Злокачественное перерождение клеток может наблюдаться как в неизмененных тканях, так и вследствие прогрессирования фоновой патологии. Предраковое состояние пищевода представляет собой заболевание, которое при определенных условиях может перерасти в рак. К таковым относятся следующие заболевания:
- лейкоплакия (в 48% случаев);
- пищевод Барретта (10%);
- хронический эзофагит (воспаление слизистой органа);
- дивертикулы;
- полипы.
Кроме того, следует выделить предрасполагающие малигнизации факторы, например, ожог пищевода, алкогольные напитки, курение и частое употребление горячей, плохо измельченной пищи.
Ведущие клиники за рубежом
Симптомы и признаки
Чтобы своевременно заподозрить болезнь и предотвратить возможный , необходимо ознакомится с клиническими признаками, которые характерны для предраковых состояний:
Лейкоплакия
Начинается с появления белого или серого налета в ротовой полости с дальнейшим распространением на пищевод, формированием бляшек и уплотненных участков.
По мере прогрессирования недуга, поверхность пищевода покрывается эрозиями и бородавчатыми образованиями, что предрасполагает к малигнизации.
Раковый процесс начинает проявляться дисфагией, отрыжкой, тошнотой и затруднением прохождения пищи. Появляется боль, жжение по ходу пищевода и беспокоит «комок в горле» в процессе приема еды.
Хронический эзофагит
Проявляется жгучими болевыми ощущениями за грудиной и в области желудка. Пищевой комок продвигается по пищеводу только после глотка воды. Возможен обратный заброс пищи в глотку («срыгивание»). Помимо этого, беспокоит кашель, изжога и тошнота.
Пищевод Барретта
Зачастую заболевание не вызывает каких-либо симптомов, однако стоит обратить внимание на появление боли чуть выше области желудка, изжоги и осиплости голоса. Примесь крови в рвотных массах и кале свидетельствует о развитии внутреннего кровотечения, что является очень опасным для жизни состоянием.
Дивертикулы
Что касается дивертикула, то отличительных признаков не наблюдается. Может беспокоить боль по мере прохождения пищи, «срыгивание», першение в горле, сухой кашель и изменение голоса.
Как распознать предраковое состояние пищевода?
Комплекс обследований включает в себя лабораторные и инструментальные методики, необходимые для обследования пищевода и постановки окончательного диагноза.
Обратившись к врачу, проводится тщательный опрос жалоб, сбор информации, которая может указать на возможную причину их появления, например, проглатывание инородного предмета или употребление химических веществ (кислоты, щелочи).
Из лабораторных обследований назначаются анализ крови и мочи.
Инструментальная диагностика может включать:
- Эзофагографию , когда человек выпивает рентгеноконтрастное вещество, вследствие чего визуализируется инородное тело, сужение или дополнительные образования слизистой органа.
- Эзофагометрию , с помощью которой измеряется давление в пищеводе, его сократительная способность и проводится рН-метрия.
- Эзофагоскопию , позволяющую с помощью эзофагоскопа выявить изменения слизистой (покраснение, язвенные дефекты, геморрагии) и оценить степень поражения пищевода. Этот метод дает возможность выполнить с дальнейшим гистологическим обследованием.
Дивертикул больших размеров можно прощупать снаружи при осмотре шеи. Однако, в начале его развития используется рентгеноконтрастное обследование и компьютерная томография. Особенно эффективна эзофагоскопия, которая дает возможность диагностировать .
В связи с тем, что вначале развития пищевода Барретта симптоматика может отсутствовать, рекомендуется с профилактической целью выполнить эзофагоскопию при наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ожирения.
Как предотвратить развитие онкологии?
Профилактика болезней пищевода заключается в соблюдении следующих рекомендаций:
- необходимо отказаться от курения, так как смолы негативно воздействуют на слизистую органа;
- требуется своевременно лечить зубы, чтобы не допускать распространения инфекции;
- регулярное распитие алкоголя раздражает и обжигает слизистую;
- не желательно употреблять горячую, плохо пережеванную пищу;
- запрещается прием химических веществ в различных целях. При ошибочном их употреблении нужно немедленно обратиться к врачу!
- следует осторожно кушать рыбу, курицу, чтобы косточки не попали в просвет пищевода, а также контролировать детей в процессе игры с мелкими деталями;
- рекомендуется вовремя лечить ГЭРБ и следить за массой тела, ведь ожирение повышает риск развития пищевода Барретта.
Предраковые состояния пищевода – состояния, на фоне которых происходят патологические изменения пищевода, предшествующие раку. Предраковое состояние не обязательно приводит к развитию злокачественной опухоли, однако всегда присутствует высокий риск перерождения патологического процесса в злокачественный.
К факторам, способствующим развитию , относят: ожоги пищевода химическими веществами, систематический прием грубой, плохо пережеванной, горячей пищи, курение, употребление крепких спиртных напитков. Данные факторы благоприятствуют развитию хронических воспалительных процессов, которые при длительном течении приводят к развитию злокачественных опухолей.
Некоторые патологические изменения пищевода имеют достаточно выраженную клиническую картину (ожоги пищевода, дивертикулы, полипы), другие протекают практически без симптомов (например, лейкоплакия, хронический эзофагит).
Одним из самых распространенных предраковых заболеваний пищевода является пищевод Беррета. Заболевание обнаруживается примерно у 10% лиц, обратившихся за медицинской помощью по поводу изжоги от рефлюкс-эзофагита. Риск перерождения данного заболевания в аденокарционому пищевода составляет около 8-10%.
Перерождение клеток слизистой оболочки при пищеводе Баррета осуществляется по типу кишечной метаплазии, т.е. здоровые клетки слизистой оболочки пищевода заменяются клетками, характерными для слизистой оболочки кишечника. Кишечная метаплазия со временем может перейти в дисплазию, а затем развиться в злокачественную опухоль. В связи с этим специалисты выделяют такие степени выраженности предраковых диспластических изменений, как слабая и тяжелая дисплазия.
Пищевод Беррета является одним из осложнений рефлюкс-эзофагита (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, ГЭРБ), т.е. заболевание связано с чрезмерным воздействием кислоты на слизистую оболочку пищевода. Симптомами заболевания являются: изжога, кислый привкус во рту, боль и жжение за грудиной (особенно после приема холодной, горячей и кислой пищи и после активной физической нагрузки), дисфагия (расстройство акта глотания).
Диагностика пищевода Беррета осуществляется с использованием следующих методов: измерения кислотности в нижней части пищевода, эзофагоскопии с хромоскопией и прицельной , рентгенологического исследования, манометрией пищевода и др.
Важнейшим терапевтическим средством для большинства пациентов с пищеводом Беррета (это касается и многих других предраковых состояний пищевода) является изменение образа жизни и характера (отказ от курения, исключение алкоголя, исключение горячей, холодной, грубой пищи, ограничение кислой пищи, шоколада, кофе и т.д.).
При лечении больных с пищеводом Баррета главное внимание уделяется двум моментам: лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, на фоне которой развилось заболевание, и предотвращение прогрессии дисплазии с целью предупреждения развития аденокарциномы пищевода. Как правило, для лечения применяются препараты, подавляющие секрецию соляной кислоты в желудке.
В случае осложненного течения заболевания (развития синдрома Баррета с дисплазией эпителия высокой степени) и неэффективности лекарственного лечения может применяться хирургическое вмешательство.
Популярные зарубежные онкологические клиники и центры
Функционирующее при немецкой клиники Klinikum Neuperlach отделение гематологии, онкологии и паллиативной помощи предлагает для своих пациентов весь комплекс услуг по диагностике и лечению различных видов злокачественных новообразований. Клиника имеет передовое диагностическое и лечебное оборудование.Онкологический центр Samsung является одним из самых крупных в Южной Корее, оказывая широкий спектр услуг по лечению рака разных форм и локализаций. Центр успешно применяет в клинической практике новейшую медицинскую технику и оборудование, в т.ч. Гамма-томограф, МРТ, ПЭТ/КТ и др.
Предраковые изменения ДИСПЛАЗИЯ - совокупность различных отклонений в развитии определенных органов, тканей или вообще отдельных клеток человеческого организма. МЕТАПЛАЗИЯ - патологический процесс, при котором одна зрелая ткань замещается другой зрелой тканью.
Факторы риска употребление чрезмерно горячей и холодной пищи, употребление сырой рыбы, крепких алкогольных напитков и курение. высокий риск развития рака пищевода связан с недостаточным потреблением пищи, богатой витаминами. потребление чрезмерно горячего чая, опия, маринованных и соленых овощей - пищи, в которой ввиду неправильного хранения часто образуются грибы, в том числе и канцерогенные, а также канцерогенные нитрозамины Курение играет роль в развитии АП почти в 40% случаев, ожирение – в 33% случаев.
Предраковые заболевания = дистрофические изменения, которые при соответствующих условиях могут принять обратное развитие, заканчиваясь выздоровлением, а в других случаях переходят в рак Н. Н. Петров «Всякий рак имеет свой предрак, но не всякий предрак переходит в рак» В. С. Шапот
К заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака пищевода, относятся: хронический эзофагит тилоз сидеропенический синдром (Пламмера-Винсона) рубцовые стриктуры пищевода дивертикулы пищевода грыжа пищеводного отверстия папилломовирусная инфекция лейкоплакия гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Тилоз – редкое наследственное заболевание, передающееся из поколения в поколение аутосомнодоминантным путем. У этих больных отмечается аномальный плоский эпителий слизистой оболочки пищевода. Риск развития РП на фоне эзофагита у этих больных в 5– 10 раза выше, чем в обычной популяции. При этом в аномальном эпителии был найден ген 17 q 25.
Синдром Пламмера-Винсона Синдром Пламмера–Винсона характеризуется хроническим эзофагитом на фоне недостаточности железа, фиброзом стенки пищевода, дисфагией. Примерно у 10% этих больных развивается РП. Патогенез рака при этом заболевании неясен. Предполагают, что в основе его развития лежит эзофагит, развивающийся на фоне хронического дефицита железа и травматизации слизистой оболочки ригидного, фиброзированного участка пищевода.
Рубцовые стриктуры пищевода = сужения просвета пищевода на разных его уровнях за счет разрастания и созревания рубцовой ткани в стенке пищевода, сопровождающиеся его деформацией Часто формируются в местах физиологических сужений Могут быть полными/неполными, короткими и протяженными Вероятнее всего, рубцовая ткань нарушает нормальную трофику и иммунную регуляцию регенерации эпителия, что может приводить к возникновению ее патологии, лежащей в основе последующей атипии эпителия и малигнизации. Наиболее эффективным методом лечения является бужирование
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы = смещение какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД) в заднее средостение. Бывают врожденными/приобретенными, также скользящими/параэзофагеальными. Наблюдаются чаще у гиперстеников, стариков, беременных, а также при ожирении. Грыжи ПОД ведут к слабости пищеводной заслонки – несостоятельность сфинктера приводит к возникновению частых рефлюксов.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь = хроническое рецидивирующее заболевание пищевода, характеризующееся спонтанным или регулярным забрасыванием в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого. В случае длительного течения воспалительный процесс распространяется и на мышечный слой, приводя к образованию пептических стриктур, периэзофагита, фиброзного медиастинита. Морфологические признаки: гипертрофия или атрофия плоского эпителия пищевода, увеличение количества сосочков с гиперемией их сосудов.
Пищевод Баррета В 1957 г. N. R. Barret описал патологию (синдром Баррета), при которой нижний отдел пищевода был выстлан цилиндрическим эпителием. Существует теория врожденного и приобретенного синдрома Баррета. Первая базируется на том факте, что у эмбриона пищевод вначале выстлан цилиндрическим эпителием (замена его плоскоклеточным эпителием происходит не полностью) Вторая теория, согласно R. H. Adler (1963), подразумевает три пути попадания цилиндрического эпителия в пищевод: распространение кверху из желудка; метаплазия плоского эпителия; развитие из кардиальных (поверхностных) желез пищевода.
Пищевод Баррета Является осложнением хронической ГЭРБ и характеризуется кишечной метаплазией плоского эпителия слизистой оболочки пищевода. При пищеводе Баррета возрастает риск развития аденокарциномы пищевода. Необходимость выявления кишечной метаплазии объясняется тем фактом, что этот признак коррелирует с риском развития рака. (О ней свидетельствует наличие бокаловидных клеток, с хорошо различимыми слизьсодержащими вакуолями) Вариантами терапии являются резекция пищевода (эзофагэктомия) и новые методы - фотодинамическая терапия, лазерная аблация и эндоскопическое удаление участка слизистой оболочки.
(А) Нормальное пищеводножелудочное соединение. (Б) Пищевод Барретта. Определяются небольшие бледные участки многослойного плоского эпителия среди метаплазированной слизистой оболочки. (В) Гистологическая картина пищеводно-желудочного соединения при пищеводе Барретта.
Классификация (по происхождению и гистологическому строению) эпителиальные (аденоматозные полипы, папилломы, кисты) неэпителиальные (лейомиомы, рабдомиомы, липомы, фибромы, гемангиомы, невромы, миксомы, хондромы, гамартомы и др.) Наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли пищевода: 1. Лейомиома 2. Киста пищевода 3. Фиброма пищевода
Классификация доброкачественных новообразований пищевода (по характеру роста) внутрипросветные (экзофитные) Лейомиомы, кисты и сосудистые опухоли. Обычно локализуются в нижней и средней трети пищевода. внутристеночные (эндофитные/интрамуральные) Фибромы, липомы, аденомы, папилломы. Растут на ножке или на широком основании. Обычно локализуются в начальном и терминальном отделе пищевода.
Лейомиома пищевода Составляет 50- 70% всех доброкачественных опухолей пищевода. Приблизительно в половине случаев лейомиомы локализуются в нижней трети пищевода, в трети случаев - в средней трети. Каждая десятая лейомиома подвергается саркоматозному превращению. Характеризуются медленным ростом. а - лейомиома средней трети пищевода (прямая проекция); б - абдоминального отдела пищевода (боковая проекция)
Лейомиома пищевода Макроскопически лейомиома представляет собой плотную опухоль, покрытую соединительнотканной капсулой. Виды: солитарная и множественная лейомиома, распространенный и диффузный лейомиоматоз Микроскопически лейомиома состоит из гладких мышечных волокон различной толщины, расположенных беспорядочно в виде завихрений.
Сосудистые опухоли Гемангиомы (капиллярные, кавернозные), лимфангиомы. Распространенность около 0, 04% на основе данных, полученных при аутопсиях. Частый клинический дебют – дисфагия и кровотечения. Стандартов терапии нет по причине редкости патологии. Часто применяют эндоскопические резекции.
Фиброма пищевода Фибромы пищевода развиваются в подслизистом слое и имеют признаки интраммуральных опухолей. В последующем может образовываться ножка (от входа до кардии). Поверхность опухоли может изъязвляться под действием механическим факторов.
Аденома пищевода Могут располагаться в любом отделе пищевода, но чаще в шейном или абдоминальном. Могут расти на широком основании или длинной ножке. При эндоскопии красноватые, с четкими границами, иногда имеют дольчатое строение. Легко кровоточат при контакте.
Папиллома пищевода Плоскоклеточные папилломы представляют собой образования на широком основании с центральным стержнем из соединительной ткани и фиброваскулярными сосочками, покрытыми гиперпластичным плоским эпителием. Имеют ровные или бугристые контуры с различным рельефом – сосочковым, бородавчатым, шагреневым. Внешне напоминают цветную капусту. Высокий индекс малигнизации! Папилломы, вызванные HPV, называют кондиломами (вирусное повреждение плоского эпителия). В редких случаях грануляционная ткань, растущая в виде воспалительного полипа или массы, инфильтрирующей стенку пищевода, напоминает злокачественное новообразование. Такие образования называют воспалительными псевдоопухолями.
GIST пищевода Развиваются из интерстициальных клеток Кахала, формирующих сеть в мышечной стенке ЖКТ и регулирующих ее активность по типу пейсмейкеров. Основной механизм – гиперэкспрессия клетками тирозинкиназного рецептора с-KIT (CD 117) и его гиперактивация. Достаточно часто ГИСО выявляется как случайная находка. Термин «доброкачественная опухоль» при ГИСО неприменим, так как они считаются потенциально злокачественными. Более 95 % ГИСО экспрессируют KIT, что позволяет на сегодняшний день рассматривать его как универсальный маркер данного типа опухоли. Для точного диагноза и принятия терапевтического решения необходимо иммуногистохимическое исследование для выявления экспрессии онкобелка KIT (CD 117).
GIST пищевода Опухоль в основном поражает подслизистую оболочку, распространяясь в стенку ЖКТ. Возможно изъязвление слизистой оболочки. В преобладающем большинстве крупных опухолей наблюдаются центральный некроз и кистозные полости с кровоизлияниями. Такие опухоли ошибочно могут быть приняты за кисту поджелудочной железы и забрюшинную кисту.
Гранулярно-клеточная опухоль 2 -ая по частоте среди неэпителиальных опухолей пищевода Протекает зачастую бессимптомно. Злокачественный потенциал высокий при наличии некрозов, увеличении митозов, увеличения ядрышек и высокий индекс Ki 67. Микроскопически состоит из скоплений яйцевидных или полигональных клеток, разделенные коллагеновыми волокнами.
Гранулярно-клеточная опухоль Fanburg-Smith et al. предложили 6 гистологических критериев злокачественности: увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения, полиморфизм ядер, некрозы, уменьшение опухолевых клеток, везикулярные ядра с выраженными(выпуклыми) ядрышками количество митозов больше 2 в 10 полях зрения. Они поделили гранулярно-клеточные опухоли на 3 группы: 1. Доброкачественные (нет критериев или фокальный плейоморфизм) 2. Атипичные (1 -2 критерия) 3. Злокачественные (3 -6 критериев)
Гранулярно-клеточная опухоль Nasser et al. предложили более простые и практичные диагностические критерии. Они базируются на наличии некрозов (в одиночных клетках или зоне) и/или митозы (согласно Fanburg-Smith критериям). Если нет ни одного из критериев то опухоль обозначают как доброкачественную. Если есть хоть один из критериев – опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности. Они считали метастазы единственным знаменателем, демонстрирующим злокачественные опухоли.
Клинические проявления Внутристеночные опухоли часто не дают никаких симптомов! дисфагия боли за грудиной или в эпигастрии диспепсические явления респираторные нарушения регургитация потеря аппетита слюнотечение постоянное ощущение инородного тела в пищеводе респираторные симптомы (кашель, одышка, частые воспалительные заболевания бронхов и легких) сердцебиение, боли в сердце
Диагностика - эндо. УЗИ Чреспищеводное или эндоскопическое УЗИ (ЭУЗИ) особенно информативно при описании опухолей, ограниченных слизистоподслизистым слоем, т. е. в тех случаях, когда КТ, ЯМР, ПЭТ не могут достоверно отразить опухолевое поражение.
Диагностика - эзофагоскопия Симптом шатра: слизистая оболочка над опухолью может быть приподнята при помощи биопсийных щипцов как шатер Признак Шиндлера: конвергенция складок слизистой оболочки к опухоли в виде дорожек Симптом подушки: поверхность опухоли может быть вдавлена при нажатии на нее биопсийными щипцами Иногда патология при эзофагоскопии не определяется! Это может быть обусловлено тем, что эзофагоскоп смещает опухоль и свободно проходит мимо.
Диагностика – рентген-контрастное исследование Ровные и четкие контуры Округлая или овальная форма Сохраненный рельеф слизистой с симптомом «обтекания» - полуовальный дефект наполнения с четкими контурами - веретенообразное расширение пищевода - в боковой проекции характерен резко очерченный угол между краем опухоли и неизмененной стенкой пищевода. - при глотании - синхронное смещение тени опухоли
Диагностика - КТ Показана при больших интрамуральных опухолях, когда имеется подозрение на поражение средостения (саркома, агрессивный фиброматоз и пр.).
Основой активного выявления является динамическое эндоскопическое наблюдение с повторными биопсиями из участков измененной слизистой оболочки. Одним из современных методов ранней диагностики рака являет ся эзофагоскопия с витальной окраской слизистой обо лочки пищевода. С этой целью используются абсорбци онные красители, к которым относятся: растворы Люго ля и метиленового синего. Раствор Люголя окрашивает в коричневый цвет нормальный, гликогенсодержащий плоский эпителий, за счет связывания йода. Патологи чески измененные участки слизистой оболочки пищево да (метаплазированный цилиндрический эпителий при ПБ, эрозии и рубцы при рефлюксэзофагите, рак) оста ются не окрашенными. Раствор метиленового синего ак тивно абсорбируется клетками при их интестинальной метаплазии, что проявляется наличием окрашенных в го лубой цвет участков на фоне бледнорозовой неизменен ной слизистой оболочки пищевода.
Лечение доброкачественных опухолей оперативное. 5 видов операций: 1) удаление опухоли через рот; 2) эндоскопическое удаление опухоли; 3) энуклеацию опухоли; 4) иссечение опухоли с участком стенки пищевода; 5) резекцию пищевода.
Эндоскопическое удаление опухоли Прибегают при небольших полипах па узкой ножке. Операция заключается в пересечении ножки опухоли петлей, щипцами или с помощью электрокаутера через эзофагоскоп.
Энуклеация опухоли При небольших опухолях Рассекают и отодвигают в сторону мышечную оболочку над опухолью. Последнюю берут на держалку и, подтягивая, выделяют из окружающих тканей. При выделении узла следует соблюдать максимальную осторожность, чтобы не повредить слизистую оболочку пищевода.
Иссечение опухоли с участком стенки пищевода Применяют при плотной спайке опухоли со слизистой оболочкой, а также при небольших впутрипросветных опухолях. Небольшие дефекты мышечного слоя ушивают, при больших дефектах прибегают к пластике.
К осложнениям доброкачественных опухолей относятся кровотечение вследствие изъязвления слизистой оболочки, покрывающей опухоль; нагноение и перфорация кисты; малигнизация опухоли.
Список литературы: А. Ф. Черноусов, П. М. Богопольский, Ф. С. Курбанов ХИРУРГИЯ ПИЩЕВОДА – МОСКВА "МЕДИЦИНА «, 2000 А. Д. ШАЛИМОВ, В. Ф. САЕННО, С. А. ШАЛИМОВ «Хирургия пищевода» - МОСКВА, «МЕДИЦИНА» , 1975 «Доброкачественные новобразования пищевода» , презентация студента 6 круса лечебного факультета Лысенко А. Внутренние болезни: учебник –Стрюк Р. И. , Маев И. В. 2008 ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ по Роббинсу и Котрану – Москва, Логосфера, 2016 Статья А. В. Янкина, КОД «РАК ПИЩЕВОДА: ОТ СТАТИСТИКИ К ДИАГНОСТИКЕ» журнал ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ Т. 4, № 2 – 2003 Доклад Д. А. Носова «Гастроинтестинальные стромальные опухоли: новая нозологическая единица и современные возможности лечения» Онкология: учебник / М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев. 2010
5. Предраковые заболевания пищевода
Рак пищевода составляет около 16 % среди других локализаций рака. Мужчины заболевают в четыре раза чаще, чем женщины. Возникновению рака пищевода способствует курение или жевание табака с различными примесями. Не меньшую роль в его развитии играет и алкоголь, особенно спирт, водка и коньяки. При систематическом их употреблении возникают ожоги слизистой оболочки пищевода, воспаление ее, затем язвы, которые при продолжающемся принятии алкоголя и раздражающих закусок трансформируются в рак пищевода. Кроме того, систематическое злоупотребление алкоголем вызывает ослабление защитных сил организма, что способствует развитию рака. Предраковые заболевания пищевода в настоящее время хорошо диагностируются, радикально и надежно излечиваются, если вовремя подвергнуть их лечебным мероприятиям. Пищевод выстлан изнутри таким же слизистым эпителием, что и ротовая полость, поэтому там происходят те же процессы, которые встречаются и в полости рта. Однако если распознавание различных предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта сравнительно просто, так как полость рта можно подвергнуть прямому осмотру простым, невооруженным глазом, то, для того чтобы осмотреть пищевод, необходимо специальное обследование особым аппаратом, называемым эзофагоскопом (исследование совершенно безопасно и безболезненно), и если врач назначает такое обследование, то от него не следует отказываться. Необходимо помнить, что обращаться к врачу надо не только тогда, когда появляются затруднения при глотании, «застревание» пищи, отрыжка и рвота из пищевода, но и тогда, когда есть хотя бы самые ничтожные признаки нарушения свободного прохождения пищи через пищевод. Очень часто различные воспалительные процессы, ожоги или язвы образуются не только в пищеводе, но одновременно и в полости рта. Больной нередко все свое внимание сосредоточивает на заболевании слизистой оболочки полости рта, а не на подобном же заболевании слизистой оболочки пищевода, которое беспокоит его меньше.
Такие заболевания пищевода, как язвы, папилломы, полипы, доброкачественные опухоли, выпячивания (дивертикулы), можно диагностировать без применения эзофагоскопа, подвергая больных обследованию рентгеновскими лучами с применением контрастной бариевой взвеси. Лейкоплакии являются результатом хронического воспаления слизистой оболочки пищевода. При лейкоплакиях образуется значительное количество плотных, резко ограниченных, возвышающихся узелков серо-беловатого цвета от 2-3 мм до 1 см в поперечнике; у основания узелков эпителий, покрывающий пищевод, обычно бывает утолщен, и в нем возникает слущивание. Лейкоплакии возникают вследствие курения и заглатывания слюны, пропитанной табаком, привычки пить крепкие спиртные напитки и мало разведенный спирт, очень горячие чай, кофе, молоко, употреблять пряности (например, крепкую горчицу). При фолликулярном катаре слизистой оболочки пищевода возникает воспаление выделяющих слизь желез, которых в пищеводе сравнительно немного. Возможности перехода лейкоплакии и фолликулярного катара в рак пищевода реальны. Признаками таких заболеваний могут быть незначительные нарушения свободного глотания, часто с отрыжкой. В тяжелых случаях возникает так называемая пищеводная рвота. Лечение сводится к категорическому запрещению употреблять какие бы то ни было пряности и спиртные напитки; устанавливается нераздражающая диета, состоящая из жидкой обволакивающей или кашицеобразной пищи.
Атрофический эзофагит, т. е. хроническое воспаление слизистой оболочки пищевода, повлекшее за собой атрофические изменения в ней, может развиться вслед за неправильно и недостаточно леченными острыми заболеваниями пищевода. Особенно часто он возникает при длительном злоупотреблении водкой, сужениях пищевода после ожогов (как результат длительной задержки пищи в пищеводе), тяжелых болезнях сердечно-сосудистой системы, долго длящихся заболеваниях печени и почек, сахарном диабете и при общем истощении от каких-либо других причин. Пищевод теряет присущую ему в норме эластичность, становится малоподвижным. Несмотря на трудность и длительность лечения эзофагита, следует терпеливо проводить его, с тем чтобы не допустить прогрессирования процесса, который может закончиться образованием на слизистой оболочке пищевода полипов или раковой опухоли. Даже после того, как основное страдание, вызвавшее атрофический эзофагит, будет излечено, обычно полного выздоровления достигнуть не удается. Больные жалуются на чувство «стояния куска в горле» после еды, неприятные ощущения при прохождении пищи через пищевод и необходимость запивать пищу несколькими глотками воды. Жидкость же при этом через пищевод проходит свободно и не вызывает никаких болезненных явлений. Гиперпластический эзофагит имеет несколько другую клиническую картину, чем атрофический. При нем эпителий пищевода становится мягким, рыхлым, чрезмерно влажным, с как бы отдельными выростами. Это заболевание также связано с различными погрешностями в диете и курением. Назначение соответствующего режима питания и диеты приводит обычно к быстрому выздоровлению, так как в основе этого заболевания лежит инфекционный воспалительный процесс, вызнанный и усугубленный раздражающей пищей и табачным дымом. Если гиперпластический эзофагит не подвергается лечению и не предпринимается мер, предохраняющих от его дальнейшего развития, то вначале на слизистой оболочке появляются многочисленные бугорки величиной с горошину, которые в дальнейшем дают бородавчатые образования или изъязвления, могущие перейти в рак. Бородавки и папилломы относятся к доброкачественным опухолям. Они могут возникнуть без связи с гиперпластическим эзофагитом на слизистой оболочке пищевода в результате хронического воспаления или постоянного раздражения слизистой оболочки различными вредными внешними факторами. Если бородавки и папилломы имеют небольшой размер и вокруг них нет воспаления, то обычно больные не подозревают об их существовании, так как они их не беспокоят. Их обнаруживают случайно при исследовании пищевода по какому-нибудь другому поводу (например, застревание в пищеводе инородного тела). Величина этих бородавок-папиллом различна: от нескольких миллиметров в диаметре до 0,5 см. Они имеют беловатый цвет. Специальному лечению бородавки и папилломы не подлежат, если не беспокоят больного. Но если затрудняется прохождение пищи, появляются боли, необходима операция, чтобы предотвратить возникновение злокачественной опухоли.
Атипические кисты пищевода имеют вид мелких опухолей, в середине которых находится слизистоподобная масса. Они встречаются чаще всего в местах сужения пищевода и являются пороком развития, могут образоваться также в результате воспаления слизистой оболочки пищевода при котором происходит закупорка выводных протоков различных желез слизистой оболочки.
Фибромы пищевода встречаются чище других доброкачественных опухолей, причем ими могут болеть не только взрослые, но и дети. Это плотные, твердые опухоли, состоящие из соединительной ткани. Если они небольших размеров, то обычно не беспокоят больных и не являются предметом хирургического лечения, так как почти никогда не перерождаются в рак. Но если фиброма растет, если затрудняет прохождение мягкой пищи и даже воды, то необходимо оперативное лечение.
Полипы – это небольшие опухоли, сидящие на ножке или на широком основании. Они поражают людей в разном возрасте, начиная с детского и кончая старческим. Могут не давать никаких неприятных ощущений. Однако когда опухоль достигнет значительных размеров, она затрудняет прохождение пищи, иногда даже жидкой, вызывает сужение просвета пищевода и ведет к резкому исхуданию больного. Полипы пищевода часто сопровождаются кровотечением. Наиболее важным диагностическим приемом является рентгеноскопия с эзофагоскопией, которая позволяет вовремя распознать опухоль и подвергнуть ее радикальному иссечению. Эти образования не опасны для больных, но как только опухоль будет запущена, сейчас же возникает опасность перехода ее в рак. К тому же, до того как опухоль перейдет в рак, она может иногда дать ряд тяжелых расстройств: исхудание, удушье, нарушение кровообращения, кровотечение. Поэтому полипы подлежат обязательному удалению. Язвы пищевода располагаются на различном его уровне, но чаще всего встречаются в нижней трети пищевода, в непосредственной близости к тому месту, где пищевод переходит и желудок. Обычно они бывают одиночные. Глубина проникновения язвы в слизистую оболочку пищевода зависит от длительности ее существования. Язва может быть поверхностной, занимать только слизистую оболочку, но иногда доходит до мышечного слоя, вызывая в тканях пищевода и в соседних с ним органах воспалительные процессы; она может привести к сращению пищевода с соседними органами: сердечной сорочкой, плеврой, аортой, краем легкого и т. п. Если язву лечат своевременно, то она, как правило, зарубцовывается. Причины возникновения язвы пищевода те же самые, что и других воспалительных предраковых заболеваний пищевода, о которых мы говорили выше. Нужно отметить, что мужчины в 4 раза чаще болеют язвой пищевода чем женщины. Это, несомненно, связано с тем, что мужчины чаще употребляют алкоголь и курят, чем женщины. Язвы пищевода вызывают у больных ряд неприятных явлений. Больные ощущают боль, которая отдает в верхнюю часть живота или грудину или же в спину между лопатками. Боль возникает в различные часы дня, казалось бы, без видимых причин.
Основным осложнением этих язв может быть кровотечение. Oно может появиться в виде внезапной кровавой рвоты, причем кровь выделяется через рот или прямо из пищевода или сначала стекает в желудок, смешиваясь там с желудочным содержимым. Если кровь попадает в кишечник, то каловые массы бывают окрашены в темный цвет (цвет кофейной гущи). Эти кровотечения из язвы пищевода вызывают у больного малокровие с нарастающей слабостью, а очень сильные могут привести к трагическому исходу. Наличие язвы пищевода устанавливают обычно при рентгенологическом обследовании, которое дает возможность определить место, размер и глубину язвенного поражения. Лечение всегда начинают с консервативных мер. Назначают соответствующую диету. Больным язвой пищевода рекомендуется употреблять сливки, сливочное масло. Соль ограничивают. Категорически запрещаются различные приправы к пище, особенно перец, горчица, уксус. При неэффективности консервативного лечения производят радикальную операцию с удалением всего пораженного участка пищевода.
| |
РАК ПИЩЕВОДА.
Минск 2008
УДК
ББКРецензенты: к.м.н. Малькевич В.Т., кафедра онкологии БГМУ
Крутилина Н.И.
М В издании описана этиология, клиника, диагностика и лечение рака пищевода. Большое внимание уделено вопросам предраковых заболеваний пищевода, которые мало освещены в отечественной литературе.
Предназначено для слушателей кафедр онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, проходящих переподготовку и повышение квалификации по специальности «Радиология» и «Онкология».
© Оформление. БелМАПО, 2006
^ Тема занятия: злокачественные опухоли пищевода.
Общее время занятия: 4 академических часа.
Мотивационная характеристика темы.
По тяжести течения, по тем страданиям, которые вызывает рак пищевода, по усилиям, прилагаемыми онкологами для его лечения и достигаемым результатам рак пищевода занимает особое место среди злокачественных новообразований других локализаций. У преобладающего большинства больных раком пищевода (около 60%) опухоль выявляется в поздних стадиях развития (III-IV стадия), когда радикальный метод лечения – хирургический не может быть применен. До сих пор не разработаны вопросы скрининга и ранней диагностики рака пищевода. Изучение этих вопросов позволит увеличить количество больных, подлежащих радикальному лечению и повысить эффективность его.
^ Цель занятия:
ознакомить слушателей с эпидемиологией, этиологией, классификацией, клиникой, диагностикой и методами лечения больных раком пищевода;
обучить методикам клинического обследования больных раком пищевода, интерпретации данных клинических и инструментальных методов исследования.
основные этиологические факторы рака пищевода;
предопухолевые заболевания пищевода;
клиническую картину и особенности течения рака пищевода;
методы целенаправленного выявления рака пищевода;
методы диагностики и объем обследования больных;
дифференциальную диагностику;
основные методы лечения в зависимости от стадии заболевания.
целенаправленно изучить анамнез болезни;
провести осмотр больного;
осуществлять пальпацию доступных лимфатических узлов и живота;
определить объем диагностических процедур;
провести дифференциальную диагностику;
правильно формулировать диагноз;
определить показания к хирургическому, комбинированному, лучевому и химиолучевому лечению больных раком пищевода.
Требования к исходному уровню знаний
Для полноценного усвоения темы слушателю необходимо повторить:
топографию пищевода, деление его на сегменты;
особенности лимфатического оттока от различных отделов пищевода;
основные заболевания и предопухолевые изменения пищевода;
Контрольные вопросы
Эпидемиологические особенности рака пищевода.
Предраковые заболевания пищевода.
Назовите основные формы роста рака пищевода.
Особенности гистологической структуры рака пищевода в развитых странах Европы и США.
Особенности метастазирования рака пищевода.
Принципы деления рака пищевода на стадии.
Клинические симптомы рака пищевода.
Методы диагностики рака пищевода.
Рентгенологические признаки злокачественного поражения пищевода.
Дифференциальная диагностика рака пищевода.
Основные методы лечения рака пищевода.
Показания и противопоказания к лучевой терапии рака пищевода.
Что влияет на отдаленные результаты лечения рака пищевода?
Теоретическая часть будет проходить в лекционном зале, и включать рассмотрение следующих вопросов:
Эпидемиология.
Этиология и предраковые заболевания пищевода.
Анатомические области и части.
Патологическая анатомия.
TNM клиническая классификация, pTNM патологическая классификация.
Клиническая картина.
Диагностика.
Дифференциальная диагностика.
Лечение рака пищевода.
Практические занятия будут иметь следующую форму:
Опрос слушателей с уточнением и разъяснением сложных для понимания вопросов.
Осмотр больных раком пищевода, находящихся на стационарном лечении.
Разбор наиболее сложных случаев заболевания и причин поздней диагностики.
^ УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ
1. Эпидемиология.
Рак пищевода составляет 70-90% от всех заболеваний пищевода. Для рака пищевода характерна выраженная географическая зависимость. Самые высокие показатели до 100-140 случаев на 100 000 населения зарегистрированы в Китае, Корее, Японии, Иране, Монголии, Бразилии. Относительно редко болеют раком пищевода в Армении, Мексике, на Кубе, в Израиле – 1,7-2,2 на 100 000 населения. В России показатели заболеваемости практически не отличаются от показателей смертности: при заболеваемости 6,8 смертность составляет 6,7 на 100 000 населения.
Рак пищевода в структуре всех злокачественных опухолей в Беларуси составляет 1,2%. В течение десяти лет показатели заболеваемости раком пищевода в Республике Беларусь не претерпели существенных изменений. В 1998 г. интенсивный показатель заболеваемости раком пищевода составил 3,8 на 100 000 населения, в 2002 г – 3,8, в 2006 – 4,7. Мужчины в 7-14 раз чаще болеют раком пищевода, чем женщины: в 2006 г. интенсивный показатель заболеваемости составил у мужчин 8,9 на 100 000 населения, у женщин – 0,9. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет. Существенных региональных различий в заболеваемости раком пищевода в Беларуси не наблюдается. В структуре смертности мужского населения Беларуси в 2006 г. рак пищевода составил 6,4 на 100 000 населения, женского – 0,7. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет. Существенных региональных различий в заболеваемости раком пищевода в Беларуси не наблюдается. В структуре смертности мужского населения Беларуси в 2007 г. рак пищевода составил 6,1 на 100 000 населения, женского – 0,5.
^ 2. Этиология и предраковые заболевания пищевода.
В развитии рака пищевода большую роль играет хроническое воздействие на слизистую пищевода различных раздражающих веществ (употребление чрезмерно горячей и холодной пищи, твердых продуктов, маринованных и соленых овощей, крепких алкогольных напитков, курение и т.п.). Длительное воздействие на слизистую пищевода этих неблагоприятных факторов ведет к появлению хронического воспалительного процесса, на фоне которого может развиться злокачественная опухоль.
К заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака пищевода, относят: сидеропенический синдром, рубцовые стриктуры пищевода, дивертикулы пищевода, грыжу пищеводного отверстия, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, папилломавирусную инфекцию, лейкоплакию, тилоз.
Сидеропенический синдром или сидеропеническая дисфагия, которую называют «синдром Пламера-Винсона», характеризуется дисфагией, ахилией, хроническим глосситом, хейлитом, выпадением волос, потерей зубов, изменением ногтей и гипохронной анемией. Одной из возможных причин заболевания называют дефицит железа (сидеропению), а также недостаток витаминов В2 и С. Назначение больших доз железа может приостановить болезнь. У каждого десятого больного с сидеропенической дисфагией развивается рак пищевода.
Ахалазия пищевода (мегаэзофагус) – нейрогенное расстройство функционирования пищевода, вызывающее нарушение его перистальтики и способности нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению. Это состояние может быть обусловлено дисфункцией межмышечного нервного сплетения, результатом чего является денервация мышц пищевода. Вследствие длительно существующего расширения пищевода и застоя в нем пищи, развивается хроническое воспаление, с последующей трансформацией в злокачественный процесс. Риск развития рака пищевода у этих пациентов увеличивается в 15-20 раз.
Рак может развиваться при дивертикулах пищевода. При этом опухоль образуется или из слизистой, выстилающей дивертикул, или из эпителия слизистой оболочки в окружности входа в дивертикул (А.А. Русанов). Точно установить частоту развития рака при дивертикуле очень трудно, поскольку неосложненные дивертикулы часто не учитываются, а при значительно развившемся раке дивертикул может уже не выявляться.
Известны случаи развития рака в рубцах доброкачественной стриктуры пищевода после химических ожогов в сроки от 16 до 40 лет (А.А. Русанов). Очевидно, рубцы предрасполагают к хронической травме слизистой оболочки пищевода и малигнизации.
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) имеет немаловажное значение для возникновения рака пищевода. Следствием ГЭРБ является пищевод Баррета, для которого характерна метаплазия интестинального цилиндрического эпителия. На фоне пищевода Баррета развивается аденокарцинома. В развитых странах Европы и в США с 70-х годов отмечается значительный рост аденокарцином пищевода (с 2-3% до 60%). Фактором риска аденокарциномы является курение, употребление алкоголя и ожирение. На фоне переедания повышается внутрибрюшное давление, вследствие чего возникает рефлюксная болезнь, являющаяся непосредственной причиной развития пищевода Баррета и аденокарциномы.
Большое значение в развитии рака пищевода придают лейкоплакии, которая представляет собой очаговые гиперпластические разрастания, выступающие над поверхностью слизистой пищевода в виде белесоватых мозолистых утолщений. И.Т. Пивченко (1950) отметил, что при раке пищевода одновременно наличие лейкоплакии эзофагоскопически выявляется в 36% случаев, а на аутопсии – в 48%.
Причиной развития рака пищевода в странах Азии и Южной Африки, по мнению ряда авторов, является папилломавирусная инфекция.
^ Тилоз (локальная пальмарно-плантарная кератодермия) – редкое наследственное заболевание, передающееся из поколения в поколение аутосомно-доминантным путем. У этих больных отмечается аномальный плоский эпителий слизистой оболочки пищевода. Риск развития рака пищевода у больных с тилозом в 5-10 раз выше, чем в обычной популяции.
^ Анатомические области и части.
Шейный отдел пищевода: распространяется от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость (надгрудинная вырезка), около 18 см от передних резцов.
^ Внутригрудной отдел пищевода:
^ Б) средняя грудная часть) – проксимальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным соединением. Нижняя граница около 32 см от передних резцов;
^ В) нижняя грудная часть – дистальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным соединением около 8 см длиной (включая также абдоминальный сегмент пищевода. Нижняя граница около 40 см от передних резцов.
^ 4. Патологическая анатомия.
Злокачественная опухоль может локализоваться в любом отделе пищевода. Однако частота поражения различных отделов пищевода неодинакова. Наиболее часто рак локализуется в местах физиологического сужения пищевода: в устье пищевода, на уровне расположения дуги аорты, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. Рак шейного отдела пищевода и верхней грудной части составляет 10%, средней грудной части – 60%, нижней грудной и абдоминальной – 30% (А.Г. Черноусов).
Макроскопически различают 3 основные формы рака пищевода:
язвенный или мозговидный рак (30%) – растет преимущественно в просвет пищевода, обтурируя его и долго не прорастая его мышечный слой;
скиррозный инфильтрирующий рак (10%) – опухоль имеет вид плотной белесоватой ткани или муфты, циркулярно охватывающей пищевод, со сморщенной и грубой слизистой, собранной в плотные малоподвижные складки. При больших опухолях в центре ее может быть изъязвление;
узловой или бородавчато-папилломатозный рак (60%) – имеет вид цветной капусты, при раннем изъязвлении его трудно отличить от язвенного рака.
Д
шейный отдел пищевода:
лестничные лимфоузлы
внутренние яремные
верхние и нижние шейные
околопищеводные (периэзофагеальные)
надключичные
внутригрудной отдел пищевода:
верхние периэзофагеальные лимфоузлы (выше v. azygos)
бифуркационные
нижние околопищеводные (ниже v. аzygos)
медиастинальные
перигастральные (исключая чревные))
5. TNM клиническая классификация.
^ T - ПЕРВИЧНАЯ ОПУХОЛЬ
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 - первичная опухоль не определяется
Тis - преинвазивная карцинома: интраэпителиальная опухоль без инвазии базальной мембраны (carcinoma in situ)
Т
1 - опухоль инфильтрирует слизистую и подслизистый слой стенки пищевода
Т
2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку стенки пищевода
Т3 - опухоль инфильтрирует все слои стенки пищевода, включая адвентицию
Т
4 - опухоль распространяется на соседние структуры средостения
^ N - РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
NX - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами
^
М - ОТДАЛЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ
МХ
- недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 -
нет признаков отдаленных метастазов
М1 -
имеются отдаленные метастазы
^
Д
ля опухолей нижнегрудного отдела пищевода
М1а - метастазы в брюшных лимфатических узлах
M1b - другие отдаленные метастазы
^
Д
ля опухолей среднегрудного отдела пищевода
М1а - не применяется
M1b - метастазы в нерегионарных лимфатических узлах и/или другие отдаленные метастазы
^
Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода
М1а -
M1b - другие отдаленные метастазы
^
Для опухолей шейного отдела
рTNM патологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.
РN0 – гистологическое исследование лимфатических узлов средостения обычно включает 6 и более узлов. Если в исследованных лимфатических узлах нет метастазов, но их количество менее 6, случай классифицируется как рN0.
^ G – гистологическая классификация
GX – степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 – высокая степень дифференцировки;
G2 – средняя степень дифференцировки;
G3 – низкая степень дифференцировки;
G4 – недифференцированная опухоль.
^
ГРУППИРОВКА РАКА ПИЩЕВОДА ПО СТАДИЯМ
| Стадия 0 | Tis | N0 | M0 |
| Стадия I | T1 | N0 | M0 |
| Стадия IIA | T2 | N0 | M0 |
| Стадия IIB | T1 | N1 | M0 |
| Стадия III | T3 | N1 любая N | M0 |
| Стадия IV | любая Т | любая N | M1 |
| Стадия IVA | любая Т | любая N | M1a |
| Стадия IVB | любая Т | любая Т | М1b |
^ 6. Клиническая картина.
Ранним проявлением рака пищевода является ощущение дискомфорта – жжение или царапанье в пищеводе, прилипание пищевого комка к стенкам органа. Однако еще до появления местных симптомов больные отмечают нарастающую общую слабость, снижение трудоспособности, апатию, похудание. Более чем у 80% больных раком пищевода первым проявлением заболевания является дисфагия, но, к сожалению, относится она к поздним симптомам. Степень выраженности дисфагии может быть различной. Вначале больные отмечают затруднение прохождения по пищеводу твердой пищи (хлеба, вареного мяса и картофеля). Тщательное пережевывание пищи, запивание ее водой позволяет улучшить проходимость пищевода. Но по мере прогрессирования заболевания эти приемы не помогают. Поскольку больные испытывают трудности при приеме и жидкой пищи, а далее при увеличении размеров опухоли может наступить полная непроходимость пищевода. А.И. Савицкий предложил следующую классификацию дисфагии:
I степень – затруднение при проглатывании твердой пищи;
II степень – затруднение при проглатывании кашицеобразной пищи;
III степень – затруднение при проглатывании жидкости;
IV степень – полная непроходимость.
При изъязвлении опухоли и присоединении перифокального воспаления наблюдается болезненность при приеме пищи (одинофагия), которая развивается вследствие раздражения нервных окончаний пищевыми массами. Боль появляется при спастических сокращениях пищевода, направленных на проталкивание пищевого комка через суженный участок пищевода. Постоянные, не связанные с приемом пищи боли, иррадиирующие в межлопаточную область, шею, обусловлены прорастанием опухоли в окружающие пищевод ткани и сдавлением его сосудов и нервов средостения. Прорастание опухолью или сдавление метастатически пораженными лимфатическими узлами средостения возвратного нерва сопровождается осиплостью голоса.
При резком сужении просвета пищевода наблюдается срыгивание (регургитация) и обильное отделение густой вязкой слюны. Пища на длительное время может задерживаться над суженным участком пищевода, вызывая его расширение. Вследствие гнилостного разложения пищи в супрастенотическом отделе пищевода появляется неприятный запах изо рта. Большую опасность для больного представляет регургитация во время сна, поскольку застойное содержимое может быть аспирировано и явиться причиной для развития тяжелых легочных осложнений. Присоединение тошноты и рвоты свидетельствует о распространении опухоли на желудок.
Изменение диеты с отказом от приема привычной пищи и уменьшением ее количества ведет к потере массы тела. И если в начале похудание носит алиментарный характер, то по мере распространения опухоли и ее распада развивается раковая интоксикация и кахексия.
У небольшой части больных раком пищевода может наблюдаться кашель и поперхивание при глотании. Это может иметь место либо при локализации опухоли в верхних отделах пищевода с нарушением запирательного аппарата гортани, либо при развитии пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища. В последнем случае поперхивание более выражено при приеме жидкой пищи. Перфорация пищевода в средостение, в легкие, в плевральную полость сопровождается клинической картиной гнойного медиастинита, пневмонии и плеврита. Если опухоль прорастает крупный сосуд, наступает тяжелое, обычно смертельное кровотечение.
7. Диагностика.
В начале заболевания установление диагноза рака пищевода представляет определенные трудности, поскольку начало болезни у ряда больных манифестируется не локальными симптомами. Заподозрить рак пищевода позволяют наличие дисфагии и прогрессирующее ухудшение общего состояния больного. Тщательное изучение анамнеза, статуса больного и результатов осмотра, данных комплексных диагностических методов исследования и физикального исследования дают возможность получить убедительные данные в пользу диагноза рака пищевода.
Диагноз рака пищевода не может быть поставлен на основе какого-либо одного метода исследования. Необходимо комплексное обследование, включающее кроме изучения анамнеза и статуса больного использование рентгенодиагностического, эндоскопического, морфологического (цитологического и гистологического), лабораторного методов. Для установления степени распространенности опухоли, применяются современные технологии: компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).
Ведущим методом диагностики рака пищевода является рентгенологический, который осуществляется при искусственном контрастировании пищевода водной взвесью химически чистого сернокислого бария различной консистенции. Выполняется также рентгенологическое исследование желудка, 12-перстной кишки. При исследовании вначале дают жидкую бариевую взвесь, в дальнейшем концентрацию вещества подбирают соответственно степени сужения просвета пищевода. Рентгенологическая картина рака пищевода зависит от размеров и формы роста опухоли. Рентгенологическими симптомами рака пищевода являются: нарушение структуры рельефа слизистой оболочки пищевода, отсутствие перистальтики стенки пищевода, дефект наполнения, наличие тени опухолевого узла. (рис. 1)
Рис. 1 Рентгенограммы пищевода больного Б. Рак верхне- и нижнегрудной части пищевода
Самым ранним и наиболее достоверным, но трудно выявляемым рентгенологическим признаком рака пищевода, является отсутствие перистальтики стенки пищевода на участке расположения опухоли. Несколько позже появляются и другие признаки злокачественного роста. Иногда это перестройка или разрушение рельефа слизистой оболочки, выражающаяся атипичной формой и расположением складок слизистой, бесформенными отложениями контрастного вещества. Чаще других симптомов выявляется дефект наполнения, размеры которого зависят от стадии развития опухоли. При распространенном процессе выявляется тень опухолевого узла, резкое сужение просвета пищевода до полной непроходимости его. Перфорация опухоли пищевода в прилегающие органы имеет типичную рентгенологическую картину. При образовании пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища виден выход контрастного вещества за пределы органа и контрастирование бронхиального дерева. Для уточнения границ прорастания опухоли применяют компьютерную томографию.
Фиброэзофагоскопия с биопсией является наиболее эффективным методом диагностики рака пищевода. Она выполняется после рентгенологического исследования. Эндоскопический метод позволяет уточнить локализацию опухоли, форму роста ее, протяженность поражения, множественность очагов поражения, а также наличие фоновых изменений на слизистой пищевода. При эзофагоскопии раковая опухоль бледно-розовая, с серым налетом, легко кровоточит при дотрагивании. При инфильтративном росте опухоли определяется циркулярное сужение пищевода, слизистая бледная, стенки в этом участке ригидные. При язвенных формах рака видны подрытые края язвы с плотными инфильтрированными стенками. Во время эзофагоскопии берется материал для цитологического исследования (материал с измененного участка слизистой пищевода) и выполняется биопсия. Положительные результаты морфологического исследования позволяют считать диагноз рака пищевода достоверным.
С целью раннего выявления рака пищевода выполняется хромоэзофагоскопия и чрезпищеводное или эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ). Хромоэзофагоскопия предполагает витальную окраску слизистой оболочки пищевода с помощью абсорбционных красителей: раствора Люголя и метиленового синего. Метиленовый синий абсорбируется клетками при их интестинальной метаплазии и окрашивает измененную слизистую пищевода в голубой цвет. Здоровая слизистая оболочка пищевода имеет бледно- розовый цвет. Раствор Люголя окрашивает в коричневый цвет клетки здорового, гликогенсодержащего плоского эпителия за счет связывания йода. Патологически измененные участки слизистой оболочки (эрозии, рубцы, язвы, рак и т.п.) остаются не окрашенными. ЭУЗИ с мультифокальными биопсиями особенно информативно при поверхностно расположенных опухолях с поражением преимущественно слизистой и подслизистого слоя.
В
диагностике рака III-IV стадий для уточнения степени распространенности опухоли кроме ЭФГДС выполняется КТ (рис. 2) и лапароскопия и, при возможности позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). Лапароскопия производится с целью морфологического подтверждения метастазов в лимфатических узлах брюшной полости и выявления диссеминации опухоли по брюшине. ПЭТ является эффективным методом выявления отдаленных метастазов рака пищевода. Применяя современный комплекс диагностических исследований можно с высокой точностью установить распространенность опухоли и выбрать адекватный метод лечения.
Рис. 2 КТ органов грудной полости больного З.
Прорастание опухоли пищевода в заднюю стенку аорты
^ 8. Дифференциальная диагностика.
Рак пищевода следует дифференцировать прежде всего с заболеваниями протекающими с дисфагией:
1. Заболевания и травмы полости рта, глотки, гортани, тонзиллит, паратонзиллярные, ретрофарингеальные абсцессы, дифтерия, аллергический отек.
2. Поражения нервной системы и мышц, участвующих в акте глотания: бульбарные параличи; бешенство; бутулизм; тетания; неврит подъязычного нерва; дифтерия; энцефалит; псевдобульбарные параличи атеросклеротического генеза. Функциональная дисфагия нервного генеза
3. Заболеваниями и поражениями пищевода: ахалазией; рубцовым сужением пищевода; эзофагитом; язвой пищевода; варикозным расширением вен пищевода; дивертикулами; доброкачественными опухолями пищевода; опухолями средостения, сдавление пищевода близлежащими с ним патологическими образованиями.
Ахалазия пищевода (аперистальтика пищевода, мегаэзофагус) -
н
ейрогенное расстройство функционирования пищевода неизвестной этиологии, вызывающее нарушение его перистальтики и способности нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению. Это состояние может обусловлено дисфункцией межмышечного нервного сплетения, результатом чего является денервация мышц пищевода. (рис.3)
Рис. 3. Мегаэзофагус.
Рубцовые сужения возникают после химического и термического повреждения стенок. Дисфагии у таких больных всегда бывают стойкие, анамнез длительный. Рентгенологическая картина - контуры симметричного суженного участка пищевода волнистые, часто сужение распространяется на большом протяжении. Значительным бывает супрастенотическое расширение пищевода. (рис.4)
Рис. 4 Рубцовое сужение пищевода Рис. 5 Варикозное расширение вен пищевода
Эзофагит возникает вследствие незамеченной больным травмой (царапина, ожог и т.п.) или регургитации и раздражения слизистой пищевода желудочным соком. Эзофагит также может давать синдром дисфагии. При рентгенологическом исследовании выявляются регидность стенок пищевода, а также сглаженность или резкое утолщение складок слизистой. Крайне редко обнаруживаются ниши, соответствующие эрозивным участкам слизистой. При эзофагитах не бывает выраженного сужения и супрастенотического расширения пищевода.
В диагностике эзофагита большое значение имеет эзофагоскопия: при остром эзофагите слизистая гиперемирована, отечна, эрозирована и легко кровоточит при дотрагивании; при хронических эзофагитах - слизистая бледная со сглаженными продольными складками и эрозиями. Стенки пищевода ригидны.
Варикозное расширение вен пищевода. У таких больных преобладают явления цирроза печени и нарушение кровообращения в сосудах системы воротной вены. Дисфагии иногда не бывает. Характерны частые повторяющиеся кровотечения.
При рентгенологическом исследовании выявляются мелкие дефекты наполнения, имеющие округлую или вытянутую форму соответственно продольному расположению отдельных расширенных вен в подслизистом слое пищевода. Стенки пищевода при этом сохраняют эластичность. (рис.5)
Склерозирующий медиастинит. Рубцовые изменения клетчатки средостения нередко приводят к сдавлению и непроходимости пищевода. Фиброзный медиастинит возникает после перенесенных воспалительных заболеваний легких, лимфаденита средостения. При этом заболевании имеются указания в анамнезе на хронические и острые заболевания легких, беспричинные подъемы температуры.
При рентгенологическом исследовании имеет место сужение пищевода, иногда со значительным супрастенотическим расширением. Контуры суженного участка пищевода ровные, реже волнистые. Рельеф слизистой сохранен. Важным является то, что стенка пищевода сохраняет некоторую эластичность, но при дыхании и глотании не смещается в средостении.
Решающее значение для уточнения характера патологических изменений в пищеводе имеет эзофагоскопия с биопсией и морфологическим исследованием полученного материала.
Доброкачественные опухоли пищевода встречаются редко. По отношению к раку пищевода они составляют от 1% до 6%. Доброкачественные чаще развиваются в местах естественных сужений и нижнегрудной части пищевода. Различают два типа доброкачественных опухолей – эпителиальные (полипы, аденомы, эпителиальные кисты) и неэпителиальные (лейомиомы, фибромы, невриномы гемангиомы и др.). Наиболее частое распространение среди доброкачественных опухолей пищевода имеют лейомиомы, которые исходят из гладкой мышечной оболочки пищевода или из мышечной оболочки слизистой. Лейомиома чаще всего имеет вид единичного узла с полициклическими контурами, реже состоит из нескольких узлов. Клинически заболевание проявляется при появлении дисфагии. В отличие от рака пищевода дисфагия не имеет тенденции к неуклонному и быстрому нарастанию. У больных может отмечаться снижение веса тела, связанное с нарушением питания, однако общее состояние у них не страдает. Ренгенологически выявляется резко ограниченный дефект наполнения, просвет пищевода на уровне опухоли оказывается иногда смещенным в сторону, а в определенных проекциях расширенным. Складки слизистой выявляются только на стенке, противоположной опухоли. Соответственно дефекту наполнения на фоне заднего средостения часто обнаруживается полуовальная тень опухоли, образующая вместе с дефектом как бы шар. (Рис. 6) Подтвердить диагноз доброкачественной опухоли пищевода можно на основании ЭФГДС и ЭУЗИ.
Дисфагия может явиться результатом сдавления пищевода извне опухолями средостения или метастазами злокачественных опухолей в лимфатических узлах средостения, что хорошо выявляется на боковой рентгенограмме органов грудной клетки с контрастированием пищевода. (рис. 7) При ЭФГДС слизистая пищевода при отсутствии прорастания опухолью стенки пищевода, как правило, не изменена.
Рис. 6 Лейомиома пищевода Рис. 7 Сдавление пищевода метастазами
Рака легкого в лимфатических
Узлах средостения
^ 9. Лечение рака пищевода.
Основными методами лечения рака пищевода являются:
хирургический;
лучевой;
комбинированный, сочетающий хирургический и лучевой методы;
комплексный, предусматривающий проведение хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения.
Хирургическое лечение показано при резектабельном раке пищевода и предполагает резекцию или экстирпацию пищевода с обязательным выполнением регионарной лимфодиссекции. Радикальными оперативными вмешательствами при раке пищевода являются:
субтотальная резекция пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминальным доступом с внутриплевральным анастомозом;
экстирпация пищевода торакоабдоминальным доступом с заднемедиастинальной гастроэзофагоплатсикой или колоноэзофагопластикой с анастамозом на шее. в случаях невозможности одномоментного этапа пластики выполняется отсроченная пластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы (операция Торека-Добромыслова). При локализации опухоли во внутригрудном отделе пищевода удаляются регионарные медиастинальные и абдоминальные лимфатические узлы. При экстирпации пищевода лимфодиссекции подвергаются и шейные лимфатические узлы.
Паллиативная операция – наложение гастростомы выполняется по жизненным показаниям при полной непроходимости пищевода и развитии пищеводных свищей.
Поскольку преобладающее большинство больных раком пищевода поступают в специализированные клиники с распространенными опухолями (III-IV стадия), хирургическое и комбинированное лечение возможно лишь у 10-15% из числа заболевших. Неоперируемым больным раком пищевода, у которых хирургическое вмешательство не выполнялось из-за распространенности опухолевого процесса или из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний легких, сердечно-сосудистой и других систем, а также отказавшихся от операции, единственным методом специального лечения является лучевая (химиолучевая) терапия.
Лучевая терапия в самостоятельном виде показана при любой локализации опухоли, однако, эффективность ее более высокая при поражении верхних отделов пищевода.
Противопоказанием к лучевой (химиолучевой) терапии являются: наличие свищей и предперфоративное состояние пищевода, острый медиастинит, прорастание опухолью всей стенки трахеи, главных бронхов, аорты, распад опухоли с признаками кровотечения, активный туберкулез легких, сопутствующие заболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации, раковая кахексия.
Лучевая терапия рака пищевода осуществляется в двух вариантах: наружное облучение и сочетанная лучевая терапия, предусматривающая сочетание наружного облучения с внутриполостным.
Наружное облучение проводится на гамма-терапевтических установках с зарядом 60 Со и на ускорителях электронов (линейный ускоритель и бетатрон) с использованием тормозного, электронного высокоэнергетического излучения.
В объем облучения включается первичная опухоль, видимо неизмененные участки пищевода на расстоянии 5 см вверх и вниз от границ опухоли и регионарные лимфатические узлы.
При локализации опухоли в шейном отделе пищевода облучению подвергаются шейный отдел и верхняя грудная часть пищевода и все регионарные лимфатические узлы, включая шейные и надключичные.
При поражении верхней и/или средней грудной части пищевода облучению подвергается весь внутригрудной отдел пищевода до диафрагмы и лимфатические узлы средостения.
При опухолях, локализующихся в средней и/или нижней грудной части в зону лучевого воздействия включается весь внутригрудной отдел пищевода с регионарными лимфатическими узлами, а также перигастральные лимфатические узлы. Ширина полей облучения составляет 5 см, высота устанавливается индивидуально. Создание оптимальных дозных полей достигается путем использования многопольных методик облучения.
Лучевая терапия рака пищевода обычно проводится по расщепленному курсу, состоящему из двух этапов с интервалом между ними 3 недели. Разовая очаговая доза составляет 2 Гр, суммарная – за I этап лечения – 36-40 Гр, за II этап – 30-34 Гр. За весь курс лучевой терапии к опухоли подводится доза до 70 Гр.
Химиолучевое лечение включает проведение наружного облучения в суммарной очаговой дозе 60 Гр по 1,8-2 Гр в течение 6-7 недель. Вначале и сразу по завершению лучевой терапии проводятся курсы полихимиотерапии по схеме: цисплатин 75-100 мг/м 2 внутривенно в 1-й день и 5-фторурацил 750-1000 мг/м 2 внутривенно в 1, 2, 3, 4-й дни. В дальнейшем с интервалом 4 недели проводится еще 1-2 курса полихимиотерапии.
Сочетанная лучевая терапия предполагает наружное облучение опухоли и зон субклинического распространения ее по 2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 Гр. После трехнедельного интервала осуществляется внутриполостная гамма-терапия на шланговых аппаратах по методике последовательного введения эндостата и радиоактивных источников (remote afterloacling) разовой дозой 5 Гр один раз в неделю, 3 сеанса, суммарная очаговая доза 15 Гр.
Результаты лечения больных раком пищевода остаются неудовлетворительными. После радикального хирургического лечения 5 лет живут в среднем 20-25% больных. Показатели 5-летней выживаемости зависят от стадии заболевания при Т1 она составляет 48%, Т2 – 43%, Т3 – 34% и Т4 – 25%.
Результаты лучевой терапии несколько уступают таковым при хирургическом лечении. Однако показатели 5-летней выживаемости неоперируемых больных, получавших лучевое лечение в сочетании с современными схемами полихимиотерапии, могут быть сопоставимы с аналогичными показателями для больных, подвергшихся оперативному лечению. Химиолучевое лечение, по мнению ряда авторов, может рассматриваться в качестве альтернативы хирургическому лечению. Однако это требует дальнейших клинических исследований и подлежит дальнейшему изучению.
Прогноз. Нелеченный рак пищевода имеет плохой прогноз. Средняя продолжительность жизни таких больных не превышает 5-6 мес. с момента выявления первых признаков заболевания. Прогноз заболевания при хирургическом и лучевом (химиолучевом) лечении зависит от стадии заболевания, формы роста опухоли. Наличие регионарных метастазов снижает 5-летнюю выживаемость после хирургического лечения почти в 2 раза. Наихудшими являются результаты при эндофитной форме роста.
^ САМОКОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ
Контрольные вопросы
1. Частота заболеваемости раком пищевода в структуре онкозаболеваемости РБ составляет:
2. В каких регионах заболеваемость раком пищевода наиболее высока?
Украина
Китай
Якутия
Белоруссия
Государства Центральной и Средней Азии
3. Какие сегменты по Бромбару соответствуют шейному отделу пищевода?
1. трахеальный
2. аортальный
3. ретроперикардиальный
4. бронхиальный
5. наддиарагмальный
6. подбронхиальный
4. При какой величине поражения опухолью окружности пищевода дисфагия становится постоянной и ведущей в клинике рака пищевода?
¼ окружности пищевода
1/3 окружности пищевода
½ окружности пищевода
5. На уровне какого позвонка начинается пищевод?
4-го шейного позвонка
5-го шейного позвонка
7-го шейного позвонка
1-го грудного позвонка
6. На уровне какого позвонка пищевод заканчивается и переходит в кардию?
9-го грудного позвонка
10-го грудного позвонка
4. 12-го грудного позвонка
5. 1-го поясничного позвонка
7. Какие методы лучевой терапии могут быть использованы при лечении рака пищевода?
1. статическая дистанционная гамма-терапия
2. электронная терапия 10-15 МэВ
3. рентгенотерапия
4. внутриполостное облучение
5. подвижная дистанционная гамма-терапия
сочетанное облучение
верно 1, 2, 4, 5, 6
8. Какова величина смещения пищевода в средней трети по отношению к позвоночнику при положении пациента на спине и на животе?
отсутствует
9. В каких случаях показана послеоперационная лучевая терапия у больных раком пищевода?
1. при наличии опухолевых клеток в краях отсечения
2. при 4 стадии
при рецидиве рака после лучевой терапии
при рецидиве рака после хирургического лечения
10. Укажите противопоказания к лучевой терапии рака пищевода
1. наличие пищеводно-медиастинального свища
2. раковая кахексия
метастазы в шейных лимфатических узлах
дисфагия 3 степени
метастазы в печени
распад опухоли с кровотечением
верно 1, 2, 8
11. Какова величина разовых очаговых доз в условиях предоперационной лучевой терапии рака пищевода при ежедневном фракционировании?
1.6 Гр
12. В каких условиях наиболее выражено повреждающее действие гипертермии при лучевом лечении рака пищевода?
хорошая оксигенация тканей
3. ускоренный кровоток в тканях
клетки в состоянии митоза
нормальное значение рН
13. Каково состояние кровотока в нормальных тканях при гипертермии рака пищевода?
скорость кровотока несколько увеличивается
14. Каково состояние кровотока в опухолевой ткани при гипертермии рака пищевода?
скорость кровотока замедляется
скорость кровотока не изменяется
4. скорость кровотока резко увеличивается
5. наблюдается явление стаза и тромбоза в сосудах
15. Каков модифицирующий эффект гипертермии при лучевом лечении рака пищевода?
отсутствует
незначительное улучшение
4. ухудшение
5. эффект появляется через месяц
Ответы к контрольным вопросам:
| 1 – 1 8 – 3 | 9 – 1 |
^ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Клиническая онкология / под ред. Н.Н. Блохина, Б.Е. Петерсона. М.: Медицина, 1971. т.2 – С. 71- 107
Березов Ю.Е. Рак пищевода. М.: Медицина, 1979.
Русанов А.А. Рак пищевода. Л.: Медицина, 1974.
Черноусов А.Ф. и др. Хирургия пищевода. М.: Медицина, 2000.
Клиническая онкология. Справочное пособие под ред. Фрадкина С.З., Залуцкого И.В. Мн.: Беларусь, 2003. - 783 с.
Онкология: учеб. пособие / под ред. И.В. Залуцкого. – Мн., 2007.
Алиев Б.М. Лучевая терапия запущенных форм злокачественных новообразований. – М.: Медицина, 1978.
Лучевая терапия злокачественных опухолей / под ред. Киселевой Е.С. – Медицина, 1996.
Дедков И.П. и соавт. Комбинированное лечение опухолей пищевого канала. – Киев.: Здоровье, 1981.
Переслегин И.А., Саркисян Ю.Х. Клиническая радиология. – М.: Медицина, 1973
Дарьялова С.Л. Гипербарическая оксигенация в комбинированном и лучевом лечении больных злокачественными опухолями. – М.:Медицина, 1977.
Чиссов В.И. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. / рук. для врачей.– М.: Медицина, 1989.
Приказ Минздрава № 80 от 9.02.2007г. «Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями». Мн., 2007.