Анафилактический шок - аллергическая реакция немедленного типа, причиной которой является повторное попадание в организм аллергена. Это острая реакция, которая вовлекает в патологический процесс сердечно-сосудистую систему, органы дыхания, пищеварительного тракта, слизистые оболочки и кожные покровы. Очень важно уметь правильно диагностировать аллергическую реакцию и знать правила оказания помощи при анафилактическом шоке.
Причины анафилактического шока:
- Наиболее частой причиной возникновения анафилактического шока у человека является введение лекарственных средств. Это могут быть антибиотики, особенно пенициллин, стрептомицин, бициллин. Нередко аллергические реакции могут возникнуть даже при первичном введении медикаментов, в связи с тем что, попадая в организм, антибиотики связываются без труда с белками и образуют комплексы, которые обладают очень выраженными сенсибилизирующими свойствами. Происходит мощный процесс антителообразования.
- Одна из причин в том, что организм человека может быть предварительно сенсибилизирован, например, продуктами питания. Доказано, что в молоке могут обнаруживаться примеси пенициллина, это же касается и некоторых вакцин. Возможна перекрестная сенсибилизация, объясняемая тем, что многие лекарственные препараты имеют общие аллергенные характеристики.
- Нередко причиной анафилактического шока может явиться введение таких витаминов, как кокарбоксилаза, витамины группы В, особенно В 1 , и В 6 .
- Мощными аллергенами считаются препараты йода, сульфаниламиды, гормоны животного происхождения (инсулин, АКТГ и другие). Анафилактический шок могут вызвать кровь и ее компоненты, иммунные сыворотки, общие и местные анестетики.
- Яды насекомых (муравьев, ос, шмелей) также могут служить причиной анафилактического шока, а также некоторые пищевые продукты (белок яиц, рыба, орехи, молоко).
Необходимо отметить, что доза аллергена не имеет решающего значения. Пути попадания различны: проведение диагностических тестов внутрикожно, применение мазей, ингаляционно, закапывание лекарства в конъюнктивальный мешок.
Симптомы анафилактического шока
Выделяют три стадии протекания анафилактического шока:
1) иммунологическую;
2) патохимическую;
3) патофизическую.
После взаимодействия антигена и антитела происходит мощный выброс медиаторов. Это обусловливает клиническую картину в виде падения артериального давления, бронхоспазма, отека мозга, гортани, легких.
Клинические варианты анафилактического шока:
1) кардиогенный вариант характеризуется болями в сердце, аритмиями, чувством жара, снижением артериального давления, глухими тонами сердца. При осмотре такого больного обнаруживаются признаки нарушения микроциркуляции в виде мраморности кожных покровов. На электрокардиограмме - ишемия миокарда. Расстройства внешнего дыхания отсутствуют;
2) при асфиксическом варианте наблюдается нарушение внешнего дыхания в виде бронхоспазма, отека гортани;
3) гемодинамический вариант имеет на первом плане сосудистые нарушения, обусловленные спазмом мускулатуры печеночных вен и расширением мелких сосудов (артериол и капилляров) брюшной полости, приводящие к коллапсу;
4) абдоминальный вариант характеризуется симптомами острого живота (рвота, резкая боль в эпигастрии);
5) при церебральном варианте резко выражен судорожный синдром, в момент которого может наступить остановка дыхания и сердца. Отмечаются и такие нарушения со стороны центральной нервной системы, как психомоторное возбуждение, сильная головная боль, страх, потеря сознания.
В клинике выделяют следующие формы тяжести:
1. Тяжелая форма возникает уже через пять-семь минут после попадания аллергена в организм. Сразу же появляются давящая боль за грудиной, резкая слабость, страх смерти, нехватка воздуха, тошнота, головная боль, ощущение жара, потеря сознания. При осмотре холодный липкий пот, бледность кожных покровов, цианоз слизистых. Артериальное давление резко снижено или не определяется совсем, пульс становится нитевидным, тоны сердца глухие. Зрачки расширены. Нередко наблюдаются судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Дыхание затруднено из-за отека гортани.
2. Форма средней тяжести может наступить через тридцать минут после введения аллергена. Прогноз более благоприятный. Больной жалуется на чувство жара во всем теле, зуд в носоглотке, зуд кожи, боли в животе, позывы на мочеиспускание и дефекацию. Визуально отмечается покраснение кожных покровов, высыпания, отек ушных раковин, отек век. При выслушивании слышны сухие свистящие хрипы в легких, отмечаются глухие тоны сердца и тахикардия. Артериальное давление снижено до 70/40 мм рт. ст. На ЭКГ может иметь место мерцательная аритмия, групповые экстрасистолы. Зрачки расширены, сознание спутано.
3. Молниеносная форма носит неблагоприятный прогноз. Характеризуется очень стремительным развитием клинической агональным. Смерть наступает вследствие асфиксии из-за отека гортани в течение 8-10 мин.
Оказание помощи при анафилактическом шоке
Неотложная помощь при остановке сердца заключается в применении непрямого массажа сердца и введении 0,1% раствора адреналина 1 мл в полость правого желудочка. При остановке дыхания - искусственная вентиляция легких на фоне запрокинутой головы при фиксировании нижней челюсти.
Вообще помощь должна быть оказана быстро, четко и в правильной последовательности:
- прекратить дальнейшее попадание аллергена в организм;
- использовать лекарственные средства, в частности, ведущим является 0,1% раствор адреналина гидрохлорида, так как он активирует нервные окончания, что ведет к сужению сосудов слизистых оболочек, почек, вен, органов малого таза, способствуя повышению артериального давления.
- обязательно уложить больного, повернув его голову в сторону во избежание западения языка и асфиксии. Освободить дыхательные пути и перевести на искусственную вентиляцию легких;
- использовать наряду с вышеперечисленными препаратами и другие фармакологические средства. В комплексе должны быть применены антиаллергенные вещества. В лечении анафилактического шока предусматривается применение кортикостероидов.
Профилактика анафилактического шока
Принципы профилактики анафилактических реакций заключаются прежде всего в детальном сборе анамнеза (истории заболевания). Большое место отводится применению так называемых
Анафилактический шок - тяжелое, угрожающее жизни больного патологическое состояние, развивающееся при контакте с некоторыми антигенами-аллергенами у сенсибилизированного человека.
В основе развития анафилактического шока лежат аллергические реакции немедленного (первого) типа, обусловленные высвобождением в кровь ряда биологически активных веществ: гистамина, брадикинина, серотонина и др. В результате происходит нарушение проницаемости мембран клеток, спазм гладкой мускулатуры, повышение секреции желёз.
Анафилактический шок чаще развивается на введение лекарственных препаратов, реже на пищевые и другие аллергены. Тяжесть анафилактического шока в значительной мере определяется промежутком времени от момента поступления аллергена в организм до развития шоковой реакции.
Различают следующие формы анафилактического шока:
Молниеносная форма развивается в течение 1-2 мин после попадания аллергена в организм, «на кончике иглы». Характеризуется стремительным развитием клинической картины острого неэффективного сердца – один из видов остановки сердца. Симптоматика скудная: резкая бледность или цианоз и признаки клинической смерти. Пациенты иногда не успевают предъявить какие-либо жалобы. Быстро развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность с последующей остановкой кровообращения и летальным исходом.
Тяжёлая форма анафилактического шока развивается через 5-10 мин после попадания аллергена. Больной жалуется на нехватку воздуха. Чувство жара, головную боль, боль в области сердца. Быстро развивается острая сердечная недостаточность, и, если немедленно не оказана квалифицированная помощь, в течение короткого промежутка времени может наступить летальный исход.
Средней тяжести форма развивается через 30 мин и позже после попадания аллергена в организм. У большинства больных заболевание начинается с чувства жара, покраснения кожных покровов, головной боли, страха смерти, возбуждения.
В зависимости от клинической картины выделяют четыре варианта анафилактического шока:
- Кардиогенный вариант наиболее распространённый. В клинической картине основные признаки сердечно-сосудистой недостаточности. Отмечается тахикардия, нитевидный пульс, резкое снижение АД, аритмия. Расстройства внешнего дыхания, как правило, при этом варианте анафилактического шока отсутствуют. Кожные покровы «мраморные» вследствие нарушения микроцеркуляции.
- Астмоидный (асфиксический) вариант характеризуется возникновением разной выраженности бронхо- и бронхиолоспазма, приводящим к развитию ОДН. Реже удушье обусловлено отёком гортани или трахеи с частичным или полным закрытием их просвета.
- Церебральный вариант характеризуется преимущественно поражением ЦНС, вызванным острым отёком головного мозга, кровоизлияниями в него и нарушениями функций головного мозга. При этом варианте часто наблюдаются психомоторное нарушение, потеря сознания, тонико-клонические судороги.
- Абдоминальный вариант характеризуется развитием симптомов острого живота. Этот вариант часто возникает при введении антибиотиков (стрептомицин, бициллин).
Смерть при анафилактическом шоке чаще всего наступает в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности, гипоксии и отёка головного мозга.
Интенсивная терапия на догоспитальном этапе
В любом случае, в том числе в условиях амбулаторной стоматологии, при появлении у пациента после введения лекарственного препарата чувства жара, беспокойства, возбуждения, кожного зуда, общей слабости, покраснения лица, крапивницы, кашля, затруднённого дыхания, проливного пота, головокружения, тошноты, болей в животе необходимо провести следующие мероприятия в указанной последовательности:
- немедленно прекратить мероприятия местного характера;
- обеспечить проходимость дыхательных путей (очистить полость рта, удалить зубные протезы, если они есть);
- уложить больного;
- голову повернуть набок, ноги приподнять;
- в/м ввести 0,3-0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, при возможности 1-2 мл адреналина в 250 мл полиглюкина в/в;
- к месту инъекции приложить пузырь со льдом;(введении адреналина 0,5 мл 0,1 % раствора в место введения аллергена, по мнению некоторых авторов, бесполезно, так как всасывание уже произошло, а тяжесть аллергической реакции не зависит от количества введённого аллергена);
- вызвать реанимационную бригаду «скорой помощи»;
- до прибытия специалистов постоянно проводить контроль за АД, пульсом и дыханием.
Если после проведённых мероприятий состояние больного резко ухудшается, необходимо в/в ввести следующие препараты:
- преднизолон 75-150 мг или дексазон (дексаметазон) 8-20 мг;
- супрастин 2% 2-4 мл, или пипольфен 2,5 % 2-4 мл, или димедрол 1% 5 мл;
- при затруднённом дыхании в/в медленно вводится эуфиллин 2,4 % 5-10 мл в разведении с 10 мл физраствора. В/м возможно повторить инъекцию адреналина 0,5 мл 0,1% раствора.
При наличии признаков сердечной недостаточности показано введение сердечных гликозидов, диуретиков. Показана инфузия противошоковых жидкостей (полиглюкин, реополиглюкин).
В случае остановки дыхания и сердечной деятельности должна быть проведена первичная сердечно-легочная реанимация на месте.
Анафилактический шок - резкое падение артериального давления, в результате реагирования иммунной системы на попадание аллергена .
Анафилактический шок стал часто наблюдаться при терапевтическом и диагностическом вмешательствах - применении лекарств (пенициллина и его аналогов, стрептомицина, витамина B1, амидопирина, анальгина, новокаина), иммунных сывороток, йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, при накожном тестировании и проведении гипосенсибилизирующей терапии с помощью аллергенов, при ошибках в трансфузии крови, кровезаменителей.
По течению различают следующие формы анафилактического шока :
- молниеносная форма характеризуется смертельным развитием клинической картины острого неэффективного сердца. Появляется резкая бледность или цианоз кожных покровов, зрачки расширенны, пульс на периферических артериях отсутствует, дыхание агональное, быстро наступает клиническая смерть. Без оказания реанимационной помощи человек быстро погибает в течении 10 минут;
- при тяжёлой форме анафилактического шока появляются предвестники катастрофы в виде жалоб пациента, а затем стремительно развивается та же клиническая картина, что и при молниеносной форме;
- для анафилактического шока средней тяжести более характерны разнообразные жалобы на неблагополучие дыхания и кровообращения. Появляются кожные высыпания, облегчающие диагностику.
Клинические варианты анафилактического шока .
Наиболее часто встречается кардиальный вариант , когда на первый план выступают нарушения сердечно - сосудистой деятельности. Отмечается бледность кожных покровов (при спазме периферических сосудов) или гиперемия (при расширении периферических сосудов), падение АД . Признаков декомпенсации внешнего дыхания нет. При астмоидном или асфиксическом варианте отмечается удушье, иногда в результате нарушения проходимости верхних дыхательных путей – отёк гортани, трахеи с частичным или полным закрытием их просвета, может присоединится бронхоспазм. На первый план выступает ОДН.
При церебральном варианте шока преобладает неврологическая симптоматика: возбуждение, страх, резкая головная боль, потеря сознания и судороги.
Для абдоминального варианта шока характерна картина "острого живота", симулирующая перфорацию язвы или кишечную непроходимость.
Лечение
Борьба с анафилактическим шоком должна начинаться немедленно при появлении первых признаков анафилаксии и должна быть направлена в первую очередь на прекращение дальнейшего поступления аллергена в организм или уменьшение его всасывания (если препарат уже введён). Для этого выше места инъекции накладывают жгут (если это возможно) или место инъекции обкалывают 0,3-0,5 мл 0,1 % раствора адреналина . Эти мероприятия способствуют уменьшению всасывания аллергена. Больному придают горизонтальное положение на спине с несколько опущенной головой, выдвигают нижнюю челюсть кпереди для профилактики асфиксии вследствие западения языка или аспирации рвотных масс, вынимают съемные протезы изо рта. Освобождают шею, грудную клетку и живот от сдавления, обеспечивают приток кислорода. Оксигенотерапию проводят подачей кислорода через маску или носовой катетер. При отсутствии спонтанного дыхания необходимо начать искусственную вентиляцию легких вначале рот в рот с последующим проведением искусственной вентиляции легких с помощью аппарата.
С целью повышения артериального давления используют симпатомиметики: подкожно или внутримышечно вводят 0,5 мл 0,1 % раствора адреналина, или 0,3-1,0 мл 1 % раствора мезатона, или внутривенно (капельно) 2-4 мл 0,2 % раствора норадреналина, разведенного в 1 л 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида .
Антигистаминные препараты вводят после нормализации артериального давления. Применяют внутримышечные инъекции 1 % раствора димедрола, 2,5 % раствора дипразина, 2 % раствора супрастина, 2 мл раствора тавегила или других антигистаминных препаратов.
Для купирования бронхоспазма используют 2,4 % раствор эуфиллина, который вводят внутривенно по 5-10 мл, разведенном в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия , либо в 10 мл 10 % или 40 % раствора глюкозы.
При судорогах и повышенном возбуждении больного показаны транквилизаторы и нейролептики (седуксен, реланиум, элениум, дроперидол).
Саенко И. А.
Источники:
- Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И. Белова, Б. А. Беренбейн, Д. А. Великорецкий и др.; Под ред. Н. Р. Палеева.- М.: Медицина, 1989.
- Зарянская В. Г. Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей (2-е изд.)/Серия "Среднее профессиональное образование".- Ростов н/Д: Феникс, 2004.
Анафилактический шок: тяжелейшее проявление аллергической реакции, угрожающее жизни.
Анафилаксия – быстроразвивающаяся аллергическая реакция, угрожающая жизни, часто проявляется в виде анафилактического шока. Дословно термин «анафилаксия» переводится «против иммунитета». С греческого «а» – против и «филаксис» – защита или иммунитет. Термин впервые упоминается более 4000 лет назад.
- Частота случаев анафилактических реакций в год в Европе 1-3 случая на 10 000 населения, смертность до 2 % среди всех больных с анафилаксией.
- В России из всех анафилактических реакций 4,4% проявляются анафилактическим шоком.
Что такое аллерген ?
Аллерген – это вещество, в основном белок, которое провоцирует развитие аллергической реакции.Выделяют различные виды аллергенов:
- Ингаляционные (аэроаллергены) или те, которые попадают в организм через дыхательные пути (пыльца растений, споры плесневых грибов, домашняя пыль и др.);
- Пищевые (яйца, мёд, орехи и др.);
- Инсектные или аллергены насекомых (тараканы, моль, моль мухи, жуки и др., особо опасны аллергены, содержащиеся в яде и слюне насекомых, таких как пчелы, осы, шерщни.);
- Аллергены животных (кошки, собаки и др.);
- Лекарственные аллергены (антибиотики, анестетики и др.);
- Профессиональные аллергены (древесная, зерновая пыль, соли никеля, формальдегид и мн. др.).
Состояние иммунитета при аллергии
Состояние иммунитета играет определяющую роль в развитии аллергической реакции. При аллергии иммунная функция организма имеет повышенную активность. Что проявляется чрезмерной реакцией на попадание в организм чужеродного вещества. Такие нарушения в работе иммунной системы вызваны рядом факторов, начиная от генетической предрасположенности, заканчивая факторами окружающей среды (загрязнённая экология, и т.п.). Немаловажное значение в нарушение работы иммунной системы имеют психоэмоциональные конфликты, как с окружающими людьми, так и с самим собой. Согласно психосоматике (направление, в медицине изучающее влияние психологических факторов на развитие заболеваний), аллергия возникает у тех людей, которые не довольны обстоятельствами своей жизни, и не разрешают себе открытый протест. Они вынуждены всё терпеть в себе. Делают то, чего не хотят, принуждают себя к нелюбимым, но нужным делам.Механизм развития анафилаксии
Для понимания механизма развития анафилактического шока необходимо рассмотреть основные моменты развития аллергических реакций.Развитие аллергической реакции можно разделить на несколько этапов:
- Сенсибилизация или аллергизация организма. Процесс, при котором организм становится очень чувствителен к восприятию того или иного вещества (аллергена) и при повторном попадании такого вещества в организм возникает аллергическая реакция. Когда впервые аллерген попадает в организм иммунной системой он распознается как чужеродное вещество и к нему вырабатываются специфические белки (иммуноглобулины Е, G). Которые впоследствии фиксируются на иммунных клетках (тучные клетки). Таким образом, после выработки таких белков организм становится сенсибилизированным. То есть при попадании аллергена в организм повторно, возникнет аллергическая реакция. Сенсибилизация или аллергизация организма является результатом сбоя нормальной работы иммунной системы вызванного различными факторами. Такими факторами могут быть наследственная предрасположенность, длительный контакт с аллергеном, стрессовые ситуации и др.
- Аллергическая реакция. Когда аллерген попадает в организм во второй раз, его сразу же встречают иммунные клетки, на которых уже есть раннее образованные специфические белки (рецепторы). После контакта аллергена с таким рецептором происходит выброс из иммунной клетки особых веществ запускающих аллергическую реакцию. Одно из таких веществ это гистамин – основное вещество аллергии и воспаления, которое вызывает расширение сосудов, зуд, отек впоследствии нарушение дыхания, снижение артериального давления. При анафилактическом шоке выброс таких веществ имеет массивный характер, что значительно нарушает работу жизненно важных органов и систем. Такой процесс при анафилактическом шоке без своевременного медицинского вмешательства имеет необратимый характер и приводит к смерти организма.
Факторы риска развития анафилактического шока
4. Аэроаллергены
- Развитие анафилактической реакции при попадании аллергена через дыхательные пути возникает очень редко. Однако в сезон пыления у пациентов с высокой чувствительностью к пыльце возможно развитие анафилаксии.
- Описаны случаи развития тяжелых аллергических реакции на введение вакцин от гриппа, кори, краснухи, столбняка, паротита, коклюша. Предполагается, что развитие реакций связано с компонентами вакцин, таких как желатин, неомицин.
- Причиной анафилактического шока может стать переливание крови, однако такие реакции встречаются весьма редко.
- Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой, является редкой формой анафилактических реакций и бывает 2-ух видов. Первая, при которой анафилаксия возникает вследствие физической нагрузки и употребления пищевые продуктов или лекарственных средств. Вторая форма возникает во время физической нагрузки, независимо от употребления пищи.
- Анафилаксия может быть проявлением особого заболевания – системного мастоцитоза . Заболевание, при котором в организме образуется избыточное количество специфических иммунных клеток (тучные клетки). Такие клетки содержат большое количество биологически активных веществ, способных вызвать аллергическую реакцию. Ряд факторов как прием алкоголя, лекарственных препаратов, пищевых продуктов, укусы пчёл могут привести к выбросу этих веществ из клеток и вызвать тяжелую анафилактическую реакцию.
Симптомы анафилактического шока, фото
Первые симптомы анафилаксии обычно появляются через 5-30 минут после внутривенного или внутримышечного поступления аллергена или через несколько минут до 1 часа при попадании аллергена через рот. Иногда анафилактический шок может развиться в течение нескольких секунд или возникнуть спустя несколько часов (очень редко). Следует знать, что чем раньше начало анафилактической реакции после контакта с аллергеном, тем тяжелее будет её течение.В дальнейшем вовлекаются различные органы и системы:
| Органы и системы | Симптомы и их описание | Фото |
| Кожа и слизистые оболочки
| Жар, зуд, высыпания в виде крапивницы часто возникают на коже внутренней поверхности бедер, ладоней, подошв. Однако высыпания могут возникнуть в любой области тела. Отек в области лица, шеи (губы, веки, гортань), отек гениталий и/или нижних конечностей. При быстро развивающемся анафилактическом шоке кожные проявления могут отсутствовать или возникнуть позже. 90% анафилактических реакций сопровождаются крапивницей и отеком. | 
|
| Дыхательная система | Заложенность носа, слизистые выделения из носа, хрипы, кашель, чувство отека горла, затрудненное дыхание, осиплость голоса. Данные симптомы встречаются у 50% пациентов с анафилаксией. | 
|
| Сердечнососудистая система | Слабость, головокружение, снижение артериального давления, учащение пульса, боль в груди, возможна потеря сознания. Поражение сердечнососудистой системы встречается у 30-35% пациентов с анафилактическим шоком. | 
|
| Желудочно-кишечный тракт | Нарушения глотания, тошнота, рвота, понос, спазмы кишечника, боли в области живота. Нарушения со стороны ЖКТ встречаются у 25-30% пациентов с анафилактическим шоком. | 
|
| Центральная нервная система | Головная боль, слабость, туман перед глазами, возможны судороги. | 
|
В каких формах чаще развивается анафилактический шок?
| Форма | Механизм развития | Внешние проявления |
| Типичная (наиболее частая) | Попадая в организм аллергены, запускают ряд иммунных процессов, в результате которых в кровь выбрасывается большое количество биологически активных веществ (гистамин, брадикинин и др.). Главным образом это приводит к расширению сосудов, снижению артериального давления, спазму и отеку дыхательных путей. Нарушения быстро нарастают и приводят к изменению работы всех органов и систем. В начале анафилаксии больной ощущает жар в теле, появляются высыпания и зуд кожных покровов, возможны отеки в области лица шеи, появляется головокружение, шум в ушах, тошнота, затрудненное дыхание, падение артериального давление приводит к нарушению сознания, возможны судороги. Снижение давления вплоть до 0-10 мм.рт.ст. Все эти симптомы сопровождаются страхом смерти. | |
| Асфиктическая форма (форма с преобладанием нарушения дыхания) | При такой форме анафилаксии на первый план выходят симптомы нарушения дыхания. После попадания аллергена организм человек чувствует заложенность носа, появляется кашель, осиплость голоса, хрипы, чувство отека горла, затрудненное дыхание. Развивается спазм гортани, бронхов, отек легких и в последующем нарастает дыхательная недостаточность. Если во время не предпринять меры больной умирает от удушья. |  |
| Желудочно-кишечная форма | При данной форме основные проявления анафилаксии, будут боли в области живота, рвота, понос. Предвестником такой реакции могут бытьзудв ротовой полости, отек губ и языка. Давление обычно не ниже 70/30 мм.рт.ст. |  |
| Мозговая форма | При мозговой форме анафилаксии в картине проявления заболевания преобладают нарушения со стороны центральной нервной системы, нарушение сознания, судороги на фоне отека головного мозга. |  |
| Анафилаксия, вызванная физической нагрузкой | Как отдельно физическая нагрузка, так и её сочетание с предварительным приемом пищевых продуктов или медикаментов может стать причиной запуска анафилактической реакции вплоть до анафилактического шока. Чаще проявляется зудом, жаром, покраснением, крапивницей, отеком в области лица, шеи, при дальнейшем прогрессировании вовлекается ЖКТ, дыхательная система, возникает отек гортани, резко снижается артериальное давление. |  |
Как определить степень тяжести анафилактического шока?
| Критерий | 1 степень | 2 степень | 3 степень | 4 степень |
| Артериальное давление | Ниже нормы на 30-40 мм.рт.ст (Норма 110-120/ 70-90 мм.рт.ст) | 90-60/40 мм.рт.ст и ниже | Систолическое 60-40 мм.рт.ст, диастолическое может не определяться. | Не определяется |
| Сознание | В сознании, беспокойство, возбуждение, страх смерти. | Оглушенность, возможна потеря сознания | Возможна потеря сознания | Немедленная потеря сознания |
| Эффект от противошоковой терапии | Хороший | Хороший | Лечение мало-эффективно | Практически отсутствует |
Первая неотложная помощь при анафилактическом шоке
- Нужно ли вызывать скорую?
Показания к госпитализации : абсолютные, при анафилактическом шоке любой степени тяжести.
- Чем помочь до приезда скорой помощи?
- В первую очередь необходимо убрать источник аллергена. Например, удалить жало насекомого или прекратить введение лекарственного средства.
- Больного необходимо положить на спину и приподнять ноги.
- Следует проверить сознание больного, отвечает ли на вопросы, реагирует ли на механическое раздражение.
- Освободить дыхательные пути. Повернуть голову набок и удалить из полости рта, слизь, инородные тела, вытащить язык (если пациент без сознания). Далее необходимо убедиться, что больной дышит.
- При отсутствии дыхания и пульса, начать сердечно-легочную реанимацию. Однако в случае сильного отека и спазма дыхательных путей легочная вентиляция до введения адреналина может оказаться не эффективной. Поэтому в таких случаях применяется только непрямой массаж сердца. В случае наличия пульса непрямой массаж сердца не проводится!
- В экстренных ситуациях для открытия дыхательных путей проводят прокол или разрез перстнещитовидной связки.
Применение медикаментов
Три основных медикамента, которые помогут спасти вам жизнь!- Адреналин
- Гормоны
- Антигистаминные средства
| Препараты | В каких случаях применять? | Как и сколько вводить? | Эффекты |
| Адреналин
1 Ампула – 1 мл-0,1% | Анафилаксия, анафилактический шок, аллергические реакции различного типа и др. | Анафилаксия:
Вводить адреналин следует при первых симптомах анафилаксии! В любое место внутримышечно, можно даже через одежду (предпочтительно в среднюю часть бедра с наружной стороны или дельтовидную мышцу). Взрослым: 0,1% раствора адреналина по 0,3-0,5 мл. Детям: 0,1% раствора по 0,01 мг/кг или 0,1-0,3 мл. При выраженном нарушении дыхания и резком падении артериального давления можно вводить под язык 0,5 мл – 0,1%, в этом случае всасывание препарата происходит гораздо быстрее. Если нет эффекта, введение адреналина можно повторять каждые 5-10-15 минут в зависимости от состояния больного. При анафилактическом шоке:
|
|
| Шприц - ручка (Epi Pen) – содержащая разовую дозу адреналина (0,15-0,3 мг). Ручка создана для удобства введения. |
| См. Адреналин |
|
| Шприц- ручка (Epi Pen) – видео инструкция:
|
|||
| Allerjet – устройства для введения адреналина, содержащее звуковую инструкцию к применению. | Анафилаксия, анафилактический шок. | Вводится одноразово в среднюю часть бедра. Рис.20 | См. Адреналин |
| Allerjet – видео инструкция :
|
|||
| Гормоны (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон) | Анафилаксия, анафилактический шок. Аллергические реакции различного типа. | Гидрокортизон
: 0,1-1 г внутривенно или внутримышечно. Детям 0,01-0,1г внутривенно. Дексаметазон (Ампула 1мл-4мг): внутримышечно 4-32 мг, При шоке 20 мг внутривенно затем по 3мг/кг в 24 часа. Таблетки (0,5 мг) до 10-15 мг в сутки. Таблетки: Преднизолон (5мг) 4-6 таблетки, максимально до 100 мг в сутки. При анафилактическом шоке 5 ампул по 30 мг (150 мг). При невозможности ввести внутривенно или внутримышечно можно вылить содержимое ампулы под язык, подержав некоторое время пока препарат всосётся. Действие препарата наступает очень быстро, так как препарат, всасываясь через подъязычные вены, минует печень и поступает непосредственно к жизненно важным органам. |
|
| Антигистаминные препараты | Аллергические реакции различного типа. | Клемастин (Тавегил) – внутримышечно, 1мл- 0,1 %; Супрастин- 2мл-2%; Димедрол- 1мл-1%; Комбинированное назначение антигистаминных препаратов Н1 и Н2-блокаторов дает более выраженный эффект, например дифенгидрамин и ранитидин. Предпочтительно внутривенное введение. При легком течении анафилаксии можно в виде таблеток. |
|
| Препараты восстанавливающие проходимость дыхательных путей (Эуфиллин, Альбутерол, метапротерол) | Выраженный бронхоспазм, нарушение дыхания. | Эуфиллин - 2,4% - 5-10 мл., внутривенно. Альбутерол – внутривенно в течении 2-5 минут по 0,25 мг, при необходимости повторять каждые 15-30 минут. При невозможности ввести внутривенно, Сальбутамол в виде аэрозоля, ингаляционное введение. | Расширение дыхательных путей (бронх, бронхиол); |
Как обеспечить проходимость дыхательных путей при отеке гортани?
В случае, когда дыхание невозможно по причине отека верхних дыхательных путей, а медикаментозная терапия не помогла или её просто нет, следует выполнить экстренную пункцию (прокол) крикотиреоидной (перстнещитовидной) связки. Данная манипуляция поможет выиграть время до приезда специализированной медицинской помощи и спасти жизнь. Пункция является временной мерой, которая способна обеспечить адекватное поступление воздуха в легкие только в течение 30-40 минут.Техника выполнения:
- Определение перстнещитовидной связки или мембраны. Для этого, двигаясь пальцем по передней поверхности шеи, определяется щитовидный хрящ (у мужчин адамово яблоко), сразу под ним располагается искомая связка. Ниже связки определяется еще один хрящ (перстневидный), он расположен в виде плотного кольца. Таким образом, между двумя хрящами, щитовидным и перстневидным, находится то пространство, через которое возможно обеспечить экстренный доступ воздуха к легким. У женщин данное пространство удобней определить, продвигаясь снизу вверх, вначале отыскав перстневидный хрящ.
- Пункцию или прокол проводят тем, что есть под рукой в идеале это широкая пункционная игла с троакаром, однако в экстренной ситуации можно воспользоваться проколом 5-6 иглами с большим просветом или же делают поперечный разрез связки. Прокол, разрез выполняется сверху вниз под углом 45 градусов. Игла вводится то того момента когда появляется возможность втянуть в шприц воздух или ощущение провала в пустое пространство при продвижении иглы. Все манипуляции следует делать стерильными инструментами, при отсутствии таковых стерилизовать на огне. Поверхность прокола следует предварительно обработать антисептиком, спиртом.
Лечение в больнице
Госпитализация осуществляется в реанимационное отделение.Основные принципы лечения анафилактического шока в больничных условиях:
- Устранение контакта с аллергеном
- Лечение острых нарушений работы органов кровообращения, дыхания и центральной нервной системы. Для этого применяют введение эпинефрина (адреналина) 0,2мл 0,1% с интервалом 10-15 минут внутримышечно, если нет ответа, тогда препарат вводят внутривенно (0,1 мг в разведении 1:1000 в 10 мл NaCl).
- Нейтрализация и остановка выработки биологически активных веществ (гистамина, калликреина, брадикинина и др.). Вводятся глюкокортикоидные средства (преднизолон, дексаметазон) и антигистаминные средства блокаторы Н1 и Н2 рецепторов (супрастин, ранитидин и др.).
- Дезинтокскция организма и восполнение объема циркулирующей крови. Для этого вводят растворы полюглюкин, реополюглюкин, изотонический раствор NaCl b и др.).
- По показаниям вводят средства устраняющие спазм дыхательных путей (эуфиллин, аминофиллин, альбутерол, метапротерол), при судорогах противосудорожные препараты и др.
- Поддержание жизненно важных функций организма, реанимационные действия. Для подержания давления и насосной функции сердца применяют Допамин, 400 мг в 500мл 5% раствора декстрозы внутривенно. При необходимости пациента переводят на аппарат искусственного дыхания.
- Всем больным, перенесшим анафилактический шок, рекомендуется находиться под наблюдением врача как минимум 14-21 день, так как возможно развитие осложнений со стороны сердечнососудистой и мочевыделительной системы.
- Обязательно проведение общего анализа крови, мочи, ЭКГ.
Профилактика анафилактического шока
- Всегда иметь под рукой необходимые медикаменты. Уметь пользоваться автоматическим инжектором для введения адреналина (Epi-pen, Allerjet).
- Стараться избегать укусов насекомых (не надевать яркую одежду, не пользоваться духами, не употреблять на улице зрелые фрукты).
- Учиться правильно, оценивать информацию о компонентах приобретаемых продуктов, чтобы избежать контакта с аллергенами.
- Если приходится принимать пищу вне дома, пациент должен удостовериться что блюда не содержат аллергенов.
- На производстве следует избегать контакта с ингаляционными т кожными аллергенами.
- Больным с тяжелой анафилактической реакцией не следует применять бета-блокаторы, и при необходимости должны быть заменены на лекарства другой группы.
- При проведении диагностических исследований рентгеноконтрастными веществами необходимо предварительное введение преднизолона или дексаметазона, дифенгидрамина, ранитидина
Анафилактический шок - это генерализованная системная аллергическая реакция немедленного типа на повторное введение аллергена в результате быстрого массивного иммуноглобулин-Е (IgE)-опосредованного выделения медиаторов из тканевых базофилов (тучных клеток) и базофильных гранулоцитов периферической крови.
Этиология
Прием лекарственных препаратов (особенно часто: пенициллин, сульфаниламиды, стрептомицин, тетрациклин, производные нитрофурана, амидопирин, аминофиллин (эуфиллин, диафиллин), барбитураты, антигельминтные препараты, тиамина гидрохлорид, глюкокортикостероиды, местные анестетики - новокаин, препараты для наркоза - тиопентал натрия, диазепам и др., рентгенконтрастные и другие йодсодержащие вещества). - Введение препаратов крови. - Пищевые продукты (чаще всего: куриные яйца, кофе, какао, шоколад, клубника, земляника, раки, рыба, молоко, алкогольные напитки). - Введение вакцин и сывороток. - Укусы насекомых (осы, пчелы и др.). - Пыльцевые аллергены. - Химические средства (косметика, - моющие средства). Шерсть животных. -
Патогенез
детская коляска Little Trek Космос
Стадии анафилактического шока. Иммунологическая - на этой стадии формируется сенсибилизация организма. Она начинается с момента первого поступления аллергена в организм, выработки на него IgE и продолжается до прикрепления последних к специфическим рецепторам мембран лаброцитов и базофильных гранулоцитов. Длительность стадии - 5–7 суток. 1. Иммунохимическая: взаимодействие аллергена с двумя фиксированными на рецепторах лаброцитов или базофильных гранулоцитов молекулами IgE в присутствии ионов кальция 5 высвобождение лаброцитами и базофильными гранулоцитами гистамина, серотонина, брадикинина, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, гепарина, простагландинов, которые воздействуют на гладкомышечные клетки и мембраны системы микроциркуляции (артериолы, капилляры и венулы), бронхиолы 5 расширение артериол (гистамин), спазмирование венул (серотонин), увеличение проницаемости капилляров (брадикинин) 5 возрастание градиента давления в капиллярах 5 выход большого количества плазмы из кровяного русла 5 гипотензия и снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) 5 уменьшение притока крови к сердцу и ее выброс 5 остановка сердца по типу “неэффективного сердца”. Спазм бронхиол, вызванный медленно реагирующей субстанцией анафилаксии, тромбоксаном А2, простагландинами F2 5 отек глотки и гортани, бронхоспазм, отек слизистой оболочки бронхов и асфиксия. 2. Патофизиологическая - проявляется клинически выраженными реакциями раздражения, повреждения, изменением и нарушением метаболизма клеток, органов и организма в целом в ответ на иммунные и патохимические процессы. 3. Схема развития истинной анафилактической реакции представлена на рисунке 1.
Ленд косметика holy landдоставка в регионы.
В зависимости от скорости развития реакции на аллерген выделяют следующие формы анафилактического шока: молниеносная - шок развивается в течение 10 мин; - немедленная - дошоковый период длится до 30–40 мин; - замедленная - шок проявляется через несколько часов. - Тяжесть анафилактического шока определяется промежутком времени от момента поступления аллергена до развития шоковой реакции. Молниеносная форма развивается через 1–2 мин после поступления аллергена. Иногда больной не успевает даже предъявить жалобы. Молниеносный шок может возникать без предвестников или с их наличием (чувство жара, пульсация в голове, потеря сознания). При осмотре отмечается бледность или резкий цианоз кожи, судорожные подергивания, расширение зрачков, отсутствие реакции их на свет. Пульс на периферических сосудах не определяется. Тоны сердца резко ослаблены или не выслушиваются. Дыхание затруднено. При отеке слизистых оболочек верхних дыхательных путей дыхание отсутствует. І. Тяжелая форма анафилактического шока развивается через 5–7 мин после введения аллергена. Больн ІІ.ой жалуется на ощущение жара, нехватку воздуха, головную боль, боль в области сердца. Затем появляются цианоз или бледность кожи и слизистых оболочек, затрудненное дыхание, артериальное давление не определяется, пульс - только на магистральных сосудах. Тоны сердца ослаблены или не выслушиваются. Зрачки расширены, реакция их на свет резко снижена или отсутствует. Анафилактический шок средней тяжести наблюдается через 30 мин после поступления аллергена. На коже появляются аллергические высыпания. В зависимости от характера предъявляемых жалоб и симптоматики различают 4 варианта анафилактического шока средней тяжести. ІІІ. Кардиогенный вариант - наиболее распространенный. На первый план выступают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности (тахикардия, нитевидный пульс, снижение артериального давления, ослабленные тоны сердца). Иногда - выраженная резкая бледность кожи (причина - спазм периферических сосудов), в других случаях отмечается мраморность кожи (причина - нарушение микроциркуляции). На электрокардиограмме - признаки ишемии сердца. Нарушение дыхательной функции не наблюдается. Астмоидный, или асфиктический вариант. Дыхательная недостаточность проявляется бронхоспазмом. Может развиться отек альвеолокапиллярной мембраны, блокируется газообмен. Иногда удушье обусловлено отеком гортани, трахеи с частичным или полным закрытием их просвета. Церебральный вариант. Наблюдаются: психомоторное возбуждение, чувство страха, сильная головная боль, потеря сознания, тонико-клонические судороги, сопровождающиеся непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. В момент судорог может наступить остановка дыхания и сердца. Абдоминальный вариант. Появляются резкая боль в верхней части брюшной полости, симптомы раздражения брюшины. Картина напоминает перфоративную язву или кишечную непроходимость. Медленная форма - может развиваться в течение нескольких часов. ІV.
Схема
лечения анафилактического шока на
догоспитальном этапе представлена на
рисунке 2.
Неотложные мероприятия.
Прекратить
введение препарата или воздействие
фактора, который вызвал анафилактический
шок. 1.
Уложить
пациента горизонтально с приподнятыми
нижними конечностями. 2.
Если
больной без сознания, выдвинуть его
нижнюю челюсть для предупреждения
западения языка и асфиксии. При наличии
съемных зубных протезов их необходимо
убрать. 3.
Обеспечить
интравенозный доступ (лучше 2 периферические
вены одновременно). 4.
Контролировать
диуреза. 5.
При
необходимости провести реанимационные
мероприятия, включающие закрытый массаж
сердца, искусственное дыхание, интубацию
трахеи; при отеке гортани рекомендуется
трахеостомия. 6.
Показания
к искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
при анафилактическом шоке:
отек гортани
и трахеи с нарушением проходимости
дыхательных путей; -
некупируемая
артериальная гипотензия; -
нарушения
сознания; -
стойкий
бронхоспазм; -
отек
легких; -
развитие
коагулопатического кровотечения. -
NB!
Немедленная интубация трахеи и ИВЛ
выполняется при потере сознания, снижении
систолического АД ниже 70 мм рт. ст., в
случае возникновения стридора
Появление
стридора указывает на обструкцию
просвета верхних дыхательных путей
более чем на 70–80%, в связи с чем следует
интубировать трахею больного трубкой
максимально возможного диаметра.
Начать
инфузионную терапию полиглюкином
(стабизолом), изотоническим раствором
натрия хлорида, во флакон с которым
ввести адреналин 0,1% 2–3 мл (или 20 мл 0,5%
раствора дофамина). 7.
При
анафилактическом шоке средней степени
тяжести рекомендуют дробное (болюсное)
введение 0,1% адреналина 0,1–0,2 мл,
разведенного в изотоническом растворе
натрия хлорида (1 мл 0,1% раствора адреналина
разводят в 10 мл раствора), т.е. по 1–2 мл
смеси через каждые 5–10 мин до стабилизации
гемодинамики.
Интратрахеально адреналин
вводят при наличии интубационной трубки
в трахее - как альтернатива внутривенному
или внутрисердечному путям введения
(одномоментно 2–3 мл в разведении по
6–10 мл в изотоническом растворе натрия
хлорида).
Ингаляция yвлажненного
кислорода. 8.
Глюкокортикостероиды
внутривенно (в/в): преднизолон от 75–100
мг до 600 мг (1 мл = 30 мг преднизолона),
дексаметазон - 4–20 мг (1 мл = 4 мг),
гидрокортизон - 150–300 мг. При невозможности
введения в вену, глюкокортикостероиды
применяют внутримышечно
(в/м). 9.
Мембраностабилизаторы
в/в: аскорбиновая кислота 500 мг/сут (8–10
мл 5% раствора или 4–5 мл 10% раствора),
троксевазин 0,5 г/сут (5 мл 10% раствора),
этамзилат натрия 750 мг/сут (1 мл = 125 мг),
начальная доза - 500 мг, затем каждые 8
часов по 250 мг. 10.
Бронхолитики:
в/в эуфиллин 2,4% 10–20 мл, но-шпа 2 мл, алупент
(бриканил) 0,05% 1–2 мл (капельно); изадрин
0,5% 2 мл подкожно (п/к). 11.
Антигистаминные
препараты: димедрол 1% 5 мл или супрастин
2% 2–4 мл или тавегил 6 мл в/м, циметидин
200–400 мг (10% 2–4 мл) в/в, фамотидин 20 мг
каждые 12 часов (0,02 г сухого порошка
разводят в 5 мл растворителя) в/в, пипольфен
2,5% 2–4 мл п/к. 12.
NB!
Антигистаминные препараты (димедрол,
пипольфен или супрастин) целесообразно
вводить больному только после стабилизации
артериального давления, так как их
действие может усугубить гипотензию
Ингибиторы
протеаз: трасилол (апротинин) 500 тыс.ЕД/50
мл (вводить в/в медленно или капельно в
200–400 мл изотонического раствора натрия
хлорида с максимальной скоростью 5–10
мл/мин), контрикал 100 тыс.ЕД - в/в струйно
медленно или капельно в 300–500 мл
изотонического раствора, предварительно
подготовив раствор (сухое вещество
растворяют в изотоническом растворе
натрия хлорида в соотношении 1 ампула
контрикала на 1 ампулу растворителя (2
мл)). 13.
При
появлении признаков сердечной
недостаточности ввести коргликон 0,06%
1 мл в изотоническом растворе хлорида
натрия, фуросемид 40–80 мг в/в струйно в
изотоническом растворе натрия хлорида
(1 мл = 10 мг). 14.
Если
аллергическая реакция развилась на
введение пенициллина, ввести 1 000 000 ЕД
пенициллиназы в 2 мл изотонического
раствора натрия хлорида в/м. 15.
NB!
Обкалывание места инъекции раствором
адреналина можно проводить только после
выведения больного из критического
состояния.
Критерии эффективности
лечения:
систолическое АД не менее
100 мм рт.ст.; -
отсутствует
цианоз; -
время
свертывания крови не более 10
мин; -
количество
тромбоцитов не менее 70×109/л; -
фибриноген
не менее 1,5 г/л; -
на
тромбоэластограмме - нормо- или
гиперкоагуляция; -
диурез
не менее 30 мл/ч; -
отсутствует
клиника бронхоспазма и нарушения
проходимости дыхательных путей вследствие
отека. -
После
выведения больного из анафилактического
шока следует продолжать введение
антигистаминных препаратов,
глюкокортикостероидов, дезинтоксикационную
терапию в течение 7–10 дней.
Октябрь благоухает хризантемой, Дождем, туманом воздух напоён. И кажется, что каждый из прохожих, В тебя, как в именинницу, влюблен. Тебя мы поздравляем с Днем рожденья, Тебе сегодня песни похвалы!
Пусть отзовется вечною весной В душе октябрь, не знающий зимы!
Все можно взвесить на весах - И пух, и прах - им все едино: Есть золотая середина, Весы с которою в ладах. И в чередующихся днях, Всходя на кручи, где положе, Ступая ощупью впотьмах, Мудры Весы!.. И дай-то, Боже, Чтоб, не забыв в щедротах тоже, Судьба отвешивала Вам За килограммом килограмм Удач - ценою подороже!
Вопросник для пациента с лекарственной аллергией.
1. какие необычные проявления сопутствовали назначению препарата?
2. как сильно они были выражены?
3. появлялись ли изменения в месте введения лекарственного вещества?
4. должно ли лекарство вызывать подобные проявления? Для ответа на этот вопрос внимательно прочтите инструкцию по применению лекарства.
5. зависел ли характер проявлений от дозы лекарства? от способа введения лекарства (внутримышечно, через рот и др.)?
6. необычные проявления сопутствовали только первому или и повторным употреблениям лекарства?
7. есть ли у ребенка другие аллергические заболевания?
8. есть ли аллергические заболевания у других членов семьи?
Анафилактический шок
Настоящее пособие рассчитано на аллергологов-иммунологов, пульмонологов,
анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, педиатров и врачей других специальностей.
Емельянов Александр Викторович, доктор медицинских наук, профессор кафедры
госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского
университета им. акад. И.П. Павлова.
Анафилактический шок – это генерализованная аллергическая реакция немедленного
типа, сопровождающаяся снижением артериального давления и нарушением
кровоснабжения жизненно важных органов.
Термин «анафилаксия» (в переводе с греческого «беззащитность») впервые введен
французскими учеными Шарлем Рише (S. Richet) и Полем Портье (P. Portier) в 1902 г для
обозначения необычной, иногда смертельной реакции у собак, возникающей при
повторном введении токсической сыворотки угря и экстракта щупалец актиний. Вначале
анафилаксия считалась экспериментальным феноменом, однако в последующем она была
описана и у людей.
Эпидемиология
Анафилактический шок встречается у людей любого возраста, одинаково часто у
мужчин и женщин. По зарубежным данным, его распространенность следующая: 0,7–10%
среди больных, получавших инъекции пенициллина; у 0,5–5% укушенных или ужаленных
насекомыми; 0,22–1% среди пациентов, получавших инъекции рентгеноконтрастных
препаратов; у 0,004% больных пищевой аллергией; 1 на 3 500–20 000 инъекций общих
анестетиков; 1 на 10 000 000 инъекций аллергенов в процессе аллерген-специфической
иммунотерапии (АСИТ). Он наблюдается у 1 из 2 700–3 000 госпитализированных
пациентов. Предполагают, что распространенность анафилаксии в популяции составляет
от 1,21 до 15,04%, заболеваемость – 10–20 на 100 000 жителей в год. Тяжелый шок
развивается в 1–3 случаев на 10 000 населения .
Этиология
Наиболее часто анафилактический шок вызывают лекарственные препараты, ужаления
перепончатокрылыми насекомыми (осами, пчелами, шершнями и др.) и пищевые
продукты. Реже он возникает при контакте с латексом, выполнении физической нагрузки,
а также в процессе АСИТ. В ряде случаев выявить этиологический фактор не удается
Таблица 1. Наиболее частые причины анафилактического шока
Этиологические факторы Число больных %
Лекарственные препараты 40 34
Яд насекомых 28 24
Пищевые продукты 22 18
Латекс 9 8
Причина неизвестна 8 7
Всего 118 100
При анализе обращений больных за неотложной помощью в Казани в 1995 и 1999 гг
установлено, что лекарственные препараты явились причиной анафилактического шока в
50–62%, ужаления перепончато-крылыми – в 50 и 33,2% соответственно в указанные годы
Анафилактический шок могут вызвать любые лекарства при различных путях введения
(парентеральном, ингаляционном, пероральном, накожном, ректальном и др.). Чаще всего
его причиной являются антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины,
левомицетин, ванкомицин и др.), нестероидные противовоспалительные средства
(преимущественно производные пиразолона), общие анестетики, рентгеноконтрастные
средства, миорелаксанты, плазмозаменители (полиглюкин, реополиглюкин и др.).
Известны случаи развития анафилаксии при введении гормонов (инсулина, АКТГ,
прогестерона и др.), ферментов (стрептокиназы, пенициллиназы, химотрипсина, трипсина,
аспарагиназы), сывороток (противостолбнячной, противодифтерийной,
антилимфоцитарного g-глобулина и др.), вакцин (противостолбнячной,
противогриппозной, противокоревой, противококлюшной и др.), химиотерапевтических
средств (винкристина, циклоспорина, метотрексата и др.), местных анестетиков,
тиосульфата натрия . Анафилактический шок может развиться в результате
ужаления перепончатокрылыми (пчелами, шмелями, шершнями, осами). Установлено, что
аллергенная активность их яда обусловлена входящими в его слстав ферментами
(фосфолипазой А1, А2, гиалуронидазой, кислой фосфатазой и др.). Кроме них, в состав
яда входят пептиды (мелиттин, апамин, пептид, вызывающий дегрануляцию тучных
клеток) и биогенные амины (гистамин, брадикинин и др.), которые, вероятно,
обусловливают его токсическое действие и псевдоаллергические реакции.
являются орехи, арахис, ракообразные, рыба, молоАнафилактический шок могут вызвать
любые лекарства при различных путях введения (парентеральном, ингаляционном,
пероральном, накожном, ректальном и др.). Чаще всего его причиной являются
антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, левомицетин, ванкомицин и
др.), нестероидные противовоспалительные средства (преимущественно производные
пиразолона), общие анестетики, рентгеноконтрастные средства, миорелаксанты,
плазмозаменители (полиглюкин, реополиглюкин и др.). Известны случаи развития
анафилаксии при введении гормонов (инсулина, АКТГ, прогестерона и др.), ферментов
(стрептокиназы, пенициллиназы, химотрипсина, трипсина, аспарагиназы), сывороток
(противостолбнячной, противодифтерийной, антилимфоцитарного g-глобулина и др.),
вакцин (противостолбнячной, противогриппозной, противокоревой, противококлюшной и
др.), химиотерапевтических средств (винкристина, циклоспорина, метотрексата и др.),
местных анестетиков, тиосульфата натрия .
Анафилактический шок может развиться в результате ужаления перепончатокрылыми
(пчелами, шмелями, шершнями, осами). Установлено, что аллергенная активность их яда
обусловлена входящими в его слстав ферментами (фосфолипазой А1, А2, гиалуронидазой,
кислой фосфатазой и др.). Кроме них, в состав яда входят пептиды (мелиттин, апамин,
пептид, вызывающий дегрануляцию тучных клеток) и биогенные амины (гистамин,
брадикинин и др.), которые, вероятно, обусловливают его токсическое действие и
псевдоаллергические реакции.
Из пищевых продуктов наиболее частыми причинами анафилактического шока у детей
являются орехи, арахис, ракообразные, рыба, молоко и яйца, у взрослых – ракообразные
Описаны случаи анафилаксии при употреблении соевого белка у больных, имеющих
повышенную чувствительность к арахису . Следует помнить о возможности развития
шока при введении вирусных вакцин, культивируемых на куриных эмбрионах, людям,
сенсибилизированным к куриному белку .
В последние годы установлено, что в ряде случаев причиной анафилактического шока
может быть латекс, входящий в состав перчаток, катетеров, дренажей, пломб, бандажей и
других медицинских и бытовых изделий. Системные реакции развиваются при
ингаляционном или контактном (при повреждении кожи) пути поступления антигенов
Важно помнить, что последние имеют общие антигенные детерминанты с
некоторыми пищевыми продуктами (орехами, киви, авокадо, бананами, манго,
сельдереем, папайа и др.), которые могут вызывать развитие анафилаксии у больных,
сенсибилизированных латексом . Группами риска развития латексной аллергии
являются медицин-ские работники, дети с аномалиями развития (spina bifida, нарушения
развития мочевыделительной системы и др.), имеющие в анамнезе многочисленные
операции, работающие на производстве резиновых изделий и имеющие
профессиональный контакт с латексом .
Описаны случаи анафилактического шока, возникающего при физической нагрузке
(беге, быстрой ходьбе, катании на велосипеде, на лыжах и др.). Причины и механизмы его
развития изучены недостаточно. Замечено, что примерно у 50% таких больных
анафилаксия развилась после употребления некоторых продуктов (креветки, сельдерей и
др.) и лекарств (нестероидные противовоспалительные препараты). По-видимому, в ряде
случаев она обусловлена пищевой аллергией и лекарственной непереносимостью,
разрешающим фактором при которых являются физические упражнения. Исследование
изменений структуры тучных клеток в процессе провокационных тестов с дозированной
физической нагрузкой показало возможную роль этих клеток в развитии такого вида
анафилаксии . Известно, что он чаще развивается у больных, страдающих
атопическими заболеваниями и/или имеющих отягощенную наследственность по этим
болезням .
Анафилактический шок может развиться в ходе проведения АСИТ (табл. 1). Как
правило, это осложнение возникает в результате ошибок в дозировании аллергенов,
высокой степени сенсибилизации больных, при проведении лечения в фазу обострения
аллергического заболевания, при плохо контролируемой бронхиальной астме,
использовании системных и местных b-блокаторов, которые потенцируют реакции
гиперчувствительности .
В некоторых случаях причину анафилактического шока установить не удается.
Показано, что примерно 50% таких больных страдают атопическими заболеваниями.
Идиопатическая анафилаксия нередко рецидивирует и характеризуется рефрактерностью
к проводимой терапии .
Факторы, влияющие на особенности развития анафилактического шока, приведены в
таблице 2.Таблица 2. Факторы, влияющие на развитие анафилактического шока
Факторы Эффект
Взрослые Причины анафилаксии чаще лекарства (антибиотики и
рентгеноконтрастные средства, коллоиды, анестетики), яд
насекомых
Дети Пищевые продукты
Женщины Частота анафилаксии выше, чем у мужчин. Причинами чаще
всего являются латекс, аспирин, миорелаксанты
Мужчины Анафилаксия чяще при укусах и ужалениях насекомыми
Больные атопическими
болезнями
Чаще тяжелый и летальный шок, вызываемый
рентгеноконтрастными препаратами, пищей, латексом,
физической нагрузкой. Часто идиопатическая анафилаксия
Пути поступления
аллергена
Анафилаксия чяще и тяжелее при парентеральном (особенно
внутривенном), чем при пероральном пути введения. Возможен
ингаляционный путь введения (латекс, орехи)
Экспозиция аллергена
При периодическом введении аллергена реакции чаще, чем при
непрерывном введении. Анафилаксия развивается чаще при
введении аллергена и его одновременном поступлении другим
путем (например АСИТ пыльцевыми аллергенами в период
паланации растений). Анафилаксия чаще при
неконтроллируемом течении астмы
анафилактического
шока в анамнезе
Выше риск повторного анафилактического шока
Анафилактический шок
во время операции
Причинами развития чаще являются лекарства (миорелаксанты,
β-лактамные антибиотики, барбитураты), латекс
Патогенез
Наиболее частым механизмом развития анафилактического шока является I (реагиновый)
тип аллергических реакций (по P. Gell, R. Co-ombs, 1975). Известно, что вв его течении
условно выделяют три стадии: иммунологическую, патохимическую и
патофизиологическую.
Иммунологическая стадия характеризуется образованием в ответ на введение аллергена
в организм больного реагинов (IgE, реже IgG), которые фиксируются на тучных клетках и
базофилах. Они имеют высокоафинные рецепторы для Fc-фрагмента антител. Это лежит в
основе сенсибилизации, т.е. формирования повышенной чувствительности к антигену.
При повторном поступлении он связывается с двумя молекулами реагинов, что приводит
к выделению первичных (гистамин, хемоаттрактанты, химаза, триптаза, гепарин и др.) и
вторичных (цистеиновые лейкотриены, проста-гландины, тромбоксан, фактор активации
тромбоцитов и др.) медиаторов из тучных клеток и базофилов (патохимическая стадия).
Медиаторы вызывают падение сосудистого тонуса, сокращение гладких мышц бронхов,
кишечника, матки, повышение проницаемости сосудов, перераспределение крови и
нарушение ее свертывания (патофизиологическая стадия). Гистамин, действующий черезH1 и H2-рецепторы, уменьшает коронарный кровоток и повышает частоту сердечных
сокращений (табл. 3).
Таблица 3. Основные медиаторы анафилактической реакции и их действие
Медиаторы Действие
Гистамин
тканей (H1, H2), сокращение мышц бронхов, кишечника, матки
(H1), уменьшение коронарного кровооттока, тахикадрия (H1,H2)
Хемотаксические
Привлечение эозинофилов и нейтрофилов
Уменьшение свертывания крови, торможение активации
комплемента
Химаза Повышение сосудистой проницаемости
Триптаза
Генерация анафилотоксина (C3a), деградация кининогена,
активация протеолиза
Лейкотриены
Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров, отек
тканей, сужение коронарных артерий, бронхоспазм, легочная
гипертония
Простогландины
Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров, отек
тканей, бронхоспазм, легочная гипертензия
Тромбоксан А2 Сокращение гладких мышц, стимуляция агрегации тромбоцитов
Фактор активации
тромбоцитов
Агрегация тромбоцитов и лейкоцитов, бронхоспазм, повышение
сосудистой проницаемости, отек
Кинины Расширение сосудов, повышение проницаемости капилляров
Реже встречается иммунокомплексный тип реакций гиперчувствительности,
характеризующийся образованием циркулирующих комплексов «антиген-антитело» и
активацией системы комплемента по классическому пути . Предполагают, что такой
тип реакции развивается при переливании крови и ее препаратов (плазмы,
иммуноглобулинов и др.). У реципиентов, которые имеют селективный дифецит IgA,
образуются антитела, принадлежащие к классу IgG, против вводимых IgA, выступающих
в роли антигенов. Значительно реже у пациентов с селективным дефицитом IgA
отмечается образование IgE к этим антителам, содержащимся во вводимых препаратах
крови. В этом случае наблюдаются аллергические реакции I типа (P. Gell, R.Coombs,
Следует отметить, что реакции гиперчувствительности развиваются в
сенсибилизированном организме, т.е. при повторном введении аллергенов (лекарственных
средств, яда насекомых, пищевых продуктов и др.). Лекарственный анафилактический
шок не зависит от дозы препарата. Замечено, что наиболее часто и быстро он развивается
при парентеральном введении лекарств.
В развитии шока могут принимать участие неиммунные механизмы. В этом случае его
правильнее называть анафилактоидным. Виды псевдоаллергических реакций,
вызывающих шок :
1. Либерация гистамина из тучных клеток без участия антител: лекарственные препараты(гиперосмолярные рентгеноконтрастные средства: урографин, верографин, гипак, изопак,
ангиографин и др, общие анестетики, миорелаксанты, наркотические аналгетики,