В 5% случаев рак матки возникает у женщин с наследственным неполипозным (синдром Линча), связанным с зародышевой мутацией генов репарации ДНК. Риск развития рака матки (обычно до наступления ) у подобных больных составляет 40%.
Симптомы
Наиболее распространенный симптом рака матки — ациклические маточные кровотечения — регистрируют у 90% женщин. Кровотечение в постменопаузе всегда указывает на патологические изменения. Самые частые причины маточных кровотечений в постменопаузе представлены ниже. У женщин в пременопаузе (особенно старше 35 лет) на злокачественный процесс в эндометрии могут указывать меноррагии или межменструальные кровотечения.
Этиология постменопаузальных кровотечений
- Экзогенный прием эстрогенов
- Эндометрит, вагинит, рак матки
Полипы эндометрия или шейки матки, гиперплазия эндометрия - Сочетание факторов (например, саркома тела матки, карункулы уретры, травма)
Клиническая картина
При объективном осмотре можно обнаружить ожирение, артериальную гипертензию и симптомы сахарного диабета. Признаки метастазирования, как правило, отсутствуют, но необходимо провести исследование грудной клетки, а для исключения асцита, гепатомегалии или пальпируемых опухолевых образований в брюшной полости — пальпацию и перкуссию живота.
При влагалищном обследовании наружные половые органы, влагалище и шейка матки не изменены. Тем не менее необходимы тщательная пальпация и осмотр. Развернутая или расширенная шейка матки может свидетельствовать о распространении патологического процесса с тела на шейку матки. Зависимо от стадии заболевания и присутствия других патологических изменений, в том числе аденомиоза и фиброза, матка может быть нормального размера или увеличенной. Для обнаружения метастазов или следует тщательно пропальпировать придатки матки. Гранулезоклеточная или эндометриоидная яичниковая опухоль может сочетаться с раком эндометрия.
Скрининг бессимптомных случаев
Скрининг населения на рак матки неосуществим, так как нет простого метода диагностики этого заболевания. Тем не менее скрининг может быть оправдан у женщин с высоким риском его развития (например, у пациенток с наследственным неполипозным колоректальным раком, поликистозом яичников, женщин с неизмененной маткой, получающих большие дозы эстрогена). Только у 50% больных раком матки при исследовании мазка по Папаниколау обнаруживают злокачественные клетки.
С 90-х гг. XX в. для исследования эндометрия начали применять трансвагинальное . Практически у всех женщин с гиперплазией или раком эндометрия отмечают утолщение последнего на 5 мм и более. формированию измененной ультразвуковой картины, что приводит к ложноположительным результатам.
Диагностика
Любой женщине с кровотечением в постменопаузе назначают трансвагинальное УЗИ. Если толщина эндометрия превышает 5 мм, требуется исследование ткани. Приборы для проведения биопсии эндометрия: кюретка Кеворкяна, виброаспиратор, промыватель Гравли и канюля Пиппеля. При их использовании точность исследования составляет 90%. Если при биопсии обнаруживают рак эндометрия, назначают лечение. При получении отрицательного результата биопсии или обнаружении гиперплазии эндометрия следует под общим наркозом провести гистероскопию с частичной дилатацией и выскабливание. Образцы ткани из эндометрия и эндоцервикса используют для исследования, позволяющего понять, распространяется ли опухоль на шейку матки.
У женщин в пременопаузе, имеющих факторы риска и страдающих ациклическими маточными кровотечениями, также проводят биопсию эндометрия. Невозможность выполнения других исследований или подозрительная ультразвуковая картина — показания к проведению гистероскопии, выскабливания матки. При обнаружении опухолевого очага в матке или влагалище биопсию следует выполнить немедленно.
В дополнение к полноценному объективному обследованию необходимо выполнение следующих лабораторных исследований: анализа крови, анализа мочи, определения активности печеночных ферментов, концентрации электролитов, мочевины, мочевой кислоты и креатинина в крови, а также коагулограммы. Проводят рентгенографию грудной клетки. КТ, МРТ брюшной полости выполняют при затрудненной , для обнаружения метастазов.
Патологические характеристики опухоли
В 75% случаев рак матки представлен эндометриоидными аденокарциномами. При обнаружении элементов плоскоклеточного эпителия опухоль называют аденокарциномой с плоскоклеточной дифференциацией. Железистый компонент таких опухолей разветвляется. Реже обнаруживают прозрачноклеточные опухоли, плоскоклеточные или серозные карциномы. Все они имеют более неблагоприятный прогноз.
Инвазивная аденокарцинома матки представлена пролиферативной железистой тканью с минимальным содержанием переходного эпителия. Стадия заболевания зависит от степени изменений архитектоники желез и выраженности ядерной атипии. Высокодифференцированные опухоли (1 степень) представлены тканью, похожей на нормальную. В среднедифференцированных опухолях (2 степень) железистые и сосочковые структуры перемешаны, присутствуют солидные участки. В низкодифференцированных опухолях (3 степень) железистые структуры становятся твердыми (солидными) и присутствует небольшое количество желез эндометрия.
Пути метастазирования
Пути распространения рака матки:
- — прямое распространение;
- — расщепление клеток, впоследствии проникающих в живот через фаллопиевы трубы;
- — лимфогенная диссеминация;
- — гематогенная диссеминация.
Наиболее частый путь метастазирования — прямое (контактное) распространение на смежные структуры. Опухоль может проникать в миометрий, пенетрировать серозную оболочку, спускаться на шейку матки. В редких случаях она может поражать влагалище, прямую кишку, мочевой пузырь.
Отдельные клетки могут проникать в фаллопиевы трубы, яичники, висцеральную или париетальную брюшину или сальник.
Лимфогенный путь распространения сопровождается глубоким проникновением опухоли в миометрий. Метастазы появляются сначала в тазовых лимфоузлах, потом в парааортальных, хотя могут возникать там одновременно. На 1 стадии рака матки частота вовлечения тазовых лимфоузлов — 12%, а парааортальных -8%. Лимфогенный путь распространения — причина возникновения рецидивов опухоли во влагалище.
Гематогенная диссеминация менее характерна, но может приводить к метастазированию в паренхиму органов, особенно легких и/или печени.
Стадии заболевания
Международная ассоциация акушеров-гинекологов в 1988 г. изменила клиническую классификацию рака эндометрия на хирургическую. В ней отражены патологические изменения по степени распространенности.
Лечение
Хирургическое лечение рака матки
Если нет медицинских противопоказаний к , всем пациентам проводят диагностическую с тотальной гистерэктомией и билатеральной сальпингоофорэктомией. В ходе операции для цитологического исследования забирают смывы перитонеальной жидкости. Даже если опухоль ограничена телом матки, у 15% пациентов цитологическое исследование дает положительный результат. Необходимо открыть и исследовать забрюшинное пространство, также удалить все увеличенные тазовые или парааортальные лимфоузлы. У пациентов высокого риска с серозными, прозрачноклеточными, опухолями 3 стадии с инвазией в миометрий не меньше чем наполовину или распространяющимися на шейку матки, следует проводить плановое хирургическое лечение с лимфаденэктомией, по крайней мере, тазовых лимфоузлов. Широко применяют хирургическую лапароскопию, включающую влагалищную гистерэктомию и билатеральную сальпингоофорэктомию с лимфаденэктомией или без нее (особенно у пациентов с ожирением или 1-2 стадией рака матки).
С созданием алгоритма хирургического лечения адъювантную лучевую терапию у пациентов с раком эндометрия стали применять реже. Существуют следующие рекомендации по ведению больных.
- Больных с 1-2 стадией карциномы эндометрия, ограниченной его внутренней половиной, можно вести без адъювантной терапии (например, стадия 1а или 1b, степень 1 или 2).
- Больным с высоким риском карцином без вовлечения тазовых лимфоузлов (т.е. любая стадия Iс, степень 3, прозрачноклеточные опухоли, серозный рак, рак матки стадии 2) проводятбрахиотерапию свода (без внешнего облучения тазовой области).
- Больным с одним вовлеченным тазовым лимфоузлом проводят внешнее облучение таза.
- Больным с множественным поражением тазовых лимфоузлов или доказанным поражением парааортальных узлов обширное облучение проводят таким образом, чтобы воздействовать на тазовые и парааортальные лимфоузлы.
- Больным с метастазами в придатки или сальник проводят химиотерапию карбоплатином или паклитакселом.
При невозможности хирургического лечения (по медицинским показаниям) можно использовать только лучевую терапию. Применяют сочетание внутриполостного и внешнего облучения. Пятилетняя выживаемость больных при этом на 20% меньше, чем у пациентов после гистерэктомии.
Гормональная терапия
Рак эндометрия у женщин младше 40 лет возникает редко. Как правило, его обнаруживают на ранних стадиях. Подобная категория больных обычно стремятся сохранить фертильность. Лечение высокими дозами медроксипрогестерона (по 200 мг ежедневно 2 раза в день) в течение 3-6 мес приводит к обратному развитию опухоли у двух третей пациенток, но часты рецидивы, поэтому необходим тщательный мониторинг.
Стадия 2
Если визуально шейка матки не изменена, а поражение диагностируют только при материала, полученного при выскабливании эндоцервикса (латентная 2 стадия заболевания), лечение может быть таким же, как на 1 стадии. Таким образом, выполняют тотальную гистерэктомию и билатеральную сальпингоофорэктомию (хирургическое лечение рака матки с последующей лучевой терапией).
Независимо от размеров шейки матки, альтернативным методом считают проведение радикальной гистерэктомии, билатеральной сальпингоофорэктомии одновременно с тазовой и парааортальной лимфаденэктомией. Если лимфоузлы не вовлечены, брахитерапии не требуется. При их поражении проводят курс внешнего облучения таза или облучения протяженного поля тазовой области.
Поздние стадии рака матки
На поздних стадиях лечение подбирают индивидуально. В качестве паллиативного лечения кровотечения и других тазовых симптомов необходимо по возможности удалить матку, маточные трубы и яичники. Если крупная опухоль распространяется на верхнюю половину живота, то подвижные метастазы опухоли, такие как сальниковый блок, следует удалить. Это позволяет улучшить качество жизни пациента, временно устранив дискомфорт в животе и асцит. Больным с поздними стадиями рака матки также необходимо проводить химиотерапию или применять оба метода лечения.
Химиотерапия при раке матки
У пациенток с раком матки становится более очевидной необходимость применения химиотерапии на поздних стадиях. Изучено использование комбинации цисплатина и доксорубицина, которую можно применять в качестве самостоятельного метода или в сочетании с облучением.
Возникновение рецидивов рака матки
Около 75% рецидивов возникают через два года после лечения. При обнаружении рецидива пациент должен пройти полное физикальное обследование и исследования, позволяющие обнаружить метастазы. Тщательный осмотр особенно важен после адъювантного лечения. Чаще рецидив опухоли обнаруживают в своде влагалища. Около 70-80% подобных рецидивов можно устранить с помощью лучевой терапии.
При метастазировании в другие области (например, в верхнюю часть брюшной полости, легкие и печень)назначают высокие дозы прогестинов и антиэстрогенов. Около одной трети всех рецидивирующих карцином эндометрия содержат рецепторы к эстрогену и прогестерону (более высокодифференцированные опухоли чаще содержат их). Как и при раке молочных желез, пациенты тем лучше отвечают на лечение, чем больше рецепторов к эстрогену и прогестерону содержит опухоль. На гормональную терапию отвечают около 80% таких больных, а при опухолях, не имеющих рецепторов, — 10% пациенток.
В качестве гормональных препаратов применяют медроксипрогестерон (ежедневно по 50 мг 3 раза в день или еженедельно в дозе 400 мг внутримышечно) или мегэстрол (ежедневно по 80 мг 2 раза в день). Если в процессе лечения прогестинами заболевание прогрессирует, можно провести курс химиотерапии. Комбинация карбоплатина и паклитаксела эффективна в 50% случаев.
Ведение после лечения рака матки
Периодические осмотры проводят каждые 3 мес в течение двух лет, каждые 6 мес в течение трех лет, а затем ежегодно. Обязательно следует выполнять исследование мазка по Папаниколау из свода влагалища у больных, не получавших лучевую терапию.
Прогноз при раке матки
Прогноз зависит от нескольких факторов: размера матки, гистологического типа опухоли, степени дифференцировки, глубины проникновения в миометрий, состояния лимфоузлов, присутствия перитонеальной жидкости и скрытых метастазов в придатки или верхние отделы живота. У больных с серозными и прозрачноклеточными карциномами эндометрия прогноз особенно плохой. Оба этих вида опухолей приводят к ранней диссеминации рака. Пятилетняя продолжительность жизни при их обнаружении не превышает 50% (даже для пациентов с I стадией заболевания на момент установления диагноза)
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургОпределение
Рак эндометрия является наиболее частым типом гинекологического рака и четвертым по частоте раком у женщин в большинстве стран мира (после рака молочной железы, толстой кишки и легких). Только в США ежегодно выявляют 35 000 новых случаев рака эндометрия и 6 000 женщин с этим заболеванием умирают. Кроме того, в течение последних десятилетий имеет место рост частоты рака эндометрия.
Относительно благоприятным фактором является то, что рак эндометрия имеет ранние симптомы и может быть точно диагностирован. Рак эндометрия занимает третье место среди причин смертности от гинекологического рака (после рака яичников и шейки матки). Рак эндометрия считают «эстрогензависимым» видом рака вследствие наличия сильной корреляции между утечкой экзогенных эстрогенов при отсутствии прогестерона и развитием рака эндометрии.
Причины
Доказано, что ожирение, хроническая ановуляция, раннее менархе, малое количество родов и поздняя менопауза (после 50 лет) связаны с увеличением риска рака эндометрия. Эти же факторы увеличивают также риск гиперплазии эндометрии. Степень риска прогрессии гиперплазии эндометрия в рак эндометрия зависит от типа гиперплазии. Наибольший риск прогрессии в рак (29% случаев при отсутствии лечения) имеет атипичная сложная гиперплазия эндометрия. Атипичная гиперплазия эндометрия имеет черты клеточной атипии (увеличение ядер, их неправильная форма, гинерхромазия, увеличение митозов т.п.).
Другие факторы риска включают сахарный диабет, гипертензию, наличие рака молочной железы или рака яичников, отягощенный семейный анамнез по раку эндометрия. Но эти факторы риска могут быть связаны с ожирением. С другой стороны, применение комбинированных оральных контрацептивов может предотвратить развитие рака эндометрия у женщин, принимавших КОК в течение не менее 12 мес.. Но, несмотря на известные факторы риска, эффективный скрининг рака эндометрия отсутствует. Ни цитологическое исследование по Папаниколау, ни биопсия эндометрия не могут считаться скрининговыми методами диагностики рака эндометрия. Некоторые специалисты предлагают как скрининговый тест рака эндометрия в постменопаузе определения толщины эндометрия (М-эхо) по данным ультрасонографии – толщина эндометрия у женщин в постменопаузе не должна превышать 4 мм..
Рак эндометрия возникает у женщин в пременопаузе (25%) и постменопаузе (75%) случаев. Средний возраст пациенток с раком эндометрия составляет 61 год, хотя заболевание нередко манифестирует в 50-59 лет. Большинство случаев рака эндометрия выявляются на ранних стадиях и имеют низкую степень градации, сопровождается более благоприятным прогнозом и меньшей смертностью больных.
Факторы риска рака эндометрия:
- отсутствие родов;
- поздняя менопауза;
- сахарный диабет;
- применение тамоксифена;
- ожирение;
- избыток массы.
Симптомы
Наиболее частым симптомом рака эндометрия являются нерегулярные маточные кровотечения (постменопаузальные кровотечения, меноррагии, посткоитальные или межменструальные кровотечения), которые имеют место у 90% больных. Некоторые пациентки в постменопаузе могут жаловаться на чрезмерные водянистые вагинальные выделения. Боль в грудной клетке и костях имеет место при метастатическом поражении. При объективном обследовании обращают внимание на наличие ожирения, гипертензии, сахарного диабета, признаков метастазами (плевральный экссудат , асцит, гепатоспленомегалия, генератизированная лимфаденопатия, наличие объемного образования в брюшной полости). При гинекологическом исследовании при ранних стадиях заболевания могут не проявляться патологические признаки. При более распространенных стадиях рака эндометрия зев шейки матки может быть открытым, шейка может быть твердой и увеличенной, тело матки может быть нормальных или увеличенных размеров. Важным моментом является оценка состояния придатков с целью выявления распространения заболевания или наличия сопутствующего рака яичников.
Прогностические факторы. Определяющим фактором прогноза рака эндометрия является стадия заболевания. Младшие пациентки обычно имеют лучший прогноз, чем больные старшего возраста. Гистопатологические градация опухоли является важным прогностическим фактором. Низкодифференцированные опухоли имеют высокую степень градации и худший прогноз относительно возможности распространения за пределы матки. Глубина инвазии в миометрий является вторым наиболее важным прогностическим фактором. Прогноз значительно ухудшается, если инвазия в миометрий превышает 1/3 его толщины.
Опухоли с высокой степенью градации и глубокой инвазией имеют больший риск метастазов в тазовые лимфоузлы, положительной перитонеальной цитологией и локальных рецидивов. Неблагоприятным фактором также является наличие инвазии в лимфоваскулярное пространство и отсутствие экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, а также анеуплоидность опухоли.
Важным прогностическим фактором рака эндометрия также является гистологический тип опухоли. Другие важные прогностические факторы включают наличие метастазов в тазовые лимфоузлы, начальный объем опухоли, распространение опухоли на шейку матки, метастазы в яичники и позитивные данные перитонеальных смывов. Опухоли размером > 2 см. имеют больший риск метастазов в лимфоузлы.
Классификация
Выделяют два разных патогенетических варианта рака эндометрия. Наиболее частым является рак эндометрия у молодых женщин в перименопаузе с наличием в анамнезе хронического эстрогенного воздействия. Этот тип рака получил название эстрогензависимых рака эндометрия (первый патогенетический вариант), который возникает путем прогрессии гиперплазии эндометрия. Такие опухоли обычно являются высокодифференцированными и имеют благоприятный прогноз.
Второй патогенетический вариант рака эндометрия относится к эстрогеннезависимому типу - этот тип рака обычно не ассоциируется с гиперплазией эндометрии и чаще возникает у старших худощавых женщин в постменопаузе. Этот рак является менее дифференцированным и имеет несколько худший прогноз.
Наиболее частым типом рака эндометрия аденокарцинома (эндометриоидная аденокарцинома в 80% случаев). Другие типы рака эндометрия включают муцинозные (5%), светлоклеточный (5%), папиллярный серозный (4%) и плоскоклеточный рак (1%). Инвазивная аденокарцинома чаще возникает вследствие пролиферации железистых клеток эндометрия. Степень аномалий этих железистых клеток составляет основу гистопатологических градации опухоли.
Метастатическое поражение эндометрия может иметь место при опухолях молочной железы, яичников, желудка, толстой кишки и поджелудочной железы. Около 3% случаев рака тела матки представлены саркомы, в частности саркомы эндометриальной стромы и злокачественными смешанными опухолями.
Диагностика
Хотя фракционное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки является «золотым стандартом» диагностики аномальных (нерегулярных) маточных кровотечений и рака эндометрия, современная офисная (амбулаторная) биопсия эндометрия имеет диагностическую точность 90-98%, не требует анестезии и не занимает операционного времени. Итак, в современных условиях, биопсия эндометрия становится стандартом ведения больных. Если адекватная биопсия эндометрия не может быть выполнена по причине дискомфорта пациентки, наличия цервикального стеноза или недостаточного количества полученного при биопсии материала, выполняют гистероскопию с фракционным выскабливанием эндометрия и эндоцервикса с целью визуализации поражения и получения данных прицельной биопсии.
Кроме биопсии эндометрии важным диагностическим мероприятием у пациенток в постменопаузы с вагинальными кровотечениями является цитологическое исследование эпителия шейки матки по Папаниколау. У 30-40% пациенток, больных раком эндометрия. имеющиеся аномальные данные мазка по Папаниколау.
Ультразвуковое исследование выполняют с целью выявления миомы матки, полипов и гиперплазии эндометрия, наличие объемных образований в области придатков матки, таза и печени. Дополнительные методы обследования при распространенных стадиях болезни включают рентгенографию органов грудной клетки, КТ и МРТ.
Профилактика
В большинстве случаев лечение рака эндометрия требует следующих мер:
- хирургического стадирования;
- тотальной гистерэктомии с двусторонней сальпинго-офоректомией (абдоминальная, лапароскопическая или вагинальная (при І стадии);
- послеоперационной лучевой терапии (преимущественно для пациенток с высоким риском рецидивного заболевания).
Показания к биопсии тазовых и парааортальных лимфоузлов, а также цитологического исследования перитонеальных смывов включают:
- III стадию рака эндометрия;
- II стадию рака эндометрия при размере опухоли> 2 см.;
- глубокую инвазию миометрия > 1/2 толщины;
- распространение опухоли на шейку матки;
- неблагоприятный гистологический тип опухоли (папиллярный серозный, светлоклеточный и аденосквамозный рак).
Биопсию сальника выполняют обычно при неблагоприятном гистологическом типе рака эндометрия (папиллярный серозный рак).
Согласно статистике, 5-летняя выживаемость при раке эндометрия (раке тела матки) в среднем составляет немногим более 60%. Самые благоприятные прогнозы (5-летняя выживаемость более 90%) имеют больные с высокодифференцированными опухолями, не имеющими глубокой инвазии миометрия, без (I стадия рака). На III и IV стадиях рака 5-летняя выживаемость составляет 32,1%, и 5,3% соответственно.
При запущенных формах заболевания даже в случае использования расширенных хирургических операций в комбинации с очень велика вероятность летального исхода от метастазов и рецидивов заболевания.
Большинство случаев рецидивирования при раке эндометрия приходится на первые 2 года после окончания терапии. С увеличением количества времени после операции вероятность развития рецидива резко снижается. Поздние рецидивы, возникающие спустя 5 лет и более, диагностируется достаточно редко (в 6% случаев).
Причины рецидивов и их локализация
Причиной развития рецидивов рака эндометрия может являться:Неадекватность объема лечения (хирургического и лучевого воздействия) в зоне опухоли,
- наличие в организме отдаленных метастазов.
Наибольшей агрессивностью и склонностью к рецидивированию обладают железисто-плоскоклеточные формы рака эндометрия.
Согласно статистическим данным, до 70% всех рецидивов рака эндометрия локализуется в латеральных отделах связочного аппарата матки и лимфоузлах таза.
Симптомы рецидива рака эндометрия
Основными рецидива рака эндометрия являются серозно-кровянистые или слизистые выделения из влагалища разной интенсивности. Однако выделения могут быть скудны или вообще отсутствовать, поскольку после лучевой терапии ткани остались поврежденными. Некоторые пациентки отмечают болезненные ощущения в нижней части живота, в области поясницы, крестца. При дальнейшем развитии заболевания у многих больных отмечается отек нижней конечности, снижение массы тела.Если ориентироваться на клинические признаки, то перспектива своевременного выявления рецидива рака эндометрия минимальна. Своевременное обнаружение возвращения онкологического процесса возможно только в процессе регулярного диспансерного обследования женщин, относящихся к группе риска.
При подозрении на онкологическую патологию показаны гистероцервикоскопия и гистологическое исследование соскобов. После установления диагноза осуществляется тщательное обследование пациентки – проводится физикальное, гинекологическое и лабораторное исследования, органов брюшной полости, цистоскопия, рентгенография грудной клетки, при необходимости – , экскреторная урография и пр.
Лечение и прогнозы
Лечебная тактика при рецидиве рака эндометрия разрабатывается для каждой пациентки индивидуально, с учетом причины возникновения рецидива и его локализации, биологических особенностей первичной опухоли, времени появления рецидивов и метастазов, клинических проявлений заболевания.Самым радикальным методом лечения рецидивов рака эндометрия признается хирургический метод – расширенная пангистерэктомия. Если такая операция по каким-либо причинам невозможна, показана простая экстирпация матки с придатками. После оперативного вмешательства обычно назначается прогестинотерапия и с использованием мощных источников излучения. Согласно статистическим данным, при своевременном обнаружении местного рецидива комплексное лечение обеспечивает 5-летнюю выживаемость для 68% больных.
В отдельных случаях при обнаружении изолированных метастаз в области подвздошных лимфатических коллекторов может быть проведена операция по их удалению трансперитонеальным или экстраперитонеальным доступом. Имеются случаи успешного хирургического лечения одиночных отдаленных метастазов при рецидиве рака эндометрия в брыжейке тонкой кишки и в легких.
Обычно больные с отдаленными метастазами признаются неоперабельными, им назначается и симптоматическое лечение. В целом прогноз для больных с отдаленными метастазами при рецидиве рака эндометрия очень плохой – только 10-15% пациенток доживают до 1 года после их обнаружения.
Профилактика рисков возникновения рецидива
Определяющее влияние на результаты лечения рецидивов рака эндометрия имеет их своевременное выявление. Поэтому после завершения курса лечения первичного рака обязательным является регулярное диагностическое обследование больных (раз в полгода в первые 2 года, затем – раз в год), независимо от наличия у них симптомов и жалоб.Для уменьшения рисков развития рецидивов важно также заботиться о защите от эрозий и других повреждений слизистой матки, от заражения половыми инфекциями. Больным, перенесшим операцию по удалению рака эндометрия, следует исключить чрезмерные физические нагрузки, поднятие тяжестей, курение и алкоголь.
Где можно осуществить лечение рецидива рака эндометрия?
На нашем сайте представлено много зарубежных медицинских учреждений, готовых на высоком уровне оказать качественную медицинскую помощь по лечению рецидива рака эндометрия. Это могут быть, например, такие клиники, как:В Университетской клинике города Эссена в Германии лечение онкологических заболеваний является одним из главных направлений деятельности. Клиника использует самые современные методики терапии, применяя, например, такие высокотехнологичные методы лечения, как протонная стереотаксическая терапия.
Резюме. Приведено описание диагностики и лечения пациентки в возрасте 79 лет с метастатическим поражением паховых и подвздошных лимфатических узлов спустя 12лет после проведения лечения по поводу рака тела матки III стадии (pT1cN1M0).
Онкопоиск выполнялся с помощью ПЭТ КТ исследования .
За последнее десятилетие в Украине отмечено значительное повышение заболеваемости раком тела матки (РТМ)рак матки. На сегодняшний день РТМ прочно удерживает 4-е место в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями и продолжает оставаться самой частой злокачественной опухолью женских половых органов. По данным Национального канцер-реестра в 2006 г. в Украине заболеваемость РТМ составляет 23,8 случаев на 100 тыс. женского населения .
Рецидивы (Р) являются одной из ведущих причин неудач в лечении РТМ. Частота возникновения Р варьирует от 28-40% при железисто-плоскоклеточном раке до 5-10% при высокодиффе-ренцированной аденокарциноме эндометрия . Более 80% Р возникает в первые 2 года после радикального лечения . С увеличением промежутка времени после операции прогрессивно снижается вероятность появления местного Р. Развитие Р РТМ наиболее часто отмечают в течение 16-21 мес. По срокам клинического проявления Р разделяют на ранние, установленные в первые 2 года после операции, и поздние, выявленные в срок более 2 лет. Причинами возникновения ранних Р являются крайне агрессивное течение, имплантационный путь метастазирова-ния, неадекватный объем хирургического вмешательства. Причины и сроки возникновения поздних Р не определены и достаточно не изучены.
Приводим описание показательного клинического случая наблюдения больной с РТМ, у которой возник Р спустя 12 лет после проведенного лечения.
Больная М., 79 лет, поступила в онкогине-кологическое отделение Института онкологии АМН Украины с диагнозом «рак тела матки» III стадии (рТ1сШМ0), состояние после комбинированного лечения, Р заболевания. Сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность I ст., хронический гастродуоденит.
Из анамнеза установлено, что 13 лет назад по поводу РТМ III стадии (рТ1сШМ0) пациентке провели комплексное лечение рака матки- пангистерэктомию с правосторонней подвздошной лимф-аденэктомией, резекцией большого сальника; адъювантную лучевую терапию и химиотерапию. Причина отказа от левосторонней подвздошной лимфаденэктомиии во время первичной операции не установлена. Послеоперационное морфологическое заключение: умеренно-дифференцированная аденокарцинома эндометрия с глубокой инвазией миометрия, яичники не изменены. В исследуемых правосторонних лимфатических узлах - метастазы аденокарциномы. Большой сальник без патологии. В послеоперационный период получила курс лучевой терапии на область малого таза (СОД - 40 Гр), а также 6 курсов полихимиотерапии по схеме САР (цис-платин - 100 мг/м 2 , доксорубицин - 50 мг/м 2 , циклофосфамид - 600 мг/м 2) с интервалом 3- 4 нед между курсами. После проведенного лечения больную наблюдали более 12 лет.
После длительной ремиссии пациентка обратилась с жалобами на объемное образование в левой паховой области, боль, отечность левой нижней конечности. Больной провели рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную томографию органов брюшной полости, гастроскопию, колоноскопию, ЭКГ, при общем исследовании выявлены признаки сдавления левой бедренной артерии, конгломерат метастатически трансформированных паховых и подвздошных лимфатических узлов слева. Метастатическое поражение других групп лимфатических узлов и метастазы других локализаций не установлены. Результаты осмотра: в левой пахово-подвздошной области опухоль до 10 см в диаметре (рис. 1а, б) плотноэластической консистенции, умеренно подвижна, отек левой нижней конечности. При ректо-вагинальном осмотре: влагалище заканчивается слепо, матка с придатками отсутствуют, слева в подвздошной области определяется ограниченно подвижное объемное образование до 3-4 см. Слизистая прямой кишки на высоте пальца не изменена.
После предоперационной подготовки в плановом порядке произведена бедренно-паховая и ретроперитониальная подвздошная лимфаден-эктомия с дренированием послеоперационной
Макропрепарат, удаленный единым блоком, представлял собой конгломерат метастатически пораженных паховых и бедренных лимфатических узлов солидного строения с кровоизлияниями и множественными некрозами и группы подвздошных лимфатических узлов (рис. 3 а, б). Морфологическое заключение: метастазы адено-карциномы тела матки.
Послеоперационный период протекал с выраженным отеком в области послеоперационной раны и лимфостазом левой нижней конечности. С 1-го по 5-й день после операции по дренажу выводилось до 500 мл лимфы. Повышение температуры тела до 38 °С отмечалось в первые 3 дня. Начиная с 10-го дня после операции отек послеоперационной раны и лимфостаз левой нижней конечности постепенно регрессировали. На 14-е сутки удален дренаж, сняты швы. Заживление раны - первичным натяжением. После проведенного курса лучевой терапии на область послеоперационной раны пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Следует отметить, что вопрос о необходимости выполнения двухсторонней подвздошной лимфаденэктомии у больных с РТМ до сих пор остается дискуссионным, так как не выработаны четкие показания для ее выполнения. В одних клиниках лимфаденэктомия является рутинным объемом хирургического вмешательства без достаточных показаний, в других - не выполняется и в тех случаях, где она показана.
Подвздошная лимфаденэктомия у пациенток с Р ТМ должна проводится не только при низкой дифференцировке, глубокой инвазии опухоли и переходе на цервикальный канал, но и в случаях клинического подозрения на метастатическое поражение лимфатических узлов при их ревизии во время операции. Проведение после хирургического этапа адъювантной терапии (лучевая терапия, химиотерапия или лучевая терапия + химиотерапия) при распространенном опухолевом процессе значительно улучшает отдаленные результаты лечения.
Больным с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов после проведения комплексного лечения необходимо проводить тщательное врачебное наблюдение на протяжении всей жизни - региональные Р могут возникать в любые сроки наблюдения, даже когда пациентка считается полностью излеченной (в данном наблюдении через 12 лет).
Возраст больной не должен являться противопоказанием для лечения этой категории пациенток.
Дополнительная информация по диагностике
Л.И. Воробьева, А.В. Турчак, М.П. Безносенко
Институт онкологии АМН Украины, Киев, Украина
Ключевые слова: рак тела матки, лимфатические узлы, поздний рецидив(12лет после первичного лечения), лимфаденэктомия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антипов ВА, Новикова ЕГ, Шевчук АС. Проблема лимфаденэктомии в онкогинекологии. Современ технол и диагност и лечение гинекол заболеваний (сборник статей). М, 2004: 223-4.
2. Баринов ВВ. Мировые стандарты и результаты лечения рака эндометрия. Матер V Рос онкол конфер. М, 2001: 42.
3. Ульрих ЕА, Нейштадт ЭЛ, Зельдович ДР, УрманчееваАФ. Комплексное лечение больных серозно-папиллярным раком. Матер науч-практ конф, посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ (Санкт-Петербург). СПб, 2003: 233-4.
4. Урманчеева АФ, Ульрих ЕА, Нейштадт ЭЛ и др. Серозно-папиллярный рак эндометрия (клинико-морфологические особенности. Вопр онкологии 2002; 48 (6): 679-83.
5. Кузнецов ВВ, Нечушкина ВМ. Хирургическое лечения рака тела матки. Практ онкология 2004; (17): 25-32.
6. Вакулюк АП, Комисаренко НИ. Сравнительный анализ заболеваемости, диагностики и лечения рака эндометрия. Матер Х з‘1зду онколопв Украши. К, 2001: 7.
7. Манжура ЕП, Захарцева ЛМ, Мицкевич ВЕ, Джулакян ГЛ. Дифференцированный подход в лечении больных с разными морфологическими формами рака эндометрия. Матер III съезда онкол радиол стран СНГ. Минск, 2004: 208-9.
DELAYED RELAPSE OF HYSTEROCARCINOMA (CLINICAL CASE)
L.I. Vorobyeva, A.V. Turchak, M.P. Beznosenko
Summary. The report describes diagnostics and treatment of a 79 years-old-patient with metastatic lesions of the inguinal and iliac lymph nodes 12 years after the treatment for stage III hysterocarcinoma (pT1cN1M0).
Key Words: hysterocarcinoma, lymph nodes, relapse, 12 years after primary treatment, disorders, lymphadenectomy.
Адрес для переписки:
Воробьева Л.И.
03022, Киев, ул. Ломоносова, 33/43 Институт онкологии АМН Украины, отделение онкогинекологии.
ОНКОЛОГИЯ. Т. 9 . № 2 . 2007
Владельцы патента RU 2250077:
Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для своевременного определения времени прогрессии рака тела матки и назначения адекватного лечения. Способ прогнозирования развития рецидива при раке тела матки включает биохимическое исследование в ткани злокачественной опухоли и эндометрия, при этом до и после проведения комплексного лечения определяют активности катепсина Д и кислотостабильных ингибиторов, рассчитывают коэффициент соотношения катепсина Д и кислотостабильных ингибиторов, и при уровне коэффициента, превышающем показатели, характерные для ткани интактного эндометрия, более чем в 2,4-2,8 раза, прогнозируют развитие рецидива рака эндометрия в срок до 6 месяцев. Технический результат - возможность выявления развития патологического процесса до клинического его проявления.
Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано для своевременного определения времени прогрессии рака тела матки и назначения адекватного лечения.
Известно исследование катепсина Д в ткани опухоли молочной железы. Показано, что при инвазивном протоковом раке отмечается более высокая концентрация фермента, чем при других гистоформах опухоли. Отмечается также корреляция между повышенной концентрацией катепсина Д и наличием метастазов в лимфатических узлах. Авторы указывают, увеличение концентрации катепсина Д имеет такое же прогностическое значение для диагностики наличия доброкачественной патологии в молочной, прежде всего пролиферативной гиперплазии с атипией (Garcia-Fantini M., Garcia-Alba М., Garcia-Fantini M. Relacion entre ia catepcin D у otros Factores de pronstico en el cancer de mama. Estado actual de los cjnjcimientos // Toko-ginecol.pract.-1998. - 57, №627. - C.79-82).
Однако определение концентрации катепсина Д не исследовалось в ткани опухолей эндометрия и не позволяет оценить направленность развития процесса.
Известен способ исследования активности пероксидазы в опухолевой ткани эндометрия. Показано, что в опухолевой ткани активность пероксидазы выше, чем в нормальной. Обнаружено повышение активности пероксидазы как в опухолевой, так и в пограничной с ней нормальной ткани эндометрия при менее благоприятных клинико-морфологических характеристиках опухоли: более поздние стадии рака тела матки, долее глубокой инвазии в миометрий, более низких уровнях дифференцировки опухоли (Васильев Д.А., Коваленко И.Г., Квачевская Ю.О., Бахидзе Е.В., Чепик О.Ф., Берштейн Л.М. Активность пероксидазы в ткани тела матки человека: связь с клинико-морфологическими особенностями рака эндометрия // Вопросы онкологии. - 2001. - Т.47, №5. - С.575-579).
Однако несмотря на то что сами авторы отмечают важность использования активности пероксидазы в ткани опухоли эндометрия, они не использовали этот показатель для прогноза развития рецидива рака тела матки. Авторами также не была изучена активность пероксидазы в ткани опухоли эндометрия до и после комплексного лечения больных раком эндометрия, а это не дает возможности считать исследуемый показатель патогенетически обусловленным и применять его для прогноза развития злокачественного процесса.
Целью изобретения является возможность раннего выявления рецидива рака тела матки.
Поставленная цель достигается тем, что в ткани злокачественной опухоли тела матки до и после комплексного лечения, включающего в себя химиотерапию и последующее оперативное вмешательство, определяют активность катепсина Д и кислотостабильных ингибиторов (КСИ), высчитывают коэффициент их соотношения. При снижении данного коэффициента менее, чем в 2 раза после проведения комплексного лечения по сравнению с исходными цифрами, прогнозируют развитие рецидива рака тела матки.
Были исследованы 37 больных раком тела матки III стадии, находившихся на лечении в гинекологическом отделении РНИОИ и подвергнутых комплексному лечению, включающему предоперационную химиотерапию и операцию.
Обнаружено, что до лечения величина коэффициента соотношения: катепсин Д/КСИ варьировалась в пределах 10,6±2,1, что свидетельствует о высокой степени злокачественности процесса в ткани опухоли эндометрия и выраженном инвазивном потенциале.
После проведения неоадъювантной химиотерапии и последующей операции коэффициент соотношения катепсин Д/КСИ имел два варианта значений. У 28 больных, прооперированных с 1998 по 2002 годы, он колебался в пределах от 1,8 до 5,3, то есть снижение данного показателя было в 2 и более раза по сравнению с таковым до лечения. У 9 пациенток величина коэффициента катепсин Д/КСИ изменялась от 5,5 до 8,3, то есть снижалась менее чем в 2 раза по сравнению с результатами до лечения.
Дальнейшее наблюдение за этими 9 пациентками выявило возникновение у них рецидива рака тела матки в сроки от 4 до 6 месяцев.
Изобретение “Способ прогнозирования рецидива рака тела матки” является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины в области прогнозирования возможности развития рецидива опухоли. Новизна изобретения заключается в том, что в ткани опухоли до и после лечения определяют уровень активности катепсина Д и кислотно-стабильных ингибиторов и по характеру изменения коэффициента их соотношения прогнозируют вероятность появления рецидива. Такой способ прогнозирования является новым и дает возможность своевременно принять меры для предотвращения развития рецидива опухоли тела матки.
В открытых источниках информации России, стран СНГ и зарубежья указаний на аналогичный способ прогнозирования развития рецидивов рака эндометрия нами не обнаружено.
Изобретение является промышленно применимым, так как может быть воспроизведено и многократно повторено в лечебных учреждениях здравоохранения.
Способ осуществляется следующим образом.
Навеску ткани опухоли эндометрия в количестве 100 мг измельчали в гомогенезаторе с 1 мл холодного физиологического раствора. Полученный гомогенат центрифугировали 30 мин при 18000 об/мин. Осадок отбрасывали, а в супернатанте определяли катепсин Д и КСИ, вычисляли коэффициент их соотношения.
Ход определения катепсина Д: в опытную пробу вносят 0,3 мл ацетатно-аммиачного буфера рН 2,2, добавляют 0,4 мл раствора гемоглобина и 0,1 мл 10% гомогената ткани, перемешивают, инкубируют 30 мин при 37°С. Затем добавляют 0,8 мл 0,3 N ТХУ, центрифугируют 30 мин при 3000 об/мин. Затем к 0,5 мл центрифугата добавляют 1 мл 4% NaOH и 0,5 мл реактива Фолина, выдерживают 15 мин в темноте и спектрофотометрируют при длине волны 680 нм против контрольной пробы, произведенной аналогичным способом, с той лишь разницей, что 0,3 N ТХУ добавляют до инкубации пробы в термостате.
Ход определения КСИ: в опытную пробу, содержащую 0,6 мл смеси из 10% гомогената ткани опухоли, 0,9% NaCl, 0,01 NHCl и 0,5 N КОH добавляем 0,2 мл трипсина и инкубируем 15 мин при 20°С. Затем добавляем 0,2 мл трис-НСl буфера рН 7,6, 1 мл раствора казеина и инкубируем 20 мин при 37°С. После этого добавляют 3 мл 5% раствора ТХУ, центрифугируют 30 мин при 3000 об/мин и спектрофотометрируют при 280 нм против контрольной пробы, в которую ТХУ вносят до инкубации в термостате.
Примером применения способа могут служить выписки из историй болезни.
1. Больная С., 69 лет, история болезни №16712/о обратилась на “Открытый прием” в РНИОИ с жалобами на кровотечения в менопаузе.
Осмотрена онкогинекологом. При бимануальном осмотре обнаружена уплотненная увеличенная соответственно размерам 9-10-недельной беременности матка, ограниченная в подвижности за счет инфильтрации в параметральной клетчатке с двух сторон, не доходящей до стенок таза. Придатки с двух сторон не исследовались. При визуальном осмотре шейки матки и стенок влагалища патологических изменений обнаружено не было. Заподозрен рак тела матки.
Комбинированное сонографическое исследование обнаружило в полости матки патологические эхо-негативные участки, занимающие область дна и нижний сегмент; опухолевидное образование инфильтрировало больше половины толщины эндометрия, а на отдельных участках прорастало стенку матки до серозного покрова.
Сонографическая картина соответствовала карциноме эндометрия.
Для уточнения диагноза и лечения больная госпитализирована в гинекологическую клинику РНИОИ, где с целью верификации процесса ей произведена биопсия эндометрия. Морфологическое заключение №151627-29 - умеренно-дифференцированная аденокарцинома.
Опухолевая ткань, полученная в результате биопсии, была направлена для определения величины коэффициента соотношения катепсин Д/КСИ.
Были получены следующие результаты биохимического исследования: активность катепсина Д была равна 284,1 нМ/г белка, а активность КСИ-33,1 нМ/г белка. Соотношение составило 8,5.
Ввиду наличия исходно неоперабельного рак тела матки, по распространенности соответствующего 111a стадии заболевания, больной был проведен 12-дневный курс локальной внутриматочной комбинированной терапии, который включал интерстициальное введение в перифокальную опухолевую зону циклофосфана и контактную депонирующую химиотерапию адриамицином и фторурацилом.
Непосредственный эффект неоадъювантной химиотерапии позволил после курса лечения выполнить операцию адекватного объема: пангистерэктомию с ревизией регионарных тазовых лимфатических узлов.
Послеоперационное морфологическое исследование подтвердило наличие умеренно дифференцированной аденокарциномы с выраженными явлениями терапевтического патоморфоза - гистоанализ №164111-118, инфильтрирующей миометрий.
Фрагменты опухолевой ткани эндометрия, взятой из удаленного препарата, были подвергнуты биохимическому исследованию, в результате которого были получены данные, отличающиеся от исходных. Так, активность катепсина Д была равна 96,5 нМ/г белка, а активность КСИ 42,7 нМ/г белка. Соотношение составило 2,3.
После операции больная в соответствии с запланированным объемом комплексного лечения получила курс радиотерапии в виде наружного облучения и брахитерапии.
Больная после комплексного лечения наблюдается в течение 43 месяцев без признаков рецидива и метастазов.
2. Больная Г., 63 лет, история болезни №8243/е, направлена для консультации в поликлинику РНИОИ с подозрением на рак тела матки. Из анамнеза: после десятилетней постменопаузы у больной в течение трех месяцев отмечаются периодические метроррагии. По месту жительства в ЦРБ произведено цитологическое исследование выделений из цервикального канала - обнаружены клетки, напоминающие карциноматозные.
После гинекологического осмотра, проведенного в РНИОИ, обнаружена больших размеров матка, увеличенная соответственно 12-14-недельной беременности, с инфильтрацией нижнего маточного сегмента и параметральной клетчатки. Подвижность матки ограничена. Пальпируется опухолевидное образование, исходящее из правых придатков матки, размерами 4×3×5 см. Ультразвуковое исследование подтвердило наличие опухоли в полости матки, занимающей 2/3 объема, с инвазией в стенку матки на глубину более половины толщины. В правом яичнике заподозрен метастаз опухоли тела матки.
Больная госпитализирована в гинекологическую клинику РНИОИ. Для верификации процесса произведена биопсия эндометрия. Гистологический анализ №326189-92 - низкодифференцированный рак.
Клинически была установлена IIIa стадия заболевания с метастатическим поражением правого яичника.
Во время биопсии ткань эндометрия направлена на биохимическое исследование. Активность катепсина Д в ткани составила 310,7 нМ/г белка, активность КСИ 26,3 нМ/мг белка. Соотношение составило 11,8.
Ввиду распространенности процесса больная получила курс локальной внутриматочной комбинированной химиотерапии с частичным эффектом: при бимануальном исследовании и по данным УЗИ отмечено уменьшение объема матки на 1/3 и регресс опухоли эндометрия почти на 50%.
Следующим этапом лечения произведена хирургическая операция в объеме пангистерэктомии и омнетэктомии.
Послеоперационное морфологическое исследование опухоли эндометрия позволило отнести ее к низкодифференцированному светлоклеточному раку с глубоким инфильтративным ростом. В опухоли отмечен терапевтический патоморфоз 1-11 степени - гистоанализ №407993-998.
Биохимическое исследование удаленной опухолевой ткани показало следующие результаты: активность катепсина Д равна 219,8 нМ/г белка, КСИ - 32,7 нМ/г белка. Соотношение составило 6,7.
После операции больная получила полный курс лучевой терапии к 4 курса полихимиотерапии с препаратами платины, однако через 4 месяца наблюдения у пациентки обнаружен локальный рецидив.
Технико-экономическая эффективность способа заключается в возможности объективной оценки состояния направленности развития патологического процесса; своевременного прогнозирования развития рецидива; принятия адекватных лечебных мероприятий.
Способ прогнозирования развития рецидива при раке тела матки, включающий биохимическое исследование в ткани злокачественной опухоли и эндометрия, отличающийся тем, что до и после проведения комплексного лечения определяют активности катепсина Д и кислотостабильных ингибиторов, рассчитывают коэффициент соотношения катепсина Д и кислотостабильных ингибиторов и при уровне коэффициента, превышающем показатели, характерные для ткани интактного эндометрия, более чем в 2,4-2,8 раза, прогнозируют развитие рецидива рака эндометрия в срок до 6 месяцев.
Похожие патенты:
Изобретение относится к иммунодиагностике и может быть использовано для обнаружении рецидивов и метастазов до их клинического проявления у больных раком легкого и определения сроков и вида противоопухолевой терапии после проведения оперативного удаления очага поражения.