РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ
Радикальные операции на легких производят преимущественно при злокачественных новообразованиях, бронхоэктатической болезни, туберкулезе легких
Операции на легких относятся к числу сложных хирургических вмешательств, требующих от врача высокого уровня общехирургической подготовки, хорошей организации работы операционной и большой осторожности на всех этапах операции, особенно при обработке элементов корня легкого. При определении объема оперативного вмешательства следует стремиться к сохранению возможно большей части здоровой легочной ткани и ограничиться удалением пораженного участка легкого. Однако установление границ распространения процесса в легком по данным клинических, рентгенологических и других методов исследования не всегда возможно, поэтому "экономные" операции (удаление сегмента, части доли легкого) имеют ограниченные показания, особенно при лечении опухолей легкого. При солитарных туберкулезных кавернах широко применяют сегментарные резекции легкого.
Для выполнения операции на легких, помимо общехирургического инструментария, необходимы окончатые зажимы для захватывания легкого, длинные изогнутые зажимы с зубцами и без зубцов: длинные изогнутые ножницы; диссекторы и зажимы Федорова для выделения легочных сосудов и проведения лигатур; палочки Виноградова; длинные иглодержатели; бронходержатели; зонд для выделения элементов корня легкого; крючок-лопатка для отведения средостения; бронхоушиватель; расширители ран грудной клетки; крючки для сближения ребер и вакуум-аппарат для отсасывания мокроты из бронхов.
Обезболивание. Операции на легких производят преимущественно под интратрахеальным наркозом с применением нейролептических веществ, релаксантов и управляемого дыхания. При этом в наибольшей степени подавляются болевые и нервно-рефлекторные реакции, а также обеспечивается достаточная вентиляция легких.
Несмотря на хороший ингаляционный наркоз, необходимо дополнительно инфильтрировать 0,5% раствором новокаина рефлексогенные зоны в области корня легкого и дуги аорты, а также блокировать межреберные нервы и в начале операции и по окончании ее, чтобы устранить послеоперационные боли. Хирургические вмешательства на легких можно производить и под местной инфильтрационной анестезией.
При радикальных операциях на легком грудную полость можно вскрыть передне-боковым или задне-боковым разрезом. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Основным требованием к выбору оперативного доступа является возможность осуществить через него основные этапы операции: удаление легкого или его доли, обработку крупных легочных сосудов и бронха. Следует учитывать также, помимо технических удобств при выполнении операции, положение больного на операционном столе, которое желательно придать в данном случае. Это имеет важное значение, например, при операциях по поводу гнойных заболеваний легких, когда имеются значительные скопления гноя в патологических полостях легкого и бронха. В таких случаях положение больного на здоровом боку нежелательно, так как в процессе выделения легкого из спаек гной может затечь в здоровое легкое. Поэтому при гнойных заболеваниях, (бронхоэктазии, множественные абсцессы) целесообразнее использовать задне-боковой разрез, при котором больного укладывают на живот.
Положение на спине (при передне-боковом доступе) минимально ограничивает объем дыхательных движений здорового легкого и деятельность сердца, тогда как при положении на боку органы средостения смещаются и резко ограничивается экскурсия здоровой половины грудной клетки.
Задне-боковой оперативный доступ по сравнению с передне-боковым более трав-
матичен, так как он связан с пересечением мышц спины. Однако задне-боковой доступ имеет и преимущества: позволяет легче подойти к корню легкого. Поэтому применение задне-бокового доступа особенно показано при удалении нижних долей легкого, а также при резекции сегментов, расположенных в задних отделах легкого.
Передне-боковой доступ. Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне III ребра, несколько отступя кнаружи от парастернальной линии. Отсюда разрез проводят вниз до уровня соска, огибают его снизу и продолжают линию разреза по верхнему краю IV ребра до средней или задней подмышечной линии. У женщин разрез проходит под молочной железой, на расстоянии 2 см от нижней складки. Молочную железу при этом отводят кверху. По рассечении кожи, фасции и большой грудной мышцы в заднем отделе раны перерезают переднюю зубчатую мышцу. Выступающий край широчайшей мышцы спины в задней части разреза оттягивают крючком кнаружи, при необходимости же расширить доступ прибегают к частичному пересечению этой мышцы. После этого рассекают мягкие ткани в третьем или четвертом межреберье и вскрывают плевральную полость. Выбор межреберья для вскрытия плевральной полости определяется характером предстоящего оперативного вмешательства. Для удаления верхней доли разрез производят по третьему межреберью, для удаления всего легкого или его нижней доли рассекают плевру по четвертому или пятому межреберью. Сначала рассекают плевру на небольшом протяжении скальпелем, а затем ножницами расширяют этот разрез. В медиальном углу раны следует избегать повреждения внутреннего грудного сосуда, который может вызвать обильное кровотечение. Если возникает необходимость расширить доступ, производят пересечение IV или V реберного хряща, отступя на 2-3 см от грудины, либо резецируют одно ребро на всем протяжении раны.
Задне - боковой доступ. Больного укладывают на здоровый бок или на живот. Разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка IV грудного позвонка по паравертебральной линии и продолжают его до угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. По ходу разреза рассекают все ткани до ребер: нижние волокна трапециевидной и большой ромбовидной мышц, в горизонтальной части разреза - широкую мышцу спины и частично зубчатую мышцу. Резецируют VI или VII ребро.
В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства плевральную полость при задне-боковых доступах вскрывают на различных уровнях: для пневмонэктомии, например, избирают чаще VI ребро, при удалении верхней доли - III или IV ребро, а нижней доли - VII ребро. Вскрытие плевральной полости производят по ложу резецированного ребра. При необходимости расширить доступ пересекают дополнительно 1-2 ребра вблизи их позвоночного конца.
ЛФК применяется при оперативных вмешательствах на легких, связанных с травмами, заболеваниями органов грудной полости и их осложнениями.
Травматические повреждения грудной клетки бывают закрытыми, открытыми, проникающими.
Закрытые травмы возникают вследствие ушиба или сдавливания грудной клетки. При этом возможны множественный перелом ребер, ранение легкого, кровеносных сосудов, гемоторакс (кровоизлияние в плевральную полость), пневмоторакс (попадание «воздуха в плевральную полость), возникновение ателектаза (спадения легкого).
Открытые травмы грудной клетки сопровождаются повреждением плевры и легких, возникновением гемоторакса и пневмоторакса, спадением легких, что вызывает серьезные нарушения в деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Хирургическое лечение при травмах легких заключается в восстановлении герметичности плевральной полости, остановке кровотечения.
При тяжелых травмах грудной клетки (разрыв крупных сосудов, ранение легких) применяется экстренное хирургическое вмешательство, которое включает удаление части или всего легкого.
Оперативное лечение заболеваний легких применяется в случае их безуспешного консервативного лечения и склонности к прогрессированию. Чаще всего это нагноительные процессы: бронхоэктатическая болезнь; абсцессы легкого (ограниченное гнойное воспаление); хронический деструктивный туберкулез. Оперативные вмешательства на легких применяют также при доброкачественных и злокачественных опухолях.
Во время операции производят удаление сегмента легкого (сегментэктомия), доли (лобэктомия) или даже целого легкого (пульмонэктомия). При вскрытии грудной клетки, в зависимости от доступа к очагу, рассекают различные группы мышц, реберные хрящи, нередко несколько ребер.
При операциях на легких в методике ЛФК выделяют предоперационный и послеоперационные (ранний, поздний и отдаленный) периоды.
Задачи и методика ЛФК в предоперационном периоде
Ввиду чрезвычайной травматичности и тяжести состояния больных проводится длительная подготовка к торакальным операциям. ЛФК применяют, исходя из клинической картины заболевания, которая в основном проявляется симптомами гнойной интоксикации. Снижается сопротивляемость организма, повышается температура (колебания ее зависят от скопления мокроты в бронхах), появляется слабость. Часто наблюдаются кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, невротическое состояние, снижение функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Основными задачами ЛФК в этом периоде являются:
Снижение гнойной интоксикации;
Улучшение функции внешнего дыхания и функционального состояния сердечно-сосудистой системы;
Улучшение психоэмоционального состояния больного;
Повышение резервных возможностей здорового легкого;
Овладение упражнениями, необходимыми больному в раннем послеоперационном периоде.
Противопоказания к применению ЛГ: 1) легочное кровотечение; 2) сердечно-сосудистая недостаточность III стадии; 3) высокая температура тела (38-39 °С), не обусловленная скоплением мокроты.
При наличии мокроты занятия ЛГ начинают с упражнений, способствующих ее выведению: применяют постуральный дренаж; дренирующие упражнения и их сочетания.
При выделении большого количества мокроты больным рекомендуется выполнять упражнения, дренирующие бронхи, до 8-10 раз в день: утром, до завтрака (в течение 20-25 мин); через 2 ч после завтрака и обеда; каждый час до ужина; за час до сна. Если у больного уменьшается количество мокроты, то соответственно снижается интоксикация, что проявляется в улучшении самочувствия, аппетита и сна. В этом случае можно приступать к выполнению упражнений, направленных на активизацию резервных возможностей кардиореспираторной системы, формирование компенсаций, увеличение подвижности диафрагмы и силы дыхательной мускулатуры. Применяются дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения для всех мышечных групп, игры, ходьба по ровной местности и по лестнице.
Профессор В.А. Силуянова (1998) предлагает следующие дренирующие упражнения:
1. И.п. – сидя на стуле или лежа на кушетке. Развести руки в стороны – глубокий вдох; поочередно подтянуть к грудной клетке ноги, сргнутые в коленных суставах, – выдох. В конце выдоха – покашливание и отхаркивание мокроты. Из этого же и. п. после глубокого вдоха сделать медленный выдох, надавливая руками на нижние и средние отделы грудной клетки.
2. И.п. – сидя на стуле. После глубокого вдоха на форсированном выдохе резко наклонить туловище вправо (влево), одновременно поднимая вверх левую (правую) руку. Это упражнение активизирует межреберные мышцы, усиливает дыхательную мускулатуру, тренирует форсированное дыхание.
3. И.п. – то же. После глубокого вдоха наклонить туловище вперед и на медленном выдохе, покашливая, достать руками пальцы вытянутых ног. При этом высоко поднимается диафрагма; максимальный наклон туловища обеспечивает дренирование бронхов, а покашливание в конце выдоха способствует выведению мокроты.
4-6. Повторить упражнения 1-3 с использованием отягощений (гантелей, медицинболов, булав и т.п.). Эти упражнения способствуют увеличению подвижности диафрагмы, повышению тонуса мышц брюшного пресса и межреберной мускулатуры.
7. И. п. – лежа на больном боку на жестком валике (с целью ограничения подвижности грудной клетки с больной стороны). Поднимая руку вверх, сделать глубокий вдох; на медленном выдохе подтянуть к грудной клетке ногу, согнутую в коленном суставе. Таким образом, на выдохе грудная клетка сдавливается бедром, а сбоку – рукой, за счет чего выдох получается максимальным.
Упражнение способствует улучшению вентиляции преимущественно здорового легкого.
8. И.п. – то же; на боковую поверхность грудной клетки положить мешочек с песком (1,5-2 кг). Поднять руку вверх, стремясь как можно глубже вдохнуть и максимально поднять мешочек с песком. Опуская руку на грудную клетку, произвести медленный выдох.
Задачи и методика ЛФК в послеоперационные периоды
Хирургические вмешательства на органах грудной клетки связаны с большой травматизацией тканей, так как при ее вскрытии хирург рассекает различные группы мышц, производит резекцию ребер, манипулирует вблизи рецепторных полей (корень легкого, средостение, аорта), удаляет легкое или его часть. Все это приводит к раздражению большого количества нервных окончаний и вызывает сильные боли после прекращения действия наркоза.
Наблюдаются также боли, угнетение дыхательного центра вследствие наркоза, снижение дренажной функции бронхиального дерева из-за скопления слизи. Дыхание становится частым, поверхностным; снижается экскурсия грудной клетки.
Отсутствие глубокого дыхания, выключение из газообмена доли 5или целого легкого, а также снижение массы циркулирующей крови (из-за потери во время операции) приводит к кислородному голоданию организма.
В области плечевого сустава формируется болевая контрактура – из-за повреждения во время операции мышц груди и верхнего плечевого пояса.
Как и при других оперативных вмешательствах, вследствие наркоза и длительного постельного режима могут возникнуть такие осложнения, как пневмония, ателектаз легкого, тромбозы, эмболии, атония кишечника. Возможно также образование межплеврольных спаек.
Степень выраженности всех симптомов определяется объемом резекции легких и общим состоянием здоровья пациента.
Ранний послеоперационный период. В этом периоде применяют постельный (1-3-е сутки) и палатный (4-7 суток) двигательные режимы, продолжительность которых зависит от объема оперативного вмешательства и состояния больного.
Задачи ЛФК в этом периоде:
Профилактика возможных осложнений (пневмонии, тромбоза, эмболии, атонии кишечника);
Активизация резервных возможностей оставшейся доли легкого;
Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы;
Профилактика образования межплевральных спаек;
Профилактика тугоподвижности в плечевом суставе.
Лечебную гимнастику назначают через 2-4 ч после операции.
В целях санирования бронхиального дерева больного побуждают к откашливанию мокроты. Чтобы сделать откашливание менее болезненным, методист ЛФК фиксирует руками область послеоперационного шва.
В занятия ЛГ включают статические и динамические дыхательные упражнения (в первые дни – преимущественно диафрагмальный тип дыхания); для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы – упражнения для дистальных отделов конечности.
В целях профилактики развития тугоподвижности плечевого сустава уже на 2-й день добавляют активные движения руками в плечевых суставах.
Для улучшения вентиляционной функции оперированного легкого больным рекомендуют 4–5 раз в день ложиться на здоровый бок, надувать резиновые игрушки. Очень эффективен массаж спины и грудной клетки (легкое поглаживание, вибрация, легкое поколачивание), что способствует отхождению мокроты повышению тонуса дыхательной мускулатуры. Легкое поколачивание и вибрацию производят на вдохе и в момент покашливания.
Со 2–3-го дня больному разрешают поворачиваться на больной бок – с целью активизации дыхания в здоровом легком, подтягивать ноги к животу (поочередно), «ходить по постели.
При отсутствии осложнений на 4-5-й день больной выполняет упражнения в и.п. сидя на стуле, а на 6–7-й день встает и ходит по палате, коридору. Продолжительность занятий (в зависимости от времени, прошедшего после операции) – от 5 до 20 мин.
Занятия проводятся индивидуальным или малогрупповым методами.
Поздний послеоперационный период. В этом периоде используются палатный и свободный двигательные режимы.
Задачи ЛФК:
Улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
Стимуляция трофических процессов;
Восстановление правильной осанки и полного объема движений в плечевом суставе;
Укрепление мышц плечевого пояса, туловища и конечностей;
Помимо упражнений раннего послеоперационного периода в занятия ЛГ включают упражнения на координацию, тренировку грудного типа дыхания; общеразвивающие упражнения с предметами и без них, у гимнастической стенки. Больному можно передвигаться в пределах отделения, спускаться и подниматься по лестнице, гулять по территории больницы.
Занятия проводятся в гимнастическом зале малогрупповым и групповым методами. Продолжительность занятия – 20 мин.
Отдаленный послеоперационный период. В этом периоде используется свободный двигательный режим.
Задачи ЛФК:
Повышение функциональных возможностей различных систем организма;
Адаптация к трудовой деятельности.
На занятиях ЛГ увеличиваются продолжительность выполнения, количество и сложность упражнений. Применяются дозированная ходьба, терренкур, бег трусцой, купания (температура воды – не ниже 20 °С). Рекомендуются подвижные игры и спортивные игры (волейбол, настольный теннис, бадминтон) по упрощенным правилам.
Восстановление нарушенных функций наступает обычно через 6-8 месяцев.
Л.К. Богуш
Вопросу выбора доступа при операции резекции легкого посвящено значительное число работ как отечественных, так и зарубежных авторов (Н. В. Антелава, 1952; Н. М. Амосов, 1953, 1957; А. А. Вишневский, 1953, 1954; Ф. Г. Углов, 1954; П. А. Куприянов, 1955; В. И. Стручков, 1958; Б. А. Королев, 1958; В. И. Кукош, 1965; Overholt, 1951; Bjork, 1956, и др.). При пульмонэктомии грудная клетка может быть вскрыта любым из общепринятых и получивших большое распространение доступов: переднебокового (переднего), заднебокового (заднего) и бокового.
Легочный хирург должен владеть всеми доступами в грудную полость, ибо каждый из них имеет определенные достоинства . Так, по мнению отдельных хирургов, преимуществом переднебокового доступа при удалении легкого являются: доступность и удобство выделения и обработки сосудов корня легкого, меньшая травма мышц грудной стенки, чем при операции из заднебокового доступа, удобное положение больного на спине. К недостаткам этого доступа следует отнести: сравнительно небольшие параметры операционной раны, трудность выделения легкого из сращений в заднебоковых и наддиафрагмальных отделах, большую глубину расположения бронха.
К достоинствам заднебокового доступа следует отнести возможность перехода с задних отделов на передние при встретившихся трудностях выделения легкого из сращений, значительные параметры операционной раны и возможность их увеличения как кпереди, так и кзади.
Выбор доступа при операции резекции легкого зависит от ряда моментов, которые можно разделить на субъективные и объективные. К числу первых относятся навык хирурга, который, конечно, вправе использовать наиболее удобный для себя доступ, а также квалификация анестезиолога (умение обеспечить наркоз в положении больного на спине, боку, животе).
Объективными критериями в выборе доступа при операции резекции являются удобства подхода к корню легкого у конкретного больного с учетом предполагаемых изменений в области корня легкого и возможной необходимости в трансперикардиальной обработке сосудов легкого; наличие предполагаемых или установленных сращений легкого с грудной стенкой в области верхушки или диафрагмы; количество гнойной мокроты в пораженном легком и возможность затекания ее в бронхиальное дерево здоровых отделов легких во время операции; изменений условий деятельности органов кровообращения и дыхания при том или ином положении больного на операционном столе.
При переднебоковом доступе линию разреза начинают, отступя на 2-3 см от края грудины, на уровне III ребра направляясь к заднеподмышечной линии. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, большую грудную мышцу. Проводят гемостаз. Переднюю зубчатую мышцу тупо расслаивают, широчайшую мышцу отслаивают и частью рассекают и прошивают. Частичное рассечение широчайшей мышцы значительно увеличивает размеры операционной раны и позволяет широко раскрыть межреберье кзади. По верхнему краю ребра (в четвертом или пятом межреберье) рассекают межреберные мышцы сначала на небольшом протяжении для вскрытия плевральной полости.
Дальнейшему рассечению межреберных мышц должно предшествовать отделение легкого от грудной стенки по линии разреза. Если имеют место сращения, последние разделяют пальцем или маленьким тупфером. Межреберные мышцы рассекают по пальцу, введенному, в плевральную полость, который оттесняет легкое от грудной стенки; последнее можно также осуществить марлевым тупфером. Сначала межреберные мышцы рассекают кзади, затем кпереди. Если при этом рассечение производится близко к грудине, возможно ранение внутренней грудной артерии. В этом случае поврежденный сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом и прошивают.
Реберные хрящи у грудины в нашей клинике не пересекают, так как опыт показывает, что и без этой манипуляции параметры торакальной раны вполне достаточны для выполнения операции удаления легкого. Вместе с тем удается избежать неблагоприятных последствий пересечения хрящей.
Переднебоковой доступ удобен для операций в области верхних и средней долей, для выполнения интраплевральной корригирующей верхнезадней торакопластики. Он наиболее косметичен, особенно у женщин (разрез под молочной железой), и дает меньше болевых ощущений после операции.
При заднебоковом доступе линию разреза начинают от поперечных отростков IV-V позвонков и направляют по ходу V ребра, с обходом угла лопатки, заканчивая у средней подмышечной линии. После рассечения кожи и подкожной клетчатки производят гемостаз. Мышцы отслаивают тупо, а также пересекают ножницами с прошиванием для остановки кровотечения. Длинную мышцу спины надсекают в продольном направлении по ее наружному краю и тупо отслаивают по направлению к линии остистых отростков.
Ребра выше и ниже намеченного к рассечению межреберья (чаще это V и VI ребра) поднадкостнично резецируют в области их шеек до места прикрепления ребра к поперечному отростку при помощи реберных кусачек на протяжении 3-4 см. Пучок межреберных мышц вместе с сосудами прошивают с двух сторон и пересекают между лигатурами. Вскрытие плевральной полости производят в пятом или шестом (в отдельных случаях и в седьмом) межреберье по верхнему краю нижележащего ребра. В некоторых случаях для создания широкой апертуры операционной раны производят резекцию одного ребра на протяжении от поперечного отростка до его хрящевой части, и тогда вскрытие плевральной полости осуществляется по ложу резецированного ребра.
После вскрытия плевральной полости легкое отделяют от грудной стенки по ходу разреза не менее чем на 5-6 см кверху и книзу, отграничивают салфетками края раны (ребра) и разводят ее ранорасширителем. Разведение браншей ранорасширителя необходимо производить постепенно, учитывая сопротивление ребер, так как при быстром разведении нередко наступает их перелом. Задний доступ удобен для резекции нижней доли и ее частей.
В последнее время предложено применять для двусторонней одномоментной экономной резекции верхних отделов легких трансстернальный трансперикардиальный доступ . Преимуществами доступа по сравнению с другими являются возможность ограничиться одним разрезом вместо двух, меньшая травматичность по сравнению с двумя разрезами межреберий с обеих сторон и, следовательно, уменьшение болевых ощущений в послеоперационном периоде.
Выделение и ревизия легкого
При более или менее распространенном специфическом процессе легкое, как правило, на значительном протяжении, а иногда полностью сращено с грудной стенкой, средостением, диафрагмой. Сращения могут иметь различный характер, быть нежными, рыхлыми или плотными, грубыми, рубцовыми. Чаще всего наиболее интенсивные сращения париетального и висцерального листков плевры наблюдаются в области патологического очага. Свободная плевральная полость встречается редко: даже при ограниченных процессах не более чем в 13% случаев.
При небольшой давности процесса и его ограниченном характере висцеральная плевра, покрывающая пораженный участок легкого, сращена с париетальной более или менее рыхло, иногда отдельными спайками. Особенно мощные рубцовые сращения встречаются при сочетанном поражении легочной паренхимы и плевры. Воспалительный процесс с париетальной плевры может переходить и на глубжележащие слои грудной стенки. Формирующиеся рубцовые изменения захватывают в этих случаях внутригрудную фасцию, межреберные мышцы и надкостницу ребер.
В более легких случаях после вскрытия плевральной полости хирург приступает к выделению легкого. Разъединение рыхлых сращений без особого труда осуществляют тупфером или пальцем. При тупом разделении сращений возникает небольшое кровотечение из поврежденных мелких сосудов спаек, которое останавливается самостоятельно или после прижатия тампоном кровоточащего места. Разделение плотных рубцовых сращений представляет большие трудности, сопровождается значительной кровопотерей и весьма травматично.
В отдельных участках, где имеются особенно грубые сращения, целесообразно произвести экстраплевральное отделение дупликатуры плевры от грудной стенки. Особенно это важно в области каверны, где попытки интраплеврального выделения могут привести к ее случайному вскрытию. Для этого по краю массивных рубцовых сращений производят надсечение париетальной плевры, край ее захватывают зубчатым зажимом и тупфером или пальцем отделяют легкое вместе с париетальной плеврой.
Для облегчения выделения легкого в труднодоступных областях А. В. Дубровским сконструированы специальные гибкие ножницы. Возникающее значительное кровотечение из сосудов рубцов при разделении массивных сращений острым и тупым путем обычно самостоятельно не останавливается. Гемостаза достигают электрокоагуляцией кровоточащих мест или временной тампонадой салфетками, смоченными в горячем изотоническом растворе хлорида натрия. При резких рубцовых изменениях плевры (панцирный плеврит, эмпиема) выделение легкого с самого начала и на всем протяжении осуществляется экстраплеврально (как правило, для выполнения плевропульмонэктомии).
При выделении легкого из сращений необходимо соблюдать определенные требования:
- выделение легкого проводить «широким фронтом», по всей поверхности, не создавая углублений в виде отдельных карманов и узких ходов;
- рассечение рубцовых тяжей ножницами или скальпелем производить только под контролем зрения, но никак не вслепую, по ощущению пальца. Последнее особенно опасно в области купола плевральной полости и средостения, где могут быть повреждены крупные сосуды с последующим фатальным кровотечением;
- выделение из сращений осуществлять поэтапно, периодически прекращая его для проведения гемостаза, что значительно сокращает размеры кровопотери и улучшает обзор раневой поверхности;
- при повреждении межреберных сосудов и крупных сосудов в рубцах окончательный гемостаз производить прошиванием вместе с сосудами окружающей ткани;
- обработку бронхососудистых элементов корня выполнять только после того, как легкое полностью выделено из сращений и корень легкого освобожден со всех сторон. Лишь в исключительных случаях допустимо «ретроградное» удаление легкого, когда предварительно перевязывают, прошивают и пересекают элементы корня, а затем отсеченное легкое отделяют от грудной стенки.
При разделении сращений особая осторожность необходима при отделении легкого от средостения, купола плевральной полости и диафрагмы. Фиброзные каверны нередко располагаются в верхушке легкого, и последняя как бы вколочена в купол плевральной полости. Отделение легкого в области вколоченной верхушки при грубых манипуляциях может иметь следствием разрыв безымянной вены и подключичной артерии. Поэтому выделение верхушки легкого из сращений целесообразно производить по ходу сосудов от средостения: слева от корня легкого по дуге аорты, а дальше по ходу подключичной артерии; справа - по ходу верхней полой вены и безымянной вены. Только отделив легкое от средостения и располагающихся в нем прилежащих к легкому сосудов, можно безопасно выделить и низвести верхушку легкого.
Выделение нижней доли целесообразно начинать с разделения сращений легкого с боковыми отделами диафрагмы в костно-диафрагмальном синусе. Дойдя до нисходящего отдела аорты, слева и нижней полой вены и пищевода справа, легкое отделяют от нижнего средостения по ходу названных сосудов до нижнего края корня легкого. Отделение легкого от диафрагмы при наличии рыхлых сращений проходит сравнительно легко, но, если имеются значительные рубцовые сращения, возникают выраженные трудности. В этих случаях не всегда возможно определить границу между легким и диафрагмой, поэтому при остром разделении сращений нередко повреждается диафрагма с вскрытием брюшной полости.
При предполагаемых значительных трудностях отделения легкого от диафрагмы (нижнедолевые наддиафрагмальные каверны, осумкованная наддиафрагмальная эмпиема и т. п.) целесообразно торакальный разрез производить на одно - два межреберья ниже обычного (шестое межреберье при переднем, седьмое межреберье при заднебоковом доступе), чтобы обеспечить возможность отделения легкого в области диафрагмы под постоянным контролем зрения и с максимальной доступностью манипуляций. При выделении легкого от средостения необходимо избегать повреждения перикардиально-диафрагмальных сосудов, из которых может возникнуть значительное кровотечение. При разделении сращений в области средостения хирург тупфером отсепаровывает блуждающий и диафрагмальный нервы и, сдвигая их, оставляет на клетчатке средостения.
Выделив полностью легкое, необходимо разрушить нижнюю легочную связку. Это осуществляют вначале тупфером, а затем диссектором по нижнему краю корня легкого, близко к нижней легочной вене проводят две лигатуры, связку перевязывают и рассекают между ними. Полнота выделения легкого из сращений обеспечивает при пульмонэктомии техническую возможность его удаления, а при частичной резекции - полноценность расправления оставшейся легочной ткани, т. е. максимальное сохранение ее функционального потенциала.
Однако из этого правила имеются некоторые исключения. Так, у больных с большим числом очагов в нижней доле, если последняя не подлежит удалению, не следует разрушать массивные сращения с диафрагмой, а для предупреждения реактивации процесса после операции частичную резекцию рекомендуется дополнить одномоментной двух-четырехреберной интраплевральной корригирующей торакопластикой.
При резекции нижней доли и ее частей оставляют сращения верхушки легкого с куполом плевральной полости, чем предупреждается возможность формирования в этой области остаточной полости после операции. Другим профилактическим мероприятием в этом отношении, но уже для предотвращения образования такой полости над диафрагмой, является послеоперационный пневмоперитонеум. Выделенный корень легкого должен быть доступен осмотру со всех сторон. Закончив выделение легкого, хирург производит осмотр и пальпацию его, с тем чтобы принять окончательное решение об объеме резекции на основании видимых глазом и прощупываемых изменений легочной паренхимы. Пальпация должна быть нежной, чтобы не повредить тонкие структуры легочной паренхимы.
Не так уж редки случаи, когда распространенность процесса при ревизии легкого во время операции оказывается большей, чем это было установлено раньше при рентгенологическом исследовании. В этих случаях приходится либо увеличить объем резекции, либо дополнить ее корригирующим вмешательством. Поэтому желательно, чтобы при подозрении на подобную возможность хирург заведомо преувеличил в разговоре с больным объем предстоящей операции, чтобы избежать в дальнейшем психологической травмы.
Резекция легкого представляет собой оперативное иссечение и удаление части органа. Выполняется по строгим показаниям, если консервативная терапия не приносит желаемого результата.
Показания
В любой из этих ситуаций выполнение операций врач прибегает к резекции в случае, когда патологический процесс может распространиться на здоровые участки ткани. Хирург-пульмонолог выбирает метод иссечения и объем оперативного вмешательства, учитывая особенности строения легкого.
Следует учесть, что своевременное обращение за медицинской помощью, выполнение врачебных назначений может помочь избежать радикальных мер.
Виды резекции
Существует несколько классификаций оперативных устранений патологического очага. В зависимости от объема удаляемого участка операция подразделяется на:
- Пульмэктомию (экстирпация всего органа). Применяется при массивном поражении новообразованием или воспалительным процессом, когда частичное удаление будет неэффективно.
- Частичную резекцию (удаление пораженного участка).
Что касается частичной резекции, то ее принято разделять на:
- Атипичную резекцию легкого – устранение патологического очага, расположенного у края органа. Второе название данной методики – краевая.
- Сегментэктомию – иссечение сегмента и сегментарного бронха.
- Лобэктомию – резекция доли. Разновидностью этого вида операции является билобэктомия – устранение двух долей. Такой термин может применяться только в отношении правого легкого, оно состоит из трех долей.
Краевая и анатомическая резекция легкого имеют значительное различие. Атипичная подразумевает устранение части органа без учета его анатомической структуры. Рана ушивается. В этой ситуации максимально сохраняются здоровые участки и функционирование легочной ткани. Анатомическое (типичное) иссечение подразумевает удаление по ходу соединительнотканных перегородок (сегмент, доля).
Техника выполнения
При удалении части или всего легкого применяется общая анестезия. Обязательна интубация с введением эндотрахеального наркоза. Допустимы 2 вида хирургического вмешательства в зависимости от степени и объема поражения заболеванием:
- Торакотомия – полостная операция со вскрытием грудной клетки. Используется хирургический ретрактор для расширения доступа и защиты близлежащий мягких тканей от травмирования краями ребер.
- Торакоскопический метод – малоинвазивный способ, не требует вскрытия грудной клетки. Используется специальный эндоскоп, оперативная картина выводится на экран монитора со значительным увеличением. Применяется при удалении небольших участков ткани.
В случае экстренного оперативного вмешательства чаще всего применяется полостной доступ.