Селезенка - орган лимфатической системы, расположенный в левой подреберной области брюшной полости и выполняющий функции кроветворения, выработки антител, разрушения эритроцитов и тромбоцитов. Размер и положение селезенки непостоянны. Продольный размер ее 7-17 см, поперечный - 3,5- 10, толщина - 2,5-5 см. Форма селезенки чаще овальная, удлиненная, иногда бобовидная. По медиальной поверхности селезенки определяется выемка, обусловленная воротами селезенки. Контуры органа четкие, ровные по диафрагмальной поверхности и волнистые по внутренней. В норме при обзорном рентгенологическом исследовании живота селезенка, как правило, не видна. Ее можно обнаружить только при искусственном контрастировании путем введения газа в желудок, толстую кишку, брюшную полость, введения водорастворимых контрастных веществ в сосуды (целиакография) или в паренхиму селезенки (спленопортография). С помощью урографии обнаруживают смещение левой почки медиально и книзу и искажение ее чашелоханочной системы при значительном увеличении селезенки.
Абсцесс селезенки - наблюдается после ушиба живота, септических и инфекционных заболеваний, инфаркта селезенки и др. Клинически проявляется высокой температурой с ознобами, как правило, сопровождается болями в левом подреберье. При рентгенологическом исследовании обнаруживают ограничение подвижности левого купола диафрагмы, расплывчатость ее границ, выпот в плевральном синусе, затемнение левого поддиафрагмального пространства, увеличение и нерезкость контуров органа, оттеснение кнутри свода и верхней трети тела желудка и книзу селезеночного угла ободочной кишки, смещение левой почки медиально и книзу. При образовании газа в гнойнике вначале определяются мелкие газовые пузырьки, а впоследствии появляется большой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости.
Ангиома селезенки - дисэмбриопластическая опухоль. Встречается редко. Может быть изолированной (гемангиома, лимфангиома) и распространенной (диффузный ангиоматоз и ангиосаркоматоз). Изолированные опухоли клинически чаще не проявляются, хотя отмечается увеличение селезенки. На ангиограммах в опухоли преобладает накопление контрастного вещества. Ангиоматозы селезенки сопровождаются железодефицитной анемией и тромбоцитопенией. Имеет место прогрессирующее увеличение селезенки с явлениями ее функциональной недостаточности (см. Спленомегалия).
Гипоспления - пониженная функция селезенки, проявляющаяся эритроцитозом, часто с лейкоцитозом и тромбоцитозом.
Гоше болезнь - наследственная болезнь, характеризующаяся накоплениями глюкоцереброзидов в клетках ретикулоэндотелиальной системы (главным образом в селезенке, печени и костном мозге).
Дистопия селезенки - расположение селезенки в необычном для нее месте, обусловленное дисэмбриогенезом, травмой или хирургическим вмешательством. Селезенка может находиться, например, в забрюшинном пространстве, в пупочной или диафрагмальной грыже (селезеночная грыжа), между сводом желудка и куполом диафрагмы, в правой половине брюшной полости, что наблюдается при транспозиции органов (см.). Кроме такого, как правило, фиксированного смещения органа встречается блуждающая селезенка (см.), чаще наблюдающаяся при спланхноптозе (см.).
Заворот селезенки - смещение селезенки с поворотом вокруг оси ее сосудисто-нервного пучка, приводящее к нарушению кровообращения в органе. В зависимости от быстроты перекручивания и степени поворота симптомы заворота селезенки развиваются постепенно, медленно нарастая, или очень бурно по типу острого живота: сильные боли в животе, явления шока, напряжение мышц брюшной стенки, картина динамической непроходимости (см.). Благодаря мышечному напряжению и болезненности перестает прощупываться определявшаяся до этого подвижная «опухоль» брюшной полости (см. Селезенка блуждающая).
Ивемарка синдром - сочетание аплазии селезенки с врожденным пороком сердца синего типа и аномалиями расположения органов брюшной полости.
Инфаркт селезенки - смешанный инфаркт в селезенке, характеризующийся некрозом ее ткани и проявляющийся болями в левом подреберье, напряжением мышц брюшной стенки и симптомом Щеткина - Блюмберга в той же области, рвотой и учащением пульса. Обычное рентгенологическое исследование неэффективно. Только селективное контрастирование селезеночной артерии позволяет определить закупорку одной из ее ветвей. В месте инфаркта контрастирование артериальных стволов отсутствует. В паренхиматозной фазе этот участок остается светлым на фоне общей тени селезенки, форма аваскулярной зоны приближается к треугольной с вершиной, обращенной к воротам селезенки.
Киста селезенки - патологическая полость в селезенке, стенка которой образована фиброзной тканью. Бывает первичной или вторичной, одиночной или множественной. Клинически чаще всего протекает бессимптомно.
Может быть диагностирована на обзорных рентгенограммах. Большая киста вызывает увеличение и деформацию селезенки. Особенно эффективен пневмоперитонеум. Диагностика облегчается, если в стенках кисты имеются известковые отложения. При селективной артериографии обнаруживают раздвигание сосудов, которые обходят кисту. Воспалившаяся киста селезенки может сопровождаться значительной спленомегалией (см.), явлениями интоксикации, нарушениями кроветворения.
Коровникова болезнь - разновидность синдрома Банти (см.). Характеризуется тромбоцитопенией и массивными кровотечениями из стенки желудка и пищевода. На рентгенограммах обнаруживают спленомегалию (см.) и отсутствие варикозного расширения вен пищевода и желудка. После кровотечения размер селезенки уменьшается.
Кошуа - Эппингера - Фругони синдром - разновидность тромбофлебитической спленомегалии (см.), проявляющейся периодической лихорадкой с асцитом и гастродуоденальными кровотечениями, спленомегалией (см.), гепатомегалией (см.), анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией. В некоторых случаях наблюдается варикозное расширение вен пищевода (см.).
Лимфангиома селезенки - доброкачественная опухоль селезенки, развивающаяся из лимфатических сосудов. Встречается в виде отдельных узлов, а также конгломератов кист, которые пронизывают селезенку и ведут к увеличению ее размеров (см. Ангиома селезенки. Спленомегалия).
Лимфогранулематоз селезенки - злокачественная гиперплазия лимфоидной ткани селезенки с образованием в ней лимфогранулем. Проявляется увеличением органа. Обычно спленомегалия не сопровождается гиперспленизмом. Диагноз ставится на основании общих симптомов заболевания и факта обнаружения клеток Березовского - Штернберга в пунктате или гистологическом препарате лимфатического узла.
Лимфосаркома селезенки - злокачественная опухоль селезенки, исходящая из ее лимфоидной ткани. Обладает инфильтративным ростом и часто вовлекает в процесс рядом расположенные органы и ткани (желудок, диафрагму, сосуды селезенки и т. д.). При рентгеноскопии органов грудной полости и желудка обычно отмечается высокое стояние левого купола диафрагмы с наличием жидкости в левой плевральной полости. Часто выявляется сращение желудка или прорастание его с образованием глубоких свищевых ходов. Как правило, прорастание опухолью приводит к сдавлению сосудов селезенки и печени с развитием вторичной портальной гипертензии (см.). Характерна ангиографическая симптоматика: отчетливо видны бессосудистые зоны ткани селезенки. Распространенность процесса по лимфатической системе определяют с помощью лимфографии.
Ниманна - Пика болезнь - наследственный липоидоз, обусловленный нарушением обмена сложных липидов с накоплением сфингомиелина в клетках ретикулоэндотелиальной и центральной нервной системы. Характеризуется тяжелыми нарушениями функции центральной нервной системы и гепатоспленомегалией (см.).
Опитца синдром - синдром нарушений кровообращения в селезенке, проявляющийся в начале заболевания обычно кровотечением из пищеварительного тракта, кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, увеличением печени и селезенки. На рентгенограммах обнаруживают спленомегалию (см.), гепатомегалию (см.), иногда варикозное расширение вен пищевода (см.). Основными причинами нарушения кровообращения в селезенке являются опухоль или ее метастазы, травмы, воспаление и другие факторы, затрудняющие отток крови по селезеночным венам.
Опухоль селезенки - встречается редко. Существенную роль в распознавании ее играет рентгенологический метод. Рентгеноскопия и обычные рентгенограммы позволяют установить увеличение и деформацию органа, а также смещение соседних структур. Из доброкачественных опухолей в селезенке наблюдаются гемангиома, лимфангиома, фиброма, гамартома. Первичные злокачественные опухоли представлены в основном лимфосаркомой (см.), реже встречаются ретикуло-, ангио- и фибросаркома. Злокачественные опухоли вызывают быстрое увеличение селезенки, развитие асцита и в случае прорастания диафрагмы - плеврита. Большими диагностическими возможностями обладает контрастное исследование сосудов селезенки. При доброкачественных опухолях ангиографическая картина та же, что и при кисте селезенки. Злокачественные опухоли вызывают деформацию артериальных ветвей, их смещение. Контуры сосудов неровные. Некоторые сосуды ампутированы. Могут наблюдаться новообразованные сосуды. В паренхиматозной фазе в тени селезенки выявляются дефекты наполнения.
Разрыв селезенки - закрытая травма селезенки с нарушением ее целости, вызванная чрезмерным растяжением капсулы селезенки при ударе, сдавлении или связанная с развитием в ней патологического процесса. Может быть с нарушением целости капсулы селезенки (капсульный разрыв) и без нарушения ее целости (субкапсулярный разрыв). При капсульном разрыве селезенки больные жалуются на сильные боли в левом подреберье и левой половине живота, головокружение, тошноту, рвоту и др. Нередко наблюдаются обморочное состояние, положительный симптом Щеткина - Блюмберга, напряжение мышц левой половины живота, характерен симптом ваньки-встаньки.
Основные рентгенологические симптомы: наличие свободной жидкости (крови) в брюшной полости; высокое положение левой половины диафрагмы и ограничение ее подвижности; однородное затемнение левой поддиафрагмальной области; увеличение и деформация тени селезенки и отсутствие четкости ее контуров; деформация большой кривизны желудка, смещение желудка и селезеночного угла толстой кишки книзу и кнутри; нечеткость или отсутствие контуров верхнего полюса левой почки и большой поясничной мышцы; расширение и однородное затемнение левого фланга в виде широкой полосы, суживающейся книзу.
Ранение селезенки - механическое воздействие на селезенку, влекущее нарушение ее целости с образованием раны. Чаще бывает огнестрельным или вследствие ударов холодным оружием (см. Травматическое повреждение селезенки).
Саркома селезенки - злокачественная опухоль селезенки, развивающаяся из элементов мезенхимы. Поражает селезенку диффузно или в виде отдельных узлов. Форма органа при этом не меняется, но размеры увеличиваются (см. Спленомегалия). При прорастании опухоли за пределы капсулы и сращении с окружающими тканями возможна деформация органа. Метастазы саркомы селезенки развиваются быстро, поражая вначале лимфатические узлы ворот селезенки и печени, затем брыжеечные, поясничные. Гематогенное распространение опухоли приводит к развитию метастатических узлов в отдельных органах, в первую очередь в печени и легких.
Селезенка блуждающая - селезенка, чрезмерно смещающаяся вследствие слабости ее связочного аппарата. Смещению способствует увеличение селезенки, особенно при малярии. Сместившаяся селезенка вызывает натяжение сосудистой ножки. Это способствует затруднению оттока венозной крови, увеличению веса органа и еще большему его смещению. Растянутость связок может привести к свободному перемещению селезенки по брюшной полости включительно до малого таза. При завороте (см.) и перекручивании ножки селезенки может развиться ее некроз с последующим расплавлением и формированием абсцесса (см.).
Клинические проявления блуждающей селезенки довольно разнообразны. Иногда больные отмечают диспептические симптомы (тошнота, рвота). В других случаях преобладают болевые симптомы, носящие приступообразный характер в зависимости от натяжения сосудистой ножки и близкого к ней хвоста поджелудочной железы, а также вследствие расстройства кровообращения селезенки. При пальпации живота определяют «опухоль» и наличие селезеночной вырезки. На обзорных рентгенограммах брюшной полости можно выявить тень сместившейся селезенки. Большими диагностическими возможностями обладают целиако- и лиенография.
Селезенка добавочная - разрастание селезеночной ткани вне селезенки. Аномалия развития или следствие травматической (например, при хирургической операции) имплантации клеток паренхимы селезенки на соседние органы (например, брюшину). Диагностируется с помощью радионуклидного исследования.
Селезенка дольчатая - аномалия развития, при которой селезенка имеет глубокие втяжения, как бы разделяющие ее на отдельные доли. Диагностируется на обзорных рентгенограммах в условиях пневмоперитонеума или при лиенографии.
Селезенка малярийная - плотная, значительно увеличенная селезенка с мелкоочаговой серой пигментацией на разрезе. Морфологический признак малярии, обусловленный гемосидерозом и накоплением пигмента в макрофагах синусов. Головокружение, слабость, боли в левом подреберье с иррадиацией в эпигастральную область и левое плечо. Отмечаются бледность с желтушным оттенком кожных покровов, общее истощение, гипотония, глухость сердечных тонов и др. Кроме увеличения селезенки, характерны прогрессирующая гипохромная анемия, увеличение печени с последующим ее атрофическим циррозом, асцит (см.), возможны тромбозы в системе воротной вены и нередко «самопроизвольный» разрыв селезенки (см. Травматическое повреждение селезенки).
Синдром гиперспленический - сочетание увеличения селезенки с увеличением количества клеточных элементов в костном мозге и уменьшением форменных элементов в периферической крови. Наблюдается, например, при малярии, саркоидозе (см. Спленомегалия).
Спленит сифилитический гуммозный - поражение селезенки в третичном периоде врожденного сифилиса. Характеризуется ангиопатией и образованием многочисленных гумм, имеющих тенденцию к инкапсуляции и рубцеванию, а также развитию периспленита. В результате селезенка приобретает дольчатую форму (см. Селезенка дольчатая). Для диагноза важны факт заболевания пациента и положительная реакция Вассермана.
Спленомегалия - стойкое увеличение селезенки. Наблюдается при ряде острых и хронических инфекционных заболеваний, гемобластозах, болезнях печени, тромбофлебите селезеночной вены, висцеральном лейшманиозе и др. На рентгенограммах определяется тень увеличенной селезенки, которая вызывает высокое стояние левого купола диафрагмы, смещение ободочной кишки (в основном ее левого изгиба книзу или вправо и кзади), оттеснение почки книзу и медиально без расширения ее тени. При этом контур поясничной мышцы не смещается. Чтобы уточнить характер образования в левом подреберье, целесообразно дополнительно применять урографию, пневморетроперитонеум, пневмоперитонеум или ангиографию. Эти методы позволят подтвердить диагноз спленомегалии и отличить ее от других заболеваний (например, рака почки, забрюшинных новообразований и др.).
С. лейшманиозная - спленомегалия при висцеральном лейшманиозе. Отличается большими размерами и плотностью селезенки.
С. тромбофлебитическая - спленомегалия при тромбофлебите селезеночной вены. Характеризуется фиброзом и застойным полнокровием селезенки. В клинической картине отмечаются боли в животе, больше в левом подреберье, повышение температуры, в крови - анемия, тромбоцитопения и лейкопения. Селезенка достигает больших размеров, нижний край ее находится на уровне гребешковой линии. На рентгенограммах определяют значительное увеличение органа, расширение вен пищевода и верхнего отдела желудка, на спленопортограмме - тромбоз селезеночной вены и развитие коллатералей.
Травматическое повреждение селезенки - нарушение целости и функции селезенки в результате внешнего воздействия. Травма может быть боевой и бытовой, закрытой, открытой и сочетанной.
Открытые повреждения являются результатом ранений, закрытые возможны при ударе в область левого подреберья, сдавлении живота и нижних отделов грудной клетки, переломе ребер слева в результате падения с высоты, удара воздушной или водной волной, движущимся транспортным средством. При сочетанной травме одновременно повреждаются два и более органов, в том числе и селезенка. Если сохранена целость капсулы селезенки, клинические признаки внутреннего кровотечения, как правило, отсутствуют или выражены незначительно. В подобных случаях на обзорных рентгенограммах брюшной полости иногда удается установить увеличение и деформацию тени селезенки, а также сохранение четкости ее контуров. Особенно часто увеличивается поперечник селезенки. Признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости отсутствуют. Левая половина купола диафрагмы смещается кверху, а пневматизированный желудок и ободочная кишка - книзу и кнутри. При этом изображение левой почки и большой поясничной мышцы может теряться на фоне увеличенной тени селезенки. Разрыв органа с повреждением капсулы сопровождается интенсивным кровотечением, обычно более обильным, чем при повреждении печени. В этих случаях рентгенологически обнаруживают свободную жидкость (кровь) в брюшной полости (см. Гемоперитонеум. Разрыв селезенки. Симптом свободной жидкости в брюшной полости).
Чтобы уточнить диагноз, применяют ангиографию (аорто-, целиакографию). Б артериальной фазе определяются избыточная извилистость селезеночной артерии с ампутацией отдельных ветвей и бессосудистые зоны, а иногда и экстравазация контрастного вещества из поврежденных сосудов в паренхиму селезенки или в брюшную полость. Паренхиматозная фаза дает возможность обнаружить дефекты контрастирования селезенки, увеличение и смещение ее книзу и кнутри.
Туберкулез селезенки - встречается редко. При генерализованном туберкулезе местные симптомы маскируются клиникой диссеминированного туберкулезного процесса. Изолированное поражение селезенки может протекать остро с высокой температурой и быстро нарастающей интоксикацией, но чаще процесс бывает хроническим. Температура субфебрильная, слабость, снижение аппетита, боль в области селезенки. Одновременно выявляются симптомы гиперспленизма (см. Синдром гиперспленический). При рентгенологическом исследовании обнаруживают спленомегалию (см.), неровность поверхности увеличенной селезенки, сращения вокруг нее, в зоне поражения - признаки кальциноза (см. Кальциноз селезенки).
Феномен луковичной шелухи - многослойное кольцевидное разрастание коллагеновых волокон вокруг артерий и артериол селезенки при системной красной волчанке.
Эхинококкоз селезенки - встречается редко. Характеризуется развитием эхинококковых кист в селезенке. Часто наблюдаются одиночные кисты. При этом заболевание может протекать бессимптомно. Если киста достигает больших размеров, появляется чувство тяжести и боли в левом подреберье, возможны диспептические расстройства и затруднение проходимости содержимого по кишечнику. Наиболее важный симптом - округлая, упругая, но не плотная селезенка. На рентгенограммах обнаруживают спленомегалию (см. Киста селезенки).
Блуждающая селезенка (подвижная, смещенная) обычно встречается при общем спланхноптозе или при увеличении селезенки и слабости связочного аппарата, фиксирующего ее. При блуждающей селезенке больные могут ощущать тяжесть и небольшие боли в левой половине живота, усиливающиеся при дыхании. При отсутствии жалоб блуждающую селезенку обнаруживают случайно при ощупывании. Опасность блуждающей селезенки связана с возможностью перекрута сосудистой ножки и расстройством кровообращения в селезенке вплоть до полного некроза органа. Лечение - см. .
Инфаркт селезенки возникает в результате или селезеночных сосудов при септическом , ревматических , хроническом миелозе и др. Небольшие инфаркты протекают бессимптомно, при больших - больные испытывают боли в области селезенки усиливающиеся при движении, глубоком дыхании и кашле. Лечение - покой и болеутоляющие средства.
Абсцесс селезенки развивается в результате септических эмболии, инфарктов, образующихся при тяжелых инфекционных заболеваниях, при переходе гнойного процесса с соседних органов. Мелкие абсцессы чаще протекают бессимптомно, крупные - сопровождаются ознобом, лихорадкой, увеличением и болезненностью С, местным и лейкоцитозом. Лечение - хирургическое.
Эхинококк селезенки развивается первично, реже вторично - при разрыве кисты печени и обсеменении брюшины. Киста растет медленно на протяжении нескольких лет, достигая больших размеров, доступных для пальпаторного определения. Клинические симптомы зависят от направления роста кисты в сторону брюшной полости (чувство тяжести в подложечной области, запоры, рвоты) или в сторону диафрагмы (боли в груди, одышка и др.). Диагноз наиболее достоверен при положительной реакции Касони и наличии в крови. Лечение - хирургическое.
Гиперспленизм - повышенная функция селезёнки выражающаяся в тормозящем влиянии на кроветворение. Характеризуется анемией, лейкопенией, в различных сочетаниях. Гиперспленизм наблюдается при некоторых формах спленомегалии различной этиологии ( , болезнь Ниманна - Пика, и др.). При гиперспленизме приводит к увеличению количества , лейкоцитов и .
Опухоли селезенки как первичные, так и метастатические встречаются крайне редко и трудно диагностируются. К доброкачественным опухолям селезёнки относятся: , при разрыве которой может возникнуть смертельное кровотечение; лимфангиома, узлы которой превращают селезёнку как бы в конгломерат кист (так называемое кистозное перерождение селезёнки); , хондрома и остеома селезенки; крайне редкая опухоль спленома - узловатая гиперплазия селезеночной ткани - обнаруживается как случайная находка.
Из злокачественных опухолей известны: фибросаркома, лимфосаркома, которые могут быть в виде отдельных узлов или сплошь прорастают селезёнку резко увеличивая ее размер. Метастазы в селезёнке редки (1-3% всех злокачественных опухолей). Лечение опухолей селезёнки - хирургическое.
Рис. 1. Паренхима селезенки (лупа): 1 - мальпигиевы тельца (белая пульпа); 2 - ретикулярная ткань (красная пульпа); 3 - трабекулы; 4 - капсула. Рис. 2. Лимфосаркома селезенки. Рис. 3. «Пятнистая» селезенка. Рис. 4. Сальная амилоидная селезенка. Рис. 5. Саговая селезенка.
Сегодня мы поговорим о том, как выглядят признаки болезни селезенки. Это пока еще слабо изученный орган, о котором можно сказать лишь, что он борется с появлением в крови аномальных клеток и микроорганизмов, угрожающих здоровью человека. Интересно, что при удалении селезенки эти функции, по-видимому, берут на себя другие органы. Но относится к ней, как к бесполезному органу - легкомысленно, так как селезенка выполняет возложенные на нее важные функции, пусть даже и не исследованные до конца.
Отсутствующая селезенка: симптомы болезни
При нарушениях внутриутробного развития ребенка могут возникнуть патологические состояния названного органа. Например, полное его отсутствие (аспления). Подобное явление встречается редко, и ему всегда сопутствуют пороки развития других систем, чаще всего - сердечно-сосудистой. Как правило, аспления внешне никак себя не проявляет и обнаруживается лишь при специальном обследовании.
«Блуждающая» селезенка: симптомы болезни
«Блуждающая» селезенка возникает из-за изменения формы органа. Он при этом выглядит вытянутым, с изрезанными краями, а связки, соединяющие селезенку с окружающими тканями, очень слабы. Данная патология не требует лечения, но перекручивание ножки может вызывать нестерпимую боль в животе. В этом случае селезенку удаляют.
Селезенка: симптомы болезни, связанные с инфарктом органа
Закупорка сосудов при инфаркте селезенки вызывает омертвление тканей и нарушение функций обсуждаемого органа. Небольшая площадь поражения, как правило, не вызывает жалоб, кроме несильных болей в подреберье слева. А при обширном инфаркте боль становится резкой, отдающей в поясницу или под левую лопатку. Она обычно усиливается при любом напряжении: кашле, изменении положения тела, глубоком вдохе и т. п. Давление при этом падает, у больного заметна тахикардия, возможна рвота. При нагноении через несколько часов может подняться температура и появиться озноб.
Селезенка: симптомы болезни, связанные с абсцессом
Под абсцессом подразумевают скопление гнойного содержимого в органе или участке тела. Селезенку подобное заболевание может поразить в случае возникновения осложнений, например, при малярии или тифе, при воспалительных процессах в мочевом пузыре, сердце или общем заражении крови. Могут нагнаиваться также неудаленные кровяные сгустки при травме селезенки. Больной в таких случаях ощущает боль в подреберье, отдающую в левое плечо, его беспокоят сильное повышение температуры, тахикардия, иногда появляются одышка и кашель - в случае сдавливания легкого крупным абсцессом.
Симптомы разрыва селезенки
Некоторые заболевания или травмы, например, ножевое ранение, сдавление туловища или сильный удар, могут привести к разрыву обсуждаемого органа. При этом, кроме характерной боли в подреберье слева, бледности кожных покровов и усиленного потоотделения, у больного перед глазами могут начать проявляться ощущения вспышек света, может ослабеть, стать нечетким, зрение. Часто в этот момент может проявляться спутанность сознания, головокружение, жажда. Подобные симптомы являются признаком угрозы кровоизлияния в брюшную полость и требуют немедленного оперативного вмешательства.
При многих заболеваниях обнаруживают изменения селезенки, но интерпретация этих изменений довольно трудна. Наиболее частая аномалия, которая встречается примерно в 10% всех вскрытий - добавочные селезенки.
У каждого десятого носителя добавочных селезенок их две или больше. Это шаровидные синевато-красные узелки с гладкой капсулой размером от 0,5 до 3 см, реже меньше или крупнее. Вид их на разрезе не отличается от вида основной селезенки. При наличии патологических изменений в «главной» селезенке они повторяются в добавочных. Располагаются они чаще вблизи ворот, но могут быть в самых неожиданных местах. Примерно в 25% случаев добавочные селезенки находятся в хвосте поджелудочной железы, в ее паренхиме или но ходу сосудов селезенки, очень редко в пульпе селезенки («аденомы» селезенки) в виде ограниченных узелков диаметром до 2-3 см. Иногда добавочные селезенки прикреплены к стенке желудка и кишки, к париетальной брюшине вдоль позвоночника у левой яичковой артерии. Последняя локализация относится к прерывистой форме селезеночно-гонадного слияния. Эта форма встречается только у мужчин и обычно сочетается с другими аномалиями развития. Продолженная форма селезеночно-гонадного слияния встречается одинаково часто у лиц обоего пола (вернее одинаково редко!) и заключается в наличии тяжа из фиброзной и селезеночной ткани, соединяющего селезенку и левые гонады или область бывшего мезонефроса. Оба типа часто сочетаются с имеющейся у больного непрямой паховой грыжей.
От врожденных добавочных селезенок следует отличать спле-ноз - имплантацию частиц селезенки по брюшине, в сальнике и изредка на других органах, вплоть до органов грудной полости, в подкожной клетчатке. Это иногда происходит в результате травмы и проявить себя может через несколько месяцев или даже лет. Описаны случаи развития спленоза после оперативного удаления селезенки по разным поводам. Имплантаты, узелки при спленозе отличаются от добавочных селезенок более мелкими размерами, иногда мельчайшими, в несколько миллиметров, часто неправильной формой, сращением с основанием, на котором они имплантировались.
Очень редко в паренхиме селезенки обнаруживают гетеротопную типичную ткань поджелудочной железы в виде узлов.
Случаи истинной врожденной дольчатости, асплении и полисплении, т. е. наличия нескольких одинаковых селезенок, а не маленьких добавочных, встречаются только в практике детских патологоанатомов и, как правило, в сочетании с другими тяжелыми аномалиями развития.
Располагается селезенка глубоко в подреберье. Клиницист обнаруживает ее пальпаторно если селезенка достигает большой величины (более 400 г) или если она имеет длинную ножку и смещается книзу. Такая «блуждающая селезенка» встречается чаще у многорожавших женщин, сопровождается застоем крови в ней и гемосидерозом, что придает пульпе коричневатый оттенок и увеличивает массу селезенки.
Обычно масса селезенки взрослого колеблется от 80 до 180 г. В преклонном возрасте она, как правило, небольшая. Также заметно уменьшена селезенка при хронических заболеваниях, сопровождающихся кахексией. Особенно выраженая атрофия, иногда до полного исчезновения селезенки, при серповидно-клеточной анемии. При этом в пульпе часты кровоизлияния, фиброз, иногда с отложением солей кальция, гемосидерина. Чем «старше» заболевание, тем больше образуется втянутых рубцов после инфарктов, делающих селезенку «дольчатой», тем сильней она сморщивается.
Небольшая, очень дряблая, распластывающаяся селезенка, со сморщенной капсулой, светло-серо-красная или серо-розовая на разрезе, с зернистой пульпой и подчеркнутыми трабекулами, но без значительного соскоба, характерна для случаев острой массивной кровопотери, в том числе при разрывах селезенки. Это «пустая селезенка».
Пассивная гиперемия селезенки характерна для трупа и наблюдается почти в 90% вскрытий. Острая посмертная гиперемия не сопровождается значительным увеличением ее массы. При хронической пассивной гиперемии масса селезенки всегда увеличена, пульпа уплотнена, цианотична, трабекулы ее подчеркнуты. Повышенная плотность обусловлена не только кровенаполнением, но в большей степени развивающимся фиброзом пульпы, который заметен при рассечении селезенки в виде сероватых и беловатых нежных полосок и крапинок. Иногда имеются отложения солей кальция и железа. Такие железисто-кальциевые депозиты с фиброзом при достаточной их величине могут быть в виде неправильной формы мелких желтовато-коричневых узелков - «узелки Ганди - Гамна», или «табачные узелки».
Масса селезенки при хроническом застое, связанном с недостаточностью кровообращения, обычно не очень велика, редко превышает 500 г, а при застое, обусловленном нарушением портального кровообращения, может достигать нескольких килограммов. Причина портальной гипертензии может быть внутрипеченочная, чаще всего при циррозах, и внепеченочная - окклюзия воротной вены и ее ветвей. Редко наблюдается так называемая идиопатическая портальная гипертензия без видимой причины. Близка к этому спленомегалия, сопровождающаяся нормо - или гипохромной анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией с последующим развитием цирроза печени. Это не всеми признанный синдром Банти.
При выраженной спленомегалии, как правило, образуются спайки с соседними органами и утолщение капсулы селезенки.
Увеличение селезенки может быть связано не только с хроническим пассивным застоем крови в ней, но и с различными инфекционными заболеваниями, опухолями, заболеваниями крови и др. Поэтому оценка спленомегалии возможна только с привлечением и анализом всех данных вскрытия и клиники.
Почти при всех инфекционных заболеваниях имеется в той или иной степени «опухание» селезенки. Умеренно увеличенная, до 300-500 г, редко больше, мягкая селезенка, с рыхлой с обильным соскобом, иногда даже жидкой пульпой, которая при разрезе органа выпадает из капсулы, цвет пульпы от серо-красного до ярко-красного, трабекулы и фолликулы плохо различимы, - картина, характерная для острого инфекционного набухания селезенки. Особенно постоянна такая острая «опухоль селезенки» при сепсисе, в связи с чем распространено другое название - «септическая селезенка». Отсутствие этого признака на вскрытии делает диагноз сепсиса сомнительным.
Кроме сепсиса, подобное набухание бывает выражено при брюшном тифе, инфекционном мононуклеозе, острой малярии и ряде других системных инфекций с постоянной бактериемией. В противоположность этому локализованные инфекционные процессы, в том числе локализованный бактериальный перитонит, пневмония и другие, обычно протекают без заметного увеличения селезенки.
При сепсисе, брюшном тифе в пульпе могут быть видны мелкие очаги колликвационного некроза, как правило, без нагноения. Лишь при попадании в селезенку инфицированных эмболов, например при септическом эндокардите, очаги некрозов нагнаиваются и могут образоваться абсцессы.
Селезенка при остром и подостром набухании ее очень хрупкая, и даже небольшая травма, иногда не замеченная больным, приводит к разрыву ее. Так, при инфекционном мононуклеозе среди редких летальных исходов главной причиной смерти бывают разрывы селезенки.
При хронической малярии селезенка обычно резко увеличена (массой до нескольких килограммов), плотная, а на поверхности имеются белесоватые перламутрового вида островки утолщенной капсулы. Пульпа на разрезах гомогенная, аспидно-серая из-за отложения малярийного пигмента (гемозоина). Такая селезенка получила название малярийной селезенки.
При всех хронических лейкозах селезенка увеличена. При хронических миелоидных лейкозах масса ее может достигать нескольких килограммов, при лимфолейкозах несколько меньше, обычно до 1 кг. Не изменена или незначительно увеличена и полнокровна селезенка при острых и острейших лейкозах. Пульпа ее обычно имеет гомогенный вид, серо-красный, мягкой консистенции, эластичная. В 15% случаев встречаются инфаркты.
При некоторых формах злокачественных лимфом увеличенная селезенка имеет свои особенности. При лимфогранулематозе на разрезе пульпа пестрая - на серо-красном фоне множественные рассеянные белесоватые или чуть желтоватые узелки неправильной формы, частью контактирующие друг с другом. Такую селезенку называют порфировой (сорт мрамора), а те, кто незнаком с этим сортом камня и склоняется к «гастрономической» терминологии в патологии, называют такую картину «пуддинг с нутряным салом». Возможна и узловатая форма лимфогранулематоза, при этом в увеличенной селезенке имеются отдельные довольно крупные беловатые узлы.
При макрофолликулярной лимфоме на равномерном серо-красном фоне четко выделяются многочисленные сероватые увеличенные фолликулы, распределенные довольно равномерно.
При злокачественном гистиоцитозе селезенка резко увеличена, с «резинистой» темно-красной пульпой, на разрезе с нечеткими множественными выбуханиями того же цвета. При этом характерна гепатомегалия, желтуха, кахексия.
Умеренная степень спленомегалии иногда наблюдается при метастазах злокачественных опухолей в селезенку, которые, по данным разных авторов, встречаются с частотой от 0,3 до 9%. При тщательных поисках, как утверждают некоторые авторы, их обнаруживают у 50% умерших от онкологических заболеваний. Однако на практике метастазы в селезенку регистрируются в протоколах очень редко. Чаще других метастазы в селезенку дают рак легкого, молочной железы, карциномы желудочно-кишечного тракта, саркомы, меланомы.
Всегда при этом имеются и метастазы в других внутренних органах.
При истинной полицитемии (болезнь Баке) селезенка умеренно увеличена, пульпа полнокровна и слегка уплотнена, хорошо заметны трабекулы, часты инфаркты. Умеренная спленомегалия с гемосидерозом пульпы обычна при пернициозной анемии, при гемолитической (с гемоглобином С, гемоглобином С в сочетании с гемоглобином S), при тромбоцитопенической пурпуре, при мак-роглобулинемии Вальденстрема. Лишь врожденная сфероцитарная анемия протекает без гемосидероза. Гемосидероз пульпы выражен при гемоглобинопатиях, связанных с наличием только гемоглобина S или гемоглобина А, но спленомегалии при этом обычно нет. При большой талассемии (средиземноморская анемия) селезенка достигает огромных размеров. Капсула ее утолщена, пульпа плотная темно-красная, часто с «табачными узелками».
Умеренная спленомегалия (иногда с гемосидерозом) отмечается изредка у больных, перенесших операции на сердце, а также при аутоиммунных заболеваниях.
Резкая степень спленомегалии наблюдается при очень редко встречающейся у взрослых болезни Гоше («юношеский или взрослый тип» липидоза). Несколько чаще это заболевание встречается у евреев и их потомков. Масса селезенки может быть увеличена до 10 кг, поверхность ее гладкая, ткань плотная, на разрезах светло-серо-красная, несколько «сальная». На этом фоне видны множественные крупные серые узлы диаметром до нескольких сантиметров. Часты инфаркты. При этом может быть увеличена печень, отмечается желтовато-коричневая пигментация кожи и слизистых оболочек, кортикальные дефекты в костях. Больные обычно небольшого роста.
Умеренная спленомегалия (масса селезенки редко превышает 500 г) наблюдается при другой болезни накопления - амилоидозе, главным образом вторичном. Селезенка плотная с гладкой капсулой, края ее закруглены. Паренхима хрупкая. На разрезе ткань ее может иметь двоякий вид. Если амилоид откладывается по ходу центральных артериол, то на равномерно серо-красном фоне четко выступают полупрозрачные сероватые образования до 2-3 мм в поперечном сечении, контрастирующие с окружающей пульпой. Другой вид амилоидоза - диффузное отложение белка. Поверхность разреза гомогенная светло-серо-красная с сальным блеском. По «гастрономической» терминологии, первый тип носит название «саговой селезенки» или (по Вирхову) «супа из красного вина с саго», а второй тип - «сальной» или «ветчинной селезенки».
Вторичный амилоидоз обычно осложняет хронические нагноительные процессы, туберкулез, а также наблюдается в сочетании с множественной миеломой.
Слегка увеличенная селезенка может встретиться при длительно текущем сахарном диабете, при затянувшейся механической желтухе в связи с накоплением в паренхиме селезенки липидов, липопротеинов.
При всех видах спленомегалии нередко происходят разрывы селезенки, инфаркты, спайки с окружающими органами. Разрывы патологически измененной селезенки могут встретиться при самой незначительной травме: просто человек навалился левым боком на край стола, просто врач «тщательно» пальпировал область селезенки, просто человек сильно натужился при дефекации или у него была сильная рвота и др. Разрыв может быть прямой, т. е. с разрывом капсулы и паренхимы и немедленным кровотечением в брюшную полость, но может быть разрыв паренхимы без разрыва капсулы с образованием субкапсулярной гематомы. По мере увеличения гематомы через несколько часов или даже дней, когда человек мог забыть о травме, происходят разрыв капсулы и кровотечение в брюшную полость. Это отсроченный двухмоментный разрыв селезенки. Для разрыва неизмененной селезенки травма должна быть значительной, часто сочетающейся с травмой других органов.
При отсроченных на несколько дней разрывах по краю селезенки можно увидеть мелкие (диаметром до нескольких миллиметров) пузырьки, заполненные прозрачной жидкостью, напоминающие герпетические высыпания, в связи с чем и сама картина называется «герпес селезенки». Кроме разрывов, встречаются случаи отрыва селезенки от сосудов при травме, в том числе операционной, а иногда разрыв селезеночной артерии или вены происходит во время беременности.
При нетяжелой травме могут быть небольшие глубокие внутренние разрывы с образованием кровоизлияний в пульпе. Это может произойти не только при травме, но и при геморрагических диатезах, портальной гипертензии, острых инфекциях.
Инфаркты селезенки в связи с концевым типом кровоснабжения паренхимы встречаются часто. Вначале это, как правило, геморрагический клиновидный участок паренхимы, который быстро становится ишемическим в виде тусклого светло-желтого клина, основанием обращенного к капсуле и окруженного геморрагическим ободком. Иногда инфаркт имеет неправильную форму. В «стареющих» инфарктах по периферии их могут быть заметны сероватая зона фиброза и утолщение капсулы над инфарктом. Зарубцевавшийся инфаркт оставляет после себя глубокий втянутый рубец, иногда делящий селезенку на ложные доли. Дольчатость для селезенки не характерна, бывают лишь иногда небольшие углубления по краю ее с образованием язычков.
Инфаркты могут быть в результате как местного тромбоза сосудов, так и эмболии, чаще всего из полостей левого сердца. Если это септические эмболы, то может развиться абсцесс селезенки.
Местные тромбозы артерий нередко возникают в увеличенных селезенках при лейкозе, сплените, артериите, в том числе узелковом. Тромбозы вен селезенки встречаются при распространении тромбов из воротной вены, при давлении на вену рядом расположенной опухоли или при опухолевой инвазии вены, а также при перекручивании ножки «блуждающей селезенки».
Мелкие желтоватые или беловатые участки некрозов неправильной формы встречаются при остром инфекционном набухании селезенки, а также бывают и в неувеличенной селезенке, без сепсиса, сосудистых поражений. Это «пятнистая селезенка», встречающаяся при токсикозах, при уремии.
Кисты селезенки - нередкая находка. Наиболее часто обнаруживают инклюзионные (мезотелиальные) кисты. Это одиночные или множественные, тонко- и гладкостенные полости, заполненные прозрачной жидкостью. Размеры их обычно небольшие, диаметром до 1-3 см, редко больше. Расположены они чаще под, капсулой и нередко сочетаются с аналогичными кистами печени, почек.
Изредка встречаются эхинококковые кисты при гидатидозной болезни. Кисты могут быть одиночными и множественными. Диаметр их от нескольких сантиметров и до гигантских. Гигантские кисты сопровождаются атрофией ткани селезенки, вплоть до почти полного ее исчезновения, остается только эхинококковый мешок. Капсула селезенки обычно над кистой утолщена, очень часты сращения пораженной селезенки с окружающими органами. При множественных мелких кистах селезенка может выглядеть бугристой. Стенка кисты обычно хорошо выражена, в просвете ее прозрачная жидкость и дочерние пузыри. Нередко происходит нагноение кисты, разрывы с опорожнением гноя в брюшную, полость или в соседние органы, с которыми спаяна селезенка, - в желудок, печень, через диафрагму в плевральную полость, в легкое. В «старых» кистах после гибели паразита стенка и содержимое полости подвергаются кальцификации.
В норме фиксация селезенки обусловливается крепостью связочного аппарата, внутрибрюшным давлением и весом органа. Нарушение одного из этих факторов создает условия для смещения органа.
Такие факторы, как нарушение кровообращения в верхнем полюсе селезенки (инфаркт), изменения нормального натяжения селезеночно-диафрагмальной связки, сращение верхнего полюса с передней поверхностью желудка, увеличение размера также создают условия, благоприятные для смещения селезенки.
Основная причина блуждающей селезенки заключается в расслаблении связочного аппарата или на почве спланхноптоза, или в результате увеличения органа (чаще на почве малярии), а также при многократных беременностях.
Смещение встречается почти исключительно у женщин. Выскользнувшая со своего места увеличенная натягивает сосудистую ножку, что затрудняет венозный отток и еще более способствует увеличению размера органа.
Смещение может происходить как в грудную (при диафрагмальных грыжах), так и в брюшную полость. Она может смещаться в малый таз, правую подвздошную область, выпадать в грыжевые выпячивания (пахового канала, пупочного кольца). Реже такое смещение наблюдается при нормальной селезенке.
Смещенная, с растянутыми связками селезенка может перемещаться в брюшной полости, т. е. превращаться в блуждающую селезенку (lien mobile), и создавать нередко затруднения при диагностике этих состояний, особенно в случае смещения в малый таз.
Блуждающая селезенка вызывает болевые ощущения, зависящие от натяжения связочного аппарата и сдавления сосудов.
Симптомы блуждающей селезенки
Чаще клиническая картина сводится к развитию диспепсических расстройств (тошнота, рвота), расстройству мочеиспускания, половой сферы. При смещении селезенки в малый таз она может вызывать смещение матки, мочевого пузыря.
Пальпаторно в брюшной полости ясно определяется опухоль - гладкая, безболезненная, при отсутствии тупости в обычном месте расположения органа. Особенно облегчает диагноз смещенной, блуждающей селезенки нахождение в определяемой опухоли «селезеночной вырезки», а также указание в анамнезе на перенесение заболеваний, ведущих к спленомегалии (малярия, тифы).
Лечение блуждающей селезенки
Хирургическое лечение смещенной (блуждающей) селезенки заключается в производстве . Последняя обычно проходит без больших затруднений; следует лишь помнить о возможности сращения с окружающими органами - кишечником, желудком, поджелудочной железой.
Применение некоторыми фиксации блуждающего органа следует считать недостаточно оправданным, поскольку возможен рецидив смещения, тем более что оставление патологически измененной селезенки (а она, как правило, такой и бывает при смещении) не оправдано из-за угрозы тех осложнений, которые могут возникнуть (разрыв, инфаркт, абсцедирование).