Сепсис причины симптомы. Сепсис: симптомы у взрослых, диагностика, лечение

Сепсис - это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде синдрома системного ответа на воспаление (SIRS), вызванного инфекцией различного происхождения при наличии бактериемии. Синдром системного воспалительного ответа - это патологический воспалительный ответ, который происходит в органах и тканях, удаленных от места повреждения. Таким об-разом, сепсис оказывается неадекватным и пагубным для организма состоянием.

Проблема сепсиса на сегодня остается одной из самых актуальных в современной медицине. Несмотря на постоянное совершенствование терапевтических технологий и увеличение количества антибактериальных средств, показатель летальности остается высоким, в том числе и в странах с развитой медицинской и социальной помощью. Сепсис является основной причиной смерти в отделениях интенсивной терапии некоронарного профиля и занимает одиннадцатое место среди всех причин смертности населения.

Установлено, что септические поражения (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок) встречаются у 17,4% больных, прошедших интенсивный этап лечения, при этом в 63,2% случаев сепсис был осложнением внутрибольничных инфекций. По данным ВОЗ, частота сепсиса по крайней мере в индустриальных странах составляет 50-100 случаев на 100 тыс. населения. Септический шок развивается в 58% случаев тяжелого сепсиса.

Достоверное описание клинической картины сепсиса появляется в трудах Гиппократа, Авиценны и других врачей того времени. Термин "септицемия" ​​был впервые предложен А. Пьорри в 1847 году, однако научное обоснование понятия "сепсис" связано с введением в практику бактериологических исследований, в частности крови, в конце XIX века.

Сепсис может быть вызван различными бактериями (стафилококки, стрептококки, пневмококки, синегнойная палочка, клебсиелла и др.), грибами (кандидозный сепсис), вирусами (представители группы герпеса), простейшими (генерализированная форма токсоплазмоза). Характеризуя возбудителя, необходимо обращать внимание на его вирулентность, дозу. Однако иногда сепсис бывает обусловлен условно-патогенной флорой, длительное время находящейся на поверхности кожи или слизистых оболочек больного.

Патогенез сепсиса определяется сложным и тесным взаимодействием трех факторов:

• возбудитель инфекции;
• состояние первичного очага инфекции;
• реактивность организма.

Возбудители, которые вызывают сепсис, ничем не отличаются от возбудителей, которые выделяются при других клинических формах болезни. Например, стрептококк вызывает скарлатину, ангину, пневмонию, рожу и сепсис. Возникновение сепсиса обусловлено не столько свойствами самого возбудителя, сколько состоянием первичного очага инфекции и резистентностью организма. Развитию сепсиса способствуют различные факторы, подавляющие резистентность макроорганизма:

• любые заболевания (сахарный диабет, онкологические, гематологические),
• недостаточное питание (низкое содержание белка, витаминов),
• облучение в рамках лечения, например, онкологических заболеваний,
• стрессы,
• длительное применение иммунодепрессивных препаратов, кортикостероидов, цитостатиков.

Для развития сепсиса необходимо, чтобы первичный очаг был связан с кровеносными или лимфатическими сосудами для гематогенной диссеминации инфекции и образования вторичных септических очагов, из которых возбудитель периодически поступает в кровь. Появление вторичных очагов (метастазов) зависит от вида возбудителя и локализации первичного очага. Например, при стрептококковом сепсисе часто повреждаются клапаны сердца и почки. Метастазы в кожу и слизистые оболочки нередко сопровождаются геморрагиями. Кровоизлияния в надпочечниковые железы обусловливают развитие острой недостаточности надпочечников (синдром Уотергау-Фридериксена​​). Однако лишь этого недостаточно для возникновения сепсиса.

Основной причиной сепсиса является искаженный каскад-комплекс иммунологически-воспалительных реакций, который характеризуется в настоящее время как синдром системного воспалительного ответа (ССВО). Этот синдром ("systemic inflammatory response syndrome", SIRS) - системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и т.д.) - определяется международным медицинским сообществом как совокупность вполне конкретных и достаточно простых признаков (SIRS-критериев), а именно:

• тахикардии > 90 в 1 мин;
• тахипноэ > 20 в 1 мин;
• РаС02 < 32 мм рт. ст. на фоне ИВЛ;
• температуры тела > 38 °С или < 36 °С;
• количества лейкоцитов в периферической крови > 12*10 9 /л или < 4*10 9 /л;
• количества клеток незрелых форм >10%.

Запуск каскадных реакций грамотрицательными возбудителями происходит посредством их мощных эндотоксинов. Грамположительные микроорганизмы не содержат в своей клеточной оболочке эндотоксин и вызывают септические реакции через другие механизмы:

• компоненты клеточной стенки, такие как пептидогликан и тейхоевая кислота,
• компоненты клеточной стенки - стафилококковый протеин А и стрептококковый протеин М, расположенные на поверхности клеток;
• гликокаликс;
• экзотоксины.

Развитие органно-системных повреждений при сепсисе прежде связано с:

• неконтролируемым распространением из первичного очага инфекции провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения,
• последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и других клеток в других органах и тканях,
• повторным выделением аналогичных эндогенных субстанций,
• повреждением эндотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода.

Особое место среди медиаторов воспаления занимает никотиновая сеть, которая контролирует процессы реализации иммунной и воспалительной реактивности. Этот процесс при ССВО проходит в несколько этапов:

Этап 1. Локальная продукция цитокинов в ответ на действие микроорганизмов. Цитокины сначала действуют в очаге воспаления и в лимфоидных органах, выполняя ряд защитных функций: они участвуют в процессах заживления ран, уменьшения травматических повреждений, защиты клеток организма от патогенных микроорганизмов.

Этап 2 . Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток. Незначительное количество медиаторов способно активировать тромбоциты, макрофаги, высвобождение из эндотелия сосудов факторов адгезии, продукцию гормона роста. Развитие острофазовых реакций контролируется провоспалительными медиаторами и их эндогенными антагонистами (антивоспалительными медиаторами). Вследствие поддержания баланса и контролируемого соотношения про- и антивоспалительных медиаторов в нормальных условиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза.

Этап 3 . Генерализация воспалительной реакции. Однако при сепсисе при выраженном воспалении определенные цитокины могут проникать в системную циркуляцию, накапливаясь там в количестве, достаточном для осуществления своих эффектов. В случае неспособности регуляционных систем к поддержанию гомеостаза деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, развитию ДВС-синдрома, образования вторичных очагов системного воспаления, развития моно- и полиорганной дисфункции.

Факторами системного повреждения могут служить и любые нарушения гомеостаза, способные восприниматься иммунной системой как повреждающие или способные повреждать. Вследствие развития ССВО возникает синдром полиорганной недостаточности (СПОН), определяемый при наличии дисфункции двух систем органов и более.

В результате дисфункции печени, почек, кишечника появляются новые повреждающие факторы. Ими могут быть промежуточные и конечные продукты нормального обмена в высоких концентрациях (лактат, мочевина, креатинин, билирубин) накопленные в патологических концентрациях компоненты и эффекторы регуляторных систем (свертывающей системы крови, калликреин-кининовой, фибринолитической, перекисного окисления липидов, нейромедиаторной) продукты искаженного обмена (альдегиды, кетоны, высшие спирты), вещества кишечного происхождения типа индола, скатола, путресцина.

Патоморфологические изменения при сепсисе разнообразны. Совпадение с анатомическими изменениями органов регистрируют не всегда. Иногда при выраженной клинической симптоматике патологоанатомичные признаки несущественны. В разных тканях обнаруживают кровоизлияния. В сердечной мышце, печени патоморфологические изменения могут варьироваться от мутного набухания (зернистой дистрофии) до резко выраженной жировой дистрофии. Поражение эндокарда - от мелких эрозий до значительных дефектов - обнаруживают в 20% случаев. Часто регистрируют тромбозы вен. Селезенка значительно увеличена, дряблая; из разреза получают обильный соскоб серовато-красной пульпы. Лимфатические узлы, регионарные относительно очага, увеличены и дряблые. В легких обнаруживают выраженный отек, иногда очаги бронхопневмонии. Ткань мозга и мягкая мозговая оболочка набухают и наполняются кровью. При сепсисе с метастазами гнойные процессы могут располагаться в мозге (гнойный менингоэнцефалит), легких, почках и других органах. Возможно развитие гнойных плевритов, перитонитов, перикардитов, гнойных выпотов в суставах, флегмон различной локализации.

В Международной классификации болезней сепсис классифицируют по этиологическому принципу:

• стафилококковый,
• сальмонеллезный,
• диссеминированная герпетическая болезнь,
• кандидозная септицемия.

По клиническому течению в международной медицинской практике выделяют:

• тяжелый сепсис,
• септический шок,
• септический рефрактерный шок.

Сепсис, в отличие от других инфекционных болезней, имеет ациклическое течение. Тяжелый (молниеносный) сепсис протекает крайне тяжело с высокой летальностью в первые двое суток болезни.

Начинается остро: температура тела повышается до 39,5-40 °С, появляются головная боль, артралгии, миалгии, тошнота. Состояние прогрессивно ухудшается. На коже возникает обильная геморрагическая сыпь, на слизистых оболочках - кровоизлияния, быстро снижается АД, увеличиваются печень и селезенка.

Различают акушерско-гинекологический, хирургический, отогенный, ожоговый, кожный, криптогенный сепсис. Акушерско-гинекологический сепсис чаще всего связан с криминальными абортами. Первичный септический очаг локализуется в матке. Хирургический сепсис может быть абдоминальным, раневым. Отоларингологический сепсис обусловлен гнойными процессами в придаточных пазухах, гнойными отитами и другими поражениями ЛОР-органов.

Очень тяжело, с высокой летальностью протекает ожоговый сепсис.

Входными воротами инфекции при стафилококковом сепсисе чаще является поражение кожи и подкожной жировой клетчатки (фурункул, карбункул и др.). Часто наблюдают метастазы в почки, эндокард, суставы.

При ранах, ожогах III-IV степени нередко развивается синегнойной сепсис. Выделения из ран имеют гнилостный характер, вторичные очаги могут локализоваться в легких, суставах, мочевых и половых органах.

После операций на органах брюшной полости, при криминальных абортах может развиться анаэробный сепсис с вторичными метастазами в мозг, печень, легкие (возникают абсцессы мозга, печени, легких).

Клиническая картина сепсиса разнообразна. Она также состоит из симптомов общей интоксикации и проявлений болезни, обусловленных первичным очагом. Важной характеристикой лихорадки является ее нестабильность: чаще наблюдают внезапное повышение температуры тела один или несколько раз в сутки. Температурная кривая может быть ремитивной или гектической, с резко выраженным ознобом, что сменяется ощущением жара и потливостью. Лихорадка держится в течение длительного времени. Больные жалуются на общую слабость, головную боль. К концу 1-й недели появляется гепатолиенальный синдром, возможно, сыпь на коже. Развивается синдром полиорганной недостаточности.

Критериями сердечнососудистой недостаточности при сепсисе является снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. или среднего артериального давления ниже 70 мм рт. ст. в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии.

Для мочевой системы таким критерием служит ослабление мочеиспускания менее 0,5 мл/кг в течение 1 часа при адекватном волемическом пополнении или повышение уровня креатинина вдвое от номинального значения.

Для респираторной системы это респираторный индекс менее 250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ.

Для пищеварительной системы такими критериями являются увеличение содержания билирубина более 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение активности аминотрансфераз в 2 раза и более от нормы. Действие системы свертывания крови это количество тромбоцитов менее 100000 мм 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 дней.

Для ЦНС это балл по шкале комы Глазго < 15. О дисфункции метаболической системы свидетельствует pH < 7,3 и дефицит оснований > 5,0 мэк/л.

При характеристике сепсиса по тяжести патологических проявлений крайне важные признаки органно-системной дисфункции. Появление этих признаков констатирует факт распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного инфекционного очага с вовлечением в патологический процесс органов-мишеней, что определяет прогноз состояния пациента и диктует выбор тактики лечения.

Как лечить сепсис?

Лечение сепсиса непременно должно быть комплексным. Эффективная интенсивная терапия сепсиса возможна только при условии полноценной санации очага инфекции (часто хирургическими методами) и адекватной антимикробной терапии.

Неадекватная стартовая антимикробная терапия - независимый фактор риска летального исхода у больных с сепсисом. Вместе с тем поддержание жизни больного, предотвращение и устранение органной дисфункции невозможны без проведения целенаправленной интенсивной терапии.

Этиотропное лечение необходимо назначать как можно раньше. Применяют длительные курсы и высокие дозы антибиотиков для создания достаточной концентрации препарата как в крови, так и в очагах инфекции.

Важно определить чувствительность возбудителя к антибиотикам. Правильный выбор антибиотика является одним из важнейших аспектов лечения больных сепсисом. При лечении сепсиса с неустановленным первичным очагом инфекции нужно учитывать условия возникновения инфекции: внебольничная или нозокомиальная (госпитальная).

При внебольничном характере инфекции препаратами выбора могут быть нефалоспорины 3-го и 4-го поколения, фторхинолоны. Препаратами выбора при лечении нозокомиальных инфекций является карбапенемы как препараты, имеющие широкий спектр действия и к которым внутрибольничные штаммы грамнегативных бактерий имеют низкую резистентность.

При лечении больных с анаэробным сепсисом наилучшие результаты дают метронидазол, линкомицин, клиндамицин. Противогрибковое действие свойственна амфотерным оксидам, флуконазолу. При генерализированной септической болезни назначают ацикловир, ганцикловир, фамцикловир. Этиотропную терапию проводят до достижения устойчивой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции. При отсутствии стойкой клинико-лабораторной ответа в течение 5-7 дней необходимо провести дополнительное обследование для выявления осложнений или очага инфекции другой локализации.

Одновременно с этиотропными средствами можно использовать препараты пассивной иммунотерапии, например иммуноглобулин нормальный для внутривенного введения. При стафилококковом сепсисе назначают противостафилококковый иммуноглобулин, эффективным является внутривенное введение противостафилококковой плазмы.

Для лечения сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями, применяют препарат, содержащий моноклональные антитела против эндотоксина грамотрицательных бактерий.

Инфузионная терапия относится к первичным мероприятиям поддержания гемодинамики и сердечного выброса. Основными задачами инфузионной терапии у больных с сепсисом являются:

• восстановление адекватной тканевой перфузии,
• нормализация клеточного метаболизма,
• коррекция расстройств гомеостаза,
• снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

При тяжелом сепсисе и септическом шоке необходимо стремиться к быстрому достижению (за первые 6 часов после госпитализации) целевых значений таких параметров:

• ЦВД - 8-12 мм рт. ст.,
• средний уровень АД > 65 мм рт. ст.,
• диурез - 0,5 мл/кг за 1 ч,
• гематокрит > 30%,
• сатурация крови - не менее 70%.

Использование этого алгоритма повышает выживаемость при септическом шоке и тяжелом сепсисе. Объем инфузионной терапии следует поддерживать на таком уровне, чтобы давление заклинивания в легочных капиллярах не превышало коллоидно-онкотическое давление плазмы с целью избежать отека легких и увеличить сердечный выброс.

В рамках целенаправленной интенсивной терапии сепсиса практически с одинаковым результатом применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы. Следует иметь в виду, что для адекватной коррекции венозного возврата и уровня перенапряжения нужно вводить значительно большее количество (в 2-4 раза) кристаллоидов, чем коллоидов, что обусловлено особенностями распределения растворов между различными секторами. Кроме того, инфузия кристаллоидов больше связана с риском отека тканей, а их гемодинамический эффект менее продолжителен, чем у коллоидов. Одновременно кристаллоиды не влияют на коагуляционный потенциал и не вызывают анафилактических реакций. В связи с этим качественный состав инфузионной терапии следует определять в соответствии с такими особенностями течения сепсиса:

• степенью гиповолемии,
• фазой ДВС-синдрома,
• наличием периферических отеков,
• уровнем альбумина крови,
• тяжестью острого легочного повреждения.

К кристаллоидным растворам относятся изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера лактатный, 5%-й раствор глюкозы. При выраженном дефиците объема циркуляционной крови показаны плазмозаменители (гидроксиетилкрохмал, декстраны, желатиноль). Гидроксиэтилкрахмал имеет потенциальное преимущество перед декстранами вследствие низкого риска утечки через мембрану и отсутствия клинически значимого влияния на гемостаз. В ранние сроки в связи с наличием тромбогеморрагического синдрома назначают гепарин в дозе от 20 до 80 тыс. ЕД в сутки. Гепаринизанию проводят под контролем клинических проявлений и коагулограммы.

Применение криоплазма показано при коагулопатии, потреблении и снижении коагуляционного потенциала крови. Минимальная концентрация гемоглобина для больных с тяжелым сепсисом должна составлять 90-100 г/л. Низкое перфузионное давление требует немедленного введения препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропное состояние сердца.

Допамин и/или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора для коррекции гипотензии у больных с септическим шоком.

Добутамин следует рассматривать как препарат выбора для увеличения сердечного выброса, доставки и потребления кислорода при нормальном или повышенном уровне перенапряжения. Благодаря преимущественному действию на рецепторы добутамин в большей степени, чем допамин, способствует повышению этих показателей.

Применение адреналина нужно ограничить только случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам.

Очень важным направлением лечения сепсиса является респираторная поддержка. Показания к проведению ИВЛ при тяжелом сепсисе определяют по развитию паренхиматозной дыхательной недостаточности: при снижении респираторного индекса ниже 200 показаны интубация трахеи и начало респираторной поддержки. Одним из эффективных методов оптимизации газообмена из проведения ИВЛ в положении на животе. При респираторном индексе более 200 показания определяют в индивидуальном порядке.

Проведение искусственной питательной поддержки является крайне важным компонентом лечения и входит в комплекс обязательных лечебных мероприятий при сепсисе. Нутритивную поддержку рассматривают как метод, предотвращающий развитие тяжелой белково-энергетической недостаточности на фоне выраженных гиперкатаболизма и гиперметаболизма. Включение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предотвращает транслокации микрофлоры из кишечника и развитие дисбактериоза, повышает функциональную активность энтероцитов и защитные свойства слизистой оболочки, снижая степень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений. Для профилактики всасывания токсических метаболитов из кишечника в кровоток применяют энтеросорбенты. Важным аспектом комплексной интенсивной терапии тяжелого сепсиса является постоянный контроль уровня гликемии; при необходимости проводят инсулинотерапию. В последние годы установлено, что добавление гидрокортизона в дозе 240-300 мг в сутки в течение 5-7 дней к комплексной терапии септического шока позволяет ускорить момент стабилизации гемодинамики и отмены сосудистой поддержки, а также снизить летальность в популяции больных с сопутствующей относительной надпочечниковой-железистой недостаточностью.

Вместе с тем доказана необходимость отказа от необоснованного эмпирического назначения преднизолона и дексаметазона больным с сепсисом при отсутствии септического шока и/или признаков адреналиновой недостаточности. В последнее время хороший эффект с высокой степенью доказательности продемонстрировал препарат альфа-дротрекогина (активированный протеин С), который имеет антикоагулянтное, профибринолитическое и противовоспалительное свойства. Его вводят в дозе 0,024 г/кг за 1 час. Используют также методы екстракорпоральной детоксикации - гемосорбцию, плазмаферез.

В случае развития тяжелой степени почечной недостаточности показан гемодиализ. Для профилактики стрессовых язв в пищеварительном канале обязательны ингибиторы протонной помпы или блокаторы гистаминорецепторов. Назначают также препараты, ингибирующие протеолиз.

С какими заболеваниями может быть связано

В случае развития синдрома сепсис имеет тяжелое течение и прогноз для жизни пациента резко ухудшается.

Развивается из-за неадекватной перфузии внутренних органов, которая является следствием острой циркуляторной недостаточности. Резкое нарушение кровоснабжения тканей сопровождается развитием тканевой гипоксии. В этом состоянии даже интенсивная инфузионная терапия не способна поддерживать артериальное давление выше критического уровня, нужно постоянное введение пациентам вазопрессорных лекарственных препаратов.

Рефрактерным септическим шоком считают такой, при котором сохраняется артериальная гипотензия, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки.

Осложнениями сепсиса также оказываются инфекционно-токсический шок, ОРДСВ, . Возможно развитие гнойных , гнойных выпотов в суставах, различной локализации.

Летальность при диагнозе сепсис достигает 50%.

Лечение сепсиса в домашних условиях

Лечение сепсиса в домашних условиях не оценивается позитивно, поскольку больной нуждается в комплексной, инфузионной терапии, проведение которой возможно лишь в условиях стационара.

Какими препаратами лечить сепсис?

• При внебольничной инфекции - и 4-го поколения, ;
• При нозокомиальной инфекции - ;
• При лечении анаэробного сепсиса - , ;
• При лечении грибкового сепсиса - амфотерные оксиды, ;
• При генерализированной септической болезни - , .

Развивающиеся на фоне сепсиса нарушения, равно как и заболевания и микроорганизмы, спровоцировавшие его, требуют отдельного подхода и применения специфической терапии. Дозировку и длительность курса определяют в каждом конкретном случае индивидуально.

Лечение сепсиса народными методами

Лечение сепсиса народными средствами не производит достаточного для выздоровления действия, потому его применение строго противопоказан. Каждый второй случай сепсиса оказывается летальным, потому нельзя экспериментировать с народными снадобьями.

Лечение сепсиса во время беременности

Сепсис в период беременности - столь опасное системное заболевание, которое лучше предупредить, чем вылечить. Поскольку сепсису предшествует пребывание в организме патогенной микрофлоры с ее глубоким и системным распространением, то и профилактика сепсиса заключается в своевременном и профессионалном лечении любых инфекций.

Раннее назначение отдельным категориям людей (детям, пациентам пожилого возраста, лицам с определенными генетическими факторами, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, лица, получавшие иммуносупресивную терапию и др.) Этиотропных средств даже при начальном легком течении тех или иных инфекций не разработано. Профилактике способствует строгое соблюдение асептики при различных медицинских вмешательствах, в том числе при абортах и родах.

Сепсис в 15-50 % случаев приводит к летальному исходу. Вызывают заболевание различные микроорганизмы, в основном бактерии. Причём микробы, являющиеся причиной лёгкой , могут привести к развитию тяжёлого сепсиса и смерти пациента. Связано это с угнетённой иммунной системой, когда организм не в состоянии локализовать возбудителя в одном органе. Микроорганизмы циркулируют по кровеносным и лимфатическим сосудам, усиленно размножаются, возникают вторичные септические очаги, поражаются различные органы. Заражение крови способствует развитию полиорганной недостаточности.

Сепсис у взрослых проявляется различными симптомами, зависящими от того, какой именно орган поражён. Эти признаки необходимо тщательно анализировать для установления точного диагноза и проведения соответствующего лечения.

Симптомы сепсиса

При сепсисе микроорганизмы циркулируют с кровью по организму, оседая в различных органах.

Сепсис – это тяжёлое инфекционное осложнение, возникающее у пациентов с ослабленным иммунитетом. Причиной сбоя в работе защитной системы организма могут быть:

• длительные инфекционные тяжёлые болезни;
• онкологические заболевания;
• гематологические патологии;
• травмы;
• длительное применение иммунодепрессантов, ;
• лучевая терапия;
• ВИЧ-инфекция.

В ответ на попадание инфекции в организм возникает воспалительная реакция, для которой характерны:

• температура тела выше 38 0 С или ниже 36 0 С;
• учащённое сердцебиение и дыхание.

При сепсисе возникают вторичные очаги (метастазы). Поражаться могут различные органы, а появляются они в виде:

• крупных ;
• гнойников;
• эмпиемы;
• артрита;
• септицемии (множественные мелкие очаги).

При возникновении вторичных очагов проявляются симптомы поражения того органа, в котором появились метастазы. Например, при поражении почек может возникнуть . Метастазы в кожу и слизистые оболочки проявляются кровоизлияниями.

Сепсис может протекать в острой и даже молниеносной форме, а иногда длительно, в хронической форме. Самым серьёзным проявлением сепсиса является – септический шок. Каждая из форм протекания заболевания имеет свои особенности.

Особенности протекания молниеносного сепсиса

Сепсис, протекающий в молниеносной форме, наиболее опасный. Летальность при этой форме заболевания составляет 80-90 %. Пациент может умереть за 1-2 дня от начала клинических проявлений. Сопровождается острейшая форма:

• ознобом;
• высокой лихорадкой;
• тяжелейшей интоксикацией;
• резким ;
• цианозом.

Метастазы при молниеносной форме отсутствуют.

Особенности протекания острой формы

В острой форме чаще протекает сепсис, вызванный стафилококковой инфекцией. Для него характерны:

• внезапное повышение температуры и мгновенное её снижение (гектическая лихорадка);
• проливной пот;
• кровоизлияния на коже;
• гнойничковая сыпь;
• увеличение печени, .

При остром сепсисе возникают многочисленные метастазы. Поражаются почки, эндокард, мышцы, суставы.

Особенности протекания хронического сепсиса

Такой сепсис может протекать несколько лет. Проявляется он постепенно:

1. Изменяется температура тела. Беспричинные однодневные подъёмы температуры, длящиеся 2-3 часа, сопровождающиеся ознобом, последующим профузным потом. Они наблюдаются в течение 1-3 месяцев, при этом больной чувствует себя нормально. Затем эти периоды сокращаются и проявляется гектическая лихорадка.
2. Нарастает интоксикация. Проявляется не только общей слабостью, тошнотой. Для интоксикации при сепсисе характерна лихорадка с резко выраженным ознобом, нарастание анемии.
3. Состояние пациента становится тяжёлым. Кожа больного бледно-жёлтая, зеленоватая. Учащается пульс, снижается артериальное давление, возникает одышка. На коже появляется экзантема. Развиваются артриты, миозиты.

При тяжёлом протекании хронической формы возможны:

• инфаркты лёгкого;
• гнойный ;
• геморрагический нефрит;
• абсцессы в головном мозге.

Если своевременно не выявить причину внезапных подъёмов температуры, то при поражении других органов метастазами, из-за сильной интоксикации развивается септический шок.

Особенности септического шока

Это состояние сопровождается нарушением работы различных органов и систем. Сначала резко падает венозное и артериальное давление. Из-за гипоксии, ацидоза, нарушения водно-электролитического баланса нарастает .

Нарушается функция лёгких, почек, развивается полиорганная недостаточность, являющаяся основной причиной смерти больного.

При сепсисе необходимо незамедлительное врачебное вмешательство, так как болезнь слишком часто приводит к смерти больного. Но перед тем как приступить к лечению, необходимо установить причину тяжёлого состояния пациента. Диагноз «сепсис» ставят не по внешнему виду больного (бледновато-субиктерический цвет кожи), гектической лихорадке. Эти признаки могут сопровождать и совершенно другие заболевания, для лечения которых используют иные методы лечения.

Как диагностируют сепсис

Подтвердить диагноз поможет бактериологическое исследование крови.

Для этого заболевания характерно наличие возбудителя в крови. Микроорганизмы не только переносятся с током крови, но они из-за сбоя в иммунной системе активно размножаются. Поэтому для диагностики обязательно проводят бактериологическое исследование крови. Чтобы выявить истинную причину болезни, при проведении анализа необходимо придерживаться определённых правил.

1. Для анализа используют венозную кровь. Забор материала проводят каждые 3-4 часа 2-3 раза по 20-30 мл.
2. Образцы крови ни в коем случае нельзя замораживать. Материал надо мгновенно доставлять в лабораторию.
3. Исследование проводят до начала антибиотикотерапии. Если это невозможно, то забор крови проводят через 24 часа после последнего приёма антибиотика.
4. Бактериемия (наличие инфекции в крови) бывает не только при заражении крови, а даже при обычном . Кроме того, при сепсисе возбудители заболевания в кровь могут попадать при прорыве гноя из септического очага, а затем исчезать. Для установления точного диагноза забор крови рекомендуют брать во время озноба.

Помимо бактериологического исследования, необходимо установить наличие и месторасположение вторичных очагов. Для этого необходимы:

• (поможет установить наличие метастазов в мочевыделительной системе);
• (позволяет спрогнозировать дальнейшее течение заболевания);
• визуализирующие методы исследования (УЗИ, КТ, МРТ).

Как именно и каким способом проводить диагностику, определяет лечащий врач, основываясь на жалобах пациента. В обязательном порядке сепсис необходимо дифференцировать:

• от ;
• тифо-паратифозных заболеваний;

Эти заболевания также протекают с гектической лихорадкой.

После установления точного диагноза, выявления первичного очага и метастазов (если они есть), определения степени поражения других органов (наличие метаболических нарушений, возникновения полиорганной недостаточности) приступают к комплексному лечению.

Чем и как лечить сепсис

При сепсисе изначально хирургически санируются гнойные очаги. Вскрываются и дренируются абсцессы. Для дальнейшего лечения проводят комплекс мероприятий:

1. Подавление микробов. Антибиотикотерапию назначают в зависимости от предполагаемого возбудителя. Прописывают медикаменты, влияющие на определённые штаммы микроорганизмов (пенициллины, фторхинолоны широкого спектра действия, аминогликозиды, карбапенемы).
2. Вводят . При сепсисе происходят изменения в составе крови. Она становится более вязкой, густой. Могут образовываться тромбы.
3. Детоксикация и восстановление водно-солевого баланса. Причиной смерти пациента чаще являются интоксикация и последующие метаболические нарушения. Поэтому внутривенно-капельным путём вводят раствор натрия хлорида, глюкозы, Рингера и другие препараты, способствующие выведению токсинов, восстановлению водно-солевого баланса.
4. Пассивная иммунотерапия. Сепсис возникает только при подавленном иммунитете. Для восстановления защитной системы организма назначают иммуностимуляторы, витаминно-минеральные комплексы.
5. . Не только сепсис, но даже приём антибиотиков может вызвать аллергию. Чтобы избежать этого, назначают различные антигистамины (Лоратадин, Эдем и др.).

При лёгком течении сепсис лечится антибиотиками. При тяжёлой форме особую опасность представляет токсемия, снижение объёма циркулирующей крови, ДВС-синдром, хрупкость сосудов. И лечить заболевание лучше в стационарных условиях. Ведь при сепсисе может развиться полиорганная недостаточность, шок, а в этом случае необходима интенсивная терапия, которую проводят врачи-реаниматологи. Нередко при сепсисе необходимо .

Вывод

Хоть и существует огромный выбор антибиотиков, но смертность от сепсиса до сих пор очень высока. Связано это с тем, что определённые штаммы микроорганизмов устойчивы к воздействию различных типов антибиотиков. Врачи вынуждены назначать лекарства эмпирически, отдавая предпочтение медикаментам широкого спектра действия. Если у больного не наступает улучшения, препараты заменяют. Проблема в том, что лечить сепсис надо сразу же, иначе очень быстро возникнут тяжёлые осложнения. А исследования на выявление типа возбудителя, его резистентности к антибиотикам длятся не менее 5 дней.

Сепсис (заражение крови) является системным воспалительным ответом организма на генерализацию инфекции. Ранее считалось, что сепсис может возникать только при бактериальной инфекции, однако, сейчас доказано, что сепсис может иметь также грибковую и даже вирусную природу.

Не случайно вошедшее в обиход название – заражение крови. Именно в кровь проникают микроорганизмы и их токсины в условиях слабого противодействия (по различным причинам) организма. Причем проникшая инфекция может некоторое время быть неопознанной.

Чтобы понять, что такое сепсис, а также как и почему он развивается, необходимо понять, чем сепсис отличается от синдрома системной воспалительной реакции (SIRS).

Синдром системной воспалительной реакции – это неспецифический воспалительный процесс, проявляющийся как результат действия широкого спектра агрессивных (провоцирующих) факторов.

Для того чтобы заподозрить у пациента синдром системной воспалительной реакции, у него должно быть выявлено минимум два обязательных критерия SIRS, одним из которых должен быть:

• повышение температуры выше 38.5 градусов или снижение ее ниже 36 градусов (кроме стандартного измерения в подмышечной впадине, температура также должна быть измерена ректально и в ротовой полости);
• изменение количества . В анализе крови могут выявлять как лейкоцитоз свыше 12*109/л, так и лейкопению со снижением числа лейкоцитов менее 4*109/л. Показательно также выявление в периферической крови более десяти процентов несегментированных (юных) клеток.

Дополнительными критериями синдрома системной воспалительной реакции являются увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия) и/или частоты дыханий (тахипноэ) более чем в два раза от нормальных возрастных значений для данного пациента.

SIRS может иметь как инфекционный, так и неинфекционный характер. Для развития инфекционного SIRS, в крови больного должны присутствовать жизнеспособные патогенные микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности.

Важно. Необходимо понимать, что бактериемия (бактерии или грибки в крови), протекающая без клинической симптоматики тяжелого инфекционного процесса, является частой ситуацией в клинической практике и не является сепсисом.

Развитие сепсиса будет сопровождаться возникновением септицемии (тяжелая генерализованная инфекция). Для септицемии характерно существование первичных септических очагов, из которых инфекция гематогенным или лимфогенным путем распространяется по всему организму. При этом, в самом очаге продолжается постоянное размножение патогенных микроорганизмов.

В этом случае, генерализация инфекции может сопровождаться не только развитием сепсиса, но и метастазированием септических очагов (септикопиемия). То есть, помимо первичного очага инфекции, возникают еще несколько более мелких очагов (например, абсцесс печени при септицемии на фоне гнойного аппендицита), поддерживающих септическое состояние у больного.

Важно! Диагноз сепсис выставляют при наличии у больного септицемии и клиники SIRS.

В более широком смысле, сепсис – это сочетание присутствия в крови и тканях больного патогенных микроорганизмов, а также их токсинов и системной воспалительной реакции организма на деятельность этих микроорганизмов.

Сепсис крови является крайне серьезным диагнозом. При отсутствии экстренной медицинской помощи развивается токсический шок и смерть от полиорганной недостаточности.

Причины сепсиса

Справочно. Причиной сепсиса является попадание в кровь значительного количества патогенных микроорганизмов и их токсинов. По сути, сепсис может вызываться любым классом микроорганизмов.

Этиология сепсиса различается в зависимости от возраста больного, региона его проживания, состояния иммунной системы, а также основного заболевания (первичный очаг), вызвавшего генерализированную инфекцию.

Сепсис новорожденных разделяют на ранний неонатальный (развивается в первые пять дней после родов) и поздний (развивающийся позднее, чем через пять дней). Причинами раннего неонатального сепсиса, как правило, становятся бета-гемолитические стрептококки группы В, эшерихии коли, листерии, гемофильная палочка, а также вирусы герпеса первого типа.

Поздний неонатальный сепсис, чаще всего развивается из-за:

• золотистого или эпидермального стафилококка,
• эшерихий коли,
• клебсиелл,
• псевдомонад,
• энтерококка,
• энтеробактера,
• ацинетобактера,
• серраций,
• анаэробных микроорганизмов,
• грибков рода кандида.

Пупочный сепсис новорожденных обычно вызывается стафилококками, эшерихией и стрептококками.

Младенческий сепсис, обычно связан с гемофильной палочкой, золотистым или эпидермальным стафилококком, пневмококками, менингококками.

У детей старшего возраста, сепсис вызывают:

• пневмококки,
• менингококки,
• энтеробактер,
• гемофильная палочка.

У взрослых наиболее частыми причинами сепсиса являются стрептококки, стафилококки, кишечная палочка. Сепсис у беременных, в подавляющем числе случаев, связан со стрептококками, эшерихией коли, энтеробактером, стафилококками.

Следует отметить, что в этиологии сепсиса важную роль играет состояние иммунной системы больного. У пациентов с синдромом приобретенного иммунного дефицита (СПИД), основные причины сепсиса – это цитомегаловирусная инфекция, пневмоцисты (дрожжеподобные грибы), грибки рода кандида, микобактерии туберкулеза.

Внимание. Грибковый сепсис, чаще всего встречается именно у пациентов с иммунными нарушениями и у младенцев.

Грибковый сепсис, связанный с грибами кандида (candida albicans) или аспергиллами (плесневыми грибами), возникает у больных с первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями, нейтропенией, удаленной селезенкой, медикаментозными иммуносупрессивными состояниями.

В случае, если природу сепсиса установить не удается, выставляется диагноз криптогенный сепсис (неуточненный).

При каких заболеваниях может возникнуть сепсис

Справочно. При наличии благоприятных факторов (сниженный иммунитет, истощение компенсаторных сил организма, наличие сопутствующих патологий и т.д.) сепсис может развиваться при любом заболевании с тяжелым течением.

Посттравматический сепсис возникает при наличии гнойных ран кожных покровов (в особенности при вовлечении в процесс подкожно-жировой клетчатки), инфицированных ожогов. Также причиной кожного сепсиса могут служить инфицированные пролежни, флегмоны, абсцессы и т.д.

Частой причиной тяжелого сепсиса является гнойное поражение костной ткани и надкостницы (остеомиелит).

Гинекологический сепсис развивается:

• после проведения септических абортов,
• после занесения инфекции в родах,
• при тяжелых аднекситах,
• при сальпингоофоритах,
• при эндометритах,
• при инфицировании клетчатки малого таза.

Причинами абдоминального сепсиса могут служить гнойные поражения печени, острый панкреатит, острый холецистит, пиелонефрит, аппендицит (самая частая причина развития перитонита и сепсиса). У детей грудного возраста возможен сепсис в результате инвагинации кишечника.

Основной причиной сепсиса новорожденных является пупочный или абдоминальный (связанный с некротическим энтероколитом) сепсис. Реже отмечают возникновение кожного, легочного, катетеризационного, урогенного и т.д. сепсиса.

Внимание. Крайне тяжелый перитонит и сепсис развивается у пациентов с кишечной непроходимостью и некрозом участка кишки, в результате сдавливания ее стенки каловым завалом или из-за заворота кишок. В таком случае, содержимое кишки попадает в брюшную полость. Быстрый некроз кишки с развитием сепсиса, развивается и при ущемлении брюшных грыж.

Редкой причиной кишечного сепсиса является псевдомембранозный колит. Данное состояние возникает как тяжелейшее осложнение антибактериальной терапии (как правило, длительной). Его причиной служит угнетение нормальной кишечной микрофлоры и активация токсинообразующих штаммов Clostridium difficile.

Среди заболеваний ЛОР-органов, наиболее часто встречаемыми причинами сепсиса являются осложненные гнойные синуситы, отиты (в особенности, сочетающиеся с мастоидитом).

Тонзиллярный сепсис встречается редко, чаще у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита и декомпенсированным течением сахарного диабета. Тонзиллит (ангина) может стать причиной сепсиса в случае, если он осложняется абсцессом миндалины, паратонзиллярным абсцессом, парафарингеальной флегмоной, заглоточным абсцессом и т.д.

Редкой причиной сепсиса являются:

• гнилостно-некротическая флегмона дна ротовой полости (ангина Людвига),
• одонтогенный сепсис (нагноившиеся кисты, остеомиелит нижней челюсти, осложнения после оперативных вмешательств и т.д.)

Также сепсис может возникать у пациентов с медиастенитом (гнойным воспалением средостенной клетчатки), гнойным тиреоидитом, тяжелым туберкулезом, гнойным лимфаденитом, абсцессами и гангреной легких, деструктивными пневмониями, эмпиемой плевры и т.д.

Справочно. Кардиогенный сепсис может возникнуть у пациентов с бактериальным миокардитом или эндокардитом, при наличии нарушений иммунитета или сахарного диабета.

Факторы, способствующие развитию сепсиса

Генерализированная инфекция, сопровождающаяся возникновением сепсиса, чаще встречается у пациентов с:

• нейтропенией;
• первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями;
• тяжелой сердечной недостаточностью;
• декомпенсированным сахарным диабетом;
• истощением, после тяжелого заболевания;
• с истощением, тяжелыми авитаминозами и т.д.

Также системная воспалительная реакция протекает тяжелее у:

• лиц, злоупотребляющих алкоголем или принимающих наркотические препараты;
• пациентов, принимающих иммунодепрессанты или цитостатические препараты;
• больных с угнетением костномозгового кроветворения (лейкозы), лучевой болезнью;
• пациентов со злокачественными новообразованиями, а также проходящих или недавно завершивших лучевую или химиотерапию.

Справочно. При наличии хронических очагов инфекции или острой бактериальной инфекции у пациентов с сопутствующими патологиями, сепсис развивается чаще и протекает тяжелее, чем у здоровых людей с нормальным иммунитетом.

Классификация сепсиса

По первичному очагу выделяют развитие:

• раневого сепсиса;
• ожогового;
• легочного;
• кардиогенного;
• ангиогенного;
• одонтогенного;
• тонзилогенного;
• абдоминального (билиарного, панкреатогенного, кишечного, аппендикулярного, урологического, связанного с воспалением абдоминальной клетчатки);
• гинекологического (обусловленного воспалением тазовой клетчатки или органов женской репродуктивной системы);
• послеродового и т.д.

Справочно. Клиническое течение сепсиса может носить молниеносный характер (наиболее неблагоприятное течение, часто заканчивающееся летальным исходом), острый (от пяти до десяти суток), подострый (от двух недель до трех месяцев). В редких случаях, возможен хронический сепсис, а также рецидивирующая форма инфекции.

Хронический сепсис встречается крайне редко и отмечается у больных, у которых излечение первичного очага инфекции не привело к полному исчезновению симптомов сепсиса.

Диагноз хрониосепсиса выставляется пациентам с постоянной субфебрильной лихорадкой, ознобом и симптомами интоксикации, при исключении наличия очагов хронической инфекции и других причин состоянии больного (аутоиммунные патологии, злокачественные новообразования).

В связи с характером генерализации инфекции, выделяют сепсис с септицемией и септикопиемией.

Сепсис, с выявленным первичным инфекционным очагом, называют вторичным, а сепсис без наличия входных ворот инфекции – первичным.

Если признаки сепсиса у пациента возникли раньше, чем через три недели после начала инфекционного процесса, его называют ранним. Если симптомы развились позже трех недель – поздним.

Заражение крови – симптомы

Важно. Обязательными симптомами сепсиса являются критерии синдрома системного воспалительного ответа (SIRS).

Остальные признаки сепсиса у взрослых и детей не являются специфическими. В большинстве случаев, клиническая картина генерализации инфекции проявляется постепенно. Выраженность симптомов зависит от заболевания, на фоне которого возник сепсис, возраста больного и состояния его иммунной системы.

Сепсис – симптомы у детей

Начальные признаки сепсиса малыша могут проявляться:

• изменением его поведения, выраженной капризностью или заторможенностью;
• слабым аппетитом, вялым сосанием груди, отказом от еды;
• постоянной рвотой, обильными срыгиваниями;
• хныканьем, плачем, стонами;
• быстрой потерей массы тела;
• неврологическими расстройствами, подергиванием конечностей, тремором подбородка, судорогами, положительной менингеальной симптоматикой;
• диффузным воспалением кожных покровов (эритродермией), желтухой, цианозом, мраморностью кожных покровов, гнойной или петихиальной (геморрагической сыпью);
• кровавой диареей или отсутствием стула, вздутием живота, появлением венозного рисунка на животе;
• увеличением печени и селезенки;
• задержкой мочеиспускания или отсутствием мочи;
• появлением сердечного шума;
• развитием дыхательной недостаточности;
• кровоточивостью, носовыми или кишечными кровотечениями.

Сепсис – симптомы у взрослых

У взрослых сепсис также проявляется развитием системной воспалительной реакции. Возможно появление:

• землистого оттенка лица,
• профузной потливости,
• сухости во рту (сухой, как наждачная бумага язык),
• нарушения сердечного ритма,
• спутанности сознания,
• тревожности,
• бреда,
• галлюцинаций.

Возможно появление признаков острой почечной недостаточности (отсутствие мочи), отсутствие стула, рвота, резкая слабость, боязнь света и громких звуков. У некоторых пациентов отмечается обильная гнойничковая и геморрагическая сыпь.

При сепсисе на фоне септического эндокардита, отмечаются значительные нарушения сердечного ритма, геморрагическая сыпь, кровоизлияния в конъюнктиву, желтовато-коричневый оттенок кожи.

Сепсис на фоне перитонита или пельвиоперитонита, обычно развивается на фоне четой клиники острого живота (лихорадка, рвота, боли в животе).

Справочно. При хроническом сепсисе больных беспокоит постоянная слабость, потливость и лихорадка. Отмечается снижение аппетита, мышечная слабость, тошнота, сонливость или бессонница, психозы, депрессивные расстройства, апатия, повышенная кровоточивость, геморрагическая или гнойничковая сыпь.

Сепсис – симптомы у беременных

У беременных сепсис обычно проявляется клиникой острого живота. Характерны сильные боли, парез кишечника, геморрагическая сыпь, рвота, нарушение сознания. Возможно маточное кровотечение и выкидыш.

Внимание! У беременных женщин важной причиной развития сепсиса является замирание беременности, не сопровождающееся самопроизвольным абортом. В таком случае, мертвый плод, в прямом смысле, начинает отравлять женщину.

Отмечаются:

• высокая некупируемая лихорадка,
• сухость во рту,
• нарушения сердечного ритма,
• землисто-серый мертвенный цвет лица,
• увеличение лимфоузлов,
• рвота,
• парез кишечника,
• острые спастические боли в животе,
• кровотечение из матки,
• возможно появление гнойных выделений из влагалища.

Осложнения сепсиса

Осложнением сепсиса являются септический шок, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови и синдром мультиорганной дисфункции (полиорганная недостаточность). Осложнением септицемии может стать септикопиемия (метастазирование гнойных очагов).

При септическом шоке развивается резкая артериальная гипотензия (коллапс), сопровождающаяся нарушением кровоснабжением в органах и тканях, а также нарушением работы внутренних органов.

При септическом шоке, инфузионная терапия не компенсирует гипотензию и больному требуется введение вазопрессорных препаратов.

Синдром полиорганной недостаточности (сердечная, почечная, надпочечниковая и т.д.) сопровождается невозможностью внутренних органов к адекватному поддержанию гомеостаза больного без медицинской помощи.

Внимание! Госпитализация пациента при первых симптомах сепсиса является строго обязательной. При отсутствии экстренной медицинской помощи, сепсис заканчивается летальным исходом. Тяжелый сепсис может привести к смерти больного даже при комплексной медикаментозной терапии.

Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию, детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных функций органов и систем, сбалансированное высококалорийное питание, симптоматическое лечение.

Комплексный подход к лечению сепсиса предполагает не только комбинацию средств и методов, но и параллельное, одномоментное их использование. Многофакторные изменения в организме при сепсисе, особенности первичного очага инфекции, исходное состояние организма, сопутствующие заболевания определяют индивидуальный подход к лечению больного сепсисом.

Хирургическое лечение

Патогенетическая и этиотропная терапия сепсиса предусматривают устранение источника инфекции и применение антибактериальных препаратов.

Хирургическое вмешательство выполняют в экстренном или неотложном порядке. После стабилизации основных функций организма, в первую очередь гемодинамики. Интенсивная терапия в этих случаях должна быть краткосрочной и эффективной, а операцию выполняют по возможности быстро при адекватном обезболивании.

Оперативное вмешательство может быть первичным, когда оно выполняется при угрозе генерализации инфекции или при сепсисе, осложнившем течение гнойных заболеваний. Повторные оперативные вмешательства выполняют тогда, когда сепсис развивается в послеоперационном периоде или первичная операция не привела к улучшению состояния больного сепсисом.

При оперативном вмешательстве удаляют источник инфекции, если позволяет состояние очага при ограниченном гнойном процессе (абсцесс молочной железы, постинъекционный абсцесс), или орган вместе с абсцессом (пиосальпинкс, гнойный эндометрит, абсцесс селезенки, карбункул почки). Чаще оперативное лечение заключается во вскрытии абсцесса, флегмоны, удалении нежизнеспособных тканей, вскрытии гнойных затеков, карманов, дренировании.

При гнойном перитоните задача хирургического лечения — устранение причины, адекватная санация брюшной полости (по показаниям повторные санации); при остеомиелите — вскрытие внутрикостных гнойников и дренирование.

Повторные оперативные вмешательства выполняют не только при развитии осложнений в послеоперационном периоде, появлении гнойных метастазов, нагноении ран. Операции включают вскрытие и дренирование гнойных затеков, карманов, смену дренажей, передренирование гнойных очагов, полости, повторные некрэктомии, вторичную хирургическую обработку нагноившихся ран, вскрытие и дренирование метастатических гнойных очагов.

Санацию гнойных очагов закрытыми методами (пункции, дренирование) выполняют при сформировавшихся гнойниках. Это внутри-брюшные и внутрипеченочные абсцессы, нагноившиеся кисты поджелудочной железы, недренирующиеся абсцессы легкого, эмпиема плевры, гнойные артриты.

Инфицированные имплантаты, инородные тела, обусловившие генерализацию инфекции, подлежат удалению (металлические конструкции при остеосинтезе, сосудистые и суставные протезы, клапаны сердца, сетчатые имплантаты при пластике дефектов брюшной, грудной стенки). Инфицированные венозные катетеры также необходимо удалить.

Антибактериальная терапия

Важность этиотропной терапии сепсиса несомненна, ее начинают как можно раньше. Борьбу с микрофлорой проводят как в очаге инфекции — местная антибактериальная терапия — адекватное дренирование, этапные некрэктомии, проточно-промывное дренирование, использование антисептиков: гипохлорит натрия, хлоргексидин, диоксидин, ультразвуковая кавитация и др.

Основой общей антибактериальной терапии служат антибиотики. Антибиотикотерапия может быть в двух вариантах — первичный выбор препаратов или смена режима антибиотикотерапии. Чаще всего при сепсисе антибактериальная терапия является эмпирической: препараты выбирают с учетом предполагаемого возбудителя и в зависимости от первичного источника. Например, раневой сепсис чаще всего имеет стафилококковую природу, абдоминальный — смешанную, в основном грамотрицательную, в том числе анаэробную.

Высокий риск тяжелых осложнений и летального исхода, когда промедление с эффективной антибактериальной терапией даже на сутки чревато непредсказуемыми последствиями, заставляет начинать лечение с комбинированной терапии, а при тяжелом сепсисе — с антибиотиков резерва.

Препаратами выбора при эмпирической терапии тяжелого сепсиса служат цефалоспорины третьего-четвертого поколения, фторхинолоны в сочетании с клиндомицином или диоксидином либо метроджилом, для монотерапии — карбопенемы.

В современных условиях роль нозокомиальной инфекции в раз-питии сепсиса чрезвычайно высока, а при развитии полиорганной недостаточности (ПОН) выбор антибиотика для эмпирической терапии имеет важное, если не определяющее значение. В подобных условиях первостепенную роль играют карбопенемы (имипенем, меропенем).

Достоинством этих препаратов является широкий спектр действия на аэробную и анаэробную флору (препарат используют в моноварианте). Микрофлора высокочувствительна к антибиотикам этой группы. Препаратам свойственна высокая тропность к разным тканям, а тропность к брюшине выше, чем у всех других антибиотиков.

В выборе антибиотика для эмпирической терапии важно установить не только предположительный возбудитель инфекции, но и первичный источник (кожа и подкожная клетчатка, кости и суставы, поджелудочная железа, перитонит при перфорации толстой кишки или при аппендиците). Подбор антибиотиков с учетом их органотропности — один из важнейших компонентов рациональной антибактериальной терапии. Учитывают также органотоксичность препаратов, особенно в условиях ПОН.

При проведении антибиотикотерапии следует учитывать возможность массивного освобождения бактериальных эндотоксинов при бактерицидном действии препаратов. При разрушении оболочки грамотрицательных бактерий освобождается полисахарид (эндотоксин), грамположительных бактерий — тейхоевая кислота с развитием синдрома Яриша—Герксгеймера. Особенно ярко проявляется токсическое действие этих веществ на сердечно-сосудистую систему.

После выделения возбудителя из очага и крови корректируют антибиотикотерапию.

При стафилококковом сепсисе, вызванном метициллинчувствительным стафилококком, используют оксациллин, при внутрикостных очагах инфекции — в комбинации с гентамицином.

Если сепсис вызван метициллинрезистентными штаммами стафилококка, показан ванкомицин или рифампицин. К последнему быстро развивается устойчивость микрофлоры, что определяет необходимость сочетать его с ципрофлоксацином.

При стрептококковом сепсисе антибиотиками выбора с учетом чувствительности микробной флоры являются ампициллин, цефотоксин, ванкомицин, имипенем, меропенем.

Пневмококковый сепсис определяет использование цефалоспоринов третьего-четвертого поколения, карбопенемов, ванкомицина.

Среди грамотрицательной флоры преобладают энтеробактерии, полирезистентностные к антибиотикам: Е. coli, P. mirabien, P. vulgaris, Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Основными антибиотиками в лечении заболеваний, вызываемых этими микроорганизмами, являются карбопенемы. При выделении Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., отличающихся, как правило, множественной лекарственной устойчивостью, антибиотиками выбора служат карбопенемы или цефтазидин в сочетании с амикацином.

Абдоминальный сепсис, вызванный анаэробными возбудителями (бактероидами) или раневой клостридиальный сепсис определяют необходимость комбинированной терапии (цефалоспорины, фторхинолоны в сочетании с клиндамицином, диоксидином, метронидазолом), а при абдоминальном сепсисе — карбопенемы.

При грибковом (кандидозном) сепсисе антибактериальная терапия включает каспофунгин, амфотерицин В, флуконазол.

Основные принципы антибиотикотерапии сепсиса состоят в следующем.

Эмпирическую терапию начинают с использования максимальных терапевтических доз цефалоспоринов третьего-четвертого поколения, полусинтетических аминогликозидов, при неэффективности быстро переходят на фторхинолоны или карбопенемы. Коррекцию антибиотикотерапии проводят по результатам бактериологических исследований содержимого гнойного очага, крови. Если препараты эффективны, лечение ими продолжают.

При необходимости применяют комбинацию двух антибиотиков с разным спектром действия или антибиотика с одним из химических антисептиков (нитрофураны, диоксидин, метронидазол).

Антибактериальные препараты вводят разными путями. Антисептики применяют местно (внутриплеврально, эндотрахеально, внутрикостно в полость сустава и т.д. в зависимости от локализации очага), а антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно, внутриартериально.

Продолжительность курса антибиотикотерапии индивидуальна и зависит от состояния больного (лечение продолжают до устранения признаков ССВР: нормализации температуры тела или снижения до субфебрильных цифр, нормализации количества лейкоцитов или умеренного лейкоцитоза при нормальной формуле крови).

При остеомиелите, оставшейся полости в печени, легком после санации абсцесса, остаточной плевральной полости при эмпиеме, при сепсисе, вызванном S. aureus, антибиотикотерапию продолжают в течение 1—2 нед после клинического выздоровления и двух отрицательных посевов крови.

Ответ на адекватную антибактериальную терапию проявляется через 4—6 дней. Отсутствие эффекта определяет поиски осложнений — формирование метастатических очагов, гнойных затеков, появление очагов некроза.

Гиповолемия при шоке, особенно инфекционно-токсическом, имеется всегда и определяется она не только за счет потери жидкости, но и перераспределением ее в организме (внутрисосудистое, интерстициальное, внутриклеточное). Нарушения ОЦК обусловлены как развившимся сепсисом, так и исходным уровнем изменений водно-электролитного баланса, связанного с основным заболеванием (абсцесс, флегмона, эмпиема плевры, нагноившаяся рана, ожоги, перитонит, остеомиелит и др.).

Стремление к восстановлению ОЦК до нормоволемии обусловлено необходимостью стабилизации гемодинамики, микроциркуляции, онкотического и осмотического давления крови, нормализации всех трех водных бассейнов.

Восстановление водно-электролитного баланса — вопрос первостепенной важности, и его обеспечивают коллоидными и кристаллоидными растворами. Из коллоидных растворов предпочтение отдают декстранам и гидроксиэтилированному крахмалу. Для восстановления онкотических свойств крови, коррекции гипоальбуминемии (гипопротеинемии) в острой ситуации, идеальными средствами остаются альбумин в концентрированных растворах, нативная, свежезамороженная донорская плазма.

Для коррекции нарушений кислотно-щелочного состояния используют 1 % раствор хлорида калия при алкалозе или 5 % раствор гидрокарбоната натрия при ацидозе. Для восстановления белкового баланса вводят аминокислотные смеси (аминон, аминозол, альвезин), протеин, альбумин, сухую и нативную плазму донорской крови. Для борьбы с анемией показаны регулярные переливания свежеконсервированной крови, эритроцитной массы. Минимальная концентрация гемоглобина при сепсисе 80—90 г/л.

Дезинтоксикационная терапия

Дезинтоксикационную терапию проводят по общим принципам, она включает использование инфузионных сред, солевых растворов, а также форсированный диурез. Количество вводимой жидкости (полиионные растворы, 5 % раствор глюкозы, полиглюкин) составляет 50—60 мл (кг/сут) с добавлением 400 мл гемодеза. За сутки должно выделяться около 3 л мочи. Для усиления мочеотделения используют лазикс, маннитол. При полиорганной недостаточности с преобладанием почечной недостаточности используют методы экстракорпоральной детоксикации: плазмаферез, гемофильтрацию, гемосорбцию.

При острой и хронической почечной недостаточности применяют гемодиализ, который позволяет удалять только избыток жидкости и токсичные вещества малой молекулярной массы. Гемофильтрация расширяет спектр удаляемых токсичных веществ — продуктов нарушенного обмена веществ, воспаления, распада тканей, бактериальных токсинов. Плазмаферез эффективен для удаления токсичных веществ, растворенных в плазме, микроорганизмов, токсинов. Удаленную плазму восполняют донорской свежезамороженной плазмой, альбумином в сочетании с коллоидными и кристаллоидными растворами.

При тяжелом сепсисе особенно снижается уровень IgY, IgM, IgA, Выраженное снижение Т- и В-лимфоцитов отражает прогрессирующую недостаточность иммунитета, когда не происходит разрешения инфекционного процесса. Показатели нарушения (извращения) иммунного ответа организма проявляются повышением в крови уровня ЦИК. Высокий уровень ЦИК свидетельствует также о нарушении фагоцитоза.

Из средств специфического воздействия показано применение антистафилококковой и антиколибациллярной плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, полиглобулина, габриглобина, сандобулина, пентаглобина. При угнетении клеточного иммунитета (снижение абсолютного содержания Т-лимфоцитов), нарушении фагоцитарной реакции показаны переливание лейкоцитной массы, в том числе от иммунизированных доноров, свежезаготовленной крови, назначение препаратов вилочковой железы — тималина, тактивина.

Пассивная иммунизация (заместительная терапия) проводится в период развития, на высоте болезни, в период же выздоровления показаны средства активной иммунизации — анатоксины, аутовакцины. Неспецифическая иммунотерапия включает лизоцим, продигиозан, тималин. С учетом роли цитокинов в развитии сепсиса используют интерлейкин-2 (ронколейкин) при резком снижении уровня Т-лимфоцитов.

Кортикостероиды показаны в качестве заместительной терапии после определения гормонального фона. Лишь при осложнении сепсиса бактериально-токсическим шоком назначают преднизалон (в 1 -е сутки до 500-800 мг, затем 150-250 мг/сут) на короткий период (2—3 дня). Кортикостероиды в обычных терапевтических дозах (100-200 мг/сут) применяют при возникновении аллергических реакций.

Из-за высокого уровня кининогенов при сепсисе и роли кининов в нарушении микроциркуляции в комплексную терапию сепсиса включают ингибиторы протеолиза (гордокс по 200 000 - 300 000 ЕД/сут или контрикал по 40 000 - 60 000 ЕД/сут).

Симптоматическое лечение предусматривает применение сердечных, сосудистых средств, анальгетиков, антикоагулянтов, средств, снижающих сосудистую проницаемость, и др.

Интенсивная терапия сепсиса проводится длительно, до стойкого улучшения состояния больного и восстановления гомеостаза.

Питание больных сепсисом должно быть разнообразным и сбалансированным, высококалорийным, с достаточным содержанием белка и витаминов. Обязательно включение в суточный рацион свежих овощей и фруктов. При нормальной деятельности желудочно-кишечного тракта предпочтение следует отдавать энтеральному питанию, в противном случае необходимо полное или дополнительное парентеральное питание.

Высокая степень катаболических процессов при сепсисе определяется ПОН и сопровождается расходом белка тканей в результате разрушения собственных клеточных структур.

Удельная энергетическая ценность суточного рациона должна составлять 30—40 ккал/кг, потребление белка 1,3—2,0—1 кг или 0,25-0,35 г азота/кг, жира — 0,5—1 г/кг. Витамины, микроэлементы и электролиты — в объеме суточных потребностей.

Сбалансированное питание начинают как можно раньше, не дожидаясь катаболических изменений в организме.

При энтеральном питании используют обычные пищевые продукты, при зондовом питании дают сбалансированные питательные смеси с добавлением тех или иных ингредиентов. Парентеральное питание обеспечивают растворами глюкозы, аминокислот, жировыми эмульсиями, растворами электролитов. Можно комбинировать зондовое и парентеральное питание, энтеральное и парентеральное питание.

Специфические виды сепсиса

Сепсис может развиться при попадании в кровь некоторых специфических возбудителей, например при актиномикозе, туберкулезе и др.

Актиномикотический сепсис осложняет висцеральный актиномикоз. Диссеминация при актиномикозе может привести к изолированному поражению метастазом одного какого-либо органа или к развитию метастазов одновременно в нескольких органах.

Клинически актиномикотическая пиемия сопровождается значительным обострением актиномикотического процесса, повышением температуры до 38—39 °С, образованием новых актиномикотических инфильтратов, гнойных очагов в различных областях тела и органах, сильными болями, истощением и тяжелым общим состоянием больного.

Для лечения актиномикотического сепсиса, помимо средств и способов, применяемых при бактериальном сепсисе, имеют значение специальные большие дозы антибиотиков, актинолизатов и переливание крови.
Анаэробный сепсис может развиться при анаэробной гангрене, вызванной клостридиями. Сепсис может быть вызван также другими анаэробными микроорганизмами, хотя это бывает значительно реже.

Анаэробный сепсис обычно развивается при тяжелых ранениях, у ослабленных, обескровленных раненых. Происходит бурное развитие анаэробной гангрены с высокой температурой тела (40—40,5 °С), частым и малым пульсом, крайне тяжелым состоянием, спутанностью или потерей сознания (иногда оно сохранено, но отмечаются возбуждение, эйфория). В условиях мирного времени анаэробный сепсис почти не встречается.

К изложенной выше методике лечения сепсиса при анаэробной форме следует добавить внутримышечное и внутривенное капельное введение больших доз противогангренозной сыворотки (10—20 профилактических доз в сутки), внутривенное капельное и внутримышечное введение смеси антигангренозных фагов.

Сепсис новорожденных чаще связан с внедрением инфекции (в основном стафилококка) через пупочную рану, ссадины и пр. Скачущая температура, вялость, кожная сыпь, желтуха, понос и рвота, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки составляют клиническую картину сепсиса у детей. Озноб бывает редко, селезенка увеличивается рано.

К диагностическим ошибкам приводят пневмонические очаги, гнойный плеврит, абсцессы легких и перикардит, которые встречаются при сепсисе и принимаются за основное заболевание. Иногда сепсис протекает под видом пищевой интоксикации.

Сепсис – это тяжелое инфекционное заболевание, при котором болезнетворные бактерии , их токсины и воспалительные вещества, вырабатывающиеся в организме, преодолевают иммунную защиту и распространяются по всему телу.

Факты о сепсисе :

• В США ежегодно регистрируется около 500 000 случаев сепсиса.
• Сепсис характеризуется высокой летальностью. В Соединенных Штатах Америки каждый год около 100 000 пациентов погибают от этого заболевания.
• Каждый час в США сепсис уносит жизни 25 человек.
• Две трети пациентов изначально обращаются к врачам по поводу других заболеваний, и лишь впоследствии у них возникает сепсис.
• Здравоохранение развитых стран тратит большие средства на лечение сепсиса. Например, в США – 17 миллиардов долларов в год.
• Распространенность сепсиса растет в большинстве развитых стран. Это связано с тем, что увеличивается доля пожилого населения, повышается продолжительность жизни у людей с хроническими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией. Эти люди относятся к категории повышенного риска.

Причины сепсиса

Микроорганизмы, являющиеся возбудителями сепсиса

Сепсис – это инфекция. Для ее развития необходимо, чтобы в организм человека попали возбудители.

Основные возбудители сепсиса :

• Бактерии: стрептококки , стафилококки , протей, синегнойная палочка, ацинетобактер, кишечная палочка , энтеробактер, цитробактер, клебсиелла, энтерококк, фузобактерии, пептококки, бактероиды.
• Грибки. В основном – дрожжеподобные грибы рода Кандида .
• Вирусы . Сепсис развивается в том случае, когда тяжелая вирусная инфекция осложняется бактериальной. При многих вирусных инфекциях наблюдается общая интоксикация, возбудитель разносится с кровью по всему организму, но признаки таких заболеваний отличаются от сепсиса.

Защитные реакции организма

Для возникновения сепсиса необходимо проникновение в организм человека болезнетворных микроорганизмов. Но по большей части не они вызывают тяжелые нарушения, которыми сопровождается заболевание. Начинают работать защитные механизмы, которые в данной ситуации оказываются избыточными, чрезмерными, приводят к поражению собственных тканей.

Всякая инфекция сопровождается воспалительным процессом. Особые клетки выделяют биологически активные вещества, которые вызывают нарушение кровотока, повреждение сосудов, нарушение работы внутренних органов.

Эти биологически активные вещества называют медиаторами воспаления.

Таким образом, под сепсисом правильнее всего понимать патологическую воспалительную реакцию самого организма, которая развивается в ответ на внедрение инфекционных агентов. У разных людей она выражена в разной степени, в зависимости от индивидуальных особенностей защитных реакций.

Часто причиной развития сепсиса становятся условно-патогенные бактерии, - те, которые не способны причинять вреда в норме, но при определенных условиях могут становиться возбудителями инфекций.

Какие заболевания чаще всего осложняются сепсисом?

• Раны и гнойные процессы в коже.
• Остеомиелит – гнойный процесс в костях и красном костном мозге.
• Тяжелая ангина .
• Гнойный отит (воспаление уха).
• Инфицирование во время родов, абортов.
• Онкологические заболевания, особенно на поздних стадиях, рак крови.
• ВИЧ -инфекция на стадии СПИД.
• Обширные травмы, ожоги .
• Различные инфекции.
• Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы.
• Инфекционно-воспалительные заболевания живота, перитонит (воспаление брюшины – тонкой пленки, которая выстилает изнутри брюшную полость).
• Врожденные нарушения работы иммунной системы.
• Инфекционно-воспалительные осложнения после операции.
• Пневмония , гнойные процессы в легких.
• Внутрибольничная инфекция. Часто в стационарах циркулируют особые микроорганизмы, которые стали в ходе эволюции более устойчивыми к антибиотикам, различным негативным воздействиям.

Этот список можно существенно дополнить. Сепсис способен осложнить практически любое инфекционно-воспалительное заболевание.

Иногда первоначальное заболевание, повлекшее за собой сепсис, выявить не удается. Во время лабораторных исследований в организме больного не обнаруживают никаких возбудителей. Такой сепсис называется криптогенным.

Также сепсис может быть не связан с инфекцией – в этом случае он возникает в результате проникновения бактерий из кишечника (которые в норме в нем обитают) в кровь.

Больной с сепсисом не заразен и не опасен для окружающих – это важное отличие от так называемых септических форм, в которых могут протекать некоторые инфекции (например, скарлатина , менингит , сальмонеллез). При септической форме инфекции больной заразен. В таких случаях врач не поставит диагноз «сепсис», хотя симптомы могут быть сходными.

Виды сепсиса

В зависимости от времени течения :

• Молниеносный (острейший). Все симптомы возникают и нарастают очень быстро. Сильно нарушается работа внутренних органов. Состояние пациента быстро ухудшается. Уже через 1-2 дня может наступить смерть.
• Острый. Симптомы нарастают медленнее заболевание продолжается до 6 недель.
• Подострый . Протекает, как правило, от 6 недель 3-4 месяцев.
• Рецидивирующий . Продолжается до полугода и дольше. На смену улучшению состояния пациента приходят новые обострения – болезнь протекает волнообразно.
• Хрониосепсис (хронический сепсис) . Продолжается длительно, в течение нескольких лет. Имеется очаг воспаления, который длительное время никак не заживает. Снижаются защитные силы организма.

В зависимости от изменений, происходящих в организме :

• Септицемия – состояние, при котором нарушается общее состояние организма, в нем возникает системная воспалительная реакция, но нет очагов гнойного воспаления во внутренних органах. Эта форма чаще всего протекает остро или молниеносно.
• Септикопиемия – форма сепсиса, при которой в разных органах образуются гнойники.
• Септический эндокардит – разновидность септицемии, при которой очаг воспаления находится на поверхности клапанов сердца.

В зависимости от источника инфицирования :

• Внебольничный – заражение произошло вне стен больницы.
• Внутрибольничный – заражение произошло в больнице после перенесенной операции, инъекции, родов, аборта, различных врачебных манипуляций.

Что является сепсисом, и что им не является?

Близкие к сепсису состояния, которые сепсисом не являются:

• Бактериемия – в крови находятся бактерии и их токсины, но не возникает сильная системная воспалительная реакция.
• Синдром системной воспалительной реакции – более общее понятие. Обозначает реакцию организма в виде системного воспалительного процесса на любое повреждающее воздействие. Сепсис является одной из разновидностей этого состояния, когда в роли фактора, оказывающего повреждающее воздействие, выступает инфекция.

Обязательные составляющие сепсиса :

• Наличие очага, источника инфекции, в организме. Именно из него бактерии и их токсины попадают в кровь.
• Распространение возбудителей с кровью. Они разносятся по всему организму.
• Ответ защитной системы. Развивается генерализованное (во всем организме) воспаление.

Симптомы сепсиса

Симптомы септицемии

Особенности септицемии :

• Обычно имеет молниеносное или острое течение. Как правило, продолжается несколько дней.
• Протекает в тяжелой форме, сопровождается значительным ухудшением состояния.
• Наиболее распространена среди детей, особенно до 3 лет.
• Самые распространенные возбудители – бактерии стрептококки и стафилококки.
• Часто заболевание начинается как респираторная инфекция, симптомы могут нарастать буквально на глазах. Иногда от того, насколько быстро начато лечение, зависит жизнь больного.
• Очаг, из которого распространяется инфекция, чаще всего небольшой, едва заметный. Иногда его вообще не удается выявить.

Симптом	Механизм возникновения и описание
Повышение температуры до 39-40° C .	Токсины бактерий и воспалительные активные вещества, выделяющиеся в организме, поражают центр головного мозга, отвечающий за регуляцию температуры тела. В итоге в организме начинает вырабатываться «лишнее» тепло. Это происходит при многих инфекциях. Симптомы, которыми сопровождается повышенная температура : сильный озноб ; проливной пот ; частый пульс.
Кровоизлияния под кожей.	Токсины бактерий и собственная иммунная система повреждают стенки сосудов, в результате чего они лопаются, образуются кровоизлияния. сначала кровоизлияния выглядят как сыпь на коже, состоящая из мелких точек; затем точки сливаются, образуются большие пурпурные пятна; затем могут появиться пузыри и изъязвления.
Нарушение общего состояния.	Симптомы : головные боли; раздражительность либо апатия .
Желтушность кожи и слизистых оболочек.	Возникают за счет нарушения функции печени. В норме этот орган должен перерабатывать билирубин – продукт распада гемоглобина . При нарушении функции печени непереработанный билирубин поступает в кровь, оседает в коже и в головном мозге.
Нарушения дыхания, кровообращения.	Симптомы : поверхностное учащенное дыхание; учащенный пульс;
Нарушения со стороны пищеварительной системы	Возникают в результате поражения желудка, кишечника, поджелудочной железы. Симптомы :

Септицемия протекает тяжело, имеет серьезный прогноз. Больной должен быть немедленно доставлен в стационар. Лечение нужно начинать как можно раньше.

Симптомы септикопиемии

Особенности септикопиемии :

• Очаг, из которого начала распространяться инфекция, всегда явно присутствует. Часто это большой гнойник.
• Выявляются гнойники в других органах.
• Эта форма сепсиса протекает менее тяжело и более длительно (несколько недель) по сравнению с септицемией.
• Можно сказать, что септикопиемия – это более «правильная» реакция организма на инфекцию по сравнению с септицемией.
• Главные возбудители – стафилококк и синегнойная палочка. Нередко эти два вида бактерий вызывают заболевание вместе.
• Когда бактерии начинают распространяться по организму, в первую очередь гнойники возникают в легких, затем, как правило – в печени, селезенке, костном мозге, под кожей, в суставах.

Симптом	Механизм возникновения, описание
Повышение температуры до 40°C.	Температура тела у больного с септикопиемией изменяется волнообразно. Она повышается во время очередного поступления бактерий в кровь. Начинают беспокоить сильные головные боли, пациент становится вялым, раздражительным, или, напротив, апатичным, нарушается аппетит. Затем наступает улучшение.
Поражение сердца и сосудов .	Циркулирующие в крови бактерии и их токсины поражают сердечную мышцу, нарушают ее работу. В результате воспаления стенки сосудов и образования тромбов нарушается ток крови. Может развиваться эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца, выстилающей изнутри его камеры. При этом поражаются сердечные клапаны. Симптомы : учащенное сердцебиение; снижение артериального давления.
Поражение почек.	боли в области поясницы; временное уменьшение количества мочи; появление в моче примесей гноя.
Поражение печени .	может отмечаться увеличение размеров живота за счет увеличения печени; возникает желтуха, как при гепатите.
Воспаление легких (пневмония).	синюшность губ, кончиков пальцев, мочек ушей.
Поражение головного мозга и его оболочек (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит).	сильные головные боли; нарушения сознания; сильная заторможенность или, напротив, возбуждение.
Поражение суставов (гнойный артрит).	Симптомы : отек в области сустава; покраснение кожи, она становится горячей на ощупь; нарушение движений; дергающие боли, которые становятся всё сильнее, не стихают, нарушают сон по ночам.

При септикопиемии прогноз для пациента более благоприятен, чем при септицемии. Тем не менее, эта разновидность сепсиса также представляет опасность для жизни и требует немедленного серьезного лечения.

Симптомы септического эндокардита

При септическом эндокардиты имеются симптомы, аналогичные симптомам сепсиса :

• Повышение температуры тела, лихорадка.
• Нарушение общего самочувствия: слабость , разбитость, головные боли.
• Мелкие болезненные узелки на ладонях, пальцах.
• Цвет кожи «кофе с молоком».
• Кровоизлияния на коже.
• Боли в мышцах и суставах.
• Снижение массы тела.

В результате воспалительного процесса в клапанах сердца, нарушается его насосная функция. Со временем формируется порок сердечных клапанов, нарушается кровоток.

Возможные симптомы нарушений со стороны сердечных клапанов :

• ощущение пульсации сосудов в голове и шее;
• усиленное, учащенное сердцебиение;
• головные боли, шум в ушах , «мушки перед глазами»;
• нарушения сознания;
• боли за грудиной (стенокардия);
• одышка;
• аритмия (нарушение ритма сердечных сокращений);
• снижение артериального давления;
• кашель (может быть с примесями крови).

Симптомы хрониосепсиса

Особенности хрониосепсиса :

• длительное течение, обычно в течение нескольких лет;
• снижение защитных сил организма;
• нарушение общего самочувствия, истощение;
• слабость;
• нарушение функции печени, сердца, селезенки, других органов;
• в организме есть большой гнойный очаг, который не заживает в течение длительного времени (это может быть кариозный зуб, воспаленная миндалина, нагноение на месте раны и др.).

Осложнения сепсиса

Осложнение	Описание
Септический шок	Наиболее тяжелое осложнение сепсиса. Нарушается работа всех органов, обмен веществ, кровоток. Наиболее высок риск развития септического шока у пожилых лиц, больных с ослабленным иммунитетом. До половины всех пациентов с этим осложнением погибает. Симптомы септического шока: повышение температуры тела более 39°C; либо снижение температуры тела менее 36°C; учащение пульса более 90 ударов в минуту; частое дыхание, одышка; тошнота, рвота, понос ; уменьшение количества мочи; значительное ухудшение состояния больного; нарушение сознания: сначала больной становится возбужденным, утверждает, что с ним всё в порядке, а затем возникает вялость, заторможенность; жажда; сухость и бледность кожи; затем возникает холодный липкий пот; кровоизлияния на коже; синюшность кончиков пальцев, носа, губ, мочек ушей. Если больному в состоянии септического шока не будет срочно оказана врачебная помощь – он погибнет.
Снижение массы тела, истощение	Статистика показывает, что каждый четвертый больной сепсисом теряет около 20% массы.
Кровотечения	В результате поражения сосудов при сепсисе могут развиваться внутренние кровотечения в разных органах, например, в желудке. Состояние больного ухудшается, появляется бледность, слабость.
Тромбофлебит	Тромбофлебит – это воспаление венозной стенки с образованием на ней тромбов . Симптомы : боли в области пораженных вен; покраснение кожи, болезненные уплотнения; отек пораженной конечности.
Тромбоэмболия легочной артерии	Чаще всего является осложнением тромбофлебита. При тромбоэмболии кусок тромба отрывается, попадает с током крови в сердце, а затем в легочные сосуды. Достигая достаточно мелкого сосуда, тромб перекрывает его. Симптомы : одышка; кожа становится бледной, приобретает пепельно-серый оттенок; синюшность кончиков пальцев, носа, губ, мочек ушей; затруднение дыхания, слышны свистящие хрипы; кашель, во время которого с мокротой может отходить кровь; боль в половине грудной клетки; падение артериального давления; повышение частоты пульса до 100 ударов в минуту; сильные боли за грудиной; нарушение сердечного ритма; головокружение, шум в ушах; потеря сознания, обмороки; кома; боль под правым ребром; отрыжка, тошнота, рвота. Течение тромбоэмболии легочной артерии может быть разным. Иногда она не сопровождается практически никакими симптомами, а иногда быстро приводит к гибели пациента.
Тромбоэмболия сосудов головного мозга	Является, как правило, осложнением тромбофлебита. Часто происходит по ночам. Симптомы : нарушение сознания, состояние оглушенности; повышенная сонливость; нарушение ориентации во времени и пространстве; головные боли, симптомы, напоминающие менингит ; нарушения движений и чувствительности, рефлексов, в зависимости от того, в каком сосуде застрял тромб, и какая часть мозга вследствие этого была лишена поступления кислорода.

Обследование при сепсисе

Название исследования	Описание	Как проводится?
Общий анализ крови	Изменения при сепсисе : повышение количества белых кровяных телец (лейкоцитов ), отвечающих за защитные реакции; уменьшение количества кровяных пластинок (тромбоцитов ), участвующих в процессе свертывания крови; анемия – снижение количества эритроцитов и гемоглобина . Эти сдвиги свидетельствуют о развитии воспалительной реакции в организме.	Кровь берут обычным способом из пальца или из вены.
Биохимический анализ крови	Оценивают содержание различных веществ в крови, это помогает выявить нарушения с стороны различных внутренних органов.	Кровь на анализ собирают из вены натощак.
Посев крови на стерильность (синонимы: посев крови на микрофлору, гемокультура).	Исследование помогает обнаружить возбудителей сепсиса, определить их чувствительность к антибактериальным препаратам.	Кровь сбирают из вены и отправляют в лабораторию. Исследование дает наиболее точные результаты до того, как начато лечение антибиотиками.; магнитно-резонансная томография; ангиография (рентгенография сосудов, в которые введен рентгенконтрастный раствор); сцинтиграфия.
Исследование свертываемости крови	Проводится в том случае, когда сепсис сопровождается образованием тромбов, кровотечениями.	Кровь для анализа берут из вены.

Лечение сепсиса

Нужна ли госпитализация при сепсисе?

Сепсис – тяжелое заболевание, которое сопровождается нарушением работы всех органов, представляет угрозу для жизни больного. Поэтому госпитализация проводится в обязательном порядке. Чаще всего лечение осуществляется в хирургическом отделении или палате интенсивной терапии.

Нередко пациента кладут в больницу с другим заболеванием, а в последующем в качестве осложнения у него развивается сепсис.

Комплексное лечение сепсиса

Лечение при сепсисе включает:

• антибиотикотерапию – применение антибактериальных препаратов, которые уничтожают возбудителя;
• иммунотерапию – применение препаратов, которые повышают защитные силы организма;
• применение лекарственных средств, которые устраняют симптомы сепсиса, нарушения в организме, восстанавливают работу внутренних органов;
• хирургическое лечение – устранение гнойных очагов в организме.

Лечение антибиотиками

Правила антибиотикотерапии при сепсисе :

• лечение должно начинаться немедленно, как можно раньше;
• врач выбирает препараты в зависимости от чувствительности возбудителя к тем или иным видам антибиотиков , которая устанавливается во время посева крови;
• обычно назначают 2-3 разных препарата в максимально возможных высоких дозах;
• в среднем антибиотикотерапия может продолжаться от 6 до 10 недель.

В зависимости от возбудителя, при сепсисе могут применяться антибиотики из разных групп:

• пенициллины;
• цефалоспорины;
• аминогликозиды;
• карбапенемы;
• линкозамиды;
• антибиотики из группы левомицетина и пр.

Чаще всего их вводят внутривенно. Дозировки подбираются лечащим врачом.

Лечение иммуностимуляторами

У больного с сепсисом снижен иммунитет. Организм не в состоянии адекватно сопротивляться инфекции. Для коррекции этого состояния используются специальные лекарственные препараты – иммуностимуляторы.

Иммуностимуляторы, которые применяются при сепсисе и других инфекционных заболеваниях:

• тималин;
• тактивин;
• тимоптин;
• тимактид;
• вилозен;
• миелопид;
• тимоген;
• иммунофан;
• нуклеинат натрия;
• рибомунил;
• бронхо-мунал;
• биостим;
• левамизол и др.

Внутривенные вливания различных растворов при сепсисе (инфузионная терапия)

Цели внутривенного вливания различных растворов при сепсисе :

• Увеличение объема крови в организме, благодаря чему восстанавливается нормальное кровообращение.
• Восстановление нормального распределения жидкости в организме.
• Восстановление нормальных физико-химических свойств плазмы (жидкой части крови).
• Улучшение кровотока в мелких сосудах: органы начинают получать с кровью больше кислорода и питательных веществ.
• Выведение из организма токсинов бактерий, воспалительных веществ.

Применяются различные солевые, белковые растворы, кровезаменители.
Для длительного внутривенного вливания растворов в вену устанавливают специальный катетер.

Питание больных

Многие больные с сепсисом находятся в тяжелом состоянии и не могут принимать пищу самостоятельно. При этом их организм должен ежедневно получать 1,5-2 г белка на каждый килограмм массы тела и 40-50 ккал на каждый килограмм массы тела.

Способы кормления больных сепсисом, не способных принимать пищу самостоятельно :

• Через желудочный зонд , который представляет собой трубку, обычно введенную через нос.
• Внутривенно , при помощи специальных растворов.

Другие лекарственные средства, применяемые при сепсисе

• препараты, восстанавливающие функции внутренних органов: сердца, печени, почек и пр.;
• витамины и антиоксиданты;
• препараты для повышения артериального давления;
• препараты, улучшающие кровообращение в мелких сосудах и пр .

В каждом конкретном случае врач оценивает состояние пациента, имеющиеся в его организме нарушения, и в соответствии с этим назначает комплексную терапию.

Хирургическое лечение

Пока в организме больного сохраняется очаг инфекции, лечение антибиотиками и другими препаратами не принесет нужного эффекта. Поэтому хирургическое лечение должно быть проведено как можно раньше.

Хирург проводит:

• вскрытие гнойника;
• его очищение от гноя;
• удаление всех нежизнеспособных тканей, которые отравляют организм своими продуктами распада;
• промывание антисептиками, обеспечение оттока содержимого.

Часто общее состояние пациента с сепсисом напрямую зависит от состояния гнойника. Как только он удален, больной начинает чувствовать себя намного лучше.