Перемежающая хромота. Симптомы и лечение синдрома перемежающейся хромоты

Перемежающаяся хромота – это не болезнь в широком понятии, а скорее симптом определенных заболеваний. Возникает она вследствие определенных патологических состояний в организме человека и требует обязательного внимания к себе.

Болезнь является следствием сбоев работы нервно-мышечного аппарата или нижних конечностей. Этот симптом способен изрядно подпортить жизнь своему обладателю. Синдром перемежающейся хромоты, второе его название – синдром Шарко – характеризуется возникновением дискомфорта и болей в области голени при ходьбе на расстояние 200-1000 м. Перемежающий признак заключается в том, что боль эта проходит после кратковременного отдыха и пациент может продолжать движение. Однако болевые ощущения быстро возвращаются, вынуждая человека хромать.

Разновидности заболевания

На основе исследований о причинах возникновения данного заболевания был сделан вывод, что данная бывает двух видов:

1. Каудогенная, она же – нейрогенная. Возникает из-за сужения спинномозгового канала в поясничном отделе, которое бывает врожденным или приобретенным. Причиной приобретенного сужения становятся спондилопатии и остеохондроз. Возникшие изменения нарушают передачу нервных импульсов к нижним конечностям и корректный их возврат в центральную нервную систему.
2. Васкулярная, является истинной и возникает из-за . Сужение артериального просвета нарушает кровообращение в тканях и снабжение мышц кислородом, вызывая их ишемию.

Признаки заболевания, как нейрогенной (каудогенной), так и васкулярной, проявляются болью и дискомфортом при ходьбе. Различия заключаются в том, что хромота сосудистого происхождения сопровождается болью, а нервного – парестезиями и ощущением бегающих мурашек по телу. Такие парестезии могут распространяться на обе ноги и достигать паховой складки.
Для определения степени тяжести и тактики лечения, принята клиническая классификация по Покровскому, которая выделяет 4 ее разновидности:

1. 1-я степень характеризуется тем, что пациент уже имеет нарушения в кровоснабжении нижних конечностей, но болей при ходьбе еще не ощущает. Основной признак – дискомфорт, возникающий при ходьбе на расстояния больше 1000 м или при подъеме по лестнице. На этом этапе мало кто обращается к врачу, поэтому зачастую изменения прогрессируют.
2. 2-я степень для удобства подразделяется на еще два типа. 2А – дистанция хождения без выраженных болей составляет 200 – 1000 м. 2Б степень – больной способен преодолеть без боли расстояние до 200 м. На второй стадии медикаментозное вмешательство еще может быть эффективным.
3. 3-я степень, именуемая критической ишемией, сопровождается болью в ногах, которая не исчезает и в состоянии покоя. Кожные покровы изменяют цвет, очевидны симптомы застоя крови. Срочное хирургическое вмешательство еще может сохранить конечность или ее часть.
4. 4-я степень характеризуется необратимыми изменениями в сосудах и мышцах, развитием или даже . Конечность, как правило, ампутируют. Если этого не сделать, пациент может погибнуть от септических осложнений.

Диагностический алгоритм

Патологию выявляют с помощью разнообразных тестов, направленных на измерение дистанции, которую пациент способен безболезненно преодолеть. Если этот синдром подтверждается, то следующим шагом является поиск причины его возникновения. Основной метод определения ширины артериального просвета – с допплером. Оно позволяет выявить протяженность атеросклеротического поражения или местоположение отдельных бляшек.

Ангиография – главный метод исследования сосудов, суть которого заключается во введении контрастного вещества в сосудистое русло и наблюдении за его «путешествием» по артериям при помощи специальной рентгеновской установки. Позволяет достоверно верифицировать место расположения и размер облитерированного участка артерии.

Каким должно быть лечение и профилактика

Эффективное лекарство, использующееся на начальных этапах заболевания – тренировочная ходьба. Причем врачи советуют заниматься этим видом спорта со специальными инструкторами, так как самостоятельное выполнение зачастую является неправильным и не оказывает положительного влияния в должной мере.

На второй стадии патологии также эффективны манипуляции по модуляции факторов риска. Таким образом, лечение заключается в терапии системного атеросклероза. Основные группы препаратов:

1. Дезагреганты и антикоагулянты для профилактики тромбозов.
2. Гиполипидемические .
3. Существуют исследования, подтверждающие, что использование пентоксифиллина в максимальной дозе (1200 мг) способно облегчить симптоматику, улучшить периферическое кровообращение, что способствует образованию коллатералей.
4. Сильные боли в ногах допустимо изредка купировать нестероидными противовоспалительными препаратами. После длительной ходьбы необходим соответствующий отдых.

На третьей стадии, чтобы лечить заболевание, чаще всего требуется хирургическое вмешательство, целью которого является оптимизация артериального кровотока ишемизированной зоны. Выполняются всевозможные виды и суженных участков в надежде сохранить больному конечность. Однако такие меры помощи могут являться неэффективными.

Четвертая стадия – это печальный финал. Изменения не обратимы, а ампутация конечности часто провоцирует большие кровопотери и попадание инфекции, так как место ампутации ввиду распространенного системного атеросклероза очень плохо заживает.

Профилактикой этого заболевания являются все меры, которые используются для предупреждения системного атеросклероза. Победа над вредными привычками, правильное питание, активное времяпрепровождение способно не только помочь восстановить организм, но еще и не допустить появление и развитие заболеваний. Особенно необходимы профилактические мероприятия пациентам из группы риска. К ним относятся пожилые люди, гипертоники, диабетики, курильщики, люди с избыточным весом, а также с нарушением обмена веществ.

Перемежающаяся хромота, лечение которой является непростой задачей, потенциально ведет к инвалидизации молодого населения. Внимательное отношение к себе, а также соблюдение правил здорового образа жизни способно предотвратить большинство болезней.

Перемежающаяся хромота (ПХ) — это довольно опасная патология, которая часто встречается у людей, но медицинские работники не всегда уделяют ей должное внимание.

Развитие патологии стремительно набирает обороты и многим пациентам при несвоевременном лечении ПХ, ставят диагноз критического состояния ишемии нижних конечностей.

Осложнённая форма синдрома перемежающейся хромоты — это ампутация конечностей.

Что это такое синдром перемежающейся хромоты

Синдром перемежающейся хромоты, на латыни claudicatio — это болезненное ощущение в нижних конечностях, которое проявляется после нагрузок на ноги:

• В период длительной дистанции ходьбы;
• При подъеме тяжестей;
• После занятия бегом.

Проходят болезненные ощущения после периода покоя. Такие боли проявляются при хроническом течении патологий системы кровотока в артериях, вызывая недостаточное снабжение мышечных тканей кровью.

Заболевание может развиваться в любой части конечностей, или же захватывать болью одну ногу, или же обе ноги. Чаще всего симптоматика боли проявляется в районе голеностопных суставов и голени.

При первоначальном развитии синдрома отдых приносит облегчение, но данная патология имеет свойства к быстрому прогрессированию, и за непродолжительный срок, боль настолько усиливается, что не дает возможности передвигаться.

Чаще всего симптоматика боли проявляется в районе голеностопных суставов и голени.

Группа риска

Синдром характерен для пациентов в таких группах риска:

• Преклонный возраст;
• Люди, страдающие артериальной гипертензией;
• Больные сахарным диабетом;
• Алкоголики;
• Пациенты, страдающие от никотиновой зависимости;
• Больные с ожирением;
• Имеющие сердечные патологии;
• С нарушением метаболизма.

В чем опасность перемежающейся хромоты?

Патогенез данного патологического процесса в системе кровотока, происходит сужение артерий и затрудняет поток биологической жидкости в поражённом месте. Мышечные ткани не получают в достаточном количестве молекулы кислорода, а также питательные элементы для выполнения своих функций — развивается гипоксия системы кровотока и ишемия мышечных тканей.

Проявляется ишемия болезненным симптомом.

Опасность развития патологии заключается в том, что данные изменения в сосудистых оболочках происходят не только в артериях нижних конечностей, но также патология распространяется на стволы артерий и на артерии сердечного органа и на мозговые сосуды.

После постановки диагноза хромота, за последующие 5 календарных лет статистические данные синдрома перемежающейся хромоты неутешительны:

• 20,0% больных приходят к летальному исходу по причине острого коронарного синдрома, а также от нарушения кровоснабжения мозговых клеток головного мозга;
• 10,0% пациентов подвержены хирургическому лечению по ампутации ноги — результат инвалидность.

Перемежающаяся хромота относится к таким заболеваниям, которые полностью не излечиваются, а своевременная терапия и профилактические мероприятия способны продлить больному годы жизни и спасти конечности от операции ампутирования.

Лечением данного синдрома занимаются сосудистые хирурги.

Причины перемежающейся хромоты

Синдром перемешивающейся хромоты развивается на почве хронической недостаточности артерий. Патологию провоцируют сосудистые заболевания.

Данные болезни сосудов распределены в таблице по степени их влияния на развитие синдрома хромоты:

Название болезни	Количество в процентном соотношении
Отложение холестериновых бляшек на стенках артерий - заболевание атеросклероз	81.6
Аортоартериит неспецифического характера - аутоиммунная патология, вызванная воспалительным процессом в оболочках стволов сосудов	9
Ангиопатия диабетического типа - вторичная патология сахарного диабета, при которой происходит изменения сосудистых оболочек по причине высокого индекса глюкозы в составе крови	6
Облитерирующий тромбангиит - воспалительный процесс во всех слоях артериальных оболочек, когда в просвете стенок появляются кровяные сгустки (болезнь Бюргера)	1.4
Синдром Рейно - хроническое протекание патологии сужения капилляров и их спазмов в русле микроциркуляции, питающих артерии большого диаметра, а также стволы вен.	1.4

Также причинами развития перемежающейся хромоты может быть:

• Заболевание подагра;
• Нарушения в спинномозговом канале, которые влияют на работу нервных окончаний в нижних конечностях (нейрогенная перемежающаяся хромота);
• Травматизм нижних конечностей;
• Интоксикация организма;
• Инфекционные патологии, что развиваются в организме в остром периоде, а также инфекции, имеющие хронический период развития;
• Переохлаждение организма и нижних конечностей.

Данной патологией часто страдают люди, имеющие пагубные привычки, это: алкоголизм и курение.

Токсические элементы никотина и алкоголя наносят ущерб сосудам и провоцируют их тромбирование.

Факторами риска перемежающейся хромоты выступают:

• Малоподвижный образ жизни;
• Артериальная гипертензия;
• Патология ожирение;
• Заболевания позвоночника.

Классификация

В медицине используют стадии классификации течения патологии перемежающаяся хромота по системе Покровского-Фонтейна:

Стадии развития патологии	Характеристика каждой стадии
Стадия №1 - не лимитирующая стадия перемежающейся хромоты	· в ногах повышенная чувствительность на снижении температуры;
	· мурашки по коже;
	· покалывание в конечностях;
	· судороги в голени;
	· замедляется рост волос на ногах и ногтей.
Стадия №2 - лимитирующая стадия, с нарушением в ходьбе	· стадия типа А - синдром боли начинают проявляться после пройденных 200,0 метров;
	· стадия типа Б - боль начинает проявляться до 200,0 метров пройденного пути.
Стадия №3 - боль в конечностях в состоянии покоя и без нагрузки ног	· на начальном этапе третьей стадии происходит состояние боли после того, как опускаются ноги с кровати после отдыха;
	· при дальнейшем развитии болезненность в ногах носит постоянный характер, проявляется отёчность и кожные покровы бледного оттенка с синюшностью.
Стадия №4 - появляются на ногах язвы и некроз мышечной ткани конечностей	· на начальном этапе четвертой стадии появляются единичные язвы на ногах;
	· в период прогрессирования множественные язвы покрывают большую площадь ноги, и развивается некроз мышечных тканей.

Если брать дистанцию для определения признаков второй стадии, то это расстояние по ровной дороге, не имеющей препятствия.

Установленный медицинский диагноз критическая ишемия конечностей, фиксируется на третьей, а иногда и четвёртой стадии при хромоте. При такой степени течения патологии, у человека такие боли, которые можно на непродолжительное время купировать обезболивающими препаратами.

На данном этапе есть риск ампутации поражённой конечности.

Классификация перемежающейся хромоты по причинам возникновения

Перемежающаяся хромота разделяется на два типа по этиологии возникновения заболевания:

• Каудогенная, или же спинальная хромота;
• Миелогенная, или же периферическая этиология хромоты.

Миелогенную хромоту медики связывают с развитием сахарного диабета и эндартериита, а также с холестериновыми (атеросклеротическими) поражениями сосудистых стенок системы кровотока.

Сначала приобретённая патология проявляется в дискомфорте нижних конечностей, а если не оказать своевременное медикаментозное лечение, тогда переходит в симптоматику боли, с дальнейшим разрушением артериальных стенок и клеток мышечной ткани ноги.

Спинальный (каудогенная) тип переменной хромоты, является следствием поражения капилляров, которые снабжают серое вещество спинного мозга биологической жидкостью.

Виды перемежающейся хромоты по уровню поражения артерий

По уровню артериального поражения существует 3 вида перемежающейся хромоты:

Уровень поражения артерий	Характеристика локализации очага поражения
Высокий уровень артериального поражения	· болезненные ощущения в ягодицах;
	· боль в бедре;
	· нарушенный кровоток в аорте;
	· нарушено передвижение крови в подвздошных сосудах.
Уровень типичного поражения	· болезненность мышечных тканей голени;
	· поражается сегмент артерий под коленной чашечкой.
Низкий уровень поражения артерий	· болезненность в голеностопной части ноги и в стопе;
	· сужается диаметр голеностопной части артерий.

Симптомы перемежающейся хромоты

Основной признак у человека патологии перемежающаяся хромота — это прихрамывающая походка.

Также данная патология имеет и другие симптомы:

Клинические симптомы	Характеристика проявления
Болезненность	· боль при начальной стадии развития патологии ощущается при нагрузке на конечности, а позже при прогрессировании заболевания и в покое;
	· при отсутствии некроза клеток тканей, боль на начальной стадии проходит после отдыха, а в процессе развития болезни - купируется обезболивающими препаратами.
Симптом парестезии	· онемение поражённой части ноги, или обеих ног;
	· холодные конечности.
Изменение в состоянии кожных покровов	· гипергидроз кожи при развитии болезни тромбангиит;
	· сухость на коже с отшелушиванием эпидермиса, проявляется сухость и ломкость ногтевой пластины.
Остеопороз костей	· повышенная ломкость костей, по причине повышенного выведения из организма кальция.
Симптом алопеция	· облысение участков на коже конечностей.
Атрофия клеток тканей	· разрушение клеток мышечной ткани;
	· разрушение клеток жировой ткани ноги.
Гангрена конечности	· признак патологии перемежающая хромота третьей и четвертой стадии развития;
	· некроз мышечных тканей, который не пригоден к восстановлению, а необходимо его только удалять.

Симптоматика перемежающейся хромоты схожа с симптомами патологий, являющихся первопричиной ее проявления. Легкая стадия патологии не вызывает болезненных ощущений и человек не чувствует признаков возникшей тяжёлой болезни.

Только своевременная диагностика способна выявить синдром и доктор пропишет схему адекватного квалифицированного лечения.

Диагностика

Для установления диагноза перемежающаяся хромота, необходимо обратиться в клинику к доктору-терапевту. Терапевт проведёт осмотр пациента, а также узнает характер болей и симптоматику патологии. Дальше происходит сбор анамнеза.

После этого, терапевт решает, нужна ли консультация профильных специалистов:

• Врача-кардиолога;
• Врача-флеболога;
• Сосудистого хирурга;
• Консультация невролога.

Метод диагностического исследования	Характеристика исследования
Осмотр у доктора	· измеряется индекс артериального давления;
	· производится замер пульса;
	· измеряется индекс в крови глюкозы;
	· осмотр кожных покровов;
	· осмотр ногтевой пластины на предмет расслаивания ногтя;
	· проверяется степень отёчности конечностей.
Пробы функционального характера	· проба по Опелю - данная проба выполняется в положении лёжа. Ноги поднимаются на 40,0 сантиметров в высоту, и в таком положении нужно пролежать 120 секунд. Проверяются кожные покровы на ногах, их бледность и синюшность;
	· проба по Бурденко - необходимо в быстром темпе согнуть ногу в коленом суставе 10 раз. Проверяется кожа на мраморность;
	· проба по Пальченкову - нужно закинуть нога за ногу и просидеть в таком положении в течение 10 минут. При нарушенном кровотоке чувствуется боль в поражённой конечности и изменение в оттенке кожи.
Допплерография ультразвукового типа (ультрасонография)	· определяется скорость биологической жидкости в системе кровотока;
	· локализация очага патологии по артериальному руслу;
	· установление причины нарушения в системе кровотока;
	· проверка кровоснабжения поражённой зоны;
	· определение части артерии, которая не подлежит удалению при оперативном лечении.
Тестирование методикой тредмил	· происходит оценивание показателя восстановления кровяного потока после ходьбы на 200,0 метров;
	· резерв кровотока в ноге ограниченный - восстановилось кровоснабжение менее чем за 15 минут;
	· критическое положение - восстановление происходило дольше, чем 15 минут;
	· тестирование проходят больные накануне оперативного хирургического вмешательства.
Оксиметрия посредством кожных покровов	· определяется концентрация кислорода в составе крови артерий и капилляров;
	· способность самостоятельно поддерживать баланс кислорода в крови;
	· нормативный показатель кислорода в крови конечностей - 60,0 - 50,0 мм. рт. ст.;
	· приграничный индекс - 40,0 - 30,0 мм. рт. ст.
Флоуметрия - это допплерография лазерного типа	· оценивается кровоток в капиллярах конечностей.
Метод ангиографии	· изучение состояния артерий при помощи контрастной жидкости;
	· точность определения зоны поражения артерий;
	· оценивание оболочек сосудов на место локализации поражения.

Также доктор назначает лабораторные клинические анализы:

• Общий анализ состава крови;
• Биохимическое изучение при помощи липидного анализа;
• Анализ на выявление индекса глюкозы в составе крови.

При необходимости может назначить исследование методом магниторезонансной и компьютерной томографии.

Лечение перемежающейся хромоты

Перемежающаяся хромота — патология, которую необходимо лечить на протяжении всей жизни. Полностью заболевание невозможно вылечить, но поддерживающая терапия может облегчить состояние больного и продлить ему жизнь.

Лечение по степеням развития патологии:

Стадии развития болезни	Характеристика и тип терапии
Стадия №1	· консервативная медикаментозная терапия.
Стадия №2 - типа А	· медикаментозная терапия;
	· оперативное лечение.
Стадия №3 - и вторая типа Б	· восстановительное хирургическое лечение.
Стадия №4	· восстановительная хирургия;
	· удаление некротических клеток тканей;
	· ампутация конечностей.

Консервативная терапия

Медикаментозное консервативное лечение назначается пожизненно на всех стадиях течения патологии перемежающаяся хромота.

Принцип медикаментозной терапии и консервативного лечения расписан в таблице:

Принцип лечения	Клинические рекомендации и наименование препаратов
устранить провокатора патологии	· отказаться от алкоголя;
	· отказаться от никотиновой зависимости;
	· постоянно контролировать индекс глюкозы и заниматься ее понижением;
	· снизить индекс холестерина в составе крови.
принимать препараты группы дезагреганты - для того, чтобы сделать состав плазмы крови боле жидким, чтоб предотвратить тромбирование сосудов	· препарат Аспирин;
	· средство Плавикс;
	· дезагрегант Тиклид.
для регулирования липидного обмена в организме и для снижения индекса холестерина - принимать препараты группы статины	· препарат Ловастатин;
	· медикаментозное средство Липоболит;
	· препарат Липостабил.
восстановить процессы метаболизма в организме	· принимать витаминные комплексы;
	· препарат Трентал;
	· средство Актовегин.
повысить концентрацию кислорода в составе крови до 95%	· препарат Токоферол
группа препаратов простагландины - снижают воспалительный процесс в сосудистых оболочках	· препарат Алпростан;
	· лекарственное средство Вазопростан.
принимать препараты для активации функций иммунной системы и повышения ее работоспособности	· Т-активин;
	· препарат Полиоксидоний;
	· средство виферон.
Лечение без применения медикаментозных препаратов	· лечебный массаж;
	· физиотерапевтическое лечение;
	· курортное и санаторное лечение;
	· ЛФК;
	· ванны из сероводородного состава воды.

Ходьба лечебного характера

Для больных перемежающейся хромотой, необходимо дозировано лечебные пешие прогулки. Активность, которая не превышает разрешенного доктором времени и расстояния для передвижения.

Ходьба улучшает скорость передвижения крови в системе кровотока, что больше обогащает ткани кислородом и быстрее в клетки доходят питательные элементы для нормального их функционирования. При ходьбе разминаются мышечные ткани, а также улучшается состояние артериальных оболочек.

Занятие лечебной ходьбы, необходимо проводить ежедневно на свежем воздухе, или же дома на тренажёре.

Максимальное время лечебной процедуры — не более 50 минут. Лечебный курс такого лечения — 12 недель и больше.

Диета при перемежающейся хромоте

Для того чтобы снизить прогрессирование патологии перемежающаяся хромота, необходимо придерживаться низко холестериновой диеты, а также исключить из рациона продукты, которые запрещены при сахарном диабете.

В меню включить морепродукты, которые богаты омега3.

В большом количестве ввести в рацион свежие овощи, фрукты, а также огородную зелень и активно их микшировать в салатах. Заправлять салаты необходимо льняным, оливковым, или кукурузным растительным маслом.

Употреблять каши и не есть магазинные полуфабрикаты, которые богаты транс-жирами.

При сахарном диабете и при ожирении отказаться от сладкого, от мучных продуктов, и от белых сортов хлеба.

Вся еда должна быть приготовлена на пару, или же методом варки, запекания, либо тушения. Жареные продукты категорически запрещают использовать в пищу.

Не употреблять мясо красных и жирных сортов, предпочтительнее кушать курятину, или же индейку, с которых предварительно снимается кожа.

Лечение перемежающейся хромоты народными средствами и методиками

Народные средства для лечения патологии перемежающаяся хромота применяют:

• Аппликации из лечебной грязи;
• Накладывать аппликации листьев подорожника, а также листьев череды, или ромашки со зверобоем;
• Применять контрастный душ для всего тела и контрастные ванны для ног;
• Ванночки из отваров целебных трав;
• Гирудотерапия.

Хирургическое оперативное лечение перемежающейся хромоты

Оперативное лечение основано на восстановлении протока в артериях и восстановлению нормальной работы системы кровотока.

Метод оперативного лечения	Характеристика операции
метод оперативного лечения - эндартерэктомия	отрезание части поражённой оболочки артерии
методика резекции с артериальным протезированием	удаление части поражённого сосуда и заменой его частью вены, или же искусственным сосудом
способ шунтирования сосудов	создание обводных путей мимо повреждённой артерии, что наладит движение крови в системе кровотока
малоинвазивная ангиопластика баллонного типа	расширяют просвет артерии с применением баллона
малоинвазивная методика стентирования артерий	в поражённую часть артерии ставится сетка, для того, чтобы ее оболочка не лопнула, или же вставляется стенд, что способен расширить артерию и предотвратить ее ломкость

В особо тяжёлых случаях течение заболевания перемежающаяся хромота, хирургическим методом лечения удаляют некрозные ткани поражённой конечности, а также ампутируют конечность.

Профилактика

В качестве мероприятий по профилактике перемежающейся хромоты, необходимо, прежде всего:

• Отказаться от пагубных привычек — никотиновой и алкогольной зависимости;
• Постоянная диета и соблюдение культуры питания;
• Ежедневные физические упражнения и адекватные нагрузки;
• Обязательно снизить массу тела при ожирении;
• Систематический контроль холестерина в составе крови;
• Ежедневный контроль глюкозы в крови — при диабете;
• Носить обувь без каблука;
• Не надевать обувь, которая тесная на ноге;
• Носок обуви должен быть мягким, во избежание травмирования пальцев на ногах (мозоли, водянки);
• Носки на ногах должны быть с не тугой резинкой и не передавливать голень;
• Не переохлаждать организм;
• Постоянно держать ноги в тепле.

Прогноз на жизнь при заболевании перемежающаяся хромота

Перемежающаяся хромота — это главный симптом поражений артерий системы кровотока, которое происходит в хронической форме патологии.

Синдром неизлечим и консервативная поддерживающая терапия — пожизненная.

Мужчины страдают от перемежающейся хромоты в два раза чаще, чем женская половина населения.

После того, как пациенту установили диагноз синдрома, в последующие 5 лет — умирают до 30,0% больных — прогноз неблагоприятный.

Через 10 лет, после постановки диагноза — приходят к летальному исходу до 70,0% пациентов — прогноз неблагоприятный.

До 65,0% больных с перемежающейся хромотой заканчивают жизнь по причине острого коронарного синдрома, или же от разрушения артерий головного мозга — инсульте — прогноз неблагоприятный.

При своевременной диагностике и правильном квалифицированном лечении патологии — до 75,0% больных стабилизировали состояние сосудов и наладили кровоток в организме — прогноз благоприятный.

У 45,0% пациентов минимизируется болезненность в ногах — прогноз благоприятный.

В текущем 2013 г. вышел в свет новый пересмотр Национальных рекомендаций по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий. Важное место в нем уделено заболеваниям сосудов ног. Несмотря на отсутствие полноценных статистических данных можно констатировать, что расчетное число страдающих данным заболеванием исходя из распространенности (0,9-7% от популяции в зависимости от возрастной группы) в России не менее 1,5 млн, значит, у 100 000 граждан выявляют терминальную (критическую) форму заболевания; что ежегодно приводит только по данному показанию к выполнению 20 000-40 000 ампутаций.

Перемежающаяся хромота (ПХ) — основной клинический синдром атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей . К сожалению, большая часть специалистов забывает об актуальности данного заболевания; возможно, на фоне драматического течения других проявлений атеросклероза данная форма незаслуженно не приковывает пристального внимания. Вместе с тем распространенность ПХ в зависимости от возраста составляет от 0,9% до 7,0%. Согласно авторитетным изданиям и крупным популяционным исследованиям (группа SAGE, 2010; Российский согласительный документ, 2013; исследование PANDORA, 2012) распространенность заболеваний периферических артерий является высокой, варьируя от 5,8% в США и 7% в России до 12,2% и 22,9% во Франции и Италии соответственно. Важно, что до 50% больных с ПХ никогда не обращались к врачам по поводу этих симптомов, но при этом они испытывают дискомфорт из-за болей в ногах. Медицинские специалисты при осмотре таких пациентов в случае их обращения в лечебно-профилактические учреждения по поводу других жалоб не опрашивают их на наличие ишемических болей в ногах при ходьбе .

Установлено, что именно атеросклероз является причиной поражения периферических артерий в 80-90% случаев , остальную часть составляет «чистая» диабетическая ангиопатия (без фонового значимого атеросклероза сосудов нижних конечностей) и поражение сосудов аутоиммунного генеза. Давно известно, что у больных с ПХ существует высокий риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и острого нарушения мозгового кровообращения. Так, по сравнению с обычной популяцией, риск ИМ у них повышен от 20% до 60%, а риск смерти от коронарной патологии от 2 до 6 раз. При ПХ риск развития острого нарушения мозгового кровообращения повышается на 40% .

Больше чем у половины больных с заболеваниями периферических артерий уже на момент обращения регистрируется IIБ (хирургическая) стадия заболевания по классификации А. В. Покровского-Фонтейна, что соответствует перемежающейся хромоте, возникающей при прохождении 50-200 м . Такие пациенты являются кандидатами для проведения эндоваскулярного открытого либо гибридного оперативного лечения . Тем не менее, высокий уровень развития современной реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей не может решить всех проблем у данной группы пациентов. Успех реконструктивных вмешательств напрямую зависит от состояния т. н. путей оттока — сосудов, расположенных ниже паховой складки . По некоторым данным, до 40% пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, не может быть выполнена артериальная реконструкция вследствие дистального либо распространенного мультифокального поражения артериального русла .

Появление болей покоя и язвенно-некротических изменений кожных покровов вплоть до гангрены у пациентов с ПХ свидетельствует о развитии критической ишемии нижних конечностей (КИНК), состояния декомпенсации артериального кровотока. Лечение КИНК требует более активного подхода как в отношении фармакотерапии, так и хирургических вмешательств. Динамика и статистика КИНК такова, что в течение первых 6 месяцев после диагностирования КИНК конечность удается сохранить лишь в 40% случаев, так как 20% больных умрут, а остальным будет выполнена большая ампутация. В результате к концу первого года после верификации диагноза лишь 45% больных имеют шанс сохранения конечности, около 30% продолжают жить после ампутации бедра или голени, четверть пациентов не переживут этот временной рубеж (рис. 1) .

Признано (А. В. Гавриленко и др., 2010), что при установлении диагноза заболеваний периферических артерий у пациента с ПХ или КИНК консервативная терапия показана вне зависимости от локализации и распространенности сосудистого поражения и назначается пожизненно . После выполнения эндоваскулярных или оперативных вмешательств на артериях необходимость в консервативном лечении также сохраняется. В случаях, когда нет возможности достигнуть адекватной компенсации кровообращения хирургическими методами, изолированное использование терапевтического лечения остается единственной лечебной тактикой врача.

Современные подходы к консервативной терапии

Согласно руководству Американской ассоциации кардиологов (2005) основная цель консервативной терапии у пациентов с ПХ и КИНК — это улучшение качества жизни и снижение риска развития фатальных сердечно-сосудистых событий . Для этого лечебная тактика врача должна включать как коррекцию факторов риска, так и назначение эффективных лекарственных препаратов. Одним из ведущих направлений коррекции факторов риска является отказ от курения, что включает в себя модификацию поведения, никотин-заместительную терапию, терапию бупропионом) (класс доказательности I) (рис. 2).

Всем пациентам с ПХ показана эффективная физическая нагрузка — дозированная ходьба, то есть ходьба до появления почти максимальной ишемической боли (класс доказательности I). Программа лечебной физкультуры рекомендуется в качестве первоначальной формы лечения пациентов с перемежающей хромотой как основного проявления хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) (уровень доказательности A). Продолжительность занятий лечебной физкультурой составляет от 30 до 45 мин минимум, занятия проходят 3 раза в неделю, минимальный курс — 12 недель. Максимальная эффективность дозированной ходьбы проявляется через 1-2 месяца и сохраняется через 3 и более месяцев. Благоприятный эффект объясняется улучшением метаболизма скелетной мускулатуры, увеличением мышечной массы, а также улучшением функции эндотелия и, в меньшей степени, формированием коллатерального крово-обращения .

Помимо модификации факторов риска и дозированной ходьбы, целевое консервативное лечение имеет следующие основные векторы: профилактика тромботических и сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульт, смерть из-за сердечно-сосудистых событий) путем длительного приема антитромбоцитарных агентов, прием фармацевтических препаратов комплексного и метаболического действия. Длительный, часто пожизненный прием лекарственных препаратов предполагает четкое соблюдение режима дозирования и приема препаратов, выполнение нефармакологических лечебных мероприятий, а также регулярное наблюдение у врача. «Приверженность к терапии» пациента является ключевым фактором, позволяющим добиться высокой эффективности лечения .

Важным направлением является контроль за уровнем липидов в крови. Лечение ингибиторами гидроксиметилглутарил-ацетил-коэнзим А-редуктазы (статины) показано всем пациентам с заболеваниями периферических артерий (ЗПА) для достижения целевого уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) менее 100 мг/дл (класс доказательности I). Лечение дислипидемии снижает риск развития нежелательных сердечно-сосудистых событий у пациентов с атеросклерозом. Однако клиническая картина тяжелого поражения артериального русла нижних конечностей не всегда строго коррелирует с изменениями липидного спектра крови и уровнем холестерина и ЛПНП .

Всем пациентам с ЗПА, как с ПХ, так и КИНК, показан контроль уровня глюкозы крови (уменьшение уровня гликозилированного гемоглобина до 7%), а при наличии сахарного диабета — интенсивная терапия антигипергликемическими препаратам либо инсулином, а также тщательный уход за кожей стоп и голеней (класс доказательности I) .

Помимо контроля за уровнем глюкозы, важным направлением в коррекции факторов риска ЗПА является контроль уровня артериального давления (АД). Оптимальным у пациентов без сопутствующей патологии следует считать уровень АД менее 140/90 мм рт. ст., в то время как наличие таких состояний, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет и почечная недостаточность, обусловливают необходимость поддержания цифр АД на уровне менее 130/80 мм рт. ст. (класс доказательности I). Целевыми препаратами являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), достоверно снижающие риск развития ИМ, инсульта и смерти из-за сердечно-сосудистых событий у пациентов с ЗПА .

Антиагрегантная (антитромбоцитарная) терапия в виде приема Аспирина в дозировке 75-325 мг/сутки либо клопидогреля 75 мг/сутки показана пациентам с атеросклерозом артерий нижних конечностей для снижения риска сердечно-сосудистых событий (класс доказательности I). Практическому врачу следует помнить, что у пациентов с ЗПА пероральные антикоагулянты с целью профилактики нежелательных сердечно-сосудистых ишемических событий применяться не должны .

Целесообразным является назначение пациентам с ПХ ингибитора фосфодиэстеразы III — цилостазола, обладающего вазодилатирующим, метаболическим и дезагрегантным эффектом (класс доказательности I). В дозировке 100 мг два раза в день препарат увеличивает дистанцию безболевой ходьбы (ДБХ) на 40-60% по сравнению с плацебо после 12-24 недель лечения . Цилостазол, однако, на территории Российской Федерации не зарегистрирован. Другим препятствием к его широкому применению служит необходимость отсутствия у пациента сопутствующей патологии в виде хронической сердечной недостаточности любого класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (New York Heart Association, NYHA) , а также ограничения, введенные европейским медицинским агентством на его использование в 2013 г. в связи с высокой вероятностью побочных эффектов .

Пентоксифиллин в дозе 1200 мг в сутки может рассматриваться как один из основных препаратов для увеличения максимально проходимой дистанции (МПД) у пациентов с ПХ (класс доказательности IIB). Пентоксифиллин улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, оказывает сосудорасширяющее действие, блокирует фосфодиэстеразу и способствует накоплению циклического аденозинмонофосфата в клетках, что приводит к минимальному, но статистически значимому увеличению ДБХ на 21-29 метров и максимально проходимой дистанции на 43-48 метров .

Сулодексид (250 ЛЕ перорально 2 раза в день), ранее рекомендованный к применению у пациентов с КИНК, в настоящее время рекомендован пациентам с ПХ. У данной когорты пациентов сулодексид увеличивает ДБХ до 95% при курсовом применении в сочетании с парентеральным введением (класс доказательности IIА). Эффективность препарата объясняется комплексным воздействием на основные звенья патогенеза заболевания: коррекция дисфункции эндотелия, нормализация реологии крови и микроциркуляторного русла, повышение фибринолитической активности.

Перспективным направлением в комплексном лечении пациентов с ПХ атеросклеротической этиологии является коррекция дисфункции эндотелия, направленная на стимуляцию синтеза оксида азота (NO) клетками эндотелия. Дисфункция эндотелия выражается в повышенной проницаемости и адгезивности, а также в увеличенной секреции прокоагулянтных и сосудосуживающих факторов, что может рассматриваться в качестве раннего этапа развития сосудистого поражения . NO является важным регулятором метаболизма клеток и играет важную роль в патогенезе эндотелиальной дисфункции . Положительное влияние, направленное на коррекцию дисфункции эндотелия, может иметь интермиттирующая пневмокомпрессия, в том числе у пациентов с критической ишемией нижних конечностей . Другим вектором коррекции эндотелиальной дисфункции является применение препаратов группы ингибиторов ангиотензинпревращающих ферментов, преимущественно периндоприла, блокаторов рецепторов ангиотензина II, преимущественно лозартана , а также бета-адреноблокаторов, преимущественно небиволола . Это особенно важно, учитывая высокую распространенность артериальной гипертензии, а также ишемической болезни сердца и хронической сердечной недостаточности у пациентов с ХИНК. Бета-адреноблокаторы являются эффективными антигипертензивными препаратами и не противопоказаны пациентам с заболеванием артерий нижних конечностей, как это представляется большинству практических врачей .

Коррекция дисфункции эндотелия также возможна за счет стимуляции секреции NO экзогенными факторами системы L-аргинин — NO — гуанилатциклазы, в частности, при использовании предшественника оксида азота L-аргинина . Терапия, направленная на коррекцию эндотелиальной дисфункции, является чрезвычайно перспективной, однако в настоящее время находится большей частью на стадии клинических исследований.

Как указано в Национальных рекомендациях (2013), к высокому классу доказательности IIA относится применение генно-терапевтических препаратов . Данная группа препаратов активно исследуется последние два десятилетия. Они являются агентами т. н. «терапевтического ангиогенеза» — новой лечебной тактики, призванной путем введения генно-терапевтических препаратов, кодирующих синтез различных короткоживущих и короткодистантных молекул (факторов роста, транскрипционных факторов) индуцировать развитие микрососудистой сети, а в дальнейшем привести к образованию коллатералей. Считается, что развитие микроциркуляторного русла в ишемизированном мышечном массиве нижних конечностей способствует оксигенации тканей, снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, а образованные на уровне окклюзии новые сосуды способны эволюционировать в функциональные коллатерали. В качестве потенциальных лекарственных средств испытываются неинтегрирующиеся в геном плазмидные и аденовирусные генные конструкции. Большим количеством клинических исследований показана их безопасность, в том числе онкологическая . На уровне II фазы клинических исследований значимые результаты по увеличению дистанции безболевой ходьбы были получены с генами, кодирующими эндотелиальный cоcудистый фактор роста (vascular endothelial growth factor, VEGF165), основный фактор роста фибробластов (basic fibroblast growth factor, bFGF), фактор роста гепатоцитов (hepatocyte growth factor, HGF) и др. . Однако на этапе III фазы эффективность для лечения была установлена не для всех конструкций. В частности, применение препарата на основе гена bFGF у пациентов с IV стадией заболевания (по А. В. Покровскому-Фонтейну) не влияло на продолжительность жизни и сохранность конечности . В то же время плазмидная конструкция с геном HGF, примененная по тем же показаниям, достоверно снижала выраженность болевого синдрома, положительно влияла на качество жизни, способствовала заживлению язв, что явилось основанием к признанию ее эффективности .

В настоящее время в Государ-ствен-ный реестр лекарственных средств России включен генно-терапевти-ческий препарат Неоваскулген, активным веществом которого является сверхскрученная плазмида с геном VEGF165. Его безопасность и эффективность были исследованы в ходе мультицентровых контролируемых рандомизированных исследований, показавших достоверное увеличение дистанции безболевой ходьбы, а также ряд иных эффектов, включающих увеличение тканевого напряжения кислорода, в некоторой степени — линейной скорости кровотока, лодыжечно-плечевого индекса . Препарат предназначен для включения в комплексную терапию пациентов с IIa-III степени ПХ (по Покровскому-Фонтейну) атеросклеротического генеза. Препарат вводится по 1,2 мг местно внутримышечно двукратно с интервалом в 14 суток. Возможности препарата реализуются в составе комплексной терапии. В рамках клинических исследований эффективность препарата была оценена у пациентов, которым не выполнялись хирургические методы реваскуляризации и которым не назначалась терапия препаратами группы простагландинов. Установлено, что в течение полугода у пациентов детектировали прирост дистанции безболевой ходьбы в среднем на 110,4%, а через год на 167,2%. В большей степени отвечали на терапию больные с более тяжелой стадией процесса — III, для них установлены приросты 231,2 и 547,5% соответственно. Также статистически значимые сдвиги регистрируются при контроле чрескожно определяемого напряжения кислорода. В меньшей степени меняются показатели макрогемодинамики — лодыжечно-плечевой индекс и линейная скорость кровотока. Немаловажно, что при оценке качества жизни у таких пациентов установлен значимый прирост по шкале «физический компонент здоровья» (p = 0,001).

При лечении КИНК, в случае невозможности выполнения эндоваскулярной или открытой артериальной реконструкции, терапевтический подход отличается от лечения ПХ. Простаноиды, препараты простагландина Е1 (PGE1) и простациклина I2 (PGI2), наиболее изучены при лечении КИНК. Многочисленные исследования показали, что парентеральное их введение в течение 7-28 дней может уменьшить боли в покое и способствовать заживлению трофических язв и, в ряде случаев, позволяет избежать или отсрочить ампутацию конечности (класс доказательности IIB, уровень доказательности А) .

Генно-терапевтические ангиогенные препараты, рекомендованные к применению в лечении ПХ, считаются потенциально эффективными в лечении больных КИНК. Показана их роль в комплексном лечении пациентов с КИНК в плане улучшения отдаленных результатов реконструктивных вмешательств . Появляются первые данные (И. Н. Бродский, 2013) об успешном сочетании препаратов простациклинового ряда с индукцией развития микроциркуляторного русла Неоваскулгеном у тяжелых пациентов с КИНК.

Данные по эффективности гипербарической оксигенации, спинальной нейростимуляции, а также применяемых на территории России традиционных видов физиотерапии (лазеротерапия, магнитотерапия) в лечении КИНК являются противоречивыми, в связи с чем четких рекомендаций в отношении их применения не существует . Обнадеживающие данные получены в отношении проведения регионарного катетерного тромболизиса в комплексной терапии КИНК при диабетической ангиопатии. Целью локального тромболизиса у данной когорты пациентов служит лечение и профилактика микротромбообразования, стабилизация коагуляционных свойств крови .

Эффективное лечение пациентов с перемежающейся хромотой и ее грозным осложнением в виде критической ишемии нижних конечностей является актуальной проблемой практической медицины в связи с недостаточно уделяемым вниманием, высокой морбидностью, трудностями лечения. Авторы статьи надеются, что приведенный в работе материал будет полезен в работе не только ангиохирургов, но и врачей других медицинских специальностей.

Литература

1. Покровский А. В. Клиническая ангиология: руководство: в 2-х т. М.: Медицина, 2004. Т. 1-3.
2. Национальные рекомендации по ведению пациентов с патологией артерий нижних конечностей: ангиология и сосудистая хирургия. Приложение. 2013. Т. 19, № 2. C. 1-67.
3. Оболенский В. Н., Яншин Д. В., Исаев Г. А., Плотников А. А. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей — диагностика и тактика лечения // Русский медицинский журнал. 2010. № 17. С. 1049-1054.
4. Савельев В. С., Кошкин В. М., Кунижев А. С. Критическая ишемия как следствие неадекватного лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей на амбулаторном этапе // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. № 1. С. 7-10.
5. Burger D. H., Kappetein, Van Bockel J. H. Breslau A prospective randomized trial comparing vein with A. P. polytetrafluoroethylene in P. J. above-knee femoropopliteal bypass grafting // Vasc. Surg. 2000. Vol. 32. Р. 278-283.
6. Cacoub P., Cambou J. P., Kawnator S. et al. Prevalence of peripheral arterial disease in high-risk patients using ankle-brachial index in general practice: a cross-sectional study // Int. J. Clin. Pract. 2009. Vol. 63. № 1. P. 63-70.
7. Шагинян А. Р. Отдаленные результаты хирургического лечения синдрома Лериша // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2007. № 1. С. 53-59.
8. Norgren L., Hiatt W. R., Dormandy J. A. et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007. № 33. Р. 1-70.
9. Гавриленко А. В., Котов А. Э., Муравьева Я. Ю. Влияние тактических ошибок на результаты хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. № 1. С. 138-143.
10. Hirsch A. T., Haskal Z. J., Hertzer N. R. et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. № 6. P. 1239-1312.
11. Савельев В. С., Кошкин В. М., Каралкин А. В. Патогенез и консервативное лечение тяжелых стадий облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. М.: МИА, 2010. 214 c.
12. Cilostazol: cilostazol prescribing information. http://www.drugs.com/pro/cilostazol.html .
13. European Medicines Agency recommends restricting use of cilostazol-containing medicines. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2013/03/WC50014067.pdf .
14. Girolami B., Bernardi E., Prins M. et al. Treatment of intermittent claudication with physical training, smoking cessation, pentoxifylline, or nafronyl: a meta-analysis // Arch. Intern. Med. 1999. № 4. P. 337-345.
15. Hood S. C., Moher D., Barber G. G. Management of intermittent claudication with pentoxifylline: meta-analysis of randomized controlled trials // Cmaj. 1996. № 8. P. 1053-1059.
16. Калинин Р. Е . Коррекция эндотелиальной дисфункции. Saarbrucken, Germany: LAP Lambert Academic Publishing, 2012.128 с.
17. Киричук В. Ф., Глыбочко П. В., Пономарева А. И. Дисфункция эндотелия. Саратов: Изд-во Саратовского мед. ун-та, 2008. 129 с.
18. Швальб П. Г., Калинин Р. Е., Пшенников А. С., Cучков И. А. Влияние перемежающейся пневмокомпрессии на выработку оксида азота как основного маркера эндотелиальной дисфункции у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Новости хирургии. 2011. № 3. С. 77-81.
19. Липницкий Е. М., Амосов Г. Г., Морозов К. М. Применение ритмической пневмокомпрессии для лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. № 3. С. 22-26.
20. Haro J., Acin F., Florez A. et al. A prospective randomized controlled study with intermittent mechanical compression of the calf in patients with claudication // J. Vasc. and Endovasc. Surg. 2010. № 4. P. 857-862.
21. Калинин Р. Е., Пшенников А. С. Методы стимуляции секреции оксида азота у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с позиции коррекции эндотелиальной дисфункции // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова. 2011. № 3. С. 12-16.
22. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента в лечении сердечно-сосудистых заболеваний (Квинаприл и эндотелиальная дисфункция). М., 2002. 86 с.
23. Григорьев Н. Б., Граник В. Г. Оксид азота (NO). Новый путь к поиску лекарств. М.: Вузовская книга, 2004. 360 с.
24. Flu W. J., van Kuijk J. P., Chonchol et al. Timing of pre-operative beta-blocker treatment in vascular surgery patients // J. M. Am. Coll. Cardiol. 2010. № 23. Р. 1922-1929.
25. Uhlir O., Dvorak I., Gregor P. et al. Nebivolol in the treatment of cardiacfailure: a double-blindcontrolledclinical trial // J. Card. Fail. 1997. № 4. Р. 271-276.
26. Gao Y. S., Nagao T., Bond R. A. et al. Nebivolol inducesendothelium-dependent relaxations of canine coronary arteries // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1991. № 6. Р. 964-969.
27. Мишалов В. Г., Черняк В. А. Окклюзионная болезнь периферических артерий: что мы можем сделать для пациента уже сегодня? // Практична ангiологiя. 2011. № 1. C. 12-19.
28. Drexler H., Zeiher A. M., Meinzer K., Just H. Correction of endothelial disfunction in coronary microcirculation of hypercholesterolemic patients by L-arginine // Lancet. 1991. Vol. 338. Р. 1546-1550.
29. Walker H. A., McGing E., Fisher I. et al. Endothelium-dependent vasodilation is independent of the plasma L-arginine/ADMA ratio in men with stable angina: lack of effect of oral L-arginine on endothelial function, oxidative stress and exercise performance // J Am Col Cardiol. 2001. Vol. 38. Р. 499-505.
30. Gupta R., Tongers J., Losordo D. W. Human Studies of Angiogenic Gene Therapy // Circ. Res. 2009. Vol. 105. P. 724-736.
31. Деев Р. В., Григорян А. С., Потапов И. В. и др. Мировой опыт генотерапии ишемических заболеваний // Ангиология и сосудистая хирургия. 2011. № 2. С. 145-154.
32. Baumgartner I., Chronos N., Comerota A. Local gene transfer and expression following intramuscular administration of FGF-1 plasmid DNA in patients with critical limb ischemia // Mol. Ther. 2009. № 5. P. 914-921.
33. Nikol S., Baumgartner I., Van Belle E. Therapeutic angiogenesis with intramuscular NV1 FGF improves amputation-free survival in patients with critical limb ischemia // Mol. Ther. 2008. № 5. P. 972-978.
34. Rajagopalan S., Mohler E. R. III, Lederman R. J. Regional angiogenesis with vascular endothelial growth factor in peripheral arterial disease: a phase II randomized, double-blind, controlled study of adenoviral delivery of vascular endothelial growth factor 121 in patients with disabling intermittent claudication // Circulation. 2003. Vol. 108. P. 1933-1938.
35. Belch J., Hiatt W. R., Baumgartner I. Effect of fibroblast growth factor NV1 FGF on amputation and death: a randomised placebo-controlled trial of gene therapy in critical limb ischaemia // Lancet. 2011. № 9781. P. 1929-1937.
36. Shigematsu H., Yasuda K., Iwai T. Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial of hepatocyte growth factor plasmid for critical limb ischemia // Gene Ther. 2010. № 9. P. 1152-1161.
37. Швальб П. Г., Гавриленко А. В., Калинин Р. Е. и др. Эффективность и безопасность применения препарата «Неоваскулген» в комплексной терапии пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (2 б-3 фаза клинических испытаний) // КТТИ. 2011. № 3. С. 76-83.
38. Червяков Ю. В., Староверов И. Н., Нерсесян Е. Г и др. Терапевтический ангиогенез в лечении больных с хроническими облитерирующими заболеваний артерий нижних конечностей. Ближайшие и отдаленные результаты // Ангиология и сосудистая хирургия. 2012. № 3. С. 19-27.
39. Гавриленко А. В., Воронов Д. А., Константинов Б. А., Бочков Н. П. Сочетание реконструктивных сосудистых операций с генно-инженерными технологиями стимуляции ангиогенеза: современная стратегия улучшения отдаленных результатов лечения пациентов с хронической ишем ией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. № 4. С. 49-53.

Р. Е. Калинин*, 1 , доктор медицинских наук, профессор
Н. Д. Мжаванадзе*
Р. В. Деев**, кандидат медицинских наук

Основной причиной называют нарушение кровообращения в нижних конечностях, за счет которого возникает дефицит питания клеток и газообмена. Патологическое состояние является опасным и требует тщательного обследования и правильных терапевтических действий.

Чувство боли может возникать по всей поверхности нижней конечности. Наиболее частой локализацией являются икроножные мышцы. Объясняется это тем, что в нижней части ноги сосредоточена венозная «помпа», которая дает толчок крови двигаться по венам обратно к сердцу, доставляя углекислый газ.

Интенсивность болевого синдрома настолько велика, что человек не может самостоятельно передвигаться. Вначале заболевания болезненность проходит во время продолжительного отдыха. Если с течением времени состояние сосудов ухудшается, боль становится постоянной.

Синдром перемежающейся хромоты нельзя игнорировать, поражению подвергнуты не только сосуды в области пояса нижних конечностей, головной мозг и мышцы сердца страдают от ишемических проявлений. Грозными осложнениями могут стать инфаркт миокарда, инсульт, а также ампутация конечности при критическом состоянии.

Причины

Перемежающая хромота появляется при патологиях, в основе которых лежит артериальная недостаточность, возникающая по разным причинам:

1. Атеросклероз – сосудистая патология с хроническим течением. Поражается мышечная ткань сосудов вследствие нарушения обменных реакций с участьем жиров и углеводов. На внутренней поверхности стенки сосуда образуются скопления, в форме бляшки, которые закрывают просвет сосуда, уменьшая его пропускную способность.
2. Болезнь Такаясу – воспалительное заболевание, поражающие стенки крупных артериальных сосудов. Конфликт иммунных клеток с собственными здоровыми тканями вызывает аутоиммунный процесс. Патология приводит к полному перекрытию сосуда с последующим прекращением кровотока.
3. Эндартериит – хроническое заболевание, приводящее к гангрене сосудов, локализуется в сосудистой системе нижних конечностей.
4. Ангиопатия при сахарном диабете – осложнение эндокринного заболевания. Сосуды поражаются при повышенном уровне сахара в крови.
5. Облитерирующий тромбангиит – поражение мелких и средних вен и артерий. Появляется при иммунных нарушениях, которые вызывают патологические процессы самоуничтожения.
6. Синдром Рейно – нарушенное кровообращение в периферических отделах. Основной признак – во время спазма кожа на фалангах бледнеет, а потом приобретает синюшный оттенок. В это время кровь перестает поступать по мелким капиллярам, при восстановлении кровотока кожа возвращается к привычному оттенку.
7. После травматизации, обморожения нижних конечностей нарушается кровообращение.
8. Отравление марганцем, мышьяком способствует появлению перемежающейся хромоты.
9. Инфекции, вызванные стрептококками, хламидиями, вирусами.

Виды

В зависимости от природы происхождения выделяются следующие формы:

• Каудогенная (переферическая), другое название – нейрогенная перферическая хромота, появляется при атеросклерозе, эндартериите, диабетической ангиопатии, сопровождается болезненностью при нагрузке, бледными покровами на ногах, уменьшением пульса в артериях, появлением незаживающих язв;
• Васкулярная (спинальная), считается истинной – страдают мелкие сосуды, обеспечивающие питание спинного мозга, причиной развития являются сифилис, миелит.

Каждая из форм объединяется наличием болей и неприятными ощущениями во время ходьбы или бега. Каудогенная перемежающаяся хромота помимо вышеперечисленных симптомов включает нарушение чувствительности в виде онемения поверхностных слоев и появлении легкого покалывания и жжения, напоминающих «мурашки».

Симптоматика

Перемежающаяся хромота является следствием нарушенного кровообращения. Поэтому выделяются несколько стадий заболевания с характерной для каждого периода симптоматикой:

1. Первая стадия характеризуется появлением утомляемости, чувства ломоты ниже колена, жжением и болевыми симптомами перемежающейся хромоты, преодолев 1 км спокойным шагом по ровной местности. Ноги во время покоя становятся холодными наощупь, пульс в области стопы определяется слабо.
2. Вторая стадия: патология переходит в период трофических расстройств при прогрессировании патологических изменений в сосудах. Кожные покровы становятся сухими и шелушащимися, на подошвах стоп появляются участки ороговевших слоев кожи, на ногах не растут ногти и волосы. Ногтевая пластина меняет цвет на бурый, мелкие мышцы атрофируются. Перемежающаяся хромота является следствием двигательной нагрузки не более 200 метров.
3. Третья стадия: кожа на ногах становится тонкой и чувствительной, при малейшем повреждении появляются незаживающие ранки и царапины. Синдром перемежающейся хромоты появляется в состоянии покоя и носит постоянный характер.
4. При хронической ишемии нижних конечностей, когда не проводится адекватная терапия, а процесс продолжает прогрессировать, развивается стадия некрозов. Первыми страдают фаланги пальцев с переходом на вышележащие ткани. Образуются язвы с грязно-серым налетом, воспаленные по периметру. Это признаки развивающейся гангрены, исходом которой будет высокая ампутация конечности.

Перемежающаяся хромота является следствием сужения просвета сосуда. По степени поражения артерий различаются:

• высокий уровень при повреждении главных магистральных сосудов – аорты и артериях в подвздошной области, при этом боль локализуется в ягодице и бедре;
• средний уровень располагается на бедренных и подколенных артериях, боль возникает в икрах;
• низкий уровень – перекрывается кровоток в голени, перемежающаяся хромота поражает стопы.

Хромота, дополнительные характерные симптомы:

1. У больного хромает нога из-за сильной боли. У взрослых людей симптом появляется довольно часто. Если после прививки ребенок хромает и жалуется на боль, необходимо срочно показать его врачу, так как возможно нарушение кровообращение из-за неправильной техники проведения манипуляции или как осложнение при вакцинации.
2. Недостаточное количество кальция в костях вызывает состояние остеопороза, при котором появляются пустоты, и свойство повышенной ломкости кости.
3. Следствием нарушения кровотока является такой симптом, как алопеция. На ногах появляются участки, где кожа выпадает и больше не растет из-за острого недостатка питания клеток.
4. Атрофические изменения в тканях проявляются полным исчезновением мышечной ткани и подкожно-жировой клетчатки. При сильном надавливании на область пальца или пятки остается вмятина, которая не распрямляется за короткий период. Такое явление называют «пустой» пяткой или пальцем.

Диагностика

Для определения заболевания понадобится проведения диагностических исследований, назначенных доктором. Сбор анамнеза с выслушиванием жалоб осуществляется на первом осмотре. Визуализация поверхности ног и стоп позволит предварительно определить степень поражения: ломкость ногтей, бледность кожных покровов, отсутствие волосистой части на пальцах и голени.

Проведение специализированных проб поможет установить дигноз:

• проба Опеля: в положении лежа приподнять обе ноги на высоту 30 см и зафиксировать положение на 1,5 минуты, на ногах появятся синюшные участки;
• проба Бурденко: одну ногу сгибать и разгибать в быстром темпе 8 раз при плохом кровообращении кожа побледнеет и неравномерно окрасится;
• проба Пальченкова: сесть на стул, положив ногу на ногу, через четверть часа нога становится синей.

Ультразвуковое исследование сосудов позволит изучить изменение стенки сосудов изнутри. Ангиография – рентгенологическое исследование сосудов. Доплерография оценивает объем проходящей через сосуды крови.

Лечение

Как избавиться от перемежающей хромоты? Излечиться от данного состояния невозможно, видоизмененные сосуды остаются такими на всю оставшуюся жизнь. Лечение перемежающейся хромоты сводится к предотвращению прогрессирования состояния, чтобы продлить работоспособность и возможность самостоятельного передвижения.

Процесс консервативного лечения сопровождает человека всю жизнь. При активном переходе заболевания во вторую и третью стадию возможно назначение хирургического лечения. Этап образования некротических масс приводит к их частичному удалению или ампутации ноги.

Медикаменты

1. Дезагреганты (Аспирин, Празугрель, Клопидогрель) препятствуют образованию тромбов, разжижая кровь.
2. Гиполипидемические средства (Аторвастатин, Симвастатин) для регуляции липидного обмена.
3. Повлиять на стабилизацию обменных процессов можно с помощью витаминизированных комплексов и с помощью стимуляторов регенерации тканей Актовегина, Кудесана, Элькара.
4. Снять воспаление в сосудах помогут простагландины – Алпростат, Тромбо Асс.
5. Для повышения иммунитета рекомендуется Полиоксидоний, Панавир, Виферон.

Физиотерапия

Перемежающаяся хромота поддается восстановительному лечению с помощью современных методов физиотерапии. При отсутствии процесса тромбообразования можно проводить курсы массажа. Лечебные сеансы улучшат кровообращение, поднимут тонус скелетной мускулатуры, улучшат чувствительность в ногах.

Магнитотерапия проводится воздействием электромагнитного поля на больные конечности. Терапевтический эффект достигается к концу полного курса и сохраняется до следующего аппаратного лечения.

Лечебная гимнастика проводится под присмотром инструктора ЛФК. Комплекс упражнений и техника выполнения разъясняется специалистом. Точное соблюдение инструкций и дозирование лечебной нагрузки обеспечат положительный результат.

Сероводородные ванны насытят больные ноги необходимыми химическими элементами, которые восстанавливают обмен веществ и запускают естественное течение биохимических реакций.

Операция

Хирургическое лечение проводится с целью улучшения кровотока в участках, подверженных ишемии. Оперативное лечение перемежающейся хромоты проводится следующими способами:

• механическое очищение внутренней части пораженного сосуда, чтобы восстановить оптимальный просвет;
• иссечение поврежденного сегмента с заменой на искусственный сосуд или пересадку части собственной вены;
• создание обходного участка кровообращения, чтобы обойти поврежденное место;
• стентирование – принудительным способом расширяется сосуд с внедрением эндопротеза.

Народные способы

Лечение народными методами заключается в использовании при родных компонентов для приготовления целебных составов. Перед использованием бабушкиных рецептов необходимо проконсультироваться с врачом, чтобы не возникло непредвиденных состояний, которые могут ухудшить состояние.

1. Контрастные ножные ванны с использованием хвойного отвара улучшат состояние, оказывают обезболивающее и противовоспалительное действие, укрепляют стенки сосудов. Хвою заварить в горячей воде и дать настояться пару часов. Поставить две емкости с горячим и прохладным раствором. Ноги погружать по очереди в две ванны. В прохладной воде держать не более 3 минут, в теплом составе – 10 минут.
2. Плоды конского каштана измельчить до порошкообразного состояния. Две столовые ложки насыпать в посуду, добавить три столовые ложки большеголовника и 4 столовые ложки шишек хмеля. Одну ложку смеси запаривать стаканом кипятка и выпивать в течение дня, разделив на три приема.

Профилактика

Перемежающаяся хромота возникает в результате развития окклюзионно-стенотических процессов в артериальных сосудах ног. Пациенты при этом предъявляют жалобы на боли в ногах, усталость, слабость, судороги в икроножных мышцах. Все симптомы усиливаются при физической нагрузке.

Пациент проходит около 100 метров, после чего у него появляются выше описанные симптомы. Для того, чтобы неприятные ощущения ушли, необходимо остановиться и на некоторое время присесть или постоять. После такого отдыха человек возобновляет свой путь и спустя то же расстояние ему требуется отдых.

Перемежающаяся хромота представляет собой часть комплекса симптомов, которые свидетельствуют о поражении сосудов нижних конечностей.
Классификация ишемии нижних конечностей

Данное состояние подразделяется на 4 степени:

1. У больного есть поражение артериальных сосудов нижних конечностей, однако ещё нет дискомфорта и болевых ощущений при ходьбе на расстояние равное 1 км;
2. Эта степень подразделяется на степень 2а и 2б, которые имеют отличия друг от друга только в расстоянии ходьбы. При 2а степени дистанция варьирует от 200 метров до 1 км, а при 2б - менее 200 метров;
3. 3 и 4 степени объединяются термином «критическая ишемия» и являются этапами заболевания, при которых без правильного и своевременного лечения пациент теряет ногу. При 3 степени боли в ногах носят постоянный характер, необходимо обезболивание;
4. Это финальная стадия болезни, при которой возникают трофические изменения мягких тканей ног и развивается гангрена.

Такой тип классификации необходим для подбора адекватной терапии. Выше приведенная классификация позволяет подобрать лечение.

Особенности лечения при разных степенях ишемии

Первая степень ишемии не требует специфического лечения. В данной ситуации нужно корректировать воздействие факторов риска.

При второй степени ишемии, которая сопровождается перемежающейся хромотой, назначаются лекарственные препараты, направленные на увеличение дистанции ходьбы. Коррекция факторов риска, непременно, остаётся. Пациент, к тому же, должен заниматься и тренировочной ходьбой. Если консервативное лечение не помогает и дистанция безболевой ходьбы резко сокращается, применяется хирургическое лечение, поскольку только данный вид терапии способен увеличить кровоток в конечности.

В качестве оперативных моментов могут использоваться различные ангиопластические манипуляции с применением стентов, а также и без них. Данный тип лечения является базовым, или начальным. При невозможности провести ангиопластическую операцию используют шунтирование для улучшения кровообращения в конечности.

Направления в лечении пациентов с таким состоянием, как перемежающаяся хромота

Коррекция факторов риска

Каждый пациент, которому выставлен диагноз болезни артерий конечностей должен изменить свой образ жизни для того, чтобы дальнейшее лечение оказалось максимально эффективным:

• отказ от курения;
• нормализация уровня глюкозы в крови;
• нормализация артериального давления.

Таким образом, больной должен проконсультироваться у терапевта, кардиолога.

Коррекция повышенного уровня липидов в крови

Если у пациента развилась перемежающаяся хромота , они должны в обязательном порядке получать препараты, снижающие уровень жиров в крови. При использовании такой терапии происходит уменьшение риска развития не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и увеличение дистанции безболевой ходьбы. По данным авторитетных исследований при использовании симвастатина дистанция безболевой ходьбы увеличилась в среднем на 120% по сравнению с пациентами, находящимися в группе плацебо. Аторвастатин также увеличивал дистанцию, но уже на 22%. Увеличение максимальной дистанции ходьбы происходит на 164 метра.

Лечение антиагрегантными средствами

Антиагреганты необходимы пациентам с перемежающейся хромотой настолько, насколько они нужны пациентам с . Эти лекарственные средства при длительном их приёме обладают способностью снижать риск и сосудов, а также увеличивают расстояние ходьбы. Антиагреганты в ещё одном исследовании увеличивали дальность ходьбы на 60 м. В России используется антиагрегант тиклопидин, который применялся в исследовании. Его эффективность – это 40%-е увеличение максимальной дистанции ходьбы.

Тренировочная ходьба

Доказательная база данной методики наиболее полная и реальная. Эффективность тренировочной ходьбы при перемежающейся хромоте доказана и подтверждена. Проводились исследования, когда под руководством инструкторов пациентам предлагались упражнения для тренировки ног. Спустя некоторое время сами пациенты отмечали уменьшение болей и повышение выносливости при физической нагрузке.

Пациент с перемежающейся хромотой обязательно должен ходить в течение получаса в день.

Препараты для увеличения дистанции безболевой ходьбы

Остальные лекарственные препараты, присутствующие на российском рынке в деле лечения перемежающейся хромоты не имеют никакой доказательной базы.

Подведение итогов

1. Ишемия нижних конечностей характеризуется снижением притока крови в сосудах артериального русла;
2. Пациенты с перемежающейся хромотой на сегодняшний день подлежат консервативному лечению;
3. Начало лечения болезни должно быть с коррекции факторов риска;
4. Из лекарственных препаратов стоит принимать антилипидные и антиагрегантные препараты;
5. Для терапии также используется пентоксифиллин, эффективность которого имеет высокую доказательную базу. В России можно применять препарат пролонгированного действия Вазонит.