Внутричерепная гематома код по мкб 10. Симптомы и лечение сотрясения головного мозга

Ушиб головного мозга является достаточно серьезной травмой, при которой может происходить перелом костей черепа, происходит диффузное выраженное повреждение ткани мозга, иногда именно ушиб осложнен или гематомой. При данной травме нередко развиваются стойкие последствия. Механизм получения травмы схож с другими травматическими поражениями, единственное отличие – сила воздействия.

Информация для врачей. По МКБ 10 нет четких критериев кодировки диагноза, наиболее часто шифр ушиб головного мозга по МКБ 10 проходит под кодом S 06.2 (диффузная черепно-мозговая травма), иногда используется шифр S 06.7 (диффузная травма с продолжительным коматозным состоянием), возможно использование кодировки сотрясения мозга – S 06.0. При указании диагноза вначале выносится факт травмы (открытая или закрытая), далее основной диагноз – ушиб головного мозга, указывается степень тяжести (легкая, средняя, тяжелая), наличие внутримозгового кровоизлияния, наличие переломов костей черепа (с указанием конкретных структур). В конце выносится выраженность синдромов (цефалгический, вестибуло-координаторные нарушения, когнитивные и эмоционально-волевые нарушения, депрессивный синдром, астенический синдром, диссомния и т.д.).

Симптомы и признаки

Симптомы варьируются в зависимости от степени тяжести, которая диагностируется как раз согласно данным анамнеза, неврологического осмотра, наличия тех или иных жалоб и их динамики на фоне лечения.

Степени тяжести

Ушиб головного мозга легкой степени является достаточно частой травмой , которую необходимо различать с. При данной степени тяжести характерно наличие потери сознания на 5-15 минут, наличие тошноты на протяжении достаточно длительного времени, практически всегда имеет место рвота до 2-4 раз. Из общемозговых симптомов имеется умеренная или выраженная головная боль, головокружение, иногда развиваются рефлекторные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Диагностируется у около 15 процентов всех пострадавших от черепно-мозговой травмы.

Ушиб головного мозга средней тяжести характеризуется более выраженными проявлениями. Потеря сознания может составлять несколько часов, имеется факт многократной рвоты. Выражены общемозговые симптомы, которые могут сопровождаться эмоционально-волевыми нарушениями, когнитивными нарушениями. Больной может не осознавать, где он находится, иногда развивается амнезия. Часто имеет место перелом костей черепа и соответствующие симптомы (отек, болезненность, повышение температуры). При кровоизлияниях имеют место менингеальные симптомы.

Ушиб головного мозга тяжелой степени встречается достаточно редко и является серьезным состоянием , нередко завершающимся летальным исходом при несвоевременно оказанной помощи. Потеря сознания может длиться длительное время (более суток), развивается грубая неврологическая недостаточность всех функций центральной нервной системы . Выраженность всех симптомов обычно высока, часты психические нарушения. Нередко развивается жизнеугрожающее состояние вследствие поражения витальных центров (дыхательного и сосудодвигательного).

Диагностика

Диагностика проводится, как указывалось выше, на данных анамнеза, неврологического статуса, выраженности жалоб. Однако иногда бывает сложно дифференцировать сотрясение и ушиб. В данном случае могут помочь также обязательные нейровизуализационные методы исследования (МРТ, МСКТ).

Факт перелома, кровоизлияния и других грубых нарушений структур центральной нервной системы говорит в пользу ушиба мозга. Также именно при данном типе травмы происходит выраженное нарушение неврологических функций. Нистагм, высокая степень повышения сухожильных рефлексов, патологические рефлексы. Нарушения со стороны черепно-мозговых нервов говорят в пользу более тяжелой травмы.

Лечение

Лечение заключается в поддержании жизненных функций, проведения хирургического вмешательства, назначения консервативной терапии. При тяжелых степенях травмы больного необходимо как можно скорее доставить в отделение интенсивной терапии, обеспечить поддержание функции дыхания, а также контроль сердечно-сосудистых показателей.

Хирургическое вмешательство производится при открытой травме , смещении отломков костей. Также хирургически удаляются гематомы, инородные тела в ране. При формировании блока оттока черепно-мозговой жидкости следует проводить декомпрессивные операции.

Консервативная терапия проводится симптоматическими, нейротропными средствами, цереброваскулярными препаратами. Больным в обязательном порядке производится профилактическая терапия развития отека мозга (чаще всего используется диакарб в сочетании с препаратами калия), производится адекватная обезболивающая терапия нестероидными противовоспалительными средствами (кетонал, вольтарен и т.д.).

Из специфической нейротропной терапии чаще всего используется актовегин, цитофлавин, мексидол, витамины группы В, глиатилин и другие препараты. При необходимости назначаются антидепрессанты и транквилизаторы.

Последствия

Последствия после данной травмы остаются практически всегда и характеризуются диагностическим термином – посттравматическая энцефалопатия . У больных снижены память, внимание, беспокоят головные боли, головокружения. Нередки нарушения сна, настроения, снижена работоспособность. Лечение данного состояния заключается в регулярном прохождении курсов нейропротективной, вазоактивной, ноотропной терапии.

Иногда, в тяжелых случаях, имеют место ранние последствия – блок циркуляции спинномозговой жидкости с резко нарастающим гидроцефальным синдромом вплоть до смерти больного, если не будет своевременно проведено хирургическое вмешательство.

Черепно-мозговые травмы (МКБ-10-S06.) делят на закрытые и открытые. К закрытой Ч.-м. т. относятся повреждения, при которых отсутствует нарушение целости покровов головы или имеется повреждение мягких тканей без повреждения апоневроза головы. К открытой Ч.-м. т. относятся случаи с повреждением мягких тканей и апоневроза; она может быть непроникающей (при сохранности твердой мозговой оболочки) и проникающей при нарушении целости твердой мозговой оболочки, а также при переломе основания черепа.

Закрытая черепно-мозговая травма по тяжести делится на легкую, средней степени и тяжелую.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести характеризуется нарушением сознания после травмы продолжительностью от десятков минут до 3-6 ч, выраженностью ретроградной и антероградной амнезии. Отмечаются сильная головная боль, многократная рвота, брадикардия или тахикардия, тахипноэ, субфебрильная температура тела. Часто наблюдаются оболочечные симптомы. В неврологическом статусе выражена очаговая симптоматика: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности и речи. Часто обнаруживаются переломы костей свода и основания черепа, значительные субарахноидальные кровоизлияния. Компьютерная томография в большинстве случаев выявляет очаговые изменения в виде мелких включений повышенной плотности на фоне пониженной плотности либо умеренно гомогенное повышение плотности, что соответствует мелкоочаговым кровоизлияниям в месте ушиба или умеренному геморрагическому пропитыванию мозговой ткани.

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется потерей сознания на длительное время, иногда до 2-3 нед. Часто выражены двигательное возбуждение, тяжелые нарушения ритма дыхания, пульса, артериальная гипертензия, гипертермия, генерализованные или парциальные судорожные припадки. Характерна стволовая неврологическая симптоматика: плавающие движения глазных яблок, парезы взора, нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, меняющийся мышечный тонус, децеребрационная ригидность, угнетение сухожильных рефлексов, двусторонние стопные патологические рефлексы и др. Выявляются полушарные симптомы: параличи и парезы конечностей, подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма. Первично-стволовая симптоматика в первые часы и дни затушевывает очаговые полушарные симптомы. Общемозговая и особенно очаговая симптоматика исчезает относительно медленно. Постоянными являются переломы костей свода и основания черепа, массивные субарахноидальные кровоизлияния. На глазном дне отмечаются застойные явления, более выраженные на стороне ушиба. Компьютерная томография выявляет травматический очаг с кровоизлияниями и расслоением белого вещества мозга.

Сдавление головного мозга (МКБ-10-S06.2) проявляется нарастанием через различные промежутки времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых, очаговых и стволовых симптомов.

Внутримозговые гематомы (МКБ-10-S06.7) у детей встречаются редко, локализуются преимущественно в белом веществе или совпадают с зоной ушиба мозга. Источником кровотечения являются главным образом сосуды системы средней мозговой артерии. При тяжелой черепно-мозговой травме В. г. обычно сочетаются с эпидуральными или субдуральными гематомами. В. г. выявляются спустя 12-24 ч после травмы. Для них характерны бурное развитие клинической картины, быстрое появление грубых очаговых симптомов в виде гемипареза или гемиплегии. Симптоматика включает признаки нарастающего сдавления мозга и локальные симптомы. На компьютерной томограмме выявляются в виде округлых или вытянутых зон гомогенного интенсивного повышения плотности с четко очерченными краями.

Последствия ЧМТ по МКБ-10 имеют код Т90.5. Черепно-мозговая травма фиксируется в том случае, когда повреждены мягкие ткани черепа, а также головного мозга. Чаще всего причиной становятся:

  1. Первичные. При этом травмируются сосуды, кости черепа, ткани мозга, а также оболочка, затрагивается и ликворная система.
  2. Вторичные. Не имеют прямой связи с повреждением мозга. Их развитие происходит как вторичное ишемическое изменение в мозговых тканях.

Есть травмы, вызывающие осложнения, самые распространенные среди них:

  • отек;
  • инсульт;
  • гематома.

Обязательно учитывается степень тяжести:

  1. Легкая. Сознание ясное, нет болей, здоровью особо не угрожает.
  2. Средняя. Сознание бывает ясным, но возможно также, что человек чувствует себя немного оглушенным. Выраженные очаговые признаки.
  3. Тяжелая. Возникает сопор, сильное оглушение. Витальные действия нарушены, присутствуют очаговые признаки.
  4. Особо тяжелая. Больной впадает в кому, недлительную либо же глубокую. Витальные функции нарушены сильно, так же как и сердечно-сосудистая и дыхательная системы . Присутствует очаговая симптоматика. Сознание отсутствует от пары часов до многих дней. Движения глазных яблок нерезкие, а реакция зрачков на яркие раздражители угнетенная.


2 Диагностические методы и периоды болезни

Больные с черепно-мозговыми травмами должны пройти обследование. На основе определения степени угнетения сознания, того, в какой мере выражены неврологические симптомы, повреждены ли другие органы, ставится диагноз. Удобнее всего для этих целей использовать шкалу комы Глазго. Проверяют состояние больного сразу после травмы, через 12 часов и спустя сутки.

Пациента просят произвести определенные движения, ответить на вопросы и открыть и закрыть глаза. При этом следят за реакцией при внешних раздражающих факторах.

В медицине выделяются несколько периодов заболевания:

  • острый;
  • промежуточный;
  • отдаленный.

Если произошло сотрясение, то чаще всего пациент испытывает резкую головную боль. Возможна потеря сознания, возникает рвота, кружится голова.


Человек испытывает слабость, становится вялым. Но нет застоя в глазном дне, мозг локально не поражен, цереброспинальная жидкость имеет то же давление.

Если произошел, то человека преследует головная боль в месте удара, постоянная рвота, появляется затрудненное дыхание и брадикардия, бледность и повышенная температура . При обследовании выявляются:

  • в спинномозговой жидкости - присутствие крови;
  • в крови - повышенное количество лейкоцитов.

Может нарушиться зрение и речь. В это время необходимо находиться под наблюдением врача, так как может возникнуть травматическая эпилепсия, сопровождаемая приступами судорог. А этот процесс нередко вызывает депрессивные состояния и агрессивное поведение, быструю утомляемость.

Гематомы внутричерепные, переломы черепа вдавленные могут вызывать компрессию мозга. Это связано с различного рода кровоизлияниями, полученными вследствие травм. Часто из-за кровоизлияния, которое произошло между костями черепа и мозговой оболочкой, именно в точке удара, возникает эпидуральная гематома. Ее можно определить по анизокории с расширением. Нередки потери сознания. При этом диагнозе чаще всего требуется хирургическое вмешательство.

При субдуральной гематоме от удара возникают сильные головные спазмы, рвота, начинает собираться в субдуральном пространстве кровь. Возникают судороги. Больные не могут ориентироваться в пространстве, быстро утомляются, но при этом слишком возбуждены и раздражительны.

Чтобы подтвердить диагноз, вызванный ушибом в районе черепа, понадобятся дополнительные исследования:

  1. Рентген черепа, когда есть подозрение его перелома.
  2. ЭМГ поможет определить, какова степень поражения в волокнах мышц и мионевральных окончаниях.
  3. Нейросонография. С ее помощью определяется внутричерепная гипертензия, гидроцефалия.
  4. УЗДГ, чтобы проверить, не возникла ли патология в сосудах головного мозга.
  5. Биохимический анализ крови.
  6. МРТ, чтобы определить поражения в мозге.
  7. ЭЭГ для выявления дисфункции стволовых структур мозга.

Диагностика позволит определить последствия травмы черепа.

Закрытая черепно - мозговая травма (сотрясение головного мозга , ушиб голов -

ного мозга , внутричерепные гематомы и т . д .)

Код протокола : СП-008

Цель этапа : Восстановление функций всех жизненно важных систем и органов

Коды МКБ -10:

S06.0 Сотрясение головного мозга

S06.1 Травматический отек головного мозга

S06.2 Диффузная травма головного мозга

S06.3 Очаговая травма головного мозга

S06.4 Эпидуральное кровоизлияние

S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние

S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние

S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием

S06.8 Другие внутричерепные травмы

S06.9 Внутричерепная травма неуточнённая

Определение : Закрытая черепно - мозговая травма (ЗЧМТ) – повреждение черепа и

мозга, которое не сопровождается нарушением целостности мягких тканей головы и/или

апоневротического растяжения черепа.

К открытой ЧМТ относятся повреждения, которые сопровождаются нарушением

целостности мягких тканей головы и апоневротического шлема черепа и/или соответст-

вуют зоне перелома. К проникающим повреждениям относят такую ЧМТ, которая сопро-

вождается переломами костей черепа и повреждением твердой мозговой оболочки мозга с

возникновением ликворных свищей (ликвореей).

Классификация :

По патофизиологии ЧМТ :

- Первичные – повреждения обусловлены непосредственным воздействием травми-

рующих сил на кости черепа, мозговые оболочки и мозговую ткань, сосуды мозга и лик-

ворную систему.

- Вторичные – повреждения не связаны с непосредственным повреждением мозга,

но обусловлены последствиями первичного повреждения мозга и развиваются в основном

по типу вторичных ишемических изменений мозговой ткани. (внутричерепные и систем-

1. внутричерепные - цереброваскулярные изменения, нарушения ликвороцирку-

ляции, отек мозга, изменения внутричерепного давления, дислокационный синдром.

2. системные – артериальная гипотензия, гипоксия, гипер- и гипокапния, гипер- и

гипонатриемия, гипертермия, нарушение углеводного обмена, ДВС-синдром.

По тяжести состояния больных с ЧМТ – основывается на оценке степени угнете-

ния сознания пострадавшего, наличии и выраженности неврологических симптомов, на-

личии или отсутствии повреждения других органов. Наибольшее распространение полу-

чила шкала комы Глазго (предложенная G. Teasdale и B. Jennet 1974г.). Состояние постра-

давших оценивают при первом контакте с больным, через 12 и 24 часа по трем парамет-

рам: открыванию глаз, речевому ответу и двигательной реакцией в ответ на внешнее раз-

дражение. Выделяют классификацию нарушений сознания при ЧМТ, основанная на каче-

ственной оценке степени угнетения сознания, где существуют следующие градации со-

стояния сознания:

Умеренное оглушение;

Глубокое оглушение;

Умеренная кома;

Глубокая кома;

Запредельная кома;

К легким ЗЧМТ относят сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой

степени. ЗЧМТ средней степени тяжести – ушиб головного мозга средней тяжести. К тя-

желой ЗЧМТ относят ушиб головного мозга тяжелой степени и все виды сдавления голов-

ного мозга.

Выделяют 5 градаций состояния больных с ЧМТ :

1. удовлетворительное;

2. средней тяжести;

3. тяжелое;

4. крайне тяжелое;

5. терминальное;

Критериями удовлетворительного состояния являются :

1. ясное сознание;

2. отсутствие нарушений витальных функций;

3. отсутствие вторичной (дислокационной) неврологической симптоматики, отсут-

ствие или нерезкая выраженность первичных полушарных и краниобазальных симптомов.

Угроза для жизни отсутствует, прогноз восстановления трудоспособности обычно хоро-

Критериями состояния средней тяжести являются :

1. ясное сознание или умеренное оглушение;

2. витальные функции не нарушены (возможна лишь брадикардия);

3. очаговые симптомы – могут быть выражены те или иные полушарные и кранио-

базальные симптомы. Иногда наблюдаются единичные, мягко выраженные стволовые

симптомы (спонтанный нистагм и др.)

Для констатации состояния средней степени тяжести достаточно иметь один из

указанных параметров. Угроза для жизни незначительная, прогноз восстановления трудо-

способности чаще благоприятный.

Критерии тяжелого состояния (15-60 мин .):

1. изменение сознания до глубокого оглушения или сопора;

2. нарушение витальных функций (умеренное по одному – двум показателям);

3. очаговые симптомы – стволовые умеренно выражены (анизокория, легкое огра-

ничение взора вверх, спонтанный нистагм, контралатеральная пирамидная недостаточ-

ность, диссоциация менингеальных симптомов по оси тела и др.); могут быть резко выра-

жены полушарные и краниобазальные симптомы, в том числе эпилептические припадки,

парезы и параличи.

Для констатации тяжелого состояния допустимо иметь указанные нарушения хотя

бы по одному из параметров. Угроза для жизни значительная, во многом зависит от дли-

тельности тяжелого состояния, прогноз восстановления трудоспособности чаще неблаго-

приятный.

Критериями крайне тяжелого состояния являются (6-12 часов ):

1. нарушение сознания до умеренной или глубокой комы;

2. резко выраженное нарушение витальных функций по нескольким параметрам;

3. очаговые симптомы – стволовые выражены четко (парез взора вверх, выраженная

анизокория, дивергенция глаз по вертикали или горизонтали, тонический спонтанный

нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, двусторонние патологические рефлексы,

децеребрационная ригидность и др.); полушарные и краниобазальные симптомы резко

выражены (вплоть до двусторонних и множественных парезов).

При констатации крайне тяжелого состояния необходимо иметь выраженные нару-

шения по всем параметрам, причем по одному из них обязательно предельное, угроза для

жизни максимальная. Прогноз восстановления трудоспособности чаще неблагоприятный.

Критерии терминального состояния следующие :

1. нарушение сознания до уровня запредельной комы;

2. критическое нарушение витальных функции;

3. очаговые симптомы – стволовые в виде предельного двустороннего мидриаза, от-

сутствие роговичных и зрачковых реакций; полушарные и краниобазальные обычно пере-

крыты общемозговыми и стволовыми нарушениями. Прогноз выживания больного небла-

гоприятный.

Клинические формы ЧМТ .

По типам выделяют :

1. изолированная;

2. сочетанная;

3. комбинированная;

4. повторная;

Черепно - мозговую травму разделяют на :

1. закрытую;

2. открытую: а) непроникающую; б) проникающую;

По видам повреждений мозга различают :

1. сотрясение головного мозга – состояние, возникающее чаще вследствие воздей-

ствия небольшой травмирующей силы. Встречается почти у 70% пострадавших с ЧМТ.

Сотрясение характеризуется отсутствием утраты сознания или кратковременной утратой

сознания после травмы: от 1-2 до 10-15 минут. Больные жалуются на головные боли, тош-

ноту, реже рвота, головокружение, слабость, болезненность при движении глазных яблок.

Может быть легкая асимметрия сухожильных рефлексов. Ретроградная амнезия (ес-

ли она возникает) кратковременна. Антероретроградной амнезии не бывает. При сотрясе-

нии мозга указанные явления вызваны функциональным поражением головного мозга и

по прошествии 5-8 дней проходят. Для установления диагноза необязательно наличие

всех указанных симптомов. Сотрясение головного мозга является единой формой и не

подразделяется на степени тяжести;

2. ушиб головного мозга – это повреждение в виде макроструктурной деструкции

вещества мозга, чаще с геморрагическим компонентом, возникшим в момент приложения

травмирующей силы. По клиническому течению и выраженности повреждения мозговой

ткани ушибы мозга разделяют на ушибы легкой, средней и тяжелой степени):

Ушиб мозга легкой степени (10-15% пострадавших). После травмы отмечается ут-

рата сознания от нескольких минут до 40 мин. У большинства имеется ретроградная амне-

зия на период до 30 мин. Если возникает антероретроградная амнезия, то она непродол-

жительна. После восстановления сознания пострадавший жалуется на головную боль,

тошноту, рвоту (часто повторную), головокружение, ослабление внимания, памяти. Могут

выявляться нистагм (чаще горизонтальный), анизорефлексия, иногда легкий гемипарез.

Иногда появляются патологические рефлексы. Вследствие субарахноидального кровоиз-

лияния может выявляться легко выраженный менингеальный синдром. Может наблюдать-

ся бради- и тахикардия, транзиторное увеличение артериального давления на 10-15 мм рт.

ст. Симптоматика регрессирует обычно в течение 1-3 недель после травмы. Ушиб голов-

ного мозга легкой степени тяжести может сопровождаться переломами костей черепа.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести . Утрата сознания длится от не-

скольких десятков минут до 2-4 часов. Угнетение сознания до уровня умеренного или

глубокого оглушения может сохраняться в течение нескольких часов или суток. Наблюда-

ется выраженная головная боль, часто повторная рвота. Горизонтальный нистагм, ослаб-

ление реакции зрачков на свет, возможно нарушение конвергенции. Отмечается диссо-

циация сухожильных рефлексов, иногда умеренно выраженный гемипарез и патологиче-

ские рефлексы. Могут быть нарушения чувствительности, речевые расстройства. Менин-

геальный синдром умеренно выражен, а ликворное давление умеренно повышено (за ис-

ключением пострадавших, у которых имеется ликворея). Имеется тахи- или брадикардия.

Нарушения дыхания в виде умеренного тахипноэ без нарушения ритма и не требует аппа-

ратной коррекции. Температура субфебрильная. В 1-е сутки могут быть психомоторное

возбуждение, иногда судорожные припадки. Имеется ретро- и антероретроградная амне-

Ушиб мозга тяжелой степени . Утрата сознания длится от нескольких часов до не-

скольких суток (у части больных с переходом в апаллический синдром или акинетический

мутизм). Угнетение сознания до сопора или комы. Может быть выраженное психомотор-

ное возбуждение, сменяющееся атонией. Выражены стволовые симптомы – плавающие

движения глазных яблок, разностояние глазных яблок по вертикальной оси, фиксация

взора вниз, анизокория. Реакция зрачков на свет и роговичные рефлексы угнетены. Глота-

ние нарушено. Иногда развивается горметония на болевые раздражения или спонтанно.

Двусторонние патологические стопные рефлексы. Имеются изменения мышечного тону-

са, часто – гемипарез, анизорефлексия. Могут быть судорожные припадки. Нарушение

дыхания – по центральному или периферическому типу (тахи- или брадипноэ). Артери-

альное давление или повышено, или снижено (может быть нормальным), а при атониче-

ской коме нестабильно и требует постоянной медикаментозной поддержки. Выражен ме-

нингеальный синдром.

К особой форме ушибов мозга относится диффузное аксональное повреждение

мозга . Его клинические признаки включают нарушение функции мозгового ствола – угне-

тение сознания до глубокой комы, резко выраженное нарушение витальных функции, ко-

торые требуют обязательной медикаментозной и аппаратной коррекции. Летальность при

диффузном аксональном повреждении мозга очень высока и достигает 80-90%, а у вы-

живших развивается апаллический синдром. Диффузно аксональное повреждение может

сопровождаться образованием внутричерепных гематом.

3. Сдавление мозга (нарастающее и ненарастающее ) – происходит за счет умень-

шения внутричерепного пространства объемными образованиями. Следует иметь в виду,

что любое «ненарастающее» сдавление при ЧМТ может стать нарастающим и привести к

выраженной компрессии и дислокации мозга. К ненарастающим сдавлениям относят

сдавление отломками костей черепа при вдавленных переломах, давление на мозг други-

ми инородными телами. В этих случаях само сдавливающее мозг образование не увеличи-

вается в объеме. В генезе сдавления мозга ведущую роль играют вторичные внутричереп-

ные механизмы. К нарастающим сдавлениям относятся все виды внутричерепных гематом

и ушибы мозга, сопровождающиеся масс-эффектом.

Внутричерепные гематомы :

1. эпидуральные;

2. субдуральные;

3. внутримозговые;

4. внутрижелудочковые;

5. множественные подоболочечные гематомы;

6. субдуральные гидромы;

Гематомы могут быть: острыми (первые 3 суток), подострыми (4 сут-3 недель) и

хроническими (позже 3 недель).

Классическая __________клиническая картина внутричерепных гематом включает наличие

светлого промежутка, анизокорию, гемипарез, брадикардию, которая встречается реже.

Классическая клиника характерна для гематом без сопутствующего ушиба мозга. У по-

страдавших с гематомами в сочетании с ушибом головного мозга уже с первых часов

ЧМТ имеются признаки первичного повреждения мозга и симптомы сдавления и дисло-

кации мозга, обусловленные ушибом мозговой ткани.

Факторы риска при ЧМТ :

1. алкогольное опьянение (70%).

2. ЧМТ в результате возникшего эпилептического приступа.

Ведущие причины ЧМТ :

1. автодорожный травматизм;

2. бытовая травма;

3. падение и спортивная травма;

Критерии диагностики :

Обращают внимание на наличие видимых повреждений кожных покровов головы.

Периорбитальная гематома («симптом очков», «глаза енота») свидетельствует о переломе

дна передней черепной ямки. Гематома в области сосцевидного отростка (симптом Батт-

ла) сопутствует перелому пирамиды височной кости. Гемотимпанум или разрыв барабан-

ной перепонки может соответствовать перелому основания черепа. Носовая или ушная

ликворея свидетельствует о переломе основания черепа и проникающей ЧМТ. Звук «трес-

нувшего горшка» при перкуссии черепа может возникать при переломах костей свода че-

репа. Экзофтальм с отеком конъюнктивы может указывать на формирование каротидно-

кавернозного соустья или на образовавшуюся ретробульбарную гематому. Гематома мяг-

ких тканей в затылочно-шейной области может сопутствовать перелому затылочной кости

и (или) ушибу полюсов и базальных отделов лобных долей и полюсов височной долей.

Несомненно, обязательным является оценка уровня сознания, наличия менингеаль-

ных симптомов, состояния зрачков и их реакция на свет, функции черепных нервов и дви-

гательных функций, неврологических симптомов, повышение внутричерепного давления,

дислокация мозга, развитие острой ликворной окклюзии.

Тактика оказания медицинской помощи :

Выбор тактики лечения пострадавших определяют характером повреждения голов-

ного мозга, костей свода и основания черепа, сопутствующей внечерепной травмой и раз-

витием осложнений вследствие травмы.

Основная задача при оказании первой помощи пострадавшим с ЧМТ – не до-

пустить развития артериальной гипотензии, гиповентиляции, гипоксии, гиперкапнии, так

как эти осложнения приводят к тяжелым ишемическим поражениям мозга и сопровожда-

ются высокой летальностью.

В связи с этим в первые минуты и часы после травмы все лечебные мероприятия

должны быть подчинены правилу «АВС»:

А (а irway) – обеспечения проходимости дыхательных путей;

В (breathing) – восстановление адекватного дыхания: устранение обструкции дыха-

тельных путей, дренирование плевральной полости при пневмо-, гемотораксе, ИВЛ (по

показаниям);

С (circulation) – контроль за деятельностью сердечно-сосудистой системы: быстрое

восстановление ОЦК (переливание растворов кристаллоидов и коллоидов), при недоста-

точности миокарда – введение инотропных препаратов (допамин, добутамин) или вазо-

прессоров (адреналин, норадреналин, мезатон). Необходимо помнить, что без нормализа-

ции массы циркулирующей крови введение вазопрессоров опасно.

Показанием к интубации трахеи и проведению ИВЛ являются апноэ и гипоапноэ,

наличие цианоза кожи и слизистых оболочек. Интубация через нос имеет ряд преиму-

ществ, т.к. при ЧМТ не исключается вероятность шейно-спинальной травмы (и поэтому

же всем пострадавшим до уточнения характера травмы на догоспитальном этапе необхо-

димо фиксировать шейный отдел позвоночника, накладывая специальные шейные ворот-

ники). Для нормализации артериовенозной разницы по кислороду у пострадавших с ЧМТ

целесообразно применение кислородно-воздушной смесей с содержанием кислорода до

Обязательным компонентом лечения тяжелой ЧМТ является устранение гиповоле-

мии, и с этой целью обычно жидкость вводят в объеме 30-35мл/кг в сутки. Исключением

являются больные с острым окклюзионным синдромом, у которых темп продукции ЦСЖ

напрямую зависит от водного баланса, поэтому у них оправдана дегидратация, позволяю-

щая снижать ВЧД.

Для профилактики внутричерепной гипертензии и ее повреждающих головной мозг

последствий на догоспитальном этапе применяют глюкокортикоидные гормоны и салуре-

Глюкокортикоидные гормоны предупреждают развитие внутричерепной гипертен-

зии за счет стабилизации проницаемости гематоэнцефалического барьер и уменьшения

транссудации жидкости в ткань мозга.

Они способствуют спадению перифокального отека в области травмы.

На догоспитальном этапе целесообразно внутривенное или внутримышечное введе-

ние преднизолона в дозе 30 мг

Однако следует иметь в виду, что из-за сопутствующего минералокортикоидного

эффекта преднизолон способен задерживать в организме натрий и усиливать элиминацию

калия, что неблагоприятно сказывается на общем состоянии больных с ЧМТ.

Поэтому предпочтительнее использование дексаметазона в дозе 4-8 мг который

практически не обладает минералокортикоидными свойствами.

При отсутствии нарушений кровообращения одновременно с глюкокортикоидными

гормонами для дегидратации мозга возможно назначение быстродействующих салурети -

ков , например лазикса в дозе 20-40 мг (2-4 мл 1 % раствора).

Ганглиоблокирующие препараты при высокой степени внутричерепной гипертензии

противопоказаны , так как при снижении системного кровяного давления может развить-

ся полная блокада мозгового кровотока за счет сдавления капилляров мозга отечной моз-

говой тканью.

Для снижения внутричерепного давления - как на догоспитальном этапе, так и в

стационаре - не следует пользоваться осмотически активными веществами (маннит), ибо

при поврежденном гематоэнцефалическом барьере создать градиент их концентрации ме-

жду веществом мозга и сосудистым руслом не удается и вероятно ухудшение состояния

больного из-за быстрого вторичного повышения внутричерепного давления.

Исключение - угроза дислокации головного мозга, сопровождающаяся тяжелыми

нарушениями дыхания и кровообращения.

В этом случае целесообразно внутривенное введение маннита (маннитола) из расче-

та 0,5 г/кг массы тела в виде 20 % раствора.

Последовательность мер оказания неотложной помощи на догоспитальном эта -

При сотрясении головного мозга неотложная помощь не требуется.

При психомоторном возбуждении:

2-4 мл 0,5 % раствора седуксена (реланиум, сибазон) внутривенно;

Транспортировка в стационар (в неврологическое отделение).

При ушибе и сдавлении головного мозга :

1. Обеспечить доступ к вене.

2. При развитии терминального состояния произвести сердечную реанимацию.

3. При декомпенсации кровообращения:

Реополиглюкин, кристаллоидные растворы внутривенно капельно;

При необходимости - допамин 200 мг в 400 мл изотонического раствора натрия

хлорида или любого другого кристаллоидного раствора внутривенно со скоростью, обес-

печивающей поддержание АД на уровне 120-140 мм рт. ст.;

4. При бессознательном состоянии:

Осмотр и механическая очистка полости рта;

Применение приема Селлика;

Выполнение прямой ларингоскопии;

Позвоночник в шейном отделе не разгибать !

Стабилизация шейного отдела позвоночника (легкое вытягивание руками);

Интубирование трахеи (без миорелаксантов !), вне зависимости от того, будет про-

водиться ИВЛ или нет; миорелаксанты (сукцинилхолин хлорид - дицилин, листенон в

дозе 1-2 мг/кг; инъекции осуществляют только врачи реанимационно-хирургических бри-

При неэффективности самостоятельного дыхания показана искусственная вентиля-

ция легких в режиме умеренной гипервентиляции (12-14 л/мин для больного с массой тела

5. При психомоторном возбуждении, судорогах и в качестве премедикации:

0,5-1,0 мл 0,1 % раствора атропина подкожно;

Внутривенно пропофол 1-2 мг/кг, или тиопентал натрия 3-5 мг/кг, или 2-4 мл 0,5 %

раствора седуксена, или 15-20 мл 20 % раствора натрия оксибутирата, или дормикум 0,1-

При транспортировке необходим контроль дыхательного ритма.

6. При внутричерепном гипертензионном синдроме:

2-4 мл 1 % раствора фуросемида (лазикса) внутривенно (при декомпенсированной

кровопотере вследствие сочетанной травмы лазикс не вводить !);

Искусственная гипервентиляция легких.

7. При болевом синдроме: внутримышечно (или внутривенно медленно) 30мг-1,0

кеторолака и 2 мл 1-2 % раствора димедрола и (или) 2-4 мл (200-400 мг) 0,5 % раствора

трамала или другой ненаркотический анальгетик в соответствующих дозах.

Опиаты не вводить !

8. При ранах головы и наружных кровотечениях из них:

Туалет раны с обработкой краев антисептиком (см. гл. 15).

9. Транспортировка в стационар, где имеется нейрохирургическая служба; при кри-

тическом состоянии - в реанимационное отделение.

Перечень основных медикаментов :

1. *Допамин 4% по 5 мл; амп

2. Добутамин раствор для инфузий 5 мг/мл

4. *Преднизолон 25мг 1мл, амп

5. *Диазепам 10 мг/2 мл; амп

7. *Натрия оксибат 20% 5 мл, амп

8. *Магния сульфат 25% 5,0, амп

9. *Маннитол 15% 200 мл, фл

10. *Фуросемид 1% 2,0, амп

11. Мезатон 1% - 1,0; амп

Перечень дополнительных медикаментов :

1. *Атропина сульфат 0,1% - 1,0, амп

2. *Бетаметазон 1мл, амп

3. *Эпинефрин 0,18 % - 1 мл; амп

4. *Дестран 70 400,0; фл

5. *Дифенгидрамин 1% - 1,0, амп

6. * Кеторолак 30мг - 1,0; амп

Закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ) – повреждение головы, при котором сохранена целостность соединительной ткани под кожей головы (затылочного апоневроза), покрывающей весь череп. Кожные покровы могут быть надорваны. Последствия закрытой черепно-мозговой травмы в будущем зависят от интенсивности повреждающего фактора, а также от того, какие образования центральной нервной системы повреждены.

Классификация закрытой черепно-мозговой травмы

Закрытая черепно-мозговая травма имеет шифр по МКБ-10 S00-T98. Существуют несколько видов последствий, различных по тяжести и симптоматике:

  1. при закрытой черепно-мозговой травме.
  2. Травматический отек.
  3. Травмы: диффузная, очаговая.
  4. Кровоизлияние: эпидуральное, субдуральное, субарахноидальное.
  5. Коматозное состояние.

Симптомы

Признаки закрытой черепно-мозговой травмы включают нарушение сознания, изменение рефлексов, потерю памяти (амнезию). Пострадавший может находиться как в сознании, так и без него. Основные симптомы закрытой черепно-мозговой травмы:

  1. Оглушение, ступор, потеря сознания.
  2. Бессвязная речь.
  3. Тошнота, рвота.
  4. Возбужденное либо заторможенное состояние.
  5. Нарушение чувства равновесия.
  6. Судороги.
  7. Потеря реакции зрачков на свет.
  8. Нарушение глотания, дыхания.
  9. Круги вокруг глаз (симптом очков).
  10. Снижение артериального давления (признак поражения бульбарного отдела).

Бессознательное или оглушенное состояние – характерный симптом ЗЧМТ, вызванный гибелью нервных клеток. Пострадавший может быть возбужденным, агрессивным либо заторможенным и не реагировать на раздражители.

Дает сильные боли, тошноту, рвоту, при которой возможно попадание содержимого желудка в дыхательные пути. В результате этого возможна асфиксия (удушье) либо аспирационная пневмония. При повышении внутричерепного давления часто развивается судорожный синдром.


При у пациента наблюдается шаткая походка, дрожание глазных яблок. Повреждение сосудов при сильной травме вызывает образование крупной гематомы, давящей на образования центральной нервной системы.

Нарушение глотания развивается при поражении стволового отдела, в котором расположены ядра черепных нервов. Потеря памяти – частый симптом поражения головного мозга. Однако она может и восстанавливаться в некоторых случаях.

Возможны и вегетативные проявления, такие как чрезмерная потливость, нарушение сердечной деятельности, покраснение или побледнение лица. Снижение артериального давления – признак повреждения прессорного отдела продолговатого мозга. Смещение ткани головного мозга (дислокационный синдром) проявляется различным размером зрачков.

Неотложная помощь при закрытой черепно-мозговой травме

Необходимо доставить человека в медицинское учреждение как можно быстрее, не допуская сильной тряски при транспортировке. При рвоте в сочетании с бессознательным состоянием необходимо уложить больного так, чтоб голова была повернута набок и рвотные массы свободно вытекали через рот, не попадая в дыхательные пути.

Диагностика

Пострадавшему необходим осмотр невропатолога и травматолога. Фельдшер скорой помощи должен опросить свидетелей о происшествии. При сотрясениях и ушибах головного мозга проверяют реакцию зрачков на свет, а также ее симметричность. Тестируют сухожильные и другие рефлексы.

Для диагностики повреждений используют ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию, а иногда рентгенографию и КТ. При коматозном состоянии оценивают тяжесть в баллах по шкале Глазго. Проводят также общий анализ крови, коагулограмму, биохимический анализ крови из пальца на глюкозу.

Лечение закрытой черепно-мозговой травмы

Лечение больных с закрытым травматическим поражением головы зависит от тяжести повреждения, состояния здоровья больного. После диагностики повреждений применяют следующие комплексные меры:

  1. При отеке мозга и повышенном внутричерепном давлении назначают дегидратационную терапию. Мочегонные средства (Фуросемид, Маннит), устраняют отечность мозга, которое провоцирует судорожные припадки.
  2. При головных болях назначают анальгетики.
  3. Для снижения внутричерепного давления и улучшения венозного оттока поднимают голову пациента над уровнем тела.
  4. Из диеты исключаются соленые продукты.
  5. В случае сохранения судорожного синдрома его купируют антиконвульсантами.
  6. Если произошло попадание рвотных масс в дыхательные пути, проводят аспирацию при помощи насоса.
  7. Нарушение дыхания требует интубирования. При этом отслеживаются все важные жизненные показатели: уровень насыщения кислородом, частота сердечных сокращений.
  8. Если нарушена функция глотания, пациент питается при помощи назогастрального зонда.
  9. Если имеется гематома, угрожающая вклинением ствола головного мозга, ее удаляют путем операции с трепанацией черепа.
  10. Для лечения инфекции (, энцефалита) используют антибактериальные средства.
  11. Устраняют последствия закрытой черепно-мозговой травмы. Назначают антигипоксические средства: Мексидол, Цитофлавин, Церебролизин.
  12. Рекомендуют иглоукалывание. Процедура поможет при остаточных параличах.
  13. Назначают RANC – метод восстановления активности мозговых центров, который улучшает состояние больных, находящихся в коме.

Для смягчения остаточных явлений необходима реабилитация: обучение устной речи, письму, практическим навыкам. Восстановление памяти происходит при помощи родственников и близких людей. Для устранения нарушения микроциркуляции и восстановления памяти используют ноотропные препараты: Пирацетам, Ноотропил, Кавинтон, Стугерон улучшают кровообращение головного мозга, ослабляют синдром внутричерепной гипертензии.

Заключение

Закрытое повреждение головы имеет различные степени тяжести. Легкая степень может пройти незаметно для пострадавшего, но это не отменяет обращение к травматологу. Пострадавшему обязательно надо сделать рентгенологическое обследование головы. При тяжелых поражениях развивается коматозное состояние, угрожающее жизни, особенно при наличии дислокационного синдрома.

Сотрясение головного мозга - внезапное нарушение функции головного мозга, наступающее непосредственно после травмы головы и не связанное с сосудистыми повреждениями. Сотрясение головного мозга отмечается у 60-70% пострадавших.

Что провоцирует Сотрясение головного мозга:

Сотрясение мозга может произойти в результате ударов, ушибов (очаговые) и резких движений (диффузные): ускорений или замедлений, например, при падении на ягодицы. Травма, вызывающая ротацию головы, чаще приводит к сотрясению мозга.

Патогенез (что происходит?) во время Сотрясения головного мозга:

В момент удара мозг резко встряхивается, и по инерции, по принципу контрудара, ударяется изнутри о черепную коробку.

Что именно происходит в результате сотрясения с нашим мозгом, медики пока затрудняются ответить однозначно. Существует несколько мнений, которые несколько различаются, но имеют много общего:
- считают, что изменяются физико-химические свойства мозгового вещества, коллоидного равновесия клеточных белков в результате внезапного кратковременного повышения внутричерепного давления в момент травмы.
- страдает вся масса головного мозга; целость мозговой ткани не нарушается, но временно утрачиваются взаимосвязи между клетками мозга и между разными его отделами. Такое разобщение приводит к нарушению функций головного мозга.
- предполагают, что происходит функциональное разобщение между стволом и полушариями мозга. При этом не обнаруживаются макроскопические и гистологические изменения ткани мозга.
- может ухудшиться питание клеток мозга, появиться легкое смещение слоев мозговой ткани и разладиться связь между некоторыми мозговыми центрами.
- ударная волна, распространяющаяся от места приложения травмирующего агента к голове через мозг к противоположному полюсу с быстрыми перепадами давлении в местах удара и противоудара; ударный эффект костно-черепной деформации, а также резонансная кавитация, гидродинамический толчок, когда в момент травмы цереброспинальная жидкость устремляется из сравнительно широких полостей желудочков в межжелудочковые отверстия, водопровод мозга и др.; перемещение и ротация больших полушарий относительно более фиксированного ствола мозга при травме ускорения - замедления с натяжением и разрывом аксонов

Вышеназванные механизмы сходятся в одном главном утверждении – структурных и морфологических изменений мозга при его сотрясении не происходит. И действительно, если исследовать травмированный мозг с помощью компьютерной томографии, то практически никаких нарушений выявить не удаётся. В противном случает травма классифицируется как ушиб мозга (контузия).

Но во многих статьях в Интернете можно встретить высказывания, типа «в мозгу возникают мелкие кровоизлияния и мозговая ткань отекает» и другие, указывающие на разрыв мелких сосудов. Это явная ошибка, путаются понятия сотрясение мозга и ушиб мозга легкой степени, для которого характерны точечные кровоизлияния и негрубое повреждение мозгового вещества.

Симптомы Сотрясения головного мозга:

Характеризуется потерей сознания на несколько секунд или минут Нередко наблюдается рвота.

Основными признаками сотрясения головного мозга является кратковременная потеря сознания (которая может и отсутствовать), тошнота и ретроградная амнезия – больной сразу после травмы не может вспомнить события ей предшествовавшие. Может быть ретро-, кон-, антероградная амнезия на короткий период времени. Тяжесть сотрясения определяется как длительностью потери сознания, так и длительностью нарушения памяти.

Медицинское общество штата Колорадо выделила три степени тяжести сотрясения мозга:
1 степень. Спутанность сознания вез амнезии и потери сознания
2 степень. Спутанность сознания с амнезией вез потери сознания
3 степень. Потеря сознания.

Определение "потеря сознания на короткое время" может интерпретироваться по-разному. В отечественной классификации времени, чей интервал, отведенный для потери сознания при сотрясении мозга, колеблется от нескольких секунд до нескольких десятков минут, а для ушиба мозга легкой степени тяжести - от десятков минут до часа. На практике все это достаточно условно.

Многие западные специалисты считают максимальным сроком продолжительность комы при сотрясении мозга 6 ч. Если пациент приходит в сознание до этого времени, то травма интерпретируется как сотрясение мозга с достаточно хорошим долгосрочным прогнозом.

Если кома длится более 6 ч, то повреждение ткани мозга практически несомненно. Сейчас все исследователи убеждены в том, что речь в этом случае идет о диффузном повреждении мозга (возникает при травме ускорения - замедления), в результате которой аксоны в белом веществе полушарий и ствола растягиваются и/или срезаются. Это так называемое диффузное аксональное повреждение мозга.

После восстановления сознания характерны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, слабость, шум в ушах, приливы крови к лицу, потливость.

Другие вегетативные симптомы и нарушение сна. Отмечаются боли при движении глаз, иногда расхождение глазных яблок при чтении, повышение вестибулярной возбудимости. В неврологическом статусе могут выявляться непостоянная и негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, мелкоразмашистый нистагм, легкие оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых 3-7 сут.

Осложнения сотрясений мозга многочисленны и разнообразны. Повторные сотрясения приводят к состоянию, часто встречающемуся среди профессиональных боксеров (т.н. энцефалопатия боксеров). Как пишет Г.Мартленд, «первые симптомы энцефалопатии боксеров обычно связаны с функцией нижних конечностей. Вначале отмечается легкое пришлепывание одной из стоп либо отставание одной ноги, заметные лишь время от времени. В других случаях возникают легкое пошатывание и нарушение равновесия... У некоторых больных наблюдаются периоды некоторой психической спутанности или выраженное замедление движений... У многих симптоматика остается легкой... Иногда больной весьма явственно волочит ноги, одновременно с этим возникают общее замедление движений, своеобразное изменение психики с обеднением речи, а также дрожание рук и головы».

После любой черепно-мозговой травмы, независимо от ее тяжести, возможно посттравматическое изменение личности или конституциональных особенностей. У больного могут наблюдаться:
1) повышенная чувствительность к алкоголю или инфекции (под влиянием алкоголя или инфекционного заболевания, например, гриппа, могут возникать выраженные психические расстройства, такие, как делирий или сильное возбуждение);
2) выраженные вазомоторные расстройства (изменение тонуса кровеносных сосудов), проявляющиеся упорной, почти постоянной головной болью (усиливающейся при внезапных движениях и физической нагрузке), головокружением при наклонах или физическом напряжении, приливами крови к голове, вслед за которыми неожиданно возникает бледность, сопровождаемая потоотделением (эти симптомы могут ограничиваться одной половиной головы или лица), быстрой утомляемостью, неспособностью сконцентрироваться;
3) склонность к эмоциональным вспышкам, раздражительность, возбудимость, иногда внезапные приступы ярости, сопровождающиеся агрессией, после которых больной нередко со смущением приносит извинения за свою неуравновешенность;
4) склонность к судорожным приступам, напоминающим эпилептические;
5) параноидные черты личности. Осложнением травмы могут быть и неврозы, проявляющиеся повышенной нервозностью, тревогой, страхом, неспособностью сосредоточиться, головной болью, нарушением сна, вазомоторной неустойчивостью.

Реже возникают психозы с галлюцинациями, бредом, нарушениями восприятия. Иногда психические расстройства достигают уровня деменции (слабоумия) с такими характерными проявлениями, как нарушение памяти и мышления, снижение критики, дезориентация, апатия.

Самым частым осложнением сотрясения головного мозга является, по-видимому, посткоммоционный синдром (от лат. commotio – сотрясение). В этом случае спустя дни, недели или месяцы после перенесен ной травмы больной начинает жаловаться на раскалывающую, мучительную головную боль, беспокойство, головокружение, раздражительность, нарушение сна, неспособность сосредоточиться и выполнять привычную работу. Психотерапия в таких случаях помогает редко. Назначение обезболивающих, особенно наркотического ряда (например, морфина или кодеина), может повлечь за собой крайне неблагоприятное последствие в виде лекарственной зависимости.

Диагностика Сотрясения головного мозга:

В неврологическом статусе могут выявляться непостоянная и негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, мелкоразмашистый нистагм, легкие оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых 3-7 сут. Повреждения костей черепа отсутствуют. Давление ликвора и его состав без изменений. Общее состояние больных быстро улучшается в течение 1-й, реже 2-й нед. после травмы.

Какие надо пройти обследования при сотрясении головного мозга?
Рентген шейного отдела позвоночника и черепа, чтобы исключить переломы и трещины в черепе, смещение шейных позвонков. Чтобы убедиться, что у вас закрытая, а не открытая травма, которая грозит привести к кровоизлиянию в мозг и инсульту.

Энцефалографию и эхоэнцефалоскопию - эти труднопроизносимые процедуры покажут, нет ли в сосудах головного мозга «замаскированных» очагов поражений.

В серьезных случаях необходима компьютерная томография - она досконально обследует самые «потаенные» уголки головного мозга.

Проверить глазное дно. Окулист - единственный специалист, который может «подсмотреть», как ведут себя сосуды и диск зрительного нерва - нет ли кровоизлияний и коварной пластинчатой гематомы.

Лечение Сотрясения головного мозга:

При сотрясении необходимо в обязательном порядке обратиться к врачу, поскольку поначалу симптомы сотрясения и более тяжелых травм мозга (например, ушиб мозга или внутричерепное кровоизлияние) могут быть идентичны. Только врач может определить, какая конкретно травма была получена. Не исключено, что может потребоваться рентгенологическое обследование (снимок костей черепа) с целью исключения перелома костей черепа.

Медицинское общество штата Колорадо прописала инструкции по помощи спортсменам при разных степенях повреждения:
1 Степень.
Отстранить пострадавшего от соревнований. Немедленно обследовать его и повторить обследование каждые 5 мин в спокойном состояния при напряжении с целью определения признаков развитие амнезии и симптомов после сотрясения мозга. Разрешить вновь участвовать в соревнованиях, если в течение 20 мин не наблюдается признаков амнезий или других симптомов заболевания.
2 Степень.
Отстранить пострадавшего от соревнований. Проводить регулярный осмотр с целью выявления признаков развивающейся внутричерепной патологии. Провести обследование на следующий день. Разрешить вновь участвовать в занятиях спортом не ранее чем через неделю при отсутствии симптомов заболевания.
3 Степень.
Перевезти пациента на санитарной машине с игрового поля в ближайшую больницу (при иммобилизации шейного отдела позвоночника, если имеются к тому показания).

Провести тщательную срочную оценку неврологического статуса бального. При обнаружении признаков патологии поместить в больницу. Если результаты оценки положительные, проинструктировать членов семьи в отношении организации ночного дежурства. Разрешить вновь принимать участие в занятиях спортом не ранее чем через 2 недель при отсутствии симптомов болезни.

Больные с сотрясением мозга должны соблюдать постельный режим, как минимум несколько дней. При этом нельзя читать, слушать музыку и даже смотреть телевизор. Необходимо выполнять все указания врача, пить болеутоляющие и успокаивающие лекарства и препараты, улучшающие работу мозга. При сотрясении общее состояние пострадавших обычно быстро нормализуется в течение первой, реже - второй недели после травмы.

Необходимо помнить, что у человека, перенесшего даже легкое сотрясение мозга, может развиться посттравматический невроз или другие, более серьезные осложнения, например, эпилепсия. Поэтому через некоторое время после выздоровления обязательно следует пройти электроэнцефалографию и посетить невропатолога.

Лечение более серьезных черепно-мозговых травм зависит от их тяжести. В экстренных случаях может потребоваться помощь нейрохирургов.

После выписки из больницы.
Если после выписки из больницы самочувствие пациента остается неважным, обычно обнаруживается сохраняющееся повышение внутричерепного давления и/или повреждение суставов и связок, соединяющих череп с шейным отделом позвоночника. Это нетрудно установить с помощью магнитно-резонансной томографии головного мозга и рентгеновского исследования шейных позвонков. Здесь потребуется небольшая коррекция курса лечения (специальная гимнастика и лекарственные препараты), которая в течение 1-2 недель, обычно приводит к улучшению. Всего плановый курс приема лекарств после сотрясения мозга составляет не менее двух месяцев.

Профилактика Сотрясения головного мозга:

Профилактика сотрясения головного мозга
1. Использование защитного головного убора может заметно уменьшить риск сотрясения.
2. Защищайте голову, занимаясь такими видами спорта:
- Боевые искусства (бокс, каратэ, и другие).
- Футбол.
- Хоккей.
- Катание на роликовых коньках.
- Езда на велосипеде.
- Бейсбол.
- Катание на скейтборде.
3. Всегда используйте ремни безопасности в автомобилях.
4. Убедитесь, что мебель в вашем доме безопасна.
5. Вытирайте пролитую на пол жидкость.
6. Не загромождайте проходы и коридоры.

Сотрясение мозга – самый легкий тип черепно-мозговой травмы при которой не происходит никаких структурных изменений в ткани мозга и не остается последствий. По механизму действия сотрясение головного мозга может развиться при ударах (в том числе падениях), механизмах противоудара – резком торможении в автомобиле, например, когда ткани мозга смещаются, и происходит травматизация о костные структуры черепа. По статистике именно сотрясение занимает первое место при всех черепно-мозговых травмах .

Информация для врачей: по МКБ 10 шифровка диагноза сотрясение головного мозга проходит по коду S 06.0. При указании диагноза вначале выносится факт черепно-мозговой травмы (открытая или закрытая), далее её тип, после чего указываются выраженности синдромов (цефалгический, вестибуло-координаторные нарушения, астенический синдром и т.д.).

Симптомы и признаки

Симптомы сотрясения мозга достаточно вариабельны и включают в себя следующие проявления:

  • Головная боль.
  • Несистемное головокружение.
  • Общая слабость.
  • Тошнота и одно-двукратная рвота в первое время после получения травмы.
  • Потеря сознания кратковременно в момент получения травмы.
  • Нарушение коррдинации движений.
  • Перепады настроения.

Признаки сотрясения мозга также должны включить улучшение общего состояния на первые или вторые сутки после травмы. С этим, подчас, связаны и такие нежелательные явления как желание прекратить лечение в условиях стационара.


Диагностика

Диагноз сотрясение головного мозга является скорее диагнозом исключения (необходимо исключение субарахноидального и субдурального кровоизличния, ушиба мозга, диффузного аксонального повреждения и т.п.). Для достоверной постановки данного диагноза необходимо провести обследование ( или ), исключить нарушение целостности костных структур, кровоизлияния, очаговые изменения.

Диагностические критерии также включают в себя отсутствие грубой симптоматики, наличия (или отсутствия) легковыраженной общемозговой симптоматики, рассеянной органической симптоматики. Также очень важен факт наличия потери сознания после травмы или наличие выраженной тошноты и одно-двукратной рвоты.

Сотрясение или нет? Выраженная симптоматика, выраженные неврологические проявления, факт длительной потери сознания и многократная рвота, амнезия после травмы, даже без структурных изменений головного мозга, факт нарушения целостности костей черепа, сохраняющиеся симптомы без динамики на фоне назначенного лечения в течение 4-5 дней, малейшие подозрения на очаговое поражение говорят в пользу более тяжелого диагноза .

Лечение

Для того чтобы ответить на вопрос, как лечить сотрясение мозга, следует обратиться к проявлениям, ведь лечение является чаще всего симптоматическим. Лечение данной патологии проводится в условиях нейрохирургического стационара сроком от 9 до 12 дней с последующей амбулаторной реабилитацией при необходимости. Лист нетрудоспособности, как правило, выписывается на две недели в условиях стационара и лишь при необходимости продляется на более длительный срок, особенно при определенных факторах работы, требующей концентрации внимании и быстрых психомоторных реакций. Необходимо назначение полупостельного режима на срок от одной до двух недель.

Медикаментозное лечение сотрясения сводится к назначению общеукрепляющих и симптоматических препаратов. При выраженной головной боли назначаются анальгетики (парацетамол, анальгин, баралгин и т.д.), при головокружении иногда целесообразно назначение бетагистина, . Во всех случаях допустимо назначение нейропротективной терапии, часто используется фенотропил, витаминотерапия, глицин. Как правило, все проявления полностью нивелируются в течение первого месяца после травмы.

Видеоматериал автора

Последствия

Согласно данным исследований, последствий после сотрясения не имеется, ведь нет макроструктурных изменений тканей. Однако многократные черепно-мозговые травмы на фоне процессов нарушения циркуляции крови, дисметаболических процессов могут приводить к такому состоянию как .

Классификации черепно-мозговой травмы - .

код для вставки на форум:

Классификация черепно-мозговой травмы по МКБ-10

S06 Внутричерепная травма

Примечание: при первичной статистической разработке внутричерепных травм, сочетающихся с переломами, следует руководствоваться правилами и инструкциями по кодированию заболеваемости и смертности, изложенными в ч. 2.

  • S06.0 Сотрясение головного мозга
  • S06.1 Травматический отек головного мозга
  • S06.2 Диффузная травма головного мозга
  • S06.3 Очаговая травма головного мозга
  • S06.4 Эпидуральное кровоизлияние
  • S06.5 Травматическое субдуральное кровоизлияние
  • S06.6 Травматическое субарахноидальное кровоизлияние
  • S06.7 Внутричерепная травма с продолжительным коматозным состоянием
  • S06.8 Другие внутричерепные травмы
  • S06.9 Внутричерепная травма неуточненная

    Исключено: травма головы БДУ (S09.9)

S07 Размозжение головы

  • S07.0 Размозжение лица
  • S07.1 Размозжение черепа
  • S07.8 Размозжение других частей головы
  • S07.9 Размозжение неуточненной части головы

S08 Травматическая ампутация части головы

  • S08.0 Отрыв волосистой части головы
  • S08.1 Травматическая ампутация уха
  • S08.8 Травматическая ампутация других частей головы
  • S08.9 Травматическая ампутация неуточненной части головы

Исключено: декапитация (S18)

Клиническая классификация острой черепно-мозговой травмы [Коновалов А.Н. и др., 1992]*

  • сотрясение головного мозга;
  • ушиб мозга легкой степени;
  • ушиб мозга средней степени;
  • ушиб мозга тяжелой степени;
  • диффузное аксональное повреждение мозга;
  • сдавление мозга;
  • сдавление головы.

*Коновалов А.Н., Васин Н.Я., Лихтерман Л.Б. и др. Клиническая классификация острой черепно-мозговой травмы // Классификация черепно-мозговой травмы. - М., 1992. - С. 28-49.

Исследование повреждений костей черепа в эксперименте при дозированных ударах / Громов А.П., Антуфьев И.И., Салтыкова О.Ф., Скрыпник В.Г., Бойцов В.М., Балонкин Г.С., Лемасов В.Б., Маслов А.В., Веремкович Н.А., Красных И.Г. // Судебно-медицинская экспертиза. - 1967. - №3. - С. 14-20.

Авторы

Последние поступления в библиотеку

Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов

Community of Russian-speaking forensic medical experts

ТРАВМЫ ГОЛОВЫ (S00-S09)

  • глаза
  • лица (любой части)
  • десны
  • челюсти
  • области височно-нижнечелюстного сустава
  • полости рта
  • окологлазной области
  • волосистой части головы
  • языка
  • контузия головного мозга очаговая (S06.3)

    Исключены:

    • декапитация (S18)
    • травма глаза и глазницы (S05.-)
    • травматическая ампутация части головы (S08.-)

    Примечание. При первичной статистической разработке переломов черепа и лицевых костей, сочетающихся с внутричерепной травмой, следует руководствоваться правилами и инструкциями по кодированию заболеваемости и смертности, изложенными в ч. 2.

    Следующие подрубрики (пятый знак) даны для факультативного использования при дополнительной характеристике состояния, когда невозможно или нецелесообразно проводить множественное кодирование для идентификации перелома или открытой раны; если перелом не охарактеризован как открытый или закрытый, его следует классифицировать как закрытый:

  • открытая рана века и окологлазничной области (S01.1)

    Примечание. При первичной статистической разработке внутричерепных травм, сочетающихся с переломами, следует руководствоваться правилами и инструкциями по кодированию заболеваемости и смертности, изложенными в ч. 2.

    Следующие подрубрики (пятый знак) даны для факультативного использования при дополнительной характеристике состояния, когда невозможно или нецелесообразно проводить множественное кодирование для идентификации внутричерепной травмы и открытой раны:

    0 - без открытой внутричерепной раны

    1 - с открытой внутричерепной раной

    В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

    МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

    Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

    С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

    Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

    Закрытая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, внутричерепные гематомы и т.д.)

    РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

    Версия: Архив - Клинические протоколы МЗ РК(Приказ №764)

    Общая информация

    Краткое описание

    К открытой ЧМТ относятся повреждения, которые сопровождаются нарушением целостности мягких тканей головы и апоневротического шлема черепа и/или

    Код протокола: E-008 "Закрытая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга, внутричерепные гематомы и т.д.)"

    Профиль: скорая медицинская помощь

    Классификация

    1. Первичные – повреждения обусловлены непосредственным воздействием травмирующих сил на кости черепа, мозговые оболочки и мозговую ткань, сосуды мозга и ликворную систему.

    2. Вторичные – повреждения не связаны с непосредственным повреждением мозга, но обусловлены последствиями первичного повреждения мозга и развиваются в основном по типу вторичных ишемических изменений мозговой ткани (внутричерепные и системные).

    Внутричерепные – цереброваскулярные изменения, нарушения ликвороциркуляции, отек мозга, изменения внутричерепного давления, дислокационный синдром.

    Системные – артериальная гипотензия, гипоксия, гипер- и гипокапния, гипер- и гипонатриемия, гипертермия, нарушение углеводного обмена, ДВС-синдром.

    По тяжести состояния больных с ЧМТ – основывается на оценке степени угнетения сознания пострадавшего, наличии и выраженности неврологических симптомов, наличии или отсутствии повреждения других органов. Наибольшее распространение получила шкала комы Глазго (предложенная G. Teasdale и B. Jennet 1974г.). Состояние пострадавших оценивают при первом контакте с больным, через 12 и 24 часа по трем параметрам: открыванию глаз, речевому ответу и двигательной реакции в ответ на внешнее раздражение.

    ЗЧМТ средней степени тяжести – ушиб головного мозга средней тяжести.

    К тяжелой ЗЧМТ относят ушиб головного мозга тяжелой степени и все виды сдавления головного мозга.

    Выделяют 5 градаций состояния больных с ЧМТ:

    Критериями удовлетворительного состояния являются:

    Критериями состояния средней тяжести являются:

    Для констатации состояния средней степени тяжести достаточно иметь один из указанных параметров. Угроза для жизни незначительная, прогноз восстановления трудоспособности чаще благоприятный.

    Критерии тяжелого состояния (15-60 мин.):

    Для констатации тяжелого состояния допустимо иметь указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Угроза для жизни значительная, во многом зависит от длительности тяжелого состояния, прогноз восстановления трудоспособности чаще неблагоприятный.

    Критериями крайне тяжелого состояния являются (6-12 часов):

    При констатации крайне тяжелого состояния необходимо иметь выраженные нарушения по всем параметрам, причем по одному из них обязательно предельное, угроза для жизни максимальная. Прогноз восстановления трудоспособности чаще неблагоприятный.

    Критерии терминального состояния следующие:

    Черепно-мозговую травму разделяют на:

    По видам повреждений мозга различают:

    1. Сотрясение головного мозга – состояние, возникающее чаще вследствие воздействия небольшой травмирующей силы. Встречается почти у 70% пострадавших с ЧМТ. Сотрясение характеризуется отсутствием утраты сознания или кратковременной утратой сознания после травмы: от 1-2 доминут. Больные жалуются на головные боли, тошноту, реже - рвоту, головокружение, слабость, болезненность при движении глазных яблок.

    Может быть легкая асимметрия сухожильных рефлексов. Ретроградная амнезия (если она возникает) кратковременна. Антероретроградной амнезии не бывает. При сотрясении мозга указанные явления вызваны функциональным поражением головного мозга и по прошествии 5-8 дней проходят. Для установления диагноза необязательно наличие всех указанных симптомов. Сотрясение головного мозга является единой формой и не подразделяется на степени тяжести.

    2. Ушиб головного мозга – это повреждение в виде макроструктурной деструкции вещества мозга, чаще с геморрагическим компонентом, возникшим в момент приложения травмирующей силы. По клиническому течению и выраженности повреждения мозговой ткани, ушибы мозга разделяют на ушибы легкой, средней и тяжелой степени.

    3. Ушиб мозга легкой степени (10-15% пострадавших). После травмы отмечается утрата сознания от нескольких минут до 40 мин. У большинства имеется ретроградная амнезия на период до 30 мин. Если возникает антероретроградная амнезия, то она непродолжительна. После восстановления сознания пострадавший жалуется на головную боль, тошноту, рвоту (часто повторную), головокружение, ослабление внимания, памяти.

    Могут выявляться - нистагм (чаще горизонтальный), анизорефлексия, иногда легкий гемипарез. Иногда появляются патологические рефлексы. Вследствие субарахноидального кровоизлияния может выявляться легко выраженный менингеальный синдром. Может наблюдаться бради- и тахикардия, транзиторное увеличение артериального давления намм рт. ст. Симптоматика регрессирует обычно в течение 1-3 недель после травмы. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести может сопровождаться переломами костей черепа.

    4. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Утрата сознания длится от нескольких десятков минут до 2-4 часов. Угнетение сознания до уровня умеренного или глубокого оглушения может сохраняться в течение нескольких часов или суток. Наблюдается выраженная головная боль, часто повторная рвота. Горизонтальный нистагм, ослабление реакции зрачков на свет, возможно нарушение конвергенции.

    Отмечаются диссоциация сухожильных рефлексов, иногда умеренно выраженный гемипарез и патологические рефлексы. Могут быть нарушения чувствительности, речевые расстройства. Менингеальный синдром умеренно выражен, а ликворное давление умеренно повышено (за исключением пострадавших, у которых имеется ликворея).

    Имеется тахи- или брадикардия. Нарушения дыхания в виде умеренного тахипноэ без нарушения ритма и не требует аппаратной коррекции. Температура субфебрильная. В 1-е сутки могут быть - психомоторное возбуждение, иногда судорожные припадки. Имеется ретро- и антероретроградная амнезия.

    5. Ушиб мозга тяжелой степени. Утрата сознания длится от нескольких часов до нескольких суток (у части больных с переходом в апаллический синдром или акинетический мутизм). Угнетение сознания до сопора или комы. Может быть выраженное психомоторное возбуждение, сменяющееся атонией.

    К особой форме ушибов мозга относится диффузное аксональное повреждение мозга. Его клинические признаки включают нарушение функции мозгового ствола – угнетение сознания до глубокой комы, резко выраженное нарушение витальных функций, которые требуют обязательной медикаментозной и аппаратной коррекции.

    6. Сдавление мозга (нарастающее и ненарастающее) – происходит за счет уменьшения внутричерепного пространства объемными образованиями. Следует иметь в виду, что любое «ненарастающее» сдавление при ЧМТ может стать нарастающим и привести к выраженной компрессии и дислокации мозга. К ненарастающим сдавлениям относят сдавление отломками костей черепа при вдавленных переломах, давление на мозг другими инородными телами. В этих случаях само сдавливающее мозг образование не увеличивается в объеме.

    Гематомы могут быть: острыми (первые 3 суток), подострыми (4 сут.-3 недель) и хроническими (позже 3 недель).

    Классическая клиническая картина внутричерепных гематом включает наличие светлого промежутка, анизокорию, гемипарез, брадикардию, которая встречается реже. Классическая клиника характерна для гематом без сопутствующего ушиба мозга. У пострадавших с гематомами в сочетании с ушибом головного мозга уже с первых часов ЧМТ имеются признаки первичного повреждения мозга и симптомы сдавления и дислокации мозга, обусловленные ушибом мозговой ткани.

    Факторы и группы риска

    Диагностика

    Периорбитальная гематома («симптом очков», «глаза енота») свидетельствует о переломе дна передней черепной ямки.

    Гематома в области сосцевидного отростка (симптом Баттла) сопутствует перелому пирамиды височной кости.

    Гемотимпанум или разрыв барабанной перепонки может соответствовать перелому основания черепа.

    Носовая или ушная ликворея свидетельствует о переломе основания черепа и проникающей ЧМТ.

    Звук «треснувшего горшка» при перкуссии черепа может возникать при переломах костей свода черепа.

    Экзофтальм с отеком конъюнктивы может указывать на формирование каротидно-кавернозного соустья или на образовавшуюся ретробульбарную гематому.

    Гематома мягких тканей в затылочно-шейной области может сопутствовать перелому затылочной кости и (или) ушибу полюсов и базальных отделов лобных долей и полюсов височной долей.

    Несомненно, обязательным является оценка уровня сознания, наличия менингеальных симптомов, состояния зрачков и их реакция на свет, функции черепных нервов и двигательных функций, неврологических симптомов, повышение внутричерепного давления, дислокация мозга, развитие острой ликворной окклюзии.

    ГЛАВА 6Черепно-мозговая травма

    Черепно-мозговые правмы (МКБ-10-506.) делят на закрытые и открытые. К закрытой Ч.-м. т. относятся повреждения, при которых отсутствует нарушение целости покровов головы или имеется по-вреждение мягких тканей без повреждения апоневроза головы.

    Закрытая черепно-мозговая травма по тяжести делится на легкую, средней степени и тяжелую. Выделяют следующие клинические формы: сотрясение мозга, ушиб мозга легкой степени (легкая

    ны переломы свода и основания черепа, а также субарахноидаль- ное кровоизлияние. У ряда больных имеются признаки отека головного мозга, точечные диапедезные кровоизлияния.

    Ушиб головного мозга средней степени тяжести характеризуется нарушением сознания после травмы продолжительностью от десятков минут до 3-6 ч, выраженностью ретроградной и антеро- градной амнезии. Отмечаются сильная головная боль, многократная рвота, брадикардия или тахикардия, тахипноэ, субфебрильная температура тела. Часто наблюдаются оболочечные симптомы. В неврологическом статусе выражена очаговая симптоматика: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности и речи. Часто обнаруживаются переломы костей свода и основания черепа, значительные субарахнои- дальные кровоизлияния. Компьютерная томография в большинстве случаев выявляет очаговые изменения в виде мелких включений повышенной плотности на фоне пониженной плотности либо умеренно гомогенное повышение плотности, что соответствует мелкоочаговым кровоизлияниям в месте ушиба или умеренному геморрагическому пропитыванию мозговой ткани.

    Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется потерей сознания на длительное время, иногда до 2-3 нед. Часто выражены двигательное возбуждение, тяжелые нарушения ритма дыхания, пульса, артериальная гипертензия, гипертермия, генерализованные или парциальные судорожные припадки. Характерна стволовая неврологическая симптоматика: плавающие движения глазных яблок, парезы взора, нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, меняющийся мышечный тонус, децере- брационная ригидность, угнетение сухожильных рефлексов, двусторонние стопные патологические рефлексы и др. Выявляются полушарные симптомы: параличи и парезы конечностей, подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма. Первично-стволовая симптоматика в первые часы и дни затушевывает очаговые полушарные симптомы. Общемозговая и особенно очаговая симптоматика исчезает относительно медленно. Постоянными являются переломы костей свода и основания черепа, массивные субарахноидальные кровоизлияния. На глазном дне отмечаются застойные явления, более выраженные на стороне ушиба. Компьютерная томография выявляет травматический очаг с крово-излияниями и расслоением белого вещества мозга.

    Сдавление головного мозга (МКБ-10-506.2) проявляется нарастанием через различные промежутки времени после травмы либо непосредственно после нее общемозговых, очаговых и стволовых симптомов. В зависимости от фона (сотрясение, ушиб мозга), на котором развивается травматическое сдавление мозга, светлый

    Внутримозговые гематомы (МКБ-10-506.7) у детей встречаются редко, локализуются преимущественно в белом веществе или совпадают с зоной ушиба мозга. Источником кровотечения являются главным образом сосуды системы средней мозговой артерии. При тяжелой черепно-мозговой травме В. г. обычно сочетаются с эпиду- ральными или субдуральными гематомами. В. г. выявляются спустя 12-24 ч после травмы. Для них характерны бурное развитие клинической картины, быстрое появление грубых очаговых симптомов в виде гемипареза или гемиплегии. Симптоматика включает признаки нарастающего сдавления мозга и локальные симптомы. На компьютерной томограмме выявляются в виде округлых или вытянутых зон гомогенного интенсивного повышения плотности с четко очерченными краями.

    Открытая черепно-мозговая травма (МКБ-10-806.8) характеризуется повреждением мягких тканей головы, апоневроза, часто и костей, в том числе основания, черепа. Клиническая картина складывается из симптомов сотрясения и ушиба мозга, сдавления. Наиболее часто отмечаются джексоновские судороги, симптомы выпадения в виде моно- и гемипареза или параличей. В случае повреждения затылочной области появляются мозжечковые и стволовые симптомы. При переломах основания черепа с повреждением пирамиды височной кости отмечается кровотечение изо рта и ушей, при переломах решетчатой кости - носовое кровотечение, имеющее меньшее диагностическое значение, так же как и образование кровоподтека в области глазниц (симптом очков), которые могут возникнуть и при повреждении мягких тканей. Для перелома основания черепа типично повреждение черепных нервов (лицевого, отводящего и др.). Решающее диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование черепа. У детей раннего возраста вследствие эластичности костей черепа перелома может и не быть. Появляется вдавление, напоминающее вмятину на мяче. В тех случаях, когда при переломе происходит разрыв твердой мозговой оболочки, возможно дальнейшее расхождение краев перелома. На месте трещины постепенно возникает выпячивание - ложное травматическое менингоцеле. В этом случае образуется киста, наполненная цереброспинальной жидкостью, располагающаяся экс- тракраниально. При дальнейшем расхождении краев перелома травматическая киста включает также и ткань мозга, что способствует возникновению травматического энцефалоцеле.

    Течение и прогноз зависят от характера Ч.-м. т. (открытая или закрытая), степени и локализации повреждения мозга. Резко отягощают течение травмы отек, внутричерепное кровотечение и сдавление мозга, которое может вызвать вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие с ущемлением продолговатого мозга.

    речи, психики, иногда эпилептическими приступами. Являются следствием ранних органических поражений головного мозга внутриутробно, во время родов или в первые месяцы жизни. Важная особенность Д. ц. п. - отсутствие прогрессирования и тенденция к частичному восстановлению нарушенных функций.

    Этиология. Д. ц. п. возникают чаще всего в результате комбинации вредных влияний, действующих на ранних этапах развития. Внутриутробно могут влиять инфекционные (краснуха, грипп, цито- мегалия, листериоз, токсоплазмоз и др.), сердечно-сосудистые и эндокринные заболевания матери, гестоз беременных, иммунологическая несовместимость крови матери и плода, психическая травма, физические факторы, некоторые лекарственные препараты; в период родов - причины развития внутричерепной родовой травмы и асфиксии. В ранний послеродовой период Д. ц. п. может возникать в результате менингита, энцефалита, травмы головного мозга.

    Патогенез. Патогенные факторы, действующие в период эмбриогенеза, чаще вызывают аномалии развития мозга, а на более поздних этапах внутриутробного развития приводят к замедлению процессов миелинизации нервной системы, нарушению дифференциации нервных клеток, патологии формирования межнейронных связей и сосудистой системы мозга. При иммунологической несовместимости крови матери и плода (по резус-фактору, системе АВО и другим антигенам эритроцитов) в организме матери вырабатываются антитела, вызывающие гемолиз эритроцитов плода. Непрямой билирубин, образовавшийся в результате гемолиза, оказывает токсическое действие на нервную систему, особенно в области базальных узлов. У плодов, перенесших внутриутробную гипоксию, к моменту рождения защитные и адаптационные механизмы оказываются недостаточно сформированными, что способствует развитию родовой внутричерепной травмы и асфиксии. В патогенезе поражений нервной системы, развивающихся в период родов и частично постнатально, главную роль играют гипоксия, ацидоз, гипогликемия и другие метаболические сдвиги, приводящие к отеку и вторичным нарушениям гемо- и ликвородинамики. Существенное значение в патогенезе Д. ц. п. придается иммунопатологическим процессам: мозговые антигены, образующиеся при деструкции нервной системы под влиянием инфекций, интоксикации и других поражений мозга плода, могут привести к появлению соответствующих антител в крови матери. Последние вторично оказывают патологическое влияние на развивающийся мозг плода.

    Патоморфология. Патологический процесс может захватывать сразу несколько отделов головного мозга с преимущественным поражением коры, подкорковых образований, мозжечка. Нередко пороки развития мозга сочетаются с деструктивными изменениями. По

    ты с назойливостью, застреванием аффекта. Для старших детей характерны повышенная впечатлительность, душевная ранимость, растущее чувство неполноценности и беспомощности. Это способствует развитию патологических черт характера, обычно дефицитарного типа (замкнутость, парааутизм), или гиперкомпенсаторного фантазирования. Могут возникать генерализованные большие и малые эпилептические припадки, а также фокальные, чаще джексоновского типа. Нередко отмечаются разнообразные вегетативно-сосудисто- висцерально-обменные нарушения: срыгивание, рвота, боль в животе, запор, чувство голода, повышенная жажда, трудность засыпания, извращение ритма сна, гипотрофия, реже - ожирение, отставание в физическом развитии и др.

    Выделяют следующие клинические формы Д. ц. п.

    Спастическая диплегия (МКБ-10-С80.1) - тетрапарез, при котором верхние конечности поражаются в значительно меньшей степени, чем нижние, иногда минимально (парапарез, или болезнь Литтла). Спастичность преобладает в разгибателях и приводящих мышцах нижних конечностей. У ребенка в положении лежа ноги обычно вытянуты. При попытке его поставить ноги перекрещиваются и упор совершается на носки. В связи с постоянным напряжением приводящих мышц бедер ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и ротированы внутрь. При попытке ходить с посторонней помощью ребенок делает танцующие движения, поворачивая тело к ведущей ноге. Одна сторона тела обычно поражается больше другой, при этом разница в возможности движений особенно заметна в руках.

    Иногда встречаются формы Д. ц. п., которые обозначаются как спастическая пара- или моноплегия. Большинство же параплегий в действительности являются тетраплегиями, при которых руки поражены в очень слабой степени, что проявляется лишь несовершенством хватательных движений, а у детей старшего возраста неуклюжестью движений рук, а моноплегии - параплегиями или гемиплегиями, при которых одна из конечностей страдает незначительно, что не всегда диагностируется. Помимо спастических парезов могут наблюдаться хореоатетоидные гиперкинезы, более выраженные в пальцах рук и мимических мышцах. Дети малообщительны, тяжело переживают двигательную неполноценность, лучше себя чувствуют среди таких же детей. Эта форма протекает наиболее благоприятно.

    Двойная гемиплегия (МКБ-10-С80.8) - тетрапарез с преимущественным поражением рук. Мышечный тонус повышен по смешанному типу (спастически-ригидному), преобладает ригидность мышц, усиливающаяся под влиянием сохраняющихся на протяжении многих лет тонических рефлексов (шейного и лабиринтного).

    чии патологической тонической активности и резко выраженных отклонений в становлении физиологических рефлексов. Постепенное ухудшение состояния ребенка, появление судорог могут указывать на наличие дегенеративного процесса.

    Важно уже в первые месяцы жизни отличать Д. ц. п. от заболеваний, связанных с опухолевым процессом. В этом случае решающими признаками являются гипертензивный синдром с явлениями застоя на глазном дне, прогрессирование неврологических симптомов. В сомнительных случаях необходимо более тщательное обследование ребенка в стационаре.

    Течение. Выделяют (по К. А. Семеновой, 1972) 3 стадии течения заболевания: раннюю (от 3 нед до 3-4 мес); 2) начальную хрониче- ски-резидуальную (от 4-5 мес до 2-3 лет) и конечную резидуальную. В 3-й стадии выделяют I степень, при которой дети овладевают элементами самообслуживания, и II - наиболее тяжелую. Течение Д. ц. п. зависит от степени поражения (легкая, средней тяжести, тяжелая), времени начала и этапности лечения. Систематически проводимая комплексная терапия, начатая с первых месяцев жизни, способствует более благоприятному течению. При тяжелой степени поражения с выраженным психическим дефектом, наличием судорог течение может быть даже прогредиентным.

    Прогноз зависит от степени поражения нервной системы, времени начала и качества комплексного лечения. Раннее непрерывное лечение позволяет добиться значительного улучшения двигательных и психических функций и достичь социальной адаптации детей. Однако при тяжелых формах Д. ц. п. с выраженным психическим дефектом, наличием судорог прогноз малоблагоприятен.

    Лечение Д. ц. п. должно быть комплексным и начинаться с первых недель жизни ребенка, с периода формирования спастических и моторных функций. Лечение должно включать специальные гимнастические упражнения, предупреждающие развитие контрактур, ортопедические мероприятия, повышающие подвижность, и занятия по специально подобранной программе в целях компенсации двигательных и интеллектуальных нарушений, лекарственные препараты. Основными целями ле чебной гимнастики являются торможение патологической тонической активности, нормализация на этой основе мышечного тонуса и облегчение произвольных движений, тренировка последовательного развития возрастных двигательных навыков ребенка. С лечебной гимнастикой чередуют ортопедические укладки, позволяющие придать частям тела физиологическое положение, а также предупредить развитие контрактур и деформаций. Широко применяют общий лечебный и точечный массаж, физиотерапевтические методы лечения, лечебные ванны, электростимуляцию мышц, импульсный ток. Особое внимание сле-

    Клиника. Выделяют генерализованную, или простую, и очаговую, или ассоциированную, формы.

    М. генерализованная (син. простая М., МКБ-10-С43.0) является наиболее распространенной формой. В приступе Г. м. выделяют 3 фазы: продромальную, болевую и завершающую (восстановительную). Нередко предвестником приступа М. служит смена настроения. Иногда отмечаются неутолимая жажда, повышенное слюноотделение или ощущение сухости во рту, неприятные вкусовые ощущения, понос или запор. У некоторых больных притупляется слух, нарушается острота зрения. Болевая фаза может наступить в любое время дня и ночи. В первой стадии боль чаще бывает односторонней, позднее может распространиться на обе стороны головы. У некоторых больных по очереди болит то правая, то левая сторона. Боль локализуется преимущественно в лобной и височной областях, иногда вокруг глазницы, в самом глазном яблоке, в теменной, затылочной областях. Характер головной боли различен. Наиболее типична пульсирующая боль. Тошнота и рвота, как правило, возникают к концу болевой фазы, но иногда они бывают с самого начала. В некоторых случаях отмечаются повышение температуры тела, потливость, сердцебиение, часто наблюдаются покраснение, бледность лица с синевой под глазами, сухость во рту, ощущение удушья, зевота, боль в надчревной области, понос, полиурия, похолодание конечностей, отеки, изменение зрачков. Нередко приступы сопровождаются сильным головокружением. Характерна плохая переносимость яркого света, слуховых раздражителей и особенно запахов. Многие дети стремятся при возможности изолировать себя и лечь. Продолжительность болевой фазы - от нескольких часов до 1-2 сут и дольше. Приступ завершается чаще сном, после которого ребенок пробуждается в хорошем самочувствии. В других случаях в течение нескольких часов или даже дней сохраняется нерезкая разлитая головная боль. Частота приступов различна: от единичных в течение года или нескольких лет до нескольких в неделю.

    М. очаговая (ассоциированная) -М., которой предшествуют или сопутствуют преходящие очаговые неврологические симптомы. В зависимости от характера очаговых симптомов выделяют формы: офтальмическую, с гемипарестезиями, гемиплегией, нарушениями речи, базилярную и др.

    М. офтальмическая (зрительная), МКБ-10-С43.8, характеризуется особыми нарушениями зрения (мерцающая скотома, дефект поля зрения, деформации зрительного восприятия, галлюцинации) не-посредственно перед возникновением головной боли.

    пывать проявление мигренозного приступа. Продолжительность ее - от нескольких часов до 1 сут. Об окончании приступа свидетельствует усиленная перистальтика кишок. Обычно у таких больных наблюдаются и другие формы М.

    М. без головной боли (МКБ-10-С43.1) характеризуется только очаговыми симптомами (чаще всего зрительными), обычно наблю-дается у больных наряду с развернутыми приступами М.

    Мигренозный статус (МКБ-10-С43.2) представляет собой тяжело протекающий приступ, при котором болевые атаки следуют одна за другой, чередуясь с периодами менее интенсивной боли между отдельными приступами. Название «М. с.» введено по аналогии с названием «эпилептический статус». Продолжается обычно от 3 до 5 дней, сопровождается адинамией, бледностью, менингеальны- ми симптомами, иногда помрачением сознания или другими психическими нарушениями, небольшим повышением температуры тела, рвотой. Такие больные подлежат госпитализации. Цереброспинальная жидкость обычно не изменена, иногда в ней несколько увеличено содержание белка, может быть повышено давление. Механизм М. с. неясен, возможно, присоединяется отек мозга. М. с. как таковой следует отличать от продолжительных приступов М., при которых не возникают тяжелые общие симптомы.

    Течение, прогноз обычно благоприятны. У одних детей приступы прекращаются через 4-6 лет, у других - количество их с возрастом временно уменьшается, но после долгой ремиссии они могут возобновляться.

    Диагноз М. ставят на основании таких признаков, как приступообразная головная боль, сопровождающаяся тошнотой, рвотой, светобоязнью, отсутствие патологических симптомов вне приступа, наличие наследственной отягощенности, отрицательных данных рентгенологического и офтальмологического исследований, исключения симптоматической М. при опухолях мозга, ревматизме и других заболеваниях. При М. нередко выявляются разнообразные изменения ЭЭГ, что, однако, не влияет на постановку диагноза.

    Лечение направлено на купирование приступов М. и предупреждение их возникновения в межприступный период. Важен индивидуальный подбор медикаментозных средств и мер с учетом особенностей приступов, опыта по индивидуальной переносимости и эффективности применяемых прежде препаратов. Для эффективного купирования приступа важным моментом является прием ле-карства в достаточной дозе в самом начале приступа, а при наличии продромальных симптомов целесообразно за 10-15 мин до начала его принять противорвотное средство (церукал, реглан), ускоряющее эвакуацию содержимого желудка и всасывание основного лекарства. В качестве болеутоляющих средств применяют аце-

    тикальное. В детском возрасте следует дифференцировать О. и эпилептические приступы.

    Лечение. Ребенка нужно уложить, раздеть или расстегнуть одежду, укрыть, положить грелку к ногам, открыть форточку, дать выпить горячий, крепкий и сладкий чай или кофе, при более тяжелых состояниях ввести подкожно 2-4 мг кордиамина с 0,2-1 мл кофе- ин-бензоата натрия. Рекомендуют: общеукрепляющее лечение, пребывание на свежем воздухе, разнообразную богатую витаминами пищу, дозированную лечебную физкультуру, санаторно-курортное лечение.

    Венозное полнокровие мозга - преходящее нарушение мозгового кровообращения, развивающееся у детей при сильном приступе кашля (например, при коклюше), неуемном хохоте, резком натужи- вании при запоре, длительном выполнении физических упражнений в положении вниз головой и др. Внезапно возникает сильная головная боль, перед глазами - серебристые искры. Лицо становится одутловатым с выраженным цианозом, сосуды глаз инъецированы, набухают вены головы и шеи, иногда и верхней части груди. Эти явления быстро проходят, но головная боль может продолжаться более длительно. Прогноз обычно благоприятен. Ребенка нужно уложить, повыше поднять голову и сделать несколько пассивных движений, как при ИВЛ.

    Врожденные аномалии сосудов головного мозга. Формируются вследствие нарушения развития сосудистой системы (аневризма, ангиома). Аневризма - значительное расширение просвета кровеносного сосуда за счет ограниченного выпячивания или равномерного истончения его стенки на определенном участке (истинная А.).

    АртериальныеА. (МКБ-10-027.8) в большинстве случаев располагаются в артериях основания мозга, чаще в интракраниальной части внутренней сонной артерии, реже - средней мозговой артерии. Редко А. выявляются в бассейне позвоночной и основной артерий, иногда бывают множественными.

    Патоморфология. Стенка артериальной А. представляет собой тонкую пластинку рубцовой соединительной ткани, в которой отсутствуют мышечные и плохо дифференцируются другие слои артериальной стенки. В области дна А. последняя наиболее истончена, и в этом месте часто наблюдаются разрывы.

    Клиника. Различают две формы артериальных А.: апоплексическую и паралитическую - опухолеподобную. У детей А. длительное время могут клинически не проявляться. В некоторых случаях периодически возникает мигренозная головная боль, усиливающаяся после физического или эмоционального напряжения, возможно изолированное преходящее одностороннее поражение черепных нервов, чаще глазодвигательных. Разрывы артериальной А. (апоп-

    болезни крови (лейкозы, анемии, тромбоцитопении и другие нарушения системы свертывания крови), геморрагические васкулиты, опухоли мозга, иногда артериальная гипертензия. Кровоизлиянию способствует физическое и психическое перенапряжение.

    Субарахноидальное кровоизлияние (МКБ-10-160.9) развивается остро, появляются сильная головная боль, повторная, часто многократная рвота, нарушение сознания, иногда судороги. Наиболее глубокая и длительная потеря сознания бывает при разрыве артериальной аневризмы и у детей первого года жизни. Менинге- альный синдром выявляется к концу 1-го или в начале 2-го дня бо-лезни и усиливается, достигая наибольшей выраженности на 3-4-й день, ко 2-3-й неделе сглаживается. Часто поражаются глазодвигательный и отводящий нервы. Тяжелое состояние развивается при нормальной температуре тела и только на 2-4-й день болезни она может повыситься до 38 °С. Цереброспинальная жидкость в первые

    5 дней болезни равномерно окрашена кровью, после 5-го дня - ксантохромная, к 3-й неделе - прозрачная; количество белка умеренно увеличено, плеоцитоз в пределах 100 х 10б/л - 300 х 10б/л.

    Диагноз устанавливают на основании данных исследования цереброспинальной жидкости.

    Течение и прогноз зависят от источника, массивности, локализации кровоизлияния и возраста больного. При разрыве артериальных аневризм течение неблагоприятное, артериовенозных - менее тяжелое, но возможны повторные кровоизлияния. Менее острое начало с постепенным нарастанием общемозговых нарушений, наличием очаговых симптомов и частыми судорогами отмечено при ангиомах. Но и у таких больных возможны повторные кровоизлияния с неблагоприятным прогнозом. Наиболее тяжело, часто с летальным исходом протекают кровоизлияния при септико-токсичес- ких процессах у детей первого года жизни.

    Паренхиматозные кровоизлияния (МКБ-10-161,)удетей встречаются редко, тяжесть клинического состояния зависит от локализации и распространенности процесса. Очаговые симптомы соответствуют зоне нарушенного кровообращения или являются дислокационными вследствие отека, смещения вещества мозга и сдавления мозгового ствола. Синдром сдавления мозга проявляется снижением артериального давления, нарушением ритма и глубины дыхания. Отмечаются плавающие движения глазных яблок, расходящееся косоглазие, выраженный нистагм, гипотония. Паренхиматозные кровоизлияния часто сопровождаются менингеальными симптомами и внутричерепной гипертензией вследствие прорыва крови в подпау- тинное пространство.

    Внутрижелудочковые кровоизлияния (МКБ-10-61.5) протекают крайне тяжело, с глубокими, несовместимыми с жизнью

    тин, корглюкон). Противоотечная терапия необходима при всех видах инсульта, даже в профилактических целях еще при отсутствии признаков отека мозга (магния сульфат, эуфиллин, гипотиазид). При клинических проявлениях отека мозга вводят внутривенно лазикс, ман- нитол. В тяжелых случаях в первые 3-5 дней от начала инсульта назначают кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон, дексаме- тазон). В острый период показана коррекция метаболических процессов (церебролизин, ноотропил). Дифференцированное лечение при геморрагическом инсульте: в первые часы для остановки кровотечения вводят раствор желатина, викасол, применяют антифибринолити- ческие средства (трасилол, контрикал, гордокс), Препараты, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (рутин, аскорбиновая кислота), при высоком давлении - гипотензивные средства.

    При ишемическом инсульте в первую очередь назначают кар- диотонические средства: коргликон, строфантин и др. Для улучшения кровоснабжения мозга применяют папаверина гидрохлорид, эуфиллин, трентал, компламин и др. Определенное значение имеют тромболитические препараты (стрептокиназа, стрептодеказа), антикоагулянты (гепарин), которые назначают очень осторожно только в первые дни инсульта под контролем свертывания крови.

    Через 5-7 дней назначают антикоагулянты непрямого действия - фенилин, синкумар - под контролем протромбинового индекса. Восстановительный период начинается с момента обратного развития общемозговых симптомов и первых признаков исчезновения очаговых нарушений. Постепенно отменяют препараты скорой помощи, противоотечные, гормональные, сердечные средства.

    Тромбоз мозговых вен и синусов бывает при гнойных процессах в области лица, внутреннего уха, остеомиелите черепа, септикопиемии, токсико-инфекционных и инфекционно-аллергических заболеваниях, врожденных пороках сердца, болезнях крови. У детей чаще тромбируются поверхностные вены. На фоне основного заболевания повышается температура тела, появляются головная боль, рвота, гипертензивный синдром. У детей первого года жизни увеличивается окружность черепа, выбухает большой родничок; характерны фокальные судороги. Иногда развивается отек мозга. Возможно и ремиттирующее течение.

    Тромбоз верхнего сагиттального синуса протекает наиболее тяжело. Полная его окклюзия проявляется генерализованными тоническими судорогами или ритмическими подергиваниями мышц лица и рук, голова при этом резко запрокинута, повышен тонус разгибателей конечностей и длинных мышц спины. Наблюдаются повторная рвота, выбухание большого родничка. Быстро нарастают помрачение сознания, кома, приводящая к летальному исходу. При медленном развитии тромбоза постепенно увеличивается отек в ственные кисты с отложениями извести и холестерина. В полости кист содержится густая жидкость. При прорыве стенок кист возни-кает тяжелое состояние с выраженными менингеальными симпто- мэми.

    Клиника опухолей мозга характеризуется сочетанием общемозговых и очаговых симптомов. Общемозговые симптомы проявляются изменением в психическом состоянии ребенка, головной болью, рвотой, застойными дисками зрительных нервов. Ребенок становится вялым, капризным, сонливым, заторможенным, быстро утомляется. Нарушается концентрация внимания, снижается память. Головная боль тупая, диффузная, но может быть особо выраженной в определенной области (лобной или затылочной), нередко возникает по утрам. Характерно нарастание продолжительности и интенсивности головной боли. Рвота появляется на высоте головной боли, не связана с приемом пищи и часто бывает по утрам. Она сопровождает головную боль не сразу при ее возникновении, а на каком-то этапе развития болезни. При локализации опухоли в задней черепной ямке рвота может появиться спонтанно или при перемене положения головы. У детей раннего возраста в связи с компенсаторными возможностями головная боль и рвота могут уменьшиться или даже на некоторое время полностью исчезнуть. Но иногда на фоне относительного благополучия внезапно возникают сильная головная боль и рвота. Застойные диски зрительных нервов - важный признак повышенного внутричерепного давления. Зрение длительное время не нарушается. При остром повышении внутричерепного давления, наряду с застойными дисками зрительных нервов, обнаруживаются кровоизлияния в сетчатку. Следствием длительного застоя является вторичная атрофия дисков зрительных нервов. У детей раннего возраста застойные диски зрительных нервов отмечаются на более поздних стадиях опухоли.

    Эпилептические припадки у детей возникают часто, при разной локализации опухоли, но особенно часто - при опухолях височной доли. Они могут задолго предшествовать другим общемозговым и очаговым симптомам. При повышенном внутричерепном давлении на рентгенограммах наблюдаются истончение костей черепа, у маленьких детей - расхождение швов, увеличение размеров неза- крывшихся или раскрытие уже закрывшихся родничков, резкое усиление пальцевых вдавлений, расширение диплоических сосудов, увеличение размеров и расширение входа в турецкое седло. Деструктивные изменения турецкого седла, наличие обызвествления внутри него или над ним обычно выявляются при краниофарингиомах. Могут быть изменения, связанные с локализацией опухоли: местная узура костей, отложение извести в ткани опухоли. В типичных случаях повышается давление цереброспинальной жидкости, увеличива-

    фильтративным ростом и распространенностью по стволу мозга. С помощью начальных очаговых симптомов можно определить, из какой области исходит опухоль. При локализации опухоли в мосте наблюдаются паралич взора в сторону, горизонтальный нистагм. Опухоли среднего мозга обычно начинаются с поражения глазодвигательных нервов. При поражении на уровне переднего двухолмия возникают паралич взора вверх и вертикальный нистагм, часто и довольно рано нарушается слух. Снижение слуха не сопровождается снижением вестибулярной проводимости (она может быть даже повышенной). В этом отличие опухоли четверохолмия от поражения ствола преддверно-улиткового нерва. При локализации опухоли в продолговатом мозге характерными очаговыми симптомами являются рвота, бульбарный паралич.

    Краниофарингиома (МКБ-10-Б43.7) клинически характеризуется эндокринно-вегетативными нарушениями, снижением зрения и гипертензивным синдромом. Выраженность симптомов зависит от локализации и направления роста опухоли, этапа заболевания. Эндокринно-вегетативные расстройства характеризуются нарушением роста с выраженным инфантилизмом, карликовостью, недостаточностью функции щитовидной железы, надпочечников и гипо- адреналинемией, у старших детей - задержкой полового развития. Иногда нарушается ритм сна. Зрительные расстройства выражаются в снижении остроты зрения с битемпоральной гемианопсией, первичной атрофией зрительных нервов, реже со вторичной атрофией вследствие застойных дисков.

    Глиома зрительного нерва (МКБ-10-Б43.3). Один из начальных симптомов - ухудшение зрения. Иногда появляются нистагм и косоглазие. При росте опухоли вперед выявляется экзофтальм. Опухоль может прорастать в область III желудочка, и тогда возникают эндокринные расстройства. Почти у всех детей с глиомами зрительных нервов имеются дефекты полей зрения, наряду с первичной атрофией и отеком диска зрительного нерва. Важным рентгенологическим признаком является расширение зрительного отверстия.

    Опухоли полушарий мозга (МКБ-10-043.0) у детей встречаются редко. Симптомы повышенного внутричерепного давления развиваются поздно. Основным симптомом являются судороги. Наблюдаются также расстройства поведения: вялость, пассивность, заторможенность. Очаговые начальные симптомы зависят от локализации опухоли. Приступы судорог чаще отмечаются при локализации опухоли в височной доле, носят полиморфный характер - психомоторные изо-лированные или в комбинации с большими судорожными припадками, генерализованные судороги с фокальным компонентом. Частым синдромом является гемипарез.

    Опухоли спинного мозга (МКБ-10-Б43.4) в детском возрасте наблюдаются редко. Могут быть двух типов: экстра- и интрамедулляр-

    • сайт

    Закрытая черепно-мозговая травма– это повреждение черепной коробки и/или головного мозга (ГМ) сочетанного характера, когда отсутствует нарушение целостности кожного покрова головы, либо имеются поверхностные раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Возможно наличие переломов костей свода черепа (СЧ) без ранений прилегающих мягких тканей и апоневроза

    Код по МКБ-10

    • S 00 (поверхностная травма головы);
    • S 02.0 (закрытый перелом черепа и лицевых костей);
    • S 03 (вывих, растяжение и перенапряжение суставов и связок головы);
    • S 04 (травма черепных нервов);
    • S 05 (травма глаза и глазницы);
    • S 06.0 (внутричерепная травма без открытой внутричерепной раны);
    • S 09 (другие и неуточненные травмы головы)

    ЗЧМТ входит в ТОП 10 причин смертности и инвалидизации населения всего земного шара в возрасте до 45 лет.

    В мире порядка трех тысяч человек на каждый 1 млн. населения госпитализируется по поводу ЧМТ, а на каждого стационарного больного еще 4 человека с ЧМТ диагностируются врачами скорой медицинской помощи, приемных отделений больниц и общей практики, а затем лечатся амбулаторно. При этом из всех них около 50% приходится на закрытые повреждения.

    Основную массу пациентов составляют больные с ЗЧМТ легкой степени тяжести (до 90%); средней степени тяжести и тяжелой (в коматозном состоянии) – примерно по 5%.

    Причины

    ЗЧМТ: перелом свода черепа. (рентгенограмма)

    В России ведущая причина закрытой черепно-мозговой травмы – бытовая травма, полученные в быту.

    В экономически развитых странах преобладают в качестве причин автомобильные травмы- автотравмы.

    Реже встречаются падение с различной высоты- кататравмы и спортивные травмы.

    Основной фактор риска, сопровождающим до 70% всех пострадавших- алкогольное опьянение разной степени.

    Во время получения травмы травмирующие силы способны воздействовать на костную и мозговую ткань, оболочки ГМ, его кровеносные сосуды и желудочковую систему, вызывая первичные повреждения : аксональное (АПМ) и очаговые ушибы и размозжения ГМ.

    Затем- вторичные , вследствие воздействия:

    • Внутричерепных факторов: внутричерепной гипертензии, отека ГМ, ангиоспазма, гидроцефалии, инфекционных нарушений, судорог, нарушений мозгового кровотока, расстройств нейронного метаболизма, трансмембранного ионного дисбаланса, нейротоксичности аминокислот возбуждающего характера и свободно-радикальных клеточных повреждений.
    • Системных: гипотензии – сниженного артериального давления, гипоксии, анемии, гиперкапнии, электролитных расстройств, гипогликемии, нарушений кислотно-основного состояния и воспалительных реакций

    Приводящих ко вторичной ишемии мозговой ткани и вторичному повреждению ГМ.

    Классификация закрытой черепно-мозговой травмы

    Принято выделять три главные формы ЗЧМТ:

    • – встречается наиболее часто (до 80%); сопровождается кратковременным (до нескольких минут) расстройство сознания (чаще его потеря); нарушение памяти в виде ретроградной (потеря памяти на события, которые предшествовали травме) и/или конградной (которые происходили во время получения ЧМТ) и/или антероградной (которые происходили после ЧМТ) амнезии. Возможны приступы рвоты, цефалгии (головных болей), головокружения, кратковременных глазодвигательных расстройств, колебания артериального давления и пульса. При этом виде ЗЧМТ повреждения в нейронах, клеточных мембранах и митохондриях можно увидеть лишь в электронный микроскоп и обусловлены они дезинтеграцией нервных процессов между корой полушарий и нижележащими структурами;
    • – морфологически вариабелен (от точечных кровоизлияний до деструкции ткани мозга и отека). Выделяют три степени (легкую, среднюю и тяжелую). Сознание выключается на время от нескольких минут до недель (в зависимости от степени тяжести). Характерно появление менингеальных, стволовых и очаговых симптомов (при ушибах средней и тяжелой степени);
    • – встречается почти у 5% всех пациентов с ЗЧМТ; часто формируются внутричерепные гематомы, быстро сдавливающие отделы ГМ и ведущие к угрозе жизни;
    • – имеется длительная утрата сознания, парезы и нарушение тонуса в конечностях, децеребрация, изменения в работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем; на КТ выявляются диффузные изменения, говорящие о сдавлении желудочков и субарахноидальных цистерн.

    Первая неотложная помощь

    В первую очередь, необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. При оказании первой неотложной медицинской помощи человеку с подозрением на закрытую черепно-мозговую травму необходимо уложить его на бок, чтобы рвотные массы и кровь не попала в дыхательные пути. Очистить их с помощью тканевой обертки- не должно быть препятствий в верхних дыхательных путях для свободного дыхания.

    При наличии кровотечения следует его остановить (жгутом – артериальное- кроме области шеи, давящей повязкой – венозное).

    Если имеются переломы костей, обязательна иммобилизация подручными или стандартными приспособлениями. Параллельно с этим проводится инфузионная терапия, а также терапия, направленная на стабилизацию работы сердца.

    Лечение и реабилитация

    Объем консервативного лечения зависит от клинической формы ЗЧМТ и тяжести состояния пациента.

    При коммоции необходимо применение анальгетиков, нестероидных противовоспалительных, седативных и снотворных препаратов; обеспечение постельного режима в течение 4-5 дней.

    При ушибах легкой и средней степени тяжести дополнительно назначается дегидратационная терапия с помощью диуретиков и антигистаминные средства. Если развилось субарахноидальное (подпаутинное) кровоизлияние необходимо проведение гемостатической терапии, а при отсутствии признаков сдавления и дислокации ГМ проводят диагностическую и лечебную спинномозговую пункцию.

    Постельный режим при ушибах легкой степени – до недели, а при средней – до двух.

    При ушибах тяжелой степени (с глубокими нарушениями сознания) и ДАП необходимо проведение реанимационных мероприятий (интубация трахеи и ИВЛ или трахеостомия, парентеральное питание, противосудорожная, обезболивающая, инфузионная терапия), а также введение антиферментных препаратов, антиоксидантов, вазоактивных средств, антибактериальных препаратов широкого спектра действия (с целью профилактики инфекционных осложнений – гипостатической пневмонии) и низкомолекулярных гепаринов (с целью профилактики тромбозов сосудов).

    В ряде случаев (при обширных внутричерепных гематомах, вдавленных переломах, осложнениях) проводят хирургическое лечение.

    Обязателен постоянный и динамический уход по предотвращению образования трофических нарушений (пролежней). Уходу за пациентом следует уделить особое внимание. Правильный уход- один из самых главных факторов снижения риска возникновения осложнений, которые связаны с длительным нахождением в лежачем положении.

    Для профилактики возникновения пролежней необходимо менять положение пациента в постели каждые 3 часа, а также использовать противопролежневый надувной матрас.

    Важным этапом при восстановлении функций является проведение после закрытой черепно-мозговой травмы с участием специалистов, включающих физиотерапию (массаж, лечебную физкультуру) и кинезотерапию, при наличии речевых расстройств- логопеда- афазиолога. Частым спутником перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы являются нарушения психики, которые могут приводить к изменениям личности и характера, порой, до неузнаваемости. В этих условиях бывает очень востребованной помощь психолога, психотерапевта или психиатра.

    Прогноз для здоровья и жизни

    После перенесенной ЗЧМТ возможно развитие осложнений:

    • гнойного менингита (в 4%),
    • (если сознание отсутствует более суток, вероятность достигает 15%)
    • посткоммоционного синдрома (периодически возникающие головные боли, звон и шум в ушах, тошнота, слабость, изменения сна).

    В целом, при сотрясении и ушибах легкой и средней степени тяжести, если проводится грамотная медикаментозная и реабилитационная поддержка, прогноз благоприятный.

    При тяжелых повреждениях летальность среди стационарных пациентов достигает 30%. Следует помнить, что значительную часть пострадавших составляют лица, находящиеся в нетрезвом состоянии, что усугубляет их общее состояние и шансы на хороший прогноз для здоровья и жизни.

    Опубликовано автором