Вызванная отложением железных солей в глазных тканях. У пациентов, страдающих сидерозом, солями железа пропитываются все структуры глаза.
Симптоматика
Передняя камера глаза имеет нормальную или большую (при нарушении цилиновых связок) глубину. Влага передней камеры может опалесцировать вследствие присутствия в ней микроскопических железных частиц. Радужка отличается темной окраской, что вызвано отложением значительного числа пигментарных зерен. В строме и в криптах радужки могут находится свободные отложения железа. На поздних стадиях сидероза зрачок отличается слабой реакцией на свет. Гониоскопия позволяет выявить отложения в виде пигментации венозного синуса склеры. В некоторых случаях радужно-роговичный угол блокируется пигментом. Помимо помутнений хрусталика вследствие его травмирования, в эпителии передней капсулы могут обнаруживаться отложения пигментарных зерен.
Отложения по краю зрачка на ранних стадиях сидероза напоминают бляшки, на поздних стадиях - похожи на пигментные кольца. В центре зрачка глаза отчетливо наблюдается коричневое кольцо, кольцо в кортикальных слоях имеет более светлый тон, в области периферии кольцо теряет свою четкость и как бы распадается на точки. В ряде случаев по раненому каналу хрусталика откладывается пигмент. На поздних стадиях заболевания хрусталик может быть окрашен в темно-коричневый цвет. В стекловидном теле хорошо просматриваются помутнения или деструктивные изменения.
На поздних стадиях сидероза в сетчатке глаза отчетливо заметны изменения, в частности, периферический пигментный ретинит . На дне глаза формируются пигментные очаги, характерные для случаев пигментного перерождения сетчатой оболочки. В центральных областях дна глаза становятся заметны большие пигментные атрофические очаги белого цвета. При тяжелом течении заболевания диск зрительного нерва приобретает окраску ржавого цвета. При вторичной глаукоме имеет место глаукоматозная экскавация ДЗН.
Статистика
Сидероз встречается примерно у каждого пятого пациента с многолетними травмами глаза. Сидероз на поздней стадии диагностируется примерно в 1% от числа всех случаев. Важно сразу обратиться к хорошему офтальмологу. Хотя врач глазной больница есть в каждом районном центре, качество лечения везде разное.
Клиническая картина
Заболевание, вызванное травмой, проявляется в течение длительного времени, от 6 месяцев до года. Если инородное тело находится в глазу свыше 3-х лет, возникают изменения, присущие развитому сидерозу, а более редко - для далеко зашедшего сидероза. При попадании осколка в хрусталик глаза в переднем отделе глазного яблока возникают начальные признаки сидероза. При попадании осколка в переднюю камеру глаза сидероз переднего отдела глаза прогрессирует быстрее. Сетчатка достаточно долго интактна. Характерно, что степень сидероза не корелирует с размерами ранящего глаз инородного тела.
Диагностика
Обследования при сидерозе обычно требуют проведения многих процедур - биомикроскопии, визометрии, гониоскопии, рентгенографии орбиты глаза периметрии, офтальмоскопии, тонометрии, эхографии. В числе лабораторных исследований необходимо сделать общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на rw, анализ крови на сахар, hbs-антиген.
Лечение
Необходимо посещение клиники глазных болезней. При консервативном лечении сидероза назнчается несколько курсов унитола. Каждый курс составляет до 30 дней. Пациентам в конъюнктивальный мешок пораженного глаза закапывают 5%-ный раствор унитола несколько раз в день.
Хирургическое вмешательство предполагает удаление ранящего тела из роговой оболочки, передней камеры, радужной оболочки, цилиарного тела и хрусталика. При выраженных изменениях в сетчатке инородное тело необходимо удалить вне зависимости от его локализации.
Если металлический осколок по любой причине не удален из глаза, в нем развиваются токсико-дистрофические изменения, обусловленные токсическим действием продуктов окисления металлов на ткани глаза, что получило название металлоза .
При окислении в глазу железного осколка развивается сидероз
. В глазу проходят следующие изменения: радужка принимает ржавый оттенок, в передних слоях хрусталика появляются ржавого цвета пятна, на глазном дне развивается токсическая нейроретинопатии.
Сидероз глаза приводит к значительному снижению зрения и слепоте.
Не удаленный из глаза медный осколок приводит к развитию халькоза
. В хрусталике возникают желтовато-зеленые помутнения в виде цветущего подсолнечника - развивается так называемая медная катаракта. Радужка принимает зеленоватый оттенок. В роговой оболочке вблизи лимба в глубоких слоях образуется желтоватого цвета кольцо. На глазном дне развиваются изменения, напоминающие пигментную дистрофию сетчатки.
Патологический процесс имеет прогрессирующий характер и приводит к слепоте.
Металлозы развиваются в различные сроки - от нескольких недель до нескольких месяцев, а иногда и лет после проникающего ранения глаза с наличием в нем металлического осколка.
Лечение металлоза: сидероза, халькоза.
Прежде всего необходимо удалить из глаза металлический осколок, чтобы прекратить дальнейшее образование токсичных для глаза продуктов окисления металла.
Консервативное лечение направляется на преобразование продуктов окисления металла в неактивные соединения и вывода их из глаза и организма.
С этой целью внутримышечно назначают инъекции 5% раствора унитиола по 5 мл ежедневно в течение месяца. Унитиол связывает тяжелые металлы в организме, превращая их в неактивные комплексы, которые выводятся из организма почками.
Назначают также закапывания в конъюнктивальный мешок 5% раствора унитиола и введение его под конъюнктиву глазного яблока.
Проводится также вывод из глаза продуктов окисления металлов путем електроелименации.
С целью уменьшения явлений металоза целесообразным считается назначение рассасывающей терапии.
Полезным в лечении металоза считается прием внутрь витамина А по 4500 ЕД ежедневно.
Назначают также лекарственные средства, которые улучшают обменные процессы и микроциркуляцию в оболочках глаза (липоевая кислота, витамины В, и В6, ксантинола никотинат, биостимуляторы).
Лечение рекомендуется проводить в течение месяца 4 раза в год.
СИДЕРОЗ ГЛАЗА . Отложение в тканях и средах глаза органических и неорганических солей железа при длительном пребывании в глазу железосодержащих инородных тел (осколки стали, чугуна и др.).
Этиология и патогенез . Сущность процесса заключается в медленном растворении железосодержащего осколка, в пропитывании тканей глаза неорганическими и органическими солями железа и прочном соединении их с белковыми структурами клеток. Различают прямой сидероз, при котором соединения железа откладываются вокруг осколка, и непрямой, когда они фиксируются в нерастворимой форме, вдали от осколка. Сидероз, возникающий на почве внутриглазного железосодержащего осколка, называется ксеногенным в отличие от гематогенного, развивающегося из элементов крови при кровоизлияниях.
Клиническая картина . Большое значение имеет непрямой сидероз. Первые его признаки обнаруживаются обычно через несколько месяцев после внедрения осколка. Иногда для этого требуется гораздо больший срок. На развитие и течение процесса влияет много факторов (величина осколка, его химический состав, локализация в глазу и др.). В роговой оболочке обычно наблюдается прямой сидероз - пигментация коричневого цвета вокруг осколка. К явлениям непрямого сидероза следует отнести появление мелкозернистого желтовато-коричневого пигмента в строме роговицы и отложение его в виде пыли на эндотелии роговой оболочки со стороны передней камеры, что вызывает коричневую опалесценцию ее. Передняя камера при непрямом сидерозе обычно нормальной глубины. Она бывает глубокой в далекозашедшей стадии процесса при поражении цинновых связок и подвывихе хрусталика. При биомикроскопии влага передней камеры может слегка опалесцировать за счет содержания в ней мельчайших частиц солей железа.
Радужная оболочка имеет ржавую или желтовато-коричневую окраску, что связано с отложением пигмента либо на ее поверхности (в криптах), либо в ее строме. В далекозашедшей стадии процесса наблюдается вялая реакция зрачка на свет, мидриаз, причем в этих случаях зрачок не всегда реагирует на аккомодацию и конвергенцию. В углу передней камеры при гониоскопин выявляется усиление пигментации трабекул.
В хрусталике под передней капсулой обнаруживаются отложения мельчайших коричневых зерен пигмента. Вначале они имеют вид очень мелких бляшек, затем тонких пигментных колец, образованных из множества бляшек. В более поздней стадии возможно развитие катаракты. иногда подвывих хрусталика в связи с дегенерацией цинновых связок. При исследовании в проходящем свете в стекловидном теле определяются выраженная деструкция, помутнения, а также образование шварт. Более тонкие изменения в виде мелкозернистой золотисто-ржавой взвеси выявляются при биомикроскопии. У некоторых больных изменения в стекловидном теле при локализации в нем осколка предшествуют клиническим проявлениям металлоза в других оболочках и жидкостях глаза. Изменения в сетчатой оболочке носят характер пигментных очагов, напоминающих «костные тельца» при ее пигментной дегенерации. В тяжелых случаях наблюдается серовато-бледный диск вследствие восходящей атрофии зрительного нерва. При длительном развитии процесса возможны снижение зрения, сужение поля зрения, понижение темновой адаптации. Одним из симптомов сидероза является гемералопия.
Диагноз ставят на основании анамнеза, обнаружения инородного тела в глазу, характерных клинических признаков и рентгенологических данных. Распознаванию сидероза может помочь электроретинография. при которой выявляется субнормальная электроретинограмма.
Профилактика . Своевременное удаление железосодержащего инородного тела из глаза.
Лечение . Удаление железосодержащего осколка из глаза (см. Инородное тело глаза и глазницы). Инъекции 5% раствора унитиола внутримышечно по 5 мл ежедневно, всего 15 инъекций, и под конъюнктиву по 0,2 мл ежедневно, 15 инъекций; инсталляции 5% раствора тиосульфата натрия 5-6 раз в день по 2 капли. Витаминотерапия. Медикаментозное лечение сидероза глаза дает незначительный эффект.
Прогноз зависит от стадии процесса к моменту удаления инородного тела. После удаления осколка процесс может приостановиться. При длительном существовании сидероза иногда возникают иридоциклит, катаракта, отслойка сетчатки, приводящие к резкому понижению остроты зрения.
Сидероз глаз - есть не что иное, как отложение солей железа в тканях глаза. При сидерозе все ткани глаза пропитаны солями железа - стромы роговицы, отложение пигмента коричневого цвета в виде пыли на эндотелии роговой оболочки со стороны передней камеры, что создает ее коричневую опалесценцию. При местном сидерозе отмечается пигментация только вокруг осколка.
Симптомы сидероза глаза
Передняя камера нормальной глубины или глубокая (при нарушении ресничных связок (цилиновых) и подвывихе хрусталика в далеко зашедших стадиях процесса). Влага передней камеры обычно опалесцирует в результате нахождения в ней мелких частиц железа (желтовато-коричневые пятна).
Радужная оболочка более темная, часто коричневой окраски, что связано с отложением большого количества зерен желто-бурого пигмента. На поверхности (в криптах) и в строме радужной оболочки могут быть свободные отложения железа. В далеко зашедшей стадии сидероза зрачок вяло реагирует на свет или совсем не реагирует.
В радужно-роговичном углу при гониоскопии выявляют отложение в виде экзогенной и эндогенной пигментации шлеммова канала (вспадная пазуха склеры). Иногда отмечается полное блокирование радужно-роговичното утла пигментом, из-за чего зоны раздела не просматриваются.
В хрусталике наряду с помутнениями, вызванными его травмой, в эпителии передней капсулы наблюдаются отложения коричневых зерен пигмента. В начальных стадиях сидероза отложения по зрачковому краю имеют вид бляшек, в более поздних стадиях - пигментных колец, образованных из множественных бляшек. В центре зрачка видно коричневое кольцо, в кортикальных слоях - кольцо более светлое, на периферии оно растекается и отмечается в виде отдельных точек. Иногда по раненому каналу хрусталика имеются отложения пигмента. В далеко зашедших стадиях процесса хрусталик может иметь темно-коричневую окраску.
В связи с дегенерацией цинновой связки может отмечаться сморщивание линзы и подвывих ее.
В стекловидном теле обнаруживается выраженная деструкция или помутнения, а также образование шварт.
В сетчатой оболочке клинически определяемые изменения выявляются в далеко зашедшей стадии сидероза. Они проявляются в виде периферического пигментного ретинита, который характеризуется наличием на глазном дне пигментных очагов и в этих случаях напоминает картину изменения при пигментном перерождении сетчатки. В поздних стадиях патологического процесса в центральных участках глазного дна просматриваются крупные пигментные белые атрофические очаги. В тяжелых случаях сидероза диск зрительного нерва ржавого цвета, а при вторичной глаукоме наблюдается глаукоматозная экскавация зрительного нерва.
При многолетнем нахождении осколка в глазу развитый сидероз встречается в 22%, далеко зашедший - в 1% случаев. Клинически выраженные проявления сидероза чаще (в 50% случаев) встречаются при воздействии инородного тела на ткани глаза в течение 6-12 месяцев. При нахождении осколка в глазу более 3 лет наблюдаются изменения, характерные для развитого сидероза, несколько реже - свойственные далеко зашедшему процессу.
Если осколок находится в передней камере, то сидероз переднего отдела глаза развивается быстрее.
При внедрении осколка в хрусталик чаще наблюдаются начальные явления сидероза, причем в основном в переднем отделе глазного яблока.
Сетчатая оболочка длительное время остается интактной. От величины инородно тела степень выраженности сидероза не зависит.
Лечение сидероза глаз
Для профилактики сидероза рекомендовано использовать токи индукции высокой частоты. Так как одним из первых нарушений при сидерозе является понижение темновой адаптации, в качестве лечебного воздействия при этом заболевании применяют витамин А, так как он оказывает определенное благоприятное воздействие на ткани глаза при сидерозе.
Для лечения сидероза рекомендуют унитол (антидот тяжелых металлов) - курсами: первые 2 дня - 3 раза в день по 7,5 мл 5%-ного раствора унитола, последующие 5 дней - по 5 мл 3 раза в день внутримышечно. В амбулаторных условиях применяют раствор унитола по 3 мл 1 раз в день. Курс лечение 30 дней. Всем больным в конъюнктивальный мешок пораженного глаза закапывают 5%-ный раствор унитола от 4 до 6 раз в день. При воспалительных явлениях, вызванных длительным пребыванием в глазу железосодержащего инородного тела, проводят симптоматическое лечение (инсталляции атропина, кортикостероидов, дезинфицирующих средств, антибиотиков). Можно также применять подконъюнктивальные инъекции 5%-ного раствоpa унитола по 0,2 мл ежедневно, курс лечение 15 дней, в год - четыре курса.
1) Травматическая катаракта . Вследствие проникновения влаги передней камеры через поврежденную капсулу хрусталика может возникнуть быстрое набухание хрусталиковых волокон, которые выпадают в переднюю камеру в виде серых рыхлых волокон. Они блокируют пути оттока внутриглазной жидкости, что приводит к развитию вторичной глаукомы с сильнейшими болями в глазу.
Неотложная помощь: парацентез с выпусканием и аспирацией хрусталиковых масс; далее назначают противовоспалительную (ГКС в виде инстилляций, перибульбарных и субконъюнктивальных инъекций) и рассасывающую (2-9% р-р дионина, ферменты подконъюнктивально, ультразвук, диатермия, парафиновые аппликации) терапию.
2) Травматические иридоциклиты :
А) Серозный (асептический) – возникает на 2-3-й день после ранения, сопровождается всеми признаками, характерными для ирита и иридоциклита.
Б) Гнойный – развивается вследствие проникновения в полость глаза патогенных микроорганизмов (стафилококк, стрептококк, пневмококк). В зависимости от тяжести течения – 3 степени гнойной инфекции:
1) Гнойный иридоциклит – через 2-3 дня после травм усиливается раздражение глаз, появляется интенсивная смешанная инъекция, гипопион, изменяется цвет и рисунок радужки, в области зрачка нередко появляется серовато-желтая пленка экссудата, глаз болезненен даже при легком дотрагивании. Лечение: большие дозы АБ широкого спектра парентерально, субконъюнктивально или методом электрофореза; сульфаниламиды; нистатин; если явления не уменьшаются – парацентез роговицы с промыванием передней камеры дезинфицирующими растворами.
2) Гнойный эндофтальмит – травмированный глаз еще больше раздражен, нередко появляется хемоз конъюнктивы (ущемление между краями век отечной конъюнктивы, выступающей из глазной щели), при исследовании в проходящем свете отмечается желтовато-зеленый или серо-зеленый рефлекс глазного дна (признак проникновения инфекции в область стекловидного тела), формируется абсцесс стекловидного тела, зрение падает до светоощущения или до нуля. Лечение: АБ, антистафилококковый гамма-глобулин субконъюнктивально, ретробульбарно, в перихондральное пространство. Если лечение эффекта не дает – производят энуклеацию глаза.
3) Панофтальмит – гнойное воспаление всех оболочек глаза, боли в глазу нарастают, усиливается отек и гиперемия век, хемоз конъюнктивы, появляется воспалительная реакция орбитальных тканей, экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока. Роговица становится гнойно-инфильтрированной, возникает гипопион. Заболевание сопровождается общим недомоганием, головной болью, повышением температуры. Лечение: как и при эндофтальмите. Также показана эвисцерация глазного яблока (иссечение роговой оболочки линейным ножом и ножницами с последующим выскабливанием гнойно-воспаленных внутренних оболочек специальной ложечкой).
В) Фибринозно-пластический – на глазном яблоке отмечается перикорнеальная или смешанная инъекция; на задней поверхности роговой оболочки появляются преципитаты, иногда возникают задние синехии, сращение и заращение зрачка. Внутриглазное давление повышается редко, чаще глаз гипотоничен. При пальпации глаз умеренно болезненный, предметное зрение почти полностью угасает, сохраняется светоощущение с правильной или неправильной проекцией. Опасен тем, что может возникать симпатическое воспаление на другом глазу.
3) Симпатическое воспаления (см. вопрос 130).
Сидероз глаза – развивается при длительном пребывании железосодержащего инородного тела в глазу. Местный сидероз роговицы выражается в коричневой пигментации вокруг осколка или в пропитывании солями железа стромы роговицы и отложения пигмента коричневого цвета в виде пыли на эндотелии роговицы со стороны передней камеры, что создает его коричневую опалесценцию. Радужка имеет более темную, часто коричневую окраску, что связано с отложением большого количества зерен желто-бурого пигмента. В радужно-роговичном углу при гониоскопии выявляют отложение пигмента в виде экзогенной и эндогенной пигментации шлеммова канала (венозная пазуха склеры). В хрусталике наряду с помутнением, вызванным травмой, под передней капсулой наблюдается отложение коричневых зерен пигмента. На глазном дне вначале развивается токсическая ретинопатия, а затем нейроретинопатия с вовлечением в патологический процесс зрительного нерва. В исходе глаз может полностью ослепнуть, могут возникать рецидивирующие иридоциклиты или вторичная глаукома.
Халькоз глаза – изменения в оболочках и жидкостях глаза при длительном пребывании медного инородного тела в глазу. В эпителии и строме роговицы наблюдается отложение зеленовато-желтого пигмента в виде мелких зернышек. Радужка окрашена в зеленоватый или зеленовато-желтый цвет. Отмечается зеленовато-желтая опалесценция влаги передней камеры глаза. Кольцо (диск) на передней капсуле хрусталика соответствующий по ширине зрачку, с отходящими от него радиальными лучами помутнения, напоминающие лепестки подсолнуха – постоянный признак халькоза. Изменения сетчатки локализуются преимущественно в области желтого пятна, где определяется венчик, состоящий из отдельных очажков разнообразной величины и формы, цвет которых варьирует от желтоватого до медно-красного. Иногда они располагаются вокруг центральной ямки в несколько рядов.