Возникшая во внутреннем органе перфорация - это экстренная ситуация, требующая диагностики и немедленного лечения. Произойти это может с любым полым органом, но наиболее часто перфорация встречается в 12-перстной кишке, желудке и кишечнике. Самый близкий в медицине синоним к перфорации - это прободение, а определение из медицинского словаря объясняет, что это означает возникновение сквозного дефекта в стенке органа, в результате чего образуется прямое сообщение между его внутренним содержимым и окружающей орган средой.
1 Причины появления заболевания
Имеется перечень общих причин, из-за которых органы перфорируются:
- разрушение стенки воспалительным процессом или некрозом, новообразованием (виновницами перфорации часто становятся прободные язвы);
- внедрение инородного тела снаружи (огнестрельная или ножевая рана);
- внедрение инородного тела изнутри органа (попадание кости в желудок);
- неосторожная врачебная манипуляция (выскабливание матки);
- разрыв истончившейся стенки из-за нарастающего натяжения (скопление каловых масс).
Из общего списка для каждого органа можно выделить причины, наиболее ему присущие:
- желчный пузырь - образовавшиеся в органе камни растягивают стенку, кровоснабжение которой в этом месте нарушается, и развивается гангрена с последующим разрывом тканей, но возможно перфорирование и без образования камней, например при акалькулезном холецистите, отягощенном диабетом;
- легочная плевра - абсцесс легкого, разрыв каверны;
- фаллопиевы трубы - гнойный воспалительный процесс, внематочная беременность;
- матка - трудные роды, травмирование хирургическим инструментом, патологическое новообразование, гнойный воспалительный процесс;
- пищевод - патологическое новообразование или проглоченный острый предмет типа косточки;
- желудок - язва, проглоченный острый предмет или химически агрессивная жидкость, патологическое новообразование;
- кишечник - патологическое новообразование, язвенный процесс (при этом встречаются редко, но если случаются, то клиническое течение крайне тяжелое);
- - язва;
- сердечный клапан - язвенный эндокардит;
- сосудистая стенка - образование аневризмы, длительное нахождение рядом твердого дренажа, в результате которого на стенке сосуда образуется пролежень;
- сердце - разрыв аневризмы аорты (чаще называемый разрывом сердца);
- аппендикс - гангренозное состояние, приведшее к распаду стенки.
2 Характерные симптомы болезни
Симптоматика осложняется сильной болезненностью, и точность диагноза зависит от мастерства специалиста. Чаще всего после перфорации возникает разлитой перитонит с сильными болями в животе, при этом пациенты принимают характерную позу - колени подтягиваются к животу. Зачастую в области прободения самые сильные боли. Также могут быть следующие симптомы:
- рвота при развитии функциональной кишечной непроходимости;
- вздутие живота, слабый пульс, тахикардия и лихорадка при бактериальном осложнении;
- сильная болезненность возникает внезапно в эпигастральной области и правом подреберье в момент перфорации язвы 12-перстной кишки или желудка, пациенты отмечают боли, сравнимые с ножевым ударом; возникает также одышка, бледность, сухость языка, брюшная стенка напрягается, живот становится «как доска»;
- медленно нарастающая при воспалении болезненность временно утихает при прободении аппендикса;
- лихорадка, лейкоцитоз и болезненность в правом верхнем квадранте живота при прободении желчного пузыря;
- дискомфорт в нижней части живота, незначительные боли и отсутствие поступления мочи (анурия) в случае перфорации мочевого пузыря;
- болезненность в нижней части живота, слабость, повышение температуры тела, кровянистые выделения из влагалища при перфорации матки.
Если прободение органа сопровождается внутренним кровотечением, развиваются следующие признаки анемии:
- слабый и частый пульс;
- усиливающаяся бледность;
- снижающееся давление;
- рвота.
3 Возможные последствия
Основной проблемой при каждой перфорации является поступление содержимого перфорированного органа в окружающую его среду.
Последствия прободения могут быть разнообразны и зависят от того, в каком органе оно возникло, например, если перфорирована аорта, следствием является быстрое наступление смерти вследствие быстрой и большой кровопотери. Часто в полости, куда попадает чужеродное содержимое, начинается воспаление (гнойный перитонит или гнойный плеврит). Исключением являются случаи, когда до образования перфорации произошла спайка соединительных тканей, которая может препятствовать изливанию содержимого в соседнюю область. Существуют примеры последствий распространенных перфораций:
- Желудок и 12-перстная кишка - из-за воздействия пепсина и кислого содержимого желудка в течение 6-8 часов развивается химический перитонит. Перфорация передних стенок чаще ведет к попаданию содержимого в свободную брюшную полость, а задних - в сальниковую сумку с образованием абсцесса. Задняя стенка 12-перстной кишки может также перфорироваться в поджелудочную железу, благодаря чему развивается панкреатит.
- Желчный пузырь - химический перитонит
- Прободение кишечника (чаще всего случается в толстом кишечнике) - каловый перитонит.
4 Лечебные мероприятия
При перфорации полых органов основной опасностью является инфицирование брюшной полости их содержимым и развитие перитонита, поэтому чем быстрее после разрыва будет проведена операция, тем меньше опасность развития гнойного воспаления в брюшной полости. Больной орган ушивается или проводится резекция, удаляются омертвевшие ткани, параллельно осуществляется ревизия соседних структур.
Самостоятельно избавиться от прободения нельзя, и некоторое время потерпеть не получится: место перфорации все равно не зарастет, а смерть может наступить буквально на 3-й день.
Каждое подозрение на прободение органа требует экстренной диагностики, потому что промедление способно привести к смерти пациента. Сбалансированным электролитным раствором следует провести плазмозамещающую терапию, постоянно контролировать пульс и давление. Если произошла значительная кровопотеря, нужна гемотрансфузия, и даже если диагноз пока предположительный, требуется начать введение внутривенно антибиотиков широкого спектра действия.
После установки конкретного диагноза лечение зависит от множества факторов:
- непосредственно диагноза;
- возраста больного;
- состояния больного;
- степени кровопотери и свойств крови (свертываемость);
- степени развития перитонита;
- рекомендаций анестезиолога-ревматолога.
Альтернативой хирургическому вмешательству является методика Тейлора, но она весьма ненадежна в отношении показателей улучшения. Больному вводят в область перфорации зонд, процесс контролируется рентгеновским аппаратом. Через каждые 15 минут содержимое органа отсасывается, а для купирования перитонита проводится интенсивная антибиотикотерапия. Степень неудач слишком велика, поэтому можно сказать, что альтернативы хирургическому вмешательству не существует.
Перфорация полых органов брюшной полости является неотложной ситуацией и требует от клинициста экстренной диагностики. Истечение содержимого желудочно-кишечного тракта в свободную брюшную полость представляет собой значительную опасность для пациента и при отсутствии должного лечения может привести к смерти. При поздней постановке диагноза и задержке с оперативным лечением у таких пациентов развивается полиорганная недостаточность, что в значительной степени утяжеляет состояние пациентов, увеличивает длительность лечения и количество летальных исходов.
Как правило, перфорация полого органа приводит к развитию разлитого перитонита. Общее состояние таких пациентов очень тяжелое. Они лежат с приведенными к животу ногами, основной симптом у пациентов с перитонитом — боли в животе. Наибольшая интенсивность болей может быть в области перфорации. Кроме того, у пациентов с бактериальным перитонитом в большинстве случаев имеются лихорадка, тахикардия, слабый пульс и вздутие живота. В результате развития функциональной кишечной непроходимости, вызванной воспалительным процессом в брюшине, у пациентов с разлитым перитонитом возникает рвота.
При объективном обследовании пациентов с разлитым перитонитом выявляют вздутие живота, отсутствие перистальтики кишки, разлитую болезненность при пальпации живота и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При пальцевом исследовании прямой кишки и влагалищном исследовании находят признаки тазового перитонита или другие патологические изменения.
Тщательно собранный анамнез помогает поставить правильный диагноз. В подобных случаях очень важно уточнить начало и характер болей. Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, как правило, проявляется внезапно возникающими тяжелыми болями в эпигастральной области, тогда как боли при остром аппендиците обычно нарастают медленно и при перфорации червеобразного отростка временно даже уменьшаются.
При перфорации мочевого пузыря может не быть интенсивных болей, хотя обычно развивается анурия и дискомфорт или незначительные боли в нижних отделах живота.
Наличие в анамнезе какого-либо хронического заболевания нередко позволяет врачу предположить источник перитонита. В большинстве случаев у пациентов с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки в анамнезе отмечались боли в верхних отделах живота, возникающие через несколько часов после еды и облегчавшиеся после приема пищи или антацидных препаратов. Однако в анамнезе 20-25% пациентов с перфорацией хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки никаких дис-цептических расстройств не отмечалось. В анамнезе пациентов с острым холециститом и перфорацией желчного пузыря нередко были зафиксированы дриступы желчной колики. Перфорации дивертикулов сигмовидной кишки часто предшествуют нарушения стула и приступы схваткообразных болей в нижних отделах живота. Некоторые системные заболевания, такие как узловой полиартериит, системная красная волчанка и склеродермия, могут также вызывать перфорацию органов желудочно-кишечного тракта. У пациента с подозрением на перфорацию полых органов необходимо выяснить, не попадало ли ему в желудочно-кишечный тракт какое-либо инородное тело (случайно или преднамеренно). Часто хирурги, оперируя пациентов с перфорацией кишки, удаляют куриные или рыбные кости, различные металлические предметы.
При обследовании пациентов с подозрением на перфорацию полого органа необходимо в обязательном порядке интересоваться, не было ли у них незадолго до начала заболевания травмы груди или живота. При проникающих ранениях живота диагноз бывает очевиден. Необходимо помнить, что в анамнезе пожилых пациентов с разрывом селезенки или полого органа иногда не удается установить фактора травмы или падения.
Перфорация полых органов брюшной полости является неотложной ситуацией и требует от клинициста экстренной диагностики. Истечение содержимого желудочно-кишечного тракта в свободную брюшную полость представляет собой значительную опасность для пациента и при отсутствии должного лечения может привести к смерти. При поздней постановке диагноза и задержке с оперативным лечением у таких пациентов развивается полиорганная недостаточность, что в значительной степени утяжеляет состояние пациентов, увеличивает длительность лечения и количество летальных исходов.
Как правило, перфорация полого органа приводит к развитию разлитого перитонита. Общее состояние таких пациентов очень тяжелое. Они лежат с приведенными к животу ногами, основной симптом у пациентов с перитонитом - боли в животе. Наибольшая интенсивность болей может быть в области перфорации. Кроме того, у пациентов с бактериальным перитонитом в большинстве случаев имеются лихорадка, тахикардия, слабый пульс и вздутие живота. В результате развития функциональной кишечной непроходимости, вызванной воспалительным процессом в брюшине, у пациентов с разлитым перитонитом возникает рвота.
При объективном обследовании пациентов с разлитым перитонитом выявляют вздутие живота, отсутствие перистальтики кишки, разлитую болезненность при пальпации живота и защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При пальцевом исследовании прямой кишки и влагалищном исследовании находят признаки тазового перитонита или другие патологические изменения.
Тщательно собранный анамнез помогает поставить правильный диагноз. В подобных случаях очень важно уточнить начало и характер болей. Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, как правило, проявляется внезапно возникающими тяжелыми болями в эпигастральной области, тогда как боли при остром аппендиците обычно нарастают медленно и при перфорации червеобразного отростка временно даже уменьшаются.
При перфорации мочевого пузыря может не быть интенсивных болей, хотя обычно развивается анурия и дискомфорт или незначительные боли в нижних отделах живота.
Наличие в анамнезе какого-либо хронического заболевания нередко позволяет врачу предположить источник перитонита. В большинстве случаев у пациентов с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки в анамнезе отмечались боли в верхних отделах живота, возникающие через несколько часов после еды и облегчавшиеся после приема пищи или антацидных препаратов. Однако в анамнезе 20-25% пациентов с перфорацией хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки никаких дис-цептических расстройств не отмечалось. В анамнезе пациентов с острым холециститом и перфорацией желчного пузыря нередко были зафиксированы дриступы желчной колики. Перфорации дивертикулов сигмовидной кишки часто предшествуют нарушения стула и приступы схваткообразных болей в нижних отделах живота. Некоторые системные заболевания, такие как узловой полиартериит, системная красная волчанка и склеродермия, могут также вызывать перфорацию органов желудочно-кишечного тракта. У пациента с подозрением на перфорацию полых органов необходимо выяснить, не попадало ли ему в желудочно-кишечный тракт какое-либо инородное тело (случайно или преднамеренно). Часто хирурги, оперируя пациентов с перфорацией кишки, удаляют куриные или рыбные кости, различные металлические предметы.
Перфорация полого органа происходит из-за образования сквозного дефекта в его стенке. Это возможно вследствие механического или химического действия на ткани.
К полым органам принадлежат желудок, пищевод, матка, мочевой и желчный пузыри, тонкий и толстый кишечник. При их поражении не наблюдается столь выраженного кровотечения, как в случае ранений паренхиматозных органов. С другой стороны, содержание полых структур выливается в забрюшинное пространство или средостение. Возникает инфицирование соседних структур, возможно развитие осложнений в виде медиастенита, перитонита и сепсиса.
Возможные причины перфораций:
Химические ожоги желудочно-кишечного тракта, которые возникают после попадания в пищевод кислот или лугов. Начинается некроз и разъедание тканей, что заканчивается нарушением их целостности; Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В случаях, когда язвенная болезнь имеет длительное, запущенное течение, постепенно углубляется дефект стенок больных органов; Попадание чужеродных предметов в полые органы. Например, пищевод может пострадать при случайном проглатывании костей во время еды; Травмы. Перфорация может наступить как при проникающей, так и при тупой травме живота. Играет роль наполненность органов в момент травмирования: если мочевой пузырь был полон, то выше вероятность того, что он разорвется под действием механических факторов; Опухоли. Злокачественные опухоли имеют тенденцию до распада и деструкции соседних структур; Длительное механическое давление. Возникает при воздействии инородных предметов, конкрементов в желчном пузыре, со временем развиваются пролежни; Язвы кишечника различного генеза. Причиной появления множественных язв кишечника могут быть многие заболевания: болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, терминальный илеит, брюшной тиф, туберкулез кишечника, дизентерия; Аппендицит также может спровоцировать перфорацию; Некрозы вследствие ишемии при нарушениях кровообращения.
Самым главным симптомом в клинической картине перфорации полового органа является боль в животе. Обычно она резкая, внезапная, имеет “кинжальный” характер. Сопровождается симптомами раздражения брюшины: рефлекторным напряжением мышц передней брюшной стенки, симптомом Щоткина-Блюмберга. Падает артериальное давление, повышается температура и учащается сердцебиение. Характерны бледность кожи, появление холодного пота. Больной пытается найти положение, в котором почувствует облегчение, поэтому принимает вынужденную позу.
Отмечается притупление перкуторного звука и отсутствие печеночной тупости.
Перфорация полого органа также диагностируется с помощью инструментальных методов диагностики. С этой целью используют фиброгастродуоденоскопию, УЗИ, колоноскопию и рентгенографию с контрастом. При подозрении на перфорацию матки проводят пункцию Дугласового пространства.
Лечение всегда хирургическое: необходимо ушить больной орган, удалить некротизированные ткани, провести ревизию соседних структур. Также рекомендуется профилактическая антибиотикотерапия.
При клинической картине разлитого перитонита дифференциальная диагностика необходима с заболеваниями органов брюшной полости, внебрюш-ных органов, органов забрюшинного пространства с некоторыми системными заболеваниями. Заболеваниями из внебрюшной патологии, при которых необходимо проводить дифференциальную диагностику, являются острый инфаркт миокарда и пневмония. Острый инфаркт миокарда иногда проявляется внезапно начинающимися интенсивными болями в эпигастральной области, сопровождающимися тахикардией, тошнотой и рвотой. Таким пациентам нередко можно поставить ошибочный диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В подобных случаях тщательно собранный анамнез, данные электрокардиографии и объективного обследования помогают поставить правильный диагноз. Нижнедолевая пневмония, особенно у молодых и пожилых пациентов, также иногда проявляется острыми локализованными болями в верхних отделах живота; в этих ситуациях возможен ошибочный диагноз острого аппендицита или острого холецистита. Чтобы избежать подобных диагностических ошибок, у всех пациентов с острыми болями в животе необходимо выполнять обзорную рентгенографию груди. При этом можно обнаружить в поддиафрагмальном пространстве свободный газ и, что не менее важно, исключить (или подтвердить) диагноз пневмонии. Естественно, что лечение при всех этих заболеваниях совершенно разное.
Острое воспаление поджелудочной железы и почек, расположенных в забрюшинном пространстве, нередко проявляется клинической картиной, напоминающей патологию со стороны внутрибрюшных органов, что может быть причиной ошибочного диагноза перитонита. Клиническая картина острого панкреатита подробно была описана выше. Острый пиелонефрит или почечная колика могут быть ошибочно приняты за острый холецистит, острый аппендицит, перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки или какой-либо другой гнойно-воспалительный процесс в брюшной полости. Острый пиелонефрит часто проявляется болями в животе, но почти всегда при этом одновременно возникают боли и в боку, и в спине (поясничная область). Для постановки диагноза острого пиелонефрита, осложненного развитием гнойного паранефрита или образованием в паранефральной клетчатке абсцесса, высокоинформативным методом исследования является компьютерная томография живота. При выполнении внутривенной пиелографии у пациентов с почечной коликой можно обнаружить камни в чашечно-лоханочной системе. У таких пациентов, как правило, имеются изменения в анализе мочи.
Существуют несколько системных заболеваний, основными симптомами которых являются боли в животе или болезненность при пальпации живота. Выраженными болями в животе могут проявляться диабетический кетоацидоз, острая интермиттирующая порфирия, гемолитический криз при наследственном сфероцитозе или серповидно-клеточной анемии и так называемый желудочный криз при сухотке спинного мозга. В таких случаях тщательно собранный анамнез и данные объективного обследования позволяют поставить правильный диагноз. У таких пациентов интенсивность болей в животе может не соответствовать данным, получаемым при объективном обследовании. Если данные объективного обследования не соответствуют жалобам пациентов, это в большинстве случаев свидетельствует об отсутствии перитонита.
Наиболее информативными диагностическими методиками, применяемыми при обследовании пациентов с острыми болями в животе, являются обзорная рентгенография живота в положении стоя и компьютерная томография живота. Нередко большую помощь в постановке диагноза может оказать лапароцентез и перитонеальный лаваж, особенно у пациентов с закрытой травмой живота.
Существуют несколько способов выполнения перитонеального лаважа. Авторы данной монографии предпочитают вводить в брюшную полость под местной анестезией стерильный катетер по срединной линии живота сразу ниже пупка. Для этого выполняют небольшой разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза до брюшины. После этого в брюшную полость вводят катетер и осуществляют аспирацию содержимого. При наличии в брюшной полости большого количества крови показано экстренное оперативное вмешательство. Если никакого содержимого по катетеру аспирировать не удается, то в брюшную полость вводят 1 л изотонического раствора натрия хлорида (или Рингерлактата) и оставляют катетер открытым, чтобы этот раствор мог вытекать самостоятельно. Вытекающую жидкость необходимо внимательно осматривать на наличие в ней крови или других примесей, и при обнаружении таковых можно ставить диагноз внутрибрюшного кровотечения или перфорации кишки. У пациентов с разлитым перитонитом применять перитонеальный лаваж нет необходимости. Им показана краткосрочная интенсивная инфузионная терапия и экстренная лапаротомия.
Нередко следует повторно осматривать пациентов после введения им наркотических анальгетиков или наркоза перед выполнением лапаротомии. Обнаружение при этом опухолевидных образований в животе поможет поставить правильный диагноз и в определенной степени повлиять #Перфорация хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
При перфорации хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки у пациентов возникают внезапные очень тяжелые боли в эпигастральной области (нередко их называют безжалостными) и быстро распространяются по всему животу. Иррадиация болей в плечо является признаком того, что истекающее в брюшную полость желудочное или дуоденальное содержимое достигло диафрагмы. Нередко, но далеко не всегда, у таких пациентов возникают тошнота и рвота.
Самочувствие пациентов с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки достаточно тяжелое, они чаще всего лежат неподвижно с приведенными к животу согнутыми ногами. Дыхание у них поверхностное и шумное. Живот напряжен, при пальпации болезненность во всех отделах, причем максимальная в эпигастральной области. Перистальтика кишки ослаблена или отсутствует. Кроме того, у таких пациентов обычно наблюдается умеренная тахикардия, пульс слабого наполнения.
Симптомы, выявляемые в этой стадии заболевания, в основном возникают в результате рефлекторных механизмов вследствие химического раздражения брюшины передней брюшной стенки. Область распространения перитонита быстро увеличивается по мере поступления желудочного или дуоденального содержимого из перфорационного отверстия. При пальцевом исследовании прямой кишки нередко определяется болезненность в кармане Дугласа (Douglas) или нависание передней стенки прямой кишки. Это является признаком скопления в малом тазе агрессивного содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако иногда распространению жидкого содержимого в нижние отделы брюшной полости препятствуют серповидная связка печени и ободочная кишка. При этом желудочное (или дуоденальное) содержимое скапливается в правом верхнем квадранте живота. О наличии свободного газа в брюшной полости свидетельствует тимпанит, выявляемый при перкуссии живота, а также исчезновение тупого перкуторного звука над печенью (так называемой печеночной тупости). Смещающиеся при изменении положения тела пациента области притупления перкуторного звука в боковых отделах живота являются признаком скопления свободной жидкости в брюшной полости.
Если содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки находится в брюшной полости более 8-12 ч, развивается вторичный бактериальный перитонит. У пациентов появляется лихорадка и возникает вздутие живота.
При прогрессировании гнойного процесса в результате токсического поражения нейромышечной системы может исчезать напряжение мышц передней брюшной стенки. Высвобождение гистамина и других вазоактивных веществ вызывает обильную экссудацию жидкости листками брюшины. Это приводит к вздутию живота, гиповолемии, гипотензии и тахикардии. Грамположи-тельные и грамотрицательные бактерии могут попадать в брюшную полость через стенку кишки (так называемая транслокация бактерий) и вызывать бактериальный перитонит. Таким пациентам обязательно следует назначать антибиотики, целенаправленно действующие на эти бактерии.
Диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки обычно поставить не сложно. У таких пациентов чаще всего в анамнезе имеется указание на язвенную болезнь. Боли в животе у них обычно обостряются приблизительно за 2-3 сут до перфорации. Рентгенография грудной полости и электрокардиография позволяют исключить заболевания легких и сердца. На обзорных рентгенограммах груди и живота, выполненных в положении стоя, более чем у 50% пациентов с перфоративной язвой желудка иди двенадцатиперстной кишки в брюшной полости обнаруживается свободный газ. При общеклиническом анализе крови выявляется умеренный лейкоцитоз (14,0-16,0 х 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево уже через несколько часов после перфорации. Показатель гематокрита повышается при снижении объема циркулирующей плазмы вследствие экссудации в брюшную полость большого количества жидкости. У пациентов с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки уровень амилазы сыворотки крови может быть незначительно повышен и чаще всего не превышает 200 ЕД Somogyi. Редко содержание сывороточной амилазы составляет 600 ЕД и более.
Иногда даже при тщательно собранном анамнезе, полноценном объективном и лабораторном обследовании остаются сомнения в правильности диагноза. В тех случаях, когда на обзорных рентгенограммах живота свободный газ в брюшной полости не обнаруживается, поставить диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки помогает компьютерное сканирование живота с пероральным приемом контрастного препарата. Перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки можно обнаружить при рентгеноскопии желудка с использованием водорастворимого рентгеноконтрастного препарата, например гастрографина.
Иногда хронические язвы задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки перфорируют не в свободную брюшную полость, а в сальниковую сумку или в забрюшинное пространство. Язва желудка, которая перфорирует в сальниковую сумку, проявляется внезапными болями в животе. Эти боли часто менее интенсивные, чем при перфорации язвы в свободную брюшную полость, и иррадиируют в спину. Однако, если желудочное содержимое вытекает из сальниковой сумки через Винслово (Winslow) отверстие в свободную брюшную полость, возникает классическая клиническая картина перфоративной язвы. При перфорации язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки может развиться интенсивное кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта из арозированных сосудов поджелудочной железы. При этом боли также иррадиируют в спину, а клинические симптомы перфорации язвы в свободную брюшную полость отсутствуют.
Возникает иная клиническая картина, когда у пациентов быстро прекращается истечение желудочного (или дуоденального) содержимого в брюшную полость. Перфорации небольшого диаметра могут прикрываться квадратной долей печени, желчным пузырем и серповидной связкой печени и плотно спаиваться с ними при помощи фибринозных наслоений. В таких случаях боли в верхних отделах живота продолжаются лишь короткое время. При объективном обследовании у таких пациентов каких-либо выраженных отклонений не выявляется, а возникающие симптомы проходят очень быстро. Однако при этом в брюшной полости может все-таки обнаруживаться свободный газ, что позволяет поставить диагноз прикрытой перфорации полого органа.
Особенности дифференциальной диагностики при подозрении на перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки уже обсуждалась выше. В первую очередь у таких пациентов необходимо исключить острый холецистит, острый панкреатит, острый инфаркт миокарда, а в тех случаях, когда симптомы локализуются преимущественно в правом нижнем квадранте живота, - острый аппендицит. Главная задача дифференциальной диагностики заключается в том, чтобы определить хирургическое или нехирургическое заболевание имеется у пациента. Иногда окончательный ответ на этот вопрос можно дать только во время операции.
Л.Найхус, Дж.Вителло, Р.Конден
"Дифференциальная диагностика перфорации полых органов брюшной полости" и другие статьи из раздела