Показания : введение лекарственных препаратов, локальное введение лекарственных веществ, установка системы для в/а инфузий.
Локализация . Для выполнения внутриартериальных инъекций выбирают места, где артерии располагаются поверхностно: артерии шеи, артерии локтевого сгиба, лучевая артерия, подмышечная артерия, бедренная артерия в области Скарповского треугольника.
Техника. Предварительно обрабатывают выбранное место тампоном, смоченным 70% раствором спирта, иодонатом натрия, или другим антисептическим раствором. Врач перед проведением в/а инъекции обрабатывает руки одним из способов обработки рук хирурга. Указательным и средним пальцем левой руки определяет точку наибольшей пульсации артерии. Затем под контролем указательного пальца левой руки шприцем с иглой прокалывают кожу, а затем артерию.
При в/а инъекции шприц с иглой проводят по направлению артериального кровотока, Правильность попадания иглы определяют по появлению алой пульсирующей крови в шприце. После извлечения иглы и вторичной обработки места пункции прижимают стерильным тампоном или накладывают на 2-3 минуты давящую повязку.
Осложнения. Инфицирование;
Прокол задней стенки артерии - отсутствие крови при подтягивании поршня шприца и образование инфильтрата при введении лекарственного препарата.
Развитие гематомы.
Введение лекарственного вещества не в просвет артерии, а в стенку артерии - под интиму (отсутствие крови при подтягивании поршня шприца и боли по ходу артерии при введении препарата).
Кровотечение - длительное истечение крови из места вкола при извлечении иглы.
Тромбоз артерии и тромбоэмболия - проявляется в нарушении циркуляции крови в конечности, в виде отсутствия пульса в дистальных отделах, изменение цвета кожи и появление болей в конечности, развитие ишемических контрактур, в поздних случаях развитие гангрены конечности.
Техническое оснащение: одноразовый стерильный шприц, стерильные ватные шарики, 70 % спирт.
Техника и способы обработки рук хирурга
Обязательно следует мыть руки:
перед выполнением любых процедур;
перед оказанием помощи ослабленным пациентам и новорожденным;
до и после соприкосновения с ранами;
после любых манипуляций (даже если были надеты перчатки), когда был возможен контакт со слизистыми оболочками пациента, кровью, другими биологическими жидкостями.
Способы обработки рук хирурга : перед выполнением процедур или манипуляций моют руки с мылом в проточной воде в течение 2-3 минут, вытирают насухо стерильной салфеткой, затем приступают к обработке рук одним из способов.
ХЛОРГЕКСИДИН биглюканат: смоченным 0,5% спиртовым раствором в течение 2-3 минут.
АХД-2000, АХД-2000-Специаль: нанести 5 мл средства и втирать в кожу кисти и предплечья до высыхания. Через 2-3 минуты процедуру повторить.
ЛИЗАНИН: на сухие руки наносят 5 мл средства и втирают в течение 2-3 мин. Через 2-3 минуты процедуру повторить.
ПЛИВАСЕПТ, ОКТЕНИАМ, ОКТИНИДЕРМ, ДИГМИН, ИОДОПИРОН, МОНОПРОНТО и т.д.: на сухие руки наносят средство не менее двух раз, втирают в кожу рук, поддерживая их во влажном состоянии в течение 5 мин.
ПЕРВОМУР (рецептура С-4): в течение одной минуты обрабатывают руки в тазике с рабочим раствором Первомура и вытирают их сухой стерильной салфеткой.
В одном тазике с 3-5 литрами раствора могут провести обработку не менее 15 человек. Раствор для работы пригоден в течение суток. Для приготовления 5 литров раствора необходимо 85,5 мл 33%р-ра перекиси водорода, 34,5 мл муравьиной кислоты и 5 литров воды.
Техника обеззараживания рук по Спасокукоцкому-Кочергину. Этот способ состоит из четырех этапов. Первый этап - тщательное мытье рук в теплом 0,5% растворе нашатырного спирта с помощью стерильных салфеток в течение 3-4 мин в одном стерильном тазу и 3-4 мин - в другом. Руки все время должны быть погружены в жидкость; каждая часть рук должна обмываться последовательно. Второй этап - просушивание рук стерильным полотенцем. Третий этап-обработка рук в течение 5 мин салфеткой, обильно смоченной 96% спиртом. Четвертый этап - смазывание кончиков пальцев, ногтевых лож и складок кожи 5% спиртовым раствором йода.
Интраартериальное введение раствора новокаина имеет преимущества перед другими путями его введения, так как препарат не разбавляется общим объемом крови, а поэтому он в значительно большей концентрации действует непосредственно в патологическом очаге. Происходит это потому, что инъекции новокаина осуществляются в артерию, которая является магистральной для пораженного органа или участка тела. Кроме того, при артериальном введении препарат минует физиологические барьеры (печень, легкие, почки).
Патогенетический эффект введения в артерию раствора новокаина слагается как из местного действия, так и действия на центральную нервную систему, т.е. аналогично региональным новокаиновым блокадам.
В результате интраартериальных инъекций новокаина блокируются ангиорецепторы, вследствие чего прекращается огромное количество рефлекторных реакций на центральную нервную систему, что, в свою очередь, защищает организм от перераздражения. Под влиянием новокаина происходит расширение сети кровеносных сосудов в очаге поражения, что благоприятствует проникновению в ткани лекарственных веществ, введенных в артерии, улучшается трофика пораженных тканей. Все это ускоряет разрешение патологического процесса.
Все вышеизложенное дает основание рассматривать внутриартериальное введение новокаина, как разновидность региональной новокаиновой блокады. Необходимо также иметь в виду, что благодаря сочетанию интраартериальных инъекций новокаина с антибиотиками или другими антисептиками, создается совместный этиопатогенетический эффект в патологическом очаге.
Интракаротидная инъекция (по А.П.Косых)
Показания. Гнойно-некротические процессы в области головы и краниальной части шеи (актиномикоз, некробактериоз, актинобациллез, мыт лошадей, гаймориты, фронтиты, риниты и другие болезни).
Техника пункции сонной артерии.
Крупных животных фиксируют в стоячем положении, овец, телят, собак - в лежачем боковом. Голову выводят вперед, разгибая затылочно-атлантный сустав. Место инъекции определяется проведением двух пересекающихся линий: первую проводят вдоль верхнего контура наружной яремной вены, вторую - перпендикулярно первой, у крупного рогатого скота её опускают вниз от середины поперечно-реберного отростка 6-го шейного позвонка, а у лошадей - от проксимального конца остистого отростка 4-го позвонка, проведя её касательно переднего контура предлопаточной части глубокого грудного мускула. В месте пересечения указанных линий располагается прекаротидные пространства, в которых сонные артерии залегают поверхностно, т.е. под кожей. В этих точках пальпацией обнаруживается сонная артерия (у жвачных она определяется по характерной для нее пульсации, у лошадей определяется пальпацией - по обнаружению плотного, упругого тяжа, перекатывающегося между пальцами и трахеей. Артерию смещают по трахее вниз и плотно её фиксируют указательным и средними пальцами левой руки. Затем большим и указательным пальцами правой руки направляют острие иглы к фиксированной общей сонной артерии сзади вперед под углом 35-40 0 . Прокалывают артерию коротким толчком.
На правильность ведения указывает появление пульсирующей струи крови. Вслед за этим игле придают более наклонное положение, продвигают её вглубь просвета артерии на несколько миллиметров, и в таком положение фиксируют иглу пальцами левой руки путем надавливания на ткани места пункции, затем присоединяют к ней шприц и вводят раствор со скоростью 20-30 мл/мин. Концентрация раствора должна быть не более 0,125-0,25%, приготовленного на 0,5% растворе хлорида натрия. Не следует вводить холодный раствор. Общее количество вводимого раствора крупным животным 40-60 мл, молодняку крупного рогатого скота, овцам - до 10 мл, собакам - до 5 мл.
После введения раствора шприц отсоединяется, конец иглы промывается кровью, ткани над местом вкола прижимают тампоном и медленно извлекают иглу. Тампон удерживают в течение 20-30 секунд.
При гнойно-некротических воспалительных процессах области головы введение новокаинового раствора сочетают с антибиотиками (этиопатогенетическая терапия).
Инъекции новокаино-антибиотиковых растворов в большую пястную и дорсальную латеральную плюсневую артерию (по В.И.Муравьеву)
Показания. Внутриартериальные инъекции новокаина и новокаино-антибиотиковых растворов в сосуды конечностей проводятся при гнойных воспалительных процессах в области копыт и пальцев (флегмоны, артриты, тендовагиниты, пододерматиты и др), а также с целью обезболивания (Бурденюк А.Ф., В.И.Муравьев).
Техника пункции большой пястной и плюсневой дорсальной латеральной артерии
Пункцию большой пястной артерии производят на границе верхней и средней трети медиальной поверхности пясти по передне-внутреннему краю сухожилия глубокого сгибателя пальца. Здесь она покрыта лишь кожей и слабо развитой рыхлой клетчаткой, вследствие этого, она легко обнаруживается по легко ощутимой пульсации. В этом месте артерия расположена непосредственно под кожей и рыхлой клетчаткой. Пальпируемая здесь добавочная ножка сгибателя, служит опорой при фиксации артерии в момент пункции. В тоже время сухожилие поверхностного сгибателя препятствует смещению артерии кзади. При произведении пункции необходимо сухожилие сгибателей пальца привести в напряженное состояние, для чего конечность выводят вперед и удерживают разогнутой. Артерию прижимают большим пальцем левой руки к сухожилию, а правой рукой направляют иглу острием вниз под углом в 45 0 и быстрым движением руки делают прокол артерии. При введении в просвет артерии из иглы вытекает алая кровь. Затем присоединяют шприц и вводят теплый 0,5% раствор новокаина в дозе 50-60 мл. В случае развития гнойного воспалительного процесса в области пальца и копыта целесообразно раствор новокаина вводить с антибиотиками.
Аналогичным образом проводят пункцию дорсальной латеральной плюсневой артерии. Указанный сосуд прочно фиксирован в желобке, образованном 3-й и 4-й плюсневыми костями. Однако, в отличие от пункции большой пястной артерии, положение конечности здесь существенного значения не имеет. Вкол иглы после прижатия артерии к стенке костного желоба, проводят в направлении внутрь и вниз на 0,5-1см выше места прижатия артерии под углом в 35-40 0 . Лучше вначале проколоть кожу, а затем легким движением - стенку сосуда.
Инъекция в срединную артерию по А.Ф.Бурденюку
Показания. Флегмоны, артриты, тендовагиниты, гнойные раны в дистальной части грудной конечности.
Техника пункции. Пункцию сосуда проводят на медиальной поверхности верхней трети предплечья, на 2-3 см ниже уровня локтевого отростка. Конечность лошади выводят немного вперед, пальпацией улавливают пульсацию артерии, её сдавливают и под углом в 40-45 0 сверху вниз вводят иглу, соединенную с резиновой трубочкой. Вначале прокалывают кожу, подкожную клетчатку и быстрым движением пунктируют стенку артерии. При появлении пульсирующей струи крови иглу с резиновой трубочкой сразу же соединяют со шприцем с 0,5% раствором новокаина, последний лучше сочетать с антибиотиками.
Инъекции во внутреннюю и наружную подвздошные и среднюю маточную артерии у коров по И.П.Липовцеву
В области 5-го поясничного позвонка от брюшной аорты отходят правая и левая наружные подвздошные артерии, после чего образовавшийся общий ствол подвздошной артерии под 6-м поясничным позвонком, делится на правую и левую внутренние подвздошные артерии. Каждая из указанных артерий продолжается по медиальной поверхности крестцово-седалищной связки, переходя в каудальные ягодичные артерии. По пути своего продолжения внутренняя подвздошная артерия отдает подвздошно-поясничную, запирательную, краниальную ягодичную, мочеполовую, пупочную, внутреннюю срамную и маточные артерии. Наружная подвздошная артерия на своем пути отдает окружную глубокую подвздошную, направляющуюся в мягкую брюшную стенку, от которой впереди переднего края лонной кости ответвляется глубокая бедренная артерия. Последняя отдает надчревно-срамной артериальный ствол, от которого отходят каудальная надчревная, направляющаяся в мягкую брюшную стенку и наружная срамная - в молочную железу(вымя).
Показания. Инъекции раствора новокаина (0,25-0,5%) во внутреннюю подвздошную и среднюю маточную артерии производят при асептическом метрите, эндометрите, задержании последа, а в наружную подвздошную - при асептических и гнойных маститах, гнойно-некротических процессах на тазовых конечностях. При гнойных процессах к раствору новокаина добавляют антибиотики.
Для проведения внутриартериальных инъекций растворов новокаина используют шприц Жанэ, резиновую трубку с переходной канюлей и острую инъекционную иглу. Для введения в среднюю маточную и внутреннюю подвздошную артерии берут иглу длиной 8-10см, а в наружную подвздошную артерию - 13-15 см.
Техника инъекции во внутреннюю подвздошную артерию.
Прямую кишку освобождают от каловых масс. Животное фиксируют в стоячем положении. Ориентиром для пункции являются две линии: первую проводят от крестцового бугра подвздошной кости до середины большого вертела бедренной, вторую - от наружного бугра подвздошной кости (маклока) к сочленению первого и второго хвостовых позвонков. В месте пересечения этих линий (рис.) готовят операционное поле. Врач вводит руку в прямую кишку, прикладывает ладонь к середине тазовой стенки, отыскивает по пульсации внутреннюю подвздошную артерию и фиксирует её указательным и средним пальцами на крестцово-седалищной связке. В точке пересечения вышепоименнованных линий толстой иглой (игла Боброва) прокалывают кожу, затем вводят более тонкую (1-1,5 мм в диаметре) длиной 8-10 см инъекционную иглу, которую продвигают к фиксированной пальцами артерии. В момент прокола крестцово-седалищной связки ощущают некоторое сопротивление и хруст. Затем иглу продвигают глубже, до появления из просвета иглы пульсирующей струи алой крови. К игле, посредством резиновой трубки с канюлей, присоединяют шприц Жанэ и, осторожно нажимая на поршень, медленно (50 мл/мин) инъецируют 0,25-0,5% раствор новокаина в дозе 100-150 мл. После этого со стороны прямой кишки пальцами пережимают центральный конец артерии и извлекают иглу.
Техника инъекции в наружную подвздошную артерию.
Точку вкола иглы располагают на середине линии, проведенной от наружного бугра маклока до середины нижней границы большого вертела бедренной кости (рис.). Корову фиксируют в стоячем положении. Руку вводят в прямую кишку, поворачивают её ладонью кверху, продвигают до уровня четвертого поясничного позвонка, где пальпацией обнаруживается пульсирующая брюшная аорта. Приложив руку к ней сбоку, медленно выдвигают её назад до момента попадания пальцев на наружную подвздошную артерию, имеющую диаметр 1,2 -2 см. Далее по ходу артерии пальцы опускают в сторону и вниз до уровня середины тела подвздошной кости. В этом месте артерию фиксируют между большим и указательным пальцами, а другой рукой, придав игле перпендикулярное направление к сагиттальной плоскости тела животного, прокалывают кожу, иглу продвигают по направлению к артерии и прокалывают её. Раствор новокаина вводится аналогично описанному выше. В зависимости от локализации патологического процесса производят и соответствующую инъекцию, т.е. в правую и левую наружную подвздошные артерии. С лечебной целью в артерию вводят 0,25% раствор новокаина в количестве 100-150 мл в сочетании с антибиотиками.
Пункцию средней маточной артерии также проводят на животном, фиксированном в стоячем положении. Аналогичным образом руку вводят в прямую кишку и по пульсации отыскивают среднюю маточную артерию. Место пункции определяется проведением двух условных линий (рис.): первую проводят от крестцового бугра подвздошной кости до середины большого вертела бедренной, вторую - от наружного бугра подвздошной кости (маклока) к сочленению первого и второго хвостовых позвонков. В месте пересечения этих линий и проводится укол иглы перпендикулярно к коже по направлению к фиксированной средней маточной артерии. Обнаруженную ректально артерию подтягивают в тазовую полость до уровня пересечения указанных линий и фиксируют между большим и указательным пальцами несколько выше внутренней подвздошной артерии на медиальной поверхности тазовой стенки. После прокола кожи игла без существенного сопротивления продвигается до крестцово-седалищной связки. При проколе последней иглой ощущается незначительное сопротивление и хруст, после чего игла вновь легко продвигается вглубь. Её подводят к артерии, и последнюю прокалывают. С появлением из иглы ярко-красной пульсирующей струи крови, канюлю иглы соединяют со шприцем и легким давлением на поршень медленно (50 мл/мин) вводят раствор новокаина с антибиотиком. После введения центральный участок артерии пережимают и иглу извлекают.
Автор предложенных внутриартериальных инъекций (И.П.Липовцев) отмечает,что интраартериальная инъекция во внутреннюю подвздошную артерию является наиболее доступной по технике выполнения. Это связано с тем, что она лежит неглубоко, малоподвижна и в момент пункции и инъекции в неё раствора хорошо фиксируется на прочной основе внутренней поверхности крестцово-седалищной связки. Второе место по доступности и простоте выполнения пункции и инъекции занимает наружная подвздошная артерия. Она также малоподвижна, но из-за более глубокого залегания пунктировать её несколько сложнее. Однако, наиболее затруднительной является пункция и вливание в среднюю маточную артерию, так как её необходимо подтягивать и прижимать к тазовой стенке. Более того, возможное возникновение перистальтики прямой кишки во время инъекции раствора, иногда затрудняет удержание артерии.
Инъекция в брюшную аорту
Брюшная аорта расположена непосредственно на вентральной поверхности поясничных мускулов, несколько левее медиальной линии тел позвонков. В каудальном направлении она отдает следующие артерии: каудальную брыжеечную, правую и левую почечные, внутренние семенные и поясничные артерии, затем на уровне 5-го поясничного позвонка делится на правую и левую подвздошные артерии.
В связи с определенными сложностями пункций наружной и внутренней подвздошных артерий, а также среднематочной (ректальный контроль положений иглы, небольшой диаметр пунктируемых сосудов и др.) в качестве альтернативы разработаны более простые по технике выполнения пункции брюшной аорты, диаметр которой составляет 2-4 см.
Показания. Ими являются все упомянутые выше при пункциях подвздошных и среднематочной артерий и, кроме того, воспалительные процессы органов брюшной полости.
И.И.Воронин, В.М.Власенко предложили пункцию аорты проводить с левой стороны впереди последнего ребра на уровне верхнего контура подвздошно-реберного мускула.
Крупных животных фиксируют в стоячем положении, мелких - в лежачем боковом.
В установленном месте пункции делают прокол кожи обычной инъекционной иглой и обезболивают ткани последнего межреберного промежутка. После этого через ту же точку вводят более длинную иглу (15-18 см, диаметр 2 мм), которую продвигают вглубь по переднему краю последнего ребра под углом в 35 0 к горизонтальной плоскости до упора её конца в тело позвонка. Затем иглу оттягивают назад на 1-2- см, смещают её кончик вниз, придав ей угол наклона в 45 0 к горизонтальной плоскости и продвигают вглубь на 1,5 - 2,5 см до соприкосновения с аортой. Это сопровождается появлением её пульсации. Для прокола аорты иглу продвигают в заданном направлении ещё на 0,1-1 см. Момент прокола аорты характеризуется появлением из канюли иглы пульсирующей струи алой крови. В этот момент присоединяют к игле шприц и медленно инъецируют теплый 0,25-0,5 %раствор новокаина.
Для предупреждения возникновения парааортальной гематомы иглу извлекают в два этапа. Вначале медленно, до момента прекращения выделения крови, затем, по истечении 10-15 секунд, извлекают полностью. За это время в аорте образуется пристеночный тромб.
Пункция аорты по Д.Д.Логвинову проводится между поперечно-реберными отростками 4-го и 5-го поясничных позвонков. Иглу, длиной 18 см вкалывают посередине заднего края четвертого поперечно-реберного отростка под углом 25-30 0 к горизонтальной плоскости до упора в тело позвонка. После этого конец её смещают на 0,5 см вправо и передвигают вглубь в направлении аорты ещё на 4-5 см, которую пунктируют, что определяется появлением алой струи крови. Сразу же присоединяют шприц с резиновой трубочкой и под небольшим давлением вводят раствор.
Аортопункцию у свиней по А.Ф.Бурденюку проводят на животном, фиксированном в боковом положении. Точку вкола иглы находят слева в последнем межреберье на линии, проведенной по концам поперечно-реберных отростков первых двух поясничных позвонков.
Вкол иглы проводят перпендикулярно к сагиттальной плоскости и продвигают до упора в вентро-латеральную поверхность тела позвонка. После этого, её оттягивают назад на 1-1,5 см, и придав ей более наклонное положение (угол наклона в 75 0 к сагиттальной плоскости), продвигают до прокола стенки аорты и инъецируют раствор новокаина (0,25-0,5%) в сочетании с антибиотиками.
Оно используется в cлyчaях заболеваний некoтopых органов (печень, сосуды, конечности), когдалекарственные вещества быстро метаболизируются или связываются тканями, создавая высокую концентрацию препарата только в соответствующем органе. Тромбоз артерии -- более серьезное осложнение, чем венозный тромбоз.
Внутримышечное введение
Внутримышечно вводятся водные, масляные растворы и суспензии лекарственных веществ , чтo дaeт относительно быстрый эффект (всасывание наблюдaeтся в течение 10--30 минут). Внутримышечный путь введения часто используется в лечении депо-препаратами, дающими пролонгированный эффект. Объем вводимого вещества не должен превышать 10 мл. Суспензии и масляные растворы в связи с медленной всасываемостью способствуют формированию местной болезненности и даже абсцессов. Введение лекарственных средств вблизи нервных стволов может вызвать их раздражение и сильные боли. Опасным может оказаться cлyчaйное попадание иглы в кровеносный сосуд.
Подкожное введение
Подкожно вводятся водные и масляные растворы. При подкожном введении всасывание лекарственного вещества происходит медленнее, чем при внутримышечном и внутривенном, и проявление терапевтического эффекта развивается постепенно. Однако сохраняется более длительно. Под кожу нельзя вводить растворы раздражающих веществ, кoтopые могут вызвать некроз тканей. Следует помнить, чтo при недостаточности периферического кровообращения (шок) подкожно введенные вещества всасываются слабо.
Внутриартериальная полихимиотерапия. Вариабельность, частота и причины возникаемых осложнений.
Ищенко Р.В., Седакова Ю.И. , Донецкий областной противоопухолевый центр, Донецк
Внутриартериальная полихимиотерапия - один из основных компонентов комплексного лечения больных с метастатическим поражением печени при колоректальном раке. С целью разработки эффективных мер профилактики изучены вариабельность, частота и причины возникаемых осложнений.
Введение
Успехи в онкологии определяются в значительной мере развитием химиотерапии, внедрением в практику ряда новых схем лечения и улучшением ближайших и отдаленных результатов терапии. Некоторые авторы объясняют успехи в химиотерапии разработкой новых методов введения химиопрепаратов: аутолимфотерапия, внутриартериальная и эндолимфатическая терапии и др. Особую актуальность приобрела проблема качества жизни пациентов, в частности качества жизни в процессе проведения им химиотерапии. Именно поэтому нежелательные эффекты химиотерапии, проявляющиеся в виде медикаментозной токсичности, определяют одну из наиболее важных составляющих качества жизни онкологических больных .
Применение современной интенсивной химиотерапии требует внедрения системы дополнительных мероприятий обеспечивающих как получение ожидаемого эффекта, так и качества жизни больного в процессе лечения.
Следует отметить, что по данным отдельных авторов при использовании внутривенного способа введения цитостатиков наблюдались, как правило, нежелательные эффекты, возникающие при достижении терапевтической концентрации химиопрепаратов и не связанные с концентрацией препарата в плазме крови. Достижение токсической концентрации препарата в плазме крови больных при внутриартериальном пути введения химиопрепаратов практически трудно осуществимо, поскольку значительная часть вводимых препаратов подвергается биодеградации в тканях инфузируемой зоны, что особенно наглядно при введении препаратов в режиме непрерывной длительной инфузии.
Немногочисленные работы зарубежных авторов относительно проблемы изучения химиотоксичности в терапии рака молочной железы посвящены анализу известных схем системной полихимиотерапии. В доступных литературных источниках отсутствуют сведения об исследованиях токсичности химиопрепаратов и осложнений при внутриартериальной полихимиотерапии рака молочной железы, что и послужило основанием для изучения данного вопроса.
В настоящее время для обеспечения режима непрерывной длительной инфузии химиопрепаратов применяют рентгенэндоваскулярные доступы к сосудам молочной железы через бедренную артерию по Сельдингеру . Основным ограничением проведения этой методики является отсутствие в большинстве клиник необходимого дорогостоящего оборудования. Кроме того, протяженное (около 1 м) расположение катетера в просвете магистральных сосудов несет угрозу развития тромботических осложнений, как сообщали М. Tatsuta и соавторы в 1998 г. , что ограничивает сроки проведения внутриартериальной полихимиотерапии несколькими днями .
Разработанные в Донецком областном противоопухолевом центре способы преследовали цель упрощения и усовершенствования доставки химиопрепаратов к очагу поражения и зонам регионарного метастазирования по сравнению с рентгенэндоваскулярными методами селективной катетеризации сосудов.
Для предотвращения или уменьшения выраженности этих нежелательных последствий целесообразно использовать профилактические меры. При установке катетера интраоперационно контролируют правильность его внутрисосудистого расположения путем струйного введения 5-8 мл 1% раствора метиленового синего на 25% растворе глюкозы или методом ангиографии. Кроме того, следует обеспечить адекватную фиксацию дистального конца катетера. С одной стороны, она должна обеспечивать герметичность стенки артерии для предотвращения подтекания лекарственных препаратов, а с другой - быть достаточно надежной для избежания самоизвлечения катетера, а также повреждения интимы и запуска процесса тромбообразования.
Формирование мобилизованной культи сосуда для катетеризации в виде ангиостомы практически исключает развитие кровотечения и образования гематом после извлечения катетера . При несоблюдении правил эксплуатации катетера возможна обтурация его просвета тромбом, поэтому целесообразно использование антикоагулянтов в течение всего курса химиотерапии.
Для снижения общей токсичности химиопрепаратов применяют следующие методы:
- Распределение суточной дозы на несколько равных частей или использование режима непрерывной длительной инфузии.
- Введение липосомальных форм препаратов, которые обладают более пролонгированным действием и менее токсичны .
- Масляная эмболизация печеночной артерии. Эффект связан с более длительной задержкой цитостатика в опухоли и снижением его дозы за счет увеличения времени экспозиции .
- Для предотвращения токсического действия химиопрепаратов непосредственно на гепатоциты используют прием, известный как «артериализация» печени, подразумевающий не только естественное поступление артериальной крови через собственную печеночную артерию, но и дополнительное, искусственно созданное, введение артериальной крови через пупочную либо воротную вены. Этот метод особенно эффективен при наличии сопутствующих заболеваний печени (цирроз, гепатит, печеночная недостаточность различной этиологии) .
Цель исследования - разработать методы профилактики осложнений СВПХТ при лечении первичного и метастатического поражения печени.
Объект и методы исследования
Основой для исследования послужили сведения о 86 больных с метастатическим поражением печени при колоректальном раке, которым проведено лечение с применением СВПХТ в Донецком областном противоопухолевом центре в период с 1999 по 2009 г.
Для проведения СВПХТ используют введение лекарственных препаратов через собственную печеночную артерию. Для этого выделяют правую желудочно-сальниковую артерию, пересекают последнюю и производят мобилизацию сосуда в дистальном направлении путем лигирования пристеночных сосудов. Путем рассечения мобилизованной артерии вскрывают просвет сосуда, вводят в указанную артерию катетер. Проводят катетер из правой желудочно-сальниковой артерии через желудочно-двенадцатиперстную артерию в собственную печеночную артерию. Наличие катетера в собственной печеночной артерии контролируют пальпаторно. Катетер фиксируют в правой желудочно-сальниковой артерии посредством лигатуры. В круглой связке печени формируют тоннель в продольном направлении. Выводят на переднюю брюшную стенку, через сформированный тоннель - в контрапертурный прокол, конец мобилизованной правой желудочно-сальниковой артерии с введенным в нее катетером .
Для катетеризации использовали полихлорвиниловый катетер для эпидуральной анестезии длиной 1 м № 16-17 с наружным диаметром 1-1,2 мм.
Преимуществом данного способа катетеризации, обеспечивающего максимальную терапевтическую концентрацию химиопрепарата в органе-мишени и в зоне лимфогенного метастазирования в ворота печени, является возможность проведения повторных курсов полихимиотерапии при отсутствии тромболитических осложнений.
Во всех случаях катетеризации сосудов интраоперационно производился хроматоскопический контроль правильности установки катетера, для чего в установленный и фиксированный катетер медленно вводился 1% раствор метиленового синего, при этом в качестве растворителя применялся раствор глюкозы 5%. Как правило, через 1015 с наступает окрашивание зоны, кровоснабжаемой катетеризированным сосудом. При необходимости установка катетера корригировалась. Введение метиленового синего является дополнительным лечебным мероприятием, поскольку это контрастное вещество обладает бактерицидным и бактериостатическим эффектом, а тот факт, что содержимое желчных протоков в 17,2% имеет сапрофитную флору, позволил включить в лечебную стратегию (наряду с внутриартериальным введением химиопрепаратов) введение антибиотиков широкого спектра действия - цефалоспоринов, фторхинолонов .
Курс внутриартериальной химиотерапии начинали с 3-5-го дня после операции, по мере восстановления перистальтики кишечника.
Внутриартериальная химиотерапия проводилась по модифицированной схеме, разработанной в Донецком областном противоопухолевом центре. Наиболее часто в качестве препарата первой линии использовался флуороурацил. Комплексное лечение больных исследуемой группы предполагало проведение до четырех последовательных курсов внутриартериальной полихимиотерапии. По данным Донецкого областного противоопухолевого центра, наиболее оптимальным является введение химиопрепаратов по принципу: «1 день - 1 препарат». При этом ежедневно в режиме непрерывной длительной инфузии с использованием дозаторов лекарственных веществ ДШ07 или 1Ж2/50 вводили суточную дозу препарата с сохранением курсовой дозы.
Результаты и их обсуждение
В процессе или после лечения осложнения возникли у 17 (19,72%) больных. При определении степени токсичности реакций была использована шкала NCI - CTC (1999).
Токсические реакции I степени выявлены у 5 (5,8%), II степени - у 7 (8,12%), III степени - у 4
(4,64%), а IV степени - у 1 (1,16%) больного соответственно.
Наибольшее количество осложнений (847%) было связано с общетоксическим действием химиопрепаратов. У 6 (35,29%) больных возникли осложнения, связанные с пребыванием катетера в сосуде, причем у половины отмечался тромбоз катетера в ранний послеоперационный период, у 1 больного - артериит, у 1 больного - стойкий ангиоспазм, у 1 - пролежень сосуда. В связи с некорректной установкой внутриартериального катетера у 1 больного был зафиксирован ожог мягких тканей по ходу поясничных артерий (рис. 1, 2). Местные реакции в виде дерматита выявлены у 1 пациента, функциональные нарушения - также у 1 больного. Сенсорные нарушения не зафиксированы.
Рис. 1. Ожог кожи и мягких тканей по ходу поясничных артерий
Рис. 2 . Ожог кожи и мягких тканей по ходу поясничных артерий
Для предотвращения описанных осложнений необходимо использовать следующую схему мероприятий:
- Технически грамотное осуществление установки катетера, с формированием ангиостомы.
- Профилактика тромбоза катетера посредством инфузии раствора гепарина, которая проводится круглосуточно через каждые 3 ч в течение всего времени пребывания катетера в сосуде.
- Определенная последовательность введения препарата - 1 препарат в течение 1 дня.
- Соблюдение режима непрерывной длительной инфузии химиопрепаратов.
- Необходимость разведения химиопрепарата на 50-100 мл изотонического раствора ЫаО!, воды для инъекций.
- Длительность цикла - не менее 9 дней.
- Снижение начальной дозы химиопрепарата .
- Строгий контроль показателей крови в процессе лечения. При выявлении гематологической токсичности необходимо прекращение химиотерапии или редуцирование дозы, переливание форменных элементов крови и назначение колониестимулирующих факторов.
- Внутриартериальное введение гепатопротекторов при повышении уровня аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы и билирубина.
- При возникновении локальных реакций - редуцирование дозы химиопрепарата, либо системное введение оставшейся дозы химиопрепарата с внутриартериальным введением местных анестетиков, гормонов, сосудистых препаратов.
- Для предотвращения нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта назначают обволакивающие средства, парабиотики и витамины А и Е, специальная диета.
- Возникновение симптомов нефротоксичности сопровождается назначением расширенного питьевого режима, соблюдением диеты, инстилляции противовоспалительных вяжущих средств, обезболивающих препаратов, введением спазмолитиков.
- Проведение профилактических мероприятий, предупреждающих развитие нейротоксичности включает в себя применение глутаминовой кислоты, витаминов В 1 , В 6 , В 12 и галантамина. При появлении центральной и периферической симптоматики назначаются ноотропы, сосудистые препараты, транквилизаторы и седативные средства.
Вывод
Предложенный комплекс мероприятий позволяет уменьшить количество осложнений при проведении СВПХТ и снизить токсическое влияние химиопрепаратов на организм больных.
Литература
- Бондарь Г.В., Седаков И.Е. (2004) Вариантная анатомия внутренней грудной артерии. Травма, 5(2): 180-188.
- Ганцев Ш.Х. (2004) Онкология: Учебник. Медицинское информативное агентство, Москва, 51б с.
- Гаспарян С.А., Островерхов Г.Е., Трапезников Н.Н. (1979) Регионарная длительная внутриартериальная химиотерапия злокачественных опухолей. Медицина, Москва, с. 124-12б.
- Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. (1975) Атлас операций на печени. Медицина, Москва, 200 с.
- Комаров Ф.И., Хазанов А.И., Калинин В. и др. (199б) Болезни органов пищеварения и системы крови. Под ред. Ф.И. Комарова. Медицина, Москва, 528 с.
- Малиновский Н.Н., Северцев А.Н., Брехов Е.И. и др. (2000) Циторедуктивная хирургия злокачественных опухолей печени: интраартериальная регионарная и гипертермическая интраоперационная интраперитонеальная химиотерапия. Кремлевская медицина. Клин. вестн., 2: 7-12.
- Седаков И.Е., СмирновВ.Н. , Тюменцев П. и др. (199б) Оптимизация комплексного лечения местно-распространенного рака молочной железы. I Съезд онкологов стран СНГ, Москва: Сб. науч. тр., с. 514.
- Седаков І.Е. (2003) Місцево-поширений, первинно-неоперабельний рак молочної залози: патоморфологічна оцінка ефективності комбінованого лікування. Медико-соціальні проблеми сім’ї, 8(4): 55-б1.