При поражении легких гемосидерозом в альвеолах и строме происходит накопление содержащего железо пигмента гемосидерина, который образуется при легочных кровоизлияниях и распаде эритроцитов и гемоглобина. Отложения гемосидерина не повреждают паренхиму органа, но в сочетании со склеротическими изменениями вызывают функциональные нарушения в работе легких.
При гемосидерозе в легочных тканях может накапливаться до 5 г железа. Из-за этих изменений легочные ткани приобретают ржавый оттенок. Для описания морфологических изменений легочной паренхимы в таких случаях применяется термин «бурая индурация легких». Этот патологический процесс может провоцироваться различными факторами, первопричины которого еще недостаточно выяснены, и всегда является опасным для жизни больного. Отмечается, что чаще гемосидероз легких развивается у детей и молодых людей.
Причины
Вторичный гемосидероз легких может быть спровоцирован легочным кровотечением при тромбоцитопенической пурпуре.Пока первопричины развития гемосидероза легких не выяснены. Он может быть:
- первичным (или идиопатическим) – отложения гемосидерина вызываются невыясненными до конца причинами;
- вторичным – накопление гемосидерина провоцируется частыми альвеолярными кровотечениями, вызывающимися или патологиями крови и сосудов (васкулитами, тромбоцитопенической пурпурой).
Определенную роль в возникновении этого заболевания играют врожденные аномалии эластичных волокон сосудов малого круга кровообращения. Из-за их несовершенства стенки капилляров истончаются, кровь застаивается, и эритроциты пропотевают в ткани легких, вызывая так называемые легочные микрокровоизлияния. В результате паренхима органа пропитывается гемосидерином.
Результаты исследований показывают, что способствовать развитию гемосидероза легких могут иммуноаллергические реакции, которые приводят к выработке антител, поражающих капиллярные стенки. Из-за этого кровь поступает в паренхиму и накапливается в виде гемосидерина.
Кроме этого, заболевание может провоцироваться ускоренным распадом эритроцитов в селезенке, длительным приемом , частыми , усиленным всасыванием железа в кишечнике и нарушениями в обмене содержащих железо пигментов.
Способствовать развитию гемосидероза могут следующие состояния:
- интоксикация;
- перенесенные инфекции: , и др.;
- приводящие к застою крови патологии сердца: , кардиосклероз;
- прием некоторых лекарственных средств: , ;
- переохлаждение;
- чрезмерные физические или умственные нагрузки.
Морфологические изменения
При изучении пораженных гемосидерозом легочных тканей обнаруживаются места скопления гемосидерина, которые визуализируются как мелкие узелки, рассеянные от центра к краям легкого. Стенки сосудов истончаются и пропитываются солями железа. В паренхиме и альвеолах выявляются следы кровоизлияний. Перегородки между альвеолами утолщаются, а эпителий альвеол становится гиперплазированным.
Симптомы
Гемосидероз легких протекает хронически и сменяется периодами обострений (кризов) и ремиссий. Чаще дебют заболевания происходит в возрасте 3-7 лет, но первые его проявления могут возникать и до года жизни ребенка. Основными проявлениями заболевания становятся периодические кровотечения и кровоизлияния в легких, приводящие к развитию нарушений дыхания и .
В остром периоде недуга у больного возникает сильный кашель с выделением обильной мокроты ржавого цвета (иногда с кровью). Происходящие в легких во время кризов изменения приводят к развитию , появлению свистящих хрипов, болей в груди и животе, фебрильной лихорадки, тахикардии и сильному ухудшению общего самочувствия. У маленьких детей может открываться рвота с примесями крови. Из-за ухудшения аппетита больной худеет. Изменения в кровообращении нередко приводят к увеличению размеров селезенки и печени.
Продолжительность кризового периода при гемосидерозе легких может составлять 1-2 недели. Из-за длительного выделения крови вместе с мокротой у больного развивается анемия, и клиническая картина дополняется ее проявлениями:
- выраженная слабость;
- снижение толерантности даже к привычным нагрузкам;
- бледность кожных покровов с оттенком синюшности;
- желтизна склер;
- мушки перед глазами;
- шум в ушах;
Иногда недуг протекает в подострой форме, которая не сопровождается выраженными периодами обострения.
После стихания криза кашель становится более редким и проявления одышки уменьшаются. В стадии ремиссии общее самочувствие пациента улучшается, симптомы гемосидероза почти полностью устраняются, и больной может возвращаться к привычному образу жизни.
Каждый криз при гемосидерозе становится более тяжелым и интервалы между ними уменьшаются. Из-за прогрессирования заболевания анемия приводит к общему истощению и у больного могут развиваться следующие осложнения:
- распространенный пневмофиброз;
- инфаркт-пневмония;
- легочная гипертензия;
- легочное сердце.
Тяжелое течение гемосидероза легких заканчивается смертью больного, вызывающейся сильным легочным кровотечением или дыхательной недостаточностью.
Диагностика
При гемосидерозе легких обнаруживаются характерные изменения на рентгенограмме. Выявление гемосидероза легких затрудняется малоспецифичностью его симптомов. На постановку правильного диагноза иногда может потребоваться от нескольких месяцев до нескольких лет. В анамнезе таких больных наблюдаются частые ОРВИ, сопровождающиеся кашлем, и анемия.
Для выявления гемосидероза легких назначаются следующие исследования:
- – выявляются признаки гипохромной анемии, снижение уровня сывороточного железа, ретикулоцитоз, повышение уровня γ-глобулина и непрямого билирубина;
- с анализом смывов мокроты – обнаруживаются эритроциты и гемосидерофаги;
- миелограмма – выявляются признаки усиления эритропоэза и снижение сидеробластов;
- – визуализируется снижение прозрачности полей легких, двухсторонние очаги затемнения (иногда сливающееся) и интерстициального фиброза (при этом старые очаги могут исчезать и сменяться новыми);
- КТ – позволяет получать более детальные снимки легких;
- (пункционная или открытая) – помогает достоверно подтвердить диагноз, выявляет в легочных тканях гемосидерофаги и значительное превышение уровня железа;
- – выполняется для оценки функциональности легких, выявляет снижение диффузии газов и недостаточность рестриктивного типа;
- перфузионная сцинтиграфия легких – выявляет двухсторонние нарушения кровообращения в легких;
- – на кардиограмме обнаруживаются вызванные анемией признаки микродистрофии и появляющиеся на фоне легочной гипертензии последствия (гипертрофии миокарда правых отделов сердца);
- УЗИ – выявляется и печени.
Для исключения ошибочного диагноза гемосидероз легких дифференцируют со следующими заболеваниями:
- милиарный туберкулез легких;
- карциноматоз;
- рак бронхов;
- профессиональный сидероз;
- силикоз;
- саркоидоз;
- болезнь Рендю-Ослера;
- анемии.
Лечение
Лечение обострений гемосидероза легких проводится в условиях стационара. Во время ремиссии больной должен находиться на диспансерном учете.
- соблюдать гипоаллергенную диету;
- не использовать косметические средства и продукты бытовой химии, которые могут спровоцировать аллергическую реакцию;
- проводить своевременное лечение хронических очагов инфекции и при развитии любых заболеваний вовремя обращаться к специалисту;
- избегать переохлаждений и перегреваний, переутомления и травм;
- отказаться от вредных привычек.
Для устранения кризов гемосидероза легких больному назначается длительный курс приема глюкокортикостероидов (дексаметазона, преднизолона, бтаметазона), которые подавляют аутоиммунные реакции и уменьшают проницаемость сосудов. После улучшения состояния дозу препаратов постепенно снижают до поддерживающей, которая принимается на протяжении нескольких месяцев.
Медикаментозная терапия может дополняться следующими препаратами:
- нестероидные противовоспалительные: ибупрофен, индометацин;
- цитостатики: циклофосфан, азатиоприн;
- ангиопротекторы: гесперидин, диосмин;
- антиагреганты и : Кардиомагнил, аспирин, Трентал, Курантил, гепарин;
- десенсибилизирующие средства: Диазолин, Тавегил и др.;
- витаминно-минеральные комплексы с аскорбиновой кислотой, кальцием и рутином.
Для устранения избытка железа с мочой назначаются инфузии Дисферала. При необходимости больному назначаются бронхолитики, средства для остановки кровотечений и препараты железа. Для устранения гипоксии может рекомендоваться оксигенотерапия. При развитии легочного сердца назначаются органические нитраты.
В случае необходимости медикаментозная терапия дополняется переливаниями крови, гемосорбцией, плазмаферезом и криотерапией.
При неэффективности медикаментозной терапии для уменьшения частоты кризов проводится удаление селезенки – спленэктомия. Эта операция позволяет удлинять период ремиссии, смягчать периоды обострения и продлевает жизнь больного на 5-10 и более лет.
Прогноз
Гемосидероз легких всегда имеет неблагоприятный прогноз и угрожает жизни больного. Вероятность наступления летального исхода присутствует во время каждого криза этого заболевания. Прогрессирование недуга всегда приводит к развитию угрожающих жизни осложнений. Со временем кризы становятся более частыми и периоды ремиссии укорачиваются. В среднем больные с гемосидерозом легких живут не более 3-5 лет. Причиной летального исхода обычно становятся легочные кровотечения или дыхательная недостаточность.
Определение
Гемосидероз легких (син. первичный, эссенциальный или идиопатический легочный гемосидероз, легочная гемосидеротическая анемия, синдром Делена (Кихена) – Геллерстедта) - редкое заболевание, которое характеризуется отложением в легких гемосидерина. Клинически проявляется повторными легочными кровотечениями с железодефицитной анемией. Гемосидероз как бурую индурацию легких впервые описал Р. Вирхов в 1894 г.
Причины
Этиология заболевания неизвестна. Доказана возможность отложения гемосидерина в легких при гемолитической и апластической анемиях, фиброзирующем альвеолите, заболеваниях, сопровождающихся застоем в малом круге кровообращения (особенно митральные пороки сердца), при некоторых профессиональных болезнях, например пневмокониозах у сварщиков. Это так называемый вторичный гемосидероз легких. Такой же гемосидероз описан у больных, многократно получавших переливание крови. При первичном гемосидерозе, нередко начинающемся в раннем детском возрасте, допускают аллергический характер заболевания.
Макроскопически в острой стадии заболевания легкие коричнево-красные, на поверхности видны различной степени и величины кровоизлияния; консистенция плотная. В период длительной ремиссии - признаки диффузного фиброза.
Гистологически выявляют дегенерацию, гиперплазию и слущивание альвеолярного эпителия. Альвеолярные капилляры, легочные артерии и вены извиты, в них определяется умеренный субэндотелиальный склероз. В бронхиальных артериях небольшая мышечная гипертрофия. Межуточная ткань инфильтрирована сидерофагами. В эластической ткани легкого, артерий и вен мелкого и среднего калибра - дегенеративные изменения.
Симптомы
Симптоматика у взрослых чаще развивается постепенно: появляются сухой кашель , периодически кровохарканье , затем присоединяются утомляемость, одышка , выявляется анемия. Из-за постоянного непродуктивного кашля могут быть боли за грудиной в подложечной области, чувство сдавления грудной клетки, редко рвота. Иногда болезнь сопровождают повторные пневмонии. У 25% больных можно обнаружить генерализованную лимфаденопатию, гепато- и спленомегалию и пальцы в виде барабанных палочек.
Данные физикального исследования скудны, зависят от величины кровоизлияний и фиброзных изменений: перкуторно - некоторое притупление легочного звука, чаще в нижних отделах; аускультативно в острой стадии можно выявить крепитацию или мелкопузырчатые влажные хрипы.
Диагностика
Рентгенологические данные зависят от длительности заболевания, частоты рецидивов и фазы болезни. Чаще поражаются оба легких. Гемосидероз проявляется сетчатым пневмосклерозом с мелкоточечными, густорасположенными очагами затемнения. В острой фазе затемнения могут быть обширными, напоминают пневмонию, обнаруживаются обычно в нижних или средних зонах легких. Через 1-2 нед. инфильтраты рассасываются. В отличие от туберкулезной диссеминации очаговые тени при гемосидерозе не имеют округлой формы, они чаще угловаты, плотны. Четкие очертания имеет и интерстициальный фиброз. Увеличение корней легких при гемосидерозе связано с расширением крупных сосудистых стволов вследствие гипертензии в малом круге кровообращения. У ряда больных находят плевроперикардиальные сращения, уплотнения межсегментарных перегородок в виде периферических линий Керли. При томографии на различной глубине можно увидеть равномерно расположенные очагово-интерстициальные изменения с диффузной лобулярной эмфиземой. При туберкулезе и пневмокониозе очаговые тени распределяются неравномерно. Число и величина их в дорзальных отделах небольшая.
В крови находят гипохромную анемию (обычно микроцитарная), у части больных - эозинофилию. Содержание протромбина, время свертывания и кровотечения без отклонения от нормы. В мокроте может быть примесь крови, цитологически - макрофаги, содержащие гемосидерин. Диагноз гемосидероза поставить нелегко, для его подтверждения иногда требуется биопсия легких.
Профилактика
Течение заболевания различно. Рецидивируя, болезнь может протекать годами. Легочное сердце развивается относительно редко. Причиной смерти больных обычно является массивное легочное кровотечение.
Лечение гемосидероза легких симптоматическое. При выраженном легочном кровотечении применяют кровоостанавливающие средства, переливание свежей крови, при анемии - препараты железа. Вторичная инфекция с последующей пневмонией редки, поэтому в назначении антибактериальных средств практически нет необходимости. В период ремиссии - общеукрепляющие мероприятия (полноценная диета, режим труда и отдыха, свежий воздух, дыхательная гимнастика, физиопрофилактика).
Ведущие специалисты в области генетики и детской аллергологии-пульмонологии
Сизякина Людмила Петровна - директор НИИ клинической иммунологии, д.м.н„ профессор, заслуженный врач РФ, лауреат премии главы Администрации (губернатора) Ростовской области «Лучший ученый года»
Амелина Светлана Сергеевна - профессор кафедры по курсу генетики и лабораторной генетики, доктор медицинских наук. Врач генетик высшей квалификационной категории
Карпов Владимир Владимирович, Кандидат медицинских наук, Заведующий кафедрой детских болезней №3
Андриященко Ирина Ивановна, Врач-педиатр высшей квалификационной категории
Забродина Александра Андреевна, Врач-педиатр, аллерголог-иммунолог, МБУЗ «Детская городская больница №2» города Ростова-на-Дону
Дегтерева Елена Валентиновна - ассистент кафедры по курсу генетики и лабораторной генетики, врач-генетик первой категории
Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна
Идиопатический гемосидероз легких впервые описан Р. Вирховым (R. Virchow) в 1864 г. под названием «бурая индурация легких». Заболевание характеризуется поражением легких с отложением в них железа и анемией
Идиопатический гемосидероз легких - редкое заболевание. К 1968 г. в литературе имелось описание около 200 больных, но в последние годы число публикаций по этому вопросу заметно увеличилось, вероятно, в результате улучшения диагностики. Большинство описанных больных - дети
Идиопатический гемосидероз легких наследственное заболевание, передающееся по доминантному типу. Особенностью его является низкая пенетрантность патологического гена, чем и объясняется редкость заболевания. Наследственный характер ИГЛ впервые предположили Е. Glanzmann, В. Walthard (1941), описавшие 2 случая в одной семье. Мы наблюдали девочку с идиопатическим гемосидерозом легких, мать которой длительно лечилась в туберкулезном диспансере как абациллярная больная с кровохарканьем. После заболевания девочки была целенаправленно обследована мать, у которой также установлен диагноз «идиопатический гемосидероз легких».
Этиология и патогенез заболевания сложны и недостаточно изучены. Некоторые авторы считают, что в основе его лежит недоразвитие эластической ткани мелких и средних сосудов легкого с вовлечением в процесс альвеолярных перегородок. По мнению других авторов, поражение эластической ткани легких у страдающих И1Л является вторичным. A. Propst (1955) обнаружил в ткани легких накопление патологических кислых мукополисахаридов, обладающих способностью связывать железо. Этот дефект Р. Doering, Н. Gothe (1957) считают врожденным и основным в этиологии заболевания.
К. Joseph (1961) предположил, что причиной заболевания является не поражение стромы легкого, а врожденная аномалия анастомозов, связывающих бронхиальные артерии с легочными артериями и венами.
В последние годы широкую поддержку нашла иммунологическая концепция патогенеза ИГЛ. Согласно этой концепции, под влиянием неизвестного сенсибилизирующего агента происходит образование противолегочных антител. Образующиеся иммунные комплексы фиксируются на мембранах клеток и вызывают повреждение легочной ткани. Реакция антиген-антитело, развертывающаяся в легких, вызывает повреждение капилляров, выход из них эритроцитов (диапедез), разрушение эритроцитов и отложение гемосидерина в ткани легкого. Наличие эозинофилии у 8-15% сольных, положительная реакция Кумбса, обнаружение противолегочных антител подтверждают в известной степени иммуноаллергическую теорию.
При помощи электронной микроскопии легочной ткани выявлены утолщения и очаговые разрывы базальной мембраны капилляров с выходом эритроцитов в альвеолы, вакуолизация цитоплазмы и пролиферация альвеолярных клеток. Эти изменения расценены как аутоиммунные, однако в этих исследованиях не было отмечено фиксации иммуноглобулинов на капиллярах или альвеолах, не были обнаружены сывороточные антитела к базальной мембране.
До настоящего времени нет единого мнения и о происхождении анемии при идиопатическом гемосидерозе легких. Одни исследователи считают анемию постгеморрагической в то время как другие отмечают гемолитический характер анемии
На основании имеющихся в литературе сведении и собственных клинико-лабораторных наблюдений мы считаем наиболее вероятным следующий патогенез идиопатического гемосидероза легких. Можно предположить, что наследуется аномалия развития артериоловенулярных анастомозов легких и патологическая структура мукополисахаридов соединительной ткани легких.
У больных артериоловенулярные анастомозы легких мало эластичны, постоянно раскрыты и легкие находятся в состоянии повышенного кровенаполнения. Это приводит к увеличению выхода эритроцитов в ткань легкого (per diapedesin) и постепенной сенсибилизации организма к ним и продуктам их распада. При накоплении определенного уровня антител под влиянием какого-либо провоцирующего фактора (чаще всего ОРВИ, бронхит, пневмония) на территории шокового органа, которым являются легкие, происходит гиперергическая реакция антиген-антитело, сопровождающаяся нарушением микроциркуляции, стазом, отеком, разрывом мелких сосудов, гемолизом эритроцитов.
Гемолитический характер анемии подтверждается повышением содержания билирубина в сыворотке крови, ретикулоцитозом, появлением желтухи. Железо из гемолизированных эритроцитов вступает в прочную связь с патологическими мукополисахаридами и не поступает в сыворотку крови, не включается вновь в обменные процессы и в синтез гемоглобина. Поэтому анемия, несмотря на гемолитический характер, является железодефицитной (уровень сывороточного железа снижен, гипохромия эритроцитов), а содержание железа в легких при тяжелом течении заболевания и летальном исходе в 100-200 раз превышает норму. Характерно, что железо фиксируется только в ткани легких и регионарных лимфатических узлах, поэтому генерализованный гемохроматоз не развивается (в отличие от гемолитических анемий другого генеза). Гемолитическая анемия при идиопатическом гемосидерозе легких является аутоиммунной, что подтверждается положительной реакцией Кумбса у многих больных.
В результате кровоизлияний, отложения железа, вспышек воспаления постепенно нарастает пневмосклероз, приводящий к развитию легочной гипертензии и хронического легочного сердца. На фоне пневмосклероза при повторных обострениях заболевания могут быть разрывы более крупных сосудов и массивные легочные кровотечения.
При длительном течении ИГЛ иммуноаллергический характер заболевания все более проявляется, присоединяются аллергические поражения и других органов- (суставы, кожа, сердце, почки).
Заболевания начинается у детей чаще дошкольного возраста, но имеются сообщения о появлении первых симптомов в возрасте года и ранее, а также в старшем школьном возрасте.
Течение идиопатического гемосидероза легких волнообразное, периоды обострений сменяются ремиссиями разной продолжительности.
Начало заболевания может быть постепенным: появляются слабость, вялость, утомляемость, бледность, головокружение, умеренная одышка при физической нагрузке, иногда иктеричность кожи и склер, некоторые дети начинают покашливать, при исследовании крови у них отмечается умеренная гипохромная анемия. На фоне такого недомогания или на фоне полного здоровья наступает обострение заболевания (криз). У многих больных обострение идиопатического гемосидероза провоцируется каким-либо острым заболеванием, чаще всего это ОРВИ, бронхит, пневмония, но описаны кризы после кори, гнойного отита, острой дизентерии и других инфекций.
Клиническая картина типичного криза при идиопатическом гемосидерозе легких характеризуется внезапным ухудшением состояния, резкой слабостью, головокружением, обмороком, головной болью, резкой бледностью, цианозом губ, акроцианозом, подъемом температуры до 38-40’°С, одышкой, тахикардией, болями за грудиной и в животе, кашлем с мокротой, кровохарканьем. В легких отмечаются участки укорочения перкуторного звука, прослушивается множество разнокалиберных влажных хрипов. К концу первых суток или на 2-3-е сутки от начала криза может появиться легкая иктеричность или выраженная желтушность кожи и склер. В анализе крови - гипохромная анемия, повышенная СОЭ.
Клиническая картина криза не всегда так ярко выражена. Дети могут заглатывать мокроту, что мешает выявлению кровохарканья, но могут иметь место рвота с кровью и кал черного цвета. При повторных кризах кровохарканье появляется у всех детей, но оно может быть различным у разных детей и у одного и того же ребенка в период различных кризов: от прожилок крови в мокроте до 50-80 мл/сут крови. Может отделяться «ржавая» мокрота. Дети раннего возраста не жалуются на боли за грудиной и в животе, но у них отмечается беспокойство. Желтушность кожи и склер может отсутствовать.
При рентгенологическом исследовании в легких обнаруживаются множественные облаковидные мелкие (1-2 см) очаговые тени средней интенсивности, иногда сливающиеся в более крупные неправильной формы негомогенные тени. Изменения в легких чаще бывают двусторонними. Иногда обнаруживаются тени, захватывающие несколько сегментов легкого или целую долю. Отмечаются усиление легочного рисунка или более грубые фиброзные изменения, уплотнение корней легких, участки эмфиземы. Выраженность пневмосклероза и эмфиземы легких зависит от длительности, тяжести заболевания, частоты обострений. Мелкие рассеянные очаговые тени, напоминающие таковые при милиарном туберкулезе, встречаются лишь при первом-втором кризе.
По мере стихания криза рентгенологическая картина меняется: кровоизлияния и отеки исчезают быстро (в течение 4-7 дней), пневмонические очаги держатся более длительно, явления пневмосклероза сохраняются и в период ремиссии. С каждым последующим кризом интерстициальные изменения нарастают. После первых двух кризов рентгенологическая картина в период ремиссии может быть в норме.
А. Н. Протопопова и Л. И. Иванова различают 4 фазы рентгенологических изменений при идиопатическом гемосидерозе легких:
I фаза развивается на фоне неизмененного легкого. Во время криза появляется вуалеподобное сплошное понижение прозрачности обоих легких, что иногда создает впечатление технически неудовлетворительной рентгенограммы.
II фаза - мелкие размером 1-2 мм очаги, густо и равномерно рассеянные по всем легочным полям. Вначале они едва различимы на фоне диффузного пониже-
ния прозрачности, затем становятся ярче, так как сами уплотняются, а ткань вокруг них просветляется. Постепенно очажки рассасываются и могут полностью исчезнуть за 2-3 нед.
III фаза развивается при повторных кризах. Возникают обширные плотные затемнения, напоминающие пневмонические инфильтраты. Такая рентгенологическая картина является отражением крупного кровоизлияния и отека вокруг него. Характерная черта этих теней- быстрая обратная динамика (рис. 42).
IV фаза - интерстициальная, результат повторных кризов, сохраняется и в период ремиссии. В зависимости от тяжести процесса наблюдаются изменения от незначительного уплотнения стромы до фиброза.
Клинические и рентгенологические изменения в легких связаны с множеством мелких и более крупных кровоизлияний в легочную ткань. Нередко они сочетаются с пневмонией, па фоне которой наступил криз.
V 4 наблюдавшихся нами больных с диагностической целью в период затихания обострения проводилась бронхоскопия, при которой выявились диффузный (1) и локализованный (2) катаральный или катарально-гнойный эндобронхит, что свидетельствует о наличии воспалительных изменений в бронхах. J. Mutz (1971) описал случай гистологически подтвержденного идиопатического гемосидероза легких с бронхоэктазами.
В период криза у всех больных выражена острая дыхательная недостаточность. При исследовании функции внешнего дыхания во время обострения и ремиссии выявлены обструктивные и рестриктивные изменения, снижение вентиляционной и диффузионной способности легких. Обструктивные изменения были более выражены в период обострения, обусловлены явлениями эндобронхита, накоплением в бронхах мокроты и крови. Нарушение проходимости бронхов проявлялось снижением ФЖЕЛ, увеличением ООЛ, неравномерностью вентиляции (удлинялось время смешивания по гелию).
Рестриктивные изменения развивались у детей после повторных кризов, сохранялись и в периоде ремиссии. Они обусловлены развитием пневмосклероза, в период криза усугубляются выключением из дыхания участков легкого, заполненных излившейся кровью. Рестриктивные нарушения проявлялись изменением легочных объемов, в первую очередь уменьшением ЖЕЛ, а также снижением резервного объема выдоха и максимальной вентиляции легких, что свидетельствует об уменьшении резервных возможностей дыхания.
Нарушение диффузии газов обусловлено пневмосклерозом альвеолярных перегородок (альвеолярно-капиллярный блок) и анемией. Степень изменений функции внешнего дыхания в период обострения зависит от тяжести и распространенности пневмонии и кровоизлияний, а в период ремиссии - от длительности заболевания и числа перенесенных кризов.
При идиопатическом гемосидерозе легких с каждым кризом нарастают изменения в легких, что приводит к усилению нарушений функции дыхания и развитию хронической дыхательной недостаточности.
Постепенно нарастает гипертензия в малом круге кровообращения и развиваются симптомы хронического легочного сердца, которые мы обнаруживали при помощи методов поликардиографии и реографии легких. У 2 детей с дифференциально-диагностической целью проводилась ангиопульмонография. Измеренное во время обследования давление в правом предсердии, правом желудочке и легочной артерии оказалось повышенным. Клинически изменения со стороны сердца проявлялись тахикардией, синусовой аритмией, приглушенностью тонов сердца, у некоторых больных - систолическим шумом на верхушке и в V точке, небольшим расширением границ сердца влево. В период криза изменения сердечной деятельности нарастали вплоть до развития острой сердечной недостаточности.
Во время криза падал уровень гемоглобина и уменьшалось количество эритроцитов. Анемия может быть от умеренной (гемоглобин 100-92 г/л) до тяжелой (гемоглобин до 24-30 г/л). Число эритроцитов падало до 1,2-3,0-1012 л. Отмечались анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов, ретикулоцитоз до 30-80%0, а у некоторых детей и до 310-400%0. Осмотическая резистентность эритроцитов в норме или умеренно снижена Анемия, как правило, - гипохромная: цветной показатель 0,58-0,78, количество сывороточного железа снижено. Степень анемии у большинства больных не соответствовала степени кровопотери: при отсутствии или при незначительном кровохарканьи анемия достигала III степени. Но вместе с тем мы наблюдали случаи смерти больных от массивного легочного кровотечения (В. А. Архиреева, А. Б. Галицкий). Такие же случаи были описаны в литературе.
В период криза в сыворотке крови повышается содержание билирубина за счет непрямого, может повыситься уробилин в моче. Увеличивается в размерах печень на 1-4 см по среднеключичной линии, при повторных кризах может быть увеличена селезенка (на 1-2 см).
Мы изучали в динамике функцию надпочечников у детей с ИГЛ. Выявлялась активация синтеза кортикостероидов и значительная дисфункция коры надпочечников, выражающаяся в преобладании синтеза минера- локортикоидов и снижении синтеза кортизола.
О состоянии иммунной реактивности больных с ИГЛ сведения в литературе немногочисленны и противоречивы. А. Г. Хоменко и соавт. (1978) считают характерным для ИГЛ подавление бласттрансформации лимфоцитов в присутствии ФГА и увеличение уровня иммуноглобулинов. Имеются единичные работы с указанием на повышение содержания у-глобулинов в сыворотке крови больных. По вопросам, касающимся иммунопатологических реакций, в патогенезе ИГЛ опубликовано большое число работ. Сообщается о выявлении противолегочных аутоантител, антител к белку коровьего молока, о положительной реакциш Кумбса.
У больных с ИГЛ через 1-2 года после первых признаков болезни обнаруживаются аллергические проявления со стороны других органов и систем. Могут отмечаться- аллергические сыпи, «географический» язык, стоматит, бронхиальная астма, аллергический полиартрит, инфекционно-аллергический миокардит, часто - кожно-геморрагический синдром.
Аллергические проявления максимально выражены в- период обострения основного заболевания и нарастают с каждым кризом. У некоторых детей кожно-геморрагический синдром усиливается за 3-7 дней до начала криза, на что обращали внимание сами родители. По- видимому, аллергическое состояние (накопление аутоантител) нарастает к моменту криза.
Диагностика идиопатического гемосидероза легких трудна из-за редкости заболевания и полиморфности симптомов.
Основными клиническими критериями для диагностики ИГЛ являются сочетание поражения легких с гипохромной анемией, кровохарканье, боли в груди, двустороннее поражение легких даже у детей старшего возраста, гемолитический характер анемии, волнообразное течение заболевания, при повторных кризах - увеличение печени и селезенки, присоединение аллергических проявлений.
Из лабораторных исследований наиболее достоверным для диагностики является обнаружение в мокроте и промывных водах желудка сидерофагов, т. е. макрофагов, наполненных гемосидернном. Можно определить повышение общего содержания железа в мокроте и промывных водах желудка. Некоторые авторы рекомендуют проводить биопсию легкого для определения в ткани легкого содержания железа и наличия сидерофагов. Но мы считаем этот метод небезопасным, так как может развиться легочное кровотечение.
Идиопатический гемосидероз легких необходимо дифференцировать от пневмонии, гемолитических анемий другой этиологии, от гематогенного диссеминированного туберкулеза (при первых кризах), очагового фиброзно-кавернозного туберкулеза (при повторных кризах у подростков и взрослых).
При подостром течении заболевания с наличием кровохарканья и умеренной анемией необходимо дифференцировать ИГЛ от пороков развития сосудов бронхов и от бронхоэктазии («сухие» кровоточащие бронхоэктазы).
Боли в животе, рвота с кровью вызывают необходимость дифференциальной диагностики от язвенной болезни. В период развернутых аллергических симптомов нередко ставится ошибочный диагноз инфекционно-аллергического полиартрита, миокардита и др.
Течение заболевания может быть острым или под острым. Острое течение характеризуется острым началом, тяжестью криза, отсутствием ремиссий или очень небольшой их продолжительностью, быстрым прогрессированием процесса и смертью больного через несколько месяцев от начала заболевания.
Нашло заболевания - постепенное (но может быть и острое), кризы могут быть и тяжелыми, но непродолжительными (3-8 дней), ремиссии - различной длительности. Продолжительность жизни таких больных до введения гормонотерапии составляла в среднем около 6 лет (1 6 лет). Если после первого криза может наступить полная клинико-рентгенологическая ремиссия, то после повторных обострений в легких остаются стойкие морфологические изменения. Каждый последующий криз протекает тяжелее предыдущих: усиливаются кровохарканье, дыхательная и сердечная недостаточность, анемия, появляются аллергические наслоения, иногда множественные. С каждым кризом нарастают пневмосклероз, легочная гипертензия, явления легочного сердца.
R. Joseph (1961) описывает более благоприятное хроническое течение ИГЛ.
Прогноз заболевания улучшился с введением гормонотерапии, на фоне которой быстрее купируются обострения, удается достигнуть более продолжительных ремиссий и перевести подострое течение болезни в хроническое в комплексное лечение всех наблюдавшихся нами больных (М. А. Фадеева) включены глюкокортикоидные гормоны. К настоящему времени из 6 больных умерла от легочного кровотечения одна 8-летняя девочка через 4 года от начала болезни. Остальные дети живы, хотя от начала наблюдения прошло 8-11 лет. Они находятся на диспансерном наблюдении. (вольных переданы под наблюдение поликлиник для взрослых
Летальные исходы больных с ИГЛ наступают чаще от острой или хронической сердечно-легочной недостаточности, реже - от легочного кровотечения.
Патоморфологические изменения подробно описаны- И К Есиповой (1975). При морфологических исследованиях: легкие тяжелые (тонут в воде), коричневато-бурого цвета, с поверхности разреза стекает жидкость ржавого цвета, видны участки свежих кровоизлиянии в паренхиме легкого и под плеврой, могут обнаруживаться пневмонические очаги. Микроскопически в межуточной ткани выявляются отложения железа, импрегнирующего эластические волокна, которые подвергаются фрагментации и истончению; выражены диффузный пневмосклероз, утолщение межальвеолярных перегородок. Обнаруживаются макрофаги, наполненные гемосидерином - (сидерофаги) в альвеолах, межуточной ткани, бронхопульмональных лимфатических узлах. Глыбки гемосидерина могут располагаться и внеклеточно.
Капилляры межальвеолярных перегородок извиты, расширены. В мелких и средних артериях и венах выражена гиалиновая дегенерация коллагена и мышечных волокон, отмечается фиброз мелких и средних легочных артерий.
В настоящее время основным патогенетическим методом лечения считается гормонотерапия. Однако нет единого мнения о дозировке препаратов и длительности лечения. На основании литературных данных и собственных наблюдений в период криза рекомендуется назначать преднизолон по 2 мг/(кг-сут), а при тяжелых кризах доза в первые 3-4 дня может быть повышена до 3-4 мг/(кг-сут). При достижении улучшения состояния и прекращения гемолиза эритроцитов дозу преднизолона постепенно снижают до 0,4 мг/(кг-сут) и продолжают ее применять еще в течение 3-4 нед после достижения ремиссии.
Гормональную терапию следует сочетать с назначением антигистаминных препаратов, витаминов, препаратов железа (при выраженном снижении сывороточного железа), сердечных средств, с переливаниями крови (по витальным показаниям) и другой симптоматической терапией. При отсутствии эффекта показана спленэктомия на фоне гормональной терапии.
В. Steiner, J. Nabrady (1965), R. Byrd, D. Gracey (1973) сообщают об успешном применении иммунодепрессантов (азатиоприн). Grimfeeld и соавт. (1979) считают, что при выборе терапии (глюкокортикоиды или иммунодепрессанты) необходимо учитывать выраженность иммунологических нарушений.
До 60-х годов при ИГЛ широко применяли спленэктомию. В. Steiner предлагает сочетать гормонотерапию со спленэктомией. Мы наблюдали ребенка, у которого была выполнена спленэктомия на фоне комплексной терапии с включением гормонов, после чего прекратился гемолиз, постепенно уровень гемоглобина повысился до 106-120 г/л, уменьшились аллергические проявления на коже и слизистых оболочках, кризы стали редкими и протекали более легко (общее состояние средней тяжести, кровохарканье незначительное, уровень гемоглобина снижался незначительно). Однако в период кризов появлялся умеренный кожно-геморрагический синдром.
Вопросы патогенеза и терапии ИГЛ требуют дальнейшего изучения.
Сочетание легочного гемосидероза и гломерулонефрита известно, как синдром Гудпасчера. Он впервые был описан в 1969 г. К 1973 г. в мировой литературе было описано около 220 случаев синдрома Гудпасчера. Сообщалось о семейных случаях этого заболевания.
В настоящее время синдром Гудпасчера относят к болезням иммунных комплексов, протекающих с одновременным поражением сосудов легких и почек. По мнению М. Hohnbach, F. Steurlich (1973), иммунологическая реакция возникает первично в легких под влиянием инфекционных или токсико-аллергических факторов. Легочная ткань приобретает признаки антигенности. Синтезирующиеся аутоантитела (преимущественно IgG) откладываются в альвеолярной перегородке легких, на базальной мембране почечных клубочков. Реакция антиген-антитело, с одной стороны, вызывает легочное кровотечение, с другой - может быть причиной развития гломерулонефрита в антигенно-сходном веществе клубочковой базальной мембраны.
Синдром Гудпасчера проявляется вначале признаками поражения легких - кашлем, кровохарканьем, одышкой. В дальнейшем присоединяется гломерулонефрит, для которого характерны гематурия, протеинурия.
Высказывается мнение о том, что диагноз синдрома Гудпасчера следует подтверждать выявлением циркулирующих антител к базальной мембране почек и легких, характерной гистологической картиной в почках.
Прогноз заболевания неблагоприятный. Больные умирают либо от легочного кровотечения, либо от почечной недостаточности.
По мнению Е. Schnetz (1974), комбинированное применение кортикостероидных и иммунодепрессивных препаратов при синдроме Гудпасчера необходимо в случаях преобладания легочной симптоматики. Если на первое место выступают почечные симптомы, методом выбора становится диализ или нефрэктомия с последующей трансплантацией почки.
Заболевание характеризующееся кровоизлияниями в альвеолы и утолщением межальвеолярных перегородок, накоплением гемосидерофагов с последующим развитием фиброза с легочной гипертензией и развитием легочного сердца - это идиопатический лёгочный гемосидероз. В этой статье мы рассмотрим клинические рекомендации о заболевании, способы лечения и прогноз.
Предполагается аутоиммунный генез, но причина аутоагрессии не ясна, у части больных выявляется высокий уровень преципитинов к коровьему молоку. Начало гемосидероза легких постепенное. Обращает на себя внимание кризовое течение, протекающее с обструктивными или пневмоническими симптомами и сопровождающееся развитием выраженной анемии. У ребенка появляется кашель со рвотой или ржавой мокротой, дыхательная недостаточность, фебрильная температура, нарастает анемия (гемоглобин 20 - 30).
В легких отмечаются участки укорочения легочного звука, выслушиваются диффузные мелкопузырчатые хрипы. Отмечается тахикардия, глухость тонов, увеличение печени и селезенки. Острый криз длится несколько дней, затем наступает ремиссия заболевания. При подострой форме идиопатического лёгочного гемосидероза ярких обострений нет.
В крови - ретикулоцитоз, нормобластоз, микросфероцитоз, повышение СОЭ при нормальной осмотической резистентности эритроцитов и обычно отрицательном прямом тесте Кумбса. Рентгенологически обычно выявляют множество милиарных теней, более обильных в средних зонах ("картина бабочки"), но и более крупные очаги кровоизлияния не являются редкостью. В последующем развиваются признаки легочного фиброза.
Течение гемосидероза волнообразное, острый криз сменяется ремиссией, картина красной крови нормализуется. Очередной криз возникает спонтанно или на фоне заболевания, чаще ОРВИ.
Диагностика заболевания
Она не вызывает сложностей при типичной картине криза и обнаружении сидерофагов. Критерием диагностики является обнаружение в бронхоальвеолярной жидкости более 20% сидерофагов или индекс железа выше 50 (в норме индекс менее 25). Кризы, анемия и картина "бабочки" являются надежными критериями диагностики. В сомнительных случаях показана биопсия легкого.
Лечится ли гемосидероз легких?
При кризах для лечения назначают глюкокортикостероиды (1,5-3 мг/кг). При наступлении ремиссии назначают поддерживающую терапию иммунодепрессантами - циклофосфамид или азатиоприн. После массивных кровотечений для выведения избытка железа назначается десфероксамин.
Прогноз при гемосидерозе легких
Прогноз неблагоприятный, летальные исходы в период криза от легочного кровотечения либо от дыхательной и сердечной недостаточности, средняя продолжительность жизни 5 лет.
Теперь вам известно о том, как лечится гемосидероз легких у детей, основные симптомы и методы диагностики заболевания. Здоровья вашему ребенку!
Идиопатический гемосидероз легких (синонимы: бурая ин- дурация легких, легочная гемосидеротическая анемия, синдром Целена-Геллерстедта -характеризующееся повторными кровоизлияниями в легкие, гипохромной анемией и волнообразным рецидивирующим течением.
Патомофологическая картина идиопатического гемосидероза легких описана И. Virchow (1864) под названием «бурая индурация легких».
Заболевание принято считать редким, еще реже диагностируемым прижизненно. Однако в последние годы идиопатический гемосидероз легких встречается чаще, что, возможно, связано как с лучшей диагностикой, так и со значительным ростом сенсибилизирующих факторов, воздействующих на человека, что косвенно может подтверждать иммуноаллергический генез заболевания.
Болеют преимущественно дети. Среди взрослых чаще болеют женщины (2:1).
Возникновение болезни Идиопатический Гемосидероз легких
Одной из первых теорий, объясняющих причину возникновения идиопатического гемосидероза легких, является гипотеза о врожденной неполноценности эластических волокон мелких и средних сосудов легких, что ведет к их расширению, стазу крови и проникновению эритроцитов через стенку сосуда. Избирательное отложение гемосидерина только в легочной ткани косвенно подтверждает теорию врожденного дефекта эластических волокон легких. Существуют и другие гипотезы, объясняющие этиологию заболевания: врожденная аномалия анастомозов, соединяющих бронхиальные артерии с легочными венами; патологическая функция селезенки, приводящая к гемолизу эритроцитов, и др.
Течение болезни Идиопатический Гемосидероз легких
Нередкое возникновение идиопатического гемосидероза легких после острых респираторных и других инфекционных заболеваний (кори, коклюша) указывают на возможную этиологическую роль инфекций и интоксикаций.
Большинство авторов в настоящее время придерживаются гипотезы об иммуноаллергической природе идиопатического гемосидероза легких. Образование аутоантител в ответ на воздействие сенсибилизирующего агента и реакция антиген - антитело, шоковым органом для которой являются легкие, приводит к расширению капилляров, стазу и диапедезу эритроцитов в легочную ткань с отложением в ней гемосидернна. Косвенным подтверждением этой гипотезы является сочетание идиопатического гемосидероза легких с обструктивным синдромом, аллергическими высыпаниями на коже, эозинофилией периферической крови и др., а также положительный лечебный эффект при назначении кортикостероидов.
Патологическая анатомия . В альвеолах и межальвеолярных перегородках выявляются свежие кровоизлияния с гемолизом эритроцитов и значительные отложения гемосидерина. Протоплазма альвеолярных макрофагов также содержит глыбки гемосидерина. Эластические и коллагеновые волокна импрегни- рованы железом, что приводит к их истончению, фрагментации и гиалиновой дегенерации коллагена. Гемосидерин находится и внеклеточно. Характерен прогрессирующий пневмосклероз.
Симптомы болезни Идиопатический Гемосидероз легких
Наиболее типичными симптомами являются кровохарканье (может быть и легочное кровотечение), гипохромная анемия и, как правило, двусторонние симметричные мелкоочаговые изменения в легких, выявляемые при рентгенологическом исследовании. Болезнь может протекать остро или приобретать волнообразный, рецидивирующий характер. При обострении болезни (кризе) больные жалуются на одышку, кашель, кровохарканье, слабость, сердцебиение, может повышаться температура тела (особенно при развитии инфарктпневмонии), боли в грудной клетке, в брюшной полости.
При осмотре больных выявляются бледность и желтизна кожных покровов, иктеричность склер, цианоз. При перкуссии легочный звук укорочен. Над участками притупления могут выслушиваться сухие и (или) разнокалиберные влажные хрипы. Присоединение обструктивного синдрома или инфарктпневмонии вносит соответствующие изменения в клиническую картину болезни. Нередко пальпируются увеличенные печень и селезенка.
Рецидив болезни (криз) может продолжаться от нескольких часов до 1-2 нед. Длительность ремиссии также может быть различной, 1 год и более. В этот период больные сохраняют работоспособность. Состояние относительного благополучия может сменяться бурным прогрессированием болезни, кровохарканьем, рецидивирующими легочными кровотечениями, а также рецидивирующим пневмотораксом. Обострение болезни может сопровождаться аллергическими реакциями (бронхоспастический синдром, эозинофилия и др.). По мере прогрессирования болезни тяжесть кризов нарастает, а присоединение инфарктпневмонии резко усугубляет имеющуюся легочную и сердечную недостаточность, приводя к летальному исходу. Злокачественное течение заболевания более характерно для детского возраста.
Диагностика болезни Идиопатический Гемосидероз легких
Исследование крови выявляет, как правило, гнпохром- ную анемию, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз. Во время криза, а также при присоединении пнфарктппев- монии выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Непрямой билирубин в сыворотке крови повышен. Количество железа в плазме крови может быть повышенным, а в легочной ткани увеличено в 100 - 200 раз. В мокроте находят сидерофаги. Миелограмма указывает на усиленный эритропоэз.
Рентгенологическая картина вариабельна: от вуалеподоб- ного понижения прозрачности легочных полей, появления множественных мелкоочаговых (1-2 мм) теней, покрывающих равномерно все легочные поля или локализующихся преимущественно в средних и нижних отделах легких до возникновения более крупных полициклических очагов (инфильтратов), местами сливающихся между собой. Характерной особенностью их является не только внезапное возникновение, но и сравнительно быстрая обратная динамика, изменение их локализации." Частые кризы приводят к развитию пневмосклероза.
Исследование функции легких, наряду с рестриктивными нарушениями, нередко выявляет и нарушения бронхиальной проходимости.
Идиопатический гемосидероз легких следует дифференцировать с гемосидерозом, возникающим вследствие застоя крови в легких при пороках сердца, профессиональным сидерозом, мп- лиарным (в том числе гематогенно-диссеминированным) туберкулезом легких, гемохроматозом, диссемииированным карцино- матозом, силикозом, саркоидозом, синдромом Гудпасчера. Нахождение сидерофагов в мокроте не является патогномоннчным признаком, так как может иметь место и при многих других заболеваниях (туберкулез легких, рак бронха, болезнь Рендю - Ослера, аспергиллез, пороки сердца и др.), сопровождающихся кровохарканьем или легочным кровотечением.
Лечение болезни Идиопатический Гемосидероз легких
Для лечения больных идионатическим гемосидерозом легких в последние годы широко применяются кортикостероидные препараты. Спленэктомия на фоне кортикостероидной терапии, по мнению многих авторов, дает обнадеживающие результаты. В литературе отсутствуют данные об эффективности применения иммуносупрессантов, хотя такие попытки имели место. Показана также симптоматическая терапия (препараты железа, гемотрансфузии и др.). Применяется также десферал в дозе 50-70 мг на 1 кг массы тела (связывает железо и выводит его через почки).
Прогноз, как, правило, неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни 3-5 лет. При комплексном целенаправленном лечении, адекватном диспансерном наблюдении - до 10 и более лет. Основные причины летального исхода - профузное легочное кровотечение, острая дыхательная недостаточность вследствие закупорки бронхов сгустками крови или прогрессирующая правожелудочковая недостаточность с развитием де- компенснрованного легочного сердца.