Современный подход к лечению тригеминальной невралгии. Межреберная невралгия стандарты диагностики и лечения Стандарты лечения невралгии

Известный термин «невралгии» трактуется не иначе, как поражение периферических нервных пучков, характеризующееся острыми приступами жгучей боли в зоне иннервации. В медицинской практике различают невралгии черепных, спинальных, а также бедренных нервов.

Спинальная межреберная невралгия (торакалгия) – это состояние, при котором происходит сдавливание отходящих от позвоночника периферических нервов в области грудной клетки.

Чаще всего, такой недуг может встречаться у людей старшего возраста на фоне возрастных изменений. Между тем, возникновение характерных болей возможно также у детей при интенсивном формировании скелета.

У мужчин болевые ощущения локализуются в нижней части ребер, тогда как у женщин – преимущественно, в области сердца.

Основные причины и предпосылки развития болезни

Причиной возникновения постоянных и периодических (приступообразных) болевых ощущений является тонкий межреберный нерв, рефлекторно сдавленный/зажатый между мышечных волокон.

Сопровождающаяся жжением, онемением или покалыванием резкая боль распространяется по всей грудной клетки в момент, когда по нервам в зоне позвоночного столба пробегают импульсы.

Предпосылками развития межреберной невралгии становятся:

сильные стрессы и переохлаждение;
интоксикации;
травмы ребер, являющиеся следствием резких физических перегрузок;
воспалительные заболевания (в т. ч. злокачественного характера);
патологические изменения позвоночника (например, остеохондрозы).

Несмотря на некоторое сходство симптомов, заболевание следует отличать от невритов, поскольку при межреберной невралгии не возникают воспалительные процессы, не нарушена чувствительность кожи при сохранении мышечной активности.

Нарастание болевых ощущений в грудной клетке может быть вызвано избыточным тонусом определенных мышц – плеча, лопатки или разгибателей спины.

Симптомы и проявления межреберной торакалгии

Главным симптомом торакалгии является резкая боль в межреберье, которая легко обнаруживается при пальпации. Боль локализуется, как правило, справа или слева.

Больной раздражен, а чихание и кашель вызывают у него острую боль.

При наступлении атрофических изменений в нервном корешке боль уходит, постепенно сменяясь чувством тяжести в грудной клетке, что свидетельствует о запущенности заболевания.

Кроме того, у больного уменьшается объем наполнения легких и появляется поверхностное дыхание.

В большинстве случаев, возникновению невралгии предшествует короткий мышечный спазм, способствующий немедленному раздражению нервных окончаний и появлению выраженных болевого синдрома.

Что включает правильная диагностика заболевания?

Диагностика заболевания начинается с простого неврологического осмотра.

На основании типичных жалоб со стороны пациента врач-невролог производит дифференциальное обследование грудной клетки с целью выявления (исключения) заболеваний органов дыхания.

Левосторонняя локализация боли свидетельствует о необходимости обследования работы сердца с помощью ЭКГ (электрокардиограммы) для исключения патологий (стенокардии, ишемии).

Кроме того, проводится рентгенографии грудного отдела позвоночника.

В качестве дополнительных мер может потребоваться электронейрография, МРТ, компьютерная томография и др. обследования.

Современный подход к лечению межреберной торакалгии (невралгии)

Как свидетельствует статистика, методика лечения невралгии зависит от характера поражения нерва и степени запущенности данного заболевания.

В связи с этим, лечение межреберной невралгии может затянуться на долгие месяцы, особенно если болезнь запущена.

После проведения диагностики и выявления причин заболевания невролог назначает комплексное лечение.

Если невралгия характеризуется вторичностью признаков, тогда ее лечение необходимо проводить с учетом основного заболевания либо по достижении его ремиссии.

В качестве основных приемов медикаментозного лечения пациенту назначаются:

обезболивающие средства местного действия (мази);
нестероидные противовоспалительные препараты (в форме таблеток или уколов);
витаминотерапия – назначаются витамины группы В;
антидепрессанты и релаксанты.

В случае полнейшего отсутствия какого-либо результата при применении лекарств, невролог может рекомендовать оперативное вмешательство, целью которого является удаление тканей, зажимающих нервный отросток или сужающих нервопроводящий канал.

Народные методы врачевания межреберной торакалгии (невралгии)

В нетрадиционной народной медицине имеется немало рецептов, которые производят обезболивающий эффект.

Вот некоторые из них:

Рецепт № 1. Свежеотжатый сок редьки втирать круговыми движениями в кожу в области сдавленного нерва.
Рецепт №2. Заварить 1-2 ст. л. цветков бессмертника песчаного в 0,5 л кипятка. Отвар процедить, пить небольшими дозами.
Рецепт №3. Сделать отвар из ромашки аптечной, взяв 4 ст. л. цветков на 1 ст. горячей воды. Процедить и пить 3 р. в день, но обязательно после приема пищи.
Рецепт №4. Настаивать 4 ст. л. шалфея в стакане теплой воды в течение 1 часа залить, после чего процедить. Вылить полученный настой в ванну (37 оС) и добавить 4 ст. л. богатой минералами морской соли. Принимать лечебную ванну на ночь, курс лечения составляет 10 процедур.
Рецепт №5. Приготовить отвар мяты перечной из 1 ст. л. листьев на 200 мл кипятка. Прием внутрь по 100 мл (утром натощак и на ночь).
Рецепт №6. ½ ч. л. апельсиновой кожуры и ½ ч. л. мелиссы смешать и запарить в кипятке (200 мл), после чего настоять в течение 30 мин. и процедить. Курс процедур – в течение 1 месяца принимать не менее 3-х раз в день по трети стакана, предварительно добавив 1 ч. л. меда и настойки валерьяны.

Как не допустить развитие межреберной невралгии?

В качестве профилактики межреберной невралгии надлежит всячески избегать переохлаждения организма, а также вовремя обращаться за врачебной помощью в случае возникновения простудных заболеваний.

Наиболее эффективными мерами профилактики заболевания считаются следующие мероприятия:

акупунктурное иглоукалывание – необходимо проведение 3-х курсов с перерывом в 2 мес.;
мануальная терапия – позволяет восстанавливать положение шейных и грудных позвонков, что снимает болевой синдром в этой области позвоночника;
лечебный массаж с использованием согревающих кремов и мазей;
«шиацу» – японский «надавливающий» массаж, объектом которого становятся связанные с пораженной областью межреберья активные точки;
остеопатия – метод анатомического восстановления грудной клетки, в результате которого улучшается кровоток и циркуляция лимфы и т. д.;
лечебно-физический тренинг.

Из всего вышесказанного следует, что межреберная невралгия – коварное заболевание, часто «маскирующееся» под симптомы других заболеваний.

Запущенная форма недуга потребует максимум энергии в процессе лечения.

Лечение ишиалгии медикаментозными и народными средствами

В дословном переводке с латыни ишиалгия – боль вследствие патологии седалищного нерва (ишион – таз, седалище, алгус – боль). Ишиалгию часто отождествляют с ишиасом. Хотя ишиас – более широкое понятие, включающее в себя не только боль, но и те причины и патологические факторы, которые привели к ее появлению. В этой статье эти понятия, ишиас и ишиалгия, тоже будут взаимозаменяемыми, несмотря на то, что между ними есть некоторые различия.

Причины

Из-за болевой интенсивности ишиалгия – процесс крайне неприятный, а порой даже мучительный для пациента. Вполне логично, что пациенты хотят избавиться от этого недуга любыми имеющимися средствами. Востребовано все – от новейших медикаментов до «бабушкиных» рецептов. Но, прежде чем обсуждать лечение ишиалгии, стоит разобраться в сути негативных процессов, которые привели к ее появлению.

Как известно всем, кто хотя бы немного знаком с анатомией, седалищный нерв является самым длинным и толстым нервом в организме человека. Это нерв пояснично-крестцового сплетения. Он образован корешками 5 пар спинномозговых нервов – 2 нижних поясничных и 3 верхних крестцовых. Спускаясь по задней поверхности ягодицы и бедра, он отдает веточки к расположенным здесь мышцам. В подколенной ямке он разделяется на 2 нерва, волокна которых переходят на тыл стопы.

Ишиас, ишиалгия не являются самостоятельными заболеваниями, а синдромами, симптомокомплексами ряда других болезней и патологических состояний. Выделяют следующие заболевания и состояния, при которых развивается синдром ишиалгии:

Остеохондроз с протрузией (смещением) межпозвонкового диска и дисковой грыжей
Искривление позвоночника
Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит)
Травмы позвоночника
Опухоли позвоночника
Туберкулез позвоночника
Беременность.

При всех этих заболеваниях (беременность многие медики тоже считают заболеванием) так или иначе в патологический процесс вовлекаются корешки поясничных и крестцовых спинномозговых нервов. Они сдавливаются телами позвонков, ущемляются в межпозвонковых отверстиях, испытывают нагрузку извне опухолью, беременной маткой. В нервной ткани развивается реактивное воспаление с появлением соответствующих симптомов.

Симптомы

Среди симптомов ишиалгии ведущим является боль. Типичная боль при неврите седалищного нерва соответствует анатомическому расположению этого нерва и идет от поясницы к ягодичной области, далее по задней поверхности бедра и голени на тыл стопы. Боль односторонняя с различной степенью интенсивности – от тупой и ноющей до сильной и жгучей.

Иногда появлению вышеописанной боли предшествует боль в пояснице по типу прострела (люмбаго). В таком случае говорят о люмбоишиалгии. Иногда болью поражается не вся нижняя конечность, а какая-либо одна анатомическая область, например, коленный сустав. И человек лечит колено, не подозревая об имеющихся нарушениях в позвоночнике.

Помимо боли отмечаются следующие признаки ишиаса:

Патологическое напряжение мышц поясницы, таза и нижних конечностей.
Неприятные ощущения в виде жжения, покалывания
Снижение чувствительности в зоне поражения
Расстройства движений от легкой хромоты до полной невозможности передвигаться
При особо тяжелых формах заболевания – нарушение функции тазовых органов (недержание мочи и кала).

Диагностика

Диагностика ишиаса осуществляется врачом-невропатологом или вертебрологом. Именно к этим специалистам следует обратиться при появлении вышеуказанных симптомов. Диагноз можно поставить уже на основании характерных жалоб, внешнего вида пациента и неврологических симптомов. С целью уточнения причин заболевания проводят рентгенографию поясничного отдела позвоночника.

Можно прибегнуть и к более информативным методам – компьютерной и магнитно-резонансной томографии. О степени выраженности неврита можно судить по обычному анализу крови. Для того чтобы дифференцировать ишиас с заболеванием почек, берут на анализ мочу пациента. Для успешного лечения важно, чтобы эти диагностические исследования, как и обращение к врачу, осуществлялись своевременно.

Традиционное лечение

Лечение ишиаса направлено на устранение боли, угнетение воспалительных процессов в нервной и мышечной тканях, нормализацию тонуса мышц, расширения объема движений. В связи с этим используют:

Медикаментозное лечение
Массаж и лечебную гимнастику
Физиотерапевтические процедуры
Народные средства.

Медикаментозное лечение может быть общим (уколы, таблетки) и местным. Прием таблеток (анальгин, ренальган) с целью обезболивания практически не применяется ввиду слабой эффективности. Более действенны мази с нестероидными противовоспалительными средствами – диклофенаком, индометацином, ибупрофеном.

Паравертебральные блокады с использованием местных анестетиков не устраняют причину заболевания и не влияют на ход патологических процессов при ишиасе. Тем не менее, обезболивание при лечении люмбаго с ишиасом способствует расширению двигательной активности и нормализации эмоционального фона пациента.

К немедикаментозным методам лечения ишиаса относят физиотерапевтические процедуры, различные виды массажа и лечебную физкультуру (ЛФК). Все они направлены на укрепление и расслабление мышц, усиление местного кровотока и обменных процессов в зоне поражения. Среди физпроцедур эффективны диадинамотерапия, УВЧ, фонофорез, амплипульстерапия.

ЛФК при ишиасе рекомендовано проводить в горизонтальном положении, которое является наиболее щадящим. Вначале упражнения минимальны по нагрузке и объему движений. В последующем объем движений с вовлечением мышц поясницы и нижних конечностей увеличивается. В ходе массажа разминаются напряженные мышцы, укрепляется связочный аппарат. Массаж при ишиасе может быть точечным и сегментарным. Продолжительность – около получаса через день. Важно, чтобы немедикаментозные методы не проводились в период обострения ишиаса. Они также противопоказаны беременным, детям, при наличии туберкулеза, опухолей, болезней кожи.

Народные средства

А можно лечить ишиас в домашних условиях? Можно. Дома проводят лечение народными средствами. При этом используют травяные отвары, минералы, пищевые продукты (мед, яйца, растительное масло). Ниже для наглядности будут приведены некоторые действенные народные средства:

Яичный белок смешивается с 15 мл чистого скипидара. Полученная смесь взбалтывается. Ею пропитывают натуральную ткань. Ткань накладывают на поясницу, сверху прикрывают бумагой и обматывают шерстяным платком. Получается нечто вроде компресса. Держать до появления интенсивной боли. После этого компресс снять, остатки смеси убрать чистым полотенцем. Спустя 6 ч. процедуру повторить
Перетереть на терке 30 г. хозяйственного мыла. Мыло смешать с 1 ст. ложкой меда и белком 1 яйца. Полученная смесь используется в виде компресса по вышеописанному методу. Продолжительность – 1-2 часа, частота – ежедневно.
Смешать 200 г. тертого хрена с таким же количеством тертой редьки. Добавить 10 мл. керосина, 15 мл. столового уксуса и 1 ст. ложку соли. Полученная смесь настаивается 10 дней, после чего используется в качестве компресса. Продолжительность компресса – 1 час, частота – дважды в день.

Хотя с ишиасом и люмбаго можно бороться в домашних условиях, без визита в больницу не обойтись. Ведь народная медицина – это помощница традиционного лечения. Все необходимые диагностические исследования и лечебные процедуры осуществимы только в стенах больницы.

Л.С. Манвелов
кандидат медицинских наук

ГУ Научный центр неврологии РАМН

Термин "невралгия" происходит от греческих слов "neuron" - "нерв" и "algos" - боль. Эта боль распространяется по ходу нервов, сопровождаясь и другими неприятными ощущениями, например ползания мурашек, жжения или онемения.

Причины невралгии калейдоскопически разнообразны: травмы, внешние (тяжелые металлы, бактериальные токсины, некоторые медикаменты) и внутренние (связанные с заболеваниями внутренних органов) интоксикации; некоторые заболевания нервной системы (рассеянный склероз, полирадикулоневрит и др.); инфекции (опоясывающий лишай, туберкулез, бруцеллез и др.); снижение иммунитета; аллергия; патология позвоночника (добавочные ребра, остеохондроз, деформирующий спондилез, грыжи дисков); сдавливание нервных стволов в костно-мышечных и костно-связочных каналах. Кроме того, возможно возникновение невралгии при сдавлении нервов рубцово-измененными тканями, опухолями. Существенное значение имеют злоупотребление алкоголем, сахарный диабет, нарушение обмена витаминов группы В, которое чаще всего отмечается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастритах, гепатитах, колитах, сопровождающихся нарушениями обмена веществ в нервной ткани.

К появлению невралгии вследствие гипоксии нервных стволов (недостаточного притока кислорода) ведут сердечно-сосудистые заболевания: артериальная гипертония, атеросклероз, ревматизм и др., а также анемия (малокровие).

Межреберная невралгия может возникнуть и при изменениях в позвоночнике у женщин в менопаузе вследствие гормональных нарушений, реже - при эндокринных заболеваниях, например при тиреотоксикозе, заболеваниях надпочечников, а также при длительном лечении гормональными препаратами. Она встречается и при других заболеваниях, сопровождающихся остеопорозом (разрежением костной ткани).

Как мы видим, число причин, приводящих к межреберной невралгии, чрезвычайно велико, а ведь здесь были перечислены далеко не все из них. Поэтому при возникновении болей в груди нельзя заниматься самолечением, считая "свой" диагноз безошибочным, - это грозит развитием тяжелых осложнений. Нужно обязательно обратиться за медицинской помощью.

Невралгия очень редко развивается под действием только одного фактора. Заболевание преимущественно наблюдается у людей старшего возраста, когда все перечисленные причины его возникновения действуют на фоне возрастных сосудистых изменений. У детей невралгия практически не встречается.

При невралгии межреберных нервов могут отмечаться изменения как их функции, так и структуры. Однако только нарушениями в периферических нервных волокнах нельзя объяснить приступы болей, которые могут по-
явиться без какого-либо дополнительного воздействия. В формировании болевого приступа принимают участие образования центральной нервной системы, контролирующие поступление импульсов от периферических нервных стволов. Изменения в центральной нервной системе при болях подтверждаются данными электроэнцефалографии, позволяющей выявить характерные "вспышки" электрической активности мозга.

Ведущим проявлением межреберной невралгии являются боли по ходу межреберных нервов постоянного характера, временами приступообразно усиливающиеся, особенно при движениях и кашле. Межреберные промежутки болезненны при ощупывании, резко повышена их чувствительность. Боли в грудной клетке могут быть обусловлены самыми разнообразными причинами. Приведем лишь отдельные примеры, помогающие отличить боли при межреберной невралгии от болей при некоторых широко распространенных сердечно-сосудистых заболеваниях, опасных для жизни. При стенокардии боль быстро возникает и быстро проходит (в течение 3-5 минут). Типичное ее расположение - за грудиной, в области сердца, она может отдавать в плечо, шею, левую руку и лопатку. У больного может выступить холодный пот, появиться страх смерти. Картина острого инфаркта миокарда сходна с признаками стенокардии, но характерные боли сохраняются дольше и снимаются труднее. Состояние больного при инфаркте тяжелее, возможно падение сердечной деятельности, артериального давления, тошнота, рвота.

Установить настоящую причину болей в груди помогают современные методы диагностики. Поистине революционный переворот в диагностике заболеваний произвели рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, позволяющие выявить опухоли, сосудистые, воспалительные и другие признаки поражения головного и спинного мозга, позвоночника и внутренних органов. В настоящее время эти методы широко применяются в практической медицине.

Лечение межреберной невралгии прежде всего направлено на устранение или коррекцию вызывающих ее причин. В остром периоде заболевания рекомендуют постельный режим в течение 1-3 дней. Больной должен лежать на твердой, ровной поверхности, лучше всего подложив под матрац щит. Помогает легкое, сухое тепло: электрическая грелка, нагретый песок в мешочках, горчичники, перцовый пластырь на болезненные места. Следует избегать наклонов и поворотов туловища, длительного сидения, а тем более резких движений, поднятия тяжестей. Хорошо действует ношение корсета в течение нескольких дней, но не длительно, чтобы не развилась мышечная слабость.

Медикаментозное лечение включает анальгетики (анальгин, седалгин, спазган), нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, кетопрофен, диклофенак, целебрекс, вольтарен, индометацин, пироксикам) внутрь, в ректальных свечах или внутримышечно. Все эти препараты следует принимать систематически по часам, профилактически, не дожидаясь усиления болей. Перечисленные средства не назначают при острых желудочно-кишечных заболеваниях и с очень большой осторожностью - при хронических поражениях желудочно-кишечного тракта. В данном случае может быть с успехом применен Флексен (кетопрофен) в силу особенностей двух его форм выпуска - капсул и раствора для инъекций. В бесшовных капсулах запаяно действующее вещество в виде липофильной суспензии, контакт со слизистой желудка полностью исключен, вследствие чего обеспечена высокая безопасность и переносимость Флексена. Что касается инъекционной формы, то благодаря приготовлению раствора непосредственно перед введением отсутствует необходимость в стабилизаторах и консервантах. Эффективны также и две другие формы выпуска Флексена - гель и ректальные свечи.

Проводят витаминотерапию, особенно витаминами группы В (В1, В6, В12), комбинированным препаратом мильгамма. Для расслабления спазмированных мышц назначают миорелаксанты (тизанидин, сирдалуд, баклофен, клоназепам), а также комбинированные препараты, включающие анальгетик и миорелаксант (миал-гин). При необходимости назначают успокаивающие средства.

При резких болях показана блокада растворами новокаина, лидокаина. При длительном течении заболевания применяют глюкокортикостероиды (преднизолон и др.). Эффективность лечения больных с поражениями позвоночника тканевыми препаратами (румалон, хондроитин сульфат) не доказана. Применяются также аппликации с димексидом.

Широко используются физиотерапевтические методы лечения: диадинамические и синусоидально модулированные токи, электрофорез и фонофорез лекарственных средств, ультрафиолетовое облучение и др. Показана рефлексотерапия: иглоукалывание, прижигание, лазеротерапия.

Чтобы предотвратить переход заболевания в хроническую форму с частыми обострениями, важно исключить или значительно уменьшить действие вредных факторов, таких как тяжелые физические нагрузки, психоэмоциональное перенапряжение, злоупотребление алкоголем, заболевания нервной системы, внутренних органов и др. Еще раз подчеркнем, что безусловно необходимым является как можно более раннее обращение к врачу при возникновении болей в груди, которые могут быть одним из симптомов не только межреберной невралгии, но и целого ряда других, в том числе и тяжелых, опасных для жизни заболеваний. Недаром восточная мудрость гласит: "Лечи легкую болезнь, чтобы не пришлось лечить тяжелую".

Тригеминальная невралгия (ТН) (синонимы: tic douloureux, или болезнь Фотергилла) является одной из самых распространенных лицевых болей (прозопалгий) и относится к числу наиболее устойчивых болевых синдромов в клинической неврологии . ТН является типичным примером нейропатической боли (НБ) пароксизмального характера и считается самым мучительным видом прозопалгии. ТН чаще всего имеет хроническое или рецидивирующее течение, сопровождается большим количеством коморбидных расстройств, гораздо труднее поддается лечению, чем многие другие типы хронической боли и приводит к временной или постоянной нетрудоспособности, что делает ее большой экономической и социальной проблемой . Хроническая НБ оказывает значительное отрицательное воздействие на качество жизни пациентов, вызывая нарушения сна, усиление тревоги, депрессии, снижение повседневной активности . Высокая интенсивность и стойкость ТН, ее особый, часто мучительный характер, резистентность к традиционным методам обезболивания придают этой проблеме исключительную актуальность. Тригеминальная невралгия — заболевание, характеризующееся возникновением приступообразной, обычно односторонней, кратковременной, острой, резкой, интенсивной, напоминающей удар электрическим током, боли в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва . Чаще всего поражение возникает в зоне II и/или III ветви и крайне редко — I ветви n. trigeminus .

По данным ВОЗ распространенность ТН составляет до 30-50 больных на 100 000 населения, а заболеваемость — 2-4 человека на 100 000 населения. ТН чаще встречается у женщин, чем у мужчин, дебютирует на пятом десятилетии жизни и в 60% случаев имеет правостороннюю локализацию .

Согласно Международной классификации головных болей (2-е издание), предложенной Международным обществом головной боли (2003), ТН подразделяется на классическую, вызванную компрессией тригеминального корешка извилистыми или патологически измененными сосудами, без признаков явного неврологического дефицита, и симптоматическую, вызванную доказанным структурным повреждением тройничного нерва, отличным от сосудистой компрессии .

Наиболее частой причиной возникновения ТН является компрессия проксимальной части тригеминального корешка в пределах нескольких миллиметров от входа корешка в мост мозга (т. н. «входная зона корешка»). Примерно в 80% случаев происходит компрессия артериальным сосудом (чаще всего патологически извитой петлей верхней мозжечковой артерии). Этим объясняется тот факт, что ТН возникает в пожилом и старческом возрасте и практически не встречается у детей. В остальных случаях таковая компрессия вызвана аневризмой базилярной артерии, объемными процессами в задней черепной ямке, опухолями мостомозжечкового угла и бляшками рассеянного склероза .

На экстракраниальном уровне основными факторами, приводящими к возникновению ТН, являются: туннельный синдром — компрессия в костном канале, по которому проходит нерв (чаще в подглазничном отверстии и нижней челюсти), связанная с его врожденной узостью, присоединением сосудистых заболеваний в пожилом возрасте, а также в результате хронического воспалительного процесса в смежных зонах (кариес, синуситы); местный одонтогенный или риногенный воспалительные процессы. Развитие ТН может провоцироваться инфекционными процессами, нейроэндокринными и аллергическими заболеваниями, демиелинизацией корешка тройничного нерва при рассеянном склерозе .

В зависимости от воздействия патологического процесса на соответствующий отдел тригеминальной системы выделяют ТН преимущественно центрального и периферического генеза. В возникновении ТН центрального генеза большую роль играют нейроэндокринные, иммунологические и сосудистые факторы, которые приводят к нарушению реактивности корково-подкорковых структур и формированию очага патологической активности в ЦНС. В патогенезе ТН периферического уровня большую роль играют компрессионный фактор, инфекции, травмы, аллергические реакции, одонтогенные процессы .

Несмотря на появившееся в последние годы большое количество обзоров литературы и метаанализов, посвященных проблеме лечения НБ , к которой относится и ТН, среди исследователей не существует единого мнения относительно основных принципов медикаментозной терапии этого заболевания . Лечение нейропатической боли все еще остается недостаточно эффективным: менее чем у половины пациентов отмечается значительное улучшение в результате проведенного фармакологического лечения .

Проблема терапии тригеминальной невралгии на сегодняшний день остается не до конца решенной, что связано с неоднородностью данного заболевания в отношении этиологии, патогенетических механизмов и симптоматики, а также с малой эффективностью обычных анальгетических средств и развитием фармакорезистентных форм ТН, требующих проведения хирургического лечения. В современных условиях лечебная тактика при данном заболевании включает в себя медикаментозные и хирургические методы.

Основными направлениями медикаментозной терапии являются: устранение причины ТН, если она известна (лечение больных зубов, воспалительных процессов смежных зон и др.), и проведение симптоматического лечения (купирование болевого синдрома).

Патогенетическое лечение больных с ТН включает применение препаратов нейрометаболического, нейротрофического, антиоксидантного, антигипоксантного действия. В последние годы обнаружена высокая эффективность использования метаболических препаратов в комплексном лечении НБ . При лечении пациентов с ТН показана высокая эффективность препарата метаболического действия Актовегина — депротеинизированного деривата из крови молодых телят. Основное действие этого препарата заключается в стабилизации энергетического потенциала клеток за счет повышения внутриклеточного транспорта и утилизации глюкозы и кислорода. Актовегин обладает также антигипоксическим эффектом, являясь непрямым антиоксидантом. Кроме того, действие Актовегина проявляется непрямым вазоактивным и реологическим эффектами за счет повышения капиллярного кровотока, снижения периферического сосудистого сопротивления и улучшения перфузии органов и тканей . Такой широкий спектр фармакологического действия Актовегина позволяет использовать его в терапии ТН. В период приступа целесообразно применение Актовегина внутривенно медленно струйно или капельно в течение 10 дней в дозе 400-600 мг/сутки. В межприступном периоде препарат назначается внутрь в дозе 200 мг 3 раза в сутки на протяжении 1-3 месяцев . К патогенетическому лечению больных с ТН можно отнести применение высоких доз витаминов группы B в составе поликомпонентных препаратов, что обусловлено их полимодальным нейротропным действием (влиянием на обмен веществ, метаболизм медиаторов, передачу возбуждения в нервной системе), а также способностью существенно улучшать регенерацию нервов. Кроме того, витамины группы B обладают анальгезирующей активностью. К таким препаратам, в частности, относятся Мильгам-ма, Нейромультивит, Нейробион, содержащие сбалансированную комбинацию тиамина (B 1), пиридоксина (B 6), цианокобаламина (B 12). Витамин B 1 устраняет ацидоз, снижающий порог болевой чувствительности; активирует ионные каналы в мембранах нейронов, улучшает эндоневральный кровоток, повышает энергообеспечение нейронов и поддерживает аксоплазматический транспорт белков. Эти эффекты тиамина способствуют регенерации нервных волокон . Витамин B 6 , активируя синтез миелиновой оболочки нервного волокна и транспортных белков в аксонах, ускоряет процесс регенерации периферических нервов, проявляя тем самым нейротропный эффект. Восстановление синтеза ряда медиаторов (серотонина, норадреналина, дофамина, гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и активация нисходящих тормозных серотонинергических путей, входящих в антиноцицептивную систему, приводит к снижению болевой чувствительности (антиноцицептивное действие пиридоксина) . Витамин B 12 участвует в процессах регенерации нервной ткани, активируя синтез липопротеинов, необходимых для построения клеточных мембран и миелиновой оболочки; уменьшает высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров (глутамата); обладает противоанемическим, гемопоэтическим и метаболическим эффектом . Для быстрого купирования боли и патогенетического нейротропного воздействия при ТН целесообразно использование парентеральной формы препарата Нейробион — комбинированного препарата витаминов группы B, содержащего оптимальное количество витамина B 12 как в ампулированной, так и в таблетированной форме. Нейробион применяется в дозе 3 мл в сутки внутримышечно 2-3 раза в неделю — 10 инъекций (при выраженном болевом синдроме можно применять ежедневно в той же дозировке в течение 10-15 дней). Затем для усиления, пролонгирования терапевтического эффекта и профилактики рецидива заболевания назначается Нейробион в таблетированной форме в дозировке по 1 таблетке внутрь 3 раза в день в течение 1-2 месяцев .

Также препаратами выбора для лечения ТН являются антиконвульсанты, а карбамазепин стал одним из первых препаратов, официально зарегистрированных для лечения этого состояния .

В начале 90-х годов прошлого столетия появилась новая генерация противоэпилептических препаратов, и теперь антиконвульсанты обычно делят на препараты первого и второго поколения.

К антиконвульсантам первого поколения относятся фенитоин, фенобарбитал, примидон, этосуксимид, карбамазепин, вальпроевая кислота, диазепам, лоразепам, клоназепам. Препараты первого поколения практически не рассматриваются в качестве первой линии терапии НБ (за исключением карбамазепина при ТН) из-за недостаточного уровня обезболивающего эффекта и высокого риска возникновения нежелательных реакций. К наиболее частым побочным эффектам антиконвульсантов первого поколения относятся: реакции со стороны ЦНС (сонливость, головокружение, атаксия, седативный эффект или повышенная возбудимость, диплопия, дизартрия, когнитивные расстройства, ухудшение памяти и настроения), гематологические нарушения (агранулоцитоз, апластическая анемия, тромбоцитопения, лейкопения), гепатотоксичность, снижение минеральной плотности кости, кожные высыпания, гиперплазия десен, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, анорексия). К антиконвульсантам второго поколения относятся прегабалин (Лирика), габапентин (Нейронтин, Габагамма, Тебантин), ламотриджин (Ламиктал), окскарбазепин (Трилептал), топирамат (Топамакс), леветирацетам (Кеппра), тиагабин (Габитрил), зонисамид (Зонегран), вигабатрин (Сабрил), фелбамат (Талокса). Эти препараты имеют более благоприятные фармакокинетические характеристики и профили безопасности, а также низкий риск лекарственных взаимодействий по сравнению с антиконвульсантами первого поколения .

Основные механизмы действия антиконвульсантов 1-го и 2-го поколения представлены в таблице .

Первым антиконвульсантом, успешно используемым для лечения ТН, был фенитоин (Дифенин) . Дифенин, производное гидантоина, близкого по химической структуре к барбитуровой кислоте, противопоказан при тяжелых заболеваниях почек, печени, сердечной недостаточности.

Согласно рекомендациям Европей-ской федерации неврологических сообществ (2009) фармакотерапия ТН основана, прежде всего, на использовании предложенного С. Блюмом в 1962 году карбамазепина (Финлепсина, Тегре-тола) (200-1200 мг/сутки), который является препаратом первого выбора (уровень доказательности A) . Противоболевое действие этого препарата обусловлено, главным образом, его способностью уменьшать проницаемость для натрия мембран нейронов, участвующих в ноцицептивных реакциях. Обычно назначается следующая схема лечения карбамазепином. В первые два дня суточная доза составляет 200 мг (по 1/2 таблетки утром и вечером), затем в течение двух дней суточная доза увеличивается до 400 мг (утром и вечером), а после этого — до 600 мг (по 1 таблетке утром, в обед и вечером). Если эффект недостаточный, то общее количество препарата в сутки может быть доведено до 800-1000 мг. У части больных ТН (около 15% в популяции) карбамазепин не оказывает анальгезирующего воздействия, поэтому в таких случаях применяется другой антиконвульсант — фенитоин.

Проведенные около 40 лет назад три плацебо-контролируемые исследования, которые включали в себя в общей сложности 150 пациентов с ТН, показали эффективность карбамазепина в отношении как частоты, так и интенсивности пароксизмов . Рядом авторов было показано, что карбамазепин может уменьшить болевую симптоматику приблизительно в 70% случаев. . Однако применение карбамазепина ограничено фармакокинетическими факторами и возникающими в ряде случаев тяжелыми побочными эффектами (например, синдром Стивенса-Джонсона), особенно у пожилых пациентов.

Окскарбазепин (Трилептал) имеет структурное сходство с карбамазепином, но гораздо лучше переносится пациентами и имеет гораздо меньше побочных эффектов. Обычно окскарбазепин используется в начале лечения ТН в дозе 600-1800 мг/сутки (уровень доказательности B) .

В качестве дополнительной терапии ТН показана эффективность ламотриджина (Ламиктала) в дозе 400 мг/сутки и баклофена в дозе 40-80 мг/сутки , которые относятся к препаратам второй линии (уровень доказательности C). Малые открытые исследования (класс IV) свидетельствуют об эффективности применения клоназепама, вальпроата, фенитоина . Указанная терапия наиболее эффективна при классической форме ТН. При ТН периферического генеза в схемы лечения предпочтительно включать ненаркотические анальгетики, а в случае развития хронического болевого синдрома (более трех месяцев) показано назначение антидепрессантов (амитриптилин) .

Габапентин (Нейронтин) — первый в мире препарат, который был зарегистрирован для лечения всех видов нейропатической боли. Во многих исследованиях была показана эффективность габапентина у больных с ТН, не отвечающих на лечение другими средствами (карбамазепин, фенитоин, вальпроаты, амитриптилин); при этом в большинстве случаев наблюдалось полное купирование болевого синдрома . Терапевтическая доза составляет от 1800 до 3600 мг/сутки. Препарат принимают 3 раза в сутки по следующей схеме: 1-я неделя — 900 мг/сутки, 2-я неделя — 1800 мг/сутки, 3-я неделя — 2400 мг/сутки, 4-я неделя — 3600 мг/сутки.

Недавно были опубликованы результаты открытого проспективного 12-месячного исследования 53 пациентов с ТН, в котором оценивалась эффективность прегабалина (Лирики) в дозе 150-600 мг/сутки. Лечение прегабалином привело к обезболиванию или, по крайней мере, к 50%-му снижению интенсивности боли у 25% и 49% пациентов соответственно . В другом мультицентровом проспективном 12-недельном исследовании 65 больных, резистентных к предшествующей анальгетической терапии, лечение прегабалином в средней дозе 196 мг/сутки (в подгруппе монотерапии) и 234 мг/день (в подгруппе политерапии) приводило к уменьшению интенсивности боли ≥ 50% в среднем у 60% больных, а также уменьшало степень выраженности тревоги, депрессии и нарушений сна . При лечении ТН начальная доза прегабалина может составлять 150 мг/сутки в 2 приема. В зависимости от эффекта и переносимости дозу можно увеличить до 300 мг/сутки через 3-7 дней. При необходимости можно увеличить дозу до максимальной (600 мг/сутки) через 7-дневный интервал.

Впервые об использовании леветирацетама (Кеппра) при лечении ТН сообщили в 2004 году K. R. Edwards et al. . Механизм действия леветирацетама неизвестен; имеются данные, полученные в экспериментах на животных, что он является селективным блокатором N-типа кальциевых каналов . Свойства этого препарата особенно подходят для лечения пациентов с ТН с тяжелой болью, нуждающихся в быстром ответе на терапию. Фармакокинетика леветирацетама линейна и предсказуема; концентрация в плазме крови увеличивается пропорционально дозе в пределах клинически обоснованного диапазона от 500 до 5000 мг . В отличие от других антиконвульсантов, особенно карбамазепина, в метаболизм леветирацетама не вовлечена система печеночного цитохрома Р450 и препарат экскретируется через почки . Кроме того, данный препарат характеризуется благоприятным терапевтическим индексом и имеет незначительное число неблагоприятных побочных эффектов (что является основной проблемой при использовании препаратов для лечения ТН) . Побочными эффектами леветирацетама, о которых обычно сообщают, являются: астения, головокружение, сонливость, головная боль и депрессия. В 10-недельном проспективном открытом исследовании показано, что для лечения ТН по сравнению с терапией эпилепсии были необходимы более высокие дозы леветирацетама, составляющих 3000-5000 мг/день (50-60 мг/кг/день), которые, тем не менее, не вызвали значительных побочных эффектов. Это обстоятельство свидетельствует о перспективе использования этого лекарственного средства для лечения ТН .

В одном отечественном исследовании отмечены положительные результаты при комбинации карбамазепина и габапентина .

С 1970-х годов прошлого столетия для лечения ТН стали использовать антидепрессанты . В настоящее время доказана эффективность использования трициклических антидепрессантов (ТЦА) при лечении ТН .

До настоящего времени подбор анальгезирующей терапии НБ является скорее искусством, чем наукой, поскольку выбор препаратов осуществляется в основном эмпирически. Нередки ситуации, когда применение одного препарата оказывается недостаточно эффективным и возникает потребность в комбинации лекарственных средств. Назначение «рациональной полифармакотерапии» (одновременное применение препаратов, обладающих нейротропным, нейрометаболическим и анальгезирующим механизмами действия) позволяет повысить эффективность лечения при меньших дозировках препаратов и меньшем количестве побочных эффектов .

Пациентам, длительно страдающим от непереносимой боли, и при неэффективности консервативной терапии в случае классической ТН рекомендуется хирургическое лечение. В настоящее время используются следующие подходы:

1) хирургическая микроваскулярная декомпрессия ;
2) стереотаксическая лучевая терапия, гамма-нож ;
3) чрескожная баллонная микрокомпрессия ;
4) чрескожный глицериновый ризолизис ;
5) чрескожное радиочастотное лечение Гассерова узла .

Наиболее эффективным методом хирургического лечения ТН является метод P. Janetta, заключающийся в размещении специальной прокладки между тройничным нервом и раздражающим сосудом; в отдаленном периоде эффективность лечения составляет 80% .

В заключение заметим, что лечение ТН должно носить мультидисциплинарный характер, при этом c пациентом должны быть обсуждены выбор различных методов лечения и риски возможных осложнений.

Литература

Карлов В. А. Неврология лица. М.: Медицина, 1991. 288 с.
O’Connor A. B. Neuropathic pain: quality-of-life impact, costs and cost effectiveness of therapy // Pharmacoeconomics. 2009. Vol. 27, № 2. P. 95-112.
Jensen M. P., Chodroff M. J., Dworkin R. H. The impact of neuropathic pain on health-related quality of life: review and implications // Neurology. 2007. Vol. 68. P. 1178-1182.
Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А. М. Вейна. М.: МЕДпресс-информ, 2001. 368 с.
Love S., Coakham H. B. Trigeminal neuralgia: pathology and pathogenesis // Brain. 2001. Vol. 124, № 12. P. 2347-2360.
Турбина Л. Г., Гордеев С. А., Зусьман А. А. Тригеминальная невралгия. Эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение // Сборник трудов Московской областной ассоциации неврологов «Всемирный день инсульта в Подмосковье 29 октября 2009 г. »: Сб. статей. М., 2009. С. 65-70.
Грицай Н. Н., Кобзистая Н. А. Классическая невралгия тройничного нерва и одонтогенный болевой синдром // Новости медицины и формации. 2009. № 299. С. 23-25.
Товажнянская Е. Л. Невралгия тройничного нерва: современные аспекты комплексной терапии // Междунар. неврол. журн. 2010. № 3 (33). С. 141-145.
Международная классификация головных болей. 2-е издание. М.: «ГлаксоСмитКляйн Трейдинг», 2003. 380 с.
Kress B., Schindler M., Rasche D. MRI volumetry for the preoperative diagnosis of trigeminal neuralgia // Eur. Radiol. 2005. Vol. 15. P. 1344-1348.
Rasche D., Kress B., Stippich C. et al. Volumetric measurement of the pontomesencephalic cistern in patients with trigeminal neuralgia and healthy controls // Neurosurgery. 2006. Vol. 59. P. 614-620.
Степанченко А. В. Типичная невралгия тройничного нерва. М.: Изд. Группа «ВХМ», 1994. 39 с.
Saarto T., Wiffen P. J. Antidepressants for neuropathic pain // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. Vol. 4: CD005454.
Chong M. S., Bajwa Z. H. Diagnosis and treatment of neuropathic pain // J. Pain Symptom Manage. 2003. Bd. 25. (Suppl. 5). S. 4-11.
Dworkin R. H., Backonja M., Rowbotham M. C. et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanism, and treatment recommendation // Arch. Neurol. 2003. Vol. 60. P. 1524-1534.
Finnerup N. B., Otto M., McQuay H. J. et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal // Pain. 2005. Vol. 118, № 3. P. 289-305.
Аметов А. С., Дадаева Е. Е., Строков И. А. с соавт. Актовегин в лечении заболеваний центральной и периферической нервной системы // Рус. мед. журн. 2007. Т. 15, № 24. С. 1824-1827.
Луцкий И. С., Лютикова Л. В., Луцкий Е. И. Витамины группы B в неврологической практике // Междунар. неврол. журн. 2008. № 2. С. 89-93.
Ba A. Metabolic and structural role of thiamine in nervous tissues // Cell. Mol. Neurobiol. 2008. Vol. 28. P. 923-931.
Gibson G. E., Blass J. T. Thiamin-dependent processes and treatment strategies in neurodegeneration // Antioxid. Redox Signal. 2007. Vol. 9. P. 1605-1619.
Wilson R. G., Davis R. E. Clinical chemistry of vitamin B6 // Adv. Clin. Chem. 1983. Vol. 23. P. 1-68.
Solomon L. R. Disorders of cobalamin (vitamin B 12) metabolism: emerging concept in patophysiology, diagnosis and treatment // Blood Rev. 2007. Vol. 21. P. 113-130.
Тригеминальная невралгия. Интернет-обзор // Междунар. неврол. журн. 2010. № 2 (32). С. 103-104.
Wiffen P. J., McQuay H. J., Moore R. A. Carbamazepine for acute and chronic pain. Cochrane Database Syst. Rev. 2005. Vol. 3: CD005451.
Richter R. W., Portenoy R., Sharma U. et al. Relief of diabetic peripheral neuropathy with pregabalin: a randomised placebo-controlled trial // J. Pain. 2005. Vol. 6. P. 253-260.
Кукушкин М. Л. Неврогенная (Невропатическая боль) // Междунар. неврол. журн. 2007. № 2 (12). С. 141-145.
Sindrup S. H., Jensen T. S. Pharmacotherapy of trigeminal neuralgia // Clin. J. Pain. 2002. Vol. 18. P. 22-27.
Jorns T. P., Zakrzewska J. M. Evidence-based approach to the medical management of trigeminal neuralgia // Br. J. Neurosurg. 2007. Vol. 21. P. 253-61.
Gronseth G., Cruccu G., Alksne J . et al. Practice parameter: the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies // Neurology. 2008. Vol. 71. P. 1183-1190.
Jensen T. S. Anticonvulsants in neuropathic pain: rationale and clinical evidence // European Journal of Pain. 2002. Vol. 6 (Suppl. A). P. 61-68.
Zakrzewska J. M., Chaudhry Z., Nurmikko T. J. et al. Lamotrigine (lamictal) in refractory trigeminal neuralgia: results from a double-blind placebo controlled crossover trial // Pain. 1997. Vol. 73. P. 223-230.
Fromm G. H., Terrence C. F. Comparison of L-baclofen and racemic baclofen in trigeminal neuralgia // Neurology. 1987. Vol. 37. P. 1725-1728.
Камчатов П. В. Невропатическая боль: проблемы и решения // НейроNEWS. 2009. № 4. С. 45-47.
Attal N., Cruccu G., Haanpaa M. et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain // European Journal of Neurology. 2006. Vol. 13. P. 1153-1169.
Cheshire W. Defining the role for gabapentin in the treatment of trigeminal neuralgia: a retrospective study // J. Pain. 2002. Vol. 3. P. 137-142.
Obermann M., Yoon M. S., Sensen K. et al. Efficacy of pregabalin in the treatment of trigeminal neuralgia // Cephalalgia. 2008. Vol. 28. P. 174-181.
Perez C., Navarro A., Saldana M. T. et al. Patient-reported outcomes in subjects with painful trigeminal neuralgia receiving pregabalin: evidence from medical practice in primary care settings // Cephalalgia. 2009. Vol. 29. P. 781-790.
Edwards K. R., O’Connor J. T., Button J. Levetiracetam for the treatment of trigeminal neuralgia // Epilepsia. 2004. Vol. 45 (Suppl. 7). P. 306.
Lukyanetz E. A., Shkryl V. M., Kostyuk P. G. Selective blockade of N-type calcium channels by levetiracetam // Epilepsia. 2002. Vol. 43. P. 9-18.
Patsalos P. N. Pharmacokinetic profile of levetiracetam: toward ideal characteristics // Pharmacol. Ther. 2000. Vol. 85. P. 77-85.
Brockmoller J., Thomsen T., Wittstock M. et al. Pharmacokinetics of levetiracetam in patients with moderate to severe liver cirrhosis (Child-Pugh classes A, B, and C): characterization by dynamic liver function tests // Clin. Pharmacol. Ther. 2005. Vol. 77. P. 529-541.
Zakrzewska J. M. Consumer views on management of trigeminal neuralgia // Headache. 2001. Vol. 41. P. 369-376.
Jorns T. P., Johnston A., Zakrzewska J. M. Pilot study to evaluate the efficacy and tolerability of levetiracetam (Keppra®) in treatment of patients with trigeminal neuralgia // European Journal of Neurology. 2009. Vol. 16. P. 740-744.
Степанченко А. В., Шаров М. Н. Применение габапентина при лечении обострений невралгии тройничного нерва // Боль. 2005. Т. 3, № 8. С. 58-61.
Braune S. Evidence-based pharmacotherapy of neuropathic pain syndromes // MMW Fortschr. Med. 2004. Vol. 146, № 50. P. 49-51.
Cruccu G. Treatment of painful neuropathy // Curr. Opin. Neurol. 2007. Vol. 20, № 5. P. 531-535.
Hall G. C., Carroll D., Parry D., McQuay H. J. Epidemiology and treatment of neuropathic pain: The UK primary care perspective // Pain. 2006. Vol. 122. P. 156-162.
Janetta P. Trigeminal neuralgia: treatment bymicrovascular decompression // Neurosurgery/Eds. Wilkins R., Regachary S. New York: McGrawy-Hill, 1996. P. 3961-3968.
Perez C., Galvez R., Huelbes S. et al. Validity and reliability of the Spanish version of the DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions) questionnaire for differential diagnosis of pain syndromes associated to a neuropathic or somatic component // Health Qual Life Outcomes. 2007. Vol. 5. P. 66.
Mullan S., Lichtor T. Percutaneous microcompression of the trigeminal ganglion for trigeminal neuralgia // J. Neurosurg. 1983. Vol. 59. P. 1007-1012.
Hakanson S. Trigeminal neuralgia treated by the injection of glycerol into the trigeminal cistern // Neurosurgery. 1981. Vol. 9. P. 638-646.
Sweet W. H., Wepsic J. G. Controlled thermocoagulation of trigeminal ganglion and root for differential destruction of pain fibers. Part I: trigeminal neuralgia // J. Neurosurg. 1974. Vol. 39. P. 143-156.
Barker F. G., Jannetta P. J., Bissonette D. J. et al. The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia // N. Engl. J. Med. 1996. Vol. 334. P. 1077-1083.
Tyler-Kabara E. C., Kassam A. B., Horowitz M. H. et al. Predictors of outcome in surgically managed patients with typical and atypical trigeminal neuralgia: Comparison of results following microvascular decompression // J. Neurosurg. 2002. Vol. 96. P. 527-531.
Jannetta P. J. Microsurgical management of trigeminal neuralgia // Arch. Neurol. 1985. Vol. 42. P. 800.

Современные методы лечения радикулопатий, нейропатий
Стандарты лечения радикулопатий, нейропатий
Протоколы лечения радикулопатий, нейропатий

Поражения нервных корешков и сплетений

Профиль: неврологический.
Этап лечения: поликлинический (амбулаторный).

Цель этапа: восстановление функции пораженных нервных корешков и сплетений. Длительность лечения: в зависимости от степени тяжести клинических проявлений от 7дней до 14 дней.

Коды МКБ:
G50- G59 Поражение отдельных нервов, нервных корешков и сплетений
M50.1 Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с радикулопатией
M51.1 Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией
M54.1 Радикулопатия.

Определение: Мононейропатии - это поражение одного, множественная мононейропатия поражение нескольких крупных нервов. Патоморфологически при мононейропатии и множественной мононейропатии выявляется повреждение vasa nervorum. Многие поражения нервных корешков и сплетений развиваются по типу компрессионных нейропатий обусловленных внешним сдавлением, однократным или периодически повторяющимся. Самые частые причины - травмы, наружное сдавление (ущемление) или сдавление объемом. Компрессионному поражению наиболее подвержены нервы и корешки, не окруженные мягкими тканями. После устранения внешнего давления восстановление функций корешка, нерва и сплетений обычно происходит самостоятельно.

Туннельный синдром - сдавление периферического нерва окружающими анатомическими структурами (очень часто метаболического генеза). Компрессия нерва, корешка, сплетения обычно постоянна, но ее выраженность может варьировать в зависимости от отечности тканей и напряжения мышц конечности. В клинической практике обычно встречаются невропатия локтевого нерва в связи с его сдавлением в локтевой бороздке или кубитальном туннеле и невропатия срединного нерва в результате сдавления его в канале запястья. Невралгия латерального кожного нерва бедра - самая частая причина - травма, ношение корсета, ношение бандажа. Сдавление большеберцового нерва - причина туннельный синдром при метаболических нарушениях, артропатиях, травме. Обычно нейропатия сопровождается болью. Иногда вовлекаются черепно-мозговые нервы, чаще VII пара; V пара; глазодвигательные нервы.

Паралич Белла - остро возникающий односторонний паралич или парез мимических мышц в результате периферического поражения лицевого нерва. При параличе Белла могут наблюдаться боль в ухе или за ним, потеря чувствительности на пораженной стороне лица, гиперакузия, нарушение вкусовых ощущений на передней части языка с соответствующей стороны.

Невралгия тройничного нерва (НТН) представляет собой характерный болевой синдром, возникающий по ходу одной или нескольких ветвей V черепного нерва. Диагноз ставится только по данным анамнеза и основывается на характерных признаках боли. Она появляется внезапно и продолжается от нескольких секунд до 2 мин. Частота болевых приступов варьирует в широком диапазоне: от сотен приступов в день до очень редких приступов, когда периоды ремиссии могут продолжаться годами.
Боль при НТН очень сильная, ее описывают как интенсивную, острую, поверхностную, пронзительную, жгучую или подобную электрическому удару. У конкретного больного характеристики боли во время приступов всегда одинаковы. Часто пусковым моментом приступа боли может быть прикосновение к какой-либо определенной триггерной зоне, прием пищи, разговор, умывание лица или чистка зубов. В периоды между пароксизмами боли заболевание протекает бессимптомно. При постановке диагноза следует исключить другие причины возникновения боли в области лица.

Классификация:
Поражения нервных корешков и сплетений по этиологическому признаку делятся на:
1. Инфекционные: вирусные, микробные (при скарлатине, бруцеллезе, сифилисе, лептоспирозе и др.).
2. Инфекционно-аллергические (при детских инфекциях: корь, краснуха, вакцинальные, рассеянном склерозе, сывороточные и др.)
3. Токсические (при хронических интоксикациях (алкоголизм, свинец и др.);
4. Дисметаболические: при дефиците витаминов, при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет) и др.
5. Дисциркуляторные: при узелковом периартериите, ревматических и других васкулитах.
6. Идиопатические и наследственные (невральная амиотрофия Шарко-Мари и др.).
7. Травматические поражения нервных корешков и сплетений
8. Компрессионно-ишемические поражения отдельных периферических нервов (синдром запястного канала, синдром тарзального канала и др.).
9. Вертеброгенные поражения.

По топографо-анатомическому принципу различают:
радикулиты - поражения спинномозговых корешков;
плекситы - поражение сплетений (шейное, плечевое, пояснично-крестцовое);
мононевриты - периферических нервов черепно-мозговых нервов, межреберных, нервов конечностей;
полинейропатии множественное поражение периферических нервов;
мультинейропатии или множественные мононейропатии при которых поражаются несколько периферических нервов, часто асимметрично.

Факторы риска: сдавления корешков спинномозговых нервов, вследствие грыжи межпозвоночного диска.

Критерии диагностики:
1. Боль;
2. Положительные симптомы натяжения, симптом Тиннеля;
3. Двигательные и чувствительные нарушения.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Рентгенография
4. Биохимический анализ крови.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Компьютерная томография и /или магнитно-резонансная томография
2. Консультация терапевта
5. Консультация офтальмолога
6. Консультация травматолога
7. Консультация инфекциониста
8. Консультация эндокринолога
9.Консультация нейрохирурга.

Тактика лечения: Лечение специфическое, зависит от причины, вызвавшей заболевание, и начинается с прекращения воздействия вредного фактора. Но всегда проводится витаминотерапия, при необходимости массаж, лечебная физкультура и физиолечение, которые составляют так называемое неспецифическое лечение. При радикулопатии в большинстве случаев, особенно в случае грыжи межпозвоночного диска, эффективно консервативное лечение: постельный режим, транквилизаторы (на ночь), вытяжение. При корешковой боли, наряду с консервативной терапией, назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), лорноксикам от 8 до 16 мг/сутки, диклофенак от 25 до 75 мг/сутки.

Патогенетически важным при заболеваниях периферической нервной системы является назначение витаминов группы "В”, т.к. они необходимы для деятельности окислительных энергетических механизмов и поддержания нормальной структуры и функции нервов. В последнее время наряду с инъекционными формами стали применять комплекс витаминов группы "В” для перорального применения.
Препараты местного действия: мази диклофенак, хондроксид и т. д.
Эффективны физиотерапевтические процедуры, иглорефлексотерапия.
Лечебные медикаментозные блокады проводят кортикостероидами.
Наиболее эффективным являются готовые шприцы Амбене (Германия) с комбинированным препаратом, вызывающим быстрое противовоспалительное, жаропонижающее и обезболивающее действие.

Действующие вещества:
дексаметозан (глюкокортикостероид) оказывает местное противовоспалительное, дегидратирующее, анальгетическое действие; фенилбутазон (НПВП); натрия салициламид (анальгетический эффект); цианкобаламид (витамин В) оказывает благоприятное влияние на функцию нерва: лидокаин обладает местным обезболивающим эффектом.

Лечение туннельного синдрома в легких случаях ограничивается покоем. Эффективно введение кортикостероидов (пролонгированных форм) в канал.

При идиопатическом параличе мимической мускулатуры необходимо назначить курсы кортикостероидной терапии 30-60 мг преднизолона через день, утром постепенно снижая дозировку на 5 мг. Назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию-декстраны от 200 до 400 мл внутривенно капельно на курс лечения от3 до 5 раз.
Для проведения декомпрессии необходима дегидратирующая терапия более эффективен маннитол 10-20% внутривенно капельно в дозе 0,5 -1,5 г/кг.
Затем в плане восстановительной терапии рекомендована нейропротекторная терапия - депротеинизированный гемодериват из телячьей крови (драже от 200 до 600 мг или 40 мг внутримышечно), витамины группы "В” (нейромультивит, магния лактат в сочетании с пиридоксином). Назначение прозерина не показано (замечено, что прозерин вызывает контрактуру). При правильно выбранной тактике и своевременно начатом лечении контрактуры не бывает.

При невралгии тройничного нерва назначают карбамазепин до 600 мг/сутки для купирования болевого синдрома. Применение ламотриджина (по 400 мг/сутки) по сравнению с плацебо повышало долю больных, у которых через 4 нед наблюдалось улучшение.

При опоясывающем лишае назначают противовирусные препараты ацикловир назначают внутрь в дозе 400 мг 5 раз в сутки 7-10 дней, иммунномодуляторы, аспирин, нестероидные противовоспалительные, анальгетики. Эффективен лорноксикам 8 - 16 мг.
Проводят чрезкожную электростимуляцию, назначают одновременно антидепрессанты, витамины группы В.
При жгучей боли эффективен карбамазепин начальная доза 100 мг внутрь 2 раза в сутки, затем дозу постепенно увеличивают до 200мг внутрь 2 раза в сутки.
Местно применяют 0,025% капсаициновый крем, его наносят на пораженные участки 4 раза в сутки. Чтобы избежать жжения на пораженные участки за 20 минут до этого наносят крем с местным анестетиком.
Пузырьки обрабатывают также бриллиантовой зеленью 1%-2%. Применяют также инъекции кортикостероидов и местных анестетиков в пораженные участки, блокады нервов. Наиболее грозные осложнения герпеса при поражении черепномозговых нервов менингоэнцефалит, блефарит, кератит, увеит, постгерпетическая невралгия, периферический парез мышц.

Перечень основных медикаментов:
1. Лорноксикам 4 мг, 8 мг, табл
2. Диклофенак 100 мг, мазь
3. Хондроитин сульфат 30 г, мазь
4. Витамины группы В (нейромультивит).

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Преднизолон 5 мг, табл
2. Маннитол, раствор 10%, 20% во флаконе 100 мл, 500 мл
3. Депротеинизированный гемодериват из телячьей крови 200 мг, драже
4. Карбамазепин 100 мг, 200 мг, табл
5. Декстран, раствор для инфузий во флаконе 200 мл, 400 мл
6. Ламотриджин 25 мг, 50 мг, табл
7. Ацетилсалициловая кислота 100 мг, табл
8. Ацикловир 400 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап:
1. Обследование для уточнения причины (объемный процесс, воспаление, травма);
2. Выраженный болевой синдром;
3. Осложнения.

Тройничная невралгия (НТН) - заболевание, характеризующееся пароксизмами сильной лицевой боли в зонах иннервации одной или более ветвей тройничного нерва.

МКБ-10
G50.0 Невралгия тройничного нерва.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеваемость составляет в среднем 4 случая на 100 000 населения в год. НТН - болезнь пожилых людей, средний возраст начала заболевания - 60 лет. Несколько чаще НТН развивается у женщин.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Принято выделять идиопатическую и симптоматическую НТН. Идиопатическая НТН - невропатия, развивающаяся в среднем и пожилом возрасте. Предполагают, что она в большинстве случаев обусловлена сдавлением корешка тройничного нерва либо его ветвей (обычно II или III) патологически изменёнными (расширенными, дислоцированными) кровеносными сосудами задней черепной ямки (чаще всего одной из мозжечковых артерий). Компрессия может быть связана с сужением костных каналов, обычно вследствие хронического воспалительного процесса в смежных областях (синуситы, периодонтит и пр.). Симптоматическую НТН наблюдают относительно редко, она развивается как одно из проявлений других заболеваний ЦНС (рассеянный склероз, глиома ствола мозга, опухоли мостомозжечковой области, стволовой инсульт и пр.).

ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Для НТН характерны болевые пароксизмы продолжительностью от нескольких секунд до 1–2 мин. Боли при НТН могут провоцировать разговор, приём пищи, жевание, мимические движения. Весьма характерно наличие триггерных зон, лёгкое раздражение которых (прикосновение, дуновение ветра и пр.) вызывает приступ боли. Более продолжительные, а тем более постоянные боли для НТН нетипичны. Болевые пароксизмы возникают внезапно, чаще в дневное время. Их частота весьма вариабельна - от единичных в течение суток до непрерывно повторяющихся в течение нескольких часов (так называемый status neuralgicus).
■ Боли при НТН односторонние, чаще возникают справа и обычно ограничиваются областью иннервации одной, реже двух ветвей тройничного нерва. В некоторых случаях локализация болей соответствует области иннервации одной из конечных ветвей тройничного нерва - язычного, верхних альвеолярных, нижнего альвеолярного нервов и пр. Боли очень интенсивные, невыносимые, больные обычно описывают их как прострелы или чувство прохождения электрического тока.
■ Боли при НТН купируют противоэпилептические препараты. Ненаркотические анальгетики и НПВП обычно не оказывают существенного влияния на выраженность болей.
■ Болевой приступ при НТН часто сопровождается рефлекторным спазмом мимических мышц (болевой тик) - по типу лицевого гемиспазма. Иногда болевые пароксизмы сопровождаются вегетативными симптомами (гиперемия лица, слёзотечение, заложенность носа и пр).
■ Для НТН характерно рецидивирующее течение - периоды обострений сменяются периодами ремиссий вариабельной продолжительности.
Неврологическое исследование направлено в первую очередь на исключение других заболеваний. При типичной НТН какой-либо объективной симптоматики, как правило, не выявляют, за исключением болезненности точки выхода поражённой ветви тройничного нерва и, иногда, участков гиперестезии или гипестезии в области её иннервации. При наличии выраженных симптомов выпадения со стороны тройничного нерва и признаков поражения смежных черепных нервов и другой очаговой неврологической симптоматики необходимо исключить вторичную НТН.
При затруднениях в диагностике допустимо проведение пробного лечения карбамазепином, который обычно назначают в дозе 400–600 мг/сут в 2 приёма. При НТН подобное лечение через 24–72 ч вызывает купирование болевого синдрома или существенное уменьшение его выраженности. При неэффективности карбамазепина диагноз НТН следует поставить под сомнение.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
■ Общеклинические исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
■ Методы нейровизуализации (МРТ) показаны при атипичном течении НТН (наличие очаговой неврологической симптоматики, неэффективность лекарственной терапии). МРТ позволяет в большинстве случаев исключить причины вторичной НТН (рассеянный склероз, опухоли и пр.). Кроме того, МРТ позволяет выявить васкулярную компрессию корешка тройничного нерва.
■ Для выявления периферической компрессии ветвей тройничного нерва проводят ортопантомографию, позволяющую оценить ширину костных каналов.
■ Для выявления хронических воспалительных и других патологических процессов в синусах проводят рентгенографию придаточных пазух полости носа.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
■ Вторичная НТН.
✧ Наиболее частая причина вторичной НТН - рассеянный склероз. Подозрительны на рассеянный склероз дебют заболевания в относительно молодом возрасте (до 45 лет) и двусторонняя симптоматика (10–20% по сравнению с 3% при первичной НТН). Невралгические боли в области иннервации тройничного нерва как первое проявление рассеянного склероза наблюдают в 11–20% случаев, однако они редко бывают единственным проявлением заболевания - присутствуют и другие симптомы поражения ствола мозга (нистагм, межъядерная офтальмоплегия и пр.). Пи МРТ выявляют очаги демиелинизации в области ядер или волокон тройничного нерва.
✧ Приблизительно 5% всех случаев НТН обусловлены опухолями задней черепной ямки (менингиомы, невриномы VIII или, редко, V пары черепных нервов и др.). Характерно прогрессирующее течение - к типичным невралгическим пароксизмам присоединяются постоянные жгучие боли, симптомы выпадения (гипостезия, отсутствие роговичного рефлекса, слабость жевательных мышц). Как правило, присутствуют симптомы поражения смежных черепных нервов (ипсилатеральные прозопарез, шум в ухе и снижение слуха, вестибулярные расстройства и т.п.). Диагноз подтверждают с помощью МРТ.
■ При невралгии языкоглоточного нерва боли напоминают таковые при НТН, однако локализуются они в области корня языка, глотки, нёбных миндалин, там же располагаются и триггерные зоны. Боли могут провоцировать разговор, глотание, зевание, смех, повороты головы. Приступы болей иногда сопровождаются синкопальными состояниями (см. статью «Обмороки»).
■ Невралгия верхнегортанного нерва - редкое заболевание, характеризующееся приступами односторонних невралгических болей в области гортани, которые иногда иррадиируют в скуловую область, нижнюю челюсть, ухо. Провоцируют боли глотание и кашель. Триггерные зоны отсутствуют, однако пальпаторно обычно удаётся обнаружить болезненную точку в области боковой поверхности шеи над щитовидным хрящом.
■ Постгерпетическая невропатия тройничного нерва обычно развивается как следствие перенесённого ганглионита гассерова узла герпетической этиологии. От НТН отличается постоянными жгучими болями (на фоне которых возможны и приступообразные стреляющие боли), наличием выраженных расстройств чувствительности (гипо- и анестезия, дизестезии, аллодиния), отсутствием триггерных зон. Иногда невропатия тройничного нерва развивается при лаймской болезни, коллагенозах (системной красной волчанке, синдроме Шёгрена), и в редких случаях может быть идиопатической.
■ Атипичную лицевую боль определяют как персистирующую боль в области лица не имеющую признаков невралгий черепных нервов и не ассоциированную с объективными симптомами или органическими заболеваниями. Атипичные лицевые боли обычно постоянные, ноющего характера, часто двусторонние, их локализация не соответствует области иннервации тройничного нерва. В некоторых случаях возможно приступообразное усиление болей, что может имитировать НТН. Триггерные зоны отсутствуют. Характерно многолетнее течение и частое сочетание с хроническими болями другой локализации (головными, в области шеи, спины и пр.). Пациенты обычно предъявляют множество жалоб, однако при тщательном расспросе обычно удаётся выяснить, что боли не вызывают существенного нарушения повседневной активности. Болеют преимущественно женщины, средний возраст начала заболевания - 45 лет. Большинство случаев атипичных лицевых болей имеют психогенную этиологию и часто сочетаются с депрессией (выявляют у 72% пациентов). Обычно эффективны трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин по 30 мг/сут в течение 4 нед), напротив, эффективность карбамазепина не превышает таковую плацебо.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
■ При впервые возникших приступах невралгии необходима консультация невролога для определения первичности или вторичности НТН и определения показаний к МРТ, магнитно-резонансной ангиографии.
■ При болях в зубах или области дёсен необходима консультация стоматолога (исключение пульпита, периодонтита и др. стоматологической патологии).
■ При болях в области глотки, а также для выявления возможной этиологической роли хронического синусита может потребоваться консультация оториноларинголога.
■ Вопрос о применимости и целесообразности оперативного лечения решают совместно с нейрохирургом.
■ В случаях атипичной лицевой боли может потребоваться консультация психиатра.

ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Основная цель лечения - купирование болевого синдрома и предупреждение рецидивов заболевания.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Лечение при НТН обычно проводят в амбулаторных условиях. Госпитализация может потребоваться в диагностически сложных случаях для проведения комплексного обследования. Кроме того, госпитализация показана при крайне тяжёлом течении НТН с некупируемым болевым синдромом, препятствующим пероральному питанию и приёму ЛС, и в случаях когда планируют хирургическое лечение (в нейрохирургический стационар).

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Важное значение имеет выявление и, по возможности, устранение факторов, провоцирующих возникновение болей (см. ниже).

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
■ Препараты выбора - карбамазепин, окскарбазепин и габапентин.
✧ Лечение начинают с дозы 200 мг/сут в 2–3 приёма, которую постепенно повышают (на 200 мг/сут) до достижения клинического эффекта (обычно 400–1000 мг/сут). Максимальная суточная доза - 1200 мг. Монотерапия карбамазепином оказывает эффект более чем в 70% случаев. Наиболее частые побочные эффекты - сонливость, головокружение, тошнота, рвота. Постепенное повышение дозы препарата обычно позволяет свести побочные эффекты к минимуму.
✧ Окскарбазепин назначают в дозе 600 мг/сут в 2 приёма с последующим увеличением до 2400 мг/сут.
✧ Габапентин назначают по 300 мг 3 раза в день с постепенным повышением дозы на 300 мг/сут (но не более 3600 мг/сут).
■ Также применяют топирамат, ламотриджин.
После достижения клинического эффекта дозировки ЛС медленно снижают до минимальных поддерживающих, лечение которыми проводят в течение длительного периода времени. Вопрос об отмене лекарственной терапии решают в индивидуальном порядке.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В редких случаях, при неэффективности лекарственной терапии, а также в случаях развития выраженных побочных эффектов, существенно затрудняющих её проведение, ставят вопрос об оперативном лечение (например, микроваскулярной декомпрессии).

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
План наблюдения составляют в индивидуальном порядке. Осуществляют мониторинг за выраженностью болевого синдрома (с этой целью удобно использовать одну из шкал боли, например короткий вариант опросника МакГилла), эффективностью и переносимостью лекарственной терапии, наличием и выраженностью побочных эффектов. У пациентов, принимающих карбамазепин, необходим мониторинг за содержанием эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, активностью печёночных аминотрансфераз и концентрацией электролитов в сыворотке крови. В течение первых 2 мес анализы проводят каждые 2 нед, в дальнейшем 1 раз в 2–3 мес (в течение не менее 6 мес). У пациентов после операции частичной денервации с гипо- или анестезией в области I ветви тройничного нерва необходимо тщательно наблюдать за состоянием роговицы, при появлении признаков кератита (боль в глазу, его гиперемия, нарушение зрения и пр.) необходимо немедленно обратиться к офтальмологу.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
Пациенту рекомендуют выявить факторы, провоцирующие возникновение болей, и, по возможности, устранить их.
■ Избегать воздействия потоков холодного воздуха (например, от работающего кондиционера), в холодную ветреную погоду следует прикрывать лицо с помощью мягкой ткани.
■ Следует принимать полужидкую или мягкую пищу, избегать очень холодных или очень горячих напитков, пищи, требующей тщательного пережёвывания.
■ При локализации триггерных зон в полости рта приём жидкости через соломинку иногда позволяет предотвратить возникновение болевых пароксизмов.
■ При локализации триггерных зон в области дёсен или нёба в некоторых случаях эффективно применение местных анестезирующих средств.
■ Интенсивное разминание или давление на мягкие ткани лица иногда позволяет предотвратить или купировать приступ болей.

ПРОГНОЗ
В отношении жизни прогноз благоприятный - заболевание не оказывает влияния на общую продолжительность жизни. В плане излечения прогноз неопределённый. Для НТН характерно хроническое рецидивирующее течение. Иногда периоды ремиссии могут быть весьма продолжительными (месяцы и годы), однако в большинстве случаев с течением времени частота обострений и их продолжительность увеличиваются, а эффективность лекарственной терапии снижается.
См. также «Стандарт медицинской помощи больным поражениями тройничного нерва», с. 1145; «Стандарт санаторно-курортной помощи больным с поражением отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, полиневропатиями и другими поражениями периферической нервной системы», с. 1329.