Почему широкий зрачок после ласик. Опасный ласик

Процедура LASIK или Lasik (лазерный кератомилез на месте), которую обычно называют просто лазерной коррекцией зрения , является разновидностью рефракционной операции для лечения близорукости, дальнозоркости и астигматизма. LASIK выполняется офтальмологом с использованием лазера. Лазер применяется для изменения формы роговицы, чтобы улучшить остроту зрения (четкость и резкость видимого изображения). Операция LASIK аналогична другим хирургическим корректирующим процедурам, таким как фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) (также называется УПА - усовершенствованная поверхностная абляция). Среди побочных эффектов - гало, вспышки, проблемы с вождением по ночам и сухость в глазах. LASIK и ФРК более совершенны по сравнению с радиальной кератотомией в хирургическом лечении рефракционной ошибки зрения. Для пациентов с умеренной и сильной близорукостью или тонкой роговицей, которых нельзя лечить при помощи LASIK, популярной альтернативой остается имплантация искусственного хрусталика. Таким образом, для некоторых пациентов LASIK является альтернативой очкам или .

История лазерной коррекции LASIK

Ранняя работа Барракера

В 1950-х испанский офтальмолог Хосе Барракер разработал в Боготе, Колумбия, техники микрокератомы и кератомилеза. В своей больнице он отрезал тонкие (толщиной в одну сотую миллиметра) лоскуты роговицы для изменения ее формы. Барракер также исследовал, какой объем роговицы следует оставить без изменений для обеспечения стабильных долгосрочных результатов. За этой работой последовали труды российского ученого, Святослава Федорова (1920-2000 гг.), который разработал радиальную кератотомию (РК) в 1970-х и создал первые имплантируемые контактные линзы для задней камеры (имплантируемый искусственный хрусталик) в 1980-х.

Медицинский лазер

В 1968 г. в Центре исследований и технологий корпорации «Northrop» при Калифорнийском университете, США , Мани Лэл Бхаумик разработал лазер на углекислом газе. Это стало началом эксимерного лазера, краеугольного камня лазерной хирургии глаза. В мае 1973 г. состоялось собрание Денверского оптического общества Америки, в г. Денвере, штат Колорадо, США, где Бхаумик объявил о своем успехе с лазером. Позже он запатентовал свое изобретение.

Применение медицинского лазера в рефракционной хирургии

В 1980 г. Рангасвами Сринивасан в научно-исследовательской лаборатории IBM обнаружил, что ультрафиолетовый эксимерный лазер может травить живую ткань с точностью и без теплового повреждения окружающего пространства. Он назвал этот феномен «абляционным фоторазложением» (АФР). Пять лет спустя, в 1985 г., Стивен Трокель из Института глаза Эдварда С. Харкнесса при Колумбийском университете в Нью-Йорке, опубликовал свою работу, используя эксимерный лазер в радиальной кератотомии. Он писал:

«Центральное уплощение роговицы, полученное посредством радиальных разрезов алмазными скальпелями, было продублировано радиальными разрезами лазером в 18 энуклеированных человеческих глазах. Разрезы, сделанные 193 нм световым излучением дальней ультрафиолетовой области, испускаемым эксимерным лазером, произвели уплощение роговицы в пределах от 0,12 до 5,35 диоптрий. И глубина разрезов на роговице и степень уплощения роговицы связаны с применяемой лазерной энергией. В гистопатологии были выявлены необыкновенно гладкие края лазерных разрезов»

Вместе со своими коллегами, Чарльзом Маннерлином и Терри Клэфэмом, Трокель основал компанию «VISX USA inc». В 1989 г. доктор медицины Маргерит Б. Макдоналд провела первую рефракционную операцию на глазах человека VISX.

Внедрение процедуры коррекции зрения LASIK

Патент

20 июня 1989 г. Голэм А. Пеймен получил американский патент для операции LASIK (US4840175). Это было так:

«Метод и аппарат для изменения искривления живой роговицы посредством использования эксимерного лазера. С живой роговицы удаляется тонкий слой, вслед за тем оставляется выставленная внутренняя поверхность. Затем поверхность или тонкий слой подвергается обработке лазерным лучом вдоль заданного образца для удаления нужных частей. Тонкий слой затем возвращается на поверхность. Отсечение центральной области поверхности или тонкого слоя делает роговицу менее искривленной, в то время как удаление кольцевой области, простирающейся от центра поверхности или слоя, увеличивает искривление роговицы. Желаемый заданный образец формируется при помощи регулируемой диафрагмы, вращающегося отверстия переменного размера, подвижного зеркала или подвижного оптоволоконного кабеля, через который лазерный луч направляется к выставленной внутренней поверхности или отсеченному тонкому слою»

Выполнение в США

Техника LASIK была осуществлена в США после успешного применения в другом месте. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) начало испытания эксимерного лазера. Первым предприятием, получившим одобрение на использование эксимерного лазера для фоторефракционнойкератэктомии, стало «Summit Technology». В 1992 г. под руководством FDA, Палликарис внедрил технику LASIK в десяти центрах VISX. В 1998 г. лазер «Kremer Excimer Laser», порядковый номер KEA 940202, был одобрен FDA для исключительного применения в выполнении операции LASIK. Впоследствии «Summit Technology» стала первой компанией, получившей одобрение FDA для массового изготовления и распространения эксимерных лазеров. За этим последовали VISX и другие компании.

Палликарис предположил, что лоскут роговицы можно поднять микрокератомой до проведения ФРК с эксимерным лазером. Добавление лоскута к ФРК стало известно, как лазерная коррекция зрения LASIK.

Дальнейшие разработки LASIK

С 1991 г. последовали дальнейшие разработки, такие как более быстрые лазеры; контактные пятна большей площади; безскальпельное отсечение лоскута; интраоперационная пахиметрия роговицы; методы «с оптимизацией волнового фронта» и «с управлением волнового фронта». Однако использование эксимерного лазера несет угрозу повреждения сетчатки и зрительного нерва. Цель рефракционной хирургии заключается в избегании постоянного ослабления роговицы надрезами и подачи меньшего объема энергии окружающим тканям.

Экспериментальные методы

«Простая» операция LASIK: LASEK, Epi-LASIK;
Кератомилез подслоя боумана (LASIK с тонким лоскутом);
ФРК с управлением волнового фронта;
Усовершенствованный искусственный хрусталик;
Фемтосекундная лазерная интрастромальная коррекция зрения: использование фемтосекундной коррекции, например, фемтосекундная экстракция линзы, FLIVC или «IntraCOR»);
Керафлекс: термобиохимический раствор , получивший пометку «СЕ» за рефракционную коррекцию, проходящий европейские клинические исследования для коррекции близорукости и кератоконуса;
Лазер «Technolas FEMTEC»: абляция «IntraCOR» без надрезов для старческой близорукости; проходит клинические исследования для коррекции близорукости других состояний.

Процесс процедуры

Процедура включает создание тонкого лоскута на глазу, сворачивание его для реконструкции ткани внизу при помощи лазера и перемещение на место.

Предоперационные процедуры

Контактные линзы

Пациентов, носящих мягкие контактные линзы, просят прекратить носить их за 5-21 день до операции. Одна из организаций отрасли рекомендует, чтобы пациенты, носящие жесткие контактные линзы, прекращали носить их минимум за шесть недель плюс еще шесть недель за каждые три года, что носились жесткие контактные линзы. Роговица лишена сосудов, потому что она должна быть прозрачной для нормального функционирования. Ее клетки поглощают кислород из слезной пленки. Таким образом, контактные линзы с низкой проницаемостью кислорода уменьшают поглощение кислорода роговицей, что иногда приводит к образованию новых кровеносных сосудов в роговице.

Это вызывает небольшое увеличение продолжительности воспаления и времени излечения, а также некоторую боль во время операции из-за большего кровотечения. Хотя некоторые контактные линзы (особенно современные жесткие газопроницаемые и мягкие силиконовые гидрогелевые линзы) сделаны из материалов с большей проницаемостью кислорода, что помогает снизить риск образования новых сосудов в роговице. Пациентов, рассматривающих возможность операции LASIK, предупреждают о том, что следует избегать чрезмерного ношения контактных линз. Обычно рекомендуется, чтобы они прекращали носить контактные линзы за несколько дней или недель до лазерной коррекции зрения LASIK.

Предоперационное обследование и подготовка

В США FDA одобрило LASIK для возраста 18 лет и старше. Что еще более важно, рецепт для глаз пациента должен не меняться в течение, по крайней мере, одного года до операции. Перед процедурой пациента могут обследовать с расширением зрачка и информировать. Перед операцией роговицу пациента осматривают с пахиметром, чтобы определить толщину и с топографом, машиной топографии роговицы, чтобы измерить контур поверхности. Используя лазеры низкой мощности, топограф создает топографическую карту роговицы. Процедура противопоказана, если топограф обнаруживает такие сложности, как кератоконус. В подготовительном процессе также диагностируют астигматизм и другие отклонения от нормы формы роговицы. Используя эту информацию, хирург вычисляет объем и расположение ткани роговицы, подлежащей удалению. Пациенту заранее выписывают для самостоятельного приема антибиотик, чтобы свести к минимуму риск инфекции после процедуры и иногда предлагают пероральный седативный препарат кратковременного действия в качестве медикаментозной подготовки. Перед процедурой вводят анестетические глазные капли.

Операция

Создание лоскута

Мягкое роговичное всасывающее кольцо прикладывается к глазу, удерживая глаз на месте. Этот шаг в процедуре может иногда вызывать разрыв маленьких кровеносных сосудов, приводя к кровотечению или подконъюнктивальному кровоизлиянию в белок (склеру) глаза. Этот безопасный побочный эффект проходит в течение нескольких недель. Увеличенное всасывание вызывает кратковременное помутнение зрения в обрабатываемом глазу. Когда глаз обездвиживается, создается лоскут. Этот процесс достигается с механической микрокератомой, используя металлическое лезвие или фемтосекундный лазер, который создает ряд крошечных близко расположенных пузырьков в роговице. На одном конце лоскута оставляют стержень. Лоскут сворачивается, обнажая строму, средний слой роговицы. Процесс подъема и сворачивания лоскута может иногда быть неудобным.

Лазерная коррекция

Второй этап процедуры использует эксимерный лазер (193 нм) для реконструкции стромы роговицы. Лазер выпаривает ткань точно контролируемым образом, не повреждая смежную строму. Для абляции ткани не требуется выжигания теплом или фактического отсечения. Удаляемые слои ткани имеют толщину в одну десятую микрометра. Проведение лазерной абляции в более глубокой строме роговицы обеспечивает более быстрое восстановление зрения и меньшую боль по сравнению с более ранней техникой, фоторефракционной кератэктомией (ФРК). Во время второго этапа зрение пациента становится расплывчатым, когда поднимается лоскут. Пациент может видеть только белый свет , окружающий оранжевый свет лазера, что может привести к слабой дезориентации. Эксимерный лазер использует систему слежения за глазом, которая следует за положением глаза пациента до 4000 раз в секунду, меняя направление лазерных импульсов в зоне обработки. Обычный импульс составляет около 1 миллиджоуля (мДж) энергии импульса в 10-20 наносекунд.

Перемещение лоскута

После изменения слоя стромы лазером лоскут LASIK осторожно перемещается над зоной обработки хирургом и проверяется на наличие пузырьков воздуха, инородных тел и надлежащей пригонки по глазу. Лоскут остается на месте посредством естественного склеивания до завершения излечения.

Послеоперационный уход

Пациентам обычно выписывают курс антибиотических и противовоспалительных глазных капель. Их прием продолжают в течение нескольких недель после операции. Пациентам советуют отдохнуть и дают пару затемненных накладок для защиты глаза от яркого света и защитные очки, чтобы предотвратить трение глаз во сне и уменьшить сухость в глазах. От них также требуется увлажнять глаза искусственными слезами без консервантов и следовать инструкциям по введению выписанных капель. Пациенты должны быть в достаточной степени информированы своим хирургом о важности правильного послеоперационного ухода, чтобы свести к минимуму угрозу осложнений.

LASIK с управлением волнового фронта

LASIK с управлением волнового фронта - это разновидность операции LASIK, в которой вместо применения простой коррекции силы фокусирования к роговице (как в традиционной процедуре LASIK), офтальмолог применяет пространственно меняющуюся коррекцию, направляя управляемый компьютером эксимерный лазер с измерениями от датчика волнового фронта. Цель заключается в том, чтобы достичь более идеального глаза с оптической точки зрения, хотя окончательный результат все же зависит от успеха врача при предсказании изменений, которые происходят во время излечивания и других факторов, которые могут иметь отношение к равномерности/неравномерности роговицы и оси любого остаточного астигматизма. У пожилых пациентов рассеивание от микроскопических частиц (катаракта или начинающаяся катаракта) может играть роль, которая перевешивает любую пользу от коррекции волнового фронта. Поэтому пациенты, ожидающие от таких процедур так называемого «супер зрения», могут быть разочарованы.

Австралийский офтальмолог Ноэль Элпинс, который разработал метод векторного анализа, чтобы анализировать астигматизм в операции на катаракте, рефракции и роговице, долго защищал объединение «планирования вектора» с процедурой LASIK с управлением волнового фронта. Элпинс утверждал, что подход, основанный чисто на преломлении, представленный анализом волнового фронта, противоречит развитому за долгие годы опыту операций на роговице. Рефракционные хирурги давно знали, что равномерность роговицы является основой превосходных результатов зрения. Так как рефракционный и роговичный топографический астигматизм не всегда выравнивает, коррекция внутренних оптических ошибок, хирургически ваяемая на роговице, может увеличить неравномерность роговицы.

Элпинс считает, что путь к «супер зрению» требует большего индивидуального снижения астигматизма роговицы, чем предпринимается обычно, что любой остаточный астигматизм должен быть равномерным (в противоположность неравномерному). Это основные принципы векторного планирования, которые пропускаются в простом плане лечения с управлением волнового фронта. Наблюдение Элпинса было подтверждено в проспективном исследовании пациентов LASIK, в котором было обнаружено большее снижение астигматизма роговицы и лучшие результаты зрения при сумеречных условиях, используя технологию волнового фронта, объединенную с векторным анализом (метод Элпинса), чем при использовании одной только технологии волнового фронта; также были обнаружены эквивалентные отклонения высшего порядка.

Не обнаружено хороших данных для сравнения процента процедур LASIK, где используется управление волнового фронта, против процента тех, где не используется, а также процента рефракционных хирургов, предпочитающих тот или иной способ. Технология волнового фронта продолжает считаться «продвижением» в LASIK с предполагаемыми преимуществами; однако, ясно, что не все процедуры LASIK выполняются с управлением волнового фронта.

Хирурги пока еще утверждают, что пациенты в целом более удовлетворены этой техникой, чем предыдущими методами, особенно, в отношении реже возникающих «гало», артефакта зрения, вызванного бисферическим отклонением, которое возникало в глаз при использовании более ранних методов. На основе их опыта Военно-воздушные силы США описали процедуру LASIK с управлением волнового фронта, как дающую «превосходные результаты зрения».

Результаты операции LASIK

Планирование и анализ техник изменения формы роговицы, таких как LASIK, были стандартизированы Американским национальным институтом стандартов, подход, основанный на методе анализа астигматизма Элпинса. Веб-сайт FDA утверждает следующее в отношении LASIK:

Прежде чем пройти рефракционную процедуру, Вы должны тщательно взвесить риски и пользу на основе своей собственной системы ценностей и попытаться избежать влияния друзей, которые прошли процедуру или врачей, поощряющих вас к этому.

Удовлетворенность пациента

Опросы о процедуре LASIK обнаруживают 92-98% уровень удовлетворенности пациента. В марте 2008 г. Американское общество катаракты и рефракционной хирургии опубликовало мета-анализ удовлетворенности пациентов на основе 3000 просмотренных статей из международных клинических журналов. Данные предшествующих 10 лет выявили 95,4% уровень удовлетворенности пациента среди пациентов процедуры LASIK.

Разногласия в отношении безопасности и эффективности

Сообщаемые данные в отношении безопасности и эффективности открыты для толкования. В 2003 г. Союз защиты медработников (MDU), крупнейшая страховая компания для врачей в Соединенном Королевстве, сообщил о 166% увеличении заявлений в отношении лазерной хирургии глаза; однако, MDU утверждал, что некоторые из этих заявлений являются результатом, прежде всего, нереалистичных ожиданий пациентов LASIK, а не дефектной операции. В исследовании 2003 г., опубликованном в медицинском журнале «Офтальмология », было обнаружено, что почти 18% лечившихся пациентов и 12% лечившихся глаз требовалось повторное лечение. Авторы пришли к заключению, что большая изначальная коррекция, астигматизм и более старший возраст являются факторами риска повторного лечения LASIK. В 2004 г. Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи Национальной службы здравоохранения Великобритании (NICE) рассмотрел систематический обзор четырех случайных контрольных исследований перед изданием рекомендаций для использования LASIK в Национальной службе здравоохранения Великобритании (NHS) . В отношении эффективности процедуры NICE сообщил:

Текущие данные о процедуре LASIK для лечения рефракционных ошибок свидетельствуют, что это эффективный метод для выбранных пациентов с легкой или умеренной близорукостью,

Данные говорят о том, что ее эффективность ниже при тяжелой близорукости и дальнозоркости.

В отношении безопасности процедуры NICE сообщил, что:

Имеются поводы для беспокойства по поводу безопасности процедуры в долгосрочной перспективе, имеющиеся данные не достаточны, чтобы поддержать ее применение в NHS без особых условий для согласия, аудита или исследований.

Некоторые рефракционные хирурги в Соединенном Королевстве и США, включая, по крайней мере, одного автора исследования, процитированного в отчете, предположили, что NICE полагался на сильно устаревшую и слабо исследованную информацию. Пересмотренные рекомендации (IPG164) NICE издал в марте 2006 г., заявив, что:

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что фоторефракционная (лазерная) хирургия для коррекции рефракционных ошибок безопасна и эффективна для использования у пациентов, отобранных соответствующим образом.

10 октября 2006 г. веб-сайт WebMD сообщил, что статистический анализ выявил, что риск инфекции для тех, кто носит контактные линзы выше, чем риск инфекции от LASIK. Люди, ежедневно носящие контактные линзы, имеют шанс 1 из 100 развития серьезной, связанной с контактными линзами глазной инфекции через 30 лет использования и шанс 1 в 2000 существенной потери зрения в результате инфекции. Исследователи высчитали, что риск существенного последствия в виде потери зрения из-за операции LASIK равен приблизительно 1 из 10000 случаев.

25 февраля 2010 г. Моррис Уокслер, бывший работник Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), занимавшийся одобрением устройств лазерной коррекции зрения (LASIK), выразил обеспокоенность по поводу риска серьезных побочных эффектов от LASIK и оригинального процесса одобрения FDA. Его опасения в отношении безопасности LASIK обсуждались в интервью в программе «Доброе утро , Америка ». 6 января 2011 г. Уокслер потребовал, чтобы

«Комиссар по контролю за продуктами и лекарствами отозвал одобрение FDA (PMA) для всех устройств LASIK и издал Предупреждение об опасности для общественного здоровья с добровольным отзывом устройств LASIK, чтобы остановить эпидемию постоянных повреждений глаз, вызванных лазерами и микрокератомами, используемыми для лазерной коррекции зрения LASIK»

Уокслер утверждал:

FDA не знало в полной мере о травмах от LASIK до и во время обзоров документов FDA, поданных в поддержку безопасности и эффективности устройств LASIK под директивой 21 CFR 812 и 21 CFR 814. Кроме того, изготовители LASIK и их сотрудники отказались выдать информацию о безопасности и эффективности из своих отчетов в FDA об устройствах, освобожденных от исследований (IDE). Кроме того, они скрыли от FDA травмы от операции LASIK в контексте полюбовного соглашения бессчетных судебных процессов. Спонсируемые клиникой IDE исследования отбирали лучшие данные, удерживали и скрывали от FDA информацию, которая ясно указывала на то, что LASIK обладает чрезмерным уровнем неблагоприятных событий (больше 1%). Эти действия были усилием всей отрасли, организовывались полностью или частично производителями и их сотрудниками, чтобы обойти закон и регламентирование FDA. Я предоставлю конфиденциальную информацию по данным вопросам отдельно в Отдел уголовных расследований FDA.

Недовольство пациентов

Некоторые пациенты с плохими результатами от хирургических процедур LASIK сообщают о значительно уменьшенном качестве жизни из-за проблем со зрением или физической боли, связанной с операцией. Пациенты, пострадавшие от осложнений от LASIK, создали веб-сайты и дискуссионные форумы, где будущие и прошлые пациенты могут обсудить операцию. В 1999 г. в Нью-Йорке Рон Линк, пациент РК, основал организацию «Хирургические глаза» в качестве источника информации для пациентов с осложнениями от LASIK и других рефракционных операций. С тех пор «Хирургические глаза» превратились в «Сеть Реабилитации после операций для зрения» (VSRN). Ни одна организация по защите пациентов не изменила свою официальную позицию в отношении рефракционной хирургии, несмотря на заявления доктора философии Морриса Уокслера по поводу преступного поведения во время процесса одобрений. Между 1998 г. и 2006 г. американское управление FDA получило 140 «отрицательных отчетов, касающихся LASIK».

Отклонения высшего порядка

Термин «отклонения высшего порядка» относится к проблемам со зрением, для которых требуются специальные проверки диагноза, которые нельзя исправить обычными очками. Среди таких отклонений «вспышки», «фантомные изображения», «гало» и др. Некоторые пациенты описывают эти признаки после операции и связывают их с техникой LASIK, в том числе с формированием лоскута и абляцией тканей.

Усовершенствование технологии LASIK уменьшило риск клинически существенного ухудшения зрения после операции. Имеется связь между размером зрачка и отклонениями, которая может быть результатом неравномерности ткани роговицы между нетронутой частью роговой оболочки и частью, форма которой была изменена. В дневное время зрение после LASIK оптимально, так как размер зрачка меньше размера лоскута LASIK. Однако ночью зрачок может расширяться так, что свет проходит через край лоскута LASIK, из-за чего начинаются отклонения. LASIK и ФРК могут вызвать сферическое отклонение, если лазер выполняет недостаточную коррекцию, когда перемещается наружу из центра зоны обработки, в особенности, когда сделана большая часть коррекции.

Другие предполагают, что отклонения высшего порядка присутствовали до операции. Их можно измерить в микрометрах, где наименьший размер лазерного луча, одобренный FDA, приблизительно в 1000 раз больше в 0,65 мм. Кератомилез на месте, выполненный в старшем возрасте, увеличивает уровень возникновения отклонений высшего порядка волнового фронта роговицы. Эти факторы демонстрируют важность тщательного отбора пациентов для лечения при помощи LASIK.

Другие побочные эффекты

Группа защиты пациентов, американская организация «USAeyes» перечисляет следующие осложнения процедуры LASIK, о которых сообщают чаще всего:

· Сухость в глазах от операции;

· Чрезмерная или недостаточная коррекция;

· Дефицит витамина D от чувствительности к солнцу и, следовательно, его избегания;

· Колебания остроты зрения;

· Гало и вспышки возникают вокруг яркого света ночью. Ночью зрачок может расширяться и становиться больше лоскута, что ведет к изменениям края лоскута или стромы, вызывая искажения зрения, которое не возникает днем, когда зрачок меньше. Обследование глаз на наличие крупных зрачков проводится перед операцией, когда оценивается риск этого симптома.

Фантомные изображения или
Двойное зрение;
Чувствительность к свету;
Большие зрачки;
Раздражение глазного века;
Стрии (морщинки на лоскуте);
Децентрированная абляция;
Инородные тела или нарост под лоскутом;
Тонкий или петлевой лоскут;
Вызванный астигматизм;
Растяжение роговицы;
Мушки в глазах;
Эрозия эпителия;
Отделение заднего стекловидного тела;
Пятнистое отверстие возникает с частотой 0,3%;
Легкое загрязнение (блики) - другое осложнение, о котором обычно сообщают прошедшие LASIK пациенты.

Сухие глаза

Чаще всего пациенты после рефракционной операции жалуются на сухость в глазах. О ней сообщают некоторые пациенты в период сразу же после операции и в поздний послеоперационный период. В 2001 г. в Финляндии сообщалось о 48% частоте случаев в течение 6 месяцев после операции LASIK. В 2006 г. в США сообщалось о 36% частоте случаев в течение 6 месяцев. Лечение включает искусственные слезы , выписываемые слезы и пунктальную окклюзию. Пунктальная окклюзия заключается в введении коллагеновой пробки в слезный канал (естественный дренаж глаза).

Некоторые пациенты жалуются на симптомы сухости в глазах, несмотря на такое лечение, сухость в глазах может быть постоянной. Частота случаев постоянной сухости в глазах оценивается в 28% для азиатских глаз и 5% для европейских глаз. Приблизительно 90% чувствительных нервов роговицы разделяются в LASIK. Чувствительные нервные волокна в роговице важны для стимуляции образования слезы. Год спустя после LASIK расположенные под базальной мембраной пучки нервных волокон имеют меньше половины своей нормальной плотности. Пять лет спустя после LASIK расположенные под базальной мембраной нервы впервые возвращаются к плотности, которая не отличается значительно от плотности перед LASIK. Некоторые пациенты также испытывают реагирующее слезотечение, отчасти, чтобы компенсировать хронически сниженное базальное образование слезы.

Осложнения после лазерной коррекции зрения

Осложнения процедуры LASIK классифицируются, как предоперационные, интраоперационные, ранние послеоперационные или поздние послеоперационные:

Интраоперационные осложнения с лоскутом

Частота возникновения осложнений с лоскутом оценивается приблизительно в 0,244%. Осложнения с лоскутом (такие как смещенный лоскут или складки в лоскуте, требующие перемещения, диффузный ламеллярный кератит и врастание эпителия) обычно для ламеллярных операций роговицы, но редко приводят к постоянной потере остроты зрения. Частота возникновения таких относящихся к микрокератоме осложнений снижается по мере увеличения опыта лечащих врачей.

Соскользнувший лоскут

«Соскользнувший лоскут» - это роговичный лоскут, отделившийся от остальной части роговицы. Шансы этого наиболее велики после операции, поэтому пациентам обычно советуют отправиться домой и спать, чтобы дать лоскуту склеиться и залечиться. Пациентам обычно дают очки для сна или защитные накладки, которые носятся несколько ночей во избежание смещения лоскута во сне. Короткая операция может уменьшить шансы этого осложнения, так как остается меньше времени для высыхания лоскута.

Частицы внутри лоскута

Частицы внутренней поверхности лоскута» имеют неопределенное клиническое значение. Частицы разных размеров и отражательной способности клинически видимы в приблизительно 38,7% глаз, обследованных в исследовании прозрачных сред глаза и в 100% глаз, обследованных в конфокальной микроскопии.

Ранние послеоперационные осложнения

Диффузный ламеллярный кератит (ДЛК)

ДЛК - это воспалительный процесс со скапливанием белых кровяных телец во внутренней поверхности между лоскутом ASIK и лежащий ниже роговичной стромы. Американская организация «USAeyes» сообщает о возникновении в 2,3% случаев после операции LASIK. Чаще всего его лечат стероидными глазными каплями. Иногда глазному хирургу необходимо поднимать лоскут и вручную удалять скопившиеся клетки.

Инфекция

Частота возникновения инфекционных реакций на лечение оценивается в 0,4%.

Кератоконус

Кератоконус - это генетическое состояние, приводящее к истончению роговицы после операции. Хотя в предоперационном обследовании проводится скрининг на это состояние, возможно, что в редких случаях (около 1 на 5000) оно появляется позднее с возрастом (после 40 лет). Если оно возникает, пациенту могут понадобиться жесткие газопроницаемые контактные линзы, интрастромальные роговичные кольца и сегменты (Intacs), перекрестное связывание коллагена роговицы при помощи рибофлавина или трансплантация роговицы.

Субконъюнктивальное кровоизлияние

Имеются сообщения о случаях субконъюнктивального кровоизлияния, которое оценивается в 10,5%.

Поздние послеоперационные осложнения

Имеющиеся в большом количестве данные о шансах длительных осложнений пока не являются доказанными и могут меняться в связи с достижениями в опыте, инструментах и техниках.

Врастание эпителия

Частота случаев врастания эпителия оценивается в 0,1%.

Позднее травматическое смещение лоскута

Имеются сообщения о случаях позднего травматического смещения лоскута спустя семь лет после лазерной коррекции зрения LASIK.

Прочие

Образование микроскладок

Образование микроскладок определяется, как «самое неизбежное осложнение процедуры LASIK, клиническое значение которого кажется несущественным».

Диагностика глаукомы

После операции LASIK может быть труднее измерять внутриглазное давление (используемое для диагностики и лечения глаукомы). Изменения также влияют на расчеты, используемые для выбора правильного искусственного хрусталика для операции на катаракте. Это известно, как “рефракционный сюрприз». Могут посодействовать предоперационные, операционные и послеоперационные измерения.

Редкие случаи

Отслоение сетчатки: частота случаев отслоения сетчатки оценивается в 0,36%;
Образование новых сосудов в сосудистой оболочке глаза: частота случаев образования новых сосудов в сосудистой оболочке глаза оценивается в 0,33%;
Увеит: частота случаев увеита оценивается в 0,18%.

Альпинисты

Хотя роговица обычно становится тоньше после операции LASIK из-за удаления части стромы, рефракционные хирурги стараются поддерживать максимальную толщину во избежание структурного ослабления роговицы. Пониженное атмосферное давление при большей высоте над уровнем моря не показало себя, как представляющее чрезмерную опасность для пациентов, перенесших LASIK. Однако некоторые альпинисты испытывают миопические изменения на очень большой высоте.

Действие на лейкоциты и кератоциты роговицы

Имеются сообщения о снижении числа кератоцитов (фибропластов) роговицы после лазерной коррекции зрения LASIK.

Наступление старческой дальнозоркости

Люди, страдающие миопией (близорукие), которые приближаются к определенному возрасту (после 40 лет - ближе к 50 годам), когда им потребуются очки для чтения или бифокальные очки, могут обнаружить, что им все-таки требуются очки для чтения, несмотря на то, что они перенесли рефракционную операцию LASIK. В целом, близоруким людям необходимы очки для чтения или бифокальные очки в более позднем возрасте по сравнению с эмметропическими людьми (видящими без очков), но это преимущество может быть утеряно, если они пройдут процедуру LASIK. Это не осложнение, а ожидаемый результат физических законов оптики.

Хотя в настоящее время не существует метода полного устранения потребности в очках для чтения в этой группе, ее можно свести к минимуму, выполнив вариант процедуры LASIK под названием «легкое монозрение». В этой процедуре, выполняемой точно так же, как коррекция зрения LASIK, доминирующий глаз настраивается для дистанционного зрения, а недоминирующий глаз - для рецепта на очки для чтения пациента. Это позволяет пациенту достичь эффекта, аналогичного ношению бифокальных очков. Большинство пациентов очень хорошо переносят эту процедуру и не замечают каких-либо изменений между ближним и дальним зрением, хотя небольшому проценту пациентов трудно приспособиться к эффекту монозрения. Это можно проверить в течение нескольких дней до операции посредством ношения контактных линз, которые подражают эффекту монозрения. Недавно был разработан вариант модели лазерной абляции под названием «PresbyLASIK» для снижения или устранения зависимости от очков для чтения при сохранении дистанционного зрения.

Возрастные соображения

Новые достижения в операционной коррекции зрения предоставляют пациентам более широкий выбор. Люди в возрасте 40-50 лет, которые подумывают о лазерной коррекции зрения LASIK для улучшения зрения, могут также рассмотреть возможность оценки для имплантируемых линз, особенно при наличии признаков ранней стадии катаракты.

Зрачки разного размера наблюдаются у человека при некоторых офтальмологических и неврологических заболеваниях. В медицине симптом, проявляющийся неравенством величины глазных зрачков, называется анизокорией. Данная патология наблюдается при повреждении симпатических волокон глаза, связанных с мышцей, или парасимпатических глазных волокон, относящихся к мышце, отвечающей за суживание зрачка.

Зрачки разного размера, причины возникновения патологии

Если анизокория возникает в результате травмы глаза, при которой повреждается мышца, суживающая зрачок, то непосредственно после случившегося зрачок сначала суживается, но уже вскоре снова расширяется, и перестает реагировать на аккомодацию и световые раздражители.

Зрачки разного размера иногда вызывает воспаление радужки глаза, так называемый ирит.

Все реакции зрачка снижаются при закрытоугольной глаукоме в результате ишемии радужки глаза. Глаукома сопровождается ощутимой острой болью в зрение больного постепенно снижается.

Если зрачки разного размера сильнее заметны при ярком свете, то это, вероятнее всего, проявление нарушений парасимпатической иннервации. Это заболевание вызывает расширение зрачка (мидриаз), и все его реакции также ослабевают. Чаще всего мидриаз является следствием поражения которое сопровождается расходящимся косоглазием, ограничением двигательных функций глазного яблока, птозом и двоением.

Разные зрачки при анизокории могут быть следствием опухоли или аневризмы, сдавливающих глазодвигательный нерв.

Парасимпатическая денервация (зрачки разного размера) бывает вследствие инфекционного воспаления глаз или травмы в глазнице ресничного ганглия.

При этом зрачок на свет не реагирует, но замедленная способность к аккомодации (адаптации) сохраняется.

и Горнера

Синдром Эйди характеризуется тем, что при перемещении вдаль взгляда, зрачок расширяется медленно, а это, в свою очередь, нарушает аккомодацию, и теряется Такой синдром часто наблюдается у молодых женщин и является причиной мидриаза на одном глазе.

Если же анизокория усиливается в темноте или при удалении света, то это проявление простой анизокории или синдрома Горнера.

Этот синдром сопровождается птозом, ангидрозом лица (нарушением потоотделения) и сужением зрачка, и часто является следствием нарушения симпатической иннервации глаз. Зрачки при синдроме Горнера нормально реагируют на аккомодацию и свет.

Причиной, вызывающей синдром Горнера, является рак верхней части легкого, поражение ствола спинного мозга или верхнего шейного отдела. При синдроме Горнера, который возник при раке верхней части легкого, одновременно наблюдаются похудание мелких мышц боли, отдающие в медиальную поверхность рук.

Зрачки разного размера бывают в результате сдавливания симпатических волокон из-за рака щитовидной железы, вследствие различных оперативных вмешательств, травм, опухолей, увеличенных лимфатических узлах на шее, при тромбозах сонной артерии и по другим причинам.

Если в результате травмы расслаивается сонная артерия, синдром Горнера сопровождается лицевыми болями на той же стороне и нарушениями мозгового кровообращения.

Синдром Горнера у детей вызывает нейробластома в шейной или верхнегрудной части.

При простой анизокории (эссенциальной) довольно часто диагностируется небольшая разница в величине зрачков (не более 0,5 мм).

Приступ мигрени иногда вызывает односторонний мидриаз. Зрачки разного размера в этом случае бывают недолго и реакции зрачка полностью сохранены.

Разные зрачки - серьезный повод для обращения к врачу, так как могут быть следствием тяжелых заболеваний.

Довольно редко встречаются зрачки разного размера, но такое тоже случается. Для того чтобы понять, почему это происходит, нужно ознакомиться со строением зрачка. Итак, зрачок – это своеобразное отверстие, которое образуется свободными краями радужки. Расположение не в центре, а немного смещенное внутрь и вниз. Черная апертура означает сетчатую оболочку. Зрачок выполняет основную функцию – регулирует количество лучей света, передающихся на сетчатку. Если человек смотрит на яркий свет, то зрачок слегка уменьшается в диаметре, благодаря чему световые лучи отсекаются.

Это приводит к четкости изображения. В темное время суток отверстие, наоборот, становится шире. Сужение зрачка или расширение достигается за счет мышцы, которая иннервируется посредством симпатических нервов. А вот мышца-сфинктер управляется при помощи парасимпатических нервов. Таким образом, когда человек испытывает чувство страха, сильного испуга, болевой синдром, активируется симпатическая нервная система, из-за чего зрачок и расширяется. Кроме того, зрачок может расширяться в момент поворота глазного яблока в сторону носа и при переводе взгляда с предмета, который расположен близко, на дальнее изображение. Это считается нормой. Если отмечаются зрачки разного размера не при таких обстоятельствах, тогда следует говорить о патологии, которая носит название анизокория.

Разный размер зрачков подразделяется на два основных вида – физиологический и врожденный. Физиологическая анизокория присваивается в том случае, когда есть разница между размерами зрачков, но при этом не выявлено никаких заболеваний. Такое состояние можно отнести к индивидуальным особенностям организма человека. Кроме этого болезнь подразделяется на подвиды, в зависимости от возраста человека, так как причины возникновения различны.

Новорожденные, дети

Зрачки разного размера у ребенка, который только появился на свет, свидетельствуют о врожденной форме патологии. Также это может быть признаком другого заболевания или нарушения. Например, если анизокория возникает внезапно, то причиной может быть травмирование головного мозга, наличие новообразования, аневризм кровеносной системы в полости черепа или энцефалит. Если ребенок родился с патологией, то причиной может быть недоразвитие вегетативной НС или врожденные болезни радужной оболочки. Как правило, сопровождается опущением века или косоглазием. Для более старшей детской возрастной категории свойственна другая этиология. Итак, разные зрачки по размеру у ребенка – причины:

Травмирование любого отдела головного мозга или зрительного аппарата.
Перенесенные операции на глазах. Чаще всего в этом случае повреждается сфинкс или радужная оболочка.
Энцефалит, менингит.
Воспалительные процессы в радужке и аневризма сосудов.
Новообразования в головном мозге.
Интоксикация ядами и передозировка при приеме медикаментозных препаратов.
Синдром Эйди.

Взрослое население

Причины разного размера зрачков у взрослого человека:

Заболевания офтальмологического характера. К ним относится увеит, иридоциклит, ирит. Также последствия после перенесенного хирургического вмешательства и наличие имплантата в полости зрительного аппарата.
Причины неврологического характера с ярким проявлением в темноте. Особенность: к патологическому отклонению относится зрачок, который более сужен (меньше по размеру). Такое бывает при синдроме Эйди, Горнера и повреждениях волокон двигательных нервов глаза не ишемического характера. Особого внимания заслуживает синдром Горнера, так как он развивается на фоне громадного числа патологий головного мозга, шейного отдела позвоночника и онкозаболеваниях. Для этого вида характерно запаздывание расширения зрачка при резкой смене света. Например, когда человек из освещенной комнаты переходит в совершенно темную.
Неврологические болезни, при которых анизокория более выражена при ярком свете. Патологическое нарушение отмечается на расширенном зрачке. Возникает эта форма по причине паралича двигательных нервов зрительного аппарата, который развивается на фоне инсультов, аневризм, новообразований и воспалительных процессов в головном мозге.
Еще одной причиной зрачков разного размера может быть длительный прием некоторых групп медикаментов. Например, холинолитиков или симпатомиметиков. Довольно часто анизокория возникает при опоясывающем герпесе, который локализуется в ресничных ганглиях.

Главные симптомы

Ухудшение остроты зрения и туманность перед глазами.
Раздвоение предметов и утрата зрения.
Боязнь яркого света и головные боли.
Нарушенное сознание и болевой синдром в зрительном аппарате.
Тошнота и рвота.
Повышенная температура тела.

Диагностика и лечение

Для того чтобы диагностировать заболевание, при котором отмечаются зрачки разного размера, необходимо обратиться к офтальмологу. После тщательного обследования врач назначит соответствующее лечение.

Диагностика

Диагностирование включает в себя визуальный осмотр зрительного аппарата и аппаратные методы исследования. Это может быть офтальмоскопия, магнитно-резонансная томография с использованием контрастного вещества, ЭЭГ. Кроме того, офтальмолог измеряет внутриглазное давление, исследует ликвору. Дополнительно может быть проведена рентгенография легких и допплерография кровеносной системы головного мозга.

Методы лечения

Метод лечения назначается, исходя из этиологии и причины зрачков разного размера. Так, если диагностирована врожденная форма или физиологическая, то лечение может не назначаться вообще, так как это не считается патологическим отклонением. При воспалительных процессах используется антибактериальная терапия, при новообразованиях – хирургическое вмешательство. Если же наблюдается энцефалит, менингит и подобное, то лечение проводится только комплексное. В том случае, если болезнь не требует лечения, но больной желает исправить дефект, может быть назначена операция. Во многих случаях может применяться терапия с использованием глазных капель. Чаще всего. В зависимости от того, почему зрачки разного размера возникли, могут назначаться противовоспалительные и кортикостероидные препараты.

ВНИМАНИЕ! Категорически запрещено заниматься самостоятельным лечением и использовать капли для глаз. Запомните, медикаментозную терапию может назначать исключительно офтальмолог после тщательного обследования.

Осложнения

Если своевременно не обращать внимания на зрачки разного размера, особенно в той форме, которая требует оперативного вмешательства, могут последовать серьезнейшие нарушения, которые приводят к развитию заболеваний глаз, кровеносной системы и головного мозга. В некоторых случаях исход может быть летальным.

Анизокория - это состояние, при котором зрачки правого и левого глаза отличаются по размерам или диаметру. Зрачок - это круглая черная область в центре радужной оболочки. В зависимости от освещения может имеет размеры от 1мм до 6 мм в диаметре.

При наличии общей или глазной патологии, анизокория всегда сочетается со следующими проявлениями:

ограничение движения глаз, или глаза, на котором зрачок больше
опущение верхнего века (птоз)
боль в глазах
повышение температуры или лихорадка
головная боль
снижение зрения
двоение в глазах

Причины анизокории

Различают два вида анизокории:

физиологическая. В норме каждый пятый человек имеет небольшое различие в размерах зрачков.
патологическая. Глазные заболевания, которые могут привести к анизокрии: глаукома, воспалительные заболевания глаза (ириты, увеиты), опухоли глаза
патологическая при при общих заболеваниях человека: вирусная инфекция, сифилис, опухоли головного мозга, паралич черепных нервов, синдром Горнера, мигрень, аневризма головного мозга.

Когда следует срочно обратиться к врачу?

Анизокория может быть признаком очень серьезных заболеваний, которые требуют неотложной медицинской помощи.

Поэтому обратитесь к врачу в случае наличия следующих симптомов:

повышение температуры
сильная головная боль
тошнота и головокружение
двоение в глазах
опущение и отек верхнего века

В случае если Вы получили травму головы и зрачки глаз стали разного размера обязательно обратитесь к врачу.

Как лечить анизокорию

Физиологическая анизокория не влияет на зрение и на здоровье глаз.Поэтому не нуждается в лечении.

При патологической анизокории сначала выявляют причину появления разных зрачков. Потом проводят лечение.

Например, при инфекции головного мозга лечение проводят в специализированной больнице. Прописывают курс антибиотиков и противовирусных препаратов.

Опухоли головы и аневризмы сосудов головы требуют хирургического лечения.

При глаукоме проводят лечение направленное на нормализацию глазного давления и профилактику развития приступов глаукомы.

При воспалительных заболеваниях глаза проводят курс лечения антибиотиками.

При опухолях глаза показано хирургическое лечение.

Что категорически не следует делать при анизокории

При появлении симптома разных зрачков не следует:

самостоятельно закапывать капли, которые могут повлиять на размер зрачков

Что случиться если не лечить симптом анизокории

В случае физиологической анизокории, лечение симптома не требуется.

Наличие патологической анизокории указывает на серьезные заболевания глаз или головы. Поэтому если не выявить причину и начать лечение вовремя, возможно появление серьезных осложнений и развитие состояний угрожающих жизни пациента.

Профилактика анизокории

Специфических мер профилактики анизокории не существует. Однако Вы можете снизить риск развития этого состояния используя средства защиты при занятиях контактными видами спорта.

ЛАСИК является сегодня одной из наиболее массово выбираемых хирургических процедур в США. Восприятие ЛАСИК людьми основывается в значительной степени на рекламе, которая намеренно обольщает пациентов провести хирургическое вмешательство без донесения до пациентов информации о рисках, побочных эффектах и противопоказаний.

Воспринимаемые преимущества ЛАСИК-хирургии очевидны, в то время как риски и негативные эффекты широкой общественности не особо известны. Наивно полагать, что хирург, имеющий финансовый интерес в выборе пациентом ЛАСИКа, обеспечит адекватное информированное согласие.

ЛАСИК необратим и может иметь результатом отдаленные ослабляющие здоровье осложнения. В 100% случаев после ЛАСИК присутствуют вредные эффекты даже при отсутствии клинически значимых осложнений. В таком контексте выбор хирургии является неприемлемым, поскольку существуют более безопасные альтернативы в виде очков или контактных линз.

Введение

Когда первые лазеры получили разрешение FDA на проведение ЛАСИК, мало кто знал об осложнениях и долговременной (отдаленной) безопасности процедуры. Первые клинические испытания недостаточно тщательно изучали вредные эффекты ЛАСИК. С того времени ряд медицинских исследований выявили риски ЛАСИК. Сейчас в офтальмологических медицинских журналах широко освещается то, что такие осложнения как сухой глаз и нарушения зрения при низкой освещенности являются общими и что формирование роговичного клапана навсегда снижает прочность на разрыв и биомеханическую целостность роговицы. В 1999 году на волне начальной популярности ЛАСИК Marguerite B. McDonald, заслуженный рефракционный хирург и в то время главный медицинский редактор журнала EyeWorld указывала в редакционной статье: Мы только начали прорубаться к росту кривой ЛАСИК в этой стране. Будет более чем достаточно методик операций для удовлетворения каждого, если мы будем открыты для честного и открытого распространения информации и несмотря на попытки сопротивления наших коллег, когда мы предлагаем другую точку зрения пациенту с неудовлетворительными результатами. Кто сказал: «Когда приходит прилив, все лодки в гавани поднимаются?» Сегодня многие видные рефракционные хирурги ищут более приемлемые и более безопасные методы поверхностной абляции, такие как ФРК и ЛАСЕК, которые обходятся без создания роговичного клапана. ЛАСИК все еще продолжает оставаться наиболее часто проводимой процедурой.

Сухой глаз

Доклад Американской офтальмологической академии, опубликованный в 2002 году, констатировал, что синдром сухого глаза является наиболее частым осложнением при ЛАСИКе /1/. Рефракционные хирурги осознают, что ЛАСИК индуцирует сухой глаз, тогда как пациенты не полностью информированы об этиологии, хронической природе и тяжести этого состояния.

«Мой сухой глаз после ЛАСИК не является частной проблемой, как говорят некоторые офтальмологи. Это неправда. Я оцениваю в 10% время, когда я слеп вследствие того, что из-за боли не могу открыть глаза. Когда меня оперировали, мне сказали, что только незначительное число пациентов испытывают осложнения при этой процедуре. Это важное свидетельство того, что этот критический побочный эффект достаточно распространен» . David Shell, пациент ЛАСИК, свидетельствовавший перед группой специалистов FDA в августе 2002 года.

Постоянный сухой глаз и качество жизни после ЛАСИК
Пациент выбирает ЛАСИК-хирургию с ожиданием улучшения качества жизни. Вместо этого многие живут с хронической болью в индуцированном ЛАСИК сухом глазу. Веб-сайт FDA утверждает, что (состояние) сухого глаза после ЛАСИК может быть длительным (http://www.fda.gov/cdrh/LASIK/risks.htm). Пациент должен быть информирован о том, что ЛАСИК-хирургия рассекает роговичные нервы, которые ответственны за производство слезы и что эти нервы больше не станут нормальными. Невозможность чувствовать и реагировать на сухость может привести к повреждению оптической поверхности (глаза).

Медицинские исследования длительности и тяжести (особенности) сухого глаза.
Заболевание сухой глаз - болезненное, хроническое состояние некоторых пациентов после ЛАСИК-хирургии. В 2001 году Hovanesian, Shah, и Maloney показали, что 48% пациентов после ЛАСИК заявляли о симптомах сухости в течение 6 месяцев после операции, в том числе изъязвленность, резкую боль и прилипание века к глазному яблоку /2/.

Исследование клиники Майо (Mayo Clinic), опубликованное в 2004 году, показало, что через 3 года после ЛАСИК плотность роговичных нервов составляла только 60% от предоперационной /3/. В 2006 году исследователи медицинского колледжа Байлора (Baylor College of Medicine) сообщили о подверженности сухому глазу 36% всех пациентов в сроки более 6 месяцев после ЛАСИК и в 41% глаз с (улучшенным свертыванием клапана?) /4/. Эти изыскания основывались на объективных медицинских тестах, а не на опросах пациентов, что важно, так как пациенты с повреждением нервов могут не чувствовать сухости.

Научная литература полна описаниями случаев и докладами о ЛАСИК-индуцированных случаях сухого глаза. Это осложнение широко известно в медицине как наиболее частая жалоба ЛАСИК-пациентов, таким образом проблема подтверждена на основании согласия специалистов. Большинство терапий сухого глаза обеспечивают только частичное симптоматическое облегчение. Индуцированный ЛАСИК сухой глаз невозможно восстановить. Интернет-объявления и форумы, посвященные пациентам с сухим глазом после ЛАСИК, являются завещанием этому широко распространенному осложнению.

Ухудшение ночного зрения

Миллионы ЛАСИК-операций были проведены в США за последнее десятилетие. Многие пациенты страдают сейчас от ухудшения зрения ночью. Некоторые пациенты, особенно те, у кого широкий зрачок, подвергаются опасности при вождении (машины) ночью и больше не могут жить нормальной независимой жизнью.

«Каждый день, когда я еду на работу и слушаю радио, я слышу массу рекламы, включая рекламу центра, где я делал операцию, в которой говорится о 95, 98 процентах пациентов, которые достигли остроты зрения 20/20 или 20/40 или лучше, что преподносится как успех. Я полагаю успешным этот критерий. Однако иногда при очень слабом дневном свете зрение ухудшается из-за засветов, гало, многочисленных ореолов изображения вследствие того, что мне сделали ЛАСИК при моем 8-миллиметровом зрачке…

Разрешение на применение приборов FDA должно включать не только разрешение на применение в определенных пределах миопии, астигматизма или гиперметропии, но и на пределы определенных размеров зрачка, так, чтобы использование этих приборов вне установленных границ на размер зрачка рассматривалось как запрещение применения аппарата…» . Mitch Ferro, пациент ЛАСИК, свидетельствовавший перед группой специалистов FDA в августе 2002 года.

К несчастью FDA осталась глуха к этой рекомендации и не включила предельные размеры зрачка ни в разрешение, ни в качестве наличия большого зрачка как противопоказания для ЛАСИК. Вместо этого FDA разрешило применения лазеров для ЛАСИК с расплывчатым примечанием касательно больших зрачков. Донесение этих примечаний до пациентов было в правах FDA, но не осуществлялось принудительно, вследствие чего было нарушено право полного информированного согласия многих пациентов с большими зрачками.

Ухудшение качества зрения в зависимости от освещенности часто отмечается ЛАСИК-пациентами. Пациенты со зрачком, который расширяется больше, чем зона воздействия при ЛАСИК, имеют повышенный риск появления ухудшающих зрение зрительных аберраций и потери контрастной чувствительности /5/. Риску подвержены даже пациенты с нормальным размером зрачка, поскольку лазер теряет эффективность на «склоне» роговицы, результатом чего является меньший, чем задумывавшийся, размер оптической зоны /6/. Более новые лазерные технологии пытаются компенсировать это увеличением энергии лазера по периферии зоны абляции, но таким способом удаляется больше роговичных слоев, что увеличивает риск хирургически-индуцированной кератэктазии /7/.

В исследовании, опубликованном в 2004 году, диаметр зрачков, адаптированных к темноте у кандидатов на рефракционную операцию составлял от 4.3 до 8.9 мм со средним диаметром 6.5 мм /8/. Этот вывод объясняет, почему многие пациенты имеют сильные аберрации ночного зрения в первые дни после рефракционной кератэктомии, когда используется маленькое значение установленных оптических зон, в пределах 4 мм. В попытке преодолеть несоответствие оптической зоны диаметру зрачка зону воздействия постепенно увеличивали на протяжении нескольких лет. Тем не менее, даже 6.5 мм зона, в основном применяющаяся сейчас, не предотвращает аберраций у пациентов с широкими зрачками, так же как при высокой степени коррекции и связанной с этим небольшой эффективной оптической зоне.

Ухудшение изображения и аберрации зрения при низкой освещенности после ЛАСИК были предсказуемы. Эти проблемы были широко изучены и описаны в связи с предыдущими рефракционными манипуляциями, такими как кератотомия и ФРК и связывались с размером зрачка /9/. Если оптическая сила роговицы не постоянна в пределах диаметра зрачка, это выражается в аберрациях зрения и потере контрастной чувствительности. После катарактальной хирургии или замены хрусталика пациенты также жалуются на плохое зрение ночью, когда зрачок расширяется. Даже когда вместо ЛАСИК из соображений безопасности используют факичную интраокулярную линзу, часть пациентов испытывают стойкие помехи при ночном зрении.

Обеспокоенность общественности последствиями ЛАСИК-хирургии
Доктор Leo Maguire заранее предупреждал об опасности здоровью, вызываемой ухудшением ночного зрения после лазерной хирургии /10/. Далее приводится выдержка из редакционной статьи, опубликованной в мартовском 1994 года выпуске Американского офтальмологического журнала (American Journal of Ophthalmology):

«Я надеюсь, теперь читатель поймет, как пациент может иметь клинически приемлемую остроту зрения 20/20 при дневном свете и оставаться подверженным клинически опасным аберрациям зрения ночью, если зрительная система пациента должна взаимодействовать с измененной рефракцией, увеличенными бликами, сниженным определением контрастности и наверняка деградированным периферическим зрением. Ночью в автокатастрофах гибнет в четыре раза больше людей, чем днем, и эта цифра надежно установлена. Ночное вождение требует наличия опасного зрительного опыта у взрослых людей, не имеющих аберраций. Когда мы обсуждаем аберрации ночного зрения, мы подразумеваем болезненный эффект рефракционной хирургии».

Краткая хронология научной литературы, касающейся ухудшения ночного зрения после роговичной рефракционной хирургии
Факторы, влияющие на ухудшение ночного зрения при низкой освещенности после рефракционной хирургии дискутировались в статьях и докладывались экспертами в течение двух десятилетий:

1987 «Чтобы пациент имел зону, свободную от бликования с центром в точке фиксации, оптическая зона роговицы должна быть больше, чем вход зрачка. Чем больше оптическая зона, тем больше зона, свободная от бликов» /11/.

1993 «Диаметр оптической зоны должен быть как минимум так же велик, как диаметр зрачка для предотвращения бликования в фовеоле, и больше, чем размер зрачка, чтобы не было бликов в парафовеальной области» /12/.

1996 «В ночное время, когда зрачок расширяется, световые лучи, проходя через обработанную и необработанную поверхности роговицы, достигают сетчатки в разных местах и производят гало» /13/.

1997 «Расчеты изменения функции пропускания роговицы показывают, что допускается значительная потеря зрительного разрешения вследствие ФРК, эффект становится очень значительным при увеличении размера зрачка» /14/.

1998 «… после ФРК диаметр зрачка в значительной степени определяет количество и характер аберраций» /15/.

1999 «Функциональное зрение изменяется в худшую сторону при снижении контраста и увеличении размера зрачка» /16/.

2000 «Увеличение оптических аберраций было в значительной степени связано с фактическим размером зрачка» /17/.

«Таким образом, оптическая система может не иметь рефракционных ошибок в центре зрачка и все возрастающую ошибку в прилегающей к центру зоне. Результирующее изображение может быть четким при маленьком диаметре зрачка, но ухудшаться при его увеличении» /18/.

2002 «Связь между размером зрачка и чистотой оптической зоны наиболее важна для минимизации этих помех при радиальной кератотомии. При ФРК и ЛАСИК размер зрачка, диаметр и расположение зоны абляции также являются важными факторами» /19/.

Индустрия ЛАСИК не в состоянии делать поправки в ответ на научные свидетельства о важности соответствия эффективной оптической зоны размеру зрачка пациента. Как результат, много ЛАСИК-пациентов имеют плохое зрение в условиях низкой освещенности.

Ятрогенная кератэктазия

Роговица находится под постоянным воздействием нормального внутриглазного давления, направленного наружу. Коллагеновые пластины роговицы обеспечивают ее форму и биомеханическую устойчивость. ЛАСИК истончает роговицу и разрывает коллагеновые пластины, значительно ослабляя роговицу. Результатом этого является дальнейшее выпячивание задней части роговицы, которое может прогрессировать до состояния, известного как кератэктазия, характеризующегося потерей остроты корригированного зрения и возможного повреждения роговицы, требующей её трансплантации.

FDA, производители лазеров и рефракционные хирурги осознают, что должны быть пределы на толщину роговичного клапана, глубину абляции, диаметр оптической зоны, обусловленные роговичной биомеханикой. Когда FDA первоначально разрешало применение лазеров для ЛАСИК, был установлен минимум в 250 микрон для толщины роговицы под клапаном после ЛАСИК-хирургии чтобы предотвратить роговичную нестабильность и прогрессирующее выпячивание ее вперед. Более поздние сообщения в научной литературе показали, что 250 микрон недостаточно для гарантии биомеханической стабильности роговицы /20, 21/. В ответ некоторые хирурги прекратили проведение ЛАСИК, либо увеличили остаточную толщину роговицы в своей практике. Тем не менее, основная часть хирургов продолжала соблюдать начально установленное FDA «правило 250 микрон», даже несмотря на то, что было показано, что этот предел не является достаточным.

Правило «250 микрон» часто непреднамеренно нарушается при проведении хирургической процедуры, поскольку микрокератомы, которые формируют клапан при ЛАСИК, слабо предсказуемы и формируют клапан разной толщины /22/. По этой причине толщина клапана должна измеряться в ходе операции. Большинство хирургов не используют эти важные измерения в ходе операции, чем подвергают пациентов с более толстым, чем ожидалось, сформированным клапаном, повышенному риску.

Кератэктазия может развиваться в течение месяцев или лет после кажущегося успешно проведенного ЛАСИКа /23/. Поскольку большинство случаев не афишируется, реальная доля этих впечатляющих осложнений может остаться неизвестной. Единственный путь предотвращения хирургически индуцированной кератэктазии - отмена ЛАСИК как такового. Важно помнить, что ЛАСИК выбирается (т.е. есть альтернатива). Нет медицинских оснований подвергать пациентов риску потери зрения из-за не жизненно необходимой хирургической процедуры.

Неполное заживления роговицы после ЛАСИК

Человеческая роговица неспособна произвести полное заживление после ЛАСИК. В 2005 году исследователи Emory University обнаружили постоянные патологичекие изменения у всех обследованных роговиц после ЛАСИК, включая диффузный ламеллярный кератит (пески Сахары), отделение клапана от стромального ложа, врастание эпителия под лоскут со стороны его края, засоренность эпителиальными клетками интерфейса, а также разорванные и беспорядочно ориентированные коллагеновые фибриллы /24/. Изучение показало, что отклик при заживлении никогда полностью не восстанавливает нормальную роговичную строму.

Другое исследование продемонстрировало, что ЛАСИК-клапан образует остаточный рубец, чья прочность на растяжение составляет всего 28.1% от этого значения у нормальной роговицы, а сам клапан восстанавливается только до 2.4% от нормального значения /25/. В этой публикации сообщается, что один из авторов поднял клапан через 11 лет после проведения ЛАСИК, что вновь свидетельствует о долгосрочном ослаблении в зоне интерфейса после воздействия ЛАСИК. Сообщения о поздних случаях дислокации клапана подтверждают, что ЛАСИК-пациенты на всю жизнь становятся уязвимыми к травматическому повреждению клапана.

Прочие осложнения и основания для беспокойства

Вследствие проведенной ЛАСИК-хирургии наблюдались другие осложнения, опасные для зрения такие как инфекции, отслойки и разрывы сетчатки и макулярной области и кровоизлияния, повреждение зрительного нерва, диффузные ламеллярные кератиты, неравномерный клапан, сворачивание (скукоживание) и стрии клапанов, эпителиальные дефекты и врастание эпителия. Эти и другие осложнения могут иметь сильные, не проходящие в течение долгого времени, неблагоприятные эффекты.

Двусторонний одновременный ЛАСИК
Проведение ЛАСИК на обоих глазах в один день удобно и финансово выгодно для хирурга, но не в интересах пациента. В 2003 году по опросу членов Американского Общества Катарактальной и Рефракционной Хирургии (ASCRS), 91% опрошенных хирургов не предлагали пациентам на выбор оперировать поочередно по одному глазу /27/. Двусторонний одновременный ЛАСИК подвергает пациента риску потери зрения на обоих глазах и лишает пациента права на информированное согласие для оперирования второго глаза.

Неточное измерение ВГД после ЛАСИК
Изменения толщины роговицы и ее биомеханических свойств вследствие ЛАСИК, оказывают влияние на измерение ВГД, заключающееся в ложном занижении значений. ЛАСИК-пациенты оказываются лицом к лицу с пожизненным риском недиагностируемости глазной гипертензии, которая может спрогрессировать в глаукому. Глаукома является основной причиной слепоты.

Сложность при оперировании катаракты после ЛАСИК
Как у всех людей, у ЛАСИК-пациентов когда-нибудь развивается катаракта. Измененная вследствие ЛАСИК поверхность роговицы затрудняет точное измерение оптической силы интраокулярной линзы при катарактальной хирургии. Это может выразиться в «рефракционном сюрпризе» после удаления катаракты и подвергнет ЛАСИК-пациента риску необходимости повторного хирургического вмешательства.

Результаты ЛАСИК - ухудшение зрения вблизи (потеря ближнего зрения)
Пациенты обычно слабо информированы о том, что им потребуются очки для чтения после 40 лет вне зависимости от того, делали они ЛАСИК или нет. Близорукие пациенты, которые не подвергались рефракционной операции, сохраняют возможность видеть вблизи естественным способом после 40 лет просто сняв свои очки. ЛАСИК увеличивает необходимость в очках для чтения, поскольку переносит фокус глаза с близкого расстояния вдаль. Потеря зрения вблизи после коррекции миопии ЛАСИК влияет на множество обыденных действий, не только на чтение. ЛАСИК-пациенты в возрасте за 40 могут открыть для себя, что они просто сторговали одни очки вместо других.

Прогрессирующая потеря роговичных кератоцитов после ЛАСИК
Исследование Mayo Clinic показало стойкое уменьшение плотности роговичных кератоцитов после ЛАСИК /28/. Клетки кератоцитов крайне необходимы для функционирования роговицы. Эта прогрессирующая потеря роговичных кератоцитов может иметь долговременное влияние на стабильность роговицы, стабильность рефракции и клеточную целостность роговицы после ЛАСИК. Офтальмологи обсуждают то, что прогрессирующая потеря кератоцитов может в конце концов привести к после-ЛАСИКовой эктазии /28, 29/.

Ограниченные условия реабилитации после ЛАСИК
ЛАСИК необратим и дополнительные попытки зрительной реабилитации после неудачно проведенного ЛАСИК крайне ограничены. Жесткие газопроницаемые контактные линзы могут улучшить зрение, если пациент переносит линзы и их удастся подобрать. Процесс подбора контактных линз после ЛАСИК может быть дорог, занять много времени и осложниться синдромом сухого глаза, вызванным ЛАСИК. Многие пациенты в конце концов сталкиваются с необходимостью отчаянной борьбы за работоспособность при ухудшенном зрении. В крайних случаях может потребоваться трансплантация роговицы.

Удовлетворенность пациента

Успешность ЛАСИК определяется в «ЛАСИК-индустрии» путем измерения некорригированной остроты зрения при ярком освещении. Пациенты корректируют зрение, чтобы снять очки или контактные линзы и не подозревают, что это может выразиться в потере качества зрения. Обзоры (осмотры) пациентов обычно показывают высокий уровень удовлетворенности ЛАСИКом. Тем не менее, тревожащее число «удовлетворенных пациентов» сообщают также об осложнениях, таких как нарушения зрения и сухой глаз.

В марте 1994 года Американский офтальмологический журнал в редакционной статье, уже упоминавшейся здесь, доктор Leo Maguire предостерегает о вводящем в заблуждение количестве удовлетворенных пациентов:

«Пациенты, перенесшие кераторефракционную операцию могут быть одновременно счастливы от полученного результата и иметь деградированное зрение. Как может быть рефракционная хирургия возможной проблемой здравоохранения, если пациент счастлив от результата? Неотъемлемой частью этого вопроса является то, что пациент без жалоб, это - пациент без понижения зрения. Этот аргумент не подвергался тщательному изучению. Кераторефракционная литература содержит волнующие примеры, когда пациенты, имеющие зрительные расстройства, подвергают себя и других значительному риску автоаварий в ночное время и, тем не менее, они удовлетворены результатом».

В 2001 году результаты проведенного опроса пациентов после ФРК и ЛАСИК выявили, что 19.5% сообщали о затруднениях в работе, 27.1% - неблагоприятные симптомы, 34.9% - оптические проблемы, 33.7% - ухудшение (зрения) за счет ослепления, и 41.5% затруднения при вождении /30/.

В одном сообщении исследователи утверждают, что такие факторы как эффект Hawthorne (эффект стадиона?) и когнитивный диссонанс могут играть роль в удовлетворенности пациента результатами ЛАСИК /31/. «Эффект стадиона» положительно влияет на результаты опроса, поскольку пациенты осознают, что они вовлечены в процесс изучения. Когнитивный диссонанс есть изменение чьего-либо отношения или вера в устранение внутреннего конфликта с негативными последствиями необратимой процедуры.

ЛАСИК-индустрия утверждает, что нет свидетельств связи плохо проведенного ЛАСИК с депрессией или самоубийством. Тем не менее, вполне вероятно, что если возможно позитивное влияние на качество жизни, вызванное кажущимся успешным проведением ЛАСИК, мы также должны предполагать, что возможно и отрицательное влияние на качество жизни, вызванное неудачным проведением ЛАСИК.

Новейшие технологии

ЛАСИК с учетом волнового фронта и оптимизация волнового фронта с помощью ЛАСИК
Новейшие лазерные технологии были разработаны, чтобы уменьшить влияние аберраций и помех при ночном зрении. Поскольку осложнения существующих технологий получили негативный отклик в обществе, возникло побуждение к развитию и маркетингу альтернативных технологий. «Реальная» степень осложнений открыто обсуждается не тогда, когда процедура популярна, а тогда, когда проталкивают новую, «улучшенную» технологию. ЛАСИК-индустрия и ЛАСИК-хирурги агрессивно продвигают новые технологии как «безопасные и более эффективные», порицающие старые технологии за прошлые осложнения. Хотя внедрение волново-фронтового и волново-оптимизированного ЛАСИК сопровождалось крикливой рекламой, исследования показали, что эти методы в действительности увеличивают , а не уменьшают аберрации высоких порядков, снижающих остроту зрения по сравнению с нетронутым глазом /32, 33/. Обзор литературы по волново-фронтовому ЛАСИК приводит к заключению, не поддерживающему утверждение, что «волновой» ЛАСИК превосходит обычный ЛАСИК /34/. «Волновой фронт», как и предыдущие виды рефракционной хирургии, не в состоянии выполнить свои обещания.

Создание клапана фемтосекундным лазером (Интралэйс-ЛАСИК).
Механические лезвия микрокератомов связаны с осложнениями при формировании клапана и повреждением эпителия. Кератом на основе фемтосекундного лазера сейчас позиционируется как безопасная альтернатива. Исследования показали, что фемтосекундный лазер создает клапан с меньшим отклонением от прогнозировавшейся величины, чем механические микрокератомы. Тем не менее, это не уменьшает количество большинства осложнений, связанных с процедурой проведения ЛАСИК и к тому же влечет за собой появление сильной светобоязни /35/ - осложнение именно этой технологии. После фемтосекундного лазера труднее поднять клапан, чем если бы он был создан лезвием, что может результироваться в повышении числа случаев порывов клапана.

Фемтосекундный лазерный кератом требует более длительной фиксации глаза при формировании клапана, чем механический кератом. Случаи отслойки стекловидного тела при использовании лезвийных микрокератомов превышали в общей массе 13%, а у пациентов с высокой миопией составляли более 21% /36/. Увеличение времени экспозиции фиксирующего кольца при использовании фемтосекундного лазера вероятно значительно увеличит эти значения для отслойки стекловидного тела, так же как и для других серьезных осложнений: отслойки сетчатки, макулярных кровоизлияний, закупорки вен сетчатки и повреждения зрительного нерва вследствие ЛАСИК.

Изучение современных литературных обзоров выявляет проблемы, связанные с фемтосекундным лазером, а именно: неправильное формирование клапана, воспаление интерфейса, сморщивание клапана, инфекционные кератиты, воспаление роговичной стромы (роговичный синдром?), задержка заживления, макулярные кровоизлияния и появление газовых пузырьков в передней камере после хирургического вмешательства /37 - 43/. База данных FDA о негативных явлениях от медицинских приборов (http://www.fda. gov/cdrh/maude.html) содержит ряд сообщений касательно фемтосекундных лазерных кератомов.

Заключение

Зрение всегда считалось наиболее важным из всех пяти чувств. Потеря зрения как результат выбранного хирургического вмешательства, может привести к сильнейшим переживаниям, более сильным, чем от ухудшения «восприятия других чувств». ЛАСИК-хирургия проводится на здоровых глазах, с хорошим корректированным зрением, следовательно ЛАСИК должен быть под властью более высоких стандартов, чем другие медицинские процедуры, которые мы выбираем.

Используемые критерии неудач при ЛАСИК должны включать индуцированные расстройства зрения, сухой глаз, патологические изменения роговицы и психологическое влияние плохого результата.

Пациентам было отказано в полной правде о негативных эффектах от ЛАСИК; следовательно, они не в состоянии были дать информированное согласие. ЛАСИК-индустрия невосприимчива к медицинским исследовательским находкам, которые должны повысить стандарты безопасности. Вместо этого ЛАСИК-хирурги сопротивляются повышению стандартов безопасности в порядке определения групп потенциальных кандидатов и защищают себя от ответственности.

Американская медицинская ассоциация утверждает определенные принципы медицинской этики. Один из них гласит: «Врач будет придерживаться стандартов профессионализма, будет честным во всех профессиональных отношениях, бороться за придание гласности недостатков врача: как в личностном плане, так и в плане компетентности, склонности к лжи и мошенничеству, в целях достойного существования (http://www.ama-assn.org/ama/ pub/category/2512.html).

Белая стена молчания, обозначенная так доктором Marguerite McDonald в 1999 году, нарушает этот принцип.

В рефракционной хирургии было и сейчас является фактом помещение интересов пациента на второе место после финансовой заинтересованности. Врачи этически обязаны ставить интересы пациента на первое место. ЛАСИК не является необходимой хирургической процедурой, (при этом) непременно вредит глазам каждого пациента; следовательно, это нарушение основной доктрины медицины: «Главное - не навреди». Таким образом, практика (проведения) ЛАСИК должна быть прекращена.

Мягких А. И.

1. Sugar A, Rapuano CJ, Culbertson WW, Huang D, Varley GA, Agapitos PJ, de Luise VP, Koch DD. Laser in situ keratomileusis for myopia and astigmatism: safety and efficacy. A report by the American Academy of Ophthlamology. Ophthalmology. 2002 Jan; 109(1):175-87.
2. Hovanesian JA, Shah SS, Maloney RK. Symptoms of dry eye and recurrent erosion syndrome after refractive surgery. J Cataract Refract Surg. 2001 Apr; 27(4):577-84.
3. Calvillo MP, McLaren JW, Hodge DO, Bourne WM. Corneal reinnervation after LASIK: prospective 3-year longitudinal study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004 Nov; 45(11):3991-6.
4. De Paiva CS, Chen Z, Koch DD, Hamill MB, Manuel FK, Hassan SS, Wilhelmus KR, Pflugfelder SC. The incidence and risk factors for developing dry eye after myopic LASIK. Am J Ophthalmol. 2006 Mar; 141(3):438-45.
5. Schwiegerling J, Snyder RW. Corneal ablation patterns to correct for spherical aberration in photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg. 2000 Feb; 26(2):214-21.
6. Hersh PS, Fry K, Blaker JW. Spherical aberration after laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy. Clinical results and theoretical models of etiology. J Cataract Refract Surg. 2003 Nov; 29(11):2096-104.
7. Mrochen M, Donitzky C, Wullner C, Loffler J. Wavefront optimized ablation profiles. Theoretical background. J Cataract Refract Surg. 2004 Apr; 30(4):775-85.
8. Netto MV, Ambrosio R Jr, Wilson SE. Pupil size in refractive surgery candidates. J of Refract Surg. 2004 Jul-Aug; 20(4):337-42.
9. Hjortdal JO, Olsen H, Ehlers N. Prospective randomised study of corneal aberrations 1 year after radial keratotomy or photorefractive keratectomy. J Refract Surg. 2002 Jan-Feb; 18(1):23-9.
10. Maguire LJ. Keratorefractive surgery, success, and the public health. Am J Ophthalmol. 1994 Mar 15;117(3):394-8.
11. Uozato H, Guyton DL. Centering Corneal Surgical Procedures. Amer J Ophthal. 1987 Mar 15;103(3 Pt 1):264-75.
12. Roberts CW, Koester CJ. Optical zone diameters for photorefractive corneal surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1993 Jun; 34(7):2275-81.
13. Alster Y, Loewenstein A, Baumwald T, Lipshits I, Lazar M. Dapiprazole for patients with night haloes after excimer keratectomy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1996 Aug; 234 Suppl 1:S139-41.
14. Oliver KM, Hemenger RP, Corbett MC, O"Brart DP, Verma S, Marshall J, Tomlinson A. Corneal optical aberrations induced by photorefractive keratectomy. J Refract Surg. 1997 May-Jun; 13(3):246-54.
15. Martinez CE, Applegate RA, Klyce SD, McDonald MB, Medina JP, Howland HC. Effect of pupillary dilation on corneal optical aberrations after photorefractive keratectomy. Arch Ophthalmol. 1998 Aug;