Существует множество групп лекарственных средств, которые направлены на психотропную коррекцию при терапии тревожно-депрессивных состояний.
Все они обладают общим механизмом действия, суть которого заключается в контроле влияния на состояние ЦНС тех или иных нейромедиаторов в зависимости от генеза заболевания. Согласно исследованиям особое действие на патогенез депрессий оказывает центральный дефицит серотонина в синоптической передачи, контролируя который можно регулировать психическую активность.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — третьего поколения, которые сравнительно легко переносятся пациентами. Применяются для терапии депрессивных и расстройств в моно и поли-терапии.
Эта группа медикаментов работает за счет поддержания продолжительной активности центральных серотонинергических процессов путем предотвращения захвата серотонина тканями мозга, вследствие чего медиатор, накапливаясь в области рецепторов, дольше оказывает свое влияние на них.
Основным преимуществом СИОЗС перед другими группами является избирательное ингибирование только одного вида биогенных аминов, что позволяет предотвратить влияние нежелательных побочных эффектов на организм. Это положительно сказывается на переносимости данной группы лекарств организмом, за счет чего их популярность среди пациентов и специалистов растет с каждым годом.
Механизм действия и фармакологические свойства
При высвобождении серотонина из волокон нервных окончаний в области ретикулярной формации, отвечающей за бодрствование, а также лимбической системы, ответственной за контроль эмоционального состояния, он попадает в пространство, называемое синоптической щелью, где присоединяется к специальным серотониновым рецепторам.
В ходе такого взаимодействия нейромедиатор возбуждает мембраны клеток указанных структур, повышая тем самым их активность. В результате происходит распад этого вещества под действием специальных ферментов, после чего его элементы обратно захватываются теми структурами, через которые был произведен его первоначальный выброс.
Ингибиторы обратного захвата оказывают свое влияние на этапе ферментативного распада серотонина, предотвращая его деструкцию, способствуя последующему накоплению и пролонгированию его возбуждающих эффектов.
В итоге повышения активности нейромедиатора нивелируются патологические процессы депрессивных, и фобических расстройств, восполняется дефицит эмоционального поведения и регулирование психических состояний.
Сфера применения
Основная цель применения данной группы антидепрессантов заключается в подавлении различных видов депрессий путем оказания стимулирующего влияния на структуры головного мозга.
Также СИОЗС применяются в следующих случаях:
Также данная группа лекарств эффективна в терапии алкоголизма и абстинентного синдрома.
Ограничения и противопоказания
Прием антидепрессантов СИОЗС запрещен при наличии в крови психостимулирующих препаратов, в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.
Противопоказано сочетание нескольких препаратов с серотонинергическим действием. Также несовместимо употребление ингибиторов обратного захвата серотонина при наличии в анамнезе .
Печеночная и почечная недостаточность, а также сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации являются противопоказанием к применению селективных ингибиторов.
- Тошнота, рвота, застойные явления в кишечнике и как следствие запоры.
- Могут отмечаться беспокойные состояния, развиваться , вплоть до бессонницы или реверсия до повышенной сонливости.
- Возможна повышенная нервная возбужденность, появления , потеря остроты зрения, появление кожной сыпи, возможна смена фазы заболевания при с переходом от депрессивной к маниакальной.
- Может наблюдаться появление , снижение либидо, развитие в виде , или острой . Отмечается повышение выработки пролактина.
- При длительном применении возможно такое явление, как утрата мотивации с эмоциональным притуплением, которое также известно как СИОЗС-индуцированный апатический синдром.
- Может развиться брадикардия, наблюдаться снижение содержания натрия в крови, приводящее к отекам.
- При приеме препаратов в период беременности возможны самопроизвольные аборты в результате тератогенного действия на плод, а также аномалии развития на поздних сроках беременности.
- В редких случаях возможен с соответствующими психическими, вегетативными и нервно-мышечными нарушениями.
Информация к размышлению
Согласно последним исследованиям, лечение эндогенных депрессий юношеского возраста эффективно и безопасно при использовании в качестве терапии антидепрессантов группы СИОЗС, благодаря отсутствию таких побочных влияний, как при приеме препаратов трициклического ряда.
Предсказуемость лечебного эффекта позволяет предоставить правильное лечение этой группе пациентов, несмотря на атипичную 
симптоматику депрессий этого возраста, связанных с нейробиологическими изменениями юношеского периода.
СИОЗС позволяют уже на начальных этапах лечения предотвратить обострение состояния и снизить актуальность суицидального поведения, что присуще лицам, страдающих юношескими депрессиями.
Также ингибиторы обратного захвата серотонина доказали свою эффективность в области лечения послеродовой депрессии, оказывают положительное влияние при климактерическом синдроме в виде снижения и депрессивных состояний, что позволяет использовать антидепрессанты, как замещение гормональной терапии.
ТОП-10 востребованных препаратов группы СИОЗС
Десять селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, которые заслужено пользуются популярностью среди пациентов и врачей:
Полный список из препаратов, доступных на 2017-й год
Исчерпывающий список СИОЗС, который состоит из всех активнодействующих веществ группы, а также препаратов на их основе (торговые названия).
Структурные формулы популярных СИОЗС (кликабельно)
Препараты на основе ;
- Прозак;
- Депрекс;
- Флунисан;
- Флувал;
- Профлузак;
- АПО-флуоксетин;
- Продеп;
- Флунат;
- Флуксонил;
- Флюдак.
Данная группа препаратов обладает стимулирующим и тимоаналептическим действием. Применяются лекарства при разных видах депрессии.
- Авоксин.
Препараты специфически ингибируют обратный захват серотонина и обладают анксиолитическим действием. Применяются для профилактики и лечения обсесивно-компульсивных расстройств. Имеют влияние также на адренергические, гистоминовые и допаминовые рецепторы.
- Пароксетин;
- Рекситин;
- Серестилл;
- Плизил;
- Актапароксетин;
- Апо-пароксетин.
Группа обладает анксиолитическим и седативным свойствами. Действующее вещество имеет бициклическую структуру, что отличает его от других препаратов.
При длительном курсе фармакокинетические свойства не изменяются. Основные показания распространяются на эндогенные, невротические и реактивные депрессии.
Препараты на основе Сертралина:
- Опра;
- Прам;
- Седопрам;
- Сиозам;
- Уморал;
- Циталифт;
- Циталорин;
- Цитол;
- Циталопрам.
Группа минимальным образом оказывает сторонние действие на дофаминовые и адренергические рецепторы. Основной лечебный эффект направлен на коррекцию эмоционального поведения, нивелируя чувства страха и . Лечебный эффект других групп антидепрессантов может усиливаться при одновременном взаимодействии с производными Циталопрама.
Лекарственные средства на основе Эсциталопрама:
Лекарства используются при . Максимальный терапевтический эффект развивается через 3 месяца после начала приема данной группы препаратов СИОЗС. Медикаменты практически не взаимодействуют с другими видами рецепторов. Большая часть метаболитов выводятся почками, что является отличительной чертой этих производных.
Общая схема лечения
Препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина применяются 1 раз в сутки. Это может быть разный временной промежуток, однако чаще всего прием происходит утром до еды.
Лекарственный эффект наступает после 3-6 недель непрерывного курса лечения. Результатом отклика организма на терапию является регресс симптоматики депрессивных состояний, после полного подавления которой терапевтический курс продолжают в течение от 4 до 5 месяцев.
Также стоит учитывать, что при наличии индивидуальной непереносимости или резистентности организма, проявляемой в отсутствии положительного результата в пределах 6- 8 месяцев, группу антидепрессантов заменяют на другую. Дозировка препарата на один прием зависит от производного вещества, как правило, она колеблется от 20 до 100 мг в сутки.
Еще раз о предостережениях!
Антидепрессанты противопоказано употреблять при почечной и печеночной недостаточности, в связи с нарушением элиминации метаболитов препарата из организма, вследствие чего наступает его токсическое отравление.
Стоит с осторожностью применять ингибиторы обратного захвата серотонина людям, чья работа требует высокой концентрации и внимания.
При заболеваниях вызывающих тремор, таких как , антидепрессанты могут усиливать негативную клинику, что может негативно откликнуться на состоянии пациента.
Принимая тот факт, что ингибиторы обладают тератогенным действием, их не рекомендуют использовать во время беременности и в период лактации.
Следует помнить, что при сильном физическом истощении организма лекарственные средства данной группы нельзя применять из-за риска еще большего угнетения аппетита.
Также всегда стоит помнить про синдром отмены, который представляет собой комплекс негативных симптомов, которые развиваются при резком прекращении курса лечения:
Однако данным лекарственным средствам свойственны свои недостатки, проявляющиеся в неполной изученности всех их свойств и наличии отдельных, характерных только для СИОЗС, побочных действий.
Тразодон (Trazodone , Trittico ) Является слабым, но высокоселективным блокатором транспортеров обратного захвата серотонина (индекс селективности ОЗС:ОЗН:ОЗД=52:1:1). В процессе метаболизма тразодона образуется активный метаболит т-хлорфенилпиперазин, который также, как исходное лекарственное средство является слабым, но селективным блокатором обратного захвата серотонина.
Тразодон способен также блокировать 1 -адренорецепторы и 5-НТ 2 -рецепторы. Для него характерно сочетание тимолептического эффекта с анксиолитическим действием.
Основными показаниями для применения тразодона и других селективных ингибиторов обратного захвата серотонина являются:
лечение депрессий как астено-адинамического, так и ажитированного типа;
лечение обсессивно-фобических расстройств (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в настоящее время рассматривают как средство выбора при данной группе патологии);
лечение нейрогенной булимии (но не нервной анорексии!);
лечение генерализованных панических состояний, социальных фобий (агорафобия и др.);
лечение посттравматических стрессовых расстройств.
Лечение начинают с назначения тразодона в дозе 50 мг 3 раза в сутки. При необходимости дозу постепенно повышают на 50 мг каждые 3-4 дня до оптимальной (обычно 300-500 мг/сут).
НЭ: Тразодон лишен способности блокировать М-холинорецепторы, поэтому при его применении не развивается атропиноподобный синдром. Он не вызывает повышения внутриглазного давления и острой задержки мочи у лиц с глаукомой и доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Прием тразодона не сопровождается тахикардией, что также связывают с его неспособностью блокировать М-холинорецепторы.
В отличие от неизбирательных блокаторов обратного захвата моноаминов для тразодона характерно крайне незначительное кардиотоксическое действие. Он не способен блокировать Na + -каналы миокарда и индуцировать аритмии.
Одним из характерных нежелательных эффектов ингибиторов обратного захвата серотонина является возникновение тошноты, рвоты, болей в животе (абдоминалгии), которые связывают с повышением концентрации серотонина и активацией 5-НТ 2 и 5-НТ 3 -рецепторов в синапсах нервных сплетений желудка, кишечника и моторных ядер блуждающего нерва.
Прием селективных ингибиторов обратного захвата серотонина может сопровождаться развитием тремора, а в тяжелых случаях – судорожного синдрома.
За счет блокады 1 -адренорецепторов при приеме тразодона возможно возникновение тяжелых эпизодов ортостатической гипотензии, которые сопровождаются брадикардией.
Все селективные ингибиторы обратного захвата серотонина несовместимы с ингибиторами МАО. Их совместное применение может вызвать резкое возрастание концентрации серотонина в синапсах ЦНС и возникновение «серотонинового синдрома», который характеризуется четкой стадийностью развития:
вначале появляются метеоризм, спастические боли в животе, тошнота, рвота, диарея, приапизм;
затем подключаются неврологические симптомы: акатизия (двигательное беспокойство), дизартрия, неусидчивость, тремор и миоклонические судороги;
возможно некоторое повышение артериального давления, но оно не носит столь значительного характера, как при гиперкатехоламиновом синдроме, вследствие сочетанного применения ингибиторов МАО и неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов;
терминальная стадия напоминает злокачественный нейролептический синдром: резко повышается температура тела, возникает потливость, лицо маскообразное, сальное.
В целом серотониновый синдром может развиваться постепенно, в течение 2-3 суток и носит более доброкачественный характер, чем гиперкатехоламиновый синдром при сочетании ингибиторов МАО и трациклических антидепрессантов.
Иногда прием тразодона сопровождается развитием неадекватных, длительных и болезненных эрекций (приапизм), которые у части пациентов могут вызывать в последующем стойкую импотенцию. Считают, что данное действие тразодона связано с его способностью блокировать 1 -адренорецепторы пещеристых тел полового члена.
ФВ: таблетки продленного действия (ретард) по 150 мг.
С
ертралин
(Sertraline
,
Zoloft
,
Stimuloton
)
МД: Также
является селективным блокатором
обратного захвата серотонина (индекс
селективности ОЗС:ОЗН:ОЗД=1.400:1:17),
сочетающим высокую силу и селективность
блокирующего действия. В процессе
биотрансформации образует активный
метаболитN-десметилсертралин.
Для сертралина характерно психорегулирующее действие без выраженного (как у тразодона) анксиолитического эффекта.
Сертралин применяют по тем же показаниям, что и все антидепрессанты этой подгруппы. Лечение начинают с дозы 50 мг 1 раз в сутки. При отсутствии эффекта дозу постепенно повышают на 50 мг каждую неделю до оптимальной (обычно 100-200 мг/сут).
Для сертралина характерен тот же спектр нежелательных эффектов, что и при использовании тразодона. Однако, он переносится значительно лучше, практически не вызывает приапизма. Наиболее часто сертралин вызывает тошноту, рвоту, нарушение сна (бессонницу).
ФВ: таблетки, покрытые оболочкой по 50 и 100 мг.
Ф
луоксетин
(Fluoxetine
,
Prozac
,
Deprenon
,
Fluoxycare
,
Framex
)
МД: Является
высокоактивным и селективным ингибитором
обратного захвата серотонина. Индекс
селективности ОЗС:ОЗН:ОЗД=4.444:15:1. Несмотря
на то, что флуоксетин по селективности
превосходит сертралин, он уступает ему
в активности (силе) почти в 3 раза.
Флуоксетин обладает наименьшей блокирующей активностью в отношении -адренорецепторов и М-холинорецепторов по сравнению с другими антидепрессантами этой группы и сопоставим с сертралином по способности блокировать Н 1 -гистаминовые рецепторы.
ФК: Флуоксетин представляет собой рацемическую смесь медленно элиминирующегося S-изомера и быстро элиминирующегосяR-изомера, поэтому после приема флуоксетина в организме преобладаетS-изомер. В процессе биотрансформации флуоксетина образуется активный метаболит – норфлуоксетин, обладающий еще более медленной элиминацией (t ½ =4-16 суток).
ФЭ: Флуоксетин оказывает тимоаналептическое действие в сочетании с ярким анксиолитическим эффектом. Это позволяет его использовать при тревожно-ажитированных формах и астенических вариантах депрессии.
Прием флуоксетина сопровождается ярким анорексигенным эффектом (за счет снижения потребности в пище). Иногда это свойство флуоксетина используют при лечении алиментарного ожирения.
Флуоксетин применяют по тем же показаниям, что и другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Обычная доза составляет 20 мг/сут с постепенным повышением на 20 мг каждые 7-10 дней до оптимальной (обычно 20-60 мг/сут).
Нежелательные эффекты и переносимость флуоксетина аналогичны таковым у сертралина.
ФВ: капсулы по 20 мг.
Схема 16. Классификация антидепрессантов в зависимости от степени выраженности и соотношения способности блокировать обратный захват норадреналина и серотонина. Отдельно вынесены высокоселективные блокаторы (мапротилин, бупропион, тразодон, венлафаксин). Обратите внимание, что практически все избирательные блокаторы захвата серотонина обладают слабой блокирующей способностью.
Таблица 25. Сравнительная характеристика эффектов антидепрессантов
|
ПРЕПАРАТ |
ЭФФЕКТЫ |
СУТ. ДОЗЫ |
|||
|
тиморегулирующий |
тимоаналептический |
тимолептический |
анксиолитический |
||
|
ниаламид | |||||
|
пирлиндол | |||||
|
моклобемид | |||||
|
имипрамин | |||||
|
амитриптилин | |||||
|
амоксапин | |||||
|
мапротилин | |||||
|
венлафаксин | |||||
|
тразодон | |||||
|
сертралин | |||||
|
флуоксетин | |||||
|
ребоксетин | |||||
|
амфебутамон | |||||
|
миансерин | |||||
|
миртазапин | |||||
|
тианептин | |||||
Таблица 26. Выбор антидепрессантов при депрессивном синдроме (по И.П. Лапину с изм, 1966)
|
астено-депресивный |
меланхолический |
ипохондрический |
тревожно-депрессивный |
ажитированный |
||||||||||||||||
|
ингибитор МАО | ||||||||||||||||||||
|
амитриптилин | ||||||||||||||||||||
|
имипрамин | ||||||||||||||||||||
|
амоксапин | ||||||||||||||||||||
|
мапротилин | ||||||||||||||||||||
|
венлафаксин | ||||||||||||||||||||
|
тразодон | ||||||||||||||||||||
|
сертралин | ||||||||||||||||||||
|
флуоксетин | ||||||||||||||||||||
|
ребоксетин | ||||||||||||||||||||
|
миансерин | ||||||||||||||||||||
|
миртазапин | ||||||||||||||||||||
|
тианептин | ||||||||||||||||||||
Серотонин – один из медиаторов нервной системы. Его также считают гормоном счастья, поскольку он очень положительно воздействует на эмоции человека. Данное БАВ образуется из аминокислоты триптофана, поступающей извне с продуктами питания.
Синтез серотонина происходит в эпифизе. Как медиатор, серотонин принимает участие в передаче импульсов между нейронами, неся таким образом информацию к разным участкам мозга. За счет серотониновых рецепторов, серотонин имеет возможность регулировать и контролировать большинство происходящих в органах и системах процессов. Это возможно потому, что рецепторы серотонина имеются не только в нейронах, но и в сосудистых стенках, в ЖКТ, мускулатуре стенок бронхов. Передача импульса происходит электрическим путем, при переходе ионов между нейронами.
В первую очередь, за работу нейронов. В ЦНС он отвечает за:
- хорошее настроение;
- память;
- когнитивные функции;
- регулирует аппетит;
- пищевое и половое;
- социальное поведение индивидуума.
Одной из больших его функций является то, что из серотонина продуцируется мелатонин – гормон сна. Таким образом, серотонин участвует напрямую в циркадных ритмах – режиме сна и бодрствования.
При дефиците мелатонина развивается бессонница. Также серотонин участвует в терморегуляции, работе щитовидной железы, повышая выработку ТТГ в гипофизе. Также серотонин повышает продукцию инсулина, а тот, в свою очередь, повышает триптофан. Поэтому, после съеденной шоколадки у вас повысится настроение: повышается глюкоза в крови – повышается инсулин – повышается триптофан – повышается серотонин.
Серотонин повышает синтез пролактина и секрецию молока, отвечает за правильное течение беременности, родов и сокращения матки во время них.
Участвует в нормальной перистальтике кишечника, стимулирует частоту дыхания, повышает свертываемость крови, уменьшает болевую чувствительность, повышает стрессоустойчивость. Но избыток серотонина утрирует позитив, что не очень хорошо.
Что происходит при недостатке серотонина
При его недостатке у человека появляется тревожность, раздражительность. Человек становится чувствительным к боли, у него сбиваются биоритмы, нарушается работа ЦНС. Главное проявление этого – развитие мигренозных болей и депрессий, синдромов навязчивых расстройств, что может вызывать зрительные обманы.
Антидепрессанты
Для выведения человека из состояния депрессий, приходится прибегать к назначению различных психотропных средств; среди них и антидепрессанты нового поколения – СИОЗС. Расшифровка означает: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Что они могут дать? Как они себя проявляют? Они способны улучшить настроение, избавляя человека от таких негативных моментов, как тревога и апатия, тоска и эмоциональное напряжение.
Делают человека стрессоустойчивым, восстанавливают биоритмы, стабилизируют сон и улучшают аппетит.
Механизм действия СИОЗС
Чтобы понять механизм их действия, стоит немного вспомнить физиологию ЦНС. В местах передачи импульсов между нейронами имеется синаптическая щель, куда и выделяется серотонин, несущий информацию.
Что происходит дальше: медиатор сигнал передал, его роль окончена. Теперь он должен быть ликвидирован за ненужностью по принципу мавр сделал своё дело – мавр может уходить. Дело в том, что если медиатор не удаляется и остается на постсинаптической мембране, он будет мешать поступлению новой информации от новых сигналов.
Удаление ненужных молекул медиатора происходит несколькими способами: диффузия, ферментативное расщепление и повторное использование обратным захватом – обратный захват серотонина. Реакции эти очень сложные и нет необходимости забивать ими голову. Просто надо знать, что СИОЗС как раз блокируют ингибирование этих молекул и продлевают влияние серотонина, накапливая и направляя его в кровоток.
Селективность ингибиторов проявляется в том, что они избирательно действует на рецепторы только серотонина. Таким образом, серотонин уже не может вернуться в свою клетку, его сигнал идет к другим клеткам, которые пребывают в состоянии торможения и депрессии.
Они активизируются и депрессия постепенно смягчается и уменьшается. Сам серотонин в синаптической щели увеличивается и идет в кровоток, поступая к другим рецепторам тоже.
Период полураспада препаратов занимает около суток и он выводится почками. По степени эффективности эта группа антидепрессантов различается.
Список СИОЗС и их действие
Препараты считаются антидепрессантами 3 поколения. Они обладают определенными преимуществами и недостатками. Фармакологическое действие проявляется в коррекции депрессивного фона, уменьшения тревоги и тоски, некоторых фобий, улучшается аппетит, проявляется легкий анальгезирующий эффект.
Преимущество ингибиторов в том, что они легче переносятся больными, не дают кардиотоксический эффект, не обостряют глаукому, не приводят к резкой седации и гипотензии, что характерно, например, для ТЦА (трициклические антидепрессанты типа амитриптилина). СИОЗС могут назначаться амбулаторно. Их можно назначать также при наличии противопоказаний к использованию ТЦА.
Наиболее популярны в применении: Флуоксетин, Прозак, Пароксетин, Циталопрам, Индалпин, Сертралин, Флувоксамин, Фемоксетин и др. Результат лечения проявляется не сразу, только через 4-5 недель.
Стимуляция рецепторов серотонина путем их возбуждения в течение всего периода приема СИОЗС, дает обязательно и побочные эффекты, как палка о двух концах: ввиду того, что рецепторы представлены очень широко в различных органах, то при длительном приеме СИОЗС возникают диспепсические проявления: боли в животе, тошнота и рвота, нарушения стула, даже желудочно-кишечные кровотечения; сексуальные нарушения типа аноргазмии, задержки эякуляции. Может отмечаться бессонница (у каждого 4-5 больного), беспокойство. Нарушения со стороны ЖКТ отмечаются на 1-2 неделе приема, потом они проходят. Нарушения же со стороны ЦНС имеют гораздо более стойкий характер.
Показания
Кроме депрессий, СИОЗС назначаются при социофобиях, неврозе тревоги, панических атаках, обсессиях, анорексии, стрессе после травм, хронических алгиях. В общей практике их назначают при неконтролируемом аппетите, ожирении, ПМС, пограничных расстройствах, алкоголизме.
Мнения насчет эффективности СИОЗС расходятся: психиатры в России считают, что селективные ингибиторы лучше помогают при умеренных формах депрессий – легких и средних; при тяжелых эффекта меньше. Но на Западе всячески доказывают эффективность этих лекарств при любой форме депрессивных расстройств.
С чем не сочетаются СИОЗС
Одновременный прием ингибиторов и других ЛС несет в себе большой риск. СИОЗС нельзя сочетать с ИМАО, это вызывает серотониновый синдром – одно из самых серьезных осложнений у больного. При сочетании ТЦА и СИОЗС – у ТЦА уменьшают дозировку, иначе их количество может повыситься и проявиться токсический эффект.
Соли лития – повышают серотонинергические эффекты СИОЗС, а неприятные последствия самого лития проявляются сильнее. СИОЗС при одновременном применении с нейролептиками усиливают экстрапирамидные расстройства, потому что повышают содержание антипсихотиков в сыворотке крови.
Это же касается и таких нейролептиков, как Рисполепт (атипичных). СИОЗС нельзя сочетать с аспирином и НПВС, антиагрегантами, повышается риск желудочно-кишечных кровотечений. К тому же, НПВС в разы уменьшают эффект СИОЗС. Сочетание группы с этанолом, седатиками, барбитуратами – усиливают влияние последних на ЦНС.
Серотониновый синдром
Это опасное потенциально смертельное состояние – пожалуй, самое тяжелое побочное действие применения СИОЗС. Он развивается при сочетании их с антидепрессантами серотонинергического действия – например, ИМАО.
В клинической картине имеются симптомы 3 групп:
- Со стороны ЦНС, ВНС и нервно-мышечного аппарата.
- Со стороны ЦНС любые проявления возбуждения: дисфория, ажитация, гипомания и тревога, диссомнии и галлюцинации, спутанность сознания и делирий.
- Со стороны ВНС – симптомы диспепсии – урчание в животе, рвота и тошнота, жидкий стул, абдоминальные боли; лихорадка, озноб, гипергидроз, цефалгии, слюно- и слезотечение, мидриаз, тахикардия, апноэ, скачки АД.
Нервно-мышечные нарушения: судороги, повышение рефлексов – эти 2 симптома самые частые; нарушение походки, координации, парестезии, напряжение мышц до ригидности, спазм жевательной мускулатуры, тремор всего тела.
На этом фоне возникают нарушения ССС, выраженная миопатия с разрушением мышечной ткани (рабдомиолиз), появление в моче миоглобина – появляется при распаде белка, ОПН, печеночная недостаточность, повышение содержания калия в крови, опасная форма нарушения КЩР в сторону окисления (ацидоз), аспирационная пневмония, НК, инсульты, падение лейкоцитов и тромбоцитов, судороги. Для профилактики такого осложнения нужно соблюдать некоторые меры предосторожности: между приемами препаратов разных групп должно пройти не менее 2 недель.
Этот же принцип должен соблюдаться и при назначении препаратов с одной группы. Промежуток в 5 недель должен быть после отмены Флуоксетина и назначением необратимого ИМАО, для пожилых - 8 недель. При обратном переводе – 4 недели.
При первых же признаках осложнения все принимаемые лекарства тут же отменяют. Тогда может произойти и самоустранение проявлений в течение суток. Проводится также и симптоматическое лечение состояния. В тяжёлых случаях - назначают антагонисты серотонина; инфузионная терапия; меры для снижения температуры, ИВЛ, снижение АД, миорелаксанты.
Противопоказания к применению СИОЗС
Индивидуальная непереносимость, мании, прием ИМАО, гестация и ГВ, эпилепсия. Также нет назначений для тех, у кого в анамнезе были мании, спровоцированные антидепрессантами. Противопоказанием является ОПН, печеночная недостаточность; приступы глаукомы; наличие язвенных поражений ЖКТ; алкогольные и другие интоксикации.
Синдром отмены
Синдром отмены характерен не только для СИОЗС, но и для всех антидепрессантов. При этом отмечаются соматические и психические симптомы. Они возникают при резкой одномоментной отмене препарата и тяжело переносятся больными.
Проходят они только за 5-6 недель. Причем, чем короче период полувыведения принимавшегося препарата, тем тяжелее синдром отмены. Особенно этот синдром возникает при приеме Пароксетина, затем идет Флувоксамин.
Какие симптомы могут быть? Слабость и цефалгии, головокружение, тошнота и рвота, поносы, мышечные боли, парестезии, тремор, бессонница, неустойчивая походка, необоснованное чувство тревоги и раздражительность, ажитация, перепады настроения, панические атаки и аритмии.
Тревога и депрессия дают одинаковые синдромы отмены. В таких случаях возобновляется прием препарата и производится постепенная его отмена. Для профилактики данного синдрома следует постепенно отменять препараты, в течение месяца, не меньше.
Критика
Многие зарубежные критики утверждают, что нет никаких доказательств того, что корнем депрессии является недостаток серотонина. Серотониновая гипотеза поэтому неверна. Такое же недоверие вызывают эффекты СИОЗС. Но производители и рекламодатели широко этот тезис используют. Ряд американских и английских известных психиатров подвергают сомнению серотониновую теорию тоже.
Для такого мнения есть немало подтверждений. Некоторые клинические исследования показали связь между приемом Флуоксетина, Сертралина и Пароксетина и появлением у больных враждебности, склонности к саморазрушению, агрессии. Многие фармацевтические компании, производящие СИОЗС, скрывают эти факты и сильно преуменьшают.
Это было обнаружено независимыми исследователями и экспертами FDA (Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов — Food and Drug Administration). Таким побочным явлениям они дают очень размытое название – эмоциональная лабильность. Отмечено, что число суицидов в Америке возросло с конца 50-х г.г., когда первые антидепрессанты стали появляться на рынке.
Было немало нашумевших дел по этому поводу и в 2000г. сумма компенсаций по суду по поводу, например, побочных эффектов Прозака, достигла 50 млн. долларов. Данные ВОЗ также отмечают, что у пациентов, принимавших Пароксетин, возникают очень тяжелые синдромы отмены при сравнении их с другими антидепрессантами. Компания GlaxoSmithKline, производящая пароксетин, очень долго и упорно отрицала возможность привыкания к препарату.
Это же касается и других производителей СИОЗС — Eli Lilly and Company и Pfizer. В 2002 году FDA опубликовала предупреждение, а Международная федерация ассоциаций фармацевтических производителей объявила в США по ТВ о подобных махинациях фармкомпаний. Выдвинуты сотни исков, хотя, компании заверяли, что подобные проявления – являются результатом самих депрессий или вызваны передозировкой антидепрессанта.
В материалах Би-би-си в 2002 г. также говорилось, что пароксетин вызывает агрессию, склонность к самоповреждениям, суициды. Юристы истцов изучили внутреннюю документацию компаний и выявили факт, что GlaxoSmithKline ещё в 1989 г. имела сведения о повышении риска суицида в 8 раз при приеме ее продукции.
Дело в том, что обратный захват серотонина не так однозначен и хорош, как это кажется на первый взгляд. Пресинаптические нейроны оказываются невостребованными и выделяют серотонина и вправду меньше, а нейроны постсинаптические уже нечувствительны к нему.
Через 4-5 недель приема селективных ингибиторов усилия мозга компенсировать и выровнять биохимическую ситуацию оказываются не результативными, появляются побочные эффекты. К примеру, избыток серотонина ведет к мании. Для снятия побочных явлений назначают все время новые ЛС и в работе нейронов появляются длительные негативные изменения.
При отмене препарата серотонин стремительно снижается, а компенсировать его нечем. Пресинаптические синапсы уже не выделяют его достаточно, а постсинапсы – не имеют нужного количества рецепторов. Суицидальная настроенность и мании часто возникают у подростков и детей после применения СИОЗС. Суицидное поведение взрослых пока на стадии изучения. Все это говорит о том, что при назначении СИОЗС врач должен подходить к каждому больному индивидуально и постоянно контролировать его состояние. Сегодня СИОЗС остаются достаточно востребованными антидепрессантами и широко назначаются в России.
Использовались в качестве антидепрессантов до середины 1950-х годов. Из употребления они исчезли в связи с большим количеством побочных эффектов. Однако некоторые алкалоиды использовались и дольше - например длительно в качестве вспомогательной терапии использовались препараты экстракта зверобоя .
Первые синтетические антидепрессанты были внедрены в медицинскую практику в середине 1950-х годов . До 1990-х годов психиатры располагали препаратами только двух групп: ингибиторами МАО и трициклическими антидепрессантами. В 1990-х годах были синтезированы препараты селективного действия, которые имели меньше побочных эффектов и более сильный антидепрессивный эффект.
Дальнейшее развитие
Новые препараты, получившие в 1952 году название антидепрессантов, уже в середине 1950-х годов стали препаратами, которые выдаются только по рецепту. Тогда считалось, что депрессией страдают только 50-100 человек из миллиона человек населения, поэтому фармацевтические фирмы не проявили выраженного интереса к антидепрессантам. Продажи этих препаратов в 1960-х годах были несравнимы по объему с продажами антипсихотических и бензодиазепиновых препаратов.
Позднее имипрамин вошел в широкое применение, были синтезированы его аналоги. В 1960-х годах появились селективные ингибиторы моноаминоксидазы, а также селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина. В дальнейшем основным направлением в создании новых антидепрессантов являлось уменьшение побочных эффектов, а также усиление основных. Это достигается путем увеличение селективности действия препаратов на «нужные» рецепторы.
Схема действия
Основное действие антидепрессантов заключается в том, что они блокируют распад моноаминов (серотонина , норадреналина , дофамина , фенилэтиламина и др.) под действием моноаминооксидаз (МАО) или блокируют обратный нейрональный захват моноаминов. В соответствии с современными представлениями , одним из ведущих механизмов развития депрессии является недостаток моноаминов в синаптической щели - в особенности серотонина и дофамина. При помощи антидепрессантов повышается концентрация этих медиаторов в синаптической щели, из-за этого их эффекты усиливаются.
Необходимо отметить наличие так называемого «антидепрессивного порога», который индивидуален для каждого больного. Ниже этого порога антидепрессивное действие отсутствует и проявляются лишь неспецифические эффекты: в частности, побочные эффекты, седативные и стимулирующие свойства. Современные данные указывают на то, что для проявления антидепрессивного действия у препаратов, снижающих обратный захват моноамина, нужно снизить захват в 5-10 раз. Для проявления антидепрессивного эффекта препаратов, снижающих активность МАО, нужно снизить её примерно в 2 раза.
Однако современные исследования показывают, что антидепрессанты действуют и через другие механизмы. Например,предполагают, что антидепрессанты снижают стрессовую гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Некоторые антидепрессанты могут действовать и в качестве антагонистов NMDA-рецепторов, уменьшая нежелательное при депрессии токсическое влияние глютамата . Современные исследования показали, что некоторые антидепрессанты снижают в центральной нервной системе концентрацию вещества P. Однако на сегодняшний день важнейшим механизмом развития депрессии, на который влияют все антидепрессанты считают недостаточную активность моноаминов.
Классификация
Наиболее удобная для практического применения следующая классификация антидепрессантов:
- Средства, блокирующие нейрональный захват моноаминов
- Неизбирательного действия, блокирующие нейрональных захват серотонина и норадреналина (имизин, амитриптилин)
- Избирательного действия
- Блокирующие нейрональный захват серотонина (флуоксетин)
- Блокирующие нейрональный захват норадреналина (мапротилин)
- Ингибиторы моноаминооксидазы (МАО)
- Неизбирательного действия, ингибируют МАО-A и МАО-B (ниаламид , трансамин)
- Избирательного действия, ингибируют МАО-A (моклобемид).
- Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты
- Специфические серотонинергические антидепрессанты
Однако существуют и другие классификации антидепрессантов. Например, предложено классифицировать антидепрессанты по клиническому эффекту:
- Антидепрессанты-седатики: тримипрамин , доксепин, амитриптилин , миансерин, миртазапин, тразодон , флувоксамин
- Антидепрессанты сбалансированного действия: мапротилин , тианептин , милнаципран , серталин, пароксетин , пиразидол , кломипрамин
- Антидепрессанты-стимуляторы: имипрамин , дезипрамин , циталопрам , флуоксетин , моклобемид , адеметионин.
Классы антидепрессантов
Ингибиторы моноаминоксидазы
Неизбирательные ингибиторы
Неизбирательные и необратимые ингибиторы моноаминоксидазы - это антидепрессанты первого поколения. Эти препараты необратимо блокируют оба типа моноаминоксидазы . К ним относятся производные гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК), или так называемые «гидразиновые» ИМАО - ипрониазид (ипразид), изокарбоксазид, ниаламид , а также производные амфетамина - транилципромин, паргилин. Большинство средств из этой группы не сочетается с рядом других лекарственных средств из-за инактивирования ряда ферментов печени и требует соблюдения специальной диеты для предупреждения развития тираминового («сырного») синдрома.
В настоящее время неизбирательные ингибиторы МАО используются достаточно редко. Это связано с их высокой токсичностью.
Избирательные ингибиторы
Более новые средства этого класса - избирательные ингибиторы МАО-А (моклобемид , пирлиндол , метралиндол , бефол) либо МАО-B (селегилин) применяются шире, так как дают значительно меньшие побочные эффекты, лучше переносятся и не требуют соблюдения специальной диеты. Они совместимы со многими лекарствами, с которыми несовместимы неизбирательные ИМАО. Однако избирательные ИМАО-А и избирательные ИМАО-B обладают значительно более слабой антидепрессивной активностью по сравнению с неизбирательными ИМАО. Их антидепрессивный эффект несколько слабее такового у трициклических антидепрессантов.
Неселективные блокаторы обратного нейронального захвата моноаминов
Трициклические антидепрессанты
Трициклические антидепрессанты (ТЦА), или трициклики - это группа высокоэффективных антидепрессантов с гораздо меньшими по сравнению с ИМАО побочными эффектами, не требующие соблюдения специальной диеты и не налагающие больших ограничений на применяемые одновременно лекарственные препараты. Причиной, по которой эти препараты объединены в одну группу является то, что они имеют три соединённых вместе кольца в молекуле, хотя структура этих колец и присоединённые к ним радикалы могут быть очень разными.
Внутри класса трицикликов выделяют два подкласса, различающиеся особенностями химического строения - трициклики, являющиеся третичными аминами (tertiary amine tricyclics ), и трициклики, являющиеся вторичными аминами (secondary amine tricyclics ). Многие из трицикликов подгруппы вторичных аминов являются активными метаболитами третичных аминов, образующимися из них в организме. Например, дезипрамин является одним из активных метаболитов имипрамина , нортриптилин является одним из активных метаболитов амитриптилина .
Третичные амины
Третичные амины, как правило, отличаются более сильной седативной и противотревожной активностью, чем вторичные амины, более выраженными побочными эффектами (М-холинолитическими, антигистаминными, α-адреноблокирующими), более сильной антидепрессивной активностью и более сбалансированным влиянием на обратный захват как норадреналина , так и серотонина . Типичными представителями третичных аминов являются амитриптилин , кломипрамин (анафранил), имипрамин (мелипрамин, тофранил), тримипрамин (герфонал), доксепин, дотиепин (досулепин).
Доксепин - представитель третичных аминов. Выпускается в форме таблеток, покрытых оболочкой.
Вторичные амины
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) - это современная группа антидепрессантов с минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Характерным свойством этой группы являются выраженное стимулирующее действие при отсутствии или малой выраженности седативного действия. Известные представители этой группы - ребоксетин (эдронакс), атомоксетин (стратерра). По данным некоторых исследований, эти препараты превосходят по эффективности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, по крайней мере при лечении тяжёлых депрессий.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), или антидепрессанты «двойного действия» (double-action antidepressants ) - это современная группа антидепрессантов с малыми или минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Препараты этой группы являются мощными антидепрессантами, превосходящими по антидепрессивной активности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, и приближаются по силе к трициклическим антидепрессантам. Эти препараты особенно эффективны при лечении тяжелых депрессий. Известные представители этой группы - венлафаксин (велаксин, эфевелон), дулоксетин (симбалта), милнаципран (иксел).
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина
Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина (СИОЗНиД) - современная группа антидепрессантов с минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Единственным известным сегодня представителем этого класса антидепрессантов является бупропион (велбутрин, зибан). Отличительными особенностями бупропиона является малая вероятность инверсии знака фазы в манию или гипоманию и малая вероятность провокации «быстрого цикла» - меньшая, чем у СИОЗС, и гораздо меньшая, чем у ТЦА или ИМАО и других мощных антидепрессантов. В связи с этим бупропион особенно рекомендуется больным с биполярной депрессией, склонным к инверсии фазы или развитию «быстрого цикла» при лечении различными антидепрессантами. Важными особенностями бупропиона являются также выраженное общее стимулирующее и психоэнергизирующее действие (настолько выраженное, что рядом специалистов он ранее классифицировался не как антидепрессант, а как психостимулятор, несмотря на отсутствие наркотических свойств), а также растормаживающее действие на либидо . В связи с этим, бупропион часто применяется как корректор сексуальных побочных эффектов других антидепрессантов.
Агонисты рецепторов моноаминов
Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты
Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НаССА) - современная группа антидепрессантов с минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью. Специфическими серотонинергическими они называются за то, что, блокируя «тормозные» пресинаптические α 2 -адренорецепторы и увеличивая содержание норадреналина и серотонина в синапсах, препараты этой группы одновременно сильно блокируют постсинаптические серотониновые 5-HT2 и 5-HT3 рецепторы, ответственные за проявление ряда «серотонинергических» побочных эффектов препаратов группы СИОЗС. К таким побочным эффектам относят, в частности, понижение либидо, аноргазмию, фригидностью у женщин и торможение эякуляции у мужчин, а также бессонницу, тревогу, нервозность, тошноту, рвоту, понижение аппетита и анорексиею .
Известными представителями группы НаССА являются сходные по строению препараты миансерин (леривон, бонсерин) и миртазапин (ремерон, миртазонал).
Специфические серотонинергические антидепрессанты
Специфические серотонинергические антидепрессанты (ССА) - группа антидепрессантов со сравнительно малыми побочными эффектами и хорошей переносимостью. Наряду с блокированием обратного захвата серотонина и повышением серотонинергической нейропередачи препараты этой группы сильно блокируют «плохие» в контексте лечения депрессии серотониновые рецепторы подтипа 5-HT2, чем объясняется малая вероятность сексуальных побочных эффектов, а также малая вероятность обострения тревоги, бессонницы и нервозности по сравнению с СИОЗС. Часто наблюдается, напротив, повышение либидо и сексуальное растормаживание, улучшение качества и яркости оргазма, в связи с чем ССА иногда применяются как корректоры сексуальных побочных эффектов других антидепрессантов.
К препаратам этой группы относятся тразодон (тритико) и его более новое производное нефазодон (серзон).
Антидепрессивная активность этих препаратов оценивается как умеренная. При тяжёлых депрессиях ССА неэффективны или недостаточно эффективны.
Специфической особенностью ССА, особенно тразодона, является сильное нормализующее влияние на фазовую структуру сна и способность подавлять кошмары за счёт уменьшения доли REM-сна, увеличенной при депрессиях и тревожных состояниях. Это влияние реализуется даже в малых дозах, не оказывающих заметного антидепрессивного влияния. Поэтому тразодон получил широкое распространение и особую любовь психиатров в странах Запада в качестве снотворного и седативного препарата при бессоннице (не только депрессивного происхождения), а также как корректор бессонницы и кошмаров при терапии СИОЗС или ТЦА.
Специфической особенностью тразодона является также способность улучшать эректильную функцию у мужчин, вплоть до вызывания приапизма (болезненных спонтанных эрекций), не связанная с антидепрессивной активностью и реализующаяся при любом типе функционального (не органического) нарушения эрекции. Благодаря этому свойству тразодон широко используется для лечения импотенции, эректильной дисфункции, в том числе не связанной с депрессией или тревогой.
К сожалению, у нефазодона вскоре после начала его клинического применения выявилась довольно значительная (1 %) гепатотоксичность (токсичность для печени) , в отдельных случаях приводившая к летальным исходам, что вынудило американскую FDA сначала потребовать упоминания об этом крупными буквами в чёрной рамке в начале вкладки-аннотации к препарату и информированного согласия пациента на лечение нефазодоном, а затем вообще запретить производство и распространение нефазодона в США.
После этого фирма-производитель нефазодона объявила об отзыве препарата из аптечной сети во всех странах и прекращении его производства. Между тем, нефазодон, если бы не токсичность для печени, был бы весьма неплохим расширением арсенала антидепрессантов - он, в отличие от тразодона, не вызывает непроизвольных болезненных эрекций, обладает значительно меньшим седативным действием и лучшей переносимостью, почти не снижает артериального давления и в то же время обладает сильной антидепрессивной активностью.
Показания к применению антидепрессантов
Антидепрессанты - это группа препаратов, применяемая для лечения депрессии. Однако антидепрессанты в клинической практике применяют и с целью коррекции других нарушений. Среди них панические состояния, обсессивно-компульсивные нарушения (применяются СИОЗС), энурез (применяются ТЦА в качестве дополнительной терапии), хронические болевые синдромы (применяются ТЦА).
Особенности действия
Антидепрессанты являются серьёзными препаратами, всегда требующими индивидуального подбора конкретного препарата и дозы и поэтому их самостоятельный приём без назначения врача не рекомендуется.
Антидепрессанты практически не способны улучшить настроение у здорового человека, поэтому их рекреационное использование маловероятно или практически невозможно. Исключением являются ИМАО, а также коаксил , который часто применяли в рекреационных целях, что привело к внесению его в списки ПКУ (предметно-количественного учёта).
Антидепрессанты не действуют сразу - обычно должно пройти от двух до четырёх недель до того, как они начнут работать. Тем не менее часто присутствует и немедленный эффект, который можно объяснить седативным или, наоборот, стимулирующим действием.
Исследования показали, что многие антидепрессанты, в частности флуоксетин , могут увеличить вероятность суицида в первые месяцы терапии, особенно у детей и подростков. Это связано с быстро наступающим стимулирующим, энергизирующим действием, которое возникает прежде наступления истинного антидепрессивного эффекта. Следовательно, по-прежнему суицидоопасный больной таким образом может получить достаточно энергии и сил, чтобы реализовать суицидальные мысли на фоне все ещё сохраняющегося плохого настроения и тоски. Кроме того, многие антидепрессанты могут вызвать или обострить в начале терапии тревогу, бессонницу или раздражительность, импульсивность, что тоже может привести к повышению риска суицида.
Приём антидепрессантов (не только СИОЗС, но и СИОЗСН) может индуцировать гипоманию, манию, психозы как у пациентов с биполярным аффективным расстройством , так и у пациентов без него. К примеру, в рамках одного из исследований мания возникла у сорока трёх из 533 пациентов, принимавших антидепрессанты.
Примечания
- Кукес В.Г. Клиническая фармакология . - 3-е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 729. - 944 с. - 3500 экз. - ISBN 5-9704-0287-7
- Weber MM, Emrich HM. Current and historical concepts of opiate treatment in psychiatric disorders. // International Journal of Clinical Psychopharmacology. . - 1988. - Т. 3. - № 3. - С. 255-266. - ISBN 0268-1315.
- Czygan FC. From a 2500 year old apotropic comes a current antidepressive. The cultural history and mistique of St. John"s wort = Kulturgeschichte und Mystik des Johanniskrauts: Vom 2500 Jahre alten Apotropaikum zum aktuellen Antidepressivum // Pharmazie in unserer Zeit . - Германия: Wiley-VCH, 2003. - Т. 32. - № 3. - С. 184-190. - ISBN 0048-3664.
- Смулевич А.Б. Антидепрессанты в общемедицинской практике. // НЦПЗ РАМН Consilium Medicum. - М.: Медиа Медика, 2002. - Т. 4. - № 5.
- Selikoff IJ, Robitzek EH. Tuberculosis chemotherapy with hydrazine derivatives of isonicotinic acid. // CHEST. - 1952. - Т. 21. - № 4. - С. 385-438. - ISBN 0012-3692.
- Weissman, Myrna M. Treatment of depression: bridging the 21st century. // American College of Chest Physicians . - Washington, D.C: 2001. - С. 10-11. - ISBN 0-88048-397-0.
- Healy D. The Psychopharmacologists: Interviews. - London: Chapman & Hall, 1996. - С. 8. - ISBN 1-86036-008-4
- Healy D. The Psychopharmacologists: Volume 2. - A Hodder Arnold Publication, 1998. - С. 132-134. - ISBN 1-86036-010-6
- Healy D. The three faces of the antidepressants: a critical commentary on the clinical-economic context of diagnosis // J. Nerv. Ment. Dis. . - 1999. - Т. 187. - № 3. - С. 174-80.
- Lacasse JR, Leo J. Serotonin and depression: a disconnect between the advertisements and the scientific literature. // Florida State University College of Social Work, Tallahassee, Florida, United States of America PLoS Med.. - 2005. - Т. 2. - № 12.
- J-P Macher, M-A Crocq Dialogues in clinical neuroscience. // Neuroplasticity Ed. . - 2004. - Т. 6. - № 2. - С. 250.
- Schwarz M.J., M.Ackenheil The role of substance P in depression // Dialogues in clinical neuroscience. . - 2002. - Т. 4. - № 1. - С. 21-29.
- Харкевич Д.А. Фармакология . - 9-е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 237. - 749 с. - ISBN 5-9704-0264-8
- Крылов В.И. Антидепрессанты в общемедицинской практике. Эффективность и безопасность терапии. // Бойцов С.А., Оковитый С.В., Казанцев В.А. и др. ФАРМиндекс-Практик. - СПб.: 2003. - В. 5. - С. 22-32. - ISBN 5-94403-011-9.
- Маркова И.В., Михайлов И.Б., Неженцев М.В. Фармакология . - 2-ое. - СПб.: Фолиант, 2001. - С. 82. - 416 с.
- Майкл Дж. Нил Наглядная фармакология = Medical Pharmacology at a Glance / Демидова М.А.. - М.: Гэотар Медицина, 1999. - С. 63. - 104 с. - (Экзамен на отлично). - 5000 экз. - ISBN 5-88816-063-6
- Vega, JA., Mortimer, AM., Tyson, PJ. Conventional antipsychotic prescription in unipolar depression, I: An audit and recommendations for practice // Physicians Postgraduate Press, Memphis, TN, ETATS-UNIS (1978) (Revue) The Journal of clinical psychiatry. - 2003. - Т. 64. - № 5. - С. 568-574. - ISBN 0160-6689.
- Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш. и др. Депрессии и коморбидные расстройства. . - М.: 1997.
- Кеннеди C. Ограничения современной терапии антидепрессантами = Unmet Needs in the Treatment of Depression // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова . - М.: Медиа Сфера, 2007. - № 12.
- S.M.Stahl, M.M.Grady, Ch.Moret, M.Briley Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина: фармакологические свойства, клиническая эффективность и переносимость по сравнению с другими классами антидепрессантов. Часть 2 // Consilium Medicum . - М.: Медиа Медика, 2007. - Т. 2. - № 3.
- Энн С.Д., Койл Дж.Т. Фармакотерапия в неврологии и психиатрии / Левин О.С.. - М.: МИА, 2007. - С. 157. - 794 с. - 4000 экз. - ISBN 5-89481-501-0
- Дробижев М.Ю., Мухин А.А. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: возможности выбора (комментарии к работам Thase и соавт.) // Научный центр психического здоровья РАМН, г. Москва Психиатрия и психофармакотерапия,. - М.: 2004. - Т. 6. - № 1.
- Stewart DE. Hepatic adverse reactions associated with nefazodone. // Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie. . - Canada: 2002. - Т. 47. - № 4. - С. 375-377.
- Carvajal García-Pando A, García del Pozo J, Sánchez AS, Velasco MA, Rueda de Castro AM, Lucena MI. Hepatotoxicity associated with the new antidepressants. // The Journal of clinical psychiatry . - USA: 2002. - Т. 63. - № 2. - С. 135-137.
- Aranda-Michel J, Koehler A, Bejarano PA, Poulos JE, Luxon BA, Khan CM, Ee LC, Balistreri WF, Weber FL Jr. Nefazodone-induced liver failure: report of three cases. // Annals of internal medicine . - USA: 1999. - Т. 130. - № 1. - С. 285-288.
- Federal Register // Office of the Federal Register, National Archives and Records Administration . - Т. 74. - № 27. - С. 6899.
- Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология . - СПб.: БИНОМ-Невский диалект, 1998. - Т. 1. - С. 550-551. - 610 с.
- Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.10.2006 г. №703 «О внесении изменения в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. № 785»
Обновление: Октябрь 2018
Депрессию можно охарактеризовать, как общее эмоциональное истощение. Как правило, это связано с невозможностью разрешить важную, с точки зрения данного человека, задачу. Когда личность подавляется внешними обстоятельствами и ей не удается адекватно реализовать свои желания и амбиции, организм вполне может ответить ситуационной депрессией.
Другой распространенный вид депрессивного расстройства – это соматизированная депрессия. При этом психический дискомфорт выливается в заболевания внутренних органов (язвенную болезнь, гормональные нарушения, сердечнососудистые проблемы).
Также известны депрессии на фоне колебаний уровня половых гормонов (в климактерический период или после родов), как результат длительного стресса, хронической или неизлечимой болезни, травмы или инвалидности.
В целом депрессия – это раздражительность помноженная на слабость на фоне низкого уровня собственных гормонов удовольствия (энкефалинов и энедорфинов) в головном мозге, что приводит к недовольству собой и окружающей действительностью при отсутствии сил что-либо кардинально изменить.
Возможные обходные пути решения – это поддержка со стороны окружения, специалиста (психиатра или врача-психолога) и/или медикаментозная помощь. При благоприятном стечении обстоятельств, это поможет выбрать новые приоритеты в жизни и избавиться от самой причины, повлекшей за собою болезненное состояние души.
Лекарственные средства, которыми лечат от депрессии, называются антидепрессантами. Их применение произвело настоящий фурор в психиатрии и позволило значительно улучшить прогнозы пациентов с депрессиями, а также существенно снизило число суицидов на фоне депрессивных расстройств.
Антидепрессанты без рецепта
Сегодня лечением депрессии не занимается только ленивый. Психологи с педагогическим образованием, коуч-тренеры всех мастей, народные целители и даже потомственные колдуньи. Вся эта разнородная компания все же читает кое-что по проблеме и понимает, что просто разговорами и наложением рук настоящую клинически выраженную депрессию вылечить вряд ли удастся.
Да и многие, кто чувствует, что начал сваливаться в яму депрессивного состояния, но боится обращаться к специалисту-психиатру, не против попринимать препараты, которые можно бы было просто купить без рецепта в аптеке. Все потому, что система психиатрической помощи у нас в стране все еще больше напоминает легкую смесь армии с базаром, потому что либо сразу «на учет», либо за деньги!
Сразу разочаруем аудиторию сообщением о том, что антидепрессанты на сегодняшний день – рецептурные препараты. Если в какой-нибудь коммерческой аптеке в нарушение правил и продадут что-нибудь без рецепта, то антидепрессанты от этого безрецептурными не становятся. Они имеют массу серьезных побочных эффектов, поэтому целесообразность их приема, индивидуальный подбор дозировок должен осуществляться только лечащим врачом.
|
Одним из легких антидепрессантов, продающихся без рецепта можно считать Афобазол (270-320 руб. 60 табл). |
К сожалению, просто принимать какой-нибудь антидепрессант и надеяться на скорое избавление от депрессии – дело бесперспективное. Ведь депрессия депрессии рознь. На одних и тех же дозировках одного и того же лекарства от депрессии один пациент приходит к полному клиническому выздоровлению, а у другого только-только начинают появляться суицидальные мысли.
Какие лучше антидепрессанты принимать
Любому здравомыслящему человеку понятно, что лечиться лучше теми препаратами, которые назначил специалист, который в этом понимает, руководствуется стандартами лечения, информацией о препарате и своим клиническим опытом применения средства.
Превращать собственный драгоценный организм в полигон для испытаний антидепрессантов, как минимум, неосмотрительно. Если уж такая идея-фикс и посетила, то лучше найти какой-нибудь Институт психиатрии, где регулярно проводятся программы по клинической обкатке медикаментов (хоть грамотную консультацию получите и бесплатное лечение).
Вообще антидепрессанты – это лекарства, которые поднимают настроение, улучшают общее психическое самочувствие и к тому же вызывают эмоциональный подъем без впадения в эйфорию или экстаз.
Названия антидепрессантов
Антидепрессанты можно подразделить в зависимости от действия на процессы торможения. Различают препараты с успокаивающим, стимулирующим и сбалансированным эффектом.
- Успокаивающие: Амитриптилин, Пипофезин (Азафен), Миансерин (Леривон), Доксепин.
- Стимулирующие: Метралиндол (Инказан), Имипрамин (Мелипрамин), Нортриптилин, Бупропион (Веллбутрин), Моклобемид (Аурорикс), Флуоксетин (Прозак, Продел, Профлузак, Флувал).
- Препараты сбалансированного действия : кломипрамин (Анафранил), Мапротилин (Людиомил), Тианептин (Коаксил), Пиразидол.
Все они делятся на семь больших групп, к каждой из которых есть свои показания и предпочтения для тех или иных проявлений депрессий.
Трициклические антидепрессанты
Это препараты первого поколения. Они мешают обратному захвату в нервном синапсе норадреналина и серотонина. За счет этого эти медиаторы накапливаются в нервном соединении и ускоряют передачу нервного импульса. К этим средствам относят:
- Амитриптилин, Доксепин, Имипрамин
- Дезипрамин, Тримипрамин, Нортриптилин
Из-за того, что данная группа лекарств имеет довольно много побочных действий (сухость во рту и слизистых, запоры, сложности с мочеиспусканием, нарушения ритма сердца, дрожание рук, нарушение зрения), она применяются все реже.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
- Сертралин — Алевал, Асентра, Золофт, Сералин, Стимулотон
- Пароксетин — Паксил, Рексетин, Адепресс, Плизил, Актапароксетин
- Флуоксетин — Прозак, Флувал, Продел
- Флувоксамин — Феварин
- Циталопрам — Опра, Ципралекс, Селектра
Такие антидепрессанты предпочтительны при невротических депрессиях, сопровождающихся страхами, агрессией, . Побочные действия этих лекарственных средств не обширны. Главное из них – нервное возбуждение. А вот большие дозы или передозировка способны привести к накоплению серотонина и серотониновому синдрому.
Этот синдром проявляется головокружением, дрожанием конечностей, которое может перерасти в судороги, повышением артериального давления, тошнотой, поносом, увеличением двигательной активности, и даже психическими расстройствами.
Именно поэтому популярные и хорошие антидепрессанты вроде флуоксетина (прозак), которые предприимчивые провизоры продают иногда без рецепта, при бесконтрольном приеме или превышении доз могут довести человека от банальных расстройств настроения до судорожного припадка с потерей сознания, гипертонического криза или кровоизлияния в мозг, а то и вовсе до “съехавшей крыши”.
Селективные ингибиторы захвата серотонина и норадреналина
Они работают, аналогично препаратам предыдущей группы. Милнаципран и венлафаксин показаны при депрессиях с навязчивыми состояниями или фобиями. Из побочных эффектов для них характерны головная боль, сонливость, чувство тревоги.
Гетероциклические антидепрессанты
Гетероциклические антидепрессанты (с рецепторным действием) предпочтительны у пожилых и при сочетаниях депрессии с нарушениями сна. Вызывают сонливость, могут повышать аппетит и способствовать увеличению массы тела.
- Миансерин (Леривон), Нефазодон
- Миртазапин (Ремерон), Тразодон (Триттико)
Ингибиторы моноаминоксидазы
Препараты выбора при депрессивных расстройствах с паническими атаками, боязнью открытых пространств, при психосоматических проявлениях (когда депрессия провоцирует внутренние болезни). Они делятся на:
- необратимые — Транилципромин, Фенелзин
- обратимые — Бефол, Пиразидол (Нормазидол), Моклобемид (Аурорикс)
Активаторы обратного захвата серотонина — антидепрессанты нового поколения
Способные справиться с симптомами депрессии за одну неделю. Они эффективны при соматизированных депрессиях с сердцебиениями, головными болями. Также их применяют при депрессиях алкогольной природы или депрессиях с психозами на фоне нарушений мозгового кровообращения. Но эти средства могут вызвать привыкание подобно опиатам, к ним относятся: Тианептин (Коаксил).
Эти сильные антидепрессанты без рецептов перестали продавать после того, как в течение нескольких лет по всему постсоветскому пространству многие любители недорогого кайфа использовали их «не по назначению». Результатом таких экспериментов становились не только множественные воспаления и тромбозы вен, но и укорочение жизни до 4 месяцев от начала систематического применения.
Антидепрессанты разных групп
- Буспирон (Спитомин), Нефазадон
- Гептрал (см. )
- Бупропион (Веллбутрин)
Список антидепрессантов нового поколения
Наиболее популярными на сегодня являются препараты из группы селективных блокаторов обратного захвата серотонина и норадреналина.
- Сертралин (Серлифт, Золофт, Стимулотон) — «золотой стандарт» в лечении депрессии сегодня. С ним по эффективности сравнивают другие препараты. Предпочтителен при лечении депрессии, сочетающейся с перееданием, навязчивыми состояниями и тревожностью.
- Венлафаксин (Венлаксор, Велаксин, Эфевелон) — назначают при депрессии на фоне более тяжелых психических расстройств (например, щизофрении).
- Пароксетин (Паксил, Рексетин, Адепресс, Сирестилл, Плизил) — эффективен при нарушениях настроения, тоске и заторможенных депрессиях. Также убирает тревожность, суицидальные наклонности. Лечит личностные расстройства.
- Опипрамол – оптимальный вариант для соматизированных и алкогольных депрессий, так как тормозит рвоту, предотвращает судороги, стабилизирует вегетативную нервную систему.
- Легкие антидепрессанты – это флуоксетин (прозак), которые несколько слабее, но мягче других ингибиторов захвата серотонина.
Антидепрессанты и транквилизаторы: разница между группами
Помимо антидепрессантов в лечении депрессии используют и транквилизаторы:
- Эта группа лекарственных средств устраняет чувство страха, эмоциональное напряжение и тревожность
- При этом лекарства не нарушают память и мышление.
- Дополнительно транквилизаторы способны предотвращать и убирать судороги, расслабляют мышцы, нормализуют работу вегетативной нервной системы.
- В средних дозах транквилизаторы понижают артериальное давление, нормализуют сердечный ритм и кровообращение в головном мозге.
Таким образом, от антидепрессантов транквилизаторы в основном отличаются противоположным действием на вегетативную нервную систему. Также транквилизаторы больше всего влияют на страх и тревогу, которые могут убрать даже при однократном приеме, а антидепрессанты требуют курсового лечения. Транквилизаторы чаще вызывают зависимость и синдром отмены у них более выраженный и тяжелый.
Основной побочный эффект группы – это привыкание. Также может развиваться сонливость, мышечная слабость, удлинение времени реакции, шаткость походки, нарушения речи, недержание мочи, ослабление полового влечения. В случае передозировки может развиться паралич дыхательного центра и остановка дыхания.
При резкой отмене транквилизаторов после их долгого приема может развиться синдром отмены, проявляющийся потливостью, дрожанием конечностей, головокружениями, нарушениями сна, дисфункциями кишечника, головной болью, сонливостью, повышенной чувствительностью к звукам и запахам, шумом в ушах, расстройствами восприятия реальности, депрессией.
| Бензодиазепиновые производные | Гетероциклические препараты |
Убирают все разновидности тревоги, эффективны при расстройствах сна, панических атаках, страхах, навязчивых состояниях.
|
Это новые транквилизаторы. Наиболее популярен буспирон, сочетающий свойства транквилизатора и антидепрессанта. Механизм его действия основан на нормализации передачи серотонина. Буспирон отлично успокаивает, нейтрализует тревогу, обладает противосудорожным действием. Не вызывает вялость и разбитость, не нарушает память, запоминание и мышление. Может сочетаться с алкоголем, не вызывает привыкание.
|
| Триазолбензодиазепиновые средства | Аналоги глицерола
– Экванил (Мепробомат) Аналоги дифенилметана — Гидроксизин (Атаракс), Бенактизин (Амизил) |
Используются при депрессиях в сочетании с тревогой:
|
Обзор антидепрессантов растительного происхождения (без рецепта)
Часто к антидепрессантам относят растительные успокоительные, которые никакими антидепрессантами не являются:
- Препараты Валерианы, Мелиссссы, Перченой мяты, Пустырника
- Комбинированные таблетки — Новопассит, Персен, Тенотен – это успокоительные, которые при депрессии не помогут.
Единственное лекарственное растение со свойствами антидепрессанта – это продырявленный и препараты на его основе, которые назначаются при легких депрессивных состояниях.
Есть одно но: чтобы устранить проявления депрессии, синтетические препараты, превосходящие по эффективности зверобой в десятки раз, приходится пить курсами по несколько месяцев. Поэтому зверобой придется заваривать, настаивать килограммами, а употреблять литрами, что, естественно, неудобно, да и нецелесообразно, хотя и может несколько отвлечь от грустных мыслей о бренности всего сущего во время депрессии.
Фармакологическая промышленность предлагает зверобой продырявленный в таблетированной форме без рецепта в качестве легкого антидепрессанта (ноотропа) при психовегетативных расстройствах, невротических реакциях, легких депрессивных состояниях — это Деприм, Нейроплант, Доппельгерц нервотоник, Негрустин, Гелариум. Поскольку действующее вещество в препаратах одинаковое, то противопоказания, побочные действия, взаимодействие с другими лекарственными средствами этих препаратов схожие.
Деприм Состав
: сухой стандартизированный экстракт зверобоя. |
Нейроплант20 табл. 200 руб. Состав:
сухой экстракт травы зверобоя продырявленного, аскорбиновая кислота. |
Доппельгерц нервотоник250 мл. 320- 350 руб. Состав:
Эликсир Доппельгерц Нервотоник - жидкий экстракт зверобоя, а также концентрат вишневого ликера и ликерное вино. |
НегрустинКапсулы Негрустин - сухой экстракт травы зверобоя Показания, противопоказания и побочные действия
аналогичны прочим препаратам зверобоя. |
Гелариум
Показания, противопоказания, побочные действия, взаимодействие с прочими препаратами аналогично всем препаратам со зверобоем. Применение: по 1 драже 3 р/день старше 12 лет и взрослым, курсом как минимум 4 недели, во время приема пищи, запивая водой. Особые указания: перерыв между приемом выше перечисленных препаратов (при одновременном приеме) должен составлять не менее 2 недель, при сахарном диабете следует учитывать, что разовая доза содержит менее 0.03 ХЕ. |
Драже Гелариум Гиперикум - сухой экстракт травы зверобоя продырявленного.В аптечных сетях широко представлены фитопрепараты со зверобоем продырявленным, цена 20 фильтр-пакетиков или 50 гр. сухого вещества 40-50 руб.
 |
 |
 |
 |
 |
 |