Сорванный желудок. Надрыв живота – симптомы и методы лечения Что может повредить стенку желудка

Повреждения желудка

У детей наблюдаются ушибы или надрывы серозно-мышечной оболочки желудка, обычно в сочетании с другими повреждениями внутренних органов и крайне редко - изолированные проникающие разрывы.

Клиническая картина в таких случаях характеризуется тяжелым шоком и бурным развитием острого перитонита. Быстро нарастает интоксикация. Рвота часто с примесью крови. Рентгенологически выявляется свободный газ в брюшной полости.

Изолированный ушиб желудка и надрывы серозно-мышечной оболочки имеют неопределенную клиническую картину. Общее состояние в первые часы после травмы может быть тяжелым, но явления шока быстро ликвидируются проводимой терапией. Рвота бывает 1-2 раза. Жалобы на боль в надчревной области. Болезненная пальпация и перкуссия часто не позволяют исключить повреждения внутренних органов, что служит показанием к пробной лапаротомии.

Лечение. При проникающих разрывах срочную лапаротомию назначают параллельно с проведением противошоковых мероприятий. Найденный разрыв стенки желудка зашивают двухрядным швом так же, как и надрывы серозно-мышечной оболочки. Операцию заканчивают одномоментным введением антибиотиков и зашиванием брюшной полости наглухо.

Послеоперационный период при изолированном разрыве желудка обычно протекает нетяжело. Ребенку назначают парентеральное питание на 2-3 сут, антибиотики широкого спектра действия (5-7 дней), физиотерапию (поле УВЧ). Кормление через рот жидкой пищей назначают с 3-го дня после вмешательства и проводят дробными порциями, постепенно расширяя диету. На общий стол переводят к концу 3-й недели.

Повреждения кишечника

Повреждения кишечника (91 наблюдение) у детей возникают преимущественно от прямого удара по животу, во время транспортных происшествий и при падении с высоты. Причиной внутрибрюшного разрыва прямой кишки, как правило, бывает падение на острый предмет промежностью, а у новорожденных и грудных детей - неумелое проведение медицинских манипуляций: ректальная термометрия, введение газоотводной трубки, клизменного наконечника. Сравнительно часто наблюдаются со-четанные повреждения.

Все повреждения целесообразно разделять по характеру возникающих нарушений на три основные группы:

1) ушибы, сопровождающиеся кровоизлиянием (гематомой) в стенку кишки, ссадинами и надрывами серозной и мышечной оболочек (без вскрытия просвета органа);

2) разрывы, проникающие в просвет кишки, с повреждением на ограниченном участке или по всей окружности (полный разрыв);

3) отрыв кишки от брыжейки. Кроме того, следует учитывать локализацию повреждений (двенадцатиперстная, тонкая или толстая кишка). Каждая из этих групп имеет некоторые особенности клинической картины и хирургической тактики.

Клиническая картина наиболее типична при проникающих разрывах кишки. Это связано с тем, что в брюшную полость изливается кишечное содержимое и быстро развивается симптомокомплекс острого перитонита. Однако у некоторых детей перфорация кишки может быть прикрыта или незначительных размеров, что ведет к замедленному развитию перитонеальных явлений. Если повреждение кишки произошло без вскрытия просвета (ушиб, отрыв от брыжейки), то симптомы острого воспаления брюшины могут возникнуть в поздние сроки и только в случае некроза стенки травмированной кишки. Все это ведет к опреде-- ленным трудностям диагностики.

Наиболее ранним и постоянным признаком повреждения кишечника является боль в животе. Локализация болей не может служить четким ориентиром анатомического повреждения кишки. В первые часы после травмы ребенок обычно находится в состоянии шока. Общее состояние тяжелое. Отчетливо выражены гемодинамические нарушения (частый пульс слабого наполнения, снижение артериального давления). Ребенок бледен, адинамичен, вяло сопротивляется осмотру, старается избрать для себя наиболее «выгодное» положение. Иногда выражена синюшность кожи, черты лица заострены. В более легких случаях внешний вид ребенка не настораживает хирурга. Рвота почти всегда сопровождает травму кишечника. Она может быть однократной, но при развитии перитонита

возникает повторно. Температура тела субфебрильная, но вскоре достигает высоких показателей.

Наиболее ценные для диагностики данные получают при осмотре, перкуссии и пальпации живота. Болезненность при ощупывании передней брюшной стенки (в первые часы после травмы над местом повреждения, позже, когда развились явления перитонита,- по всему животу) - один из ранних и постоянных симптомов повреждения кишечника. В это время можно четко определить напряжение мышц передней брюшной стенки

Данные, полученные при перкуссии живота, имеют меньшее значение, чем при разрывах паренхиматозных органов Врач отмечает болезненность при перкуссии, иногда тимпанит над наиболее выпуклой частью живота, реже - притупление в отлогих местах. Исчезновение печеночной тупости не является постоянным признаком повреждения кишечника Симптом Щеткина-Блюмберга может быть определен с достоверностью у детей старшего возраста и только в случаях развивающегося перитонита.

При поступлении ребенка в поздние сроки (после 6-12 ч) можно выявить четкие симптомы разлитого перитонита и прогрессирующее ухудшение общего состояния. Пальцевое ректальное исследование иногда помогает уточнить диагноз перитонита (атоничный сфинктер, болезненность в зоне прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления).

Клинические анализы крови обычно показывают умеренную анемию и лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево

Определенное значение для диагностики имеет обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении (если позволяет общее состояние) или в латеропозиции. Свободный газ в брюшной полости является абсолютным признаком разрыва полого органа, но отсутствие газа не дает права отвергнуть этот диагноз.

Клиническая картина разрыва забрюшинной части двенадцатиперстной кишки зависит от характера повреждения. Если травма двенадцатиперстной кишки сочеталась с разрывом заднего листка париетальной брюшины, то содержимое кишки быстро проникает в брюшную полость, и развивается картина острого перитонита.

Иное течение наблюдается при отсутствии повреждения париетальной брюшины В первые часы после травмы превалируют явления шока или в течение некоторого времени общее состояние остается сравнительно удовлетворительным. Затем ребенок начинает жаловаться на усиливающиеся боли в верхних отделах живота, справа от пупка Появляется рвота, повышается температура тела до субфебрильных величин Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается Постепенно развивается клиническая картина «острого живота». В редких случаях симптомы бывают выражены недостаточно отчетливо Только нарастающая интоксикация и усиление болей в животе (в связи с развитием забрюшинной флегмоны) в таких случаях позволяют считать доказанной пробную лапаротомию.

Рентгенологическое исследование (обзорные снимки брюшной полости) не оказывает существенной помощи в диагнозе, так как свободный газ обычно не выявляется. Иногда под тенью печени, ближе к средней линии, удается обнаружить небольшое пятно просветления без четких границ.

Повреждение тонкой кишки при проникающих разрывах у детей сопровождается шоком, явлениями перитонита и иногда внутрибрющным кровотечением. Ребенок поступает в стационар в тяжелом состоянии, требующем немедленных реанимационных мероприятий. Обычно активная противошоковая терапия приводит к некоторому улучшению общего состояния.

Если явления шока при поступлении ребенка менее выражены, то при полных разрывах кишки вскоре после травмы (2 -3 ч) выявляются нарастающие явления перитонита. Рентгенологически в таких случаях почти всегда определяется свободный газ в брюшной полости.

Ушибы тонкой кишки часто протекают бессимптомно, однако имеющиеся подслизистые гематомы или тромбоз сосудов могут в последующем привести к некрозу стенки органа, его перфорации и развитию перитонита.

Отрывы кишечной трубки от брыжейки сопровождаются клинической картиной внутрибрюшного кровотечения и обычно выявляются только во время пробной лапаротомии. Если ребенку с отрывом кишки не оказана своевременная хирургическая помощь, то в первые 1-2 сут после травмы наступает гангрена лишенной кровоснабжения петли кишки и возникает перитонит.

Повреждение толстой кишки имеет клиническую картину, сходную с наблюдаемой у детей при травме тонкой кишки.

Клиническая картина внутрибрюшного разрыва прямой кишки в значительной степени определяется характером повреждения и возрастом ребенка. Старшие пациенты поступают в первые часы после травмы в тяжелом состоянии, с явлениями шока, что чаще всего связано с наличием сочетанной травмы (переломы, ушибы и др.). Дети жалуются на резкую болезненность в области раны промежности и нижних отделах живота. Общее состояние, которое становится несколько лучше после противошоковых мероприятий, вскоре ухудшается, боли в животе усиливаются, появляется рвота, повышается температура тела. Пальпация брюшной стенки болезненна в нижних отделах живота, определяются симптомы раздражения брюшины. Свободная жидкость обычно не выявляется.

При осмотре наружной раны может сложиться впечатление о ее незначительной глубине. Выделяющаяся из заднего прохода кровь позволяет заподозрить повреждение кишки. При пальцевом исследовании per rectum диагноз обычно не уточняется, так как разрыв локализуется сравнительно высоко, однако за пальцем появляются сгустки крови и каловые массы. Очистительная клизма при подозрении на внутрибрюшное повреждение прямой кишки противопоказана, так как вводимая при этом жидкость может дополнительно инфицировать брюшную полость.

Рентгенологическое исследование брюшной полости помогает диагностике в тех случаях, когда на обзорных рентгенограммах выявляют свободный газ под диафрагмой, однако отсутствие этого симптома не служит основанием для отказа от подозреваемого диагноза повреждения прямой кишки, так как в ряде случаев перфорация может быть прикрытой.

Дети первых месяцев жизни, у которых перфорация прямой кишки произошла во время медицинских манипуляций, обычно поступают в хирургическую клинику в крайне тяжелом состоянии, что связано с имеющимся основным заболеванием (острая форма болезни Гиршпрун-га, энтероколит, сепсис и др.) и прогрессирующим перитонитом. Из сопроводительных документов и беседы с медперсоналом родильного дома или педиатрического отделения (откуда направлялся больной) обычно выявлялось, что общее состояние ребенка ухудшилось внезапно во время выполнения клизмы или вскоре после введения газоотводной трубки. Вначале возникло резкое беспокойство, сменяющееся вялостью. Ребенок отказывался от груди матери, появлялась рвота. Температура тела повышалась до 38-39 °С.

При осмотре в хирургическом отделении обращает на себя внимание адинамичность ребенка. Живот вздут, имеется отечность нижних его отделов, переходящая на мошонку у мальчиков или наружные половые органы у девочек. Пальпация передней брюшной стенки болезненная, перкуторно выявляют тимпанит во всех отделах (иногда в отлогих местах определяется жидкость).

Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием - на обзорных рентгенограммах видно значительное количество свободного газа. Кишечные петли спавшиеся, в отлогих местах - затемнение (скопление жидкости).

Лечение. Установленный диагноз повреждения кишечника является прямым показанием к неотложному хирургическому лечению после кратковременной интенсивной подготовки (выведение из шока).

В неясных случаях активное наблюдение за ребенком проводят в течение 2-6 ч и, при невозможности исключить повреждение, решают вопрос в пользу пробной лапаротомии.

Если ребенок поступил в тяжелом состоянии, с явлениями шока, и окончательная диагностика в связи с этим невозможна, то лечение начинают с противошоковых мероприятий. Интенсивная терапия, которая при изолированном повреждении кишечника бывает эффективна, является подготовкой к операции. После того как общее состояние улучшается, диагноз становится более очевидным, и ребенку производят лапаро-томию.

Обезболивание - эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием. Необходимо адекватное переливание крови, количество которой должно превышать потери на 0,1-0,3 л (в зависимости от возраста).

Техника операции при повреждении кишечника. Производят срединную верхнюю лапаротомию от мечевидного отростка до пупка. Отсутствие в брюшной полости выпота не свидетельствует об отсутствии повреждений желудочно-кишечного тракта. В таких случаях ревизию проводят особенно тщательно и последовательно. Необходимо особое внимание обратить на возможное наличие забрюшинной гематомы, которая характерна для разрывов двенадцатиперстной кишки. При этой травме часто выявляются окрашивание брюшины желчью и небольшая эмфизема.

Выделившиеся при вскрытии брюшины газ и кровянистая жидкость с примесью кишечного содержимого указывают на повреждение полого органа. В таких случаях электроотсосом удаляют имеющийся выпот и производят ревизию кишечника. Дальнейшее хирургическое пособие определяется найденными патологическими изменениями.

Повреждение двенадцатиперстной кишки обнаруживают путем рассечения брюшины над гематомой, разделением имбибированной кровью брыжейки ободочной кишки или желудочно-ободочной связки. Отверстие в кишке зашивают двухрядным швом. Обширный разрыв и размозжен не являются показаниями к резекции поврежденного участка.

Разрывы тонкой кишки обычно имеют вывороченную по краям слизистую оболочку и мало кровоточат. Швы (два ряда) накладывают в поперечном направлении для предупреждения сужения просвета. При циркулярных разрывах, обширном дефекте или близком расположении друг от друга нескольких ран производят резекцию кишки в пределах здоровых тканей и создают анастомоз «конец в конец».

Отрывы кишечной петли от брыжейки и обширные кровоизлияния в стенку органа с нарушением кровоснабжения также являются показанием к резекции. Неправильная оценка жизнеспособности кишки при ее ушибах может привести к необходимости повторных тяжелых операций.

Найденные разрывы толстой кишки зашивают трехрядными швами. В случаях циркулярного разрыва или размозжения кишки общее состояние ребенка обычно не позволяет произвести одномоментную резекцию. Приходится выводить поврежденные отрезки кишки, создавая противоестественный задний проход.

При внутрибрюшинном ранении прямой кишки кишечные петли смещают кверху и вправо, затем отграничивают салфетками и подтягивают в рану поврежденную часть прямой кишки. Рану ее стенки зашивают трехрядными швами. Полость малого таза промывают раствором новокаина с антибиотиками.

Операцию заканчивают зашиванием брюшной полости наглухо после одномоментного вливания антибиотиков (суточная возрастная доза). В случаях поздней операции, наличия перитонита в брюшную полость через отдельный прокол вводят ниппельный дренаж для вливания антибиотиков в послеоперационном периоде. Тампонирование показано крайне редко - при наличии флегмоны, развившейся в связи с поздно диагностированным разрывом забрюшинной части двенадцатиперстной кишки. При ранениях прямой кишки через поврежденную промежность рану последней послойно зашивают наглухо.

Послеоперационное лечение требует в первые 1-3 сут активных лечебных мероприятий. При проникающих разрывах назначают парентеральное питание, ежедневные трансфузии крови или плазмы. Всем детям вводят антибиотики (через дренаж - 3-4 дня, подкожно - 5- 7 дней), сердечные средства. Показана продленная эпидуральная анестезия (4-5 дней). Для предупреждения пневмонии проводят оксигеноте-рапию, дыхательную гимнастику. Швы снимают на 8-9-й день. При неосложненном течении с этого времени разрешают ходить. Диета обычная для больных, перенесших резекцию кишки. Всем детям проводят курс противовоспалительной и противоспаечной физиотерапии.

В случаях выведения толстой кишки образованный противоестественный задвий проход закрывают через 3-4 нед после того, как полностью нормализовалось общее состояние ребенка.

На долю посттравматических разрывов желудка приходится 1 % повреждений органов брюшной полости при изолированной травме живота и до 6% - при сочетанной (Ph. Michel, 1987). Эти поврежде­ния относятся к категории тяжелых, так как сопровождаются леталь­ностью до 72% (Н.

С. Анишкин и соавт., 1986). Высокая летальность обусловлена преимущественно множественностью и тяжестью по­вреждений органов брюшной полости, а также других анатомических областей. Согласно данным С. 3. Горшкова и соавт. (1978), погибли 4 из 11 пострадавших, но при этом следует учесть, что в их наблюде­ниях просвет желудка оказался вскрытым только у 4 человек, а осталь­ные имели травму желудка, которая не могла быть причиной смерти (субсерозная гематома или разрыв серозы). Ранения желудка не яв­ляются редкостью, по литературным данным они составляют 6-12% всех повреждений органов брюшной полости (А. П. Кузьмичев, 1983). Желудок - один из наиболее часто повреждаемых органов при лево­сторонних торакоабдоминальных ранениях.

Полный разрыв желудка по клинике напоминает прободную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, но протекает значительно тяжелее (В. Н. Климов, Б. М. Браташ, 1983). Характерно наличие примеси крови в желудочном содержимом, которое извергается с рвотными массами или удаляется через желудочный зонд (С. 3. Гор­шков и соавт., 1978). Однако этот симптом встречается относитель­но редко. И. 3. Козлов и соавт. (1988) отмечают его лишь у 11% больных. Кроме того, рвота с примесью крови может наблюдаться и при травме глотки, пищевода, двенадцатиперстной кишки (D. Wilker, 1982). Такие симптомы, как боль в животе, напряжение и болезнен­ность передней брюшной стенки, симптом Блюмберга - Щеткина, укорочение печеночной тупости, с такой же частотой встречаются и при травме кишечника.

Существует реальная опасность не распознать травму желудка или недооценить тяжесть повреждения органа даже во время ревизии

брюшной полости. Особенно внимательно следует осматривать ма­лую и большую кривизну желудка. Подсерозная гематома в любом отделе желудка должна быть осторожно раскрыта, опорожнена, что­бы убедиться в отсутствии повреждения мышечного слоя и даже сли­зистой оболочки с последующим наложением серо-серозных швов. Такие гематомы часто обнаруживаются при шариковых ранениях жи­вота и ранениях мелкими осколками (Ю. Г. Шапошников и соавт., 1984). Выявление раны на передней стенке желудка, проникающей в его просвет, обязывает широко рассечь желудочно-ободочную связ­ку для исключения сквозного характера ранения.

Адекватным объемом оперативного вмешательства при разрыве или ранении желудка является ушивание раны двухрядным швом; в условиях перитонита предварительно иссекаются края дефекта (A. Angate et al., 1982). Свежую резаную рану ушивают без ис­сечения, но с обязательным лигированием кровоточащих сосудов (Н. Н. Каншин и соавт., 1978). Для профилактики несостоятель­ности швов дополнительно используется перитонизация сальником на ножке; обязательна декомпрессия желудка с помощью назога­стрального зонда (М. В. Гринев, Б. Н. Саламатин, 1986).

Огнестрельные ранения могут сопровождаться значительны­ми разрушениями органа, вынуждающими в процессе хирургиче­ской обработки иссекать стенку желудка на значительном протя­жении; в таких ситуациях может потребоваться даже резекция желудка (Ю. Г. Шапошников и соавт., 1984; Г. Н. Цыбуляк, 1995). Однако следует учесть, что летальность при таком объеме вмеша­тельства достигает 100% (П. Г. Алисов, 1998). При отрыве желудка от двенадцатиперстной кишки одни хирурги предпочитают резек­цию органа (А. Е. Романенко, 1985; Ю. Г. Шапошников и соавт., 1986), другие - гастродуоденоанастомоз (И. 3. Козлов и соавт., 1988; Е. М. Благитко и соавт., 1990; А. С. Ермолов и соавт., 2002).

В клинике находились на лечении 265 пострадавших с поврежде­ниями желудка: ранения получили 251 (ножевые - 235, огнестрель­ные - 16), разрывы - 14 человек. Ранения живота имели сочетанный характер у 49 (19,5%) пострадавших, причем у 44 из них желудок поврежден вследствие торакоабдоминального ранения, слева; среди 14 пострадавших с разрывом желудка у 9 другие анатомические обла­сти оказались тоже травмированными. Изолированное ранение желуд­ка выявлено только у 52 (20,7%) оперированных, а разрыв - у 6 боль­ных. При ранениях чаще всего одновременно повреждались печень (56), поджелудочная железа (42), тонкая кишка (30), брыжейка попе­речной ободочной кишки (23) и крупные сосуды (20), при разры­вах - поджелудочная железа (3), печень (2), селезенка (2), забрюшин­ный отдел двенадцатиперстной кишки (2). Ранения носили проника­ющий в просвет органа характер у 222 (88,4%) человек, а разрыв всех слоев стенки желудка отмечен у 12 пострадавших.

Дооперационная диагностика повреждений желудка представля­ла большие трудности. Так, проникающий в просвет желудка ха­рактер ранения удалось распознать только у 17 (7,9%) пострадав­ших на основании жалоб на рвоту с примесью крови (16) или истечения через рану груди желудочного содержимого (1). При физикальном исследовании раненых наличие внутрибрюшной ка­тастрофы не вызывало сомнений у 198 (90,3%) человек. Об этом свидетельствовали разлитая (70,8%) болезненность при пальпации живота, напряжение мышц передней брюшной стенки (64,3%), симптом Блюмберга - Щеткина (55,6%), вздутие живота и ослаб­ление перистальтики (31,8%), притупление над отлогими местами живота (16,7%), укорочение печеночной тупости (6,2%); обычно у пострадавшего выявляли несколько признаков. У 22 человек на основании общепринятых физикальных и вспомогательных мето­дов исследования невозможно было судить, имеется ли поврежде­ние органов брюшной полости. О необходимости оперативного вмешательства у этих пострадавших свидетельствовали тяжесть состояния при поступлении (12) или ухудшение самочувствия в процессе динамического наблюдения (3), установленный при ре­визии раны груди торакоабдоминальный характер ранения (6), рвота кровью (1). Что касается информации, полученной при физикаль­ном исследовании пострадавших с изолированным непроникаю­щим ранением желудка, то 11 из 15 раненых при пальпации живота отмечали умеренную боль в эпигастральной области; определялось также локальное напряжение мышц.

Среди данного контингента пострадавших у 2 ранение было огнестрельным, причем у 1 из них пуля находилась в стенке желудка.

Опасность просмотра ранения желудка, особенно сквозного, су­ществует и во время операции, а именно такой характер поврежде­ния имел место у 86 (38,7%) пострадавших. Обнаружение проника­ющего в просвет желудка ранения передней стенки служило показа­нием к рассечению желудочно-ободочной связки и ревизии задней стенки органа и поджелудочной железы. При локализации раны на передней стенке в области дна, что обычно встречалось у пострадав­ших с торакоабдоминальными ранениями, во избежание значитель­ного скелетирования большой кривизны целостность задней стенки проверялась введением через назогастральный зонд раствора мети­леновой сини: одна ампула (10 мл) разводилась 300 мл физиологи­ческого раствора. Еще у 21 (9,4%) больного две раны располагались на передней стенке желудка, причем одна из них чаще находилась на малой кривизне. Поэтому при наличии гематомы в малом саль­нике необходимо ее раскрыть, чтобы убедиться в сохранности стен­ки желудка. У 9 (4,0%) человек оказалась поврежденной только зад­няя стенка желудка, причем у 6 из них также выявлено две раны; ранение нанесено спереди, снизу вверх - раневой канал прошел через брыжейку поперечной ободочной кишки.

Ни у одного из 12 пострадавших с разрывом всех слоев стенки желудка до операции топический диагноз не был установлен, хотя у

9 из них наличие повреждения полого органа не вызывало сомне­ний.

У всех пострадавших с ранениями желудка и у 9 с разрывом опе­ративное пособие заключалось в ушивании раны двухрядным швом. При артериальном кровотечении из краев раны, что встретилось у 15 (6,8%) раненых, ушиванию раны предшествовало наложение про­шивной лигатуры на кровоточащий сосуд. Игнорирование такой так­тики явилось причиной возникновения у 2 пострадавших в после­операционном периоде желудочного кровотечения, что потребовало релапаротомии. Для профилактики несостоятельности швов ушитой раны (разрыва) в течение двух суток осуществляли декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда.

Мы располагаем 5 наблюдениями отрыва желудка от двенадцати­перстной кишки; 4 пострадавшим наложен гастродуоденоанастомоз. У 1 из них был еще разрыв головки поджелудочной железы; больной погиб через двое суток от панкреонекроза и перитонита. При ауто­псии несостоятельности швов анастомоза не выявлено, но прове­денное вмешательство нельзя считать безопасным; осложнение мог­ло развиться через несколько дней, как это имело место у 2 постра­давших, первично оперированных в районах области; оба погибли. Еще 1 больному с отрывом желудка от двенадцатиперстной кишки и разрывом ее забрюшинного отдела на 1/2 окружности, также опери­рованному в районной больнице, хирург после ушивания разрыва двенадцатиперстной кишки наложил гастродуодено- и гастроеюно­анастомоз, причем без дополнительного межкишечного соустья. В клинику больной доставлен в связи с несостоятельностью швов ушитого разрыва двенадцатиперстной кишки. Пятому пострадавше­му предпринята резекция желудка; исход благоприятный.

Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 34 (15,3%) больных с ранениями и у 6 с разрывом всех слоев желудка. Необхо­димость в релапаротомии возникла у 18 человек по следующим по­казаниям: непроходимость кишечника (4), панкреатит (2), кровоте­чение в просвет желудка (2), в свободную брюшную полость (2), просмотр повреждения задней стенки желудка (2), двенадцатиперст­ной кишки (2), общего желчного протока (2), несостоятельность швов ушитой раны желудка (1), двенадцатиперстной кишки (1), тонкоки­шечного анастомоза (1); умерли 5 из 18 повторно оперированных больных.

Из 12 пострадавших с разрывом всех слоев желудка умерли 6 - все имели сочетанную травму; 3 погибли от шока и крово­потери, 3 - от панкреатита и перитонита.

При проникающих в просвет желудка ранениях умерли 15 (6,8%) больных: от острой кровопотери - 9 (на операционном столе - 5, в течение суток после операции - 4), перитонита - 3, панкреатита - 1, двусторонней абсцедирующей пневмонии - 2 человека.

Таким образом, большинство (89,3%) пострадавших с поврежде­ниями желудка оперируются с клинической картиной перитонита травматического генеза, природа которого уточняется по ходу вме-

шательства. Велика опасность просмотра повреждения желудка во время операции. Необходима ревизия гематом в области прикрепле­ния к желудку малого и большого сальника; наличие раны передней стенки желудка или брыжейки поперечной ободочной кишки обя­зывает к ревизии сальниковой сумки; возможно наличие двух про­никающих в просвет органа ран как на передней, так и на задней стенке органа. Целостность желудка может быть проверена введени­ем в его просвет через зонд раствора метиленовой сини; этот же метод позволяет также убедиться в отсутствии сопутствующего по­вреждения двенадцатиперстной кишки. Адекватным объемом вме­шательства при повреждениях желудка является ушивание раны (раз­рыва) двухрядным швом с предварительным лигированием кровото­чащего сосуда и последующей декомпрессией органа через назогас­тральный зонд. При отрыве желудка от двенадцатиперстной кишки восстановление пассажа по двенадцатиперстной кишке целесообразно только при отсутствии повреждения органов билиопанкреатодуоде­нального комплекса.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Анишин Н. С., Скляр В. Ф., Анишина А. Н. Закрытые повреждения желудка при тупой травме верхнего отдела живота // Вестник хирургии.- 1986.- № 3.- С. 67-69.

Повреждения желудка бывают закрытыми и откры­тыми. Из открытых повреждений чаще встречаются ножевые ранения.

По данным И.А. Криворотова (1949), в период Ве­ликой Отечественной войны повреждения желудка встречались в 4% закрытых повреждений органов брюшной полости. В 40% повреждения возникали от прямого удара в живот и 60% при падении с высоты.

Кроме того, повреждения желудка могут быть от воз­действия воздушной волны, удара животом о борт или сидение автомобильного либо железнодорожного транспорта.

Кли­ническая картина при ранениях желудочно-кишечного тракта в основном сводится к ряду симпто­мов:

1. Прямые признаки повреждения желудка или ки­шечника (наличие содержимого).

2. Симптомы внутрибрюшного кровотечения.

3. Симптомы перитонита.

4. Симптомы шока.

Эти симптомы у разных лиц могут проявляться отдельно или в совокупности.

Наиболее постоянными местными симптомами по­вреждения желудочно-кишечного тракта являются:

1. Местно локализуемая самостоятельная боль в животе.

2. Болезненность живота при обследовании (паль­пация, перкуссия, выявление симптомов раздражения брюшины).

3. Защитное сокращение мышц передней брюшной стенки (регидность, резистентность, ограничение ды­хательных экскурсий мышц живота).

Ранение желудка, как правило, локализуется на передней стенке, в кардиальном, антральном отделах, большой или малой кривизне, однако нередки сквоз­ные ранения (1/3 пострадавших), поэтому во время операции обязательна ревизия задней стенки желуд­ка.

При закрытой травме живота возможны полный разрыв стенки желудка и неполный, когда имеются повреждения только серозного или мышечного слоев либо обоих слоев при сохранности слизистой оболочки желудка. Могут выявляться разрывы и гематомы свя­зочного аппарата желудка. При легкой травме - ушиб стенки желудка - наблюдаются только кро­воизлияния под серозную оболочку и ее разрывы.

В такой ситуации больного беспокоит боль, при обследовании в эпигастрии определяется болезнен­ность, но симптомы раздражения брюшины отсутству­ют.

При повреждении желудка гораздо чаще по срав­нению с внутрибрюшным кровотечением развивается перитонит.

Если учесть механизм нанесения травмы и объек­тивные данные, то установка диагноза повреждения желудка особых диагностических трудностей не пред­ставляет.

С целью диагностики выполняется фиброгастроскопия. В случае ее невозможности выполняют рентгено­скопию желудка с применением водорастворимых контрастных веществ.

Лечение. Перед операцией целесообразно ввести зонд в желудок и опорожнить его. Операцию проводят под наркозом из срединного доступа. После ревизии желудка при обнаружении полно­го разрыва стенки желудка опе­рация сводится к экономному ис­сечению краев раны желудка и ушиванию его двурядным шелковым швом с последующим прикрытием ушитого дефекта желудка сальни­ком на ножке (рис. 15.10).

При обширных разрывах, стенок желудка и отрывах его в пилорическом или кардиальном отделе следует также ограничиваться ушиванием.

Серьезное внимание необходимо обращать на гематомы стенки желуд­ка. Они могут приводить к расстройству кровообращения в стенки желудка и ее некрозу. Гематомы стенки желудка должны быть удалены, кровоте­чение остановлено, а стенка желудка ушита. Операция заканчивается уши­ванием брюшной стенки наглухо. Дренирование брюшной полости - по показаниям.

Рис. 15.10. Ушивание раны желудка.

а – экономное иссечение желудочной раны; б – общий вид ушитой в поперечном направлении раны желудка.

Исследуем причины язвенной болезни желудка и симптомы, которые зависят от локализации поражения. Помимо диеты, какие лекарства могут предотвратить риски, такие как кровотечение или перфорация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки?

Мы отвечаем на эти вопросы, изучая патологию в каждом аспекте.

Что такое язва желудка

Язва желудка относится, вместе с язвой двенадцатиперстной кишки и пищевода , к более широкой категории язвенных болезней . Она представляет собой рану на ткани, которая покрывает внутреннюю стенку полости желудочно-кишечного тракта.

Если поражение затрагивает желудок, говорят о язве желудка. Если пищевод, то мы говорим о язве пищевода. Наконец, если повреждается первая часть тонкого кишечника или двенадцатиперстной кишке, то говорят о язве двенадцатиперстной кишки.

Язва желудка затрагивает не так уж мало людей, примерно, 10% населения, и нередко встречается у молодых людей, но более часто у пожилых людей. Существует, на самом деле, пик заболеваемости в возрасте от 50 до 60 лет. У мужчин встречается чаще, чем у женщин, в соотношении 3 к 1.

Как выглядит язва и где находится

Язва, повреждение внутренней стенки желудка, имеет достаточно четкие границы, округлой формы или почти овальной. Сопровождается воспалительными и некротическими процессами, а также образованием фиброзной ткани. Поражение, как правило, заживает самостоятельно, но часто возвращается при смене сезона.

Язва может касаться только слизистой оболочки , но может привести к уменьшению мышечной стенки. В некоторых случаях, могут даже проколоть стенку желудка, а также проникнуть в соседние органы: печень, поджелудочная железа и др.

Область желудка, которая является наиболее уязвимой, - область малой кривизны, примерно в 5 см от привратника. Напомним, что на привратником является концевая часть желудка, которая отделяет его от тонкой кишки.

Клиническая картина, которая сопровождает язву желудка, обычно заключается в следующем:

• Боль в животе . Обычно локализуется в эпигастральной области, то есть в верхнем квадранте и в центральной части живота (в области живота сразу ниже грудины и выше пупка). Появляется в связи с питанием: в некоторых случаях становится интенсивной на пустой желудок и регрессирует на полный желудок, в других, наоборот. Может быть даже ночью, но часто совсем отсутствует, появляется только чувство дискомфорта и тяжести.
• Взудите живота , сопровождающееся затруднением пищеварения (диспепсия).
• Тошнота и иногда рвота . В некоторых случаях нарушения пищеварения приводят к рвоте.
• Кровавая рвота . Наличие в рвоте крови, которая поступает из желудка. Рвота имеет цвет кофе, потому что гемоглобин успевает разложиться. Симптом свидетельствует о геморрагических осложнениях язвенной болезни.
• Кровь в кале . Кровь переваривается, выводится с калом. Отчего последний приобретает черный цвет. Также является признаком кровоточащей язвы.
• Снижение веса без видимой причины.
• Железодефицитная анемия .

У пожилых людей старше 70 лет язва желудка нередко проходит с очень легкими и атипичными симптомами, где единственным признаком/симптомом является состояние вторичной анемии.

Причины и патогенез язвы желудка

Язва желудка является следствием коррозией стенки желудка , например, под действием соляной кислоты, присутствующей в желудочном соке. В физиологических условиях, внутренняя стенка желудка вполне в состоянии противостоять сильно кислой среде желудочного сока.

Она сформирована таким образом, что её покрывает слизистая оболочка, клетки которой секретируют слизь с высокой молекулярной массой. Эти вещества образуют на ней своеобразный гель: «барьер слизистой оболочки желудка», который защищает его от контакта с соляной кислотой.

Может случиться, однако, что физиологическое равновесие нарушается и стенки желудка подвергаются агрессивному действию желудочного сока, это часто приводит к появлению язв.

Возможными факторами и, следовательно, возможными причинами возникновения язвенной болезни желудка являются:

• Инфекция Helicobacter pylori . Эти бактерии колонизируют слизистую оболочку желудка человека. Не известно, как происходит заражение, но экспериментально доказано, что наличие язвенной болезни ассоциируется с инфекцией Helicobacter у 50%-65% больных. Этот процент поднимается до 90% в случае язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Кроме того, у пациентов, получавших лечение инфекции, процент рецидивов намного ниже, чем у тех, кто не получал антибактериальную терапию. Все это заставляет думать, что инфекция играет большую роль в патогенезе болезни, даже если эта роль все ещё не очень хорошо изучена.
• Медикаментозная терапия на основе НПВП . Очень часто встречается у пожилых людей, которые используют их, чтобы держать под контролем болевые синдромы, вызванные дегенеративными заболеваниями, такими как артроз и др. Для минимизации проблемы рекомендуется принимать НПВП на полный желудок и снизить дозировку до минимальной эффективной. Болеутоляющее средство, которое не создает проблем для желудка - это ацетаминофен (Тайленол).
• Генетические причины . Субъекты с 1 группой крови имеют большую вероятность развития болезни.
• Синдром Золлингера-Эллисона . Язва развивается из-за присутствия в двенадцатиперстной кишке или поджелудочной железе опухоли, выделяющей гастрин, то есть гормон, который вызывает пролиферацию париетальных клеток желудка, производящих соляную кислоту. Рост этих клеток приводит к увеличению секреции соляной кислоты и, следовательно, кислотности, что может повредить барьер слизистой оболочки желудка и вызвать язву.

Факторы риска развития язвы

Существует также целый ряд условий, которые хотя и не составляют истинных причин язвы желудка, повышают риск развития заболевания:

• Курение сигарет . Курение снижает выработку бикарбоната и, следовательно, является фактором, который увеличивает вероятность развития язвенной болезни.
• Пьянство . Чрезмерное потребление алкоголя также уменьшает количество щелочей, присутствующих в слизи.
• Диета, слишком богатая жирными кислотами . Избыток жиров снижает секрецию бикарбоната.
• Чрезмерное потребление кофеина (кофе и кока-колы) . Кофеин увеличивает секрецию соляной кислоты и, следовательно, увеличивает риск язвенной болезни.
• Чрезмерный стресс . Хотя связь не ясна, доказано в нескольких исследованиях, что у людей, которые часто сталкиваются со стрессовой ситуацией, больше шансов к развитию язвы.

Диагностика язвенной болезни

Диагностика осуществляется на основе наблюдение клинической картины: анализ симптомов и признаков, истории болезни пациента и медицинского осмотра. Для подтверждения гипотезы и для исключения возможных злокачественных поражений (злокачественная язва) проводят гастроскопию. Эндоскоп вводится внутрь желудка, а затем берутся образцы поврежденных тканей, подлежащих биопсии, чтобы исключить рак.

Повреждение также может быть изучено с помощью рентгенографии.

Как вылечить язву желудка

Терапевтический протокол лечения язвы включает:

Антибиотики

Необходимы, чтобы искоренить Helicobacter, если они присутствуют. Используют амоксициллин или тетрациклин. Терапия идёт до получения нормальных результатов в дыхательном тесте.

Препараты, блокаторы кислоты

Одним из самых известных является циметидин (пресловутый тагамет).

Ингибиторы протонной помпы

Уменьшают в течение длительного периода кислотность желудочного сока. К указанной категории принадлежат омепразол и лансопразол.

Защита стенок желудка

Такие как сукральфат и субсалицилат висмута.

В прошлом, часто прибегали к хирургической терапии . Сегодня её используют только в случаях стойких язв , нереагирующих на медикаментозное лечение.

Правильная диета: что есть и каких продуктов избегать

Терапия, конечно, идёт рука об руку с принятием правильного образа жизни, снижения факторов риска, описанных выше, и соблюдением диетического режима.

Диета при язве предусматривает потребление большого количества молока и очень ограниченного питания. Впрочем, сегодня гастроэнтерологи допускают гораздо более свободный режим питания, за исключением некоторых видов пищи и некоторых систем приготовления пищи, которые стимулируют секрецию желудочного сока.

Продукты, которых следует избегать : они стимулируют секрецию соляной кислоты и пищеварительных ферментов:

• супы на бульоне;
• мясо;
• сосиски;
• жареные и острые соусы;
• твердый сыр;
• орехи;
• кофе;
• алкоголь;
• ледяные напитки.

• хорошо приготовленные макароны;
• постное мясо;
• рыба;
• яйца всмятку;
• постная ветчина;
• свежие сыры;
• свежие фрукты;
• хлеб и печенье.

Кроме того, пациент должны есть мало и часто , потому что концентрация кислоты зависит от объема потребляемой пищи.

Осложнения и риск язвы желудка

По существу, возможными осложнениями язвенной болезни желудка являются:

• Кровотечение . Язва может стать причиной кровотечения - слабого , которое, с течением времени, приводит к анемии, или обильного , требующего экстренной медицинской помощи, госпитализации, переливания крови и хирургического вмешательства.
• Перфорация . Язва может перфорировать стенку желудка, что ведет к выходу содержимого в брюшную полость и развитию перитонита. Перфоративная язва требует немедленного хирургического вмешательства.
• Проникающая язва . Язва может углубиться и повреждать стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, а также соседних органов: печень и поджелудочная железа.
• Окклюзии . Воспаление и отёк могут ограничить проход пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Закрытыми травмами желудка называют такие повреждения, которые вызваны тупым ударом, не сопровождаются нарушением целости покровов.

Симптомы травмы желудка

При ушибах желудка больные жалуются на сильные боли в верхней части живота, где имеется резкая болезненность при пальпации. В таких случаях грозные признаки прободения отсутствуют, однако явления шока могут быть резко выражены. Нередко эти же симптомы имеются только при повреждениях брюшной стенки и мышц живота. Наличие некоторого раздражения брюшины должно склонить мысль в пользу повреждения желудка, а отсутствие раздражения и сильные боли при напряжении брюшных мышц больше будут указывать на разрыв последних.

При ушибах различают 3 периода течения заболевания:

• период шока,
• период кажущегося благополучия
• период последующих явлений.

Первый период наступает сразу же после повреждения. Картина шока может быть различной интенсивности. По миновании шока больной находится в общем удовлетворительном состоянии и жалуется лишь на умеренные боли в верхней части живота, усиливающиеся при приеме пищи. Иногда наблюдается рвота без примеси крови. Период последующих явлений характеризуется появлением симптомов рубцового стеноза желудка, изъязвлением слизистой и иногда перфорацией стенки желудка на месте ушиба. В этом же периоде при рассасывании кровоизлияний в серозной оболочке возникают сращения желудка с соседними органами.

По миновании острых явлений существенную помощь при диагностике ушибов и надрывов желудка может принести рентгеноскопия. При наличии гематомы в желудочной стенке рентгеноскопия с контрастным веществом показывает дефект наполнения, иногда симулирующий новообразование. Этот дефект, в связи с быстрым рассасыванием гематомы, при повторных рентгеноскопиях уменьшается, что никогда не наблюдается при опухолевом процессе. В более поздние сроки при рентгеноскопии, в зависимости от бывших анатомических нарушений, могут обнаруживаться значительные деформации желудка и иногда - двуполостной желудок.

При полных разрывах желудка возникают типичные симптомы. Патогномоничным симптомом в этих случаях есть рвота с примесью крови. При разрыве задней стенки желудка очень рано появляются жгучие боли в глубине, ближе к позвоночнику. В случаях быстрого развития симптомокомплекса перфорации диагноз нетруден, так как клиническая картина весьма напоминает язву, но с более резкими явлениями шока. При этом следует учитывать, что при разрывах желудка перитонит развивается быстро и тогда уже диагноз поставить труднее и, подчас, только наличие в анамнезе тупой травмы заставляет предполагать, что источником перитонита является разрыв желудочной стенки.

При нарушениях целости больших кровеносных сосудов кровотечение из места разрыва может быть настолько значительным, что в таких случаях над явлениями перфорации преобладают явления внутреннего кровотечения. Больной очень бледен, пульс у него очень слабый, в живота определяется скопление жидкости, рвота с кровью. Наиболее трудно диагностировать забрюшинные разрывы двенадцатиперстной кишки. Симптоматология в этих случаях очень нечеткая и, подчас, только на удается поставить диагноз травмы желудка. Отсутствие достаточно четких симптомов раздражения брюшины нередко ведет к просмотру подобных повреждений. Несмотря на полный разрыв кишки, у таких больных свободный газ не обнаруживается и печеночная тупость сохранена. Диагностику облегчает рентгеноскопия, при которой под тенью печени видно пятно просветления без ясных границ. Иногда определяется четкость контуров почки, что объясняется распространением воздуха в околопочечную клетчатку. Даже во время операции обнаружить забрюшинный разрыв двенадцатиперстной кишки очень трудно. При ревизии, предпринимаемой по поводу травмы, всегда следует тщательно осматривать верхний правый забрюшинный отдел. Наличие в этой области забрюшинной гематомы, распространенной эмфиземы и желто-зеленоватых пятен указывает на разрыв двенадцатиперстной кишки. Иногда тупые травмы желудка комбинируются с повреждением других органов - печени, селезенки, кишечника поджелудочной железы, и тогда симптомы нарушения целости других органов могут превалировать и затушевывать картину, характерную для изолированных травм желудка. При такой ситуации, разумеется, диагностика очень трудна и, подчас, только на операции устанавливается травма желудка.

Лечение травмы желудка

Подготовка к операции у таких больных вынужденно кратковременная: больному дают сердечные средства, делают вливания противошоковых растворов, а при наличии или тяжелого шока - переливание крови. Желательно перед операцией опорожнить желудок введением зонда, но промывание желудка следует запретить из-за опасности разрыва надорванной стенки, а при наличии перфорации - из-за проникновения промывной жидкости в живот.

Показания к операции при тупых травмах желудка определяются тяжестью клинической картины. При наличии признаков значительной травмы желудка (обрывы, разрывы) обязательна немедленная операция для восстановления целости стенок поврежденного органа. При ушибах, а также и надрывах, как правило, следует проводить выжидательную тактику и консервативное лечение (покой, голод в первые дни, строгая диета 10 дней, лед на живот, ). Если у больного с подозрением на ушиб или надрыв желудочной стенки обнаруживаются в дальнейшем признаки перфорации и внутреннего кровотечения, то показана операция, которая во многих случаях должна заключаться в .

Выбор обезболивания при подобных операциях ничем не отличается от такового при других перфоративных процессах. Что касается оперативной техники, то при тупых травмах желудка имеют в виду встречающиеся иногда трудности интраоперационной диагностики места повреждения. Разрывы задней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки обнаруживают только при хорошем доступе и тщательном осмотре этих областей. Для этого разрез должен быть большим. После общего осмотра брюшной полости, желудка, ДПК должен ощупать эти органы и забрюшинную область, памятуя, что забрюшинные разрывы двенадцатиперстной кишки хирурги иногда просматривали и не зашивали, что приводило к смерти от перитонита. При обнаружении разрыва органа следует освежить края разорванной стенки его и тщательно ушить ее двурядным швом. При полном отрыве желудка от двенадцатиперстной кишки, при значительных размозжениях стенок желудка необходимо произвести резекцию желудка. При значительных повреждениях двенадцатиперстной кишки показано положение гастроэнтероанастомоза, что способствует более гладкому заживлению ушитой раны кишки.

Прогноз при травме желудка благоприятен. При полных разрывах желудочной стенки и стенки кишки прогноз зависит от быстроты оказания больному хирургической помощи. При ранней операции (в первые 2-3 часа) прогноз более благоприятен. Если операцию делают позднее, чем через 6 часов после разрыва, предсказание становится плохим.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург