Туберкулез (tuberculosis) - хроническое инфекционное заболевание, которое вызывается микобактерией туберкулеза (палочкой Коха). Она попадает в слизистую оболочку полости рта (СОПР) гематогенным, лимфогенным или экзогенным (воздушно-капельным или алиментарным) путем, обусловливая первичные и вторичные проявления инфекции.
На СОПР у 1% больных туберкулез проявляется, главным образом, вторично (как последствие туберкулеза легких, суставов, кожи) в виде туберкулезной волчанки , мил-лиарно-язвенного туберкулеза и чрезвычайно редко - колликвативного туберкулеза - скрофулодермы .
Первичный туберкулез СОПР и губ (изолированное туберкулезное поражение) практически не встречается в связи с тем, что СОПР мал о восприимчива к микобактериям туберкулеза, хотя результаты исследований показывают, что даже неповрежденная СОПР может инфицироваться палочкой Коха при контакте.
Развитие первичного туберкулезного комплекса возможно у детей на месте вторжения возбудителя. Через 8-30 дней (инкубационный период) возникает болезненная язва, размером 10-15 мм, с подрытыми неровными краями, и грязно-серым дном, которая сопровождается лимфаденитом. Лимфатические узлы при этом могут нагноиться и прорвать. Через 2 недели -1 месяц язва постелен но исчезает сама по себе, без лечения.
Туберкулезная волчанка (lupus vulgaris) является наиболее частой формой проявления вторичных туберкулезных поражений челюстно-лицевой области. Основным первичным элементом туберкулезных поражений СОПР является люпома - специфический туберкулезный бугорок (tuberculum) красного или желто-красного цвета, мягкой консистенции, размером 1-3 мм в диаметре. Располагаются они группами: свежие образуются по периферии, а находящиеся в центре склонны к творожистому распаду и слиянию с соседними бугорками. При этом образуются неглубокие язвы с мягкими неровными, подрытыми, краями, выстланные ярко-красными или желто-красными папилломатозными малиноподобными разрастаниями, покрытыми желтоватым налетом, которые легко кровоточат.
По клиническому течению, которое характеризуется длительностью, туберкулезная волчанка проходит инфильтративную, бугорковую, язвенную и рубцовую стадии . Располагаются поражения туберкулезной волчанки преимущественно на коже лица (в виде «бабочки») распространяясь на верхнюю губу, красную кайму, реже - на СО десен и альвеолярного отростка верхней челюсти в области фронтальных зубов, верхней губы и щек, твердого и мягкого неба, где поражение чаше представлено язвой неправильной формы с подрытыми краями, а дно выполнено кровоточащими грануляциями.
Иногда процесс локализуется только на красной кайме. При этом губа увеличивается в объеме от отека, становится плотной, на ней появляются трещины, язвы, которые покрываются кровянисто-гнойными корками.
По месту расположения на СО десен И.Г.Лукомский выделяет 4 вида туберкулезного поражения :
1) - маргинальное . Охватывает десневой край сначала в виде инфильтрации, а затем переходит в бугорково-эрозивную форму. СО десны приобретает ярко-краный цвет, десневой край и межзубные сосочки сильно отекают, контуры десневого края сглаживаются. Десна как будто наколоты шпильками, болезненны, матовые, легко кровоточат.
2) - супрамаргинальное . Инфильтративное или бугорково-язвенное поражение не распространяется на край десен. На месте рубцов, которые остаются при заживлении язв, возникают новые люпомы, а потом язвы неправильной формы, дно которых покрыто серовато-желтым налетом.
3) - тотальное. Иногда в процесс вовлечена вся поверхность десен инфильтративного, а чаще эрозивного или язвенного характера, при котором достаточно часто поражается костная ткань альвеолярного отростка, зубы становятся подвижными и выпадают, может развиться картина «гипертрофического люпозного гингивита». Регионарные лимфатические узлы увеличены и уплотнены.
4) - билатеральное . Поражение развивается как язвенная волчанка, при которой часто наблюдаются комбинированное поражение десен, неба, языка и губ с типичной динамикой туберкулезного поражения: бугорки - распад - язва - рубец.
Язвы при волчанке на СОПР и красной кайме губ могут в 1 - 10% случаев дать злокачественное перерождение.
Диагностика туберкулезной волчанки
Клиническая диагностика заболевания облегчается наличием типичных для туберкулезной волчанки симптомов «яблочного желе» (при диаскопии) и проваливания зонда (Поспелова ).
При надавливании предметным стеклом на кожу или красную кайму губ пораженная ткань обескровливается и люпомы в виде желто-коричневых узелков становятся хорошо видимыми (напоминая яблочное желе), а при надавливании пуговчатым зондом на бугорок зонд проваливается в люпому (феномен Поспелова, проба с зондом).
Регионарные лимфатические узлы увеличены, тестоватой консистенции, спаяны в бугристые пакеты. Реакция Пирке, как правило, положительная. Палочки Коха выявляются очень редко.
Патогистологическое исследование выявляет типичные туберкулезные бугорки с эпителиоидными клетками, гигантскими клетками Пирогова-Лангганса и лимфоцитами по периферии. Казеозный некроз выражен слабо или совсем отсутствует. Воспалительный инфильтрат составляют лимфоциты и плазмоциты. Палочки Коха встречаются в незначительном количестве.
Дифференциальная диагностика
Туберкулезную волчанку отграничивают от бугоркового поражения при третичном сифилисе (при котором бугорки плотные и, в отличие от туберкулезной волчанки, повторно никогда не образуются на рубцах; симптом Поспелова -отрицательный); лепры и красной волчанки. Последняя отличаетея отсутствием люпом, наличием эритемы, гиперкератоза и рубцовой атрофии.
Миллиарно-язвенный туберкулез (tuberculosis miUiaris ulcerosa) - вариант вторичного туберкулезного поражения СОПР. Развивается на фоне сниженной реактивности.
Микобактерии туберкулеза, выделяясь в значительном количестве с мокротой, при тяжелом прогрессирующем течении процесса в результате аутоинокуляции с открытых очагов инфекции (чаще с каверн легких), внедряются в СО щек (как правило, в местах травм) по линии смыкания зубов, спинки и боковых поверхностей языка, мягкого неба. При этом развиваются типичные туберкулезные бугорки, дальнейшее развитие которых ведет к распаду в центре и образованию неглубокой, сначала небольшой, с неровными подрытыми мягкими краями, очень болезненной язвы, имеющей ползучий характер. Она растет по периферии, достигая иногда больших размеров. Дно и края язвы имеют зернистый характер (за счет бугорков), покрыты желто-серым налетом. Окружающие язву ткани отечные. По периферии язвенной поверхности можно выявить мелкие абсцессы, так называемые зерна или тельца Треля. При длительном существовании язвы присоединяется вторичная инфекция, и края и дно язвы уплотняются. На языке и переходных складках язвы имеют форму щелей с подрытыми краями. Лимфатические узлы вначале существования язвы могут и не пальпироваться, а потом увеличиваются, имеют плотно-эластическую консистенцию, болезненны.
Диагностика миллиарно-язвенного туберкулеза
При диагностике миллиарно-язвенно туберкулеза важно оценить общее состояние больного (слабость, истощение, бледность кожи, незначительное повышение температуры тела, повышенная потливость и др.).
Цитологическое исследование материала из язвы среди элементов воспаления и смешанной микрофлоры выделяет гигантские клетки Пирогова-Лангганса и эпителиоидные клетки. Иногда (при окраске по Цилю-Нильсену) удается выявить микробактерии туберкулеза. Поскольку у таких больных реактивность снижена, внутри кожная проба Пирке часто бывает отрицательной.
Дифференциальная диагностика
Миллиарно-язвеный туберкулез дифференцируют от травматической, декубитальной и трофической язв СОПР, эрозий и язв при осложнении высыпаний вторичного сифилиса вторичной инфекцией, от гуммозных язв при третичном сифилисе, а также стоматита Венсана и рака СОПР.
Колликвативный туберкулез (скрофулодерма) - более редкая форма вторичного туберкулеза. Встречается главным образом у детей. Типичным признаком этой формы является образование узлов в глубоких слоях СОПР, которые со временем распадаются, образуя язвы неправильной формы, мягкой консистенции с изъеденными подрытыми краями и вялыми грануляциями на дне. Язва малоболезненна. При ее заживлении образуются неровные, так называемые лохматые рубцы.
Дифференциальная диагностика скрофулодермы
Колликвативную форму туберкулеза СОПР дифференцируют от гуммозной язвы, дно которой также содержит грануляции (но края ее кратерообразны, плотные и безболезненные; после заживления остается втянутый звездчатой формы рубец); от актиномикоза (узлы характеризуются резкой доскообразной плотностью, наличием свищей, в выделениях которых находят друзы лучистого гриба); от раковой язвы (встречается в зрелом возрасте: для нее характерны плотность, болезненность, вывернутые края и наличие атипичных клеток при цитологическом исследовании).
Лечение туберкулезных поражений СОПР стоматолог проводит на фоне общей терапии, назначенной фтизиатром. Санация ротовой полости, устранение травмирующих факторов, лечение зубов и патологии пародонта является обязательным условием местной терапии туберкулезных поражений СОПР. С этой целью используют антисептики, некролизирующие средства, специфические противотуберкулезные препараты - изониазид, фтивазид, салюзид, метазид; обезболивающие и препараты, которые улучшают репаратииные возможности тканей.
Туберкулез языка
Собственно туберкулез. Локализация туберкулезных язв на языке является наиболее частой из всех участков слизистой оболочки рта. И, наоборот, по частоте волчаночных поражений язык стоит на последнем месте из всех участков слизистой оболочки рта.
Туберкулезные язвы локализуются на кончике языка, распространяясь оттуда на верхнюю и нижнюю поверхность его на спинке, неподалеку от кончика, соответственно прохождению язычного жолоба и по краям языка.
Поражение начинается с появления еле заметной трещины с вывернутыми к середине краями. Трещина эта настолько узка, что ее с первого взгляда трудно отличить от естественной складки. Затем щель начинает увеличиваться, края становятся изъеденными, подрытыми. Язва приобретает типичные для туберкулеза особенности. Инфильтрация языка при этом весьма незначительна. Лишь в месте расположения язвы прощупывается мягкое, слабо инфильтрированное основание. Уже в самом начале появления язва становится болезненной. Боль нередко является основной причиной, принуждающей пациентов искать врачебной помощи в том периоде, когда присутствие язвы с трудом обнаруживается. Развитие язвы протекает большей частью медленно, но неуклонно.
Помимо язв, на языке могут появляться туберкуломы. Они чаще бывают на краях, хотя могут быть и в толще, и на кончике языка. Вначале появляется небольшой, неправильной формы узел располагающийся под неповрежденным эпителиальным покровом. Затем слизистая над таким узлом начинает воспаляться. Отмечается ограниченная краснота. Возникает эрозия, которая затем превращается в типичную туберкулезную язву.
Третьей формой поражения языка - собственно туберкулезом - являются диссеминированные изъязвления. Язык покрывается рядом милиарных узелков, которые распадаются и образуют сливающиеся язвы, нередко захватывающие значительную поверхность языка. Эта форма встречается при тяжелой туберкулезной кахексии. Помимо языка, в таких случаях поражается мягкое небо и губы.
Типичную туберкулезную язву трудно не распознать. Если язва теряет свои типичные свойства, приходится диференцировать ее с травматической язвой языка, сифилисом, раковой язвой. Иногда туберкулому бывает трудно отличить от гуммы или новообразования.
Волчаночныйтуберкулез языка считается редкостью. Проявления волчанки на языке несколько отличаются от других участков. Поражается обычно значительная поверхность слизистой, бугорки проявляют тенденцию к распаду, однако типичные волчаночные язвы не возникают.
Субъективные ощущения, несмотря на широкое поле поражения, незначительны.
Прогноз при волчаночном туберкулезе серьезный, но не угрожающий жизни.
В отношении путей инфицирования языка волчаночным туберкулезом следует допустить, что здесь одинаково вероятно лимфогеняое метастазирование и гематогенное распространение.
Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание,возбудителем которого является микобактерия туберкулеза. Туберкулезное поражение слизистой оболочки рта и красной каймы губ обычно является вторичным и возникает при наличии туберкулезного процесса в легких, лимфатических узлах или костях.
· Первичная туберкулезная язва , или первичный туберкулезный шанкр, возникает на слизистой оболочке рта или красной кайме губ вследствие проникновения микобактерии через поврежденную слизистую оболочку.
· Туберкулезная волчанка (lupus vulgaris) . Это наиболее часто встречающееся заболевание из туберкулезных поражений слизистой оболочки рта и красной каймы губ. При туберкулезной волчанке поражение слизистой оболочки рта, как правило, сочетается с поражением кожи. Излюбленная локализация - кожа лица, которая поражается примерно у 75 % больных. Очень часто поражается красная кайма верхней губы в результате распространения процесса с кожи носа. В последующем в процесс часто вовлекается и слизистая оболочка рта. Возможно изолированное поражение только красной каймы верхней губы. Избирательное поражение только слизистой оболочки рта встречается редко. Волчаночный процесс может поражать любой участок слизистой оболочки рта или красной каймы губ, но наиболее типичная его локализация - слизистая оболочка верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти в области передних зубов, твердого и мягкого неба, деснах.
Первичным элементом этой формы туберкулеза является бугорок, или люпома, представляющие собой ограниченное, вначале плоское, безболезненное образование величиной с булавочную головку (диаметр 1-3 мм), мягкой консистенции, красного или желтоватокрас но го цвета. Бугорки склонны к периферическому росту и слиянию с соседними элементами, что приводит к образованию различных размеров и очертаний бляшек, в которых различаются отдельные бугорки. Центр бляшки довольно легко разрушается, превращаясь в язву с мягкими, изъеденными, но не подрытыми краями. Язва поверхностная, малоболезненная, дно ее покрыто желтоватым или желтоватокрасным налетом, при наличии разрастающихся грануляций напоминает малину.
Симптомы Туберкулеза полости рта:
Характерными для туберкулезной волчанки являются симптом яблочного желе и проба с зондом. При надавливании на люпому предметным стеклом исчезает красная окраска, обусловленная перифокальным расширением сосудов, и становятся видимыми первичные элементы люпомы - желтоватобурого или восковидного цвета узелки, напоминающие по цвету яблочное желе (симптом яблочного желе). Если на люпому надавить пуговчатым зондом, то он легко проваливается (симптом Поспелова), что объясняется главным образом разрушением эластических и коллагеновых волокон в бугорке.
В клиническом течении туберкулезной волчанки слизистой оболочки рта выделяют четыре стадии: инфильтративную, бугорковую, язвенную и рубцовую.
В инфильтративной стадии преобладают инфильтративные процессы. Слизистая оболочка рта на участке поражения отечна, гиперемирована. Первичные элементы туберкулезной волчанки - бугорки - еще не выражены.
Вторая стадия характеризуется появлением мелких бугорков, которые, сливаясь, напоминают бородавчатые разрастания.
В III стадии происходит изъязвление бугорков с образованием глубоких язв. На фоне язвеннобугоркового поражения нередко появляются папилломатозные разрастания, характерные для локализации процесса на твердом и мягком небе.
Четвертая, завершающая, стадия процесса характеризуется образованием рубцов. В случае отсутствия стадии изъязвления бугорков образуются гладкие, блестящие, атрофичные рубцы. После эпителизации язвенных поверхностей при туберкулезной волчанке рубцы плотные, грубые, спаивающие слизистую оболочку рта с подлежащими тканями.
Клинические проявления туберкулезной волчанки в различных отделах полости рта имеют некоторые особенности.
При локализации волчанки на десне последняя инфильтрируется, становится яркокрасного цвета, легко кровоточит, безболезненная. Впоследствии на десне появляются бугорковоязвенные поражения. При этом достаточно часто поражается костная ткань альвеолярного отростка. Развивается картина быстропрогрессирующего пародонтита. Зубы становятся подвижными и выпадают. На красной кайме губ язвы покрываются кровянистогнойными корками. Пораженная губа сильно отекает, увеличивается в размерах, на ней возникают болезненные трещины. После разрешения процесса остается рубец. Если процесс протекал без изъязвления, образуется гладкий атрофический рубец. В местах изъязвлений рубцы плотные, грубые, спаивают слизистую оболочку с подлежащими тканями. Характерно повторное образование люпом на рубце. Локализация очага волчанки на губе впоследствии приводит к ее деформации, в результате чего затрудняется прием пищи, искажается речь. При поражении обеих губ может развиться микростома. Течение туберкулезной волчанки хроническое. Без лечения процесс может продолжаться неопределенно долго, на рубцах возникают свежие бугорки. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и уплотняются.
Туберкулезная волчанка может осложняться рожистым воспалением, кандидозом. Озлокачествление волчаночных язв на слизистой оболочке рта возникает в 1 - 10 % случаев (люпускарцинома).
· Милиарноязвенный туберкулез(tuberculosis miliaris ulcerosa)
Клинически эта форма туберкулеза характеризуется появлением на слизистой оболочке рта множественных милиарных узелков величиной с булавочную головку сероватокрасного цвета, представляющих собой слившиеся туберкулезные фолликулы, состоящие из скопления лимфоцитов, плазмоцитов и эпителиоидных клеток. Бугорки очень быстро превращаются в микроабсцессы и вскрываются с образованием мелких, очень болезненных поверхностных язвочек, которые довольно быстро увеличиваются и сливаются с аналогичными, рядом расположенными, достигая размера 2-3 см в диаметре. Такие язвы обычно неглубокие, имеют неправильную форму, подрытые, изъеденные края, резко болезненны. Дно язвы покрыто желтоватосерым налетом с незначительным гнойным отделяемым, легко кровоточит при поскабливании, имеет зернистый вид за счет нераспавшихся бугорков. На дне и вокруг язв обнаруживаются милиарные некротические бугорки желтого или сероватожелтого цвета (мелкие абсцессы) - так называемые зерна Треля. Основание язвы не имеет уплотнения, мягкое при пальпации. Воспалительные явления вокруг язв выражены незначительно. Регионарные лимфатические узлы вначале могут не пальпироваться, в дальнейшем становятся увеличенными, уплотненными и болезненными. При длительном существовании язвы и вторичном ее инфицировании может наблюдаться уплотнение краев и дна. На языке или по переходной складке язвы могут принимать вид глубоких, болезненных трещин. При локализации язвы на деснах, помимо поражения мягких тканей, может произойти разрушение периодонта и кости, следствием чего может быть подвижность и выпадение зубов.
Общее состояние больных резко изменяется: наблюдаются исхудание, повышенная потливость, одышка, повышение температуры тела, гиперсаливация. Отмечаются изменения в лейкоцитарной формуле, повышена СОЭ. В соскобах с язв при цитологическом исследовании выявляют гигантские клетки Пирогова-Л ангханса и эпителиоидные клетки. При бактериоскопическом исследовании обнаруживаются микобактерии туберкулеза (окраска по Цилю-Нильсену).
ЛЕКЦИЯ 5. ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЛОСТИ РТА, ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ.
Доцент кафедры фтизиатрии и пульмонологии Донецкогонационального медицинского университета им. М. Горького
Гуренко Елена Григорьевна
План лекции
Вторичный туберкулез:Туберкулез полости рта
Туберкулез челюстно-лицевой области
Туберкулез периферических лимфатических
узлов.
Туберкулез полости рта и челюстно-лицевой области
Главные причинытуберкулеза полости рта
генерализованный туберкулез
легких, который возникает при
проникновении МБТ через
слизистую оболочку при
воспалительном процессе
полости рта и челюстей.
Слизистая оболочка полости
рта малочувствительна к
туберкулезной инфекции
Первичный аффект в полости
рта практически никогда не
возникает.
Различают:
Туберкулез полости рта ичелюстно-лицевой области
представлен главными
клиническими формами:
Туберкулезная волчанка
Милиарно-язвенный
Колликвативный (возникает
очень редко)
Клиника:
Клиника:Клинически различают: первичное
и вторичное туберкулезное
поражение челюстно-лицевой
области.
Первичное поражение
наблюдается:
в области кожи лица;
в слизистой оболочке полости рта;
в лимфатических узлах челюстнолицевой области.Первые симптомы - появление на коже
лица бугорков (люпом) ярко-красного
цвета, тестоватой консистенции, покрытых
потускневшим эпителием.
Иногда бугорки сливаются в сплошные
инфильтраты.
Бугорки часто распадаются и образуют
язвы.
Язвы имеют неровные, изъеденные
края, дно язвы покрыто грануляциями,
которые при зондировании легко
кровоточат.
Течение процесса медленное, бугорки и
язвы смогут держаться многие месяцы и
годы.
Постепенно происходит их рубцевание,
которое приводит к обезображиванию
лица.
Туберкулезная волчанка
При надавливании на бугоркизондом, он проваливается в
люпому (симптом зонда)
Региональные лимфатические
узлы увеличены, плотные и
болезненные
Проба Манту положительна
В язвах MBT обнаруживают
очень редко
Гистологически: типичные
туберкулезные гранулемы с
эпителиоидными клетками,
гигантскими клетками
Пирогова-Лангханса.
Казеозный некроз отсутствует
или слабо выражен.
Милиарно-язвенный туберкулез полости рта
Развивается вторично припрогрессировании процесса в легких.
МБТ выделяются с мокротой и
внедряются в слизистую оболочку в
местах травм (по линии смыкания
зубов, спинка и боковые поверхности
языка, мягкое небо).
На месте внедрения развиваются
туберкулезные бугорки, после
распада которых образуются язвы.
Язвы болезненные, неглубокие, с
подрытыми мягкими краями. Дно и
края имеют зернистое строение,
покрыты желтовато-серым налетом.
Вокруг язвы иногда можно
обнаружить мелкие абсцессы - зерна
Треля.
Регионарные лимфатические узлы
увеличены, плотные, болезненные.
Гистологически: туберкулезные
гранулемы с казеозным некрозом. В
препаратах обнаруживают МБТ.
Туберкулёз периферических лимфатических
узлов представляет 43% среди различных видов
лимфаденопатий и в структуре заболеваемости
внелёгочным туберкулёзом составляет 50%.
В 31,6% наблюдений отмечают сочетание
туберкулёза периферических лимфатических
узлов с другими локализациями
По своему генезу в большинстве случаев относится к
первичному периоду туберкулеза, т. е. является
самостоятельным заболеванием.
При генерализованных формах туберкулеза могут
встречаться и вторичные туберкулезные лимфадениты.
Спровоцировать обострение могут переохлаждение,
нервный стресс, интеркуррентные заболевания.
В общей структуре внелегочного туберкулеза у впервые
выявленных больных эта локализация занимает одно из
первых мест.
ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
Туберкулезом периферических лимфатическихузлов чаще заболевают дети.
Поражаются в основном шейные и
подчелюстные лимфатические узлы (75- 80%),
реже-паховые (5%) и подмышечные (15-20%).
У ВИЧ-инфицированных лиц нередко
поражаются периферические лимфатические
узлы.
Патогенез
Выделяют 4 стадии:I стадия - начальная
пролиферативная;
II стадия - казеозная:
III стадия -
абсцедирующая;
IV стадия - свищевая
(язвенная)
Патогенез и патологическая анатомия
Поражение периферических лимфатических узлов обычно возникает вдетском возрасте при первичном туберкулезе и нередко сочетается со
специфическим процессом во внутригрудных лимфатических узлах и ткани
легкого.
Выделяют: инфильтративную, казеозно-некротическую и индуративную
формы туберкулеза периферических лимфатических узлов.
При инфильтративной форме увеличение лимфатического узла обусловлено
туберкулезными гранулемами и неспецифическим периаденитом.
Казеозно-некротическая форма характеризуется некрозом лимфатического
узла с нагноением и образованием свищей.
Для индуративной формы типично рубцовое уплотнение пораженных
лимфатических узлов и окружающих тканей.
ТУБЕРКУЛЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ
В большинстве случаев он возникает через 6-9 мес после заражения, ноиногда - спустя годы.
В небные миндалины, передние шейные и поднижнечелюстные лимфоузлы
Mycobacterium tuberculosis попадает из первичного очага инфекции в
верхних сегментах легких или в брюшной полости.
Поражение паховых, локтевых и подмышечных лимфоузлов у детей
наблюдается редко и представляет собой регионарный лимфаденит на фоне
туберкулеза кожи или костно-суставного туберкулеза.
На ранних стадиях заболевания лимфоузлы увеличиваются постепенно.
При пальпации они плотные, но не твердые, не спаянные между собой,
безболезненные. В то же время они обычно спаяны с кожей или
подлежащими тканями.
Поражение чаще одностороннее. По мере прогрессирования болезни
затрагиваются все новые лимфоузлы, и все они сливаются в единый
конгломерат.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
Выявляются такие больные в связи с жалобами на увеличение и болезненностьлимфатических узлов
Чаще всего туберкулез периферических лимфатических узлов протекает
хронически и начинается с их увеличения в какой-либо одной группе или смежных
группах.
Проявляются явления интоксикации:
повышение температуры тела,
бледности кожных покровов,
быстрой утомляемости,
потливости,
снижении аппетита.
Рентгенограмма грудной клетки обычно не изменена, хотя иногда на ней видны
увеличенные внутригрудные лимфоузлы.
В ряде случаев болезнь протекает тяжело, с высокой лихорадкой, быстрым
увеличением, болезненностью и флюктуацией шейных лимфоузлов.
Иногда инфекция проходит без лечения, однако чаще в пораженных лимфоузлах
начинается казеозный некроз.
Капсула лимфоузла разрывается, и микобактерии распространяются на соседние
лимфоузлы. Кожа над увеличенными лимфоузлами краснеет, становится тонкой и
блестящей. Возможно образование наружного свища, который требует
хирургического вмешательства.
Объективное обследование
В начале заболевания лимфатические узлы увеличены до 0,5-1,5 см,мягкие, безболезненные при пальпации, не спаянные между собой и с
окружающими тканями.
Иногда ткань лимфатического узла подвергается казеозному
перерождению и гнойному расправлению
в воспалительный процесс вовлекается капсула лимфатического узла и
формируется единый конгломерат, спаянный с кожей и окружающими
тканями.
При пальпации отмечается болезненность и флюктуация.
Кожа над конгломератом увеличенных лимфатических узлов
гиперемируется и вскрывается, в результате чего формируется свищ,
имеющий бледные отечные края.
По затихании процесса воспалительные изменения исчезают, свищи
закрываются и на их месте формируются рубцы.
Лимфатические узлы уменьшаются в размерах и вовлекаются в рубцы.
Признаки туберкулезной интоксикации постепенно исчезают.
Диагностика
Выявление МБТ в отделяемом из свищалимфатического узла позволяет верифицировать
диагноз.
Чаще производят пункционную или
эксцизионную биопсию лимфатического узла с
последующим морфологическим и
бактериологическим исследованием биоптата
Осложнения
Абсцессы и свищи (29,7%)Кровотечения
Генерализация процесса.
Большинство больных поступали в стационар
через 3-4 месяца от начала заболевания
Туберкулез периферических лимфатических узлов
У детей туберкулезныйлимфаденит возникает в
периоде первичного
туберкулеза при
лимфогенной
диссеминации инфекции.
У взрослых заболевание
может рассматриваться как
вариант первичного
туберкулеза при отсутствии
ВИЧ-инфекции.
увеличение лимфоузлов
чаще всего на шее с одной
или с двух сторон
Туберкулез периферических лимфатических узлов
Проба Манту положительная,часто носит гиперергический
характер
Диагноз подтверждается
цитологическим, гистологическим
и бактериологическим
исследованием.
Дифференциальная диагностика
проводится с:
Острыми неспецифическими
лимфаденитами
Лимфогранулематозом
Инфекционном мононуклеозом
Лейкозами
Туберкулез кожи
Туберкулёзом кожи называют гетерогенную в клиническом иморфологическом отношении группу кожных заболеваний, прямо
или опосредованно вызываемых микобактериями туберкулёзного
комплекса.
Каждое из них является местным проявлением туберкулёза как
общего заболевания целостного организма.
Туберкулёз кожи представляет собой синдром кожного поражения
при туберкулёзе наряду с другими эволюционно сложившимися
синдромами внелёгочного туберкулёза.
Несоответствие между клинической картиной разнообразных форм
и патогенетическими представлениями о периодах развития
болезни не позволяет разработать единую общепринятую
классификацию туберкулёза кожи.
ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ
Поражения кожи, вызванные туберкулезнымимикобактериями, представляют собой группу
заболеваний, различающихся по клиническим и
морфологическим проявлениям и исходу.
встречается во всех странах.
Туберкулезные заболевания кожи развиваются, как
правило, вторично у лиц, ранее переболевших или
болеющих в настоящее время туберкулезом других
органов.
Первичное поражение кожи - туберкулезный шанкр наблюдается крайне редко из-за свойственной коже
барьерной функции.
ПАТОГЕНЕЗ.
Механизм развития туберкулезной инфекции сложен, так как кожаявляется неблагоприятной средой для жизнедеятельности микобактерий
туберкулеза.
В возникновении туберкулезного поражения важное значение имеют:
гормональные дисфункции,
состояние нервной системы,
витаминный баланс,
расстройство водного и минерального обмена
сосудистые нарушения.
социальные условия быта,
характер питания,
производственные вредности и климатическим факторам.
уровень иммунологических и аллергических реакций организма.
Известно, что нередко развитию туберкулеза предшествуют
перенесенные инфекционные заболевания, истощающие иммунные
механизмы и сопровождающиеся сенсибилазцией.
Туберкулез кожи
Туберкулёз кожи отличается длительностью течения.Нередко его поздно диагностируют, и он плохо
поддаётся лечению, что приводит к накоплению
контингентов больных.
Само заболевание, его осложнения и последствия часто
сохраняются пожизненно, приводя к заметным
косметическим дефектам и даже к обезображиванию.
Свыше 80% всех случаев туберкулёза кожи
диагностируют в сроки более 5 лет от начала
заболевания.
Причина этого в том. что врачи общей сети и даже
фтизиатры крайне мало осведомлены о клинических
проявлениях, методах диагностики и лечения
туберкулёза кожи.
Классификация
Истинный туберкулёз кожи, называемый такжелокализованным, истинным, бактериальным или
гранулематозным.
Поражения кожи в результате аллергического
(«параспецифического» по А.И. Струкову)
иммунного воспаления, преимущественно в
виде аллергического васкулита, называемые
диссеминированным, гиперергическим кожным
туберкулёзом и классифицированные Ж. Дарье
как «туберкулиды
Классификация
Многочисленные формы туберкулезных поражений кожи делят надве группы:
локализованный (очаговый)
диссеминированный туберкулез кожи.
К наиболее часто встречающимся локализованным формам
относят:
туберкулезную волчанку,
скрофулодерму (колликвативный туберкулез кожи),
бородавчатый и язвенный туберкулез кожи,
индуративную эритему Базена.
Группу диссеминированного туберкулеза кожи составляют:
милиарный туберкулез,
лишай золотушных,
папулонекротический туберкулез.
Диагностика туберкулёзной волчанки
Специфическим проявлением туберкулезной волчанки являютсясимптомы яблочного желе и проба с зондом.
Симптом яблочного желе:
При надавливании предметным стеклом на кожу или красную кайму
губ поврежденная ткань бледнеет, становятся видными люпомы в
виде желтовато-коричневых узелков, похожих по цвету на яблочное
желе.
Проба с зондом (феномен Поспелова):
При надавливании на кожу пуговчатым зондом, он легко
проваливается в люпому.
Регионарные лимфатические узлы увеличиваются и уплотняются.
В язвах микобактерии туберкулеза обнаруживаются очень редко,
даже при многократных исследованиях.
ИНДУРАТИВНАЯ (УПЛОТНЕННАЯ) ЭРИТЕМА БАЗЕНА
Заболевают обычно женщины 16-40 лет,чаще в молодом возрасте, нередко страдающие одной из форм туберкулеза
(туберкулез легких, лимфатических узлов, скрофулодерма, папулонекротический
туберкулез).
Проявлению заболевания способствуют сопутствующие расстройства
кровообращения (акроцианоз, варикозное расширение вен), частое охлаждение
нижних конечностей, работа, связанная с длительным пребыванием на ногах.
Осенью и зимой возможны рецидивы заболевания.
Индуративная эритема клинически проявляется плотными, глубоко
расположенными, медленно увеличивающимися узлами или плоскими
обширными инфильтратами синюшно-красного цвета, размером от лесного ореха
до томата.
Узлы (от 2-4 до 10 и более) залегают глубоко в коже и подкожной клетчатке;
пальпация их слегка болезненна.
Располагаются, как правило, симметрично, преимущественно на голенях, реже на
бедрах, ягодицах, верхних конечностях. Скрофулодерма (колликвативный туберкулёз)Скрофулодерма (форма туберкулеза
кожи) регистрируется
преимущественно в детском и
юношеском возрасте.
Первичная скрофулодерма
возникает на любом участке кожи
вследствие гематогенного заноса
МБТ в кожу (одиночное поражение)
Вторичная скрофулодерма
регистрируется значительно чаще и
развивается при переходе инфекции
с пораженных туберкулезом
лимфатических узлов, реже костей,
суставов.
Язвы поверхностные, неправильной
формы, с гладкими, мягкими,
синюшными, подрытыми краями,
покрыты грануляциями и
некротическими массами
Течение заболевания
Заболевание проявляетсяформированием в глубине
кожи болезненных плотных
фиолетово-красных узлов,
которые в дальнейшем
абсцедируют с образованием
фистул и язв.
Состояние больных
удовлетворительное.
Заболевание может длиться
многие месяцы и годы.
После заживления язв на коже
и в подкожной клетчатке
остаются характерные
атрофичные рубцы звездчатой
формы
Диагностика
Дифференциальнаядиагностика проводится с:
Травматическими
Трофическими
Гуммозными язвами
Раком
Язвенно-некротическим
стоматитом Венсана.
Диагноз устанавливается
по результатам
бактериологического и
морфологического
исследования.
Лечение
Лечение складывается из общих и местныхмероприятий.
К методам общего воздействия на организм относится,
прежде всего, применение специфических
противотуберкулезных химиопрепаратов и витаминов,
климатотерапии, физиотерапевтических процедур и
средств, повышающих реактивность организма.
Местное лечение:
гигиеническое содержание и санация полости рта;
вскрытие внутрикостных очагов, выскабливание из них
грануляций, удаление секвестров, иссечение свищей,
освежение краев язвы и т. Д.
Лечение должно проводиться длительно, с
повторением курсов специфической терапии. После
клинического выздоровления больной должен
оставаться под диспансерным наблюдением на
протяжении 2 лет.
Прогноз заболевания на современном этапе -
благоприятный.
Туберкулез – это инфекция, поражающая прежде всего легкие, однако возбудитель может вызывать специфическое воспаление в любых органах и тканях. Иногда патологический процесс локализуется на слизистой оболочке ротовой полости.
Непосредственной причиной туберкулезной инфекции становится ее возбудитель – палочка Коха (микобактерия). Но в полости рта она способна вызвать воспаление лишь на фоне резкого снижения резистентности организма, при гематогенном и лимфогенном распространении из первичного чага (диссеминированная форма) или повреждении эпителия. Выделения палочек с мокротой еще недостаточно, ведь время экспозиции мало, а факторы местной защиты способствуют их гибели. Туберкулез полости рта может приобретать как вторичный, так и первичный характер. Последнее в основном встречается в детском возрасте.
Классификация
Патологический процесс на слизистой оболочке имеет несколько разновидностей. При туберкулезе полости рта выделяют следующие формы:
- Первичный шанкр.
- Милиарно-язвенный.
- Колликвативный (скрофулодерма).
- Волчанка.
Если наблюдается повреждение слизистой оболочки, то возбудители, находящиеся в мокроте, могут вызвать в этом месте специфический воспалительный процесс. Тогда идет речь о первичном шанкре, располагающемся в ротовой полости или на губах. Чаще всего встречается форма под названием туберкулезной волчанки, когда поражаются и кожные покровы.
При тяжелом течении инфекции и массивном бактериовыделении во рту наблюдается развитие язвенного процесса. Особенно подвержены воспалению те участки слизистой, которые постоянно травмируются (например, зубами или протезами). Изредка, в основном у детей, может возникать колликвативный туберкулез с образованием глубокорасположенных узлов, склонных к деструкции.
Туберкулез полости рта развивается на фоне ослабления защитных сил организма и при распространении инфекции из первичного очага. Он может протекать в нескольких клинических формах.
Симптомы
Туберкулезная инфекция развивается постепенно. Она начинается с общих признаков – недомогания, слабости, потливости и субфебрилитета. У пациентов снижается аппетит, они теряют в весе. Затем появляются локальные признаки, свидетельствующие о специфическом воспалении слизистой оболочки полости рта.
Первичный шанкр
В месте проникновения возбудителя появляется язва. Она имеет неровные подрытые края и грязное дно. Окружающие ткани воспалены умеренно, инфильтрат выражен незначительно (за исключением поражения губ). А вот сам язвенный дефект характеризуется отчетливой болезненностью. Спустя несколько недель его размеры увеличиваются. Близлежащие лимфоузлы становятся плотными, воспаляются и нагнаиваются. У детей эта форма инфекции приобретает тяжелое течение.
Туберкулезная волчанка
Основное проявление туберкулезной волчанки – это специфические бугорки (люпома). Они представляют собой сначала небольшие возвышения, окрашенные в желтый или красный цвет. Эти бугорки быстро растут и сливаются в бляшки, распространяясь с кожи на губы и ротовую полость. Если они располагаются на деснах, то легко кровоточат, а в дальнейшем у пациентов развивается пародонтит с выпадением зубов.
Люпомы на губах сопровождаются их отечностью и образованием болезненных трещин. Бугорки изъязвляются и покрываются кровянистыми корками, после отхождения которых формируются рубцы. Губы деформируются, что сопровождается затруднением речи и приема пищи. На рубцовых поверхностях могут появляться новые бугорки.
Большие элементы вскоре подвергаются разрушению. Такие язвы при туберкулезе малоболезненны, она располагается поверхностно, дно покрывается желто-красным налетом и грануляциями, внешне напоминающими малину. На этом фоне в области твердого и мягкого неба могут возникать папилломатозные разрастания. Следует также отметить, что волчаночная форма поражения иногда осложняется рожей (стрептококковой инфекцией) или кандидозом.
Специфическое поражение кожи и слизистых, протекающее по типу волчанки, также сопровождается деструктивными процессами.
Милиарно-язвенная форма
Множественные туберкулезные гранулемы, достигающие размеров булавочной головки, появляются при милиарно-язвенной форме болезни. Эти элементы вскоре трансформируются в микроабсцессы, которые вскрываются с образованием поверхностных дефектов. Язвы сливаются между собой, достигая нескольких сантиметров в диаметре.
По своим характеристикам зоны деструкции напоминают таковые при туберкулезном шанкре: с подрытыми краями, болезненные, покрытые желто-серыми налетами. Однако дно усыпано мелкими бугорками, представляющими собой еще не вскрывшиеся абсцессы. На языке язвы при туберкулезе принимают вид трещин, а на деснах они быстро разрушают периодонт и даже кость. Общее состояние пациентов страдает довольно существенно.
Скрофулодерма
Колликвативный туберкулез слизистой оболочки ротовой полости еще называют скрофулодермой. Это форма инфекции, проявляющаяся образованием глубокозалегающих узлов. Они растут медленно и не сопровождаются болевыми ощущениями. По мере развития элементы спаиваются с окружающими тканями, кожей и слизистой, приобретают синюшный оттенок. Вскоре узлы некротизируются и вскрываются, через свищевые отверстия выделяется гной с отмершими частичками. А в дальнейшем на этом месте появляются типичные язвенные дефекты.
Дополнительная диагностика
Чтобы подтвердить туберкулез полости рта, необходимо провести дополнительное обследование. Пациентов направляют на лабораторные и инструментальные процедуры:
- Общий анализ крови (увеличение нейтрофилов и лимфоцитов, ускорение СОЭ).
- Мазок из язвенных элементов (микобактерии, клетки Пирогова-Лангханса).
- Анализ мокроты (бактериовыделение).
- Туберкулиновые пробы (положительная реакция Манту).
- Рентгенография легких (очаги, инфильтрация, полости распада и пр.).
Туберкулезное поражение слизистой оболочки необходимо дифференцировать от язвенного стоматита, третичного сифилиса, злокачественной опухоли (рака), трофических язв, актиномикоза.
Диагностический процесс включает обнаружение возбудителя, определение первичного очага и распространенности инфекционного процесса.
Лечение
Туберкулез, независимо от локализации, лечится специфическими препаратами. Схемы терапии разработаны международными организациями и утверждены на региональном уровне законодательно. Пациенты с активным бактериовыделением должны находиться в диспансерах, где и получают соответствующее лечение. Дополнительно назначаются антисептики и местные анестетики (в виде полосканий, орошений, ротовых ванночек, мазевых аппликаций). Также проводят стоматологические процедуры, направленные на ликвидацию кариозных очагов, поражения десен и пародонта.
Туберкулезный процесс может развиваться и в ротовой полости, когда характерным проявлением специфического воспаления становится язва. В основном подобное состояние наблюдается при резко ослабленном общем или местном иммунитете. Болезнь протекает в нескольких клинических формах, которые имеют свои особенности. А ее лечение осуществляется по стандартным схемам с обязательным назначением противотуберкулезных средств.
s="plusone" title="Поделиться ссылкой в Гугл-плюсе">Google+