Спид. глазные проявления

Всем известный СПИД, или синдром приобретённого иммунодефицита является окончательной терминальной стадией ВИЧ-инфекции. По данным Всемирной организации здравоохранения с 1981 года от данного заболевания умерло более 50 млн. человек.

ВИЧ-инфицированные пациенты присутствуют во всех странах мира.

Историческая сводка

О заболевании стало известно в 1981 году. Основными научными сообщениями о СПИДе были 2 статьи, которые описывали странные случаи пневмонии пневмоцистной этиологии, а также саркомы Капоши у пациентов мужчин-гомосексуалистов. Термин СПИД был предложен только в июле 1982 года.

Что представляет собой ВИЧ-инфекция?

Это медленно прогрессирующее заболевание, которое постепенно уничтожает иммунную систему. Вследствие этого организм пациента становится высоко восприимчивым к различной условнопатогенной и даже сапрофитной флоре, которая и вызывает смертельные пневмонии.

Эпидемиология

Источник заражения инфекцией является больной человек и вирусоноситель. У больного человека вирус присутствует во всех тканях и секретах, даже в грудном молоке и слюне, моче и поте. Роль каждого секрета различна в процессе инфицирования. Передача ВИЧ инфекции осуществляется самым распространёнными путями – половым и парентеральным.

Вирус представляет собой РНК-содержащий микроорганизм, относящийся к группе лентивирусов, которые способствуют латентному и медленному течению заболевания. Известно 4 типа вирусов:

1. ВИЧ-1 – более распространённая форма. Этот вирус стал причиной возникновения мировой эпидемии. Таким образом, он очень вирулентен и опасен;
2. ВИЧ-2 – распространён меньше и соответственно меньше вирулентен. Чаще всего его можно встретить в Западной Африки;
3. ВИЧ-3 и ВИЧ-4 – встречаются редко и не вызывают эпидемии.

Если говорить о том, что происходит заражение ВИЧ инфекцией , необходимо подразумевать ВИЧ-1.

Особенности вируса

Он не устойчив во внешней среде. Инактивация его происходит при 56 градусах по Цельсию в течение получаса, а при 100 градусах за 1 минуту. Любой дезинфектант разрушает вирус. В течение суток вирус может сохраняться в сухой сперме.

ВИЧ это иммунотропный микроорганизм, однако он ещё оказывает и нейротропное воздействие. Поражение нервной системы стоит на ступеньку ниже повреждений иммунной системы.

Поражение глазного анализатора

Вирусные повреждения глаз проявляются болезнями задней и передней части глаза. К заболеваниям передней части глаза относятся опухоли, изменения микроциркуляторного русла конъюнктивы, различные инфекции. Болезни задней части глаза это ретинопатия, которая ассоциирована с ВИЧ (ватообразные очаги, отсутствие движения крови в капиллярах, телеангиоэктазии), инфекционные заболевания, первичная лимфома.

Экссудат встречается у половины пациентов и является ранними признаком инфекционной ретинопатии при СПИДе. Эксудат по своей сути представляет некроз нервных структур. Он появляется в связи с ишемией отдельных участков. Такие признаки стоит отделять от экссудата и очагов ишемии цитомегаловирусной инфекции. При воздействии цитомегаловируса все морфологические проявления крупнее и очаги больше.

Более часто встречаются геморрагии, которые находятся в самых разных слоях сетчатки. При СПИДе во многих научных работах и статьях описаны микроаневризмы, телеангиоэктазии, неоваскуляризация дисков зрительных нервов, ишемические зоны.

Кроме того, возникают поражения дисков зрительных нервов неинфекционного характера встречаются намного реже, чем неинфекционные заболевания сетчатки. Такая патология проявляется нейропатией, атрофией зрительного нерва, отёком ДЗН.

Из опухолей можно выделить лимфому, которая встречается более часто. Метастазы в головной мозг даёт саркома Капоши.

У пациентов со СПИДом существуют особенности клинической манифестации увеитов по сравнению с пациентами без иммунодефицитных состояний. К примеру, у обычных пациентов с нормальной иммунной системой встречаются увеиты одного глаза. Пациенты же со СПИДом чаще страдают двухсторонним процессом, течение которого более тяжёлое. Такие пациенты хуже откликаются на лечебные мероприятия. Эффект наступает на 3-ей неделе лечения.

ЦМВ-инфекция и СПИД

Возникновение увеитов у ВИЧ-инфицированных в основном возникает при воздействии нескольких оппортунистических инфекций. При этом лечение ВИЧ инфекции привело к снижению случаев возникновения ЦМВ-инфекции.

ЦМВ-ретиниты были описаны уже в 1982 году и диагностировались у лиц с критически сниженным количеством Т-лимфоцитов.

ЦМВ вызывает образование некрозов на глазном дне. Инфекция распространяется гематогенным путём и часто проявляется в виде васкулитов дисков зрительных нервов или сетчатки.

При купировании симптомов происходит формирование очагов атрофии с отложением небольшого количества пигмента.

Лечение данной инфекции проводится ганцикловиром, фоскарнетом довольно успешно, однако в связи с возможностью рецидивирования пациенты должны наблюдаться у офтальмолога. Для большего эффекта препараты часто вводят интравитреально, то есть в стекловидное тело. Заболевание может переходить в генерализованную форму.

При отсутствии противовирусной терапии продолжительность жизни пациентов с ретинитом и СПИДом значительно снижается.

Токсоплазмоз и СПИД

Ретинит с некрозами вызывает и токсоплазмозная инфекция. Характерной особенностью ретинита данной этиологии является поражение глубоких слоёв сетчатки и выделение экссудата в стекловидное тело в форме грибной шляпки. Этот ретинит лечат периметамином, клиндамицином, азитромицином и кларитромицином.

34% - лихорадочные состояния → активация системы гипофиз - надпочечники → увеличение в крови содержания кортикостероидов, адреналина, норадреналина им-муносупрессия. 12% - комбинация нескольких факторов 1% - аллергия 2% - чрезмерная инсоляция 2% - эндокринные сдвиги (менструация, аборт и т.д.) 3% - одонтогенная инфекция 4% - психоэмоциональные стрессы → исчезновение из крови и биологических секретов некоторых классов иммуноглобулинов (восстанавливаются только через 2-4 недели) 5% - общее и местное применение кортикостероидов 8% - травмы роговицы (микротравмы хирургические вмешательства) 15% - переохлаждение → изменение функций гипофиза и вегетативной нервной системы, иммуносупрессия 14% - причина не установлена

Поражение глаз при вич-инфекции

В мире вирусом иммунодефицита (ВИЧ) инфицировано более 30 млн человек. У 70-80% этих пациентов рано или поздно развиваются ВИЧ-ассоциированные поражения глаз. В статье рассматриваются основные клинические проявления наиболее распространенных глазных проявлений ВИЧ-инфекции и подходы к их лечению.

Поражение вспомогательных органов глаза

К вспомогательным органам глаза относятся веки, конъюнктива и слезный аппарат. Наиболее часто эти структуры поражает вирус опоясывающего герпеса (herpes zoster), саркома Капоши, контагиозный моллюск; встречается также конъюнктивальная микроваскулопатия.

Herpes zoster представляет собой везикулобуллезный дерматит, вызванный вирусом опоясывающего герпеса. Инфекция поражает глазную ветвь тройничного нерва, поэтому пациенты жалуются на интенсивную боль. Данная патология встречается у 5-15% ВИЧ-инфицированных больных, чаще у лиц моложе 50 лет. Могут также развиваться кератит, склерит, увеит, ретинит и энцефалит. Лечение заключается во внутривенном введении ацикловира (10 мг/кг 3 раза в день в течение 7 дней) с переходом на поддерживающую терапию (800 мг 3-5 раз в день рer оs). Возможно также использование фамцикловира (500 мг 3 раза в день). При неэффективности указанных препаратов рекомендуется внутривенное введение фоскарнета.

Саркома Капоши - высоковаскуляризированная безболезненная мезенхимальная опухоль, поражающая кожу и слизистые оболочки примерно у 25% ВИЧ-позитивных пациентов. У 20% таких пациентов выявляется бессимптомная саркома Капоши век или конъюнктивы, которая может иметь сходство с халазионом или субконъюнктивальным кровоизлиянием соответственно. При саркоме Капоши эффективно облучение, хирургическое иссечение (при локализации опухоли на веках часто осложняется кровотечением), локальная криотерапия и внутриопухолевое введение винбластина. При распространенной саркоме Капоши показана системная химиотерапия.

Контагиозный моллюск - высококонтагиозный дерматит, вызываемый поксвирусами. На коже и слизистых оболочках появляются множественные безболезненные элементы небольшого размера с пупковидным вдавлением. У ВИЧ-инфицированных пациентов элементы крупнее, более многочисленные и быстрорастущие. Примерно у 5% таких больных отмечается поражение век. Сопутствующие фолликулярный конъюнктивит и поверхностный кератит для ВИЧ-инфицированных лиц нехарактерны. Лечение включает криотерапию, выскабливание, иссечение.

Конъюнктивальная микроваскулопатия У 70-80% ВИЧ-позитивных пациентов отмечаются изменения микрососудов конъюнктивы, включающие расширение и сужение сосудов, образование микроаневризм. Эти изменения, лучше всего видимые при помощи щелевой лампы, коррелируют с появлением микроангиопатии сетчатки. В качестве причин данной патологии рассматривают повышенную вязкость плазмы, отложение в эндотелии иммунных комплексов и непосредственное поражение его ВИЧ. Лечение не показано.

Поражение переднего отдела глаза

Передний отдел глаза включает роговицу, переднюю камеру и радужку. Поражение переднего отдела встречается более чем у половины ВИЧ-инфицированных пациентов. Наиболее распространены сухой кератоконъюнктивит, инфекционный кератит и иридоциклит. При этом отмечаются боль, повышение чувствительности к свету и снижение остроты зрения.

Сухой кератоконъюнктивит отмечается у 10-20 % пациентов с ВИЧ-инфекцией, обычно на поздних стадиях заболевания. Возможно, в основе этой патологии лежит ВИЧ-индуцированное воспаление и разрушение слезных желез. Симптоматическая терапия заключается в использовании искусственных слез и специальных мазей.

Инфекционный кератит Инфекционные поражения роговицы встречаются сравнительно редко (менее чем у 5% пациентов), но они могут приводить к стойкой потере зрения. Наиболее частая причина кератита - вирусы опоясывающего и простого герпеса. Заболевание характеризуется снижением чувствительности роговицы и повышением внутриглазного давления. Поражение кожи может быть незначительным или отсутствовать. Вирусный кератит у ВИЧ-инфицированных пациентов отличается склонностью к частому рецидивированию и сравнительной резистентностью к терапии. Лечение кератита, вызванного вирусом опоясывающего герпеса, сходно с таковым при глазном зостере; при кератите, связанном с вирусом простого герпеса, обычно эффективны более низкие дозы ацикловира, принимаемого per os (по 400 мг 5 раз в день) или фамцикловира (по 125 - 500 мг 3 раза в день). Терапия обычно длительная.Бактериальные и грибковые поражения роговицы у ВИЧ-инфицированных больных отличаются более тяжелым течением. Для подбора лечения необходимо производить окрашивание по Граму и культуральные исследования.

Иридоциклит достаточно распространен среди ВИЧ-инфицированных больных. Обычно он сопровождается ретинитом, вызванным цитомегаловирусом или вирусом опоясывающего герпеса. Выраженное воспаление передней камеры глаза нехарактерно, но может наблюдаться при токсоплазмозном и сифилитическом ретинохориоидите или редких формах бактериальных и грибковых ретинитов. Иридоциклиты могут также быть обусловлены препаратами, применяемыми для лечения оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных (рифабутин, цидофовир). И, наконец, иридоциклит может быть одним из проявлений аутоиммунного и эндогенного увеита (например, при синдроме Рейтера). Выявление иридоциклита требует применения щелевой лампы с высоким разрешением. Лечение должно быть специфично по отношению к возбудителю. Если предполагается, что в основе патологии лежит токсичность препарата, применяемого против ВИЧ, доза последнего должна быть снижена или его применение прекращено. Местное применение капель, содержащих кортикостероиды, часто оказывается эффективным, однако их назначение требует осторожности и при инфекционной природе поражения глаз обязательного сопровождения антибиотикотерапией.

Поражение заднего отдела глаза

Задний отдел глаза включает сетчатку, сосудистую оболочку, диск зрительного нерва. К типичным симптомам относятся плавающие пятна, фотопсия, дефекты поля зрения и снижение остроты зрения. Слабая реакция зрачка на свет убедительно свидетельствует о распространенном вовлечении в процесс поражения сетчатки или зрительного нерва, поэтому каждый больной с потерей зрения должен быть обследован с целью выявления такого дефекта. Диагноз устанавливают при исследовании глазного дна с использованием прямой или непрямой офтальмоскопии.

Микроангиопатия сетчатки отмечается у 50-70% ВИЧ-инфицированных пациентов. К наиболее характерным проявлениям относятся "ватообразные экссудаты", кровоизлияния в сетчатку, микроаневризмы сосудов сетчатки. Частота этих изменений возрастает при количестве CD4+-лимфоцитов менее 100 клеток в 1 мл. ВИЧ-ассоциированная микроангиопатия обычно протекает бессимптомно и является транзиторной, однако в некоторых случаях может способствовать развитию атрофии зрительного нерва с утратой цветового зрения, контрастной чувствительности и появлением дефектов полей зрения.

Инфекционный ретинит

Цитомегаловирусный ретинит возникает у 30-40% ВИЧ-инфицированных пациентов в развитых странах, обычно при количестве CD4+- лимфоцитов ниже 100 клеток в 1 мл. Пациенты жалуются на появление плавающих пятен, фотопсию, выпадение поля зрения и пелену перед глазами. В классических случаях исследование передней камеры глаза и стекловидного тела обнаруживает незначительное воспаление; на глазном дне выявляются белые включения и кровоизлияния. Зрительный нерв поражается в 5% случаев. Необходимо отметить, что применение антиретровирусной терапии привело к снижению распространенности цитомегаловирусного ретинита и в ряде случаев к изменению его течения, т.е. к снижению выраженности воспаления и самопроизвольному излечиванию при отсутствии специфической антицитомегаловирусной терапии. В лечении цитомегаловирусного ретинита используются различные препараты (ганцикловир, фоскарнет, цидофовир) и различные способы их введения (перорально, внутривенно, в стекловидное тело), что определяется локализацией и выраженностью заболевания, возможными побочными проявлениями и эффективностью предшествующего лечения.

Ретинит , вызванный вирусом опоясывающего герпеса, занимает второе место среди причин некротического ретинита у ВИЧ-позитивных пациентов (1-4%). Изменения, выявляемые на глазном дне, сходны с таковыми при цитомегаловирусном ретините. Однако для ретинита, вызванного вирусом опоясывающего герпеса, характерны быстрое развитие, множественные поражения и вовлечение глубоких слоев сетчатки. Высок риск отслойки сетчатки, вовлечения второго глаза, быстрой и значительной потери зрения. Терапия длительная и предусматривает комбинированное применение ацикловира и ганцикловира или фоскарнета.

Токсоплазмозный ретинохориоидит развивается у 1-2% ВИЧ-позитивных пациентов. Для этого заболевания характерно развитие умеренного или выраженного воспаления, отсутствие кровоизлияний в сетчатку и возникновение на сетчатке пигментированных рубцов. В отличие от иммунокомпетентных лиц у ВИЧ-инфицированных развиваются множественные очаги, в процесс вовлекаются оба глаза. Показано проведение исследования на наличие в сыворотке специфических IgM и IgG, хотя при выраженной иммуносупрессии результаты могут быть отрицательными. В 30-50% случаев поражается также нервная система. Для лечения используется пириметамин в сочетании с сульфаниламидами или клиндамицином.

Бактериальные и грибковые ретиниты Наиболее часто встречается сифилитическое поражение глаз (1-2%). При этом может развиваться иридоциклит или диффузное поражение глаза. В диагностике помогает исследование на наличие антител к трепонемам. В терапевтических целях показано внутривенное введение пенициллина (24 млн ед./сут в течение 7-10 дней). Другие бактериальные и грибковые ретиниты встречаются при ВИЧ-инфекции крайне редко, как правило, у больных наркоманией и системными бактериальными и грибковыми инфекциями.

Инфекционный хориоидит составляет менее 1% среди заболеваний глаз у ВИЧ-инфицированных пациентов. Возбудителем чаще всего является Pneumocystis carinii. Большинство описанных в литературе случаев хориоидита были идентифицированы на аутопсии, что отражает тяжесть системных инфекционных поражений.

Поражение глазницы Орбитальные осложнения ВИЧ-инфекции встречаются редко. Наиболее распространены лимфома глазницы и целлюлит, вызванный аспергиллезной инфекцией. При лимфоме эффективны облучение и химиотерапия, при целлюлитте показано системное применение антибиотиков.

Нейроофтальмологические проявления

Встречаются у 10-15% ВИЧ-инфицированных пациентов. Чаще всего отмечаются отек диска зрительного нерва, обусловленный повышением внутричерепного давления, параличи черепных нервов, глазодвигательные нарушения и выпадения поля зрения. Основные причины подобных нарушений - криптококковый менингит, лимфома мозговых оболочек или вещества мозга, нейросифилис и токсоплазмоз. Сходные проявления характерны также для ВИЧ-индуцированной энцефалопатии и мультифокальной лейкоэнцефалопатии, вызванной JC полиомавирусом. В целях уточнения диагноза показано проведение ядерно-магнитного резонанса и люмбальной пункции с последующим цитологическим, культуральным исследованием ликвора и определением в нем различных антител и антигенов. Лечение предусматривает облучение и химиотерапию в случае лимфомы и специфическую антимикробную терапию при обнаружении инфекционного агента. Лечение ВИЧ-индуцированной энцефалопатии и мультифокальной лейкоэнцефалопатии не разработано.

Поражения глаз у детей

ВИЧ-ассоциированные поражения глаз у детей встречаются реже, чем у взрослых; в особенности это относится к цитомегаловирусному ретиниту, распространенность которого очень невелика (примерно 5%). Это может быть связано как с иным иммунным ответом на ВИЧ, так и с меньшей инфицированностью детей цитомегаловирусом. ВИЧ-инфицированные дети, однако, составляют группу повышенного риска по задержке нервно-психического развития, которая часто ассоциируется с нейроофтальмическими расстройствами. Описана также СПИД-ассоциированная эмбриопатия, которая характеризуется антимонголоидным разрезом глаз, гипертелоризмом и наличием голубых склер.

Поражения глаз при цитомегаловирусной инфекции

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) является причиной многих, в том числе весьма опасных и тяжёлых, заболеваний человека и животных. Поражение различных органов может возникнуть как в результате первичного инфицирования, так и при реактивации персистентной инфекции.

Внутриутробное заражение плода с развитием тяжелой патологии значительно чаще наблюдается при первичном инфицировании в период беременности, чем при реактивации латентной инфекции, при этом в патологический процесс наряду с другими органами или изолированно нередко вовлекается глаз. Клинические проявления внутриутробных ЦМВ-заболеваний глаз разнообразны и включают поражение хрусталика (катаракта), увеального тракта (увеиты), сетчатой оболочки (ретиниты и хориоретиниты).

Большинство людей инфицируется ЦМВ в раннем детстве, поэтому ЦМВ-заболевания глаз у пациентов более старшего возраста связаны преимущественно с реактивацией латентного вируса. Почти у 50% больных с выраженной иммунодепрессией (больные с пересадкой органов, СПИД) реактивация ЦМВ вызывает тяжёлое, быстро прогрессирующее поражение сетчатки (ЦМВ-ретинит), чаще всего приводящее к слабовидению и слепоте. Однако в отдельных случаях возникновение ЦМВ-ретинита является первым симптомом перехода ВИЧ-инфекции в манифестную стадию. Это, вероятно, связано с более ранней реактивацией у этих пациентов латентной ЦМВИ при отсутствии у них тяжёлого иммунодефицита.

В последние годы опубликованы работы о реактивации латентного ЦМВ и развитии различных ЦМВ-заболеваний у иммунокомпетентных людей. По-видимому, факторы, приводящие даже к временной незначительной иммуносупрессии, могут спровоцировать активизацию латентной ЦМВИ, обусловить развитие ЦМВ-болезни или осложнить течение воспалительного процесса другой этиологии.

Важная роль иммунопатологических реакций в этиопатогенезе заболеваний глаза, рецидивирующее течение, характерное для многих из них, частое использование в офтальмологии кортикостероидов создает благоприятный фон для активизации оппортунистических инфекций, в том числе ЦМВИ.

Среди многочисленных методов лабораторной диагностики активной ЦМВИ (выделение вируса, определение его антигенов, нуклеиновых кислот, а также вирусспецифических антител класса IgM) наиболее доступными для практической медицины являются серологические тесты.

Как показывает анализ литературных данных, динамика синтеза иммуноглобулинов классов M и G к ЦМВ у обследуемых лиц зависит от состояния их иммунной системы, характера инфекции (первичная или рецидивирующая), а также от способа определения антител. У иммунокомпетентных пациентов специфические IgM обнаруживались в крови значительно чаще при первичной ЦМВИ, чем при обострении хронической.

В Московском НИИ глазных болезней бели проведены исследования антител. Исследованы сыворотки крови 150 пациентов (68 детей и 82 взрослых) с различными заболеваниями глаз (кератиты, увеиты, ретиниты, хориоретиниты). Давность заболевания к моменту обследования составляла 2–4 недели, то есть пациенты были в основном в острой стадии заболевания или в начале выздоровления. Для тестирования сывороток использовали иммуноферментные тест-системы «ВектоЦМВ-IgM-стрип» и «ВектоЦМВ-IgG-стрип» производства ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск.

В результате проведённых исследований было показано, что у всех 150 пациентов в крови имеются вирусспецифические иммуноглобулины класса G. Это свидетельствовало о наличии хронической ЦМВ-инфекции у лиц обследуемой группы.

Специфические иммуноглобулины класса M (маркёр активной ЦМВИ) были обнаружены у 10 (6,7%) из 150 пациентов. При этом результат анализа был положительным среди 5,8% детей и 7,3% взрослых (р > 0,05). Уровни сывороточных анти-ЦМВ-IgM варьировали в широком пределе, вместе с тем у 5-ти из 10-ти сероположительных пациентов их титры были низкими.

Среди 10 пациентов с серологическими маркёрами активной ЦМВИ у четырёх было сочетанное заболевание роговицы и увеального тракта (кератоувеит), у пяти - увеит и у одного - хориоретинит. У всех больных этой группы симптоматика была нетипичной для ЦМВ-заболевания глаза. С одной стороны, это может служить подтверждением выраженного полиморфизма клинических проявлений ЦМВ-офтальмопатологии, а с другой - способности ЦМВ активизироваться под влиянием различных неблагоприятных факторов (в данном случае, другого заболевания) на субклиническом уровне, не приводя к развитию ЦМВ-болезни. Состояние клеточного иммунитета у 8 из 10 пациентов с наличием IgM к ЦМВ было оценено по результатам реакции бласттрансформации лимфоцитов периферической крови с неспецифическими митогенами. Только у 3-х обследуемых лиц функциональная активность лимфоцитов была подавлена, а у остальных 5-ти показатели данного теста соответствовали нормальным величинам. Эти данные подтверждают возможность активизации ЦМВ у пациентов с заболеванием глаз при отсутствии выраженной иммунодепрессии. По-видимому, у большинства из 10 пациентов имела место субклиническая ЦМВИ, обусловившая осложнённое течение основного заболевания.

Таким образом, в целом у пациентов с различной офтальмопатологией частота активизации хронической ЦМВИ несущественно превышает аналогичный показатель у практически здоровых людей. Однако, был сделан вывод что, наличие реактивации ЦМВИ необходимо контролировать не только у офтальмологических больных с выраженной иммунодепрессией, но также у пациентов, направляемых на операции в связи с различными постувеальными осложнениями (катаракта, глаукома и т.д.); больных после экстракции катаракты разного генеза с имплантацией интраокулярных линз и больных с длительными вялотекущими, плохо поддающимися традиционной терапии увеитами и хориоретинитами.

Туберкулез

Чаще всего туберкулез повреждает легкие, но иногда затрагивает и другие органы и ткани: глаза, кости, кожу, мочеполовую систему, кишечник и т.д. Врач может заподозрить внелегочный туберкулез при длительных, не поддающихся лечению заболеваниях различных органов. Внелегочный туберкулез прежде всего характеризуется поздней выявляемостью (от 3 мес до 10 лет от начала заболевания), что обусловливает высокий процент осложнений - до 80%.

Туберкулез глаза Его встречают достаточно часто, во всех возрастных группах. Микобактерия может поражать любой отдел глаза. Различают туберкулёзное аллергическое поражение глаз, но чаще встречают метастатический туберкулёз глаз в виде передних и периферических увеитов (воспаление сосудистой оболочки глазного яблока), хориоидитов (воспаление собственно сосудистой оболочки глаза), хориоретинитов (сочетанное воспаление сетчатки и собственно сосудистой оболочки глаза). Клинические проявления туберкулёза глаза практически неотличимы от саркоидоза или системного микоза, но фликтенулёзное воспаление роговицы встречают только при туберкулёзе. Фликтеной принято называть инфильтрат, расположенный в поверхностных слоях роговицы или конъюнктивы глазного яблока, состоящий главным образом из лимфоидных клеток. Фликтенулёзные повреждения представляют собой скорее проявления гиперчувствительности к туберкулотоксинам, нежели микобактериальной инфекции. Туберкулёзные бугорки на сосудистой оболочке глаза часто встречают у больных с милиарным туберкулёзом. Туберкулёз глаза неплохо поддаётся противотуберкулёзной терапии.

Метастатический глазной очаг может давать очень резкую перифокальную аллергическую реакцию в окружающих тканях. Такая реакция может существовать и при наличии у больного хорошего, стойкого общего иммунитета, характерного для послепервичной стадии туберкулеза. И если туберкулезные воспаления глаз, наблюдаемые у больных с еще неустойчивым специфическим иммунитетом (при наличии не утратившего своей активности первичного хронического туберкулезного поражения лимфоузлов), часто протекают очень бурно, то не менее значительную перифокальую реакцию приходится в ряде случаев наблюдать и тогда, когда основной метастатический туберкулезный очаг в глазу развивается при высоком общем иммунитете и должен трактоваться уже как типичное проявление локального послепервичного туберкулеза. Различиями в самом характере воздействия туберкулезной инфекции на орган зрения (бациллярные или токсико-аллергические воздействия), в путях этого воздействия (лимфатический или гематогенный), в самой стадии развития туберкулеза (различия в состоянии иммунитета и сопротивляемости организма) определяется большая пестрота и исключительное разнообразие клинических проявлений при туберкулезных заболеваниях глаз. Характерное для туберкулезного поражения глаза быстрое распространение воспаления на различные ткани его еще усугубляет это впечатление и осложняет наблюдаемую картину. Нет ничего удивительного в том, что до самого недавнего времени многие туберкулезные заболевания глаз оставались совершенно нераспознанными или, наоборот, туберкулезная этиология приписывалась воспалительным заболеваниям глаз иного происхождения.

Послеоперационные осложнения воспалительного характера при заболеваниях глаз

Если раньше основной причиной осложненного течения послеоперационного периода были неадекватная хирургическая травма и токсическое действие материалов ИОЛ, то в настоящее время ведущая роль принадлежит воспалительным реакциям, которые связаны с нарушением исходных показателей общего и местного иммунитета. В ряде работ рассматривалось влияние циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) на течение послеоперационного периода у больных катарактой. Выявлена корреляция между уровнем содержания ЦИК в слезе и выраженностью постэкстракционной реакции глаза. На основании обследования 280 больных, прооперированных по поводу катаракты, было установлено, что осложненному течению послеоперационного периода сопутствуют вторичные комбинированные иммунодефицитные состояния с преимущественным угнетением Т–клеточного звена (СД 3 и СД 8), сниженной стимуляцией in vitro в НСТ–тесте и угнетением переваривающей и поглотительной функцией НГ. С целью коррекции иммунных нарушений в ранние сроки после операции применялись иммунокорректоры тимоген и миелопид. Высокое содержание моноцитов в периферической крови способствует патологическому усилению иммунной реакции на имплантированную ИОЛ, каковой и является фибринозный иридоциклит. У оперированных больных глаукомой и катарактой был изучен биохимический маркер воспаления – лейкоцитарную эластазу и продемонстрирована прямую зависимость между тяжестью геморрагических осложнений и ее уровнем. По При тоннельной экстракции осложненных катаракт экссудативная реакция II–III степени (по С.Н. Федорову) отмечалась в 10,2% . Были проведены исследования уровня иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов у больных с набухающей катарактой. На основании полученных данных был сделан вывод, что при набухающей возрастной катаракте имеет место иммунологический дисбаланс по поликлональному типу. В послеоперационном периоде у 56% больных отмечалась экссудативная реакция. Многими авторами убедительно показана роль псевдоэксфолиативного синдрома в возникновении постэкстракционных осложнений. А во влаге передней камеры больных катарактой с псевдоэксфолиативным синдромом обнаружили наличие иммуноглобулинов G и M и С–реактивного белка, что является провоцирующим фактором воспаления в переднем сегменте глаза и требует особенного подхода при микрохирургии данной катаракты. Исследования показали, что клиническое течение катаракты и глаукомы значительно отягощается при наличии псевдоэксфолиаций, что обусловлено повышением проницаемости гемато–офтальмического барьера. Облучение He–Ne лазером переднего отрезка глазного яблока с одновременным введением аскорбиновой кислоты способствует укреплению гемато–офтальмического барьера на уровне кровь – водянистая влага.

Врожденные заболевания

Катаракта

Врожденные катаракты являются полиэтиологическим заболеванием, что определяет большие трудности в их профилактике и лечении. В последние годы появились данные экспериментальных и клинических исследований, указывающие на важную роль аутоиммунных реакций в формировании постувеальных, возрастных и заднекапсулярных врожденных катаракт и развитии послеоперационных воспалительных реакций при осложненных катарактах, что послужило основанием к исследованию патогенетического и прогностического значения тканеспецифических антител, индуцированных специфическими кристаллинами хрусталика и S-АГ сетчатки у детей с врожденными катарактами.

На основании комплексных клинико-иммунологических исследований сывороток (166 проб) и слезной жидкости (195 проб) у 250 детей с врожденными катарактами в возрасте от 6 месяцев до 10 лет и 74 их матерей, не имевших патологии хрусталика, получены данные, свидетельствующие о существенной роли аутоиммунных реакций к специфическим антигенам хрусталика в патогенезе врожденных катаракт.

Анализ полученных результатов с учетом реакции, хотя бы на одну или одновременно несколько фракций хрусталика, показал, что у детей с врожденными катарактами и их матерей антитела в сыворотке и слезной жидкости обнаруживались достоверно чаще, чем в контрольных группах. Существенные различия в активности местных и системных реакций выявлены у детей с различными клиническими формами врожденных катаракт. Атипичные и прогрессирующие формы катаракт, которые являлись, преимущественно, наследственными или были связаны с врожденными нарушениями метаболизма, характеризовались максимальной частотой обнаружения противохрусталиковых антител в сыворотке при наличии в слезе только у 1/3 больных. При ненаследственных врожденных катарактах (полные, зонулярные), напротив, противохрусталиковые антитела обнаруживались, преимущественно, в слезной жидкости, при минимальных показателях сывороточных антител.

Эти наблюдения позволяют предположить существенные особенности аутоиммунного развития при различных патогенетических формах врожденных катаракт. Так, дефицит сывороточных антител при активном “местном” ответе, наблюдаемый при ненаследственных катарактах, может быть обусловлен связыванием их в иммунные комплексы или преобладанием роли местных факторов, определяющих локальный синтез антител. Напротив, активное системное антителообразование при дефиците “местного”, при наследственных катарактах, возможно, связано с недостаточной активностью иммунной системы глаза, обусловленной генетическими или другими причинами.

Остается, однако, неясным вопрос о причинных факторах образования противохрусталиковых антител у матерей, дети которых не имеют клинических проявлений катаракты и у матерей детей с катарактами, тогда как сами они без катаракты. Его решение связано с дальнейшим изучением перекрестно реагирующих антигенов, а также других факторов, вызывающих и поддерживающих иммунные процессы в организме матери и плода.

На основании исследования антител к ретинальному S-антигену в сыворотках и слезной жидкости детей с врожденными катарактами были определены иммунологические признаки заинтересованности сетчатки в патологическом процессе у 79% больных. При этом антитела в слезной жидкости выявлялись значительно чаще (69%), чем в сыворотке (45%).

С целью определения диагностического значения S-AT было проведено сопоставление частоты выявления и уровней S-AT, определенных до удаления катаракты, с состоянием глазного дна, исследованным после операции. . Эти наблюдения позволили подтвердить диагностическое значение обнаружения S-AT в слезной жидкости и (или) сыворотке как иммунологический признак вовлечения сетчатки в патологический процесс, что имеет важное значение для предоперационного определения заинтересованности тканей глаза. Вместе с тем умеренное накопление S-AT в слезной жидкости констатировано у 46% детей с клинически интактной сетчаткой. Эти факты, наряду с обскурационной амблиопией, могут объяснить недостаточный функциональный эффект удачно проведенных экстракций катаракт.

Вторичные катаракты, так же как и воспалительные реакции, достоверно чаще выявлялись у детей, имеющих перед операцией высокие титры противохрусталиковых антител в слезе (42,1%) и сыворотке (73,9%). Однако, в отличие от группы детей с воспалительными осложнениями, у детей с вторичными катарактами наиболее информативными оказались показатели системного иммунитета. Отмечалась высокая корреляционная связь между частотой их развития и уровнем антител в сыворотке независимо от уровня антител в слезной жидкости.

Наибольшую прогностическую ценность имеют сочетанное исследование слезной жидкости и сыворотки. При избирательном тестировании какой-либо одной из проб прогностическая ценность исследования снижается. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что аутоиммунные реакции играют важную роль при врожденном помутнении хрусталика и формировании вторичной катаракты. Тестирование иммунного ответа к S-АГ может явиться практически важным для выявления патологии глазного дна у детей с мутными оптическими средами. Исследование антител к S-АГ и хрусталику является информативным тестом при раннем предоперационном прогнозировании характера течения послеоперационного периода, что позволит провести своевременно иммунокорригирующее лечение, предупредить развитие тяжелых осложнений после экстракции врожденной катаракты.

Алиментарные иммунодефициты и заболевания глаз, вызванные алиментарной недостаточностью.

Не­достаточное питание может влиять на различные формы иммунной реактивности: Т-клеточный иммунитет, про­дукцию антител и цитокинов, фагоци­тарную функцию, активность системы комплемента.

Аналогичные иммунодефицитные со­стояния возникают у животных при ис­тощении, не связанном с недостаточно­стью питательных веществ в рационе, а обусловленном различными системны­ми нарушениями в организме (опухоле­вые заболевания, хронические инфек­ции, почечные, эндокринные расстрой­ства, множественные травмы и др.).

Различной выраженности иммуноде­фициты возможны при частичной (каче­ственной) недостаточности питания.

При качественной недостаточности белкового питания, в том числе при не­достатке в рационе незаменимых ами­нокислот, возможны угнетение синтеза антител, цитокинов, компонентов ком­племента, нарушение клеточной проли­ферации, в том числе лимфоцитов.

При инфицировании животных, в ра­ционе которых имеется недостаток се­лена и меди, вирусы могут мутировать и изменять свою вирулентность; при не­достатке цинка происходят нарушение функции Т-клеток, снижение соотно­шения клеток с CD4+/CD8+-Mapкepaми, ослабление кожных реакций ГЧЗТ; при недостатке железа нарушается фун­кция ЕК-клеток, уменьшается способ­ность нейтрофилов уничтожать бакте­рии и грибы вследствие снижения ак­тивности железозависимых ферментов, обеспечивающих функции лимфоцитов и фагоцитов.

При недостатке в рационе полине­насыщенных жирных кислот (линолевой, линоленовой, арахидоновой), ко­торые иногда относят к группе витами­нов F, возможно нарушение структуры и функции клеточных мембран, регуля­ции внутриклеточных процессов, а так­же клеточных реакций, индуцируемых внедрившимся в ткань патогеном. Как известно, производные арахидоновой кислоты (простогландины, лейкотриены, тромбоксаны), продуцируемые ак­тивизированными тучными клетками, базофилами и эозинофилами, участву­ют в осуществлении местной воспалительной реакции, увеличивая проница­емость капилляров в очаге воспаления и выполняя роль хемоаттрактантов для фагоцитов, тем самым способствуя устранению пато­генных агентов из организма.

В связи с тем что витамин А (рети­нол) после превращения в организме в гормон - ретиноевую кислоту оказыва­ет системные эффекты на рост и дифференцировку нервной, костной ткани эпителиальных покровов желудочно-кишечного тракта, верхних дыхатель­ных, мочеполовых путей, кожи, конъ­юнктивы, роговицы, участвует в транс­крипции мРНК, индуцировании синте­за белка, в том числе иммуноглобу­линов и компонентов мембран, а также необходим для нормального функцио­нирования мембран, его недостаток су­щественно отражается на резистентности животных и человека.

Недостаток витамина А прежде всего неблагоприятно сказывается на структуре эпителия, приводя к метаплазии клеток, гиперкератозу (ороговению) эпителия, ослаблению его защитных свойств, повы­шенному связыванию бактерий и их про­ницаемости через эпителиальные покро­вы (открываются «ворота инфекции»), уменьшению числа некоторых субпопу­ляций лимфоцитов, снижению их реак­ции на антиген, уменьшению синтеза ан­тител и ослаблению устойчивости орга­низма животного к инфекции.

Недостаток витамина А может привести к тяжелейшим патологиям глаза, вплоть до кератомаляции – расплавления роговицы глаза. Наблюдают понижение темновой адаптации и сумеречного зрения. Прогрессирующую сухость конъюнктивы, ее пигментации, появление на ней белых пятен. Иногда на периферии глазного дна возникают белые очажки в сетчатке. В тяжелых случаях в процесс вовлекается роговица - она тускнеет, затем изъязвляется. Из общих проявлений гиповитаминоза и авитаминоза А наиболее характерны поражения кожи (ороговение эпителия, сухость, пигментация, сыпь), которая делается шероховатой; повышенное предрасположение к заболеваниям дыхательных путей и пищеварительного тракта, их упорное течение.

Витамины группы Е являются наиболее актив­ными природными жирорастворимы­ми антиоксидантами. Входя в комп­лексе с непредельными жирными кис­лотами в состав клеточных мембран, токоферолы стабилизируют их, пред­отвращая окисление непредельных жирных кислот и витамина А, тем самым способствуя лучшему их ис­пользованию, а том числе в регуля­ции иммунного ответа. Имеются све­дения об участии витаминов Е в ре­гуляции уровня транскрипции мРНК, синтеза белка, биологического окис­ления и образовании в клетках ос­новного источника энергии - АТФ. Можно предположить особенно важ­ную роль витаминов Е в активиро­ванных фагоцитах - в защите их мем­бран от действия наиболее реактивных форм кислорода во время так на­зываемого «кислородного взрыва ».

В известной мере недостаток любого витамина может вызвать различно вы­раженный иммунодефицит. В частнос­ти, при недостаточности витаминов В6 и фолиевой кислоты происходит нару­шение клеточного иммунитета, в том числе пролиферации лимфоцитов.

При недостаточности витамина В2 наблюдается клеточная гипоксия тканей глаза вследствие недостатка дыхательных ферментов, в которые входит рибофлавин.

Наиболее характерным признаком выраженного гиповитаминоза В2 является поверхностная васкуляризация роговицы по всей ее окружности, исходящая из петлистой краевой сети. Возможны поверхностные очаговые помутнения роговицы. Отмечаются также дерматит век с трещинами в углах, сопровождающийся зудом и жжением, гиперемия конъюнктивы, понижение световой чувствительности и сумеречного зрения.

Недостаток витамина Д наблюдается в детском возрасте в форме рахита, который характеризуется нарушением нормального роста и развития организма, остеомаляцией, нарушением процесса минерализации костей, что приводит к их деформации и искривлению. Изменения глаз наблюдаются редко. При деформации черепа и уменьшении объема глазниц может возникать экзофтальм. Иногда отмечаются блефароспазм, слезотечение, светобоязнь. При длительной гипокальциемии возможно развитие тетании и катаракты.

При недостатке витамина РР развиваются невриты зрительного нерва, нарушение зрачковых реакций, реже кератиты с тенденцией к изъязвлению, себореиные блефариты и блефароконъюнктивиты.

Заключение

Мы выяснили, что в патогенезе заболеваний глаза имеют большое значение аллергические реакции, развивающиеся при, например, микробной сенсибилизации и приводящие к угнетению клеточного иммунитета; при воспалительных заболеваниях глаза нарушается местный иммунитет, поэтому одним из важных стратегических направлений в лечении различных заболеваний глаза является проведение иммунокоррекции.

Выше было рассмотрено, что огромное количество причин могут вызывать как патологии глаза, так и иммунопатологии, они могут быть следствием друг друга и быть неразрывно связаны. Нарушения иммунитета при заболеваниях глаз могут быть различны – от аллергических проявлений и ненормального содержания клеточных компонентов «белой крови» в жидкостях глаза до тяжелейших патологий, охватывающих весь организм (таких как СПИД). Сейчас в офтальмологии начинает уделяться большое внимание иммунологическим аспектам развития патологий глаза.

Так же хотелось бы отметить, что в целом и с возрастом снижается спо­собность иммунной системы к ответу на экзогенные антигены, что снижает резистентность организма к инфекции и повышает риск возникновения злока­чественных опухолей; в то же время по­вышается сенсибилизация иммунной си­стемы к аутоантителам, что способст­вует, как указано выше, увеличению аутоиммунной патологии. Выраженность аутоиммунных процессов при старении животных находится в обратной зави­симости от способности к нормальному иммунному реагированию, которое, в свою очередь, обусловлено нормально функционирующим тимусом, контроли­рующим созревание Т-лимфоцитов, и опосредованно В-лимфоцитов. Характер возрастной инволюции тимуса разли­чен у животных разных видов и в зна­чительной мере коррелирует с продол­жительностью жизни. А в основе возрастной патологии глаза находятся те же биохимические сдвиги, что и при возрастных изменениях любой ткани организма

У больных с приобретенным иммунодефицитом на фоне других поражений при генерализации цитомегаловирусной инфекции обычно обнаруживают хориоретинит.

Нарушение зрения может быть первым симптомом не только манифестной цитомегаловирусной инфекции, но и начинающегося СПИДа.

Выявление ретинита на ранних стадиях возможно при регулярном и полном офтальмологическом исследовании обоих глаз. Рано начатое лечение может предотвратить разрывы сетчатки, которые развиваются у 15-29 % больных при прогрессировании атрофии и истончении ткани сетчатки.

В начале заболевания больные могут жаловаться на нечеткость очертаний предметов, мелькание "мушек" перед одним глазом, а при прогрессировании инфекции заболевает и второй глаз.

При офтальмологическом исследовании обнаруживают зону некроза сетчатки белого цвета с отеком и геморрагиями в окружающей ткани сетчатки, с закупоркой сосудов и инфильтрацией их стенок. У ВИЧ-инфицированных пациентов возможны поражения сетчатки, напоминающие цитомегаловирусные, но вызванные другими возбудителями.

Токсоплазмозный ретинит при ВИЧ-инфекции проявляется большим количеством очагов бело-желтого цвета, возвышающихся над поверхностью сетчатки, которые напоминают хлопья. Они имеют нечеткие края и локализуются в заднем отделе. Почти никогда не наблюдается геморрагии. Более чем у 50 % больных СПИДом появляются так называемые ватообразные пятна - поверхностные поражения сетчатки без геморрагии. При офтальмоскопии они напоминают пушистые хлопья, как при сахарном диабете, гипертонической болезни, системных коллагенозах, анемии, лейкозах. В отличие от цитомегаловирусного ретинита эти пятна не увеличиваются, часто спонтанно регрессируют и никогда не вызывают значительного нарушения зрения.

Кандидозный ретинит при ВИЧ-инфекции обычно сочетается с изменениями в стекловидном теле и может закончиться развитием эндофтальмита.

Герпетические ретиниты, вызванные вирусом простого герпеса и вирусом Varicella zoster на фоне ВИЧ-инфекции, проявляются острым прогрессирующим некрозом сетчатки в виде четко отграниченных полей. Герпетические поражения вызывают деструкцию сетчатки и слепоту гораздо быстрее, чем цитомегаловирусный ретинит. Острый ретинальный некроз, вызванный вирусом Varicella zoster, чаще начинается на периферии сетчатки и быстро захватывает всю ее ткань, несмотря на мощную терапию. Терапия с использованием различных противовирусных препаратов почти всегда безуспешна.

Сифилитическое поражение глаза при ВИЧ-инфекции проявляется папиллитом и хориоретинитом. Патологический процесс захватывает большие участки сетчатки, на которых располагается множество точечных инфильтратов. Проводят лечение основного заболевания и сопутствующих инфекций. Местная терапия симптоматическая.

Менингиты, энцефалиты, очаговые воспалительные и опухолевые процессы в мозге всегда вызывают глазные симптомы: изменение реакции зрачков, характерные выпадения полей зрения, застойные диски и невриты зрительных нервов, парезы и параличи глазодвигательных нервов и др.

… глазные проявления нередко бывают первичной манифестацией СПИДа .

Поражение глаз при СПИДе может проявляться заболеваниями как переднего, так и заднего отрезков глаза. Поражение переднего отрезка глаза включает (1) опухоли периокулярных тканей, (2) микроваскулярные изменения конъюнктивы, (3) различные инфекции. Поражения заднего отрезка глаза проявляются (1) СПИД–ассоциированной ретинопатией (неинфекционной ретинопатией) и (2) инфекционными заболеваниями, (3) первичной лимфомой.

К СПИД–ассоциированной ретинопатии относят ватообразные очаги (cotton–wool spots), микроаневризмы, телеангиэктазии, отсутствие капиллярной перфузии (ишемические зоны). Эти микроваскулярные изменения являются наиболее частыми проявлениями поражения сетчатки при СПИДе и встречаются примерно у 70% пациентов.

Мягкий экссудат имеется у 50–60% больных СПИДом и является одним из ранних и наиболее постоянным проявлением неинфекционной ретинопатии при СПИДе. Морфологически мягкий экссудат представляет собой некроз или некробиоз нервных волокон, который наступает вследствие окклюзии прекапиллярных артериол. Его следует дифференцировать с цитомегаловирусными очагами, которые, как правило, имеют больший размер, сливной характер, большую глубину, тенденцию к прогрессированию и не так быстро исчезают, как мягкий экссудат. Геморрагии реже встречаются, чем мягкий экссудат, и могут находиться в различных слоях сетчатки, вследствие чего форма их различна.

Описаны при СПИДе телеангиэктазии, микроаневризмы, ишемические зоны, неоваскуляризация диска pзрительного нерва, подтвержденные данными флюоресцентной ангиографии глазного дна. Имеются сообщения о развитии тромбоза центральной вены сетчатки и окклюзии центральной артерии сетчатки.

Неинфекционное поражение диска pзрительного нерва встречается значительно реже, чем поражение сетчатки, и проявляется отеком диска pзрительного нерва, передней ишемической оптической нейропатией, атрофией зрительного нерва. Появление застойного диска зрительного нерва обычно является следствием повышенного внутричерепного давления при опухолях ЦНС. Среди наиболее часто встречаемых опухолей ЦНС можно назвать лимфому. Имеются сообщения о метастазах саркомы Капоши в головной мозг.

Инфекционные поражения заднего отрезка глаза у больных со СПИДом имеют свои особенности по сравнению с лицами, у которых увеиты протекают без иммунодефицита. Так, если у людей без иммунодефицита обычно инфекции приводят к заболеванию одного глаза, у больных со СПИДом часто страдают оба глаза и процесс протекает намного тяжелее. Эти больные хуже отвечают на терапию, и эффект от ее назначения следует ожидать к концу 2-й или даже 3-й недели от начала лечения. Нередко, несмотря на проводимую терапию, воспалительный процесс продолжается или возникают рецидивы воспаления. Воз¬можно также появление сочетанных инфекций в одном глазу. Увеиты у больных СПИДом вызываются главным образом оппортунистическими инфекциями, и ведущее место среди них занимают цитомегаловирусы (ЦМВ).

Обычно ЦМВ–ретинит появляется у лиц с количеством CD4+–лимфоцитов 50/мкл или меньше. Однако и при 200/мкл CD4+–лимфоцитов может развиться ЦМВ–ре¬тинит. По данным Ai E. (1998), при уровне CD4+–лимфоцитов ниже 50/мкл ЦМВ–ретинит встречается у 42% пациентов, при 51–100/мкл – у 26% и при 101–250/мкл – у 15%. Исходя из этого предполагается проводить профилактические осмотры глазного дна при уровне CD4+–лимфоцитов 50/мкл каждые 2–3 мес., 50–250/мкл – каждые 3–4 мес. и 250–500/мкл – каждые 5–6 месяцев. ЦМВ–инфекция вызывает характерные изменения на глазном дне вследствие того, что вирус обладает некротизирующим действием. В сетчатке появляются множественные инфильтраты белого цвета, напоминающие мягкий экссудат и сливающиеся между собой. Очаги распространяются по ходу сосудов или нервов и имеют форму линии, арки или треугольника. Геморрагическая активность может быть выраженной, но иногда отсутствует. Распространение инфекции происходит гематогенным путем или в виде «сателлитов» около старых очагов. Возможно развитие серозной отслойки сетчатки в макулярной зоне или всей сетчатки. Наряду с серозными отслойками в зоне некроза сетчатки могут формироваться разрывы, которые бывает достаточно сложно диагностировать из–за выраженного истончения сетчатки. Следует также помнить, что экссудация может сопровождаться пролиферацией, которая приводит к тракционным отслойкам сетчатки. Известны случаи протекания ЦМВ–инфекции в виде васкулита сетчатки или диска pзрительного нерва. Выра¬женность экссудации стекловидного тела зависит от активности воспаления в оболочках глаза и колеблется от 1+ до 2+. По мере купирования воспаления в зоне бывшего воспаления формируются атрофические очаги с незначительным отложением пигмента. Цитомегаловирусная инфекция лечится ганцикловиром 5 мг/кг внутривенно каждые 12 ч в течение 2–3 недель с последующим ежедневным однократным в/в введением препарата или приемом внутрь по 1,0 г 3 раза/сут. в качестве поддерживающей терапии. Назначается также фоскарнет по 60–90 мг/кг 2 или 3 раза/сут. Длительность лечения этими препаратами зависит не только от купирования изменений на глазном дне, но и от вирусной нагрузки и количества CD4+–лимфоцитов/мкл, а показатели последних в свою очередь находятся в прямой зависимости от эффективности антиретровирусной терапии. Для того, чтобы не пропустить рецидивы ЦМВ–ретинита, эти пациенты должны находиться под по¬стоянным наблюдением офтальмолога. В случае непереносимости системной терапии, а также при одностороннем поражении возможно введение препарата интравитреально: 0,2 мг ганцикловира в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида 2–3 раза в неделю (Ussery F.M. 3rd et al., 1988). Young S., et al. (1998) сообщили об успешном интравитреальном введении более высокой дозы ганцикловира (2 мг/0,1 мл). Интравитреально также вводится фоскарнет по 1,2–2,4 мг в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида 2–3 раза в неделю (Everett A., 1997). При возникновении устойчивости к ганцикловиру и фоскарнету назначается цидофовир (20 мкг/0,1 мл) интравитреально 1 раз в 5–6 недель (Rahhal F.M., et al., 1996). Для поддержания более длительного эффекта терапии (до 6 мес.) в стекловидное тело вводится имплант, содержащий постепенно высвобождающийся противовирусный препарат. К недостаткам данного метода относят риск, связанный непосредственно с вмешательством, вовлечением в инфекционный процесс другого глаза и генерализацией ЦМВ–инфекции. Первичная профилактика проводится ганцикловиром внутрь по 1,0 г 3 раза/сут. при наличии в крови антител к ЦМВ, ДНК ЦМВ (методом ПЦР) и CD4+<50/мкл.

На долю ЦМВ–инфекции приходится 40% снижения зрительной функции при СПИДе. Второй частой причиной снижения зрения является осложненная катаракта. Отмечено, что выживаемость пациентов с ЦМВ–ретинитом и СПИДом снижается, если они не получают противовирусную терапию или у них развивается устойчивость ЦМВ к антивирусным средствам. В свою очередь устойчивость к препаратам появляется тем чаще, чем дольше живут больные СПИДом.

Токсоплазмозная инфекция также может вызывать некротизирующий ретинит. В отличие от иммунокомпетентных лиц при СПИДе очагов на глазном дне много, поражаются оба глаза. Характерным для токсоплазмозного ретинита является начало заболевания с поражения внутренних слоев сетчатки и выбросом экссудата в стекловидное тело в виде «шляпки гриба». Это отличает его от других форм некротизирующего ретинита. Затем воспалительный процесс захватывает более глубокие отделы сетчатки и сосудистой оболочки. При разрешении воспаления в этом месте образуются атрофические очаги с грубым отложением пигмента. Иногда воспаление может протекать в виде экссудативной отслойки сетчатки и осложняться развитием пролиферативной витреоретинопатии. Дифференциальная диагностика проводится с другими формами некротизирующих ретинитов. Лабораторная диагностика не всегда дает необходимые результаты: возможны ложноотрицательные реакции. Если в критическую фазу СПИДа развивается агаммаглобулинемия, у больных с токсоплазмозом не выявляются антитоксоплазменные антитела. В лечении токсоплазмоза назначают пириметамин по 50–100 в сутки в сочетании с сульфадиазином перорально по 1–1,5 г 4 раза/сут. Назначают также клиндамицин (2,4 г/сут.), кларитромицин (1 г 2 раза/сут. перорально), азитромицин 1,2–1,5 г/сут.) на протяжении 3–6 недель с последующей поддерживающей терапией пириметамином (25–50 мг/сут.) и сульфадиазином (2–4 г/сут.) или клиндамицином (0,9–1,2 г в сутки). Профилактика токсоплазмоза проводится при CD4+ <100/мкл и наличии в крови антител к токсоплазме.

У больных со СПИДом может развиваться острый некроз сетчатки , который является быстро прогрессирующим заболеванием вирусной природы. Вызывают острый некроз сетчатки вирусы герпетической группы, и наиболее часто из них – герпес зостер. Считается, что вирус является пусковым моментом в развитии аутоиммунного процесса, направленного против палочек и колбочек, что приводит к локальному иммунно–комплексному заболеванию и васкулиту сетчатки. Острый некроз характеризуется появлением на периферии сетчатки белых очагов, которые увеличиваются в размерах, сливаются между собой. Имеются четкие границы между пораженной и непораженной сетчаткой. По мере течения воспалительного процесса наступает сужение артерий, инфильтрация и экссудация вдоль сосудов, «муфты» и окклюзии артерий сетчатки. В некоторых случаях отмечаются паравенозные «муфты» и кровоизлияния в сетчатку. Нередко определяется отек диска pзрительного нерва. После резорбции экссудата выявляются ретинальные атрофические очаги, некроз сетчатки с образованием гигантских разрывов и последующей отслойкой сетчатки, которая возникает в 50–75% случаев и развивается в сроки от 1 до 3 месяцев от начала заболевания. Наличие окклюзивного васкулита сетчатки может приводить к возникновению зон ишемии и развитию неоваскуляризации сетчатки и/или диска pзрительного нерва. Наряду с этим присутствует передний увеит, витреит, склерит. Для лечения острого некроза сетчатки, вызванного herpes simplex назначают ацикловир в/в 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 сут., затем по 200 мг 5 раз/сут. до исчезновения клинических симптомов. Если процесс вызывается herpes zoster, дозу препарата увеличивают в 3–4 раза. Возможно назначение валацикловира внутрь по 1 г 2 раза/сут., фамцикловира внутрь по 250 мг 3 раза/сут. С целью купирования аутоиммунных реакций, играющих большую роль в патогенезе острого некроза сетчатки, назначаются глюкокортикоиды, однако их дозы зависят от уровня CD4+–лимфоцитов.

Среди других причин, вызывающих воспалительные заболевания глаза при СПИДе, можно назвать кандиды, микобактерии, плазмоцисты, криптококки и др. Особо следует подчеркнуть, что у больных со СПИДом ведущими в поражении могут быть системные проявления инфекции, поэтому в большинстве случаев дозы назначаемых препаратов согласуются с инфекционистами. Необходимо помнить, что глазные проявления нередко бывают первичной манифестацией СПИДа, поэтому при выяснении этиологии увеитов обязательно следует исключать ВИЧ–инфекцию.

Ни одно из глазных проявлений, связанных со СПИД, не вызывается напрямую вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Однако вирус изолирован из глазных тканей,идентифицирован в клетках на поверхности глаза, а также обнаружен в слезе.

Никакие проявления не уникальны для СПИД, но до ассоциации со СПИД они так редко встречались, что большинство офтальмологов с ними не знакомы. Опыт работы офтальмологов свидетельствует, что у больных со СПИД за время их болезни возникает либо одно, либо несколько заболеваний глаз.

Патология на глазном дне

Глазные осложнения встречаются у 70% больных СПИДом.

1. Микроангиопатии. Конъюнктивальная микроваскулопатия У 70-80% ВИЧ-позитивных пациентов отмечаются изменения микрососудовконъюнктивы, включающие расширение и сужение сосудов,образование микроаневризм. Эти изменения коррелируют с появлением микроангиопатии сетчатки.
2. Оппортунистические инфекции
3. Опухоли
4. Нейроофтальмологические поражения, связанные с интракраниальными инфекциями и опухолями

Первым проявлением изменений глазного дна при СПИДе является патология микрососудов. У 75% больных встречаются ишемические ватоподобные пятна на сетчатке, кровоизлияния и аневризмы. Частота этих изменений возрастаетпри количестве CD 4+ лимфоцитов менее 100 клеток в 1 мл. Микроангиопатия обычно протекает бессимптомно и является транзиторной, однако внекоторых случаях может способствовать атрофии зрительного нерва с появлением дефектов в поле зрения, нарушением цветового зрения и контрастной чувствительности.

В конъюктивальных сосудах изменения в крови включают зернистость кровяного столбика,связанную с агрегацией эритроцитов и уровнем кровотока. В сосудах сетчатки идентифицированы ультраструктурные изменения, заключающиеся в потере и дегенерации перицитов, отеке эндотелия клеток, утолщении базального слоя и сужении просвета капилляров.

Однако подобные изменения имеются при диабетической ретинопатии, неконтролируемой гипертонической ретинопатии, хронической миелогенной лейкемии, системной красной волчанке и т.д.

И здесь необходимо дать унифицированное объяснение сходству офтальмоскопических проявлений различных, несвязанных между собой заболеваний.

Они вызваны реологическими изменениями. При равных концентрациях более крупные молекулы, особенно наиболее асферичные из них, оказывают наибольшее влияние на агрегацию клеток и вязкость крови. Асимметричная молекула фибриногена, имеющая молекулярный вес приблизительно в 2 раза больший, чем у иммуноглобулинов, оказывает в 20 раз большее влияние на межклеточные взаимодействия.

Увеличение уровня фибриногена приводит к неспецифическому связыванию рядом расположенных клеток белками плазмы.Происходит агрегация эритроцитов –наиболее важная причина нарушения микроциркуляции. Это механизм утяжеления диабетических ретинопатий.

У больных СПИДом также имеется связь между уровнями фибриногена и тяжестью микроциркуляторных нарушений. Усиливает агрегацию эритроцитов увеличение уровней ЦИК ииммуноглобулинов. Анемия (низкий уровень гематокрита у больных приводит к транзиторным эпизодам усиления ишемии и образованию ватоподобных экссудатов.

Последние исследования показали, что в крови больных СПИДом повышен уровень триглицеридов (не менее 28,22 ммоль/л). На глазном дне было выявлено молочно-белое окрашивание ретинальных сосудов, начинающееся на периферии, но постепенно распростроняющееся к заднему полюсу.

2 механизма развития липемии:

1. Освобождаются цитокины как результат иммунного ответа триглицеридов на системную инфекцию.
2. Острые липидные изменения встречаются при использовании ингибиторов протеаз.

Гипотеза: игибиторы протеаз, используемые в лечении, структурно подходят к протеинам, кототорые регулируют метаболизм липидов. У больных СПИД липидные отклонения могут вызвать кардиоваскулярные болезни и панкреатиты.

Лечение

1. Терапия, снижающая уровень липидов.
2. Ацикловир, зидовудин, ламивудин, диданозин, триметоприм-сульфат, ксазол, рифабутин, фоскарнет.

Оппортунистическая инфекция в глазу

Оппортунистическая инфекция в глазу является серьезным осложнением течения заболевания у больных СПИДом. К настоящему времени в глазу идентифицированы вирусы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса, Herpes Zoster, Varicella Zoster), бактерии (Mycobacteria avium-intracellulare, стафилококк, стрептококк), грибковые инфекции (Criptococcus neoformans, Aspergillus Fumigatus,кандидоз, кокцидиоидоз, Histoplasma capsulatum), протозойные инфекции (Toxoplasma gondii,криптоспоридиоз, микроспоридиоз) и др. Так как развитие инфекции в глазу вызывает снижение зрения, то офтальмологи зачастую первыми фиксируют появление инфекционного процесса, который уже имеется во всем организме.

Цитомегаловирусная ретинопатия

Цитомегаловирусная ретинопатия - наиболее частое заболевание у больных со СПИД. Возникает у 30-40% ВИЧ-инфицированных пациентов в развитых странах, обычно при количестве CD4+-лимфоцитов ниже 100 клеток в 1 мл.Большинство взрослых инфицируются ЦМВ втечение жизни, но у здоровых лиц вирус не вызывает серьезного заболевания. Развитию данной патологии способствуют нарушения микроциркуляции, позволяющие проходить вирусным элементам через поврежденные сосудистые стенки в ретинальную ткань.

Интервал между диагнозом СПИД и некротизирующим ЦМВР составляет 9 месяцев. Этот эндотелиальный и нейротропный вирус вызывает лизис клетки и болезнь распространяется от клетки к клетке как при пожаре, имеются геморрагии, ишемические проявления (окклюзивный артериит), перифлебит и некроз тканей с мягкой гранулоцитной реакцией. Исследование передней камеры глаза и стекловидного тела обнаруживают незначительное воспаление, зрительный нерв поражается в 5% случаев.

Пациенты жалуются на:

• появление плавающих пятен,
• фотопсию,
• выпадение поля зрения,
• пелену перед глазами.

Наибольшие потери зрения связанны с прогрессированием ретинита, который приводит к разрушению макулы и отслойке сетчатки у 20% больных.

Лечение

Качество жизни больных значительно улучшилось после появления новых препаратов среди ингибиторов протеаз, которые могут применяться вместе с антивирусными средствами, такими как диданозин. Назначается всегда и немедленно, поскольку увеличивает выживаемость пациентов. В первые годы распространения заболевания у больных ЦМВ безвариантно развивалась слепота. Лечение альфа-интерфероном и интерлейкином- 2 не было успешным.

В лечении используется ганцикловир - в/в в дозе 10 мг/кг каждые 12 часов в течение 2-3 недель, затем по 5 мг/кг/день в течение недели, затем по 3,000 мг/день после 3 недель в/в введения.

Лечение проводится под контролем общего анализа крови, поскольку препарат вызывает нейтропению и тромбоцитопению. Его не следует назначать больным, у которых количество нейтрофилов менее 500/мк и уровень тромбоцитов менее 25000/мкл. Профилактика проводится ганцикловиром при наличии в крови антител к ЦМВ и CD4<75/мкл внутривенно 5 мг/кг/день по 5-7 дней через неделю. Можно использовать валтрекс.

В лечении также используется фоскарнет в/в. Препарат не вызывает миелосупрессии, может быть использован с азотимидином. Из-за полярности препарата он медленно входит в клетки, поэтому достаточно одной инъекции в день.

Применяют интравитреальные имплантанты – витрасерт – постоянно высвобождающие 1 мг вещества в час в течение 8 месяцев.

Цидофовир , который используется внутривенно и интравитреально в комбинации с пробенецидом .

Представляет интерес использование подкожно человеческого гранулоцитно- моноцитного стимулирующего фактора , который может стимулировать предшественники белых кровяных клеток.

Используется моноклональная терапия антиЦМВ антителами , ингибиторы протеаз (ритонавир по1200 мг/сут., нельфинавир (вирасепт) по 2250 мг/сут., индинавир по 2400мг/сут., саквинавир 2400мг/сут).

Применение антиретровирусной терапии привело к снижению распространенности ЦМВ- ретинита, изменению его течения, снижению выраженности воспаления.

Ветряная оспа и опоясывающий лишай обусловлены одним и тем же вирусом, относящимся к семейству вирусов герпеса (вирус герпеса человека тип 3). Вирус длительно персистирует в виде латентной инфекции, при активации которой (чаще у лицстарше 60 лет) протекает в виде опоясывающего лишая (опоясывающего герпеса).

Характерна везикулезная экзантема, инфекция поражает глазную ветвь тройничного нерва, поэтому пациенты жалуются на интенсивную боль. Патология встречается у 5-15% ВИЧ-инфицированных больных, чаще у лиц моложе 50 лет. Могут развиваться кератит, склерит, увеит, ретинит и энцефалит (офтальмо-дерматологический синдром).

У больных СПИД Herpes zoster выглядит сходно с острым некрозом сетчатки, появляются глубокие периферические очаги на уровне хориоидеи размером до 1/3 – 1/2 ДД (диаметра диска), иногда сливные, напоминающие цитомегаловирусный ретинит. Характерно диффузное утолщение всей сетчатки,вовлечение зрительного нерва.

Во всех случаях ретинит в заднем полюсе начинался с небольшого васкулита с сосудистыми муфтами. В исходе – атрофия и некроз сетчатки, бледный ДЗН и узкие сосуды. Возможна тракционная отслойка сетчатки из-за витреального воспаления.

Ретинит, вызванный вирусом опоясывающего герпеса, занимает второе место среди причин некротического ретинита у ВИЧ-позитивных пациентов (1-4%). Характерны быстрое развитие, вовлечение второго глаза, значительная потеря зрения.

Herpes zoster идентифицировали в хориоидальных образцах и витреальном аспирате энуклеированных глаз. Терапия предусматривает длительное комбинированное применение видарабина, ацикловира, фамцикловира, фоскарнета или ганцикловира.

Вирус простого герпеса

Вирус простого герпеса может поражать как передний, так и задний отдел глаза. При поражении переднего отдела глаза могут быть кератит и иридоциклит. При этом могут быть боль, светобоязнь, слезотечение, снижение чувствительности роговицы, снижение остроты зрения.

При поражении заднего отдела глаза изменения, выявляемые на глазном дне, сходны с изменениями при цитомегаловирусном ретините. Характерны быстрое развитие, вовлечение глубоких слоев сетчатки и множественные поражения, возможен некротический ретинит. Высок риск отслойки сетчатки, вовлечения второго глаза, быстрой потери зрения. Герпетический кератит у ВИЧ-инфицированных пациентов отличается склонностью к частому рецидивированию и резистентностью к терапии.

Лечение

В лечении герпетической инфекции используется ацикловир (зовиракс, виролекс) перорально по 0,2-0,4 г пять раз в сутки до выздоровления (стандартная схема). В тяжелых случаях разовая доза препарата может возрастать до 0,8 г, а при генерализованных формах ацикловир следует применять внутривенно по 10-12 мг/кг каждые 8 час. Также для лечения герпетической инфекции могут применяться фамцикловир (фамвир) по 250-500 мг, валацикловир (валтрекс) по 0,5-1 г 3 раза в сутки.

Criptococcus neoformans

Criptococcus neoformans – грибок, предрасположенный к поражению невральной ткани. Это сапрофит от 4 до 8 мм в диаметре, окруженный полисахаридной капсулой. Первоначальная локализация инфекции – язык, где грибок длительно персистирует в латентной стадии. Гематогенная диссеминация может поражать любой орган, особенно мозг (70-90% случаев).Это наиболее частая грибковая инфекция и без СПИД.

У больных возникает криптококковая оптиконейропатия, криптококковый менингит, арахноидит, часто со спаечным процессом в области турецкого седла, что требует хирургического рассечения спаек. Криптококковая инфекция у больных СПИДом возникает у 5-10% пациентов завремя их жизни, 10-15% которых имеют кожные поражения. Наиболее часто они располагаются на лице и шее, реже на туловище и конечностях.

Типичны папулы с крошками и центральной геморрагией, напоминающие контагиозный моллюск. Криптококк может вовлекать задний сегмент глаза, вызывая отек и атрофию ДЗН, эндофтальмит, хориоретинит. У больных может возникать неврологическая симптоматика, свидетельствующая о патологии ЦНС: фотофобия, диплопия, амблиопия, нистагм, офтальмоплегия, анизокория, блефароптоз.

Лечение

Амфотерицин В (1 мг/кг ежедневно) и флюцитозин (150 мг/кг ежедневно).

Также антиретровирусная терапия (индинавир 800 мг 3 раза в день, ставудин 40 мг 2 раза, ламивудин 150мг 2 раза в день). Полная клиническая ремиссия возникает примерно спустя 5 недель после начала терапии.

Синоорбитальный аспергиллез у больных СПИД

Синоорбитальный аспергиллез – обычно прогрессирующая, фатальная оппортунистическая инфекция у больных СПИД в стадии вторичных заболеваний.

Аспергиллы – сапрофитные грибы, живущие в нашем окружении. Они могут вызывать инвазивные и неинвазивные инфекции у иммунокомпетентных пациентов без СПИД.

Поражение орбиты и этмоидального синуса

Пациенты жалуются на головную боль, проптоз, наружные признаки воспаления минимальны, острота зрения - от 20/20 до 20/50. Всем пациентам рекомендуется хирургическое лечение – вскрытие и дренирование синусов, удаление масс.

В лечении используется амфотерицин В (в концентрации 1мг/мл), флюконазол (дифлюкан). В лечении также используются ингибиторы протеаз и ингибиторы обратной транскриптазы.

При ухудшении состояния и слабом эфекте от консервативного лечения пациентам выполненяется экзентерация орбиты.

Токсоплазмоз глаз при СПИДе

Развивается у 1-2% ВИЧ-позитивных больных. Характерно развитие умеренно выраженного воспаления, возникновение на сетчатке пигментированных рубцов. У ВИЧ инфицированных вовлекаются оба глаза,однако возможно и одностороннее поражение. Показано исследование на наличие в сыворотке IgM и IgG. При выраженной иммуносупрессии результаты могут быть отрицательными. В 50% случаев развивается токсоплазмоз головного мозга, протекающий в форме энцефалита.

Лечение

Клиндамицин, спирамицин, азитромицин, пириметамин, сульфаниламиды, фансидар, метакельфин.. Профилактика проводится при СD4< 200 мкл и наличии в крови антител к токсоплазме.

Клинический случай:

Больная 17 лет с токсоплазмозом и СПИД, жаловалась на внезапную потерю зрения на правый глаз. При исследовании выявлены IgG к токсоплазме в крови, острый увеит с диффузным расширением всех ретинальных сосудов, серозной макулярной отслойкой и пигментированным хориоретинальным рубцом.

В стекловидном теле – выраженная клеточная реакция.

На ангиографии выявлено просачиваниефлюоресцеина из ретинальных сосудов безсосудистой окклюзии. Подобный ангиит впервые описан в Японии как "морозный" (Frosten) ангиит ветвей ретинальных сосудов. Чаще это билатеральное воспаление оболочек всех ретинальных сосудов, однако одностороннее поражение также возможно.

Ангиит развивается при СПИД и токсоплазмозе, может сопутствовать лейкемии, лимфоме, аутоиммунным болезням, повышению титров к стрептолизину и вирусу Эпштейн-Барра. В идиопатических случаях рекомендовано лечение кортикостероидами внутрь.

В данном случае ангиит вторичен к токсоплазмозному хориоретиниту. Токсоплазмозный хориоретинит может считаться причиной ангиита на глазах с существующими хориоретинальными рубцами.

• диффузное расширение всехретинальных сосудов,
• перивенулярные геморрагии,
• серозная макулярная отслойка
• пигментированный хориоретинальный рубец

Лечение : 1мг/кг преднизолон, пириметамин, сульфадиазин ежедневно внутрь

Больной был назначен пириметаминвнутрь (0.05 г в сутки) в сочетании с сульфадиазином (6 г в сутки в четыре приема), а также преднизолон 1 мг/кг ежедневно внутрь. Спустя 2 дня инфильтрация стала меньше, начал формироваться хориоретинальный рубец. Спустя 3 месяца после начала лечения выявлены сужение ретинальных сосудов, изменение пигментации макулы и побледнение ДЗН.

Другие инфекционные поражение заднего полюса глаза

Лечение пневмоцисты:

триметоприм- сульфаметоксазол (ко-тримоксазол, бактрим, септрин, бисептол) по 1 табл. 3 дня подряд каждую неделю. При непереносимости – дапсон по 0,05 1 раз в сут. перорально, пентамидин (4 мг/кг 1 раз в сут.) плюс клиндамицин (далацин, климицин) 0,45 1 раз в сут. Перорально или парентерально по 0,6 г каждые 6 часов ежедневно.

Билатеральные бактериальные кератиты после лазерного кератомилеза у пациента со СПИД

55 летнему белому мужчине с миопией -5,0Д на ОД и-3,0Д на ОС был выполнен лазерный кератомилез. У пациента 10 лет назад была радиальная кератотомия на ОС. Оппортунистические инфекции отсутствовали. Лимфоциты Т-хелперы составляли 300 клеток/мм3. Пациент получал ингибиторы протеаз. Через день после операции появились белые инфильтраты на роговицах. Взят соскоб на бактериальную культуру на левом глазу. Диффузные инфильтраты закрывали радужку и хрусталик, в передней камере была клеточная реакция без гипопиона. В бактериальной культуре получены колонии золотистого стафиллококка, чувствительного к цефазолину. Visus пациента составил счет пальцев у лица OU.

Лечение:

капли цефазолин 50 мг/мл, тобрамицин15 мг/мл. Промыты клапаны и стромальные ложа 0,3% офлоксацином, бандажные контактные линзы поставлены на глаза.

Через 8 недель инфильтрат исчез на ОД, на ОС была выполнена сквозная кератопластика из-за низкого зрения 20/200. Через 9 месяцев visus ОД составил 20/25 с рефракцией -5,5 Sрh + 5,25 cyl 1200, на ОС 20/25 срефракцией -5,0 Sрh +2,75 cyl 250.

Общее здоровье пациента и Т-хелперы осталисьбез изменений.

ВЫВОД: избегать билатеральных хирургических вмешательств у пациентов с иммунодефицитом.

Интроокулярная В-клеточная лимфома у больных СПИД

У пациентов с ВИЧ повышенный риск развития экстранодальной лимфомы. Распространенность лимфом, связанных со СПИД, неходжкинских, составляет 20%. Глаза редко являются первичным проявлением болезни.

Диагноз базируется на клинических находках. При этом заболевании наблюдается ретинальные поражения и витриит.

Существует 3 типа В-клеточных интроокулярных лимфом (ретикулоклеточных сарком):

1. Ретинальная лимфома, связанная с первичной лимфомой ЦНС
2. Изолированная окулярная лимфома;
3. Хориоретинальная лимфома, связанная с системной лимфомой;

У пациента 37 лет диагностирован ВИЧ благодаря пневмонии (pneumocystic carinii). Развился ЦМВ-ретинит. СD4 Т-лимфоциты составили 13 клеток/мм3.

OU: выявлена клеточная реакция в передней камере и стекловидном теле, ретинальные поражения кремового цвета, геморрагии и эксудативная жидкость. Ретинальные поражения вовлекали верхне-назальный квадрант правого глаза и верхне-височный квадрант левого глаза. Выполнена витрэктомия и ретинальная биопсия верхне-височного квадранта левого глаза. Витреальная биопсия не выявила атипичных, злокачественных клеток, инфекционных организмов. На ретинальной биопсии выявлены участки некротизированной ретины и опухолевые клетки.

Пациента полностью обследовали (грудную клетку, живот, таз, мозг). Исследования были отрицательными. Ретинит захватывал новые участки глазного дна. Через 2 года visus составил 20/400 ОД и светочувствительность на ОС.

Слева: катаракта, атрофия ДЗН,склероз ретинальных сосудов. Появилась неврологическая симптоматика.

Проводимое лечение: ганцикловир 5мг/кг 2 раза в день, фоскарнет 90мг/кг каждые 12часов, радиотерапия (всего 450 Gy, 25 сеансов) . Пациент умер от осложнений, вызванных ЦНС-лимфомой.

Интраокулярная неходжкинская лимфома хорошо известна для иммунокомпетентных пациентов, но очень редка для ВИЧ-инфицированных пациентов. Неходжкинская лимфома ЦНС обычно проявляется как поражение сетчатки субретинального пространства зрительного нерва. Первоначальной локализацией ЦНС лимфомы может быть мозг, спинной мозг или глаз, с последующим распространением запределы ЦНС.

При системной лимфоме обычно вовлекается увеальный тракт, благодаря инвазии через хориоидальную циркуляцию. При системной лимфоме часто вовлекаются кости, язык, печень, ЖКТ. Системная лимфома у ВИЧ-негативных пациентов обычно ограничивается расположением в лимфоузлах более чем в 50% случаях.

При СПИД-системной лимфоме экстранодальная болезнь замечается у более чем 80%пациентов. Витрииты и бело-кремовые очаги характерны для всех локализаций. Ретинальная биопсия позволяет установить точный диагноз.

У больных лимфомами при СПИД эффективно облучение, системная химиотерапия (винкристин,адриамицин, блеомицин), используются ингибиторы обратной транскриптазы, ингибиторы протеаз, ганцикловир, фоскарнет.

Саркома Капоши

Высоковаскуляризированная безболезненная мезенхимальная опухоль, поражающая кожу и слизистые оболочки примерно у 25% ВИЧ-позитивных пациентов. У 20% таких пациентов выявляется бессимптомная саркома Капоши век или конъюнктивы, которая может иметь сходство с халазионом или субконъюнктивальным кровоизлиянием соответственно.

При саркоме Капоши эффективно облучение, хирургическое иссечение (при локализации опухоли на веках часто осложняется кровотечением), локальная криотерапия и внутриопухолевое введение винбластина. При распространенной саркоме Капоши показана системная химиотерапия.

Нейроофтальмологические симптомы

Нейроофтальмологические поражения встречаются у 10-15% ВИЧ-инфицированных пациентов. Они связаны с интракраниальными инфекциями и опухолями. Основные причины подобных нарушений – криптококковый менингит и энцефалит, лимфома ЦНС, интракраниальный аспергиллез, токсоплазмоз, нейросифилис и др. Сходные проявления характерны также для ВИЧ-индуцированной энцефалопатии, прогрессирующая мультифокальной лейкоэнцефалопатии, вызываемая паповавирусом.

У больных может возникать неврологическая симптоматика, свидетельствующая о патологии ЦНС: фотофобия, диплопия, амблиопия, нистагм, офтальмоплегия, анизокория, блефароптоз, параличи черепных нервов.

На глазном дне отмечают отек зрительного нерва, связанный с повышением внутричерепного давления, характерны выпадения поля зрения. В целях уточнения диагноза показано проведение ядерно- магнитного резонанса и люмбальной пункции с последующим цитологическим, культуральным исследованием ликвора и определением в нем различных антител и антигенов.

Лечение предусматривает облучение и химиотерапию в случае лимфомы и специфическую антимикробную терапию при обнаружении инфекционного агента. Раннее распознавание нейроофтальмологических симптомов способствует более успешному лечению опухолей мозга и инфекций у больных СПИД.

Общие принципы лечения СПИД

Базисная этиотропная терапия больных ВИЧ-инфекцией включает в себя противоретровирусую терапию (направленную на подавление репликации вируса) и химиопрофилактику вторичных заболеваний.

Противоретровирусная терапия.

К настоящему времени разработано значительное количество специфических антиретровирусных средств, которые по механизму действия подразделяются на 2 группы:

• ингибиторы обратной транскриптазы (нуклеозидные и ненуклеозидные). Нуклеозидные - зидовудин – АZT (азидотимидин, ретровир, тимозид) по 600 мг/сут, диданозин – ddi (видекс) по 250- 400 мг/сут, зальцитабин - ddc (хивид) по 2,25 мг/сут, ламивудин - ЗТС (эпивир) по 300 мг/сут, ставудин – d4T (зерит) по 60-80 мг/сут. Ненуклеозидные - невирапин (вирамун) по 400 мг/сут, делавердин (рескриптор) по 1200 мг/сут.
• ингибиторы протеазы. Индинавир (криксиван) по 2400 мг/сут. , саквинавир (инвираза) по 1800 мг/сут, нельфинавир (вирасепт) по 2250 мг/сут, ритонавир (норвир) по 1200 мг/сут.

Ранее противовирусная терапия осуществлялась одним только азидотимидином. При этом срок выживания от начала клинических проявлений СПИДа продлевался в среднем до 2 лет (в отличие от 6 мес без лечения).

С 1996 г. было предложено проводить комбинированную терапию ВИЧ-инфекции двумя, а лучше тремя препаратами Изучение сочетанного лечения выявило выраженный терапевтический эффект (до 80-90%) в сравнении с монотерапией (до 20-30%). Наиболее часто 2 синтетических нуклеозида (один из них, как правило, азидотимидин) сочетают с одним ингибитором протеазы.

Основным показанием к назначению противовирусной терапии является наличие вирусной репликации, при этом концентрация РНК ВИЧ в крови должна быть не менее 5000 копий/мл.

При невозможности выполнить ПЦР этиотропноt лечение назначается при наличии клинической симптоматики, а при ее отсутствии ориентиром является количество Т-хелперов менее 500/мкл.

Необходимо отметить, что целесообразно начинать комбинированную терапию на более ранних стадиях ВИЧ-инфекции, включая острую фазу. По мере прогрессирования болезни и перехода в стадию вторичных заболеваний эффективность сочетанного лечения падает.

Оценку эффективности противоретровирусной терапии осуществляют на основании следующих критериев:

• достижение клинической ремиссии,
• снижение уровня виремии вплоть до ее исчезновения,
• повышение содержания Т-хелперов.

В этой связи определять РНК ВИЧ и СД4-лимфоциты рекомендуется через 1 мес. от начала лечения и в последующие каждые 3-6 мес.

Многие эксперты считают, что комбинированную терапию нужно проводить пожизненно. Однако есть точка зрения, что необходимо после годичного курса лечения сделать перерыв, обследовать больного и при ее необходимости ее продолжить теми же препаратами или их заменить.

Кроме того, длительная антиретровирусная терапия способствует развитию резистентности вируса к данным препаратам. Вот почему при отсутствия снижения РНК ВИЧ в крови через месяц от начала лечения или при повышении ее уровня в три и более раз необходимо изменения в схему терапии. Основанием для этого является также снижение уровня Т-хелперов, клиническое ухудшение и токсические эффекты.

Замена препаратов производится путем отмены одного из них и назначения нового ингибитора обратной транскриптазы или протеазы при тройной терапии или присоединение второго ингибитора протеазы (всего 4 препарата).

Если больной получал двойную терапию, то добавляется третий препарат. В настоящее время существуют методы чувствительности ВИЧ к используемым средствам. Таким образом, использование комбинированной терапии, особенно на ранних стадиях ВИЧ-инфекцции, может, несомненно, способствовать не только значительному увеличению продолжительности жизни больных, но и улучшению ее качества, возвращению работоспособности, снижению их потенциальнй опасности для окружающих.