05 г/л.
В клинике заболевания больного И. обращает на себя внимание инфекционный и бронхообструктивный синдромы: пневмонии, синуситы, часто рецидивирующие ОРИ, ухудшающие течение бронхообструктивного синдрома, плохо поддающийся контролю бронхообструктивный синдром, частая потребность в антибактериальной терапии. Всё это заставляет рассматривать вопрос о наличии у ребёнка первичного иммунодефицитного состояния, можно предположить наличие у ребенка дефицита IgA. Дифференциальный диагноз проводили с врождёнными дефектами мукоцилиар-ного механизма, муковисцидозом, общей вариабельной иммунной недостаточностью.
Проведенные исследования (исследование концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови, определение числа лимфоцитов) подтвердили отсутствие у ребенка IgA<0,05 г/л, остальные показатели иммунограммы в пределах возрастных норм.
Больные с клинически проявляющимся селективным иммунодефицитом IgA нуждаются в тщательном наблюдении иммунологом, при развитии тяжелых инфекций по пожизненным показаниям в заместительной терапии препаратами внутривенных иммуноглобулинов и профилактической анитбактериальной терапии при наличии хронических очагов инфекции.
С момента постановки диагноза ребёнок И. получает базисную терапию бронхиальной астмы согласно рекомендаций и регулярную курсовую профилактическую антибактериальную терапию. На фоне проводимой терапии отмечается стабильное общее состояние, некоторый регресс бронхообструктивного синдрома.
Прогноз заболевания. При ранней диагностике и начале адекватной терапии прогноз больных с селективным дефицитом IgA - благоприятный. В большинстве случаев на фоне терапии больные ведут обычный образ жизни и доживают до пожилого возраста. Прогноз значительно ухудшается при поздней диагностике и развитии очагов хронической инфекции. В этом случае прогноз обусловлен объёмом поражения внутренних органов.
В заключение следует ещё раз отметить необходимость ранней диагностики первичных иммунодефицитных состояний, когда ещё не сформировались необратимые изменения в различных органах и тканях, поражённых персистирующей инфекцией. Таким образом, перед врачами общей практики ставится важная задача своевременного направления пациентов для обследования в условиях специализированных отделений и дальнейшего адекватного диспансерного наблюдения в случае подтверждения диагноза.
Литература
1. Ковальчук, Л.В. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей имму-нологии./Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская, Р.Я. Мешкова// ГЭОТАР-Медиа, 2011. 640 с.
2. Кондратенко, И.В. Первичные иммунодефициты / И.В.Кондратенко, А.А.Бологов. М.:Медпрактика-М, 2005. - 233 с.
3. Щербина, А.Ю. Иммунодефицитные состояния / Щербина А.Ю., Продеус А.П., Румянцев А.Г. // Трудный пациент. - 2007. - Т.5, №2. - С. 5-10.
4. Agarwal S., Mayer L. Pathogenesis and treatment of gastrointestinal disease in antibody deficiency syndromes./ S. Agarwal, L. Mayer // J Allergy Clin Immunol. 2009 Oct;124(4):658-64.
5. Azar, A.E. Evaluation of the adult with suspected immunodeficiency. Am J Med. 2007;120(9):764-768.
6. Ballow, M. Primary immunodeficiency diseases. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 271.
7. Low prevalence of IgA deficiency in north Indian population./ S. Chandran // Indian J Med Res. 2006 May;123(5):653-6.
8. Driessen, G. Educational paper. Primary antibody deficiencies./ G. Driessen, Van der Burg M. // Eur J Pediatr. 2011 June; 170(6): 693-702.
9. Update on the treatment of primary immunodeficiencies. Allergol Immunopathol (Madr)./ J.M. Garcia // 2007 Sep-Oct;35(5):184-92.
10.Allele *1 of HS1.2 enhancer associates with selective IgA deficiency and IgM concentration./ V. Giambra // J Immunol. 2009 Dec 15;183(12):8280-5.
11. Selective deficiency of immunoglobulin A among healthy voluntary blood donors in Iran. Blood Transfus./ R. Houri // 2009 April; 7(2): 152-154.
12. Class switch recombination in selective IgA-deficient subjects Clin Exp Immunol./ L. Hummelshoj // 2006 June; 144(3): 458-466.
13. Frequent false positive beta human chorionic gonadotropin tests in immunoglobulin A deficiency./ A.K. Knight // Clin Exp Immunol. 2005 August; 141(2): 333-337.
14. McGowan, K.E. Celiac disease and IgA deficiency: complications of serological testing approaches encountered in the clinic. Clin Chem./ K.E. McGowan, M.E. Lyon, J.D. Butzner // 2008 Jul;54(7):1203-9. Epub 2008 May 16.
15. Primary immunodeficiencies of the B Lymphocyte./ A. Moise // J Med Life. 2010 February 15; 3(1): 60-63.
16. Morimoto, Y. Immunodeficiency overview./ Y. Morimoto // Prim Care. 2008;35(1):159-
17. Development of cancer in patients with primary immunodeficiencies./ K. Salavoura // Anticancer Res. 2008 Mar-Apr;28(2B):1263-9.
18. Stein, M. R. The new generation of liquid intravenous immunoglobulin formulations in patient care: a comparison of intravenous immunoglobulins./M.R. Stein// Postgrad Med. 2010 Sep;i22(5):i76-84.
19. Stiehm, E.R. The four most common pediatric immunodeficiencies./E.R. Stiehm// J Im-munotoxicol. 2008 Apr;5(2):227-34.
20. Various expression patterns of alphai and alpha2 genes in IgA deficiency./ H. Suzuki // Allergol Int. 2009 Mar;58(i):iii-7. Epub 2009 Jan 25.
21. Selective immunoglobulin A deficiency and celiac disease: let"s give serology a chance / E. Valletta // J Investig Allergol Clin Immunol. 20ii;2i(3):242-4.
22.Selective IgA deficiency in autoimmune diseases./ N. Wang // Mol Med. 2011 Aug 4. doi: i0.2ii9/molmed.20ii.00i95.
DIAGNOSTICS AND MANAGEMENT OF PRIMARY IMMUNODEFICIENCY DISEASE:
THE SELECTIVE IGA-DEFICIENCY
Belgorod National Research University
e-mail: [email protected]
The contemporary aspects of primary immunodeficiency disease: selective IgA-deficiency performed in update. The early diagnostics and sufficient therapy of primary immunodeficiency disease makes it possible to get stable common status in this patients. But because with bad information among pediatricians and general practitioners about primary immunodeficiency disease: selective IgA-deficiency, there is a a lot of disabled persons in such patients caused by infectious complications.
Key words: Primary immunodeficiency disease,selective IgA-deficiency, T cells, B cells, innate immunity.
Полное или почти полное (< 10 мг%) отсутствие IgA в сыворотке и его секреции В-лимфоцитами - наиболее частое нарушение гуморального иммунитета. Частота этого иммунодефицита, даже среди практически здоровых доноров, составляет, по некоторым данным, 0,33 %.
Генетика и патогенез дефицита инммуноглобулина А (IgA). Молекулярная основа дефицита остается неизвестной. Как и при ОВГГГ, число и фенотип В-лимфоцитов крови нормальны. Иногда дефицит IgA исчезает спонтанно или после отмены фенитоина. Анализ родословных свидетельствует об аутосомно-доминантном наследовании этого синдрома и разной экспрессивности одного и того же гена.
Изолированный дефицит IgA часто наблюдается в семьях больных с ОВГГГ. Более того, этот синдром может переходить в ОВГГГ, а обнаружение редких аллелей и делеций генов HLA класса III при обоих состояниях свидетельствует о том, что общий для них дефектный ген локализуется именно в этой области хромосомы 6. Дефицит IgA наблюдался у больных, получающих те же лекарственные средства, которые провоцируют развитие ОВГГГ (фенитоин, пеницилламин, золото и сульфасалазин), что указывает на роль внешних факторов в патогенезе этого синдрома.
Клинические проявления дефицита инммуноглобулина А (IgA). Инфекции поражают преимущественно дыхательную, пищеварительную и мочеполовую системы. Возбудителями являются те же бактерии, что и при других нарушениях гуморального иммунитета. При интраназальном введении инактивированной полиомиелитной вакцины наблюдается местная продукция антител классов IgM и IgG. Концентрация иммуноглобулинов в сыворотке, кроме IgA обычно нормальная, хотя описаны случаи недостаточности IgG2 (и других подклассов IgG) и присутствия мономерного IgM, общий уровень которого, как правило, повышен.
У больных часто находят антитела к коровьему молоку и сывороточным белкам жвачных животных. Поэтому определение IgA с помощью козьей (но не кроличьей) антисыворотки может давать ложноположительные результаты. У взрослых больных с этим синдромом иногда наблюдается целиакия, которая не всегда исчезает при исключении глютена из диеты. Часто обнаруживаются аутоантитела и аутоиммунные заболевания; увеличена распространенность и злокачественных опухолей.
Почти у 44 % больных в сыворотке крови присутствуют антитела к IgA . Если они принадлежат к классу IgE, то после внутривенного введения препаратов крови, содержащих IgA, могут возникать тяжелые и даже смертельные анафилактические реакции. Поэтому такие препараты необходимо 5-кратно промывать (в объеме 200 мл). Внутривенное введение иммуноглобулина (более чем на 99% состоящего из IgG) не показано, поскольку у большинства больных выработка IgG антител сохранена. Кроме того, многие препараты иммуноглобулина для внутривенного введения содержат IgA и могут вызывать анафилактические реакции.
Избирательный дефицит IgA является самым распространенным иммунодефицитом. Каковы его причины, симптомы, и как его лечить.
В крови лиц, страдающих этим заболеванием, уровень содержания иммуноглобулина A снижен, или белок вообще отсутствует.
Причины
Как правило, дефицит IgA является наследственным, то есть передается детям от родителей. Однако в некоторых случаях дефицит IgA может быть связан с приемом лекарственных препаратов.
Частота встречаемости заболевания среди представителей европеоидной расы составляет 1 случай на 700 человек. Среди представителей других рас частота встречаемости ниже.
Симптомы
В большинстве случаев избирательный дефицит IgA протекает бессимптомно.
Среди симптомов заболевания можно назвать частые эпизоды:
Бронхита
Диареи
Конъюнктивита (инфекционное заболевание глаз)
Инфекций полости рта
Среднего отита (инфекционное заболевание среднего уха)
Пневмонии
Синусита
Инфекций кожи
Инфекций верхних дыхательных путей.
К другим симптомам относятся:
Бронхоэктатическая болезнь (заболевание, при котором происходит расширение участков бронхов)
Бронхиальная астма неизвестного происхождения.
Диагностика
Для дефицита IgA характерен семейный анамнез. Установить диагноз позволяют определенные показатели:
IgA
IgG
Подклассов IgG
IgM
и методы исследования:
Определение количества иммуноглобулинов
Иммуноэлектрофорез белков сыворотки крови.
Лечение
Специфическое лечение не разработано. В некоторых случаях уровень содержания IgA самостоятельно восстанавливается до нормальных значений.
Для лечения инфекционных заболеваний используются антибиотики. С целью профилактики рецидива некоторым пациентам назначают длительные курсы антибиотиков.
Если избирательный дефицит IgA сопровождается дефицитом подклассов IgG, пациентам внутривенно вводят иммуноглобулины.
Примечание: внутривенное введение препаратов крови и иммуноглобулинов при отсутствии IgA ведет к выработке антител к IgA. У пациентов развиваются аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока, представляющего угрозу для жизни. Таким пациентам IgA вводить нельзя.
Прогноз
Селективный дефицит IgA менее опасен, чем другие иммунодефициты. У некоторых пациентов уровень содержания IgA постепенно нормализуется, и происходит спонтанное выздоровление.
Возможные осложнения
На фоне селективного дефицита IgA могут развиться аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) или целиакия.
В ответ на введение препаратов в крови у пациентов с дефицитом IgA могут вырабатываться антитела к IgA, что сопровождается тяжелыми аллергическими реакциями. Если пациенту требуется переливание крови, ему следует вводить отмытые клетки.
В каком случае следует обратиться к врачу
Если у ближайших родственников пары, планирующей завести ребенка, были случаи селективного дефицита IgA, будущим родителям требуется генетическое консультирование.
Если врач планирует вводить пациенту иммуноглобулины или препараты крови, пациент должен предупредить врача о том, что у него дефицит IgA.
Профилактика
Профилактика селективного дефицита IgA заключается в генетическом консультировании будущих родителей, имеющих семейный анамнез данного заболевания.
Другие названия